FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO TRATAMIENTO INMEDIATO J)E LAS HERIDAS PENETRANTES DE VIENTRE COMPLICADAS GE SALIDA DEL EPIPLOON. POR Francisco Blasquez Alumno (le la Escuela de Medicina de México, Aspirante del Cuerpo de Sanidad Militar, Miembro titular de la Asociación Médico-Quirúrgica “ Larrey,” etc. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Caí.t.k dk Lerdo Numero 3. 1877 TESIS INAUGURAL. FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO TRATAMIENTO INMEDIATO DE LAS HERIDAS PENETRANTES DE VIENTRE COMPLICADAS DE SALIDA DEL EPIPLOON. POR Francisco Blasquez Alumno de la Escuela de Medicina de México, Aspirante del Cuerpo de Sanidad Militar, Miembro titular de la Asociación Médico-Quirúrgica “ Larrey,” etc» MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle i>e Lerdo Numero 3. 1877 Causa verdadera satisfacción, al recorrer la historia de un punto qui- rúrgico ó médico, encontrar las señales inequívocas del adelanto y pro- greso constantes. No es muy raro en medicina, y es por cierto bien triste decirlo, seguir una conducta invariable desde Hipócrates y Galeno basta nuestros dias, sin que en muchos casos esta se halle competen- temente autorizada por los buenos resultados alcanzados. Si en algu- nas circunstancias, la práctica recomendada por nuestros antepasados lia permanecido estacionaria, gracias ¿la sanción recibida de la expe- riencia, justo es tributar un homenaje de profunda admiración y eterna gratitud á aquellos á quienes la posteridad debe un precepto inmuta- ble ; pero en otras se ve también, que materias discutibles por el poco desarrollo á que han llegado y el poco estudio de que lian sido objeto, ya por su aridez ó por la dificultad de la empresa, lian quedado suje- tas á un lamentable abandono, que acaso las razones expuestas no bas- ten para disculpar jamas á los hombres eminentes que en todas épocas se lian visto llamados á ilustrar sus puntos oscuros. Durante mis estudios profesionales y mi reducida práctica, me be sentido mil veces impulsado á arrancar una verdad del terreno que pi- 6 saba; pero mis reducidas fuerzas no tardaron en sacarme del halagador entusiasmo que anima á todo principiante, y desde entonces, muy a mi pesar, trató solo de apreciar los hechos y de obedecer con fe las ver- dades científicas erigidas en leyes. No es extraño, pues, que halla preferido al fin de mi carrera dejar consignados en estos renglones los frutos de una pequeña pero útil ob- servación de hechos conocidos, á tratar de exponer, con una arrogancia impropia de mi persona, una teoría, un axioma, muy probablemente vanos y sin provecho para nadie. No es este el único motivo que me guiara al hacer semejante elección; también el deseo de contribuir por mi parte á formar el ya hermoso libro de nuestra cirugía nacional, ha influido mucho en mi ánimo para dejar estampadas unas líneas que honrarán siempre, más allá de los mares, á los inteligentes prácticos mexicanos. Por otra parte, la estadística naciente de nuestro joven pero entu- siasta país, hallará en lo de adelante en este trabajo la recopilación im- parcial y concienzuda de once casos de heridas penetrantes de vientre complicadas de salida del epiploon, observados en el Hospital Militar de Instrucción en San Lúeas, desde el año de 1870 hasta la fecha. Habiéndome limitado únicamente á estudiar los diversos modos de tratar estas lesiones; conociendo unas veces por la lectura de los li- bros y otras por mi experiencia personal ó la de mis maestros las ventajas y los inconvenientes que acompañan á cada uno de ellos, no me detendré en hacer la descripción de la región que nos ocupa, de su fisiología ni de la parte patológica, porque son demasiado tri- viales para todos, semejantes conocimientos. Mi objeto se reducirá: lo., á exponer la historia del tratamiento de dichas heridas desde la antigüedad hasta nuestros dias; 2°., á apreciar las diferentes li- neas de conducta seguidas por los cirujanos enfrente de una herida 7 más ó menos reciente; 3°., á elegir el medio más apropiado para combatir con éxito los accidentes consecutivos. Por último, y en 4°. lugar, extenderé las observaciones recogidas por mí y que vendrán en apoyo del tratamiento preconizado. En toda época los cirujanos han tenido en cuenta para conducir- se respecto de las heridas penetrantes de vientre con hernia del epi- ploon, un grupo de circunstancias que seria prolijo enumerar todas, pero que algunas de ellas deben ser consignadas aquí. Se refieren: 1°., á la extensión de la herida; 2°., á la porción de epiploon her- niado; y 3°., a su estado más ó menos sano. Esta última condición, sobre todo, ha sido siempre considerada como de una importancia verdaderamente capital por nuestros antepasados. Galeno, de quien habla Paul d’Egine1 en su obra, reducía el epiploon siempre que esta- ba sano, y en caso de gangrena, aunque sin dejar de reducirlo, ligaba sobre la parle viva y cortaba debajo de la ligadura, previniendo asi la hemorragia consecutiva en la cavidad peritoncal que entonces, co- mo ahora, se temía, y con razón. Por lo dicho se ve que solo hacia variar la antigua manera de proceder, el estado del epiploon; la ex- tensión de la herida y la porción de tejido escapado por ella, ni se mencionan como capaces de modificar el procedimiento seguido. J. M. Chelius, en su Tratado de cirugía2, se expresa así: «Guan- do el epiploon forma hernia, que está sano y que la herida es bas- tante extensa, se le introduce en el abdomen, con el índice de las dos manos; cuando está cubierto de tierra, de sangre, etc,, se de- be, antes de introducirlo, lavarlo con agua tibia, y aun cuando la in- flamación se hubiere apoderado de él; si está estrangulado se agran- da la herida. Pero si el epiploon está muy contundido y en parte 1 Paul! Aeginetse, de re medica, libris scptem, liv. VI, ch. LII. 2 J. M. Clielius. Traité de Chirurgie. Tome premier, pag. 174. 8 desorganizado, seria de temer, después de la reducción, una peri- tonitis consecutiva; en estos casos se le deja fuera, cubriéndole de compresas mojadas en agua de malvas. Se hace lo mismo cuando el epiploon está gangrenado: el consejo dado por algunos prácticos, de extenderlo, de quitar con las tijeras las partes gangrenadas, de hacer la ligadura de los vasos divididos, debe ser desechado por fre- cuentemente inútil, puesto que aquel ha contraído ya adherencias con los labios de la herida. Cuando una pequeña porción del epiploon ha salido á través de una herida estrecha de la parte superior del ab- domen y que la reducción no puede hacerse sin desbridamiento, se le debe abandonar á los solos esfuerzos de la naturaleza.» Larrey, 1 á propósito de esta última circunstancia, dice que entonces forma adherencias con los bordes de la herida, se cubre de granulaciones, impide la formación de hernias ventrales al nivel de esta herida, y ó bien sucede que el epiploon se desprende y cae, ó bien entra poco á poco á la cavidad abdominal. Dupuytren2 abandona á sí mismo el epiploon herniado, evitando así su contusión inevitable cuando la reducción trata de hacerse en una herida muy estrecha; se dispensa por este medio de agrandar la he- rida, que en su concepto aumenta las predisposiciones del sugeto á las hernias consecutivas. Por otra parte, cree que tanto la sección del epiploon como su reducción sin ella, exponen unas veces á la hemor- ragia y otras á las inflamaciones perifonéales, mucho menos frecuen- tes estas últimas siguiendo su conducta citada. Ha visto también las epiplóitis más comunmente á consecuencia de la ligadura del epiploon, por cuyo motivo desecha esta práctica. El mismo autor, en sus lecciones orales dadas en el Hotel Dieu de París,5 se extiende más respecto de indicaciones, como puede verse por lo que á continuación traduzco: « Cuando el epiploon está herido, 1 Larrey, Mémoires de Chirurgie militaire, vol. IIT, pag. 439. 2 Médecine Opcrat. de Savaticr, T. II, pag. 142, edit. de Sansón, 1832. 3 Lerons Orales de Clinique Cliirurgicale. Tome sixiéme, 1839, pag. 451. dividido, y que los vasos que entran en su composición están abier- tos y dan sangre, es necesario, antes de reducirlo en el abdomen, detener este escurrimiento por la torsión, el frotamiento ó la liga- dura. Cuando se ha empleado esta última, se la mantiene fuera de aquel hasta su caída. El epiploon, vuelto á llevar al vientre, contrae ordinariamente adherencias con el interior de los labios de la heri- da. Estas adherencias ocasionan en ciertos casos algunos accidentes, particularmente dolores y tiramientos en el abdomen y el epigastrio después de las comidas. Estos tiramientos obligan algunas veces á las personas que los padecen á mantenerse encorvadas hacia delan- te durante la digestión estomacal. Se puede prevenir este accidente recomendando al herido mantenga el tronco recto ó aun encorvado hácia atrás durante el tiempo de su herida, é inmediatamente que sea posible se le dan alimentos fáciles de digerir y poco nutritivos, á fin de desarrollar el estómago sin recargarlo. Cuando el epiploon ha estado estrangulado durante mucho tiempo en la herida, que está gangrenado, ó bien que esta gangrena ha so- brevenido á consecuencia de desgarradura, de mortificación conse- cutivas á su salida del abdomen, se aconseja cortar esta porción gan- grenada con tijeras después de haber tenido el cuidado de desenvol- verla para asegurarse de que no existe en su masa ninguna porción de intestino, y reducir el resto en el abdomen después de haber to- cado con un pincel embebido de licor astringente los vasos que dan sangre, á fin de evitar una hemorragia y un derrame sanguíneo ab- dominal. Esta reducción no deja de tener su inconveniente, porque á pesar de esto puede producirse la hemorragia. La ligadura en ma- sa, después su sección adelante de esta ligadura y su reducción en el vientre conservando las extremidades del hilo en el ángulo superior de la herida hasta su cicatrización, es un método que lia sido seguido algunas veces de accidentes muy graves y aun de síntomas de es- trangulamiento, por cuya razón se ha abandonado. Este método ha- bía sido también propuesto en el caso en que el epiploon estaba sano, 10 pero hinchado é irreductible: se cortaba esta porción herniada con el objeto de evitar un desbridamiento, y se reducía el resto en el vien- tre. Las experiencias sobre los animales vivos, y la práctica, habien- do señalado los peligros de esta manera de obrar, son la causa de que sea actualmente desechada. Es mejor, en el caso de gangrena ó de alteraciones del epiploon que hacen temer la gangrena, dejarlo afuera v abandonado á la naturaleza.» J El Barón Boyer 1 está enteramente de acuerdo con las ideas emi- tidas por Dupuytren, exagerando, sin embargo, los inconvenientes que resultan de las adherencias del epiploon con las paredes del vientre, y que fundándose en su práctica personal así como en las experiencias de Luis y Pipelet, atribuye á la ligadura del epiploon.2 « — Las ex- periencias de Luis y Pipelet vienen en apoyo de lo que acabamos de decir: lian sido hechas sobre perros, á los cuales se sacaba una por- ción del epiploon por una herida del vientre. A unos se les ligaba, á otros se les frotaba dejándole expuesto al aire, ó se les reducía. Los primeros estaban enfermos, con sufrimientos y sin apetito durante muchos dias; los segundos lo conservaban, así como su agilidad or- dinaria, y sus heridas se curaban después de la separación de las par- tes cuando el epiploon no había sido reducido en el vientre. Se lia matado después á unos y otros y el abdomen lia sido examinado. Se lia encontrado una simple adherencia en aquellos cuyo epiploon no es- taba ligado, mientras que en los otros había constantemente fuertes adherencias con la parte interna de la herida, y en todos en este lu- gar, un tumor duro, en el centro del cual estaba un absceso lleno de una materia blanca y verdosa que habría podido producir más tarde accidentes fatales. Está, según esto, bien demostrado que es preciso renunciar á la ligadura del epiploon.» Felipe Boyer, que lia observado muchos casos de bernias ingui- 1 Traite des maladies cliirurgicalcs. Cinquiéme édilion. Torce sixiéme, 1849, pag. 36. 2 Loe. ct., pag. 38. nales ó crurales en las cuales el epiploon era adherente al saco her- niario, ó en las que lia quitado una porción de aquel que lia contraido entonces adherencias con los labios de la herida, nunca vió á los en- fermos quejarse de dolores ó tiramientos, ni antes ni después de la operación, á pesar de haberlos vuelto á ver cuando habia pasado mu- cho tiempo después de esta. Roche, Sansón y Lenoir 1 dedica a esta cuestión unos cuantos ren- glones, en los que aparece bastante explicilo. « Guando el epiploon solo es el que forma hernia, se puede sin inconveniente aban- donarle á sí mismo, exceptuando, sin embargo, los casos en que es- tando fuertemente tendido entre sus puntos de inserción naturales y la herida á que está fijo, impida los movimientos de enderezamiento del tronco, porque entonces es necesario reducirlo.» Nelaton 2 distingue tres casos: epiploon sano y no estrangulado; sano y estrangulado; y por último, gangrenado. En el primer caso da como precepto general, reducir; en el segundo, abandona el epi- ploon al exterior, temporizacion aconsejada también por Robert, que sin preocuparse absolutamente de los tiramientos consecutivos, teme la inflamación que resulta de las maniobras necesarias para la reduc- ción. Cuando el epiploon está gangrenado, la práctica de Nelaton es cortar la parte mortificada y abandonar la hernia á sí misma sin co- locar ligadura previa, por temor de ver nacer los accidentes que Pi- pelet ha señalado en su Memoria 3. En cuanto á los tiramientos consecutivos al abandono de la hernia epiplóica en la herida, los juzga como Robert, Gunzius, Lawrence 4 y IR Larrey 3, demasia- do raros. 1 Nouvcaux Eléments de Patologie Cliirurgicale. Quatriéme édition. Tome troisiémc. 1844,pag. 501. 2 Eléments de Patologie Cliirurgicale. Tome quatriéme. 1857, pag. 110. 3 Pipelct. Mémoires sur la ligature de l’epiploon. (Mémoires de l’Académie de Cliirur- gic, 1.111, pag. 394.) 4 Lawrcnce. Traite des hernies. Trad. de Beclard y de M. J. Cloquet, pag. 283. 5 Mémoires de l’Académie de Médecine, 1845, t. XI, pag. 665. Vidal (de Cassis)1 abandona el epiploon en la herida siempre que está sano y no estrangulado y cuando su reducción ofrece alguna di- ficultad; el órgano herniado entra después, según él, poco á poco a la cavidad abdominal, y no está en esto de acuerdo con Ilugier,2 que cree la reducción preferible para prevenir las hernias epiplóicas con- secutivas, y si en cambio con Verdier 3 y Ii Larrey 4 que son parti- darios de la espectacion en los epiploceles traumáticos. Guando el epiploon está estrangulado, adopta la práctica de Boyer y Marjolin, que consiste en cortar la porción excedente en el caso en que el enfermo no experimenta tiramientos invirtiendo el tronco hácia atrás, y desbridar la herida en el caso contrario. Sigue el consejo de Marjolin, por último, en el caso de epiplocelc traumático gangrenado: «Según este cirujano, si una pequeña por- ción de epiploon está alacada de gangrena, es preferible dejarla en la herida y confiar á la naturaleza la eliminación de la parte mortifica- da. Si la porción gangrenada es más voluminosa, se reseca en lo muerto y se abandona el resto en la herida; ó bien también se puede cortar en lo vivo, ligar separadamente cada una de las arterias epi- plóicas, desbridar y reducir.» Sedillot 5 aconseja reducir el epiploon cuando está libre y sano, desbridar la herida si está simplemente estrangulado, y abandonarlo al exterior cuando está gangrenado, corlando en la parte muerta cuando la hernia es muy considerable. Fano 0 reduce en el primer caso; desbrida la herida abdominal y procede á la reducción en el segundo, y por último, en el tercero se somete á los preceptos de Boyer, que consisten, como sabemos, en cortar el epiploon mortificado, sin pasar de los límites de la gangrena, 1 Traite de Patliologic externe. Cinquicme édition, 1861. T. quatrieme, pag. 118. 2 Ilugier. Bulletins de la Sociélé de Cliirnrgie. 1850. 3 Verdier. Mémoires de l’Académie de Cliirurgie. T. 111, pag. 67. d Bulletins de la Societé de Cliirurgie. Séance du 17 Avril 1850. 5 Traite de Médecine operatoirc. Quatrieme edition, 1870. T. II, pag. 314. 6 Traite elementaire de Chirurgic, 1872. T. II, pag. 562. 13 á fin de prevenir toda hemorragia, y abandonar el resto á la reduc- ción ó á la atrofia espontáneas, á fin de no exponer al herido a una inflamación consecutiva. P. Denucé ' abandona en todos los casos el epiploon al exterior, adaptándose á la ley formulada por Larrey y desarrollada por H. Larrcy y por Alph. Robert, limitándose á hacer un ligero desbrida- miento en uno de los ángulos de la herida, cuando existen algunos síntomas de estrangulamiento. Propone reducir, en el caso en que el cirujano es llamado inmediatamente después del accidente y que en- cuentra el epiploon perfectamente sano y limpio. J. F. Malgaigne 2 emite' su opinión en los términos siguientes: « He comenzado, como otros muchos, por reducirlo (el epi- ploon) cuando me parecía sano, y al principio el éxito me estimuló á perseverar. Pero después han venido los reveses: dos veces la re- ducción del epiploon ha sido seguida de muerte, y en uno de estos ca- sos la autopsia me demostró que se había gangrenado en el vientre. Entre este peligro tan grave y los inconvenientes muy ligeros del epi- ploon que se deja afuera, no hay que vacilar, y por mi parte ya no lo reduzco.» Para poder apreciar de un modo á la vez útil y metódico, las dife- rentes líneas de conducta seguidas por los cirujanos extranjeros res- pecto de las heridas penetrantes de vientre con salida del epiploon, es indispensable colocarnos en las diversas circunstancias que estas pue- den presentar. Adoptaremos la división clásica propuesta por la ma- yoría de los autores y que tiene especialmente relación con las indi- caciones inmediatas, siendo nuestro objeto en este caso hacer una 1 Dictionnairc de Médecine et de Chirurgie Pratiqucs de Jaccoud, 1804, ar(. Abdomen, pag. 116. 2 J. F. Malgaigne. Manuel de Médecine opcratoire. Iluitiéme édition par León Le Fort. T. II, 1877, pag. 356. 14 crítica severa, pero justa y fundada en la práctica nacional, tanto ex- traña como propia, de todos los procedimientos que se han usado pa- ra combatir la complicación de las lesiones que ahora nos ocupan. El epiploon herniado puede estar sano y no estrangulado; sano y estrangulado; gangrenado ó herido por el mismo instrumento que ocasionó la herida y que en todo este trabajo la consideramos produ- cida por instrumento cortante, atendiendo á que nuestras observa- ciones personales están comprendidas exclusivamente en esta clase. Aunque algunos cirujanos solo hayan tenido en cuenta para proceder, el estado del epiploon, nosotros no olvidaremos dar importancia tam- bién á la extensión de la hernia, puesto que, como veremos después, de su volumen dependerán algunas precauciones que, despreciadas, traerán más tarde arrepentimientos funestos. Es una positiva desgracia la completa anarquía que ha reinado en- tre los prácticos extranjeros desde la antigüedad hasta nuestros dias, y entre los cirujanos mexicanos, por fortuna solo hasta el año de 1844, cuando tenían que tratar una hernia del epiplon sano y limpio al través de una herida absolutamente reciente. En cirugía como en medicina, se juzga siempre de la bondad de los medios empleados contra tal ó cual afección, por el número de ellos, ó más claro: el éxi- to de la curación está en razón inversa de la cantidad de los medios aconsejados. Cuando se está en completo desacuerdo respecto de la conducta que dehe seguirse en tal ó cual caso, equivale esto á tanto como á decir que no hay un recurso seguro para conseguir el fin pro- puesto. Fácilmente se comprende que lo dicho es aplicable al epi- ploon herniado y sano: unos, y son los más, lo reducen inmediatamente por temor de ver sobrevenir en el caso contrario, tiramientos intesti- nales ó del estómago á consecuencia de las adherencias contraidas por aquel en los labios de la herida; otros no lo reducen, y se limitan á abandonarlo al exterior sin temer este accidente; y otros, por últi- mo, manteniéndose en una prudente reserva y sin ser tan exagerados como aquellos, recomiendan reducir siempre que, atendiendo á la ex- 15 tensión de la hernia, temen los tiramientos dolorosos cuando es muy voluminosa, y le abandonan afuera cuando por su pequenez é invir- tiendo el tronco lmcia atrás, no experimenta el enfermo ni tensión ni molestia interior. No es esto todo: la alimentación tiene una impor- tancia considerable en concepto de todos ellos bajo el punto de vista del tratamiento, atribuyéndole en gran parte, ora el éxito, ora las in- flamaciones consecutivas. En efecto, unos recomiendan la dicta para evitar los movimientos intestinales que, estimulados por el bolo ali- menticio, favorecerían la reducción de la hernia y pondrían así en pe- ligro la salud del enfermo exponiéndole á la peritonitis; en cambio, otros proponen, cuando abandonan el epiploon á la naturaleza, dar al- gunos alimentos de fácil digestión que por su presencia en el tubo digestivo provoquen las contracciones' de las fibras lisas y vayan de este modo habituando al mesenterio á poner en juego su elasticidad y á dar de sí lo suficiente para prevenir más tarde los tiramientos dolo- rosos consecutivos. Estos últimos llegan hasta aconsejar al enfermo la inversión del tronco hácia atrás durante todo el tratamiento, con el fin de coadyuvar al mismo objeto. ¿Que debemos decir de semejantes medios? ¿Cómo debemos juz- gar una oposición tan marcada en el modo de proceder? No es difí- cil, y para descubrir la verdad podemos seguir dos caminos: ó de- mostramos con hechos la primacía de un medio mejor, ó negamos que la experiencia haya sancionado por sus buenos éxitos los recomenda- dos por otros. Nos encontramos en el caso de adoptar los dos; pero reservando para después, describir el que preferimos, solo nos resta por ahora hacer saber que los procedimientos empleados hasta aquí cuentan todos más reveses que éxitos. En cuanto al estrangulamiento que acompaña algunas veces al epiploon herniado en las heridas penetrantes de vientre y que consti- tuye el segundo caso de indicación especial, es, en nuestro concepto, un accidente que no ha sido combatido antes de ahora según los pro- cedimientos ya descritos, por un medio capaz de haber recibido de los éxitos la verdadera autorización terapéutica; lejos de esto, la des- bridacion preconizada por unos, seguida de la reducción de la hernia, así como también el abandono de esta á los esfuerzos de la naturale- za, han producido en multitud de circunstancias extensas peritonitis mortales. El análisis de estos hechos nos induce á no aceptar como bueno ni el consejo de desbridar y reducir, ni el de fiarse mucho en la naturaleza, y á tratar de buscar otro medio mejor que esté más de acuerdo con el fin último de la medicina, es decir, curar. La misma aplicación podemos hacer de estos principios cuando el epiploon herniado y herido á la vez por el mismo instrumento, causa de la lesión abdominal, ha sido reducido después de ligar los vasos, ó abandonado simplemente al exterior. Las agudas inflamaciones peri- tonealcs sobrevenidas en ambos casos, no son de tan poca importan- cia para olvidarlas y no tomarlas en séria consideración cuando nos encontremos en las circunstancias referidas. Por último, el epiploon herniado y gangrenado ha sido la cansa de discusión formal en la manera de proceder; pero tanto la sección en la parte viva como la reducción con ligadura y la aplicación previa de sustancias astringentes y aun cáusticas, han determinado accidentes que no hablan, en nuestro concepto, muy alto en pró de los medios preconizados. La circunstancia de que la porción herniada al haber sido abando- nada al exterior, haya dado lugar después de la gangrena y la elimi- nación de los tejidos mortificados, á la formación de un ano contrana- tural por haber quedado comprendida una parte de intestino en aque- lla, ha hecho nacer la precaución, recomendada por todos los ciruja- nos, de desplegar y desdoblar el epiploon herniado antes de reducirlo, para asegurarse de que no existe á la vez una hernia intestinal. Más tarde veremos que tampoco nosotros olvidamos esta prevención, si bien es cierto que la tenemos en cuenta, no al reducir sino al ligar. Hé aquí hecha la apreciación de los diferentes procedimientos se- guidos por los cirujanos, en las diversas circunst ancias que hacen variar 17 las indicaciones, respecto del tratamiento de las heridas penetrantes de vientre complicadas de bernia del epiploon. Vamos á pasar ahora en revista los consejos dados por los prácticos mexicanos y que hemos encontrado consignados en algunos periódicos nacionales y en una Tésis del Dr. Mauricio Flores. Cábeme la satisfacción de haber re- copilado en este trabajo lo más importante escrito sobre la materia, quedándome solo por ahora agrupar y arreglar las ideas de mis maes- íros, esparcidas acá y acullá, apreciarlas basta donde me sea posible ayudado de la razón y la experiencia, y contribuir con un número reducido, pero verídico, de observaciones que vendrán en apoyo de mi modesta opinión. Antiguamente existia en México una anarquía análoga á la de ultra- mar respecto del tratamiento de las lesiones de que venimos ocupán- donos; ningún procedimiento predominaba entonces de una manera clara, aunque más bien podríamos decir, ateniéndonos á la tradición, y no porque hayamos encontrado nada escrito sobre el particular, que la reducción era la regla en la mayoría de los casos. Resulta de una conversación que he tenido con un antiguo é ilus- trado profesor de nuestra Escuela Nacional de Medicina y maestro de muchos de los actuales profesores, que en i 838 se hizo la prime- ra ligadura del epiploon, mediando circunstancias especiales que, se- gún las ideas en boga en aquella época, no la indicaban de ninguna manera. El Sr. D. Luis Hidalgo y Carpió, que es el profesor á quien me refiero, me ha relatado el caso detalladamente y cuyos principa- les puntos son los siguientes: en el año de 1838, siendo aún estu- diante del 4.° año de Medicina y practicante menor del Hospital de San Andrés, recibió, durante una de sus guardias sanitarias, un indi, viduo con una herida pequeña en el abdomen, que daba salida á casi todo el gran epiploon. Habiendo tenido en cuenta la extensión de la 18 hernia y reflexionado en los peligros consecutivos de la amplísima desbridacion que habría tenido que hacer para operar la reducción, colocó una ligadura en el pedículo del tumor al nivel de la solución de continuidad ventral, y cortó encima, y á una pulgada de ella, la porción herniada. Al dia siguiente presentó al Dr. Terán, encargado del servicio de la sala, el epiploon que había quitado, quien manifestó grande asombro por la conducta referida. El herido no presentó nin- gún accidente, y la curación no se hizo esperar mucho tiempo. Este fué el primer caso de ligadura del epiploon en condiciones que parecían contraindicarla, y su feliz éxito dió lugar más tarde, en 184-2, á que el Sr. Hidalgo y Carpió, apoyándose en hechos, defen- diera su procedimiento en una de las sesiones de la Academia de Me- dicina y terminara proponiendo lo que á continuación cito: 1 «Exlracto del acta de la Academia del dia 20 de Febrero del presente año. «El Sr. Hidalgo Carpió comunicó á la Academia que, según sus observaciones, cree que en las heridas penetrantes de vientre con sa- lida del epiploon no se debe reducir este sino en casos excepcionales, debiendo en lo general aplicar una ligadura fuerte y dejarlo afuera, podiendo entonces, sin inconveniente, corlarlo una pulgada distante de la ligadura, en el caso que la porción que hubiere salido fuese con- siderable, como por ejemplo la mayor parte del gran epiploon: de este modo se ha asegurado que se evitan las funestas consecuencias que debe necesariamente producir la reducción de unos tejidos comun- mente inflamados ya por el roce de los vestidos, y que se desgarran fácilmente durante aquella operación. Cita varios casos en que lia se- guido la práctica que propone con feliz resultado, y al mismo tiempo habló de otros recientes, en que habiéndose hecho la reducción so- brevino la peritonitis, y no se ha encontrado después de la muerte 1 Periódico de la Academia de Medicina de México. Segunda serie. T. 1,1842, p. 312. 19 más que el epiplon inñamado sin complicación de herida de alguna viscera del abdomen; de manera que para su práctica particular la ex- periencia le lia enseñado las reglas siguientes: 1.a Ligar el epiploon y dejarlo fuera siempre que la porción que hubiere salido fuese considerable; que baya sido interesado por el instrumento que produjo la herida; que esté inflamado por el roce con los vestidos; en fin, que la herida esté situada en alguno de los últi- mos espacios intercostales, ó que sea muy estrecha. « 2.a Reducirlo únicamente cuando habiendo salido una pequeña porción de él, ni esté inñamado ni interesado por el instrumento, y que la herida exterior, además de estar situada en el abdomen, sea ámplia proporcionalmcnte y reciente. A propósito de las heridas penetrantes de vientre que lian dejado escapar el epiploon al exterior al través de una herida del diafragma, ó lo que es lo mismo, cuando el instrumento cortante, habiendo practi- cado una solución de continuidad en uno de los últimos espacios in- tercostales, ha hecho á la vez una herida penetrante doble de pecho y vientre que ha dejado salir el epiploon, el Sr. Hidalgo Carpió me ha manifestado la imprescindible necesidad de ligarlo y no reducirlo ja- mas, porque esta operación puede dar lugar á un estrangulamiento intestinal al través de la abertura del diafragma, que más larde pue- de dar paso á una asa de intestino, si es que no ha quedado abierta, reteniéndola desde el principio. En apoyo y como fundamento de es- te temor, me ha referido un caso con síntomas manifiestos de estran- gulamiento intestinal observado por él y el Sr. Borrayo en el Hospital de San Hipólito el año de 1848, cuando este establecimiento estaba consagrado al servicio de cirugía. Se trataba, repito, de un individuo que, presentando fenómenos muy acusados de estrangulamiento in- testinal, ofrecía como antecedente único capaz de ligarse con la en- fermedad que entonces tenia, haber recibido una herida en uno de los últimos espacios intercostales, complicada de hernia del epiploon y tra- 20 tada por la reducción. En aquella época se veia aún clara la cicatriz de la herida, y como era natural, dichos doctores sospecharon que el estrangulamiento reconocía por causa el paso de una asa intestinal al través de la herida del diafragma, que aun se mantenía abierta. En efecto, muerto el enfermo después de pocos dias, y practicada la autopsia, se encontraron en el cadáver las alteraciones anátomo- patológicas que durante la vida se habían sospechado. Desde entonces el profesor á quien me refiero, no vacila en recomendar en estos ca- sos, y siempre, la ligadura del epiploon, con el firme propósito de ob- turar con este mismo la abertura diafragmática, evitando así la in- troducción de una asa intestinal que puede después ser estrangula- da. La conducta del Sr. Hidalgo Carpió, más que todo, la intención que se propone al pensar de esta manera, es enteramente racional; ¿pero está seguro en estos casos, de que la porción herniada es de la misma naturaleza en su paso, al través de la pared costal, que en- tre los labios de la herida diafragmática? ¿Y no es muy fácil que por la primera abertura haya pasado simplemente el epiploon, mien- tras que la segunda haya dado paso á este y al intestino á la vez? Por otra parte, ¿no es muy natural suponer, que mientras más lejos de la herida diafragmática, y liácia afuera esté la porción epiplóica herniada, más cerca de aquella ó aun entre sus bordes, estará el in- testino? En resumen: ¿la ligadura del epiploon afuera de la herida, habiendo atravesado este el diafragma y la pared torácica, evita el estrangulamiento de una porción de intestino que estuviera ya co- locado entre los labios del ojal diafragmático? Indudablemente no; y respetando, como es justísimo, la opinión del Sr. Hidalgo y Carpió, suficientemente autorizada por su larga experiencia y sus extensos conocimientos, me tomo la libertad de objetarle con esta simple pre- gunta: ¿En el caso referido, se habría evitado el estrangulamiento ligando el epiploon al exterior, siendo así que es casi seguro que tan- to este como el intestino estaban comprendidos en la herida diafrag- mática? Difícilmente se me podría contestar por la afirmativa; cuan- 21 do mucho, y en cslo estamos de acuerdo, podría decírseme que la ligadura está indicada cuando el epiploon solo hace hernia, porque en este caso el tejido interpuesto entre los labios de la herida diafrag- mática, formando un tapón sólido por sus adherencias con ellos, evi- taría que un nuevo esfuerzo diera lugar á la introducción de una asa del intestino en la misma abertura, cuando reducido aquel á la ca- vidad abdominal por completo, no hubiera quedado ninguna porción (caso muy remoto) en la cavidad pleural. Efectivamente, haciendo el análisis de semejante clase de heridas, nos encontramos: l.o, her- nia del epiploon al través del diafragma y de la pared torácica; y 2.°, hernia epiplóica al través de la última y un entero - epiplocele dia- fragmático. La reducción en el caso de simple epiplocele, no podría verificarse totalmente por la imposibilidad en que nos cnconlraria- mos de obrar de un modo directo sobre el anillo que llamaremos in- terno; nos liaríamos la ilusión de reducir á la cavidad abdominal cuando verdaderamente no habríamos hecho otra cosa que la intro- ducción á la cavidad pleural; y si bien es cierto que conseguiríamos así la obstrucción de la abertura diafragmática, en cambio habríamos dejado dentro de esta última una porción de tejidos capaces de mor- tificarse y de traer, como consecuencia, la inflamación de la serosa. No queremos decir con esto que ligando el epiploon deje de perma- necer en la cavidad pleural una parte, que, como cuerpo extraño, ¡lu- diera determinar también más tarde una flegmasía, pero por lo menos dejaríamos de poner en contacto con las pleuras, siguiendo este pro- cedimiento, un tejido, si no inflamado, de seguro congestionado, y por consiguiente próximo á inflamarse. No cuento en mi práctica ningún hecho que sobre esta mate- ria pueda ilustrarme; pero viniendo la lógica en mi auxilio, creo que este seria el único caso en el cual encontraría el Sr. Hidalgo y Carpió la aplicación de su ligadura, cuando da como fundamento para con- ducirse asi, la obturación del anillo interno y la seguridad de que no se efectuará después el estrangulamiento intestinal. 22 En el entero -epiplocele diafragmático, caso que no debía ocupar nos aquí por salirse de nuestro objeto, la ligadura del epiploon afuera de la herida torácica no evitaría, en nuestro concepto, ni los estran- gulamientos inmediatos, ni los consecutivos; pero como por otra parle la reducción tampoco los evitaría, por las razones expuestas, sino que muy al contrario, vendría á aumentar los peligros existentes agre- gando el de la inflamación pleurética, creo muy racional también la conducta del Sr. Hidalgo y Carpió, advirtiendo solo, que no estoy de acuerdo en las razones en que para ello se apoya, pues como lie- mos visto, otras muy distintas son las que deben indicarla. En una Memoria del Sr. José M. Villagran sobre las heridas pe- netrantes de vientre complicadas con hernia del epiploon, 1 hemos encontrado apoyada la conducta anterior, con cuarenta observaciones recogidas por dicho señor en el departamento de cirugía de presos del Hospital de San Andrés durante dos años, siendo todavía en aque- lla época (1844) estudiante de medicina. Pone en paralelo los resul- tados obtenidos siguiendo tal ó cual tratamiento, y divide los cuarenta casos de la manera siguiente: diez en los cuales se lia ligado el epi- ploon y han muerto; en todos ellos, menos uno en el que la muerte se debe á la infección purulenta por heridas con fractura del cráneo, había además perforación de algún intestino. En nueve casos de muer- te, después de la reducción, un solo cadáver tenia herido el intestino, Dos casos de curación después de reducir el epiploon presentaban heridas pequeñas con hernia epiplóica de poca importancia. Por últi- mo, en los diez y nueve casos restantes, se ha ligado el epiploon con éxito y las dimensiones de la hernia han sido variadas. En dicho trabajo el Sr. Villagran se propone probar: 1 .o,la frecuen- cia en México de las heridas penetrantes de vientre con la complicación citada; y 2.°, su gravedad; pero en lo que se fija más particularmente y que constituye en realidad la tercera parte de su cuestión, es en ex- poner el método que debe seguirse para su tratamiento y en manilos- Periódico déla Sociedad Filoiátrica de México, 1844, pág. 247. 23 tar después los inconvenientes que resultan ele los adoptados hasta entonces. Cita, para empezar, las reglas propuestas por el Sr. Hidal- go y Carpió, consigna sus observaciones personales, y deduce así: «En todos los que ha habido tensión, ha desaparecido de los seis á los diez dias. Según todos estos casos, se nota que en los individuos que han sucumbido á pesar de haberse ligado la porción salida, la muer- te ha sido debida á otros accidentes, ya inmediatos, como heridas ele las visceras ó de los vasos interiores del vientre, ó ya á otros consecutivos, pero todos independientes de la ligadura; que, por el contrario, en los que han muerto después de habérseles reducido, esta terminación se ha debido á los accidentes de la peritonitis, que los que han vivido son sumamente raros y en casos muy excepcionales; mientras que en la ligadura se han salvado de la muerte todos aquellos en quienes no ha habido otras de las complicaciones indicadas.» Después de reprochar el abandono de la hernia al exterior y el desbridamiento de la herida, porque lo primero expone á las perito- nitis, y lo segundo á las hernias consecutivas, demuestra hasta la evi- dencia con los hechos de curación citados anteriormente, que los tira- mientos intestinales nunca son de una importancia tal que el temor de su aparición haga contraindicar la ligadura, pues aquellos desaparecen en muy poco tiempo. El resúmen de su trabajo está contenido en las siguientes líneas que copiamos: « por lo que debo concluir, que como método general, debe adoptarse la ligadura del epiploon siguiendo las excep- ciones dichas en la 2‘? regla sentada por el Sr. Hidalgo y que ya antes he referido.» El Dr. Flores Mauricio se expresa, respecto del asunto que nos ocu- pa, de la manera siguiente: 1. « «Esta es la ocasión de acordar un hecho de práctica nacional im- 1 Ensayo sobre un nuevo método de curación de las heridas del vientre penetrantes y com- plicadas. Tesis de México, 1874, pág. 32. 24 portanüsimo por sus consecuencias. Me contraigo á la conducta que debe definitivamente seguirse cuando se trata de las heridas penetran- tes de vientre, con la salida de una parte más ó menos grande de epi- ploon. En todos los libros de cirugía de autores extranjeros que he recorrido, se aconsejaba su reducción sin condiciones, por temor de que sobreviniera una inflamación; pero en México, desde hace mucho tiem- po, se procede al contrario, y se observa que, cuando la reducción lia tenido lugar, la peritonitis ha sido terrible, y en muchos casos, que son los más frecuentes, no se lia podido vencer. El procedimiento seguido consiste en ligar fuertemente un pedúnculo más ó menos grueso, que se detiene fuera de la herida, cubriéndolo con un lienzo enceratado, y esperando, si la masa no es muy saliente, á que caiga por gangrena haciendo que sirva de tapón para la herida la base del pedúnculo, ó cortándolo encima de la ligadura cuando es muy grande la porción del epiploon que se lia herniado » Parece deducirse de lo expuesto que el Sr. Flores no estaba per- fectamente al tanto déla conducta seguida por los Sres. Dres. D. Luis Hidalgo y Carpió y D. José M. Villagran, pues atribuye al primero la ligadura en todos los casos de hernia del epiploon, según se lee en la página 52 de su escrito, siendo así que dicho señor en la 2.a regla hace algunas excepciones perfectamente explícitas. Bueno es tributar al Sr. Hidalgo y Carpió un homenaje de consideración por haber sido el primero que propusiera como método general la ligadura del epiploon; pero en mi concepto es falso atribuirle un método exclusivo. Posteriormente se ha seguido en todos los hospitales la línea de conducta, con sus excepciones, propuesta por el Sr. Hidalgo y Carpió, y desde aquella época no lie encontrado consignados en ninguna obra mexicana, datos que vinieran á corroborar ó modificar el procedimien- to empleado en México. La tradición sola ha venido á enseñarnos que desde el año de 1856, el Sr. Dr. I). Juan Navarro, en el Hospital de San Andrés, como método general y exclusivo empleaba la liga- dura del epiploon en todos los casos. 25 El éxito alcanzado entonces autorizó mas tarde al Sr. Dr. D. Fran- cisco Montes de Oca á ponerlo en práctica, con felices resultados, en el Hospital Militar. Las siguientes observaciones, recogidas por mí en las ordenatas de dicho establecimiento desde el año de 1870 al de 1876, vienen á apoyar la conducta de estos dos úllirnos doctores, y que yo por mi par- le, aceptándola sin restricciones, la propongo para lo sucesivo como suficientemente sancionada por la experiencia. I ,a—1870.—Sala de Cirugía, núm. 2.—Bernardo Vera.— 20 de Marzo. — Herida de un centímetro de extensión á la derecha y á ocho centímetros del ombligo. Hernia del epiploon del tamaño de un garbanzo.—Curación el 4 de Mayo. 2. a—Cirugía núm. 0.—Florencio Olguin.—Noviembre 7 de 1870.-—He- rida de cuatro centímetros á ocho, arriba del ombligo y á tres á la derecha de la linea blanca, con hernia epiplóica del volumen de una nuez. — Muerte el 8 del mismo á las nueve y media de la noche.—En la autopsia se encon- tró herido el intestino y peritonitis por derrame. 3. a—Cirugía núm. 24.—Marcelino Flores.—Noviembre 13 de 1872.— Herida de tres centímetros en el epigastrio con salida del epiploon formando hernia del tamaño de un garbanzo.—Alta, sano el 25 del mismo. 4. a—Cirugía núm. 25.—Francisco Rodríguez.—Marzo 8 de 1873.—Una herida de dos centímetros, entre el ombligo y la espina iliaca antero-superior derecha, con hernia epiplóica del volúmen de una nuez.—Curación el 30 de Abril. 5. a—Sala de Clínica núm. 18.—José Gabriel.—Junio 17 de 1874.— Herida en la parte anterior del undécimo espacio intercostal izquierdo, de dos centímetros, con hernia epiplóica de diez de longitud y dos de latitud.— Alta, sano el 12 de Julio. 0.a—Clínica núm. 20.— Francisco Ocampo. — Junio 23 de 1874.— He- rida de dos centímetros en el undécimo espacio intercostal derecho. Epiploon herniado, veinte centímetros.— Curación el 25 de Julio. 7.a—Clínica núm. 14. — Domingo Jiménez.—Enero 6 de 1874.— Herí- 26 da en el hipocondrio izquierdo con hernia voluminosa.—Alta, sano el 3 de Febrero. 8.a—Clínica núm. 35.— Onofre Vázquez—Julio 3 de 1875.— Herida de tres y medio centímetros en el hipocondrio izquierdo, con siete de salida de epiploon.—Curación el 26 del mismo. 0.a—Clínica núm. 27. — Lucio Ríos.—Febrero 19 de 1876.—Herida de trece milímetros á seis centímetros á la derecha del ombligo, con hernia epi- plóica, y otras varias heridas de las que una fue penetrante de pecho.—Alta, sano el 24 de Marzo. 10. a—Cirugía núm. 10.— Celso Ramos.—Abril 11 de 1876.— Herida de un centímetro en el flanco izquierdo con epiplocele de un centímetro.— Curación el 3 de Mayo. 11. a—Clínica núm. 47.—Guadalupe Sánchez.—18 de Julio de 1876. — Herida de tres centímetros y medio en el hipocondrio izquierdo, con epi- plocele de un centímetro.— Curación el 18 de Setiembre. De la lectura de estas observaciones, se deduce que en once casos de herida penetrante de vientre complicada de salida de epiploon, tra- tados por la ligadura, diez han curado, y en el undécimo que murió, estaba además herido el intestino. Francisco Blasquez.