IJ/J FACULTAD IDE MEDICIIsTA IDE MEXICO DESARTICULACIÓN DEL HOMBRO POR EL PROCEDIMIENTO DEL DR. FERNANDO LÓPEZ TESIS INAUGURAL QUE PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA PRESENTA Al. JURADO CALIFICADOR FEDERICO CARRANZA Alumno de la Escuela Nacional de Medicina. ex-practicante del Hospital de Jesús, en el servieio del Doctor Manuel Carmona y Valle, interno del Hospital General de San Andrés, servicio del Doctor José M. Bandera y miembro de la Sociedad Filoiátrica. MÉXICO” OFICINA TIP. DE LA SECRETARIA DE FOMENTO Calle de San Andrés núm 15. 1893 A MIS ADOBADOS PADRES Inmenso amox-. A MIS QUERIDOS HERMANOS LEONOR, ADELAIDA Y CARLOS A MI BUEN AMIGO Y QUERIDO HERMANO IP_ DEL REAL A LOS SEÑORES FRANCISCO ORTEGA Y LIC. MANUEL BUENROSTRO, CARIÑO 'i' GRATITUD. AL DISTINGUIDO CIRUJANO DOCTOK FERNANDO LÓPEZ. A MI QUERIDO MAESTRO EL EMINENTE CLINICO DB. MANUEL CARMONA Y VALLE. A MI QUERIDO MAESTRO EL SEÑOR DOCTOR TOSE AdIA BAETDEKA, PUBLICA MANIFESTACIÓN DE GRATITUD. AL H. PROFESORADO DE LA ESCUELA N. DE MEDICINA. Á LOS SEÑORES GENERALES MANUEL G. COSÍO Y JESÚS AKÉCHIGA, ETEEÍTA GBATITLTD. A MIS QUERIDOS COMPAÑEROS Agea Ramón, Beristáin Porfirio, Michaus Salvador, Guerra Antonio, Velázquez Juan, y en particular á mi buen amigo Fran- cisco Grande Ampudia y á mi querido primo Manuel de la Torre. Señores Jurados: Embakazosa por demás es la situación del alumno, que habiendo terminado los estudios reglamenta- rios, debe escoger un asunto tema del trabajo inaugu- ral que la ley le exige. Y no es que las variadas é im- portantísimas ramas del “Arte de Curar” no ofrezcan numerosas cuestiones dignas de estudio, no; lejos de ello, abundan por desgracia en las “Ciencias Médicas,” asuntos que estando bajo el tapete de la discusión serían digno objeto de investigaciones prolijas. Yo se han lle- gado á definir de una manera precisa las vías que si- guen las diversas formas de sensibilidad; no se han podido precisar las lesiones anatomo-patológicas que corresponden á la enfermedad de. Parkinson; mas sin remontarnos hasta el estudio siempre nebuloso del sis- tema cerebro-espinal, ¿se sabe, acaso, por qué la hema- cia atrae y asimila las sales de potasa, muy raras en el suero en donde nada, y no las sales de sosa que abun- dan en ese líquido? ¿Se conoce la patogenia de la Dia- betis, de la Leucemia, del mal de Addison? Empero, 16 todas estas cuestiones y otras muchas que podría citar, demandan, para ser convenientemente tratadas, suma perspicacia, gran caudal de conocimientos, y sobre to- do, un campo de observación más amplio que aquel en que puede agitarse el espíritu de un alumno. De aquí la perplejidad en que la gran mayoría de nosotros nos encontramos, al elegir el asunto de nuestra prueba es- crita, y de aquí también, que el mayor número acabe- mos por decidirnos á hacer sobre cualquier punto sen- cillo, un trabajo de recopilación en el que sólo la forma nos pertenece. Yo, debido á las bondades del modesto y hábil cirujano, Dr. Fernando López, puedo presentar á mi respetable Jurado, un asunto que no me pertene- ce, pero que tiene, sin embargo, el mérito de la nove- dad. Trátase de un procedimiento operatorio, cuyas ven- tajas diré en el curso del presente incorrecto trabajo y que es fruto de los asiduos estudios del repetidor de Medicina Operatoria de nuestra Facultad. Por su sen- cillez, por su fácil ejecución, y sobre todo, por los bri- llantes resultados que da, cooperará á engrandecer la Cirugía Nacional, ya notable por los procedimientos operatorios que debemos á los Montes de Oca, los Ji- ménez, los Lavista, los Liceaga y á tantos otros que han engrandecido nuestra Escuela de Medicina. Tengo la convicción de no hacer demasiado palpa- bles las cualidades del procedimiento tema de mi tra- bajo, por cuya razón demando la indulgencia de mi ilustre Jurado. No dudo obtener tal favor porque el talento, la ilustración y la benevolencia son atributos que coexisten. 17 Si me desmoraliza el conocimiento de mi incapacidad al emprender el presente trabajo, me fortalece y escuda en cambio, el deseo de hacer resaltar las ventajas de un procedimiento patrio. El Autor. PROGRAMA I)E NUESTRA EXPOSICIÓN. I. Consideraciones anatómicas de la región. II. Ideal quirúrgico en el caso. III. Indicaciones de la operación. IV. Exploración de la articulación y descripción de los di- versos procedimientos operatorios. V. Paralelo entre los diversos procedimientos. VI. Observaciones. Consideraciones anatómicas de la región. El muñón del hombro ó región escápulo-humeral, está representada exteriormente por la parte superior del músculo deltoide, que lo limita en todos sentidos. Varios son los planos y elementos que constituyen esta región; pero como nuestras consideraciones serán des- de el punto de vista operatorio, sólo hablaremos de los órganos importantes para el fin que nos proponemos, sin ocuparnos de la descripción de los planos que com- ponen la región, pues para el cirujano la articulación escápulo-humeral, puede considerarse cubierta sólo por los tegumentos y el músculo deltoide. El órgano central y más importante es la articula- ción escápulo-humeral, formada por la superficie arti- cular del húmero que representa casi una semi-esfera, y la cavidad glenoide del omóplato que recibe sólo un tercio de la cabeza humeral, el resto está contenido en la cápsula articular. La cápsula, en forma de manga, se inserta por una de sus extremidades al contorno de la cavidad glenoide, y por la otra, más ancha al cuello anatómico del húmero, que separa la cabeza cartilagi- 20 liosa de las dos tuberosidades. Muy blanda, la cápsu- la está reforzada ó más bien reemplazada por el tendón del músculo sub-escapular hacia adelante; pequeño, re- dondo y sub-espinoso hacia atrás; supra-espinoso, bí- ceps y ligamento córaco-humeral hacia arriba. Teniendo en cuenta la flaxidez de la cápsula, así co- mo la ligera profundidad de la cavidad glenoide, pa- recería fácil atacar la articulación; pero no sucede así, y esto es debido á la existencia de la bóveda ósteo-fi- brosa acromio-caracoidiana, así es que para hacerla ac- cesible, deberá colocarse el húmero en determinadas posiciones. En lo que se refiere á los músculos, hemos enume- rado aquellos cuyos tendones reemplazan la cápsula en algunas partes. El deltoide se inserta hacia arriba, á la clavícula, acromio, espina del omóplato y hacia abajo á la impresión deltoidiana del húmero; cubre la articu- lación, adelante, afuera y atrás; sus inserciones al hú- mero son fáciles de desprender; recibe su influjo ner- vioso del nervio circunflejo, y forma la mayor parte de! muñón después de la desarticulación del hombro. Los vasos, en relación con la región que nos ocupa, son: la arteria acromio-torácica, las circunflejas ante- rior y posterior, ramas todas del axilar, que se distri- buyen, unas al derredor del acromio, y otras á la cara profunda del deltoide y á la articulación. La arteria axilar descansa sobre la pared externa del hueco de la axila, correspondiendo á la unión del ter- cio anterior con los dos tercios posteriores; está en re- lación con la cápsula articular de la que la separan al- gunas fibras del músculo, córaco-braquial, este es un punto de? referencia para la ligadura de la arteria, la que se encuentra fuera de la vena axilar y en medio de los nervios que parten del plexus braquial. La vena axilar es más superficial que la arteria, más volumino- sa, la cubre en parte y recibe las venas superficiales y profundas del miembro superior, menos la cefálica que, encontrándose en el intersticio que separa el deltoide del gran pectoral, va hasta debajo de la clavícula. El nervio más importante en el caso que nos ocupa es el nervio circunflejo, nace del plexus braquial por un tronco común con el nervio radial, desciende, con- tornea el borde inferior del sub-escapular, y se coloca entre el húmero y la larga porción del tríceps, contor- nea la cara posterior del cuello quirúrgico, llega al bor- de posterior del deltoide, se introduce en él siguiendo un trayecto horizontal que corresponde á la parte me- dia del músculo, da ramas ascendentes y descendentes que se terminan en su espesor. Como dijimos antes, el deltoide recibe su influjo nervioso del circunflejo, así es que la sección de este nervio produce la parálisis, así como perturbaciones nutritivas que terminan en la atrofia del músculo. Ideal quirúrgico para la desarticulación del hombro. El cirujano al emprender una operación, debe propo- nerse ante todo, salvar la vida del enfermo; pero, aun- que el más importante, no es este el único fin que el pa- ciente le exige y su deber le impone; pues no basta con- servar una vida, si ha de quedar con ella una deformi- 22 dad capaz de hacerla insoportable. De aquí se deduce que los esfuerzos del cirujano deben dirigirse á estos dos puntos capitales: l9 Salvar la vida. 2? Confeccionar un buen muñón. La primera de estas indicaciones pue- de llenarse con cualquiera de los procedimientos des- critos hasta ahora, con tal de que sean bien ejecutados; pues la muerte sobreviene en estos casos ó bien por he- morragia ó por infección. Los medios hemostáticos de que disponemos, nos ponen al abrigo de la muerte por la primera causa, y la fácil canalización de la herida, así como los diversos antisépticos usados, han hecho rara la muerte por infección. Si cualquiera de los procedimientos conocidos basta para llenar la indicación de “salvar la vidaf no sucede lo mismo para llenar la de “confeccionar un buen mu- ñón en nuestro humilde concepto, todos los procedi- mientos usuales para la desarticulación de hombro de- jan un muñón que está lejos de poseer los atributos de un muñón perfecto. Así pues, el procedimiento ideal de la Cirugía, al cual tenderán las lucubraciones men- tales del operador, debe, tanto para la facilidad de su ejecución, como para llenar la indicación de “confec- cionar un buen muñón'' tener las condiciones que va- mos á enumerar. Para seguir algún método en esta exposición, habla- remos de las condiciones de un buen procedimiento para el momento de operar, para las curaciones y por último, para dejar un muñón sólido, indolente y apto para soportar las presiones á que está destinado. La primera parte de la incisión en un procedimien- to correcto, debe ser adaptable tanto á la desarticula- ción como á la resección del hombro; la razón de esto es, que si el cirujano puede darse cuenta del estado de los nervios, vasos y tegumentos, no puede formarse juicio del de los huesos y estarla obligado á adivinar- lo por el estado aparente de las partes blandas; ahora bien, es frecuente encontrar bajo tegumentos en apa- riencia y en realidad poco interesados, un húmero tri- turado, hendido en una gran parte de su longitud, ó bien el caso contrario, bajo una piel en apariencia en mal estado, encontrar los vasos y los huesos sanos. En tal virtud, un cirujano prudente no deberá resolverse á desarticular ó resecar, sino después de explorar des- cubiertas, las partes profundas, por cuya razón la in- cisión del procedimiento deberá ser adaptable á las dos operaciones. Como en el caso que nos ocupa, se opera cerca de vasos importantes, que es necesario respetar al princi- pio y obturar antes de cortarles, la incisión del proce- dimiento deberá hacer posible su ligadura; porque si bien es cierto que la compresión de la sub-clavia ó del colgajo que contiene los vasos axilares, previene la he- morragia, muchas veces no se dispondrá de un ayu- dante enteramente seguro á quien confiar este impor- tante cargo. La articulación se ataca más fácilmente hacia ade- lante ó hacia afuera, pues arriba, atrás ó hacia adentro es difícil atacarla, por la presencia de la bóveda acro- mio-coraeoidiana, de los vasos axilares, etc. Desde el punto de vista de la curación, del fácil es- currimiento de los líquidos, de la canalización: en una palabra, en lo que se refiere á la asepcia y antisepcia 23 24 perfectas del traumatismo, el mejor procedimiento se- rá el (pie deje una herida vertical y en un punto de- clive. Hasta aquí hemos tratado de los requisitos que debe llenar un procedimiento, para el momento de operar y para la facilidad de las curaciones; vamos ahora á ocuparnos del punto más importante: ¿qué condiciones debe tener un procedimiento de desarticulación de hom- bro, para llenar la indicación de “confeccionar un buen muñón'' Se dice que un muñón es bueno, cuando es indolen- te, sólido y apto para soportar las presiones á que esté destinado, perfecto cuando á estas cualidades reúne la de una forma regular; ahora bien, será indolente, si las extremidades de los nervios quedan á un nivel supe- rior de la herida de los tegumentos, porque entonces la cicatriz no abrazará estas extremidades nerviosas; es necesario, además, para que el muñón no sea dolo- roso, que la cicatriz quede protegida de tal manera, que no esté expuesta á frotamiento ó presiones. Para que el muñón sea sólido, se necesita disponer de suficientes partes blandas para acolchonarlo, y además, que estas partes tengan perfecta vitalidad. En el caso que trata- mos, las partes blandas están constituidas en su tota- lidad por el músculo deltoide, el cual recibe su influjo vital del nervio circunflejo, pues la experiencia enseña que si se secciona este nervio en su trayecto intramuscu- lar, la parte de músculo, situada adelante de la sección, se paraliza y se atrofia; por consecuencia, si dispusié- ramos de un procedimiento cuya incisión se hiciera en el borde ó cerca del borde anterior del músculo deltoi- de, habríamos conseguido: primero, proteger la cica- triz en la axila; segundo, conservar casi todo el múscu- lo deltoide; tercero, cortar el nervio circunflejo en su extremidad, y por tanto dejar á las partes blandas su vitalidad. En oti’os términos, con un procedimien- to de esa naturaleza, tendríamos un muñón indolente, capaz de soportar presiones hacia arriba, hacia adelan- te, hacia atras y hacia afuera, porque la cicatriz queda- ba protegida; un muñón sólido y regular, porque todo el deltoide formaría parte del muñón y el músculo que- daría con toda su vitalidad, puesto que el nervio cir- cunflejo se cortaba en su extremidad; en resumen, con un procedimiento tal, tendríamos un muñón perfecto. Resumiendo, las condiciones que debe tener un buen procedimiento de desarticulación de hombro, tendre- mos: I. La incisión debe ser adaptable á la desarticu- lación y á la resección. II. La incisión deberá hacer posible la ligadura de los vasos axilares. III. Será vertical y una de sus extremidades estará situada en un punto declive. IY. Para que la cicatriz quede protegida, para que todo el deltoide forme parte del muñón y sobre todo pa- ra que el músculo conserve su vitalidad; debe hacerse la incisión lo más adelante posible. INDICACIOXES. La desarticulación del hombro, está indicada en el caso de traumatismos, tales como contusiones, machu- camientos, heridas cortantes ó por arma de fuego, ac- eidentes sinegéticos, quemaduras, etc., que atacan la extremidad superior del húmero, los vasos axilares y los gruesos nervios del plexus braquial, ó bien que no atacando sino el brazo ó aún el antebrazo, se compli- can de inflamación, de gangrena ascendente, de hemo- rragias ó son seguidos de aneurismas, etc. Cuando le cabeza humeral sea fracturada, y aún cuando la articulación haya sido atravesada por frag- mentos de plomo, ó por una bala entera, el operador no deberá desde luego decidirse á desarticular, pues muchas veces basta una simple resección, y aunque és- ta en malas condiciones, es más peligrosa que la des- articulación; deberá, sin embargo, emprenderse, si el estado de las partes blandas y especialmente el de los vasos y nervios lo permite. Las afecciones orgánicas indican algunas veces el sa- crificio del miembro superior. Exploración de la articulación. La exploración del muñón del hombro es fácil de ve- rificarse, cuando no hay hinchamiento en la región. Tomando el muñón con toda la mano, entre el pulgar por un lado y los demás dedos por el otro, se siente hacia atrás la espina del omóplato, y hacia adelante el hueco sub-clavicular, fuera del cual se revela al tacto el apófisis coracoide. Si se sigue con el dedo el borde de la espina de dentro hacia afuera, se siente el ángulo del acromio, que hace una saliente muy perceptible al tacto; se sigue el borde externo que se dirige hacia ade- 27 lante y se termina, formando un promontorio, el vérti- ce, que no se siente claramente á causa del espesor del músculo deltoide. Entre el vértice del acromio y el pi- co coracoidiano, adelante de la extremidad externa de la clavícula, se pueden, con el dedo, deprimir ligera- mente los tegumentos y sentir la cabeza humeral al través de la parte fibrosa de la bóveda; ésta es la región llamada triángulo acromio-coracoidiano. Finalmente, para llegar por la palpación á determi- nar el lugar del vértice del acromio, es preciso tocar la espina del omóplato, el ángulo y el borde externo del acromio. Para completar la exploración se toca tam- bién el hueco sub-clavicular, el pico del apófisis cora- coide y el intervalo acromio-coracoidiano. Durante estas maniobras, es bueno mover un poco el húmero, evitando mover al mismo tiempo el omóplato. Para explorar la región en un hombro hinchado, es preciso servirse de medidas tomadas sobre el hombro sano, teniendo como punto de referencia, la articula- ción externo-clavicular, que es fácil de sentir con la uña. Procedimientos operatorios. Para la desarticulación del hombro, lo mismo que para la mayor parte de las amputaciones en la conti- nuidad, y para las en la contigüidad ó desarticulaciones propiamente dichas, se han empleado multitud de pro- cedimientos, que podemos, sin embargo, comprender en 28 los métodos generales de amputación, á saber: circular, elíptico, ovalar, y de uno y dos colgajos. Método circular,—Procedimiento de Alanson.— A cuatro dedos debajo del acromio, se practica una inci- sión circular que no comprenda desde luego sino la piel; esta, siendo retraída hacia arriba por un ayudante, el operador divide oblicuamuente de abajo hacia arriba el músculo deltoide, de manera de descubrir la articu- lación; se corta la cápsula y sus tendones; se luxa hacia afuera la cabeza humeral y el cuchillo colocado dentro del hueso, acaba de dividir los músculos del lado in- terno al mismo nivel que los del otro lado. Alanson confiesa la dificultad que se tiene con este procedimiento para desarticular el húmero y aconseja para vencer esta dificultad, hacer caer sobre su incisión circular, otra vertical que termina directamente en el acromio, de lo que resulta casi una incisión en raque- ta, Sansón comenzaba la incisión circular á un dedo abajo del acromio y para suturar aproximaba los tegu- mentos de un lado á los del otro, en tanto que Alan- son los reunía de arriba hacia abajo. Desarticulación después de amputación previa del bra- zo por el método circular.—Lobker (?)—Primer tiempo. —Amputación del brazo por el método circular, en un solo tiempo. Se coloca el brazo en la abducción. Al nivel de la inserción del músculo deltoide, se dividen de un solo corte circular hasta el hueso, todas las partes blandas del miembro y se asierra inmediatamente el hueso al mismo nivel. Se ligan en seguida todos los vasos visi- bles en la superficie de la herida. 29 Segundo tiempo.—División de las partes blandas que cubren la articulación y desarticulación del muñón huesoso. Del vértice del acromio se hace descender sobre la incisión circular, una incisión vertical que divide has- ta el hueso las partes blandas de la cara anterior del muñón. Mientras que un ayudante retrae con ganchos los labios de la herida, se coge el tronco huesoso por su extremidad y se enúclea imprimiéndole movimientos de rotación que facilitan desnudarlo en todos sentidos. Se debe tener cuidado de cortar siempre en la dirección del hueso. En ciertos casos se puede practicar esta enu- cleación por el método subperióstico. Después de esto, se hace la sección transversal de la cápsula articular. Tercer tiempo.—Reunión. Suturar desde luego la herida vertical, después su- turar la herida de amputación, de tal manera que uno de los ángulos de reunión sea dirigido hacia atrás. Método elíptico.—Procedimiento de MarcelinDu- val.—Se hace una incisión elíptica que pase hacia aden- tro, á 10centímetros abajo del nivel del vértice acromial, y hacia afuera á seis centímetros solamente. Esta in- cisión sólo comprenderá la piel, la cual se diseca, y se hace retraer por un ayudante; los músculos se cortan al nivel de la piel retraída, se desprenden del húmero para descubrir la articulación, la cual se ataca como en la generalidad de los procedimientos. Se sutura de ma- nera que los ángulos de la herida queden uno afuera y el otro hacia adentro. Método ovalar.—Raqueta.—Procedimiento de La- rrey.—Se comienza por una incisión que partiendo del 30 borde del acromio, y descendiendo á tres centímetros abajo del nivel del cuello del húmero, divide los tegu- mentos, después el deltoide hasta el hueso, en dos por- ciones iguales. Un ayudante retrae la piel del brazo hacia el hombro; el operador hace en seguida dos in- cisiones oblicuas que parten de la primera á trés cen- tímetros debajo del acromio: una termina en el borde anterior de la axila, la segunda en el borde posterior, y ambas se prolongan de manera que los tendones del gran pectoral y del gran dorsal sean cortados cerca de su inserción humeral. Se dividen las adherencias ce- lulosas que unen estos dos colgajos al hueso, y se les hace levantar por un ayudante, que aplica al mismo tiempo la extremidad de dos dedos sobre la arteria cir- cunfleja interna y sobre la externa para evitar la he- morragia. La articulación puesta á descubierto, un cor- te hecho sobre la semicircunferencia superior de la ca- beza humeral, divide la cápsula y los tendones: se luxa la cabeza hacia afuera; se pasa el cuchillo dentro del húmero que se desprende de las carnes, y, en fin, el ayu- dante, comprimiendo la arteria axilar, se termina la operación, cortando transversalmente la piel y las car- nes restantes, al nivel de las extremidades inferiores de las dos incisiones oblicuas. Larrey empezaba por la incisión oblicua anterior, porque la arteria circunfleja de este lado es menos vo- luminosa que la del otro. S. Fleury modificó este procedimiento. Comenzaba por la incisión vertical, que del vértice del triángulo acromio-coracoidiano desciende á cuatro dedos debajo del acromio; si el estado de las partes permite la resec- ción, reseca, si no á la incisión vertical, añade una in- cisión circular semejante á la de Alanson, y termina lo mismo la desarticulación. Método de uno y dos colgajos.—Colgajo superior. —Procedimiento de Dupuytren.—Se separa el brazo del tronco, el operador coge y eleva con la mano izquierda el músculo deltoide en todo su espesor; con un cuchillo de doble filo que se empuña con la mano derecha, atravie- za el músculo en su base, inmediatamente debajo del acromio; después, siguiendo la cara externa del hueso, corta un colgajo siipero-externo de una extensión con- veniente. Un ayudante levanta después este colgajo; el operador cogiendo el brazo cerca del codo, lo aproxima al tronco para hacer salir la cabeza humeral, corta la cápsula y sus tendones; hace deslizar su cuchillo den- tro del hueso y acaba de dividir las carnes y los tegu- mentos del lado interno, al nivel de la inserción infe- rior de los tendones del gran pectoral y del gran dor- sal. Dos colgajos laterales.—Procedimiento de Lisfranc. —Para desarticular el brazo, supongamos que es el iz- quierdo, se levanta hacia afuera, colocándolo casi en ángulo recto; el operador se coloca detrás del enfermo y abraza el muñón del hombro con la mano izquierda, á saber: el pulgar colocado sobre la cara posterior del húmero, los dedos indice y medio colocados sobre el triángulo acromio-coracoidiano. Entonces, en un primer tiempo, el cirujano, provis- to de un cuchillo de dos filos, de una longitud de vein- tidós centímetros, lo introduce paralelamente al húme- ro en el lado externo del borde posterior de la axila, 31 adelante de los tendones de los músculos, gran dorsal y gran redondo; la hoja, siendo dispuesta de manera que su superficie, forme con el eje del hombro un án- gulo de 35° y que el filo superior sea dirigido un poco hacia adelante. El cuchillo sigue la cara posterior y externa del húmero y llega bajo el aero mió; allí se ha- ce ejecutar un movimiento de báscula, de tal manera, que la punta baje y que el puño se eleve y se separe del brazo de 6 á 8 centímetros, hasta que forme con el eje de la articulación un ángulo de 30° á 35°. Enton- ces el cirujano empuja directamente sobre la punta, que atravesando la articulación, va á salir adelante de la clavícula, al lado interno del acromio, en el triángu- lo indicado. Después, mientras que el puño queda in- móvil, se hace caminar la extremidad de la hoja de dentro hacia afuera y un poco de abajo hacia arriba, contorneando la cabeza del húmero; una vez despren- dido de entre ella y el acromio, el cuchillo desciende sobre el lado externo del brazo y corta un colgajo pos- terior de poco más ó menos 8 centímetros, que un ayu- dante se encarga de elevar. En un segundo tiempo, el operador, teniendo la ma- no baja, y cortando del talón á la punta del cuchillo, lo dirige de atrás hacia adelante en el lado interno de la cabeza humeral, baja el puño hasta que quede per- pendicular al horizonte, sigue el lado interno del hue- so, hace comprimir la arteria por un ayudante y acaba de cortar el colgajo anterior. Cuando se amputa el brazo derecho, se puede ejecu- tar el primer tiempo de dos maneras, sirviéndose siem- pre de la mano derecha: ó bien se introduce el cuchi- 32 lio en el triángulo indicado para hacer salir la punta adelante del borde posterior de la axila; ó bien el ope- rador se coloca desde luego atrás del enfermo, para cor- tar el primer colgajo, después se coloca rápidamente sobre un lado para terminar el colgajo anterior. La desarticulación se opera en un momento. En el primer tiempo, se dividen simultáneamente los tendo- nes de los músculos, gran dorsal, grande y pequeño redondos, sub y supra-espinosos; una porción del del- toide, la mitad de la cápsula articular, el tejido fibroso sub-acromiano, en una palabra, casi todas las adheren- cias del húmero: también la cabeza humeral se aleja en el momento de la cavidad glenoide, y el segundo tiem- po de los otros procedimientos, que consiste en destruir la articulación, es aqui confundido con el primero. Gran colgajo supero-externo y pequeño colgajo axilar. — Procedimiento de Charles Bell, Vidal.— Primer tiempo.—Formación del colgajo súpero-externo. Con un cuchillo mediano se penetra ahajo del vértice del apófisis coracoide, se desciende con la hoja vuelta oblicuamente hacia el hueso y hacia la articulación, si- guiendo el borde anterior del músculo deltoide, se cor- ta la inserción de este músculo al húmero, se sube si- guiendo su borde posterior y finalmente se detiene en la base del acromio. Imprimiendo algunos movimien- tos de va y ven al cuchillo, oblicuamente dirigido hacia arriba y hacia adentro, se desprende hasta su base el colgajo redondo asi limitado, después se levanta. Segundo tiempo.—Abertura de la articulación y luxa- ción de la cabeza humeral. El colgajo deltoidiano se confia á un ayudante que lo 33 34 mantenga elevado. Colocado el brazo en la adducción, se empuja la cabeza humeral contra la pared externa de la cápsula, después entre el acromio por un lado, la grande y pequeña tuberosidad por el otro, se abre es- ta pared por una incisión curva de convexidad supe- rior, que divide de una vez las inserciones del supra— escapular, del sub-espinoso y del pequeño redondo á la gran tuberosidad, la inserción del biceps al rodete glenoidiano, y la del sub-escapular á la pequeña tube- rosidad: la cabeza se escapa inmediatamente fuera de la articulación. Tercer tiempo.—Formación del colgajo axilar. El cirujano coge esta cabeza con la mano izquierda y tira de ella hacia afuera, mientras que un ayudante atrae el brazo entero hacia abajo. Se desliza entonces el cuchillo al través de la articulación, se aplica contra la cara interna del húmero y se hace descender siguien- do esta cara, hasta que el ayudante principal, que no deja un momento el dorso de la hoja, puede coger las carnes con las dos manos, y comprimir los \asos axi- lares, entre los pulgares aplicados á la superficie en- sangrentada del colgajo, y los otros dedos introducidos en el hueco de la axila. De un solo corte se dividen en- tonces todas las partes blandas que quedan, haciendo salir el instrumento á o ó 6 centímetros abajo del bor- de libre del gran pectoral y del gran dorsal. La divi- sión de los gruesos troncos vasculares, tiene lugar de esta manera al final de la operación. Las partes blan- das de la axila se retraen á tal grado, después de su sec- ción, que parece que se les ha dividido por una incisión circular. 35 Cuarto tiempo.—Hemostasis. El ayudante continúa comprimiendo los vasos axi- lares en los colgajos, hasta que el operador haya colo- cado pinzas hemostáticas en las arterias circunflejas, que se encuentran en los bordes anterior y posterior del colgajo inferior. Quedan entonces por ligar la arte- ria y vena axilares, así como los pequeños vasos que están situados en la superficie del colgajo. Quinto tiempo.—Reunión de la herida. El gran colgajo súpero-externo cae por su propio peso, sobre la vasta herida que resulta de esta desarti- culación. Se le reúne en toda la extensión de su con- torno con el borde del colgajo axilar. Un grueso tubo de canalización atraviesa la herida de adelante hacia atrás, al nivel de su base. Procedimiento del Dr. Fernando López.—Pre- parados los instrumentos y útiles necesarios para la desarticulación de hombro, nombrados los ayudantes, se cloroformiza al enfermo y se le coloca en la mesa de operaciones, cerca del borde, teniendo el lado enfermo un poco levantado. Primer tiempo.—Trazo de la incisión. Se marca primero un punto entre el acromio y el apó- fisis coracoide, más cerca de éste que de aquel; después un segundo en el borde posterior de la base de la axila, precisamente en el lugar donde la piel de ésta se conti- núa con la del brazo. Del primer punto se hace bajar una incisión vertical que siga el eje del miembro, com- prendiendo las partes blandas, y se detenga al nivel del borde anterior de la base de la axila; se pasa una se- gunda vez el cuchillo por el mismo lugar, si fuere ne- cesario, para poner á descubierto la articulación. En este momento se exploran las partes profundas del mu- ñón, y si es necesario se puede resecar la cabeza hume- ral. En seguida se prolonga la incisión encorvándola hacia afuera y hacia atrás, hasta el punto posterior, de manera de limitar un colgajo póstero-externo; esta in- cisión interesará solamente la piel. Para concluir de tra- zar las lineas de la operación, se practica otra incisión lineal y exclusivamente cutánea, que empezando á 3 centímetros abajo del punto de partida de la primera, se continúe siguiendo el camino más corto en la cara in- terna del brazo con la anterior. Se cortan todas las bri- das subcutáneas, con el fin de dejar á la piel la libertad de retraerse; y se pasa al tiempo siguiente. Segundo tiempo.—Sección de los músculos y ligadu- ra de los vasos axilares. Se practica la división del gran pectoral al nivel de la piel retraída, tomándolo entre los dedos para facili- tar el corte; después la del biceps y braquial anterior, deteniéndose en el paquete vásculo-nervioso que se ve descansar sobre el tendón, ancho, nacarado y de fibras transversales del gran dorsal. Se aislan arteria y vena ó venas en la extensión de cerca de dos centímetros para colocar dos hilos de ligadura, mediante una aguja de Cooper ó de Deschamps, y se dividen los vasos entre ambas ligaduras; haciendo en seguida el corte de los nervios á la misma altura que se hizo el de los vasos. A continuación se vuelve al punto de partida para dividir el deltoide al nivel de la piel retraída hasta el hueso, inclinando el cuchillo, hacia arriba, de modo de formar un ligero bisel y al llegar al borde posterior de la axila, 36 se respetan los músculos posteriores, los cuales no de- berán ser cortados, sino en el último tiempo de la ope- ración y de dentro hacia afuera. Tercer tiempo.—Abertura de la articulación y luxa- ción de la cabeza humeral. Se pone el brazo en la adducción, con el fin de hacer prominente la cabeza humeral y poder dividir la cáp- sula articular, lo más cerca posible de la cavidad gle- noide, y desprender aquella de ésta, hasta el grado de permitir la introducción del cuchillo, que dividirá me- diante repetidos movimientos de va y ven, los tejidos posteriores, primero contra el hueso y después incli- nando su filo hacía atrás, hasta concluir la sección á nivel del lado cutáneo. Cuarto tiempo.—Revisión del muñón y sutura. Se ligan las arteritas que dan sangre en la superfi- cie cruenta del colgajo, se recortan las partes flotantes, capsulares ó carnosas, así como los nervios muy lar- gos. Después se hace la sutura aproximando el labio externo con el interno y si es posible se sutura prime- ro el plano muscular y después el cutáneo. Una peque- ña parte de la extremidad inferior de la herida se deja abierta, con objeto de colocar un tubo de canalización. Curación antiséptica. 37 38 CRÍTICA DE LOS DIVERSOS PROCEDIMIENTOS. Las lesiones que exigen el sacrificio completo del miembro superior, pueden alterar, destruir las partes blandas del muñón del hombro, en distintos puntos de su superficie, y se concibe que en estos casos no podrá aplicarse sistemáticamente el mismo procedimiento. De aquí que el cirujano se vea obligado frecuentemen- te á tomar las partes blandas de donde las haya, y de aquí también que cada uno de los procedimientos co- nocidos haya sido superior á los demás en determina- das circunstancias. Mas en nuestro presente estudio, suponemos que estamos en la posibilidad de ejecutar cualquiera de los procedimientos descritos. Como dejamos asentado en uno de los párrafos an- teriores, la indicación de “salvar la vida ’ puede llenar- se con cualquiera de los procedimientos, con tal de que sean ejecutados convenientemente; pero no todos lle- nan la indicación de “confeccionar un buen muñón,” y como quiera que esta indicación es una de las que más deben preocupar al operador, nos servirá de guía para la elección de tal ó cual procedimiento. La mayoría de los métodos y procedimientos que describimos, no sólo no dejan un muñón perfecto, si- no que muchos presentan inconvenientes aun para la ejecución de la operación y para las curaciones; vamos 39 á procurar señalar estos inconvenientes, siguiendo el orden á cpie nos sujetamos al describir los métodos operatorios. Procedimiento de Alanson.— La incisión circular de este procedimiento, no es adaptable á la resección y desarticulación; asi, después de haber hecho el corte de las partes blandas, y examinado descubiertas las pro- fundas, puede suceder muy bien que encontremos in- dicada la resección, y con una incisión como la de Alan- son no podríamos ya recurrir á esta última operación, tan útil en ciertos casos. La ligadura de los vasos axilares al principio de la operación, necesaria cuando no se dispone de ayudan- tes inteligentes, no se facilita con el corte de este pro- cedimiento. La articulación no es accesible con el corte circular puro, sino cuando las parte blandas son extremadamen- te fláxidas. Alanson, convencido de este inconveniente aconsejaba hacer caer una incisión vertical sobre la cir- cular, lo que transforma este método en el de raqueta. La cicatriz, suponiendo que se pudiera hacer la des- articulación con la incisión circular pura, sería termi- nal y quedaría expuesta á presiones. Desarticulación después de amputación previa por el método circular. LobJcer (?).—La amputación previa del brazo hace imposible la sustitución de la resección á la desarticulación, así es que este procedimiento care- ce de la primera importante condición que hemos di- cho antes. Lobker dice que la amputación previa permite re- currir á la isquemia por la banda de Esmarch, y que por tal razón este procedimiento se empleará cuando no se disponga de ayudantes competentes. La banda de Esmarch puede aplicarse aun sin recurrir á la am- putación previa, así es que esta no hace más que tar- dar la operación y aumentar el choque. La cicatriz que queda por este procedimiento es muy extensa, tiene la forma de una escuadra, de la que una de las ramas es vertical y ocupa la parte anterior del muñón, la otra ocupa la parte inferior y está dirigida de adelante hacia atrás. La extensión, así como la situación de esta cicatriz, hacen comprender fácilmente las malas condiciones en que queda, en lo que se refiere á presiones y frotamien- tos. Procedimiento de Matías Dnval.—La incisión elípti- ca tiene casi los mismos inconvenientes que hemos se- ñalado á los procedimientos anteriores: no es adapta- ble á la resección y á la desarticulación; no facilita la ligadura de los vasos axilares, hace difícil el acceso de la cápsula articular, y como la sutura se hace uniendo el colgajo inferior al superior, queda un fondo de saco formado á expensas del colgajo inferior, en donde el pus puede acumularse. A estos inconvenientes hay que añadir otro no menos desventajoso; queremos referir- nos á que la cicatriz, quedando transversalmente situa- da en la cara anterior, está expuesta á presiones y fro- tamientos repetidos. Procedimiento de Larreij. — Es uno de los que más boga han obtenido; es el procedimiento de elección que describen casi todos los autores, y con razón, pues es uno de los más ventajosos. 40 41 La incisión es adaptable á la resección y desarticu- lación, facilita la ligadura de los vasos axilares, hace enteramente accesible la cápsula articular, y como la herida que queda es vertical, los líquidos escurren fá- cilmente. A estas preciosas ventajas, reúne la raqueta de Larrey algunos inconvenientes, á saber: la incisión vertical se hace en la parte media de la cara externa del muñón del hombro, y comprende todas las partes blandas, de lo que resulta que el nervio circunflejo es dividido en la mitad de su trayecto; ahora bien, siendo este nervio, como ya hemos dicho antes, el que da vi- talidad al deltoide, la parte de este músculo situada adelante de la herida, carece del influjo vital, y por tanto se paraliza y se atrofia. Otra desventaja del procedimiento en cuestión, es la cicatriz, que colocada en la mitad de la cara externa del muñón, queda en el lugar más expuesto á las pre- siones. Procedimientos de Dujmytren y de Charles Bell, Vidal. —En estos procedimientos tampoco es adaptable la in- cisión á la resección y desarticulación, no se facilita la ligadura de los vasos axilares, así es que se necesita disponer de un ayudante ejercitado para que compri- ma los vasos. El nervio circunflejo se divide en dos puntos, ade- lante en la cara anterior del muñón, y atrás en la cara posterior, así es que el colgajo externo comprende el deltoide sin vitalidad y puede, por tanto, atrofiarse. La cicatriz es extensa y ocupa la parte anterior, in- ferior y posterior del muñón. Procedimiento de Lisfranc.—Presenta los inconve- 42 nientes que tienen los demás procedimientos: la no adaptabilidad de la incisión á la resección y desarticu- lación, la división del circunflejo en la parte posterior de la región, la mala situación de la cicatriz, etc. Este procedimiento se ejecuta con una prontitud ex- traordinaria, sobre los cadáveres flacos, en que la ca- beza del húmero se separa fácilmente de la cavidad glenoide; pero sobre el vivo, en que el contacto es ín- timo entre el húmero y la bóveda acromio-coracoidia- na, las dificultades son grandes y se está expuesto á romper la punta del cuchillo, ó á no poder introducirla entre las superficies huesosas. Por lo demás, la ventaja de la rapidez, le conservará mucho tiempo la boga que tiene en los anfiteatros; pues como decía Richerand: “su ejecución demanda el tiempo necesario para qui- tar el ala de una perdiz.” Procedimiento del Dr. Fernando López. Todos los inconvenientes que hemos señalado á los procedimientos descritos, son de gran peso, pues ó bien dificultan la ejecución, y hacen laboriosa la hemostasis, ó bien, lo que es más grave, dejan un muñón irregular, atrofiado y con cicatrices mal situadas desde el punto de vista de las presiones y frotamientos. El procedimiento del distinguido Cirujano Sr. Ló- pez, no tiene, en nuestro humilde concepto, ni uno solo de los inconvenientes señalados á los demás procedi- mientos. Presenta múltiples ventajas que vamos á pro- curar señalar. La primera parte de la incisión, situada en la cara anterior del muñón, es vertical, paralela al eje del miembro y comprende todas las partes blandas; de suerte que al principio de la operación, podemos ex- plorar la articulación descubierta y si el estado de las partes lo permite, resecar, en lugar de desarticular, puesto que la primera parte de la incisión corresponde precisamente á la que Ollier recomienda para la resec- ción. Profundizando la rama interna de la incisión, pode- mos ligar los vasos axilares, pues basta dividir el gran pectoral, el biceps y el córaco-braquial, para encontrar el paquete vascular, descansando sobre el tendón an- cho, nacarado y de fibras transversales del gran dorsal. La operación deja una herida vertical, facilitando por este medio el escurrimiento perfecto de los líqui- dos. La incisión situada en la parte interna de la cara an- terior del muñón, deja casi todo el deltoide para for- mar el colgajo, divide el nervio circunflejo en su parte terminal, de manera que el músculo deltoide conserva toda su vitalidad, y por último, esta incisión deja una cicatriz perfectamente protegida y el muñón queda uti- lizable por la parte superior, por la anterior, por la ex- terna y la posterior. En resumen, el procedimiento del Sr. López, además de la facilidad de ejecución, tiene las ventajas siguien- tes : I. La incisión es adoptable á la resección y á la des- articulación. II. La incisión hace posible la ligadura de los vasos axilares. 44 III. La herida es vertical y facilita el escurrimien- to de los líquidos. IV. Todo el deltoide forma parte del muñón, este músculo conserva su vitalidad porque el circunflejo es dividido en su parte terminal, la cicatriz queda prote- gida: de todo lo que resulta que el procedimiento deja un muñón sólido, indolente, regular y apto para sopor- tar presiones arriba, atrás, adelante y hacia afuera. Por todo lo expuesto, creemos que este procedimien- to es superior á todos los demás, y que reúne todas las cualidades que anteriormente dijimos debe tener, un buen procedimiento de desarticulación de hombro. Me es grato hacer al Sr. Dr. Fernando López una pública manifestación de mi agradecimiento, por ha- berme permitido tomar como tema de mi humilde tra- bajo, su ventajoso procedimiento. Federico Carranza. 45 Observación primera. Artritis crónica supurada. Desarticulación del hombro. —Curación.— El Sr. H., estudiante de la Escuela de Derecho, fué admitido en el Hospital de San Lúeas para curarse de una artritis supurada del hombro iz- quierdo. La constitución del paciente era buena, no te- nía signos ni antecedentes de tuberculosis ni de sífilis; pero sí había sufrido varias veces ataques de reumatis- mo articular. Examinándolo se notaba desde luego un abultamiento notable de la articulación, con fístulas nu- merosas y frotamientos huesosos al menor movimiento. Datando esta enfermedad de más de un año, sin obser- varse ninguna tendencia á la curación, se pensó desde luego en abrir la articulación para darse cuenta de su estado y proceder á raspar la superficie huesosa ó prac- ticar, en caso necesario, una verdadera resección, si- guiendo el procedimiento de Ollier. Después de una ex- ploración cuidadosa, se procedió á decapitar el húmero, cuya epífisis estaba muy alterada, y á raspar la cavidad glenoide. No obstante los cuidados minuciosos de anti- sepsia, se desarrolló rápidamente, por la infección que ya existía, un flegmón séptico en el brazo y ante-brazo que puso en peligro la vida del enfermo, obligando pa- ra salvarlo á practicarle la desarticulación de hombro. El procedimiento que se siguió fué el de colgajo poste- ro-externo, tal como se encuentra descrito en este tra- bajo. La operación fue ejecutada con facilidad, sin que el enfermo perdiera mucha sangre, y el resultado fue muy feliz. El muñón se conserva desde hace dos años indolen- te, bien acojinado por el deltoide y con su cicatriz pro- tegida por el tórax. La operación fué ejecutada por el Sr. Dr. Fernando López. Observación segunda. Herida por arma de fuego de la articulación del hom- bro derecho.— Desarticulación inmediata.—Curación. —El soldado H., joven de regular constitución, entró al Hospital de San Lucas con una herida de Réming- ton en la articulación del hombro que atravesó de ade- lante hacia atrás, destrozando la cabeza humeral y el omóplato. Se practicó desde luego la incisión de Ollier para la resección, y viendo que la articulación estaba completamente destruida, se procedió á desarticular el hombro por el procedimiento del Dr. F. López. Hubo necesidad de extraer grandes fragmentos del omóplato, y no obstante el enorme traumatismo, la mayor parte de la herida se cicatrizó sin supuración, dejando un muñón indolente, con la cicatriz protegida por el tórax. La operación fué practicada por el Dr. F. López. Trazo de la incisión en el procedimiento del Dr. Fernando López.