FACULTAD DE MEDICINA DE MEJICO ES TU DIO SOBRE LAS DIARREAS DE LA INFANCIA Y SU TRATAMIENTO TESIS que para el examen general de Medicina, Cirugía y Obstetricia presenta al Jurado Calificador JU A ZEsT E3 . AMADOR, Alumno de la Escuela N. de Medicina MEJICO. F. P. Hoeck y Compañía, Impresores la de San Francisco núm. 12. L89 9 FACULTAD DE MEDICINA DE MEJICO ESTUDIO SOBRE LAS DIARREAS DE LA INFANCIA Y SU TRATAMIENTO TESIS que para el examen general de Medicina, Cirugía y Obstetricia presenta al Jurado Calificador J" IST T3 . AMADOR, Alumno de la Escuela N. de Medicina MEJICO. F. P. Hoeck y Compañía, Impresores. la de San Francisco núm. 12. 1899 iT)is adorados padres ©K? Ooclor Caríos ojéela AL HONORABLE CUERPO DE PROFESORES DE LA Escuela Nacional de Medicina Ni la anatomía patológica, ni la histología pueden servir de base para clasificar las diarreas infantiles, porque las lesiones son insignificantes. Tampoco sirve la etiología, porque aun cuando están bastante identi- ficadas las especies micróbicas, falta asignar á cada cuadro clínico el microbio que la origina. La base quí- mica es muy deficiente y la terapéutica no está siquiera á la altura de las anteriores. Es necesario recurrir á la clínica. Deben excluirse las diarreas que acompañan á las fiebres eruptivas, la sífilis, la escrófula, etc., y las ori- ginadas por microbios específicos del intestino, en el cual engendran afecciones como la fiebre tifoidea, la tuberculosis, etc. Las diarreas infantiles son diarreas protopáticas producidas por microbios que penetran al estómago é intestino con los alimentos, desarrollando substancias químicas muy irritantes, ácidos, álcalis, ptomaínas, que engendran fenómenos morbosos locales, y además, un grupo de substancias eminentemente tóxicas, como las toxi-albúminas, que aparte de los desordenes locales del intestino, provocan otros generales de envenena- miento y de destrucción y la muerte en pocas horas. Por lo expuesto, se comprende la necesidad de dividir desde luego estas diarreas en simples ó locales y tó- 10 xicas. Ecológicamente coinciden todas en sus factores fundamentales, con algunas pequeñas variantes. En la sintomatología existen diferencias notables, pero no es raro que se combinen unas y otras formas, por ejemplo: una diarrea dispéptica leve, sirve de te- rreno abonado para que se desarrolle la coleriforme. También están agrupadas estas diarreas en el or- den terapéutico, pues en todas ellas está indicado el tratamiento evacuante, lo mismo que el antiséptico. La diarrea es el fenómeno morboso capital y más constante en esta clase de fermentaciones y envenena- mientos de origen intestinal. La clasificación que he aceptado en este estudio, es la siguiente, del Dr. Andrés Martínez Vargas, de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona: Fermentación acida Dispéptica no febril. Com- prende este grupo: la verde, la grasa y toda la que se desarro- lla con síntomas locales, sin fie- bre, por alteraciones digestivas. Dispéptica febril. Se desarro- lla por indigestiones y por una pe- netración abundante de microbios. Diarreas simples Pútrida. La fermentación es alcalina con putrefacción; los sín- tomas á veces son tóxicos. Coleriforme. Cólera infantil. Disentenforme. Ofrece gran- des semejanzas con la disenteria. Diar reas tóxicas HECES NORMALES. Todo niño sometido á la lactancia materna ó núr- sica en estado normal, hace al día 2 ó 3 deposiciones pastosas como la mantequilla, uniformes, de color ama- rillo anaranjado por la bilirubina, de reacción acida por 11 el ácido láctico y olor especial que recuerda el de la leche. Como el azúcar y la caseína son absorbidos an- tes de llegar al colon, faltan estas substancias en estos productos; sin embargo, se han encontrado algunos albuminoides al hacer la dosificación del ázoe. La masa principal dejas heces está constituida por la grasa pura ó con sus ácidos y saponificada; por moco y colesterina que están muy mezclados, la bilirubina, etc. Las sales inorgánicas predominantes son las de cal; el indol, creosol, fenol y escatol, no se encuentran sino en cantidades insignificantes fuera del estado morboso. Su composición es: agua, 85% y 15% de materias sólidas, de éstas, 1371 son orgánicas y 1'16 inorgánicas. Además existen gérmenes, corpúsculos de moco; glóbulos de grasa, celdillas epiteliales y cristales gra- sos de bilirubina, colesterina y mucina. 12 FORMiS CLINICAS DE IAS DIARREAS INFANTILES Diarrea dispéptica simple ó no febril. Bajo este título, están comprendidas, la diarrea lientérica, la verde, la grasa, la serosa y la blanca. Esta diarrea se desarrolla por perturbaciones de la lactancia, disgustos ó menstruación en la madre ó nodriza, especialmente la diarrea verde; contribuyen á su origen las adiciones de leche adulterada, de pa- pillas que no pueden ser digeridas por el estómago del niño, etc. Se observan en invierno y en verano siendo más frecuentres en esta última estación. Fácilmente des- aparecen con el cambio de nodriza ó regularizando la alimentación. Los primeros síntomas consisten en la mayor fre- cuencia de las deposiciones que son más acuosas y sueltas, y contienen grumos de grasa, alguna estría verdosa y moco; el número es de 4 ó 6 al día. El ape- tito se conserva y no hay intranquilidad del sueño; el vientre no está abombado, ni hay meteorismo; no es doloroso á la palpación. Este estado dura con alterna- tivas insignificantes unos días ó se agrava revistiendo otra forma, dentro del mismo orden de alteraciones. Sin que aparezcan síntomas generales,, las deposi- ciones aumentan de húmero, cambian de color hacién- dose blanquizcas como harinosas ó toman un color verde parecido al perejil picado; por lo general alter- nan diversos tonos de color. Su expulsión ya no es in- diferente, causa dolor ó por lo menos cierto escozor, que obliga á los niños á dejar el pecho cuando maman, dando un grito, al mismo tiempo que la defecación se hace ruidosamente por existir más gases que de ordi- nario; una vez terminada, los niños dejan de mover las piernas y vuelven á tomar el pecho. Desde este día ó al siguiente, el niño ya no duer- me con tranquilidad; si está despierto inclina la cabeza ó un lado ó la apoya sobre el cuello de la madre; llora con frecuencia, y si al principio tomando el pecho ce- saban sus llantos, ahora, persisten ó aumentan; la suc- ción no es reposada; á veces se oye un ruido sonoro cuando la leche entra en su estómago distendido por gases; terminada la succión, en vez de entrar el niño en ese estado de quietud plácida que da un estómago satisfecho, se mueve constantemente, retuerce ó agita las piernas, ó se altera la circulación de su piel, apare- ciendo en ella manchas vasculares, fugaces, ó prorrum- pe en llanto. Esta desazón dura hora media ó dos horas y se repite cada vez que mama. La lengua sue- le cubrirse de una capa blanquecina delg'ada que per- mite ver las papilas y no ofrece ingurgitación de los bordes ni de la punta; hay gran desarrollo de gases que producen meteorismo abdominal y salen al exterior en eructos ó por el ano; por último, se desequilibra el calor general del cuerpo, siendo más alto en el abdo- men y en la cabeza que en las extremidades, y aparece un eritema intenso de las nalgas, que se propaga hasta las ingles y aumenta las molestias de la criatura; no es raro que aparezcan algunas manchas de roséola. Las deposiciones no tienen olor pútrido, son muy áci- das y corresponden á procesos de fermentación sobre los principios hidrocarbonados. Si no se tratan á tiempo, se resiente la nutrición general del niño, disminuye de peso, se marchita su piel, pierde el color rosado en las mejillas, en los lábios y en los dedos, se transparentan sus orejitas, y en la 13 14 parte interna de los muslos, desaparecen los pliegos característicos de la robustez; finalmente aparece la atrofia general orgánica y la atrepsia. Como estas diarreas preparan el terreno para que germinen microbios de mayor peligro, no es imposible que sobrevenga una diarrea coleriforme que termine con la vida en pocas horas. Por otra parte, puede in- flamarse la mucosa intestinal y ocasionar una gastro- enteritis ó una entero-colitis. DIARREA DISPEPTICA FEBRIL. Esta diarrea suele coincidir con la lactancia natu- ral perturbada, ó con la alimentación mixta; es frecuen- te en las épocas del destete y pasado éste, cuando se dan, con exceso, alimentos impuros á los niños. Comienza bruscamente en el curso de alteraciones intestinales leves. Los primeros síntomas son: inquietud del niño, vómitos, elevación de la temperatura que sube á 39°5 ó 40°. El abdomen está abultado, duro y sensible en la región epigástrica. Todo esto indica, que además de haberse interrumpido la digestión, existen fermenta- ciones que han producido la absorción de ciertas pto- maínas. A las dos ó cuatro horas de haber comenzado el trastorno y exhalando el aliento olor agrio, estalla una convulsión en la cual quizá dominan las contraccio- nes de una mitad del cuerpo sobre la otra; los vómitos se hacen persistentes, alimenticios ó biliosos y aumen- tan luego que el niño toma el pecho ó si se le da agua ú otra substancia; se produce después una deposición abundante de materias alimenticias, acuosa y muy cargada de moco, con muchos gases de olor fétido y que causa escozor como lo revelan el malestar y el llanto del niño. Después de dos ó tres deposiciones, hay alivio de todos los síntomas; la fiebre baja, el vien- tre se calma, viene el sueño y con él se aquieta el sis- tema nervioso. Las deposiciones son fétidas y de color gris ó amarillo. Este estado dura tres ó cuatro días, al cabo de los cuales entra el enfermito en convales- cencia á poco que ayude la terapéutica y que se pres- te su constitución. Sucede á veces que desaparecen los vómitos, la fiebre y los trastornos nerviosos, pero continúa la dia- rrea; la lengua se seca en la punta y bordes, el vientre se pone caliente, lo mismo que la cabeza; las deposi- ciones se hacen oscuras y pútridas, se cargan más de moco y algunas veces de sangre. El niño se debilita, se agria su carácter, duerme intranquilo y su estado general sufre. No es difícil que sobrevengan accesos febriles en relación con las comidas. 15 DIARREA PUTRIDA. La época más apropósito para el desarrollo de es- ta diarrea es la primavera y el verano, pero puede pre- sentarse en las otras estaciones. Tiene gran relación con las malas condiciones del aire y la descomposición de los alimentos. En el curso ó en la declinación de la diarrea dis- péptica febril, después de una série de días de tomar abmentos malsanos ó leche adulterada, aumenta el nú- mero de las deposiciones acuosas sin que haya vómi- tos ni perturbación gástrica. El apetito se conserva aunque irregular y caprichoso; pero llama la atención el mal olor intolerable de las deposiciones; se establece la diarrea pútrida. Los niños no tienen ganas de jugar, están tristes, pálidos; sufren alteraciones térmicas, ele- vándose la temperatura á 38° ó 39° por espacio de dos ó tres horas, para quedar luego frescos aunque con la piel seca y áspera; la lengua se pone cubierta, ligera- mente amarilla sin ocultar las papilas, el aliento es un poco agrio; el abdomen no está muy timpanizado, ni 16 dolorido; haciendo la palpación se sienten ligeros bor- borigmos, pero no se provoca dolor en parte alguna. No obstante, la fetidez de las deposiciones aumenta y contienen fragmentos de moco á modo de membranas, pequeñas porciones de epitelio mucoso desprendido en m sa y rodeado de estrías sanguíneas que hacen pen- sar en la erosión del intestino. No es raro que la liebre se exacerbe y que salgan algunas gotas de sangre por la nariz, que alarma mucho á las madres y que pueden despertar la idea de una fiebre tifoidea anómala. Se debe uno fijar en estos casos, en que el bazo no está infartado, que la temperatura febril no es constante, que no hay manchas en la piel, ni sudamina en el hi- pogastrio, y sobre todo, que la cara del niño, dato de mucha importancia, sigue con su viveza habitual sin el velo de indiferencia que produce el estupor de la ti- foidea. Es de gran interés precisar todo esto, para li- jar el diagnóstico de diarrea pútrida, sin mezcla de in- fección tífica. En un momento inesperado, estas manifestaciones localizadas al intestino, se acompañan de deposiciones serosas abundantes, de fenómenos de intoxicación ge- neral, ó se revelan procesos inflamatorios profundos del intestino. Las deposiciones son de reacción alcalina intensa y este detalle y la fetidez, demuestran que en el intesti- no, operan los microbios aislados porBooker y Jeífries, la descomposición de los albuminoideos, la fermenta- ción pútrida, puesto que sólo pueden prestarse á ella ó los principios azoados ó los colágenos del moco. La alcalinidad y la fetidez dan idea exacta de la clase de fermentación. Los dos cuadros clínicos descritos, de- penden de que en la diarrea pútrida se originan subs- tancias químicas irritantes y hay elementos abonados para otras, como las ptomaínas; si la putridez no ela- bora más que el indo!, escatol, creosol, etc., los sínto- mas se localizan en el intestino; si además se forman ptomaínas, aparecen los fenómenos de intoxicación ge- 17 neral cuya intensidad está en relación con la cantidad de estas. La enfermedad termina á veces con manifestacio- nes disenteriformes; casi siempre es mortal Antes de que se desarrollen los síntomas generales no es difícil que cure la enfermedad espontáneamente suprimiendo las substancias albuminoides y prescribiendo las hidro- carbonadas; pero de todas maneras se necesita la in- tervención terapéutica. DIARREA COLERIFORME Es muy frecuente en verano, pero se registran también casos en invierno; los niños sometidos á la lactancia artificial son los más predispuestos sin que esto quiera decir que están exentos de padecerla los jactados con el pecho. La causa de esta diarrea se ha interpretado de muy diversas maneras por aquellos que tratan de distinguir el cólera infantil de las diarreas es- tivales. Bouchut aun sostiene que es producida por pa- rásitos del género escophora, que se desarrollan en la leche; Lesage la atribuye al bacilo coli y al bacilo co- ma; Moore la supone idéntica al cólera morbo asiático; Seibert la explica únicamente por la descomposición de la leche y otros opinan que se trata pura y simple- mente de una intoxicación palúdica. Por los experimentos que se han hecho, ha queda- do bien definido cuál es el agente patogénico de la diarrea coleriforme. La causa evidente de su origen se debe á los microbios del género proteus, y á las toxi- albuminas que estos elaboran en el intestino. No in- tervienen ni el bacilo del cólera nostras del adulto, ni el coma, bacilo que constituye el elemento genuino del cólera morbo asiático. Aun en los períodos más avanzados de la diarrea coleriforme no se presentan las lesiones diftérica y gan- grenosa de la mucosa intestinal, que son propias del 18 cólera morbo asiático y su mas esencial distintivo; no es contagiosa como este último, ni se propaga por el agua ó el aire. Sobreviene algunas veces en el curso de trastor- nos intestinales pasajeros. Afortunadamente es rara en su forma mortal. Por lo general principia bruscamente. Fuera de la oportunidad morbosa debida á las diarreas descritas en plena salud estalla la diarrea coler iforme tan vio- lentamente, que en cinco ó seis horas, causa al niño una debilidad tan extrema que parece moribundo. Abren la escena vómitos y deposiciones copiosas, pri- mero alimenticios, biliosos y acuosos después, una tem- peratura alta y postración marcada. Puede haber un momento de reposo; pero no tarda en repetir el tras- torno con mayor violencia y al llegar al lado de estos enfermitos, se observa que las deyecciones sin conte- ner grumos ricciformes, perdido su color verde pálido, se hacen alcalinas y se cargan de moco y serosidad. Repiten con tal frecuencia que no dan tiempo á cam- biar la ropa; el esfínter se relaja y el ano permanece abierto; los vómitos aunque escasos no cesan y la sed es devoradora. El niño está muy agitado, mueve la cabeza y los labios en todas direcciones y parte el al- ma ver estas criaturas, momentos antes tan alegres, sedientas, cubierta su frente por un sudor frío; las me- jillas se excavan, los ojos se hunden en las órbitas y se rodean de ojeras negras, la córnea pierde su brillo, las extremidades se enfrian, el aliento se siente helado, la respiración es agitada, el pulso se enrarece, en los la- bios y uñas aparecen tintes amoratados, la orina es muy escasa ó falta en absoluto, sobrevienen convulsiones y por fín la muerte. La temperatura en todos los casos está elevada y su intensidad está en relación con la gravedad del caso. Oscila entre 39° y 39°5 en los niños que curan; en los que mueren ha subido de pionto á 40° ó 40°5 y en el recto se señalan temperaturas de 41° y 42°. 19 El pulso se acelera y se cuentan de 150 á 200 pul saciones, al mismo tiempo se debilita, se hace irregu- lar é imperceptible. La respiración activa al principio conserva su ritmo, pero no tarda en hacerse irregular el diafragma se contrae enérgicamente y aumenta la dificultad de la respiración y produce hundimiento del epigastrio. Las deyecciones contienen sangre algunas veces y en todos los enfermitos hay albuminuria. El peso disminuye rápidamente. En esta diarrea se desarrollan síntomas tóxicos, tales como la fiebre, estupor, postración y alteraciones respiratorias; parálisis de los nervios vaso-motores del intestino caracterizada por la transudación de suero que es la causa de tan repetidas evacuaciones y por la sus- tracción de líquidos, sed excesiva, destrucción rápida y espesamiento sanguíneo. Dos formas suelen predominar en esta afección y aun terminar con la vida: la hidrocefaloide y la escle- rematosa. Viendo Marshal Hall, Wertheimber y otros que pocas horas después del principio, hay en muchos ca- sos cierta preponderancia de síntomas cerebrales con atenuación de los otros, determinaron anular la signi- ficación de diarrea coleriforme é implantar el concepto de hidrocéfalo espúreo ó hidrencefaloide. Holt para poner de relieve esta tendencia, refiere la historia de un niño cuya muerte, según afirmaron dos médicos dis- tinguidos, había ocurrido por meningitis, con síntomas intestinales de orden muy secundario. La autopsia re- veló úlceras foliculares del ileo, anemia cerebral ex- traordinaria y nefritis parenquimatosa. .Sostienen los partidarios de esta nueva forma, que hay congestión venosa del cerebro, edema de las meninges, trombosis de los senos, anemia y uremia, pero las autopsias no revelan en ningún caso otra lesión que la anemia y en los riñones nada de inflamación fuera de casos muy excepcionales. Se puede aceptar el hidrocájalo espú- 20 reo, como una variedad clínica, pero de ninguna ma- nera como proceso total y primitivo. El esclerema suele aparecer en los períodos ter- minales. Cuando la sustracción de líquidos espesa la sangre dificultando la circulación y la calorificación, desapareciendo de la piel ese riego nutritivo 3r térmico, no es raro que venga el enfriamiento y con él la soli- dificación de la grasa cutánea, que por su gran cantidad de ácidos palmítico y esteárico de punto de fusión muy alto, se solidifican con facilidad, ocasionando la dureza, frialdad y rigidez de la piel que caracteriza al escle- rema. Esta forma solo es posible en niños de pocos meses. La evolución de la diarrea coleriforme se comple- ta en uno ó dos días. La temperatura central sigue aumentando á la par que se acentúa la postración y viene la muerte aun cuando cesen los vómitos y la diarrea ó por el contrario, la fiebre disminuye, se cal- man los síntomas nerviosos, las deposiciones se hacen menos acuosas y poco á poco van tomando el color normal, la boca se humedece, viene el sueño y el niño entra en convalescencia. Como complicaciones se señalan algunos accidentes hemorrágicos, por el intestino principalmente, y mani- festaciones supuratorias como forúnculos y flegmones, abscesos ganglionares, infecciones viscerales, pulmo- nía y bronquitis, etc. DIARREA DISENTERIFORME. Las diarreas que en los niños se acompañan de tenesmo, dolor y extravasaciones sanguíneas son dis- tintas de la verdadera disenteria que se observa en el adulto de preferencia. Por la gran vascularidad del intestino en la infan- cia, acontece con frecuencia que toda causa de irrita- ción determina extravasación de sangre que se une á 21 las heces en cantidades variables; pero falta que además las deposiciones se acompañen de gran tenesmo y do- lor para que con justicia esta diarrea merezca el título de disenteriforme. Anatómicamente está descrita co- mo una inflamación del colon y por eso son muy abun- dantes las cantidades de moco expulsadas. No se conocen los microbios que la producen es- pecialmente y se cree que las substancias desarrolladas por las fermentaciones ácida y pútrida, las ptomaínas, determinan una acción irritante, tras de la cual se sigue la vascularización y hemorragia, con infarto de los no- dulos linfoideos, hipercrinia de la glándulas mucosas, erosión y úlceras intestinales. La localización más fre- cuente es la terminación del colon y la proximidad del recto. Su estudio como afección constituida correspon- de más bien á las inflamaciones, pero es fuerza admi- tirla en este grupo, por complicar por lo general muchos casos de diarreas. PROFILAXIA. Como la alimentación, particularmente la artificial, es la causa ordinaria de las diarreas, reclama cuidados exquisitos. Siempre y por siempre se abogará por la lactancia materna y si se utiliza la artificial se procu- rará á todo trance que la leche sea pura y esté exenta de microbios. Una vez que se haya hervido, se pondrá en botellas pequeñas y se guardará entre hielo. Los biberones, va- sos y utensilios se someterán á extraordinaria limpieza. Debe lavarse la boca de los niños antes de alimentar- los. Aun satisfechas las exigencias de la esterilización, un peligro propio del verano consiste en dar los ali- mentos con la misma concentración que en el invierno, y como la traspiración es mayor, se necesita, ó añadir más agua á la mezcla alimenticia, ó dar este líquido al 22 niño de cuando en cuando: la regla práctica es, atenuar el alimento rebajándolo 34 de la cantidad habitual. Otra precaución necesaria es la esterilización de la leche. No obstante las ventajas de esta operación, hubo en un principio cierta resistencia contra ella, por alterar el sabor y la digestibilidad de la leche. Leeds y Hier- land afirman que: pasando de 74° C., la galacto-zima- sa ó fermento lienefaciente del almidón se aniquila; parte de la lacto-albúmina se coagula, el azúcar se descompone y cuesta trabajo digerir esa substancia. Estos inconvenientes de la leche esterilizada se han obviado, renunciando al uso de temperaturas altas. Godfrey Freeman, después de averiguar que los gér- menes desarrollados en la leche mueren mucho antes de subir á temperaturas de 90° y 100° ha recomendado calentarla á 75°, durante veinte minutos, con lo cual llega la leche al estómago pasteuvisada y sin los in- convenientes de la esterilización. Durante los días de calor se suprimirán las hari- nas indigestas, las frutas, dulces y todas las substancias capaces de alterar la integridad funcional del estóma- go y del intestino. A los primeros síntomas de diarrea, se opondrá el oportuno correctivo y no deben respetarse como con- venientes las diarreas de dentición ó de calor, que pre- paran el terreno para la germinación de microbios mortíferos. DIETÉTICA. Por lo expuesto anteriormrnte, se deduce la nece- sidad de ser más exigente aún, cuando se trata de ali- mentar á un niño enfermo. Por el estado febril y por la diarrea, la digestión se encuentra entorpecida, y la continua administracción de leche además de inútil es perjudicial, porque aporta nuevos materiales á la fer- mentación. 23 Una medida radical y conveniente es suprimir á los niños el pecho, la leche 3' otros alimentos en las primeras 24 horas mientras se realiza la exoneración del estómago é intestino. Si la diarrea es acida y pro- ducida por la fermentación de los hidrocarburos, se suprimirán éstos. Si la putridez revela fermentación de los azoados, se suprimirán las peptonas, las yemas de huevos crudos, etc. Los caldos de pollo, de carnero, el agua albuminosa en la diarrea ácida y los cocimientos vegetales y las papillas ligeras en la pútrida, son muy útiles en estos días de atenuación alimenticia. Domi- nado el trastorno agudo, en la convalescencia, se re- currirá á los fermentos digestivos, al Koumis, al Kéfir y á la leche fermentada, siempre que sean tolerados y aun en ciertos momentos críticos de vómitos persis- tentes. Debe tenerse muy presente que estos niños son muy caprichosos por condición natural y por la enfer- medad y que no debe abandonarse un alimento deter- minado, sin estar convencido de su inutilidad en el caso. TRATAMIENTO. No debe olvidar el médico que no se trata de pro- ceso inflamatorio aunque puede sobrevenir más tarde. Primero se debe pensar en las indicaciones fundamen- tales y después en las sintomáticas. Entre las primeras figuran la sustracción del estómago y del.intestino de las masas fermentantes y micróbicas, la destrucción de los procesos sépticos y el restablecimiento de la nor- malidad digestiva. INDICACIÓN EVACUANTE. La irrigación gástrica é intestinal ha substituido con ventaja los eméticos y purgantes que han quedado relegados á segundo orden. 24 Epstein de Praga, aprovechándose de los trabajos de Kusmaul en los adultos, principió á usar este proce- dimiento en los niños de edad más tierna desde 1880, pero no se generalizó hasta 1889. En Alemania y en los Estados Unidos lo alaban muchos médicos, entre otros: Monti, Townsend, Cran- dall, Seibert que lo empleó en su propio hijo á las 36 horas de nacido, Plolt, etc. La manera de llevarlo á cabo es muy sencilla. Una sonda de goma blanda que se inserta al tubo de un irri- gador por medio de otro tubo de vidrio, es la que se introduce en el estómago y en la mayor longitud po- sible en el intestino para hacer la irrigación que se efectúa una ó dos veces al día. El líquido debe ser agua templada y hervida para el estómago, y para el intestino como no está acostum- brado al agua pura, es conveniente añadirle sal común en la proporción de 1 ó 2 por ciento. Si sólo se busca la acción evacuante, no son indispensables los antisép- ticos y astringentes. Los alemanes usan una solución de benzoato de sosa al 3% y de resorcina al 0.5%. Si hay mucho moco se empleará una solución de bórax al 1%, ó de ácido bórico al 2%. Esta práctica no tiene ninguna contraindicación. Su acción es más rápida que la de los purgantes; si la temperatura es muy elevada la irrigación intestinal con agua fría produce un descenso térmico muy conve- niente; pero fuera de esta indicación, no debe emplear- se el agua fría que es muy perjudicial. Como el intestino delgado queda fuera de la acción del irrigador, hay necesidad de usar los purgantes. Todos prefieren el aceite de ricino y el calomel que es también desinfectante. Las dosis son: 1 á2 centigramos para niños de un mes, y 5 ó 6 centigramos á los de un año, con un poco de azúcar de leche. Se repiten estas dosis tres veces con una hora de intervalo. El aceite de ricino es mal tolerado y casi siempre es expulsado por vómitos. Las dosis son: 10,gramos para niños de dos 25 meses y 15 y 20 para los de un año. Estas dosis pue- den repetirse dos veces más con intervalo dedos horas, ANTISÉPTICOS. Terminada la acción del purgante ó de la irriga- ción, se recurre á los antisépticos, que como condición necesaria, han de ser insolubles, para que atraviesen el tubo intestinal incólumes ó poco menos y puedan obrar sus efectos sin ser absorbidos y sin producir in- toxicaciones. BISMUTO. La sal de sub-nitrato además de las utilidades por todos conocidas, es desinfectante. Debe preferirse al salicilato, porque se puede dar en dosis mayores, sin peligro alguno, y porque su precio es más módico. Dosis: 6 á 8 gramos al día para niños de un año; la tercera parte á los de dos meses. MERCURIALES. Además del .calomel, se usa el bicloruro de mer- curio en dosis muy pequeñas. Luff prefiere el biyodu- ro porque hace insolubles á las ptomaínas, es más an- tiséptico y se elimina más rápidamente. Recomienda la fórmula siguiente: Licor de percloruro de mercurio. 12 gotas. Yoduro de potasio 0. gs. 049 Hidrato de doral 0. „ 065 Agua 4. „ 000 Constituye una dosis y se prescribe un miligramo de biyoduro; á los niños menores de seis meses se dará una vez cada cuatro horas; á los de seis meses á un año cada tres horas. NAFTOLES Y BENZONAFTOL. Los naftoles Alpha y Beta y el Benzo-naftol son muy empleados. Este último se descompone en el in- 26 testino en naftol Beta, quedando en tal estado sin absor- berse, y en ácido benzoico que se absorbe y sale al ex- terior por la orina mezclado con los alcalinos. El Dr, Gilbert lo ha estudiado, y dice que además de ser anti- séptico es diurético; atenúa las condiciones tóxicas de la orina y favorece la eliminación de las ptomainas. Su sabor es agradable, al contrario de los otros preparados de naftol que son muy picantes. Dosis: 10y 20centigra- mos suspendidos en agua y jarabe ó en una solución gomosa, cada dos horas á niños de seis meses y dos años. SALOL. Se descompone en el intestino en ácido salicílico y fenol, por la acción del jugo pancreático, en medio alcalino. Es el desinfectante de más crédito para com- batir estas diarreas. Se administra en una poción go- mosa y jarabe, sin correr riesgo alguno por su empleo. En los casos agudos de fermentación intestinal, cuando las deposiciones son muy frecuentes y fétidas, produce los mejores resultados y su efecto es notable. Cuando las deposiciones son acuosas y muy sero- sas es poco eficaz y es preferible un poco de opio y de sub-nitrato de bismuto. No es útil para combatir la diarrea disenteriforme. En las diarreas pútridas prolongadas, una dosis de salol media hora antes de las comidas, atenúa las ener- gías de los microbios y evita la fermentación y la dia- rrea. Las substancias producidas en el intestino por la fermentación, muchas veces son absorbidas y pasan á la sangre, haciendo que la piel de los niños aparezca con manchas eritematosas de urticaria ó liquenoides. El sitio más común de estas.erupciones fugaces es la pared abdominal, el tronco, la cara y las extremidades. Debe tenerse presente esto, para no atribuir dichas erupciones al salol como lo hacen algunos. Dosis: 3 á 6 centigramos cada dos horas á niños 27 menores de seis meses, entre seis y dieciocho meses 6 y 10 centigramos, y 10 á 15 á niños mayores de dos años. DERMATOL. Se recomienda mucho, particularmente en las dia- rreas de los tísicos. Es eficaz en la enteritis ulcerosa. Se administra en poción gomosa y jarabe. Dosis: 2 á 4 gramos en niños de uno á cuatro años. Con carácter de antisépticos generales, se han uti- lizado el benzoato y salicilato de sosa, la creosota, la resorcina y el iodoformo. En Alemania se usa mucho el benzoato en niños de seis meses á dos años y en la proporción de 2 á 4 gramos para 100 de agua. El sali- cilato de sosa á las dosis de 12 y 20 centigramos cada dos horas, se ha dado á niños de un año. La resorcina y el ácido fénico se han abandonado por su toxicidad. La creosota es inferior como antiséptico á los otros agentes y el iodoformo es de eficacia insegura y tiene el inconveniente de su mal olor. ÁCIDOS. Para llenar la necesidad de reacción ácida que es- casea con sobrada frecuencia en el estómago y parte alta del intestino, Lesage, Pfeiffer, Hayem, Whitefield, Vigier y Crandall, convienen en la necesidad de dar ácidos en ios estados diarreicos. En los casos agudos, si el aliento es agrio y se necesita evacuar, conviene una substancia alcalina y en los niños que padecer diarrea lientérica con vómitos, durando este estado dos ó tres días, deben administrarse los ácidos, prefiriendo siempre el ácido clorhídrico medicinal conveniente- mente diluido. Acido clorhídrico medicinal. V á VIII gotas Agua hervida 80. gs. 00 Jarabe simple 20. ,, 00 C'ucharaditas cada dos 1 toras para niños de un mes á dos años. El ácido láctico tiene el inconveniente de que ex- cita los vómitos y aunque se le ha asignado cierta ac- ción específica contra la diarrea verde, prácticamente no ha dado los resultados que eran de esperarse. ALCALINOS. Están indicados en las fermentaciones acidas lo- calizadas de preferencia en el estómago, y en los pri- meros momentos, cuando no está del todo satisfecha la indicación evacuante. En el intestino su eficacia es muy dudosa. Son útiles para principiar el tratamiento en una perturbación gástrica incipiente pero deben abandonarse después de esas circunstancias y no se- guir la práctica rutinaria de utilizarlos en todo momen- to y en todos los casos. Los más empleados son, la magnesia, la cal, el bicarbonato de sosa y algunas aguas minerales, de preferencia la de Vichy. ASTRINGENTES. Han perdido para el niño el prestigio que tuvieron. El tanino, el catecú y la ratania, es cierto que dismi- nuyen los estados congestivos de la mucosa intestinal de los niños, muy vascularizada de suyo, pero no im- piden los procesos morbosos primitivos y no llenan sino las indicaciones secundarias. OPIACEOS. Los buenos efectos del opio que revelan las diarias enseñanzas de la clínica, han hecho que se pierda el miedo á este agente en la terapeútica de los niños. Parece que su acción es estimular los nervios in- hibitorios del intestino, por lo que detiene los movi- mientos peristálticos y disminuye las secreciones y la irritabilidad del sistema nervioso. Su acción más no- 28 29 toria es la primera de estas tres. Es peligroso su uso, cuando hay síntomas cerebrales intensos, fiebre alta, pocas deposiciones y productos fecales detenidos en el intestino, en este caso es perjudicial, porque al detener los productos fermentescibles agrava la situación. Siem- pre que falten estos síntomas y haya dolor, inquietud y diarrea lientérica, poco después de las comidas, el opio ó algunos de sus preparados ejercerán un efecto mágico. Su administración ha de ir precedida de un evacuante y de una desinfección grande del intestino- Los preparados que suelen emplearse son el opio bruto, los polvos de Dower, el láudano y la papave- rina. Los dolores agudos del tenesmo se calman con una lavativa con % de gota de láudano sin inconve- niente alguno, en niños de dos y tres semanas. La pe- ristalsis exagerada se combate con el opio bruto aso- ciado con el sub-nitrato de bismuto (100 gramos de cocimiento blanco de Sydenham; 4 á 6 gramos de sub- nitrato de bismuto y 1 á 3 centigramos de opio bruto). Leubuscher recomienda la papaverina por considerarla desprovista de los inconvenietes del opio. Dosis: 2 centigramos de clorhidrato de papaverina, mezclados con azúcar de leche, para niños de dos años. Puede repetirse la dosis tres ú ocho veces en 24 horas según el número de las deposiciones. FERMENTOS DIGESTIVOS. Son la pepsina y la pancreatina. Llenan las indi- caciones secundarias que corresponden á la dietética. Exceptuando los casos de diarrea lientérica en que los ácidos ayudan á los fermentos, estos se prescribirán únicamente en la convalescencia. ANTIPIRÉTICOS. Raras veces están indicados, porque los accesos febriles son inconstantes y de poca intensidad. En los casos de positiva gravedad y si la vida está amenazada 30 por la hipertermia, antes de administrar los antipiré- ticos, debe recurrirse á la práctica más racional del es- ponjeo con agua fresca y á la irrigación intestinal con ag'ua fría. Con estas intervenciones se obtiene una de- fervescencia inmediata y si se vigila el colapsus que puede sobrevenir y debe remediarse, la irrigación es de efecto rápido y seguro. Harrington recomienda el uso del acetanilido para abatir la hipertermia de las diarreas infantiles. Dosis: 12 á 26 centigramos cada cuatro horas para niños de un año. INDICACIONES SINTOMÁTICAS.—VÓMITOS. En la diarrea coleriforme son muy tenaces y mo- lestos. Se han ideado varias fórmulas para combatirlos. Cartens recomienda la siguiente: Tintura de iodo ... X gotas Agua 60 gramos. Cucharaditas. Una cada hora ó cada dos horas. Keating aconseja la prescripción siguiente: Bicarbonato de sosa 1 gramo. Creosota II gotas. Jarabe de acacia 15 gramos. Agua de lavándula 30 gramos. Una cucharadita cada media hora. DEPOSICIONES SANGUÍNEAS. Suelen acompañarse de gran tenesmo. Para com- batir uno y otras Henoch recomienda la fórmula si- guiente: Polvos de ipeca 0.10 centigramos. Agua •. 60.00 Una cucharadita cada dos horas. Van-Zandt prescribe el aceite de ricino con láu- dano. Aceite de ricino 4 gramos. Láudano de Sydenham X gotas. Esencia de anís II gotas. Polvos de acacia c. b. Jarabe simple . 30 gramos. Una cucharadita cada tres horas. Se obtienen excelentes resultados con la fórmula siguiente: Solución de acetato de alumina. 30 gramos. Agua destilada 50 „ Jarabe 20 „ Una cucharadita cada dos horas. Si el tenesmo es muy exagerado se prescribe la lavativa siguiente: Nitrato de plata 24 centigramos. Subnitrato de bismuto 15 gramos. 31 Mucílago de acacia Agua cc. 60 gramos. Se inyecta lentamente la mitad y si se produce mucho dolor, se añaden dos gotas de láudano. EXCITACIÓN NERVIOSA. Es muy frecuente al principio de la diarrea cole- riforme. Conviene dar el bromuro de sodio, pero cuidando no abatir demasiado el sistema nervioso. El opio está contraindicado. DIARREA COLERIFORME. Para evitarla debe seguirse la profilaxia más rigu- rosa, y tratar sin pérdida de tiempo cuantas diarreas se presenten en los niños por benignas que parezcan. Una vez declarada hay que confesar que la terapéutica es impotente para combatirla. Contener las deposiciones, sostener las fuerzas y 32 el corazón, abatir la temperatura y calmar los síntomas nerviosos, son los objetivos que deben perseguirse. Es muy eficaz la morfina sola ó mejor asociada con la atro- pina ó cafeina. La mayoría de los clínicos aconsejan una inyección hipodérmica cada hora, á niños de un año, con un miligramo de morfina y 0.0001 de atropina. Si sé produce estupor y gran resolución de las fuerzas se empleará mejor la cafeina y el aceite alcanforado. Si cesan los vómitos se puede dar champaña helada y bebidas estimulantes. Por de pronto no hay que pensar en alimentos; pe- ro cuando llegue la oportunidad, el suero, el Koumis, el Kéfir y la leche peptonizada fría, llenan esa necesi- dad calmando al mismo tiempo la sed. El colapsus álgido se combate con inyecciones rec- tales calientes y con la aplicación de todos los medios de calefacción conocidos. Por último la gran pérdida de líquidos, origina la disminución de la masa total de la sangre, que ya no guarda relación con los vasos y determina por consi- guiente, la parálisis del corazón que se anuncia por manchas cianóticas que aparecen en la piel, mucosas y uñas. Aun en este caso desesperado hay un agente que esgrimir: las inyecciones intra-venosas y sub-cu- táneas de soluciones de sal común al 0. 6% previamen- te esterilizadas. La pequeñezde los vasos en los niños, han hecho poco prácticas las primeras y preferibles las segundas. Los resultados han sido satisfactorios y así lo acreditan Meinert, Laudesman, Weiss y Forster. La fórmula para inyecciones hipodérmicas es: Carbonato de sosa 6 gramos Sal común 8 ,, Agua destilada y esterilizada. 2 litros. Se conservará la solución á 40° y previa desinfec- ción de la región abdominal, se hace la inyección en el tejido conjuntivo sub-cutáneo, tomándose el tiempo ne- cesario para introducir 300, 400 ó 600 gramos. 33 Se usa también mucho el suero de Hayem que es- tá compuesto de: Agua destilada 1000. 00 Cloruro de sodio 5. 00 Sulfato de sosa 10. 00 .Sirve también para la irrigación gastro intestinal. Señores Jurados: Antes de terminar, solicito vuestra indulgencia pa- ra el estudio que respetuosamente someto á vuestro juicio. Juan B. Amador.