FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. ALGO SOBRE LA PATOGENIA Y EL TRATAMIENTO i ü SEPTICEMIA PDÉRPERAL Prueba escrita que para el examen de Medicina y Cirugía presenta al jurado Calificador JOAQUIN G. COSIO Alumno (le l;i Escuela Nacional de Medicina de México, Practicante de la Cuarta Inspección de Policía, Practicante del Consultorio Eduardo Licéaga é interno del hospital de Maternidad ó Infancia. MEXICO IMPRENTA DEL GOBIERNO EN EL EX-ARZOBISPADO, (Avenida 2 Oriente, número 726. ) 1890 FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. ALGO SOBRE LA PATOGENIA Y EL mili» DE LS SIMIA «MAL Prueba escrita que para el examen de Medicina y Cirugía presenta al jurado Calificador JOAQUIN G. COSIO Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México. Practicante de la Cuarta Inspección de Policía. Practicante del Consultorio Eduardo Licéaga é interno del hospital de Maternidad é Infancia. IMPRENTA DEL GOBIERNO EN EL EX-ARZOBISPADO. MÉXICO (Avenida 2 Oriente, número 726.) 1890 A la sagrada memoria Je mi padre, A LA MEMORIA DE MI BUEN TIO Y MI SEGUNDO PADRE El Señor Don Nicolás González. A MI TIA LA SEÑORA ROSARIO JAUREGUI DE GONZALEZ. AL DOCTOR MAXIMILIANO 0ALAN Eespeto al maestro, gratitud al amigo. AL DOCTOR SINCERO AGRADECIMIENTO Y SIMPATIA. AL DOCTOR AL DOCTOR INTRODUCCION. gljjtf o pretendemos al publicar estas mal escritas ' | I líneas que sean dignas de ocupar la atención %(kí de los ilustrados profesores designados pa- rajuzgarlas. Sólo queremos cumplir con un requisito que la ley nos impone para obtener el tí- tulo honroso de médico, objeto de todos nuestros desvelos é ilusiones. No creemos decir algo nue- vo sobre la materia de que nos ocupamos, pues que autores de gran nota han escrito extensamen- te acerca de asunto tan importante. Lo repetimos, sólo cumplimos con una obligación ineludible muy á nuestro pesar. Sabedores pues de la insignificancia de nues- tro trabajo y por otra parte de la benevolencia de nuestros profesores que tienen que considerar las penosas circunstancias en que en tales casos se en- cuentra el estudiante, esperamos verán con ojos de indulgencia nuestro primer trabajo. 10 La enfermedad de que nos vamos á ocupar ha recibido varios nombres de los cuales el más co- mún es el de la fiebre puerperal, pero que como va- rios otros es impropio, pues no da una idea justa de la afección y por otra parte es demasiado general. Creemos que esta denominación debe desaparecer del lenguaje científico y ser sustituida por la que responda mejor á la naturaleza de la enfermedad. Este nombre existe y ha sido ya empleado por va- rios autores, entre otros, Playfair, es el de Septice- mia puerperal. HISTORIA. S| A septicemia puerperal es conocida desde los tiem- | pos más remotos. Hipócrates, 332 antes de la era / ■rr? vulgar, le consagraba algunos de sus célebres afo- rismos atribuyéndola á la retención de los loquios y de la placenta. Celso y Galeno, hacia los primeros siglos de nuestra era, corroboran las ideas de su sabio antecesor griego dando por causa de las metritis y metro-peritoni- tis que sobrevienen pocos días después del parto la reten- ción de los loquios y placenta. Varios siglos después Aecio y Pablo de Egina defienden la misma opinión, lo mismo afirmaron Avicena el año de 1000 y Albucassis el de 1085. Ambrosio Paré 500 años más tarde explica los acci- dentes puerperales por la introducción del frío en la matriz mientras que Akakia los atribuye á la penetración del aire en el mismo órgano y Mercurialis á la metástasis de la leche. Mauriceau y Sydenham sostienen la supresión de los loquioíf como origen de la enfermedad y otros como Willis Boerhaave y Van Swieten, tratan de sacar triunfan- te la teoría de la metástasis lechosa y la denominan fiebre láctea maligna. 12 Pouteau en i 750 la consideraba como una inflamación erisipelatosa y la creía una erisipela de los órganos gesta- dores. En 1763 Sauvages distingue tres variedades de fiebre puerperal: la traumática que es una metritis ocasionada por las lesiones que sufre el útero en el momento del tra- bajo del parto; la metritis tifoidea en la que predominan los síntomas gastro-intestinalesy por último, la fiebre puer- peral láctea que la explica de la misma manera que Willis Boerhaave y Van Swieten. Después se ha reconocido la individualidad morbosa de la septicemia de las puérperas: se han descrito epidemias y se han señalado casos de pleu- resía y pericarditis del mismo origen. Luego se conside- ró la fiebre puerperal como una inflamación de la matriz, del epiplón, del mesenterio, de los intestinos, etc., ó como una fiebre pútrida biliosa ó maligna respectivamente. A principios del siglo presente surge la opinión que la fiebre puerperal es un proceso morboso esencial. Esta opi- nión no prevaleció por mucho tiempo. Los trabajos de la ciencia se multiplicaron maravillosamente, las epidemias ocurridas en todas las maternidades de Europa y algunas de América (Nueva—York, Buenos Aires), que han es- parcido la consternación en esos establecimientos y algu- nas veces hasta llegar á clausurarlos, han despertado en las celebridades médicas el vivo deseo de establecer sobre este punto conclusiones satisfactorias y definitivas. Se han promovido discusiones en las que brillan los preclaros talentos de Dubois, Trousseau, Depaul, Dan- yau, Joulin, Pajot, Cazeau, Tarnier, Hervieux y otros mu- chos en Alemania, Inglaterra, Escocia, Holanda y Suiza. La Academia de Medicina de París el año de 1858, con- vocó á una discusión sobre la materia y quedaron las opi- niones divididas en tres grupos. El primero es el de los esencialistas dirigidospor Dubois, Depaul, Danyauy Mon- neret, creen que la enfermedad se fija en la sangre y que 13 origina después los procesos morbosos locales. El segun- do grupo es el de los localizadores representado por Vel- peau, Grisolle, Behier, Jaquemier, Beau y joulin; estos opinan que lo primero es el proceso local y que los sínto- mas distintos dependen de los focos secundarios. El ter- cer grupo es el de los ¡dentistas como Trousseau y Bou- chut, que identifican la septicemia puerperal á la fiebre séptica y purulenta de los heridos. Por último, los progre- sos de la química biológica y de los estudios microscópi- cos han llegado á establecer bases más sólidas en que pue- da descansar el estudio de esta terrible enfermedad que priva de la vida á tantas desgraciadas asi como afirmar el único tratamiento racional y seguro. Estos trabajos han dado nacimiento á la teoría de los gérmenes que forma parte de una gran escuela que ocupa actualmente la aten- ción universal. Aparece primero la teoría química con Bergmann á su cabeza, y cree descubrir en la materia orgánica putre- facta un veneno séptico, la sepsina, á la cual se atribuyen todos los fenómenos de infección. Después surge la teoría de los micro-organismos de- fendida por Davain, Pasteur y Lister. En 1862 Mayrhofer descubre los micro—organismos en las partes sexuales de las puérperas atacadas de infec- ción, D’Espine practica inyecciones hipodérmicas con lí- quido loquial; Doleris, Heiberg, Atdoing, Cozé y Feltz, han hecho sus experimentos en esta vía. Aunque esta teoría no está actualmente comprobada en todos sus puntos, los estudios se hacen cada día más numerosos, los resultados clínicos son más satisfactorios y no está lejana la época en que tal vez se conozca todo lo relativo á este asunto tan importante y tan de gran tras- cendencia para la humanidad y la ciencia. Podemos decir como Hervieux, que las epidemias puerperales “son á la mujer lo que la guerra es al hombre. Como la guerra ellas 14 siegan la parte más sana, más vigorosa, más útil de la por blación; como la guerra hieren á los adultos y esparcen en las localidades que devastan el terror y la desolación. Es á la política á la que incumbe preservarnos de las cala- midades de la guerra, pero á la medicina está reservada la tarea de prevenir y extinguir las epidemias puerperales. ” PATOGENIA. Muchas han sido las teorías que se han dado para ex- plicar la naturaleza de la fiebre de las puérperas, pero se pueden reducir á cinco principales. Examinemos rápida- mente una por una, sentando los principales argumentos con que las apoyan sus defensores y enumerando en se- guida las objeciones hechas á cada argumento. La primera teoría es la que da por causa de la fiebre puerperal la desviación ó metástasis de los humores (lo- quios leche). El principal argumento es que los loquios se suspenden; esto no siempre sucede pero aun suponien- do que faltasen en todos los casos, esta supresión no debe considerarse jamás como causa sino siempre como efecto, pues sobreviene tres ó cuatro días después que aparece la fiebre. Aunque Hervieux dice que en la fiebre puerperal los loquios son muy abundantes y fétidos, esto no pasa así, cuando menos en México, como lo ha notado el Dr. Gu- tiérrez en su tesis inaugural y como lo hemos visto en los pocos casos que se han presentado en la maternidad. En cuanto á la metástasis lechosa tratan de demostrarla, primero por la supresión de la leche y segundo por haber encontradoenalgunas autopsias derrames deeste líquidoen la cavidad peritoneal; respecto á lo primero diremos lo mis- mo que de los loquios, á saber, que esta supresión no siem- pre existe, que algunas veces es sólo incompleta y que en 15 todos casos es posterior á la elevación de la temperatura; los derrames de leche en la cavidad peritoneal no existen porque basta muchas veces la simple inspección, ó si no es suficiente, el examen microscópico para convencerse de que los tales derrames lechosos no son sino exudados pe- ritoneales, pus ó falsas membranas. Viene en segundo término la teoría de los organisistas que dan por punto de partida de la enfermedad las distin- tas lesiones locales encontradas en las autopsias. Esta nue- va escuela ha presentado varias fases; aparece primero la opinión de que en todas las autopsias se encuentra siem- pre una metritis; luego se admite como única lesión la fle- bitis, en seguida se desecha esta teoría y es reemplazada por la de la linfangitis; esta á su vez es sustituida por la de la peritonitis, después se admite la inflamación délos epi- plones y de las visceras que estos cubren; más tarde se fun- dieron las teorías de la metritis con la de la peritonitis na- ciendo de este consorcio la de la metroperitonitis, por úl- timo, se admitió la entero-peritonitis. Todas estas teorías pecan por exclusivas porque unas veces se encuentra una lesión en unos casos y otras en otros, ya una sola alteración ó varias reunidas y por último muchas veces no se encuen- tra lesión alguna y esto en los casos más graves, poniéndose de esta manera en desacuerdo con un gran número de he- chos clínicos; con esta teoría no nos podemos explicar el transporte de la enfermedad de una mujer á otra y por úl- timo, tampoco puede explicarse la gravedad de algunos síntomas constitucionales. La tercera teoría es la de los esencialistas los que opi- nan que la enfermedad se fija en la sangre y que origina des- pués los distintos procesos locales, dicen que para mayor semejanza con las fiebres esenciales se encuentra en las autopsias lesiones determinadas siempre las mismas y tan características como las ulceraciones intestinales de la fie- bre tifoidea y las pústulas de la piel en la viruela que se 16 propaga por contagio é infección y que reina epidémica- mente en la práctica, tanto civil como hospitalaria. For- dyce Barker ha sido el defensor más ardiente de esta teo- ría, pero ni él ni sus partidarios dan razones convincentes con que sostener su juicio. Tienen cuatro argumentos principales: Primero que en muchas epidemias no se ha encontrado lesión cadavérica en enfermas que indudable- mente fueron atacadas de la fiebre. A esto contestan los opositores que basta que en algunos casos se presenten lesiones á la autopsia, para que este argumento pierda to- do su valor y aun dando por sentado que jamás se encon- trase lesión anatómica, esto nada demostraría porque no son las pirexias las únicas enfermedades en que faltan las- alteraciones cadavéricas. El segundo argumento es que en la fiebre puerperal, como en todas las pirexias, hay una alteración de la san- gre. Aun cuando no se ha dicho todavía la última pala- bra sobre esta alteración, el que exista no debe atribuirse exclusivamente y en todos los casos á una pirexia, porque puede depender de una flebitis, de la infección purulenta, etc., y por otra parte la alteración de la sangre existe en algunas enfermedades distintas de las pirexias. La tercera razón que dan los defensores de esta teoría es la identidad de los síntomas no obstante las distintas lesiones locales, lo que para ellos indica que estas altera- ciones son secundarias. No es exacto que haya esta iden- tidad en los síntomas, porque jamás se puede, á no ser por torpeza ó falta de cuidado, confundir una flebitis con una metritis, una peritonitis, etc., ó cuando menos siempre ca- be la duda y la vacilación. El último argumento es que estas lesiones encontradas á la autopsia son producidas por una causa general que penetra al organismo por infección ó contagio. Pero aun- que la causa sea la misma, las lesiones sin embargo son distintas. 17 Además, en el tifo, la fiebre tifoidea, la viruela, etc., hay fenómenos locales, pero éstos son constantes y carac- terísticos, lo que no pasa en la fiebre puerperal. Admitiendo que la fiebre puerperal sea una fiebre esen- cial, no se explican algunos casos cuyo verdadero origen no puede atribuirse sino á la mujer misma, porque resul- tan de la absorción de materia séptica producida por la descomposición de los coágulos. Barker dice que estos ca- sos no son de fiebre puerperal, sino de septicemia ordina- ria, pero no puede demostrar que exista diferencia entre unos y otros, ni bajo el punto de vista clínico ni bajo el punto de vista patológico. Sigue en cuarto lugar la teoría ¡dentista que compara la septicemia puerperal á la quirúrgica. Aunque no está perfectamente demostrada, esta opinión es sin embargo la que nos explica los hechos clínicos y nos da cuenta asimis- mo de las lesiones patológicas. Burdon Sanderson, citado por Playfair, dice que en toda afección piohémica se puede encontrar un foco, centro de origen, líneas de difusión ó de distribución, y efectos de propagación secundaria: que en cada caso hay un proce- so inicial de donde párte la infección, y procesos secun- darios que nacen del primero. Los canales de absorción de la materia séptica son los vasos que se han desgarrado y quedado abiertos á consecuencia del despegamiento de la placenta, sobre todo si la retracción de la matriz es in- completa, porque en este caso los senos venosos no se obs- truyen por coágulos, quedan por lo tanto permeables y se comprende que los loquios y demás productos que existan en la matriz se descompongan, y se absorba la materia pútrida produciendo así la infección. Semmelweis atribuía la fiebre puerperal á una materia animal orgánica en descomposición. Bergmann dice que la sepsina, materia producida pol- la putrefacción de la materia orgánica, es la que provoca 18 los accidentes infecciosos. Esto, como lo demuestra Fritsch, no puede admitirse, porque se necesitarían grandes cantida- des de sepsina, las que no podrían introducirse en la econo- mía ni por la mano más sucia. Panum ha demostrado, en efecto, que es necesario inyectar á un conejo que pese un kilogramo, un gramo de sepsina, y que en esta relación serían necesarios 6o á 65 gramos de sepsina para una mu- jer que pesase 60 á 65 kilogramos. Vemos, pues, que este es el punto débil de la teoría ¡dentista, pues no puede explicar algunos hechos. El Dr. Gutiérrez en su ya citada tesis del año de 1872, demuestra claramente que la fiebre puerperal es un enve- nenamiento séptico, y sus ideas no están de ninguna ma- nera en desacuerdo con los conocimientos actuales de la ciencia. Ahora como entonces, se cree que es una verdadera •septicemia; pero antes se desconocía el agente productor, mientras que hoy esto no es ya un misterio, y quedan tan sólo por aclarar ciertas cuestiones de detalle, como lo ve- remos más adelante. Creemos inútil apuntar aquí las razones en que se apo- ya el Dr. Gutiérrez para sostener su tesis, pues no podría- mos jamás trazarlas con la maestría y elegancia con que él las ha escrito. Sólo nos permitiremos transcribir al pie de la letra las conclusiones con que da fin á su trabajo y que son las si- guientes : Ia “Existe un envenenamiento puerperal. 2a “ Este envenenamiento pertenece al género de los sépticos. 3? “ Los síntomas que lo caracterizan son esencialmen- te los adinámicos y nerviosos. 4a “A priori y a posteriori, se comprende que el tra- tamiento debe ser evacuante, tónico y antiséptico. 5a “La anatomía patológica no nos hace reconocer en 19 el envenenamiento ele que me ocupo, más que las lesiones- accidentales ó complicatorias.” Hace pocos años todavía nos encontrábamos en esta- incertidumbre respecto á la naturaleza de la septicemia puerperal, cuando los trabajos de algunos sabios vinieron á establecer que tanto la septicemia quirúrgica como la de- las puérperas son producidas por micro-organismos, y ahora sólo se trata de averiguar si existe un microbio es- pecial de la fiebre puerperal, si es el mismo que el de la. septicemia quirúrgica ó idéntico al de alguna otra enfer- medad del mismo género. Veamos cuál ha sido* la marcha y los progresos de es- ta teoría parasitaria. La fermentación es la que ha dado origen á todos es- tos estudios. En 1838 Cagnarcl la Tour y Schwan, de Ber- lín, descubrieron el hongo de la levadura. Gay Lussac sostenía que el oxígeno sólo tomaba parte en los fenóme- nos de la fermentación, pero Pasteur en 1861 y otros au- tores con las pruebas que dieron ante la Academia de Me- dicina de París, pusieron en evidencia la existencia de pequeños organismos que producen las distintas fermen- taciones acética, alcohólica, butírica, etc. Pasteur demos- tró definitivamente que el verdadero agente de la fermen- tación no es el oxígeno; sino* urn vibrión anaerobio. En 1863* el mismo Pasteur formulaba ante la Academia esta conclusión : “ la consecuencia más general de mis ex- perimentos es simple: que la putrefacción reconoce por causa fermentos organizados del género vibrión.” Expe- rimentando este mismo autor en* vasos cerrados, observó que sólo se efectuaba la descomposición cuando se había consumido todo el oxígeno, y por esto llamó al vibrión anaerobio, es decir, que no vive en el oxígeno, y encontró* que cuando el medio es neutro ó alcalino, otros infusorios- son los que se desarrollan ahí, tales como el bacterium termo y el monas crepusculum, que son aerobios, es de- cir, que viven y se multiplican mientras hay oxígeno.. 20 Muy pronto esta teoría se aplicó á la patología con respecto al carbón y á la septicemia. Davaineen 1850 ha- bía sospechado el origen bactérico del carbón, pero no lo demostró sino hasta el año de 1864 que inyectando san- gre carbonosa se reproducían las bacterias y el animal in- yectado quedaba con la infección. En 1867 Pasteur explicó el origen de las enfermeda- des del gusano de seda; Cozé y Feltz demostraron la vi- rulencia de las bacterias y la acción que tienen sobre los glóbulos de la sangre; estudiaron el microbio de la fiebre tifoidea, de la viruela y de la septicemia. En 1867 aparece Lister que pasa desde luego á la apli- cación práctica, sentando así las bases del gran método quirúrgico la antisepsia. Pasteur en colaboración con Joubert y Chamberland, estudió detenidamente la septicemia y en 1878 expuso las conclusiones siguientes: 1? “Hay varias especies de septicemias ó de infección pútrida. 21} “Hay varios vibriones sépticos cuyas propiedades fisiológicas difieren en algunos puntos esenciales; el que he estudiado de una manera especial es el vibrión séptico propiamente dicho, que es uno de los más peligrosos. 3‘? “El vibrión séptico vive sin necesidad del aire; no sólo vive de esta manera, sino que el contacto prolongado del aire durante algunas horas lo mata y lo destruye. 4? “Cuando se desarrolla en un líquido en contacto del aire, es porque la capa líquida tiene cierto espesor y los vi- briones de las capas profundas están protegidos por los organismos de las capas superficiales. 5? “El vibrión séptico vive y se multiplica en el va- cío completo lo mismo que en el ácido carbónico, pero en estas condiciones se transforma en corpúsculos germinales. 6‘? “Los gérmenes del vibrión séptico, pueden formar un polvo que transporta el viento y que tienen en suspen- sión las aguas. 21 7'? “Estos gérmenes conservan su vitalidad y facilidad de reproducción aun en el oxígeno comprimido á varias atmósferas. 8? “Estos gérmenes son fecundos en el vacío y en el ácido carbónico más puro si tienen á su disposición una sustancia nutritiva apropiada. 9? “Entre los fermentos microscópicos de las enfer- medades y los organismos cuya existencia provoca ó com- plica las manifestaciones morbosas, existen: 1 ° Seres que son exclusivamente aerobios. 2 ° Seres que son á la vez aerobios y anaerobios. 3? Seres que son exclusivamente anaerobios. io? “Las denominaciones y clasificaciones de los vi- briones propuestas en los últimos años no deben fundarse como han creído poder hacerlo Cohn y Billroth en datos morfológicos. El vibrión séptico por ejemplo pasa según los medios en que se le cultive por formas y tamaños di- ferentes que podría hacer creer que se trataba de seres distintos unos de otros por caracteres especiales.” Le Fort opuso á estas ideas de Pasteur las objeciones siguientes: “La teoría de los gérmenes no puede explicar: iV, el mecanismo de la infección sin heridas exteriores; 2 ?, la ra- reza de la infección en las heridas simples cualesquiera que sea su extensión y su frecuencia en las heridas aunque pe- queñas que interesan los huesos y tejidos provistos de va- sos en abundancia; 3?, la rareza de la piohemia en los ni- ños y su frecuencia en los viejos; 4?, su rareza en el cam- po y su frecuencia en la ciudad sobre todo en los hospita- les.” Además, Le Fort cita en contra de las afirmaciones de Pasteur el método quirúrgico de curación por medio de la ventilación. Pasteur contestó á estas objeciones diciendo: “ 1 ?, que la filtración no disminuye la virulencia de los líquidos sép- ticos; 2?, que siempre que la filtración sea bien hecha y 22 repetida, el líquido se libra de microbios; 3?, que la ebu- llición prolongada á 100 grados y el tratamiento de los lí- quidos pútridos ó de cultivo por medio del oxígeno com- primido ó de agentes químicos, no-alteran su toxicidad. Se demostró que en estos casos los microbios toman la forma de corpúsculos, gérmenes que no se destruyen por los me- dios empleados; 4o, que la inyección de líquidos que con- tienen materias pútridas cultivadas en la orina pura ó neu- tra, es inofensiva.” Demostró que si dicho cultivo no se ha- ce en el vacío, el líquido se vuelve ineficaz, que el oxígeno puro ó el aire de buena calidad mata los microbios y de ahí la utilidad del método de ventilación ; “50, que la fiebre quirúrgica es más frecuente en los viejos que en los niños, porque la resistencia vital propia de la infancia es mucho mayor que en los viejos; la sangre de los niños reclama proporcionalmente mayor cantidad de oxígeno, circunstan- cia desfavorable al desarrollo de los microbios; 6?, que no se puede explicar la infección sin herida exterior, porque siempre existe una lesión de continuidad aun cuando sea microscópica y que también las vías respiratorias pueden serlo de absorción del elemento séptico; 7?, que la septi- cemia y la piohemia no sobrevienen sino á consecuencia de lesiones recientes, porque las heridas en vía de cicatri- zación se cubren de una membrana que no puede atrave- sar el microbio. No sabemos á punto fijo si son los microbios ó;sus se- creciones y excreciones las que producen la infección. Ver- neuil cree que los micro-organismos producen un veneno que origina los fenómenos sépticos; pero otros opinan que los microbios mismos al obrar sobre los corpúsculos san- guíneos ó linfáticos, determinan las distintas enfermedades. Así como el carbón y la septicemia quirúrgica la puer- peral también ha sido objeto de grandes estudios. Mairhofer en 1862, descubrió bacterias en las partes sexuales de las puérperas atacadas de septicemia, cultivó 23 el microbio é hizo inyecciones, muriendo de infectados los animales que inoculó. En Francia D’Espine practicó inyecciones subcutá- neas con líquidos sospechosos y obtuvo resultados varia- dos pero no definitivos. Réklinhausen y Valdeyer encontraron el bacterio mo- niliforme en los exudados pleuríticos pericárdicos y peri- toneales de mujeres muertas de la septicemia puerperal. Schtiller inyectó exudados sépticos en animales, hem- bras preñadas y se produjeron procesos ulcerosos que aca- baron por despegar la placenta. Haussmenn, de Berlín, provocaba experimentalmente el aborto, siempre que inyectaba animales hembras, des- pués de los primeros quince días de la concepción con lí- quidos loquiales. Ortth, de Berlín y Heiberg, de Cristiania, trabajaron también en este sentido y sus conclusiones fueron muy notables. Spillmann en 1876, hizo constar que en todos los ca- dáveres de mujeres muertas de fiebre puerperal encontró siempre en las primeras horas después de la muerte gran cantidad de bacterias y que nunca las encontró en cadá- veres de individuos que habían sucumbido por alguna otra causa. Por último, Pasteur tuvo la gloria de aislar los micro- bios sépticos de la infección puerperal el año de 1880. Se- gún este autor, los loquios de las puérperas enfermas con- tienen varios microbios los cuales explicarán tal vez las diferentes modalidades de la infección. Doleris que estudiaba en el laboratorio de Pasteur so- metiendo á un examen detenido los loquios de las puérpe- ras, encontró que cuando no había micro-organismos, la puérpera se conservaba perfectamente, pero que cuando había fiebre se encontraba en el líquido loquial purulento el diplococus, el bacterio común y el bacterio termo que 24 existen igualmente en el pus ordinario, pero encontró ade- más el micrococus en rosario, el bacterio séptico y un mi- crobio análogo al diplococus piogénico pero de mayores dimensiones. Doleris concluyó, pues, que á estas últimas formas de organismos pequeños se debe atribuir los pro- cesos morbosos puerperales y confirmó su deducción con experimentos concluyentes porque cultivados estos micro- brios é inyectados en animales produjeron todos los fenó- menos de la septicemia puerperal. Estos son los resultados obtenidos hasta hoy respecto á este punto tan importante de la obstetricia. Admitien- do la teoría parasitaria nos damos cuenta de muchos he- chos que no nos podríamos explicar de alguna otra mane- ra, así comprendemos por ejemplo la expresión vaga y mal definida de “pars minoris resistentiae” que hasta aho- ra ha sido un enigma pero que con los conocimientos ac- tuales aplicados á la fiebre puerperal vemos que el apara- to genital viene á ser el lugar de menos resistencia no por- que su integridad fisiológica ó anatómica esté debilitada, sino simplemente porque es la puerta por donde han en- trado los micro—organismos, sea los desarrollados ahí ó los venidos del exterior. Las epidemias no pueden explicarse de otra manera porque no son propias sino de las enfermedades infeccio- sas y su origen debe ser necesariamente parasitario. Dice Tindall que “hace algún tiempo había una creen- cia común que las enfermedades epidémicas se propaga- ban generalmente por una especie de malaria que consis- tía en una materia orgánica en estado de putrefacción, que cuando semejante materia se introducía en el cuerpo te- nía la propiedad de hacer nacer ahí la descomposición que ella misma había alcanzado.” Dice el mismo autor: “Lo que da fuerza á la teoría parasitaria es el paralelismo per- fecto que se observa entre los fenómenos de las enferme- dades y los de la vida. De igual manera que una bellota 25 plantada en la tierra hace nacer una encina capaz de pro- ducir una abundante cosecha de bellotas de las que cada una á su vez tiene el poder de producir un árbol semejan- te al que le dio la vida formando así un bosque entero na- cido de una sola semilla; lo mismo pasa con las enferme- dades epidémicas, propagan literalmente su . semilla, se desarrollan y producen nuevos gérmenes encontrando en el cuerpo humano el alimento y la temperatura que les con- vienen y apoderándose así de varios individuos invaden poblaciones enteras.” A pesar de todos los experimentos hechos para demos- trar el origen parasitario de la septicemia puerperal no se ha llegado todavía á resultados definitivos respecto á la existencia de un microbio especial, pero sí está perfecta- mente sentado que hay micro-organismos que la pro- ducen. Fritsch dice en su tratado de las afecciones puerpera- les, que el microbio de la fiebre puerperal es idéntico al de la septicemia quirúrgica, el microsporum sépticum de Klebs porque se ha demostrado la reciprocidad etiológica de estas dos enfermedades; en efecto, la infección de las heridas ha desarrollado la fiebre puerperal y éstaá su vez ha provocado en aquellas las complicaciones más graves. No está de acuerdo con algunos autores como Pouteau, que identifican el microbio puerperal al de la erisipela por- que dice que nunca ha visto que una puérpera enferma comunique á otra sana la erisipela de que no está afecta- da y sí le comunica una infección á veces mortal. Algu- nas veces dice se ven coincidir casos de fiebre puerperal con casos de erisipela grave que principia por las partes genitales, pero que no presenta ninguna modificación in- fecciosa de los tejidos profundos, pues el cocus de la eri- sipela no tiene afinidad sino por la piel y los ganglios lin- fáticos, pero no por el tejido conjuntivo situado debajo de la piel y las mucosas. La bacteria filiforme descrita por 26 Doleris y representada en la página 142, tabla II, figura A (de su tratado sobre la fiebre puerperal y los organis- mos inferiores, París 1880). es idéntica al vibrión séptico de Pasteur y á la bacteria del edema maligno. Falta saber cómo obra el microbio ó los microbios puer- perales sobre la sangre y si cada una de las formas obser- vadas constituyen un proceso distinto ó corresponde á variedades de una misma enfermedad. Respecto á lo primero se dice que el glóbulo sanguí- neo sufre una alteración especial en su masa protoplásmi- ca, pero se ignora su modo de acción íntimo, lo que no tie- ne nada de extraño pues se ignora también el modo de obrar en la intimidad de los tejidos de muchos agentes terapéuticos que se emplean todos los días. En cuanto á lo segundo, Arloing ha sostenido hace cuatro años en la Academia de Medicina de París, que sólo hay un agente promotor de las diferentes formas de la fiebre puerperal, pero que si para esta enfermedad es único no por eso le es exclusivo. Fritsch dice que no hay distintos microbios que produz- can las diferentes formas de fiebre puerperal, sino que uno mismo por cultivos sucesivos aumenta gradualmente su virulencia hasta llegar á su máximum y que según el esta- do en que se encuentran las bacterias cuando penetran al organismo, producen síntomas más ó menos alarmantes y lesiones anatómicas más ó menos profundas y extensas. Algunos otros aseguran que las distintas modalidades de la fiebre dependen no de la naturaleza ni del grado de vi- rulencia de los micro-organismos sino del número mayor ó menor existentes en las diferentes partes de la economía. Como vemos por todo lo expuesto, está demostrado que la septicemia puerperal es producida por uno ó más micro- bios que según algunos le son propios y según otros son comunes con el de la septicemia de los heridos ó con el de la erisipela. Sea de esto lo que fuere, no es necesario 27 que el microbio sea especial, lo que está perfectamente ad- quirido para la ciencia es que el origen de la septicemia puerperal es parasitario y que con este conocimiento pode- mos aplicar el remedio por excelencia, la antisepsia, con el que lograremos combatiry vencer al enemigo que por tanto tiempo ha burlado todos los medios que se le han opuesto. TRATAMIENTO. El tratamiento de la fiebre puerperal se desprende de su patogenia. Conocemos la causa de la enfermedad, sa- bemos que el agente que la produce siempre viene del ex- terior, que penetra al organismo por las vías genitales y que en la gran mayoría de los casos, si no en todos, hay hetero infección, por más que Le Fort admita la septice- mia primitiva, nacida de la mujer misma sin la interven- ción de ningún agente extraño al organismo. El tratamien- to pues podría reducirse á unas cuantas palabras: prevenir la entrada á la economía del microbio ó microbios, espe- ciales ó no, que originan la enfermedad; ó bien si ya se han introducido y multiplicado, nulificar por medios apro- piados, la acción dañosa que ejercen sobre la mujer. Para alcanzar este doble objeto tenemos que seguir un trata- miento preventivo, higiénico ó profiláctico y un tratamien- to curativo. PROFILAXIA. Siredey divide la profilaxia de las enfermedades puer- perales en tres partes: i? La higiene de la parturiente. 2? La higiene de los lugares en donde se tiene que verificar el parto. 28 3? Las precauciones relativas al personal médico y al arsenal quirúrgico. Recorremos rápidamente cada uno de estos puntos por estar ya bien tratados y con mayor extensión en las tesis inaugurales de los Sres. Alberto Guzmán y José Tenes. i ? La profilaxia de la parturiente comprende tres pun- tos : los cuidados del embarazo, los del parto y los del puer- perio. Durante el embarazo. En este período se procurará que la mujer esté rodeada de todas las condiciones higié- nicas apetecibles, debe alimentarse bien, habitar una casa bien ventilada, hacer ejercicios al aire libre, etc. Todos sus aparatos deben funcionar perfectamente, se combatirán las congestiones viscerales que sobrevienen ordinariamen- te en los últimos meses de la preñez, principalmente las hepáticas y renales. Por supuesto debe la mujer llevar una vida tranquila y evitarse disgustos, cóleras é impre- siones morales de todo género que afecten demasiado su organismo. Puede considerarse como profilaxia del embarazo, la corrección de la mala presentación ó desfavorable posición del feto por medio de maniobras externas; porque obran- do así, durante el trabajo de parto, habrá menos probabi- lidades de intervenir activamente y por consiguiente la producción de la septicemia será más difícil. Todos estos consejos como se comprende, son teóricos y no podrán practicarlos sino las personas acomodadas y cuidadosas; pero esto no nos autoriza de ninguna manera á rechazar- los, sino que al contrario se tratará de ponerlos en planta, siempre que las circunstancias especiales lo permitan. Lo que no debe olvidarse jamás y que siempre es prac- ticable, es mantener las partes genitales enteramente lim- pias por medio de baños tibios de asiento, cada ocho días por lo menos y además, sobre todo cuando el parto está próximo, lavatorios á las partes sexuales, primero con ja- 29 bón y gran cantidad de agua, y después con algún líquido antiséptico; se lavará el perineo, el contorno del ano y el monte de Venus. De hacer bién este lavado resultan tres ventajas: primero, al hacer el tacto, no se llevará al inte- rior de la vagina, la suciedad que siempre existe en las partes sexuales; segundo, si se desgarra el perineo duran- te el parto, se tiene ya el terreno bien limpio, cuidado que no podría practicarse después estando los labios desgarra- dos y dolorosos; por último, estando el perineo aséptico, los loquios ó escurrimientos de cualquier género, no se descomponen porque vienen á caer en un punto entera- mente limpio. Según Fritsch, no deben practicarse inyecciones in- travaginales antes del parto; porque no llenan el objeto, puesto que no puede penetrar el líquido en todas las an- fractuosidades y además porque los gérmenes que existen allí, son inocentes y no hay que temer á esos organismos, sino á los que vienen del exterior. Dice además que estando ya la entrada desinfectada, es inútil hacer lo mismo con el interior. Creemos que no hay razón para que el líquido de la. inyección no penetre á todos los puntos de la vagina, siem- pre que dicha inyección se practique con bastante canti- dad de líquido y á una presión regular y conveniente. En cuanto á que las inyecciones vaginales sean inútiles por- que la vulva esté bien desinfectada, opinamos que es muy racional teóricamente este modo de pensar, pero que co- mo no tenemos seguridad de que el parto sea enteramen- te aséptico, al lavar la vagina sólo nos prevenimos contra un peligro que aunque remotamente pudiera producirse (se entiende con los cuidados debidos) algunas veces apa- rece. Fritsch recomienda las inyecciones vaginales durante el embarazo sólo en las circunstancias que mencionaremos al hablar de las irrigaciones vaginales durante el parto. 30 Durante el trabajo de parto. La profilaxia duran- te el parto, consiste en evitar todas las maniobras que cuan- do menos sean inútiles, si no perjudiciales, por ejemplo el tacto muy repetido sobretodo si se descuidan los requisi- tos antisépticos; la aplicación de fórceps, la versión, etc., siempre que se hagan por complacencia, deben evitarse así como las debridaciones de la vulva, del perineo, por- que poniéndose éstas en contacto con los escurrímientos normales ó no vaginales ó uterinos, pueden absorberlos y si por cualquier motivo están descompuestos, producir la infección. Lo más importante respecto á la profilaxia del parto, es la salida de la placenta y entonces más que nunca de- ben prodigarse todos los cuidados; porque la superficie interna del útero después de la salida del niño, deja de es- tar protegida por las membranas que existían anteriormen- te y por consiguiente, debe evitarse hasta donde sea po- sible la introducción de la mano para despegar la placenta. Siredey lleva esto hasta la exageración y aconseja, que cuando la placenta está en parte desprendida y que no se pueda arrancar en su totalidad, más vale dar el cuerneci- llo de centeno á dosis fuertes y repetidas, para determi- nar lo más pronto posible contracciones uterinas, enérgi- cas que detengan la hemorragia y hagan desaparecer el peligro inmediato. Este modo de procede® como se com- prende lleva los temores á un grado máximo; pues estan- do la mano y antebrazo perfectamente asépticos, no puede resultar el menor inconveniente y esto es preferible á abandonar en la matriz cuerpos extraños, que pueden des- componerse y ser perjudiciales más tarde á la menor fal- ta de cuidados antisépticos. Por lo mismo recomendamos la introducción de la ma- no en la matriz siempre que sea necesario, con la única condición de seguir rigurosamente los preceptos de la an- tisepsia. 31 Las inyecciones vaginales durante el trabajo no debe- rán usarse por regla general, sin embargo Fritsch las re- comienda en los casos siguientes: en las clínicas de obs- tetricia después de cada sesión de tacto, por más que esto parezca una exageración y cuando el parto ha sido atendi- do en su principio, por una partera ó médico poco escru- pulosos en materia de antisepsia. Se usarán también cuan- do el trabajo se prolonga demasiado y el caso requiere alguna operación, principalmente si hay descamación va- ginal ó algún escurrimiento; para impedir que al introdu- cir la mano ó algún instrumento se lleven á la matriz es- tos productos. El Dr. Gutiérrez da otra indicación de las inyecciones vaginales durante el parto y es cuando hay al- guna leucorrea, con el objeto de precaver al niño de una oftalmía. Durante el puerterio. Debe cuidarse de que la mu- jer y todo lo que con ella se relacione, esté perfectamente limpio; se desinfectarán varias veces al día las partes ge- nitales externas, principalmente después de cada emisión de orina y de materias fecales y se cubrirá en seguida como lo recomiendan Fritsch y Siredey con una compresa mo- jada en solución fénica al 2 ó 3 por ciento; si hay desga- rradura del perineo se practicará desde luego la perineo- rrafia y se cubrirá después de la misma manera con la com- presa antiséptica; lo mismo se hará en caso de que exis- ta alguna ulceración esfacela, hemorroides ulceradas, etc. Respecto al día en que la puérpera debe abandonar el lecho varía según las distintas opiniones; pero por regla ge- neral cuando el puerperio es enteramente fisiológico y exen- to de la menor complicación, la mujer puede levantarse tan luego como el fondo del útero se encuentre abajo del pubis; pero si ha habido la más ligera molestia se guar- dará el lecho hasta que todo accidente haya desaparecido por completo. Como medida precautoria la mujer deberá estar en reposo algunos días más délos estrictamente ne- 32 cesarlos. Si no se toman los cuidados requeridos y la mu- jer se levanta muy pronto, queda expuesta á la linfangi- tis, la pelvi peritonitis, el flegmón de los ligamentos anchos ó á sufrir durante mucho tiempo los accidentes de la me- tritis paren qu ¡matosa. La cuestión del uso de las inyecciones durante el puer- perio, es muy importante. Hay que distinguir las irriga- ciones practicadas inmediatamente después del parto y las ejecutadas en el trascurso del puerperio propiamente di- cho. Las primeras según Fritsch son inútiles porque no pueden lavar todas las anfractuosidades de los órganos genitales internos y porque siempre que la mano ó instru- mentos que se han introducido se han desinfectado bien no hay temor de haber introducido gérmenes nocivos y por consiguiente con la inyección nada se consigue y só- lo se combaten enemigos imaginarios. Los fetos macerados y el meconio mientras no estén descompuestos son enteramente inocentes, y el caso de que en la matriz hayan existido estos productos, no nos auto- riza solamente por este hecho y fuera de alguna compli- cación á practicar las inyecciones. Tomando la cuestión bajo otro punto de vista, tene- mos que para la curación antiséptica de las heridas (y la uterina es considerada como tal), se necesitan dos condi- ciones indispensables: primero, la suspensión de toda he- morragia y escurrimiento de cualquier género, y segundo el afrontamiento perfecto de las superficies cruentas. En el caso de la herida uterina muchas veces no se puede ob- tener ni uno ni otro requisito; la hemorragia uterina, no puede cohibirse completamente y siempre quedan coá- gulos obstruyendo las venas, así como también otros coágu- los pequeños adhei idos á la pared uterina y restos de mem- branas y placenta; el afrontamiento perfecto de las super- ficies cruentas tampoco puede realizarse, porque como acabamos de decirlo, quedan en el interior de la matriz, 33 verdaderos cuerpos extraños lo que unido algunas veces á la falta de retracción uterina contribuyen á impedir el afrontamicnto de la herida. Esto no quiere decir que siempre se proscriban las in- yecciones después del parto, al contrario tienen sus indi- caciones y su utilidad bien reconocida: primero, cuando el contenido de la matriz está en estado de putrefacción; se- gundo, en los casos en que se han practicado operaciones infructuosas por algún otro partero y que haya pasado al- gún tiempo, ó que la mujer presente el más ligero movi- miento febril; tercero, cuando el parto haya durado mucho tiempo y haya sido asistido en su principio por alguna par- tera ó médico en quienes se puedan sospechar faltas anti- sépticas; cuarto, en las clínicas en donde los alumnos prac- tican muchas veces el tacto, para conocer la marcha del trabajo y estudiar los distintos movimientos que ejecuta el feto para salir del claustro materno. En estos casos de- ben hacerse las inyecciones intra-vaginales ó intra-ute- rinas, ya sea para destruir los gérmenes que se hayan for- mado en la vagina y la matriz, ó para matar los que por al- guna imprudencia se hayan introducido, evitando así que estalle la infección. Las inyecciones hechas durante el puerperio fisiológi- co, deben según Fritsch proscribirse absolutamente; por- que si no son perjudiciales cuando menos son inútiles. Só- lo se practicarán en caso de que los loquios se vuelvan fé- tidos, primero las vaginales tibias; pero si la fetidez aumen- ta ó queda como antes, no hay inconveniente en hacerlas futra—uterinas, principalmente si practicandoel tactosedes- cubren coágulos ó restos de membranas en el cuello del útero. En estos casos se trata probablemente del principio de un estado patológico y están perfectamente indicadaslas in- yecciones; pero en un puerperio enteramente normal y exento de toda complicación, si se han tomado durante el parto todas las precauciones necesarias, no hay para que 34 tocar en lo más mínimo los órganos genitales internos; pues por hacer un bien que no se necesita, pueden ocasio- narse perjuicios que tal vez ya no se puedan reparar más tarde. 2? Higiene de las maternidades. Siendo estos esta- blecimientos destinados á recibir gran número de muje- res que permanecen ahí por un tiempo más ó menos largo, es necesario evitar hasta donde sea posible que haya acu- mulación; porque está demostrado que es muy perjudicial para las puérperas y favorece el origen y propagación de las afecciones puerperales. Desde el momento en que al- guna mujer presente el menor indicio de infección, se ais- lará de la sala común y se colocará en otro departamento especial para mujeres enfermas; pero más vale separarlas y tenerlas en observación por algún tiempo hasta que se con- firme la septicemia y pasarlas definitivamente á la sala de mujeres infectadas, ó de lo contrario volver á admitirlas en la sala común. En la Maternidad de México debido á la disposición particular de los departamentos, no hay que tomar tantas precauciones en este sentido; pues hay piezas distintas en donde se atiende una sola mujer, hasta que el puerperio está ya bastante adelantado y entonces pasan á una sala de convalecencia; pero si presentan el menor accidente permanecen en su pieza hasta que termina la fiebre. Des- pués se desinfecta todo perfectamente. Debe prohibirse la entrada de otra parturiente hasta que se practique una completa desinfección de todos los útiles que existen en la sala ó departamento infectado y si es posible clausurar este algún tiempo previa desinfec- ción. La Maternidad de Copenhague, posee pequeños hos- pitales maternos, repartidos en la ciudad y que sirven co- mo de válvula de seguridad al establecimiento general, el cual se clausura seis semanas durante el otoño. 35 Se deberá alejar de la Maternidad toda sustancia en descomposición y evitarse el contacto de personas ataca- das de erisipela ó de afecciones análogas, capaces de pro- ducir ó favorecer el desarrollo de la fiebre puerperal, en- tre ellas la oftalmía de los recién nacidos. La desinfección del local debe ser rigurosa: se blan- quearán las paredes, se lavarán los pisos y techos con so- luciones antisépticas, sin olvidar el desinfectante más na- tural, la ventilación. Con todas estas precauciones la mortalidad ha dismi- nuido notablemente en las Maternidades. Thomson Lusk según consultas hechas en los archivos del “Health Department” de Nueva York, encontró que á consecuencia del parto corresponde á las puérperas, una mortalidad en la proporción de i para 75, proporción que se reduce á 1 para 127, si se consideran sólo las enferme- dades puerperales. Según las estadísticas recogidas por la comisión de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Berlín, la septicemia puerperal causa tantas víctimas como la viruela y el cólera. En Viena anteriormente mo- rían 6 por ciento, y en otros puntos hasta 15 por ciento, mientras que hoy ha bajado esta proporción notablemen- te. Pero todavía estamos en derecho de exigir más, pues podemos obtener mejores resultados. El profesor Tarnier al idear y realizar su pabellón, ha logrado llegar casi al ideal tan anhelado y que consiste en desterrar para siempre de las Maternidades la septicemia puerperal. Tarnier en su pabellón modelo tiene á las puér- peras perfectamente aisladas unas de otras. Tan luego co- mo ingresan á la Maternidad van á ocupar su puesto, sin pasar antes por el local de alguna otra parturiente. Las pa- redes de cada celda son de estuco y no pueden impregnar- se de materias orgánicas; todas estas celdas reciben el ca- lor y la luz de una sala común que es la de vigilancia y cuando el personal médico sale de una celda, antes de pe- netrar á otra, se expone á la amplia ventilación de la sala. Cuando una enferma abandona su celda, ésta se desinfecta completamente. Con todos estos cuidados, ha logrado Tar- nier que la mortalidad haya bajado á 0.5 por 100. En los partos á domicilio deben tomarse las mismas precauciones que en las Maternidades, respecto á las con- diciones del local, los cuidados que se deben tener con la puérpera y vigilar escrupulosamente todo lo que con ella se relacione, teniendo también en cuenta la acumulación. 3? El personal médico y el arsenal quirúrgico.— El médico, la partera y las personas que atiendan una puérpera deben tomar todas las precauciones posibles. Si algún médico partero ó partera ha atendido ó atiende actualmente alguna puérpera infectada, debe abstenerse por completo, si es posible, de impartir sus socorros á otra mu- jer, ó cuando menos si es indispensable su asistencia, an- tes de verla se dará un baño general desinfectante, se cam- biará la ropa y procederá luego á una perfecta asepsia de sus manos y antebrazos. La desinfección debe ser mecá- nica y química: la primera para desprender las partículas y gérmenes que pudieran encontrarse en los repliegues de la piel y entre ésta y las uñas, y la química para destruir los que á pesar de la desinfección mecánica hayan escapa- do. La desinfección mecánica se hace con agua, en oran o 1 o cantidad, y frotamientos repetidos con un cepillo, y la quí- mica con diversas soluciones antisépticas. La desinfección del arsenal quirúrgico y de los uten- silios del parto, debe ser completa y muy severa; las espon- jas, lienzos y demás útiles que sea difícil limpiar bien, de- ben destruirse ó cuando menos neutralizarse enteramente, sólo se podrán conservar los tubos de vidrio y los instru- mentos de acero, que son susceptibles de una buena desin- fección, la que siempre debe hacerla el médico mismo porque sólo así tendrá seguridad de que está bien hecha 36 37 y se captará por su limpieza la confianza y simpatía de los que lo observen. Fritsch jamás usa instrumentos cuya limpia es difícil, como el perforador trepano de Kiwisch ó de Leisnig, y sólo usa en caso de perforación las tijeras de distintos mo- delos pero de las más sencillas. TRATAMIENTO PROPIAMENTE DICHO. El tratamiento propiamente dicho de la fiebre puerpe- ral, es decir, el curativo, se divide naturalmente en local y general. El primero consiste en combatir el germen in- feccioso en el lugar mismo de su entrada, con el objeto, por una parte, de destruir los organismos que allí existan, y por otra, hacer que los que vinieren á introducirse en- cuentren un medio refractario que acabe por destruirlos. El segundo, general ó sintomático, que tiene por objeto lu- char con los trastornos ocasionados por el desarrollo de la infección. TRATAMIENTO LOCAL. Como la septicemia puerperal según la opinión más ge- neral, siempre es producida por hetero-infección, y el lu- gar por donde penetran los gérmenes infecciosos es el apa- rato genital, ahí es donde debe atacarse desde luego y rápidamente la infección que va á estallar, y así lograremos apagar el incendio en su principio, y evitar de esta mane- ra, que propagándose, acabe por destruir completamente el edificio del organismo. Pero no debemos abandonar el tratamiento general, aunque podemos relegarlo al segun- do lugar, pues no combate sino los efectos de una causa que si no se corta de raíz, todos los esfuerzos serán inútiles. Las primeras indicaciones que ocurren son la higiene y la antisepsia, procurando con lo primero, que la pieza que ocupe la parturiente tenga buena luz y ventilación, tem- peratura moderada y constante, que haya limpieza en to- do lo que rodea á la enferma, y en fin, que se le suminis- tren cuidados de todo género. La antisepsia se consigue por medio de lavatorios ó inyecciones vaginales y uteri- nas con soluciones de ácido fénico al 2\ ó 3 por 100, con bicloruro de mercurio al 1 por 1,000, ó por 2,000, ó con cualquiera de los líquidos antisépticos recomendados por los autores. Este es el tratamiento local por excelencia, y á pesar de los grandes servicios que presta diariamente no ha si- do unánimemente aplaudido en todos los tiempos y por todas las autoridades médicas. Usadas primero las inyec- ciones por los Griegos, después Levret, Baudeloque, Ma- dame la Chapelle y Dubois, las han generalizado; en las discusiones de la Academia de Medicina de París, el año de 1858 fueron recomendadas como eficaces contra la fie- bre puerperal. Algunos profesores como Schülein Grünerwald y Hausmann las usan aun en el puerperio fisiológico, como preventivas de la septicemia. Las inyecciones intra-ute- rinas son consideradas por algunos como sumamente pe- ligrosas, y en general inútiles si no perjudiciales. Braun de Viena es de este modo de pensar, Thomson Lusk vacila en su opinión, y aunque aconseja la prudencia, no puede ne- gar los buenos resultados que le han dado las inyecciones intra-uterinas. Sloltz, Pajot, Hervieux, Tarnier, en Francia, Müns- ler, Schülein, Schroeder, en Alemania, Simpson, Braxton, Hicks, Playfair, Churchil, en Inglaterra, y otros muchos en diferentes países, son partidarios del tratamiento de la septicemia puerperal por las inyecciones intra-uterinas, y han demostrado su utilidad en muchos casos. 38 39 Se comprende á primera vista la gran importancia de lasinyecciones intra-uterinas: obran mecánicamente, arras- trando hacia afuera de la cavidad los despojos de placen- ta, los restos de membranas, los coágulos, los loquios mis- mos, que no escurren en su totalidad espontáneamente. La principal ventaja de estas inyecciones proviene de sus cualidades antisépticas; desde el momento en que la herida uterina se ha considerado y con justa razón, análo- ga á cualquiera otra herida; ¿porqué si la eficacia de laan- tisepsia está perfectamente demostrada para las heridas en general, no la hemos de aplicar á la uterina, que pre- senta las mismas condiciones que las otras, y que como ellas, está expuesta á las mismas complicaciones? Las so- luciones antisépticas, en efecto, matan los gérmenes infec- ciosos y provocan la activa cicatrización, al mismo tiempo que estrechan los capilares linfáticos, cerrando la puerta de entrada á la infección. Sometidos los órganos generado- res á este lavado, desaparece la fetidez de los loquios, se reparan rápidamente las pérdidas de sustancia, al mismo tiempo que se abate la temperatura, como se ha demos- trado infinidad de veces, aunque algunos autores afirman lo contrario. Los enemigos de las invecciones intra -uterinas les se- ñalan algunos inconvenientes, que á la verdad, no pueden considerarse como tales, porque tenemos posibilidad para evitarlos. Dicen primero, que puede venir la intoxicación por las sustancias empleadas. Pero usando cantidades convenien- tes y practicando las inyecciones con cuidado, se pueden evitar estas intoxicaciones. 2? Que ocasionan hemorragias. Esto sucederá única- mente cuando se hace con brusquedad. 3? Oue determinan por el choque del tubo del irriga- dor, con las paredes del útero, una inflamación, en vez de atenuar la ya existente. Esto lo podemos evitar usan- do muchas precauciones é instrumentos apropiados. 40 4o Que el aire puede penetrar en las venas y produ- cir una muerte súbita. Pero generalmente estos vasos es- tán ya obliterados por coágulos y no hay temor ele que el aire penetre. 5? Y último, que producen una elevación de tempera- tura. Esto no es exacto, pues está demostrado lo contra- rio por los principales autores. No debemos ser sin embargo exclusivistas, como al- gunos que en todos los casos recomiendan las inyecciones en los órganos genitales internos, ni como otros, para los cuales siempre deben rechazarse; la razón está en el me- dio, presentan sus indicaciones y el talento del médico con- siste en conocer los casos en que son favorables, así como las circunstancias en que son perjudiciales, para resolver siempre de la manera más acertada y obtener los más bri- llantes resultados. Fritsch aconseja que se hagan las inyecciones al prin- cipio de la afección, porque si se deja pasar el tiempo, los microbios se extienden de las capas superficiales á las pro- fundas y á la sangre, y entonces el tratamiento local es in- útil. Foresta razón en las Maternidades ha disminuido la mortalidad notablemente, mientras que en la práctica pri- vada, no siempre se atiende la enferma desde su principio; la infección tiene tiempo de desarrollarse, y se hace más difícil ó casi imposible yugularla. Pero no en todos los casos deben aplicarse las inyeccio- nes, es necesario distinguir unos de otros. i ? Algunas veces por ejemplo no se puede hacer des- de luego un diagnóstico positivo, pero basta simplemente la sospecha, la cual es siempre fundada, puesto que se tra- ta de una puérpera cuya calentura no se explica ni poruña mastitis, ni por alguna otra enfermedad accidental; para que se comprenda que nada se pierde con practicar inyec- ciones vaginales y aun intra—uterinas, sino al contrario hay ventajas en atacar el punto por donde siempre es invadi- do el organismo. 41 2? Si el parto ha necesitado de alguna operación ; á pe- sar de los cuidados antisépticos que se hayan prodigado, si se declara un calosfrío seguido de fiebre, esto indica que ha habido algún ligero descuido ú olvido que ha ocasionado la entrada de gérmenes patógenos, y en este caso debe apresurarse por medio del tratamiento local á destruir el principio infeccioso que acaso se encuentra todavía en las partes genitales, ó cuando menos impedir la introducción de nuevos gérmenes. 3? En los casos en que la fiebre depende de una fleg- masía del tejido conjuntivo subperitoneal, no está por de- más hacer las inyecciones intra—uterinas, porque al menos sirven para afirmar el diagnóstico, si vemos que el líquido que sale está desde el principio enteramente limpio. 4? Si la fiebre proviene de heridas vaginales, hay que hacer inyecciones en esta cavidad, y si no producen un re- sultado favorable, se practicarán las inyecciones intra-ute- rinas. 5? Por último, cuando hayan quedado en el interior de la matriz, restos de placenta ó de membranas y que pro- voquen la descomposición délos loquios, se lavará el inte- rior de la matriz para que provocando sus contracciones, se desprendan estos despojos y sean arrastrados por la co- rriente del líquido inyectado. El número de inyecciones que deben hacerse, varían según los casos; pero por regla general se harán dos ó tres veces al día. Si sólo se pone una, generalmente no se ha- ce más que desprender los detritus adheridos á la pared uterina, y no es sino á la segunda ó tercera que son arro- jados afuera. Además, como constantemente se está pro- duciendo pus y sangre, es necesario darles salida. El resultado obtenido por la primera inyección, nos dará datos para saber si se deben practicar ó no las sub- secuentes. Si ha salido mucho pus y restos de membra- nas, es claro que el proceso de descomposición y el trabajo 42 de eliminación no están aún terminados y entonces es ne- cesario activar su marcha, ayudándolos oportunamente con el lavado de la cavidad. Para evitar las causas de error en estos casos, es ne- cesario lavar primero la vagina y no proceder á lavar el útero, sino hasta que el liquido inyectado en la primera cavidad salga enteramente limpio. Cuando el líquido in- yectado á la cavidad uterina salga claro, se suspenderán las inyecciones. Se suspenderán también, cuando no pro- duzcan resultado favorable, cuando se trate de casos ora- ves y que se presenten síntomas generales alarmantes, y por último, cuando en los casos benignos se haya forma- do un exudado y el líquido salga enteramente limpio. Las inyecciones en los órganos genitales internos están contraindicadas; en los casos de septicemia grave si los loquios no tienen mal olor, según Fritsh y según el mismo autor, son también perjudiciales en casos de parametritis benignas, pues se exagera la inflamación en vez de mode- rarse. Los aparatos destinados á practicarlas inyecciones va- ginales y uterinas son en gran número y varían, según las sustancias de que están formados y el objeto especial que se propone cada autor. Las principales ventajas que debe tener una sonda son las siguientes: ser poco costosa para inutilizarla una vez usada, que se limpie con facilidad, que su manejo sea sencillo y que no sea atacada por los líqui- dos que la atraviesen. Es necesario distinguir las cánulas de las sondas; las primeras se usan para inyecciones vaginales, mientras que para practicar las intra-uterinas, hay que hacer un verda- dero cateterismo, y por eso los instrumentos con que se ejecutan deben llamarse sondas y no cánulas. Las cánulas y sondas de hueso no se usan ya por su dureza y dificultad para limpiarse. Las de cautchouc sólo tienen el segundo de los inconvenientes de las de hueso. Las cánulas de vidrio son muy cómodas porque son ba- ratas, se limpian bien, y pueden sobre todo inutilizarse des- pués de usadas. Las sondas también varían. Tarnier las usa de vidrio, aplastadas y encorvadas. Pinard ha inventado distintos modelos, unas de plata y otras de estaño; la sonda de pla- ta de este autor tiene una curvatura pélvica y otra peri- neal. Pajot ha construido sondas que se desarman y están provistas de agujeros laterales y terminales para que la irrigación sea perfecta. Budín y Doleris las usan de doble corriente; las de Bu- din tienen una disposición muy ingeniosa, están provistas de una canaladura en todo lo largo de la sonda, de mane- ra que su corte transversal, no es circular, sino en forma de herradura; de esta manera el líquido inyectado va por el interior y sale por la canal exterior. Esta sonda verda- deramente no es de doble corriente, pero tiene más ven- tajas que si lo fuera, porque la canal no puede obstruirse con tanta facilidad como un tubo ordinario, por donde pasen muchos despojos de la mucosa uterina. La sonda de Doleris obra á la vez como dilatador, y se compone de dos tubos independientes, que pueden separarse á volun- tad más ó menos. La sonda de Mathieu tiene la ventaja de poder gra- duar la fuerza y el volumen del chorro del líquido. Bozeman, Kutsner y Hildebrandt, han inventado dis- tintas clases de sondas. La de Bozeman está encorvada en S y la abertura que ocupa el estremo del catéter está oculta, de manera que no puede taparse con la pared ute- rina. Esta sonda es muy recomendada por Fritsch, quien la ha sustituido á la suya, que no es sino un simple caté- ter, abierto en su extremo superior. De todas estas sondas la mejor será la que llene las condiciones ya indicadas. 43 44 Para las inyecciones vaginales las mejores son induda- blemente las de vidrio; para las intra-uterinas, la de Bu- din y la de Doleris nos parecen las mejores y su único in- conveniente es el de no ser tan baratas como se deseara. La sonda de vidrio de Tarnier se rompe con mucha fa- cilidad. Tenemos que hacer una observación y es que cada par- tero debe usar la sonda que tenga más costumbre de ma- nejar, pues entonces podrá subsanar con su destreza los in- convenientes quepresente el instrumento siemprequeéstos no sean imperdonables. Las inyecciones vaginales deben hacerse con ciertas precauciones: la mujer se colocará con la pelvis levantada, el líquido inyectado debe tener una temperatura poco menor que la del cuerpo, y debe ser en cantidad suficiente; se de- jará salir una parte del líquido antes de introducir la cá- nula á la vagina para evitar la entrada del aire; luego se introduce la cánula suavemente por la comisura posterior de la vulva; la inyección se hará lentamente y se suspen- derá y sacará la cánula antes que haya salido todo el lí- quido, y por último, se cubrirá la vulva con un lienzo im- pregnado de algún líquido antiséptico. Para hacer las inyecciones intra-uterinas debe prime- ro lavarse la vagina, después se coloca la mujer transver- salmente y se hará primero el tacto para encontrar el cuello del útero, empresa á veces difícil por haber sufrido éste tracciones y desalojamientos múltiples, debidos á opera- ciones practicadas ó á la marcha misma del trabajo. Hay que mantener ahí el dedo y sobre él conducirla sonda, la que debe entrar sin dificultad á la matriz, salvo una pequeña re- sistencia en el cuello. Es necesario ver en seguida si la sonda está dentro de la matriz, lo que se logra fácilmente abatiendo el catéter en su extremo que está fuera, para que el interno suba y levante la pared abdominal. Se de- jará escurrir el líquido con suavidad y se atenderá el es- 45 taclo del útero, el cual debe presentarse como un globo duro. Varnier insiste sobre la longitud tan grande que tiene á veces el cuello del útero y que puede inducir á error, haciendo creer que la sonda ha penetrado á la matriz, cuan- do está detenida en el cuello. Para evitar esto es necesa- rio no detenerse porque se experimente una pequeña re- sistencia, y sí al contrario tratar de vencerla; siempre que se tenga la seguridad de estar dentro de la matriz y no en alguno de los fondos de saco vaginales. La temperatura del líquido debe ser moderada, y sólo se empleará á 40 ó 45 grados, cuando se trate de estimu- lar la fibra uterina á contraerse. El agua fría jamás debe usarse, porque ocasiona desórdenes generales y local men- te produce congestiones en las partes sexuales y puede provocar una flegmasía. La cantidad de líquido por in- yectar varía, pero por regla general basta irrigar hasta que la solución salga limpia. Algunos autores tratan de sustituir las inyecciones in- termitentes con las irrigaciones continuas, ó con la cana- lización de la matriz. No nos ocuparemos de describir el modo de poner en planta estos medios, por estar casi com- pletamente abandonados, vistos sus inconvenientes. Bás- tanos decir que siempre que se ha recurrido á ellos ha sido necesario venir al fin á practicar las inyecciones intermi- tentes. Las sustancias antisépticas usadas en obstetricia, son muy numerosas, y sólo su enumeración formaría una gran lista. Las principales son el ácido fénico, el bicloruro de mercurio, el ácido bórico, el sulfato de cobre, el alcohol, el yodoformo y el nitrato de plata. Las menos empleadas son más numerosos, á saber: el ácido acético, el benzoico, el píerico, el ácido sulfuroso, el bálsamo del Perú, el del comendador, el bromo, el bis- muto, el doral, el ácido salicílico, el cloruro de sodio, el 46 cloro, el hipoclorito de sosa, el agua oxigenada, la esencia de eucaliptus, la del gaultheria procumbens, el yodo, la naftalina, el permanganato de potasa, el petróleo, el piro- gallol, la resorsina, el salol, el sulfato de sosa, el tanino, la terebena, la trementina y el ácido tímico. Las condiciones que debe llenar un buen antiséptico son las siguientes: debe ser bien soportado por la mujer, no determinar ni eritema local ni intoxicación general gra- ve; no debe atacar las manos de los que los usan, ni los aparatos con que se emplean; debe ser barato, y por últi- mo, como más importante, que su poder microbicida sea tal, que una pequeña cantidad del medicamento dé una seguridad completa. Nos ocuparemos de los principales antisépticos, pues los otros tienen muchos inconvenientes: unos no son apli- cables á la obstetricia, otros son muy caros y por último algunos son dañosos ó de difícil aplicación. El ácido fénico descubierto por Runge en los produc- tos de destilación de la hulla, es uno de los mejores des- infectantes. Es soluble en el alcohol, el éter, la glicerina, etc.; se le emplea en soluciones, una concentrada ó fuerte al 5 por ioo, y otra débil al 2\ ó 3 por 100. La solución para que sea perfecta no debe contener glóbulos de áci- do fénico sin disolverse; esto se consigue añadiendo á la solución un poco de alcohol, ó como lo aconseja Lucas Championniere, agregándole una cantidad de glicerina igual á la del alcohol que se emplea ordinariamente. Con el ácido fénico se prepara también el aceite, la va- selina y la glicerina fenicadas, que se usan para untar el dedo al practicar el tacto. Este antiséptico es uno de los más antiguamente co- nocidos en obstetricia; no tiene un poder microbicida tan marcado como otras sustancias, determina un eritema y produce una sensación desagradable de quemadura, pone dolorosas y edematizadas las mucosas con quienes se po- ne en contacto. 47 En cambio tiene muchas ventajas, á saber: su popu- laridad, su fácil manejo, el no atacar los instrumentos de acero, y por último la intoxicación con este cuerpo es di- fícil y por lo común de poca gravedad. Todas estas ven- tajas lo han hecho mantenerse en constante uso por mu- chos años. Su mal olor no es gran inconveniente, puesto que se le puede quitar fácilmente empleando la fórmula de Pinard: Alcohol, 45 gramos; ácido fénico, 15 ; esencia de tomillo, 3; agua hervida, 940 gramos. Los principales accidentes que produce el ácido fénico son: el eritema fénico, que según Brun, reviste tres for- mas: el eritema simple, no febril; el eritema febril, y el eczema fénico. La intoxicación general por el ácido fénico tiene una forma aguda y otra crónica. Pero todos estos accidentes se pueden evitar teniendo cuidado de que la solución esté bien preparada y que la inyección se practique con todo cuidado, vigilando sobre todo que el líquido no se retenga en la matriz. Los accidentes producidos por las inyecciones de áci- do fénico eran atribuidos á una intoxicación por la sustan- cia medicamentosa; se decía que absorbiéndose el ácido fénico producía el envenenamiento, pero esto no era muy explicable supuesto que los vasos están obliterados por coágulos. Entonces se dio otra explicación y es que los glóbulos no disueltos de ácido fénico cauterizaban las pa- redes de los vasos, los que entonces ya podían absorber el medicamento. Fritsch, impresionado por la analogía de los síntomas que algunas veces producen las inyecciones intra-uterinas, con los ocasionados por la transfusión de sangre de carnero, pensó que estos accidentes de las irri- gaciones eran producidos por la penetración directa en las venas del líquido inyectado. A esto se puede poner la ob- jeción de que estando las venas obstruidas no puede pa- sar el líquido; pero Fritsch sostiene que cuando hay peri- 48 flevitis, el coágulo se desagrega y las venas quedan así desobstruidas. Esto concuerda perfectamente con el he- cho de que sólo se producen accidentes, cuando la matriz está alterada en su tejido, inclusive el venoso, y esto su- cede precisamente cuando es necesario hacer las irrigacio- nes en caso de infección puerperal. Pueden explicarse estos mismos accidentes por la in- troducción del aire en las venas, como sucedió en un caso citado en la tesis inaugural del Sr. Zermeño, en que una mujer murió súbitamente á consecuencia de una inyección ¿intra—uterina, y en la autopsia se encontró como lesión principal una distensión enorme de la aurícula derecha del corazón por una gran cantidad de aire. El sublimado corrosivo, de uso muy reciente, es el pa- rasiticida por excelencia, pues es 800 veces superior al ácido fénico. La solución de Van Snieten es la base de todas las demás soluciones y basta agregar proporciones dobles ó triples de agua, para obtener la solución al r por 2,000 ó 3,000, etc. Para obtener una solución perfecta y estable, basta agregar á la solución ordinaria un gramo de cloruro de sodio, ó de clorhidrato de amoniaco por cada litro. Este antiséptico tiene varias ventajas: está desprovisto de olor, es muy barato, de fácil manejo y uno de los mejores mi- crobicidas. Pero tiene también sus inconvenientes: irrita la piel, la pone áspera y rugosa, ataca los utensilios de fierro é instrumentos de acero, y por último produce fá- cilmente la intoxicación. Produce fenómenos locales, erupciones cutáneas, po- limorfas, papulosas, vesiculosas y escarlatiniformes, y en- tre éstas las tres variedades que describe Bazin, la mitis, la febril y la maligna, según el mayor ó menor grado de los fenómenos generales que ocasionan. Los principales fenómenos de intoxicación general se manifiestan por estomatitis, diarrea y nefritis. El Dr. Bordes no admite estos accidentes como pro- pios del envenenamiento mercurial y los atribuye á la sep- ticemia. Pero ¿cómo explicarnos así los casos en que sus- pendiendo el empleo del sublimado y sustituyéndolo con el ácido fénico ó bórico, desaparecen como por encanto todos estos trastornos? Para evitar estos inconvenientes es necesario que no haya retención del líquido y se colocará la mano sobre el fondo de la matriz para evitar su distensión. No se usa- rán en mujeres que tengan heridas extensas en los órga- nos genitales, ó en las que el útero no se contraiga bien ; tampoco en las que recientemente hayan estado sometidas á un tratamiento mercurial. Creemos que la opinión de Fritsch es muy racional: dice que vistos los buenos resultados del bicloruro de mer- curio, no debe desecharse; pero que no es prudente usar- lo sino cuando el partero pueda hacer, por lo menos, dos visitas al día á su enferma, porque sólo de esta manera verá el principio de la intoxicación y suspenderá desde luego el sublimado, al mismo tiempo que combatirá los síntomas de envenenamiento. El ácido bórico se emplea en soluciones al 3, 4, 5 y ó por 100. Este es un antiséptico débil y poco soluble, aun- que este último inconveniente se subsana en parte agre- gándole un poco de magnesia y disolviéndolo en agua caliente. Este antiséptico más bien se usa para lavar el ombligo del recién nacido y la vejiga de la parturiente en caso de cistitis después del parto ó durante el embarazo. El sulfato de cobre al 1 por 100, aplicado recientemen- te á la cirugía y defendido con ardor por Charpentier, presenta sus ventajas: es inofensivo para la enferma, de un manejo fácil, de precio muy bajo; tiene además la ven- taja de obrar muy rápidamente; es además astringente y coagulante. Sin embargo, no se ha introducido todavía en ninguna Maternidad del extranjero, al menos hasta el año de 1888. 49 50 El yodoformo,' descubierto en 1822 por Segalas, es un buen antiséptico, tiene además una acción anestésica señalada en 1856 por Moretin y Humbert. Se emplea en soluciones etéreas al 5010 por 100, glicerina yodoforma- da al 10 ó 20 por 100, vaselina al 5 ó al 10 por 100 y co- lodión yodoformado al 10 por ioo. También se emplean lápices de yodoformo blandos y duros. No puede usarse en inyecciones, ni para desinfectar las manos é instrumentos, tiene un olor muy repugnante y es de precio elevado. Se le emplea unido á la vaselina para hacer el tacto, y así no tiene más inconveniente que su mal olor. Mann lo ha aplicado el primero en las heri- das de la vulva, sobre todo si hay edema. Spath, de Viena, el año de 1881, reemplazó las inyec- ciones intra—uterinas por lápices de yodoformo. Porak, de la Maternidad de San Luis, practica después del parto una inyección intra—uterina; después introduce en la matriz y abandona ahí un supositorio formado de manteca de cacao y 5 gramos de yodoformo. El yodoformo produce accidentes locales y generales, pero que se pueden evitar tomando precauciones. El nitrato de plata en solución al 1 por 100, es de un empleo muy limitado, tiene el inconveniente de ser cáus- tico y de manchar la ropa. Se usa localmente para las ul- ceraciones atónicas ó bien para las vegetaciones exube- rantes de los órganos genitales. Las desgarraduras del perineo y de las otras solucio- nes de continuidad que se han producido durante el parto, requieren un tratamiento apropiado; porque si se abando- nan pueden y de hecho constituyen una puerta de entra- da á la infección. La mejor manera de evitar todo accidente, es, en las desgarraduras del perineo, afrontar las superficies cruen- tas; y para las ulceraciones, esfacelas de la vulva ó de la vagina, etc., como no pueden afrontarse debe procurarse 51 al menos mantener su superficie aséptica hasta que se for- me la película cicatricial, la cual impedirá toda absorción. Se ha objetado en todos tiempos que la sutura del pe- rineo no consigue jamás la cicatrización por primera in- tención. Esto no tiene razón de ser, puesto que siguiendo al pie de la letra los preceptos antisépticos se ha obtenido siempre una cicatriz primitiva. Se necesitan tres condiciones indispensables para ob- tener una cicatrización rápida: i?, que el campo operato- rio esté bien preparado y aséptico; 2a, que el afrontamien- to de las superficies en contacto sea perfecto y de tejidos homólogos; 30, que este afrontamiento se mantenga el tiempo necesario para la cicatrización, lo cual se logra si- guiendo un tratamiento curativo conveniente. i° La desinfección del campo operatorio se consigue como dijimos, por medio de lavados durante el embarazo y el parto. 2? La sutura debe llenar como requisito indispensable el afrontamiento perfecto de tejidos homólogos. Puede ha- cerse con seda, catgut ó hilos metálicos. El número de puntos varía según la extensión de la herida. Se harán profundos y superficiales. Excusado parece decir que la perineorrafía debe hacer- se inmediatamente después del parto, porque entonces to- das las condiciones son más favorables que algún tiempo después. Luego que se ha hecho la perineorrafía, se pondrá so- bre la línea de sutura un poco de polvo de yodoformo, y en seguida compresas de gasa fenicada ó yodoformada, una curación completa de Lister, ó sencillamente como lo re- comienda Fritsch, lienzos doblados en varios dobleces, é impregnados de solución fénica al 3 por 100, ó de bicloru- ro al 1 por 2,000. Según dice le hadado mejores resultados que ningún otro apósito, y tiene la ventaja de hacer una 52 oclución perfecta de la herida, de evitar el contacto de la ropa de la cama, y además puede cambiarse cada vez que sea necesario. Creemos que hay otra curación más simple que espe- ramos dará muy buenos resultados, y consiste en aplicar sobre la línea de sutura y á cierta distancia de ella una ca- pa gruesa de colodión yodoformado. Así se tendrá una oclución perfecta, se rodeará la herida de una atmósfera antiséptica, y los escurrimientos genitales no podrán po- nerse en contacto con la herida. Nunca hemos visto aplicar este procedimiento á la pe- rineorrafía; pero en las muchas heridas quirúrgicas siem- pre que se han hecho asépticamente y se han cubierto con colodión yodoformado, hemos visto la cicatrización por primera intención. Creemos por lo tanto que podría dar buenos resultados en la sutura perineal, y tendría la ventaja de ser una cu- ración definitiva. Vale la pena ensayarla y ver si produce el efecto de- seado; pues de conseguirlo se evitarán muchas molestias á la enferma y á los que la asisten. TRATAMIENTO GENERAL. El tratamiento general de la fiebre puerperal como di- jimos, puede considerarse en un lugar secundario, puesto que no es causal sino sintomático; pero no hay que aban- donarlo porque puede ser de mucha utilidad, como adyu- vante del tratamiento local. Si en algunos casos por haber sido llamado el médico demasiado tarde, no hay muchas es- peranzas de salvar ála enferma, se le evitarán ó atenuarán siquiera, muchas molestias, combatiendo los principales síntomas. 53 El tratamiento general se divide naturalmente en tres partes: primero, impedir que se sigan absorbiendo los gér- menes infecciosos; segundo, eliminar los productos ya ab- sorbidos, y por último, combatir los principales síntomas. i? Se impide que continúe la absorción de principios sépticos usándolos medicamentos moderadores de la cir- culación, como la digital, el acónito, la veratrina, etc. Es- tos medicamentos también son usados como abatidores de la temperatura. 2? Lograremos que se eliminen los productos absor- bidos por medio de los purgantes el aceite de ricino, ca- lomel, las sales de sosa y magnesia, los vomitivos principal- mente, la ipecacuana á dosis vomi—purgante, los diuréti- cos digital, los sudoríficos como el jaborandi, y su alcaloi- de, la pilocarpina. 3V El tratamiento sintomático, consiste en combatir las manifestaciones de la enfermedad. Estas manifestaciones son múltiples, á saber: eleva- ción de la temperatura, aumento en el número de pulsa- ciones, calosfrío único ó repetido, fetidez de los loquios, vómitos, dolor abdominal, etc. El síntoma predominante es la elevación de la tempe- ratura. Veamos en qué casos conviene mitigarla, y por me- dio de qué medicamentos podemos conseguirlo. Aunque Fritsch dice que la elevación térmica no tiene ningún peligro para la mujer, que la puede soportar casi impunemente por muchos días, y que por consiguiente, el partero debe preocuparse poco de este síntoma; creemos que una alta temperatura no es tan inocente y muqho me- nos para una mujer atacada de septicemia puerperal, ni creemos tampoco que pueda soportarla sin gran perjuicio por algún tiempo. En efecto, sabemos que para que la tem- peratura del cuerpo aumente, tiene que consumir el com- bustible de.donde lo haya, y este contingente lo da prin- cipalmente la sangre por sus glóbulos rojos. 54 La sangre de las puérperas está ya bastante anémica y con la alta temperatura está hypoglóbulia, se lleva á su mayor grado cosa que no puede durar por mucho tiempo, sin acabar con la vida de la paciente. La medicación antitérmica está perfectamente indica- da cuando se presentan lesiones anatómicas bien claras, como peritonitis, metritis, linfangitis, flebitis, etc., acom- pañadas de reacción febril intensa. En estos casos el mis- mo Fritsch aconseja los antitérmicos. Cuando hay una septicemia grave, sin lesiones anató- micas apreciables, la antitérmica es indudablemente de mucha menos importancia; pero no debe abandonarse ni aun entonces, porque se le ha visto dar algunas veces muy buenos resultados. Tiene, es cierto, un inconveniente, pero tal vez sea el único, y es que el abatimiento de la temperatura que se ha producido, no sabemos, si atribuirlo á la medicación an- titérmica ó al tratamiento local. Pero qué importa, no se opone lo uno con lo otro, y basta tener conciencia de prac- ticar debidamente las inyecciones, para no preocuparse de si el beneficio real que se ha conseguido, bajando la tem- peratura, es producido por uno ú otro tratamiento ó por los dos. El mejor abatidor del calor animal es ciertamente la quinina, su acción es indudable y bajala temperatura obran- do en la intimidad misma de los tejidos. Además, es un buen antifermentesible, y se cree que obra destruyendo los microzoarios globulares que defor- man estos elementos sanguíneos, y acaso esta propiedad microbicida la tenga también para el micro -organismo de la fiebre puerperal, y venga de esta manera á completar la obra empezada por el tratamiento local. Se administra la quinina á dosis de 50 centigramos á 3 gramos por día. Se puede administrar por la boca ó en lavativas, de este último modo es más soportable, y se puede dar á mayores dosis. 55 Algunos usan el sulfato, otros prefieren el bromhidrato, y otros por fin, el clorhidrato de quinina. Esta última sal tiene ventajas sobre las otras, pues es un poco más so- luble y contiene mayor equivalente de quinina. El salicilató de sosa también es usado á dosis de 3 á 6 gramos por día. Según Nothnagel y Rossbach esta sal abate bien la temperatura y disminuye los movimientos respiratorios, obrando sobre el neumogástrico; sin embar- go, es inferior á la quinina, y además provoca una depre sión general, náuseas y vómitos. Se ha aconsejado la digital, la aconitina, el veratrum viríde, ó su alcaloide, la veratrina. Todcs estos medica- mentos pueden tener su indicación en algunos casos, sobre todo cuando los otros han fracasado, ó han producido re- sultados insignificantes. Su administración en todo caso debe hacerse con mucha prudencia; visto el estado parti- cular del sistema nervioso y del músculo cardíaco en las puérperas. Ultimamente se ha ensayado la antipirina, la talina, la resorcina y la cairina. Sólo la antipirina, según Dujardin Beaumetz, puede dar buenos resultados. Se administra á dosis fraccionadas hasta seis gramos al día. Hay un método antiguo recomendado por Brand, es el de los baños fríos. Opiniones respetables como la de Dujardin Beaumetz y Peter, están en contra de este pro- ceder. Schrceder, al contrario, los aconseja. Si la temperatura del agua es muy inferior á la de la mujer, indudablemente es perjudicial. Deben usarse con agua á 25 ó 28 grados y abatir lentamente la temperatu- ra del líquido, hasta lograr el objeto deseado que es dis- minuir la temperatura de la enferma uno ó dos grados. Dujardin Beaumetz confiesa que empleados de esta manera producen un bienestar muy marcado por su acción general y á veces profunda y duradera sobre el sistema nervioso. 56 Si la enferma absolutamente no puede moverse de su cama, se podrá como se ha aconsejado envolverla con sá- banas mojadas en agua. La aplicación de vejigas de hielo al vientre, abate tam- bién la temperatura. Por último, se emplean lociones con vinagre aromático ó sólo. Contra el dolor abdominal si es producido por una pe- ritonitis ó alguna inflamación de los órganos contenidos en la cavidad pélvico—abdominal, se han empleado diver- sos medios. Jaccoud aconseja las sanguijuelas las que em- plea hasta en número de 40. Este modo de obrar creemos que no debe prodigarse mucho y en México mucho me- nos, dadas las condiciones especiales de los habitantes de la capital y principalmente de la clase del pueblo. Tam- poco se deben hacer sangrías locales cuando la septicemia puerperal toma una forma adinámica. Peter aconseja las ventosas escarificadas sobre la pa- red abdominal, dice que disminuyendo el proceso inflama- torio, tienen una acción derivativa notable sobre los cen- tros nerviosos y mitigan segura y rápidamente el dolor. El hielo aplicado al vientre con el mismo objeto, dá buenos resultados, pues calma el dolor. Por otra parte produce la anemia local de los vasos abdominales, dismi- nuye el aflujo de sangre y las secreciones patológicas se hacen menos abundantes, como en toda herida á la que se aplica la refrigeración, en la que disminuye la cantidad de pus que produce habitualmente. El hielo sin embargo, sólo debe aplicarse al principio de la peritonitis; pero una vez que ya se ha formado el exudado, el hielo es inútil; porque no tiene ya ninguna acción y es perjudicial, pues lo que entonces se busca es la reabsorción de este nuevo pro- ducto, y el hielo impide este objeto anemiando los vasos. Entonces al contrario debe buscarse y procurarse el mayor aflujo de sangre, lo que se consigue perfectamente por la aplicación de compresas calientes y húmedas, sobre el vieti- 57 tre, durante semanas enteras y con mucha constancia, pues sólo así se obtendrá el resultado apetecido. El estado de las vías digestivas merece particular aten- ción, el estado sabural se combatirá con un vomitivo de ipecacuana. Algunas veces es necesario procurar las eva-r cuaciones intestinales, para lo que se recomienda princi- palmente el calomel á dosis refractas y al que algunos auto- res le atribuyen una acción particular sobre la sangre, dis- minuyendo su plasticidad oponiéndose al proceso inflama- torio, y á la formación de neoplasmas. Si hay diarrea es necesario combatirla por medio del opio que al mismo tiempo inmoviliza el intestino, dismi- nuyendo así el dolor y limitando la extensión de la peri- tonitis. Con este mismo objeto se pueden usar los distintos alcaloides del opio, sobre todo la morfina, al interior ó en inyecciones hipodérmicas, pudiendo administrarse á gran- des dosis (Thomson Lusk). También llenan la misma in- dicación el bromuro de potasio y el doral, si la excitación cerebral es muy grande. La pleuresía, pericarditis y meningitis, primitivas ó consecutivas, se curarán según los métodos comunes de tratamiento para estas afecciones. Las colecciones puru- lentas se tratarán de una manera apropiada á cada caso particular, como lo aconseja la cirugía. Ultimamente se ha ensayado el uso de los antisépti- cos al interior, principalmente los hiposulfitos y el biclo- ruro de mercurio. El sublimado, como lo hemos dicho ya, es uno de los microbicidas más poderosos, y se recomienda por su fácil preparación, su precio muy bajo, su sabor nulo. Tomado al interior, no produce fácilmente el envenenamiento, si las dosis son convenientes. El Sr. Zermeño dice en su te- sis ya citada, que en los casos en que lo ha visto adminis- 58 trar nunca ha producido estomatitis ni diarrea. Se usa el licor de Van Swieten con este objeto. Finalmente, no debe olvidarse el régimen tónico y la buena alimentación para levantar las fuerzas de la pacien- te. Se administrará el alcohol en gran cantidad, la quina, la quinina, la coca y la estricnina. México, Febrero de 1890. Joaquín G. Cosío.