J. F. GUTIÉRREZ Contribución AL ESTUDIO DEL RINOESCLEROMA 1899 GUATEMALA, C. A. TIPOGRAFIA SANCHEZ & DE GUISE Calle del Carmen, Num. 24 — Octava Avenida Sur. Teléfono No. 205. CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DEL RINOESCLEROMA. TESIS PARA LA INVESTIDURA DE Médico y Cirujano PRESENTADA Y SOSTENIDA ANTE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA Facultad de Medicina y Farmacia POR J. F. GUTIÉRREZ. GUATEMALA, ABRIL DE 1899. Tipografía Sánchez & de Guise Calle del Carmen, número 24 — 8a. Avenida Sur. Teléfono No 205 JUNTA DIRECTIVA DE LA FACULTAD DE MEDICINA Y FARMACIA DEL CENTRO PROPIETARIOS Decano Doctor Don Juan J. Ortega. Vocal 1- “ “ Mariano Fernández P. Vocal 29 “ “ Samuel González. Vocal 39 “ “ Salvador Saravia. Vocal 4® “ “ Leopoldo Mancilla. Secretario “ “ Luis Toledo Herrarte. SUPLENTES Decano.... Doctor Don Mariano Trabanino. Vocal l9 “ “ Juan I. Toledo. Vocal 29 “ “ Nicolás Zúñiga. Vocal 39 “ “ MarianoS. Montenegro. Vocal 4? “ “ Manuel Monge. Secretario “ “ J. Roberto Molina. TRIBUNAL QUE PRACTICÓ EL EXAMEN GENERAL PRIVADO. Decano Doctor Don Juan J. Ortega. í “ “ Samuel González. Vocales “ “ Demetrio Orantes. ( “ “ Nicolás Zúñiga. Secretario Doctor “ Luis Toledo Herrarte. Nota.— Sólo los candidatos son responsables de las doctrinas consignadas en las tesis. (Artículo 286 de la Ley de Instrucción Pública.) a wvvíy paore.v. a mi.' íi c t m a n o.'. Cl € cDoctor- cDoit na eF. Honorable Junta Directiva: El modesto trabajo que, en cumplimiento de una formalidad legal, tenemos el honor de someter á vuestra ilustrada consideración, versa sobre una enfermedad bastante frecuente en Guatemala y por desgracia poco estudiada entre nosotros. Hemos abrigado la esperan- za de que quizá llegue á merecer vuestra atención, no porque pensemos ofreceros, ni con mucho, un trabajo completo, sino porque él contiene las observaciones de casi todos los casos que, de algunos años á esta parte, se han presentado entre nosotros. No obstante de re- conocer lo deficiente que es, juzgamos inútil recomen- darlo á vuestra indulgencia; demasiado sabemos que ella abunda en los que, como vosotros, conocen el cam- po extensísimo de las Ciencias Médicas y los numero- sos y múltiples obstáculos con que tropiezan los que, faltos de experiencia y de los conocimientos necesa- rios, comenzamos á subir los primeros peldaños en la escala científica. Esta última prueba nos dá ocasión de correspon- der, siquiera sea en pequeña parte, á los muchos es- fuerzos y constantes sacrificios que sin tregua ni des- canso, han hecho por nuestra instrucción nuestros que- ridos padres y nuestros buenos hermanos, y al mismo tiempo de cumplir con un deber, muy grato para nos- otros, haciendo presente nuestro profundo reconoci- miento hacia todas aquellas personas que con noble so- licitud, han contribuido al logro de nuestros más ar- dientes deseos. Los Doctores don Francisco Luis de Villa y don Salvador Ortega, ayudándonos de una manera eficaz y con empeño constante en nuestro trabajo de tesis y el señor don René Guérin, Jefe del Laboratorio Cen- tral, poniendo á nuestra disposición todos los medios y elementos que necesitamos para nuestro estudio, con un afecto y desinterés que estamos lejos de merecer, son los mejores acreedores á nuestra gratitud. Nuestros maestros de quienes hemos recibido sa- bias enseñanzas y útiles consejos, reciban todos la ex- presión de nuestro más profundo agradecimiento. INTRODUCCION Cuando se nos señaló como punto de tesis el ri~ noescleroma, nos dedicamos á recoger y estudiar las ob- servaciones de los casos diagnosticados ya en el Hos- pital, ya en la clientela civil, á compararlos entre sí, á comprobarlos sea por la descripción clínica que acerca de esta enfermedad han dado los diferentes autores, sea por el examen histológico, sea por el examen bacterio- lógico; nos admiramos entonces del crecido número de observaciones que en tan poco tiempo pudimos recoger y nos llamó la atención lo poco estudiado que es entre nosotros el rinoescleroma, no obstante su frecuencia. Efectivamente, si hojeáis los programas que de Pato- logía Externa seguimos en nuestros estudios profesio- nales, no encontrareis en ellos esta afección; y si de allí pasais á consultar el número incalculable de tesis que ha sido presentado á esta Facultad ó la multitud de ob- servaciones médico-quirúrgicas que han sido publica- das, no hallareis en ninguna parte un trabajo que verse sobre la enfermedad en cuestión. Dada su importancia y su frecuencia en Guatemala, juzgamos de alguna uti- lidad ocuparnos de ella, llamando la atención por el ol- vido en que hasta ahora se la ha tenido. Era nuestro propósito hacer un estudio mediana- mente completo y en relación con los pocos medios de que actualmente disponemos; pero razones que no son del caso exponer aquí, nos han obligado á anticipar la presentación de este trabajo y el tiempo relativamente corto de que dispusimos para su elaboración, apenas si nos ha bastado para trazar á grandes rasgos los más no- tables caracteres de esta desconsoladora afección. Así, no pudiendo llenar el objeto que nos proponíamos, nos contentamos con hacer una rápida descripción de la en- fermedad y dar á conocer, principalmente, la serie de observaciones que recogimos y un somero estudio bac- teriológico que hemos emprendido en el Laboratorio Central. Para mayor facilidad dividiremos nuestro estudio en dos partes. En la primera, haremos la descripción 8 de conjunto de la enfermedad, comprendiendo su his- toria y sinonimia, su patogenia, su etiología, sus sín- tomas, su marcha, duración y terminación, sus com- plicaciones, su anatomía patológica é histología, su bacteriología, su diagnóstico, pronóstico y tratamiento. En la segunda parte, nos ocuparemos del rinoescleroma en Guatemala; en fin, terminaremos este corto estu- dio, formulando las conclusiones que de él se des- prendan. He aquí el resumen de este incompleto trabajo que hemos hecho con la mejor buena voluntad, anima- dos de las mejores intenciones y con la esperanza de ser útiles á nuestros compañeros, ya que los libros de texto que poseemos, no dicen nada del rinoescleroma. Si algún mérito tiene, ello se debe á la inteligente colaboración de nuestros maestros los doctores don Sal- vador Ortega y don Francisco Luis de Villa. El Rinoescleroma Historia y sinonimia. Esta afección ha sido descrita por la escuela de Viena. Hebra hacia 1870 se ocupó por primera vez del rinoescleroma. Vinieron en seguida los trabajos de Gerber, Mickulicz y Billroth. Kaposi, discípulo de Hebra, y Numan se ocuparon después de esta afección y la trataron de una manera más completa que sus antecesores. Algún tiempo más tarde, en 1882, Frisch estableció su naturaleza parasitaria. Ha sido el objeto de numerosas monografías y tra- bajos, entre los que citaremos, además de los mencio- nados, los de Chiari, Klebsy, Eppinger, Pellizari, Du- play, Rósser, Niesser, Guevara, Cornil y Alvarez, Pal- tauf y Eisselsberg, Stepanow, Jaquet, Castex, etc. El rinoescleroma ha sido observado en las riberas del Danubio y en las provincias orientales del Austria- Hungría, en Italia, Suiza y Alemania. En Francia los casos que se han presentado han sido en extranjeros; igual cosa para los tres casos que Lemoxy Broune men- cionan en Inglaterra. En Estados Unidos de Norte- América sólo se cita el caso señalado por Bulkley. En la América Latina se ha observado en los negros del Brasil; pero es sobre todo frecuente en Centro-América, particularmente en El Salvador y Guatemala. La pa- labra rinoescleroma es de Hebra; indica uno de los ca- racteres principales de la enfermedad, la consistencia firme y leñosa de la lesión; pero no dice nada déla marcha que sigue en su invasión y propagación y da muy mala idea del asiento de la neoplacia que localiza en la nariz; pues sabido es que no sólo invade otros ór- ganos (labios, encías, velo del paladar, faringe, laringe, tráquea, bronquios, cuerpo tiroides, etc.), si que tam- bién puede presentarse en la faringe ó laringe á exclu- sión de la nariz. Rósser y después Duplay y Guevara han designa- do esta afección bajo el nombre de lupus escrofuloso de las fosas nasales, fundados, sin razón, en su pretendida naturaleza escrofulosa. Bornhaupt ha propuesto la expresión de escleroma de las vías respiratorias. La expresión de Bornhaupt sin estar por completo al abrigo de la crítica, parece más apropiada que las otras, puesto que indica además del carácter de la lesión, su asiento más frecuente; no obs- tante, no ha sido generalmente aceptada. Fundado no sólo en el aspecto leñoso de las lesio- nes, si que también en la naturaleza histológica típica de la neoplacia y los microorganismos que se encuentran en el interior de los tejidos mórbidos y que son la causa primordial y unívoca de la enfermedad, el Doctor de Villa piensa que convendría mejor la expresión de liia- linoescleroma específico. Esta designación tiene sobre las demás la ventaja de relacionar y recordar el aspecto clínico ( consistencia firme y leñosa), el carácter histo- lógico (masas hialinas) y la naturaleza bacteriológica (bacilos encapsulados ) de la afección, sin decir nada respecto á su asiento, que, como veremos, es múltiple y variable de un caso á otro. Nosotros conformándonos con el uso, emplearemos la palabra de rinoescleroma, ya simplemente la de es- cleroma. Descripción. El rinoescleroma es un neoplasma caracterizado por la aparición de nudosidades, de rodetes, de placas salientes ó aplastadas, arredondeadas, bien limitadas y separadas al principio, aglomeradas después, que se des- arrollan, lo más frecuentemente, en la mucosa del tabi- que ó de las alas, en la piel de la nariz y en el subtabi- que; pero que también se presentan en la encía, en el labio superior, en el velo del paladar, en la faringe ó en la laringe. Estas producciones de consistencia dura y elástica comparable á la del cartílago, no provocan do- lores espontáneos y son poco dolorosas á la presión. Principio.— Nuestras observaciones nos enseñan que el rinoescleroma es consecutivo, casi siempre, á un coriza del cual se preocupan poco los enfermos, pero que se prolonga durante cierto tiempo, haciéndose cró- nico y formando lo que ellos llaman costipado. No es raro notar al principio, secreciones fétidas análogas á las del ozena (obs. I, VI, XV y XVI); otras veces el rino- escleroma ha sido revelado por epistaxis repetidas y te- naces (obs. VIII, XIII.) La neoplacia tiene su asiento primitivo en el tabi- que (obs. III, IV, V, VII, VIII, IX, XI, XVIII) ó en el punto de unión del subtabique con el tabique ( obs. I, XII, XIII, XVII); algunas veces en la mucosa de las alas (obs. XIV ) ó en la piel de estas (obs. VI), en el orificio posterior de las fosas nasales (obs. II), en la laringe (obs. X) ó todavía en los pilares anteriores del velo del paladar ( i caso de Pavloff.) Signos físicos: Nariz.— Principia bajo las formas de pequeños tubérculos duros, de nudosidades aplasta- das, bien limitadas y circunscritas, de coloración rojo- violácea al nivel de las mucosas, no alterando la colora- ción de la piel al principio, pero cubriéndose después de una epidermis lisa y rojiza. La afección se desarrolla amenudo simétricamente de los dos lados; las pequeñas nudosidades se hacen prominentes, se acrecientan, al mismo tiempo que nuevas nudosidades aparecen en las partes vecinas y se reúnen á las primeras, formando así una placa espesa y dura. Cuando la afección principia por el tabique, caso muy frecuente, este se tumefacta é indura en un punto limitado; la tumefacción hacién- dose más prominente adquiere la forma de un nodulo que llega á obstruir en parte las fosas nasales; luego de una manera progresiva y lenta, se extiende, se reúne á los nodulos vecinos, ocupa todo el tabique, invade el subtabique cuya piel toma una coloración rojiza; las alas no tardan en ser invadidas y estos órganos hipertrofia- dos, rechazados hacia afuera, adquieren una rigidez tal que es imposible aproximarlos al tabique. En la piel de la nariz aparecen plaquitas salientes, duras, elásti- cas; tomando estas placas dentro de los dedos se nota que el neoplasma ocupa el espesor mismo de la piel, el dermis; se puede limitar su borde con el dedo y des- prender de las partes subyacentes con la piel misma; se nota así la firmeza de su tejido. Estas placas general- mente arredondeadas, algunas veces alargadas son ais- ladas, separadas por espacios y surcos de piel sana; pe- ro después se hacen confluentes y reuniéndose forman un solo tumor de superficie más ó menos lobulada, lisa, algunas veces achagrinada, como corteza de naranja ha- cia la base de las alas, brillante, sin alterar la colora- ción de la piel primitivamente; presentando más tarde arborizaciones periféricas que le dan una coloración rojo- violácea; aquí y allá algunos pelos y folículos visibles. Cuando la piel de la nariz es invadida, el proceso se ex- tiende al tejido celular subyacente y la piel pierde su movilidad. La nariz toda siendo invadida, presenta un aspecto bien característico: las fosas nasales obstruidas parcial ó totalmente por nudosidades, por masas duras y reni- tentes asentándose en el tabique y en la mucosa de las alas; el subtabique engrosando en el sentido transver- sal, se retrae en el antero-posterior y tira hacia abajo y atrás el lóbulo nasal; las alas rígidas é inmóviles, la nariz en su conjunto hipertrofiada, dura, ensanchada de alas y con la punta incurvada hacia abajo parece un molde de yeso (obs. I, II, III, V, XII, XIII, XIV, XV, XX); otras veces una de las alas se retrae, se arremanga, se encoje y la mitad inferior de la nariz se incurva hacia este lado y se dirige hacia arriba ( obs. III, XXI). La nariz puede presentar en su conjunto una forma globu- losa, (fig. i.) Poco á poco el proceso invade el labio superior y la encía; gana hacia atrás las conchas, provoca la estre- chez y aun la obstrucción del canal nasal, alcanza los orificios posteriores de las fosas nasales, toma el velo del paladar, la mucosa de la bovedad palatina, la farin- ge, la base de la lengua, los repliegues gloso-epiglóticos, la epiglotis y la laringe, se extiende á la tráquea y aún á los bronquios. Labio.— El labio superior es invadido por la pro- pagación de las nudosidades del subtabique y de la ba- se de las alas (obs. III, IV, VI, VII, XI, XIII, XXI ); aquí la neoplacia puede presentarse bajo dos formas: ya la neoplacia se infiltra en el espesor mismo del labio que de una sola pieza se espesa, se indura, se inmoviliza; ya, y más frecuentemente, la piel del labio presenta placas salientes, análogas á la de la piel de la nariz, al- gunas veces muy grandes y extendiéndose de una á otra ala y casi alcanzando por abajo el borde libre del labio, ( fig. i.) Al nivel de estas placas, la epidermis es fina y roja; pero no es raro encontrarlas, sobre todo en las partes vecinas á la nariz, recubiertas de costras amari- llas, semejando muchas de ellas, crestas ó grietas que dan á la superficie un aspecto desigual; quitando estas costras, se encuentra una supercie exulcerada, escoria- da, roja, granulosa, de buen aspecto, no dando una go- ta de sangre (obs. III, VI, XIII). Estas ulceraciones superficiales que no tienen tendencia á acrecentarse, son, en ocasiones, el asiento de una secreción sero-puru- lenta; en un caso fueron la causa de un infarto de los ganglios submaxilares y preauriculares. Por lo demás, las pequeñas ulceraciones que dejamos mencionadas, se presentan en los casos antiguos y por nuestra parte cree- mos que aparecen bajo la influencia de los continuos frotes y roces á que está expuesto el tumor. Se cica- trizan rápidamente con cuidados antisépticos apropiados. Encía. — En la encía superior, comienza en la par- te media del surco gingivo labial por un nodulito rojo, aplastado, como un grano de maíz, que rechaza la mu- cosa del surco ( obs. I, VI, XII), invade la encía y hace cuerpo con ella; la mucosa gingival se espesa, se indu- ra, infiltrada como es por la neoplacia; otras veces al mismo tiempo que el nodulo mediano, aparecen en el mismo surco gingivo labial dos nódulos laterales, situa- dos al nivel de los caninos; por su aumento progresivo los tres nódulos llegan á fusionarse é invaden como an- teriormente la encía (obs. VII, XXI); en ambos casos el periostio alveolo-dentario es invadido, los incisivos se aflojan y terminan por caerse; entonces el neoplasma hace prominencia por los espacios que dejan los dientes al caerse ( obs. VI, VII y XV); antes de caer, los inci- sivos pueden ser rechazados y separados unos de otros por el mismo tumor que se insinúa entre ellos; á un li- gero examen, se diría que uno ó más incisivos faltan, cuando existen en realidad ( obs. XII). Se comprende que la neoplacia propagándose hacia las partes latera- les de la encía, ocasiona iguales alteraciones que en la anterior. Bóveda palatina.— La neoplacia después de haber invadido todas las fosas nasales y llegada que es á los orificios posteriores, se propaga, al nivel del punto de unión del velo del paladar y de la bóveda palatina, á la mucosa de esta última; aparece del lado de la boca, ba- jo la forma de una placa saliente, dura y de color rojo, situada en la parte media; de aquí invade las partes ve- cinas, velo y pilares; pero la invasión puede principiar también por la parte anterior y media de la mucosa de la bóveda, inmediatamente detrás de los incisivos, por un nodulo voluminoso, como una pequeña avellana, que avanzando hacia adelante, se fusiona con la encía y ex- tendiéndose hacia atrás hace la mucosa dura, abollada, roja y desigual (obs. VII, VIII.) Velo del paladar. —El velo del paladar es á su turno invadido; infiltrado por la neoplacia se presenta espeso, duro, de coloración rojo violácea, á superficie algunas veces abollada; su cara superior se cubre de nudosida- des, de pequeñas placas prominentes que se perciben claramente introduciendo por la boca el índice en forma de corchete ó haciendo la rinoscopia posterior (obs. I, V, VII, XIII, XIV, XV, XXI) ; á consecuencia de su engrosamiento, el velo parece más pequeño en su diáme- tro vertical. Progresivamente los pilares son tomados; aparecen en ellos nudosidades en todo análogas á las que hemos observado en las fosas nasales (obs. IV, VI, VII y XIII). En un caso, cuya observación detallada puede leerse al final de este trabajo, vimos que en tanto que los pilares anteriores eran normales, los posteriores eran el asiento de nudosidades duras y salientes: tres nudosidades se encontraban en el derecho, siguiendo su borde interno y completamente separadas unas de otras; una en el punto de unión del pilar izquierdo con el velo. Después estas nudosidades se fusionan y los pilares fuertemente engrosados y duros parecen bandas de caucho extendidas entre el velo y la base de la lengua y la faringe (obs. III, V). La tensión extrema de los pilares, sobre todo de los anteriores, hace que la úvula se dirija hacia arriba y atrás, carácter importante por su frecuencia; la úvula misma indurada, es generalmen- te pequeña é irregular; así la hemos visto en 5 casos; otras veces concluye por desaparecer, dejando en su lugar una escotadura mediana de bordes gruesos y rojo vinosos, como lo hemos observado en 5 enfermos; en fin, en un caso, nosotros hemos visto la adherencia de la úvula infiltrada á la cara superior del velo. No siempre se presentan los pilares y el velo en- grosados como dejamos dicho; en ocasiones el velo se presenta retraído hasta el punto de desaparecer casi por completo y los pilares bajo la forma de cintas relu- cientes, blanquecinas, rígidas como bridas cicatriciales (obs. I, II). Es muy probable que esta atrofia cica- tricial sea una segunda fase de evolución de las lesiones, porque nosotros la hemos observado únicamente en los casos antiguos en que la faringe, la base de la lengua, los repliegues gloso-epiglóticos y la laringe han sido invadidos. Es seguramente por este proceso de atrofia cicatricial que desaparece la úvula y algunas veces el subtabique (obs. III.) Con mucha frecuencia, la mucosa de la bóveda, el velo y los pilares, invadidos, son el asiento de erociones arredondeadas ó alargadas, verdaderas exulceraciones, indoloras, recubiertas de una capa blanquecina, que separada, deja ver una superficie roja y granulosa (obs. II, III, VI) ; son producidas por la irritación que deter- minan los alimentos; jamás se observan verdaderas ulceraciones ó perforaciones. Adherencias íntimas pueden establecerse entre el velo del paladar y la pared posterior de la faringe (ob. II, III) y esto de una manera imprevista y en un tiem- po relativamente corto, como lo observamos en un tele- grafista. Faringe. — El proceso en su marcha lenta y pro- gresiva, invade la faringe; aquí, como en las otras par- tes, se presentan placas prominentes ó una infiltración dura y elástica en la mucosa de la pared posterior de la faringe bucal; al tacto se tiene la sensación de una lámina metálica; cuando existen placas prominentes, se diría que se toca un condroma duro (obs. I, III, IV, V, VI). Entre los casos de este género, que nosotros hemos observado, vimos uno en el que una enorme pla- ca se asentaba en la pared posterior de la faringe; era bastante prominente y circunscrita para ser apreciada á simple vista, con sólo hacer abrir la boca al enfermo y deprimir la base de la lengua; medía cuatro centímetros de largo por dos y medio de ancho. Amígdalas. —A la autopsia de un caso, hemos encontrado las amígdalas duras y retraídas; la mucosa que las recubría era muy adherente y espesa. Lengua. — La base de la lengua, es á su vez toma- da; su mucosa se espesa, se abolla, se indura y toma una coloración rojo subido ó grisácea. Consecutiva- mente al espesamiento de la base de la lengua y al engrosamiento de los pilares y del velo, el istmo de las fauces se estrecha de una manera considerable (obs. III, V); la estrechez llega á ser tan marcada que ape- nas puede caber el meñique y aún solamente una sonda de uretra, y sin embargo, los enfermos se nutren per- fectamente bien y respiran sólo por la boca. Todo lo contrario sucede cuando existe la atrofia cicatricial del velo y los pilares, que hemos señalado: el istmo de las fauces es más amplio (obs. I, II.) Repliegues gloso-epiglóticos. — De la base de la lengua la neoplacia se propaga á los repliegues gloso- epiglóticos que, espesados y duros, tiran de la epiglotis (obs. II, III, V.) Epiglotis.—Kaposi ha señalado algunos casos de induración de la epiglotis. A la autopsia de un caso, nosotros hemos encontrado sobre la mucosa de la cara inferior de la epiglotis, numerosas granulaciones duras, como granos de arena. Laringe. — La propagación á la laringe no deja de ser frecuente (obs. I, II, IV, XIV). La mucosa larín- gea es grisácea, sin ulceración, presentando rodetes sobre las bandas ventriculares y las cuerdas vocales que se espesan, se hipertrofian de una manera considerable, se tocan ó se sueldan en su parte anterior, produciendo la estenosis. La mayor parte de las laringitis crónicas hipertró- ficas que se comprenden bajo la denominación de cordi- tis inferior hipertróficas y que terminan en la estenosis, son de origen escleromatoso. Esta opinión emitida desde 1878 por Gangofner, ha sido comprobada más tarde por los trabajos de Eppinger, Gangofner y Chiari, que han venido á demostrar el parentesco que existe entre estas dos afecciones, desde el punto de vista histológico. El escleroma de la laringe jamás se ulcera; en los enfermos atacados al mismo tiempo de tuberculosis pulmonar, no se ha observado la ulceración tuberculosa de la laringe, y esta menor frecuencia de la laringitis tuberculosa en los escleromatosos, se debe quizá á que la mucosa atacada de una esclerosis conjuntiva insterti- cial, es un mal terreno de cultura para el bacilo tuber- culoso (R. von Weismayer.) Cuando las lesiones han llegado á su período de estado, las cuerdas vocales, hipertrofiadas y duras, se tocan por su borde libre en toda su extensión; inmedia- tamente por debajo de cada una de las cuerdas y ha- ciendo cuerpo con ellas, se encuentra una masa promi- nente, dura, grisácea, tocándose por su superficie libre con la del lado opuesto y extendiéndose hasta tres y cuatro centímetros por debajo de la glotis; así, la este- nosis no sólo es muy marcada sino también extensa; apenas puede caber una hoja de papel. Tales son las lesiones que al nivel de la laringe, hemos encontrado á la autopsia de los enfermos de las observaciones I y X. No es raro encontrar este neoplasma primitiva- mente desarrollado y localizado á la laringe (escleroma laríngeo). Alvarez, de San Salvador, cita dos casos. En enero de 1894, Kobler, de Viena, ha observado uno datando de 12 años; la estrechez era infundibuliforme. Nosotros hemos observado un caso datando de 1 año y terminado por asfixia. (Véase obs. X.) Tráquea y bro7iquios. — La neoplacia invade la trá- quea por propagación de las lesiones de la laringe; la mucosa traqueal es el asiento de placas, de nudosidades aisladas, duras y prominentes, como lo hemos obser- vado á la autopsia del enfermo de la observación X. Después estas placas fusionándose, llegan á estrechar la luz del canal y cuando se encuentran en todo el con- torno de la mucosa y al mismo nivel, forman estenosis circulares muy extensas y pronunciadas; es el caso de la observación I. Pero la estrechez de la laringe que han provocado las lesiones en este órgano, hacen muy difícil el examen de la tráquea en el vivo; más aún, la mucosa se encuentra casi siempre recubierta de una secreción desecada y es necesario limpiar estas mucosi- dades para poder apreciar las lesiones. Es por eso, que el escleroma traqueal sólo puede ser comprobado á la autopsia, tal y como nos ha sucedido á nosotros. Según Bowrowicz, sirviéndose del especulum tra- queal, se puede seguir las lesiones hasta la bifurcación de los bronquios. ( ?) Puede coexistir una estrechez de la tráquea con una estenosis de la laringe; en este caso, no se puede ver más que la estenosis laríngea y no es sino después de haber comenzado el tratamiento, que se percibe la existencia de una estenosis traqueal. En otros casos, en razón de una estenosis laríngea, muy pronunciada, se practica la traqueotomía y se comprueba entonces una estrechez de la tráquea (Bowrowicz). Aún después de la traqueotomía, la estrechez traqueal puede no ser notada por encontrarse muy abajo; pero sí sospechada por los accesos de sofocación que presentan los enfer- mos (obs. I.) Cuando las lesiones se asientan más abajo, en los bronquios, es la auscultación que es necesario practicar; se comprueba así la gran dificultad que experimenta el aire para llegar á los pulmones; la inspiración y más aún la expiración son muy largas y rudas; se oyen finos estertores mucosos y numerosos estertores sibilantes perceptibles á distancia; parece que se auscultara á un asmático (obs. I.) Las lesiones que se observan al nivel de los bron- quios, son las mismas que hemos observado al nivel de la tráquea; sólo que aquí la infiltración mucosa es más difusa y regular; la mucosa adquiere la consistencia de cartílago. Fuera de los casos de Stirganof, de Schrótter y de Bowrowicz, la estenosis de los bronquios no ha sido comprobada jamás á la autopsia. En un caso autopsiado por nosotros, las lesiones alcanzaban los bronquios de primero y segundo orden. Cuerpo tiroides. — En fin, digamos algo de una localización que hasta ahora no ha sido señalada. Nos referimos á la invasión del cuerpo tiroides. A la autop- sia de un caso, nosotros hemos encontrado todo el lóbu- lo izquierdo y la mitad interna del derecho completa- mente duros y esclerosados. El enfermo en cuestión, había sido traqueotomisado tres años antes y los lóbu- los laterales del cuerpo tiroides costeaban el orificio traqueal artificialmente abierto; pensamos que la propa- gación de la neoplacía se ha hecho á este nivel. Ganglios linfáticos. — A pesar de la larga duración de la enfermedad, los ganglios permanecen indemnes: ni se infartan ni degeneran; la generalización no ha sido observada hasta aquí y parece que el rinoescle- roma jamás tiene tendencia á ella, sea por los vasos sanguíneos, sea por los linfáticos; no hay ningún signo de infección constitucional. La enfermedad se extiende gradualmente por infiltración de los tejidos vecinos. Para terminar, señalemos una causa de error. Pueden encontrarse los ganglios submaxilares y preau- riculares infartados; pero esto es debido á una infección secundaria y sólo se observa en los enfermos cuyas lesiones son el asiento de ulceraciones superficiales supurantes; prueba de ello es la desaparición de este infarto ganglionar, después de la cicatrización de las ulceraciones (obs. VI.) Signos funcionales.—El escleroma de las fosas nasales no determina ningún dolor espontáneo; algunos enfermos sienten piquetazos, lancetazos dolorosos á intervalos variables y pasajeros; á la presión el dolor que se experimenta es muy soportable; por lo demás, el enfermo sufre solamente perturbaciones subjetivas de obstrucción de las narices; en ocasiones se observa una abundante secreción mucosa de color amarillento, algunas veces de olor fétido; esta secreción puede expli- carse por la acumulación de las producciones neopláci- cas al rededor de los vasos superficiales, que embarazan la circulación de retorno. Por consiguiente de la obstrucción de las narices, la voz toma un timbre nasal, es gangosa; el olfato se disminuye ó pierde, la respiración nasal se dificulta y los enfermos se ven obligados á respirar por la boca. No obstante la tumefacción de la mucosa nasal, no hay tendencia á las epistaxis; algunos enfermos cuando se suenan muy fuerte y repetido ó se introducen los dedos á más y mejor en las narices, retiran su pañuelo teñido por algunas gotas de sangre, pero nada más. La estrechez ó la obstrucción del canal nasal dá origen á un lagrimeo constante (epifora) y á abcesos lagrimales (obs. XXI). Si la estrechez no es muy marcada, las lágrimas pueden seguir su curso normal, colándose á través de la estrechez; pero en la porción superior del canal nasal, queda la parte espesa de las lágrimas y ejerciendo presiones ascendentes sobre el trayecto del canal, se hace salir por los orificios lagri- males un líquido claro y espeso; así los enfermos tienen que hacerse ellos mismos estas presiones para que el canal nasal estrechado no se obstruya por la acumula- ción de productos espesos: es el caso de la observación que acabamos de citar. La infiltración, el espesamiento y la induración de la mucosa que tapiza la parte posterior de las fosas nasales, trae consigo la estrechez y hasta la obstrucción de la trompa de Eustaquio: de allí zumbidos de oídos, la disminución de la audición y aún la sordera de que se quejan los enfermos. Las lesiones de los labios, de la boca y de la farin- ge ocasionan dolores y dificultades para la masticación y deglusión; ordinariamente la deglusión se acompaña de una sensación de ardor (odinofagia.) Se ha señalado por algunos autores (Cornil y Al- varez) la disminución de la sensibilidad al nivel del ve- lo del paladar y la faringe, de tal manera que se pueden introducir los dedos ó instrumentos exploradores sin pro- vocar náuseas, ni el menor síntoma reflejo. Rara vez hemos tenido oportunidad de encontrar esta atenuación tan marcada de la sensibilidad. La propagación á la laringe se traduce por una tos seca y frecuente; embarazo creciente de la respiración, que se hace silvante; la voz se enronquece, después se apaga y á medida que la infiltración de las cuerdas vo- cales es mayor y la estenosis avanza, sobreviene la afo- nía, la dispnea continua, los accesos de sofocación y por último la asfixia. En dos de los enfermos observados, la traqueotomía ha sido necesaria. Uno de ellos opera- do en 1897 permaneció en el Hospital cuatro meses y salió de él con su cánula; actualmente, y sin abandonar su cánula, trabaja en los campos de Honduras. El otro operado en 1896, salió del Hospital repetidas veces á dedicarse á sus ocupaciones en el campo, volviendo á ingresar tan luego se le obstruía la cánula por mucosi- dades espesas; en marzo último, ha muerto con una es- tenosis traqueo-brónquica, á consecuencia de una bron- quitis capilar supurada con enfisema pulmonar y pneu- mokoniosis. En fin el enfermo de la observación X, con escleroma localizado á la laringe y á la tráquea, ha muer- to en un ataque de sofocación. Las hemorragias al ni- vel de las lesiones, no se observan; pero en un grado avanzado de los tumores de la encía, los enfermos escu- pen, sobre todo por la noche, una saliva sanguinolenta, á consecuencia de las pequeñas extravasaciones que se hacen al nivel de las escoriaciones del tumor; entonces los enfermos presentan también un saliveo constante (sialorrea), probablemente de origen reflejo. En las mu- jeres se observa accesos congestivos al nivel del tumor durante la época menstrual. En resumen, salva el em- barazo de la respiración aportado por la estrechez de las narices, el lagrimeo consecutivo á la obstrucción del canal nasal, los zumbidos de oídos causados por la este- nosis de la trompa, la disfagia que puede ser el resulta- do de la lesión propagada al istmo de las fauces, la tos, la dispnea, el enronquecimiento y la afonía que revelan la propagación á la laringe, no hay dolor espontáneo y la salud general es conservada. Formas.— La descripción que acabamos de dar, corresponde á la forma que pudiéramos llamar difusa, en que la neoplacia ha invadido todos los órganos y te- jidos que habitualmente escoge; es, como se compren- de, una descripción de conjunto que abarca casi todas las partes que pueden ser tomadas; pero es de advertir que no siempre se presenta la afección invadiendo to- das estas partes, ni sigue en su propagación, la marcha sistematizada que nosotros hemos descrito. Aquí, como en todas las enfermedades, hay sus diversas formas y variedades raras, sus casos excepcionales que no pueden entrar en una descripción general. Ya hemos señalado el principio variable de la afección, comenzando sea en el tabique, subtabique, alas, velo del paladar ó laringe. Digamos ahora que la afección se presenta más ó me- nos difundida, más ó menos circunscrita á ciertos órga- nos ó regiones, ahorrando órganos que en otros casos invade é invadiendo otros que son ahorrados; así se ve- rá las lesiones ora localizadas exclusivamente á la nariz, al velo ó la laringe, ora presentándose en todas estas partes al mismo tiempo, ora desarrolladas en la nariz y en el labio, en la nariz y el velo ó todavía en la laringe y la tráquea. Pero no es esto todo. En la nariz, las lesiones pueden presentarse en el tabique solo, en tabi- que y subtabique al mismo tiempo, en el tabique y la mucosa de las alas, en el subtabique y labio superior ó piel de la nariz, etc.; igual cosa para el velo del paladar que puede ser invadido el cuerpo á exclusión de los pi- lares ó los pilares á exclusión del cuerpo ó todavía los pilares separadamente. Podemos, pues, describir mu- chas modalidades en la localización de las lesiones; pe- ro nosotros no mencionaremos sino las más importan- tes y frecuentes; así distinguiremos 7 formas: nasal, na- so-gingival, naso-labial, naso-palatina, palatina, larín- gea y difusa. La sola mención de los nombres basta para com- prender las regiones invadidas. Localizaciones raras y variedades. — Excepcio- nalmente el neoplasma puede invadir otros órganos di- ferentes á los que llevamos dicho; mencionaremos rápi- damente estos casos raros. Pean ha encontrado en una joven de Costa-Rica, invadidas las células etmoidales y los senos maxilares. Kaposi ha encontrado también invadido el antro de Highmoro. Poliquet en sus anotaciones al trabajo de Moldenhawer sobre las enfermedades de las fosas nasa- les, dice haber observado en 1884 en la clínica de Ka- posi, un caso primitivo del pabellón de la oreja, para el cual propone el nombre de otoescleroma. Pavloff ha se- ñalado un caso de propagación á la órbita; el caso es interesante y lo resumiremos en dos palabras: mujer presentando hacía 6 años un nodulo profundo en el pi- lar anterior derecho del velo del paladar; después de la excición el tumor se desarrolla velozmente, pasando á la faringe, á la cavidad nasal derecha, á la órbita corres- pondiente, produciendo la exoftalmia, la ceguera y un dolor neurálgico intenso. Al examen rápido el tumor podría ser tomado por un encondroma. Se ha visto á las lesiones invadir al mismo tiempo que el labio supe- rior, el inferior, provocando así una estrechez del orifi- cio bucal. Pavloff ha observado también desarrollarse el neoplasma en el brazo, después de una auto-inocula- ción, bajo la forma de una placa dura, circunscrita y de un rojo luciente. Pawolowsky ha notado dos casos de rinoescleroma de una variedad particular: el uno, en un campesino de mediana edad, perdiendo sangre por la nariz desde ha- cía 3 años; nariz derecha llena de vellosidades; tumor polipoides tan duro como un encondroma y por el con- junto análogo á un pólipo sarcomatoso. Excición y raspado después de haber hendido el ala; rinoescleroma tipo, con microbios encapsulados y masas hialinas. Otro enfermo tenía también un rinoescleroma á forma polipoide. El autor citado, piensa que estos casos me- recen la designación de una nueva variedad de pólipos que él llama pólipos rinoescleromatosos. Nosotros pre- ferimos formar una variedad de rinoescleroma que lla- maremos escleroma polipoide. A esta variedad pode- mos relacionar los casos de las observaciones XII, XV, XVI y XX. Marcha, duración y terminación. La marcha del rinoescleroma es muy lenta; afec- ción esencialmente crónica y progresiva, sin tendencia á desaparecer ó á disminuir espontáneamente, abando- nada por largo tiempo, sin tratamiento apropiado, á su marcha invasora, adquiere proporciones colosales y le- siona órganos indispensables para la vida. Ya hemos dicho que en algunos casos antiguos, se observan ulceraciones superficiales, granulosas, de buen aspecto, ordinariamente recubiertas de costras amarillo- oscuras. Pero hecho capital: el tejido del rinoesclero- ma no se reblandece y estas pequeñas ulceraciones no tienen tendencia á acrecentarse ni dan origen á hemo- rragias. En un caso relacionado por el Doctor Zeissl (1) los tumores extendidos á la mucosa bucal y palatina se re- blandecieron, se ulceraron y el enfermo murió con los signos de una caquexia progresiva. ¿ Pero se trataba realmente de un rinoescleroma? El diagnóstico no se dice haber sido comprobado por el examen histológico y en consecuencia es permitido dudar de su certeza, ya que en los casos hasta aquí observados, jamás se ha vis- ta una marcha y terminación igual. En ciertos puntos de la mucosa algunas nudosida- des llegan á trasformarse en citatrices brillantes; enton- ces el epitelium espesado constituye una capa muy blan- ca ( Castex.) La duración es bastante larga, de veinte años y más, según se puede ver en nuestras observaciones; de- pende tanto de la difusión de las lesiones como de la importancia de los órganos afectados; se comprende fá- cilmente, que cuando las lesiones se localizan á la na- riz, la duración es muy larga, la respiración pudiendo efectuarse por la boca; pero cuando las lesiones atacan la laringe, la duración es más rápida. La terminación es si no la muerte por asfixia ó una enfermedad intercurrente, la traqueotomía á cánula per- petua, la curación siendo excesivamente rara, excepcio- nal podríamos decir. Lutz ( citado por Castex) ha comprobado la retro- sección completa, sin recidiva, de un caso de rinoescle- roma en un italiano, después de fiebres prolongadas (?) Lubliner, de Varsovia, ha observado la desapari- ción de las infiltraciones rinoescleromatosas después de (1) Annales de dermatolog-ie, de 1880. Pag-. 623. un ataque de tifus exantemático, en un enfermo que te- nía completamente obstruida la fosa nasal derecha. (1) Nosotros ponemos en duda los casos de Lutz y Lubli- ner. Hemos visto un enfermo atacado de rinoesclero- ma, tener fiebres cuotidianas y después tercianas duran- te mes y medio, sin que las lesiones sufrieran la menor influencia. Frecuencia del asiento de las lesiones. — El asiento de las lesiones es variable. He aquí el resulta- do del análisis de nuestros 21 casos: Tabique 17 Alas ... 14 Sub-tabique 13 Velo 13 Fosas nasales 13 Labio superior 7 Encía “ 6 Pilares anteriores 6 “ posteriores 5 Faringe 5 Laringe 4 Base de la lengua 3 Bóveda palatina 3 Tráquea 2 Bronquios 1 Complicaciones. E1 rinoescleroma atacando las vías aéreas superio- res y alterando su funcionamiento, produce desórdenes considerables y trae consigo serias complicaciones. La nariz es un excelente guardián colocado á la en- trada de las vías aéreas, impidiendo el acceso á todos los agentes que podrían ser nocivos (Wurtz y Lermo- yez ). Un pulmón que no está protegido por la nariz, ( 1 ) Leopold. Eubliner. Ein fall Von Rinosklerom der Nase. Typhus exantemáti- cus Schwnd der Rinosklerom infiltrationen. In Berl. Klin. Wochenschr. 5 oct. 1891. debe tuberculizarse fácilmente, puesto que el vestíbulo nasal retiene al estado normal los bacilos tuberculosos en suspensión en el aire ( Strauss.) La nariz respiratoria modifica el aire inspirado de tres maneras; recalentándolo, hidratándolo y purificán- dolo. Lo recalienta en su larga travesía por sus nume- rosas anfractuocidades y principalmente por el tejido erectil de sus conchas, cuyo efecto puede compararse á la acción de un calorífero de agua caliente auto-regula- dor ( Lermoyez ). Lo hidrata por la evaporación cons- tante de las secreciones de la pituitaria. Lo purifica reteniendo una gran parte de los polvos que acarrea; este papel sin el cual las pneumokoniosis dominarían la patología pulmonar, está asegurado por el entrecruza- miento de sus pelos, que tamisan el aire, por la forma estrecha y contorneada de su laberinto, que divide la corriente aérea, por la humedad de sus paredes que aglutina los corpúsculos que el aire encierra y los englo- ba en el mucus (Lermoyez). La obstrucción de las fosas nasales, fuerza al aire inspirado á pasar por la bo- ca; ahora bien, en esta cavidad ancha y corta en donde su paso fácil es tan rápido, no sufre las profundas mo- dificaciones que le imprime su penosa circulación á tra- vés del laberinto nasal; llega á los pulmones frío, seco y cargado de polvos bacilíferos: de allí las laringitis, las bronquitis y las afecciones pulmonares diversas. La estenosis y obstrucción de la laringe pide gene- ralmente la traqueotomía. El aire penetrando á través de la cánula, llega rápidamente al pulmón sin sufrir nin- guna modificación y se encuentra en iguales, sino peo- res condiciones que circulando á través de la boca. La estenosis de la tráquea y de los bronquios difi- culta de una manera considerable la respiración; la ins- piración y la espiración se hacen difícilmente y solo por un supremo esfuerzo de los músculos respiratorios; hay un sobre-crece en el trabajo pulmonar y un estanca- miento del aire en las vesículas: de allí el enfisema, la desgarradura del parenquima pulmonar y el pneumoto- rax. Por otra parte, desapareciendo la contractilidad de los bronquios, el estancamiento de las mucosidades á su nivel, tiene que ser la consecuencia forzosa y de allí también la descomposición y la putrefacción de es- tas mismas mucosidades que alteran la mucosa con que están en contacto. Se comprende desde entonces fácilmente, que el rinoescleroma produciendo la obstrucción de las nari- ces, la estenosis de la laringe, de la tráquea y de los bronquios, tenga por consecuencia las complicaciones que hemos enumerado. Y efectivamente, las compli- caciones que de continuo se han notado, son: la pneu- monía y la bronco-pneumonía infecciosa. Mibeli ha observado en un caso una pneumonía intersticial lenta. No nos admiraremos tampoco, y sí nos explicamos de una manera clara, por qué la tuberculosis pulmonar acompaña algunas veces al rinoescleroma, hecho que había conducido á suponer, sin razón, la naturaleza tu- berculosa de la afección. Retter von Weismayer ha encontrado á la autop- sia de un individuo muerto de escleroma de la laringe, una ulceración de la pared posterior con necrosis del cartílago cricoide; el examen microscópico confirmó el diagnóstico de escleroma y demostró además la natura- leza tuberculosa de la ulceración. No obstante, la tuber- culosa laríngea como complicación del escleroma es rara y este caso es el único que parece haber sido observado. A la autopsia de un individuo atacado de esclero- ma propagado á la laringe, tráquea y bronquios, nos- otros hemos encontrado los gruesos bronquios atasca- dos de mucosidades fétidas; había además una bronqui- tis capilar supurada, enfisema pulmonar, desgarradura del lóbulo inferior, del pulmón derecho, y como conse- cuencia pneumotorax y un pequeño derrame sanguíneo en la pleura derecha. La superficie de los pulmones era negra, cuajada de pequeñas granulaciones (pneumo- koniosis, antracosis.) Patogenia. La patogenia del rinoescleroma ha permanecido oscura durante algún tiempo. Muchas teorías han sido emitidas para explicar su naturaleza. Veamos algunas de ellas rápidamente. i?—El rinoescleroma es el resultado de una infil- tración granulosa de los tejidos (sarcoma granuloso). Tal es la opinión de Hebra y de Kaposi que consideran la enfermedad como un neoplasma análogo al sarcoma, fundados sobre el aspecto clínico y sobre su tendencia á propagarse y á destruir los tejidos vecinos. 2*—Es de naturaleza escrofulosa ( Rósser, Duplay, Guevara.) 3?—Es un sifilide (Weinlechner, Pitha, Hofmokl). “Nosotros también, dice Goutard en su trabajo sobre la leontiasis sifilítica (Tesis de París, 1878), estamos lejos de dudarlo (el origen sifilítico del rinoescleroma) ; pero no sabremos establecer entre esta manifestación y la leontiasis, ninguna analogía. El rinoescleroma es una esclerosis de la piel y esta afección no podría ser colocada en las formas gomosas de los sifilides, debería ser asimilada á las lesiones del tejido celular que se encuentran en las visceras, en el hígado y en el riñón, por ejemplo; es una verdadera cirrosis de la piel debida á una proliferación conjuntiva. El período de produc- ciones gomosas está ya lejos cuando esta afección se muestra. Es en el período terciario avanzado, en el período cuaterniario de Bazin, que es necesario colocarla. ” 4*—El rinoescleroma es un epitelioma ó un ade- nomo. (Tanturri.) 5f—Gerber y Mickulicz piensan que el rinoesclero- ma es debido á una neoformación celular consecutiva á una diapedesis y que los elementos celulares que resul- tan se transforman consecutivamente en haces de tejido conjuntivo. “El proceso, dice Mickulicz, principia por una infiltración celular; las células infiltradas sufren en el curso de la afección modificaciones variables; las unas se transforman en células fusiformes y ulterior- mente en tejido conjuntivo; éste constituye una red más ó menos cerrada que aprisiona en sus mallas las células restantes. Estas últimas quedan cierto tiempo intactas; después degeneran poco á poco de tal suerte que no subsiste más que un tejido conjuntivo retraído.” A esta misma opinión podemos relacionar la de Pelliza- ri, para quien el rinoescleroma se caracteriza por el desarrollo de un infiltrado de sustancia homogénea, en el seno del cual se encuentra una cantidad de células de forma y volumen variables. La infiltración constituye toda la enfermedad y comienza al rededor de los vasos. En resumen, para los autores citados, el rinoescle- roma es una inflamación crónica, naciendo al nivel de las narices, sea aun por detrás de las cavidades nasales (cara posterior del velo, pilares, faringe, etc.,) para extenderse hacia la laringe, los labios, y determinar ulteriormente una atrofia de los tejidos lesionados, es- trecheces y obliteraciones de las vías respiratorias y digestivas. 6a—La lesión anatómica es engendrada por la reac- ción inflamatoria que provoca en los tejidos la pene- tración de un bacilo específico: se halla, en efecto, en las masas infiltradas, un bacilo en forma de bastoncito corto, que se distingue de la mayor parte de los bacilos análogos, por una cápsula coloides. (Frisch, Alvarez, Paltauf y Eisselsberg.) Tales son las principales hipótesis que han sido emitidas para explicar la naturaleza del rinoescleroma. ¿Cuál de todas es el que merece más crédito? ¿Cuál es la verdaderamente cierta ? Nosotros aceptamos como tal la última, y trataremos de demostrar que es la única que dá cuenta de la verdad de los hechos, como que es la sola que está de acuerdo con los resultados de la experimentación. Esto no quiere decir que la opinión de Gerber, Mickulicz y Pellizari no sea cierta; lo es y mucho, como lo veremos dentro de poco; pero sólo en- cierra una parte de la verdad, sólo explica la evolución del proceso, sin decir su causa; á esta opinión faltaba algo que ha venido á completar los estudios de Frisch. No entraremos á criticar, por más que abunden razonamientos y hechos evidentes, lo infundado de las otras hipótesis, sobre todo de las cuatro primeras; con el tiempo, la observación ha ido acumulando multitud de datos y razones que están en contradicción con estas cuatro opiniones y las han arruinado por completo, á tal punto que hoy son casi abandonadas, y si las citamos es como recuerdo histórico. Ensayemos, pues, explicar la verdadera patogenia del rinoescleroma tal y como es, y veamos las razones en que nos fundamos para aceptar como cierta la opi- nión de Frisch. I. Existe en las secreciones nasales de los indivi- duos atacados de rinoescleroma (escleroma nasal), entre otros muchos micro-organismos, un bacilo corto encapsulado, completamente distinto del diplo-bacilo de Friedlander, del pneumo-bacilo de Frankel y del coco-bacilo de Lowenmberg, que es notable por su constancia y por su abundancia comparada con la de los otros microbios que con él existen. Hemos compro- bado que este bacilo no se encuentra en el mucus nasal de sujetos sanos, así como tampoco lo hallamos en el de 5 individuos con coriza aguda, en el de 2 con coriza crónica y en las secreciones fétidas de un ozenoso. Así, pues, este bacilo corto encapsulado, existe sola- mente en las secreciones nasales de los enfermos ataca- dos de rinoescleroma y existe en gran abundancia y de una manera constante. Si después de haber quitado cuidadosamente las costras de una placa exulcerada de rinoescleroma, donde quiera que se asiente, se raspa su superficie con una aguja de platino esterilizada y el producto del raspado se inocula en caldo peptonado, se obtiene al cabo de cuarenta y ocho horas un desarrollo abundante de varios micro-organismos, entre los cuales predomina, por su mayor abundancia y frecuencia, un bacilo corto encap- sulado, esencialmente distinto de los otros bacilos en- capsulados conocidos, y completamente idéntico al que encontramos en las secreciones nasales de los individuos rinoescleromatosos. Si después de haber secado la mucuosa nasal de sujetos sanos ó atacados de coriza aguda ó crónica ó de ozenosos, se raspa esta mucuosa con una aguja de platino esterilizada y se procede como en el caso ante- rior, no se obtiene al cabo de 48 horas más que un desarrollo de cocos y muchos otros micro-organismos; pero jamás hemos encontrado el bacilo corto encapsu- lado que encontramos en iguales condiciones, en los individuos con rinoescleroma. De esta primera serie de hechos se deduce, que en los individuos portadores de rinoescleroma, se halla de una manera constante y en gran abimdancia, un bacilo corto encapsulado, que no se encuentra en los individuos sanos ni en ninguna otra enfermedad. Esto sólo hace ya sospechar el carácter microbiano del rinoescleroma y tiende á probar que el bacilo en cuestión es proba- blemente el agente causal de la enfermedad. II. Se encuentra de una manera constante en el tejido rinoescleromatoso un bacilo corto encapsulado no solo en la superficie de este tejido sino también en el centro; no solo al rededor de los elementos histológicos del tejido, en los espacios intercelulares é interfibrilares sino también en el seno mismo de estos elementos, en el interior de las células y de los vasos linfáticos. Y se encuentra este micro-organismo en gran abundancia, á excepción de cualquiera otro; de tal manera que co- locándose en condiciones de asepsia irreprochables, se puede obtener por la siembra en caldo ó gelatina de un fragmento extraído del centro de una masa de tejido mórbido, un cultivo puro. Este bacilo corto encapsu- lado que ha sido observado por primera vez por Frisch, es el mismo que existe en las secreciones nasales de los sujetos rinoescleromatosos y en la superficie de las pla- cas exulceradas, y se halla en todo tejido invadido por el rinoescleroma, cualquiera que sea su naturaleza y donde quiera que se asiente esta lesión. Difiere de una manera completa de los otros bacilos encapsulados co- nocidos (de Friedlander, de Frankel, de Lowenmberg) y no se halla en ningún otro tejido mórbido, como que uno de los caracteres típicos y esenciales del tejido rinoescleromatoso, es la presencia de estos bacilos. Esta segunda serie de hechos prueba la especifi- cidad del bacilo de Frisch, pues si bien es cierto que la reproducción experimental de la enfermedad falta, los caracteres bien marcados del bacilo, el hecho de no hallarse más que en el rinoescleroma y allí solamente en donde existen lesiones, todo esto constituye un con- junto de pruebas suficientes, si no completas, en favor de la acción patógena del bacilo de Frisch. Pasa con el rinoescleroma lo mismo que con la fie- bre tifoidea, el cólera, la lepra, etc. En efecto; se sabe que la reproducción experimental de estas enfermeda- des no se ha conseguido; no obstante, se admite su naturaleza microbiana y se reconoce la especificidad de un micro-organismo para cada una de ellas, porque los caracteres marcados de cada uno de estos microbios, su presencia constante en el organismo enfermo ó en las lesiones producidas y allí solamente, forman un grupo de razones suficientes para la demostración de su acción específica. Más adelante, al ocuparnos del rinoescleroma ex- perimental, encontraremos nuevas razones que vienen á reforzar lo que acabamos de decir de la acción del bacilo de Frisch. Veamos ahora de qué manera penetra el bacilo de Frisch en el organismo y produce las lesiones que carac- terizan al rinoescleroma; pero antes digamos unas cuantas palabras acerca de las infecciones nasales. Sucede con el organismo humano, que todas las cavidades que están en contacto mediato ó inmediato con el mundo exterior, están llenas de infinidad de mi- cro-organismos que viven, para la mayor parte, al estado de huéspedes inofensivos; pero llega un momen- to en que, por una causa ó por otra, la resistencia que el organismo opone á estos microbios debilita ó la viru- lencia de ellos se exalta, y entonces de inofensivos que eran, vuélvense patógenos, y producen el estado de enfermedad. No es de ahora que se sabe que estas cavidades son frecuentemente puertas que se abren para dar entrada á numerosas infecciones. La nariz, en par- ticular es una puerta constantemente abierta á este mundo exterior. Atravesada como es por el aire, el aire cargado de polvos y de gérmenes, humedecida por el mucus nasal, rica en vasos sanguíneos y linfáticos, con una temperatura constante y apropiada, todas con- diciones más que excelentes para el desarrollo de los micro-organismos, la nariz debiera de ser un foco de infección constante, una amenaza perpetua á numerosas infecciones. Y esta auto-infección parece que debiera desarrollarse mejor, cuanto que las anfractuosidades de las fosas nasales no solo presentan en apariencia todas las condiciones de calor y humedad que requieren los microbios para desarrollarse, sí que también poséen, por el mucus nasal, un poder absorbente considerable. Felizmente no es así. La rareza de las infecciones nasales ha admirado á los rinologistas. No negamos que existe el acto de estornudar y de sonarse para des- embarazar la nariz de los polvos que en ella se depo- sitan; pero es necesario considerar también, que estas acciones expulsivas se verifican tan poco, sobre todo en ciertas personas, que no bastan para asegurar regular- mente la purificación del campo nasal. Si la nariz, aunque recibiendo del exterior una gran cantidad de agentes patógenos, se comporta vis á vis de los traumatismos, en particular, como una cavi- dad relativamente aséptica, ésto se debe á que entonces interviene un nuevo funcionamiento de la nariz respira- toria, una función del todo vital, que no por ser tan recientemente conocida, es menos importante que su funcionamiento mecánico: nos referimos á la propiedad que tiene de destruir los microbios importados á sus cavidades, gracias al poder bactericida enérgico del mucus nasal. Así, los micro-organismos no solo son detenidos, sí que también destruidos. Esta acción esterilizante, este poder bactericida del mucus nasal, ha sido puesto en evidencia por primera vez por Wurtz y Lermoyez (1) y después comprobado por las experiencias de Piaget. (2) Ahora bien; el rinoescleroma principia, en la in- mensa mayoría de los casos, por la nariz, para propa- garse después á otros órganos; es, pues, la mucosa nasal la puerta de entrada del microbio. ¿Cómo y en qué circunstancias se verifica esta entrada, que debe ser difícil, según lo que acabamos de decir de la acción del mucus nasal? Se comprende que en las condiciones normales la penetración del microbio es casi imposible, puesto que sería destruido por el mucus nasal; pero (1) Wurtz y Lermoyez. Le pouvoir bactericide du mucus nasal, en los Annl. des mal. de l’oreil. du lanynx, etc. 1893, t: XIX No 8. (2) Piaget. Les moyens de defense des fosses nasales contre l’invasión micro- bienne. in. id. id. 1897. t. XXIII, pag-. 117 que una inflamación de la mucosa nasal, un catarro, venga á anhilar ó á neutralizar, si se quiere, el poder bactericida del mucus nasal (se sabe que en las secre- ciones del coriza existen muchas variedades de cocos); que un traumatismo produzca la fractura de los huesos propios y provoque la inflamación de la mucosa, y en- tonces la penetración se hace fácilmente. Y es lo que de ordinario sucede: la aparición de las lesiones es pre- cedida de un coriza ó de un traumatismo. El bacilo de Frisch, penetrando en el organismo, provoca en el punto de entrada una diapedesis. Noso- tros hemos inoculado perros jóvenes con cultivos puros y han sucumbido con una tumefacción notable en el punto inoculado (labio), formada por un derrame de serosidad y abundantes glóbulos blancos; así, haciendo cortes histológicos de las partes tumefactas, se ve el dermis de la mucosa infiltrado por una gran cantidad de leucocitos entre los cuales se encuentran numerosos bacilos encapsulados. Los leucocitos extravasados, constituyen un tejido á pequeñas células redondas, que más tarde se trans- forma, en parte en tejido fibroso, cuyos haces compri- men las células restantes y de redondas las vuelven fusiformes. De los bacilos que al principio se encuen- tran en este tejido embrionario al rededor de las pequeñas células redondas, los unos quedan fuera de estas células, los otros penetrando en algunas de ellas, las hacen aumentar de volumen y producen en ellas las alteraciones y degeneraciones, que veremos al tratar de la anatomía patológica. En un período avanzado de las lesiones, solo se encuentran haces entrecauzados de tejido conjuntivo, entre los cuales existen las células que contienen los bacilos y algunas células fusiformes, estas últimas, restos del tejido embrionario primitivo. Hemos reconstituido la evolución que siguen las lesiones, fundándonos no solo en las experiencias que citamos anteriormente, sino también en el examen his- tológico de algunos fragmentos de tumor. Efectivamente nosotros hemos visto, examinando tumores jóvenes, que su tejido está constituido, en su mayor parte, por pequeñas células redondas, con muy poco tejido con- juntivo y los elementos característicos del rinoescleroma, como son las grandes células que contienen los bacilos. Examinando tumores más antiguos (de 5 á 8 años) se encuentran en ellos además de los elementos típicos del tejido rinoescleromatoso (grandes células conteniendo bacilos), haces de tejido conjuntivo entre las pequeñas células no ya redondas, sino deformadas por la com- presión de estos haces. En fin, en un período avanzado de las lesiones, en los tumores muy antiguos, solo se encuentra tejido conjuntivo en medio del cual, y diseminadas en peque- ños grupos, existen las grandes células del rinoesclero- ma; pero no existen ya aquellas células pequeñas, redondas ó deformadas, que vimos al principio de las lesiones y es probable que todas ellas se hallan trans- formado en tejido conjuntivo. En resumen, los tejidos atacados de rinoescleroma no terminan en la necrobiosis, sino en la formación de tejido conjuntivo denso. La naturaleza del proceso es, pues, una inflamación crónica que resulta de la presencia en los tejidos, de un bacilo especial, y puede ser co7npara- da al proceso de esclerosis que se observa al rededor de las masas caseosas del tubérculo. Etiología. El rinoescleroma es poco contagioso; no obstante encontrarse los agentes causales de la enfermedad en la secreciones nasales de los individuos atacados, sólo se citan dos casos de contagio. El uno de Roberson (rinoescleroma en dos hermanos) y el otro de Secretan que observó la afección en dos hermanos Michaud. Explicado como hemos la naturaleza íntima de la enfermedad, no nos queda más que examinar una serie de causas que, propiamente hablando, no son otra cosa sino causas secundarias ó condiciones predisponentes favoreciendo el desarrollo de los gérmenes patógenos ó exaltando su virulencia; porque la causa unívoca del rinoescleroma, lo repetimos, es el agente patógeno ha- llado por Frisch en las grandes células de Mickulicz. Ocupémonos, pues, de las causas secundarias que dividiremos en predisponentes y ocasionales. Causas predisponentes: Edad. — Poco frecuente en los niños, excepcional en los viejos, el rinoescleroma se presenta más comunmente en los jóvenes de los 18 á los 30 años. En los sujetos de nuestras observaciones, la edad á que ha comenzado la afección, es como sigue: De 6 á 15 años 4 casos “ 15 “ 30 “ 15 “ “ 30 “ 42 “ 2 “ Sexo. — En cuanto al sexo, el hombre parece ser más comunmente atacado que la mujer. Así sobre 21 observaciones, son 13 hombres y 8 mujeres. Profesión.—Para Alvarez, de San Salvador, el ri- noescleroma quizás podría provenir de los campos de cultura en donde se recolecta la indigofera tinctoria. Y efectivamente, se encuentra de una manera constan- te sobre esta planta, un parásito del todo análogo al bacilo de Frisch y descubierto por Alvarez en 1887; pa- rásito que, según este último autor, es el agente de la fermentación de esta planta, que dá por resultado el añil. Ahora bien, Alvarez ha podido producir la fer- mentación especial de un cocimiento esterilizado de in- digofera con una cultura de rinoescleroma. Era fácil deducir de esta experiencia, que esta leguminosa es la causa primera del mal. No obstante, nosotros veremos más adelante que el bacilo del índigo, si bien tiene alguna analogía con el bacilo de Frisch en cuanto á su aspecto exterior, es completamente diferente por sus medios de cultura, de manera que estos dos micro-orga- nismos lejos de formar una sola entidad microbiana, son por el contrario esencialmente distintos. Así, nosotros fundándonos en nuestras propias experiencias, conclui- mos que la hipótesis de Alvarez es del todo errónea. Lo que nosotros hemos observado en nuestros enfermos es que casi todos son gente trabajadora, arte- sanos y jornaleros, viviendo muchos de ellos en el cam- po. Sobre 8 mujeres 3 son lavanderas y sobre 13 hombres 9 viven en el campo y se dedican especial- mente al cultivo del maíz y del café. Condición social y constitución.—Todos ó casi to- dos los individuos atacados de rinoescleroma son suje- tos de clase pobre, pero vigorosos y de salud excelente. Clima.—La distribución desigual en los diferentes países de los dos continentes, constituye uno de los ca- racteres de la afección. Es endémica en ciertas regio- nes, lo que habla mucho en favor de su origen micro- biano. Por lo que respecta á nuestras observaciones, diremos que los enfermos son de climas cálidos y que la época en que la enfermedad hace su aparición, es de ordinario, en la estación lluviosa (invierno). Herencia.—En nuestros enfermos nosotros no he- mos visto á la herencia jugar ningún papel. Según Se- cretan puede suceder que la mayor receptividad para el rinoescleroma, tenga por causa una predisposición he- reditaria análoga á la que se sabe existe para el bacilo de Koch. Causas ocasionales.—Las causas ocasionales obran disminuyendo la resistencia del organismo ó abriendo una puerta de entrada al agente patógeno; es así como obran el coriza y los diversos traumatismos de la nariz. En nuestros 21 enfermos, 17 veces el coriza ha sido la causa ocasional y en 3 solamente ha habido traumatis- mo de la nariz con fractura de los huesos propios. Anatomía patológica é histología. Las lesiones del rinoescleroma deben ser estudia- das desde el doble punto de vista de su disposición to- pográfica en los diferentes tejidos y órganos y de la na- turaleza de las alteraciones histológicas que las caracte- rizan. Ya hemos visto anteriormente los órganos general- mente invadidos; en cuanto al asiento más frecuente de las lesiones en los. tejidos, es en el dermis (cutáneo ó mucoso) en donde primero se desarrollan; después in- vaden los otros tejidos vecinos (epidermis, epitelium, tejido celular, músculos, etc.) destruyendo sus elemen- tos y trasformando la región invadida en un tejido es- pecial y característico, diferente de los tejidos en que se desarrollan. Hay, pues, formación de un tejido pro- pio y especial y es por eso que consideramos el rinoes- cleroma como un neoplasma. Examinando macroscópicamente el tumor, se vé que su superficie de sección es fina, lisa, dura al tacto, dejándose deprimir por la uña y seccionar fácilmente por el cuchillo. Fragmentos de tumor conservados en el alcohol son blancos exteriormente cuando pertenecen á la laringe, grises ó gris rojizos cuando pertenecen á la nariz, al velo, á la faringe. Examen microscópico.—El estudio histológico del rinoescleroma lo hemos hecho con el Dr. de Villa, so- bre fragmentos de tumores de la nariz, del velo, de la laringe, del cuerpo tiroides, etc., endurecidos al al- cohol, montados á la parafina y coloreados con el car- mín bórax, el picrocarminato ó el violeta de genciana. El epitelium es generalmente intacto, sobre todo el epitelium pavimentoso del borde libre de las cuerdas vocales; en la mucosa nasal las células epiteliales, re- chazadas por el tejido mórbido, son comprimidas hasta el punto de entremezclar sus cirros vibrátiles; las capas superficiales del epidermis están intactas; la capa gra- nulosa, espesada; entre las células del cuerpo mucoso de Malpighio, se encuentra interpuesto un número más ó menos considerable de células migratrices; las glán- dulas sebáceas, mucíparas y sudoríparas no presentan al principio, al menos, lesiones evidentes; pero más tar- de éstas glándulas ofrecen una retención de sus produc- tos á consecuencia de la compresión de sus conductos por el tejido mórbido y concluyen por desaparecer. El dermis, punto de partida de la afección, ofrece á considerar lesiones más características; las papilas aumentadas de volumen y vascularizadas, se encuen- tran infiltradas por numerosas células migratrices del volumen de un hematíe al de un glóbulo blanco, dise- minadas entre las fibrillas del tejido conjuntivo de las papilas; abundantes sobre todo en su base, á manera de separar las papilas del dermis mismo. En el der- mis la infiltración es más abundante; las células migra - trices se encuentran comprimidas, deformadas, separa- das en grandes grupos por fibrillas ó por haces de teji- do conjuntivo entre cuyas fibras se interponen células fusiformes ó alargadas. Los vasos (arterias y venas) están esclerosados, algunas veces obliterados; su túnica externa presenta una abundante proliferación, que in- vade la media, destruye sus elementos musculares y re- chaza el endotelio, disminuyendo así considerablemen- te la luz del vaso; el endotelio mismo, espesado, con- cluye en ocasiones por la transformación conjuntiva, pero solo en los vasos de mediano calibre; sobre los cortes trasversales, la sección de los vasos se presenta con la luz disminuida ú obliterada, con paredes espesas rodeadas de fibras elásticas y de una zona, especie de corona de pequeñas células redondas. En medio de este tejido formado de pequeñas células embrionarias, por haces de tejido conjuntivo y por vasos degenerados, se encuentran grandes células vesiculosas, de uno ó muchos núcleos, midiendo 15 á 30 milésimas de milí- metro y diseminadas sin orden en pequeños grupos (fig. 2). Estas gruesas células descritas por Mickulicz y que él llama el ácido perós- mico, la tintura de yodo, etc., etc. El doctor Salvador Ortega ha ensayado con poco resultado el gaicol y el protargol al 1/10> Se han ensayado también inyecciones esclerógenas de cloruro de zinc. Este modo de tratamiento está por estudiar. No insistiremos en lo que hemos dicho de la naturaleza microbiana del rinoescleroma; bástenos decir que esto solo, hace formular indicaciones formales y precisas, que no se deben olvidar jamás, de un tratamiento anti- microbiano, ya que es el más racional y el único que puede tener probabilidades de éxito. Quirúrgico.—El tratamiento quirúrgico ha sido aconsejado y puesto en práctica por algunos autores que ven en él un arma poderosa para combatir la enferme- dad y el único medio capaz de destruirla y curarla radicalmente. Desgraciadamente los resultados de la experiencia no han venido á confirmar estas halagüeñas esperanzas, y han demostrado si nó la influencia nociva de la intervención, á lo menos su ineficacia en la in- mensa mayoría de los casos. La extirpación completa, con ó sin autoplastia, con ó sin cauterización de las superficies cruentas ha sido practicada diversas veces. El raspado á la cureta, seguido de cauterizaciones, sobre todo al ácido salicílico ó al termo-cauterio, ha sido hecho. Pean ha hecho, con éxito, la ablación completa de la neoplacía en una joven de Costa Rica, que tenía in- vadidos los dos tercios inferiores de la nariz, los senos maxilares y las células etmoidales. El se declara deci- dido partidario de la intervención y para él es el único medio curativo; pero insiste en la necesidad de hacer la extirpación completa de la neoplacía, sin dejar el menor vestigio; llama la atención sobre todo, en los cuidados minuciosos con los cuales es necesario dirigir y vigilar la cicatrización post-operatoria, para oponerse á la recidiva. Si la nariz, las fosas nasales son invadidas, es necesario elevar estos órganos en totalidad y es preferible no hacer inmediatamente la rinoplastía; más vale dejar la cavidad anchamente abierta á manera de permitir al ojo, explorar fácilmente todas las anfractuo- sidades de la región, durante el tiempo necesario que debe ser largo, para vigilar y atacar los puntos sospe- chosos. (Pean.) Es necesario no olvidar, agrega el mismo autor, que estas especies de tumores son extremamente vas- culares y sangrantes y por este motivo es necesario te- ner cuidado durante toda la operación, de hacer la hemostasis preventiva y temporal, á fin de no exponer á los enfermos á morir de hemorragia. No basta elevar tímidamente los tejidos enfermos, es necesario operar anchamente como si se tratara de un cáncer de mala naturaleza. Si algún punto sospechoso se muestra en la región operada, hay que destruirlo con la pasta de Canquoin; pues es solamente llenando estas indicacio- nes, que las probabilidades de recidiva pueden desapa- recer. En tres casos que hemos visto operar en el Hospi- tal General, dos de ellos por el doctor don Salvador Ortega y uno por el doctor J. J. Ortega, la intervención se ha reducido á la operación de Ollier, en dos casos y á la de Rouge, en un caso. La operación de Ollier es el descenso de la nariz por la osteotomía vertical y bilateral. En el Hospital se ha practicado de la manera siguiente: i? incisión en herradura de caballo, principiando al nivel del borde posterior del ala derecha, ascendiendo hasta la parte superior de la depresión naso-frontal, incurvándose y descendiendo en seguida al borde posterior del ala iz- quierda. La incisión debe llegar hasta el hueso; 2? sec- ción de los huesos propios con una sierra fina y en la dirección de la incisión (vertical.) Se detiene la sierra cuando se nota que pasa á las apófisis ascendentes del maxilar, se concluye la sección del tabique con las tije- ras y se desciende el colgajo; 3? raspado minucioso y completo de las fosas nasales, con la cucharilla, á ma- nera de elevar todas las masas de tejido mórbido; y cauterización de las superficies cruentas con el termo- cauterio; 4.0 hemostasis, sutura, curación antiséptica. Advirtamos que, el enfermo siendo anestesiado, se practicará de antemano el taponamiento posterior de las fosas nasales para evitar que la sangre caiga en la faringe y produzca accidentes. Se colocará al enfermo con la cabeza inclinada hacia abajo y atrás ó posición de Rose. Tratándose del rinoescleroma, la cicatrización de la herida operatoria, no siempre se hace rápidamente; de ordinario, la nariz se hincha los primeros días y la cicatrización no es completa más que al cabo de 15 ó 20. Queda una cicatriz visible que desfigura la cara. La operación de Rouge ha sido practicada, por primera vez entre nosotros, por el doctor don Salvador Ortega. El enfermo previamente anestesiado, se practicará el taponamiento posterior de las fosas nasales y se le colocará con la cabeza inclinada hacia atrás y de lado. Un ayudante armado de dos pinzas de forcipresura, toma de cada lado el labio superior y lo lleva hacia adelante y arriba. El operador incinde con el bisturí la mucosa del surco gingivo-labial superior, desde el primer molar de un lado hasta el primero del lado opuesto. Se profundiza la incisión, seccionando las partes blandas hasta la espina nasal anterior, se des- prende entonces con las tijeras la base del tabique y se levanta todo el colgajo hacia arriba. Queda así un es- pacio suficiente para operar los tumores contenidos en las fosas nasales; pero si no se creyere bastante el cam- po operatorio, se cortarán con las tijeras las inserciones de la base de las alas y se continuará desprendiendo el tabique en su base; levántese después el colgajo echan- do la nariz sobre la frente y quedará una abertura más que suficiente por donde se puede operar con comodi- dad. La operación se continúa, haciendo el 3? y 4? tiem- po de la operación anterior; solo diremos que la sutura (mucosa) es preferible hacerla aquí con hilos de plata. La cicatrización de la herida operatoria se hace rápidamente y ocho días después el operado está en perfecto estado, no quedándole ninguna cicatriz visible ni deformidad. Otro procedimiento operatorio que se ha seguido en tres de nuestros enfermos observados, es el siguien- te: 1? incisión principiando en la parte superior del bor- de posterior del ala derecha, que desciende contornean- do esta ala, después inmediatamente por debajo del orificio nasal anterior, del subtabique, del otro orificio nasal anterior y asciende, contorneando el borde poste- rior del ala izquierda hasta un punto simétrico al de partida. Se profundiza la incisión desprendiendo la base de las alas y el tabique; se levanta el colgajo hacia arriba; 2? extirpación del tumor al bisturí, seguida ó nó de cauterización de las superficies cruentas; 3? sutura, etc., etc. Lo más á menudo después de toda intervención la recidiva es la regla; casi todos los tumores extirpados sea al aza galvánica, sea á la cureta, sea al bisturí, rea- parecen de una manera cierta y al cabo de un año próximamente, algunas veces más, alcanzan las propor- ciones que tenían antes de la operación. De nuestros 21 enfermos observados, 5 de ellos han sido operados dos veces y 7 otros una vez; en estas 17 intervenciones la recidiva ha tenido lugar 13 veces; en las 4 restantes el resultado ha quedado incierto por falta de observación. La recidiva se ha efectuado de la manera siguiente: 3 veces al cabo de i mes 3 >> ,> ,, 2 meses. 4 >> >> >» >* 3 > > i vez ,, ,, t > 4 > > t > > >» > > > > b 11 i ,, ,, ,, ,, 4 anos. Podemos, pues, decir que la recidiva se verifica al cabo de i mes á 4 años. Se vé como es necesario una observación larga y atenta para asegurar una curación radical, después del tratamiento quirúrgico; es por eso, que nosotros no creemos auténticas las curaciones de este género; porque los enfermos á que se refiere no han sido seguidos y observados durante un tiempo su- ficiente. Fácil es deducir de lo que hemos expuesto, que debemos guardarnos de erigir la extirpación de los teji- dos escleromatosos en método de tratamiento único, curativo y aplicable á todos los casos. La electrólisis ha sido ensayada por el doctor don Salvador Ortega. Nosotros hemos tenido oportunidad de ver los resultados que produce. Después de una ó más aplicaciones, el tumor se vuelve pastoso, se reblan- dece; por la picadura de entrada de la aguja sale un líquido sero-sanguinolento, conteniendo en suspensión multitud de detritus de tejido mórbido; se diría que el tumor se vacía y luego sus paredes adhiriéndose entre sí, retrayéndose, el tumor concluye por desaparecer, dejando á su nivel un tejido cicatricial duro. Pero aquí, como con la intervención, la recidiva es la regla y la electrólisis no puede aspirar á constituir un tratamiento curativo. Los beneficios que produce son puramente paliativos, haciendo permeables los orificios nasales y facilitando la respiración. Tratamiento paliativo. — Hemos visto los medios curativos no tener éxito en la inmensa mayoría de los casos; nos quedan los medios paliativos cuyos benefi- cios son menos hipotéticos y cuyo resultado es la mejo- ración del enfermo y el restablecimiento de la respi- ración. Este tratamiento conviene particularmente á los casos difusos en que la nariz está por completo obs- truida, la laringe estenosada; entonces se hace la dila- tación de estos órganos, para conservar su funciona- miento. Se dilatan las fosas nasales con la laminaria; se va hasta curetar el interior de las fosas nasales, hasta cauterización con el termo-cauterio para colocar tubos metálicos ó de caucho (Castex). Goodwillie ha pre- sentado á la Academia de Medicina de New York, en diciembre de 1887, aparatos destinados al tubaje de las fosas nasales y que nosotros pensamos que pueden ser empleados en este caso. Son tubos, los unos de cau- cho rojo, los otros metálicos (platino ó aluminio); estos tubos son ligeramente aplastados y su diámetro mide 63 á 127 m. m.; la longitud es de 635 á 889 m. m.; su extremidad anterior ensanchada en forma de embudo, á abertura situada hacia adelante y abajo, adaptándose al vestíbulo de la nariz. El tubo es introducido de ade- lante á atrás y reposa sobre el suelo de las fosas nasales. El cateterismo laríngeo asegura suficientemente la abertura de la glotis. Se practica con las sondas de Schrótter. En 1892 Stilling lo ha practicado en un ca- so de rinoescleroma laríngeo. El enfermo presentaba un espesamiento de las cuerdas vocales con estrechez traqueal, de forma oval y de dimensiones de una pluma de ganso, limitada alrededor por una especie de mem- brana espesa, descendiendo en repliegues concéntricos y superpuestos desde la cara inferior de las cuerdas vo- cales; tenía además un pequeño tumor en la pared an- terior de la tráquea, debajo de la estrechez y accesos de dispnea y de sofocación al menor trabajo muscular. En estas condiciones, Stilling practicó el tubaje con las sondas de Schrótter, comenzando por pasar la número 3, después y progresivamente la 5, 6 y 7. Cinco sesio- nes bastaron para obtener un éxito brillante. La dura- ción de las sesiones fué al máximum de 5 minutos. Después de Stilling el doctor Secretan ha practi- cado el tubaje en otro caso de rinoescleroma laríngeo con estrechez. Treinta sesiones fueron necesarias. Al principio las sesiones duraban un minuto, en las últimas el enfermo permanecía con las sondas gruesas números (7 y 8) cinco minutos. Consecutivamente á este tra- tamiento, el laringoscopio mostró las cuerdas cicatricia- les y aplastadas, al mismo tiempo que la ausencia de estrechez. De manera, pues, que la acción mecánica del tubaje laríngeo, es verdaderamente notable. (Secre- tan). Los enfermos como lo ha visto Castex en Viena, llegan á sondearse ellos mismos y bajo estas presiones repetidas, los rodetes duros concluyen por desaparecer un poco. A propósito del feliz éxito obtenido por el tubaje, el doctor Secretan dice (1): “¿No hay en eso (el tubaje) otra cosa que un simple fenómeno de dilatación ó es permitido suponer que el masage producido sobre el te- jido escleromatoso por el contacto de los tubos de cau- cho, ha producido la metamorfosis regresiva? Sería quizá una indicación para ensayar el masage metódico de los tumores escleromatosos en los casos recientes.” No sería extraño el éxito obtenido; pues sabiendo como sabemos, que el rinoescleroma está formado en parte por tejido embrionario, es posible que la especie de ma- sage producido por las sondas de caucho, unida á la acción mecánica, activen la trasformación de este tejido embrionario, al mismo tiempo que dilatan la estrechez. Esta trasformación es tanto menos extraña, cuanto que sabemos que en el velo del paladar se produce espontá- neamente una segunda fase de atrofia cicatricial. La traqueotomía debe ser mencionada entre los medios paliativos. Ella está indicada en todos los casos en que la estenosis laríngea es muy fuerte, la dispnea (1) R1 rinoescleroma en Suiza, trabajo presentado á la secc. de laring. y rinolg. del XI Congreso de Med. en Roma. continua y los accesos de sofocación frecuentes; de or- dinario es en los casos de urgencia que se practica. Los enfermos están condenados á llevar la cánula durante toda su vida, á menos que se quiera seguir la conducta observada por Mickulicz: nos referimos á la canulación permanente después de la laringo traqueo-fisura por el procedimiento de Mickulicz. Para la canulación per- manente, este autor se sirve de tubos cilindricos de vi- drio; cuando la extremidad superior de la cánula debe alcanzar ó pasar la glotis, esta extremidad es triangular á ángulos romos. Los tubos muy largos, tienen una ligera curva para acomodarse con la curva del cricoides. En la parte anterior de la cánula está soldada perpen- dicularmente á ella un tallo fuerte y sólido. Este tallo, mango de la cánula, debe apoyarse sobre el borde del orificio traqueal (traqueotomía), á una altura variable según los casos. Para introducir la cánula, el enfermo habiendo sido en primer lugar traqueotomisado (insi- ción de 6 á 8 centímetros), se la recubre de vaselina, se le toma por el mango y se introduce el extremo superior por el orificio traqueal ó laríngeo, lanzándolo hacia arri- ba hasta que la extremidad inferior llegue al nivel del orificio traqueal ó laríngeo; llegada á este punto la ex- tremidad inferior, se la rechaza hacia atrás y abajo y de este modo queda la cánula colacada en su posición defi- nitiva. La cánula puede quedar largo tiempo colocada; al principio, se deja la cánula 203 días generalmente. La duración del tratamiento es larga. Mickulicz ha ob- tenido resultado en un enfermo atacado de escleroma laríngeo con estrechez consecutiva y en el que la abla- ción tan ancha como fué posible (método de Billroth ), de los tejidos enfermos, dió un resultado poco favora- ble. El tubaje por las bujías de Schrótter, dió también un resultado poco satisfactorio. En cambio su proce- dimiento le ha dado una curación de 3 años. En fin, para concluir con lo referente al tratamien- to paliativo, señalemos la conducta de Billroth. Para dar al orificio bucal estrechado sus dimensiones ordina- rias, este autor talla de cada lado un limbo triangular y después sutura la mucosa con la piel. Para hacer per- meables los orificios nasales escinde en los puntos donde debieron hallarse anteriormente, dos segmentos cónicos. Después de haber pasado en revista los diversos tratamientos aplicados al rinoescleroma, es prudente preguntarnos. ¿Qué tratamiento debe preferirse? ¿Cuál de todos pondremos en práctica en presencia de un ca- so de rinoescleroma? No es posible decir de una ma- nera precisa la conducta que debe seguirse, porque va- nará según el caso que se presente. Casos habrá en que la mejor conducta será no hacer nada, y otros se presentarán en que la intervención esté indicada. Ya nos hemos explicado respecto á la confianza que se de- be tener en los diversos tratamientos y no queremos insistir. Diremos solamente, que, de una manera general, podemos distinguir dos categorías de casos: i? el rino- escleroma es localizado á una parte de la nariz ó á la nariz; 2? el rinoescleroma se ha propagado al labio, á la encía, á la faringe, al velo del paladar ó á la laringe. i.°—En el primer caso podremos escoger entre las inyecciones intersticiales y el tratamiento quirúrgico; es el único caso en que este último tratamiento tiene pro- babilidades de éxito, porque “ la extirpación, la decor- ticación completa del tejido atacado, practicada al prin- cipio de la enfermedad, cuando un diagnóstico precoz ha sido hecho, dá éxito en algunos casos; pero no cons- tantemente, tan grande es la potencia de recidiva del ri- noescleroma.” ( Paul de Molénes.) Decidida la intervención, qué procedimiento ope- ratorio escogeremos? Pensamos que la operación de Rouge es la que debe preferirse siempre; esta opera- ción es bastante benigna, no deja deformidad ni cicatriz visible y la cicatrización de la herida operatoria se hace rápidamente; por otra parte ella se acomoda mejor con el asiento de las lesiones. Efectivamente, los tumores colocados en el piso superior de las fosas nasales, que invaden las conchas superiores y las células etmoidales, que ocupan en una palabra el piso olfatorio, son justifi- cables á la operación de Ollier; los que ocupan el piso inferior, el piso respiratorio, son más fácilmente accesi- bles con la operación de Rouge. Ahora bien; las lesio- 84 nes del rinoescleroma, invaden generalmente el piso in- ferior de las fosas nasales y en consecuencia son más justificables á la última operación. La operación de Rouge parece preferible sobre to- do á ese otro procedimiento, de que hemos hablado, y que consiste en levantar la nariz por una incisión en su base. Hemos podido ver en tres de nuestros enfermos los resultados nocivos de este último procedimiento. Como la recidiva es frecuente, la cicatriz operatoria se hace más prominente, más dura, se retrae fuertemente, de manera que aplica la base del ala al subtabique y provoca una estrechez de los orificios nasales ante- riores. 2a—En el segundo caso la operación es completa- mente inútil; no se ven los beneficios que en tales condi- ciones pueda traer la intervención, quitando solamente parte de la neoplacia; es pues, á un tratamiento palia- tivo, si hay lugar, que debemos recurrir. Así, hoy por hoy, aceptamos las conclusiones de Castex: “Si el rinoescleroma es operable todavía, extir- parlo y hacer la antoplastía, no sin haber ensayado las inyecciones intersticiales. Si el rinoescleroma no es operable, dilatar mecánicamente la nariz y la laringe,” ó practicar si hay necesidad la traqueotomía seguida ó no de la canulación permanente de Mickulicz. Consideraciones.— La doctrina de la especificidad del rinoescleroma, nos conduce á buscar en la bacterio- logía los medios capaces de destruir ó al menos de an- hilar esta enfermedad; y si nosotros no conocemos to- davía medicamento susceptible de destruir el germen es- pecífico, nos es permitido esperar que un día ú otro re- cibamos de las fuentes de la bacteriología, un medio ca- paz no sólo de detener la enfermedad en su marcha in- vasora, si que también, de modificarla en su proceso evolutivo, de poner al organismo en estado de defensa y de sostener una lucha en la cual el bacilo, no hallando los elementos necesarios á su vitalidad, concluya por desaparecer. Algunos pasos se han dado, si no por la vía que nosotros pensamos que debiera seguirse, sí, basados siempre en la bacteriología. Pawlowsky ha intentado aplicar al rinoescleroma un tratamiento, intentado ya con éxito discutible, con- tra otras afecciones bacterianas. Este método consiste en crear en un foco mórbido bacteriano, un estado bac- tericida, impregnando el foco con toxinas producidas por el agente patógeno que se trata de combatir. Ya hemos visto que las toxinas del bacilo de Frisch, impiden el crecimiento de este último en sus culturas. Tomando en cuenta este dato, Pawlowsky ha extraído de los caldos de cultura del bacilo, un extracto acuoso glicerinado, por procedimientos bacteriológicos ordina- riamente usados. Este extracto acuoso glicerinado ó rinoesclerina, es el que ha ensayado sobre dos enfer- mos atacados de rinoescleroma. La inyección subcu- tánea de o, i de ri?ioesclerina, produce una reacción general y local al nivel de las lesiones, que se muestra tres horas después de la inyección y principia con cefa- lalgia, escalofrío, fiebre, dilatación pupilar, aumento del número de pulsaciones y de los movimientos respirato- rios; la nariz se tumefacta y se vuelve dolorosa sobre todo á la presión. La reacción local y general dura 48 horas. En la nariz se forman costras bajo las cuales se encuentra un líquido que encierra mucus en gran canti- dad, glóbulos de pus y bacilos encapsulados; los días consecutivos á la inyección, las fosas nasales son el asiento de un derrame sero-purulento. La inyección en el propio tejido escleromatoso produce los mismos síntomas, pero la reacción local es más intensa. Des- pués de dos inyecciones no se observa ninguna reacción. Los resultados obtenidos por Pawlowsky con la ri- noesclerina no son tan buenos como era de esperarse; el rinoescleroma ha sido detenido solamente en su mar- cha invasora. La rinoesclerina detendría la marcha progresiva del rinoescleroma, haciendo los tejidos veci- nos refractarios á la invasión del bacilo. En suma, la rinoesclerina sin tener el menor efecto curativo sobre las lesiones, impediría su propagación y dejaría quizá al Cirujano, la probabilidad de intervenir con éxito, procediendo á la extirpación de los focos existentes, sin temor de una recidiva. Mas aún. La rinoesclerina, como la tuberculina, tendría cierto valor diagnóstico: permitiría el diagnóstico de los casos dudo- sos, cuando la enfermedad no se manifiesta más que por un catarro. Los ensayos de Pawlowsky son todavía poco nu- merosos; nosotros hubiéramos deseado repetir y com- probar sus experiencias, pero no dispusimos del tiempo necesario para ello. Confesamos por otra parte que, según nosotros, no es por esta vía que deba buscarse el medio curativo: quizás sea útil y necesario tratar de ob- tener un suero anti-tóxico, por un procedimiento análogo al que se sigue para el anti-diftérico, por ejemplo. EL RINOESCLEROMA EN GUATEMALA El rinoescleroma es una afección bastante común entre nosotros; pero poco conocida y á menudo confun- dida con otras afecciones de las fosas nasales. No tenemos conocimiento de que se haya hecho un estudio especial entre nosotros y en lo que se refiere á Centro-América, no conocemos más que el excelente estudio clínico y anatomo-patológico del doctor Alvarez, basado sobre 22 casos observados por él en San Salva- dor y el magnífico trabajo del doctor Guevara ( Tesis de San Salvador 1883), basado sobre 11 observaciones tomadas también en San Salvador. Consultando las memorias del Hospital General, hemos encontrado un regular número de casos; pero es de advertir que es hasta 1887 que en las mismas me- morias aparece el primer caso diagnosticado. He aquí el resumen de los que se han presentado en el Hospital y que tomamos de las respectivas memorias: 1887.— 1 hombre (2? S. de C.) 1892. — 1 “ ( i®.r S. de C.) 1893. — 1 “ ( Sala de niños.) 1894. — 2 mujeres ( i®f S. de C.) 1895. — 3 hombres (i?y 3er S.de C.) 1 mujer (i®.r S.deC.) 1896. — 2 mujeres (i®.r S. de C. y C. de S.) 1897. — 7 hombres (1? y 2? S. de C.) En resumen, hasta 1897, esto es, en 10 años, se han presentado en el Hospital General 18 casos de ri- noescleroma, 13 hombres y 5 mujeres. Nótese la dife- rencia que hay siempre entre el número de hombres y el de mujeres y que viene en apoyo de lo que, en cuan- to al sexo, hemos establecido al tratar de la etiología. No creemos del todo inútil, dar á conocer las ob- servaciones de los casos sobre que está basado nuestro incorrecto trabajo. Ellas comprenden los casos que nosotros mismos hemos tenido oportunidad de ver en el Hospital General desde 1896 y en la clientela civil de algunos médicos. Es así que debemos á la genero- sidad del doctor don Salvador Ortega, 8 observaciones de los casos que últimamente se han presentado en su Policlínica. Gracias á la amabilidad del doctor don José Llerena, podemos publicar un caso bastante interesan- te de su clientela civil. Muchos de los casos que hemos visto, son relativa- mente avanzados y las lesiones se han propagado á va- rios órganos. Rara vez encontramos las lesiones lo- calizadas y casi nunca en su principio ó en un período cercano á él. Los enfermos nos consultan, generalmen- te, cuando sus lesiones están bien desarrolladas, y es que el principio insidioso y la marcha lenta de la afec- ción, la ausencia del dolor, etc., hacen que esta enferme- dad no llame la atención de los enfermos ó por lo me- nos les preocupe muy poco; no es sino cuando la obs- trucción es evidente, que se consulta al médico. De los 21 casos, en 6 solamente el rinoescleroma es localizado á la nariz, en uno á la laringe y en 14 las lesiones invaden varios órganos. En todos la marcha ha sido lenta y la duración lar- ga; hay casos de 20 y 23 años. Sin embargo, en dos enfermos hemos visto, no sin admiración, una marcha bastante rápida: 1 año bastó para que el enfermo de la observación X tuviera una estenosis suficiente para pro- vocarle la muerte; en 2 años solamente, las lesiones in- vadieron toda la nariz, el labio superior, el velo, los pi- lares y la base de la lengua en el jovencito de la obs. III. En 21 casos tenemos 3 muertos: el 1 por asfixia, otro por una bronquitis capilar supurada y el último por una pneumonía aguda. En cambio no tenemos una sola curación; todos los tratamientos que han sido ensa- yados, han quedado infructuosos; siempre que se ha in- tervenido, la recidiva ha sido frecuente. OBSERVACIONES I Juan Pirir es un indio de San Juan Sacatepéquez, de buena constitución, de 40 años de edad, casado y jornalero, que ha ingresado al segundo Servicio de Cirugía del Hospital General, repetidas veces á conse- cuencia de una estenosis laríngea. Sin antecedentes hereditarios ni personales de nin- gún género, relata que hace 20 años y consecutivamente á un catarro (coriza) comenzó á sentir tapadas las nari- ces; pocos días después se notó de uno y otro lado del tabique, inmediatamente por encima del subtabique, un pequeño botón duro del tamaño de un cuartillo; estos botoncitos permanecieron durante cierto tiempo sin aumentar de volumen; pero 4 años después se ex- tendieron al subtabique que se puso duro y espeso; dos años más tarde, la base de las alas de la nariz fué tomada volviéndose dura y espesa; y en 4 años más la nariz toda fué invadida por esta induración y este espe- samiento que tuvo por resultado el aumento de volu- men del órgano, permaneciendo siempre muy permea- bles las cavidades nasales. Trece años después del principio de su afección el timbre de su voz cambió: se hizo ronca; tosía poco y no sentía ningún malestar. Hasta aquí su enfermedad ha sido completamente indolora, no le ha causado la menor molestia y siempre fuerte y robusto, se ha podido entregar á su trabajo; es por esta razón que jamás ha consultado á ningún facul- tativo; á él poco le importa tener su nariz dura defor- mada, ronca la voz si se siente bien y con fuerzas bas- tantes para el trabajo; esto le basta. Pero andando el tiempo, su voz se enronquece ca- da día más, se apaga, la tos es más frecuente, toma á intervalos un carácter convulsivo, como tos de perro, dice el enfermo; la dificultad respiratoria sobreviene, accesos de sofocación se presentan, y por último la afo- nía es completa. Imposibilitado para el trabajo, pues con los esfuerzos la respiración es más difícil y los acce- sos de sofocación más frecuentes, se decide venir al Hos- pital General é ingresa al 2? Servicio de Cirugía. El doctor Ortega hizo el diagnóstico de rinoescleroma ex- tendido á la laringe y provocando una estenosis larín- gea. El enfermo fué traqueotomisado poco después de su entrada al Hospital (fig. 3). Con la operación los accesos de sofocación desaparecieron, la respiración se hizo con más libertad, y desde entonces ha permaneci- do repetidas veces en el Hospital, saliendo á dedicarse á sus ocupaciones en el campo y volviendo á aquel Es- tablecimiento, tan luego como la dificultad respiratoria, revela la obstrucción de la cánula. Es en una de estas sus temporadas hospitalarias, en enero del corriente año, que hemos tenido oportuni- dad de examinar al enfermo. Los dos tercios inferiores de la nariz, duros y es- pesos, están recubiertos por una piel de coloración rojo oscura y con numerosos puntos deprimidos que la vuel- ven áspera y le dan un aspecto análogo al del chagrín. No se encuentran en la nariz partes de piel sana, toda ella está invadida y adherente. El subtabique hiper- trofiado está recubierto de una epidermis lisa y rojiza; el tabique cubierto de nudosidades aplastadas y duras está considerablemente engrosado; la mucosa de las alas presenta un espesamiento marcado. Las cavida- des nasales permanecen permeables. La nariz en su conjunto parece un molde en yeso: dura, con sus alas inmóviles y abultadas y con el lóbulo punteagudo, in- curvado y dirigido hacia abajo. En la parte media del surco gingivo-labial superior, hace prominencia un tu- bérculo aplastado, como un grano de maíz, de colora- ción rojo-vinosa y consistencia dura; este tubérculo es reciente; cuando el enfermo ingresó al Hospital hace 2 años, no lo tenía. La mucosa de la bóveda palatina no presenta nin- guna alteración; el velo del paladar es duro y retraído; tactando su cara superior se sienten pequeñas placas aplastadas; la úvula falta y en su lugar se encuentra una pequeña escotadura á bordes rojo-vinosos; los pilares adelgazados, retraídos, parecen bridas cicatriciales; el istmo de las fauces es más bien ensanchado que estre- cho y basta ordenar al enfermo abrir la boca para exa- minar perfectamente bien toda la trasboca, sin necesi- dad de deprimir la lengua; se ve así la pared posterior de la faringe roja, abollada y dando al tacto una dureza extrema. Ya hemos dicho que la afección ha sido completa- mente indolora; nunca ha habido hemorragias nasales; el enfermo percibe los olores; la audición se ha dismi- nuido desde hace algún tiempo; la deglución se verifica sin ninguna dificultad; la sensibilidad del velo y la fa- ringe se ha atenuado considerablemente; se puede pa- sear el dedo por toda la tras-boca sin que el paciente acuse el menor reflejo. La afonía es completa; la tos muy frecuente y convulsiva; por la cánula salen gran cantidad de mucosidades espesas; poco después de tra- queotomisado, la cánula daba paso á mucosidades féti- das, como las del ozena; la fetidez ha desaparecido de ellas, conservando siempre un olor desagradable. La respiración es silvante; la dispnea es continua; auscul- tando al enfermo se nota que la inspiración y más aun la espiración son muy largas; en la segunda mitad de la inspiración y durante toda la espiración se oyen esterto- res finos y sibilantes, estos últimos perceptibles á dis- tancia; parece que se auscultara á un asmático, tal es la multitud de estertores sibilantes y la dificultad del aire para penetrar en los pulmones. Actualmente el enfermo ingresa al Hospital por el embarazo constante de la respiración que le impide de- dicarse al trabajo, y por la frecuencia de la tos que le molesta demasiado. El aumento de la dispnea, la aparición de accesos de sofocación, hicieron que en febrero último se cam- biara la cánula que tenía por otra más gruesa; pero la dispnea no disminuyó; el paciente tenía momentos angustiosos en que parecía asfixiarse; sólo con la mor- fina se conseguía aliviarlo un poco. Una noche de marzo á las 4 a. m. sobrevino un acceso de sofocación; el enfermo ansioso se quita rápi- damente la cánula; el acceso pasa y la cánula es vuelta á su lugar; mas los accesos se repiten y el enfermo muere á las 6 a. m. A la autopsia, nosotros hemos comprobado, ade- más de las lesiones que habíamos visto durante la vida, las siguientes: Las amígdalas duras y retraídas, cubiertas por una mucosa espesa y adherente. La cara inferior de la epiglotis cubierta de numerosas granulaciones grisáceas, duras y aisladas, como granos de arena. Era la laringe uno de los órganos más lesionados; no se veían en ella ni repliegues vocales superiores, ni cuerdas vocales inferiores, ni ventrículos; estaba llena por dos masas laterales duras, recubiertas de una mu- cosa grisácea, sin ulceración, que se extendían desde el borde superior del cartílago tiroides al primer anillo de la tráquea; dos masas prominentes que llegaban á to- carse interiormente obstruyendo así la luz laríngea; separadas anteriormente, al nivel del ángulo tiroidiano, por un surco profundo, recubierto de una mucosa lisa y grisácea y posteriormente al nivel de la parte media de la chapa del cricoides, y en toda su altura, por otro surco de la misma naturaleza. En el surco anterior, inmediatamente por debajo de la inserción de la epi- glotis, existían algunas granulaciones duras y grisáceas. El paso á la tráquea estaba obstruido, en toda la altu- ra, y aún más allá, de la laringe; entre las dos masas que la llenaban, apenas podía caber una hoja de papel. Al bisturí estas masas no ofrecían mayor resistencia; su superficie de sección era lisa y blanca. En la tráquea se notaba el lugar que ocupó la cá- nula, pues á este nivel estaba dilatada, cubierta por una mucosa espesa; inmediatamente por debajo de este en- sanchamiento, existía una estenosis circular, por donde apenas podía pasar un lápiz, formada por una masa dura y prominente que contorneaba por completo la luz traqueal, ocupando la altura de dos anillos traqueales y revestida por una mucosa blanca y desigual. Por de- bajo de la estenosis circular existían nodulos duros, aplastados y aislados; había uno bastante prominente en la pared posterior, que estrechaba un poco la luz traqueal. Los gruesos bronquios estaban recubiertos de mu- cosidades espesas y fétidas; su mucosa era espesa, blanca y dura. Todos los bronquios de 1? y 2? orden están duros, retraídos, estenosados. Las últimas rami- ficaciones brónquicas estaban atascadas de muco-pus; su mucosa era reblandecida. La superficie de los pul- mones era rojo-oscura; presentaba infinidad de granu- laciones negras, que en ciertos puntos eran tan abun- dantes y unidas que formaban anchas placas á cuyo nivel la consistencia era espesa. En la parte lateral del lóbulo inferior del pulmón derecho, había una des- garradura vertical de 4 c. de longitud. En la pleura derecha se encontraba una pequeña cantidad, como 50 gramos, de un líquido espeso, sanguinolento y visco- so. A la sección del pulmón salía una gran cantidad de muco-pus, mezclado á sangre negra. El corazón estaba hipertrofiado. Todo el lóbulo izquierdo del cuerpo tiroides era duro, retraído, como esclerosado; la mitad interna del lóbulo derecho presentaba núcleos duros separados por partes sanas. Nosotros hemos encontrado al examen histológico de las diferentes lesiones que presentaba el enfermo, el tejido característico del rinoescleroma. Ya en otra parte de nuestro trabajo hemos hecho alusión á este examen y no insistiremos. II N. N., telegrafista, de constitución débil, soltero, de 29 años de edad y natural de Guatemala, se presen- tó en la consulta del doctor don Salvador Ortega, en noviembre de 1898, con un tumor de las fosas nasales. No existen antecedentes heridatarios; en cuanto á personales diremos que N. N. es palúdico y sufre de accesos febriles á intervalos variables. En 1892 sufrió de un catarro que le duró mucho tiempo; después so- brevino un poco de dificultad para respirar, porque los orificios posteriores de las fosas nasales los sentía tapa- dos; la dificultad respiratoria fué acentuándose; de las narices salía una abundante secreción mucosa y amari- llenta sin olor especial. En 1894 sobrevinieron zumbi- dos de oídos; se enronqueció y la voz se hizo gangosa; consultó á un facultativo que le practicó toques con tintura de yodo en la garganta, sin obtener ningún ali- vio. En 1895 el tabique se puso duro y aumentó de volumen; en 96 le aparecieron del lado izquierdo del sub-tabique dos pequeños tubérculos que aumentando de volumen de una manera progresiva y lenta, se reu- nieron y formaron una masa que, en la actualidad, es del volumen de una cereza y obstruye el orificio nasal anterior; del lado derecho ha ocurrido lo mismo, pero en menor grado. La piel que recubre la nariz presenta á partir del surco naso-jugal, placas duras, nada salientes, percepti- bles solamente al tacto y no modificando su coloración. La nariz aumentada de volumen, presenta la forma más frecuente de las narices rinoescleromatosas: hipertrofia- da, dura, sus alas inmóviles y la punta encorvada y dirigida hacia abajo. El velo del paladar pequeño y duro, está adherido á la pared posterior de la faringe; la úvula no existe y los pilares posteriores se presentan como bandas cica- triciales blanquecinas; el velo es el asiento de erociones en casi toda su extensión; estas ex-ulceraciones son in- doloras y recubiertas de una capa blanca; el istmo de las fauces, por consiguiente de esta atrofia y retracción del velo, es más amplio; la base de la lengua es roja, desigual, espesa y dura; los repliegues gloso-epiglóticos tensos y espesados. El enfermo no experimenta dolor alguno en las na- rices; la olfación y la audición son conservadas; no ha habido epistaxis; la respiración nasal es bastante difícil y N. N. respira continuamente por la boca; hay odinofa- gia y la sensibilidad del velo y la faringe existen. La voz es ronca y gangosa, la tos seca y frecuente. Después de cuatro aplicaciones de electrólisis, he- chas en las masas del sub-tabique, éstas se retrajeron bastante y dejaron libres los orificios nasales; pudimos ver entonces las fosas nasales ocupadas por masas du- ras, rojo-vinosas, que se asentaban en el tabique y en la pared externa, cubriendo el suelo y llenándolas casi por completo; era la izquierda la única permeable. El enfermo se ausentó de la clínica durante mes y medio; tuvo en todo este tiempo accesos febriles cuoti- dianos. Cuando le volvimos á ver, las lesiones no se habían modificado. Fragmentos de las masas de la nariz sembrados en caldo, dieron por resultado el bacilo encapsulado de Frisch. iii En octubre de 1898 ingresó á la Sala de Niños del Hospital General, el jovencito Antonio Cruz, de diez años de edad, natural de Palencia. El padre de este niño murió de pneumonía; la ma- dre vive y es robusta y sana; tiene dos hermanos ma- yores bien constituidos y sanos; él ha enfermado poco. Hace 2 años tuvo un fuerte catarro y desde enton- ces le quedaron tapadas las narices; la nariz izquierda se abultó; su madre le dijo que tenía en la nariz un bo- toncito de carne, como un grano de cebada. Después el labio superior se espesó, se puso duro y rojo; luego las alas de la nariz fueron invadidas; y por último el sub-tabique desapareció. Este niño presenta los dos tercios inferiores de la nariz cubiertos de nudosidades y pequeñas placas duras y rojizas; el ala derecha es retraída, dura y un tanto aplastada hacia el tabique; el ala izquierda, espesa y roja, conserva su forma normal y está recubierta como la del lado opuesto por una piel desigual y áspera; en- tre las nudosidades que llenan el lóbulo de la nariz y las alas existen pequeños surcos de piel sana. El sub- tabique falta; el tabique está engrosado y duro; el suelo de las fosas nasales es tapisado por una mucosa roja, abollada, espesa, dura y recubierta en parte por costras amarillas. Los tres cuartos superiores del labio superior están ocupados por una placa dura, espesa, á bordes promi- nentes y rojos, á superficie recubiertas de costras ama- rillas, semejando grietas; quitando estas costras, se encuentra una superficie roja, ex-ulcerada, no dando la menor gota de sangre. Esta enorme placa extendién- dose de una á la otra ala de la nariz y asentándose, como dijimos, en casi todo el labio superior, tiene una forma semi-circular y ocupa todo el espesor del labio, el cual se adhiere por su cara interna, y en toda su ex- tensión, á la encía. Casi no existe velo del paladar, está sumamente retraído y duro, adherido fuertemente á la faringe; el velo tiene hacia su parte media una pe- queña excoriación; los pilares anteriores están suma- mente engrosados y duros; la pared posterior de la faringe participa de este engrosamiento y de esta con- sistencia petrosa de los tejidos. Velo y faringe están recubiertos en partes de una capa grisácea. La base de la lengua es prominente y dura; el istmo de las fau- ces muy estrecho y nuestro meñique apenas puede penetrar. El enfermito no tiene dolores espontáneos en la nariz ni en ninguna de las partes atacadas; jamás ha habido hemorragias nasales; la olfación falta; la respi- ración se verifica exclusivamente por la boca; la deglu- ción se hace bastante bien; hay una disminución notable de la sensibilidad del velo y la faringe. No hay infarto ganglionar. Todos los demás órganos (pulmones, co- razón, etc.) no presentan la menor alteración. El diagnóstico era difícil. ¿Se trataba de un lupus ó de un rinoescleroma? La marcha relativamente rá- pida de la afección y la destrucción del sub-tabique, eran para suponer un lupus, mejor que un rinoesclero- ma; pero la ausencia de dolores, la extrema dureza, la falta de hemorragias y ulceraciones, la invasión al labio, al velo, á la faringe, etc., estaban en favor del rinoes- cleroma. En la duda nosotros sembramos, con el doctor don Salvador Ortega, un pequeño fragmento de la placa del labio en caldo y obtuvimos al cabo de dos días un cul- tivo de un bacilo encapsulado mezclado á cocos y ca- racterizando este bacilo encontramos ser el de Frisch. IV Pedro Solano, labrador, de constitución fuerte, soltero, de 23 años de edad, natural de San José Pínu- la, se presentó por segunda vez en la consulta del doctor don Salvador Ortega en diciembre de 1898. Vivía en el campo, dedicado principalmente á la siembra del maíz, cuando en 1890 le atacó un fuerte coriza con sensación de obstrucción de las fosas nasales y cefalalgia; este coriza se prolongó hasta principios del 93, época en la cual se notó en el lado izquierdo del tabique y hacia la parte media, una placa dura y salien- te, como del tamaño de un cuartillo; poco después apa- rece una plaquita análoga en el lado derecho del tabique. Transcurrió algún tiempo sin que las mencionadas placas se desarrollaran sensiblemente y sin que produje- ran otra cosa que sensación de sequedad y obstrucción; pero en 1894 esta última sensación era mayor y el en- fermo tenía que respirar por la boca, cuando se entre- gaba al menor trabajo muscular; notó entonces, intro- duciéndose el índice en las narices, que las placas se habían extendido hacia arriba y atrás, en tanto que su límite antero-inferior permanecía el mismo que al prin- cipio de su aparición. Decidióse entrar al Hospital General y fué admitido en el 1 e.r Servicio de Cirugía en junio del mismo año; allí le hicieron un raspado del ta- bique, con la cucharilla cortante, que lo mejoró mucho, desapareciendo la sensación de obstrucción y haciéndo- se, por consiguiente, con más facilidad la respiración; pero un mes más tarde, reaparece la induración en am- bos lados del tabique y el enfermo solicita una nueva intervención que es practicada mes y medio después de la primera. Practicado que fué este segundo curetage, el paciente salió del Hospital, muy satisfecho y creyén- dose curado. Algunos días bastaron para desengañarse de su pretendida curación. Efectivamente, la sensación de obstrucción, la dificultad respiratoria y la induración del tabique reaparecieron. Más aun; seis meses después las placas habían adquirido el volumen que tenían antes de la primera intervención, y no sólo sino que se exten- dían hacia abajo y adelante; de manera que la indura- ción invade el sub-tabique, el cual se tumefacta y adquiere un color rojo-oscuro. La induración llegada al sub-tabique, aumenta de una manera lenta, y en 1896, aparece un pequeño nodulo de color rojo-violado en el punto de unión del sub-tabique con el labio superior. Consulta á un facultativo que le hace durante tres meses toques con tintura de yodo, sin obtener resultado alguno. En 1897 el enfermo enronquece; se presenta entonces en la consulta del doctor don Salvador Ortega, quien hace el diagnóstico de rinoescleroma habiendo invadido las fosas nasales, la trasboca y la laringe. Por aquel en- tonces, el nodulo situado en el punto de unión del sub- tabique con el labio superior, era del tamaño de un garbanzo, como puede verse en la figura 4; el doctor Ortega, prescribe el yoduro de potasio y hace en este nodulo aplicaciones de electrólisis á intensidades débiles (5 á 10 miliamper); en doce sesiones el pequeño tumor desaparece dejando como vestigios una cicatriz lineal y el enfermo no vuelve á la clínica hasta en diciembre de 1898, época en la cual tomamos la observación. El nodulo situado debajo del subtabique, que había desaparecido con la electrólisis, ha recuperado su anti- guo volumen; el subtabique y el tabique son tumefactos, duros, salientes, y de un rojo violado; las alas de la na- riz están perfectamente bien y la coloración de la piel que las recubre es normal. El velo del paladar presen- ta en su parte anterior y media una placa dura y rojo vinoso, y la úvula muy pequeña é irregular. De los pilares posteriores, el derecho tiene tres nodulos salien- tes y separados unos de otros, siguiendo su borde inter- no; el izquierdo tiene dos: uno en el punto de unión con el velo y otro cerca de su inserción con la faringe. Los pilares anteriores están completamente indemnes, lo mismo que la base de la lengua; no así la faringe cuya pared posterior presenta una gran placa saliente, rojo vinoso, un tanto granulosa y que se nota perfecta- mente bien cuando se hace abrir la boca al paciente y se deprime la lengua. Esta placa de 4 centímetros de longitud por 3 de anchura, dá al tacto la sensación de una lámina de acero. El enfermo no experimenta dolor, se queja única- mente de obstrucción de sus narices, de una tos seca y frecuente, de un poco de dificultad respiratoria y de apagamiento de la voz; la respiración es silvante. No hay obstáculo ni dolor para la masticación y deglución; la sensibilidad del velo y de la faringe, existe lo mismo que la sensibilidad de la mucosa de Schneider, pues el enfermo siente y distingue todos los olores: no hay zumbidos de oídos ni disminución de la audición. Fragmentos de los nodulos situados en los pilares posteriores, fueron sembrados en caldo y de allí pudi- mos extraer las primeras culturas del bacilo de Frisch que nos sirvieron para nuestro estudio. V A fines de enero del corriente año vimos en el ie.r Servicio de Cirugía del Hospital General á Diego A., labrador, de 27 años de edad, natural de San José Pí- nula y que ingresó al Servicio desde octubre de 1898 á curarse una enfermedad de la nariz. Este individuo de constitución fuerte, dice no ha- ber padecido más que de dos fiebres perniciosas hace algún tiempo; por lo demás su salud ha sido inmejora- ble; jamás ha padecido de enfermedades venéreas. En cuanto á sus antecedentes hereditarios no presenta ninguno digno de notarse: su padre murió de una per- niciosa, su madre vive y es muy sana. Toda su vida se ha entregado al cultivo del maíz; hace 13 años dedicado á sus ocupaciones habituales, sufrió de un fuerte catarro durante mucho tiempo; con- servó una tapasón de las narices, sobre todo en la de- recha, y efectivamente en esta última se notó un tumor- cito, del tamaño de una pequeña pimienta, asentándose en el tabique. Un año después, un tumorcito análogo aparece del lado izquierdo del tabique, pero más aplas- tado. Estos tumorcitos, sobre todo el del lado derecho, se extienden, aumentan de volumen; el subtabique se pone duro y en cinco años la nariz derecha es obstruida completamente, mientras tanto las alas de la nariz per- manecen intactas. Los tumores eran completamente indoloros y aún la presión no era dolorosa; lo único que le molestaba era la dificultad para respirar por las narices: no respi- raba por la derecha, totalmente obstruida, y lo hacía difícilmente por la izquierda. En este estado ingresó al Hospital General en 1896 y permaneció en el mismo Servicio en que hoy se encuentra, durante ocho meses. Le sometieron á un tratamiento yodurado, con el que no sintió ningún ali- vio, y le practicaron después un raspado con la cucha- rilla, en ambas narices. Con esta intervención mejoró bastante; respiraba con mayor facilidad y había desa- parecido la sensación de obstrucción. Salió del Hospi- tal y continuó tomando yoduro de potasio (10 gramos de yoduro para 200 gramos de agua, de lo que tomaba 3 cucharadas al día); más á pesar del tratamiento, vió reaparecer el tumor del lado derecho. En octubre de 1898 volvió á ingresar al Hospital General, y desde entonces está sometido á un fuerte tratamiento yodurado (8 gramos al día) sin sentir nin- guna mejoría. En enero del corriente año, examinamos al enfer- mo y hé aquí lo que notamos. En el lado derecho del tabique presenta un nódulo duro, rojo y del tamaño de un garbanzo, que roza con el ala correspondiente, la rechaza hacia afuera, desciende y obstruye por completo el orificio nasal derecho; la base del ala derecha está espesa, dura y roja; el resto de esta ala es blando y de coloración normal; el subtabique es grueso, duro y retraído en el sentido antero-posterior de manera que la nariz es aplastada hacia la punta; del lado izquierdo una placa prominente de igual colo- ración y consistencia que el nódulo del lado opuesto y bastante extensa como que no puede limitarse hacia arriba y atrás; el suelo de las fosas nasales presenta una mucosa roja y abollada. La nariz es completamente indolora aún á la pre- sión; la olfación falta del lado derecho: de aquí y de una fisura que existe por debajo del subtabique, en el surco naso-labial, sale un líquido seroso sin olor es- pecial. El labio y la encía superior están indemnes; no así la mucosa de la bóveda palatina que se presenta es- pesada, dura, abollada y de color rojo vivo; otro tanto pasa con el velo del paladar cuya úvula ha desaparecido y cuyos pilares anteriores están tan sumamente espesa- dos y duros y tan fuertemente retraídos, que casi no existen y parece que la base de la lengua está adherida por sus bordes al cuerpo del velo; á consecuencia de esta retracción de los pilares y del engrosamiento de la base de la lengua, el istmo de las fauces está muy es- trechado, á tal punto que las amígdalas y los pilares posteriores ni siquiera se perciben y nuestro índice no puede atravesarlo. En el fondo se ve la pared poste- rior de la faringe con su mucosa formando una especie de rodete prominente y desigual. La voz del enfermo es gangosa; no hay enronque- cimiento ni tos; la sensibilidad del velo está disminuida y la deglución es difícil tanto que el enfermo tiene que hacer mucho esfuerzo para deglutir alimentos sólidos. Nosotros creimos encontrarnos en presencia de un rinoescleroma, que extendiéndose hacia atrás había ga- nado la trasboca; más como en la papeleta de hospital, el enfermo tenía el diagnóstico de sífilis terciaria, inda- gamos los antecedentes del paciente, de una manera minuciosa y prolija, por el lado de la sífilis y no pudi- mos obtener del enfermo ningún antecedente sifilítico, (confesión que creemos sincera) ni encontramos en todo el cuerpo la menor traza. Es de advertir por otra par- te, que el tratamiento yodurado á altas dosis y durante muchos meses, no ha influido en manera alguna sobre las lesiones que el enfermo presenta y que el tiempo que tienen estas lesiones, su aspecto, su recidiva y la marcha que han seguido, difiere de una lesión sifilítica. Suplicamos al doctor don Salvador Ortega, exami- nara al enfermo y tuvimos el gusto de ver confirmado nuestro diagnóstico. Sembramos un pequeño fragmento del tumor de la nariz derecha, en caldo y 4 días después pudimos obte- ner un desarrollo del bacilo de Frisch mezclado á cocos (estreptococos). VI Ascensión A., viuda de 45 años de edad, natural de Guatemala y de oficio cigarrera, se presentó en la consulta del doctor don Salvador Ortega, en noviembre de 1898. Su salud ha sido buena, conservándose con vigor y no recuerda haber padecido mas que de ligeros corizas de los que poco se ha cuidado. Ha tenido nueve hijos de los que viven seis, todos en perfecto buen estado de salud. Su marido fué siempre sano y murió hace algún tiempo á consecuencia de una pneumonía. A fines de 1895 le sobrevino un coriza más fuerte que los anteriores, con mal estar y cefalalgia muy pro- nunciada, que le duró un mes. Tres meses después, le apareció en la piel del ala izquierda, al nivel del bor- de inferior del hueso propio, un tubérculo duro y aplas- tado, indoloro, sin ninguna modificación en la colora- ción de la piel; 506 días más tarde se notó otro tu- bérculo, simétricamente colocado en la piel del ala de- recha. Estos tubérculos aumentan progresivamente, se extienden, se transforman en verdaderas placas du- ras, que al fin alcanzan el dorso de la nariz y se unen á este nivel, invaden el lóbulo nasal y llegan hasta el bor- de inferior de las alas. La nariz hipertrofiada adquie- re una forma globulosa que se aumenta cada día más. En 1897 la encía superior se espesa, los incisivos se aflojan y tres de ellos caen sucesivamente, sin estar ca- riados y sin producir el menor dolor. En mayo de 1898 ingresa al Hospital General; allí le proponen la extir- pación del tumor que ella no acepta y sale pocos días después; en junio del mismo año el subtabique se tume- facta é indura, la induración invade el labio superior; un verdadero tumor aparece á este nivel, de forma semicircular, teniendo su punto de partida en la ba- 103 se de las alas y la parte media en el labio superior; pequeñas ulceraciones aparecen en este tumor y en el subtabique, dando salida á un líquido amarillo y es- peso (pus). Es por esta causa que vuelve al Hospital en noviembre del mismo año, en donde le hacen algunos lavados al agua fenicada, y la supuración se suspende y las ulceraciones desaparecen. Durante todo este tiempo el tumor ha sido indoloro y solo ha sentido obstrucción de las narices y dificultad para respirar por ellas; no ha habido epistaxis, pero al sonarse ha retirado, algunas veces, su pañuelo teñido de sangre. La enferma, como puede verse en la fig. i, pre- senta la nariz enormemente hipertrofiada, globulosa, dura de una dureza comparable á la del marfil; la piel conserva su coloración normal. El tabique y el subta- bique, infiltrados, duros, engrosados de una manera notable y de coloración rojo-vinoso, son el asiento de fisuras y ulceraciones superficiales, recubiertas de cos- tras oscuras. Los orificios nasales anteriores son estre- chos y á forma lineal. El labio superior es el asiento de una placa dura, espesa, bastante prominente, de co- lor rojo violado y de forma semi-circular, extendiéndose de una á otra ala y como bordeando por abajo los orifi- cios de la nariz. La enferma despide por la nariz un olor fétido y repugnante, de que ella no se dá cuenta, análogo al de un ozenoso. La encía superior es espesa, roja y granulosa; tres incisivos faltan y el único que existe está sumamente flojo. El velo del paladar es también espesado, rojo violado y duro, sobre todo al nivel de la úvula que es muy pequeña é irregular. Ca- da uno de los pilares posteriores presenta una placa dura y roja, con pequeñas erociones; de los pilares an- teriores en el izquierdo solamente, existe una placa análoga; tactando la pared posterior de la faringe que es roja y granulosa, se tiene la sensación de una placa metálica, tal es su dureza. No hay dificultad ni dolor en la masticación y de- glución; la sensibilidad del velo y la faringe es normal. Los ganglios sub-maxilares están infartados: hay tres del lado izquierdo y dos del derecho. 104 Por la marcha lenta é invasora de la afección, por el aspecto y la consistencia de las lesiones, así como por sus caracteres especiales, el doctor Ortega hizo el diagnós- tico de rinoescleroma, diagnóstico que por lo demás fué confirmado bacteriológicamente. El infarto ganglionar que podía hacer dudar de la naturaleza de la afección, ya que nunca se presenta en el rinoescleroma, es nece- sario atribuirlo á una infección secundaria por las exco- riaciones y fisuras supurantes del subtabique y labio su- perior; y esto es tanto más verosímil cuanto que la en- ferma dice que esas pelotas (los ganglios infartados), eran más numerosos y existían también delante de las orejas; pero que algunas desaparecieron cuando estuvo en el Hospital y le hicieron lavados con agua fenicada. El doctor Ortega hizo á esta mujer, aplicaciones de electrólisis á intensidades débiles (5 á 10 miliampers), porque la enferma no soportó mayores intensidades. En dos sesiones el lado derecho del subtabique perdió su dureza y se hizo pastoso; por el agujero de entrada de la aguja polar, salía un líquido sanguinolento mez- clado á detritus de tejido mórbido. Después de la ter- cera sesión la enferma no volvió á presentarse en la clí- nica ni la hemos vuelto á ver. vil Raimundo C., agricultor, de 29 años de edad y natural de Guatemala, se presentó en la consulta del doctor don Salvador Ortega en febrero del corriente año. Siendo aun muy niño, hace 22 años próximamente, se fracturó la nariz á consecuencia de una caída; la na- riz quedó entonces deformada, aplastada en su mitad su- perior, y la mitad inferior incurvada á la derecha. Poco tiempo después del accidente, apareció en el lado derecho del tabique, un pequeño tubérculo arredondeado y en 5 años este tuberculito adquirió el volumen de un peque- ño garbanzo que obstruyó por completo la nariz. Pre- sentaba por entonces una abundante secreción nasal, la voz se hizo gangosa y la olfación por el lado derecho no existía. En 1881 el doctor Ortega hizo la extirpa- ción de este tumor; la respiración se mejoró, la voz to- mó su timbre normal, pero la secreción nasal continuó como antes y tres meses después el tumor reaparece en el mismo punto, bajo la forma de una pequeña promi- nencia como un grano de cebada. Diez años después del principio de su afección, un tumor análogo aparece en un punto simétrico del lado izquierdo del tabique, y más rápidamente que el otro, llega en tres años á obs- truir la nariz correspondiente. Estos tumores inmedia- tamente que llegaron al contacto de la mucosa de las alas, adquirieron con ella, adherencias íntimas, de ma- nera que no se podía decir de qué lado tenían su inser- ción primitiva, pareciendo nodulos carnosos y duros, enclavados á la entrada de las fosas nasales. Nuevos tuberculitos aparecen de uno y otro lado del tabique por debajo del tumor primitivo; al principio bien cir- cunscritos y separados unos de otros, estos tubérculos llegan, por su aumento progresivo, á reunirse en una sola masa conpacta, dura y roja; cosa análoga pasa del lado de la mucosa de las alas. Haciéndose cada día más prominentes las masas del tabique y de las alas llegan á ponerse en contacto y hacen más firme la obs- trucción nasal, llenando casi por completo las narices y rechazando hacia afuera las alas. El subtabique es á su vez invadido por nudosidades que siempre aisladas al principio, se reúnen más tarde, transformándolo en una masa dura, espesa y roja. A su turno la base de las alas se indura y se espesa, tomando la piel un aspecto acha- grinado, como cáscara de naranja, y una coloración rojiza. En 1885 aparece en la parte media del surco gin- givo-labial superior, un tumorcito duro y prominente, que el enfermo percibía muy bien llevando hacia este lugar la punta de la lengua. En 1890 el señor C. se nota en la piel del labio superior y á la entrada del ori- ficio nasal anterior derecho una plaquita dura; al mismo tiempo aparecen en el surco gingivo-labial superior dos nuevos tuberculitos, situados al nivel de los caninos y partiendo inmediatamente de la base de las alas; así, 106 pues, en el surco gingivo-labial hacían prominencia tres tumorcitos: uno medio situado al nivel del repliegue mucoso gingivo- labial superior y dos laterales, situados profundamente por debajo de la base de las alas. Du- rante algún tiempo dice el señor C. estos pequeños tu- mores aislados permanecieron en estahi-quo; pero en 1896 estos tumores llegaron á reunirse, formando en- tonces una sola masa que ocupaba toda la extensión del surco gingivo-labial limitado entre la base de las alas; este tumor único, rechaza la mucosa, alcanza el borde dentario de la encía; el surco gingivo-labial desaparece y el labio superior es rechazado hacia arriba y se inmovi- liza. Un tumor análogo aparece en la parte media y anterior de la mucosa de la bóveda palatina, inmedia- tamente por detrás de los incisivos; los dientes se aflo- jan, los incisivos medianos caen, luego los laterales y todo esto sin el menor dolor; después los dos tumores, el de la encía y el de la bóveda, se reúnen. En la actualidad, el señor C. tiene las narices en- teramente llenas de nudosidades duras y rojizas que re- chazan hacia afuera las alas y obturan completamente las fosas nasales, sobre todo del lado derecho; las alas de la nariz engrosadas y duras en su base, cubiertas por una piel rojiza y achagrinada; el lóbulo nasal duro, ro- jizo y surcado de pequeños vasos; sobre el labio superior y á la entrada del orificio nasal derecho, un tubérculo alargado, duro y prominente, como un frijol colocado ver- ticalmente por debajo de la nariz; el labio superior en- grosado, rechazado hacia arriba, un tanto invertido ha- cia afuera y completamente inmóvil; el surco gingivo- labial superior ha desaparecido y la encía superior, en la que los cuatro incisivos faltan, enormemente engrosa- da, prominente, de consistencia petrosa y de coloración rojo-oscura. La neoplacia invade aquí toda la parte anterior de la encía, comprendida entre los dos prime- ros molares de cada lado. La mucosa de la bóveda palatina en su parte anterior y media es el asiento de un voluminoso tumor duro como los otros, y del tama- ño de un pequeño limón, haciendo cuerpo con el que existe en la encía; los caninos bastante flojos parecen caerse de un momento á otro. Tactando la cara supe- rior del velo del paladar se nota que está cubierto de numerosas nudosidades aisladas; en su cara antero-infe- rior no se nota nada de especial; pero entre los pilares anterior y posterior derecho, existen dos tubérculos du- ros; entre los pilares del lado izquierdo, una masa arre- dondeada, dura y prominente. La faringe y la laringe están sanas. El enfermo tiene una salivación abundante y con tinua que le molesta demasiado, porque no puede escu- pir, estando el labio superior inmóvil y rechazado hacia arriba; su voz es gangosa y la respiración se hace exclu- sivamente por la boca; la olfación falta; las lesiones son y han sido completamente indoloras. Este desgraciado hombre, que describe de una ma- nera admirable la evolución lenta y progresiva de su afección, como que ha sido la preocupación constante de toda su vida, ha recorrido una á una la clínica parti- cular de casi todos los médicos y se ha sometido á múl- tiples y distintos tratamientos. El nitrato de plata, el percloruro de hierro, la tintura de yodo, el ácido fénico, el ácido nítrico, el sulfato de cobre, el cloruro de zinc y muchos otros cáusticos han sido aplicados sin ningún resultado. Repetidas veces, y ya en evolución su enfermedad, ha sufrido frecuentes golpes en la nariz, que han provo- cado epistaxis y que han venido á acelerar la marcha de las lesiones. Ha observado por otra parte que es duran- te el invierno que las lesiones aumentan con más rapidez. Ya en 1896 el señor C. se había presentado á la consulta del doctor don Salvador Ortega, que había he- cho el diagnóstico de rinoescleroma y ensayado la elec- trólisis; después el enfermo ha consultado muchos otros médicos que han hecho igual diagnóstico y le han pro- puesto la extirpación de los tumores, que él jamás ha aceptado. VIII Antonia L., joven, lavandera, de 19 años de edad, originaria del Divisadero ( República de El Salvador), ingresó al Servicio de Medicina del Hospital Gene- ral en diciembre de 1898 á curarse de unas calenturas y de tos que bacía tres meses padecía. Examinada que fué, se diagnosticó: paludismo crónico y tuberculosis pulmonar i®.r período. La enferma presentaba además la nariz derecha dura, completamente obstruida y un tanto abultada, he- cho que nos llamó la atención y nos indujo á interro- garla acerca de la causa de aquella deformidad. Nos dijo que hace 10 años, estando arriba de un árbol, se había caído de una altura como de tres varas; la nariz chocó contra el suelo y una hemorragia nasal sobrevino; los días subsiguientes al accidente, sintió un poco de dolor nasal, la nariz se hinchó y tuvo frecuen- tes epistaxis; un mes después apareció en la parte me- dia del lado derecho del tabique una plaquita dura y poco á poco en el término de 6 años, esta induración in- vadió la mucosa del ala derecha y en dos años más la cavidad nasal fué obstruida totalmente. No pudimos encontrar trazas de fractura de los huesos propios ni desviación del tabique; la forma de la nariz lejos de ser aplastada es saliente del lado derecho. El tumor que obstruye la fosa nasal derecha, es una masa dura roja, enclavada en la cavidad misma; la base del ala derecha es espesa, dura y rechazada hacia afue- ra. El subtabique, la fosa nasal izquierda, el ala de es- te lado y labio superior no presentan ninguna alteración. En la parte anterior y media de la bóveda palatina, inmediatamente por detrás de los incisivos medianos, presentaba un tumor del volumen de un bulbo de cebo- lla, de color rojo-claro y de consistencia dura, encon- dromatosa, completamente indoloro á la presión. Los pilares anteriores estaban engrosados y duros y la úvu- la retraída hacia arriba y atrás. Las otras partes de la boca y tras-boca eran normales. El aspecto de las lesiones, su marcha extremada- mente lenta, la falta de antecedentes anteriores al prin- cipio de la afección, etc., etc., nos hizo sospechar un rinoescleroma, que había tomado la mucosa de la bóve- da palatina y los pilares anteriores; diagnóstico que fué confirmado por el Jefe de la Clínica, nuestro querido maestro el doctor don Juan I. Toledo. Se propuso á la enferma la extirpación de los tu- mores, operación que fué aceptada por ella; pero que no pudo llevarse á cabo por haberse visto obligada, la enferma, á salir del Hospital. IX La lavandera N. N., de 35 años de edad, casada y natural de Guatemala, consultó al doctor don Salva- dor Ortega en diciembre de 1898, por una obstrucción de la fosa nasal izquierda. Hace un año que esta mujer sufre de constipado (coriza crónico) con fuerte dolor en la parte media de la frente y tapasón de narices. Las secreciones na- sales, abundantes al principio, disminuyeron; pero no han desaparecido por completo; la obstrucción cada día en aumento, llegó á ser completa del lado izquierdo, hace un mes. Al principio de su afección la paciente se notó, muy adentro de la nariz, y en el lado izquierdo del tabique, un botoncito rojo que creciendo, creciendo, tapó la nariz. Efectivamente, á dos centímetros del orificio nasal anterior, existe un nódulo, del tamaño de una pimienta, duro y rojo, que está como encasquetado entre el tabique y el ala y obstruye por completo la ca- vidad nasal. Del lado derecho del tabique presenta una plaquita arredondeada, dura, solo perceptible al tacto. No presenta otra manifestación en el resto de los ór- ganos. El diagnóstico diferencial se hizo entre el sarcoma y el rinoescleroma. Un pequeño fragmento arrancado del tumorcito izquierdo sembrado en caldo, dió el baci- lo encapsulado de Frisch. Dado el principio relativamente cercano de la afec- ción y lo bien circunscrito de las lesiones, el doctor Ortega optó por la intervención; pero la enferma no quiso dejarse operar. X En enero del corriente año ingresó al Ier Servicio de Medicina del Hospital General N. N., de 26 años de edad y de Guatemala. Este joven sufría de la garganta desde hacía un año; la voz se hizo ronca poco á poco, después se apagó; muy pocas veces sobrevenían accesos de tos convulsiva y entonces la espectoración era casi nula, mucosa, nunca estriada de sangre; lo más frecuente era el embarazo respiratorio y la fatiga, sobre todo después de la mar- cha y del esfuerzo; en fin en los dos últimos meses, habían sobrevenido accesos de sofocación á intervalos variables. Exteriormente el cuello no presenta ninguna alteración; no hay infarto ganglionar. N. N., aunque de constitución linfática, había sido poco enfermo y apenas había padecido de calenturas y de trastornos estomacales. No presentaba ningún an- tecedente sifilítico ni tenía el menor vestigio de lesiones antiguas. Todos sus órganos se encontraban en per- fecto buen estado. Dos días después de su ingreso al Servicio, nuestro amigo y compañero el doctor don Ro- dolfo Espinosa, entonces interno del Hospital, practicó el examen laringoscópico del enfermo y encontró las cuerdas vocales pálidas y enormemente hipertrofiadas, casi obstruyendo el orificio glótico; diagnosticó por ex- clusión un laringo-escleroma. La noche en que fué practicado el examen laringoscópico y poco después de él, sobrevino á N. N. un acceso de sofocación; se dis- puso practicar la traqueotomía, pero el acceso cedió á una inyección de pilocarpina. Al día siguiente fué exa- minado por el Jefe de la Clínica, que comprobó lo ob- servado por el doctor Espinosa y creyó ver entre las cuerdas vocales un pequeño tumor, como un pólipo. Sin asegurar la naturaleza del tumor, dispuso operar al enfermo el día subsiguiente. Pensaba practicar en pri- mer lugar la traqueotomía y después la laringotomía para extirpar el tumor. A las 6 a. m. del día señalado para la intervención, el enfermo fué atacado de un acceso de sofocación; el interno del servicio fué llamado apresuradamente; pero cuando éste llegó, el enfermo había muerto. Nosotros obtuvimos la laringe de este enfermo y hé aquí las lesiones que presentaba. Las cuerdas vocales enormemente engrosadas y de color gris, estrechaban de tal manera el orificio glótico, que apenas se puede concebir cómo N. N. no haya muerto más antes con semejante estrechez; no había adherencias entre ellas ni ulceraciones y eran muy du- ras. Debajo de cada una de las cuerdas vocales, y si- guiendo las paredes laterales de la laringe y de la trá- quea, existía un tumor, duro, de consistencia leñosa, recubierto por la mucosa laríngea pálida, sin ulceracio- nes. Este tumor ocupaba toda la extensión de las cuer- das vocales y se extendía hasta tres centímetros por debajo de ellas; hacia arriba el tumor se unía á la cara inferior de las cuerdas y hacía cuerpo con ellas; hacia abajo iba disminuyendo progresivamente de espesor, pero terminando siempre por un reborde saliente. He- mos dicho que el tumor se asentaba solamente de cada lado de la mucosa de la laringe, en toda la extensión de las cuerdas vocales, inmediatamente por debajo de ellas y formando cuerpo con ellas, como que no había línea de separación entre ellas y el tumor; así, pues, hacia adelante, al nivel del ángulo tiroidiano y de la parte anterior y media del anillo cricoides, y hacia atrás, en la parte media de la chapa de este último cartílago, la mucosa era sana y formaba una especie de surco sa- no que separaba en dos el tumor, tanto adelante como atrás; algo así como el cauce de un río en medio de dos peñascos. Haremos notar sin embargo que inmediata- mente por debajo de la inserción anterior de las cuerdas en el ángulo del tiroides, existía una depresión, siempre recubierta de mucosa sana, en el fondo de la cual se notaban tres pequeños nodulos duros, cubiertos de espe- sas mucosidades. De manera que en conjunto las cuer- das vocales y el tumor, formaban una especie de desfi- ladero de tres centímetros y medio de longitud que prolongaban hacia abajo el desfiladero ya muy estrecho de la glotis. Los repliegues vocales superiores estaban espesados y casi tocaban las cuerdas. La mucosa del tercio superior de la tráquea presentaba placas duras y prominentes, dos de ellas alargadas y de forma oval y tres arredondeadas, todas separadas entre sí por espa- cios de mucosa sana. Con el bisturí incindimos fácilmente este tumor, no obstante su consistencia leñosa; la superficie sección es gris y lisa. Un pequeño fragmento de este tumor sembrado en caldo después de haber permanecido durante un día en alcohol á 33o, dió por resultado una cultura del bacilo de Frisch. Con el doctor de Villa, hemos practicado el examen histológico del tumor y hemos encontrado el te- jido característico del rinoescleroma. Este tumor es una de las piezas que nos ha servido para nuestros estudios histológicos. XI En enero del corriente año tuvimos oportunidad de ver en el 2? Servicio de Cirugía del Hospital Gene- ral, á X, minero, de 25 años de edad, natural de Yusca- rán (Honduras), que por entonces estaba curándose de una uretritis blenorrágica con bubones supurados de las dos ingles. El enfermo en referencia tiene casi obstrui- da la cavidad nasal derecha y hé aquí cómo explica esta deformación. En 1889 padeció de un coriza que concluyó con el aparecimiento de un tubérculo aplastado del lado iz- quierdo del tabique, tubérculo que aumentando de volumen, llegó en tres años á obstruir la cavidad nasal; en 1897 ingresó por este motivo al Hospital de San Salvador y fué operado por el doctor Guevara, que le- vantó el ala de la nariz por su base é hizo la extirpación completa del tumor. Dos meses después salió del Hos- pital de aquella ciudad, perfectamente bien; pero 4 meses más tarde, un tumor de la misma naturaleza apareció en el lado derecho del tabique y consecutiva- mente, una placa dura en la mucosa del ala del mismo lado. En 1897 ingresó al 2° Servicio de Cirugía de este Hospital con la cavidad nasal derecha completamente obstruida. El Dr. don Salvador Ortega hizo el diagnósti- co de rinoescleroma, levantó el ala de la nariz y extirpó el tumor. El enfermo salió del Hospital y dos meses después el ala derecha comienza á retraerse, se encoge y se aplica al tabique; el tabique mismo se engruesa. Desde entonces no ha consultado ningún médico. La nariz es corta y aplastada; las alas, con la piel espesa, pero suave y de coloración normal, son duras hacia su base; el ala derecha está retraída, deprimida y aplicada al tabique; sub-tabique, sano; tabique engrosa- do y rojo-oscuro; orificios nasales anteriores muy estre- chos, lo que se debe en gran parte á las cicatrices de la base de las alas; en el suelo nasal derecho hace prominen- cia un tumor leñoso, liso, que llena casi totalmente la ca- vidad nasal ya estrechada, y avanza profundamente ha- cia adelante, tomando una parte del labio superior, inme- diatamente por debajo del orificio nasal; á este nivel la piel del labio es adherente, lisa y no se deja plegar. Los demás órganos vecinos no presentan altera- ción; las lesiones están circunscritas á la nariz. XII La llamada Guadalupe Cruz, de 30 años de edad, de San Jerónimo, ingresó al 1 f.r Servicio de Cirugía del Hospital General en marzo del corriente año á cu- rarse un tumor de la nariz. En 1889 á su regreso del río en donde había lavado todo el día, le cayó un fuerte aguacero; estaba con ca- tarro y á consecuencia de la mojada, el coriza se hizo más fuerte y tuvo calentura dos días. Algunos días más tarde, le apareció un barro en el punto de unión del sub-tabique con el tabique; dos meses después, otro barro aparece en un punto simétrico del lado izquierdo; estos barros duros y poco dolorosos, nunca se le madu- raban, dice la enferma, sino que aumentan progresiva- mente y en 4 meses el derecho adquiere un volumen tan regular que casi obstruye el orificio nasal. Consulta á un facultativo que hace la extirpación de los dos no- dulos; queda en apariencia buena, pero seis meses des- pués los nódulos reaparecen en el mismo lugar, aumen- tando ahora más lentamente que antes. En 1892 tenía el orificio nasal izquierdo casi obstruido y el derecho completamente obturado por el tumor; en esa época viene á la capital y un médico á quien consulta, hace la extirpación de los dos tumores. Permanece bien du- rante 4 años conservando tan sólo un ligero espesamien- to duro del suelo nasal. En 1896 los antiguos nódulos reaparecen, pero ahora situados en el suelo nasal, en el mismo punto en donde existe la induración; al mismo tiempo se nota en la parte media del surco gingivo- labial superior otro nodulo aplastado, como un frijol colocado transversalmente. Los tres nódulos aumentan día por día; el último rechaza la mucosa del surco é invade la encía superior. La enferma decide ingresar al Hospital donde tuvimos oportunidad de verla. Exteriormente se nota la nariz un poco ensanchada hacia las alas, la piel de coloración normal; la base de las alas espesa y dura; cada una de las narices está llena por una masa redonda, teniendo su punto de implan- tación en el suelo y tocando por su periferia el ala y el tabique; estos tumores son duros, tienen una superficie desigual, de color rojo-oscuro, seca hacia la parte que asoma por el orificio nasal; el izquierdo tiene el volu- men de un garbanzo; el derecho es más voluminoso; ambos rechazan las alas hacia afuera y tienen apariencia de pólipos procidentes, y á un ligero examen serían tomados por tales. El sub-tabique parece sano; el tabique nos fué difí- cil explorarlo por impedirlo los tumores. La encía superior, enormemente engrosada, es abombada hacia adelante y se insinúa de tal manera entre los dientes, que los separa dejando espacio entre ellos; así parece que faltaran dos dientes, no obstante, fijándose un poco, se vé que la enferma tiene, aunque flojos, sus cuatro incisivos; pero los medianos están separados por un espacio de más de medio centímetro en el cual avanza la encía como un voluminoso botón carnoso; igual cosa sucede entre el lateral izquierdo y el mediano. La encía dura en su parte superior, lo es menos en la inferior, sobre todo al nivel de los espacios interdentarios. La voz es gangosa; hay un poco de secreción nasal; la respiración se verifica exclusivamente por la nariz izquierda y por la boca; no experimenta dolor espontá- neo, y el que siente á la presión es muy poco; tiene sí piquetazos con sensación de pesadez y de calor al nivel de los tumores, durante la época menstrual; la enfer- ma escupe algunas veces sangre, sobre todo durante la noche. XIII En marzo del corriente año ingresó al i ?.r Servicio de Cirugía del Hospital General, Josefa C., de 30 años de edad, natural de San Salvador. Hace diez años se fracturó la nariz á consecuencia de una caída; desde entonces sufrió de epistaxis repe- tidas y poco abundantes; apenas se sonaba salía una secreción espesa y unas cuantas gotas de sangre. Un mes después se notó en la nariz izquierda, en el punto de unión del sub-tabique con el tabique, un granito rojizo; seis meses más y se nota otro granito aplastado y duro situado en el tabique, por encima del primero. El grano del sub-tabique se acrecienta y llega á tapar la nariz correspondiente; en 1895 ingresa al Hospital de San Salvador y el doctor Guevara practica en el tumor saliente inyecciones intersticiales, que la enferma no sabe de qué fueron; después de ocho inyecciones el tumor disminuye y casi desaparece; en seguida le hacen la extirpación del nodulo situado en el tabique, por en- cima del anterior y la enferma sale del Hospital bas- tante bien. Dos meses más tarde el tumor del sub- tabique aumenta de volumen, el tabique se espesa, la base del ala izquierda se pone dura y roja, el labio superior, en su parte vecina á la nariz, se endurece y engruesa, el ala derecha se vuelve dura y su piel se hace rojiza. En fin, la induración invade poco á poco toda la nariz y se extiende á todo el labio superior. La nariz aplastada en su parte superior á conse- cuencia de la fractura de los huesos propios, es dura y espesa en sus dos tercios inferiores; no existen aquí partes de piel sana, toda está invadida por el espesa- miento y la induración; su coloración es rojiza en la base de las alas y al nivel del lóbulo; las alas están inmóviles y por la presión no se las puede llevar al con- tacto del tabique. La forma de la nariz en su conjunto es la que se observa muy frecuentemente en los rinoes- cleromatosos; nariz de yeso, ensanchada de alas y con la punta incurvada hacia abajo mirando al sub-tabique. Todo el labio superior está engrosado, duro, salien- te, inmóvil, cubierto por una epidermis lisa y rojiza, excepto en la parte vecina á los orificios nasales, en donde se encuentran costras amarillas; quitando estas costras se encuentra una superficie ex-ulcerada, roja, de buen aspecto no dando una sola gota de sangre. La encía y la mucosa de la bóveda palatina están sanas; el velo del paladar es duro, espeso, retraído, con su cara superior cubierta de nudosidades; la úvula falta y en su lugar hay una escotadura á bordes gruesos y rojizos; el pilar posterior derecho está lleno de nudo- sidades. La afección ha sido completamente indolora; á la presión experimenta muy poco dolor; pero durante la época menstrual la sensibilidad se aumenta y la presión es dolorosa. El doctor don M. F. Padilla hizo el diagnóstico de rinoescleroma; pero dado lo avanzado de las lesiones, juzgó prudente no intervenir. Ultimamente (8 de abril) hemos vuelto á ver á la enferma; la ulceración superficial del labio ha desapa- recido por completo; la cicatrización se hizo rápidamen- te, después de unos cuantos lavados al agua boricada. XIV ( Resumen.) N. N. de Honduras, de 28 años de edad, jornale- ro, ingresó al 2? Servicio de Cirugía del Hospital Gene- ral, á fines de 1896. Afección datando de quince años. Principió por un coriza, con aparecimiento de un barro aplastado y duro en la mucosa del ala derecha; un año después pasa una cosa análoga en el ala izquierda; las alas se espesan y se ponen duras; cuatro años más tar- de, el subtabique se tumefacta é indura y el tabique es á su vez invadido; en 3 años más la piel de la nariz es tomada; 3 años antes de su ingreso al Hospital: tos seca y frecuente, dificultad respiratoria, voz ronca. A su ingreso al Hospital: escleroma invadiendo toda la nariz, el velo y la laringe; acceso de sofocación, dispnea con- tinua, afonía completa. Fué traqueotomisado y salió del Servicio 4 meses después. Actualmente, y sin aban- donar su cánula, trabaja en los campos de Honduras. XV El llamado Constantino M., de Guatemala, de 20 años de edad, ebanista, consultó al doctor don Salva- dor Ortega, en marzo del corriente año, por una obs- trucción de las narices. Sin antecedentes hereditarios ni personales de nin- gún género, este joven tuvo á fines de 1895 epistaxis frecuentes y una abundante secreción nasal durante tres meses; al cabo de este tiempo se notó en el lado derecho del tabique un botón carnoso, duro como un hueso y prominente como un guisante, que llegó á obs- truir la fosa nasal correspondiente; este nodulo fué ex- tirpado por un facultativo á quien consultó; 6 meses después del principio de su afección, aparece en el lado izquierdo del tabique un tubérculo más aplastado que el del derecho, pero tan duro como él; más tarde han ido apareciendo nuevas nudosidades en ambas fosas na- sales, asentándose ya en el tabique por debajo de las primeras, ya en la mucosa de las alas: hace 4 meses tres incisivos se aflojaron y cayeron sucesivamente. La mitad inferior de la nariz se encuentra desviada é incurvada hacia la derecha y arriba; la mitad superior, al nivel de los huesos propios, está ensanchada; las alas no pueden ser llevadas al contacto del tabique y los de- dos que presionan perciben una sensación de dureza renitente. El enfermo presenta las narices llenas de nudosi- dades; en la mucosa del ala derecha, y en el punto en que ésta se continúa con la piel, presenta una volumi- nosa como un frijol y que asoma por el orificio nasal; en el lado derecho del subtabique se asienta otra que viene á ponerse en contacto con la anterior, de manera que las dos por completo la nariz correspon- diente. En la mucosa del ala izquierda se encuentran 3 pequeñas nudosidades prominentes y en este mismo la- do del tabique, hay dos, la superior bastante prominente para llegar al contacto con las del ala y obstruir también esta nariz; el lado izquierdo del subtabique no ha sido in- vadido. Todas estas nudosidades se encuentran recubier- tas de una capa grisácea, especie de secreción espesa y fétida que las baña; quitando esta capa se nota la co- loración roja de las nudosidades. La encía superior, un tanto engrosada, es de superficie abollada y rojo-vio- lácea; 3 incisivos faltan. Haciendo abrir la boca al en- fermo, se nota que la úvula falta, el velo termina infero- posteriormente por un borde bastante regular y curvo; así los dos pilares anteriores forman un solo arco con- tinuo, tan regular como una semicircunferencia; tactan- do la cara superior del velo se perciben infinidad de nu- dosidades duras y espesas y en la parte inferior y me- dia de esta misma cara, cerca del borde libre, se nota sobre todo, una masa dura, ovoide, más voluminosa que las otras; es la úvula que se ha adherido á la cara supe- rior del velo. Piel de la nariz, labio superior, pilares anteriores y posteriores, etc., etc., sanos. No existen dolores espontáneos y la presión al ni- vel de la nariz es poco dolorosa; la voz es gangosa; la respiración se verifica exclusivamente por la boca. El diagnóstico que el doctor Ortega hizo, fué el de rinoescleroma y propuso al enfermo la operación como medio paliativo. El 27 de marzo fué practicada la operación de Rou- ge. La cicatrización se hizo rápidamente y en 8 días, sin quedar al paciente ninguna deformidad y las cavi- dades nasales muy permeables. Se comprende que esta intervención no puede ser más que paliativa; pues por más que se hayan extirpa- do por completo todos los tumores nasales, queda el velo del paladar, que está invadido y la recidiva tiene que ser la regla. Nosotros hicimos el examen histoló- gico de los tumores extirpados y hemos encontrado el tejido característico del rinoescleroma. XVI (Resumen.) La llamada Petrona G., vivandera, de 30 años de edad, ingresó al 2? Servicio de Cirugía en marzo del co- rriente año. Hace 3 años tuvo catarro con secreciones fétidas y un granito rojo situado en el suelo de la fosa nasal de- recha; año y medio más tarde este granito tenía el vo- lumen de un pequeño garbanzo y apareció otro en el suelo de la fosa nasal izquierda. Los dos nodulos han aumentado progresivamente sin producir dolor ni otro síntoma que dificultad para respirar. Por el orificio nasal derecho asoma una masa volu- minosa, arredondeada, rojiza, seca, dura, poco dolorosa á la presión y teniendo su punto de implantación en el suelo de las fosas nasales y en la parte inferior de la mucosa del ala; este tumor, á forma polipoide, obstru- ye completamente la nariz derecha y rechaza hacia afuera, el ala correspondiente. Del lado derecho del subtabique existe un nodulo duro y rojizo. Por el ori- ficio nasal izquierdo sale otra masa, menos voluminosa que la del lado opuesto, con iguales caracteres y la mis- ma base de implantación. Palpando la nariz exteriormente se nota una dure- za extrema, pero la piel no presenta la menor alteración. El Jefe del Servicio hizo el diagnóstico de rinoes- cleroma localizado á la nariz. La enferma fué operada el 16 de marzo (operación de Ollier). Durante la operación se comprobó que to- das las fosas nasales estaban llenas por una masa dura, cartilaginosa; el tabique engrosado, la mucosa de las alas con numerosas nudosidades y las conchas (supe- rior, media é inferior ) invadidas. La cicatrización de la herida operatoria no fué completa sino al cabo de 25 días. Cinco días después de la operación se despren- dió un pequeño fragmento triangular de la parte antero- inferior del tabique, quedando así un espacio triangular, que después ha tomado una forma alargada. Consecu- tivamente se ha producido un aplastamiento de la nariz al nivel de la punta. La nariz ha recuperado su blandura normal; queda á la enferma una cicatriz bastante visible. Hasta la fecha no hay trazas de recidiva. Al examen histológico de los tumores, encontramos el tejido propio del rinoescleroma. XVII ( Hesunien.) J. C., jornalero, de 34 años de edad, de la Antigua, consultó al doctor don Salvador Ortega en febrero del corriente año. Tumor en ambas narices, en el punto de unión del tabique con el subtabique, que obstruye casi por completo los orificios nasales; subtabique en- grosado; resto de los órganos normales. Principió da- tando de 5 años. Al examen histológico de un frag- mento de los tumores: masas hialinas y bacilos encap- sulados. El enfermo no quiso dejarse operar. XVIII ( Resumen.) N. N., jornalero, de 26 años de edad, de Patzicía, ingresó al 2? Servicio de Cirugía del Hospital General, en octubre de 1898. De cada lado del tabique, y en su parte media, una placa prominente, espesa, dura é indolora; nudosidades duras y rojizas en el suelo de las fosas nasales y mucosa de las alas; velo del paladar con su cara superior cubierto de nudosidades y la úvula pe- queña y retraída. Operado (operación de Ollier). Cica- trización de la herida operatoria en 12 días. El enfer- mo permanece en el Hospital un mes más, sin que se note trazas de recidiva en las fosas nasales. Desgra- ciadamente no lo hemos vuelto á ver. La recidiva es probable, puesto que el velo está invadido. XIX ( Resumen.) N. N., jornalero, de 22 años, de San Juan Sacate- péquez, consultó al doctor don Salvador Ortega en mar- zo de 1897. Tumor aplastado, duro, indoloro en el la- do izquierdo del tabique; plaquita espesa en la mucosa del ala izquierda; nariz abombada del lado izquierdo. Principió datando de 3 años. Raspado á la cucharilla, seguida de cauterización con el termo-cauterio. Ignora- mos las consecuencias. XX ( Resumen.) La señora Alejandra de F., de 35 años, natural de León de Nicaragua, ingresó á la Casa de Salud del Hospital General en 1895. Las dos fosas nasales com- pletamente llenas por masas compactas, duras y roji- zas, que asoman por los orificios de la nariz. Nariz abombada hacia la parte inferior. Principió datando de 12 años. Diagnóstico: pólipos fibrosos de las fosas nasales. Extirpación de las masas duras. Después de la operación se nota el tabique engrosado y duro, la mucosa de las alas espesa y dura. Reproducción de las masas dos meses después de la operación. Diagnóstico indeciso. En 1896 la piel de las alas es tomada: apa- recen placas duras, separadas por surcos sanos; la piel se vuelve roja y lisa; las masas de las fosas nasales ad- quieren el mismo volumen que en 1895 y obstruyen to- talmente estas cavidades; el velo del paladar se espesa y la úvula se retrae. Diagnóstico: rinoescleroma. Rea- bertura de los orificios nasales con el termo-cauterio y mantenimiento de estos orificios por medio de tapones de gasa yodoformada. La enferma regresa á Nicara- gua en 1896 y muere en 1897 á consecuencia de una pneumonía aguda. XXI ( Resumen.) La señorita T. A., de 22 años de edad, de esta capital, sin ningún antecedente hereditario ó personal, notó en septiembre de 1894 un cambio marcado en el timbre de su voz, que se hizo gangosa; experimentaba entonces un sentimiento de obstrucción de las fosas na- sales, sobre todo del lado izquierdo, y en efecto estas cavidades se habían estrechado. Consultó al doctor don Juan J. Ortega, que durante algún tiempo se redu jo á hacer la dilatación de las fosas nasales con sondas de caucho. Un tanto mejorada abandonó todo trata- miento; pero las narices volviéronse á estrechar y hubo de consultar de nuevo al doctor Ortega. Después de unas cuantas cauterizaciones al termo-cauterio en el interior de las fosas nasales, éstas se dilataron lo sufi- ciente para que la respiración se efectuara regularmente sin que por eso su voz dejara de ser gangosa. En 1896 la obstrucción de las cavidades nasales era bastante pronunciada; el doctor don Salvador Ortega establece el diagnóstico de rinoescleroma, hace aplicaciones de electrólisis en las masas que obturan estas cavidades y más tarde mantiene su permeabilidad con ayuda de ta- pones de gasa yodoformada. La obstrucción cede poco y en abril de 1897 Ia señorita T. consulta al doctor don José Llerena. Por entonces la nariz era de- formada, dura, ensanchada enormemente al nivel de las alas. El doctor Llerena interviene. Levanta la nariz por una incisión en su base y extirpa completa- mente un tumor de consistencia petrosa, que se adhe- ría al suelo de las fosas nasales y á la mucosa de las alas, cauterizando después con el termo-cauterio las partes de implantación del tumor. La cicatrización se hizo rápidamente y la nariz recupera su forma, su sua- vidad y su volumen normales así como la permeabili- dad de sus cavidades, no quedando la menor deformi- dad; pero 20 días más tarde, el ala derecha comenzó á retraerse hacia arriba y sobrevino un lagrimeo constan- te (epifora), apareciendo abcesitos en los conductos la- grimales; los abcesos fueron abiertos y se practicó por algún tiempo el cateterismo de las vías lagrimales, no- tándose entonces una obstrucción de la parte inferior del conducto nasal; al cabo de 4 meses, y consecutiva- mente á cateterismos repetidos, se logró volver las lá- grimas á su curso normal. Después, la base del ala izquierda comenzó á endurecerse, la induración fué muy lentamente extendiéndose al subtabique y al tabique; progresivamente la parte del labio superior, vecina á la nariz, se hizo dura y prominente; más tarde los orificios nasales fueron estrechados; todo este proceso indurati- vo, si se nos permite la expresión, se efectuó de una manera paulatina en dos años próximamente. En ene- ro del corriente año, el doctor Llerena practicó una segunda intervención, análoga á la primera; pero esta vez el tumor no solo llenaba las fosas nasales sino tam- bién avanzaba profundamente hacia el labio superior en la parte vecina á los orificios nasales anteriores; tenía adherencias con el tabique al cual hubo necesidad de resecar un pequeño fragmento; existía además una bri- da fibrosa, cuadrilonga, que de la fosa canina derecha iba á la base del ala del mismo lado; esta gruesa brida tiraba fuertemente del ala y es probablemente la que ocasionó la retracción del ala. Gracias á la amabilidad del doctor Llerena, noso- tros hemos tenido oportunidad de ver á la señorita T. á fines de marzo último. Exteriormente la nariz no presenta otra deforma- ción que una retracción hacia arriba del ala derecha, bastante marcada en su parte media, á cuyo nivel es deprimida y aplicada al tabique, de manera que en este punto parece que el ala tuviera una escotadura. Pal- pando la nariz se nota una dureza extrema en la base del ala izquierda y en sus alrededores. La fosa nasal derecha es completamente permeable; no así la iz- quierda que está casi obstruida del todo, la pared externa llegando al contacto del tabique á i centí- metro por dentro de los orificios nasales anteriores. El sub-tabique es ligeramente engrosado y endurecido en su base. El velo del paladar presenta una división me- diana completa, que es congénita; de cada lado, la porción correspondiente de velo es sumamente retraída, engrosada y dura. La nariz es indolora, la voz es gangosa; ejerciendo presiones ascendentes sobre la parte superior del canal nasal, se hace refluir por los orificios lagrimales, una ó dos gotas de lágrimas; la enferma tiene que hacerse de cuando en vez, estas presiones para evitar el lagrimeo, que sería la consecuencia de la obstrucción del canal nasal por el estancamiento, encima de la estrechez, de los productos espesos de las lágrimas. Con el doctor de Villa hemos hecho el examen histológico de los fragmentos del tumor extirpado por el doctor Llerena y hemos encontrado el tejido carac- terístico del rinoescleroma. La microfotografía que te- nemos el gusto de presentar en la figura 2, ha sido tomada bondadosamente por el señor don J. Gueroult, de una de las preparaciones que hicimos con este tumor. CONCLUSIONES ia—El rinoescleroma es un neoplasma producido por un bacilo específico. 2a— La infiltración del dermis (cutáneo ó mucoso) por estos bacilos, dá nacimiento á un tejido que tiene la dureza del cartílago, que nunca se reblandece, que jamás se ulcera y que sufre una trasformación esclerosa ó evolución extremadamente lenta. 3?— La característica del tejido del rinoescleroma es la presencia de grandes células vesiculosas conte- niendo masas hialinas y bacilos encapsulados. 4?— La metamorfosis regresiva de las grandes cé- lulas del rinoescleroma, está bajo la dependencia del bacilo encapsulado que ellas contienen. 5.a— La formación nueva de tejido conjuntivo es aún determinada por la irritación inflamatoria crónica, que provoca la presencia del bacilo en los tejidos. 6?— El bacilo del rinoescleroma constituye una es- pecie unívoca, completamente diferente de los bacilos encapsulados de Friedlander, de Frankel, de Loewem- berg y de Alvarez. 7?— El bacilo del rinoescleroma es aerobio, se re- produce por medio de esporos, se desarrolla en todos los medios de cultura, sus culturas tienen un olor putre- facto, no liquidifica la gelatina, produce la reacción del indol, fermenta el azúcar, coagula la leche y se colora por el método de Graam. 8?— En los ratones la inoculación del bacilo de Frisch, produce la muerte en 12 á 24 horas, con con- gestión de todas las visceras y presencia del bacilo en la sangre. 9?—Los conejos mueren al cabo de 10 á 18 días, con tumefacción y producción de una sustancia espesa, blanca y viscosa, y degeneración de los ganglios linfá- ticos vecinos al punto inoculado. 10. — En los cuyos y perros la inoculación produce un tumor pastoso, que se ulcera los primeros días y dá origen á un líquido viscoso, blanco y espeso; las peque- ñas ulceraciones se cicatrizan y el tumor persiste. 11. — En todos los animales anteriores, la inocula- ción de cultivos viejos y á dosis suficiente, produce la muerte rápida por toxemia. 12. — El rinoescleroma puede principiar no sólo por la nariz sino también por el velo del paladar, la faringe ó, lo que es menos raro, por la laringe. 13. — La designación que conviene más á esta afección, es la de hialino-escleroma específico. 14. — La presencia de bacterias en los tejidos sos- pechosos, es de un valor diagnóstico cierto en los casos dudosos. 15. — La Terapéutica, tanto médica como quirúr- gica, es hasta hoy, impotente en presencia del rino- escleroma. 16. — El rinoescleroma existe en Guatemala y es bastante frecuente. 17. — La forma más frecuentemente observada en Guatemala es la forma difusa. 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Medicina Legal.— Responsabilidad de las histéricas. Terapéutica.— Indicaciones de la digital en las enfer- medades del corazón. Ginecología.— Fibromas del útero. Bacteriología.— Coloración por el método de Graam. Anatomía Patológica. — Degeneración amilode. Toxicología.— Método de Stass para la investigación de los alcaloides. Farmacia.— Gargarismos.