Facultad de Medicina de México- - ESTUDIO Ai-erra il(- la LARINGOTOMIA TRAOüEOTOMIA. Traliajo inaugural ijue para el examen profesional He Medicina, Cirugía y Obstetricia, presenta al linailo ( alilleailor JOSE T. BARRIGA. MEXICO Imp. de J. J. Terrazas, Puente de Sto Domingo 2. 1894 / v As y - / Facultad de Medicina de México ESTUDIO Acerca (le la LARINGOTOM I A TKAOUEOTOMIA. Trabajo inaugural que para el examen profesional de Medicina,, Cirugía y Obstetricia, presenta al Jurado Calificador JOSE T. BARRIGA. MEXICO Imp. de J. J. Terrazas, Puente de Sto Domingo 2. 1894 A MIS PADRES. 0o be&o ctia-nto aovj; accptab e t- p-rc - oen-te, no como una tccomponoa awc ja- máo pobre bar o o, oí vio como tina be 6 i I man Afectación be m i amor- u ar a ti t'ts b. •Al Sr. Profesor |)r. José Ramos. Débil manifestación de mi gratitud por sus bondades. A LOS SEÑORES PROFESORES DE LA ESCUELA NACIONAL IDE IMIEEIOIISr-¿L.. Su discípulo agradecido. j¡ l'VOS numerosos é importantes servicios que debemos al aire :TTT“' que nos rodea, los preciosos é inestimables beneficios que constantemente produce, y que el hombre utiliza, ya por los progresos de la Física y de la Química, ya á su pesar é incons- cientemente para las Artes, la Industria, la Terapéutica y la Hi- giene; son, relativamente, de escasa importancia si se comparan con el admirable contingente con que contribuye al sostenimien- to de la vida. Si alguna duda cupiese á este respecto, bastaría recordar la importancia del aire utilizado por la respiración para conven- cerse de semejante verdad. Cuando se recuerda que una de las partes más importantes de la historia fisiológica de los seres orgánicos, está formada por las relaciones de estos con el aire; cuando se sabe que la influen- cia de este fluido es indispensable para la vida de los animales y de las plantas; en una palabra, cuando se reflexiona sobre la vital importancia de la respiración, es imposible dejar de com- prender cuáles son las consecuencias del entorpecimiento ó falta de esta función. Iya experiencia diaria nos demuestra que cuando por cualquier medio se suspende la respiración, las diversas funciones se tras- tornan, la actividad de los órganos se interrumpe, aparecen las terribles manifestaciones de la asfixia, y, por fin, llega la muerte. La vida es, pues, imposible sin el influjo del aire, los anima- les y las plantas están sujetos á él; y aun cuando á primera vis- ta parece que algunos se sustraen á esta ley, como los peces, no es así en realidad; puesto que sabemos que utilizan para su res- piración el aire disuelto en el agua; y la experiencia demuestra que cuando se les coloca en el agua privada de aire, sucumben por asfixia. En efecto, siempre que el aire no es bastante, ó que la canti- dad de oxígeno que contiene no es suficiente,'es decir, cuando está alterado, los accidentes de la asfixia se presentan. Otro tanto sucede si la sangre está alterada, ó si hay un obs- táculo que impida su aflujo á los capilares del pulmón, ó bien en fin, si hay un obstáculo á la llegada del aire á los alveolos pulmonares. Cierto es que la piel y muchos tejidos respiran, y que por tanto, se estudian la respiración de los tejidos, y la respiración cutánea; pero en el hombre y en los animales superiores, la res- piración, propiamente dicha, está íntimamente relacionada con el pulmón y con las vías aéreas, cuyo conjunto constituye el aparato respiratorio. Se Ve, pues, la importancia de la respiración, y por consi- guiente la necesidad del aire. Las terribles manifestaciones de la asfixia no desaparecen sino para dejar el lugar á la muerte. Cuando se fija la atención en todo esto, y cuando se observa que, ya sea por ignorancia, por accidente, con intención crimi- nal, ó bien, por causas patológicas, se ha producido y se produ- ce la asfixia diariamente; se comprende con facilidad, que los hombres que se han consagrado al estudio de las ciencias, y al bien de la humanidad, se hayan preocupado de buscar los me- dios adecuados para evitar, en la medida de lo posible, tan fu- nestos resultados. Sus trabajos no han sido del todo infructuosos, y actualmen- te se cuenta con medios apropiados para cada uno de los casos que pueden presentarse. Entre estos hay algunos de los cuales me propongo ocupar- me en este trabajo, y son aquellos en los cuales la asfixia es pro- ducida por la obstrucción de la parte inicial de las vias aéreas. E.stos casos, tienen suma importancia, pues la asfixia produ- cida por dicha causa, es quizá una de las que se presentan más frecuentemente; y también una de las que causan mayor núme- ro de víctimas. A prevenir y remediar este accidente han contribuido desde hace muchos años, los médicos más notables; y gracias á sus esfuerzos, el número de víctimas ha tjisminuido considerable- mente. Ideando hoy un recurso, practicando después una operación, inventando procedimientos, reformando y corrigiendo en el transcurso del tiempo, llegamos á nuestros días, en que dispo- nemos de recursos verdaderamente notables para remediar ó pre- venir la asfixia. Ea laringotomía y la traqueotomía dan excelentes resultados, que están comprobados por la experiencia; y las estadísticas ha- blan muy alto en favor de estas operaciones, que han llegado á ser de importancia suma, ya como operaciones preventivas, ya como operaciones de necesidad, ó bien como operaciones de ur- gencia. Hacer un breve estudio acerca de estas operaciones es el ob- jeto que me he propuesto, y del cual paso á ocuparme. Para ordenar mi trabajo he establecido las siguientes divi- siones: I. —Historia. II. —Indicaciones. III. —Co nsideraciones a na tóm ica s. IV. —Métodos operatorios. V. —Cuidados consecutivos. VI. —Accidentes y complicaciones. VII. —Dificultades. VIII. —Observaciones. í. HISTORIA. Excelente, como es, la idea de practicar la abertura del tron- co del árbol respiratorio, como medio de dar acceso al aire á las vías aéreas, tardó mucho tiempo, sin embargo, para que fuese generalmente admitida, y más aún, para que sus benéficos re- sultados fuesen de todos conocidos, y por todos apreciados. Como toda idea nueva, tuvo sus partidarios entusiastas y sus acérrimos detractores; pero no llamó la atención por mucho tiempo. Se la ve aparecer audaz, y ocupar por algún tiempo á los mé- dicos más distinguidos, siendo objeto de estudios prolijos y ar- dientes discusiones, en las que jamás se llegó al acuerdo. Se la ve en seguida, menguado su interés, caer en la indife- rencia, y pasar después al olvido, hasta desaparecer por com- pleto. Hay una época de su historia en que parece que no ha exis- tido, nadie la recuerda, todos la desconocen. Levántase de nuevo, pero con timidez; sus pasos son lentos, y su adopción difícil; no se comprende su utilidad; se descono- cen sus indicaciones, y se la quiere aplicar á todos los casos, aun á aquellos con los cuales no podía tener relación alguna. Naturalmente los fracasos se sucedieron los unos á los otros, y la operación volvió á caer, desacreditada, en desuso. Posteriormente aparecieron hombres que comprendiendo el mérito de ella, buscando sus indicaciones, modificando los anti- guos procedimientos, perfeccionando los métodos conocidos é ideando nuevos recursos, la colocaron en el puesto á que por su utilidad y beneficios fue siempre acreedora. El descubrimiento de la antisepsia, que vino á ser la base de la Cirugía, dió á la abertura del tronco del árbol respiratorio, como á todas las otras operaciones, nuevo impulso, ensanchó su esfera de acción, disminuyó en gran parte sus peligros y sus di- ficultades, é hizo de ella una operación preciosa, que actualmen- te se impone al médico, en los casos en que está indicada. Ea abertura del tronco del árbol aéreo, como medio de dar acceso al aire á las vías respiratorias, es conocida desde la anti- güedad. Hipócrates, sin embargo, no habla de ella, y se limitaba á aconsejar la introducción de una cánula por las vías naturales hasta la tráquea, en los easos de sofocación resultante de una inflamación de la garganta, iniciando, por decirlo así, la entu- bación de la tráquea. Galeno refiere, sin dar*m opinión acerca de este auxilio, que Asclépiades de Bythinia la practicaba en Roma, cien años an- tes de Jesucristo. Se ignora cómo operaba, pero según Avicena, obtuvo varios buenos éxitos. Otro médico romano, Autillo, refiere que obtuvo también va- rios buenos éxitos en las afecciones de la laringe que oponen obstáculo á la respiración; cuando las amígdalas hinchadas pro- ducen el mismo efecto, y cuando se habían introducido cuerpos extraños en las vías aéreas. Antillo operaba haciendo una abertura transversal entre dos anillos de la tráquea, abajo del tercero ó cuarto anillo; pero es fácil comprender que con semejante procedimiento, Antillo no puede ni pudo servir de modelo; pues hasta ocurre preguntar cómo puede hacerse una sección transversal de la tráquea, á la altura indicada sin accidentes hemorrágicos mortales. A pesar de esto, Paul d’Egiue, que vivió á principios del siglo séptimo, refiere este modo de operar, y lo acepta. Ea adopción de Paul d’Kgine, demuestra que el procedimien- to de Autillo tuvo sus partidarios. En cambio, tuvo también sus enemigos. Coelio Aureliauo, Aretée de Capadocia, Celso, y la mayor parte de los autores griegos, no sólo no la admiten, sino que la ven con horror, y manifiestan que ni aun quieren pensar en ella. Ea repugnancia con que estos autores veían esta operación, puede explicarse si se tiene en cuenta, que en .su época se creía firmemente que en los cartílagos la cicatrización era imposible; y que una herida de la tráquea era casi siempre mortal. Eos árabes y los arabistas nada dicen acerca del modo de practicarla. Rhazés no la aconseja sino en el caso de muerte inminente. Albucasis dice que en su tiempo y en su país, nadie se atre- vía á practicarla; pero cita un caso de herida de la tráquea pa- ra demostrar que los cartílagos divididos pueden cicatrizar. Avenzoar, con el mismo fin, practicó experiencias sobre ca- bras; pero recomienda la operación en los casos desesperados. Nunca la practicó en el hombre. Un arabista distinguido, Guv de Chauliac, la propone con ti- midez y vaguedad. Después de esto, puede decirse que la broncotomía, como se llamaba entonces, cayó en el más completo olvido, enteramente desacreditada. Ea razón de esto se comprende fácilmente. El error en que se vivía, creyendo que la cicatrización de los cartílagos no era posible, bastaría por sí sólo para explicarlo. El espectáculo en perspectiva de condenar á un ser humano á llevar para siempre una herida de la tráquea, debe haber sido poco alentador para los hombres del arte. Pero nó era esto sólo; sino que ese error, como todos, engen- dró otros; y por eso vemos á Antillo hacer incisiones transver- sales para no interesar los anillos, sino la membrana que los une. Y de aquí una nueva fuente de peligros para el operado, de desaliento para el cirujano, y de descrédito para la operación; pues es casi seguro que la gran mayoría de los operados deben haber muerto por hemorragia. Y de aquí también la creencia de que una herida de la tráquea era siempre mortal. Natural es, pues-, que la operación hubiera caído en el olvi- do, y permanecido en él por tanto tiempo. Es preciso llegar al siglo XVI para encontrar algo acerca de este punto. En 1546, Antonio Musa Brasavalo, refiere la primera opera- ción hecha por él, con buen éxito, en un caso desesperado de angina grave. A pesar del buen éxito obtenido, y de lo ruidoso del aconte- cimiento, pues la operación fue practicada en alguna persona de la familia del Duque de Ferrara, pronto cesó el entusiasmo; y transcurrieron cuarenta años, sin que nada más volviera á ha- cerse. Hasta 1585 todo se había reducido á hacer una abertura en el tronco del árbol respiratorio por el procedimiento peligroso de Antillo; pero no basta abrirla, es preciso mantenerla abierta. Sanctorio, en 1586, puncionó la tráquea con un trocar porta- cánula, de su invención, con el fin de evitar la hemorragia; ini- ciando, por decirlo así, la idea del método rápido; y dejando> el primero, una cánula en la tráquéa para mantenerla abierta. Su cánula tenía el inconveniente de que era recta y muy larga. Casi en la misma época, Eabricio de Aquapendente y Casse- rio modificaron, en parte, el procedimiento de Antillo, recomen- 16 dando la incisión vertical para las partes blandas situadas de- lante de la tráquea; pero conservaron la transversal profunda entre dos anillos. El mismo Fabricio queriendo remediar los inconvenientes de la cánula de Sanctorio, propuso la suya, que también era rec- ta, pero menos larga. Casserio empleó una, larga y encorvada, fijándola, el prime- ro, por medio de lazos, al cuello del enfermo. En 1620, Habicot, publicó tres casos de curación obtenidos siguiendo el procedimiento de Casserio. De 1646 á 1675, René Moreaux, en París, Marco Aurelio Se- verín, en Nápoles, y Scultet, en Ulm, se decidieron por la ope- ración. Como se ve, hasta esta época se habían hecho adelantos de verdadera importancia; pero la influencia de los antiguos erro- res se hacía sentir todavía, y perjudicaba grandemente los pro- gresos de la operación. Por esto la vemos permanecer estacionaria durante mucho tiempo. Ea mayoría de los autores más modernos sólo poseen los co- nocimientos adquiridos por sus predecesores. Dionis y Verduc no enseñan nada nuevo. Decker de Deyde, Baachot, Richter, y otros, se separan de los métodos ordinarios, y con el fin de evitar la hemorragia, puncionan la tráquea como lo hacía Sanctorio. Decker, que daba este método como nuevo, tuvo al principio muchos imitadores, que alabaron el procedimiento y la modifi- cación que hizo al trocar punzante de Sanctorio, convirtiéndolo en un trocar cortante, que nombró traqueotomo; pero el entu- siasmo no duró mucho tiempo, porque la poca seguridad que se tenía en el manejo del instrumento, y la incertidumbre de sus efectos, no permitió generalizar su uso. En esta época, Juncker, obligado á hacer la extracción de un cuerpo extraño de la tráquea, notó que la abertura transversal no era suficiente para lograr su objeto. Con el fin de alcanzar- lo, practicó por primera vez la abertura vertical de la tráquea. Casi al mismo tiempo, Martin, inventó una cánula doble, for- mada de dos tubos concéntricos, de los cuales el central era mo- vible dentro del otro; de modo que periódicamente lo quitaba para desobstruirlo y asearlo, dejando á permanencia el externo. De 1720 á 1739, Ledrun y Garengeot, en Francia, Heister y Virgili, en España, y Chowel, en Inglaterra, practicaron ó aconsejaron la operación; pero estos eran hechos muy raros y esparcidos. En todo este tiempo 110 cesaron las discusiones y controver- sias, sin que se llegase á un acuerdo que era tan necesario, y á consecuencia de dos ruidosos fracasos, la operación volvió á caer en el olvido. Trascurrieron así varios años hasta que Eouis, comprendien- do la utilidad de la operación, y los beneficios que produce, pre- sintiendo además, algunas de las causas de los fracasos sufri- dos, se dedicó á su estudio. Por la influencia de que gozaba, se hizo oir, presentó trabajos en favor de la operación, la practicó varias veces, é hizo en fin, que saliese del olvido, y volviese á ocupar la atención de los médicos. En esta época, el croup ocupó en la Patología su puesto co- rrespondiente, y la operación encontró, entonces, una de sus más preciosas indicaciones, pues, hasta aquí, sólo se había em- pleado para la sofocación producida por la angina grave, para las fracturas, las heridas y los cuerpos extraños de la laringe y de la tráquea. Home fue el primero que la propuso para el croup, en 1771. Cawford la aconseja, pero sólo en los casos desesperados. Michaelis la propone también para los casos extremos. Stoll la aconseja con entusiasmo, pero según Dubar, nunca la practicó. 17 En 1776, Vicq- d’Azyr, hizo conocer un nuevo procedimiento» de incisión. El primero que la practicó con buen éxito para el croup, fue John André, de Londres, en 1782. Tal era el estado de las cosas al terminar el siglo XVIII. Al principio del presente, Carón, fue uno de los partidarios- más ardientes de la operación. En 1807, Furine y d’Albers trataron de ella, y Valentín ero r8i2. Tilomas Chevalier la practicó con buen éxito en 1814. En 1817, Treille llamó la atención sobre su importancia y utilidad. Se ve, pues, que se iba avanzando, aunque fuera lentamente; la operación parecía ya próxima á ocupar el lugar que le co- rresponde, pero en realidad, estaba lejos aún. Mucho se debía ya á los que de ella se habían ocupado; pero- á quienes verdaderamente pertenece la gloria de haberla hecho adoptar, como tratamiento del ci'oup especialmente, es á Bre- tonneau; y, sobre todo, á su discípulo Trousseau. Después de tentativas infructuosas empezadas en 1818, y con- tinuadas con perseverancia, Bretonneau vió coronados sus es- fuerzos en 1825. Trousseau, su discípulo, empezó también por sufrir reveses; pero su constancia durante los años 1826 á 1829, fue igualmen- te recompensada en 1830. Eos resultados felices no tardaron en multiplicarse, y la aber- tura del tronco del árbol aéreo-, ocupó desde entonces el puesto que le correspondía entre las demás operaciones. De 1826 á 1840, se contó una curación sobre cuatro opera- ciones. Ea proporción lúe de 1 á 6, de 1841 á 1858. Ea relación más común, en los casos felices, era de 1 á 3, 4Ó5- Sccmtétten, Sennde, Gerdy, Velpeau, Gendriu, y otros, ptr- olicaron felices resultados. En esta época se contaban 212 operaciones de las que 40 fue- ron coronadas por buen éxito. Ea proporción era de En el Hospital de Niños, sobre 49 operaciones hechas hasta 1848, se contaba una sola curación. En este mismo año ingre- só Trousseau al establecimiento, y desde entonces los éxitos se contaban en la proporción de 1 á 3, 405. De 1849 á 1858, el eminente Clínico contaba sobre 466 opera- ciones hechas por él en el Hospital, 126 curaciones, lo que re- presenta más de % de los casos. Desde 1833 en que Trousseau recomendó la abertura amplia de la tráquea, en que ideó y puso en práctica su procedimien- to, dando los mejores consejos, muchos médicos emprendieron la operación con más ó menos buenos éxitos, pero sin grandes fracasos. Sin embargo, no faltaron algunos descontentos de estos re- sultados, y Malgaigne atacó rudamente la operación. Este au- tor fundaba sus asertos en la estadística siguiente: OPERADORES. NUMERO DE OPERACIONES. CURACIONES. Gosselin. 23- •O. Michon. 20. 2. Laugier. 8. I. Nélaton, 36. 3» Monod. 40. 0. ( Niños. 37- 3* Thyerry | Adultos. 3- 0. Malgaigne. 10. 1. 177- ICX 20 Trousseau y Borivier replicaron á los ataques de Malgaigne y á su vez publicaron la estadística que sigue: OPERADORA. OPERACIONES. CURACIONES. Richet, 9- 5- Follín. 7- 2. Broca. 23. 6. Richard. 5- 2. Demarquay. 6. 2. 50- 17- Vemos, pues, que según las cifras publicadas por Malgaigne la relación es de io sobre 177 operaciones, únicamente. ¿Cómo continuar practicando una operación que daba tan fu- nestos resultados? En cambióla estadística de Trousseau da 1 curación por 2,29 operaciones. Ea de Bardinet da i por 4, 41. Y las de varios discípulos de Trousseau dan 1 por 2, 28. Sorprende á primera vista que en estadísticas publicadas á la vez, haya diferencias tan grandes; pero Archambault hace notar que en la estadística de Malgaigne hay errores de apreciación, pues no se preocupó de separar los casos en que el fracaso es debido á la enfermedad que fué causa de la operación. El mis- mo autor dice que no todos los operadores seguían rigurosamen- te los preceptos y consejos que Trousseau dio, tanto para la ope- ración como para los cuidados consecutivos. Ea importancia de estos, 110 fué siempre apreciada por todos los operadores, y esta es la causa de las diferencias tan grandes que existen entre di- chas estadísticas. Y esto es tan cierto, que antes de que Trous- 21 sean publicase sus trabajos acerca de los cuidados consecutivos"’ Baudelocque contaba sobre 15 operados, 15 muertos. Después de la publicación de dichos trabajos, los resultados eran halaga- dores, contándose como sigue: OPERADORES. OPERACIONES. CURACIONES. Gerdy. 6, 4- Bretouneaa. 17. 5' Trousseau (1839) 8 o, -20. Brichetau. 138. -29, Archambault. 2ÓOs 81. Trousseau (1858). 466. 126. 967, 265. Desgraciadamente en los días en qüe se publicaron estas po- lémicas, hubo muchos casos fatales de croup, en París, y esto unido á los ataques de Malgaigne, hubiera sido bastante par? desacreditar de nuevo la operación, si Trousseau, con su perse- verancia no la hubiese sostenido, perfeccionándola más cada vez, Y propagando su enseñanza, hasta asegurarla, robustecerla 5 vulgarizarla. Después, numerosos médicos han trabajado mejorando loí procedimientos, y haciendo innovaciones en los útiles é instru mentos necesarios; mejoras que naturalmente han hecho progre- sar la operación más y más cada Vez. El descubrimiento de la antisepsia mejoró la obra de Trous- seau. La época de los temores y de las tentativas pasó ya, pueí es sabido que cuando han fracasado todos los tratamientos de la asfixia, la abertura del tronco del árbol aéreo, es un gran recur- so para evitar la muerte por sofocación, siempre que ésta pro- venga de un obstáculo situado al principio de las vías respira- torias. La operación no es un modo de tratamiento, porque no ataca al mal en sí mismo. Es un recurso que previene ó evita la asfixia; pero su utilidad es muy grande puesto que más del treinta por ciento de los ope- rados le deben la vida; es decir, que es una de las más bellas con- quistas modernas porque los operados se cuentan por millares. En esto no cabe ya duda alguna. Ya no se trata de saber la proporción de buenos éxitos, basta saber que es absolutamente necesaria, obligatoria, puesto que dá, cuando menos, treinta por ciento de curaciones en aquellos casos en que la muerte puede ser considerada como cierta. La gloría de haber alcanzado triunfos tan brillantes, pertene- ce, á no dudar, á Bretonneau, y á su discípulo, el sabio médico, el eminente clínico Trousseau. IL INDICACIONES. Sí existe alguna indicación operatoria más Urgente que la qtíe presentan las hemorragias, lo es sin duda la que impone la so- focación;- desde el momento en que la existencia está en peligro y los medios puramente médicos no han dado resultados satis- factorios, hay que operar, y mientras más pronto, mejor* Espe- rar el último extremo es una grave imprudencia que puede ser de funestos resultados. Iva ansiedad del enfermo, les esfuerzos enérgicos que hace para introducir el aire á sus pulmones, el silbido característico de la estrechez de las vías aéreas, la depresión del epigastrio bajo la influencia de la presión exterior (la columna del aire inspirado es insuficiente para llenar el vacío de las vías respiratorias), la coloración azul de los labios, la congestión de la cara, la palidez consecutiva á esta congestión, el enfriamiento de la cara y el su dor que la cubre, son los signos que presenta el enfermo víctima de la asfixia debida á un obstáculo que impide la penetración del aire en el pecho. Cuando el médico se encuentra ante un cuadro semejante, debe procurar que el paso del aire se restablezca desde luego, sin ninguna dilación. Para lograrlo, tiene dos medios de que disponer: suprimir el obstáculo, ó crear abajo de él, una vía artificial para la penetra- ción del aire en el pecho. Cuando es posible obrar directamente sobre el obstáculo y ha- cerlo desaparecer, es indudable que se debe dar la preferencia á este medio. Desgraciadamente su aplicación está llena de di- ficultades, y á veces es imposible; en primer lugar exige un diagnóstico preciso que no siempre se puede hacer, y en segun- do lugar, cuando la asfixia es inminente, y puede matar al en- fermo de un momento á otro, es temerario emprender la aplica- ción de un medio que es muy lento y de resultados dudosos. Desechado este medio, hay que abrir una vía artificial para el paso del aire. Da abertura se debe practicar entre el obstá- culo y el pulmón. Es, pues, indispensable, hacer un diagnósti- co preciso si no de la naturaleza, sí, por lo menos, del sitio del obstáculo. Aun así, muchas veces el diagnóstico es dudoso, en cuyo caso el cirujano está éxpuesto á hacer la abertura arriba del obstáculo; sin embargo, el temor de practicar una operación inútil, no debe detener al cirujano, porque una operación nada añade á la gravedad déla situación del enfermo, y siguiendo el 24 consejo de Thomas, vale más exponerse á traqueotomizar á va- rios agonizantes, que dejar perecer á uno sólo que pudiera sal- varse por la operación. Ca verdadera, la única indicación de estas operaciones es la- asfixia producida pov un obstáculo que impida el paso del aire por la parte inicial de las vías aéreas. Cas causas que pueden producir este obstáculo son numerosas, y para su estudio, las dividen los autores Thomas y Buhar del modo siguiente-. 19 Cuerpos extraños. 20 Cesiones trau mátieas y acciden- tales. Heridas. Fracturas. Quemaduras. Ca causa tiene su asiento en las vías respiratorias. Edema de la glotis. Group. Pólipos y tumores. Estrechamientos. Espasmo de la glo- tis. 3<> Cesiones orgá- nicas.. io Cuerpos extraños de la faringe y del exófago. Glositis. Amigdalitis. Abceso retro.-farín- geo. Flegmón del cuello Bocio. Tumores del cuello. Aneurisma de la aorta. fea causa tiene su asiento fuera de las vías respiratorias. 20 Afecciones or- gánicas. Entre las partes de esta división se pueden colocar las opera- ciones preventivas. Paso á ocuparme en particular de cada uno de los obstáculos que producen la asfixia. Cuerpos extraños de las vías aereas.—Naturalmente sólo me ocuparé de los cuerpos extraños cuya presencia ocasiona peligros inmediatos. El diagnóstico se funda principalmente en los conmemorati- vos pues por lo común el enfermo ó las personas que lo rodean pueden dar datos sobre el momento del accidente, sobre la na- turaleza y las dimensiones del cuerpo extraño; pero no siempre es así, y en muchos casos los conmemorativos faltan enteramen- te. Es preciso recurrir entonces á los síntomas que más comun- mente se presentan en estos casos; desgraciadamente la mayor parte de ellos tienen poco valor, solamente la tos convulsiva cuando es continua puede hacer creer en la presencia de un cuer- po extraño; pero para establecer con certidumbre su presencia y para fijar su sitio, es indispensable practicar la laringoscopía. Cuando el laringoscopio no demuestra su existencia, y ade- más, hay alternativas de sofocación y de calma, acompañadas de síntomas concomitantes por parte del pecho, .se puede supo- ner con probabilidades de acertar, que el cuerpo extraño no hi- zo más que atravesar la laringe, y que está situado más abajo. El espejo indica igualmente si los cuerpos extraños del exófa- go comprimen la laringe simulando cuerpos extraños introdu- cidos en este órgano; la exploración digital y el cateterismo del exófago harán desaparecer todas las dudas. El pronóstico debe ser considerado siempre como muy gra- ve. puesto que la asfixia puede sobrevenir y causar la muerte sin que haya tiempo de intervenir; y puede asegurarse con Thomas que: todo individuo que tiene un cuerpo extraño en las vías aéreas está en peligro de muerte. En efecto, de un momen- to á otro puede interponerse el cuerpo extraño entre los labios de la glotis, y sobrevenir entonces un acceso de sofocación, rá- pidamente mortal. 26 En semejantes casos el médico debe proceder inmediatamente á la operación. Eos medios médicos, como los vomitivos, están casi enteramente abandonados actualmente, porque á más de no tener seguridad sobre sus resultados, se .sabe que á veces lian producido accidentes mortales, en casos como el de que me ocu- po. Queda, pues, el tratamiento quirúrgico que es excelente, puesto que según Aronssohn se cuentan tres curaciones sobre cuatro operados. Consiste ante todo en practicar la traqueotomía para asegurar la respiración del enfermo; comunmente el cuerpo extraño sale por la herida en el momento de la operación ó poco tiempo des- pués, pero hay veces en que no sale. ¿Qué se debe hacer enton- ces? Es preciso ante todo abstenerse de irritar los órganos por el empleo de instrumentos tales como pinzas, ganchos, etc.; y dejar abierta la herida esperando que salga el cuerpo extraño en un acceso de tos. Para mantener abierta la herida se pueden fijar sobre cada uno de sus bordes alfileres que se encorvan en gaucho, ó hacer uso de una pinza dilatadora; Boyer empleaba como medio auxiliar los estornutatorios; pero en todo caso la cánula debe ser proscrita en estas circunstancias porque estorba la salida del cuerpo extraño y puede causar la asfixia, como su- cedió en un caso referido por Michon. Cuando el cuerpo extra- ño está situado arriba de la herida traqueal, es preciso asegurar- se de ello por medio de un estilete, y tratar de empujarlo hácia la boca ó extraerlo por la herida; pero si como puede suceder muy bien, estos esfuerzos no dan resultado, hay que practicar la laringotomía después de la traqueotomía. Eas dos operacio- nes se pueden hacer dejando un intervalo más ó menos largo entre ellas; pero la prudencia aconseja hacerlas inmediatamen- te, una después de otra, pues según Sédillot, puede el enfermo morir de asfixia á pesar de la traqueotomía. Dije ya que la operación aplicada á estos casos da tres cura- ciones por cuatro operados, según Aronssohn; los resultados son, 27 pues, brillantes; pero esto no quiere decir de ningún modo que deba practicarse siempre é indistintamente; hay casos en que su empleo no es indispensable. Sucede, en efecto, que el cuerpo extraño está situado sobre la epiglotis; procediendo entonces con rapidez, se le puede extraer por la boca con el dedo ó con pin- zas. A pesar de esto, siempre es un buen recurso la operación aplicada al tratamiento de los cuerpos extraños situados en la parte inicial de las vías aéreas. Tillaux publica los resultados de las 300 observaciones de cuerpos extraños de las vías aéreas, reunidas por Bourdillat, y son como sigue: La lariugotomía y la traqueotomía se practicaron 131 veces, en las que, 92 dieron por resultado la curación. En 80 traqueotomías, el cuerpo extraño fué expulsado expon- táneamente por la herida 28 veces, á saber: 14 veces inmedia- tamente después de la operación; 10 veces en las primeras 24 horas, y 4 veces en tiempo más remoto. Ha sido extraído con pinzas 17 veces: en 14 de ellas inme- diatamente después de la operación, y 3 veces, después de algúu tiempo. Fué expulsado por la boca 17 veces: 8 durante la operación, y nueve consecutivamente. Por fin, 18 veces permaneció en las vías aéreas, y produjo siempre la muerte. Heridas de la laringe y de la traquea.—Estas heridas pue- den acompañarse de asfixia que generalmente proviene de una de estas cuatro causas aisladas ó combinadas entre sí: 10 Escurrimiento de la sangre en las vías aéreas. 29 Infiltración del aire en el tejido submucoso. 39 Obliteración de las vías aéreas por colgajos incompleta- mente desprendidos, y 49 Hinchamiento inflamatorio que sobreviene en los días sub- secuentes. 28 Estas causas obran especialmente cuando la herida no es am- plia y que, por lo mismo, no permite la salida de la sangre, ó bien cuando se han reunido los bordes de la solución de conti- nuidad. Tanto en un caso como en otro, se produce la infiltra- ción del aire, debida á que está dificultado su paso al exterior. Esto se previene ó se remedia no suturando las heridas amplias, y desbridando las estrechas cuando se presenten los accidentes señalados. Si la sofocación es producida por colgajos incomple- tamente desprendidos que hacen el papel de obturadores, se procurará fijarlos por suturas; y si esto no fuere posible se agran- dará la herida, y se introducirá una cánula que asegure la res- piración. Esta misma conducta se observa en los casos de in- flamación subsecuente. Fracturas.—En estas la asfixia es producida: io por un de- rrame de sangre en los ventrículos de la laringe, en el tejido ce- lular submucoso que rodea á la glotis, ó en uno de los replie- gues situados arriba de ella. 20 por edema de la glotis, y 30 por el desalojamiento de un cartílago ó de un fragmento de cartílago. Esta ultima causa puede producir la muerte por dos diferen- tes modos: ó bien los labios de la glotis, privados de uno de sus puntos de apoyo, se deprimen y obstruyen el orificio glótico; ó bien el cartílago mismo, desalojado en un movimiento brusco, cae entre los labios de la glotis é intercepta el paso del aire. El tratamiento varía con la naturaleza de los síntomas y la gravedad de los accidentes; en los casos leves no es indispensa- ble la operación; pero desde el momento en que aparece la as- fixia, ó hay algo que permita sospechar su próxima aparición, se debe recurrir á ella sin tardanza. Quemaduras.—Eu estos accidentes la asfixia se produce co- munmente por edema de la glotis, que como veremos después, hace necesaria la operación. Desgraciadamente las lesiones rara 29 vez están limitadas á la parte superior de las vías aéreas, y por tanto los resultados de la operación son poco satisfactorios; pero como dije antes, es preciso distinguir los fracasos que resultan de la operación, de los que son debidos á la enfermedad por la cual fué aplicada; por esto es tan difícil presentar una estadísti- ca propia y exclusiva á la operación, considerada en sí misma. Hasta aquí me he ocupado $le las causas clasificadas bajo el nombre de lesiones traumáticas y accidentales; en las líneas si- guientes me ocuparé de las afecciones orgánicas que pueden re- clamar la intervención quirúrgica. Edema de la glotis.—El edema de la glotis puede provenir de diferentes causas; pero cualquiera que esta sea, llega un mo- mento en que se impone la operación. Cierto es que se han acon- sejado medios médicos numerosos para combatirlas, como los antiflogísticos, las sangrías, las ventosas escarificadas, el hielo, las cauterizaciones, no obstante que estas pueden favorecer el edema, y aun las escarificaciones aconsejadas por Eisfratic cuan- do no surten los medios anteriores; pero en los casos graves, cuando la asfixia es inminente, la operación es el único medio de que se dispone para conjurar el peligro. También aquí hay que operar cuanto antes, y la causa del edema en nada modifica la conducta del cirujano; es cierto que las probabilidades de cu- ración variarán con la causa del mal; pero la indicación operati- va es siempre la misma; la asfixia. Eos resultados estadísticos dados por la operación aplicada al edema, son halagadores; resumiendo los diferentes casos se ob- tienen 42 curaciones por 76 operaciones. Croup.—Dije ya que la operación encontró en esta enferme- dad, una de sus brillantes aplicaciones, y he relatado cuantos y cuán grandes han sido los beneficios que produce. No hay más que comparar la mortalidad producida por ésta enfermedad an- tes de los trabajos de Bretonneau y Trousseau, con la mortalidad producida después. Desde el momento en que hay principio de 30 asfixia, la operación está indicada, excepto cuando el enfermo presenta los síntomas de una intoxicación profunda, lo que se reconoce comunmente por la palidez intensa de la cara, el olor infecto de la garganta, el colapso general y la tendencia al en- friamiento. En efecto, en estos casos la lesión laríngea no cons- tituye el mayor peligro; la riiuerte no se verifica por asfixia so* lamente, sino por envenenamiento, por infección general. Sin embargo, los signos que acabo de indicar no constituyen una con- traindicación absoluta, puesto que la operación no agrava nunca el estado del paciente; por tanto en los casos dudosos es mejor practicar la operación que abandonar al enfermo á una muerte segura. A este respecto dice el Sr. Profesor Icaza que las pro- babilidades de propagación liácia la parte inferior del tubo aéreo son tan grandes, que pocas esperanzas puede dar la operación, y continúa diciendo: “Es cierto que el resultado de la operación es halagador: el enfermo casi moribundo, lleno de fatiga, ciano. sado, frió é insensible, después de operado respira libremente, conoce; en una palabra, vive y hace concebir grandes ilusiones; pero que generalmente pronto se disipan, pues poco tiempo des- pués la asfixia y sus consecuencias reaparecen, y al fin la muer- te viene con la misma ansiedad é igual angustia. Sin embargo, y á pesar de que desgraciadamente esto es lo que he visto en mi práctica, siempre que se me ha presentado la oca- sión no he podido menos que aconsejar la traqueotomía, bus- cando una tregua á los padecimientos, y con la esperanza de que mientras esta dure, la acción de los medicamentos y los esfuer- zos de la naturaleza puedan acaso detener la marcha terrible- mente progresiva del mal.” (i) Trousseau hace notar que aún in extremis, la operación pue- de algunas veces salvar la vida del enfermo. Ea edad no es una contraindicación. Scoutetten, operó con (1) Gaceta Médica de México. Tomo XV.—1830, buen éxito á un hijo suyo, de seis semanas de edad; pero Idiomas hace notar que mientras más tierno es el enfermo, más difícil es la operación, y más temibles los accidentes inmediatos. Iva difteria de los bronquios, y la neumonía son complicacio- nes funestas que hacen muy incierto el resultado de la operación; pero no son contraindicaciones absolutas. No obstante que se ha dicho que debe practicarse la operación desde el principio de la asfixia, esto no quiere decir que no se deba hacer después, Al contrario, nunca es demasiado tarde pa- ra operar, y la operación practicada in extremis, ha dado bue- nos éxitos inesperados. Pólipos y tumores.—Naturalmente sólo se trata aquí de los pólipos y de los tumores en tanto que pueden producir la asfixia, ya sea porque han alcanzado un volúmen considerable para pro- ducir la oclusión más ó menos completa de las vías respiratorias, ó bien porque la irritación causada por el tumor sobre los labios de la glotis provoque accesos espasmódicos. En estos casos no se preocupa el cirujano por el pólipo ó tumor, sino por la asfixia; entonces debe procederse inmediatamente á la operación, máxi- me si, como es muy común, puede servir esta como preliminar de la operación que deba practicarse después. Estrechamientos de la laringe.—Cualquiera que sea la cau- sa que los haya producido, si van acentuándose, más y más cada día, acaban por producir la asfixia. Cuando lleguen á este gra- do, se debe practicar la operación, que además de asegurar la respiración, tiene la ventaja de abrir una vía para los tratamien- tos ulteriores que fueren necesarios. ¿Se debe hacer lo mismo cuando el estrechamiento esté en la tráquea? Trelat contesta afir” mativamente, y dice que se debe operar aun cuando no fuese más que para facilitar después los tratamientos ulteriores. Espasmo de ia glotis.—Puede ser bastante pronunciado para producir la sofocación y reclamar el tratamiento quirúrgico, co- mo sucede á veces en el espasmo que suele acompañar á las in- Carnaciones de la laringe, en el tétanos, la eclampsia, la histeria, y á veces también, hasta en la irritación producida por la cau- terización de la mucosa laríngea. En todos estos casos de espas- mo una vez que la existencia está amenazada por la asfixia, debe procederse á la operación. En cuanto á los casos en que la causa de la asfixia está situa- da fuera de las vías aéreas, como son los citados antes, se com- prende desde luego que obran indirectamente; comprimiendo las paredes de la laringe ó de la tráquea, producen estrechamientos por compresión ó deformación. En todos estos casos cuando la asfixia es inminente, la conducta del cirujano debe ser la si- guiente: proceder á la abertura del tronco del árbol aéreo para asegurar la respiración, mientras que pone en práctica el trata- miento que exijan según su naturaleza, las causas que indirec- tamente obren para producir la asfixia. Resulta de lo que llevo expuesto que las indicaciones de la operación de que me ocupo son numerosas; pero pudiera muy bien suceder que con el trascurso del tiempo no lo sean tanto, si la entubación de la laringe propuesta por Bouchut en 1858, olvidada después, y propuesta de nuevo por O’Dwyer llegara á satisfacer el fin que se propusiera su autor, y que busca actual- mente O’Dwyer. III. CONSIDERACIONES ANATOMICAS. Siendo la abertura del tronco del árbol aéreo una de las ope- raciones más importantes y delicades, á la vez que una de aque- llas que deben ser más familiares al médico, pues que la nece- sidad de practicarla es en multitud de casos tan urgente, que se ve obligado á operar sin el auxilio de un hábil compañero, y 33 acaso, aún sin tiempo para consultar sus libros; parece útil y provechoso recordar los datos anatómicos que para esta operación deben tenerse presentes. Tanto por esto, como por exijirlo así el método y claridad de esta exposisión, paso á ocuparme de las consideraciones anatómicas. La región laringo-traqueal, campo de la operación que estu- dio, representa un triángulo isóceles, limitado hacia arriba por el hueso hioide; hacia abajo por la horquilla esternal; y lateral- mente por el borde anterior de los músculos esterno-cleido-mas- toideos. La re'gión es impar y simétrica, y su conformación exterior presenta numerosas variedades según los sexos, las edades, y los individuos. En geueral, se notan cierto número de desigualda- des, depresiones ó salientes; de las cuales, algunas no se marcan bien, sino sobre el adulto, ñaco y no infiltrado; constituyendo otras, según Boissier, puntos de relación inmutables en todas las edades y en todas las circunstancias. Tillaux no está de acuerdo con esta opinión de Boissier, y dice que en las mujeres, y en los niños, la región está uniformemente arredondada, y casi privada de salientes; y que por tanto es muy difícil determinar en ellos los puntos de relación. En el adulto se notan de una manera más ó menos marcada, según que se acerca ó aleja de la pubertad: 19 abajo del hueso hioide, una dépresión correspondiente á la membrana tiro-hioi- dea, é inmediatamente abajo, la saliente llamada vulgarmente manzana de Adán, que está formada por la reunión de las dos láminas del cartílago tiroides, las cuales forman de cada lado un plano oblicuo hacia afuera y hacia atrás. 20 la membrana crico- tiroidea apreciable, sobre todo, al tacto. 30 la saliente del cartí- lago cricoide, y 4? la foseta supra-esternal. Existen pues tres depresiones, dos sobre los lados de la línea media, y una, variable según los individuos, pero constante: la foseta ó hueco supra esternal, punto muy peligroso que se debe cuidar mucho, porque está rodeado por vasos de importancia. Además para la operación de que nos ocupamos, á más de peli- groso sería inútil interesarlo, porque la tráquea está situada pro- fundamente, á este nivel. Según Boissier, para encontrar fácilmente las depresiones y salientes de que hice mención, es conveniente recorrer la región con el dedo, de abajo hacia arriba, es decir, de la horquilla es- ternal hacia el hueso hioide. En la región lariugo-traqueal, se encuentran sucesivamente, de arriba hacia abajo: el hueso hioide, la membrana tiro-hioidea, el cartílago tiroide, la membrana crico-tiroidea, el cartílago cri- coide, y por último la tráquea. La membrana tiro-hioidea, iine al hueso hioide, con el cartí- lago tiroide; la membrana crico tiroidea, une al cartílago tiroide con el cartílago cricoide; por fin, la tráquea que partiendo del anillo crieoideo, se dirige hacia abajo, hasta la horquilla ester- nal para penetrar en el tórax. Estas diversas partes, reunidas sólidamente entre sí, consti- tuyen el conducto lariugo-traqueal. Debe agregarse el cuerpo tiroide que, aunque no forma parte de este conducto, tiene adhe- rencias íntimas, en su parte media, ó istmo del cuerpo tiroide con los primeros anillos de la tráquea. Hacia atrás y hacia la iz- quierda de la tráquea se encuentra el esófago. En resumen, la porción laríngea de la faringe, la laringe, la tráquea, el cuerpo tiroide, y el esófago, constituyen las partes fundamentales de esta región. Se puede decir con Dejardin- Beaumetz, que existen tres so- luciones de continuidad anatómicas, en la parte superior del ár- bol respiratorio; las tres ocupadas por una membrana fibrosa, compacta y ligamentosa. La primera situada en el hueso hioide y el cartílago tiroide; la segunda en la unión del tiroide con el cricoide y la tercera en la unión de la tráquea con el ciicoide. Este último espacio es nulo, ó poco menos; se sabe, en efecto, que el borde inferior del cricoide siendo de mayor diámetro que el anillo superior de la tráquea, este tiende á entrar en el inte- rior del cricoide, como sucede durante la flexión de la cabeza sobre el cuello. Ivas capas que cubren el conducto laringo-traqueal son cuatro: la piel, una capa muscular superficial, una capa aponeurótica, y una capa muscular sub-apoueurótica. Estas capas presentan grandes y numerosas variedades según que se estudie sobre la línea media, ó sobre las partes laterales. Dado el objeto á que este trabajo se refiere, me ocuparé úni- camente de las consideraciones anatómicas relativas á la línea media. Sobre esta, el cutáneo no existe; las apoueurosis cervicales, superficial, y media, se reúnen en una sola hoja. Eos dos mús- culos estenio-hioidéos, y tiro-hioideos, están separados por un intersticio celuloso. Por consiguiente, delante del conducto la- ringo-traqueal, sólo existen dos capas: la piel y la aponeurosis cervical; pero conviene añadir que esta disposición no existe aba- jo de la región, pues al llegar á la horquilla esternal, las dos hojas aponeuróticas, superficial, y media, se separan, dirigién- dose respectivamente hacia adelante, y hacia atrás de dicha hor- quilla. Existen dos capas de tejido conjuntivo, la primera, entre la piel y la aponeurosis; y la segunda abajo de la aponeurosis. La piel es delgada, suave, lampiña, y muy movible; condicio- nes que hacen preciso restiraría para hacer la incisión; y que destruyen el paralelismo entre las heridas cutáneas y las cartila- ginosas. Ea capa subcutánea es gruesa, formada por tejido celular cou- densado, y variable según los individuos. Debajo de la aponeurosis se encuentra una capa de tejido con- juntivo muy flojo, que envuelve el cuerpo tiroide, y el conduc- to laringo-traqueal; este tejido encierra también algunos vasos. 36 La capa sub-aponeurótica se va haciendo más y más gruesa, á medida que se aproxima á la parte iuferior de la región. La abundancia variable del tejido conjuntivo, y el número más ó menos considerable de vasos, .son dos causas que hacen fáci- les ó difíciles las operaciones de que me ocupo. Paso á tratar, en detalle, de cada una de las partes que cons- tituyen el conducto laringo-traqueal, procediendo de arriba ha- cia abajo; ocupándome sucesivamente del hueso liioide, del es- pacio tiro-hioideo, del cartílago tiroide,.del espacio crico-tiroi- deo, del cartílago cricoide, de la tráquea, y del cuerpo tiroide. Trataré después, separadamente, de los vasos y nervios de la región. El hueso hioide, límite superior de la región, es fácilmente accesible al tacto, y puede servir de puuto de relación. El espacio tiro-hioideo varía mucho en su altura, según que la cabeza esté en la flexión ó en la extensión. Este espacio está ocupado por la membrana tiro-hioidea que lo cubre completa- mente. Esta membrana es muy resistente, y elástica; su altura varía de 3 á 4 centímetros. Se inserta: hacia arriba, en el borde pos- terior de la base del hueso hioide; hacia abajo, en el borde su- perior del cartílago tiroide; y lateralmente, hacia arriba, en los grandes cuernos del hueso hioide; y hacia abajo, en los del car- tílago tiroide. Entre el hueso hioide y el cartílago tiroide, existe una bolsa serosa, descrita la primera vez por Boyer; está limitada, hacia adelante, por el músculo tiro-hioideo, la aponeurosis cervical y la piel; hacia atrás, por la membrana tiro-hioidea. Esta membrana está atravesada en sus partes laterales, por la arteria y el nervio laríngeo, superiores. Atras de la membrana se encuentra un espacio ocupado por tejido célulo-adiposo, y por glándulas. Más profundamente, se encuentra la epiglotis, y en seguida, la faringe. 37 En el espacio tiro-hioideo se practica la operación por Mal- gaigne y Vidal de Cassis, con el nombre de laringotomía sub- hioidea. Se interesan, sucesivamente, la piel, la aponeurosis; la bolsa de Boyer, la membrana tiro-hioidea, la capa célulo-adipo- sa, y las glándulas epiglóticas. Tillaux y Richet no admiten el nombre de laringotomía sub- hioidea, dado á esta operación. Tillaux la llama, con Planchón, laringotomía indirecta En efecto, resulta de las investigaciones de este autor, y de las de Krishaber, que la vía sub-liioidea, con- duce por encima de las cuerdas vocales superiores; lo cual, dice Richet, constituye una faringotomía, y no una laringotomía; á no ser que la incisión se haga lo más cerca posible del borde su- perior del cartílago tiroide. El cartílago tiroide es el más voluminoso de los de la laringe, y está situado en la parte superior y anterior de este órgano. Lo forman dos láminas cuadriláteras que .se reúnen entre sí, forman- do un ángulo saliente designado vulgarmente con el nombre de manzana de Adán. Este ángulo se encuentra muy fácilmente con los dedos, sobre todo, en el hombre, y constituye un punto de relación precioso para todas las operaciones que se practican en la laringe. Según Béclard, existe una bolsa serosa, hacia adelante de la saliente del tiroide. La altura de este cartílago varía, según Tillaux, entre dos y tres centímetros. El orificio superior de la laringe, es decir, el espacio circuns- crito lateralmente por los repliegues ariteno-epiglóticos, corres- ponde al borde superior de este cartílago. La glotis corresponde, aproximadamente, á la línea de unión del tercio superior, con los dos tercios inferiores del cartílago tiroide. El espacio crico-tiroideo, separa el cartílago tiroide del cri- coide. Sobre la línea media tiene una altura de 5 á 6 milíme- 38 trosj sobre los lados es casi lineal. Este espacio está cubierto por la membrana crico-tiroidea, que está en relación con la ar- teria crico-tiroidea. Vicq-d’Azyr, Blandin, y Krishaber aconsejaron penetrar á la laringe por esta vía. En este caso, se atraviesan las capas siguientes: la piel, la aponeurosis, y la membrana crico-tiroi- dea. Krishaber dió á esta operación el nombre de laringotomía inter-crico-tiroidea. El cartílago cricoide tiene una forma anular, su parte más ancha está hacia atrás, y tiene de 20 á 25 milímetros de altura. Hacia adelante, la altura varía entre 6 y 10 milímetros. Tales son las partes que constituyen la laringe. El volumen de este órgano presenta numerosas y grandes variedades según los individuos, las edades, y los sexos; es mucho más volumi- nosa en el hombre que en la mujer, y más en el adulto que en el niño. En la época de la pubertad, la laringe alcanza rápida- mente un aumento de volumen muy considerable. has dimensiones medias de la laringe son, según Sappey, las siguientes: Longitud-—44 milímetros Diámetro transversal—43 milímetros Diámetro antero-posterior 36 milímetros En el hombre Longitud—36 milímetros Diámetro transversal,—43 milímetros Diámetro antero—posterior—26 milímetros En la mujer El diámetro antero-posterior, es pues, el que presenta mayor diferencia según los sexos. Después de la laringe se encuentra la tráquea, que conside- raré solamente en su porción cervical. Este órgano comienza inmediatamente después del cartílago cricoide, y termina en el origen de los bronquios. Eos anillos que forman la tráquea no constituyen sino los dos tercios de un círculo, cuyas extremi- dades, dirigidas hacia atrás, están reunidas entre sí por fibras musculares lisas. Los anillos están reunidos entre sí por medio de una membrana fibrosa, muy resistente, compuesta de fibras de tejido conjuntivo, y de fibras elásticas. Los límites precisos de la tráquea, con relación al esqueleto, son: hacia arriba, el cuerpo de la sexta vértebra cervical, y á veces el quinto disco fibro-cartilaginoso intervertebral; hacia adelante, y hacia aba- jo, la línea de unión de la primera con la segunda pieza del es- ternón; hacia abajo, y hacia atrás el cuerpo de la cuarta vérte- bra dorsal. La dirección de la tráquea es vertical, pero en este plano ver- tical, se dirige oblicuamente de arriba hacia abajo, y de ade- lante hacia atrás; de modo que es tanto más profunda cuanto más inferior, y por consiguiente se hace menos accesible, á me- dida que se aproxima al esternón. La tráquea está envuelta en una capa celulosa que le permite una gran movilidad en todos sentidos. Esta movilidad es ven- tajosa en el sentido deque la tráquea puede escaparse fácilmen- te de la compresión ejercida sobre ella por un tumor desarro- llado en su proximidad; pero al mismo tiempo constituye una dificultad para el operador que necesita fijarla. Según Malgaigne la capa celulosa que rodea ála tráquea, for- ma una membrana consistente capaz de servir de protección con- tra la hemorragia, si como aconseja el mismo autor, se la divide en la parte media por una incisión vertical, y se llevan sus hojas á los lados para cubrir con ellas las superficies sangrantes. El Sr. Profesor Doctor Don Ramón Icaza, hace observar que nunca ha visto á esta capa celulosa firme y consistente, como la describe Malgaigne; y dice que esta disposición debe ser excep- cional, pues en todas las operaciones en que ha estado, no han sido tan felices los operadores; y en las disecciones cadavéricas que ha emprendido con el objeto de buscarla, no la ha visto, sino como dije antes, formando un tejido celular flojo. 39 40 Iya tráquea presenta dimensiones muy variables según la edad, los sexos y los individuos. Como términos medios se señalan las siguientes: Hombre Diámetro transversal 18 á 24 milímetros. Diámetro antero-posterior... 18 á 29 milímetros. En el adulto Mujer Diámetro transversal 14 á 20 milímetros Diámetro antero-posterior.... ¡4 á 15 milímetros. En los niños de 18 meses á 4 años, los dos diámetros.. 6 á 8 milímetro?. En los niños de 1! años, los dos diámetros 9 á 11 milímetros. En los jóvenes de 16 años, los dos diámetros 12 á 14 milímetros. Conviene repetir que en individuos de la misma edad hay gran- des variaciones. En cuanto á la longitud. Sappey señala un término medio de 13 centímetros en el hombre, y de 11 en la mujer. Según el mis- mo autor, el número de anillos cartilaginosos varía en el hom- bre de 12 á 16. Bajo el punto de vista quirúrgico es muy impor- tante conocer las dimensiones de este órgano en la región infra- hioidea. Trascribo aquí los resultados obtenidos porTillaux: DISTANCIA DEL HUESO HIOIDE Y DEL CARTILAGO CRICOIDE Á LA HORQUILLA DEL ESTERNON ADULTOS. HOMBRES. Distancia del Distancia del EDAD. TALLA. hueso hioideal es- cartílago cricoide ternón. al esternón. años I til. 75 c. 13 centras. "] x/¿ centms. 17 I ,, 55 .. . 13 .. 7 V* „ 32 I ,, 67 „ II 5% »i 33 I „ 68 ,, IO>2 ,, 5lÁ .» 33 I ,, 60 „ I 2 ,, 7 36 „ I ,, 78 ,, 14 39 I „ 63 ,, 12 ,, 6 40 I ,, 69 M 12 ,, 5lÁ >) 41 I ,, 55 13 >. 7 43 I >, 70 ,, 13 >. 7 44 I ,, 61 „ ,, llÁ 64 „ I ,, 75 » ,, „ 42 DISTANCIA DEL HUESO HIOIDE Y DEL CARTILAGO CRICOIDE A LA HORQUILLA DEL ESTERNON. A D U LTOS. MUJERES. EDAD. TALLA. Distancia del hueso hioideal es- ternón. Distancia dei cartílago cricoide al esternón. *7 años I m. 84 c. 12 ceutms. 6 centras i8 > > X ,, 4-^ 00 Ii>:e „ 7 21 y f I 1 y 57 II 7 21 1» I y y 50 ,, IO >2 „ 51~ „ 27 >» I t y 57 „ IO . kj ,, 5 30 > > I y y 47 nH „ 1 36 > > I y y 55 ,, 9 ,, 6* „ 38 I y y 54 ,, 9'í ,, 6 39 > > I y y 50 „ 10 ‘2 „ 614 „ 39 y y I y y 54 .. 10 7 47 y» I y y 52 ,, 10 6 67 y» I y y 50 12 ,, 43 DISTANCIA DEL HUESO HIOIDE, DEL BORDE SUPERIOR DEL CARTILAGO TIROIDE, Y DEL CARTILAGO CRICOIDE, A LA HORQUILLA DEL ESTERNON ÑIÑOS. MUJERES. EDAD. Distancia de! hueso hioide á la horquilla del es- ternón. Distancia del borde superior del cartílago tiroide á la horquilla del es- ternón. Distancia del cartílago cricoide á la horquilla del esternón. 3)4 años. 7 centras. 6/4 centras. 4)4 centms. 4 y y 7 6 4/4 ,» 4 6 „ 5/4 M 4/4 M 5 6 „ 5 4 5 6/4 ,, 5/4 ,, 4 6 9 8 5/4 M 6 7)4 6 H - 5 6 8 „ 7)4 5 6)4 ,, 8 7 5)4 7 7)4 „ 6/4 ,, 5 7 8 7/í M 5 7 6¿í 6 4 8)4 „ 8/4 ,, 7/4 6 8)4 ,, 7 6 4)4 M 9 9 8 5/4 >, 9 8/4 ,, 7/4 ,, 5 9)4 „ 9 »> 8)4 6)4 „ 94 „ 9* „• 8)4 „ 6)4 ,i i o ’4 10*4 „ 8)í „ 6)4 44 HOMBRES. EDA O. Distancia del hueso hioide á la horquilla del es- ternón. Distancia del borde superior del cartílago tiroide á la horquilla del es- ternón. Distancia del cartílago cricoide á la horquilla del esternón. años. 5 centrns. 4ts centms. 334 centms. 2H ¿r /2 y J 6 „ 5 334 „ 3 7 6H „ 4 4 4 31'2 ¿¿4 >. 4 >» 6/4 ,, 5 >» 3 34 4 * „ 6 5 > > 4 5 8)4 „ 7^4 5 34 ,, 6 7 5 4 7 8)4 „ 8 7& » 6 5^ 434 „ 8 7>4 „ 6 34 „ 5 IO 834 „ 8 6'4 „ El Sr. Dr. Icaza señala como términos medios de las medidas anteriores, los siguientes: En los niños de 2 '•< á 6 años, de 3 % á 6 centímetros. En los niños de 6 á 10 años, de 5 á 6'« centímetros. En el hombre de 15 años, de 6'-< centímetros. En el hombre de más de 20 años, de 5 lí á 7 % centímetros. Ea estructura especial de la tráquea es necesaria para que pue- da desempeñar sus funciones, y hace que este órgano presente una elasticidad especial, y fácil de reconocerse al través de la piel y de las capas de tejidos que la cubren normalmente. Si se hacen ligeras presiones sobre la tráquea de un niño ó de una per sona joven, se siente perfectamente la elasticidad de los cartíla- 45 gos; ceden á la presión para volver á recobrar su forma cuando aquella ha cesado. La tráquea de los viejos no presenta este fenómeno, la pre- sión no hace ceder á los anillos; resisten á ella y se presentan enteramente rígidos. Ya sea que la presión se haga directamen- te de adelante hacia atrás, ó lateralmente, no disminuye los diá- metros relativos del órgano, y se reconoce perfectamente el en- durecimiento de los anillos. La osificación de la laringe empieza ordinariamente á los cuarenta ó á los cuarenta y cinco años, pre- sentándose primero en el cartílago tiroide, luego en el cricoide, y en seguida se extiende á los anillos de la tráquea; así es que á la edad de 55 ó 60 años puede asegurarse que se encontrarán ya osificados. La osificación de la tráquea puede ser prematura en los individuos sifilíticos. El Sr. Profesor Dr. D. Francisco de P. Chacón, insiste acer- ca de este punto, y hace notar que, como lo diré después, pue- de ser causa de grave dificultad para la traqueotomía, si no se ha pensado de antemano en ello, y si 110 se está preparado con- venientemente para el caso. Las relaciones de la tráquea en su porción cervical, son las siguientes: hacia adelante está en relación con la piel, el tejido celular subcutáneo, y .la hoja aponeurótica formada por la reu- nión de las aponeurosis superficial y media; y lateralmente con los músculos esterno-hioideo y estenio-tiroideo, que están com- prendidos éntrelas dos aponeurosis superficial y media, que co- mo dije antes, se separan hacia las partes laterales de la región. Los anillos tercero, cuarto y quinto, están en relación con el istmo del cuerpo tiroide, que es causa de dificultades para la operación, pues su posición y su volumen son muy variables, y las anomalías del istmo muy frecuentes, no sólo en extensión, sino también en espesor y en consistencia. Las otras relaciones varían arriba y abajo de la glándula. Arriba, sólo hay tejido celular y vasos de poca importancia, re- ¡ativamente. Abajo, está situada más profundamente, el tejido celular es flojo y abundante, los vasos son numerosos y de im- portancia; y sus anomalías son frecuentes y peligrosas. Hacia atrás está en relación con el esófago que se inclina ha- cia el lado izquierdo. Lateralmente y en la parte superior, la tráquea está cubierta por los lóbulos del cuerpo tiroide. En el feto y durante los dos primeros años de la vida, la ca ra anterior está en relación con la extremidad superior del timo Las relaciones importantísimas con los vasos y con los ner- vios, las trataré separadamente. Refiriéndome al cuerpo tiroide, debo recordar que á veces pre- senta en el borde superior del istmo una prolongación glandu- lar de forma piramidal, conocida con el nombre de pirámide de Laiouette, y asciende delante de la laringe, alcanzando á veces hasta el hueso hioide. Bajo el punto de vista de la distribución vascular, se divide la porción cervical de la tráquea en dos zonas; la primera se ex- tiende del borde inferior del cartílago cricoide, al borde inferior del istmo del cuerpo tiroide. En esta zona se encuentran sola- mente las ramas anastornóticas de las tiroideas superiores, cuya división raras veces da margen á hemorragias importantes. Las venas son poco numerosas, y de pequeño volumen. La segunda zona está comprendida entre el borde interior del istmo del cuerpo tiroide y la horquilla esternal; es muy rica en vasos. En efecto, se encuentran allí, en el estado normal, las ramas anastornóticas de las tiroideas inferiores; el plexus venoso tiroideo, siempre muy desarrollado, que da nacimiento á la ve- na yugular anterior que va á arrojarse al tronco venoso braquio- cefáiico izquierdo; más superficialmente, y recostada sobre los músculos tiro-hioideos, la vena yugular anterior superficial. En fin, enteramente hacia abajo, el tronco venoso braquio-eefálico * izquierdo que cruza la tráquea, y que no sobresale de la hoquir- lia esternal, en el estado normal; pero que puede sobresalir cuan- do existe un obstáculo á la circulación venosa. El plexus venoso tiroideo está adherido á la hoja profunda de la oponeurosis cervical media. Esta misma aponeurosis forma una vaina completa al tronco venoso braquio-cefálico izquierdo, y á las venas sub-clavia y yugular interna á su entrada en el tórax. Resulta de esta disposición que las heridas de estos vasos dan lugar á hemorragias abundantes y persistentes, puesto que las paredes venosas no pueden retraerse, en razón de dichas adhe- rencias. Las venas son, las yugulares anteriores situadas abajo de la piel; y un plexus profundo, una verdadera red venosa, situada delante de la tráquea, y más ó menos desarrollada, aunque siem- pre mucho más en el hombre. Esto es lo común, pero pueden presentarse grandes anomalías, muy difíciles si no imposibles de preveer, y susceptibles de pro- ducir terribles accidentes en el curso de la operación. Según Tiedeman, citado por Tillaux, las principales anoma- lías son las siguientes: ia Arteria carótida primitiva izquierda, naciendo del tronco braquio-cefálico. 2a Tronco braquio-cefálico izquierdo, coincidiendo con una carótida y una subclavia derechas, naciendo separadamente de un cayado de la aorta normal, lo que constituye una trasposi- ción de su origen ordinario. 3a Cayado de la aorta normal; tronco braquio-cefálico izquier- do y carótida derecha naciendo del cayado de la aorta. Arteria subclavia derecha, nacida de la aorta toráxica. 4a Arteria carótida primitiva izquierda, nacida del tronco nor- mal braquio-cefálico. Arteria vertebral izquierda, naciendo del cayado de la aorta. 48 5