FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO ALFREDO CATÚREGLI RUmiR/U FtRINMLCJ SU TRflTdniENTO tíesíMnaíuautal 1898 ( FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO BREYES CONSIDERACIONES SOBRE LAS lumiüm mintniís Y STT TRATAMIENTO. [Procedimiento de perineorrafia que emplea el Sr. Dr. Fernando Zárraga], TESIS @\<§) QUE PARA SUBSTENTAR EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA, PRESENTA AE JURADO CALIFICADOR EE ALUMNO ALFREDO CATURF.GL1 De la Escuela N. de fledicina de fléxico MEXICO Tip. de Adolfo L,. Parra.—Escalerillas, núm. 2, 1898 ,4 mió ama dad padreó y /i enríanaá. A/ Ajenar 4?«¿ ernadar de/' r ra /. '7 aníen De /jo tjteneraáa y /ibera/ pr afección. C f/rafifiiD ij reápe/a. ■ f¿ \ fr. */f¿e. ff). t9~ernanDo fzarr a/fa. &>,u//i cu teá/imon 10 ole mi reconocimien fo/ u eá/i m a ct o n. tn a-eátro-ó /o()oá. ?JrZ u/o r)e imjherccer/cro carino y eeáfoe/o. -7/ mi .fr an- te ro-posterior, teniendo muy especialmente cuidado de comprender en la primera sutura, los dos extremos sec- cionadas del esfincter anal. El lugar que ocupan estos ex- tremos del músculo se señala por dos ligeros hundimien- tos, debidos á su retracción bajo la piel. — Las suturas las hace Lawson Tait con crin de Florencia y todas vienen á quedar anudadas bajo el perineo. El autor no comprende 41 en ellas la piel; pero otros cirujanos que han aplicado es- te procedimiento, sí sacan los hilos hacia afuera de los la- bios de la herida. Procedimiento empleado por el Sr. Dr. Zíi- rraga. — procedimiento seguido por este entendido ci- rujano, ya vimos que difiere substancialmente de los otros modos operatorios por la manera especial y sumamente favorable de colocar los hilos, qué forman un solo plano de suturas, anudadas todas sobre el perineo y sin com- prender la piel en ellas. Para aplicar el procedimiento á las desgarraduras completas hay que hacer una modifica- ción á la técnica descrita en otro lugar, mediante la cual, se rehace y rehabilita el esfincter del ano. Con tal fin, es indispensable comprender los cabos del músculo secciona- do en la primera asa, lo cual se consigue con solo tener cuidado de introducir la aguja de Reverdin, primero hacia abajo y atrás para ir á alcanzar el extremo de la izquierda á una profundidad suficiente, y luego hacer caminar esta aguja á través de una capa de tejidos bastante gruesa, has- ta sacarla en el borde mismo y abajo de la mucosa vagi- nal, á corta distancia del fondo del avivamiento; se coloca entonces el hilo de seda trenzada y gruesa en el ojo de la aguja y se saca ésta de la manera ordinaria, para volver á introducirla del mismo modo y con igual precaución en el punto simétrico de la derecha. Ya sabemos que los lugares en que se encuentran las extremidades del esfinc- ter seccionado se marcnn por un pequeño hundimiento en forma de foseta, que se ve en la piel.—En la figura 3a se puede ver la disposición de esta primera puntada, que abarca en su asa al esfincter. — No se hace necesario, con este procedimiento, practicar una sutura rectal, como tam- poco vaginal, pues la disposición de la sutura basta para que se afronten los labios de la desgarradura del tabique recto-vaginal, sin que haga falta aquella costura, (pie sin em- bargo, puede hacerse si se quiere. — Con la primera asa de seda viene á quedar reducida la desgarradura á las condi ciones de una rotura incompleta, que se trata de la mane- ra que ya describimos en su lugar. El resultado que se ob- 42 tiene es inmejorable en cnanto a la reconstitución del pe- rineo con su forma piramidal ó prismática primitiva y ala restitución íntegra de sus funciones. La cicatrización se obtiene sin dificultad y á menudo, no queda ni la menor señal de la antigua desgarradura, la línea de cicatriz tie- ne la apariencia del rafe normal. A fin de juzgar mejor las positivas ventajas que ofrece este procedimiento en cuanto á sencillez y eficacia, compa- rativamente con los otros descritos ó simplemente enun- ciados, entraremos en algunas consideraciones respecto á ellos, teniendo cuidado de señalar la manera cómo han si- do evitados los inconvenientes de que aquellos adolecen en el modo operatorio que preconizo y defiendo en mi in- correcto estudio. Apelaré, para apoyar mis asertos, no solo á mis personales impresiones, sino á las opiniones de au- tores de gran valía y autoridad científicas, que han apun- tado los defectos ó dificultades que presentan los diferen- tes procedimientos descritos, y fundaré las ventajas que abonan al que practica invariablemente, desde hace algu- nos años, el Sr. Dr. Zárraga, en los excelentes resultados que en sus enfermas ha tenido, resultados presenciados y atestiguados por honorables médicos de nuestra Facultad y numerosas otras personas. Varios y justos reproches se han dirigido á los procedi- mientos que hemos descrito, ora por su técnica complica- da, ora porque favorecen ó no impiden las infecciones, ora porque no reproducen con exactitud la forma primitiva del cuerpo perineal.—El procedimiento de L. Tait, uno de los más ingeniosos, en que el autor se ha preocupado por evitar el avivamiento de la antigua desgarradura, á fin de no privar á la región de tejidos que pudieran hacerle falta en caso de fracasar, colocando á la mujer en peores condiciones que antes de la intervención, puede ser tacha- do de demasiada complicación y de posibilidad de serios peligros. El autor apoya la bondad de su método con la siguiente argumentación: «El perineo así reconstituido (se- gún su procedimiento) se hace suficientemente sólido y la reunión es casi inevitable, porque en varios centenares de 43 casos no he tenido más que dos fracasos, debidos única- camente al hecho de que en estos dos casos se había inten- tado ya varias veces la restauración por operaciones flechas por avivamiento. La cicatriz que resulta de mi operación es absolutamente lineal.-El dolor, después de mi operación es insignificante en comparación del que sobreviene con el antiguo método de aplicación de las suturas. Dejo los hi- los en su lugar durante 3 ó 4 semanas y doy grande im- portancia á que la vagina y el recto sean irrigados diaria- mente. Cuando las operaciones procedentes, hechas por avivamiento, han vuelto muy exiguos los tejidos, se verá uno muy á menudo obligado á hacer incisiones liberadoras de cada lado del perineo en el eje de la tuberosidad del ísquion. - Esta operación difiere considerablemente de to- das las que han sido propuestas por diferentes autores, sea por el principio sobre que reposa, sea por los detaffes técnicos. En efecto, todos los otros métodos proceden por avivamien- to, es decir, que consisten en quitar tejidos que pueden ser de una grande utilidad; de suerte que, si la operación no tiene éxito, la enferma se encuentra en condiciones peo • res que antes de la intervención. Por el contrario, cuan- do se opera según mi procedimiento, no se quita ningún tejido; por consiguiente, si se obtiene un fracaso, las partes volverán simplemente á su estado anterior y no á una si- tuación peor. Las operaciones por avivamiento están ba- sadas sobre un principio falso; porque tienden más bien á dar la vagina y al recto sus formas tubulares, que á formar un buen perineo de sostén. Mi operación, por el contrario, reconstituye realmente la forma y las dimensiones del pe- rineo Podrá uno darse cuenta fácilmente de que las cosas pasan así, si se considera que la incisión transversal reproduce exactamente la antigua desgarradura perineal, siempre dirigida según el plano antero-posterior del cuer- po. Pero, como ya hemos dicho, la cicatrización se hace en sentido inverso, es decir en el plano lateral; por tanto, para restituir las partes á su situación primitiva, debemos reunir las superficies según, la posición ocupada por el antiguo rafe genital.- Las extremidades del esfincter des- 44 garrudo se aproximan y la actividad funcional quedará perfectamente restablecida. La exactitud de estas asercio- nes está suficientemente demostrada por los resultados que he obtenido en todas mis enfermas.- Mi método de colo- cación de las suturas es müy importante para lograr este fin; porque es sólo siguiendo este procedimiento como po- drán reconstituirse exactamente las relaciones antiguas de las partes. Además, las otras operaciones no forman un perineo que sea capaz de resistir tan bien á los esfuerzos de un nuevo parto; mientras que los resultados obtenidos por mi método han podido resistir esta prueba de solidez en 26 casos, en los cuales no he tenido ni una sola vez que observar una nueva ruptura.» (Lawson Tait. Traite clini- que des Maladies des Femmes.-Traducción francesa, 1891, pág. 106.) Nadie mejor que el autor del procedimiento podía de- fender, en términos tan calurosos, la bondad y eficacia de él; por eso hemos querido reproducir literalmente sus pa- labras.—En la apreciación que nos permitiremos nosotros exponer, formularemos frases de encomio; pero no pode- mos menos que reconocer, que, en contraposición á sus ventajas, se echan de ver serios inconvenientes.—El prin- cipio del método: desdoblamiento de los restos del perineo y del tabique en un sentido transversal, que da por resul- tado la separación hacia adelante de una lámina de teji- dos destinada á constituir la pared vaginal correspondiente, independiendo déla herida perineal, por decirlo así, el con- ducto, y por ende, los gérmenes infecciosos (pie pudieran hallarse allí; el principio del método, decimos, es una de sus más preciosas ventajas cuando se aplica á las desga- rraduras incompletas y ya cicatrizadas. Mas debemos apre- surarnos á decir que en la actualidad ese peligro de infec- ción, si posible, no es ni fatal ni inevitable. — En los casos recientes ó en los de ruptura completa las circunstancias cambian por entero. Entonces no se aísla la vagina de la herida perineal. Al hacer el desdoblamiento, la lámina vaginal queda con dos superficies avivadas, si el caso es re- ciente, ó es necesario colocar una sutura media para unir 45 las dos mitades laterales de la hoja vaginal, y de la rectal por otra parte, en el caso de que sea completa; porque en- tonces la desgarradura ha debido extenderse por el cuer- po perinenl y quizá también por el tabique, sobre la línea media, dejando naturalmente una parte á la derecha y otra á la izquierda, las cuales es necesario unir. Se tendrá, por lo mismo, una sutura vaginal y otra rectal medias, que no permitirán fácilmente el aislamiento de la herida pe- rineal de bis dos cavidades á que separa, ni impedirán la posible contaminación.-¿Cuál ha sido, pues, la ventaja sobre el simple avivamiento?- Creemos que ninguna; al contra- rio, hay el inconveniente de haber hecho mayor el trau- matismo. ¿Y como se hace el desdoblamiento?—Se introdu- cen en el recto de la enferma uno ó dos dedos de la mano izquierda para guiar al instrumento cortante y evitar la herida—que muy bien pudiera producirse— de la pared rectal. Se hace una incisión transversal de la anchura de la mano (Pozzi) y se va profundizando, con el cuidado siempre de dar á la hoja vaginal el mismo grueso que ála hoja rectal, puesto que habría peligro de fístulas consecu- tivas si se adelgazaran demasiado; este desdoblamiento se prosigue hasta el tabique recto-vaginal, sosteniendo y ati- rantando convenientemente, por medio de pinzas de garras ó de erinas, las hojas que se están disecando. Ahora bien, introduciendo los dedos en el recto, no tenemos para qué decir que se inutiliza la mano izquierda mientras dura la operación, y puede hacer falta en el momento de colocar las suturas, etc.; pero sobre todo, la disección del tabique exige una habilidad que no todos tienen en el grado indis- pensable, y hay, á pesar del dedo rectal, peligro de herir lá pared ó adelgazarla más en unos puntos que en otros, caso uno y otro en que se podría producir, como dijimos, una fístula recto-vaginal, cuya gravedad no hay para qué mencionar; pero sin que tal accidente acontezca, de- bemos recordar que ya el tabique de por sí es bastante delgado para exponer á las fístulas, aún cuando se le divida exactamente por la mitad de su espesor, ó por lo menos, habría riesgo de debilitarlo y favorecer la producción de un 46 rectocele, como ya le tacha Jenks á este procedimiento el que asi suceda.- Por lo demás, no creemos que sea seria la objeción que hace Lawson Tait á los procedimientos por avivamiento, de que éstos quitan á los labios perinea- les tejidos que pudieran hacer falta, porque en ese méto- do se recomienda siempre no quitar más que la capa de tejido de cicatriz ó de mucosa, que es muy delgada y no disminuye apreciablemente el espesor, ni deja al fracasar la restauración, á la mujer en condiciones peores que an- tes. La colocación de las suturas, por medio de las cuales se convierte en antero-posterior la incisión transversal, po- drá dar al perineo, no lo dudamos, tanta solidez como quie- re L. Tait; pero es preciso reconocer, á pesar de la aserción contraria del autor, que la afrontación de los labios de la herida de la manera que él lo hace, llevando los extremos de la incisión transversal hasta el contacto, esto es, hacien- do caminar de cada lado 2 ó 3 centímetros á los labios de la herida, debe producir un atirantamiento de los tejidos si no igual, quizá mayor que en los métodos de avivamien- to, y que por lo mismo, lo que él les tacha á estos últimos: necesitar incisiones laterales liberadoras, como las que se practicaban en el antiguo método de Diefíenbach, recae también sobre su procedimiento. Tocante á que la cicatriz es enteramente lineal, puede decirse igual cosa acerca de los otros procedimientos. En el mismo grado se encuentran las ventajas y los inconve- nientes que anota L. Tait, en el párrafo que transcribi- mos, en su procedimiento y los de simple avivamiento. Quizá en nuestras apreciaciones dejemos escapar algunos otros inconvenientes y ventajas, además de los señalados; pero en suma, nos basta con los aquí indicados y con el balance que hemos hecho, para no dar nuestra preferen- cia á este método de desdoblamiento, sintiendo no conocer las objeciones que han hecho al procedimiento que juzga- mos, Hirschberg, Scliatz, llegar, etc., (en el Tercer Con- greso alemán de Ginecología celebrado en Friburg en Ju nio de 1882), para robustecer más nuestras concepciones. Debemos decir, para terminar, que á pesar de todo, el pro- 47 cedimiento de Tait, más ó menos modificado, lia sido fa- vorablemente acogido por muchos cirujanos ingleses, ale- manes, etc., quienes lo practican con complacencia. Con todo, repetimos, nuestra predilección se inclina por los métodos de simple avivamiento, que nos parecen más fáciles, más naturales, menos peligrosos y no solo tan efica- ces como el de Lawson Tait, sino quizás aun más. — Entre los muchos que se han descrito, hicimos, por razones ex - puestas á su tiempo, especial mención de los de Simón, llegar, Emmet y del que aplica entre nosotros el Dr. Zá rraga. — Veamos cuáles son las ventajas ó inconvenientes de ellos. Al procedimiento de Simón-llegar hay dos cosas que reprocharle: la multiplicidad y disposición de las suturas (que son, como se recordará rectales, vaginales y perinea- les, y el seccionamiento del esfincter. En cuanto al primer punto, multiplicidad de las sutu- ras, debemos manifestar que, en tesis general, presenta in- convenientes; porque como estos hilos, (aludimos á los rec- tales) se ponen en contacto con las materias contenidas en el recto, la infección por los hilos mismos contaminados se hace fácil y probable, de donde la producción de un abs- ceso perineal, que complica el resultado y malogra la ope- ración. En atención á esto, los cirujanos han ideado pro- cedimientos en los cuales se procura que los hilos no pasen hasta la cavidad del recto, y otro tanto debe decirse de la vagina. El ideal es que las heridas rectal y vaginal que- den obliteradas perfectamente sin necesidad de costuras especiales y por sólo la acción de las puntadas perineales. ¿Puede realizarse este ideal? Indudablemente sí y desde ahora debemos decir que no es esa la menor de las venta- jas del procedimiento utilizado por el Dr. Zárraga. Desde el punto de vista indicado antes, es inconvenien- te, el procedimiento de Simón más aún que por la com- plicación de técnica que produce la colocación de tantas suturas. Otra circunstancia de este procedimiento, que no debemos dejar de mencionar, es la de que las suturas no abarcan todo el espesor de los tejidos perineales, sino que 48 el centro de ellos, hasta el cual no llegan los hilos, queda libre; y como estas partes tienen tendencia á la retracción, claro es que habrá de formarse una pequeña cavidad que se llenará de líquido y que la menor infección transfor- mará en uno de esos abscesos perineales de que hablamos poco ha. ¿Qué debemos decir del seccionamiento del esfincter anal? llegar, á ejemplo de Baker Brown, lo practica para impedir que se acumulen las materias y los gases en el recto, y vengan así á ejercer tensión sobre las suturas rec- tales, comprometiendo el resultado. Este es, en efecto, un contratiempo de tal manera grave, que merece llamar nuestra atención. En otro lugar hemos dicho que al pre- parar á la enferma parala operación, se le sujetaáun mé- todo constipante durante varios días; así todo marcha re- lativamente bien al principio; pero al cabo de G ú 8 días la necesidad de defecar se hace sentir de una manera im- periosa, la enferma no puede ya resistir y verifica la eva- cuación de materias duras y voluminosas, que distienden considerablemente el recto y el ano, hasta el punto de desgarrar las suturas del esfincter y de la pared, pues en esta época no está consolidado aún el proceso de cicatriza- ción. Por eso llegar se decide á dividir el músculo en va- rios segmentos, destruyendo su acción retentiva de mate- rias y gases. El proceder es expedito y eficaz; pero se hace el sacrificio de ese órgano, que los demás cirujanos tratan, con razón, de conservar y rehabilitar á toda costa. Rechazando, con ellos, el proceder de llegar, creemos que la mejor solución que puede darse es procurar que las evacuaciones de la enferma se hagan con regularidad; pe- ro haciendo, por medio de laxantes, etc., que las materias salgan reblandecidas (no diarréicas). Así, es cierto que la herida será bañada por estas materias; pero como la oclu- sión es perfecta, no sufrirá contaminación. Esta práctica tendrá, por lo demás, la ventaja de evitar el meteorismo que acompaña ála constipación y hará innecesaria la* peli- grosa colocación de una cánula rectal permanente para dar salida á los gases. Dicha cánula es un cuerpo extra- 49 ño que solicita la contracción del esfincter y que tiende á ser expulsado á cada momento, causando un tenesmo muy penoso; además, expone, si llega á salirse á que se causen lastimaduras graves al introducirla de nuevo, si no se ha- cen con extremado cuidado. Como creemos que todos es- tos inconvenientes pueden subsanarse fácilmente por medio de laxantes, no aceptamos el seccionamiento del esfincter practicado por Hegar, tanto más cuanto que es sabido qué peligro de infección podría aportar la ejecución de heridas en esta región. En vista de los inconvenientes apuntados, no pensamos que el procedimiento de Simón, modificado por Hegar, deba aceptarse sino con cierto recelo, salvo los casos de desgarradura incompleta y poco extensa, en que, lo mismo que los otros, da buen resultado. Examinemos ahora el procedimiento de Emmet. En éste, como se recordará, hay un solo plano de sutu- ras, á menos que haya al mismo tiempo desgarradura del tabique, caso en el cual se colocan puntos de sutura espe- ciales, que, sin pasar hasta la cavidad rectal, van á fijarse en la vagina, según ya describimos.- Dijimos también que Emmet coloca, por regla general, 5 hilos, de los cuales 2 rehacen el esfincter, (el 3o y el 5o); el Io pasa por encima de este músculo y los otros 2 (2o y 4o) van á atravesar la parte inferior del tabique. Según las modificaciones que á este método se han hecho, los hilos toman otra disposición; pero el resultado es igual: con ellos se rehace el esfincter y se sujeta el tabique recto vaginal, al mismo tiempo que se afrontan los labios de la herida. El procedimiento de Emmet ha sido muy combatido por Le Fort, quien se pre- gunta: ¿cuál es la utilidad del hilo rectal de Emmet?-- «No solo es problemática», dice, sino que «ese hilo es perjudicial cuando se trata de una desgarradura seria del tabique.» Cierra el ano y es una barrera para la salida de materias consistentes, peligro de que ya hablamos antes; pero que aquí, aun cuando exista, como el mismo Emmet lo reco- noce, quizá no es tan serio como en el procedimiento de llegar. En estos casos, es necesario que el cirujano inter- venga, dice Emmet, extrayendo con el dedo, con una en- 50 chara, etc. las materias que se presenten. Fuera del pape! poco airoso que el cirujano se encomienda, es menester que esté presente en el momento de la defecación, lo que no es fácil de realizar, como se comprende. Entonces su- cederá que las materias salen desgarrando el esfincter; si hay ruptura también del tabique, puede suceder que re- sistan las fuertes suturas esfincterianas; pero en ese caso, por la acumulación de materias, se ejercerá una fuerte ten- sión sobre las suturas, cederán las de la pared rectal y la consecuencia será el paso de aquellas á la vagina y el es- tablecimiento de una fístula; en suma, el fracaso de la operación. Nos parece que Le Fort, en los conceptos anteriores, que le pertenecen, exagera su apreciación de una manera que no es probable lleguen á realizarse sus temores en la prác- tica; pero de todos modos, evidencia el inconveniente de la colocación de las suturas, especialmente la esfincteriana, en la forma que lo hace Emmet. — En cuanto á los demás suturas, las destinadas á unir los labios perineales, que no difieren de los de Simón y llegar-más que en que van á apoyarse en el tabique recto-vaginal, atrayéndolo hacia abajo, diremos que esa colococión de izquierda á derecha en asas transversales, generalmente adoptada por los auto- res, tiene el inconveniente que ya les atribuyó Lawson Tait en el párrafo suyo que transcribimos, que no repro- ducen con exactitud la forma normal del perineo; restitu- yen, es cierto, á la vagina y al recto, su forma tubulada; pero el perineo queda reducido á un simple septum que los separa y no tiene ya la forma piramidal truncada ó prismática, que tenía antes de la desgarradura. Y como- quiera que esa forma tiene su objeto é importante, es me- nester restituírsela íntegra; para lo cual ningún procedi- miento se presta tan bien como el que utiliza el Dr. Zárra- ga y que ya describimos oportunamente. Veamos ahora en qué estriban sus ventajas. En él todas las puntadas tienen una dirección antero-posterior, si se considera á la mujer en el decúbito dorsal, en la posición de la talla, que es la que se le da. Es semejante al procedimiento descrito por 51 Hildebrandt, pero tiene algunos detalles interesantes que lo diferencian.—Las suturas una vez anudadas, son todas de diferente tamaño, como puede verse en su conjunto re- presentado por la figura 4a., y toman justamente la forma del perineo normal. La mayor, que es la inferior, va desde el borde de la piel, inmediatamente debajo de ella, hasta el borde de la mucosa vaginal, también atrás de ella, atra- vesando el esfincter de la manera en otra parte explica- da. Al apretar este hilo quedan en íntimo contacto los dos labios de la herida en todo su espesor, sin que haya cavi- dad posible ni restiramiento exagerado, capaz de compro- meter el resultado. Además, atravesando la asa todo el es- pesor de la pirámide perineal, no la deforma. Lo mismo van haciendo las demás asas hasta la última, que es la más pequeña. Aquí no sucede, pues, como en el método de Emmet y en los otros, con excepción del de Lawson Tait, que pasando los hilos á través del tabique recto-va- ginal, éste es atraído hacia abajo, y la altura, por lo mis- mo, de la pirámide perineal, se reduce considerablemente con detrimento de su forma y dimensiones normales.— Por otra parte, el Dr. Zárraga no comprende en sus hilos ni la mucosa ni la piel, lo cual tiene por objeto hacer más salientes los tejidos entre esas dos superficies tegumenta- rias, y por consiguiente, más fácil la adaptación entre sí de los dos labios y mayoría garantía de éxito de la inter- vención. En efecto, como al hacer el avivamiento de las partes comprendidas entre la piel y la mucosa, quedan aquellas como excavadas y hundidas, si se comprendieran en la sutura la piel y la mucosa, no se adaptarían bien las dos superficies cóncavas y el resultado no podría espe- rarse bueno. Al revés, procediendo como lo hace el Sr. Zárraga, y en esto difiere de la técnica de Hildebrandt, se hacen salir hasta el nivel de los bordes tegumentarios los tejidos y la adaptación tiene que ser perfecta. Tan cierto es, que en algunos casos, de los muchos que ha tratado el Sr. Zárraga, en que la herida se infectó, la cicatrización pudo hacerse, á pesar de la supuración, sin el menor tro- piezo ni contratiempo alguno. Como la piel y lo mismo la 52 mucosa, ya han sufrido la retracción respectiva y no pue- den encogerse más, al hacer las suturas profundas y afron- tar, la piel y la mucosa se afrontarán á su vez por sí mis- mas, sin que sea preciso poner costura especial en ellas. Esto significa una notable simplificación de la técnica y una abreviación de la operación. Creemos, por todo lo anteriormente asentado, haber fun- dado y hecho manifiestas las ventajas que ofrece el proce- dimiento empleado por nuestro maestro el Sr. Zárraga, y por lo tanto, declaramos nuestra predilección por ese pro- cedimiento. Nos parece que él llena el desiderátum de la perineorrafia, puesto que la clínica lo ha demostrado en casos muy numerosos, de los cuales damos aquí algunos sucintamente relatados y que han podido ser presenciados por personas bien conocidas, así en la intervención como en el resultado de ella, casi siempre plenamente satisfac- torio. Véanse esos casos, en los cuales, por tratarse de per- sonas que forman parte de la clientela del Sr. Dr. Zárra- ga, no damos el nombre de la enferma operada; los datos los hemos tomado de las notas de su práctica, que recoge* y compila el mismo Sr. Zárraga. OBSERVACION I. —Sra. L., primípara, de 23 años de edad, con domicilio en la calle de la Viña, número 2, ope- rada en Febrero de 1896, por desgarradura incompleta del perineo; intervención inmediatamente después del parto. Se colocaron 7 suturas y se obtuvo un resultado comple- to, con cicatrización por primera intención. Se quitaron los hilos el 11°. día de la operación. Fué testigo de ella el Sr. Dr. Gayón. OBSERVACION II.— Sra. A., de 27 años, con domici- lio en la calle de Nuevo México, 9, fue operada en Sep- tiembre de 1895, para subsanar una antigua desgarradu- ra incompleta. Se pusieron 8 puntos de sutura, obtenién - dose un éxito completo, con cicatrización por primera intención. Los hilos se quitaron á los 10 días. Presenció la operación el Sr. Vicente Villegas, entonces estudiante de 5? año de Medicina. 53 OBSERVACION III. — Sra. X., primípara, de 23 años, con habitación en la 5? calle Ancha, núm. 6. Desgarradu- ra incompleta producida por el parto y reparada inmedia- tamente por 6 suturas, que fueron retiradas á los diez días, cuando la cicatrización era completa, no obstante haberse perdido el punto superior que no cicatrizó por primera in- tención. Presenció esta intervención el Sr. Dr. Osorno. OBSERVACION IV.—Sra. de B., de 24 años, con do- micilio en la calle del Sabino, núm.... Enferma operada por el Dr. D. Tomás Noriega, con asistencia de los Dres. Zárraga y Manuel Gutiérrez, para restaurar una antigua desgarradura. Se colocaron 7 suturas, las cuales fueron quitadas á los 12 días, habiéndose logrado un resultado completo, con cicatrización por primera intención. OBSERVACION V.—Sra. C., primípara, de 22 años, con habitación en la 3? calle de San Juan, núm. 2. Des- garradura incompleta en el parto; restauración inmediata, por medio de 6 suturas; éxito completo. Fueron testigos de esta operación los Sres. Dres. Nicolás Ramírez de Arella- no y Carlos Cuesta. OBSERVACION VI.- Sra. A., de 25 años, con habita- ción en la calle de Alfaro, operada por una desgarradura antigua por el Sr. Dr. Tomás Noriega, con asistencia de los Dres. Zárraga, Garay y Felipe Martínez. Las suturas, en número de 9 fueron quitadas á los 11 días, lográndose un éxito completo. OBSERVACION VIL—Sra. de R., primípara, de 20 años, sufrid una rotura perineal incompleta en su parto, acaecido en Junio de 1897, y se le hizo la reparación in- mediatamente por el Dr. Zárraga, asistido por el Sr. Dr. Angel Gavino y la partera Soledad Tello. Se pusieron 6 suturas, y el resultado obtenido fue excelente. Habitaba la paciente en la calle del Corazón de Jesús, num. 17, 54 OBSERVACION VIH —Sra. de A., primípara, de 22 años, con habitación en la Plazuela de Regina, núm. 6. Sufrió en su parto, ocurrido en Julio de 1897, una desga- rradura incompleta, que fué reparada inmediatamente. Se pusieron 7 suturas que fueron retiradas á los 11 días, con buen resultado, á pesar de haberse supurado el punto inferior. Presenciaron la intervención el Sr. Dr. Uribe y Troncoso y una partera. OBSERVACION IX.—Sra. de L., primípara, de 19 años, con domicilio en la 2a c