Facultad de Medicina de México INCONVENIENTES Y PELIGROS QUE PRESENTA tí imiSION I ANTEFLEXION ÜTíllMS PARA EL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO. TRABAJO PRESENTADO PARA EL EXÁMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGÍA Y OBSTETRICIA POR José Torres Ansorena Alumno ele la Escuela de Medicina de México é interno de la Casa de Maternidad. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON . Calle de Lerdo número 3. 1884 ANTEVERSION Y ANTEFLEXION UTERINAS Facultad de Medicina de México INCONVENIENTES Y PELIGROS QUE PRESENTA U ANTEVERSION IANT1II0N UTERINAS PARA EL EMBARAZO PARTO Y PUEEPEEIO. TRABAJO PRESENTADO PARA EL EXÁMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGÍA Y OBSTETRICIA POR José Torres Ansorena Alumno de la Escuela de Medicina de México é interno de la Casa de Maternidad. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle de Lerdo número 3. 1884 Á LA MEMORIA DE MIS QUERIDOS PADRES EL SEÑOR DOCTOR IGNACIO TORRES Y LA SEÑORA FRANCISCA ANSORENA. A MIS QUERIDOS HERMANOS Por cuya protección he podido llegar al fin de mi carrera. Á MI QUERIDO Y SABIO MAESTRO EL SEÑOR DOCTOR JOSÉ IGNACIO CAPETILLO Como prueba de agradecimiento por los sabios consejos que de él he recibido y por la inmerecida confianza con que me ha distinguido. A MI QUERIDO Y FINO AMIGO EL SEÑOR DOCTOR MIGUEL ALVARADO Manifestación sincera de mi agradecimiento, por las consideraciones que me ha dispensado. AL INTELIGENTE PROFESOR DE CLINICA DE OBSTETRICIA EL SEÑOR DOCTOR JUAN MA RODRIGUEZ ADMIRACION Y RESPETO. A LOS SEÑORES DOCTORES NICOLAS RAMIREZ DE ARELLANO y MANUEL GUTIERREZ GRATITUD Y CARIÑO. Á MI QUERIDO PRIMO EL SEÑOR JOSÉ MARIA A. Y PADILLA DÉBIL TESTIMONIO DE MI CARIÑO. Al elegir el punto acerca del cual he escrito, no me lleva pre- tensión de ningún género, comprendiendo que nada nuevo en- contrará mi ilustrado Jurado digno de llamarle la atención 5 pero siendo forzoso á todo el que aspira obtener el título de médico pre- sentar una prueba escrita acerca de un punto de las ciencias mé- dicas, me ha parecido conveniente escribir sobre la anteversion y anteflexion del útero; 1?, porque me ha llamado la atención ver la frecuencia con que se presentan estas desviaciones duran- te el parto, pues en los dos años y medio de mi internado en la casa de Maternidad, se han presentado muchas veces; 2?, por- que he visto que los autores no le dan la importancia que real- mente tiene: no por esto creo, como Deventer, que sea la causa más frecuente de la distocia, pero sí que es una de ellas. Comprendo lo imperfecto de mi trabajo, pero espero de la in- dulgencia de mi respetable Jurado, que tomará en cuenta las di- ficultades y tropiezos que tenemos todos los que escribimos por primera vez. Réstame dar públicamente las gracias á los Sres. Dres. Nico- lás San Juan y Vicente J. Morales, por haber tenido la deferen- cia de facilitarme sus observaciones, así como manifestar mi gra- titud á mi querido compañero el Sr. Antonio F. López, que tan bondadosamente se prestó á dibujar las láminas que acompa- ñan este trabajo. La matriz, órgano de la gestación, está situada en la cavidad de la pequeña pélvis, entre la vejiga que está adelante y el rec- to que se encuentra atrás. Según la mayor parte de los autores, el útero está dirigido en la dirección del eje del estrecho supe- rior, estando también en el referido eje el cuello del útero. En los primeros meses de la gestación, el útero sale de la ca- vidad pelviana y se dirige á la abdominal, pero encontrando en la parte posterior la columna lombar que es dura é inextensi- ble, miéntras que adelante sólo encuentra partes blandas, tiende á dirigirse adonde hay menor resistencia, que es en la parte an- terior; al mismo tiempo se dirige hácia uno de los lados del ra- quis, principalmente al lado derecho, por la disposición que tie- ne el mesentereo que se inserta en la columna lombar de arriba á abajo y de derecha á izquierda; en consecuencia el útero apo- ya por su cuerpo en la pared anterior del abdomen; si esta in- clinación hácia adelante se hace mayor, da lugar, según el grado, á las desviaciones conocidas con los nombres de anteversion y anteñexion; si la última es muy pronunciada, se le da el nombre de vientre en alforja. Mi maestro el Sr. Dr. Juan Ma Eodriguez propone en un trabajo1 acerca de este punto, llamar á la prime- 1 Trastornos y peligros que originan la preinclinacion y la anteflexion de la matriz grávida en el embarazo, parto y puerperio. (Discurso pronun- ciado ante la Sociedad Médica “Miguel Jiménez” en Puebla, por el Dr. Juan M? Rodríguez.) 12 ra, en lugar de ante versión, preinclinacion, por parecerle más castizo; si el ángulo que el eje útero-abdominal hace con el eje pélvico es rectilíneo, le llama preinclinacion, y anteflexion si es mixtilíneo ( venter pependulus.) De las desviaciones uterinas, las más frecuentes son la prein- clinacion y la anteflexion, debido esto á que habiendo más resis- tencia en la parte posterior en donde se encuentra la columna vertebral, miéntras que en la anterior sólo está formada, como dije ántes, por tejidos blandos que tienen ménos resistencia, es- tos ceden con más facilidad. La preinclinacion y anteflexion (venter pependulus) se ob- servan con más frecuencia: 1? en las multíparas, 2o en las muje- res que han tenido partos gemelares, 3? en aquellas en las cuales el embarazo se ha complicado de hidropesía del amnios. La razón la encontramos en la pérdida de la tonicidad que han sufrido los músculos; también son comunes estas desviaciones en las puérperas que se han levantado ántes que haya terminado com- pletamente la involución uterina; por último, se observan estas desviaciones en las deformidades del raquis por estar el plano del estrecho superior, vertical; el fondo deberá dirigirse hácia adelante y el vientre se hará en alforja (anteflexion). Signos.!—No siempre es fácil diagnosticar por la inspección las desviaciones de que me ocupo, estando la mujer en el decúbito supino; pero puesta en pié, entonces es más fácil por no estar sostenida la matriz en la parte anterior que lia perdido su toni- cidad, más que por partes blandas; se nota que la cara anterior del útero está dirigida adelante y abajo en la preinclinacion (an- teversion de los autores), y abajo en la anteflexion. El fondo del útero, que en la posición natural ve arriba y á la derecha, se di- rige abajo y adelante en la preinclinacion, y directamente abajo en la anteflexion. Por el tacto vaginal es fácil alcanzar el cuello en los casos normales, pero en los que estudio, es muchas veces 1 Véase las láminas. 13 difícil ó imposible hacerlo, porque se halla atrás y arriba cerca del sacro; también es difícil alcanzar la parte presentada. La compresión que el útero ejerce sobre el cuello vesical contra el púbis, trae la disuria; también se observa tensión y pesantez de las paredes abdominales; comprimiendo los vasos y nervios de la región, se observan edemas y calambres en los miembros in- feriores, que molestan mucho á las mujeres; en un grado mayor, el vientre cae entre los muslos é impide hacer movimientos, y por lo mismo hace dificultosa la marcha. Scanzoni cree que no es di- fícil que produzca el reblandecimiento de la línea blanca, y como consecuencia la eventracion del útero. Cazeaux y Schroéder se han contentado con decir que las mu- jeres que tienen ante versión y anteflexion uterinas, tienen tenes- mo vesical, disuria, estranguria, dolores y tirantez de los mús- culos de la pared anterior del vientre: vamos á ver que la prein- clinacion y la anteflexion no sólo traen estos inconvenientes, si- no que se oponen para la acomodación del producto. Nada pue- do hacer mejor que copiar textualmente la bien expuesta teoría de la acomodación que mi sabio maestro el Sr. Dr. Rodríguez hace en su discurso acerca de los vicios que vengo estudiando. Dice mi erudito maestro: «La actitud del engendro vivo y regularmente conformado dentro del materno claustro; la disposición relativa que allí guardan la cabeza, el tronco, los miembros superiores é inferio- res, dependen de la acomodación. Proporcionalmente pequeño con respecto á la cavidad que le guarda, durante los seis ó siete primeros meses del embarazo flotando en el líquido amniótico, á esa época proporcionalmente abundante, muy holgado en una palabra, el feto permanece por entonces sujeto á las leyes de la pesantez. Andando el tiempo, desarrollándose de dia en dia, la holgura decrece en proporción y disminuye también la movilidad total; doblégase el tronco en el sentido del plano anterior, otro tanto hace la cabeza, y la flexión de ésta se detiene luego que la mandíbula inferior toca á la región esternal; deslízanse hácia adelante los miembros superiores, aproxímanse los brazos al tronco y crúzanse los antebrazos; los miembros inferiores, obe- deciendo al mismo impulso, se sitúan de modo que los muslos se aproximan al vientre y las piernas previamente cruzadas se acercan á la parte posterior de éstos. Reducido por tan sencillo mecanismo al más pequeño tamaño posible, acurrucado como se dice en la rica habla castellana, el feto afecta la misma figura de la cavidad de la matriz, é inerte y pasivo como ella hasta en- tonces, espera llegue la ocasión de que el continente, el molde, le obligue á adaptar y acomodar armoniosamente á su forma y naturales proporciones, la figura y dimensiones que resultan del acurrucamiento que acabo de describir. La figura del feto acur- rucado cual la de su molde, es próximamente ovalar, algo de- primida y reniforme por el plano anterior; el polo pélvico es más voluminoso y el cefálico ménos; el primero más depresible que el último. La superficie total es redondeada y resbaladiza, gra- cias á la capa sebácea que la cubre. La cavidad uterina, merced á las aguas amnióticas, es tersa y resbaladiza. Por otra parte, des- de el sétimo mes disfruta de la propiedad de contraerse rítmica é indolentemente. Las mujeres sienten bien estas contracciones y las equiparan ó confunden con la tirantez de la pared del vien- tre; los parteros igualmente las pueden apreciar con claridad y exactitud, y por un exámen que no es molesto ni presenta dificul- tades, la refieren á su causa y á su sitio preciso que es la matriz.» «No há mucho los parteros se devanaban los sesos y se afa- naban á cual más y mejor en la tarea de darse cuenta y razón de los abocamientos fetales. Los libros están atestados de esas lucubraciones, y largo y enojoso seria que siquiera me detuviese en recordarlas en esta exposición, en que para nada debo ocu- parme de noticias históricas y cronológicas sobre estas y otras mil incertidumbres y vacilaciones tocológicas. Para convenir á mi intento tomaré las cosas desde que Cazeaux hizo la luz y lanzó al campo de la ciencia la primera chispa brillante sobre el contencioso asunto.» «Cazeaux fué el primero que proclamó que las mútuas rela- ciones entre el feto y la matriz eran dependientes de la forma del órgano gestatorio, y fué también quien entrevio primero la ley de la adaptación que rige los fenómenos estáticos de la pre- ñez, y precede á los dinámicos del parto, estos últimos ingenio- samente descritos unos cuantos años ántes por Ntegelé (padre). M. Bailly1 á lo que Cazeaux tenia dicho añadió algo importante; hélo aquí: «la colocación del niño se debe á un acto mecánico, cuya necesidad hacen concebir las formas recíprocas del conti- nente y del contenido y cuya realización ha lugar por el esfuerzo de las contracciones de la matriz, ayudado de los movimientos que la matriz imprime al producto.» M. Pajot redactó después la ley de adaptación, en estos términos: «cuando un cuerpo só- lido está dentro de otro que alternativamente es sitio de movi- mientos y reposo, si las superficies son tersas y poco angulosas, el contenido tenderá siempre á acomodar su forma y dimensio- nes á la forma y capacidad del continente.»2 «Redactada como ha sido por M. Pajot la ley de acomodación, me parece da á entender que en la adaptación, el engendro está lejos de representar su verdadero papel. La palabra tenderá, futuro del verbo tender, hace que el concepto sea equívoco y des- virtúe lo que en realidad pasa. Si en la ley de acomodación han de decirse las cosas como son, como la experiencia enseña, de- berá partirse de estos dos hechos: primero, el cuerpo acomoda- ble, el feto, es inactivo, inerte; segundo, el cuerpo acomodador, el músculo gestatorio, el molde, es activo, y su actividad pro- viene de la propiedad que posee de poderse contraer y dilatar rítmicamente. Establecidos estos dos principios por concienzudos estudios clínicos, la fórmula de la ley resulta verdadera en todas sus partes. Cuando un cuerpo sólido y resbaladizo se halla den- tro de otro hueco, resbaladizo también y sujeto á contraerse y 1 Nouveau dictionnaire de médécine et de chirurgie pratiques, tomo XX, pág. 10. 2 Artículo Accouchements. Dictionnaire de Sciences médicales. dilatarse rítmicamente, el continente compulsa al contenido á adaptarse á su forma y dimensiones. Redactada en los térmi- nos que propongo la ley que rige la acomodación del feto vivo, regularmente conformado en la cavidad del útero, igualmente bien conformado y en el pleno uso de su facultad contráctil, pa- réceme concisa, clara, verídica y por tanto inobjetable.» « Ahora voy á entrar de lleno en el estudio de ciertos detalles que importan al objeto.» « La forma del útero en el último tercio del embarazo, es la de un ovóide longitudinal, excepto en uno que otro caso que es ovoide trasversal por conformación congénita. El útero desen- vuelto es móvil, y es tanto más móvil cuanto más se eleva en la cavidad abdominal: el destino de sus ligamentos suspensores se nulifica en esa época, y tiene que ser así por obvia razón: nin- guna traba debe oponerse al desenvolvimiento del órgano ges- tatorio; los pulmones y las visceras del vientre desalojadas por él de sus sitios topográficos propios, modificadas sus rnútuas relaciones, le ceden el puesto de preferencia, le sostienen y como que le acuñan en ciertos lugares, sin oprimirle ni siquiera inco- modarlo. La pared abdominal en la parte que le toca, se presta al ensanche de la cavidad del vientre y á mantener las nuevas relaciones de cuanto entonces constituye su contenido, con el contingente de su tonicidad y elasticidad. Esta compresión me- tódica, sabiamente distribuida, que sin estorbar ni incomodar en lo más mínimo las evoluciones de la matriz, coopera á la con- servación de la figura del útero grávido, de dia en dia va hacién- dose mayor, y creciendo, creciendo, llega una época en que no siendo posible física ni fisiológicamente llevar más adelante las cosas, el peso de las visceras y la resistencia del diafragma obli- gan al segmento inferior á encajarse en el canal; por concomi- tancia el producto acurrucado y adaptado á la forma del conti- nente, obedece á los impulsos de éste y de precisión acomoda el extremo más voluminoso en el fondo que es más amplio y el más pequeño en la zona polar inferior, con cuya evolución queda de- finitivamente establecido el abocamiento longitudinal del feto. «La facultad contráctil de la matriz no se limita á eso sólo: una vez puesta enjuego, ayudada de la compresión mediata del diafragma ó inmediata de la pared abdominal, sus efectos van más allá conforme se va á ver.» «El compartimiento anterior del ovoide uterino es más amplio que el posterior, en virtud de que la matriz está ménos compri- mida delante que detrás; detrás las resistencias son superiores á las de delante. El sosten de atrás constituido por la columna vertebral, es resistente y duro; el de delante, constituido por la pared anterior del abdomen, siendo ésta elástica se presta á dar de sí; de lo que resulta que el compartimiento anterior no sólo sea más amplio y por ende más capaz que el posterior, sino también que sea más cóncavo. En cuanto al ovoide fetal, realza más el plano dorsal que el esternal: aquel es convexo y éste cóncavo, de lo cual resulta que urgido el feto por la fuerza de la contracti- lidad el dorso se acomoda mejor en la amplia cavidad que le pre- para y ofrece el compartimiento anterior de la matriz, y el ester- nal se aloja en el posterior. De aquí proviene que, en general, las situaciones dorso-anteriores sean mucho más frecuentes que las dorso-posteriores. Además, como la columna vertebral y el pro- montorio, por su forma redondeada, hacen físicamente inestable todo equilibrio, de allí es que situada la cabeza oblicuamente dentro del canal, el tronco, sujeto á la acción de la propia fuerza y á la reacción del propio obstáculo, se sitúe de modo que el pla- no dorsal vea adelante, á derecha ó izquierda, y el esternal atrás, hácia puntos diametralmente opuestos.» «Cómo se encaja oblicuamente la cabeza en la embocadura del canal pélvico, es asaz curioso y muy natural; luego que ella llega al estrecho superior, algún punto de la circunferencia sub- occípito frontal pénese en contacto con el promontorio; pero se- mejante situación es físicamente inestable por tratarse de dos superficies redondeadas, una de las cuales, la cabeza, móvil, in- cesantemente está urgida por la contractilidad del útero apén as se inicia el período de acomodación. La situación violenta que des- cribo termina cuando el ovoide fetal, impulsado por la potencia que tenazmente le insta y le compele, gira á diestra ó siniestra en busca de estabilidad, deteniéndose tan luego como el equili- brio es estable, quiere decir, cuando el diámetro sub-occípito frontal se conjuga con el oblicuo pélvico correspondiente. El promontorio, por tanto, es regmudor del movimiento giratorio de la cabeza, como la columna lo es del tronco, y ambos armo- nizan sus efectos para producir un resultado conforme con las leyes de la estática: ó lo que es lo propio, acomodan por adapta- ción las formas y dimensiones del contenido inerte á las del con- tinente activo. Y tanto por el mejor avenimiento entre la región dorsal del feto con cualquiera de los compartimientos anteriores de la matriz, suficientemente sostenida por la pared anterior del vientre, cuanto porque los óvalos á quienes sirven de eje los diá- metros oblicuos de la embocadura del canal ó estrecho superior, son más capaces delante que detrás, el cráneo, que es más volu- minoso en la región occipital que en la fronto-bregmática, adáp- tase de tal manera que la primera resulta de preferencia situada adelante y á derecha ó izquierda y relacionada con la eminencia ilio-pectinea que le corresponde, lo que define al cabo la situa- ción relativa del feto ó sea la posición.» «De lo dicho hasta aquí se infiere cuál es la ingerencia y par- ticipio que en la adaptación ú acomodamiento fetal tienen la cavidad del vientre y la cavidad uterina, y con sólo esto, es de presumirse el decisivo influjo que en todo ello ha de tener la re- gularidad de conformación y la tonicidad fisiológica de ambos; influjo que en la práctica diaria se echa de menos en las mujeres que carecen de tan preciosas cualidades, en particular si la laxi- tud del receptáculo uterino se complica con una eventracion, cau- sas eficientes de la preinclinacion, de la anteflexion y del venter pependulus.» «Permitid, señores, que para no desviarme ni un ápice del importante punto de mira de la cuestión propuesta, no detalle el papel que tan bien y de consuno desempeñan en la acomoda* cion del engendro dentro de la matriz, la conformación normal del canal pélvico, todo lo relativo al huevo, configuración, desar- rollo, vida del engendro, longitud del cordon umbilical, sitio de inserción de la placenta, proporcionalidad entre el volúmen del feto y la cantidad del líquido amniótico, etc., etc. Básteme de- jarlos apuntados como concur: entes armónicos con uniformes tendencias al mismo designio, y repetir, por último, lo que fre- cuentemente digo en mis lecciones orales, esto es: que para verle realizado es conditio sine qua non la perfecta correspondencia de uno y otro; de todos ellos.» «Con efecto, para que el abocamiento sea irregular, anómalo, no es indispensable que reine un perfecto desacuerdo entre todos los factores de la acomodación: la experiencia enseña que basta con que uno sólo de ellos, el que á primera vista parezca más insignificante, niegue su cooperación, para que luego se eche de ver su falta é incontinenti aparezca la irregularidad. Por eso es que los fetos, muertos ó vivos, pero poco desarrollados, defectuo- sos ó monstruosos, ó enfermos, no se acomodan conforme es de- bido; por eso en las preñeces en que el amnios está hidrópico son tan varias ó inestables á cortos plazos las presentaciones y posiciones del feto; por eso en las multíparas se notan mu- chísimo más que en las nulíparas, no sólo cambio de presenta- ción y posición, sino verdaderas irregularidades peligrosas, la extensión é inclinación de la cabeza, las procidencias de algún miembro ó del cordon umbilical, ó de ambos á la vez; por eso, en fin, y para entrar de lleno en la cuestión, en las mujeres que por desgracia tienen úteros laxos y paredes abdominales muy exten- sibles se observan embarazos más embarazosos aún, permitidme esta redundancia, puesto que á las molestias y penalidades anexas á la preñez fisiológica, añúdense otras que hacen todavía más pe- noso el estado de gestación, ora agravando los trastornos funcio- nales, ora dando márgen á la aparición de nuevos, trascendenta- les y molestos todos. Y si en la preinclinación hay falta de con- cierto en lo tocante á la estática y dinámica de la acomodación, de que por menor acabo de ocuparme, ¿ qué podré decir de la ante- flexion, del venter pependulus en los cuales reina una verdadera ( anarquía?» Se ve por lo expuesto que conforme á la anterior doctrina, en- tre los factores de la acomodador, se encuentran: 1?, conforma- ción normal y funcionamiento fisiológico de las cavidades uteri- na, abdominal y pelviana; 2?, tonicidad y elasticidad de las pa- redes útero-abdominales. Ninguna de estas condiciones satisfa- ce la preinclinacion y anteflexion, porque habiendo relajamiento de las paredes abdominales, el útero, que se encuentra en relación coñ ellas, las seguirá y por consiguiente no llena la ley de los partos eutócicos que dice: « debe haber paralelismo entre los ejes del producto, del útero y de la pélvis,» condición sin la cual no puede haber acomodación ni parto fisiológico Pasarémos ahora al análisis de las causas por las que la prein- clinacion y anteflexion hacen distócico el parto, si no se corrige á tiempo el defecto. Empiezo por estudiar, siquiera sea rápida- mente, lo que pasa en el parto fisiológico. La causa eficiente del parto consiste en la contracción: 1?, de las paredes de la matriz; 2?, de los músculos abdominales, y 3?, del diafragma. Los autores antiguos no estaban de acuerdo sobre cuál de los tres tenia más influencia en el parto; algunos creyeron que la principal estaba en la contracción de la matriz, y citan en apo- yo de su aserción los casos que registra la ciencia, en que una mujer ha alumbrado, no obstante estar paralizados los múscu- los abdominales á consecuencia de una enfermedad de la médu- la: por el empleo de los anestésicos se destruye la contractilidad de los músculos voluntarios, y sin embargo, el parto se verifica. Haller cree qué la contracción uterina es una causa secundaria y piensa que el papel principal está en la contracción de los mús- culos abdominales por creer que la contracción uterina sólo sir- ve para tener derecho el tronco del feto; pero en contra de esta hipótesis están los casos en los cuales el parto se lia efectuado eistando la mujer en un ataque de histeria ó de epilepsia; en es- tos casos es evidente que la contracción uterina ha bastado para la expulsión del producto. Cazeaux cree que la causa del parto está en el útero principalmente al principio del trabajo, y des- pués la matriz está ayudada por la contracción de los músculos abdominales. Las contracciones de la matriz son rítmicas. El útero no re- presenta el papel que está llamado á desempeñar de un golpe, sino que las contracciones son intermitentes, en el intervalo de las cuales el órgano entra en reposo; además se observa que en la contracción hay períodos que Ncegele llama períodos, 1?, de aumento, en el que la contracción, débil al principio, va aumen- tando poco á poco hasta que llega á su máximum; el 2?, perío- do de estado en el que el útero persiste en el máximum, y el 3? de declinación, en el cual va disminuyendo. Al principio del tra- bajo las contracciones son débiles y están separadas por inter- valos bastante largos; después las intermitencias van disminu- yendo poco á poco y el dolor aumentando en intensidad y dura- ción. Las contracciones verdaderas se reconocen en los signos siguientes: la matriz en el momento del dolor forma un tumor duro que persiste todo el tiempo que dura la contracción, se pro- paga de la región lombo-sacra á la parte inferior del vientre, y de aquí atraviesa la pélvis y se termina en la vulva; 2?, son pe- riódicas y están seguidas de un cierto tiempo de reposo; y 3?, los verdaderos dolores vienen á influir sobre el cuello determinando su dilatación. Los antiguos creían que el feto era el principal agente en el par- to; lo suponian encorvado formando un arco, apoyando los piés en el fondo de la matriz, distendiéndose como un resorte para abrir el cuello uterino: por esta razón Hipócrates y Mauriceau creían más viable un producto de siete meses que el que venia á los ocho, pues decían « que este nacimiento prematuro indicaba mayor vigor en el feto porque había tenido bastante fuerza para darse paso por sí solo y había podido romper las membranas.» Actualmente todos los parteros están de acuerdo en que la causa del parto está en las contracciones de la matyiz ayudadas por el diafragma y los músculos del vientre. Antonio Petit fué el que llegó á fijar definitivamente la causa >rincipal de la expul- sión del producto de concepción. Dilatación del cuello.— La contracción uterina es la que viene á influir sobre el cuello determinando su dilatación: la explica- ción de esto se encuentra en la composición de la capa externa del útero, que sabemos está formada de fibras trasversales y longitudinales: éstas determinan por su contracción la dilatación del cuello. En efecto, cuando el útero se contrae su cavidad dis- minuye y sus paredes se aproximan al centro, pero como encuen- tran la resistencia que ofrece el lluevo intacto ó el feto, en el pri- mer caso el líquido amniótico, después de haber sufrido un cierto grado de compresión, resiste enérgicamente; en el segundo caso el feto, después de haber cedido cuanto es posible, resiste, y las paredes de la matriz, no pudiendo aproximarse más, toman un punto de apoyo, sea sobre el huevo, si está intacto, ó sobre el feto, y entonces todo el esfuerzo termina en atirantamientos sobre el orificio, las fibras circulares que se han modificado durante el em- barazo ceden, y se efectúa la dilatación. Otra causa de la dilata- ción del cuello la encontramos en la presión que ejerce el feto ó sus membranas sobre el orificio; en efecto, el huevo, oprimido uniformemente, tiende á abrirse paso por el punto que ofrece menor resistencia; éste es evidentemente el orificio, de mane- ra que estas dos causas reunidas vienen á producir la dilata- ción ; sin embargo, la primera puede sólo producirla, porque se ha visto que en los casos de estrechamiento de la pélvis, en los cuales la parte presentada queda muy elevada, la dilatación se produce, aunque siempre con más dificultad, y no tiene las di- mensiones que si hubieran obrado las dos causas reunidas, de modo que la bolsa de las aguas viene á ser un poderoso dilata- dor del cuello uterino. 23 En la preinclinacion y anteflexion el eje uterino, encontrándose desviado del eje del estrecho superior, los dolores no siguen su dirección normal, una parte va á perderse contra una ú otra de las paredes de la pelvis; y recordando que una de las causas que influyen en la dilata ion del cuello es la regularidad de los do- lores, comprenderémos por qué la dilatación se efectúa, pero en un tiempo mucho mayor: por ser la bolsa de las aguas un pode- roso dilatador del cuello, no podrá formarse y resultará el mismo inconveniente; por último, la parte presentada estando bastante alta y teniendo el mismo objeto, es decir, ayudando á la dilata- ción, no podrá llenarlo. He podido apreciar la importancia que tienen la cabeza y la bolsa de las aguas para la dilatación del cuello en el siguiente caso que paso á referir. El dia 22 de Mayo del presente año fui llamado á la calle de Nuevo México núm. 7 á las dos de la mañana, para asistir á la Sra. A. P. que se encon- traba en trabajo de parto. La encontré en las condiciones siguien- tes: 30 años de edad, multípara; habia tenido un aborto y un parto prematuro: nos refirió al Sr. Dr. Vicente J. Morales y á mí, que en el último parto se habia levantado á los tres ó cuatro dias de haber parido: el embarazo estaba á término y el producto se abo- caba en primera de vértice; la cabeza reposaba sobre el arco del pubis; la dilatación á esa hora seria de cuatro centímetros; el trabajo habia empezado hacia 24 horas; la bolsa estaba intacta; los dolores se iban alejando, eran de poca intensidad y duración; el cuello estaba muy atrás, al grado que al principio no pude al- canzarlo, sino hasta que levanté el vientre con la mano izquier- da, y comprendí que se trataba de una anteversion uterina muy pronunciada; confirmé este diagnóstico haciendo que se arrodi- llara la señora; propuse que se suspendieran las inyecciones de agua tibia que estaban aplicando, y además le pusimos un ven- daje para levantar el vientre. Un cuarto de hora después se regularizaron las contracciones al grado que venian con intensi- dad y duración, y con intermedio de cuatro minutos; después de hora y media volvieron á tener intervalos de diez á doce minu- 24 tos, y además la dilatación no avanzaba: reconocí á la enferma y pude apreciar que la causa de la irregularidad de los dolores era debida á que la cabeza del feto no se habia encajado y á conse- cuencia de esto, faltaba al cuello uterino el excitante para su com- pleta dilatación: llenamos el Dr. Morales o esta indicación, y el trabajo se regularizó de tal modo que á las ocho de la mañana tuve la satisfacción de ver nacer un niño á término, que aunque algo asfixiado, pude volverlo á la vida. Mi maestro el Sr. Rodríguez explica de la manera siguiente el por qué se regulariza el parto cuando la cabeza está en contacto con el cuello; dice: « La razón es clara, porque enderezando la ma- triz inclinada ó doblada, la cabeza, momentos antes distante del esfínter uterino, por el solo hecho del erguimiento, baja, se acer- ca, toca é irrita al fin los hilitos nerviosos de la vida animal de que aquel se halla superabundantemente provisto, y excita la con- tractilidad orgánica, los dolores de parto, cuyo ritmo, duración é intensidad gradualmente crecientes, ejecutan en regla los fe- nómenos fisiológicos y dinámicos del desembarazamiento.» Cita el Sr. Rodríguez un caso en que una señora, después de luchar en vano cincuenta y seis horas sin que por esto el trabajo estu- viese á la mitad, alumbró hora y media después de haber llega- do el Sr. Rodríguez, con sólo haber erguido el vientre y haber comprimido el fondo del útero á cada contracción. El mismo se- ñor dice después refiriéndose al punto que vengo estudiando: «Entre los casos que he leído recuerdo uno que refiere Jones Power, cuyos pormenores son interesantes. El caso, si mi memo- ria no me es infiel, fué como sigue: Una multípara embarazada de nueva cuenta, creyó había llegado el término de su preñez, y tres dolores de parto, aunque ligeros, vinieron á robustecer su creencia. Concluido aquello, se restableció la calma. Trascurrie- ron tres meses, y durante ellos la infeliz no tuvo un solo momento de tranquilidad, y alarmada, según es de suponerse, pasó ese tiempo consultando el caso con cuantos facultativos pudo, inclu- so un hermano de Jones Power, y á todos, sin exceptuar este úl- 25 timo, les oyó decir que no estaba embarazada. El relator cuenta que su hermano, pasado algún tiempo, rectificó su juicio, notan- do el gran crecimiento del vientre, su grande inclinación hácia adelante y que le llegaba hasta las rodillas, cuando la mujer es- taba en pié. Ciertf a un médico amigo de la paciente la puso en pié, subió sobre una silla colocada tras ella, pasó una ancha tira de lienzo bajo el vientre colgante, y asidos los dos extremos tiró hácia arriba y atrás con cuyo artificio logró levantarlo. Prac- ticado entonces el tacto, se sintió clara y distintamente la cabe- za, visto lo cual, se le puso una faja que mantuviese erguido el tumor. Cuatro ó cinco dias después de este suceso vino el parto y la mujer dió á luz un niño vivo muy desarrollado.» «Prescindiendo de la circunstancia de haberse suspendido el trabajo del parto precisamente cuando la mujer hubo creido que había llegado el término de la preñez (circunstancia que desde que por primera vez leí el relato de Jones Power, me pareció te- ner, mal embozado, la pretensión de hacer creer que el venter pe- pendulus es capaz hasta de hacer frustráneo y por un plazo no corto, un parto al término natural de la gestación), ó en otros términos, poniendo á un lado la acriminación preconcebida de un missed labour por falta del estimulante propio del esfínter uterino, motivada por el venter pependulus, lanzada con la mira única de robustecer la nueva teoría sobre la verdadera causa efi- ciente del parto, inventada en el año de 1819 por el tantas veces repetido Jones Power, quedarán siempre vigentes estos dos he- chos que en absoluta igualdad de condiciones he visto multitud de veces reproducidos: primero, la inclinación ó flaxidez de la ma- triz grávida siempre alejan del polo útero-vaginal á la región presentable aunque sea la cabeza, que sin duda es la que se en- caja más fácil y pronto en la embocadura del canal, y este ale- jamiento se conoce por el tacto vaginal y por la palpación. Con efecto, palpando el vientre siente la mano que la cabeza sólo está superpuesta, pero no encajada; el dedo mejor alargado por el ejercicio no logra tocar nada, y lo consigue luego que con la mano 26 que queda libre yergue el vientre y lo mantiene en esa situación.» Otro de los peligros que puede traer la inclinación y la ante- flexion es la ruptura del útero. El Sr. Dr. Nicolás San Juan tuvo la deferencia de referirme y darme su permiso para que pudiera pu- blicar la siguiente observación: La Sra .ad.como de 30 años de edad, de buena constitución, se declaró en trabajo á mediados del ano de 1883. El Sr. Dr. San Juan fué llamado al siguiente dia para asistirla, y encontró lo siguiente: una señora obesa en grado excesivo; el vientre en alforja; por la palpación le pareció que el producto estaba abocado de vértice; por la auscultación encon- tró los latidos del feto, pero débiles por la gran cantidad de gra- sa de las paredes abdominales; por el tacto vaginal creyó tocar una de las bosas parietales, no pudiendo afirmarlo por encon- trarse la parte abocada sumamente alta: la dilatación del cuello era de tres á cuatro centímetros. Queriendo rectificar el diagnós- tico, volvió momentos después á reconocerá la señora, y pudo por el tacto vaginal tocar con claridad uno de los isquion, así como la vulva del producto: la bolsa se había roto desde la madruga- da; el cuello estaba edematoso, al grado que el labio anterior tenia el volumen de un huevo de paloma; al sacar el dedo el Dr. San Juan vió que tenia meconio; los dolores, sumamente inten- sos y de mucha duración, venían cada cuarto de minuto y dura- ban minuto y medio; el útero estaba casi tetanizado. El repetido Dr. San Juan puso una sábana en forma de corbata cuyos cabos se ataron á las columnas de la cabecera de la cama; estando muy inquieta la enferma, ordenó un baño tibio y además administró á la enferma el cloroformo; con este medio consiguió, primero, que los dolores se regularizaran, pues vinieron después con un mi- nuto de intervalo, y segundo, que la enferma sufriera ménos; pero habiéndole venido síntomas de asfixia, desistió del cloroformo y solicitó la presencia de otros facultativos para seguir la cloro- formización. A las once vió que la dilatación aumentaba, el me- conio salía en mayor cantidad, los latidos no se percibían y la parte presentada descendía muy poco. A las doce la enferma dijo 27 que sentia una cosa muy extraña, y descansó un poco de los do- lores; á poco rato sintió un dolor agudísimo en el flanco izquier- do, las facciones se descompusieron, y una abundante hemorragia se declaró por la vulva; el pulso se hizo muy pequeño: en ese mo- mento el Dr. San , encargó á la partera que sostuviera el vientre, pues dicho facultativo diagnosticó una ruptura del útero, é introdujo el dedo para ver lo que encontraba en el canal; en- tonces pudo sentir el vértice del cráneo del producto: en ese mo- mento llegó mi inteligente maestro el Sr. Dr. Capetillo, é infor- mado del caso, hizo el tacto, se encontró la matriz vacía y sintió la desgarradura del útero. La señora murió momentos después. Eu el caso anterior dos causas fueron las que produjeron la muerte de la señora: la una fué la desviación del útero, la otra fué la polisarcia. He leido en Moreau la siguiente observación:1 “Cierto dia Bau- delocque fué llamado para que en consulta viese á una mujer que tenia oblicuidad anterior del útero, y que hacia cuatro dias esta- ba en trabajo de parto. La partera asistente tuvo la imprudencia de obligar á la mujer á que durante todo ese tiempo anduviese y estuviese en pié. La oblicuidad era muy pronunciada; la cabeza recargaba contra el ángulo sacro-vertebral, y en tal virtud, la dilatación del orificio no pudo verificarse. A pesar de todo bajó la cabeza, pero cubierta por el segmento inferior de la matriz. Las sangrías, la postura horizontal y la precaución de mantener levantada la pélvis, no pudieron prevenir la gangrena y la muer- te, que acaeció ántes de la terminación del parto, lo que no ha- bría sucedido, si á tiempo se hubiera remediado ó corregido la oblicuidad del útero grávido.” Es evidente que la ruptura en estos casos fué debida á que en la anteversion y anteflexion, la cabeza reposa sobre un cuerpo muy resistente, el arco del púbis, al contraerse el útero, la cabe- za viene á chocar sobre el hueso por intermedio del segmento in- 1 1841, tomo 2? pág. 164. ferior de la matriz, determinando de este modo la atrición del tejido uterino, que trae por consecuencia la gangrena y en segui- da la ruptura. Cuando la cabeza baja, sucede que está cubierta por el seg- mento inferior de la matriz, que, adelgaz a, puede dar lugar á errores de mucha trascendencia, como por ejemplo, creer que es necesario aplicar el fórceps, ó pensar en un caso de oclusión del orificio uterino. Moreau cuenta que una vez fué solicitado para ver una mujer en trabajo de parto, multípara, que tenia oblicuidad uterina anterior muy pronunciada. En la excavación se encon- traba la cabeza del feto, pero cubierta por la parte anterior de la matriz, adelgazada, restirada, lisa; revestía la cabeza de un modo tal, que podía creérsele desnuda: así opinaba el médico. Disponíase éste á aplicar el fórceps, cuando la familia solicitó la opinión de Moreau. La sensibilidad de la parte y el dolor causa- do al contacto del dedo, en el momento le dieron á conocer el verdadero estado de la cuestión, y una vez puesta en claro, bas- tó colocar á la parturienta en decúbito supino, elevar la pélvis por medio de un cojín, enderezar el vientre y enganchar con el dedo el cuello uterino no dilatado aún, situado casi á la altura del ángulo sacro-vertebral, y durante cada dolor tirar de él há- cia abajo y adelante para conseguir que la dilatación marchase de prisa y terminase el parto, el cual se verificó dos horas des- pués. Lauverjat cita un caso de la segunda especie en que se ejecutó la operación cesárea vaginal, y una vez concluido el des- embarazamiento, apareció el cuello, muy elevado ántes de la ope- ración, y quedó patente la inutilidad de la intervención. El útero cansado puede dar lugar á otros peligros, pues cayen- do en inercia, puede hacer necesaria una operación de fórceps, ver- sión por maniobras internas, parto manual, extracción de secun- dinas, que siempre son peligrosas. He sabido del caso siguiente: Una vez un facultativo, muy respetable, asistía á una señora que tenia anteversion del útero: la placenta se habia detenido; intentó extraerla, pero le fué imposible; en esos momentos llegó mi inte- 29 ligente y querido maestro el Sr. Dr. José Ignacio Capetillo, el cual con su reconocida habilidad levantó el vientre é hizo la ex- tracción, conteniéndose inmediatamente la hemorragia que se había declarado. Otro de los peligros del cansancio del útero y que vienen con suma frecuencia, en la preinclinacion y anteflexion, son las he- morragias rápidamente mortales; en efecto, sabemos que des- pués de la expulsión de las secundinas, el útero tiene que retraer- se; esta retracción es la que preserva á las mujeres de la hemor- ragia en las desviaciones que estudiamos; cansada ya la matriz, tiene necesidad de un cierto tiempo de reposo para reparar sus agotadas fuerzas, y como durante este tiempo los vasos adonde estaba inserta la placenta permanecen abiertos, vendrá la he- morragia. (Véase la observación 3*) Por último, la anteversion y anteflexion uterinas tienen in- fluencia para que el puerperio no sea fisiológico. Sabemos que todo parto que dura mucho tiempo, trae conse- cuencias muy graves para el puerperio. El cansancio uterino trae hemorragias que si no terminan inmediatamente con la vida de las enfermas, sí las debilitan mucho, y por consiguiente ofrecen á las enfermedades un terreno propicio para su desarrollo. También no viniendo la retracción del útero, los vasos del lugar en que es- taba la masa placentaria permanecen abiertos y puede el miasma puerperal penetrar al organismo con suma facilidad; si hay coá- gulos en la cavidad, como sucede con frecuencia, entonces éstos entran en descomposición y viene el envenenamiento puerperal; por último, en todos los partos muy dilatados se observan me- tritis más ó ménos intensas, peritonitis, ovaritis, que si bien es cierto muchas veces curan, también otras traen la muerte. Por la compresión que hace el útero sobre la uretra, trae la parálisis de la vejiga, y á consecuencia de esto la cistitis, por retención de orina, la cual en las recien paridas termina con fre- cuencia en la supuración: he visto morir últimamente en la casa de Maternidad dos enfermas á consecuencia de esta complicación. 30 Para terminar voy á citar otro peligro qne es sumamente frecuen- te que venga en todo parto dilatado: éste es la gangrena de la vagina, ocasionada por el tiempo que reposa la cabeza del niño en ella. De todo lo expuesto se pueden sacar las siguientes conclu- siones : Ia La anteversion y anteflexion uterinas molestan mucho á las mujeres durante el embarazo. 2a Impiden la acomodación del producto de la concepción, y por consiguiente ocasionan presentaciones y posiciones viciosas. 3a Dificultan y hacen peligroso el parto. 4a Traen con frecuencia puerperios patológicos. 5a Todos los peligros ó inconvenientes se remedian corrigien- do á tiempo la oblicuidad del útero; para conseguirlo, se aconse- jará á las mujeres lleven en los últimos meses del embarazo hasta la expulsión del producto de la concepción, una faja que levante el vientre y sostenga á la matriz en su posición fisiológica. José Torres Ansorena. OBSERVACIONES. PRIMERA. Merced Luna, de 29 años, buena constitución, multípara, llegó á la Casa de Maternidad el dia 26 de Enero de 1882: en ese mismo dia se declaró el trabajo del parto: encontré por el reconocimiento que el embarazo estaba á término; era único, intrauterino; el pro- ducto estaba en segunda posición de vértice, habia anteversion del útero y además una eventracion: la mujer hacia veinticuatro horas que estaba con los dolores; desesperada por los sufrimien- tos de tantas horas, hacia esfuerzos sumamente enérgicos; en uno de ellos salieron por la eventracion varias asas intestinales ocasionando á la enferma signos de estrangulación. Inmediata- mente mi amigo y compañero el Sr. Federico Cota y yo reduji- mos el intestino y se le puso la faja abdominal, con lo cual á la media hora se verificó el parto felizmente. SEGUNDA. En el mes de Junio de 1883, fui llamado á la calle del Sapo, núm. 21, por la partera Sra. Dolores Koman, para ver á una se- ñora que se encontraba en trabajo de parto hacia diez y ocho horas: se encontraba agotada por los sufrimientos: me pedia la enferma que la cloroformase, pues decia que en sus partos ante- 32 riores sólo había dilatado seis ú ocho horas; los dolores todavía estaban intensos. Reconocí á la señora, y vi que la causa de que se hubiera dilatado el parto era porque había ante versión: el pro- ducto estaba en primera de vértice: le pusimos la faja abdominal, yen el momento de la contracción hacia yo la expresión del útero: una hora después de mi llegada, se verificó el parto de un niño vivo. El puerperio fué feliz. TERCERA. Carmen Blanco, de 30 años de edad, constitución regular, pri- mípara, se declaró en trabajo de parto en la Casa de Maternidad el dia 4 de Junio de 1883; hacia cuatro horas que la bolsa se había roto, los dolores se hicieron ménos frecuentes, y por último, se re- tiraron. Hubo necesidad de aplicar el fórceps por haber caído la matriz en inercia. Después de haber salido la placenta el útero quedó grande, é inmediatamente vino una hemorragia muy abun- dante: se le dió á la enferma ergotina de Bonjean, se le puso éter sulfúrico en el vientre, y además se le inyectó dos jeringas de Pravaz con ergotina de Ivon; á pesar de todo, la hemorragia no se contenia, y si no hemos comprimido la aorta durante un cuar- to de hora después, es indudable que la mujer habría sucumbido. Las dos observaciones siguientes las debo á la amabilidad de mi buen amigo el Sr. Dr. V. J. Morales. CUARTA. « La Sra. P. G., de 26 años, estatura regular, constitución ro- busta y temperamento nervioso, dice que después de su primer parto tiene el vientre más abultado de lo normal. De ocho años á esta parte se ha hecho embarazada varias veces y en todas sus preñeces el vientre se Je ha ido para adelante, siendo más notable este fenómeno en los dos últimos. Sus partos han sido felices, pues sólo el cuarto fué aborto. Dice que en sus embarazos ha te- 33 nido basca, dolores en la cintura y calambres en los últimos meses. Por estos accidentes fui solicitado el mes de Setiembre de 1882 y pude comprobar el estado del vientre'. En efecto, éste tiene toda la apariencia de una alforja, y el útero con su producto en una anteversion notable. Difícil era por el tacto encontrar el cuello uterino; la posición que tenia el feto era una primera de vértice. Me pareció conveniente en esa situación poner una ven- da que sostuviera y levantara el vientre, la que recomendé á la enferma no se quitara ni por la noche, y que en cuanto apare- ciera el primer dolor se acostara en posición supina. En esta posición la encontré en efecto el dia 26 de Noviembre á las diez de la mañana; las contracciones eran enérgicas, regulares y paradas por cortos intervalos, el cuello muy dilatable, la bolsa intacta y la cabeza encajada: juzgué que mi papel era esperar; el empleo de la faja fué tan fructuoso, que dos horas después na- ció un niño en muy buenas condiciones.» QUINTA. «La Sra. D. B., de 39 años de edad, de estatura baja, buena constitución5 padece enfisema pulmonar muy avanzado, sobre todo en el pulmón izquierdo, y tiene una lesión del corazón de- recho. Ha tenido nueve embarazos, de los cuales siete han lle- gado á término. Dice que sus partos han sido muy violentos y sólo en el penúltimo se hizo necesario la extracción de la pla- centa por estar adherida. Que desde su segundo embarazo se le ha ido el vientre hácia adelante y que este estado fue exagerán- dose en cada embarazo; que en los últimos dias de estar en cinta sentia tracciones dolorosas en las ingles. El dia 5 de Julio de 1883 fui solicitado para que me encargase de su asistencia: su estado era el siguiente: se advierte desde luego la dificultad de respirar, que se hace más perceptible cuando la enferma habla mucho; hay un color amoratado de los labios y de la lengua, y en la punta de la nariz se perciben esos tractus venosos que indican 34 la replesion sanguínea permanente: las yugulares y venas su- perficiales muy perceptibles.» «Los signos estetoséópicos del pulmón y el corazón corrobo- ran perfectamente el diagnóstico. En cuanto al vientre, su forma es muy perceptible; aun sobre la ropa semeja á una gran alfor- ja-. su mayor circunferencia tomada sobre el sacro es de 1 metro 44 centímetros, y cae hasta el tercio inferior de los muslos. La anteflexion es notable y la parte más grande del ovoide fetal en relación con la matriz, se encuentra colgando; los latidos del co- razón se perciben con mucho trabajo en la parte superior dere- cha de aquella bolsa. Por el tacto es imposible reconocer el es- tado del cuello uterino que no se alcanza; la parte posterior de la vagina está atirantada y avanza hácia adelante haciendo me- nor el diámetro antero-posterior de este conducto. La indicación era clara en el caso: puse á la enferma desde luego una venda bastante ancha en forma de honda que sostuviese y levantara el vientre, recomendando mucho este medio muy poco tolerado por existir una eventracion tan antigua, que las visceras habían per- dido ya el derecho de domicilio, y también por la lesión pulmo- nar; recomendando asimismo la adquisición de una venda con las condiciones convenientes, cuya ejecución dejé á la entendida partera Sra. Lobo de Bodriguez. Desgraciadamente esta ven- da no llegó á aplicarse ni un momento. Con motivo de un enfria- miento que tuvo la señora el domingo 8 por la tarde, sobrevino una neumonía fibrinosa en todo el pulmón izquierdo, con disnea intensísima, 48 respiraciones por minuto, pulso 132 y una tem- peratura constante de 41°2. Hasta el dia 9 por la tarde los mo- vimientos del feto fueron activos, pero la noche de este dia ya no se percibian, ni tampoco los latidos del corazón del feto. A la madrugada del dia 10 comenzaron á hacerse sentir dolores inter- mitentes en la cadera y el vientre; fueron exagerándose más y más, y á las diez de la noche pude percibir con trabajo que el cuello estaba sumamente dilatado y bien formada la bolsa del amnios: diagnostiqué una segunda de vértice.» 35 «Ko quedaba otra cosa más que favorecer el parto, y el medio aconsejado encontró aquí su entera aplicación, levantar y sostener el vientre para colocar al producto en el eje de la cavidad que suce- sivamente debía de recorrer, y hacer así fructuosas las contracciones. En cada una de ellas se hizo de esta manera, y después de enér- gicas contracciones se expulsó un feto muerto de color amora- tado. En estos momentos la sangre corría en abundancia, la dificultad de la compresión era excesiva por tratarse de un vien- tre tan grande y de las lesiones pulmonares que asfixiaban á la enferma: fuó preciso sacar la placenta que estaba adherida aún al fondo de la matriz, poniendo desde luego dos inyecciones de á gramo de Ivon y levantar y comprimir el vientre primero con una mano y luego con un vendaje apropiado. La asfixia se ha- cia cada vez más patente por la disnea excesiva que se convir- tió en ortopnea; la cianosis en la cara y en las extremidades se hizo muy manifiesta, así como sudores abundantes; la enferma murió á las cinco de la tarde del dia 11 sin haberse repetido la hemorragia, pero con su útero muy poco retraído, así como su vientre, que medido pocos instantes después de la muerte, midió en su mayor circunferencia un metro diez centímetros.» SEXTA. Concepción Leite, de 26 años, de temperamento linfático y cons- titución regular, ha tenido cuatro partos felices; el producto se presentó en segunda de vértice; se declaró en trabajo de parto en la Casa de Maternidad el dia 25 de Junio de 1883: habiendo reconocido el Sr. Dr. Rodríguez que había ante versión del útero, ordenó se le pusiera la venda abdominal, habiéndose verificado el parto dos horas después. 36 SÉTIMA. Jesús Benitez, de 36 años, multípara, se declaró en trabajo de parto en la Casa de Maternidad el dia 26 de Agosto de 1883; fui llamado porque hacia diez y seis horas que estaba en trabajo y és- te no avanzaba; además, los dolores eran poco intensos y la mujer se habia agotado: reconocimos mi amigo el Sr. Dr. Francisco Hur- tado y yo, que la causa estaba en la anteversion uterina; pusimos la faja abdominal, y después de una hora el parto se verificó. Fig. ir Ulero en su jtosieron normal. Fuj. ZZ Pre— inclinación o anlevcrswn deL ulero Fig. 3?- Anlcfhxion uterinae (Vientre> eri alforjas.)