OCLUSION INTESTINAL. OPORTUNIDAD 1 a BIOS 31H tesis miiiiRii. POR ALBERTO CERVANTES ALUMNO DE LA ESCUELA ©E MESEGXMJl MEXICO. IMPRENTA DE MICAELA HERNANDEZ Callejón de las Cruces Núm. 7. 1878. AL SR. DR. FRANCISCO ORTEGA, AGRADECIMIENTO Y RESPETO. son las enfermedades del aparato diges- tivo en que tenga que intervenir el cirujano, pero sucede á veces que su intervención es el único recurso y la última esperanza que queda al pacien- te, que lia visto agotados inútilmente todos los medios de que dispone la terapéutica médica. En los estrechamientos del esófago, en la oclusión in- testinal, en las hernias estranguladas, el bisturí del ciru- jano, cortando la estrechez del canal ó abriendo éste ya arriba ya abajo de la coartación, salva al enfermo de una muerte cierta y lo salva aunque con no pocas dificultades del horrible cuadro de síntomas en que su lesión lo ha- bía postrado, evitándole los horrores de una muerte cruel en medio de los dolores mas espantosos, ó del terrible cuadro de la muerte por inanición. Imponente es en verdad, el aspecto de un desgraciado enfermo afectado de oclusión intestinal, cuando ha lle- gado al grado de que el médico no pueda hacer nada, y espere solo la benéfica influencia de la eirujía. Cuantas veces sucede, que á pesar de la intervención del cirujano, que por cierto es bien justificada, el enfer- mo sucumbe sin embargo, solo porque el médico espero demasiado, confiando mas de lo que debia en los nume- rosos medios que ha empleado, haciendo inútil por solo la demora, la intervención quirúrgica, que tal vez hubie- ra salvado la -sida del paciente. Aquí, como siempre, es preciso tener en cuenta el mo- mento oportuno, hacer un diagnóstico exacto, observar atentamente el estado del enfermo, buscar por todos los medios posibles la causa de la lesión, y no esperar que se desarrollen los terribles accidentes que se han descri- to bajo el nombre de peritonismo, porque entonces la 6 muerte es casi inevitable, y la cirujía por decirlo así, com- promete su reputación. Lo repetimos, es necesario observar con conciencia la marcha de la lesión, seguirla paso á paso, hacer un diag- nóstico qne comprenda, no solo la clase de enfermedad de que se trata, sino también su naturaleza, su causa y hasta donde sea posible su localización. Ya con estos datos, en lugar de usar uno tras otro los numerosos medicamentos que se han recomendado ago- tando inútilmente las fuerzas del enfermo, y dando lugar á que la lesión se complique con los graves accidentes del peritonismo, se puede intervenir seriamente, haciendo al paciente la punción intestinal, ó practicando desde luego,, un ano contra natura, que dé fácil salida á los productos excrementicios, que se habian acumulado arriba del obs- táculo. Tan cierto es lo que decimos, tan indispensable es buscar y conocer la causa de la lesión, que á nadie le ocu- rriría dada una oclusión por afección cancerosa del intes- tino, que lo hubiera obstruido por completo, llenar al po- bre enfermo de purgantes, administrarle la belladona, molestarlo con lavativas, ó enfriarle él vientre con hielo. Todo esto seria inútil y no contribuiría sino á agotar las pocas fuerzas del enfermo, y á apresurar la terminación funesta. Por el contrario, sería muy racional usar de los medios que hemos dicho, si la causa de la obstrucción es la acumulación de materias fecales endurecidas. Entre estos dos casos estreñios, hay una multitud de intermedios, que comprenden los casos de invaginación, torcion, el intestino, espasmo, estrangulación por bridas, etc., casos, en que el diagnóstico do causa es muy difícil, y el tratamiento en consecuencia, incierto en sus resulta- dos y á veces enteramente empírico. Siempre que sea imposible hacer el diagnóstico de si- tio, y cuando la causa de la lesión ha quedado indeter- minada ú oscura, debemos fijarnos en la marcha de la enfermedad, en la naturaleza de los síntomas y en el es- tado general del enfermo; debemos procurar apreciar su resistencia y no confiar demasiado en el resultado mas ó menos favorable que se espere de una medicación, que no ha podido menos que ser empírica, ni mucho menos, esperar que los recursos se agoten dejando la interven- ción quirúrgica como último recurso. Contando con la benevolencia de los ilustres profeso- res que componen mi Jurado, me he resuelto á escribir 7 esta imperfecta Tésis, que espero recibirán como un jus- to homenaje de admiración y respeto. Para simplificar el estudio sobre las condiciones del método curativo quirúrgico en la oclusión intestinal, en- traré antes en algunos detalles sobre la anatomía y fisio- logía patológicas de esta lesión, trataré en seguida de es- tablecer el diagnóstico diferencial entre la oclusión intes- tinal y las enfermedades que pudieran confundirse con ella, así como de los diversos estrangulamientos entre sí. Este último punto nos ocupará con alguna dentencion pues si bien es cierto que el diagnóstico preciso de natu- turaleza y sitio de la oclusión, está casi siempre rodeado de las mayores dificultades, en cambio es el único guía seguro que tenemos para el tratamiento. Solo él podrá justificarnos ante nuestra propia conciencia y solo enton- ces podremos empuñar con tranquilidad el bisturí sin es Í)onernos á practicar una operación inútil. Guiados por a luz y la razón, si no obtenemos buenos resultados, al menos no contribuiremos á desacreditar la cirujía como tantas veces lia sucedido. En efecto, obligados los ciru- janos á obrar á la mayor brevedad, las mas veces auto- máticamente y cuando ya era tarde, lian violentado así la muerte del enfermo, y no sin razón se han atribuido á la intervención quirúrgica los resultados mas funestos. Nadie desconocerá lo serio de la operación en sí perojsi á ello añadimos las circunstancias tan inoportunas en que tantas veces se ha practicado, la oscuridad que siempre ha reinado en el diagnóstico y sobre todo si consultamos los resultados obtenidos, bastaría esta sola consideración para hacernos desistir de la operación y entregar el en- fermo á su propia suerte. En seguida, haremos una reseña del tratamiento mé- dico, sus indicaciones en general, así como en cada va- riedad en particular, y por último insistiremos sobre las indicaciones precisas del tratamiento quirúrgico, cuando los agentes médicos no hayan surtido. Trataremos so- bre todo de justificar la oportunidad de la intervención de los medios violentos, valiéndonos de los datos que nos dé el estado general del enfermo, lo mismo que de los que nos suministren la anatomía y fisiología de los órga- nos que vamos á atacar directamente. I)el estado mas ó menos deteriorado de ellos, dependerá casi siempre el resultado que obtengamos; obrando unas veces con el trocar como medio paliativo para volver al intestino su contractilidad; otras veces penetrando al peritonéo con el 8 bisturí, destruyendo definitivamente el obstáculo inter- puesto al curso natural de las materias que recorren este canal. Sentado una vez el plan que nos hemos propuesto se- guir, pasemos ahora á la Anatomía patológica de la afec- ción que nos ocupa. ANATOMIA Y FISIOLOGIA PATOLOGICAS, CAUSAS. Estudiaremos brevemente tres puntos importantes: 1? Estado y condiciones del intestino que favorecen la oclusión; 2? Las alteraciones que lia sufrido el intes- tino por el lieclio mismo de la oclusión; y 3? Las lesio- nes cíe las partes vecinas. De una manera general, habrá oclusión cuando el cali- bre del intestino se haya estrechado en un pmito por una causa que esté en las paredes mismas del canal; cuando el intestino haya sufrido una constricción porque se in- troduzca por un orificio estrecho; cuando el intestino esté enrrollado ó torcido sobre si mismo cuando una parte del intestino se halla introducido ,en otra, (in- vaginación); por ultimo, cuando la cavidad del intestino esté obstruida por algún cuerpo extraño (obstrucción). La oclusión por estrechamiento puede producirse de diversos modos que enumeraremos á continuación: El es- trechamiento espasmódico que consiste en una contracción esencialmente nerviosa que obstruye completamente el calibre del canal en una estension mas o menos larga, acompañándose otras veces esta contracción de un movi- miento antiperistáltico del intestmo que naturalmente in- vierte el curso de las materias, (ileus nervioso, pasión iliaca.) En esta variedad de estrechamiento, como se comprende fácilmente no encontramos lesiones anatómi- C&S. El estrechamiento cicatrisicd es producido generalmente por ulceraciones, (fiebre tifoidea, desenteria etc.) que daü lugar á cicatrices cuyo tejido como se sabe es muy re- tráctil. Lo que se llama estrechamiento parietal, comprende los casos de hipertrofia parcial del intestino, los pólipos, los diversos tumores, y toda clase de degeneraciones, como el cáncer, el tubérculo, etc. Estas alteraciones no deter- 9 minan la oclusión sino á la larga, de una manera intermi- tente y periódica, y su marcha depende siempre de los progresos que hace el mal, y terminando por una oclu- cion irremediable. El estrechamiento por compresión, es otra de las varie- dades que determinan la oclusión por medios puramente mecánicos, asi, es producido por toda clase de tumores desarroyados en el vientre, como los tumores del útero, los quistes del ovario, los cuerpos fibrosos, los hematoce- les, los anaurismas, etc. Ño tomarémos en cuenta el estrechamiento congénito por ser muy raro y por ser casi siempre una causa de in- viabilidad. La oclusión por constricción del intestino ó estrangula- miento propiamente dicho, comprende dos variedades, se- gún que el orificio por donde se ha introducido el intesti- no es natural ó accidental. En la primera variedad, en- tran toda clase de hernias, como las inguinales, crurales, ombilicales, diafragmáticas, las que se hacen por el liia- tus de Winslou y otras que pueden hacerse á través de todos los orificios que se encuentran en las paredes de la cavidad abominal. La segunda variedad, comprende todas las constricciones del intestino que se efectúan á través de orificios formados accidentalmente por bridas fibrosas ó celulosas, tendidas ya de un punto del intestino á otro, ya de las paredes abdominales al intestino ú otra viscera, etc.; cuyas bridas provienen generalmente de una perito- nitis antigua parcial ó general. Lo mismo sucederá cuan- do un divertículo del Íleon ó el apéndice vermiforme, se hayan adherido en algún punto y formen un anillo por donde pueda introducirse el intestino. Hay también otra clase de bridas como los epiploicas, constituidas por el epiploon enrrollado sobre sí mismo y adherentes en su extremidad libre, que pueden igualmente formar orificios por los que se verifique la constricción del intestino. La oclusión por enrollamiento del intestino ó volvnlus, se produce con frecuencia cuando se despiertan movimien- tos peristálticos enérgicos y desordenados como los que resultan de la administración de purgantes drásticos. Por estas y otras muchas causas que á veces no apreciamos, suele verse que una asa intestinal se tuerza una ó varias veces sobre sí misma, fijándose después en esta situación viciosa por adherencias peritoneales, dando lugar así á una oclusión irremediable. En otras circunstancias, el in- testino se enrrolla alrededor de un grupo de asas intesii- 10 nales, ó también el epiploon dando una ó varias vueltas, llega á estrechar el intestino, interrumpiendo mas ó me- nos completamente la interrupción de las materias por dicho canal. La oclusión por invaginación del intestino, (intussuscep- cion) es acaso la mas frecuente. Mas común en la niñez que en cualquiera otra edad, puede ser de dos maneras: progresiva ó descendente y retrógrada ó ascendente. Co- mo causa de esta lesión tenemos, la perturbación de los movimientos peristálticos, de tal manera que dos ondula- ciones inversas parecen marchar una al encuentro de la otra, introduciéndose la porción superior en la inferior ó vice versa. También puede verificarse la invaginación por uno ó varios pólipos, ó por la acumulación de algunos pa- rásitos intestinales, que por su peso arrastren el segmen- to superior. Una vez verificada la invaginación, sobrevie- ne la oclusión producida por infiltración, ó mas bien dicho una inflamación de carácter gangrenoso por compresión, que tiende á expulsar la porción invaginada. Este es el modo de curación que prepara la naturaleza. La oclusión por obstrucción de causa siempre intrínse- ca, es aquella que se produce por acumulación y endure- cimiento de materias fecales en algún punto del intesti- no, generalmente del grueso; por la aglomeración de gu- sanos intestinales, formando masas compactas: por la abundante ingestión de huesos de diversas frutas, forman- do un verdarero atascamiento; por el desarrollo ó la pro- gresión de cálculos intestinales que ya por sí solos, ya uniéndose á las materias intestinales obstruyan la luz del canal. Todas estas, lo mismo que las parálisis, son causas de obstrucción semejantes en su mecanismo, y que acaso presenten menos gravedad por ser m diagnóstico y su tratamiento mas fáciles. El segundo punto que tenemos que estudiar y que mas tarde tendremos en cuenta al hablar del tratamiento qui- rúrgico, sobre todo, son las alteraciones que ha sufrido el intestino, por el hecho de la oclusión. Poco será lo quo digamos sobre este punto y solo nos limitaremos á estu- diar las lesiones que sufre el intestino en el punto en que se encuentre estrechado, comprimido, torcido, invaginado ú obstruido. Examinaremos también las partes del intes- tino situadas arriba y abajo de la lesión. En el primer caso, si la constricción es enérgica, y ha durado mucho tiempo, obrará como un cuerpo extraño que comprimiera el intestino de fuera adentro asfixiando 11 la parte comprimida. Como último resultado, se iniciará un triple trabajo de inflamación, de ulceración y de gangre- na que terminará definitivamente por la perforación del intestino y el derrame de las materias en la cavidad pe- ritoral. Resultado siempre funesto por la peritonitis so- breaguda que inmediatamente se desarrolla. En todos los demas casos de oclusión intestinal, fenó- menos análogos se producen, pudiendo considerarse la gangrena como una terminación favorable en la invagina- ción, siempre que se hayan establecido algunas adheren- cias que impidan el derrame intraperitoneal, pues que fa- vorece el desprendimiento de la porción in vaginada. La parte del intestino situada arriba de la lesión sufre alteraciones notables. Las materias, no pudiendo fran qucar el obstáculo se acumulan en gran cantidad, y aña- diendo á esto el desprendimiento continuo de gaces, el in- testino sufre una enorme distensión. En consecuencia la nutrición de este intestino se haec insuficiente, el restira- miento incesante de sus nervios propios y de sus múscu- los, producirá la parálisis y le hará perder la contractili- nad. En este estado el intestino es impotente para ven- cer el obstáculo, y cediendo fácilmente á la distensión que producen los gaces, rechazará el diafrágma hácia arriba, y producirá por este mecanismo una dispnea creciente que terminará con la asfixia. Al contrario, la parte situada abajo del obstáculo está aplastada y vacía; esta circunstancia favorece singular- mente el diagnóstico preciso del sitio de la lesión por la desigualdad de fenómenos que se desarroyan en los dos segmentos opuestos. En cuanto á las lesiones de las partes vecinas, se limi- tan primero, á una peritonitis parcial que favorece la ad- hesión del intestino enfermo á la parecí abdominal ó á al- gún otro órgano, por donde mas tarde, por un trabajo su- purativo puedan salir las materias intestinales. Este es el caso mas favorable para la curación; pero generalmente sucede, ó que las materias intestinales se derramen en el peritoneo, produciendo una peritonitis sobreaguda, ó que la peritonitis primitivamente parcial se generalice, sobre- viniendo en ambos casos la terminación funesta. 12 SÍNTOMAS. Una vez bien constituida la oclussion cualesquiera que' sea la causa y el sitio de ella se observan como síntomas característicos, el dolor, la constipación, el meteorismo; los vómitos, el hipo, todo esto en medio de una apirexía completa. El dolor, generalmente sordo, eomienza en un punto1 iimitado, extendiéndose después á todo el abdomen, aun- que no llega á ser tan fuerte como el de la peritonitis, s© exascerba como este por la presión en algunos puntos, que corresponden por lo regular al sitio de la lesión. La constipación, no es completa si no cuando el obstá- culo también lo es, y no sobreviene, hasta que las mate- rias que se encuentran abajo de la oclusión, han sido com- pletamente expulsadas. El meteorismo no se produce sino cuando la constipa- ción es absoluta, y llega á adquirir un desarrollo tan con- siderable que por la palpación no se pueden sentir las asas intestinales ni ninguna viscera, produciendo como ya dijimos, la comprensión del diafragma, por consiguiente,, la dispnea, y por último el hipo resultado de la insuficien- cia y de la perturbación de las contracciones del diafragma. Los vómitos constituyen el primer síntoma cuando la oclusión tiene lugar poco después que el enfermo haya comido, en el caso contrario, sobrevienen después de los dolores; primero, son alimenticios, después, formados por un líquíclo sero-mucoso, verdoso, formado por la secre- ción del intestino y la bilis, y por último, vienen á ser fe- caloides, teniendo el aspecto de los líquidos que se en- cuentran al fin del intestino delgado. El estado general del enfermo, es desde el principia muy grave: la respiración débil y frecuente, la voz apaga- da, las facciones desencajadas, los ojos hundidos y rodea- dos de mi círculo amoratado, el hipo casi continuo, el rá- pido enflaquecimiento de la cara y de los miembros, cons- tituyen el terrible cuadro de síntomas generales que se observan en la oclusión: la temperatura, que hasta enton- ces habia sido normal, bajo de 1 á 3 grados, lajúel se en- fria y se cubre de sudor, los labios, los pórmulos, la nariz, los miembros, se cianosan, manifestando así los progresos de la asfixia. El pulso se hace mas y mas frecuente, pero mientras no haya complicación, la apirexia es completa. La marcha de la lesión es continua pudiendo notarse 3in embargo, al principio, alguuas alternativas. La dura- 13 cion es muy variable, pues se observan casos de tres ó cuatro semanas, mientras que otros terminan en pocos dias. En cuanto á la terminación puede ser favorable ó funesta, siendo esta última la mas frecuente, y producida Íjor collajosvs, por asfixia ó por peritonitis con ó sin per- oración. DIAGNOSTICO. En materia ele diagnóstico, no nos detendremos sino en los puntos meramente indispensables y que nos sirvan para limitar y precisar las indicaciones del tratamiento quirúrgico. No insistiremos sobre el modo de diferenciar la oclusión de otras esfermedades, como la peritonitis, el envenenamiento, el cólera, etc., porque con una poca de atención se evitará la confusión. Pero si nos interesa en alto grado, para nuestro objeto, establecer un diagnóstico preciso, entre las diversas espe- cie de oclusión intestinal, su naturaleza y su sitio. Como se comprenderá, esta tarea es muy árdua, y mu- chas veces veremos burladas nuestras previsiones y nos tendremos que cruzar de brazos, porque la enorme dis- tensión del vientre, hará todo reconcimiento imposible. Por lo mismo nos limitaremos á imitación de casi todos los autores, á establecer y formular proposiciones genera- les que son de mucha utilidad. Dado un enfermo de oclu- sión intestinal, insistiremos de preferencia en los antece- dentes que, las mas veces nos dan algunos datos sobre la naturaleza de la lesión. Así, si el enfermo ha comido gran cantidad de frutos, ingiriendo al mismo tiempo sus hue- sos, tendremos presunciones muy fuertes de que se tra- ta de un atascamiento. Si el individuo ha arrojado en otra época, gran canti- dad de gusanos intestinales, y si además observamos á la palpación un tumor que ofrezca ese movimiento que si- mula el fibrilar, ó estremecimiento catario, el diagnóstico estará establecido. Si de los informes que nos dé el enfermo, resulta que ha padecido anteriormente peritonitis, las probabilidades serán de un estrangulamiento interno verdadero, causa- do por una brida celulo-fibrosa. Si el enfermo ha padecido antiguamente, de una hernia definitivamente reducida, podrá presumirse una hernia 14 intra-abdominal y un estrangulamiento por el cuello del saco, Cuando lia habido una enteritis ulcerosa, ó algún trau- matismo del intestino, se podrá suponer una oclusión por estrechamiento cicatricial. Cuando haya datos para sospechar mi pólipo, las pro- babilidades serán de una invaginación. Si se lia observado anteriormente algún tumor abdomi- nal, como un quiste del ovario, un fibrona uterino, ú otros semejantes, habrá justicia para para suponer una oclusión por compresión. Cólicos hepáticos, que haya experimentado el enfermo en otra época, liarán creer en una oclusión intestinal, de- bida á uno ó varios cálculos biliares aglomerados y dete- nidos en el intestino. Un tumor cilindrico, observado en el trayecto del intes- tino grueso, del lado izquierdo coexistiendo, en una depre- sión en el flanco derecho, hablará muy en favor de una invaginación. Una marcha lenta, con remisiones en los síntomas de la oclusión, indicará una invaginación, un estrechamiento progresivo, ó un cuerpo extraño que vayan obstruyendo por grados el intestino. Si la marcha es rápida, se presumirá un estrangulamien- to propiamente dicho. Una porción de intestino gangrenado, encontrado en los excrementos, no dejará duda de que hubo una inva- ginación. Una oclusión que cede fácilmente á los calmantes y an- tispasmódicos, nos hará creer en un ileus nervioso. En cuanto al sitio de la lesión no será cosa fácil locali- zarlo, pero si el punto mas doloroso del vientre coincide con un tumor que ocupa el intestino, adaptándose á su forma alargada, que generalmente se dibuja á través de la pared abdominal, reconocible fácilmente por la vista y por la palpitación, con distensión considerable en unos puntos y depresión en otros, las mas veces será fácil, re- conocer el sitio preciso de la lesión. Si por la enorme distensión del vientre, el reconoci- miento es infructuoso, se hará una punción intestinal se- gún dirémos después, no solo con el objeto ele aliviar mo- mentáneamente los sufrimientos del enfermo, sino para poder reconocer y localizar el pensamiento. Muchos casos se ven citados en los autores, de indivi- duos que han presentado el cortejo de síntomas mas alar- 15 mantés, propio de este padecimiento, sin poderse locali- zar la lesión y en los que no se ba encontrado á su au- topsia, nada que explique suficientemente la muerte. Ca- sos son estos, que parecen verdaderamente maravillosos y sorprendentes, pero que probablemento no son otra co- sa, que lo que se ha deserito bajo el nombre de ileus ner- vioso, ú otra afección semejante. El pronóstico, es sumamente grave,la oclusión que ofre- ce mas probabilidades de curar, es la que está formada por materias fecales endurecidas. MÉTODO CURATIVO. _ Como dijimos anteriormente, el método curativo so di- vide en medico y quirúrgico. El tratamiento médico tie- ne indicación especial para los casos leves, y aunque pa- ra nuestro objeto no presente grave interés, sin embargo, liaremos una reseña de todos los medios aconsejados liasta boy, especialmente sus indicaciones en cada caso particular, por ser esto de vital importancia. En efecto, como sabemos hay casos ligeros de oclusión, que curarían por medios sencillos, mientras que tratados de una ma- nera irracional é intempestiva, empleando toda la serie de medios aconsejados (verdaderamente empíricos,) se cambian las condiciones de tal manera, que el tratamien- to quirúrgico es el únieo recurso. En seguida, nos ocuparémos del tratamiento quirúrgico y sus indicaciones. La serie de medios que vamos á enumerar, deben co- rresponder por regla general á indicaciones sintomáticas especiales. Todos estos agentes no ejercen sino una acción puramente mecánica sobre la oclusión, y no están sujetos á ninguna clasificación regular. Comenzaremos por Los purgantes. Es costumbre entre muchos médicos, prescribir á todo enfermo de oclusión, ya un simple laxante, ya un purgan- te salino ú oleoso, ya un drástico; los unos con objeto de esplorar el terreno, los otros con la esperanza de que la violencia de las contracciones intestinales baga ceder el obstáculo en un tiempo mas ó menos largo. ¿No debe ca- lificarse tal práctica de irracional y perjudicial? En efec- to, cuando se trate una verdadera obstrucción ó de una invaginación, ¿un purgante no vendría á agravar fatal- mente el mal, poniendo al enfermo en peores condiciones? Indudablemente que sí, y por lo mismo limitarémos el 16 nso de los purgantes, á solo los casos en que estemos seguros que la obstrucción es causada por materias feca- les endurecidas, ó por cuerpos extraños acumulados en el intestino, ya sean cálculos biliares, enterolitos ó ascári- des lombricoides. En estos casos, y cuando la lesión ocu- pe la última porción del intestino, se emplearan con ven- taja simultáneamente las lavativas purgantes. Los calmantes y antispasmódicos forman un contingen- te de medios, que aplicados oportunamente, son inaprecia- bles per sus resultados favorables. Asi lian sido empleados el opio y la morfina y altas dosis, se lian aprovechado sus efectos calmantes para combatir la irritación y el espas- mo del intestino, que se agregan comunmente á una oclu- sión ligera, que sin este medio se agravaría. A semejanza de estos medios se lian usado con ventaja el cloroformo y la refrigeración. El primero produciendo la relajación de la fibra muscular y aboliendo la sensibi- lidad refleja, habiendo dado brillantes resultados para el tratamiento de las hernias, estaría especialmente reco- mendado para los casos de oclusión por bridas peritonea- les y epiploicas. La refrigeración intus y extra, tiene la doble ventaja de calmar los vómitos tenaces que son otro elemento de exitacion, y provocar la condensación de los gaces, exitando al mismo tiempo la contractilidad muscu- lar, que puede triunfar del obstáculo, cuando se trate de un verdadero atascamiento. Entre los calmantes se han citado también la belladona y el tabaco, que colocaremos en el grupo siguiente, por razón de los efectos exitantes que se obtienen, cuando se administran á pequeñas dosis. Entre los exitantes de la contractilidad, solo enumera- remos la belladona ya citada, el café, la nuez vómica; el cuernecillo de centeno y el galvanismo. Todos estos me- dios han sido empleados mas bien empíricamente y en casos indeterminados. Como agentes especiales, exitantes de la contractilidad muscular, serian aplicables en el es- trangulamiento interno. El método curativo por los medios puramente mecáni- cos es muy variado y parece que ha puesto en competen- cia el ingenio de los cirujanos. Se comprende que no sea posible enumerar en un trabajo de la estension de este, todos los medios de consiguiente, solo mencionaremos los mas usados. Estos consisten, en extraer las materias fe- cales endurecidas con una cucharilla, ó en introducir por el el recto una sonda esofagiana, ya para reducir una 17 asa invaginada, ya para hacer inyecciones de agua ó de sustancias medicamentosas, con objeto de reblandecer un tumor formado por materias endurecidas. Otras veces se practican por la sonda duchas ascendentes ó inyecciones forzadas, cuando el obstáculo se encuentra situado mas arriba del punto á donde llegue la sonda. Por último, por la sonda se hacen también insuflaciones de aire ó de acido carbónico, que han producido muy buenos resulta- dos en la invaginación. Hay en fin, una serie de medios que no haremos mas que mencionar, porque unos no son mas que paliativos; otros, obrando generalmente á ciegas, no sacariamos nin- guna ventaja con detenernos en ellos. Tales son: los tópicos emolientes, las sanguijuelas, la malaxación del ab- domen, las inyecciones de belladona y de mercurio, las ventosas secas, el martillo de Mayor, el colodion etc. Nos ocuparemos ahora del método curativo quirúrgico, al cual se recurre generalmente cuando todos los demás medios han sido impotentes. EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO difiere esencial- mente del método curativo médico, por que en el primero se va á obrar directamente y por medios violentos, sobre el si- tio mismo de la lesión, mientras que en el segundo, todos los medios que se emplean son siempre mas ó menos in- directos. De consiguiente, importa precisar los casos en que con- vienen uno ú otro, importa igualmente establecer con pre- cisión el momento oportuno para intervenir. Y digo mo- mento oportuno, por que sucede muchas veces que después de haber agotado sin fruto todos los agentes mé- dicos aconsejados, sueña uno aún con la vana esperanza de que al fin cederá el obstáculo, y no se considera que esta espectacion, muy culpable por cierto, hace perder un tiempo precioso para salvar la vida del enfermo, pues que una vez desarrollado el terrible cuadro de síntomas, que Gubler describe bajo el nombre de peritonismo, la in- tervención quirúrgica es no solo ya inútil, sino que apre- sura la terminación funesta. Supuesto esto, dado mi enfermo de oclusión intestinal qué deberemos hacer? Aquí tenemos que distinguir dos casos, ó la lesión está al principio, ó está ya muy avanza- da. En el primero, lo que desde luego debe hacerse, des- pués de establecer un diagnóstico lo mas perfecto posi- ble, es usar los medios médicos que creamos oportunos para aquel caso en particular; pero si vemos que estos no 18 surten, y que los síntomas generales se siguen agravando sin llegar todavía al peritonismo, entonces practicaremos una punción intestinal, con la que suele, aunque muy raras veces, obtenerse una curación completa; si por desgracia no es así, si los síntomas se vuelven á agravar, el ano ar- tificial, es el único recurso que nos queda para salvar al enfermo; y el momento preciso para practicar la opera- ción, será aquel en que todavía no se baila manifestado el peritonismo, y nos abstendremos de operar en todos los casos en que el estado general del enfermo, sea ya muy grave, cuando comience á enfriarse y cianosarse, cuando el pulso es muy pequeño é irregular, en una palabra, cuan- do se lia desarrollado el peritonismo. En el segundo caso, cuando el enfermo que se nes pre- senta lleve una oclusión desde hace varios dias, pero en el que el estado general es bueno todavía, deberemos ope- rarlo sin perder tiempo; si por el contrario, el estado ge- neral es malo, nos limitaremos á la expectación, que en este caso, le conservará la vida al enfermo ma3 tiempo, que por la importuna intervención de la cirujía,y no con- tribuiremos á desacreditar este precioso arte. No describiremos el manual operatorio, por ser co- nocido de todos, solo haremos notar que el lugar para practicar la operación, debe ser fijado con exactitud, por una exploración cuidadosa, á fin de no producir mas trau- matismo que el necesario. Trascribimos á continuación, una observación de oclu- sión intestinal que tuvo la bondad de facilitarme mi que- rido compañero y amigo el Sr. D. Alfonso Ortíz, y en la que se ve claremente, que cuando el padecimiento está ya muy avanzado el enfermo no puede salvar por mas esfuerzos que se hagan. OBSERVACION. OCLUSION TOE INVAGINACION INTESTINAL. La inyección de agua por el meto, sin resultado. Una punción intestinal dá salida á gran cantidad de gaces y de líquidos. Muerte.—La autopsia enseña que era una torcion situada en el principio del intestino grueso. Felipe Jiménez, aguador, de unos 32 años de edad, ocu- po el dia 2 de Noviembre la cama número 3 de la sala de Oirujia Mayor. 19 El practicante de la Sala creyendo desde luego en una oclusión intestinal, prescribe una lavativa fuertemente purgante, y después una píldora de á centigramo de clor- hidrato de morfina cada hora, y colodion también morfi- nado al vientre. Tragos de leche cuando tenga sed.—En la visita del siguiente dia, el Sr. Lavista recojió el conme- morativo que sigue: Padece inflamaciones de vientre, des- de niño y no es la primera vez que está tapeado, pues ha- ce como 4 años, que con acedías, agrios, bascas y aún vó- mitos, acompañado esto de retortijones, llegó á un estado semejante al de ahora, curó sin atenderse casi nada. No precisa sin embargo, el número de veces que ha tenido esos cólicos.—El enfermo dice estar relajado y el acci- dente data de 7 años: aquellas inflamaciones las padecia ya desde antes, cree poder atribuir su mal á la ingestión de gran cantidad de tortillas y de agua pura. Pasando al estado actual, tenemos que hace 4 dias está de nuevo enfermo. Comenzó por estar estreñido, con do- lores en el vientre; este se empezó á abultar, hubo basca y vom¿fcos amarillos. Desde entonces se siente peor, pues continúa molestándolo el dolor, de preferencia en el hipo- gastrio; le parece que su vientre estalla; pide de beber con insistencia; no puede satisfacer la gana de mear, que es frecuente. La lengua está roja, ligeramente saburral, y con una ligera capa blanca amarillenta; muy poca basca y no existe hipo; no arroja ventosidades por ninguna vía.— El calor de la piel no está aún disminuido, el pulso late 94 veces por minuto hay 40 respiraciones. Tiene tos, ansia y se sofoca acostado. No se le duermen las piernas, ni hay calambres. Los ojos están un didos en sus órbitas, con ojeras profundas de co- lor oscuro violáceas; cianosados los labios, los carrillos y las manos están frios. El estado general que presenta el enfermo corresponde á lo que Gubler ha llamado el peritonismo.—Examinando los signos físicos, nos dimos cuenta de la debilidad de las excursiones diafragmáticas, del abultamiento enorme del vientre. El epigastrio está perfectamente distendido y lleno, limitándose esa eleva- ción hasta los hipocondrios; una faja depresión al nivel del ombligo que comienza á ceder. Esta faja ó surco divide el abdomen en una zona superior y otra inferior. Las fo- sas iliacas están también elevadas, así como el hipogástrio. Las venas de las paredes del vientre bastante dilatadas serpeando aquí y allá; al nivel de la parte interna de la ingle derecha una saliente que se prolonga á las bolsas. 20 Cloroformado el enfermo, la palpación nos hizo sentir la tensión enorme del vientre, sobre todo en los lugares mencionados, siendo imposible desalojar las asas intesti- nales. Hacia la fosa iliaca izquierda hay una colección de líquidos y gaecs, que el Sr. Laxista llama fluctuación lii- dro-aérica. La hernia que acusaba el enfermo está per- fectamente reductible. La percusión dá zonas alternati- vamente oscuras, claras y timpánicas; oscuridad al nivel de la región ombilical. La exploración rectal hace sentir hácia arriba y adelante del intestino un obstáculo blando, que da la sensación de una masa, como intestinal que deprime la cara anterior del recto. DIAGNOSTICO. (No bastaba diagnosticar la obstruc- ción, erapreciso Ajar la situación, la naturaleza,y el modo de producción de ella.) Fundándose en la disposición de las salientes ya descritas, en las depresiones laterales que de- bian ocupar los colon; en el resultado de la exploración rectal y en el (pie dio la inyección de agua, se localizó la lesión en el fin del intestino delgado ó principio del grue- so. La presencia de la fluctuación hidro-aérica indicaba ó una intussuscepcion ó un volvulus ó una hemorragia. No habiendo motivo para creer en la última y habiendo que elegir entre las dos primeras; la mayor frecuencia de la invaginación, hizo aceptar ésta á D. B. Laxista como mas probable. PRONÓSTICO. Fatal por el peritonismo. No dá espe- ranza alguna á pesar de la gastrotomía. . TRATAMIENTO. Con dificultad se pudieron hacer grandes y forzadas inyecciones de agua, y viendo que de ello se sacaba poco fruto, pues que el líquido salia casi in- coloro y solo por rareza manchado con pequeñísimas es- tilas de sangre, debido á las maniobras forzosas. Se prac- ticó la enterocentésis, con el aspirador, al nivel de la fosa iliaca derecha. Se cayó con felicidad en una asa intestinal, funcionando el aparato, se obtuvieron grandes cantidades de gaces bastante fétidos, y como 6 onzas de líquido ama- rillo con pequeños 'grumos también de mal olor. La sa- lida de los productos, se favorecia por la introducción de un estilete cuando se tapaba la cánula, y haciendo pre- siones continuas sobre el vientre. Esta maniobra duró mas de veinte minutos. Durante la operación, el enfermo tuvo repetidos vómitos fecaloides, semejantes á las mate- rias obtenidas por el aspirador. Sudores frios, pulso mi- serable, facciones mas descompuestas; el estado general cada vez mas grave. 21 PRESCRIPCION: 0,10 centig. de cloridrato de morfi- na, en 10 píldoras, una cada hora. Hielo. Colodion al vien- tre. El dia. 4. El enfermo murió á las 11 de la noche del dia anterior. El practicante de guardia observó, á las 6 de la tarde, al enfermo bañado en sudor frió, pulso pe- queñísimo y frecuente, vómitos fecaloides, gran postra- ción; horribles accesos de sofocación y agitación extrema AUTOPSIA. Se practicó 11 horas después de la muer- te. Abierta la cavidad del vientre solo escurrió una pe- queña cantidad de serosidad sanguinolenta. Hubo que despegar algunas adherencias flojas. El intestino delga- do dilatado enormementente, ocultaba las colon, que des- de luego no eran visibles; el gran epiploon estaba recha- zado á la derecha. Adherencias amarillas unían las asas unas con otras. Una de ellas presentaba la herida hecha con el trocar. No partía de allí la ligera peritonites ya mencionada, y no había ningún derrame de materias in- testinales en el vientre. Abajo, y ocupando toda la cavi- dad pelviana, había un tumor enorme que parecía forma- do por la S. iliaca distendida. Mas arriba y acercándose al hipogastrio había algo como un nudo. Existia una bri- da tendinosa que estrangulaba un liacesillo de tubo intes- tinal. Desprendiendo la masa intestinal de su mesenterio y aislando el nudo, se vio con claridad que se trataba de una torsión del principio del colon ascendente. El colon trasverso y el descendente estaban rechazadas hácia atrás y de pequeño calibre, sobre todo la S. iliaca. Lo que al principio se creyó la S. iliaca era el ciego enormemente distendido, triplicado de volumen; presentaba una forma gibosa, irregular. El peritoneo posterior intacto, y solo al nivel del músculo psoas derecho había huellas de un antiguo trabajo inflamatorio; los demas órganos del vien- tre sanos. Separado el intestino, previas ligaduras, se inyectó una buena cantidad de agua, que hizo ver que la válvula de Bauliin funcionaba perfectamente. La mucosa, al nivel de la torcion estaba muy inyectada y en varios puntos es- facelada. Al nivel de la lesión, congestión fuerte; menos, congestionada en el resto del intestino delgado.