MY0"™R0MATA UTERI/J| TUMORES ñBm)IDES DEL ÚTERO POR Miguel A. Altarez Doctor en Medicina de la Facultad de Nueva-York; antiguo Cirujano interno del Hospital de Caridad de Nueva-York; asistente de la clínica de enfermedades de mujeres en Woman’s Hospital Nueva-York; miembro de la Facultad de Medicina de Nicaragua. MÉJICO ,. ( IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE'LEON Calle de Lerdo Numeeo 2. 1876 TESIS PRESENTADA Á LA FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO MYO-FIBROMATA UTERI Ó TUMORES FIBROIDES DEL ÚTERO POB Miguel A. Aevarez Doctor en Medicina de la Facultad de Nueva-York; antiguo Cirujano interno « del Hospital de Caridad de Hueva -York; asistente de la clínica de enfermedades de mujeres en Woman’s Hospital Hueva-York; miembro de la Facultad de Medicina de nicaragua. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIA^EETEÜST Calle de Lerdo Nümeeo 2. 1876 TUMORES FIBROIDES DEL ÚTERO. M YO -FIBROM ATA. Jurante los últimos veinte años, un atentado vigoroso se lia he- CW¡J Jcho en el terreno de la ginecología para estudiar de una ma- co© ñera clara, el carácter de los tumores fibrosos del útero. Los VCJ ¡aportantes trabajos hechos sobre esta materia por los prime- ros ginecologías, como Simpson, Wells, Brown y Glay en la Gran Bretaña; Simón, Esmarch, Ulrich en Alemania; y Sims, Atice, Em- met y Peaslee en los Estados-Unidos, lian dado un resultado favo- rable, haciendo más comprensible el carácter de estos tumores. Historia.—La parenquima del útero está sujeta á sufrir hiper- trofias locales, de las cuales resultan dos variedades de tumores; el fibroso y el cístico- fibroso. Los escritores antiguos denominaban esta clase de tumores tubérculo,, steatomata, sarcomata, etc. En estos 6 últimos años el microscopio con sus maravillosas revelaciones, lia dado una idea más exacta sobre su naturaleza, y se les llama tumores fi- brosos, fibroides-uterinos, fibromata, y más recientemente Virchow los llama myoma. He adoptado el nombre que Bilroth y Klob lian en- señado, porque estos tumores consisten esencialmente en la hipertro- fia de la sustancia muscular del útero: ñbroide ffibrosus y sidos) re- presenta el tejido fibroso. Nada se sabia de la historia de estos tu- mores, basta que William Hunter, quien escribió á la conclusión del último siglo, dió alguna luz sobre el asunto; pero su verdadera na- turaleza no se conocia aún, pues generalmente los confundían con los tumores malignos: él los describió bajo el nombre de tubérculos car- nosos. Poco después Chambón, Baillie y- otros, dieron más atención á la materia, y el asunto fue más dilucidado. Charles Clark escribió en 4814 un excelente tratado sobre ellos. Sorprendente como es, que se les confundiese con los tumores ma- lignos, el Dr. Ashwell en 1844 pudo determinar su verdadera na- turaleza, aunque su razonamiento no tuvo el éxito suficiente para con- vencer á todos los escritores de la época. La cuestión de si estos tu- mores acaban por sufrir una degeneración cancerosa ó no, lia dado origen á opiniones diferentes. Bayle y Lobstein lian declarado queja- mas sufren tal degeneración, y esta opinión es apoyada por Cruveil- liier y Lebert, pero Kiwisch, Atlee y Simpson, creen que la dege- neración maligna ocurre en algunos casos. Klob en 1862 presentó al Museo de Salzburg un caso muy singular de un tumor ñbroide del tamaño de la cabeza de un niño, situado en las paredes posteriores del útero; el carcinoma decididamente se había desarrollado ya. Los tumores fibroides del útero pueden ser simples ó múltiples; ge- neralmente tienen un tamaño regular, aunque algunas veces su tamaño es sorprendente; Gourty habla de uno que pesaba 50 libras, y Dupuy- tren de otro que pesaba 25. El Dr. Tilomas exhibió en la Sociedad Patológica de Nueva-York el útero de una negra que contenia 35 tumores de diferentes tamaños. Estos fibroides pueden desarrollarse en cualquiera parte del útero, 7 pero generalmente se encuentran en el fondo ó cuerpo; rara vez en la cervix. Pueden aparecer en la parte exterior, entre la sustancia muscular, ó bien en el interior del órgano. En el primer caso se llaman extra-uterinos ó sub-cerosos, por estar bajo el peritoneo; en el se- gundo intersticiales, por desarrollarse entre la sustancia del útero; y los últimos intra-uterinos, por aparecer en el interior del órgano. En el 6o volúmen del «London Obstetrical Transactions», el Dr. Mur- ray refiere un gran tumor desarrollado en el os internum. Anatomía Patológica.—La estructura anatómica de estos tu- mores se compone de un tejido fibroso consistente é íntimamente en- lazado; generalmente son duros y redondos; cuando se corta su su- perficie, se encuentra que son blancos ó pálidos. Bajo el microscopio se ve que están formados de fibras finas y largas, generalmente unidas en rollos; de fibras fusiformes análogas á los elementos ñbro-plás- ticos, y de unos gránulos elípticos de tamaño pequeño, y todo está uni- do por una sustancia fina ínter-celular. Consisten precisamente en elementos hypertrofiados del útero, á cuyo órgano son estrictamen- te homólogos; con frecuencia son rugosos y con un tejido granular, y contienen á veces una cavidad pequeña llena de sustancia calcá- rea, suero, gelatina, sangre ó pus. En muchos casos el tejido conecti- vo es el que predomina en su estructura, pero siempre hay un grado de hipertrofia muscular en conexión con su desarrollo. A menudo se forma un pedículo en la parte superior, lo cual da alguna movilidad al tumor. Etiología.—Las causas que predisponen á esta enfermedad, son: La raza; los africanos tienen una notable tendencia. Edad, de treinta á treinta y cinco años. Esterilidad. Desórdenes de la menstruación, de larga duración. Complicaciones.—Las complicaciones ¿que esta enfermedad da origen, son: 8 Endometritis. Dislocaciones del órgano. Cystitis. Obstrucción del recto. Hemorroides. Peritonitis pelviana. Hiperplasia areolar. Atrofia de las paredes uterinas. Síntomas.— Los síntomas que caracterizan la existencia de fibroi- des son muchos; enumeraré solamente aquellos que son más promi- nentes : Mcnorragia 6 metrorragia. Irritabilidad de la vejiga y del recto. Dolor en toda la pelvis. Tenesmos uterinos. Leucorrea abundante. Dismcnorrea. Síntomas de presión en los nervios y vasos crurales. Escurrimientos acuosos y fétidos. Estos síntomas se refieren especialmente á los fibroides intra-uteri- nos: los tumores extra-uterinos ó sub-cerosos y los intersticiales, no van acompañados de estos síntomas, aunque pueden tener algunos de ellos. Diagnóstico.—Con este catálogo de síntomas, el diagnóstico se hace muy sencillo. Cuando el tumor es grande, el examen abdominal y el examen por Ja vccyina, indudablemente hacen el diagnóstico cla- ro y positivo. Para explorar la cavidad del útero, debe dilatarse com- pletamente el cuello por medio de esponjas preparadas, é inmedia- tamente después de removidas, el dedo índice se introducirá basta la cavidad: entonces se sentirá una masa dura y unida á las paredes del útero; la cápsula en que están envueltos, generalmente es del- gada y tersa. 9 Este es el método que observan Atlee, Sims y Thomas, de Nueva- York. Sobre el diagnóstico diferencial, diré que son pocas las enfermeda- des con las cuales se pueden confundir, y la clasificación es clara. Se- gún el Dr. Thomas, son: Gelulitis peri-uterino. Hematocele pelviano. Anteflexion ó retroflexion. Tumores de los ovarios. Depósito de excrementos en el recto. El tumor formado por la celulitis es generalmente inamovible, de- masiado doloroso, acompañado de fiebre, y aparece repentinamente. Un fibroide tiene precisamente los síntomas opuestos. El hematocele aparece repentinamente con síntomas violentos: el tumor es doloroso é inamovible; al principio semi-fluido y acompa- ñado de tympanitis. Los fibroides no manifiestan tales síntomas. La flexión ó retroflexion se pueden determinar simplemente con la sonda uterina, y el examen per recto. Demasiado difícil es diferenciarlos de los tumores del ovario, espe- cialmente cuando el tumor ovárico esta íntimamente unido con el útero; pero baste decir que generalmente estos tumores (ováricos), pueden moverse sin afectar la posición del útero. Los depósitos en el recto son fáciles de descubrirse; introduciendo el dedo índice se toca la materia fecal dura y movible, y además esta clase de tumores no afectan el útero. Pronóstico.—Con referencia al pronóstico, debo decir que con dificultad se puede dar uno bien positivo. Mucho depende de la con- dición de la paciente y el tamaño del tumor; creo innecesario manifes- tar además lo que contribuye la destreza y habilidad del cirujano. Estos tumores fibroides son capaces de sufrir una metamorfosis ana- tómica ; bien sea un reblandecimiento mucoso, una infiltración cerosa 10 ó bien una calcificación. También son susceptibles de ulceraciones su- perficiales, las cuales generalmente son la causa de constantes y ter- ribles hemorragias. . Tratamiento.—El tratamiento de esta clase de tumores puede ser paliativo ó curativo. Con el primero logramos'aliviar á la pacien- te de los síntomas que los caracterizan, como son las dislocaciones y hemorragias; con el segundo, se salva á la enferma de una afección dolorosa y fatal. Para las anteflexiones y retroflexiones se recurre á los pesarios, con lo cual se logra sostener el órgano é impedir así los efectos de presión en los adyacentes y en los vasos y nervios vecinos. Para contener las hemorragias se usará un tapón de algodón saturado de una solución de alumbre, y se introducirá en la cavidad del útero. El Dr. Nélaton inventó el método de contener las hemorragias por medio de algunas incisiones en el cuello del útero. Es casi inexpli- cable este procedimiento, pero positivamente tiene una influencia no- table en la hemorragia. El tratamiento radical ó curativo requiere una -operación quirúr- gica; pero para esto es necesario atender á dos circunstancias: 1.a Examinar si el tumor está colocado de tal manera que sea fácil y ac- cesible. 2.a Si la enfermedad amenaza la vida de la paciente. Los tumores fibroides, ya Sean extra-uterinos, intersticiales ó in- tra-uterinos, pueden varias veces ser tratados de la manera siguiente: Por resolución. Excisión. Machacamiento (EcrasementJ. Enucleación. Gastrotomía. El tratamiento médico para producir la resolución, consiste en el ioduro ó bromuro de potasio y las aguas minerales de Kissingen, Kreuznack y Krankenheil, según recomienda Niemeyer; pero Scan- zoni dice con toda franqueza: «No recuerdo un solo caso en que el 11 tratamiento médico haya producido un resultado favorable.» Así es que muy poco crédito deben merecer los medicamentos indicados. El método de excisión se puede aplicar solamente en casos en que el tumor está situado cerca del os internum; entonces se dilatará la cervix y con el fórceps de Nélaton se comenzará á arrancar pedazo por pedazo, basta que el tumor quede completamente destruido; con- cluida esta operación, se aplicarán estípticos para impedir la he- morragia. M. Chassaignac, de París, inventó un instrumento que se llama (ccraseur) constrictor, el cual, después de haber dilatado el cuello se introduce en la cavidad del útero y se laza el tumor por el pedí- culo ; después, gradualmente se corre la cadena, y en pocos momentos el tumor se separa del pedículo. La ventaja de este procedimiento es que se evítala hemorragia; pero no siempre los tumores tienen un pedículo, y por esta razón el método de machacamiento, muchas ve- ces no está indicado. La Enucleación fué primero señalada por hipean y practicada en 1840 por M. Amussat; desde entonces la operación ha sido varias veces empleada por muchos cirujanos, entre los cuales se han notado por su buen éxito Sims y Atlee, de los Estados-Unidos. En el tomo 9° de la Gaceta Médica de México, se encuentra un artículo que el Dr. Mauricio Flores leyó á la Academia de Medicina de esta Capital, incluyendo la traducción de un opúsculo que mi maestro el Dr. Ma- rión Sims publicó sobre fibroides intra-uterinos. Este opúsculo, de suyo importante, manifiesta claramente los adelantos rápidos que se lian hecho en este ramo de la cirujía, y especialmente habla muy alto de la habilidad y destreza del autor. El método de operar por la Enucleación, es como sigue: 1 .o El cuello del útero debe dilatarse completamente por medio de (sponge tents) ó esponjas preparadas; si este no estuviese bien dila- tado, se harán con unas tijeras tres cortes en el cuello del útero, como lo practican Sims y Thomas. 2.o La vagina estando dilatada con el espéculum de Sims, se agar- 12 rará el tumor con un fórceps dentado y se harán tracciones hacia ade- lante; entonces se verifica una incisión pequeña en la cápsula. 3.° El dedo índice se introducirá entre el tumor y la cápsula por la incisión hecha, con el objeto de separar las adherencias que haya, moviendo el tumor en todas direcciones hasta lograr separarlo de la cápsula; esta debe dejarse adherida á las paredes del útero y cortar- se para separarla por todo su derredor, muy cerca de los bordes del cuello. Después de cnuclcado el tumor, deben removerse los coágulos de sangre y lavarse con agua tibia la cavidad del útero y la vagina; en seguida se llenará la cavidad del útero con un poco de algodón sa- turado en una solución de subsulfato de hierro, como lo practica Sims. A las veinticuatro horas se quitarán los algodones, ó antes si algún síntoma de scpticimia se hubiese manifestado. Después se harán inyecciones desinfectantes; el permanganato de potasa es pre- ferido, por no tener el desagradable olor que el ácido carbólico; la solución se hará de dos dracmas en una pinta de agua, (460 gra- mos 24 centigramos). Si la paciente estuviese muy anémica por la pérdida de sangre en la operación ó en las hemorragias anteriores, se usarán los tónicos y corroborantes. El citrato de fierro y quinina es más usado. La operación por gastrotomía fué primeramente ejecutada en 1613 por un cirujano polaco llamado Gruger, en un muchacho que se ha- bía tragado una navaja pequeña: la operación tuvo un resultado fe- liz. Shoval la repitió en 1635. Las condiciones que favorecen el buen resultado de esta operación, son: lo que el tumor sea extra- uterino y no muy grande ni esté adherido á los órganos adyacentes: 2o que tenga un pedículo bien desarrollado. Según la estadística del Dr. Storer, esta operación se ha ejecutado en los Estados-Unidos veinticuatro veces, de las cuales diez y ocho dieron un resultado fa- tal, lo que equivale á decir que en gastrotomía un veinticinco por ciento se salvan. Cuando el tumor extra-uterino está íntimamente unido al útero, 13 la extirpación de este órgano es absolutamente necesaria. Esta ope- ración fué primeramente practicada por Sir Charles Clay, en 1843. Después ha sido practicada varias veces en Inglaterra, Francia y los Estados-Unidos. Según la estadística de M. Pean, la operación ha sido ejecutada en Operaciones. Muertes. Inglaterra . . . . ... 11 ... 9 América .... . ... 11 ... 7 Francia .... . ... 18 Según esta tabla, las curaciones en Inglaterra, América y Fran- cia, son respectivamente de un 18, 86 y 61 por 100. En México también ha sido practicada esta operación con un re- sultado feliz. Mi distinguido amigo el Dr. Manuel S. Soriano me ha favorecido con el siguiente apunte. «En el año de 1864 fui á Zumpango de la Laguna con objeto de tener una consulta con el Sr. Dr. Miranda, quien asistía al Sr. Ma- lanco, enfermo de púrpura. Como cosa notable me presentó a su se- ñora, operada hacia tiempo en México por el Dr. Chassain, quien le había extirpado completamente el útero, quedando solo un fondo de saco en el lugar en que la vagina se inserta al cuello. Este es el único caso que yo conozco de tal operación hecha en México.— M. S. Soriano.» Como se ve en las estadísticas precedentes, la mortalidad en ex- tirpaciones del útero es grande; pero es razonable esperar que en lo sucesivo esta mortalidad disminuya á medida que los estudios y las observaciones quirúrgicas prosigan dando resultados ventajosos. El procedimiento para extirpar el útero es como sigue: El dia anterior á la operación la enferma deberá tomar un laxante, y unas pocas horas antes de la operación se le administrarán unas la- vativas de agua tibia y jabón. Puesta bajo la influencia de un anesté- sico (el éter sulfúrico generalmente), se evacuará la vejiga por medio de una sonda; hecho esto se procederá á la operación, comenzando por hacer una incisión recta, dos pulgadas abajo del ombligo hasta una arriba de la sínñsis pubiana: esta incisión cortará la piel y el tejido adiposo, y entonces se llegará á las capas fibrosas de los músculos rectos: este tejido fibroso se agarrará con un tenáculo, y con unas tijeras se cortará un pedacito, suficiente para introducir una sonda acanalada, y sobre ella se cortará este tejido, haciendo la incisión del mismo tamaño que la hecha con el bisturí. Habiendo cesado la he- morragia, se procederá á abrir el peritoneo, lo cual se hará lo mismo que con el tejido fibroso del músculo recto; se agarrará con el tená- culo, y con las tijeras se hará la pequeña incisión para introducir la sonda acanalada: una vez cortado el peritoneo, se llega á la cavi- dad abdominal. Los intestinos se apartarán á un lado, y la mano del operador se introducirá en la cavidad de la pélvis para tomar el útero. Hecho esto, se procederá á separarlo de los órganos adyacentes, comenzando primero por cortar los dos ligamentos anteriores vésico- uterinos; después los dos posteriores recto - uterinos; entonces se cor- tará el ligamento ancho, procurando hacerlo cerca de las paredes la- terales de la pelvis; y por último, se procederá á separar el útero de la vagina. Esto verificado, la operación está concluida. Se lavará bien la cavidad de la pelvis con una solución suave de subsulfato de fierro, para dominar la hemorragia, evitando dejar coágulos en dicha cavi- dad. Después se reunirá la herida poniendo cinco puntos de sutura. Siempre es bueno hacer á la enferma una inyección hipodérmica de morfina, cinco mínimos de la solución de Magendic. Con esto se logra entorpecer el movimiento peristáltico de los intestinos, y se modera también la inflamación del peritoneo. La enferma se mantendrá quie- ta, y se le administrará leche y té de carne. Los accidentes que generalmente producen un resultado desfavo- rable, son: Hemorragia. Peritonitis. Septicemia. 15 De estos accidentes, la peritonitis y la septicemia dependen gene- ralmente del poco aseo en la cavidad de la pelvis después de la ope- ración. Así es que mucho cuidado se debe tener con los coágulos. He procurado hacer un tratado conciso y completo, en cuanto es posible, de los tumores Myo-Fibromata del útero; y aunque el asun- to es poco conocido, y por consiguiente poco se lia escrito sobre la materia, he logrado sin embargo consultar algunos autores, y he he- cho referencia á mis observaciones cuando era asistente de la clínica de enfermedades de mujeres en el Woman’s, Hospital de Nueva-York, bajo la dirección del Dr. Marión Sims. La práctica de la operación de fibroides del útero es relativamente nueva entre nosotros, y su estudio es hoy una necesidad urgente. Ha- gamos que nuestros constantes estudios y observaciones sean de algún recurso para aliviar las monstruosas enfermedades peculiares al be- llo sexo. México, Agosto 17 de 187G. M. A. Alvar ez.