FACmf ÍB fit MEDICINA DE MEXICO Contribución al estudio de la hipertermia local en la tuberculosis pulmonar TRABAJO INAUGURAL QUE PARA EL EXAMEN DE MEDICINA: CIRUJIA Y OBSTETRICIA PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR Alumno de la Escuela Nacional de Medicina y Miembro de la "SO@IED;AD FILOYy\TR!6-A ETC." MEXICO IMP.. LlB. Y LlT. DE J. Y. VlLLADA, PRIMERA DEL R.ELOX NüM. 8 1884 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO Contribución al estudio de la hipertermia local en la tuberculosis pulmonar TRABAJO INAUGURAL QUE PARA EL EXAMEN DE MEDICINA. CIRUJIA Y OBSTETRICIA PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR Alumno de la Escuela Nacional de Medicina y Miembro de la “SOCIEDAD FILOYy\TRie-A ETC." MEXICO Imp., Lib. y Lit. de J. V. Villada, Primera del Relox Num. 8 1884 A LA MEMORIA DE MIS PADRES RECUERDO DE AMOR 9- ®T< Veneración al sabio Al DR. J, BARRAGAN PRUEBA DE ESTIMACION AL LIO, SEBASTIAN ALAMAN GRATITUD i Íntre las circunstancias que hacen digna de estu- dio una enfermedad, tenemos muy en cuenta la gravedad, frecuencia y dificultades con que para su diagnóstico se nos ofrece. Tal consideración he tenido presente al escojer, como objeto de este imperfecto trabajo, el estudio de la tem- peratura local en la tuberculosis del pulmón. El gran clínico Peter eleva este signo á la categoría de quasi- patognomónico. Si es así, grande debe ser nuestro em- peño en buscar por su verificación un guía seguro en el diagnóstico, muchas veces difícil, de tal enfermedad. El olvido del estudio de dicha temperatura entre nosotros ¿dependerá de que no presenta la importancia que le re- conoce el citado clínico ó del desaliento y desconfianza que acarrea el leer ú oir errores, presentados á cada pa- so en el arte de curar, con el disfraz de la verdad? No 6 lo sé: impresionado por la lectura de los artículos res- pectivos en la obra titulada “Lecciones de Clínica Mé- dica” del autor mencionado, creí conveniente inquirir la verdad por la observación; y aunque no he recojido el nú- mero suficiente de hechos para llegar á conclusiones de grande alcance, deseo que al menos las pocas líneas que presento al Jurado Calificador, confiado en que me será indulgente, estimulen á varios de mis compañeros y so- bre todo, revivan en algunos de los profesores sus re - cuerdos sobre la materia y se dediquen á un estudio tan digno, en mi concepto, de su ilustrada atención. En efecto; recordando las modalidades clínicas de la tuberculosis pulmonar, ya en su forma aguda, ya en su forma crónica, no podemos menos que reconocer las di- ficultades á veces insuperables, que nos impiden prestar los auxilios médicos á las víctimas de una diatésis, cuyas manifestaciones no conocen dique en la mayoría inmen- sa de cosas, sino al principio, y aún en este caso, raras veces. Ni un solo medio de exploración de los comunmente empleados, ni todos reunidos, son en general suficientes para darnos seguridad completa en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar incipiente, y aun avanzada, cuan- do se nos presenta con pocos signos. Los medios mas útiles en el presente caso, la percu- sión y la auscultación, exigen tal perfección y delicade- za en su ejercicio, que no es raro ver emplear, estos me- dios de la manera mas lastimosa; y no solo, sino oir ri- diculizar á los clínicos que no dejan escapar uno solo de los detalles de la exploración, Si á esto agregamos, que para la educación de los sentidos, se necesita tiempo, concebiremos los tropiezos al principio de la práctica médica, y aun después, si no hemos puesto verdadero empeño en adquirir la educación mas perfecta posible de nuestros sentidos. Nadie negará que es difícil conocer, si son ligeros, los cambios de elasticidad y de resistencia apreciadas por el 7 dedo percutido y percusor; las débiles modificaciones del sonido en sus principales cualidades, sobre todo, si no nos hemos acostumbrado á apreciarlas convenientemen- te durante nuestro aprendizaje. Tampoco es fácil sorprender débiles variaciones de la inspiración y expiración al principio de la tuberculosis; cuesta trabajo apreciar la debilidad, sequedad etc. de la respiración. Por tanto, aun los datos ele la percusión y auscultación son guías infieles que nos llevan á presen- ciar los chascos de anfiteatro, como llama uno de nuestros apreciables profesores, á los grandes errores á que se está expuesto en el arte médico. Por otra parte, puede la tuberculosis pulmonar con- fundirse con una pleuresía, pulmonía, dispepsia, ane- mia y otras enfermedades en que la percusión, ausculta- ción y otros medios, de que comunmente diponemos, no son suficientes para ponernos á cubierto de una equivo- cación. En confirmación de lo anterior, citaré algunos chascos de dos de nuestros mas acreditados médicos. Casi en série continuada uno de ellos ha confundido con la tu- berculósis un absceso hepático, un aneurisma del cayado de la orta, un endocarditis y una fiebre tifoidea. Aqui ha entrado en mucha parte la ligereza en el exámen del enfermo. Pero recuerdo de otro médico, tan cuida- doso como entendido, en cuya exploración muy detalla- da estuve presente: habiendo diagnosticado una tubercu- losis pulmonar, la auptópsia nos desmostró un abceso hepático sin aumento de volumen del órgano. Antes de entrar en el estudio del valor positivo de la hipertermia local, investigaremos si debemos darle valor negativo: mas claro, nos proponemos discutir el valor de la hipertermia local y el valor de la falta de esta. Peter parece ligar de un modo absoluto, la existencia de los tu- bérculos pulmonares con la temperatura local torácica, según creo deducir de estas palabras del sumario del ar- tículo. “Temperaturas morbosas locales en la tuberculó- 8 sis pulmonar. La temperatura local del tórax se eleva en todos los puntos donde hay tubérculos y desde el mo- mento que estos existen.” Igual deducción hacemos de las siguientes palabras: “dicho esto, resulta de mis inves- tigaciones, que luego que existen tubérculos en un pun- to, la temperatura se eleva en él» (Pag. 429 y 430.) Es- to, en mi concepto, quiere decir que no hay tubérculos pulmonares sin que se nos revelen por la hipertermia lo • cal. He buscado con cuidado en este autor las pruebas de su aseveración y no he hallado ninguna que pueda fundarla. Creo, al contrario, (sin presentar una observación, por- que no encontré un caso apropósito) que muy bien pue- de admitirse la existencia de tubérculos en el pulmón siu el síntoma hipertermia loca!. Esta, según el mismo autor, depende de la hiperemia trófica (asi llama al trabajo congestivo y flegmásico que provoca el tubérculo.) Adonde añuye mayor cantidad de sangre y hay trabajo molecular mas activo, hay tam- bién mayor producción é irradiaccion de calor: de aquí la hipertermia local tuberculosa. Recordando los casos en que la necropsia nos muestra tubérculos en el pulmón y otros órganos sin despertar trabajo congestivo ni flegmásico, convendremos en la existencia de los tubérculos sin hipertermia local, pues faltan los factores de su producción. Pasemos ahora al estudio del valor positivo de la hi- pertermia local; pero antes es preciso no olvidar las cau- sas dí error que pudieran presentarse al colocar el ter- mómetro en los espacios intercostales, el modo de colo- carlo y otras circunstancias que no debemos perder de vista Así, deberemos recordar que el ejercicio, sobre todo, de los músculos torácicos, la reacción consecutiva á un baño frió, una cauterización puntuada etc, elevan la tem- peratura por cierto tiempo. De donde debemos deducir que solo la permanencia de la hipertermia, tendrá el va* 9 lor que procuraremos apoyar en los pocos hechos pre- sentados. También hay causas capaces de bajar la temperatura local; por ejemplo: un sudor copioso localizado en el tronco y la cabeza, como viene frecuentemente en los tísicos, determina una baja de un grado y mas Ademas, la elevación de la temperatura local debe ser por lo menos de 0°5 respecto de la normal, calculada en 35°8, según las observaciones de Peter; porque muy bien se concibe la poca ó ninguna importancia de varia- ciones de 1, 2, ó 3 grados explicables por causas fisioló- gicas. La aplicación del termómetro solo puede y debe ha- cerse en los lugares en que mas accesible está el pulmón, exceptuando el lugar en que se toma la temperatura ge- neral. Seria inconveniente por tanto, colocar el termó- metro en la región escapular por el considerable espesor de las masas musculares que allí existen La región an- terior y lateral se halla en condiciones favorables para la observación termométrica. Peter recomienda que se haga colocando el termóme- tro por la parte anterior en los dos primeros espacios in- tercostales; pero puede hacerse aun en el tercero y cuar- to sin olvidarse por esto de las relaciones del corazón con la pared anterior. En la región lateral es de nece- sidad poner el termómetro en estos dos últimos; porque en los dos primeros habría una causa de error, como fá- cilmente se concibe. Aconseja el mismo autor colocar el termómetro á dos ó tres centímetros del borde esternal; pero es mas con- veniente y practicable ponerlo mas hacia afuera de di cho borde, á 3, 4 y aun á 5 centímetros. Asi es mas fá- cil su aplicación, atendida la diversa conformación del tórax, y mas eficáz, atendidas las relaciones del pulmón con la pared anterior. El recipiente del termómetro debe hundirse tanto co • mo se pueda en el espacio intercostal, mantenerse por 10 el médico, el enfermo ú otra persona de confiansa, usan do de uno, dos ó tres dedos puestos mas ó menos per- pendicularmente al eje del termómetro. El cuerpo de este puede quedar ó no paralelo al espacio intercostal, según el punto en que se aplique y la conformación del tórax. No recomendamos, como Peter, poner una faja de la axila al lado opuesto del cuello, porque es difícil pasar la sobre el recipiente y evitar (pie se desaloje con un li gero movimiento del tronco ó cuello del enfermo. Yo acostumbraba poner trasversalmente una faja provista de ojales y terminada por dos cintas: introducía el ter- mómetro en el ojal de manera que, estando entre la cin- ta y la pared del tórax, quedaba mantenido contra el es- pacio intercostal; y para mayor seguridad recomendaba al enfermo aplicara sus dedos en el recipiente. Las observaciones que presento las recoji en el Hos pital de Jesús Nazareno y de la Purísima Concepción. Voy á referir primero los casos en que el diagnóstico no ofrecía duda. Enfermería de mugeres numero. 17. Solo vamos á hacer mención de los signos mas condu- centes á nuestro propósito. Esta enferma no daba antecedentes de familia ni de haber padecido pulmonía: pero indudablemente liabia si- do atacada de varias pleuresías seguramente tuberculo- sas: la observación dió los resultados siguientes. Inspección: tipo paralítico del muy considerable de los espacios intercostales superiores. Lado derecho. Palpación; aumento de las vibrado - nes en la parte ántero y póstero-superior del tórax. Percusión; submacices en la parte póstero-superior y ántero-superior hasta la tercera costilla; al nivel del ter- cero y cuarto espacio intercostal un ruido de olla rajada característico. 11 Auscultación: respiración áspera y expiración prolon- gada en la parte alta del tórax; al nivel del tercer espa- cio intercostal ruidos convitarios muy marcados. Lado izquierdo. Palpación: las vibraciones parecían normales. Percusión: sonoridad exagerada en la parte ántero- superior y oscuridad en la póstero superior. Auscultación: respiración débil y un tanto áspera en la parte superior del pulmón y algunos estertores en el vértice. La observación termométrica dió los resultados si- guientes. Dia 25 tempa o-ral 97,°3 tempa local izqa 37/1 deba 36,°9 26 „ ' „ 36,°7 „ } < „ 37/ 37, ”3 »» 27 ,, M 36, 5 ,, 5> „ 36/8 >> 37," „ 28 , „ 37,° „ > f „ 37/4 »» 37, °3 „ 29 „ 37 0 a i , ,, >} , 37/2 1 ? 37,02 »> 30 ,, „ no se tomó „ 36,°9 37,o Suponiendo que 37° sea la temperatura normal, resul- ta una diferencia en mas, de 0°3 y en menos, de 0°5 para la temperatura general. La local es de Io á 1,° 6 mayor que la normal estando las diferencias de uno y otro lado en los límites fisioló- gicos. Hecemos notar que la diferencia térmica no va en con- sonancia con los signos plesimétricos y estetoscópicos. Desgraciadamente no pudo hacerse la auptopsia. Observación 2a núm. 11. La enferma que ocupó esta cama había padecido dos pulmonías. Percusión: sub macicez hasta el nivel del ángulo infe- rior del homóplato en los dos lados, siendo mas marcada del lado izquierdo en cuya parte inferior llegaba á una macicez completa: la misma submacicez en la parte an- terior hasta el tercer espacio intercostal, siendo mas mar- cada del lado izquierdo. Auscultación: respiración áspera y pueril en toda la 12 extencion de la submacicez, siendo mas fuerte del lado izquierdo, que ofrecía un soplo tubario en la porción ma- ciza. Observación termometrica. Dia 5 tempa gral. 39?,3 tempa local deha 37?8 izqa 37? ?> ti > i 38?4 „ y y „ 38? „ 37? 7 n • >* ti 38?1 „ yy 37?2 )) o / >» ii it 39? y• „ 3 8? 6 .. 37?3 Q ii 47 >> ii 39?2 „ v „ 38?2 „ 37?9 11 10 ), ,y 38?6 yy „ 38?1 ii 36?8 En las observaciones posteriores la temperatura local siguió mas elevada del mismo lado. Auptopsia: la lesión estaba mas avanzada del lado iz- quierdo, pues existían masas caseosas en mayor canti- dad que del otro lado, donde había menos cantidad de masas caseosas y mayor de tubérculos: pero las lesiones de congestión y fegmasia. eran mas notables de este úl- timo lado. En esta observación la temperatura general era 2o 5 mas elevada que la normal, y la temperatura local del lado derecho 2,°8 y del izquierdo 2"1 mas elevada que la media local tomando el máximun; la elevación míni- mun de la temperatura general era de P?1 y la mínimun de la local 1*?4 del lado derecho y 1° del izquierdo. Por tanto, la hipertermia local es mas elevada 0°3 que la general, comparada una y otra con la correspondiente normal, y la local derecha mas elevada que la izquierda, lado en que la lesión estaba mas avanzada. Observación 3a numero 3. La enferma que ocupó esta cama había padecido pul- monía. Percusión: del lado izquierdo submacicez en la parte alta anterior y posterior del tórax; macicez en la parte 13 lateral abajo de la axila sin llegar á los límites inferiores del pulmón. Del lado derecho se notaba oscuridad en la parte posterior del vértice, sonoridad exagerada en la parte anterior y lateral. Auscultación: respiración áspera y pueril en toda la ex- tensión de la submacicez, soplo, estertor cavernoso y pec- toriloquia en los puntos macizos. Del lado derecho solo había una debilidad considerable del murmullo vesicular en la parte alta. Observación termómetro. Dia 5 tempa gral. 39° tempa local deha. 38°y izqa 38° 1 >i h )> *> 3893 „ 75 >? 87^7 f ? 3795 7 V 1 V V 3895 „ , - ? » 37?7 M 3793 o *5 ° 77 )’ 37?8 „ ? ? 37?) J « 3698 q 7) ° 77 5 ? 3796 „ i y ?? 37? 3694 El dia cinco, primer dia de la observación, se aplicó un vejigatorio volante sobre el esternón El dia once comenzó á subir la tempetura y desde el trece hicimos las anotaciones siguientes: Dia 13 tempa gral 39,°4 temp; a local clcha 40 izqa 39,°3 „ 14 y y ' „ 39,°3 „ „ „ 39,°4 „ 39,°1 „ 18 >1 >> 40, „ „ „ 40,°1 o o Por las notas consta, que hasta el dia nueve de Febre- ro la temperatura local fué casi constantemente mas ele- vada del lado derecho que del izquierdo, y que las dife- rencias térmicas locales no pasaron en la mayoría de los casos, como en los dias señalados, de 1, 2, 3,°4 grados. Auptopsía: se confirmó que liabia lesiones tuberculo- sas, probablemente dependientes de una tisis caseoza; pues liabia en el pulmón izquierdo una caverna en el ló- bulo superior y algunas masas caseosas, y en el derecho tubérculos amarillos en pequeña cantidad y una infiltra- ción muy abundante de granulaciones grises. Apuntamos, como datos importantes, la temperatura local mas elevada del lado en que la lesión estaba menos 14 adelantada; la baja de la temperatura general y local des- pués de la aplicasion del vejigatorio, de 39? á 37?6 para la primera y desde 38?3 del lado derecho y 38?1 del iz- quierdo hasta 37? y 36?4; y por último, que la tempera- tura local llegó no solo á igualar sino á superar la tem- peratura general. Hay otras observaciones poco mas ó menos semejan- tes á las anteriores; pero ya con estas podemos ver que deducciones hacemos para el diagnóstico de la tubercu- losis, y si estas están ó no conformes con las de Peter. ¿La hipertermia local de los espacios intercostales su- periores es un signo diagnóstico de la tuberculosis? Re- cordando la enfermedad que toma generalmente asiento en la parte alta de los pulmones y que sus manifestacio- nes son en general bilaterales; no podemos menos que asentir á la respetable opinión de Peter, considerando dicho signo de suma importancia. Por él se nos revela un trabajo molecular mas activo que pasa en el pulmón en estado patológico; por él sabemos que la producción de calor, en paralelo con este trabajo, es mayor que la normal. Sin admitir un foco termógeno es imposible ex- plicar la hipertermia parietal torácica: y correspondien- do al vértice del pulmón y siendo bilateral la hiperter- mia resultante, es casi seguramente tuberculosa. Pero según Peter no llegamos simplemente al diág- nostico de tuberculosis pulmonar por medio del signo térmico en que nos ocupamos, sino que conocemos tam- bién el periodo en que se haya “ la elevación de la temperatura, dice Peter, es en general proporcional á la intensidad de los signos morbosos hay parale- lismo entre el signo térmico y el signo estetoscópico ó plesimétrico, entre la temperatura local y la lesión an- tómica-” En las tres observaciones que llevo apuntadas, la le- sión tuberculosa estaba mas avanzada precisamente del lado donde la hipertermia local era mas baja; no había por consiguiente ese paralelismo de que nos habla Peter. 15 El mismo refiero, sin notarla al parecer, una observa- ción en que se hizo la inspección cadavérica y había la discordancia que yo he notado en mis observaciones en- tre el signo térmico y la lesión anatómica. Trascribo la observación que hace al caso. “Se trata- ba pues de una tuberculización del lado izquierdo y la neumonía del derecho era tuberculosa la tempera- tura intercostal izquierda era por la noche de 40,°4, á la derecha 0/5 mas baja (39°9) siendo la axilar 40,°6,” “ A la auptopsia se encontró una basta infiltra- ción caseosa con caverna y focos caseosos, asi como gra- nulaciones á la izquierda.*’ ‘ Pues bien: en el caso de que habla, la temperatura al nivel del segundo espacio intercostal derecho, en los puntos en donde se oia el soplo bronquico era de 39,°6 por la mañana y 39/5 en la noche; á la izquierda era de 38* en la mañana y de 38/9 por la noche, es decir, ha- bría bajado 0,°1 del lado enfermo y subido 0°,9 del lado supuesto sano pero no es esto todo: al dia siguí in- te la temperatura parietal izquierda era de 39° en la i ta- ña na siendo á la derecha de 38/8 inferior por consiguien- te 0/2 del lado enfermo.” Como en nuestro reducido número de observaciones, encontramos casi la mitad de los casos probando lo con- trario de lo asentado por Peter, nos vemos en la necesi- dad de dudar por lo menos de su opinión. Vamos á procurar conciliar nuestro aserto con los fenómenos pa- tológicos. La hipertermia local es mayor indudablemente alli donde el trabajo congestivo y flegmásico es mas activo. Ahora bien: este no siempre está en relación con la intensidad de la lesión anatómica á tal punto que ha- ya necesariamente un paralelismo completo. En efec- to: la clínica lo demuestra y la necropsia nos enseña le- siones avanzadas no solo en receso relativo sino absolu- to ¿Cómo era posible una producción mas abundante de calor al rededor de un foco caseoso ó de una caverna, no 16 provocando trabajo destructor que en el seno y en los límites de una infiltración granulosa del pulmón donde la congestión y flegmasía están en su apogeo? En nuestro concepto pues, la hiperterinia 110 indica el grado de la lesión anatómica, sino la intensidad del tra- bajo molecular productor del calor denunciado por el termómetro. En consecuencia, unas veces habrá concor dancia entre el signo térmico y la lesión anatómica y otras disparidad mas ó menos marcada Hasta aquí el estudio de la hipertermia local 110 pa- rece de tanta utilidad: ésta se hace tangible en los ca- sos en que una tuberculización comienza por una calen- tura, dispepsia etc. sin causa apreciable ó cuando es fá- cil confundirla con otra enfermedad. A este propósito citamos las observaciones siguientes. Observación 4a numero q. En esta enferma lo que mas llamaba la atención era una debilidad general de la respiración, marcada prin- cipalmente en los vértices y la calentura que bajó á la temperatura normal por algunos dias para elevarse des- pués. No se observó sino durante la apirexia y se obtu- vieron los resultados siguientes. Día 4 tempa gral. 37? tempa local dclia 36° izqa 3792 5» 6 ,, ,, 3/93 „ ,, „ 3695 „ 3698 7 Q700 5> ' Jí >> u 1 i> 5? 3692 „ 3698 q ,, «7 ,, ,, O i ‘1 ,, „ 3695 3698 Enfermería de hombres.—Observación 5a numero q. Examinado este enfermo por el mes de Enero de este año no presentaba signos plesimétricos y estetescópicos sino muy dudosos. Fue explorado por dos compañeros de los mas entendidos de mi curso y no encontraron signos suficientes para fundar un diagnóstico. Aun se le admini tró por algún tiempo la quinina en la incertidum bre del diagnóstico. Examinado en los primeros dias del actual, se notó á la percusión: en los vértices del pulmón, oscuridad en la 17 parte posterior, siendo mas marcada del lado derechoí en la parte anterior una sonoridad algo exagerada mas notable del lado izquierdo, contando por supuesto con el estado de la pared torácica. Auscultasion; solo acusa una debilidad en los vérti- ces; un poco abajo de la espina del omóplato, la inspi- ración es áspera y débil del lado derecho, áspera y fuer- te del lado izquierdo; la expiración es prolongada de los dos lados, pero un poco mas del izquierdo. Por la par- te lateral no apreciamos sino una oscuridad y debilidad del murmullo vesicular. La observación termométrica recojida en Enero dió los resultados siguientes. Dia 5 tempa gral. 39,°5 tempa local deha 38,°3 izqa 38,93 > > 5 J 38 92 ,, ,) 5 < 38,?3 „ 38,92 >■* * >7 „ 37,n „ „ 36,92 ,, 369 „ 8 „ 38,°2 ,, ,, „ 37,°2 „ 36,°9 » 9 i? „ no se tomó „ „ 37,°9 „ 37,°5 Siguen siendo casi todos las temperaturas locales ma- yores del lado derecho, hasta el nueve de Febrero que dejó de observarse. Encontramos la temperatura general 2°,5 mas elevada que en el estado normal y la local 2"1 á 0°4 mas alta que la normal del lado derecho, y 2°1 á (P2 para el iz- quierdo De estos casos reunidos a los de Peter, deducimos con él, que siendo necesario para que la temperatura se eleve en los espacios intercostales superiores de los dos lados, tanto ó mas que la general, ó solamente mas que la local, que haya un foco termógeno bilateral; este no puede depender en la generalidad de los casos sino de una tuberculosis. Es evidente, por tanto, la utilidad de la hipertermia local intercostal; y se debe recurrir á ella con tanta ó mas razón que á otros medios de exploración. Pero todavía puede darnos un dato mas la hiperter- mia local en que nos venimos ocupando. La disparidad 18 térmica de uno y otro lado es también suficiente para decidir un diagnóstico difícil en caso de tuberculosis. Asi en nuestra segunda observación hay una dispari- dad térmica dependiente indudablemente de mayor can- tidad de calor producido- Si tenemos en cuenta que la tuberculosis generalmente es bilateral y que está mas avanzada en un pulmón que en otro ó que el trabajo fleginásico no es igualmente intenso en los dos lados; debemos interpretar la disparidad térmica de que habla- mos, considerándola como un signo de tuberculosis. Advertimos que para darle valor á la disparidad tér- mica es preciso que llegue á (P5 y que se mantenga por algunos dias, porque de otro modo seria muy posible que diferencias menores dependieran de causas fisioló- gicas. Todavía crece el valor de la hipertermia local deci- diendo del diagnóstico en otras circunstancias. Hay casos en que una pulmonía tuberculosa pudiera tomarse por una simple. Esto sucede cuando las mani- festaciones diatésicas del lado opuesto al de la pulmonía son muy poco apreciables. A este propósito refiere Pe- ter una observación en que la temperatura local aclaró el diagnóstico, equivocado por otros médicos. La tem peratura local comparada con la general, la de un lado con la del otro, su defervescencia y sus relaciones con la lesión anatómica, no tienen los mismos caractéres en la pulmonía tuberculosa y en lá simple. En la pulmonía sim- ple la hipertermia local es menor que la general, es supe- rior del lado enfermo á la del lado sano 0°3, 0°4, 0?7, su defervescencia es crítica como la de la temperatura ge- neral, y por último, la temperatura local fisiológica coe- xiste con la hepatizacion. En el caso de pulmonía tuberculosa, que cita Peter, precisamente del lado que se suponía sano se elevó mas la temperatura, al cabo de pocos dias y después siguió las faces de la temperatura local tuberculosa. En confirmación podría citar una observación aunque incompleta. 19 Observación 6a numero \ y Este enfermo entró con una pulmonía del lado dere- cho, al parecer tuberculosa; digo al parecer, porque la lesión en el pulmón izquierdo no presentaba signos su- ficientes para establecer un diagnóstico seguro. Al cabo de pocos dias la temperatura general bajó á la fisiológi- ca, desapareció el dolor y el enfermo se creyó entera- mente curado. En el lado derecho observamos signos de un endure- cimiento pulmonar tan claros, como los (pie se notan en una franca hepatizacion, y del lado izquierdo los signos eran poco apreciables. En este caso la observación termométrica quitó las dudas sobre la curación definitiva. Dia 6 tempa gral. 36°8 tempa local deba. 3634 izqa 36 8 „ 7 „ 37? „ „ 37?2 „ 37?5 V 8 „ „ 36?7 „ ,, 36?1 „ 37?1 q 079 »>*■'>> >« ■ 55 >? „ 3692 „ 37? Al tomar estas temperaturas, aun se notaba la maci- cez del lado derecho y el soplo tubario. No había por tanto, la resolución propia de una pulmonía simple; ¡jor- que, aunque la temperatura general era fisiológica, la lo- cal de ambos lados era anormal, y aun mas elevada del lado que podríamos suponer sano. Es pues un recurso útil y aun necesario en ciertos ca- sos la aplicación local del termómetro, para no confun- dir una pulmonía simple con una tuberculosa; esto aun en el caso de que iniciada la resolución temiéramos la presencia de tubérculos. Pero no solo en caso de pulmonía puede servirnos la hipertermia local, sino también tratándose de pleuresía principalmente del vértice. Esta última comunmente es sintomática de tuberculosis pero se dan casos (raros cier- tamente) de pleuresía idiopática. Y aun no siendo de este lugar la pleuresía, pudiera confundirse con la tuberculosis; porque si bien en la ma- 20 yoría de casos es fácil el diagnóstico de aquella, liay* otros en que yerran aun los clínicos distinguidos; tratán- dose por ejemplo de una tuberculosis generalizada y en personas en quienes como en las mugeres es imposible á veces utilizar la palpación. A este propósito asi se ex- presa Woillez. “Una condición mas ordinaria de error de diagnóstico es la de una infiltración tuberculosa generalizada á un pulmón y que haga creer en un derrame pleurótico por la existencia de una masicez generalizada con debilidad extrema del ruido respiratorio. E. Barthez ha presentado á la Sociedad de Hospitales, un hecho de tuberculización de este género que ha tomado por un derrame pleurético. Verliac en su tesis ha reunido ciento veinte observacio- nes de pleuresía, recojidas en el servicio de Barthez du- rante once años, y ha demostrado las dificultades del diagnóstico de esta afección en los niños con la pulmo- nía, broconeumonia en estado agudo, y con diferentes formas de tuberculización y endurecimientos pulmona- res crónicos.” “Hay pocas afecciones que puedan dar lugar á erro- res de diagnóstico tan frecuentes como las pleuresías con derrame. Yo crei en una tisis aguda en una muger embarazada, que ofrecía todos los síntomas de una he- mobronquitis sofocante y que tenia á la derecha y sola- mente atras una macicez de arriba á abajo, pero sin ego- fonia y sin vibraciones vocales, ni á la derecha ni á la izquierda (voz delgada); mientras en todo el resto del pecho el ruido respiratorio estaba remplazado por ester- tores húmedos y silbantes diseminados. Un dolor vivo que sobrevino después en las extremidades del diafrag- ma me hizo conocer una pleuresía diafragmática complicada de bronquitis grave. La auptopsia confirmó este diagnóstico difícil por las adherencias del pulmón derecho por delante, en el vértice y en la base.” Por otra parte, la pleuresía en muchos casos es sinto- mática ile tuberculosis; y ya para el tratamiento, ya pa- 21 ra el pronóstico, es de vital importancia tener la certi- dumbre posible en el diagnóstico. Para comprender mejor aun la importancia diagnós- tica de la hipertermia local torácica, pensemos en los numerosos casos en que la intervención del cirujano es- tá vacilante por las incertidumbres ó temores de una tuberculosis inminente; y en estos casos el buen éxito de tal intervención depende muy especialmente de que esté bien indicada. Asi sabremos, si debe intervenirse ó nó quirúrgicamente en los derrames; si es peligroso operar una fístula del ano; si no está contra indicada la castración en caso de testículo tuberculoso; si hay peli- gro de que se desgracie una amputación ó queden falli- das las esperanzas del cirujano que la ejecuta, cuando las manifestaciones tuberculosas están algo avanzadas etc. También podemos utilizar la tantas veces menciona da hipertermia local en casos de dispepsia, de hemotisis, con cuyo último síntoma con razón se preocupan tanto las personas conocedoras de su formidable significación. En este caso, del valor negativo de la observación, es decir de la falta de hipertermia, podemos deducir una conclusión favorable; porque si la hemotisis es tubercu losa, significa al presentarse que la diátesis avanza, y en tal caso habrá una hipertermia intercostal denunciado- ra de dicha ditaesis, como lo confirma la clínica. Por tanto, ya tenemos un dato que nos descubra la hemotisis complementaria ó suplementaria de una mens- truación, ó la que es sintomática de una enfermedad cardiaca. Todavia debemos señalar los resultados térmicos de la revulsión aplicada al tórax en caso de tubérculos; y ver qué podemos esperar de un medio terapéutico des prestigiado por unos y encomiado sobre manera por otros. Aquí cito una de las observaciones que trae Peter. “En un jóven atacado de tuberculización pulmonar 22 reciente (seis meses próximamente) poco avanzada en cuanto*á las lesiones (respiración sacudida con crujidos secos en los vértices) y sin calentura, la temperatura lo- cal mas elevada que la media 1,°7 y 193 bajó 0?5 para un lado y 0°6 para el otro después de la primera caute- rización con fierro rojo, cauterización puntuada muy su- perficial de los espacios intercostales superiores.” “La baja local asi obtenida persistió; aunque menor, cinco dias después de la cauterización, época en que te- nia 0,’3 de un lado y 0 °4 del otro.” “Entonces se practicó una segunda cauterización, des- pués de la cual la temperatura local volvió á bajar 0,°3 después 0°4 y 0?2 y luego (P4 del otro lado, u “Esta baja local de la temperatura la be obtenido siempre, después de la cauterización con fierro rojo; el mismo resultado se obtiene con los vejigatorios, tintura de yodo y ventosas escarificadas.” En la 3. observación que apunto, la aplicación de un vejigatorio determinó una baja de la temperatura ge- neral de 1,°4; la local, siendo 2,°5 y 2 °3 mas elevada que la media, bajó gradualmente hasta haber 1,*?2 y 1,°7 de elevación al cuarto dia y comenzó á subir cinco dias des • pues de la aplicación del mencionado vejigatorio De estas observaciones y de otras que ofrece la clíni- ca, deducimos que la revulsión es de grandes resultados en la tuberculosis. Y en efecto, no podia ser de otro mo- do si recordamos que la flegmasía tiene un poderoso pá- bulo en la congestión perifimica, y que si esta se hace imposible ó muy no subsistirá aquella ó será de menor intensidad Por eso Peter y uno de nuestros médicos, mas justa- mente reputados el Sr Liceaga, recurren á la revulsión como á un poderosísimo medio, capaz no solo de hacer mas lento el proceso tuberculoso, sino de dar una cura- ción duradera, si se ayuda con otros medicamentos. Para dar una prueba mas en favor de la revulsión, permítaseme recordar los efectos observados en los co- 23 nejos y ranas cuando se les ha aplicado en el tórax. El pulmón se lia puesto marcadamente anémico y ha per- manecido en este estado por varios dias. Vamos á permitirnos presentar las conclusiones, prin- cipales á que creemos llegar en este imperfecto trabajo. 1. Es probable al menos la existencia de tubércu los sin hipertermia local. 2. ° La hipertermia local de los espacios intercosta- les superiores denuncia generalmente una tuberculosis. 3. ° Esta hipertermia no está en paralelo con la le- sión anatómica, sino con el proceso hiperémico y traba- jo molecular: por consiguiente á una lesión avanzada puede corresponder una temperatura local menos ele- vada que á una lesión de menor grado. 4. ° La disparidad térmica de los espacios intercos- tales superiores, denuncia comunmente una tuberculo- sis. 5. La hipertermia susodicha es un signo que pue- de decidir el diagnóstico en casos difíciles de tuberculo- sis incipiente. 6. ° Decidirá igualmente el diagnóstico, pronóstico y tratamiento en casos de pulmonía y pleuresia queofrezcan ciertas dificultades. 7. ° Decidirá si conviene ó nó la intervención quirúr- gica en las manifestaciones patológicas que coexisten generaEireeuentemente con los tubérculos. Al presentar este trabajo estoy bien convencido de su falta de mérito. Espero, sin embargo, de la ilustración del Jurado Calificador, lo acepte tomando en cuenta las dificultades de cualquiera cuestión médica, y mi deseo en cumplir con la ley según lo permiten mis fuerzas- México, Abril de 1884. A. Si, Aguilar.