FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO ALGUNAS UONSfDEKACIONES SOBRK LA EMBRIOTOMIA TESIS m PAKA EL EXAMEN GENERAL DE «EDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA Presenta al Jurado calificador LUIS L. BEJARANO Alumno de las Escuelas Nacionales Preparatoria y de Medicina de México; ex-practicante del Hospital Juárez y de los Servicios Médicos de las Inspecciones de Policía. MÉXICO OFICINA TIP. DE LA SECRETARÍA DE FOMENTO Calle de San Andrés número 15. (Avenida Oriente 51.) 189 9 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO ALGUNAS-CONSIDERACIONES SOBRE LA EMBRIOTOMIA TESIS QUE PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA Presenta al Jurado calificador LUIS L, BEJARANO Alumno de las Escuelas Nacionales Preparatoria y de Medicina de México; ex-practicante del Hospital Juárez y de los Servicios Médicos de las Inspecciones de Policía. MÉXICO OFICINA TIP. DE LA SECRETARÍA DE FOMENTO Calle de San A ndrés número 15. (Avenida Oriente 51.) 1899 A LA SAJRABA MEMORIA OI MIO PADRES., A MIS PADRES ADOPTIVOS, MIS QUERIDOS TIOS, Mi SI!. I). MANUEL LOPEZ SEVILLA Y LA SEA. CONCEPCION N. HE LOPEZ. A vuestra benévola protección y paternal cariño, debo todo lo que soy. Recibid este homenaje de mi amor filial é infinita gratitud. -A. IMIIS BUENOS lEIEIR/MI^ITOS. A LA MEMORIA DEL, General Jesús H. [Preciado. |||l GrOBIERNO DEL f|sTADO DE ¡^ORELOS. A la memoria de mis infortunados paisanos y compañeros Alfonso Aragón y Gabriel Montero. AL SR. DR. MANUEL RAMIREZ. Gratitud y cariño. Al Sr. Lic. Lamberto Homero y á su esposa, mi madrina la Sra. Constanza A. (i. de Romero. Prueba de mi agradecimiento y cariño. Al Sr. Don Antonia Quintanilla y á su aprsciabls esposa la Sra,„ Jesús F. de Quintanilla. jSR. pORONEL Y piPUTADO p. yiNTONIO poVAR. A. los Señores % Don Lucio 6. Montero y Don Vicente Jiménez. Al distinguido profesor de Clínica de Obstetricia, mi sabio maestro El Sr. Di*. José I. Capetillo. A mis respetables maestros * LOS SEÑORES DOCTORES José M. Bandera, Manuel Gutiérrez, Fernando Zárraga, José Ierres, Tobías Núfiez y al honorable Cuerpo de Profesores. .A. IMIXS OOIMIIPAXIsrJHIE^OS- Señores Jurados: No cabe duela alguna que el Arte de los Partos es uno de los ramos de la Medicina en que más se han distinguido los médicos mexicanos, pues mucho de lo que vemos recomendado en las obras extranjeras ya lo habían dicho y puesto en práctica nuestros más eminentes parteros, entre los que sobresale mi sabio maestro el Sr. Dr. Juan María Rodríguez. Mucho también no consta en esos libros, como por ejemplo las ideas que tenemos respecto de la Embriotomía, punto que he elegido para mi prueba escrita que tengo la honra de presentaros. Punto que es importante y que llama la atención, por referirse tanto á la vida de la madre como á la del hijo. No creo que encontréis nada nuevo en estas líneas, pues perfectamente es conocido de vosotros todo lo que pudiera decir, y sólo por cumplir con un deber regla- mentario he intentado la compaginación de un traba- jo de la índole exigida. El único mérito que tiene es el de la buena voluntad y empeño con que lo he hecho, teniendo presente que iba á ser juzgado por profesores, que al talento adunan la benevolencia para con los que pretendemos imitar su ejemplo, llevando alivio al enfermo y consuelo á las familias. Sólo confío en esa indulgencia. Doy un público voto de gracias á mi respetable maes- tro el eminente partero José I. Capetillo, á cuya ex- quisita amabilidad y notorio saber debo la corrección de este trabajo. México, Enero de 1899. Luis L. Bejarano. Con el nombre de Embriotomía se designa el con- junto de operaciones vulnerantes que tienen por objeto disminuir el volumen del producto de concep- ción, para hacer fácil su paso á través de la hilera pél- vica. Toma distintas denominaciones según la porción fetal sobre la que se opera, y así tenemos las divisio- nes siguientes: 1* La craniotomía, que se subdivide en craniotomía ó simple perforación del cráneo, cranio- clasia, cefalotripsia y basiotripsia, Embriotomía propiamente dicha ó embriulsia, que comprende la Degollación y la Raquiotomía. La Evisceración. Desde la más remota antigüedad se ha practicado la embriotomía, pues se recurría á ella frecuentemen- te, debido á que no se tenían sino imperfectas nocio- nes de la estructura y funcionamiento de los órganos genitales, no se conocían las causas de distocia ni se disponía de los poderosos recursos que hoy tenemos para poder salvar la vida de la madre y la del pro- ducto de concepción. En una palabra, era más fácil en aquella época aniquilar que allanar las dificulta- des que se presentaban. 14 A partir de Hipócrates se fué perfeccionando esta operación, y posteriormente Abulkasem, médico ára- be, fué el que mejor estudió el punto, y en sus obras describe los aparatos usados en su tiempo, como pin- zas “ad eontendum caput,” escalpelos “ad incidendum fetus,” etc. En el siglo XVII aparece la versión por maniobras internas (que debe llamarse por maniobras mixtas por ser internas y externas á la vez), divulgada por Mau- riceau y Lamotte, viniendo á estrechar considerable- mente el campo de la embriotomía. Pero, sobre todo, la invención y generalización del Fórceps ha hecho que día á día se recurra menos á esa operación. Ade- más, los adelantos modernos en el Arte de los Partos, nos permiten rechazar en lo absoluto la embriotomía en feto vivo, quedando así muy limitadas sus indica- ciones, de las que paso á ocuparme. II La embriotomía ó embriulsia, propiamente dicha, que es de la que deseo ocuparme, está indicada en las presentaciones de hombro con feto muerto, siempre que la versión no pueda hacerse ó esté contraindicada, ya porque la parte que se presenta está muy encajada ó porque la matriz esté muy retraída sobre el feto. Si las membranas están intactas ó rotas desde poco tiempo, si el útero no está muy retraído, la porción fetal poco encajada, el volumen del feto poco conside- 15 rabie y la pelvis bien conformada, se intentará la ver- sión, tanto por hacer correr menos peligros á la madre, como por ser más doloroso ver un cadáver mutilado que entero. Por desgracia es raro encontrar reunidas esas condiciones, sobre todo entre nosotros, y especial- mente la movilidad, requisito indispensable para lle- var á término la versión, pues es muy común en la gente de nuestro pueblo y aun en algunas parteras, dar el zoapatle y otros ocitócicos, creyendo que acele- ran el parto, y lo que consiguen es que venga la te- tanización uterina, poniendo en grave peligro la vida del feto y aun la de la madre. Dejan pasar las horas y ya cuando ven que el estado general de la parturien- te es malo y el trabajo no avanza, recurren á un mé- dico, ó son conducidas á la Maternidad, estando casi siempre muerto el engendro y la mujer en estado exá- nime. Al examen por la palpación se nota que la ma- triz está fuertemente retraída, con una consistencia leñosa. En estas condiciones, si no se vence la tetani- zación por los medios adecuados, como baños tibios, doral, cloroformo, hasta la anestesia quirúrgica, etc., la versión estará contraindicada, teniéndose que recu- rrir á la embriotomía. Antes de ejecutarla, es preciso asegurarse de que el feto está muerto. Esta conducta la han seguido siem- pre todos los Tocólogos mexicanos y mis maestros, los eminentes parteros José Ignacio Capetillo y Manuel Gutiérrez, han sabido enseñarnos á mis compañeros y á mí, que el médico es el único defensor de la vida del producto de concepción, que él es quien debe vigilar por ella y que por lo tanto no debe imitarse á los au- 16 tores extranjeros, quienes dedican toda su atención en la madre y poco ó ningún caso hacen del hijo. Esta conducta no puede menos que ser reprochada, tanto más cuanto que hoy tenemos medios, tales como el par- to prematuro, la sinfisiotomía, la operación cesárea, etc., con los cuales, y auxiliados por la incubadora y el gavage, es decir, calorificación interna y externa, po- dremos salvar el feto, aplicándolos según lo exija el caso particular que se presente. En la Crónica Médica Mexicana apareció en el nú- mero 6 correspondiente al l9 de Diciembre de 1897, esta pregunta: “La Escuela Médica Mexicana recha- za en lo absoluto la embriotomía en feto vivo. Es de suponerse que la reemplaza por la operación cesárea ¿cual de las dos vidas es más importante, la del feto ó la de la madre? Pudiendo bautizar con jeringa el feto ¿que razón queda para prohibir su sacrificio en lo ab- soluto?” Transcribo algunos puntos de las contestacio- nes dadas por mis maestros los Sres. Dres. Josél. Ca- petillo y Fernando Zárraga, y por el Sr. Dr. A. Ló- pez Hermosa. El Sr. Dr. Capelillo, refiriéndose á los casos que más frecuentemente se presentan en México, dice lo si- guiente: “I. Es un hecho que la mayor parte de las embrio- tomías que se efectúan en las Casas de Maternidad de nuestro país, depende más bien que de un estrecha- miento pélvico, de una mala presentación del produc- to de concepción, con la agravante circunstancia déla intempestiva ó imprudente administración de algún ocitócico, originado esto por la falta de conocimientos 17 para la prescripción, como acontece á las personas aje- nas á la medicina, que propinan indebidamente el zoa- patle, creyendo con esto abreviar padecimientos á la enferma, sin advertir todo el mal que con su conducta irregular ocasionan; ó bien cuando se prescribe el cor nezuelo de centeno ó alguno de sus derivados por un partero ignorante ó médico adocenado. En atiabas cir- cunstancias, la distocia emanada por la mala actitud del producto se complica por la acción tetánica, que es el resultado inmediato de la medicina propinada, pre- sentándose la.parturienta por lo general en las siguien- tes condiciones. Presentación transversa, bolsa ínte- gra, cuello poco dilatado y muy rígido, presa de algu- nos dolores abdominales y uterinos, pulso pequeño y frecuente, respiración ansiosa, piel seca y árida, len- gua cubierta de fuliginosidades así como los dientes, nariz pulverulenta y revelando en su aspecto general la mayor angustia. Si la bolsa amniótica está integra lo más racional es procurar contrarrestar la acción te- tánica de la matriz, valiéndose de los medios adecua- dos, como son: los baños tibios prolongados, el cloro- formo á la reina ó hasta su efecto anestésico; el doral unido al opio por pequeñas lavativas repetidas y aten- diendo siempre al estado general. Lograda que sea la suficiente dilatación, operar según el caso, pero nun- ca forzar el cuello, por el temor de producir una rup- tura, cuyo límite no es posible marcar en estos casos, pues entonces caeríamos en el defecto de comprometer gravísimamente la vida de la mujer y exponiéndonos por ende á colocarnos en la alternativa de sacrificarla madre por extraer vivo ó con probabilidades de vida, 18 nn ser que ha corrido, por sólo la administración del cornezuelo graves peligros, haciendo caso omiso de los que dimanan de la misma operación. “II. Si dadas las condiciones anteriormente asenta- das el cuello está bastante dilatado, pero no suficien- temente dilatable y además la bolsa rota: bautizo in- trauterino, cloroformo, etc., etc., versión con manio- bras mixtas ó bien fórceps, si la presentación fuese de vértice extendido ó por su base; pero siempre tenien- do en cuenta lo que caracteriza al clínico, la indicación del momento y especialmente en presencia del factor importantísimo de la retractilidad uterina, exagerada por el medicamento tetanizante, que no da lugar en muchas ocasiones á la conveniente intervención y que se presenta como un fantasma ante la imaginación del médico, que teme romper la matriz dando lugar el su- puesto caso que presento á contestar categóricamente la pregunta que me dirige usted en nombre del esti- mable comprofesor, que, utilizando su publicación, in- terroga. “En esos angustiosos momentos en que se puede apreciar por medio de una auscultación bien hecha, que el feto, aunque vivo, está amenazado de una muer- te violenta por la intempestiva administración de un medicamento heroico, pero empleado fuera de lugar, y teniendo además presente en nuestra mente las fatales consecuencias de toda operación ejecutada en el medio que describo y que abocan á una muerte cierta á la in- feliz mujer, ¿á cual preferimos? Parece que aquí no queda más solución que optar por la madre, aban- donando á su triste suerte al producto, pues en ella se encuentran vinculados, entre otras razones, la de su mayor importancia en el seno de la sociedad y de la familia, del esposo y de los hijos, y aun pudiera agre- gar que en presencia de los recursos científicos, la ope- ración por cruenta que fuera, siempre sería benéfica para la mujer; así que la disyuntiva á primera vista parece resuelta en favor de la madre y la embriotomía se impone. Pero ¿no es verdad que el feto reclama una ayuda imperiosa y cual otro náufrago sólo espera auxi- lio de fuera para salvarse? Y ¿no es el médico el que está obligado á impartirle esa ayuda, que en realidad de verdad puede impartirle, en el estado actual de la ciencia? ¿De qué manera? Con una operación hábil- mente ejecutada. El dilema es arduo y confieso que va- rias veces me he visto ó he sido solicitado para despe- jar los temores que nacen de una situación tan com- prometida. Y mi ánimo ha vacilado, pero nunca me he llegado á preocupar al grado de anteponer una á la otra existencia, sino, y este es mi credo científico, he procurado atender á todas las circunstancias que ro- dean el caso y teniendo en consideración todos las cir- cunstancias del momento, no de Moral, supuesto que yo no estoy autorizado para destruir á ningún ser y y por lo mismo tenga aversión al cefalotribo en feto vivo, sino las que se deducen directamente del caso: opero primero poniendo mi confianza en Dios y dando á mi espíritu la mayor tranquilidad posible para tra- bajar, apegándome á la clásica expresión de mi inolvi- dable maestro el Sr. Rodríguez: festina lente. “Y cuantas veces este medio ha salvado madres é hi- jos abocados á una muerte cierta por temor é irre- flexión? 20 “Aun hay mas: el hecho puede surgir en circunstan- cias tales que todo se complica en contra del nuevo ser, por ejemplo: pelvis estrecha, presentación viciosa, bol- sa rota, cuello uterino poco dilatado y dilatable, útero roto. Entonces parece indiscutible que nuestros cuida- dos deben prodigarse con mayor esmero al feto y dejar á un lado la existencia efímera de la mujer en virtud de todos los agravantes síntomas que se desprenden del cuadro trazado anteriormente, pero aquí, mejor que en ninguna otra parte, brilla con luz clarísima la impor- tancia que tiene la dedicación con que los sabios auto- res clásicos nacionales y extranjeros patentizan sus co- nocimientos. Antiguamente sólo conocíamos para sa- lir avan tes en hechos de este género la operación cesá- réa, pero si bien ésta puede servir en muchas ocasio- nes, no tiene su aplicación en el presente caso, pues de hacerla no se obtiene de una manera evidente la sal- vación del niño, en virtud de que su frágil existencia se ha comprometido por la misma ruptura uterina, en atención á que los cambios osmóticos se han suspendi- do, y que habiendo éste mudado de localidad ya es inútil, ó por lo menos, sumamente difícil al extraerlo volverlo á la vida. “Sólo queda para dominar la situación la operación de Porro, que aduna á las ventajas de la histerotomía abdominal la de ser fácil en su manual operatorio y contener en si misma los mayores medios de asepsia y antisepsia, pues sólo con la extirpación total del órga- no y sus anexos podrá conseguirse éxito favorable en casos tan apremiantes; y pudiera suceder que hecha la operación en tiempo hábil aún se salvase la vida del 21 producto, consiguiéndose por lo tanto y en la esfera de la posibilidad, la salvación de dos existencias igual- mente comprometidas, “Ahora bien, si el feto está muerto, inútil es decir- lo, la embriotomía es el mejor auxiliar para el desem- barazamiento de la mujer y también es de rigor em- plearlo, pues es un medio higiénico el extraer el cadá- ver fetal, que por su descomposición es elemento per- nicioso para la vida posterior de la mujer. En apoyo de estas ideas campean las varias embriotomías lleva- das á cabo con gran pericia en la Casa de Maternidad de México por los ilustrados Doctores los Sres. Don Juan Duque de Estrada y Don Manuel Barreiro. “No creo conveniente, dada la ilustración de las per- sonas que se dignan leer estos razonamientos, detener- me en valorizar los motivos que me hacen estimar co- mo homicida al Partero, que habiendo administrado el sacramento del Bautizo al producto, después lo ma- ta; la moral cristiana, el orden social, la íntima con- vicción de que sólo por fórmula se obsequia este pre- cepto de nuestra religión, repelen la ignominiosa tarea de sacrifieador y además revela la poca fe en las ense- ñanzas médicas que alejan día á día la embriotomía, relegándola á un papel secundario al lado de la sinfi- siotomía, de la pubiotomía y en general de todas las histerotomías que tantos adeptos tienen en la actuali- dad, siempre que sean bien ejecutadas y hechas bajo el método antiséptico, tabla de salvación para las vi- das de las madres y de sus hijos en las postrimerías del siglo XIX.” El Sr. Dr. Don Fernando Zárraga, rechaza también 22 ía embriotomía en feto vivo, como lo demuestra esta» parte de su contestación: “Para salvar un feto cuando la pelvis es estrecha;: quedan dos recursos: la sinfisiotomía si la pelvis no pasa más abajo de seis centímetros y medio, y la ope- ración cesárea después de este límite. La primera da una mortalidad insignificante, puesto que se registran series sin una sola defunción. La segunda da una mor- talidad de 8- por ciento en manos de los mejores ope- radores y con la técnica de Sanger. “Estas cifras apenas alcanzan la embriotomía. Sería por lo tanto ilógico adoptar una operación de mayor mortalidad para la madre y que sacrifica al feto. “No creo que el bautismo practicado nos autorice á matar un niño en el seno materno, como no creo que la confesión y comunión practicadas por un hombre, nos autoricen á darle un tósigo ó una puñalada. La moral en un caso y en otro nos lo veda.” En la contestación del Sr. Dr. López Hermosa se lee lo siguiente, refiriéndose á un trabajo que presen- tó á la Academia Nacional de Medicina en el mes de Mayo de 1896. “Al consignar en dicho estudio mis ideas, quise ro- bustecerlas consultando mis profundas convicciones con Profesores de notoria ilustración, recto juicio y mo- ralidad indiscutible, los Dres. M. Carmona y Valle, R. Lavista, M. Domínguez, E. Liceaga, F. de P. Cha- cón, D. Mejía, G. Mendizábal, M. Gutiérrez, F. Zá- rraga, T. Noriega y A. Gavillo, y el haber sido auto- rizadas por tan eminentes autoridades, me hace soste- ner que los médicos mexicanos vemos con el respeto que merece la vida del engendro, y consideramos como -un sagrado deber ser siempre los defensores de la vida ■del feto, sea cual fuere la época del desarrollo en que se encuentre.” Después prosigue: “Por lo expuesto se ve que la Es- cuela Mexicana rechaza la embriotomía sobré feto vi- vo, pero no siendo partidaria del exclusivismo científi- co, no la reemplaza exclusivamente por la operación cesárea, sino por operaciones que, sin atacar la vida del feto, estén en cada caso particular claramente indica- das.” Respecto á la importancia de la vida de la madre ó del feto, contesta: “Para los Tocólogos Mexicanos lo son ambas, no tomando en seria consideración, como en las escuelas Extranjeras, las pocas probabilidades para disfrutar larga vida de una madre afectada de ra- quitismo, de osteomalacia, de neoplasmas de las pare- des pélvicas ó de sus órganos genitales, ni tampoco los peligros á que está expuesto un niño por su debilidad de organización, por los cuidados que este estado re- clama, tan especiales y tan difíciles de proporcionár- sele cuando muere la madre al momento del parto ó poco tiempo después. Consideramos nuestra misión mas elevada aún y dirigimos todos nuestros esfuerzos científicos á salvar ambas existencias que se confian á nuestra pericia facultativa, normando siempre nuestra conducta al quinto precepto del Decálogo que manda terminantemente no matar” Para apoyar más las ideas que vengo defendiendo y comprobarlas con hechos prácticos pertenecientes á nuestra Facultad Médica, me permito hacer constar el 24 hecho acaecido en Coatepec, Estado de Veracruz, y en el que intervinieron los Sres. Dres. José Gómez y Fe- derico Bustamante en una mujer raquítica, de nombre Natividad Contreras, que fué operada el 30 de Agosto de 1896, sujetándose en todo los operadores á las in- dicaciones ya citadas, pues prefirieron hacer la opera- ción de Porro á la embriotomía y el éxito vino á corro- borar las sabias enseñanzas que adquirieron en nues- tra Escuela, pues se salvó la madre y el producto, co- mo me consta por la descripción que del caso se sirvió hacer el Sr. Bustamente y por las fotográfías que he podido ver y que este señor dedicó al Sr. Dr. Capeti- 11o, profesor de Clínica de Obstetricia en la Escuela Nacional de Medicina. Creo con todo lo expuesto haber demostrado que en México los médicos mas eminentes consideran y apre- cian en lo que vale la vida del feto, para no hacer nin- guna operación mutiladora de él mientras viva. En el extranjero parece ser que no siguen esta conducta, pues las escuelas inglesa, alemana, americana é italiana, no deshechan en lo absoluto la embriotomía en feto vivo. Pinard proclamó en Francia en Enero de 1895 el abandono de la embriotomía en feto vivo, pero, como dice el Sr. Dr. López Hermosa, no fué novedad para los médicos mexicanos y tenemos en tal virtud dere- cho á la prioridad. En cambio tenemos que considerar las objeciones que presenta el distinguido médico mexicano Don Juan Breña á las tres contestaciones que he citado. Lo ha- ce teniendo sólo en consideración la vida de la madre sin preocuparse de la vida del feto, pues dice que co- 25 nio éste ya tiene pocas probabilidades de salvarse y que más bien está abocado á perecer, debe preferirse la em- briotomía á las demás operaciones. No creo que deba seguirse esta conducta, sino que por el contrario, con mayor razón estamos obligados á procurar salvar, por medio de alguna de las operaciones dichas, al produc- to que pide auxilio al único que puede salvarlo, al Partero. De otro modo cesaría toda la importante in- fluencia que se deriva del estudio metódico de las di- ferentes circunstancias que se presentan al médico en el ejercicio de su profesión y que unidas á la observa- ción concienzuda del hecho y á la meditación de casos semejantes en la práctica, constituyen al clínico á la cabecera del enfermo. Para que la embriotomía esté indicada, no basta que el feto esté muerto, es preciso también que el orificio uterino esté completamente dilatado ó bastante dilata- do. Si no lo está, debe procurarse su dilatación por los medios apropiados, como son: inyecciones de agua ca- liente á 55?, baños tibios prolongados, cloroformo, los globos dilatadores de Champetier de Ilibes ó de Barns, etc., quedando á elección y buen criterio del médico y condiciones particulares del caso la elección del ma- nual operatorio. Pero antes de pasar adelante es de mi deber hacer notar, ateniéndome á lo que he observado en la Casa de Maternidad, que los globos dilatadores, además de poder cambiar la posición del feto, tienen el inconveniente de producir quizá una desgarradura uterina, tanto más cuanto que, como he dicho antes, ca- si en todos los casos se ha administrado el zoapatle, que produce la tetanización de la matriz, por lo que es 26 fácil se rompa ésta al procurar su dilatación con tales aparatos. En semejantes circunstancias, debe procu- rarse primero vencer la tetania por medio de los ba- ños tibios, el doral, el opio en lavativas y sobre todo por el cloroformo que da excelentes resultados. Es inútil que me detenga en la importancia que tie- ne conocer la presentación y posición bien definidas, pues es bien sabido que no puede llevarse á feliz tér- mino ninguna operación obstétrica, si no se conoce per- fectamente la actitud que guarda el producto de con- cepción en el claustro materno. Parecería, á primera vista, que estando el feto muer- to, la bolsa rota y el orificio uterino completamente dilatado ó bastante dilatable estaríamos autorizados á practicar desde luego la embriotomía. Mas no es así, pues casos habrá en los que podamos esperar á que se efectúe ó se complete, si ya está iniciada, la evolución expontánea; otros en que no debamos efectuar la ope- ración por inútil y otros en fin en los que debamos ha- cerla inmediatamente. Las mejores circunstancias [ja- ra la evolución espontánea, son: multiparidez, pelvis bien conformada, feto pequeño ó macerado y contrac- ciones enérgicas de la matriz. Por fortuna es caso co- mún entre nosotros, pues las viciaciones pélvicas son raras y he tenido oportunidad de ver efectuarse la evo- lución en cinco casos en la Maternidad. Esta evolu- ción no tendrá verificativo si la mujer es nulípara ó la pelvis estrecha. Tampoco debemos esperarla cuando hay ruptura uterina ó embarazo gemelar, pues en el primer caso el feto ocupa distinto lugar al que le está destinado y en el segundo la evolución es impedida 27 por la presencia del otro feto. En todos estos casos es- tá llamada á desempeñar un papel principal la em- briotoinía. Pero aún hay más que tener en cuenta para proce- der á ejecutar esta operación, debemos ver si será be- néfica para la madre, pues puede ser enteramente inú- til, como por ejemplo: en una mujer que está en ple- no periodo de asistolia, ó que padece alguna enferme- dad febril aguda ú otra que hubiese traído á su conse- cuencia un agotamiento considerable y que su muerte es segura por estar ya en estado preagónico, haciendo por lo mismo innecesaria la intervención, pues en es- tas condiciones procedemos á operar comprometiendo también el arte. En los accesos de eclampsia tiene que modificarse nuestra conducta, teniendo presente que estos accesos bien pudieran depender de compresión producida por el útero grávido sobre el riñón, ó bien de la hiperemia ó lo que es más común de una autointoxicación graví- dica, puntos muy bien estudiados en los trabajos de Bouchard, por cuya razón omito entrar en más deta- lles. Por todo lo expuesto podemos aseverar, que no bas- ta que el feto esté muerto y se tengan llenadas las de- más condiciones para que esté indicada la embrioto- mía, sino que deben conocerse todas las circunstancias que rodean al hecho que se presente y que sólo pueden ser resueltas en consideración al hecho mismo y á la mayor ó menor inteligencia y práctica del operador. Razón que en mi humilde opinión ha hecho más ar- dua la solución del problema que fué consultado por 28 los inteligentes Profesores que hicieron su pregunta en la Crónica Médica Mexicana, pues nunca puede resol- verse esta cuestión en abstracto, sino estudiando todas las circunstancias que concurren en el caso en el que se tenga que hacer la embriotomía, pues en definitiva, esta tiene, como todas las operaciones quirúrgicas, un campo limitado que sólo corresponde valorizar al clí- nico, haciendo abstracción de teorías más ó menos ha- lagadoras, pero que pierden mucho de su mérito en el campe de la práctica. III Practicándose la embriotomía desde hace siglos, fá- cilmente se comprende que son numerosos los apara- tos que se han ideado para ejecutarla. En general, todos los embriótomos extranjeros están hechos de manera de adaptarse al cuello fetal, para hacer la degollación. Ahora bien, los parteros mexicanos rechazan esta por inútil y la sustituyen por otros cortes que más adelan- te describiré. Por este motivo, así como por estar per- fectamente descritos en las obras de Obstetricia dichos aparatos, no me ocuparé de ellos, bastando para mi objeto referirme á los que creo útiles entre los ideados por nuestros parteros, y son el embriótomo del sabio Dr. D. Aniceto Ortega y el del Sr. Dr. D. Juan Duque de Estrada. El primero consta de una larga varilla de ballena con un ojal en una de sus extremidades, donde se ata un hilo, el que á su vez lleva una sierra de cadena. 29 Mientras se maneja este aparato, se protegen las par- tes blandas maternas por medio de dos balbas de Sims, Este embriótomo fué ideado por su autor cuando fué solicitado por el Dr. Castillo, que asistía un parto en Tacubaya en la casa de un Sr. Perry. La parturienta era la portera y como el trabajo no avanzaba y el feto estaba muerto, el Sr. Castillo recurrió al Dr. Ortega, quien en presencia de ese caso y con su gran pericia, ideó su aparato y lo aplicó él mismo, obteniendo feliz resultado. El embriótomo del Sr. Dr. Duque de Estrada, tiene por objeto aplicar el constrictor de Chassaignac, gran modelo. Para lograr esto lia ideado un gancho seme- jante al del embriótomo de Ribemont. Consta de un conductor metálico de 37 centímetros de longitud, hue- co. En el lado cóncavo tiene una ranura en toda su extensión, menos en el puño. Se termina por una cur- va de radio mayor que el que tiene la curva del con- ductor de Ribemont. Por el conductor pasa una lámi- na de acero que termina por una esferita del mismo metal, la cual se adapta en la extremidad superior del conductor. Así su introducción es fácil é inofensiva pa- ra las partes blandas maternas. En la otra extremidad del resorte hay un ojal amplio y alargado, en el cual se fija la cadena del constrictor para aplicarla sobre la región que se quiere seccionar. Ningún otro embrióto- mo (ni aun el del mismo Ribemont de cuya primera idea optó el Sr. Duque de Estrada) posee un conduc- tor que llene las condiciones que éste y son: D Tener una curva corta y apropiada para que su introducción sea en extremo fácil, resbalando sobre la mano que lo 30 guía y proteja las partes maternas, y para que al apli- carse dentro de la matriz ál cuerpo fetal, se adapte bien á cualquiera de sus partes, cuello, axila ó tronco, sin lastimar el órgano gestador; y tener una ranu- ra en toda su extensión, con el objeto de que la cade na, cadena sierra ó jicelle que se use (que es de menor anchura que la lámina de resorte) se escape de su vai- na al irse colocando, aplicándose ya definitivamente sobre el cuerpo fetal. Las dificultades de la embriotomía quedan así redu- cidas á pasar el conductor sobre el cuello ó la axila del feto, hasta sentir que se halle en íntimo contacto con la parte elegida. Una vez colocado, se impele, con la mano que lo introdujo el resorte, que precedido por por la tersa y pulida esferita que le sirve de remate, se desliza sobre el feto, le circunvala y aparece por la vagina. Se fija la cadena al ojal y tirando de la esfe- rita, queda dicha cadena colocada difinitivamente, pues escapándose del conductor á medida que penetra, que- da sobre la línea que señala el corte. En seguida se co- necta la cadena con el constrictor; se hace funcionar su palanca, protegida por la mano colocada en la vagina hasta dejar bien ceñido al feto, y en 3 ó 4 minutos á lo más, queda un corte correcto y limpio, sin haber causado en las partes blandas ningún traumatismo, ha- biéndose evitado los movimientos de vaivén de la sie- rra ó jicelle y habiendo economizado tiempo, fatiga y dificultades del operador. Tal es la descripción que ha- ce de su embriótomo el Sr. Dr. Duque de Estrada, en un trabajo que publicó en la Crónica Médica Mexica- na, el l9 de Noviembre de 1897. 31 El Sr. Dr. Manuel Barreiro ha ideado también un embriótomo, pero omito describirlo por tener el incon- veniente de poseer una curra muy pronunciada, por lo que no puede aplicarse á cualquiera parte fetal con facilidad, sino sólo al cuello para hacer la degollación-. Ahora bien; como se ha asentado, esta es rechazada en México y paso en seguida á dar las razones. IV Recomiendan los autores extranjeros que después