ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRK LIS HERIDAS PENETRANTES DE VIENTRE HECHAS POR INSTRUMENTO PUNZANTE Y CORTANTE. TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y CIRUJIA POR LE LA Alumno de la escuela de Medicina de México, antiguo practicante del hospital de San Pablo y miembro fundador de la Sociedad Filoiátrica. MEXICO. IMPRENTA DEL GOBIERNO, EN PALACIO, Á CARGO DE JOSÉ MARIA SANDOVAL, 1874. A W'S P&0OES» TRIBUTO DE AMOR FILIAL. A MIS HONORABLES MAESTROS, TESTIMONIO DE GRATITUD. A LA MEMORIA HABIL CIRUJANO á©SEí 3. YI3L3LASRAK, A LA SOCIEDAD FILOIATRICA LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO, ADHESION Y SIMPATIA. H Condiscípulos, RECUERDO DE CARIÑO, ha sido la vacilación y la lucha que en mí mismo he soste- W nido, ántes de decidirme stbre el punto á que debía dar la prefe- *? rencia para la formación de esta tesis. Fácil es de comprender la inmensa serie de dificultades con que tropieza, el que habiendo apenas abandonado las gradas de las cátedras, desprovis- to de una larga práctica y careciendo del extenso acopio de conocimientos que se requieren para la formación de un trabajo de esta naturaleza tiene, sin embargo, que dar cumplimiento á la inflexible exigencia de la ley. Resulta de esto naturalmente que nada nuevo ni de especial invención puede dar á conocerse sin aventurarse demasiado á cometer graves erro- res ó á hacerse acreedor á ser justamente tachado de inaudita osadía. En vista de estas razones y cediendo por otra parte á mi pequenez é in- capacidad científica, que no desconozco, dos han sido los motivos que me han impulsado á escoger para la formación de esta tesis las heridas penetrantes de vientre. Consiste el primero, en que bajo la acertada dirección de mis ilustrados maestros los Sres. Hidalgo Carpió y Villagran, es este el punto que prácticamente creo haber estudiado, si no con acierto, sí al menos con infatigable constancia; y el segundo se origina, de que abrigo la mas íntima convicción de que en sí es de notoria utilidad práctica. Así, pues, al presentarme con tan modesto trabajo ante el profundo sa- ber é ilustración del jurado que va á decidir de mi mayor ó menor aptitud y de consiguiente, de mi porvenir, debo protestar, como lo hago, que ningu- na novedad encierra, y que al formarlo he contado en gran parte con la genial indulgencia que caracteriza al hombre experimentado, que ha pulsado en toda su magnitud los arcanos ocultos de la ciencia médica, así como también es el temor y la desconfianza que para el desarrollo del plan propuesto, se agitan en el ánimo del individuo que va á presentarse á acto tan solemne. A esta observación, que no puede ser extraña á la conciencia de mis ilus- trados jueces, me acojo para merecerles una extremada consideración. 8 Heridas penetrantes de vientre son aquellas en las cuales el agente vul- nerante, atravesando todo el espesor de la paredes abdominales, penetra en su cavidad, bien sea que interese <5 no el peritonéo, pues muy bien puede suceder que una viscera abdominal sea herida, sin que el peritonéo participe de esta lesión como sucede en las heridas de la cara posterior de los riño- nes, de ciertas porciones de la vejiga, del ciego, &c., &c., órganos que el peritonéo no cubre en toda su extensión. Los medios usados antiguamente para la exploración de una herida pe- netrante de vientre, con el objeto de saber su profundidad, y si la lesión se ha extendido á alguna de las visceras contenidas en dicha cavidad, son aban- donados hoy por todos los cirujanos. Pues en efecto, ademas de ser inútiles, puesto que no dan una nocion exacta, son peligrosas porque exponen á destruir un principio de adherencia de los labios profundos de la herida, á destruir un coágulo y renovar una hemorragia, á la entrada del aire en la cavidad peritoneal, y por último, á convertir una herida no penetrante en penetrante. Las heridas penetrantes de vientre son hechas por instrumento cortante punzante, ó por arma de fuego. Pero como las heridas que se encuentran mas comunmente en esta región son hechas por instrumento cortante y pun- zante (daga ó cuchillo), que reunen los caratéres de las dos primeras clases de heridas, de ellas me ocuparé. Las heridas hechas por instrumento punzante y cortante, se dividen en simples ó complicadas; simples son aquellas en las cuales no hay herida de alguno de los órganos'contenidos en la cavidad abdominal ni salida de ellos fuera de dicha cavidad. Las complicadas son aquellas en las cuales, ó bien hay herida de alguna ó varias de las visceras abdominales, ó salida de ellas fuera de la cavidad. Las heridas penetrantes simples, no tienen gravedad alguna; si producen una pequeña extensión, bastará para reunir los labios de la solución de continuidad, uno ó dos puntos de sutura entrecortada, y ponerle una curación simple sostenida por un bendaje compresivo; pero si la herida tiene una extensión ouepase de cuatro á ocho centímetros, en- tonces se reunirán los bordes de la herida por la sutura emplumada (si- guiendo las reglas indicadas por Malgaigne en su Manual de medicina ope- ratoria, página 53); esta sutura es especialmente indicada en toda herida profunda, donde es esencial reunir el fondo; y las heridas de vientre, ántes dichas, se encuentran precisamente en este caso: ¿Cuáles son los inconve- nientes que resultarían si no se reuniese el fondo en esta clase de heridas? primero, el dejar en este punto una cicatriz débil: segundo, el exponer al individuo á una hernia ventral, porque quedando el fondo de la herida sin 9 reunir, hay una separación de sus labios profundos, cuya separación viene á ser ocupada por linfa coagulable que da lugar áuna cicatriz ancha sélulo- fibrosa provista de cierta elasticidad que cede á la impulsión de alguna de las visceras abdominales y se forma la hernia. Después de aplicada la sutu- ra se pone una curación simple, sostenida por un bendaje compresivo que favorecerá la reunión de los labios de la herida. Heridas complicadas. Siendo el vientre una cavidad en la cual hay varios órganos, la lesión de cada uno de ellos viene á ser una complicación, y como al hablar de to- das seria cansado y daria á este imperfecto trabajo una extensión que no pretendo, me ocuparé solamente de aquellas que mas he observado en mi corta práctica. Una de las complicaciones mas frecuentes de las heridas penetrantes de vientre es la salida del cpiplon, esto está probado por los hechos, pues bas- ta leer la estadística que presento al final de este escrito para que no quede la menor duda. Mi sabio maestro, el Sr. D. José B. Villagran, en noventa casos reunidos por él, en diversas épocas, observó cuarenta y dos con her- nia de epiplon; treinta y dos penetrantes simples y diez y seis con hernia de los intestinos. La frecuencia de la salida del epiplon en esta clase de heridas, se expli- ca por la disposición anatómica de la región. El epiplon forma una tela flo- tante, situada delante de la masa intestinal, y solamente adherida por su borde superior á la gran curvatura del estómago y á la parte inferior dej cólon transverso, miéntras que los demas órganos contenidos en la cavidad abdominal, están mas ó ménos sujetos; los intestinos, por ejemplo, que son los que gozan de mas movilidad después del epiplon, lo están en sus diver- sas porciones, ya á la columna vertebral por medio del mesenterio, propia- mente dicho, ya á la región ilíaca derecha por una hoja del peritonéo vis- ceral á las paredes mismas del abdomen por el mesócolon ascendente y des- cendente, y en fin, á la fosa ilíaca izquierda y á la escavacion pelviana por el mesocólon de la $ ilíaca, y por el meso-recto. Si á estas consideraciones se agrega que una vez abiertas las paredes ab- dominales y perdida en un punto la resistencia que ponen á la presión in- terior, ha de salir aquel órgano que se encuentre mas cerca, y que de por sí esté mas flotante y sea pasivo en sus movimientos, ya no habrá la menor 2 10 dificultad en comprender por qué las hernias del epiplon son mas frecuen- tes que las de los intestinos y los otros órganos contenidos en dicha cavidad. Esta complicación, aunque grave, no lo es al grado que se supone,'pues aunque la peritonitis era común en esta clase de complicación, hace algunos años, gracias á un tratamiento eficaz y del cual hablaré mas adelante, se ha llegado á disminuir su frecuencia. Veamos cuál era la opinión de nuestro hábil cirujano, el Sr. Villagran, respecto de la frecuencia de la peritonitis en las heridas penetrantes de vien- tre con salida del epiplon. "Uno de los accidentes á que da lugar la salida del epiplon, es la perito- nitis; todos los que hablan de ella cuentan, entre las principales causas que la producen, las heridas, la compresión de las paredes abdominales, la pre- sencia de un cuerpo extraño en el abdomen, como los derrames de sangre, de orina, de materias fecales; la inflamación de una parte próxima, la im- presión del frió húmedo, no solo sobre las paredes del abdomen, sino en otros puntos mas lejanos, como en los piés, y por fin, las emociones vivas. "Pues bien: reflexiónese sobre todas y cada una do estas causas, y se verá que una vez salida una porción del epiplon, todas ellas encuentran ocasión de obrar mas eficazmente. Examinémos todos los actos que pasan en un in- dividuo que ha recibido tal herida. Luego que ve salir el epiplon de su vientre, se sorprende, se asusta, esto es, recibe una impresión viva; por otra parte, es imposible evitar que este aplique inmediatamente su mano sobre la herida, tanto por la idea que naturalmente le ocurre de impedir de esta manera que continúe saliendo, cuanto porque al hacerlo no experimenta do- lor en esta porción, pues que en estado de salud esta membrana es como to- das las serosas, insensible, la comprime con fuerza sobre las paredes del vientre con los lienzos de que hace uso para fajarse, y por una parte el roce de los vestidos y por otra la compresión, le ocasionan prontamente la infla macion; pero supongamos que este hombre no se comprimía ni tenia vesti- dos que le rozasen, ¿qué habríamos aventajado con esto? Nada; pues aun- que la falta de presión no lo dispusiese á inflamarse, queda la impresión del aire frió, que si bien es una causa de su inflamación cuando obra por inter- medio de las paredes del vientre, ¡cuánto mas eficaz debe ser cuando obre directamente sobre ella! Ademas, que si la presión no se ejerce sobre la porción salida, aumentará de volúmen por todas las razones ántes dichas, y queda siempre expuesto á las causas que lo inflamen." Vemos, pues, por estas razones tan claras y precisas, cómo es que en esta clase de complicación de las heridas penetrantes de vientre, es frecuente la peritonitis; ciertamente sin una afección de cualquiera clase que sea, hay 11 siempre una causa que venga ú producirla, ¡con cuánta mas razón obrarán un conjunto de causas, como sucede en el presente caso. Ahora, ¿cómo es que siendo la peritonitis un accidente tan común en las heridas, con salida del epiplon, se salvan todos los heridos de esta clase, siem- pre que no haya alguna otra complicación, como herida intestinal, hemor- ragia &c? 1 ¿Acaso es porque la peritonitis en estas circunstancias no tiene gravedad, ó porque se evita de alguna manera el que se desarrolle? Esta última me parece ser la razón, pues la primera no podria ser, por" que todos sabemos la mucha gravedad de una peritonitis traumática, ¿cómo evitarla? poniendo en práctica el tratamiento aconsejado por nuestros maes- tros, cuyo buen resultado está probado por la experiencia y por un gran nú- mero de observaciones, 2 y del cual me voy á ocupar, pero ántes diré algo sobre el tratamiento usado por los autores. En el tratamiento de las heridas penetrantes de vientre, complicadas con hernia de epiplon, empleado por todos los autores, no están de acuerdo so- bre la conducta que debe observarse en semejantes circunstancias, y es ne- cesario examinar los diversos casos que puedan presentarse. 19 El epiplon es sano y no estrangulado. Son partidarios de la reduc- ción la generalidad, aunque algunos, y cutre ellos Larrey y Robert, creen mas conveniente dejarlo fuera para evitar maniobras que lo expongan á su inflamación consecutiva: Nelaton y Vidal de Cassis opinan por la reduc- ción, siempre que no haya la menor dificultad; y en el caso contrario, acon- sejan dejarlo fuera con el objeto de que por sí solose vaya reduciendo po- co á poco. 29 El epiplon está sano, pero extrangulado por los labios de la herida. Dos opiniones hay sobre este punto: unos que se debride la herida y se re- duzca el epiplon; otros que se deje fuera: Boyer, Marjolin y Vidal de Cas- sis, adoptan un medio entre estas dos opiniones, y es, que siempre que el herido no sienta tirantez al invertir el tórax hácia atras, se corte la porción excedente del epiplon; en el caso contrario, que se debride la herida y se le reduzca. 3? El epiplon está gangrenado. En este caso todos los autores están de acuerdo en que su reducción está formalmente contraindicada; pero hay divergencia en la conducta que debe observarse con la porción que ha que- dado fuera; ó bien se corta la porción mortificada respetando la parte sana 1' Vease la estadística colocada al final. 2 Aun cuando da estas observaciones tengo algunas tomadas por mí en el hospital de San Pablo, y otras muchas que me han facilitado algunas personas tanto de este mismo hospital, como del do San Lúeas, se me perdonará no los publique, por no dar i esta trabajo mucha extensión. 12 y dejándola que se reduzca espontáneamente, como lo aconsejan Boyer, Nelaton y Fano, ó bien se deja á la porción mortificada que se desprenda espontáneamente. He expuesto la opinión de los autores que me ha sido posible consultar sobre este punto y el tratamiento que han usado: después de haberme ocu- pado del tratamiento empleado por nuestros prácticos, daré las razones por qué me parece este el mas conveniente, y las desventajas que resultan de poner en práctica el primero. Poco antes del año de 1840, mi distinguido maestro el Sr. Hidalgo Car- pió, siendo practicante, recibió un dia á un individuo con herida de vien- tre y salida una gran porción del epiplon; ante el presente caso vaciló so- bre lo que debía hacer, porque la debridacion de la herida era peligrosa; el reducir una porción tan considerable, lo era también: tuvo la idea de ponerle una ligadura al nivel de la herida y cortar tres centímetros arriba de dicha ligadura, y mirando que este enfermo sanó sin presentar el menor accidente, se propuso seguirlo poniéndolo en práctica, y obtuvo muy buenos resultados, según lo indica en una Memoria publicada por él, juntamente con algunas observaciones, en el periódico de la Academia de Medicina de México, segunda serie, tomo I, ano de 842. En el ano, de 840 mi apreciable y sabio maestro, el Sr.'l). José B. Vi- llagran, adoptó esta misma práctica, con muy buen éxito, y desde cuya época se ha seguido por todos nuestros prácticos. ¡Qué diferencia tan no- table al pronóstico dado antiguamente, en el que se consideraba esta clase de complicación de las heridas penetrantes de vientre como mortal, pues el mayor número de heridos sucumbían, al presente en que esta se consi- dera poco grave y de terminación casi siempre feliz, 1 prévio que no haya alguna otra complicación, como herida intestinal, hemorragia, &c., en este caso la gravedad será debida á alguna de estas complicaciones y no á la salida del epiplon. Veamos cuál es el procedimiento adoptado hoy en nuestra práctica. Inme- diatamente que el herido llega á las manos del cirujano, debe ser puesto sobre el dorso en una posición tal, que las paredes abdominales queden flo- jas, se asea el epiplon, sin frotar, se extiende con cuidado para buscar si hay alguna asa intestinal; si la porción salida es pequeña, so omite este tiempo, satisfecho de que solo el epiplon fórmala herida, se estira un poco, se pone una ligadura fuerte al nivel de la herida, de modo que quede es- trangulado el pedículo; este se lleva á uno de los ángulos de la herida cuan 1 Veasn la estadística. 13 do es muy amplia exteriormentc, y esta se sutura de modo que el pedículo quede comprimido por sus bordes: se fijan los hilos á las paredes abdomi- nales por medio de tela emplástica, se pone una curación plana con hila se- ca, una compresa y se sostiene todo por un bendaje moderadamente apre- tado. Concluida la curación manual, se previenen los accidentes que se te- men y se combaten los que se presentan por los medios apropiados. En cuanto á la curación tópica de la herida, se hará lo mismo que en todas, hasta el tercer (lia, teniendo cuidado de cortar los puntos de sutura, ó qui- tar los alfileres, según la sutura que hayan puesto en práctica; y reempla. zarlos por bendoletes de tela emplástica; se envuelve la porción del epiplon en un pequeño lienzo untado de cerato, y se sostiene todo por un bendaje moderadamente apretado, ó bien por tiras de tela emplástica. Esta cura- ción se cambiará todos los dias, teniendo cuidado de que conforme se vaya gangrenando el epiplon, ir cortando; si la porción del epiplon que ha queda- do fuera de la herida es de cierta extensión, será mas conveniente cortarla dos <5 tres centímetros arriba de la ligadura, la cual no tiene el menor peli- gro, pues aunque algunas veces viene una ligera hemorragia, basta la simple compresión para contenerla. Una vez descrito el procedimiento, pasemos ahora á apreciar cuáles son sus ventajas y diré al mismo tiempo las desventajas que les encuentro á los procedimientos adoptados por los autores. Tenemos en primer lugar, á favor del procedimiento adoptado hoy en nuestros hospitales, sus buenos resultados, como lo prueban los hechos prác- ticos y la experiencia de mas de 30 años; basta compararlos en los obteni- dos antiguamente para poderlos apreciar mejor. En efecto, el Sr. Villagran al principio de su práctica, notando que sucumbían todos aquellos á quienes se practicaba la reducción del epiplon y que á la autopsia no se encontraba mas que al epiplon inflamado sin complicación de herida de alguna viscera, se propuso notar la diferencia de los resultados obtenidos por la ligadura, y por la reducción, para la cual reunió 40 observaciones; pero como no seria posible ponerlas aquí] me limitaré á decir sus resultados. De veitinueve casos en que se ligó el epiplon, diez sucumbieron, pero al hacer su autopsia se encontró en unos, heridos los intestinos, y en otros, hemorragias, accidentes que explican su mujrte y que fueron independien- tes de la ligadura del epiplon. De once casos en que se. redujo el epiplon, nueve murieron y en su au- topsia se encontraron todos los signos de una peritonitis. Vemos, pues, según estos resultados, que en los individuos á quienes se les ha ligado el epiplon, se han salvado de la muerte siempre que no ha 14 habido alguna otra complicación de las ya indicadas. Mientras que á los individuos á quienes se les ha reducido, han muerto la mayor parte á con- secuencia de una peritonitis, y los que han vivido son casos muy excepcio- nales. ¿A qué es debida la peritonitis en los casos en que se reduce el epi- plon? Indudablemente á que este ya ha sufrido un principio de inflama- ción, pues por poco que sea el tiempo que trascurre del momento en que se infiere la herida ala primera curación, es muy suficiente para que el epi- plon haya estado expuesto á todas las causas de inflamación, como el con- tacto del aire, el frotamiento, &c., y se comprende fácilmente, los gravísi- mos inconvenientes que tiene el introducir un cuerpo inflamado en la cavi- dad abdominal. Pero aun suponiendo que dicho epiplon no esté inflamado, basta el simple hecho de que haya estado expuesto á las causas antes dichas para que después de reducido pueda inflamarse en la cavidad abdominal, y ocasionar funestos resultados como en el caso citado por Milgaigne, en el que después de reducido sucumbió el herido, y se encontró al hacer su au- topsia la porción que se había reducido completamente gangreuada. Pero aun cuando la inflamación no fuese tan intensa que ocasionase su gangrena, bastaría tan solo su ligera inflamación para que se desarrollara una peritoni- tis que terminaría muy probablemente con la muerte. Tiene, ademas, otra gran ventaja el ligar el epiplon, y es la caída violenta de la porción que que- da arriba de la ligadura, la cual se produce, cualquiera que sea su extensión á los ocho ó doce dias cuando mas tarde (vease la observación 1? y 3?); no así cuando se deja fuera sin ligarlo, entonces esta porción, por pequeña que sea, dilata mucho en desprenderse; he visto caso en que una purciou de epi- plon como de centímetro y medio, tarda un mes para caer; esto, como so comprende, tiene sus inconvenientes: en primer lugar se prolonga la perma- nencia del enfermo en el hospital, y por consiguiente está mas expuesto á adquirir ciertas enfermedades que son tan comunes en los hospitales, espe- cialmente en el de S. Pablo que es perfectamente anti-higiénico: en segun- do lugar, bajo el punto de vista social, se perjudica el enfermo, pues se su- pone que este es un hombre que sostiene con su trabajo á una familia mas ó ménos numerosa, y se comprende lo mucho queso perjudica con una per- manencia prolongada en el hospital, y creo indudablemente que el médico tiene la obligación, no solamente de elegir aquel tratamiento que sea mas eficaz, sino también el que produzca un pronto alivio. Por lo expuesto se ve claramente las desventajas que tendríamos si se siguiese el método adoptado por los autores. Pues ciertamente siguiendo el consejo de Boycr, Sabatier y otros varios, que es el de reducir el epiplon siempre que esté sano y no extrangulado, el resultado seria funesto por las 15 razones antes dichas. Ahora, si adoptásemos el de Larrey, Robert y Vidal de Oassis,que consiste en dejarlo fuera, á pesar de la opinión tan respetable de estos autores, creo habría inconvenientes en seguirla; primero, porque la porción que ha quedado fuera debe inflamarse pues está sujeta á sufrir la in- fluencia de las causas ya indicadas, porque aun cuando se cubriese esta por- ción con un lienzo como lo aconseja Larrey para garantizarla del contacto del aire y de los cuerpos exteriores, ademas de que este llenaría imperfec- tamente su objeto, su mismo contacto puede ser causa de la inflamación de esta porción, y como los vasos que la recorren son los mismos que se distri- buyen en el interior, puede propagarse á toda su extensión. En segundo lugar, puede suceder muy bien que en algunos movimientos del herido, la porción ya inflamada se introduzca en la cavidad, lo cual he dicho tiene graves resultados. El debridamiento tiene aún mayores inconvenientes, porque siendo acon- sejado cuando la herida por su estrechez estrangula el pedículo, expone por una parte á herir, ya el epiplon, ya los vasos ó visceras abdominales y dar lugar á diversos derrames que son, como sabemos, causas frecuentes de peritonitis, y por otra á las hernias consecutivas. En cuanto á la opinión de Marjolin y Boyert, que dicen que «mando la porción salida es pequeña y que haciendo encorvar al enfermo hacia atrás, no experimenta ninguna tirantez en la región del estómago, lo mejor era dejarlo fuera de la herida para provocar adherencias con ella. Creo en cuan- to á lo primero, que nada importa que la porción salida sea grande y obli- gue al enfermo á inclinarse adelante, porque esta membrana se va prestan- do gradualmente á la extensión, y esta molestia es temporal, como lo he vis- to en todos los casos que he observado en el Hospital de San Pablo y en las numerosas observaciones reunidas por el Sr. Villagran; pero aun supo- niendo que esta tensión permaneciera para siempre, como decía el hábil ci- rujano citado, entre este ligero inconveniente y la muerte, lo primero debe ciertamente preferirse. En cuanto á lo segundo, es decir, á dejarlo fuera para que se produzcan adherencias con la herida, una de dos cosas ha de suceder, ó bien es completamente estrangulado el pedículo, y entonces el efecto es el obtenido por la ligadura, y con esta hay la ventaja de poder asegurar la porción salida; ó no lo está, y entonces queda expuesta á los mismos accidentes que el procedimiento de Larrey. Todos los cirujanos partidarios de la reducción del epiplon, creen que el mayor inconveniente que hay en dejarlo fuera, es que el estómago, quedan- do sometido á una tensión continua, las digestiones serán lentas y difíciles; pero este temor es infundado, puesto que ya he dicho en el párrafo ante- 16 rior que no siempre queda esta tirantez, y que aun cuando esto llegue á su- ceder es temporal, pues he visto enfermos que basta los pocos dias que se quedan en el hospital para la completa cicatrización de su herida, para que esta molestia desaparezca completamente; y otros, que aunque les ha que- dado dicha tirantez, he tenido oportunidad de ver algunos, pocos dias des- pués de su salida del hospital, y me han dicho que esta molestia habia des* aparecido por completo. Por todo lo expuesto, queda probado que el método puesto en práctica, por primera vez en nuestros hospitales por el Sr. Hidalgo Carpió, y adop- tado en seguida por el Sr. Villagran, es el que ha dado mejores resultados, por lo que debo concluir que en toda herida penetrante Je vientre con sa- lida del epiplon, debe adoptarse como método general su ligadura, sean cua- les fueren las condiciones en que se encuentre. • He creído conveniente ocuparme de este punto con alguna extensión, por tratarse de un método que honra á nuestra práctica nacional, pues hasta hoy todos los autores que he consultado, ninguno lo aconseja. Mi distinguí, do maestro, el Sr. Hidalgo Carpió, me da dicho no haberlo visto descrito en ningún autor, por lo que debemos considerarlo como exclusivamente suyo. Herida penetrante de vientre con salida de intestino. En esta complicación, suponiendo al intestino sano, pueden presentarse dos casos: ó bien está libre, ó bien está estrangulado. Si.se trata de lo pri- mero, se introducirá en la cavidad abdominal, para lo cual se pondrá al he- rido en la posición mas favorable, para que las paredes abdominales queden flojas; se lavará bien el intestino con agua tibia para despojarlo de los cuer- pos extraños que tiene en su superficie, como polvo, sangre coagulada; se ha- cen presiones suaves con los dedos para que se vaya reduciendo, siguiendo en esto la regla aconsejada por Nelaton, de ir introduciendo primero las partes que han salido al último: una vez reducido, se sutura la herida por la sutura emplumada, se pone una curación simple sostenida por un venda- je ligeramente compresivo. Sise trata de lo segundo, es decir, cuando está estrangulado el intestino, es necesario buscar la causa de esto; porque ó bien es debida á la distencion de la asa intestinal por gases, materias fecales, ó bien á la compresión que ocasionan los labios de la herida. Cuando el estrangulamiento intestinal es debido á la acumulación de gases en la porción salida, se intenta la reducción por medio de presiones suaves si á pesar de esto no se consigue el objeto, entónces se tira de la asa intes- 17 tinal para hacer salir una porcina mayor, y teniendo entónces los gases un espacio mas grande en donde diseminarse, disminuya su distencion. Si este medio tampoco da el efecto deseado, entonces se procede al debridamiento, práctica que parece mejor que la aconsejada por Paré y otros, de picarlo con una aguja para dar salida á los gases, lo cual expone á un derrame y por consiguiente á una peritonitis. Esta operación se practica según los proce- dimientos de Malgaigne, descritos en su tratado de Medicina Operatoria, pág. 574. Después de practicada esta se reduce el intestino, y se procede á la curación dicha en el párrafo anterior. Otro accidente común en las heridas penetrantes de vientre es la peri- tonitis, cuya frecuencia se explica por las causas dichas anteriormente. Esta es general ó circunscrita; en el primer caso tenemos como signos de ella: un dolor agudo en el vientre y que se aumenta notablemente por la presión, meteorismo, náuseas, vómitos verdiosos, lengua seca, sed, pulso frecuente y concentrado; generalmente hay constipación y retención de orina; en el se- gundo, el dolor es mas limitado y ménos intenso, y aun cuando hay vómi- tos no son tan persistentes, ni el pulso presenta esa frecuencia y concentra- ción que hemos visto en el caso anterior. La gravedad de la peritonitis está en relación con la causa que le ha pro- ducido: así, la que es consecutiva á un derrame, sea de materias intestina- les, sangre, orina, &c., es casi siempre mortal, como lo está indicando la es- tadística, y solamente en los casos muy raros en que el derrame se circuns- criba ó que las materias derramadas salgan por la herida abdominal, hay esperanza de que el enfermo se salve (véase la observación 3?), no así eu la peritonitis ocasionada por la simple penetración del instrumento; en este caso, aun cuando haya salido una porción considerable de epiplon y la pe- ritonitis sea extensa, se han salvado todos (véase la observación 1?), pues durante tres años que he practicado en el hospital de San Pablo, no he sa- bido de un solo caso de muerte, á no ser, como he dicho ántes, que haya ha- bido alguna otra complicación. El tratamiento que he visto emplear generalmente es el siguiente: mer- curiales al interior y en fricciones, opio al interior en pequeñas dosis, tro- zos de hielo para mitigar la red y los vómitos que tanto molestan á los en- fermos. Mi distinguido maestro el Sr. D. Aniceto Ortega, puso en práctica desde hace tres años en toda clase de peritonitis las inyecciones hipodérmi- cas con una sal de morfina en solución y ha obtenido por este medio ua éxito admirable, y parece que esta manera ce someter á los enfermos á la influencia de los opiados, tiene mas ventaja que administrado por la boca, 3 18 pues así tiene el inconveniente de aumentar muchas veces los vómitos, es- pecialmente cuando se llega á dar á altas dosis. Algunos de los distinguidos facultativos del hospital de San Pablo, es- tán usando de las aplicaciones frías al vientre, sea simplemente en defensi- vos, ó en una vejiga con hielo, juntamente con el opio administrado al in- terior á altas dosis; este medio no es nuevo, pues en cuanto á las aplicaciones frías varios autores las recomiendan, no solamente en la peritonitis sino aun en la inflamación de otras serosas; y en cuanto al opio ya he dicho que el Sr. Ortega hace tres años lo puso en práctica en toda clase de peritonitis. Si es cierto que las aplicaciones frías han dado buenos resultados en las peritonitis ocasionadas por otras causas que el traumatismo, en la que me ocupo, hasta hoy no le encuentro ninguna ventaja, pues los casos en los cuales se ha aplicado y que han sanado los enfermos son los mismos que siempre he visto que sanan, sin necesidad de este método, es decir, de pe- ritonitis ocasionada por la simple penetración del instrumento, haya ó no salida del epiplon. Ademas, este método, según el dicho de algunos profe- sores distinguidos, á quienes he consultado, no es tan inocente como parece á primera vista; en primer lugar la aplicación especialmente del hielo, es muy molesta para el enfermo, pues basta para comprenderlo el tomar un trozo de él con la mano y la sensación que se experimenta, es tan sumamen- te desagradable que se ve uno obligado á soltarlo; en segundo lugar por el hecho de esta misma molestia, el enfermo puede resistirse á que se conti- núe su aplicación, ó bien que haya un descuido en la persona que lo asista de renovarlo convenientemente y so comprende los resultados funestos que ocasionaría la suspensión del frió en estas circunstancias. Ademas, el hielo aunque en corta cantidad, tiene mas órnenos peso, y no me parece pruden- te aplicar un peso en un punto tan doloroso que muchas veces los enfermos no toleran ni la sábana. A pesar de estos inconvenientes, si este método diese mejores resultados que los empleados anteriormente, como p'or djVtn- plo, en'la peritonitis puerperal, en la cual, según me ha dicho mi áprdüiable maestro el Sr. Ortega (A.), le ha dado muy buenos resultados,creo puede adoptarse; pero en la clase de peritonitis de que me -ocupo repito no hay un solo cáso que nos venga á probar su superioridad sobre los medios emplea- dos hasta hoy; porque aun cuando hay un caso de herida de intestino 1 y dos de estómago observados por el Sr. Galán (M») en que habiendo usado de las aplicaciones frías sanaron los enfermos, no debe atribuirse la termina, cibu favorable al método puesto en práctica, pues el primero estaba en las 1 Juan Luna entró al hospital en Mayo 6 do 1873. Derrame de materias fecales al exterior por la herida abdominal, peritonitis circunscrita. Datos tomados del certificado de esencia. 19 condiciones que todos los autores ponen como mas favorables en esta clase de heridas; es decir, que las materias no se derramen en el interior de la cavidad del vientre sino que lo hagan fuera de ella por la herida exterior y que la peritonitis sea circunscrita; caso muy semejante á la observación 3?, tomada por el Sr. Villagran, y en el que vemos nojusó las aplicaciones frias; en cuanto á las segundas, es decir, las dos heridas de estómago, el derrame fué muyjimitado, pues si ocasionó peritonitis e?ta fué muy ligera; por consiguiente estos casos de ninguna manera vienen á probar la eficacia de este tratamiento. Que se me diga que se han salvado un cierto número de heridos con he- rida de intestino, derrame del interior de la cavidad del vientre y perito- nitis consecutiva á él, por las aplicaciones frias, y entonces diré que es eficaz. ¡Pero que sanen únicamente aquellos que no tienen esta complicación, sino solamente su peritonitis consecutiva á la herida, haya ó no hernia del epi- pión! esto lo he visto todos los dias por espacio de tres años, y los Sres. Hidalgo Carpió y Villagran por mas de veinte, y sin embargo, no se pusie- ron en práctica las aplicaciones frias. Por lo que debo concluir que este método no tiene la eficacia (á lo menos en la peritonitis traumática) que algunos le atribuyen; pues me parece que he probado con razones, y sobre todo con hechos prácticos, que no tiene ninguna superioridad al tratamien- to que se ha empleado comunmente en nuestros hospitales, y sí muchas desventajas; pero aun suponiendo que tuviera la misma eficacia que dicho tratamiento, no creo posible que el médico esté autorizado cuando se le pre. sente un caso patológico, para el cual tiene diversos medios terapéuticos de que disponer, y todos son de la misma eficacia, para elegir de entre ellos aquel que ocasione mas molestias, tanto al enfermo, coma á las personas que lo asisten. Así es que creo debe adoptarse como el tratamiento mas eficaz y basado en la experiencia y en los numerosos hechos reunidos por facultativos dis- tinguidos durante su vasta y profunda práctica, el siguiente: Preparaciones mercuriales en fricciones, trozos de hielo para calmar la sed y los vómitos, reposo absoluto, abstinencia de alimentos y bebidas, al cual se agregará las inyecciones hipo.dérmieas. con una sal de morfina en solución, que como lio dicho le han dado buenos resultados á mi distinguido maestro el Sr. Or, toga (A.). Heridas intestinales» Hay que considerar en esta clase de heridas varias circunstanciad, que son: primero, cuál es la porción bun-Jiaíraginática del tubo digestivo que 20 está mas expuesta á ser herida; segundo, cuál es la dimensión de la herida y su dirección; y tercero, si la porción herida ha quedado dentro de la ca- vidad ó bien está fuera; en cuanto á la primera, tenemos que el intestino delgado-, el cólon trasverso son los mas frecuentemente heridos; el cólon as- cendente y descendente, el duodeno y el recto lo son poco, lo cual se explica por la disposición anatómica de estas visceras; en efecto, el intestino delgado, el cólon trasverso, no están cubiertos mas que por las paredes anteriores dej vientre, que como sabemos tienen poco espesor, mientras las otras porcio- nes del intestino grueso están protegidas hácia atras por la columna verte- bral y músculos bastante gruesos; á los lados'por la cresta ilíaca y las falsas costillas. En cuanto á sus dimensiones, pueden ser desde algunos milíme- tros hasta la división completa del intestino. Si la herida es pequeña hay mas bien separación de los tejidos que división, así es que salido el ins- trumento no se nota señal alguna en el punto herido; pero si es mas gran- de, como por ejemplo, de ocho milímetros, entonces las tres túnicas exte- riores se separan un poco, y la mucosa aparece entre los labios de la heri- da formando una ligera salida; si aun fuese mas grande, como de uno y me- dio centímetros, la separación es mayor, la membrana mucosa se invierte sobre los bordes de la solución de continuidad; la inversión de esta membra- na obtura la abertura hecha á la viscera, y se opone al derrame de las ma- terias intestinales en la cavidad del vientre, y así solamente se explica có- mo en ciertos casos, á pesar de que hay herida intestinal, pues se tiene se- guridad de ella por signos evidentes, no tiene lugar el derrame en dicha cavidad, como se ve en la observación segunda. Cuando la herida es mas considerable, se presentan los mismos fenóme- nos; pero entonces hay diferencias según su dirección. Si la herida es tras- versal, la separación de sus bordes es considerable por la retracción de sus fibras longitudinales; la mucosa se invierte hácia fuera; si es longitudinal toma una forma elíptica, y la membrana mucosa aunque forma salida no es tan pronunciada, y entonces el derrame de las materias intestinales tendrá lugar indudablemente. Si el intestino está dividido completamente se nota una contracción de sus extremidades, las cuales se separan: las tres túnicas exteriores presen- tan una constricción tal que el calibre del intestino se encuentra casi obli- terado, dicha constricción es mas notable en la extremidad inferior que en la superior, y por lo general dura muy poco; sin embargo, el intestino no recobra su calibre normal. Conforme va cesando esta constricción, las ma- terias intestinales se derraman, sea dentro de la cavidad abdominal ó bien afuera. 21 I)e todo esto se deduce, primero: que en tola herida intestinal hay una separación de sus labios proporcional á su extensión y en relación con su dirección. • Segundo: que el derrame de materias contenidas en el intestino, es re- tardado y algunas veces impedido por la contracción de sus fibras circula- res, y por la salida que forma la membrama mucosa. En cuanto á si la porción herida del intestino está, fuera ó ha quedado den- tro de la cavidad, si lo primero no hay duda en conocerla; si es lo segundo, entonces hay dificultad, á no ser que salgan por la herida de las paredes del vientre una cantidad mas óménos considerable de materias intestinales, ó gases. Cuando no tenemos estos signos es necesario ocurrir á otros, como son la rapidez del derrame, la presencia de sangre en las evacuaciones ó en las materias arrojadas por el vómito, el meteorismo; y aun cuando estos pueden ser debidos á otra causa que una herida intestinal, siempre que se encuentren darán unidos al conmemorativo y al punto donde esté situada la herida, si no una prueba infalible sí muchas probabilidades. Las heridas intestinales deben considerarse siempre mortales en razón de la peritonitis consecutiva al derrame de las materias intestitales en la cavidad del vientre; sin embargo, si la herida es pequeña, ó está en un pun- to del intestino que no esté cubierto por el peritonéo, el enfermo probable- mente sana, porque en el primer caso no hay derrame y si este tiene lugar será en pequeña cantidad y es fácil que se limite á obrar sobre una peque- ña extensión del peritoneo. En el segundo lo hay pero entraperitoneal. Puede suceder también, que á pesar de ser la herida ¿e una extensión su- ficiente para dar lugar á un derrame, las materias pueden fácilmente salir fuera de la cavidad abdominal por la herida exterior y el enfermo sane como se ve en la observación 3? tomada por mi distinguido maestro el Sr. Villagran y que refiero por ser de importancia. La multiplicidad de las heridas intestinales viene á aumentar su grave- dad, porque si suele suceder que una de las heridas venga á unirse con la otra, de manera que una á la Otra se viertan las materias que contienen, son casos tan sumamente raros que no debe tenerse gran esperanza en ellos, y que aun cuando este llegue á tener lugar, quedan alteraciones digestivas graves. El tratamiento es diferente según los casos; si el intestino herido queda en la cavidad abdominal se someterá al enfermo á un raposo absoluto, abs- tinencia de alimentos y bebidas, y solo se le darán trozos de hielo. Si la peritonitis se desarrolla, se emplearán los medios dichos anteriormente. Hay otra indicación que llevar en esta clase de lesiones, y es paralizar los moví- 22 mientos peristálticos del intestino; esto tiene dos objetos; primero: evitar el derrame en la cavidad abdominal, y si este lia tenido lugar el que siga produciéndose; segundo: favorecer la adhesión del punto herido con algu- na de las partes próximas, pues se comprende que esta será tanto mas fácil, cuanto el intestino esté mas en quietud. Con este objeto varios autores y entre ellos Vidal de Cassis, Fanó, lo dan á dosis fraccionadas, el Sr. Villa- gran como se ve en la observación 3?- comenzó á usarlo desde el año de 44. El distinguido facultativo Sr. D. Juan N. Navarro, encargado de una sección en una de las salas del hospital de San Pablo comenzó á darlo el año de 57 á altas dosis, partiendo de una idea y era que varios autores aconsejaban en las perforaciones intestinales consecutivas á la ulceración de sus folículos'en la fiebre tifoidea el opio á altas dosis, y parece que tuvo algunos resultados favorables, sin que me haya sido posible obtener alguna observación, sino solamente el dicho de varias personas muy dignas de fé. Como en esta clase de heridas, la indicación precisa es someter al enfermo á la influencia de los opiados, por las razones áutes dichas, creo podrian aplicarse en estos casos las inyecciones hipodérmicas con las cuales obten- dríamos el efecto deseado. Si el intestino herido queda fuera de la cavidad abdominal, entónces se procede á la enterorafía, que consiste en reunir por medio de una sutura los labios de la herida intestinal. Tres son losmétodos que se han empleado: primero, el afrontamicnto di- recto; segundo: el afrontamicnto de una mucosa con una serosa; tercero: el de una serosa con otra serosa. Pero vista la violencia y facilidad con que se unen las serosas entre sí y la dificultad que hay en que se unan las mu- cosas ó tejidos diferentes, como son la mucosa con serosa, ha sido adopta- do el tercer método el cual comprende varios procedimientos. Tan solo describiré el de Gély por ser el que mas generalmente se pone en práctica y es el siguiente: Se toma un hilo de seda un poco encerado, se le pone en cada una de sus extremidades una aguja de coser, se introduce una de estas paralelamente á la herida, afuera y atras de uno de sus ángulos, á una distancia de tres á cuatro milímetros, y que salga después de un trayecto de cuatro á cinco milímetros del intestino: la otra aguja, se emplea del mismo modo sobre el lado opuesto, después se cruzan los hilos, la aguja del lado izquierdo pasa al derecho y recíprocamente; cada una de estas vuelve á servir para hacer ( Q un nuevo punto semejante al primero, teniendo cuidado de introducirla en la abertura de salida de la del lado opuesto. (Como esto es las mas veces de una ejecución difícil, puede uno abstenerse de ello teniendo cuidado sola- 23 mente de que la aguja penetre lo mas cerca posible de la abertura de sa- lida y no precisamente por ella); se siguen haciendo tantos puntos de su- tura cuantos sean necesarios para cubrirla herida. Hecho esto, resta unir los puntos, para lo cual se toman los dos hilos que forman cada punto de sutura, con unas pinzas de disección; se hace una ligera tracción teniendo cuidado de deprimir los bordes de la herida; se va haciendo lo mismo para cada uno de ellos, hasta llegar al último; entonces, se anudan los hilos, y se cortan al nivel del nudo. Para que esta sutura sea mas fácil y violenta, es conveniente á cada dos ó tres puntos unir y anudar los hilos, y conti- nuar así hasta llegar al último. Cuando esta sutura se hace con todas las reglas debidas, quedan tan per- fectamente adheridos los labios de la herida, que no se perciben al exterior los hilos. Es necesario tener cuidado al practicarla de que el punto á donde se introduzca la aguja diste por lo menos cuatro milímetros del borde de la herida; que la distancia entre la abertura de entrada y de salida no tenga mucha longitud, pues debe ser á lo mas de seis milímetros; que los puntos de un lado se correspondan exactamente con los del lado opuesto, y por últi- mo, que al dar cada punto de sutura se atraviese todo el espesor de las pa- redes intestinales. Después de aplicada la sutura y reducido el intestino, veamos lo que pasa. Se hace al rededor de los hilos nn derrame de linfa plástica, que cubre el todo en una especie de calló provisional; á medida que la linfa se va or- ganizando, reune no solamente las serosas puestas en contacto, sino tam- bién til mismo intestino en este punto con una porción de peritoneo próxi- mo, ó bien con otra porción intestinal, ó con la misma pared abdominal. Las partes estranguladas por los hilos se dividen lentamente y dejan al hilo de la sutura libre en el interior del intestino, de donde es arrastrado por las materias intestinales. Poco tiempo después de la curación, las adherencias que ha contraido el intestino en el punto herido con alguno de los órganos próximos, desapare- cen, quedando este libre en la cavidad abdominal. Pero al interior del pun- to suturado queda una ligera salida que, según algunos autores, este es . uno de los mayores inconvenientes que tiene la sutura de Gély cuando se aplica en heridas extensas; sin embargo, he visto dos casos, y algunos otros que se me han referido, en los que ha sido dividido completamente el in- testino y aplicada dicha sutura, y que habiendo muerto los heridos después de algunos dias, se ha encontrado en el punto suturado una ligera salida hácia el interior del intestino, y que probablemente si estos individuos hu> biesen sanado, no habria quedado ninguna dificultad en la marcha de las 24 materias intestinales. Así es que esta sutura puede aplicarse en las heridas sea cual fuere su extensión. Si son pequeñas, puede adoptarse el procedi- miento de Malgaigne y de Cooper, que consiste en tomar con unas pinzas los bordes de la herida y abrazarlos por medio de una ligadura, cortando el hilo al nivel del nudo. Después de suturado el intestino, sea por uno ó por otro de estos proce- dimientos, se introduce en la cavidad abdominal siguiendo las reglas ya di- chas; se sutura la herida exterior por medio de la sutura emplumada, y si los bordes en su parte mas superficial quedan separados, se unen por la su- tura entrecortada y se pone una curación simple sostenida por un vendaje. Veamos cuáles son las ventajas que tiene esta sutura. En primer lugar la seguridad de que los hilos caen indudablemente en el interior del intes- tino, y por consiguiente se puede con toda confianza dejar á este libre en la cavidad abdominal y suturar la herida exterior. En segundo lugar, las dos superficies puestas en contacto quedan tan herméticamente cerradas, que es imposible el gases ó materias intestinales entre los puntos de sutura. No tiene el inconveniente como en la sutura de Jobert, de unir incompletamente la herida; y si se multiplican los puntos de sutura se tie- ne el peligro inherente <4 todo cuerpo extraño, pues en esta sutura debe considerarse cada punto de ella como un cuerpo extraño; no tiene el de la sutura de Lembert, en la cual la caida de los hilos en el interior del intes- tino es imposible, puesto que en ella se comprenden todas las membranas intestinales, ménos la mucosa; por consiguiente los hilos, ó bien caen en la cavidad peritoneal ó quedan en las paredes intestinales, y uno ú otro tienen sus desventajas. No tienen el del procedimiento de Denans, en el cual, ade- mas de exigir un aparato especial, que no siempre se tiene á la mano, es necesario introducir en el interior del intestino cuerpos extraños. He dicho anteriormente que algunos autores creen que la sutura de Gély tiene el gran inconveniente, sobre todo, cuando se aplica á heridas comple- tas del intestino, de ocasionar obstrucción; pero repito que el repliegue val' vular que queda hacia al interior del intestino, en el punto en donde se ha suturado, forma una salida demasiado pequeña para que impida el curso de las materias intestinales. Con todo lo anteriormente expuesto, creo haber demostrado hasta donde mis escasos conocimientos me lo han permitido, lo que hay de mas notable y conveniente en cada uno de los métodos puestos en práctica respecto á las heridas penetrantes de vientre. Al saber de tan respetables entidades mé- dicas, como lo son lasque forman el jurado á cuyo exámen me someto, les toca decidir si he logrado ó no mi intento, y aun cuando es verdad que nada 25 nuevo he expuesto, porque semejante cualidad es tan solo el fruto de la ex- periencia y de una dilatada práctica, espero, sin embargo, lleno de confian- za, en que fijándose únicamente en que he hecho los esfuerzos todos que estaban á mi alcance para conseguir mi objeto, usarán de su indulgencia decidir si como recompensa de mis afanes y por haber consagrado los me- jores años de mi juventud al estudio de la difícil ciencia de la medicina, soy digno del honorífico título de médico que tanto ambiciono.-M. Calde- rón de la Barca. Enero do 1874, OBSERVACION P Anastasio Sierra, de treinta y cinco años, casado, de México, zapatero; constitución regular; entró el dia 14 de Setiembre de 1871 áocupar la cama núm. 6 de la sala de San Vicente en el Hospital de San Pablo. Este individuo dice que no ha padecido enfermedad alguna. Que ayer, como á las ocho de la noche, fué herido; que se supone que el instrumento con que lo hirieron era navaja de muelle, por ser arma que siempre trae consigo su contrario, al cual conocía. Inmediatamente que recibió la heri- da le comenzó á salir mucha sangre, y para contenerla llevó la mano hácia el lugar donde tenia dicha herida, y sintió un tumor que creyó eran los in- testinos, y para evitar que se le siguieran saliendo se puso un ceñidor apre tado. En este estado pudo andar como media cuadra; pero que sintiéndose desvanecido se sentó en el quicio de una puerta hasta que le trajeron una camilla, en la cual fué trasportado á la Diputación. Cuando llegó á este punto ya no le salia sangre; pero que al quitarle el ceñidor para curarlo le volvio á salir, aunque en pequeña cantidad; entónees pudo desengañarse de que no eran los intestinos lo que habia salido por la herida, sino una por- ción del redaño.1 Le hicieron la primera curación y lo remitieron á este hospital. Dia 15.-El enfermo se encuentra en posición dorsal, semblante pálido y que expresa el sufrimiento; no puede cambiar de postura, no durmió anoche; se queja de dolor en el vientre, ha tenido mucha basca y vómitos biliosos, 1 Nombre que lo dau vulgarmente al epiplon. 4 26 sed, inapetencia. Examinando el vientre, se nota abultado; por* la percu. sion, un sonido claro, notable en la regio.i umbilical; por la palpación, do- lor agudo; pero no al mismo grado en todos los puntos del vientre; parece mas intenso hacia el lado izquierdo del hipogastrio; piel seca. Pulso 120» frecuente y concentrado. Respiraciones 40 por minuto. Tratamiento: se le quitó la venda que sostenía la curación, sujetando esta por medio de tiras de tela emplástica, y se le puso al interior 2 granos de calomel para 12 píl- doras, á tomar una cada hora. Trozos de hielo para calmar la sed; ungüen- to doble al vientre, tres veces al día, abstinencia de alimentos y bebida. Dia 16.-La expresión de la cara indica mayor sufrimiento. El enfermo no ha dormido en toda la noche; el dolor se ha extendido á todo el hipogas- trio y á los flancos; sigue el meteorismo, hay constipación y retención de ori- na, náuseas, vómitos biliosos frecuentes; pulso 128, respiraciones 52: mucha sed: falta de apetito. Se le extrajo por medio del cateterismo una gran can- tidad de orina. La misma prescripción que el dia anterior, mas una lavati- va purgante. g Dia 17.-Sigue el insomnio y el dolor de vientre: el meteorismo lía dis- minuido. Vómitos menos frecuentes; tres evacuaciones ayer y una hoy; pulso 120, respiraciones 40: sed, inapetencia. Se le quitó la primera curación y encontramos una herida hecha, al parecer, con instrumento punzante y cor- tante, situada en el hipogastrio, seis centímetros abajo á la izquierda de la cicatriz umbilical regular, oblicua de arriba á abajo y de adentro á afuera, como de tres centímetros de extensión: entre los bordes de la herida salía una porción del gran epiplon como de seis centímetros, el cual estaba liga- do al nivel de la herida: esta tenia una sutura de alfileres. Le puse una cu- ración, simple sostenida por tiras de tela emplástica. Prescripción: 2 granos calomel, extracto de opio un grano para 12 pildoras, una cada hora; trozos de hielo para la sed; ungüento doble de mercurio al vientre, dos veces al dia. Alimento: un pozuelo de atole cada cuatro horas. Dia 18.-La expresión de la cara denota menos sufrimiento. Dice que pudo dormir pequeños ratos: el dolor le sigue, aunque menos intenso: poco meteorismo, vómitos biliosos menos frecuentes: no ha evacuado, la orina sale bien; pulso 120, respiraciones 38. Se le quitaron los alfileres con que ha- bían suturado la herida; esta parece que reunió por primera intención en su cuarto superior: se le pusieron unos vendoletes de tela emplástica para fa- vorecer su reunión. Prescripción: la misma que el dia anterior. Dia 19.-La expresión de la cara está mejor. Se queja de dolor en las encías, las cuales están rojas: hay mal olor de boca, salivación; lo demas lo mismo que ayer. Prescripción: se le suspendió el calomel y el ungüento do- 27 ble, y se le puso extracto de opio, 2 granos, en 6 píldoras, una cada dos ho- ras, trozos de hielo, buches emolientes. Alimento: té con leche. Pía 20. El enfermo sigue bien, no tiene nada notable; pulso 100, res- piraciones 22. Dia 21, 22, 23 y 24.-Nada notable. Dia 25.-El dolor de vientre es poco notable; el enfermo puede mover- se con libertad; los vómitos han desaparecido completamente; cayó la liga- dura, y con ella la porción del epiplon; la herida tiene buen aspecto, supura poco,'y el pus es de buena naturaleza; pulso 80; respiraciones 20; poca sed; apetito. Prescripción, la misma que los dias anteriores. Alimento: té con leche, sopa, torta, y cuarto de pollo. Dias 25, 27, 28 y 29.-Nada notable. Dia 30.-El enfermo sigue bien: el dolor del vientre ha desaparecido, lo único que le molesta es el dolor de las encías; la herida está casi cicatriza- da; pulso 76; respiraciones 20; apetito. Prescripciones: cocimiento de ceba- da, 1 libra; clorato de potasa, una dracma; miel rosada, una onza; para bu- ches. Alimento: té con leche, sopa, torta de pan y carne asada. Desde este dia el enfermo siguió mejorándose hasta el dia 8 de Octubre que salió de este hospital enteramente sano. * OBSERVACION 2a Crescencio Roa, de treinta años, soltero, zapatero, temperamento sanguí- neo, constitución regular, de salud poco alterada por enfermedades ante- riores; fué herido el 30 de Mayo de 1872; ocupó la cama núm. 41 en la sala de San Vicente del hospital de San Pablo en donde lo encontré el dia 19 de Junio en que se me encargó su observación con los síntomas si- guientes. Sin que hubiera sido posible conocer por él las circunstancias de aquel accidente solo refiere el hecho de haber perdido el conocimiento á con- secuencia de una hemorragia abundante; colocado en la posesión supina y examinado el abdomen, se veia en la región umbilical una soluciom de con- tinuidad de tres ó cuatro centímetros de extensión, cubierta en la mayor * Esta observación se la debo al favor del Sr, D. Cenobio Viniegra. 28 parte de sus bordes por un tumor poco voluminoso, cuyo pedículo, formado por una ligadura, se prolongaba así al interior; la presión soportable por el enfermo, solo revelaba una mayor sensibilidad, que se trasformaba en ver- dadero dolor al percutir dicha región; por este medio se demostraba la exis- tencia de un meteorismo, que extendiéndose á toda la región abdominal, solo se exceptúan las partes circunvecinas de la herida, puntos en donde se per- cibía un sonido mate; el aparato digestivo manifiesta sus perturbaciones úni- cas con náuseas, vómitos, inapetencia, sed, sequedad de la lengua y constipa- ción; el pulso deprimido y frecuente, latía ciento treinta veces por minuto; la respiración acelerada; la temperatura á 38| (el sonido mate de la región hipogástrica revelaba una retención de orina, que se comprobó con la sali- da de esta por medio del cateterismo que se hizo); se le sujetó al tratamien- to siguiente: Calomel dos granos, polvo de azúcar una dracma, dividido en doce papeles, para tomar uno cada hora; trozos de hielo, ungüento doble de mercurio al vientre, reposo, abstinencia absoluta de alimentos y bebidas. Dia 2.-Las facciones con un color ictérico, descompuestas en alto grado, sed, pulso frecuente, pequeño y filiforme, temperatura 38|, la piel cubierta de un sudor frió, retención de orina: tratamiento el mismo que el dia ante- rior. Dia 3.-Una rej/blucion completa en el sistema muscular; pulso y tempe, ratura lo mismo que el dia anterior. Se le prescribió una lavativa purgante. Dia 4.-Estado general el mismo; el tumor, sujeto á la curación simple, despidiendo un olor fétido; pulso 130, temperatura 38. Se le quitó la la- vativa. Dia 5.-El enfermo se queja de insomnio, de fuertes dolores que refiere al estómago, de sed; el tumor despide un olor mucho mas fétido; pulso 120, temperatura 38. Se le recetó una píldora de opio de un grano y se le hizo la resección de aquella parte gangrenada, separación que dió lugar á una hemorragia que se contuvo por medio do una ligadura. Dia 6.-Sigue quejándose del mismo dolor, de la sed, náuseas; pulso 120, temperatura 37|: se le prescribió la misma píldora de opio. Dia 7.-Sigue el dolor y las náuseas; temperatura 37?, pulso 130; pres- cripción la. mismo. Desde el dia 7 al 16, observada su temperatura, ha oscilado entre 37 y y el pulso entre 101 y 130; en sus demas accidentes solo el dolor ha predominado como síntoma constante: el tratamiento en estos dias no ha variado. Dia 17.-Examinada la herida y ejerciendo una presión moderada sobre sus bordes, se oyó un ruido, que fué producido por gases que salían en 29 cantidad regular; la percusión en los mismos*puntos da un sonido mate; se le prescribió el opio bajo la forma siguiente. Extracto tebaico, un grano pa- ra seis píldoras, una cada dos horas; de alimento sopa, una torta, cuarto de pollo, por agua de uso, naranjate. Bajo este régimen y con accidentes mas ó ménos variables por parte del estómago, tales como náuseas, vómitos; con una temperatura normal y con un pulso de 100 á 120; con un aspecto bue- no por parte de la herida en vía de cicatrización , ha seguido hasta el dia 24, dia en que los gases han dejado de salir. Dia 25.-Dolor fuerte y exasperado por el alimento, que le provoca náu- seas; temperatura 36, pulso 116: la herida, con ménos supuración, presenta un buen aspecto. Prescripción, sulfato de magnesia una onza, linimento con láudano al vientre. • Dia 26.- Las náuseas han cesado, la herida en vía de cicatrización, poca supuración, pulso 120, temperatura 36?. Prescripción: naranjate á paste» alimento, el mismo. Dias 27, 28. 29 y 30,-En estos dias la temperatura ha sido de 36 á 37?» pulso de 112 á 116: la herida en marcha progresiva á la cicatrización y de buen aspecto. Prescripción: naranjate á pasto, alimento, ración. Mes de Julio. Dias 1? y 2.-Pulso 120, temperatura 36?: lo demas lo mismo que los dias anteriores. Dia 3.-Dolores en el vientre y con un carácter intermitente, la herida un poco despegados sus bordes en una pequeña extensión: pulso 116, tempe- ratura 36|. Prescripción: pomada de belladona al vientre, naranjate á pas- to, alimento el mismo. Dia 4.-El dolor sigue; se exaspera .por el movimiento: pulso 120; tem- peratura 36|. Prescripción: la misma. Dia 5-Dolores lo mismo que el dia anterior; deposiciones abundantes; Ja herida casi completamente cicatrizada: pulso 112, y temperatura 37|. Prescripción: cocimiento de linaza, á pasto, sopa, media torta de pan. Dia 6.-Las mismas deposiciones con los mismos dolores: pulso 116, tem- peratura 36. La herida ya no supura. Prescripción: fosfato de cal una draC- ma, extracto de opio un grano, para tres papeles al dia; su pomada de bella- dona al vientre: alimento, ración de pollo. Dias 7, 8, 9, 10 y 11.-En este último cesaron las deposiciones y con ellas la administr; cion del fosfato de cal. Desde este dia siguió la convale- cencia del enfermo, hasta el dia 20 que se le dió su alta/ Diagnóstico: Herida en el hipogastrio penetrante y complicada con sali- da del epiplon, lesión también del intestino. 30 REFLEXIONES. La primera parte del diagnóstico no es discutible, estando fundada en el signo directo de la salida del epiplon, y en los suministrados por la lesión del peritoneo. En cuanto á la herida del intestino, tenemos un signo de mucha importancia para dudar de ella, que es la expulsión de gases por la herida exterior; porque aun cuando las heridas de esta naturaleza raras ve- ces terminan por la curación, en el presente caso debemos creer que esta fué debida á que el instrumento muy probablemente penetró ú poca profundi- dad, y qpe por consiguiente hirió á dicha viscera tan solo con su extremi- dad, que es como la de todos los instrumentos punzantes y cortantes, bas- tante estrecha; y por consiguiente, la herida que determinó en la viscera ántes dicha fué de pequeñas dimensiones, en cuyo caso sabemos que la cu- ración es muy posible, porque los bordes de la solución de continuidad se aproximan lo suficiente para oponerse a la salida de las materias contenidas en su interior, y por consiguiente al derrame de ellas en la cavidad del pe" ritoueo. OBSERVACION 3? (Tomada ron el Sr. D. José B. Villagran.) Pabló Cuevas, natural de México, de treinta años, casado, do constitu- -cibn robusta'y san<Mé temperamento sanguíneo. El día 12 de Octubre de 18-14, á las ocho de la noche, fue herido dvl vientre; inmediatamente des- pués, según dijo el enfermo, el epiplon apareció fuera de la herida; entón- eos se aplicó sobre él un pañuelo, sé lo contuvo con la mano, con el objeto de impedir que continuase saliendo, y.corrió en seguimiento de su contra- río. A. las doce y media de este (19 de observaciones y de enfermedad) en- tró á este hospital, y estando de guardia, fui llamado á la misma hoya para curarlo, y lo encontré en el estado siguiente: Acostado sobre el lado dcrc- 31 cho, con las piernas dobladas sobre los muslos y estos sobre el vientre; el menor movimiento le provocaba basca seca. Preguntándole que si ántesde ser conducido ueste lugar se habla vomitado y si había arrojado sangre, res- pondió: que sí había vomitado varias veces, pero que en ninguna de ellas vio si había ó no arrojado sangre: tenia mucha sed y su pulso estaba lleno y duro. Quité suavemente una porción de lienzos empapados en sangre que cubrian el vientre, y encontré una herida de bordes regulares, hecha con instrumento punzante y cortante (daga.), situada en el hipocondrio derecho, inmediatamente abaj > del cartílago de la octava costilla, de tres pulgadas de longitud y casi trasversa; por esta herida salia una porción del gran epi- plon, de mas de siete pulgadas; la lavé con agua un poco tibia, y le noté un color rojo muy subido; la examiné con cuidado, y habiéndome asegurado de que no se encontraba entre los pliegues ninguna porción de intestino, le tiró un poco hacia fuera y coloqué una ligadura, que apreté con fuerza al rede- dor del pedículo; al nivel de la herida de los tegumentos coloqué este pedí- culo en el ángulo inferior de la herida; sujeté los hilos de la ligadura sobre el vientre con un pedazo de tela emplástica; lo demas de la herida lo reuní coa puntos de sutura entrecortada, cubrí todo con hilas secas y una com- presa, y sujeté el apósito con una venda de cuerpo; inmediatamente le di una sangría de ocho onzas en el brazo derecho, y le mandé dar una poca de agua. Dia 13. -(29 29) No pudo dormir: la sangre que le extraje en la noche presenta un coagulo denso, nadando en una poca de serosidad amarilla; el vientre está doloroso, especialmente cuando se comprime ó cuando el enfer- mo quiere hacer algún movimiento,* sigue la sed, la basca solo se presenta cuando el enfermo toma la bebida; el pulso continúa duro y está un poco mas frecuente que anoche. Prescripción segunda: sangría de 10 onzas, enema emoliente, media onza de ungüento mercurial para friccionar el vientre, dos veces al dia; cocimiento de linaza por bebida y alimento. Dia 14.-(39 39) Muy mala noche: la sangre quo se obtuvo por la san- gría se presenta Con los mismos caracteres que la anterior. Ayer, al tiempo de estarle administrando la lavativa, se notó que.el apósito de la herida se humedecía; entonces se levantó parte de él y se vió que la lavativa se der- ramaba por la herida exterior, á proporción quo se inyectaba por el recto; el dolor de vientre es hoy mas intenso, de modo que solo puede el enfermo estar acostado sobre el dorso: anoche evacuó, pero no vi la evacuación por- que la habían derramado; los movimientos respiratorios son cortos y fre- cuentes, el pulso está ménos duro y inénos lleno, poro mas frecuente, Pres- cripción: tercera sangría de 6 enzas, una onza de ungüento mercurial, para 32 que el mismo enfermo se estuviese untando todo el dia en el vientre, un grano de opio por la mañana: se suspendió la lavativa y se disminuyó la be. bida; se cortó el epiplon pulgada y media hácia adelante de la ligadura. Dia 15.-(4o 49) Ayer en la tarde se le dió otro grano de opio: hoy se levantó el apósito; este estaba impregnado de una materia de color amarillo y olor de materias fecales; de cuando en cuando se desprenden de la heri- da algunas burbujas que despiden el mismo olor. El enfermo dice que sien, te mucho calor interiormente: tiene mucha sed; la lengua está seca y de un Color rojo en la punta, la piel está seca y caliente, el pulso pequeño y fre- cuente. Prescripción: curación de la herida dos veces al dia. Dia 16.-(59 59) La noche ha sido mejor: el enfermo ha podido dormir un poco y variar de postura, el pus que da la herida es sanioso y con olor de materias fecales á que está mezclado: se ha quitado la bascaf hay mal sa* bor de boca y alguna hambre, el calor de la piel ha bajado. Prescripción: dos dracmas de mercurio para todo el dia. Dia 17.-(69 69) Sigue el mal sabor de boca; las encías están muy ro- jas, dolorosas, y presentan vesiculitas: hizo una evacuación pastosa y mez- clada con algunas mucosidades: en cuanto á lo demas sigue mejor. Prescrip- ción: se suspendió el mercurio, se le puso un grano de opio, buches de malva y leche, y por alimento dieta de leche. Dia 18.-(79 7?) Algunas vesiculitas se han roto y convertido en ulce- ritas superficiales; todo lo demas en mejor estado. Prescripción: la misma' Dia 19.-(89 89) El derrame de materias fecales que se hace por la he. rida es muy suelto y abundante; el dolor de vientre solo se despierta á la presión; el de la boca ha disminuido; hay apetito. Prescripción: buches de agua aluminosa; en lugar de los que tenia, toques de miel rosada y ácido clorhydrico; leche y sopa de alimento. Dias 20, 21 y 22.-Nada notable. Dia 23.-(11 11). Cayó la ligadura y con ella la porción gangrcnada del epiplon; el vientre duele poco cuando se comprime el rededor de la herida; el dolor de la boca se ha quitado, así como el mal sabor; el régimen del cuer- po es natural. Prescripción: se suspendió el opio y los toques. Dias 24, 25, 26 y 27.-El derrame de las materias fecales por la herida es tan corto, que en todos estos dias solo se ha conocido que continúa por- que el pus que da la herida tiene un color blanco amarillento, y todavía olor fétido: la herida ha cicatrizado ya en su parte superior; el enfermo tiene hambre. Prescripción: dos sopas á la hora de comer. Dia 8 de Noviembre.-(28). Hoy se encuentra la herida cicatrizada en mas de la mitad, el pus que da la otra porción es blanco, espeso, sin olor, y 33 corta cantidad; de todo lo demás se encuentra bueno, y el único método que tiene es una curación por la mañana, y por alimento sopa y carne á> la hora de comer, y en las demas atole. Desde este día la herida continuó cicatrizando con una marcha regular hasta el 23 (43 43) que salió de alta enteramente curado. Como á los dos años después del accidente tuve oportunidad de verlo en su habitación (calle de Verdeja núm. 12), y lo encontró disfrutando de bue- na salud, y sin mas accidente que una pequeña hernia (al parecer entero epiplocela), situada abajo de la cicatriz. Como no se encontraba ninguna porción de intestino fuera de la herida, como no se había hecho al exterior ningún derrame de las materias conte- nidas en ellos, ni podía calcular la profundidad á que el instrumento había penetrado, porque no vi este para poderlo juzgar por la porción ensangren- tada; y como la sed, la basca y la dificultad para moverse (únicos síntomas que llamaban la atención en li primera vez que lo examiné), me lo expli- caba el primero la sangre que había perdido, y los otros dos la tensión que el cólon y el estómago experimentaban á consecuencia de la gran porción de cpiplon que se hallaba fuera; no solo no creí que el intestino estaba in- teresado, sino que ni aun lo sospeché; en tal concepto, no encontré emba- razo en permitirle al enfermo que tomase el agua que pedia: no fue así en cuanto lo que debía hacer con la porción de epiplon que se hallaba al ex- terior, porque aunque me había propuesto ligarlo siempre, en atención á los muchos casos de curación que por este medio se habían obtenido; sin embargo, como hasta presentado las dimensiones que en este, y recordando por otra parte que varios autores dicen que, cuando la por- ción del epiplon que se dejó fuera es muy grande, la tensión en que queda el peritoneo ocasiona su inflamación, me detuve mucho pensando si lo redu- cía ó lo ligaba; mas considerando que si lo ligaba la inflamación era proba- ble, y si lo reducía era segura, pues que la porción salida lo estaba ya, me resolví, por fin, por la primera, y le di inmediatamente después la sangría, con el objeto de impedir que se desarrollase lo que se temía por solo la ten- sión. Al dia siguiente, en atención ú la mala noche que había pasado el enfermo, el dolor del vientre y la basca, se creyó que solo se trataba de una peritonitis que empezaba á desarrollarse, á pesar de la precaución tomada en la noche anterior, y se le ordenó, con objeto de combatirla, la sangría, la lavativa y las fricciones de ungüento mercurial al vientre. Pero luego que se supo que la lavativa se había derramado por la herida al tiempo do administrarla, se creyó, tanto por la prontitud con que se hizo este derra- me, como por la situación de la herida al exterior, que el arco del cólon cs- 6 34 tetaba interesado; este diagnóstico quedó plenamente confirmado por el der- rame de las materias fecales que se hizo después por el mismo punto. Desde entónces el pronóstico se agravó y el tratamiento se modificó, quitando la lavativa y disminuyendo la cantidad de bebida, con el objeto de impedir que estas se derramasen en la cavidad del peritoneo, y se puso el opio para paralizar los movimientos peristálticos de los intestinos y favorecer la cica- trización de la herida del colon. Desde entónces mi conciencia quedó muy satisfecha en no haber practi- cado la reducción; porque desde luego consideramos que la facilidad con que estos derrames se hablan hecho al exterior, habia sido debida á que el mismo epiplon, habiendo quedado fuera, habia mantenido la herida del in- testino en contacto con la de las paredes del vientre, y que si se lograba que ningún derrame se hiciese en el peritoneo, seria fácil destruir su inflama- ción, y entónces el individuo conservarla su vida, si no curado radicalmen- te, por lo menos con la sola incomodidad de tener un ano anormal; pero si en vez de la ligadura se hubiese practicado la reducción, los derrames, tan- to de la lavativa como de las materias fecales, debiendo hacerse en el peri- toneo, era imposible triunfar de la inflamación que ellos debían ocasionar, y por lo mismo la terminación probablemente hubiera sido funesta. Mi satisfacción fuó completa, al ver que el individuo curó sin tener mas que una pequeña hernia (accidentes indispensables de las heridas penetran- tes de vientre que tienen una extensión algo considerable), que solo le cau- sa la ligera incomc didad de aplicarse una venda cuando tiene que hacer al- gún ejercicio fuerte; pero que no le impide el entregarse á su trabajo. 35 Entraron. Salieron. Murieron, Heridas penetrantes simples 6 6 Id. id. complicadas de peritonitis, 17 17 Id. id. id. de salida delepiplon 26 26 Id. id. id. de salida del epiplon y peritonitis, 4 4 " 1 Herida penetrante complicada da peritonitis, quedando después de la curación una hernia epiploice 1 1 Id. id. id. „ y salida de los intestinos ,,,,,,,,,, 8 3 ,, . Id. id. id. de salida del epiplon y de los intestinos 1 1 í Id. id. id. de herida de estómago, ,,,,,,,,,,,,,,, id. id. y hemorragia, ,,,,,,,,,, 2 2 '• 1 Id. id. id. 2 19 2 Id. id. id. de peritonitis y herida del intestino delgado, 19 2 17 Id. id. id. de salida del epiplon, herida del intestino delgado y peritonitis, , 10 10 Id. id. id. de herida del intestino delgado y hemorragia 7 >> 7 Id. id. id. de herida del duodeno y hemorragia, ,,,,,,,,,, de salida del epiplon. herida del cólon descendente y peritonitis , 2 2 Id. id. id. 5 99 5 Id. id. id. de herida del cólon trasverso y peritonitis, 4 aa 4 Id. id. id. de herida de hígado y peritonitis ,,,,,,,,,,,, de herida de la cara posterior del riñon, ,,,,,,,,, 1 99 1 Id. id. id. 1 1 9 9 111 62 49 ESTADISTICA tomada en el hospital de San Pablo, del 30 de Noviembre de 1871 al 30 de Noviembre de 1873, SALAS DE HOMBRES.-HERIDAS PENETRANTES DE VIENTRE. * Este herido entró ai hospital de San Pablo & loa seis días del accidente, con la porción salida gangrenada.