Facultad de Medicina de México BREVES CONSIDERACIONES SOBRE LOS DERRAMES DE PECHO TESIS INAUGURAL DE JOSÉ MARÍA DÁVILA Alumno de la Escuela de Medicina de México MEXICO Imprenta del de Publan y Pompañía Calle de Cordobanes número 8 188] Facultad de Medicina de México BREVES CONSIDERACIONES SOBRE LOS DERRAMES DE PECHO TESIS INAUGURAL DE JOSÉ MARÍA DÁVILA Alumno de la Escuela de Medicina de México MBXjlCO Tmprenta del Comercio, pE Dublan y Compañía Calle de Cordobanes número 8 1881 A LA SAGRADA MORIA DE MI PADRE A MI ADORADA MADRE: DÉBIL MUESTRA DE MI CARIÑO INMENSO. A MI EXCELENTE AMIGO EDUARDO J. CAMPOS. A MIS MAESTROS: TESTIMONIO IIE ETERNA CRATITÜP. DERRAMES DE PECHO Consideraciones Anatómicas.—Las pleuras son unas membranas serosas situadas en la cavi- dad torácica y destinadas á facilitar los desliza- mientos del pulmón en esta cavidad. Están sepa- radas por el tabique que se llama mediastino. La pleura representa un saco sin abertura, que cubre toda la superficie fiel pulmón, reflejándose á nivel de su pedículo para tapizar en seguida toda la superficie interna de la cavidad, que contiene al órgano respiratorio. De manera que, como todas las serosas, tiene una hoja visceral y otra parietal; ambas están nor- malmente en íntimo contacto; la cavidad no exis- te allí más que en estado virtual, y solo se hace manifiesta cuando algún derrame líquido ó gaseo- so, viene á interponerse entre el pulmón y la pa- red torácica, separando las dos hojas de la serosa. Cuando se derrama en pequeña cantidad un lí- quido en la pleura, éste parece estar dispuesto ba- 6 jo la forma de una capa delgada, interpuesta entre el pulmón y la pared torácica (derrame laminar). Cuando la cantidad es más grande, la influencia de la pesantez se hace sentir y el líquido se acumula en la parte más declive de la cavidad, es decir, há- cia atrás y abajo, enviando siempre una delgada capa entre el pulmón y la pared torácica. A propor- ción que la cantidad de líquido va aumentando y por consiguiente subiendo su nivel, el pulmón va siendo rechazado hácia arriba; pero llega un mo- mento en que el nivel del líquido está á la altura del pedículo del pulmón, y entonces este órgano no puede ya ser rechazado en ese punto y solo puede ceder hácia su parte libre, es decir, hácia su parte externa, en donde no hay obstáculo ninguno que le impida ceder el lugar al líquido siempre crecien- te; esto hace que el nivel del líquido esté más alto en ese punto y afecte en lo general una forma pa- rabólica. Peter, da la siguiente ingeniosa explicación de la forma parabólica de los derrames de pecho. Desde luego, para él, los derrames serosos no afectan en su nivel la forma parabólica; solamente los fibrinosos, que por su consistencia pueden ser un poco adherentes, nos presentan este fenómeno. Para resolver este problema de semeyótica tie- ne en cuenta: la posición del enfermo sobre el pla- no inclinado de la cama, la forma del tórax, y en 7 fin, la acción de la pesantez sobre el líquido con- tenido en la pleura. Cuando el enfermo está horizontalmente acos- tado, el líquido, obedeciendo á la gravedad, se reú- ne en toda la canaladura costo-vertebral, por ser la parte más declive del dorso; pero como el enfer- mo está de ordinario acostado en el plano incli- nado de la cama, el líquido se acumula en la par- te inferior de esta canaladura. Ahora bien; cuando el líquido es seroso, y el enfermo, de acostado que estaba, pasa á estar sentado, el líquido, fluido co- mo lo hemos supuesto, seguirá obedeciendo á la gravedad y abandonando la canaladura vertebral, se acumulará sobre la superficie del diafragma, afectando en su nivel la forma de una línea comple- tamente horizontal. Cuando el líquido es fibrinoso, al pasar el enfer- mo de acostado que estaba á la posición vertical, el líquido, dotado de propiedades adhesivas, no obe- decerá sino lenta y difícilmente á la pesantez, y gran parte de él quedará adherente á la canaladura vertebral, primitivamente ocupada; de manera, que cuando el enfermo está sentado, la línea de nivel conservará casi la misma forma que cuando el en- fermo estaba acostado; entonces es cuando vemos el nivel de líquido afectar una forma cuasi para- bólica. Lo que decimos del enfermo cuando está en la 8 posición supina y se sienta, puede aplicarse perfec- tamente al mismo cuando está acostado de lado, como sucede en los derrames, y se endereza; el punto más alto de la parábola, estaria entonces en el costado del enfermo. Cuando es excesiva la cantidad del derrame, el líquido ocupa casi toda la cavidad pleural, y el pul- món, extraordinariamente reducido, está colocado en la canaladura vertebral ó sujeto únicamente á su pedículo. En el estado normal, la pleura es completamen- te lisa y ningún lazo une las dos hojas de la sero- sa; pero en el estado patológico, á más del líqui- do exudado ó derramado en la pleura, hay neo- formaciones membranosas que vienen á constituir ataduras entre el pulmón y la pared torácica, en cuyo caso la forma de! derrame puede ser extraor- dinariamente modificada. Cuando el pulmón ha si- do rechazado á la canaladura costo-vertebral y es- tas ataduras sobrevienen, queda imposibilitado el órgano de volver á su posición fisiológica, y en- tonces sobreviene ese estado que se ha designado con el nombre de derrame necesario, y que más tarde describiré. Clasificación y etiología de los derra- mes.—Los prácticos están de acuerdo en designar con el nombre de derrames á la acumulación de un líquido cualquiera en la cavidad de la pleura. 9 Lo más común es que sean: serosos, serofibri- nosos, purulentos, ó sanguíneos. Los hidáticos no los estudio, tanto por su rareza y difícil diagnós- tico, cuanto porque su tratamiento no difiere del de los anteriores. Su etiología es muy variada. Los derrames serosos, que más bien constituyen un síntoma que una enfermedad, se presentan en todos aquellos casos en que existe un estado dis- crásico de la sangre, como en la albuminuria, en la caquexia cancerosa ó bien cuando hay algún obstáculo á la circulación venosa pulmonar, co- mo en algunos aneurismas del callado de la aorta, en el infarto de los gánglios brónquicos, en los tu- mores diversos del pecho, que obran puramente por compresión, ó en las lesiones valvulares del corazón que obran aumentando la tensión en las venas pulmonares. Los serofibrinosos son producidos por la infla- mación de la serosa. Compuestos de serosidad y fibrina disuelta, son el producto de la exósmosis vascular. Además de este exudado, hay otro en es- tos derrames, debido á la proliferación conjuntiva, y que es el que viene á constituir las membranas de nueva formación. El derrame sanguíneo, por la irritación que produce en la pleura, puede provo- car también la formación de nuevas membranas. Los derrames purulentos, se comprende desde 10 luego que suceden á una inflamación de la pleu- ra. Pueden ser purulentos ó suceder á un derra- me serofibrinoso ó sanguíneo. Difícil seria expli- car el misterio de la conversión de estos líquidos en pus. Los derrames sanguíneos los producen los trau- matismos diversos del pecho, siempre que sean suficientes para producir desgarraduras vascu- lares. El siguiente cuadro nos resume las variedades á que pueden dar origen las causas enumeradas: Serofibrinosos. Serosanguíneos. Purulentos. Inflamación de la pleura Sintomáticos . Serosos. Sanguíneos. Serofibrinosos. Purulentos. Traumatismo Como he dicho ántes, hay que tener en cuenta que tanto los serofibrinosos como los sanguíneos, pueden trasformarse más tarde en purulentos. Diagnostico.—Los derrames de pecho son de las afecciones que se prestan más á la exploración del médico. Encontramos desde luego entre los anteceden- tes, los signos de la inflamación de la pleura, el re- cuerdo de algún dolor de costado antiguo, la in- fección purulenta ó la fiebre puerperal, la tubercu- 11 lizacion de los pulmones, ó bien los traumatismos del pecho ó enfermedades diversas, como la albu- minuria, aneurismas del callado de la aorta ó lesio- nes valvulares, de las cuales el derrame no es más que una manifestación. El enfermo nos llama la atención sobre la dis- nea y la tos seca, que viene sobre todo al sentarse ó al hacer algún movimiento en su cama; la sen- sación de molestia y de peso que experimenta en uno de los lados del pecho ó de los dos cuando el derrame es doble, como sucede casi exclusivamen- te en los tuberculosos; nos dice además, con mucha frecuencia, que no puede acostarse más que de un solo lado. Todos estos síntomas nos invitan á ex- plorar el pecho, que á la simple vista encontramos abombado, con sus espacios intercostales salientes. Cuando se tiene un poco de hábito, se puede de- mostrar allí la sensación de ola semejante á la que da la ascitis. La cinta métrica puede demostrarnos un aumen- to de volúmen del tórax, del lado donde existe el derrame. A la percusión encontramos una oscuridad abso- luta en la parte superior del pecho, afectando en su límite superior, una forma parabólica y hácia aba- jo de la clavícula, cuando el nivel del líquido no ha llegado hasta allí, una sonoridad timpánica, porque el tejido pulmonar comprimido, conduce mejor el 12 ruido bronquial: á este fenómeno se ha dado el nombre de timpanismo de Skoda. Haciendo hablar al enfermo, encontramos á la palpación las vibraciones del pecho, disminuidas en todos los puntos donde existe el derrame. Como el pulmón ha sido rechazado de su parte inferior, no hay allí murmullo vesicular, ni ruido anormal ninguno; hácia arriba encontraremos, se- gún el grado á que ha llegado el pulmón á recoger- se, el soplo suave, el soplo tubario, el soplo brón- quico y aun el soplo cavernoso, es decir, aumen- to de la intensidad del soplo con el aumento de la cantidad del líquido derramado; la voz presenta también caractéres variables que están en armo- nía con los del ruido respiratorio; cuando el ruido vesicular es disminuido ó nulo, la resonancia vo- cal es también disminuida ó nula; sin embargo, algunas veces el silencio es completo en lo que concierne á la respiración, y la voz llega á nuestro oido como un zumbido confuso y lejano. Cuando hay soplo, la voz toma un timbre semejante al del soplo, y á proporción que el soplo va aumentando con la cantidad del derrame, iremos oyendo pro- gresivamente la broncofonía, la voz cavernosa y la egofonía, aunque esta última pertenece también á los derrames pequeños y medianos. Por último, al acumularse el líquido en la cavi- dad de la pleura, va rechazando á las visceras ve- 13 ciñas que desaloja de su lugar; esto es perceptible principalmente en el corazón, cuya punta en las pleuresías izquierdas, puede llegar á batir del lado derecho del esternón. Vemos, pues, que hay síntomas suficientes para poder diagnosticar un derrame; pero no basta co- nocer que hay allí un líquido patológico, porque las indicaciones y el pronóstico, variarán con la cantidad, con la calidad del derrame y con el esta- do que guarde el pulmón. Estudiaremos uno por uno estos puntos, que nos resumen las indicaciones curativas en estas enfer- medades. PUNTO PRIMERO CANTIDAD DEL LIQUIDO DERRAMADO Dado un derrame cualquiera en la pleura, solo dos caminos diversos puede seguir para su cura- ción: ó la naturaleza sola, ó ayudada de los medios médicos hace que se reabsorba, ó bien el líquido sale de la cavidad por un trayecto que él mismo se forma ó que el cirujano le abre, para evitar todos los inconvenientes que la permanencia de aquel lí- quido puede traer al enfermo. Cuando la cantidad de líquido es pequeña, de dato reciente, la experiencia nos enseña, que por 14 lo común acaba por reabsorberse. No trayendo por lo demás perturbaciones graves en las fun- ciones del enfermo, no tenemos necesidad absolu- ta de sacarlo, y nuestro trabajo se reducirá á ayu- dar á la naturaleza en su trabajo de reabsorción, por medio de los purgantes, los diuréticos, yodu- ro de potasio, y sobre todo, por los vejigatorios volantes, que han dado tan buenos resultados en estos casos. Si la cantidad de líquido es mediana, sucede con frecuencia que el líquido se reabsorbe con los mis- mos medios que hemos visto se aconsejan en el caso anterior, y que aun la naturaleza sola es ca- paz de reabsorberlo; pero sucede también que á pesar de una terapéutica bien dirigida, el derrame permanece estacionario, en cuyo caso, el constante obstáculo que ofrece al desplegamiento del pul- món, hace que éste pierda su elasticidad y que más tarde, cuando se pretenda hacer una expulsión tardía del líquido, el pulmón no pueda ya venir á llenar el vacío que deja el derrame, y el líquido, en consecuencia, no salga. De manera que si después de algunos dias de observación que solo el práctico puede calcular, no conseguimos por los medios médicos que el líqui- do disminuya, estamos autorizados á recurrir á la toracentesis para prevenir las alteraciones del pul- món. 15 En el tercer caso, cuando el líquido derramado en la pleura es abundante, el pulmón rechazado hasta el último extremo, refundido en la cana- ladura vertebral, impotente para desempeñar sus funciones fisiológicas, perturba la hematosis en un grado extremo; el corazón comprimido también y desalojado del lugar que la naturaleza le ha desig- nado, tiene dificultad en sus movimientos y pre- dispone al síncope; los gruesos vasos que pueden sufrir una especie de torcion por el desalojamien- to del corazón ó ser comprimidos directamente por la abundancia del derrame, se ponen por esta ra- zón en condiciones tales, que facilitan la coagula- ción de la fibrina de la sangre y se forman trom- bus que ocasionan la muerte del enfermo. La ob- servación de todos estos hechos y los innumerables de muerte que vió el eminente clínico Trous- seau, le obligaron á desmentir el principio que anteriormente había sentado Louis, “que la pleu- resía nunca es causa inmediata de muerte.” Listos mismos hechos hicieron que pensara el ilustre mé- dico francés, en desenterrar la punción de pecho, que en esa época permanecía sepultada en el pol- vo del olvido. En tales circunstancias, como la naturaleza, lo mismo que los medios médicos, son impotentes para reasorber con la rapidez que exi- ge el caso, aquel líquido que está amenazando de muerte al enfermo, debemos recurrir con pronti- 16 tud, siguiendo los sabios preceptos de Trousseau, á la toracentesis. Sentada ya la necesidad de hacer este diagnós- tico, veamos cuales son los medios con que con- tamos para precisar cuándo la cantidad del líqui- do derramado puede matar al enfermo. Desde luego se ocurre que la disnea, la an- gustia del enfermo, podrían indicarnos, cuándo la cantidad del líquido derramado es muy abundan- te; pero seria un grave error guiarse por este sig- no tan inconstante y engañador; y en efecto, se ven derrames considerables asociados á una opre- sión insignificante; en la clínica de Trousseau pue- den leerse varios casos de estos, y entre ellos el de aquella nodriza que pudo andar á pié una lar- ga distancia, llevando su niño cargado, sin expe- rimentar una gran fatiga; y siendo su derrame tan considerable, que la toracentesis practicada des- pues, ha dado 2,500 gramos de líquido. Como éste, vienen otros muchos casos en que la abun- dancia del derrame había matado á los enfermos, ántes de que se pensara siquiera en practicar la toracentesis. De manera que no debemos guiar- nos por la opi-esion que sienta el enfermo, para diagnosticar la abundancia del derrame y mucho ménos para practicar la toracentesis. Dieulafoy, con este mismo objeto, pretendió ave- riguar en qué momento el líquido, por su cantidad, 17 hacia apremiante la indicación de la toracentesis; y decía que la muerte no había sobrevenido jamás en un derrame inferior á 2,000 gramos, aunque una vez solamente, en una observación de M. Blachez, la pleura no contenia más que 1,500 gramos: sin embargo, sienta que, en un adulto bien conforma- do, la operación de la toracentesis debe practicarse, cuando la cantidad de líquido derramado está en- tre 1,800 á 2,000 gramos. Pero bien; aun suponiendo exacto esto, ¿cómo valorizar el peso del líquido que contiene la pleu- ra? El mismo autor ensayó hacer unas tablas com- parativas en las que la altura del líquido hasta tal ó cual costilla, nos indicara su cantidad; pero se encontró, como de antemano lo había previsto, que la amplitud de la cavidad del pecho, variable con la edad, la talla y el sexo del enfermo, hacia irrea- lizable tal medio. Es sabido que los derrames pequeños son carac- terizados á la auscultación por un soplo suave á la espiración y por la egofonía; que en los derrames medianos el soplo toma un. timbre brónquico, y que en los grandes, los ruidos normales y anormales pueden desaparecer por completo ó ser reempla- zados por un soplo cavernoso ó anfórico; pero las innumerables excepciones y la inconstancia de es- tos datos, hacen desechar la auscultación como me- dio para precisar este diagnóstico. 18 El cirtómetro, que podía darnos la medida del abovedamiento del pecho, es un medio infiel, por- que es sabido que no es constante este abultamien- to aun en los derrames abundantes; por lo demás, puede haber deformaciones, que fisiológicas en el individuo, podían inducirnos á errores. Solo nos queda, por úitimo, un medio que es indudablemente el más preciso, y al que debemos recurrir siempre: la percusión. La percusión nos muestra con exactitud el nivel á que ha llegado el líquido, nos indica el grado de desalojamiento á que han llegado las visceras vecinas, y esto sí que indudablemente nos indica, de una manera directa, la cantidad del líquido existente. Antes de acabar de tratar este punto, quiero de- jar consignado lo siguiente: antiguamente, por abundante que fuera el derrame, no se practicaba la toracentesis en tanto que la reacción era viva en el enfermo; en la actualidad no se hace caso de la reacción, y la toracentesis se practica en vista solo de la abundancia del derrame. 19 PUNTO SEGUNDO CALIDAD DEL LIQUIDO DEFAMADO EN LA CAVIDAD DE LA PLEURA El conocimiento de la naturaleza del líquido de- rramado en la cavidad de la pleura, nos da también preciosas indicaciones para su tratamiento. Cuatro casos principales pueden presentársenos: el líquido es seroso, serofibrinoso, purulento ó san- guíneo. El derrame seroso, que como sabemos, es siem- pre un síntoma de un estado discrásico de la san- gre ó es producido por una dificultad de circulación en las venas pulmonares, está sujeto á las variacio- nes de estas enfermedades que le dan origen, y el tratamiento se debe dirigir más bien á mejorar la enfermedad que le provoca, pues de casi nada ser- viría un tratamiento local, en tanto que la causa, que está manteniendo el aumento de la tensión sanguínea, no es modificada. Cuando el derrame es serofibrinoso y reciente, por lo común la naturaleza, ayudada de los medios médicos tales como los vejigatorios volantes re- petidos, los diuréticos, bastan para que el líquido se reabsorba; sin embargo, cuando es muy abun- dante, aunque sea reciente, los grandes peligros á 20 que expone al enfermo deben obligarnos á practi- car la toracentesis. Los derrames de pus, tan perjudiciales á la eco- nomía, porque la ponen en las mismas condicio- nes que otra colección purulenta cualquiera, susci- tan aún, en las academias, importantes discusiones acerca de su tratamiento. La operación del empiema, que consiste en abrir salida al pus por una incisión practicada en uno de los espacios intercostales, y la toracentesis que se practica hoy con tanta facilidad y sin el peligro de la entrada del aire, por medio de los aspiradores de Dieulafoy ó Potain, son los dos medios acon- sejados para el tratamiento de esta grave enfer- medad. Los partidarios del empiema, comparan los de- rrames purulentos de la pleura á las colecciones de pus de las articulaciones y de los demás tejidos, y piensan que si en estos casos, la salida franca del pus da tan buenos resultados, debe darlos también en la pleura, que se encuentra en las mismas con- diciones. Pero debe tenerse en cuenta que la que es incisión franca, por ejemplo, para la articulación de la rodilla; la que se practica en el pecho, que viene á ser casi del mismo tamaño, no lo es para la pleura, comparadas las dimensiones de ambas serosas y las dimensiones de ambas cavidades. No temen mucho la entrada del aire los partidarios del 21 empiema, porque creen destruir sobre el lugar los gérmenes, por medio de las curaciones listerianas y por la renovación constante del aire; aunque es- ta última no debe ser fácil dada la pequeña dimen- sión de la herida. Cuenta el empiema en su favor numerosos casos de curación. En favor de esta operación citaré un caso, no precisamente porque haya curado un derrame pu- rulento, sino más bien por el apoyo que presta á los que opinan que los derrames de sangre abun- dantes deben tratarse por la incisión franca. En el Hospital de San Andrés, en la sala del Dr. Cor- dero, existe actualmente un enfermo que lleva en uno de los espacios intercostales una ancha cica- triz, efecto de un lanzazo que recibió hace algunos años. La sangre salió en abundancia por la boca y por la herida; por consiguiente, no solo fué des- garrada la pleura, sino también el tejido pulmo- nar; grandes desórdenes deben haberse produci- do, que el enfermo no puede explicarnos, y sin embargo, vemos que su pulmón ha quedado per- meable, y aquella herida, que tan frecuentemente vemos que menores han causado á otros la muer- te, á él, aun sin el auxilio de un médico, no le ha dejado ni siquiera un achaque. La operación de la toracentesis está apoyada también en numerosos éxitos, y aunque el líquido se reproduce, no hay al ménos el peligro de que el 22 pus se corrompa, se mejoran las condiciones del enfermo, porque se ve que la temperatura descien- de el dia que se practica la punción; y cuando el pulmón puede descender todavía, la respiración puede efectuarse mejor, y por consecuencia, la he- matosis es más completa. Yo no me atrevería á sentar cuál de las dos es mejor: de uno y otro lado he oido partidarios cu- yo saber me inspira un grande respeto; si juzga- ra por el reducido número de hechos que yo he visto, me inclinaría á la toracentesis. Ya se proceda de una manera ó de otra, el diag- nóstico del derrame purulento debe hacerse, tanto para formar un juicio sobre el pronóstico de la en- fermedad, como también para poder obrar por me- dio de una terapéutica racional en beneficio del enfermo. El derrame sanguíneo se encuentra regularmen- te en condiciones distintas que los anteriores. Su- cede con frecuencia, que la sangre contenida en la pleura está sirviendo de obstáculo, para que la san- gre siga derramándose por los vasos abiertos, que han sido la fuente de la hemorragia; y si en estas condiciones quitamos este obstáculo, vendrá una nueva hemorragia y el derrame se reproducirá in- mediatamente; otras veces la sangre está coagu- lada, en cuyo caso nada se puede sacar, porque numerosos coágulos vienen á tapar el conducto 23 de la cánula é impiden salir á la sangre que haya quedado líquida. Por consiguiente, la indicación de la toracente- sis y de la operación del empiema, es rara en los derrames sanguíneos de la pleura. Analicemos ahora los medios con que contamos para precisar esta parte del diagnóstico, que sin duda alguna es una de las más difíciles. La concomitancia de una lesión orgánica, de una albuminuria, de un estado caquéctico en el en- fermo, nos hará pensar inmediatamente, con pro- babilidad de no errar, en un derrame seroso. La existencia actual ó reciente de una pleuresía, nos hará creer con razón en un derrame serofibri- noso. Glóbulos de sangre pueden colorear en ro- jo estos derrames, en cuyo caso la sangre viene de la ruptura de los pequeños vasos formados en las neomembranas. Los derrames de sangre pura son producidos, por lo común, por heridas ó traumatismos del pe- cho. Su diagnóstico es á veces difícil, particular- mente cuando son producidos por otra causa que el traumatismo; en cuyo caso solo una punción exploratriz podría ponernos de manifiesto la natu- raleza del derrame, pero aun ésta solo debe em- plearse en el caso que haya indicación de extraer el derrame, cuando éste perjudique al enfermo por otras causas que la naturaleza del líquido. 24 Por último, el diagnóstico del derrame purulen- to, que es de tanta importancia, deberá hacerse siempre con el mayor cuidado. Sucede á los traumatismos, á las pleuresías, con muchísima frecuencia se observa en los tubercu- losos, se encuentra también en la infección puru- lenta; en el Hospital de la Maternidad he visto producirse derrames purulentos abundantísimos en el envenenamiento puerperal, pues aunque pue- de considerarse esta afección como análoga á la anterior, no sé por qué (ignoro si mi observación será exacta), el envenenamiento puerperal tiene más tendencia que la infección purulenta, á atacar las grandes serosas de la economía. Los derrames serofibrinosos y sanguíneos, bajo la influencia de causas desconocidas, pueden tras- formarse en purulentos; algunos, injustamente tal vez, han atribuido este efecto á las punciones; pe- ro tal conversión la vemos sobrevenir algunas ve- ces sin que hayan intervenido estas operaciones. Podemos sospechar la naturaleza purulenta del derrame en una pleuresía aguda, cuando la enfer- medad afecta una intensidad extrema desde el prin- cipio, acompañándose de un dolor violento y de un estado general grave. Cuando el líquido se trasforma poco á poco en pus, hay calosfríos irregulares y edema de las pa- redes torácicas á nivel de los últimos espacios in- 25 tercostales. Pero los signos más ciertos se encuen- tran en el estado general, en el debilitamiento del enfermo, en su color amarillo, en los calosfríos y la fiebre persistente. Se ha dicho que en el derra- me seroso se percibe la voz soplante hasta la ba- se del pecho, miéntras que en el derrame puru- lento, esta voz desaparece absolutamente; se com- prende luego que por su difícil observación y su inconstancia, este síntoma no puede ser nada bueno. Cuando con los signos indicados no se haya podido hacer el diagnóstico, se recurrirá á la pun- ción exploratriz, que no agravará nada el estado del enfermo, y que por lo contrario, servirá al pro- pio tiempo de medio curativo. PUNTO TEECEEO ESTADO QUE GUARDA EL PULMON Cuando el arte ó la naturaleza abren una salida al líquido contenido en la pleura, como es imposi- ble que quede un vacío en el punto donde existia el líquido, ó el aire tiene que penetrar, lo cual se- ria muy perjudicial al enfermo, ó una de tres cosas ó las tres á la vez, como se observa más frecuente- mente, tiene que suceder; el pulmón recogido hasta entonces en la canaladura vertebral por la abun- dancia del derrame, se despliega y llena el espacio 26 que ántes ocupaba; las costillas, comprimidas por el peso de la presión atmosférica, ceden para llenar aquel vacío, lo cual solo en los niños, que tienen aún sus costillas muy elásticas, podrá suceder; y por último, los órganos vecinos, saliendo de su lu- gar, vienen á llenar este hueco que deja el líquido extraído: esto, se comprende, en la práctica es muy difícil que se realice. Solo nos queda, pues, verda- deramente útil para llenar este vacío, el pulmón recobrando su posición fisiológica y con ella la fun- ción que la naturaleza le ha encargado. Pero sucede en los derrames, antiguos sobre to- do, que el pulmón, refundido en la canaladura cos- to-vertebral y aun reducido muchas veces á su pe- dículo, se carnifica, se hace impermeable al aire, en una palabra, su desplegamiento se hace impo- sible; igual resultado nos dan las adherencias que se organizan entre el pulmón recogido y las pare- des torácicas, á consecuencia de pleuresías poste- riores á su recogimiento. En tal estado de cosas, la permanencia del de- rrame en la cavidad de la pleura es indispensable; esto es lo que la ciencia ha designado con el nom- bre de derrame necesario. La importancia de este diagnóstico es inconcusa; desde luego, por las condiciones distintas en que los órganos están colocados, su tratamiento debe di- ferir del que de ordinario se usa para los otros de- 27 rrames; su pronóstico es más grave que el de los otros, aun más que el de los purulentos, en el raro caso de que estén éstos exentos de esa compli- cación. Desgraciadamente podría decirse, que por aho- ra el diagnóstico solo puede hacerse a ftosteriori, pues la antigüedad del derrame, su origen inflama- torio, solamente pueden hacernos sospechar el de- rrame necesario; el aspirador solo puede darnos signos ciertos. En tal caso, después de que ha salido por la cánula cierta cantidad del líquido, el enfermo comienza á toser tenazmente, el líquido comienza á salir con dificultad, babeando, y al mismo tiempo, la aspiración hace que se rompan algunos vasos y se tiña de rojo el líquido que está escurriendo. Muchos son los medios que se han propuesto para la curación de esta clase de derrames; entre ellos solo citaré la canalización del pecho que no ha dado hasta ahora más que resultados deplora- bles: la operación del empiema, á la que se deben algunos éxitos. Las indicaciones terapéuticas que se deducen de lo expuesto son las dos siguientes: procurar volver al pulmón la permeabilidad perdida, ó sus- tituir el líquido existente por otro que sea in- ofensivo. La extracción sucesiva de pequeñas cantidades 28 de líquido por medio del aspirador, puede hacer que se rompan las adherencias que unen el pul- món á la pleura y que le impiden bajar, y ya libre de estas ataduras, puede irse sustituyendo al líqui- do extraido por el aspirador. Por ahora, la terapéutica es impotente para lle- nar la segunda indicación; algunos prácticos han ideado sustituir el líquido que allí existe, por me- dio de una jeringa de doble corriente, con el agua hervida, el ácido carbónico, ó el protóxido de ázoe, que al mismo tiempo modificarían la superficie su- purante de la serosa; pero la voz autorizada de la práctica, no confirma todavía lo que en teoría parece tan bueno. CONCLUSIONES Los derrames de pecho son por lo regular de fácil diagnóstico. No nos debemos limitar á diagnosticar el de- rrame, sino que debemos, en cuanto sea posible, procurar conocer la cantidad y la calidad del líqui- do derramado y el estado que guarda el pulmón. En los derrames abundantes, cualquiera que sea la naturaleza del líquido, haya reacción ó no, de- be practicarse la toracentesis, para evitar la muer- te repentina del enfermo. 29 Los derrames serosos y serofibrinosos, curan por lo regular por los medios médicos. El derrame purulento debe tratarse por la pun- ción, porque es hasta ahora el medio que nos pres- ta más garantías. El derrame sanguíneo debe tratarse, cuando es pequeño, por la espectacion; cuando es abundan- te, algunos hechos prácticos nos autorizan á tra- tar esta afección por la incisión franca. Para los derrames necesarios no cuenta todavía la ciencia con medios eficaces para curarlos; sin embargo, las punciones repetidas tienen en su fa- vor el mayor número de éxitos. José M. Davila.