DIAGNÓSTICO 
Di LAS ENFERMEDADES PULMONARES, 
TESIS 
PARA Km 
EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y BRUJIA, 
POR 
AIIBXL OOHTBSIUL*, 
ALUMNO DE LA ESCUELA US MEDICINA 
US MÉXICO. 
IMPRENTA DEL GOBIERNO, EN PALACIO, 
MÉXICO. 
Á CARGO DE JOSÉ M. BANDOYAL. 
1869. AL SEÑOR D. GABINO BARREDA, 
SU AGRADECIDO DISCIPULO 
Q;.oyAua,oí. INTRODUCCION 
El objeto de esta sucinta memoria es presentar al juicio de mi ilustre jurado el 
fruto de la especial dedicación que durante algunos meses be consagrado al estu- 
dio de las enfermedades del pulmón, en cuanto mis cortas luces, escaso tiempo y 
medios imperfectos de observación me lo han permitido. Ciertamente nada nuevo 
se encontrará aquí. ¿Qué pudiera presentar de ignoto ante hombres, cuyo celo y 
talento los coloca en tan alto puesto científico y les hace merecer la confianza uni- 
versal, poniendo en sus manos los dones mas inestimables de salud y honor? Léjos, 
sin embargo, de mi mente la idea de que las ciencias médicas no presenten diaria- 
mente en todos y cada uno de sus inmensos ramos, manantiales fecundos de saber 
y gloria. Ciencia'natural de observación, permitirá siempre cosechar opimos fru- 
tos en sus labores, donde brillen ála par trabajo y constancia. Plegue á mis com- 
pañeros, ávidos de lo grande y desconocido, llenar las doradas páginas de la his- 
toria médica mexicana con útiles y benéficos descubrimientos que eleven nuestra 
soñada patria ante todas las naciones del globo que se llaman civilizadas. En cuan- 
to á mí, empleado á principios de este año en la sección de Clínica interna del hos- 
pital de San Adrés, servicio en el que, como se ¡verá, predominan las afecciones 
pulmonares, y estando bajo la eminente dirección de uno de los mas sublimes ge- 
nios que haya producido nuestro patrio suelo, el Sr. Jiménez, D. Miguel, cuya au- 
toridad en materia de diagnóstico y apreciación de los síntomas físicos es á toda 
hora respetada y encomiada; el campo que se me presentaba era vasto y fértil; 
bien sé que es uno de los puntos de la patología que mas hayan tocado á su per- 
fección, y en el que por tanto los progresos son mas arduos y ménos imperiosos, 
pero que reclaman, sí, urgentemente llegar á poseer los del dia, y en esta materia 
mas que en cualquier otro ramo de la medicina, la sabia y acertada dirección de 
un ilustre profesor se hace no solo útil y conveniente, sino indispensable y apre- 
miante. Procurar saber lo conocido, es primero que tratar de conocer lo ignora- 
do. Estas breves consideraciones me guiaron sin vacilar, á elegir por tésis el punto 
que hoy presento. Contrariedades posteriores en el servicio del hospital, me obli- 
garon á interrumpir el cuadro que me había trazado; pero hé aquí el fruto, aun- 
que imperfecto, de mis observaciones clínicas y de mis horas de vigilia consagradas 
á la lectura de algunos autores especialistas. DIAGNÓSTICO 
LAS 
ENFERMEDADES PULMONARES. 
El diagnóstico, cuya etimología significa discernimiento, es, según Ráele, la cien- 
cia que tiene por objeto hacernos conocer la existencia, sitio y naturaleza de las 
enfermedades, así como el grado al cual han llegado, y su estado simple ó complexo. 
Para otros, el diagnóstico tener una acepción mas lata aún, y así lo definen 
el conocimiento del estado de salud ó enfermedad, y se funda en que existen tanto 
los signos de salud como de enfermedad, siendo el conocimiento de los primeros 
absolutamente indispensable para llegar al de los segundos. Para Bouchut, el diag- 
nóstico solo comprende una operación intelectual; pero evidentemente esto no es 
mas que una de sus partes, pues que esta no puede tener lugar sin los elementos, 
es decir, sin los síntomas y signos, cuya investigación y estudio comprende, por 
decirlo así, el arte del diagnóstico, y aun tiene que admitirlo de esta manera el mis- 
mo Bouchut, pues que en su tratado respectivo, no solo aprecia los síntomas y sig- 
nos, sino que da las reglas relativas á los métodos de exploración y observación de 
los enfermos. Como quiera que sea, basta esta simple enunciación para hacer com- 
prender la necesidad é importancia de este ramo de las ciencias médicas, é inútil- 
mente querría hacer resaltar lo que por sí es tan obvio. 
Las enfermedades del pulmón toman su importancia del papel tan esencial que 
dicho órgano desempeña en la respiración, función indispensable para la conser- 
vación de la vida. Todo trastorno en su libre juego, compromete gravemente la 
salud y amenaza la vida mas ó ménos inmediatamente. La frecuencia de sus enfer- 
medades se explica fácilmente: primero, por la continuidad de su acción, pues qiie 
á diferencia de las otras funciones, que como la de la generación, las de relación, 
&c., no tienen sino cierto período de actividad en la vida, ó gozan de intervalos 
de reposo; las áníes dichas, comienzan desde el momento en que el hombre goza de 
la vida independiente, desprendiéndose del seno materno y continúan sin interrup- 
ción hasta el último instante antes déla muerte: segundo, la situación de los órga- 
nos que sirven para la respiración, pues mientras que la mayor parte de los otros 
están protejidos por la piel, y esta á su vez por los vestidos, las vías respiratorias, 
y el pulmón especialmente, están en contacto inmediato con un aire constantemen- 
te renovado, soportando sin ninguna defensa la temperatura de la atmósfera, su- 
friendo su humedad, absorbiendo sus principios nocivos, y encontrando en el ele- 
mento mismo que mantiene la vida, mil causas de sufrimiento y muerte. 
Estas razones, tomadas de la fisiología, están plenamente sancionadas por lo que 
la observación enseña. Apriori, y por el simple recuerdo délo que se ve y oye dia- 
riamente, ya en los hospitales, ya fuera de ellos, cualquiera concederá que las en- 
fermedades pulmonares son extremadamente frecuentes é importantes; pero esta 
proposición toma un apoyo mayor cuando se examinan los cuadros estadísticos re- 
lativos, tanto á la mortalidad como á la frecuencia de. las diversas enfermedades. 
Los de los diversos países en general, los de México en particular, y en especial 
los de las salas de medicina del hospital general de San Andrés, todos establecen 8 
TÉSIS SOBÚE EL DIAGNÓSTICO 
perentoriamente la misma conclusión. Boudin, en sus cuadros sobre la letalidad 
y género de muerte en Inglaterra, durante los cinco años de 1838 á 1842, nos en- 
seña, que de 1.734,435 fallecimientos, 297,300 fueron á consecuencia de la tisis 
pulmonar, es decir, que esta enfermedad es la causa de un 17 por ciento del total 
de las muertes. El tifo y las viruelas en esos mismos cuadros representan el 5 y el 2 
y medio por ciento; relación bien inferior álade la tisis. Es cierto que en estos da- 
tos debe tenerse cuenta del clima frió de Inglaterra que aumenta la frecuencia y gra- 
vedad déla tuberculización pulmonar; pero no por esto pierde todo su valor dicho 
dato, pues los cuadros que Levy da sobre la frecuencia de la tisis pulmonar en los 
diferentes climas del globo, parecían establecer que dicha enfermedad es, con poca 
diferencia, igualmente común en todos los puntos á donde el hombre vive en socie- 
dad; y aun los mayores adversarios á esta doctrina, que ha sido muy debatida, ad- 
miten que la tisis pulmonar existe con un cierto grado de frecuencia en los países 
calientes, aunque dicho grado sea muy inferior relativamente al de los países fríos. 
La neumonía en Londres, según W. Farr, representa 6 y medio por ciento en la 
mortalidad general, y aun 7 por ciento, no teniendo en cuenta mas que las enfer- 
medades exclusivamente médicas. En Francia su gravedad es mayor. Aunque los 
datos estadísticos faltan para dicho país, y los que existen sobre este particular no 
presentan todas las garantías deseables, ateniéndonos á los publicados en los Ana- 
les de higiene por Trebuchet, resulta que en los cuadros mortuorios de la ciudad 
de París, la neumonía representa 9 por ciento de la mortalidad. Los datos referen- 
tes á la población parisiense, que es admitida en los establecimientos hospitalarios, 
han sido obtenidos por Grisolle con mayor garantía de exactitud. Sobre 35,260 in- 
dividuos admitidos en los servicios de medicina de los hospitales generales, en 1861, 
se han contado 1,264 casos de neumonía, de donde resultan 3,58 sobre 100. En 1862, 
la proporción fué de 3,41 sobre 100. La frecuencia de la neumonía respecto á las 
otras enfermedades de las vías respiratorias fué en esos años de 13,23 sobre 100, 
y por lo mismo, las afecciones de las vías respiratorias estuvieron en relación al to- 
tal de las enfermedades, como 27 áIOO. Estos números, como se comprende, no son 
relativos á las dos edades extremas de la vida; en ellas la neumonía es mas frecuen- 
te. En consecuencia, la neumonía, como las otras enfermedades del pulmón, son 
frecuentes y graves en el continente europeo, pero desigualmente repartidas, se- 
gún las influencias climatéricas propias á cada país. 
En la capital de México, los documentos nécrológicos que el Sr. D. J. M. Re- 
yes ha podido reunir con una loable perseverancia, despojándolos de todo lo du- 
duso ó equívoco, y dando su verdadero significado á los datos mal interpretados, 
nos muestran claramente que las enfermedades del pecho hacen un papel muy im- 
portante en la mortalidad, y que la neumonía figura á la cabeza de todas. En efec- 
to, de los 27,853 fallecimientos que tuvieron lugar en los años de 1845, 1852,1858 
y 1859, fueron de pulmonías 3,666, es decir, 13 por ciento: de tisis pulmonar, 1,521, 
es decir, 5 y medio por ciento. Ninguna otra enfermedad suministra un contingen- 
te tal como la neumonía. La diarrea, que figura en segunda línea en dicha letali- 
dad, representa solo el guarismo de 2,746. 
En el año de 1866, en el cual el Sr. Reyes pudo recoger con el empeño y dedi- 
cación que lo caracterizan, las noticias necrológicas mas llenas de exactitud y ve- 
racidad, por ir selladas con la firma de los médicos, los resultados para nuestro 
objeto fueron los mismos expuestos, adquiriendo estos así mayor fuerza. No obs- 
tante, la tisis pulmonar presentó una mortalidad relativamente menor en este úl- 
timo año. Parece que esta enfermedad que acaba en Europa con lo mas florido de 
su población, en México es bastante benigna. Sobre un total de 7,866 muertos que 
hubo ese año, 2,217 lo fueron por enfermedades del pulmón, esto es, 28 qor cien- 
to. Trascribo el siguiente cuadro, que me parece muy digno de interes por especi- 
ficar dichas enfermedades y marcar las estaciones en que han tenido lugar. 
PRIMAVERA. 
ESTIO. 
OTOSO. 
JNV1ERMO. 
Pulmonías 
1,791 
600 
463 
295 
533 
Tisis pulmonar 
204 
37 
46 
67 
54 
Tos ferina 
197 
66 
30 
34 
77 
Bronquitis capilar.... 
10 
1 
00 
O 
6 
Enfisema pulmonar... 
16 
0 
0 
13 
2 
2,217 
594 
539 
412 
672 9 
Con razón ha podido decir el Sr. Reyes, que la pulmonía es la enfermedad en- 
démica de México. En cuanto á la influencia de las estaciones, de esta tabla y los 
datos de los años anteriores resulta, que el Invierno y la Primavera son las mas 
favorables al desarrollo y muerte por estas enfermedades, y el Otoño la menor. 
Hay, pues, una diferencia con la mortalidad en general, que se presenta en el or- 
den siguiente: Estío, Invierno, Otoño y Primavera. El censo especial de los tísm 
eos en los primeros años dichos, da sobre 880 muertos: 80 en la Primavera, 104 en 
el Estío, 106 en el Otoño y 90 en el Invierno. Según estos datos, la mortalidad de 
los tísicos, contrariamente á la opinión general de que es mayor en el Invierno, 
no lo seria sino en el Otoño y Estío. 
Los apuntes que llevé en los meses de Diciembre de 1868, y los de Enero y Fe- 
brero de 1869, es decir, durante el Invierno, en la primera sección de la Clínica in- 
terna del hospital de San Andrés, me dan sobre 70 enfermos que entraron y 15 
que murieron: 
DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
De neumonía 8 curados 6 muertos 2 
~ pleuresía 1 ~ O ~ 1 
~ tisis pulmonar 2 ~ O ~ 2 
~ bronquitis 6 ~ 6 ~ O 
~ enfisema pulmonar 2 alta voluntaria 2 ~ O 
19 14 -5 
Este pequeño cuadro no permite sacar conclusiones generales, pues por los cor- 
tos números que representa, puede ser notablemente influido por uno ó dos enfer- 
mos que por cualquier circunstancia extraña á las influencias climatéricas,, estacio- 
nales, &c., y mas bien por las administrativas del hospital ú otras, pudiera pre- 
sentarse ó agravarse; pero siendo estos los únicos datos de que puedo servirme 
para juzgar de la frecuencia y gravedad de las enfermedades que no han determi- 
nado la muerte, pues que el Sr. Reyes, hasta aquí, solo ha considerado los falleci- 
mientos, veré hasta qué punto estos pequeños guarismos se aproximan ó alejan de 
los obtenidos en otros lugares. La frecuencia de las enfermedades pulmonares, 
siendo en este cuadro de un 27 sobre 100, y su mortalidad de 26 por ciento; estos 
datos vienen de acuerdo con los anteriormente establecidos. La mortalidad de la 
neumonía en particular’, siendo de 1 sobre 4 se aproxima bastante á la que (Friso- 
lie y Leroux fijan en los hospitales de París. 
En la sala mixta, en los meses de Diciembre y Enero, entraron 62 enfermos y 
murieron 11. 
De neumonía 3 curaron 2 murieron 1 
~ pleuresía 1 ~ 1 „ O 
~ bronquitis 5 ~ 5 ~ O 
~ tisis pulmonar 4 alta voluntaria 2 2 
13 10 ” 3 
La frecuencia un poco menor aquí de las enfermedades en cuestión, se explica 
perfectamente por recibirse en este servicio los enfermos de alcoholismo crónico 
que sabemos visitan diariamente el hospital y no quedan, sino por excepción, en 
el departamento de Clínica. 
En los meses de Junio, Julio y Agosto del presente año, es decir, en el Estío, 
entraron en la primera sección de la sala de Clínica interna, 65 enfermos. 
De pulmonía 7 curaron 5 murieron 2 
~ pleuresía 1 „ 1 „ O 
„ hidro-neumotorax 1 ~ O ~ 1 
~ tisis pulmonar 1 alfa voluntaria 1 ~ O 
~ bronquitis 2 curados 2 ~ 0 
~ enfisema pulmonar 1 alta voluntaria 1 ~ O 
18 10 8 10 
TÍ SIS SOBEE EL DIAGNÓSTICO 
La frecuencia un poco menor aquí de las enfermedades del pulmón relativamente 
al cuadro del Invierno, confirmaría la influencia establecida de las estaciones. La 
mortalidad para la neumonía es aproximativamente la misma. La predominancia 
de las enfermedades pulmonares relativamente á las otras, es perentoria, pues 
aunque á primera vista suelen aparecer en las estadísticas los reumatismos, las 
diarreas, como en número mayor, analizando estas enfermedades se ve que no pue- 
den reunirse en un solo guarismo afecciones tan distintas como los dolores sifilíti- 
cos, los de los alcohólicos, los del reumatismo articular, &c., é igualmente lo rela- 
tivo á las diarreas. Las fiebres intermitentes sí predominan manifiestamente á 
veces y so nos ha hecho observar bien en Clínica su mayor frecuencia y gravedad 
que diariamente adquieren en la capital. 
En la sala de medicina de mujeres entraron en el Estío pasado, 313 enfermas y 
murieron 46. 
De neumonía 16 curadas 11 murieron 5 
~ pleuresía 5 ~ 3 ~ 2 
~ tisis pulmonar 15 alta voluntaria 6 ~ 9 
~ enfisema pulmonar 4 ~ 3 ~ 1 
~ bronquitis 19 curaron 18 „ 1 
~ hemoptisis 2 ~ 1 ~ 1 
~ asma 1 aliviada 1 „ O 
62 43 19 
La frecuencia de las enfermedades pulmonares, 20 por ciento, y la gravedad de 
la pulmonía 1 por 31, son bastante aproximadas á las obtenidas antes. La mayor 
mortalidad relativa de las afecciones pulmonares, 19 por 46, está notablemente 
influida por la excesiva letalidad de la tisis: 9 sobre 15, la cual se comprende, por- 
que dichos enfermos solo vienen al hospital á morir cuando su mal está ya muy 
avanzado. El enfisema y la bronquitis no aparecen en varios cuadros con la fre- 
cuencia que debieran quizá, pero son enfermedades incurables ó muy poco graves 
por las cuales pocos individuos entran al hospital. 
Probada la frecuencia y gravedadjiejas afecciones pulmonares, trazar, pues, 
las reglas mas generales que deben guiar al práctico para obtener un diagnóstico 
acertado; pintar la manera mas perfecta de observar y recoger las manifestacio- 
nes mas ordinarias con que se nos revelan los padecimientos pulmonares; y en 
fin, ver en cada enfermedad de las que este órgano puede ser el sitio, cuáles son 
sus caracteres comunes, y cuál ó cuáles los propios: hé aquí el plan que me pro- 
pongo seguir, teniendo á la vista las observaciones clínicas siempre que pueda. 
El diagnóstico, siendo una operación practicada en dos tiempos; el primero, te- 
niendo por objeto descubrir y agrupar todas las circunstancias que conduzcan á 
distinguir la enfermedad; el segundo, interpretar ó valorizar cada uno de los sig- 
nos, es claro que la exactitud en cada una de estas partes, es tan indispensable 
para el buen éxito, como la perfección de su combinación. La primera es el diag- 
nóstico simple, la segunda el diagnóstico diferencial. Bouchut les compara justa- 
mente con la prueba y contraprueba de una operación algebráica, y así como el ver- 
dadero producto en esta depende únicamente del calculador, de la misma manera 
el diagnóstico está completamente subordinado á la inteligencia, saber y experien- 
cia del médico. A él, pues, se refieren las condiciones de esta operación; el papel 
del enfermo es del todo pasivo; sin embargo, hay varios requisitos por parte del 
paciente que alivian no poco la carga del práctico; así, cierto grado de inteligencia 
y locución clara y precisa son extremadamente útiles. Todos los dias vemos á nues- 
tros mas distinguidos clínicos demorarse sin provecho alguno frente á varios en- 
fermos de los hospitales, y esto porque ni entienden las preguntas que se les diri- 
gen, ni saben fijar los sufrimientos que los agobian, se pierden en largas digresio- 
nes y teorías, ó nada expresan. El médico, en tales circunstancias, necesita reves- 
tirse de paciencia y dirigir diestramente su interrogatorio, según diremos mas 
adelante, guiándose esencialmente por los signos físicos. Básteme enunciar como 
condiciones inherentes para formar el llamado tacto médico, es decir, esa doblo 
habilidad en la pronta adquisición del diagnóstico y penetración de las indicaciones, 
la perfección en todos los órganos de los sentidos, su educación práctica, y muy 
especialmente el hábito de los diversos modos de exploración. Ya he dejado ver el 
papel tan activo y dominante que la mente desempeña en el diagnóstico; la pers- DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
11 
picada á la vez que el juicio son sus mas bellos dones. El conocimiento teórico de 
las patologías es indispensable. Como un útil auxiliar, citaré, en fin, el conocimien- 
to anterior de la salud del paciente; entonces pueden apreciarse pequeños cambios 
y prevenirse funestos accidentes, en que nos pueden hacer caer á cada paso las 
idiosincrasias. 
La manera dotexaminar é interrogar á un enfermo, tiene un interes capital y en 
todos tiempos ha preocupado á los autores. Es incuestionable que debe seguirse 
algún orden premeditado si no se quieren cometer recriminables omisiones y re- 
peticiones. Examinado el estado exterior por una tácita y escrupulosa inspección, 
creo que el camino mas corto y seguro para llegar al fin deseado, es el usado por 
Eostan; preguntar terminantemente de dónde está enfermo. La respuesta pondrá 
en la vía del diagnóstico, y en los casos en que así no fuere, podrá reconocerse sin 
mucha dificultad, cuando se trata de afecciones generales sin localización especial. 
La calentura, la temperatura de la piel, ayudarán entonces. El médico dirigirá su 
atención á aquellos síntomas propios y principales de un limitado número de en- 
fermedades, y su enlace con los fenómenos concomitantes descubrirá la reali- 
dad. Averiguar desde el principio el tiempo que lleva de existir la enfermedad, 
y qué fenómenos la han acompañado en su origen, es muy útil; porque se limita 
el cuadro entre las afecciones agudas ó crónicas. Explorado el órgano enfermo, y 
conocida la función alterada, se pasará al estudio de la que tenga con ella relacio- 
nes mas inmediatas, y así sucesivamente. 
Toda circunstancia que concurra ó ayude á formar el diagnóstico pudiendo con- 
tribuir á establecer los signos, que son los elementos para el discernimiento, im- 
porta mucho al médico no olvidar ninguno, y para esto llevar su atención, tanto á 
los actuales ó presentes que estos dependan de la enfermedad misma ó del medio 
en que se halla, como también á los conmemorativos ó anamnésticos. Así, pues, á 
los fenómenos percibidos por él y á los que el enfermo le relate, añadirá ios rela- 
tivos á edad, sexo, profesión, temperamento, país, clima, estación, herencia, en- 
fermedades anteriores, influencia del tratamiento, &c. Las circunstancias de en- 
demia, epidemia, también entrarán en cuenta. No estará por demas recordar que 
el médico arreglará su lenguaje al de las personas que trate y jamas revestirá de 
tono severo ó descortes sus preguntas; estas serán siempre simples y conducen- 
tes; su fisonomía nunca traslucirá las impresiones de su alma. 
Hay casos en que á pesar del interes del facultativo y de los vehementes deseos 
de los deudos, el diagnóstico no puede fundarse, y entonces el médico deberá ser 
extremadamente circunspecto aun consigo mismo á fin de evitar deplorables preocu- 
paciones. En efecto, sea que asista á la enfermedad en sus primeras manifestacio- 
nes, ó al contrario, que, como sucede frecuentemente en los hospitales, la vea en 
su declinación feliz ó mortal, ó en fin, en un período aislado; como los signos pro- 
pios 6 patonogmónicos no se revelan en todos los momentos, deberá esperarse es- 
tos para establecer uno su juicio. Las fiebres en su principio ó fin; una caverna 
pulmonar; una neumonía en ciertas edades de la vida, son ejemplos frecuentes de 
lo expuesto. La predominancia délos fenómenos simpáticos puede inducir á error 
sise desprecia el exámenminucioso de los diversos órganos, aparatos ó funciones; 
así, pues, esto es indispensable, principalmente cuando se trate de desórdenes de 
los aparatos nervioso ó circulatorio, en quienes tanto influyen los padecimientos de 
los otros sistemas de órganos, al grado que rara vez su afección es esencial, y 
cuando lo fuese, el diagnóstico, por vía de exclusión, puede ser en ciertos casos el 
único posible. El aparato respiratorio está afectado mas rara vez por simpatía, 
pues á excepción de la aceleración en la respiración que es común acompañe á la 
de la circulación en los sufrimientos de otros órganos, sus otras perturbaciones, 
como dispnea, tos, &c., indican en la mayoría de los casos una enfermedad propia 
del aparato respiratorio: en los raros casos en que se presentan sin padecimiento 
del órgano mismo, como en la histeria, &c., el coi’tejo de los otros síntomas fácil- 
mente descubre la enfermedad principal. Por grande que sea la sagacidad de un 
clínico, hay casos en que puede estrellarse porque una enfermedad rara, extraor- 
dinaria ó muy complicada se presente; pero entonces no hay que reprochar sino 
los insuperables límites de la ciencia. Los errores emanados de las complicaciones 
se prevendrán, recordando que en el diagnóstico hacemos entrar el conocimiento 
del estado de simplicidad ó complexidad de la enfermedad, y para llegar á este fin 
habrá que hacer un estudio completo del cuadro que se nos presente; se podrá así 
discernir cuál es la enfermedad principal y cuál la accesoria. 
En cuanto á la fuente de donde broten los elementos del diagnóstico, quiero de- 12 
cir, el estudio de los síntomas y signos, ó sea la semiotecnía y la semiología, no 
me ocuparé, como antes dije, sino de aquellos fenómenos con que se nos manifies- 
tan mas ordinariamente las enfermedades del pulmón. 
Todo el mundo reconoce el poderoso auxilio que presta el conocimiento del há- 
bito exterior del cuerpo; es decir, ese conjunto que impresiona desde el primer 
momento los sentidos del médico práctico, poniéndolo en la vía del diagnóstico: no 
es un motivo infalible de juzgar, suele inducir á errores; pero esto solo sucede 
cuando el médico procede con excesiva ligereza, confiado en su propio mérito, sin 
rectificar ni fundar sus primeras impresiones por un exámen y estudio prolijos, 
cual lo requiere todo aquel que se entrega en manos del hombre de la ciencia pa- 
ra que le alivie sus padecimientos. Pero las mas veces, por el contrario, ese 
simple aspecto permite salvar grandes rodeos y conduce rectamente al órgano y 
función estigmados por la enfermedad; evita errores crasos en que es posible caer 
por solo el interrogatorio. Enfermos hay que por mera liviandad contestan afir- 
mativamente, y el médico que en su exámen procede buscando tal ó cual enfer- 
medad, necesariamente sufrirá terribles decepciones si por sí mismo no se ilustra 
confrontando siempre la impresión que haya dejado en él el hábito exterior del 
cuerpo y los medios físicos de exploración. Ambos serán ála vez que la brújula 
que marque el horizonte, el crisol que depure la verdad. Dicho hábito es difícil de 
pintar y describir en teoría; pero la visita diaria de los enfermos lo enseña y fa- 
cilita. Por lo mismo, expondré rápidamente los caractéres mas generales, reser- 
vando los propios de cada enfermedad para cuando trate de dichas afecciones en 
especial. El facies expansivo es uno de los signos mas ordinarios de los padeci- 
mientos pulmonares; parece, como dice Ráele, que el aparato respiratorio de la 
cara, que funciona de una manera sinérgica con el tórax y el diafragma, entra en 
juego en las enfermedades del pecho tan luego como hay insuficiencia de los es- 
fuerzos musculares ordinarios para el mantenimiento déla respiración. Los es- 
fíncteres y músculos circunvecinos se dilatan como para dar mas libre acceso al 
aire, y de ahí esa cara expansiva. 
La aceleración de la respiración y movimientos de elevación del tórax, son la 
expresión de la diminución en la extensión de la hematósis. Dicha menor exten- 
sión es reemplazada por los actos repetidos del cambio de aire. 
El decúbito, aunque variable y defendiente de cada afección especial, no por 
esto pierde su valor. Esa posición de asiento al borde de la cama, con los piés cal- 
dos, sin poderse acostar porque viene lá asfixia, es tan característica, que cuando 
se presenta en los enfermos del corazón, puede asegurarse que hay complicación 
por parte del pulmón. 
La congestión malar, desde tiempos remotos, se ha dado no solo como signo de 
padecimiento pulmonar, sino aun indicando el lado afectado. Las observaciones 
de Gubler, se nos dice, confirman este signo sin que dejen de presentarse algunas 
excepciones'comunes á toda regla, y que en el presente caso han sido señaladas 
por Jaccoud. 
Los tipos de las afecciones agudas inflamatorias, los de las asfixiantes agudas ó 
crónicas, los de las afecciones orgánicas, pueden por sus solas denominaciones de- 
ducirse. Los límites de este trabajo no me permiten entrar en mas desarrollos. 
Paso, pues, al estudio de las otras manifestaciones, que como se sabe, pueden 
ser generales ó locales, y entre estas últimas, las unas orgánicas, las otras funcio- 
nales. La excelencia de las manifestaciones orgánicas, ó sean del orden físico, ha- 
rá que principie por ellas, y siguiendo el orden natural, lo primero que hiere 
nuestros sentidos al examinar á un enfermo del pulmón, es la conformación exte- 
rior del tórax. Para poder apreciar pequeñas diferencias, conviene ante todo co- 
locar al paciente en una posición muy simétrica. La forma del pecho puede en- 
contrarse cambiada ya total, ya parcialmente, y en uno ú otro caso consistir esta 
alteración en un abultamiento ó en una depresión. Si lo primero, es decir, el pe- 
cho abultado en toda su extensión, amplificado, esto no puede ser mas que la ex- 
presión de una lesión pulmonar extensa y común á ambos órganos, dando ella 
misma por resultado el aumento de volúmen, ó bien la interposición de algún 
cuerpo extraño ampliamente derramado entre dicho órgano respiratorio y la piel. 
Esto es: hay, ó un efisema, ó un hidrotórax ó neumotorax dobles; ó una conges- 
tión pulmonar; ó, en fin, una lesión de las paredes del pecho. El mas ligero exá- 
men subsecuente, ó la relación que se tuviese del paciente, bastarían para distin- 
guir enfermedades tan diversas. La neumonía, se nos dice, produce también á 
veces 3a dilatación del tórax, y en el caso de que fuese doble, nos pondría en la 
TÉSIS SOBRE EL DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
13 
categoría expuesta; pero esta dilatación, que creo puede referirse ála de por con- 
gestión, debe ser poco marcada; nunca me ha sorprendido á primera vista en ios 
enfermos que he observado, ni recuerdo haberla oido señalar por mis maestros. 
En el caso de que esta misma deformación solo ocupase un lado, la base ó algún 
punto limitado de un pulmón, el raciocinio seria el mismo, auxiliando mas aún 
para el diagnóstico especial la consideración del lugar. Mas si este fuese el hipo- 
condrio derecho, la presencia del hígado en ese sitio debería tenerse en cuenta, 
porque una de sus enfermedades mas frecuentes, la hepatitis simple 6 supurada, 
produce el mismo abultamiento. Mas de una vez ha tenido lugar este error en 
Clínica; creerse en una hepatitis adonde había un derrame pleurítico que compri- 
mía el hígado ylo hacia desbordar las costillas. Importa también no tomar por 
una dilatación lo que está al estado fisiológico, cuando el lado opuesto es el sitio 
de una depresión ó vice versa. La dilatación de que he venido hablando, pudiera 
ser simulada por solo la falta de acción de los músculos respectivos, como sucede 
en la pleurodinia, las neuralgias, las hemiplégias. El dolor ó la parálisis, deter- 
minan la inmovilidad; pero el exámen comparativo de ambos lados, por la mesu- 
racion y los otros signos, descubrirán fácilmente que la dilatación es aparente, y 
mostrarán la enfermedad esencial. Las gibas formadas por las hernias del pul- 
món, son bastante características por sí mismas para que no merezcan detenernos. 
Las lesiones de los órganos circulatorios, deforman y hacen ángulos salientes en 
el armazón toráxico con mas frecuencia que los padecimientos pulmonares; pero 
su sitio es siempre al nivel del corazón ó vasos, y la palpación ó auscultación 
prueban la realidad. En el presente año ha ocupado la cama número 13 de medi- 
cina de mujeres, la llamada Josefa López, que presenta hácia el borde izqierdo y 
pieza superior del esternón, un notable tumor alargado en el sentido de dicho 
borde y de superficie convexa muy saliente, formada por las costillas que presen- 
tan un arco exajerado al nivel de su articulación condro-costal, y contrastan no- 
tablemente con el lado opuesto, que se ve como hundido; pues bien, el mas ligero 
exámen y la aplicación de un dedo al nivel de esa deformación, nos ha bastado á 
los menos imbuidos en las ciencias médicas para diagnosticar allí un tumor aneu- 
rismal. Las deformaciones de la caja toráxica por raquitismo son tan caracterís- 
ticas por sí mismas, se acompañan de tales modificaciones en los otros huesos del 
esqueleto, que en vano querrían hacerse tomar como resultado de una lesión pul- 
monar. La depresión de las paredes del pecho es la expresión del estado anatómi- 
co opuesto al anterior; pero esto no quiere decir que lo sea de enfermedades con- 
trarias; una misma, la pleuresía en sus diversas fases, nos presenta estos dos es- 
tados. La reabsorción de un derrame cuando el pulmón ha contraido adherencias, 
desgraciadamente no puede hacerse mas que á expensas de este hundimiento. En 
la tisis pulmonar, la depresión costal es el resultado de las cavernas ó de las ve- 
sículas obliteradas al rededor de las masas tuberculosas. Los tumores, las perfo- 
raciones, heridas y fístulas, son bastante raros y se revelan por signos manifies- 
tos al exterior. Las deformaciones congénitas del tórax, no estando acompañadas 
de ninguno de los fenómenos ordinarios de las afecciones pulmonares, nunca in- 
ducirán á error. En el número 22 de la sala de Clínica interna, ha sucumbido un 
enfermo, tipo de alcoholismo crónico, el cual llamaba la atención por la forma sa- 
liente hácia adelante de su pecho. Parecía que llevaba una quilla al nivel de la 
parte inferior del hueso plano del esternón, costillas y cartílagos correspondien- 
tes; el externon estaba incurvado como si hubiese sido fracturado, y sin embargo, 
la perfecta simetría que allí existia, el sitio y la carencia de todo trastoimo pulmo- 
nar correspondiente, hacían desde luego suponer lo que el conmemorativo asegu- 
raba, que se trataba de una heteromorfia individual congénita que no debía extra- 
viar al clínico, pues estaba sabiamente relacionado por la naturaleza con la 
estructura y ejercicio regular del órgano funcional correspondiente. 
En cuanto á los movimientos anormales del tórax, he indicado que la falta de 
su relación ordinaria con los de la circulación, que es 1 á 4, debe hacer sospechar 
un padecimiento pulmonar; asimismo, la respiración costal en el hombre, la dia- 
fragmática en la mujer, no siendo las fisiológicas, obligan á poner en guardia al 
médico, pues á excepción de algunas enfermedades abdominales en que podría 
presentarse, casi siempre expresan sufrimiento del aparato respiratorio. 
La palpación, es decir, esa suave presión armada de la inteligencia yla reflexión, 
como la llama Bouchut, aplicada al pecho, viene las mas veces á rectificar las im- 
presiones que la inspección ha hecho nacer. Apreciando la forma y movimientos 
del tórax, el estado de los músculos y espacios intercostales desvanece ó rectifica 14 
TESIS SOBRE EL DIAGNÓSTICO 
nuestros primeros juicios. Para la mejor observación, deberá ponerse la región á 
desnudo en cuanto no se ofenda al pudor, y en caso contrario, cubrir solamente 
con un lienzo suave y delgado. Los músculos deberán estar en relajamiento y las 
posiciones serán varias: en fin, se observarán las reglas generales á este modo de 
exploración. Podrá apreciarse así cierto grado de tensión y separación Cxajerada 
de las costillas que traslucirá un cuerpo mas voluminoso y resistente que el pul- 
món al estado sano; será las mas veces un derrame, pero en algunos otros una 
neumonía, una infiltración tuberculosa. La fluctuación sentida al nivel de los es- 
pacios intercostales en los casos de hidrotórax, vendrá inmediatamente en auxi- 
lio para elucidar el diagnóstico: pero para percibir dicha fluctuación, se necesita 
un tacto delicado, educado, y el examen comparativo con el lado sano es indis- 
pensable aquí, como en todos los otros casos. En vano he buscado esta sensación 
de fluctuación sin preocupación; es decir, antes de haber sido señalada por nues- 
tro maestro de Clínica en varios de los enfermos con derrame pleurítico que se 
han presentado en el hospital. La palpación, aplicada á la apreciación de los fe- 
nómenos producidos por la palabra, nos da signos muy útiles y á veces aun los 
solos de que podemos disponer para basar un diagnóstico. Tal es el caso de cier- 
tas neumonías ó pleuresías en los ancianos. La vibración que la palabra produce 
en el pecho del individuo sano, y que la mano ahí aplicada siente, deja de ser 
perceptible cuando un fluido interpuesto hace su trasmisión imperfecta; por el 
contrario, se exajera cuando un sólido endurecido la comunica mejor. Es, pues, 
claro, que si dicha vibración falta, hay un líquido ó gas interpuesto, se trata de 
un hidrotórax, neumotórax ó enfisema. En el caso contrario, el cuerpo endure- 
cido será el pulmón hepatizado ó infiltrado de tubérculos. En los casos de hidro— 
neumotórax, Beau dice, apreciarse por la palpación una sensación de oleada al 
practicar la sucusion. No recuerdo haber visto, ni podido apreciar este fenóme- 
no en los enfermos, que tanto en la sala de Clínica como en la de medicina de mu- 
jeres se nos han presentado este año en el hospital con dicha afección; pero este 
signo es poco ó nada necesario al lado de los otros tan característicos de dicha 
enfermedad, y que perfectamente se nos han fijado en los enfermos referidos. 
En cuanto á la mesurado» aplicada al diagnóstico de las enfermedades pulmo- 
nares, es un medio imperfecto por sí solo, pues que los continuos movimientos do 
la respiración, y las gibas y depresiones parciales, están fuera de su dominio. 
Mas en casos de dilatación extendida á todo un lado, ó cuando se aplica á la me- 
suracion de la circunferencia completa del tórax, ó ó sus diámetros; y, en fin, 
ayudada de los otros medios, no debe despreciarse. Se tendrán siempre presentes 
las heteremorfías fisiológicas, para no tomar estas por resultados patológicos. 
Woillez ha señalado el lado derecho como 1 á 3 centímetros mas extenso que el 
izquierdo; pero hay individuos cu quienes son ambos iguales, y aun puede el iz- 
quierdo, por excepción, exceder al derecho. En una enferma tuberculosa, que lleva- 
ba un piotórax dependiente de una fístula brónquica, y que ocupó la cama número 
10, en el mes de Julio, en el servicio de medicina, este año, he podido, con una 
simple medida de sastre, llevada horizontalmente del apéndice xifoide á las apó- 
fises espinales vertebrales, apreciar un exceso relativo de 6 centímetros en la se- 
micircunferencia del lado derecho. Este signo, que la simple inspección indicaba, 
hizo formar el diagnóstico que los otros fenómenos apoyaban y que la autopsia 
confirmó satisfactoriamente. Otro caso, muy semejante al anterior, se presen- 
tó en un enfermito de la sala de Clínica, en la cama número 14. La diferencia en 
los diámetros se aprecia con el compás de espesor de Chomel, ó el cirtómetro de 
Woillez. Este último indica, ademas, las deformaciones del pecho y el aumento ó 
diminución en la circunferencia, la cual parece sigue cierta relación con la mar- 
cha de las enfermedades agudas, pero ambos instrumentos siendo especiales, su 
uso no está generalizado; jamas los he visto emplear, y por lo mismo no me ocupa- 
ré mas de ellos. Otro aparato, que puede también considerarse como de mesura- 
cion, es el expirómetro; con él se mide la cantidad de aire expirado y se deduce 
de aquí la capacidad del pecho; pero su uso demuestra tan solo la existencia de 
una afección pulmonar sin especificarla; necesita conocerse anticipadamente la 
capacidad pulmonar individual: en fin, es un aparato bromoso y quizá solo apli- 
cable en establecimientos públicos. No merece, pues, detenernos. 
Réstame tratar de la percusión y auscultación, medios arabos físicos de explo- 
ración que prestan inmensos auxilios á las ciencias médicas encaminándolas á la 
precisión y rigor de las llamadas exactas. Bor dichos medios, en efecto, se ven y 
■Limiiím_e.n algún modo las lesiones; ellos nos resuelven el desiderátum de tantos DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
15 
siglos; la trasparencia de las cubiertas del cuerpo en ciertos puntos, nos hace 
colegir hechos que pueden ser reducidos á fórmulas generales, constituir los axio- 
mas en la patología, y como dice Trousseau, permite rivalizar en precisión la 
medicina y cirujla, poniendo á cielo descubierto la extensión y alteraciones de los 
órganos afectados. Si el arte de curar ha quedado estacionario á pesar de estos 
descubrimientos, no por esto ellos han dejado de ser fecundos en la ciencia del 
diagnóstico que han podido elevar á una precisión maravillosa, sacándole de ese 
caos é incertidumbre en que se hallaba cuando la patología no tenia en cuenta 
mas que los síntomas funcionales. Hoy, las deducciones que estos nos hacen for- 
mar, toman gran fuerza, rectificadas por los fenómenos físicos. En el número 24 
de la sala de medicina de mujeres, he tenido ocasión de ver al Sr. Lavista diagnos- 
ticar por solo un golpe, bajo la clavícula izquierda, una caverna pulmonar con 
mas seguridad y aplomo que las mas insignificantes afecciones cerebrales, aun des- 
pués de largos y escrupulosos exámenes. En dicho número, en efecto, ha estado 
una mujer, que hecha presa de la tuberculización pulmonar, lleva en la cúspide 
del pulmón izquierdo, una gran caverna que da á la percusión un sonido clásico 
de olla rajada. Alarios de mis condiscípulos de Clínica de obstetricia han podido 
apreciarlo á toda satisfacción, en compañía de nuestro complaciente maestro el 
Sr. Rodríguez. Pero desgraciadamente la percusión no tiene siempre bajo su do- 
minio signos de tanto valor, y necesita del auxilio de la auscultación. Ambas se 
prestan mutuo apoyo. ¡Cuántas veces en Clínica se han presentado enfermos, cu- 
yo pulmón auscultado solo revela una respiración débil durante la inspiración! 
;y cómo saber si esto es debido á una impermeabilidad del parenquima pulmonar, 
ó á la imperfecta retracción de las vesículas pulmonares, á causa de su excesiva 
dilatación? Quiero dech’, ¿cómo diferenciar entonces mas sencillamente un enfise- 
ma de una infiltración tuberculosa, derrame pleurítico, &c., sino por la percusión? 
Y también, por el contrario, á toda hora vemos, al examinar á los enfermos, que 
un sonido oscuro al nivel de la base de uno de los pulmones, nos deja por sí solo 
en la incertidumbre, de si se trata de falsas membranas, ó de un líquido inter- 
puesto en pequeña cantidad en las hojas pleurales, ó de un endurecimiento pul- 
monar, &c., y nada tan fácil y prontamente como la auscultación nos asegura la 
existencia de una pleuresía ó de una neumonía, &c. Otros muchos ejemplos aná- 
logos pudiera citar; pero todos ellos resaltan por la exposición de los cambios de 
fuerza y carácter que el sonido dado por los pulmones á la percusión presenta en 
el estado patológico. Para poder apreciar todos los cambios, importa, previas las 
reglas ordinarias de solidez y comodidad en las posiciones del paciente y médico, 
tanto en lo general como muy particularmente en el órgano enfermo, examinar 
siempre comparativamente ambos lados, y recordar que la resonancia natural del 
tórax sano, no es la misma en todos los puntos; así, se percibe muy intensa en la 
parte postero-inferior, ménos hácia adelante y arriba; se hace oscura al nivel del 
escápulo. El espesor de las paredes del pecho tiene una influencia marcada en 
dicha sonoridad aun al estado normal. Solo un grande hábil clínico, 6la compa- 
ración cuando un solo pulmón esté afectado, podrán enseñar el grado de resonan- 
cia de que me ocupo. El aumento dé la sonoridad puede presentarse bajo la forma 
de sonido claro ó de sonido timpánico. 
El primero de estos ruidos, cuando no es debido á un enflaquecimiento, expre- 
sa las mas veces Un enfisema pulmonar; pero, como se comprende, puede también 
producirlo una caverna ó dilatación brónquica en los casos excepcionales en que 
estén completamente llenas de aire, y el parenquima pulmonar no esté endureci- 
do; un derrame en la pleura arriba del nivel del líquido; en la neumonía fuera 
de los límites de su invasión: en fin, en una hernia ó un enfisema sub-cutáneo. 
La percusión misma por la extensión del ruido anómalo, su sitio, la sonoridad en 
otros puntos, podrá frecuentemente distinguir estas afecciones entre sí, y en ca- 
sos mas extremos, con la ayuda de los otros síntomas ó signos, y muy particular- 
mente por la auscultación. 
El sonido timpánico es raro; es la expresión del neumotorax, é importa cui- 
darse de no tomarlo como resultando del pulmón cuando solo dependa de la ex- 
tensión del estómago, que suele, lleno de gases, empujar el diafragma y colocarse 
en los límites ordinarios del pulmón. 
La diminución en la sonoridad, se distingue en sonido oscuro y macizo. La os- 
curidad viene frecuentemente á causa del engurgitamiento pulmonar, por conges- 
tión activa ó pasiva, á causa de la infiltración de su parenquima por materia 
tuberculosa ó cancerosa, á causa de pequeños derrames ó seudo-membranas en la 16 
TESIS SOBRE EL DIAGNÓSTICO 
pleura: en fin, á veces por dilatación brónquica ó afecciones de las paredes toráxi- 
cas. Los otros signos auxiliares ántes dichos, son aquí igualmente aplicables. 
El sonido macizo depende de una induración considerable del pulmón, ó un der- 
rame abundante en la pleura; esto es, de una neumonía en el período de hepatiza- 
cion, de tubérculos muy numerosos, de hidrotórax, piotórax, hemato-tórax, y en 
casos raros, de tumores de las paredes toráxicas. 
Los otros ruidos que la percusión suministra, son: el llamado hidroaérico y el de 
olla rajada. Ambos dependientes generalmente de cavernas superficiales y de pa- 
redes blandas; el primero, cuando contienen, como su nombre lo indica, aire y lí- 
quido: el segundo, cuando son mas amplias y solo llenas de aire. El ruido hidro- 
aérico, se dice hallarse á veces en el hidroneumotórax, y aun en el hidrotórax. 
La percusión usada, siendo la mediata, y valiéndonos del intermedio del dedo 
que es el mejor plesímetro, se percibe también al percutir cierto grado de elasti- 
cidad pulmonar, cuyas modificaciones patológicas nos ayudan para consolidar el 
diagnóstico. El neumotorax, el enfisema, la bronquitis capilar, las grandes ca- 
vernas, aumentan el grado de elasticidad; la neumonía, los derrames pleuríticos, 
la tuberculización, la disminuyen ó suprimen. En todos casos, para demostrarla, 
debe percutirse con lentitud y fuerza. 
El estudio de la auscultación aplicada al pulmón, grande ya en su cuna y fér- 
til en su nacimiento, presenta hoy un dominio grandioso. No me ocuparé de él, 
sino de la manera mas concisa posible. Las reglas generales y especiales del ór- 
gano que deben regir á su aplicación para sacar de ella todo el fruto requerido, 
son bien conocidas por todos, pues que su práctica es diaria y repetida. Básteme 
solo recordar que debe siempre anteponerse la acción de los sentidos á la de la 
mente; es decir, no juzgar de las enfermedades y preocuparse con lo que debe 
oirse ántes de auscultar. Consagrándose uno siempre á escuchar fielmente lo que 
se presente para en seguida apreciar el fenómeno recogido, se evitarán mil erro- 
res en que incurren aun los mas prácticos. La exajeracion normal de la respira- 
ción en la expiración del lado derecho, no se tomará nunca por fenómeno patoló- 
gico, pero la predominancia inversa tiene un gran valor. Cuando los fenómenos 
sonoros sean poco distintos, podrá usarse el artificio de exigir del enfermo respi- 
raciones mas exajeradas ó repetidas, á fin de que por la penetración mas profun- 
da del aire, ó su paso mas veloz en el árbol aéreo, resalten dichos ruidos, y cuando 
el enfermo no sepa ó pueda por su voluntad modificar dichos actos, como se pre- 
senta el caso frecuentemente, podrá hacérsele toser ó hablar, con el fin de perci- 
bir las amplias inspiraciones que preceden y siguen á esos actos. Admitamos, en 
efecto, de una vez, con Barth y Roger para toda interpretación en los fenómenos 
de auscultación, que el paso del aire en las vías aéreas inferiores produce ahí un 
ruido, y que este es muy probablemente debido á causas múltiplas. Estas causas 
son: el desplegamiento de las vesículas pulmonares y paso del aire de la parte es- 
trechada de las raicecillas brónquicas en las ámpulas terminales; la infinidad de 
aristas ó espolones que el árbol brónquico ofrece, y sobre los que viene á dividir- 
se el aire que entra; el calibre diferente de las raicecillas brónqnicas en la retrac- 
ción y expansión pulmonar; la estructura vez á vez cartilaginosa y membra- 
nosa de los tubos aéreos. Los obstáculos al paso del aire, dependientes délas aristas 
y retracción pulmonar, existiendo solo durante la inspiración; esto explica por 
qué su ruido correspondiente es mas fuerte y largo que el de la expiración, du- 
rante la cual el aire se escapa mas pronta y fácilmente. 
En cuanto á las modificaciones patológicas que sufre el sonido respiratorio po- 
las numerosas y variadas lesiones pulmonares, tomaré el siguiente cuadro de Barth 
y Roger, el cual, por un solo golpe de vista, hará comprender todas sus varieda- 
des de una manera clara y ordenada, á la vez que guiará al clínico en su investir 
gacion práctica, pues que percibida ó dada tal ó cual alteración, se hallará recta- 
mente su lagar é interpretación significativa. (Vease la tabla siguiente:) DB LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
17 
I. En su intensidad..., , 
r 
Frecuencia 
( Respiración fuerte. 
( ,, nula. 
J Respiración frecuente. 
1 ,, rara. 
II. En su ritmo 
J 
Continuidad 
Duración 
í Respiración larga. 
( Expiración prolongada. 
III. En sus caracteres 
f Respiración ruda. 
,, brónquica. 
; ,, cavernosa. 
[ ,, anfórica. 
Primer género. 
Ruidos de frotamiento 
Estertores 
Primer grupo. 
secos (vibrantes.).... Estertor sonoro 
J silbante 
IV. Por ruidos anómalos. 
Segundo género. 
Estertores J 
L 
Estertores 
sos.) 
L 
f Estertor crepitante. 
Segundo grupo, 
húmedos (vesiculo- j subcrepitante...... 
1 
[ „ cavernoso. 
\ ronco. 
C fino, medio, de 
J gruesas bur- 
( bujas. 
Apéndice 
J Chasquidos. • 
\ Rozamiento pulmonar. 
CUADRO DE LAS ALTERACIONES DEL RUIDO RESPIRATORIO, 18 
TESIS SOBRE EL DIAGNÓSTICO 
La intensidad de la respiración dependiendo de la rapidez y abundancia del 
aire que llega á las vesículas, toda alteración que cambie las relaciones norma- 
les en dicha velocidad y cantidad, se nos revelará por el aumento ó diminución en 
la intensidad, pero el último grado de esta podrá ser la nada, es decir, la respi- 
ración nula. La cantidad de aire necesaria para la vida debiendo ser una deter- 
minada, su mayor proporción en un punto será la consecuencia de su diminución 
en otro; así, pues, la respiración fuerte, ó mejor dicho, la suplementaria, cuando se 
oye en un punto limitado del aparato respiratorio, con su carácter suave y ritmo 
normal conservados, indica una lesión en otro punto, yhé aquí todo su signitficado. 
La respiración débil, por el contrario, expresa un padecimiento en su sitio mis- 
mo y por sí solo no podrá las mas veces decidir cuál sea este. Toda impermeabi- 
lidad ó falta de acción de las vesísulas pulmonares, sea por infiltración tubercu- 
losa ó cancerosa en su parenquima, ó por compresión debida á un cuerpo extraño, 
ó en fin, por un obstáculo propio ó mas ó ménos lejano de las últimas ramificacio- 
nes brónquicas, pero que impida el acceso del aire; en todas circunstancias, la 
respiración será débil si dicha alteración está en pequeño grado, nula si está lle- 
vada mas allá. Pero no es esto solo; los líquidos, gases ó sólidos anormalmente 
interpuestos entre nuestro oido y el pulmón, encubren ó velan también dicho rui- 
do; luego la respiración débil es signo de infiltración tuberculosa, neumonía inci- 
piente, enfisema, estrechamiento, obliteración ó compresión de los brónquios, pe- 
queño derrame ó seudo-menbranas en la pleura. 
La falta de respiración será las mas veces el resultado de un derrame abundan- 
te, pues la infiltración tuberculosa no solo apaga el murmullo vesicular, sino que 
produce ruidos anómalos. Las otras afecciones, como obliteración brónquica, es- 
plenizacion, son bastante raras. En un enfermo que ocupó la cama número 11 de 
Clínica el año pasado, hemos visto un aneurisma del cayado aórtico comprimir 
el brónquio izquierdo y debilitar la respiración en dicho lado: este signo sirvió al 
Sr. Jiménez (M.) para diagnosticar dicha compresión que la necropsia rectificó. 
Afecciones nerviosas, la falta de acción de los músculos respiratorios, como en la 
pleurodinia, por el dolor, pueden suprimir la acción de algunas vesículas y pro- 
ducir el fenómeno en cuestión. 
El grado de frecuencia en la respiración, como signo diagnóstico, ha sido con- 
siderado ya al hablar de la inspección, y solo hago mención de él aquí, porque 
se acompaña y aprecia con las otras modificaciones de que me estoy ocupando; pe- 
ro su valor siempre será el mismo. 
La respiración interrumpida ó entrecortada, es raro se presente; suele venir en 
las enfermedades espasmódicas, en la pleurodinia; es mas frecuente en las pleure- 
sías con adherencias, sobre todo, en las que tienen lugar en los tuberculosos. He 
tenido ocasión de verla en un enfermito de San Andrés, afectado de una laringi- 
tis crónica, y quizá de alguna obstrucción en los brónquios del lado derecho. Es- 
taba sumamente comprometida su respiración, parecía que faltaba en ciertos ins- 
tantes, y era muy notable la depresión costal en el lado correspondiente: se veian 
en él los poderosos ó irregulares esfuerzos que hacían los músculos todos de esa 
región para no permitir la completa suspensión de la respiración. La traqueoto- 
xnía oportunamente practicada por el Sr. Liceaga, logró salvarlo, é inmediata- 
mente que la operación tuvo lugar, el litare juego de la respiración volvió. 
La respiración larga ó corta cuando esta modificación versa sobre sus dos tiem- 
pos, no tiene importancia para el diagnóstico; las otras modificaciones que le 
acompañan, han sido ya consideradas; pero no sucede lo mismo cuando es uno de 
los tiempos el que está prolongado únicamente y es, sobre todo, la espiración la 
que debe fijar la atención. Este punto ha sido el objeto de minuciosos trabajos de 
Fournet y ha tomado grande importancia para el diagnóstico de la tisis pulmonar 
en su primer período; es en efecto el primero ó solo signo físico de la tuberculiza- 
ción cuando se percibe con certeza en la cúspide del pulmón solamente, y sobre 
todo, del lado izquierdo. Extendida á todo el pulmón, es las mas veces dependien- 
te de enfisema, lo cual se confirma por los otros signos. La explicación mas satis- 
factoria que tenemos de dicha espiración prolongada, es la de Barth y Roger que 
supone: que el obstáculo anormal que deben presentar los tubérculos infiltrados 
para la salida del aire, aumenta el frotamiento, de donde resulta exajeracion en 
la fuerza y mayor duración del ruido espiratorio, pues al estado normal la espi- 
ración se hace sin ningún obstáculo, y en consecuencia, no produce mas que un 
ruido corto y débil. 
La respiración ruda presenta todos las grados intermedios entre la normal y la DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
brónquica, y á veces, en efecto, precede á esta, á veces queda á su consecuen- 
cia, á veces, en fin, está estacionaria. Puede acompañar á los dos ruidos, pero 
las mas veces se hace oir solo durante la espiración. Es debida á una diminu- 
ción en la flexibilidad de los bronquios, sea por su estado de sequedad, sea por la 
acumulación de moco en su superficie, sea, en fin, por producciones morbosas 
del pulmón. Indica, pues, seguirlos casos y teniendo cuenta de los fenómenos que 
existen al mismo tiempo que ella, ó el primer grado de la bronquitis 6 un princi- 
pio de efisema, ó la tisis pulmonar al comenzar, ó á veces el estado iiiperémico 
que precede á la neumonía franca; en resúmen, es el fenómeno incipiente de va- 
rias afecciones. 
La respiración brónquica, llamada también soplo tubario ó brónquico, es bas- 
tante frecuente y su significación muy interesante. Se presenta ordinariamente 
en los dos tiempos de la respiración, pero es mas marcada frecuentemente en el 
segundo; en este tiempo también es en el que comienza á manifestarse y en el que 
persiste mayor tiempo. Presenta analogía, y pudiera confundirse con la respira- 
ción ruda ó el soplo cavernoso, que son, por decirlo así, sus eslabones inmediatos 
en esta cadena de ruidos que altera el carácter de la respiración; pero la primera 
confusión, solo tendrá lugar cuando el soplo no ha llegado á su máximum, pues 
cuando lo adquiere tiene un timbre característico, y antes su significación, aun 
en caso de confusión, seria próximamente la misma. El carácter hueco y los estei’- 
tores distínguela el soplo cavernoso. La causa del bi’ónquico es el aumento de 
densidad del pulmón, la induración de su tejido y compresión de las part es menos 
resistentes, conservándose el calibre de los bronquios. En circunstancias tales, el 
murmullo respiratorio falta, solo se percibe el ruido de los bronquios, reforzado 
quizá por paredes de mayor dureza que vibran mas y que trasmiten mejor el so- 
nido. Puede oii’se en muchas enfermedades, ya del parenquima pulmonai', ya de 
los brónquios ó pleuras. En pxdmer lugar, se cuenta la neumonía, la tisis pulmo- 
nar, los derrames de líquidos en las pleuras; pero se puede encontrar también con 
muchas variedades de timbre, fuerza y carácter, según las condiciones qixc lo des- 
arrollan en las apoplejías, cáncei’, edema, dilatación brónquica, en fin, tumores ta- 
les, como aneurismas ú otros. Sus variedades propias, así como los otros sínto- 
mas y signos permitirán distinguir dichas enfermedades entre sí. 
En cuanto á los soplos cavernoso y anfórico, ambos son la expresión de una 
vasta cavidad llena de aire y comunicando con los brónquios; pero el segundo es 
un grado mucho mas avanzado del primero; puede aún tener lugar en la pleura. 
El eco del sonido que prodúcela columna de aire inspirada y espirada en escara- 
ciones de una cierta extensión, es lo que forma el fenómeno. El soplo anfórico tie- 
ne un timbre metálico, sonoro, va acompañado casi siempre del retintín metálico. 
Dicho soplo indica una caverna pulmonar amplia, mucho mas en caso de soplo 
anfórico y comunicando frecuentemente con la pleura. Estas cavernas casi siem- 
pre son el resultado de la tuberculización; pero á veces, y en los casos rarísimos 
en que no residen en las cúspides délos pulmones, podrán depender de abscesos 
simples ó hidáticos, gangrenosos, cancerosos ó dilatación bi’ónquica. La mujer 
que he citado como tipo para el sonido de olla rajada, lo es igualmente para el 
soplo cavernoso; se escucha un xmido en la cúspide de su pulmón, enteramente 
igual al que se obtiene inspirando y espirando entre las manos reunidas en cavi- 
dad. Lo que la percusión prueba en ella, la auscultación lo asegura. El soplo an- 
fórico se ha presentado tan marcado en un enfei’mo que tuve ápidncipiosde año en la 
sala mixta, y cuya historia presenté á la Sociedad idolátrica, que permitió formar 
un diagnóstico seguro en un caso en que muchos otros padecimientos quizá habrian 
quedado desconocidos. Se trataba de un militar de edad madura, que falto com- 
pletamente de oido, fué recibido en el hospital, como frecuentemente sucede, sin 
tomarse pormenor alguno de sus deudos sobre sus sufrimientos. Presentaba una 
cicatriz sobre el cuarto espacio intercostal, cerca del borde derecho del esternón; 
decia que habia sido hex-ido hacia tiempo y reclamaba la atención hácia dicho lu- 
gar. El Sr. Jiménez (L.) rectificó los signos tan característicos que la auscultación 
suministraba: soplo anfórico, retintín metálico, y pudo formularse el siguiente 
diagnóstico: hidro-neumo-tórax dependiente de fístula pleuro-brónquica causada 
por tuberculización pulmonar. Dicho enfermo salió del hospital y faltó por consi- 
guiente la autopsia, pero el conjunto de los síntomas era tal, y los signos tísicos de 
tanto valor, que creo puede admitirse, sin temor de equivocarse, este diagnóstico 
con mas certeza que el de otras muchas enfermedades, aun después de practicada 
la inspección cadavérica. 20 
TESIS SOBRE EL DIAGNÓSTICO 
Los ruidos anómalos, como lo indica la tabla, son de dos géneros; los liños, cu- 
yo sitio está en la superficie pulmonar ó cavidad pleural; los otros en el interior 
de las vías respiratorias. Los primeros son los frotamientos pleurales, los segun- 
dos, los estertores. 
La significación del frotamiento es bien sencilla; dependiente de asperezas en las 
«pleuras, es en la mayor parte de los casos el resultado de seudo-membranas que 
se rozan al principio ó fin de la pleuresía; pero pudiera también depender de tu- 
bérculos depositados en el tejido celular subpleural, ó de otras alteraciones orgá- 
nicas de esa membrana, y según algunos, del enfisema pulmonar. Dicho frota- 
miento puede ser suave ó rudo en relación con su causa. Se confunde á veces con 
los chasquidos húmedos. Así, en un enfermo que ha ocupado el número 32 de 
Clínica, no se ha podido distinguir, el dia de su entrada al hospital, si el ruido 
que se percibia en la cúspide del pulmón izquierdo hácia atras, era un frotamien- 
to pleural ó chasquidos; pero el sitio de la lesión inclinó al diagnóstico, rectificado 
en los dias siguientes, á saber: tisis pulmonar. La distinción entre el frotamiento 
y el estertor subcrepitante, presenta grandes dificultades; su significación se dedu- 
ce entonces, mas bien de los otros signos, que de sus ca'ractéres propios. 
Los estertores, que forman el segundo género de los ruidos anómalos, son muy 
comunes. Para comprender la necesidad de su conocimiento, baste recordar que 
son el fenómeno ordinario de la bronquitis, enfermedad quizá la mas común, sea 
como entidad morbosa ó como complicación. Acompañan también á la neumonía, 
tisis, &c. La clasificación admitida de dichos estertores, tiene por base fundamen- 
tal las sensaciones percibidas, porque es la que mas facilita el estudio clínico, y 
la que Laenec admite, y Barth y lloger ha modificado ligeramente, prefiriéndola á 
la de Andral, fundada en el sitio del fenómeno, y mejor quizá en teoría, pero mé- 
nos fecunda en el terreno práctico. 
El estertor sonoro, cuya subdivisión en silbante y ronco está fundada en su 
grado de agudeza ó gravedad, es debido á las vibraciones que el aire sufre por 
las cuerdas ó pliegues que las mucosidades brónquicas, hechas abundantes y vis- 
cosas, producen en los tubos aéreos. Determinan variedades múltiplas en el ester- 
tor sonoro, que parece también depender del calibre de los tubos. Las variedades 
que pueden sufrir las secreciones, dan cuenta de las diferencias de sitio de dichos 
estertores; explicación mas general que la de la dilatación admitida por Laenec. 
Los estertores sonoros son signo común de bronquitis; pero existen también en 
el enfisema y compresión brónquica. 
El estertor crepitante tiene un interes capital, porque es considerado como el 
signo patonogmónioo de la neumonía. Aunque para algunos existe en las conges- 
tiones activas ó pasivas, y en los derrames hemoptoicos, para Grisollc, el que vie- 
ne en dichas enfermedades, es subcrepitante; mientras que el que llama él pro- 
piamente crepitante y que es característico de la neumonía, porque solo se pre- 
senta en dicha enfermedad, le da por caracteres producir en la oreja la ima- 
gen de burbujas muy pequeñas, iguales entre sí, finas, secas, casi siempre nu- 
merosas y que no son percibidas mas que durante el tiempo de la inspiración. Es- 
tos caractéres, en efecto, dejan de ser constantes en los estertores que se presen- 
tan en las otras enfermedades siempre que se fija escrupulosamente la atención. 
Para Beau, dicho estertor depende del desplegamiento de las vesículas, cuya su- 
perficie está seca por la flogosis; pero esta explicación no es admitida por la mayor 
parte de los autores, y Barth y Roger creen es el resultado del paso del aire en 
los líquidos contenidos en las vesículas pulmonares. Diré, en fin, que el estertor 
crepitante es comparado por unos al ruido que da lasa! vertida sobre placas me- 
tálicas calientes; por otros, al que determina el frotamiento del cabello en el pabe- 
llón de la oreja; porßouehut, al de expansión de una esponja húmeda; en fin, por 
nuestro distinguido práctico el Sr. Jiménez (M.), al que resulta de la imbibición 
del agua en una piedra pómez. Como quiera que sea, basta haberlo oido bien 
una vez para no olvidarlo nunca. 
El estertor subcrepitante, llamado mucoso por Laenec, puede tener su sitio en 
los gruesos, medios ó pequeños bronquios, dando esto origen á subdivisiones en 
fino, medio, y de gruesas burbujas. En todos casos es debido á las vesículas que 
el aire produce atravesando los líquidos contenidos en los bronquios, y la visco- 
sidad diferente de dichos líquidos determina las variedades en su timbre. Se 
oye las mas veces en las bronquitis en su segundo periodo; en el catarro de la 
mucosa pulmonar; en la dilatación brónquica con broncorrea; en la- hemoptisis, 
congestión, apoplegía, en fin, en la tisis, al principio de la fusión de los tubércu- DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
21 
los. El sitio, abundancia délas burbujas, &c., podrán precisar mas el diagnós- 
tico. 
El estertor cavernoso, como su nombro lo indica, es el resultado de las escava- 
ciones pulmonares comunicando con los bronquios; pero su carácter esencial y 
que lo distingue del grueso mucoso, es su mezcla con la respiración cavernosa. 
Para su producción es indispensable que en dichas cavidades se encuentre una 
mezcla de líquidos y gases, pues cuando uno solo de estos cuerpos existe, dicho 
estertor falta, porque no se pueden producir las bulas, cuya ruptura estrepitosa 
es su causa mas inmediata. El estertor subcrepitante que suele presentarse en 
derredor de las gruesas cavernas, y que es la revelación de otras mas pequeñas, 
recibe el nombre de cavernuloso, y su importancia le viene del sitio y fenómenos 
concomitantes, mas bien que de sus caractéres propios. 
En cuanto á los chasquidos y rozamientos pulmonares que figuran como apéndi- 
ce en la tabla de los ruidos anómalos, no son aún perfectamente conocidos; sin 
embargo, la significación de los chasquidos es demasiado importante para no po- 
der abandonarse. Son el signo mas positivo y constante de la presencia de tu- 
bérculos llegados al período de reblandecimiento. La explicación de su producción 
es difícil de dar; para Barth y Hoger dependen de las burbujas que enjendra la 
mezcla de la materia tuberculosa al reblandecerse, con la secreción mucosa délos 
bronquios. La práctica ha enseñado bien su significación patológica, y el hecho 
es real. 
Los otros ruidos, tales como el de juego de válvulas, de cuero nuevo, de cruji- 
dos, &c., no figuran aún por su existencia ni significación como hechos adquiri- 
dos para la ciencia, á pesar de los asiduos trabajos de Fournet, y por lo mismo 
no me ocuparé de ellos. 
La auscultación aplicada al estudio de la voz y de la tos, nos revela también 
fenómenos subordinados á las lesiones pulmonares. Su precisión é importancia 
son menores que las de los ruidos pulmonares que nos han ocupado hasta aquí; 
porque su campo es mas limitado, sus caractéres ménos numerosos y mas confu- 
sos; en fin, es indispensable el concurso de la voluntad del enfermo, y en casos 
graves se fatigará. La autofonía no remediará aún completamente estos inconve- 
nientes, y ademas, dicho ramo de la auscultación, no ha encontrado aceptación en 
la ciencia. A pesar de todo esto, la auscultación de la voz y de la tos, la primera 
de estas particularmente, por su reunión con otras circunstancias, ó en casos es- 
peciales, prestan utilidad. 
Las reglas que preceden á su aplicación, son las generales de la auscultación, 
y ademas, que el enfermo hable con una cierta fuerza é igual intensidad mientras 
se exploran los diversos puntos del pecho; así, se recomienda que lea ó cuente. 
En el hospital es común dirigirle algunas preguntas miéntras se mantiene aplica- 
da la oreja sobre el tórax, pues no siempre es posible recurrir á los medios acon- 
sejados. La presión moderada y siempre igual de la cabeza sobre el estetoscopio 
ó pecho, es aquí muy indispensable, porque sus diferentes grados cambian la na- 
turaleza de los ruidos. El uso del estetoscopio es mas indispensable para los rui- 
dos poco extensos, y se recomienda taparse el oido libre. 
Tomaré el siguiente cuadro de Barth y Hoger, que representa de una manera 
perfecta todas las alteraciones de la voz y de la tos, y expondré rápidamente, para 
no cansar la paciencia de mis bondadosos maestros, lo relativo á cada fenómeno. 
CUADRO DE LOS FENÓMENOS PATOLÓGICOS DE LA VOZ Y DE LA TOS, 
f Resonancia exajerada. 
1 Voz brónquíca ó broncofonía. 
1? Fenómenos patológicos ns la voz -j ~ de cabra ó egofonía. 
j ~ cavernosa ó pectorilóquia. 
(_ ~ anfórica 
ÍTos brónquica ó tubaria. 
~ cavernosa. 
~ anfórica. 
8? Fenómenos dados pop. la respiración, la 1 „ . . 
voz y latos | Retintín metálico. 
Apéndice: sucusion hípocrática Ruido de fluctuación toráxica. 22 
Para poder apreciar la resonancia exajerada, conviene tener presente, que en 
el estado normal, la resonancia es tanto mas intensa, cuanto mas próximo está el 
punto auscultado á los gruesos bronquios, y que en el vértice del pulmón derecho 
es mas marcada que en el izquierdo. El grado de resonancia y fuerza natural de 
la voz, así como el espesor y capacidad del tórax, también influyen en el fenóme- 
no. La resonancia exajerada de la voz, es, por decirlo así, el grado inferior á la 
voz brónquica, ambas expresan una densidad ó endurecimiento pulmonares ma- 
yores que al estado fisiológico, y las variedades de estas lesiones explican la tran- 
sición de la exageración de la voz á la broncofonía. Esta última depende, pues, de 
las mismas causas que la respiración brónquica, y expresa enfermedades idénticas. 
La egofonía, es decir, esa resonancia particular de la voz que toma un timbre 
mas destemplado y se hace mas temblorosa y entrecortada, ha sido explicada, se- 
gún Laenec por el aplastamiento de los bronquios que determina la resonancia y 
la presencia de un líquido en la pleura, que trasmite dicho sonido á través de una 
capa delgada y trémula. Una cantidad de líquido es necesaria para la producción 
del fenómeno: cuando excede ó falta dicha proporción no se produce; así, pues, 
su valor, como signo positivo, es grande, se considera como patognomónico de la 
pleuresía con derrame, pero como negativo nada vale. 
La voz cavernosa ó pectorilóquia, como su nombre lo indica, es la expresión de 
cavernas, y como estas son casi siempre tuberculosas, tiene su sitio en la cúspi- 
de de los pulmones. En varios enfermos de Clínica hemos observado esta altera- 
ción de la voz; parece que las vibraciones vocales están concentradas en un espacio 
hueco, cuyas paredes devuelven hácia el oido los sonidos mas ó menos distinta- 
mente articulados. 
TESIS SO3EE EL DIAGNÓSTICO 
La voz anfórica, comparada á la que se obtiene hablando en el cuello de un cán- 
taro grande, es común con la respiración del mismo nombre y tienen igual signi- 
ficado. 
Por lo que respecta á ese ramo de la estetoscopia aplicada á la tos, he anuncia- 
do ya que su campo es bien corto. Los caractéres de la tos necesitan las mas ve- 
ces rectificarse por los de la respiración yla voz. No son fácilmente apreciables; 
no traen consigo signos propios, no pueden obtenerse en un momento deseado en 
un niño. Así, pues, la tos se usa mas bien como un medio de provocar la mani- 
festación de ruidos anómalos, cuyas condiciones físicas existen ya, pues he dicho 
el servicio que nos presta por las inspiraciones profundas y rápidas que le acom- 
pañan. Nos sirvo también para la mejor apreciación de los estertores, porque 
determina el paso mas veloz del aire á través de los líquidos brónquicos, y en los 
casos en que un obstáculo momentáneo se opone al paso de dicho fluido y está im- 
pidiendo la producción de ciertos ruidos, quita la causa y puede verificarse el fe- 
nómeno que estorbaba. Los fenómenos accesorios y transitorios, debidos á la 
acumulación de mucosidades y que á veces pueden hacer incurrir en error, des- 
aparecen por la tos. Ella hace mas evidentes ciertos fenómenos, cuya apreciación 
exigirla varias inspiraciones sucesivas y por lo mismo abrevia tiempo. En fin, en 
los casos tan arduos que enuncié de confusión entre el estertor subcrepitante y el 
frotamiento pleural, la tos, modificando tras sí el primer ruido y dejando ileso 
el segundo, puede prestar un buen auxilio. Cuando el enfermo no puede toser, se 
aconseja suplirla por un profundo suspiro. 
Los caractéres y significación de la tos tubaria, cavernosa ó anfórica, están in- 
dicados por su nombre mismo. 
El retintín metálico lo definen Barth y Roger, un sonido argentino, único ó 
múltiple, semejante al que se produce dejando caer uno ó mas granos de arena en 
una copa metálica. Acompaña la respiración yla voz; pero en general, es mas 
manifiesto durante la tos. Lo he percibido en varios enfermos y enfermas de la- 
dro-neumotorax, con fístula brónquica; pero ha sido muy notable en un enfermo 
de Clínica que ocupó la cama número 10, y que afectado solamente de piotórax, 
se le practicó la toracentésis yse dejó un tubo de cautchuch permanente. En los 
muchos dias que sobrevivió, pudimos todos los alumnos percibir dicho fenómeno. 
Este hecho viene á aumentar la dificultad que hay en querer explicar por un solo 
fenómeno todos los casos en que se oye ese retintín. Muchas, en efecto, han sido 
las teorías que se han formado; pero para el diagnóstico, lo mas interesante es 
conocer su significación, que felizmente está mejor comprobada. Anuncia la exis- 
tencia, sea de una caverna pulmonar muy grande, sea un neumotorax, ó lo que 
es mucho mas común, un hidro-neumotórax, con ó sin perforación de los bron- 
quios. DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
23 
En cuanto al ruido de fluctuación toráxica que se obtiene por la sucusion, es 
demasiado característico y casipatonogmónico del hidro-neumotórax, pues excep- 
cional será el caso en que una escavacion pulmonar sea suficientemente amplia y 
de paredes bastante adelgazadas para que pueda hacerlo perceptible. Lo he escu- 
chado á toda satisfacción en la enferma de medicina de mujeres, de que he habla- 
do; y en un niño de Clínica era al grado tal, que cuando le preguntaban lo que te- 
nia, él mismo referia que se le oia agua dentro del pecho. 
Como ima transición entre los síntomas del orden físico de que me he ocupado, 
y los funcionales de que hablaré después, consideraré el exámen de las materias 
expectoradas y del aire espirado. Este último, sin embargo, no habiendo dado 
hasta hoy resultados prácticos, es mas bien objeto de experiencias de laboratorio, 
que medio de exploración clínico. Mencionaré, no obstante, el olor del aliento 
fétido y repugnante en la gangrena pulmonar, de olor de pantano en la tisis al 
tercer grado, y como agrio y ácido en la hemoptisis. 
Los esputos están formados por materias que provienen de algún punto de las 
vías respiratorias, y son ax-rojados por la boca á consecuencia de movimientos y 
accesos de expetoracion. Para nuestro estudio solo importan los emanados del 
pulmón, por ser los que interesan al diagnóstico de lás enfermedades de dicho ór- 
gano. En un individuo perfectamente bueno y sano, que respira un aire puro, la 
secreción de los bronquios no necesita expectoración, pues aun cuando no esté in- 
terrumpida, la exhalación y absorción dan cuenta de ella; nada contiene al estado 
fisiológico que el aire expirado no pueda arrastrar bajo forma de vapor, de mane- 
ra que no queda ningún residuo que deba ser eliminado por la tos. Mas laj enfer- 
medad destruye esta preciosa prerogativa, pues que determina la producción de 
un moco anormal que no puede ya ser arrastrado por los procedimientos ordina- 
rios, necesita de la expectoración. Este es, pues, un signo general de una enferme- 
dad del aparato respiratorio. Dicha enfermedad podrá ser desde las mas graves 
hasta las mas insignificantes, que solamente son consideradas como molestias y que 
se hacen sentir comunmente tan solo al despertar; porque la expectoración no pue- 
de tener lugar sin el participio de la voluntad. Un individuo puede toser violen- 
tamente durante su sueño, pero no expectorar. El exámen, tanto organoléptico 
como físico-químico de los esputos, ha llamado vivamente la atención desde tiem- 
pos remotos. Por solo él, los antiguos diagnosticaban la neumonía, &c.; pero no 
habiéndose podido obtener signos ciertos hasta hoy, á pesar de la aplicación del 
microscopio, este estudio ha ido decayendo á medida que la excelencia de la aus- 
cultación, percusión, &c., han ido generalizándose mas y mas. No obstante, aun- 
que disminuido el valor absoluto de los signos dados por los esputos, ellos siem- 
pre entran hoy como un elemento de diagnóstico. Frecuentemente en Clínica se 
presenta el caso de que su exámen guíe al conocimiento de la enfermedad, é igual- 
mente á veces desvanece las falsas ideas que otros síntomas mal apreciados han 
hecho nacer. Por su reunión con otros fenómenos, constituye signos de gran va- 
lor. En los esputos hay que considerar, la materia que los constituye, su color, 
olor, sabor, forma, consistencia y cantidad. La presencia de moco resulta de una 
secreción exajerada de los folículos mucíparos, de una flegmasía de la mucosa 
brónquica, ó de una caverna de los pxxlmones; esto es, expresa una broncorrea, 
bronquitis ó tisis pulmonar’. El pus tiene muchos orígenes; á veces es producido 
por la mucosa inflamada, como en la bronquitis aguda ó crónica; á veces puede 
estar secretado en una cavidad del parenquima pxilmonax1, como un absceso ó una 
caverna tuberculosa: en fin, hácia afxxera del pulmón, en la pleura, gánglios brón- 
qxxicos, i’iñones é hígado supurados. Como caractexástico de los espxxtos producidos 
por los abscesos de hígado abiexhos por los bronquios, citaré dos fenómenos im- 
portantes sobre qxxe ha llamado la atención el Sr. Jiménez, á saber: la presencia 
de los cx’istales de colesterina, vistos al microscopio, y la glicósis demostrada por 
los reactivos químicos; estos caractéres han sido encontrados exx varios enfermos 
de Clínica. La demostración del pus en los esputos y su distinción ó separación 
del moco, ha sido el objeto de asiduos estudios, pero nada positivo se ha logrado; 
por el contrax’io, se ha conclxxido que no hay esputos particulares ála tisis. La 
sangre en los esputos, se encuentra al estado de líneas rojizas mezcladas con mo- 
co en la bronquitis, coxxgestion, &c., en cantidad mas considerable é íntimamen- 
te mezclada en la neumonía. Exx otras ecfermedades la sangre es arrojada pura y 
en proporcioxxes mas ó méxxos considerables, á veces tan grandes, que la muerte 
tiene lugar. Esto se observa á coxxsecuencia de la ruptura de los vasos del pulmón 
ó de los otros gnxesos inmediatos; así en la apoplegía, anexxvismas aórticos, &c-,’ 24 
TESIS SOBRE EB DIAGNÓSTICO 
pero tales pérdidas de sangre se consideran por su importancia y gravedad; como 
constituyendo una entidad morbosa bajo el nombre de hemoptisis. Los esputos 
encierran á veces materias tuberculosa, cancerosa, detritus de hidátides, cálcu- 
los, cartílagos, escaras de tejido gangrenado, falsas membranas, en fin, sustancias 
exteriores inspiradas, tales como negro de humo, &c. Se comprende la causa y 
significado de todos estos cuerpos extraños. El color de los esputos ofrece muchas 
variedades. Pueden ser blancos, amarillos, verdiosos, rojizos, morenos, negros, 
&c.; á veces incoloros, á veces coloridos por materias pulverulentas contenidas 
en el aire inspirado. Suelen presentar varios matices, ser trasparentas ú opacos. 
Todas estas variedades dependiendo del grado de mezcla y cantidad de la sangre 
que les acompaña, no revelan enfermedad alguna en particular, pues se presentan 
aun en los diversos períodos de una misma, principalmente en la neumonía. El 
olor y sabor, bastante inciertos por sí mismos y sujetos á la‘ apreciación del pa- 
ciente, no constituyen signos de valor, rara vez toman importancia, como en la 
gangrena pulmonar. Su forma es arredondada cuando se desprenden bien, sin 
pegarse á las paredes bocales; se presentan, por el contrario, alargados, cuando 
son glutinosos, como en la neumonía. Conservan á veces formas distintas en las 
vasijas en que se reciben, y suelen ofrecer las de monedas, de donde les viene el 
nombre de numulares. Se observan en la tisis, en el período de reblandecimien- 
to, pero pueden también pertenecer á simples bronquitis. Se llaman difluentes 
los esputos, cuando se confunden de manera de formar masas homogéneas. La con- 
sistencia es igualmente variable, á veces serosos y limpios como agua, á veces es- 
pumosos, cuando están mezclados con bulas de aire, á veces, en fin, purulentos y 
viscosos como una emulsión. La viscosidad de los esputos rojizos de la neumonía 
y la limpieza de los serosos de la bronquitis, son caractéres de gran importancia. 
La cantidad como el volúmen, ó sea la masa de los esputos, presentan todas las 
variedades posibles, no solo en las distintas enfermedades, sino en una misma, 
aun en el mismo individuo, según las edades, hábitos, dias y horas. En los niños 
faltan, porque llegados á la faringe, los continuos movimientos de deglución los 
hacen pasara! estómago. Así, pues, la cantidad y volúmen no nos suministra de 
una manera absoluta ningún signo importante. El estudio perfecto déla expecto- 
ración, es mas bien del dominio de cada enfermedad en particular. 
Los síntomas funcionales que pueden considerarse como característicos de las 
afecciones pulmonares, son el dolor, tos y dispnea. Siempre que este conjunto se 
presente, el médico deberá consagrar un escrupuloso examen á dicho órgano. 
Cada uno de estos tres fenómenos acompaña á tan gran número de enfermedades, 
que por sí solos no hacen mas que llamar urgentemente la atención sobre el pul- 
món, sin indicar nada en particular; sus variedades son múltiplas, como las afec- 
ciones que acompañan, y su estudio exige el de cada una de ellas. 
Los fenómenos lejanos y generales de las enfermedades pulmonares, no siendo 
suficientemente característicos para que puedan dar signos de valor en el diag- 
nóstico, paso, pues, á la tercera y última parte de este trabajo: el diagnóstico de 
cada enfermedad del pulmón en particular. 
Comenzaré por las bronquitis, que como he dicho ya, son la enfermedad mas 
común, y si á veces el médico puede sin peligro no consagrarle mas que una lige- 
ra atención, otras debe proveerlas y evitarlas, porque constituyen un enemigo de 
una extrema perversidad. Su diagnóstico, considerado de una manera general, 
ofrece á veces la mayor simplicidad y á veces dificultades casi insuperables. Una 
bronquitis aguda simple es una enfermedad que el vulgo reconoce y diagnostica 
con tanta facilidad como el facultativo; pero que un individuo todavía joven, to- 
sa habitualmente, que sus esputos sean espumosos, que pierda sus fuerzas y se 
ponga pálido, la idea de una tuberculización brotará, y el diagnóstico en tales 
circunstancias es uno de los problemas mas árduos que pueden presentarse al 
práctico. Necesitará entonces un examen atento y repetido frecuentemente de 
todos los signos físicos y generales, consideraciones múltiplas sobre la edad, an- 
tecedentes, higiene seguida por el enfermo, &c. Solo por este conjunto llegará á 
aclarar cuestión tan delicada, sin poder en muchos casos estar completamente se- 
guro de no caer en un error. El elemento mas importante que debe apreciarse 
para llegar al conocimiento de la individualidad de una bronquitis idiopática, 
consiste en la relación que existe entre los signos físicos y los generales. Las 
bronquitis siendo enfermedades locales, no producen grandes desórdenes en el 
organismo; aquellos que determinan están relacionados con súi sitio, extensión 
y marcha. La apreciación de la temperatura del cuerpo ha servido á Charcot pa- DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
25 
ra establecer signos diagnósticos entre la bronquitis simple y la tifoidea, la neu- 
monía, &c. Pero este estudio no está aún suficientemente comprobado y genera- 
lizado. En San Andrés he visto comenzar á usarse el termómetro en las salas de 
los Sres. Carmena y Lavista; pero sus estudios no han llegado aún á las bronqui- 
tis. Dicha enfermedad, con reacción febril, pudiera confundirse con la neumonía 
incipiente; pero se distingue porque en la primera el dolor reside detras del es- 
ternón, es mas bien contusivo que pungitivo; la calentura es medianamente inten- 
sa aun cuando aparezca desde el principio; el pecho está sonoro á la percusión y 
el estertor subcrepitante existe de ambos lados, pues que depende de una afección 
de la mucosa que tan fácilmente se generaliza, ó es producida por una causa que 
obrando al interior como el aire frió, hiere ambos pulmones á diferencia de las 
lesiones parenquimatosas que son determinadas por agentes que obran exterior- 
mente y quedan limitadas las mas veces áun solo pulmón. En la neumonía inci- 
piente el dolor es pungitivo; existe bajo la tetilla en uno de los lados del pecho. 
La dispnea es considerable, la calentura ordinariamente intensa; hay oscuridad 
en un punto del pecho correspondiente al ruido anormal; y en fin, el estertor cre- 
pitante cuando existe, solo se encuentra en un lado del pecho, y es patonogmóni- 
co; también los esputos casi siempre son rubiginosos. En una época mas avanza- 
da los signos diferenciales se marcan mejor. El diagnóstico presenta mayor oscu- 
ridad tratándose de la neumonía lobulillar que acompaña ordinariamente á la 
bronquitis capilar; sin embargo, la dispnea, ansiedad y extensión de los esterto- 
res que se presentan á mayor grado en la bronquitis generalizada, aclararán la 
verdad. La bronquitis que complica al enfisema, podría simular á veces, acompa- 
ñándose de dolores neurálgicos, á la neumonía; pero la percusión, forma del pe- 
cho, &c., por los signos que ántes he dado, evitarán el error. La tisis de marcha 
rápida presenta también síntomas que pudieran hacerla tomar por simple bron- 
quitis; pero los dolores en el vértice del tórax, las hemoptisis, el sonido oscuro ba- 
jo-una ó ambas clavículas, el estertor sub-crepitante en los mismos puntos, el en- 
flaquecimiento rápido, &c., son otros tantos signos diferenciales. La bronquitis 
que acompaña á las fiebres eruptivas y á la tifoidea, no serán tomadas como te) 
enfermedad principal, en atención á los otros fenómenos, ni viceversa, el cortejo 
que puede acompañar á las bronquitis graves, será considerado como una de di- 
chas enfermedades. Así, en Marzo 30 del presente año he visto entrar al núme- 
ro 9 de los Pilares de San Andrés, á J. M. Tellez, hombre de cincuenta y seis 
años de edad, doméstico del hospital, fuerte, de temperamento sanguíneo. Hacia 
tres dias que encontrándose en el ejercicio de su profesión, á la madrugada se 
sintió, como él decia, mal, con el cuerpo cortado, algo acalenturado, ligero dolor 
de cabeza, tos seca y frecuente, y así siguió hasta el dia de su observación. Tenia 
alguna ansia, su pulso á72 por minuto, fuerte y lleno. Por percusión la sono- 
ridad algo apagada en ambos lados del tórax yen todos puntos. Por ausculta- 
ción, estertores silbantes y alguno que otro mucoso igualmente en ambos lados y 
en toda la extensión de los pulmones; pero perceptibles mucho mejor hacia atras, 
en la base. Ningún otro fenómeno morboso en los demas aparatos ó funciones. 
En los dias siguientes, la ansia y postración fueron aumentando cada vez mas y 
mas. Los esputos siempre catarrales y raros. Por auscultación, lo mismo que el 
primer dia, el murmullo vesicular ofuscado por los estertores que se oian aun á 
distancia. El pulso subió á cien; pero nunca á mas. El día fl de Abril murió he- 
cho presa de una fuerte ortopnea, muy abatido y conservando hasta el último ins- 
tante su inteligencia. Esta breve historia, cuadro de una bronquitis capilar; aun- 
que por la postración en que sumergió al enfermo en sus últimos dias y la reac- 
ción febril pudo simular una fiebre tifoidea oculta bajo dicha bronquitis; sin em- 
bargo, la falta de toda erupción exantemática, á pesar de un escrupuloso examen 
diario, igualmente la de todo trastorno por parte de las vías digestivas y la per- 
fecta conservación de las facultades intelectuales; la rareza, en fin, de la fiebre ti- 
foidea clásica en México, y la menor gravedad de la bronquitis en el tifo; todo 
esto hizo considerar que la enfermedad principal era una bronquitis capilar, y la 
autopsia rectificó este juicio.' 
La bronquitis crónica no se confundirá con la neumonía ó la pleuresía cróni- 
ca; pero el error será mas posible con la tuberculización pulmonar. En efecto, 
cuando esta enfermedad está en su principio, sus signos son poco marcados. Se 
examinará, pues, el estado general, sin perder de vista los síntomas locales. Si 
hay enflaquecimiento, palidez, debilidad, sudores nocturnos sin relación con los 
fenómenos físicos, se creerá mas bien en la tisis. Si la tos queda seca durante 26 
TESIS SOBRE EL DIAGNÓSTICO 
largo tiempo y los esputos son muy poco abundantes, sin caracteres particulares, 
si existen dolores entre los hombros, dispnea bastante marcada, y un ligero mo- 
vimiento febril en la noche, la certidumbre aumentará. En fin, si se demuestra 
la ausencia completa de estertores sub-crepitantes en la parte postero-inferior 
del pecho, y al contrario se encuentran bajo las clavículas, ó hay allí una altera- 
ción cualquiera del ruido respiratorio, tal como debilidad de un lado, rudeza, es- 
piración prolongada, ó algunos chasquidos, no podida dudarse de la existencia de 
la tisis pulmonar. 
Las bronquitis seudo-membranosas se caracterizan por la presencia de dichos 
productos en los esputos y el ruido como de válvulas que Barth y Cazeaux han 
hallado por auscultación. 
La broncorrea según Grisolle, se distingue de la bronquitis por su invasión 
brusca, la naturaleza albuminosa de la expectoración, la cantidad considerable 
de fluido evacuado en poco tiempo yla rápida supresión de sus accesos. La for- 
ma diferente de dichos accesos de la broncorrea relativamente á los del asma, asi 
como la cantidad de la expectoración distinguen estas enfermedades entre sí. 
El diagnóstico del enfisema vesicular del pulmón por vía directa, creo no pue- 
de ser mejor expresado que como lo ha hecho Louis, diciendo que es una enfer- 
medad apirética, de larga duración, que principia frecuentemente desde la niñez, 
rara vez después délos cincuenta años, por una dispnea que, poco considerable al 
principio, aumenta con la edad yse exacerba frecuentemente por accesos. Esta 
dispnea frecuentemente precedida de tos, se acompaña casi siempre de catarro 
pulmonar en una época variable de su duración; en seguida se le une una defor- 
mación del pecho casi siempre parcial y residiendo comunmente en la región su- 
pra-clavicular y clavículo-mamaria. En los puntos salientes, la percusión es mas 
sonora y la elasticidad mayor; el ruido respiratorio está debilitado ó nulo; ester- 
tores diversos están diseminados en el pecho; en fin, en una época avanzada se 
ven sobrevenir, palpitaciones y edemas. Este conjunto es evidentemente carac- 
terístico; pero no sucede lo mismo con cada uno de los fenómenos que lo forman, 
Como hemos visto en la semiología, y por esto dicha enfermedad puede confun- 
dirse con otras cuando su cortejo no es completo y exige la valorización de cada 
uno de sus signos al formular uno su juicio. Varios son los enfermos que he ob- 
servado llevados al hospital por este padecimiento, y en ninguno he encontrado 
todo ese grupo de síntomas que los autores describen; pero la apreciación de al- 
gunos de ellos y sus relaciones han permitido reconocer dicha enfermedad. Por 
no cansar mas á mis lectores, no trascribiré aquí sus historias; uno de ellos ha 
sido el objeto de una lección de nuestro profesor de Clínica. Me limitaré á tra- 
zar brevemente su diagnóstico diferencial. La pleuresía y tumores del pecho con 
quienes pudiera confundirse por las salientes que determinan, son bastante dis- 
tintas por sus otros síntomas. La bronquitis y tubérculos se prestan á mayor con- 
fusión. La bronquitis se distinguirá cuando es simple de cuando acompaña á di- 
cha afección, porque la primera no aumenta la sonoridad del pecho ni determina 
abultamiento del tórax y los accesos de opresión que con mas rareza produce son 
mas pasajeros, porque se deben á las mucosidades acumuladas en gran cantidad 
y difícilmente expectoradas ó á la propagación de la flegmasía á los últimos ra- 
mos brónquicos. En el enfisema la dispnea es mas constante; pues que las vesí- 
culas pulmonares incompletamente vaciadas á cada movimiento respiratorio, ha- 
cen que la renovación del aire sea incompleta y la menor causa que se sobreaña- 
da á este estado, como la hinchazón de la mucosabrónquica, exajera extraordina- 
riamente esa sed de aire, como le llama Niemayer. El enfisema y la tisis pulmo- 
nar tuberculosa pudieran confundirse por la tos continua, expectoración y es- 
tertores subcrepitantes bajo las clavículas; pero en la primera de estas enferme- 
dades la sonoridad está exajerada en dichos puntos que se encuentran abultados, 
y los fenómenos de la voz y tos están disminuidos; miéntras todo lo contrario tie- 
ne lugar en la tisis. Ademas, en el enfisema faltan todos los fenómenos de con- 
sunción, hemoptisis y frecuentemente predisposición hereditaria que se presentan 
en la segunda de dichas enfermedades. El diagnóstico es mucho mas difícil cuan- 
do ambas enfermedades se complican como suele suceder; así en Clínica se ha 
presentado un enfermo, que llevando largo tiempo de padecer tos, ansia y algu- 
nas veces accesos mas 6 ménos prolongados de dispnea, su estado general estaba 
algo deteriorado, ha padecido hemoptisis aunque ligeras, sus esputos al parecer 
moco-purulentos y de forma numular; por percusión, sonoridad normal ó ligera- 
mente exajerada en las cúspides do los pulmones, por auscultación, estertores DB LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
27 
subcrepitantes; sin embargo, nuestro profesor, con esa loable perseverancia de 
que todos los dias da pruebas, ha llegado á escuchar ahí el estertor cavernoso, 
confirmando así el diagnostico á que inclinaban ya los fenómenos generales de 
consunción, algunos sudores que el enfermo acusaba solia tener en las noches, y 
las hemoptisis. 
El enfisema interlobulillar de los pulmones, es una enfermedad cuyo diagnósti- 
co no puede establecerse: en los casos mas felices se llegará tan solo á sospe- 
char. 
El asma esencial y la dilatación brónquica tienen también puntos de contacto 
con el enfisema vesicular, y por lo mismo me ocuparé inmediatamente de ellas. 
La primera se ha llegado aún á negar que exista como afección idiopática; pero 
parece que está demostrado que el asma puede ser independiente del enfisema, y 
se dan como caracteres distintivos, que el enfisematoso está constantemente con 
anhelación, á veces mas, á veces ménos; pero la molestia de su respiración es 
permanente: no puede correr ni hablar largo tiempo sin atestiguar su fatiga. El 
verdadero asmático tiene intervalos de perfecta salud y gran vigor sin trastorno 
en la respiración. Su ataque puede ser terrible, pero no deja trazas después de 
su desaparición, al ménos en los primeros tiempos. A principios de Junio de estp 
año, entró al servicio del Sr. Lavista, A. C., mujer de cincuenta años, viuda, sir- 
vienta, de temperamento linfático-nervioso, constitución débil, natural de Tacu- 
baya; se enfermó en México cinco dias antes al de la observación. Padeció de 
chica, fiebre; hace un año, dolor de costado del lado izquierdo; hace tres meses 
neumonía del lado derecho; ha padecido también frios que le duraron algunos 
meses. Su enfermedad actual data de la invasión americana; según ella, le fué 
causada por un susto acompañado de un enfriamiento que sufrió acarreando agua 
en dicha época. Desde entóneos padece una ansia que le viene por accesos, y uno 
de estos la trae al hospital. En los intervalos de dichos accesos su salud parece 
buena, no obstante que tiene tos acompañada las mas veces de esputos catarra- 
les. No se le han hinchado los pies ni ha escupido sangre, solo en la neumonía 
que ella refiere. Su voz normal. Está flaca, arrugada, no acusa calenturas ó 
calosfríos nocturnos. Su familia nada particular. Ella ha sido estéril; pero su 
menstruación le ha venido bien: dicha función concluyó hace ocho años. No ha 
padecido reumatismo. Se queja de dicha ansia que la sofoca y obliga á estar sen- 
tada, deseando cómo asirse á algún objeto para facilitar su respiración; se ve en 
cuanto se aproxima uno á ella, que está hecha presa de una fuerte dispnea que 
la obliga á entrecortar su discurso yso revela en su fisonomía y movimientos. Es- 
ta ansia, que en sus primeros dias de hospital fué muy notable, y que ella decia 
se le calmaba apoyando la palma de las manos sobre la mica, disminuyó notoria- 
mente en los dias siguientes. Cuando tenia la fuerte dispnea, y aun después, se le 
aumentaba, fijándole uno su atención; cuando se observaba disimuladamente 6 
estando dormida, su respiración era mas tranquila, su sueño reposado. Por aus- 
cultación y percusión nada notable, si no era uno que otro estertor mucoso, dise- 
minado. Algo oscura la respiración en los primeros dias, después se oyó mejor. 
El volúmen y ruidos del corazón, normales. El pulso pequeño y regularmente 
frecuente. En los demas órganos, aparatos y funciones, nada llamó la atención. 
El 28 de Junio salió esta enferma de alta, perfectamente aliviada. Como se .verá 
por esta observación, creo que con razón pudo diagnosticarse á esta enferma, un 
asma muy probablei«iente esencial. No habiendo podido seguir la observación de 
esta mujer fuera del hospital, á pesar de mis deseos, no pude asegurarme plena- 
mente, como era probable, de que el enfisema vesicular ó la histeria fuesen com- 
pletamente extraños á dicho padecimiento, pues sabido es que el género de vida 
y medicación que los enfermos tienen en el hospital, pueden apagar las manifes- 
taciones de dichas enfermedades al punto de hacer su diagnóstico bien difícil en 
un corto tiempo. 
La dilatación de los bronquios no se tomará por un enfisema, porque en ella la 
respiración al nivel del punto ocupado por la cnfeiunedad, es brónquica ó caver- 
nosa; hay broncofonía, y la dispnea no se manifiesta por accesos marcados como 
en el enfisema. Dicha enfermedad tiene mas analogía con la tisis pulmonar. En 
un enfermo de Clínica que ha servido para una lección, la falta de fenómenos ge- 
nerales en relación con los físicos, ha servido de base al Sr. Jiménez para diag- 
nosticar la dilatación brónquica. 
El estrechamiento de los bronquios es tan raro, y sus fenómenos tan poco co- 
nocidos, que su diagnóstico está aún por formar. 28 
TESIS SOBRE EL DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico de la tisis pulmonar tuberculosa, varia según que se considere 
en el primero ó segundo período; fácil y mortal en el segundo, es de una impor- 
tancia vital y muy difícil en el primero. En este período exige una gran práctica 
y profundos conocimientos por parte del médico. Su estudio no podría ser redu- 
cido á unos cuantos renglones, ha sido el objeto de una excelente obra por Four- 
net. Me limitaré á compendiar los síntomas y signos mas importantes y genera- 
les. Los signos de agotamiento se muestran desde los primeros tiempos de la ti- 
sis; la tos, y sobre todo la tos seca, medianamente intensa, con una poca de mo- 
lestia en la respiración; algunos dolores entre los hombros, á veces sudores noc- 
turnos, y en fin, un enflaquecimiento progresivo, vienen á completar el grupo de 
los fenómenos que se observan con mas frecuencia. La percusión produce bajo una 
ú otra clavícula Un sonido mas oscuro que el del lado opuesto. A veces la oscu- 
ridad del sonido existe de ambos lados, y entonces se reconoce percutiendo el pe- 
cho de abajo hácia arriba. En los puntos adonde existe esta oscuridad del soni- 
do se oye auscultando, sea algunos chasquidos raros, sea estertor subcrepitante, 
sea ruido áspero, sea en fin, una prolongación mas ó ménos marcada del segundo 
tiempo del ruido respiratorio. A veces no existe mas que una simple diminución 
es la intensidad de dicho ruido. Al fin del primer período, estos signos se hacen 
mas distintos; porque al mismo tiempo que se ve aumentar la tos, la expectora- 
ción se hace desde luego opalirta, en seguida opaca y verdiosa, el agotamiento ha- 
ce progresos y las hemoptisis se succeden en intervalos mas ó ménos grandes. La 
oscuridad del sonido en el vértice del pecho se hace mucho mas distinta; la respi- 
ración es dura, seca, entremezclada de chasquidos, de estertores subcrepitantes, 
de soplo, &c. Todos estos fenómenos tomados uno á uno, pueden presentarse en 
otros estados morbosos, pero el modo de asociación de estos síntomas, su origen 
y desarrollo sucesivo, nó son los mismos en la tuberculización que en esas otras en- 
fermedades. En estas diferencias estriban los medios de diagnóstico diferencial. 
Los estados morbosos que pueden simular el primer período de la tisis, pueden 
dividirse con Fournet en tres clases. 1? Los que presentan los signos locales ó al- 
gunos de ellos, sin ofrecer los generales. 2? Los que no ofrecen ninguno de los 
locales propios á la tuberculización, ó que no ofrecen sino los muy vagos, pero 
que se aproximan á esta afección por los generales. 3? Aquellos en los que un 
conjunto de fenómenos locales y generales concurren á la vez á simular la tisis. 
El enfisema pulmonar, la dilatación brónquica y la neumonía crónica, pertenecen 
á la primera categoría; pero las dos primeras de estas afecciones han sido consi- 
deradas ya; la neumonía crónica se distinguirá por los signos sacados del pasado, 
la diferencia de sitio, el análisis exacto de la marcha de la enfermedad, y su rela- 
ción con los fenómenos generales: sin embargo, hay casos en que el diagnóstico 
seguro es casi imposible. En Clínica estuvo el año pasado, en el número 29, un 
individuo en quien los signos locales de tuberculización en el pulmón derecho, no 
estando de acuerdo con los generales ni con la constitución de dicho enfermo, 
que era la de un atleta, hicieron diagnosticar un endurecimiento y escavacio- 
nes pulmonares pequeñas, de naturaleza, muy probablemente, no tuberculosa; 
sin embargo, dicho enfermo salió de alta, y algunos meses mas tarde volvió á mo 
rir en el hospital, presentando signos bien marcados de tisis pulmonar. Los sín- 
tomas generales de otras afecciones extrañas al pulmón, que pudieran hacer creer 
en la tisis, son la clorosis, un desarrollo rápido en la juventud, irregularidades 
en la menstruación, desarreglos de las vías digestivas, estado consecutivo á las 
profesiones sedentarias, &c.; pero siendo de regla para el perfecto diagnóstico, el 
exámen y concordancia de los fenómenos locales y generales, es claro que la fal- 
ta de los primeros descubrirá el eiuor. En caso de complicación de uno de estos 
estados con las otras enfermedades que simulan los signos locales de tuberculiza- 
ción, el diagnóstico tendría mayor dificultad; pero los signos anamnésticos y el 
exámen atento de la marcha general de la enfermedad y de la marcha particular 
de los síntomas, iluminará siempre el diagnóstico. 
En la tercera clase de enfermedades que simulan á la tisis pulmonar, se cuen- 
, tan la bronquitis de que he hablado ya, la congestión pulmonar, que rarísima vez 
podrá simularla de una manera perfecta, pues que los síntomas generales que 
ella determina son únicamente los de una excitación nerviosa y plétora general 
que pasan súbitamente; el sitio ordinario de los fenómenos locales será diverso, 
en fin, el carácter mismo de los ruidos estetoscópicos, húmedos en un caso, secos 
y duros en otro, la constitución del individuo, &c. En los casos de congestiones 
en los individuos tísicos, se presentarán los atributos de ambas afecciones. La tí- sis de marcha aguda deberá distinguirse de una neumonía ó pleuresía, porque 
dichas flegmasías son mas circunscritas, los síntomas que las caracterizan menos 
claros y no dan cuenta de la dispnea ni de los dolores toráxicos que se observan. 
Ademas, al cabo de algunos dias, toda duda desaparece. Podría confundirse di- 
cha tisis con la bronquitis capilar, pero los antecedentes, marcha é influencia del 
tratamiento sobre la enfermedad, ayudarían el diagnóstico. La manifestación de 
la tuberculización en otro punto que los pulmones, y principalmente en el mesen- 
tereo, como tuvo lugar este año en un enfermo de Clínica, puede ofuscar la afec- 
ción de dicho órgano respiratorio, y en tal caso es indispensable un conocimiento 
perfecto del principio y marcha de la enfermedad cuando los signos estetoscópi- 
cos falten. El diagnóstico de la tisis pulmonar tuberculosa en su segundo período, 
presenta fenómenos característicos; basta muchas veces el primer golpe de vi ta 
de un individuo para reconocer dicha enfermedad en ese grado, pero en todos ca- 
sos, los fenómenos físicos de que me ocupé á su vez, y los generales que son los 
de consunción, expresan claramente cuál es el padecimiento. Varias observacio- 
nes he recogido de enfermos de esta clase; pero en todos, el diagnóstico siendo 
bastante semejante y conocido, creo inútil trascribirlas aquí. 
El diagnóstico de la neumonía es sencillo cuando se presenta de una manera 
franca. La siguiente observación, recogida en un enfermo el dia de su entrada al 
hospital, expresa el valor de los signos que concurren á dicho diagnóstico. El 1? 
de Mayo ocupó la cama número 15, de Clinica, F. G., hombre de 80 años, zapate- 
ro, constitución fuerte, temperamento sanguíneo. Ha gozado buena salud ante- 
rior; solo ha padecido hace varios años, una pulmonía del lado izquierdo. Mas 
ni ántes, ni después de esta, ha sufrido tos ó algún otro trastorno que revelase un 
padecimiento pulmonar. Hace seis dias, dice, haberse separado de su trabajo pa- 
ra ir á comer, y arinque no experimentó un cambio muy brusco de temperatura, 
sin embargo, atribuye á esta salida el principio de su enfermedad, pues ya en la 
noche tuvo calosfrío seguido de calentura, dolor en el costado derecho al nivel de 
la tetilla, dolor que compara con el de un piquete; tos, acompañada, según su di- 
cho, en los primeros dias, de esputos con rasguitos de sangre, y hoy, de esputos 
amarillentos, como la solución de goma, y pegajosos: ha tenido alguna ansia y se 
ha sentido acalenturado. En las demas funciones, no ha tenido ningún trastorno 
notable. Hoy se encuentra en posición supinodorsal; su tez, por naturaleza, blan- 
ca rosada, parece enrojecida; no se observa ansia marcada; sin embargo experi- 
menta alguna cuando está sentado. Se queja aún del dolor dicho y de la tos y es- 
putos referidos. Su pulso da 100 por minuto, es pequeño y algo fuerte. Tiene sed, 
anorexia, lengua seca y rojiza, cefalalgia ligera, quebranto y malestar general. 
Por percusión, solo se encuentra debilidad en la sonoridad relativa del pulmón 
derecho, al nivel déla fosa sub-espinosa yháciaabajo. Por auscultación, soplo tu- 
bario profundo hácia la parte media del pulmón, y ligero hácia la base, acompa- 
ñándose de frotamiento de la pleura; respiración áspera hácia la cúspide del pul- 
món, y hácia adelante, fuerte y exaj erada. En los demas órganos y funciones, 
nada anormal. Diagnóstico; Un enfermo atacado de un dolor punzante al nivel 
de la tetilla derecha, acompañado de tos, dispnea, reacción febril, que comenzó 
hace cinco dias, precediendo á estos síntomas calosfrío, cuyos esputos examina- 
dos hoy, se encuentran de aspecto semejante al de la solución de goma, que la 
percusión nos da una diferencia en la sonoridad de ambos pulmones, pues es me- 
nor á la derecha; y por auscultación encontramos un soplo profundo en el cos- 
tado derecho y frotamiento pleural, se puede concluir que se trata de una pleuro- 
neumonía, pues en efecto, el perfecto estudio que se ha hecho de los signos de 
dicha enfermedad nos permite, aunque no sea mas de por algunos de ellos, y aun 
en ciertos casos por uno solo, establecer el diagnóstico por vía directa; mas este 
se consolida y apoya por vía de exclusión, cuando se valorizan todos y cada uno 
de los signos diagnósticos. En el caso presente, el hábito exterior del cuerpo, no 
era de tal naturaleza que al aproximarse al enfermo pudiera, como en otros ca- 
sos, decirse que se trata de una afección del aparato respiratorio; mas el sitio y 
naturaleza del dolor hacían dirigir la atención hácia dicho aparato respiratorio, 
y se confirmaba era el sitio del mal, por la tos y dispnea que el enfermo revela 
cuando se observa con cuidado. El dolor por sí solo es un síntoma común á mu- 
chas afecciones del pecho; mas su sitio y naturaleza excluyen ya un cierto núme- 
ro de dichas enfermedades. Su solo carácter de profundidad excluye con gran 
probabilidad las afecciones de las paredes del pecho. Su sitio, en este caso, deja 
á un lado las afecciones neurálgicas; pero estas consideraciones, que no pueden 
DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
29 30 
TESIS SOBRE EL DIAGNÓSTICO 
tener mas que el valor de sospechas, porque no es posible que el enfermo fije con 
toda certidumbre los límites precisos del dolor, toman el carácter de signos cier- 
tos al acompañarse de tos y dispnea, porque aunque el dolor puede presentarse 
en enfermedades de la mamila, &c., latos y dispnea en afecciones del aparato cir- 
culatorio, pero los tres reunidos son propios de enfermedades pulmonares, pues 
suponiendo que vinieran como fenómenos simpáticos de otra enfermedad, esta se- 
ria de naturaleza tal, que despertaría síntomas esenciales que llamasen la aten- 
ción, y los fenómenos en cuestión no serian, como en el presente caso, los únicos 
y principales que se encuentran. Todos los demas síntomas en la presente histo- 
ria corroboran y hacen evidente el sitio del mal. Pero asentado que es una afec- 
ción del aparato respiratorio, ¿cuál de tantas sea? El principio y marcha, así como 
la reacción febril continua, nos escluyen todas esas afecciones orgánicas de mar- 
cha y naturaleza esencialmente crónicas, y que si dan lugar á calentura, es la 
héctica, bien diversa por cierto de la continua que tenemos en el caso. Así, áun 
lado la tisis, dilatación brónquica ó de las celdillas, &c. Se trata, pues, de una 
afección aguda é inflamatoria, como nos lo revela la calentura, y entre estas te- 
nemos como principales, la neumonía, la pleuresía, la bronquitis y la pleurodinia. 
Esta última, aunque suele dar nacimiento á calentura, pero esta no es entonces 
tan continua, el dolor es superficial y extenso; en fin, no hay ninguno de los sín- 
tomas físicos descritos. La bronquitis no origina un dolor tan agudo y limitado, 
no es común despierte un aparato febril intenso: en fin, los fenómenos de percu- 
sión, son normales, y los de auscultación, diferentes de los del caso, é iguales y 
extendidos en los dos pulmones. Quedan, pues, la neumonía y la pleuresía; estas 
dos afecciones no pueden distinguirse sino por los esputos y signos físicos. Los es- 
putos aquí no son los patonogmónicos de la neumonía; pero tampoco son los mas 
comunes de la pleuresía. Mas el soplo en las circunstancias especiales puede con- 
siderarse como propio de la neumonía, porque aunque pudiera convenir á una 
pleuresía con derrame, faltan los otros síntomas físicos de dicho líquido. Hay, 
pues, una neumonía, y como el frotamiento pleural revela casi siempre y muy es- 
pecialmente en las circunstancias expuestas, una pleuresía, en su primer período, 
el diagnóstico queda formulado como sigue: pleuroneumonía del lado derecho. 
Mas la neumonía no siempre se revela con esa forma franca que aparece en la 
historia precedente, en la misma época casi que tomé dicha observación, hubo otros 
varios enfermos en Clínica, en quienes la falta de fenómenos generales en unos, 
la de los físicos en otros, podía inducir á error. Como se nos hizo observar en la 
cátedra respectiva, y como me ha manifestado mi deferente maestro el Sr. Hidal- 
go Carpió, algunos individuos presentan los signos estetoscópicos de la neumonía 
aun largo tiempo durante la convalecencia, pues de igual manera puede presen- 
tarse el caso al principio, ó por el contrario, venir los fenóménos generales sin 
manifestación de los físicos. Estas anomalías tienen lugar principalmente en 
los casos de epidemias catarrales, cuando existo la gripa. Los fenómenos físicos 
suelen aún encontrarse cambiados de un momento á otro. Las neumonías en los 
ancianos, las centrales son también difíciles en su diagnóstico. En todos estos ca- 
sos, el examen escrupuloso y frecuentemente repetido de todos los fenómenos, así 
como las consideraciones de constitución médica, edades, &c., podrán únicamen- 
te formular un diagnóstico acertado en momento oportuno. La neumonía puede 
también venir encubierta bajo un estado tifoideo ó inducir á un error craso, sin 
embargo, los signos físicos descubrirán la realidad, como tuvo lugar en un enfer- 
mo que ocupó la cama número 3 de Clínica, y que por su simple inspección cual- 
quiera habría tomado por enfermo de tifo, mas aún, cuando en el vientre presen- 
taba pequeñas manchas, semejantes á petequías; p»ero la auscultación no dejó du- 
da al Sr. Jiménez de la enfermedad principal, que le fué curada convenientemente. 
La gangrena del pulmón es una enfermedad rara; su fetidez propia hace que no 
se confunda fácilmente con ninguna otra afección. 
El cáncer, hidátides, melanósis y concreciones pulmonares, son lesiones extre- 
madamente raras, que carecen de signos diagnósticos fáciles de hallar en los mo- 
mentos deseados, y que por lo mismo no podrán reconocerse si no es por vía de 
exclusión, ó cuando circunstancias especiales, como la diatésis cancerosa ó cuer- 
pos particulares en los ésputos, venganjelizmente á sacar al médico de su perple- 
jidad. 
Las congestiones pulmonares se dividen en activas y pasivas. Las primeras son 
consideradas por Devergie como frecuente causa de muertes súbitas, acompañan 
también á varias enfermedades agudas ó crónicas. Sus signos positivos son los DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
31 
propios del estado anatomo-patológico del órgano; y así pudieran confundirse con 
la neumonía incipiente y el edema; pero losLenómenos generales las diferenciarán 
de la primera de estas enfermedades, así como los signos patognomónicos que he- 
mos visto tiene la neumonía. El diagnóstico diferencial con el edema es mas di- 
fícil; sin embargo, el estado general del individuo, la duración, marcha y causa 
de la enfermedad, pondrán en la vía. Dichas enfermedades es mas común vengan 
como secundarias en el curso de otras del aparato respiratorio ó circulatorio, y 
estas se reconocerán por sus signos propios. En el hospital se presentan frecuen- 
temente en el curso de las afecciones orgánicas del corazón. Citaré como un ejem- 
plo de congestión pasiva pulmonar, y aun edema rápido, un caso que tuvo lugar 
en un enfermo de la sala mixta, que afectado de una hemeturia cuya causa sos- 
pechaba ser un cáncer ó un cálculo, se presentaba con la anemia dependiente de 
dichas pérdidas de sangre, y la caquexia propia. Una tarde, sin hemorragia pré- 
via considerable, ni ningún otro fenómeno determinante marcado, dicho enfermo 
cayó en una gran postración, con tendencia á'conservar la posición supinodorsal, 
ansia, y al dia siguiente, estertores mucosos y traqueales perceptibles aun á dis- 
tancia; boca entreabierta y con espuma, inteligencia torpe é indiferente, pero con- 
servada; movimiento y sensibilidad en los miembros, lo mismo; la vejiga vacía, el 
vientre indoloro y sonido normal á la percusión. Sentado el enfermo, su dispnea 
aumenta, la percusión nada descubre en el pulmón, y por la auscultación se reco- 
nocen estertores mucosos húmedos en toda la extensión de ambos pulmones. A las 
36 horas muido, y la autopsia reveló un edema y congestión pasiva en los pulmo- 
nes, un fongus en la vejiga. 
La hemoptisis no es en realidad, sino un síntoma, que expresa la expectoración 
mas ó menos abundante de sangre, emanada de las vías aéreas, pero por su gra- 
vedad exigiendo cuando se presenta que la medicación sea dirigida mas bien con- 
tra él, que contra la enfermedad de que puede ser síntoma, es considerado prác- 
ticamente como enfermedad. Su diagnóstico no podrá confundirse con el de nin- 
guna otra enfermedad pulmonar, pero sí lo podrá con otra afección extraña á 
dicho órgano, é importa ademas, en el diagnóstico, apreciar si la sangre viene del 
pulmón, y allí toma su origen, ó es vertida por algún vaso inmediato; saber si 
acompaña alguna lesión pulmonar ó es idiopática, en fin, algunos autores han lle- 
gado hasta querer precisar qué clase de vasos pulmonares dan la sangre. Para no 
tomar una hematemesis por hemaptísis, como la sangre de la primera puede al 
salir derramarse en cierta cantidad en la laringe y esto provocar tos, es necesa- 
rio informarse si la tos se ha añadido al vómito 6 este ha venido después de lados: 
investigar si síntomas de cardialgía han precedido ó no á la hemorragia, exami- 
nar si esta ha sido seguida de evacuaciones negruzcas y pegajosas, ó bien si en los 
dias siguientes el enfermo ha expectorado mucosidades teñidas de sangre. La san- 
gre que proviene de las vías aéreas es frecuentemente de un rojo claro espumoso, 
de reacción alcalina; si forma coágulos, estos son blandos y de un débil peso es- 
pecífico, porque encierran bulas de aire. La sangre vomitada, por el contrario, es 
casi siempre de color oscuro, negruzco, no se encuentra mezclada con aire, sino 
con restos de alimentos, su reacción es generalmente acida; si se forma coágulo, 
este es pesado y resistente. La sangre que viene de las fosas nasales, la boca ó 
faringe, se diagnostica por la inspección atenta de dichas partes, y la falta de fe- 
nómenos por parte del pecho. La distinción entre las hemoptisis laríngea, tra- 
queal y brónquica, no es posible en la práctica, así como tampoco la del orden de 
vasos que suministra la sangre. El mismo Graves, á pesar de sus esfuerzos para 
formular este último diagnóstico según el color de la sangre expectorada, reco- 
noce; que la sangre de la arteria pulmonar puede hacerse roja cuando está mez- 
clada al aire, y la de las arterias brónquicas ponerse negra cuando permanece en 
los bronquios. La sangre vertida por un aneurisma aórtico en el pulmón, cuando 
no es en cantidad tal que termine inmediatamente la vida, se diagnosticará por 
los síntomas propios y principales á esta lesión, como ruidos é impulsión, seme- 
jando á otro corazón al nivel de la parte superior del esternón yla sensación parti- 
cular, como de deslizamiento; en fin, los otros signos físicos y generales. Las enfer- 
medades, como tubérculos y apoplegías que dan lugar á la hemoptisis, se recono- 
cerán por sus signos propios. Esta última enfermedad se diagnosticará con segu- 
ridad; cuando en un punto limitado del pecho exista una macicez marcada, hay 
ausencia del murmullo respiratorio, los esputos están teñidos de sangre, no ínti- 
mamente mezclada con ellos; la ansiedad es viva; la respiración muy difícil, y to- 
dos estos síntomas han sobrevenido rápidamente.  TESIS SOBRJJ EL DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES. 
La tos ferina, que tiene algunos puntos de contacto con las enfermedades pul- 
monares de queme he ocupado, se caracteriza por una tos convulsiva, notable por 
sus accesos, en los cuales la respiración está suspendida, y que se terminan por 
una larga inspiración silbante, con expectoración de mucosidades filantes. 
La pleuresía y los derrames de diversa naturaleza que tienen lugar en dicho ór- 
gano no siendo enfermedades propias del pulmón y pudiendo por sí solos formar 
el objeto de una extensa memoria, me bastará haber mencionado sus síntomas co- 
munes con las afecciones pulmonares. 
Termino, pues, confiado en la indulgencia de mis maestros, y esperando que 
disimularán las faltas que en esto primer ensayo de su discípulo encontrarán 
personas tan distinguidas como ejercitadas en la difícil ciencia del diagnóstico, 
y cuyo justo mérito las hace figurar como las primeras en el círculo médico 
mexicano. 
México, Diciembre de 1869. 
wWcul) (LoYÜJu'vah,