Facultad de medica de México. 
ABSCESOS DEL HÍGADO 
ABIERTOS EN LA PLEURA. 
BREVES APUNTES 
PRESENTADOS POR 
Juan Manuel García y Reynoso, 
AL JURADO CALIFICADOR, 
EN SU EXAMEN GENERAL DE MEDICINA 
Y CIRUGIA . 
méxicoL 
IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE, 
BAJOS DE SAN AGUSTIN, N. I. 
i 88 i FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. 
ABSCESOS DEL HÍGADO 
ABIERTOS EN LA PLEURA. 
BREVES APUNTES 
PRESENTADOS POR 
Juan Manuel García y Reynoso, 
AL JURADO CALIFICADOR, 
EN SU EXAMEN GENERAL DE MEDICINA 
Y CIRUGIA . 
MÉXICO: 
IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE, 
BAJOS PE SAN AGUSTIN, N. 1. 
i 88 i A LA SAGRADA MEMORIA 
DE MI MADRE. aL asunto que he elegido para mi disertación inaugural, se refiere 
á una materia demasiado conocida entre nosotros: desde la Me- 
moria publicada en 1858 por el inolvidable clínico Dr. Miguel 
F. Jiménez, multitud de escritos sobre las supuraciones del hígado se han 
sucedido unos á otros. Las importantes investigaciones de los Sres. José 
María Vértiz, Montes de Oca, Carmona y Valle, y algún otro, dilucidaron 
ciertos puntos oscuros en la historia de esa afección, ó perfeccionaron su 
tratamiento; y como eco de todos esos trabajos, aparecieron sucesivamente 
numerosas tésis que se encargaron de vulgarizarlos, mereciendo entre ellas 
especial mención la del Dr. Brassetti, y el Opúsculo del Sr. Lino Ramírez, 
quien tuvo además el mérito de dar á conocer en el extranjero el procedi- 
miento quirúrgico nacional para abrir dichos abscesos. 1 
Según esto, parecería que la materia está ya agotada, que no se puede 
agregar á lo dicho una palabra más; pero ciertamente no es así, porque si 
bien es verdad que el terreno está ya explorado casi por completo, quedan 
aún algunos problemas sobre los que no todos están de acuerdo: el trata- 
miento de las colecciones purulentas del hígado que hacen saliente en el 
epigastro, por ejemplo. Hay también otros puntos de detalle, que sin tener 
la misma irñportancia, no carecen de interés práctico ni de novedad; detalles 
que la Naturaleza, con su asombrosa fecundidad, puede ofrecer á la obser- 
vación del último de los estudiantes. 
Esto último sucede en mi concepto con la cuestión que voy á tratar, 
pues creo haber visto en la marcha de los abscesos hepáticos abiertos en la 
cavidad de la serosa pulmonar, ciertas particularidades no señaladas por los 
autores. En efecto, si es cierto que Rouis 2 llamó ya la atención sobre la 
x Congreso Médico Internacional de Paris. 1867, pág. 444. 
2 Recherches sur les suppurations endémiques du foie, 1860. 6 
secuela extraña que sigue algunas veces la enfermedad, si Castro1 indica 
también algo semejante, en las publicaciones nacionales encuentro solamen- 
te la Tésis del Sr. Eduardo Vargas que se ocupe de este punto,2 apoyándo- 
se en una observación de mi buen amigo el Dr. Miguel Otero, y en otra 
del Dr. Fernando López. Yo conocí el primero de esos hechos, y habiendo 
la casualidad puesto en mis manos otro que completa la historia patológica 
de ese modo de terminación de los abscesos yecorales, me propuse analizar 
dichas observaciones y las que hallé consignadas en los libros, reuniéndo- 
las en un solo haz. 
Al emprender este pequeño trabajo, pretendo únicamente llenar el requi- 
sito exigido por el Reglamento de nuestra Escuela, á quien pretende obte- 
ner el honroso título de Médico-Cirujano de la Facultad de México. 
1 Des abces du foie des pays chauds, et de leur traitement chirurgical. 1870. 
2 Breve estudio sobre el diagnóstico diferencial de los abscesos del hígado abiertos en la 
pleura. 1879. I. 
UANDO la hepatitis verdadera ha terminado por 
l supuración, puede ésta pasar los límites de la glán- 
dula, porque su tendencia natural es abrirse un ca- 
mino al exterior. Así es que vemos frecuentemente al abs- 
ceso insinuarse paso á paso á través de los tejidos, y llegar 
hasta la piel de la pared torácica ó del epigastrio; ser eva- 
cuado por los bronquios, y abrirse en el tubo intestinal. Mé- 
nos común es que caiga al peritonéo ó que pase á la pleura, 
y más raro todavía que haga irrupción en el pericardio. Se 
citan aún otras terminaciones singulares. Y no es demasiado 
extraño que después de haber sido vaciado por un lado, es- 
pontánea ó artificialmente, busque el pus además otra salida 
distinta. 
Mi intención al principio fué estudiar la ruptura de los 
abscesos de hígado en las serosas vecinas, pero el temor de 
ser difuso, hace que sólo me ocupe de los abiertos en la pleura. 
Entro desde luégo en materia. 
Como del análisis de los hechos que tengo á la vista, re- 
sulta que los síntomas observados durante el paso de una 
colección purulenta del hígado á la cavidad pleural, no son 
siempre los mismos, y que una vez verificado aquel, pueden 
variar, tanto la marcha, como la terminación de la enferme- 
dad, me creo con derecho para describir tres formas clínicas 
distintas. 8 
Primera forma.—En un primer grupo de casos, se asiste 
al desarrollo brusco y repentino de una terrible pleuresía so- 
breaguda: el trabajo flegmásico había avanzado más allá de 
la circunscripción del órgano, ulcerado el diafragma, propa- 
gádose á la hojilla parietal de la pleura; ya iba ésta á soldarse 
íntimamente con la visceral, preparando así una salida favo- 
rable al pus, como lo es su evacuación por los bronquios, 
cuando por un motivo cualquiera (comunmente un movi- 
miento brusco del enfermo), las adherencias se rompen, y 
el líquido irritante cae intempestivamente en la cavidad de 
una serosa sana, no preparada para recibirle. 
Sirva de ejemplo la siguiente observación, con la que honro 
mi pobre tésis, pues fué escrita por la pluma maestra del Sr. 
Jiménez.1 
OBSERVACION ia 
UN ABSCESO HEPATICO, AL ABRIRSE EN LA PLEURA, 
DETERMINA RAPIDAMENTE LA MUERTE. 
“Teófilo Suarez entró al Hospital el 5 de Mayo de 53, con un absceso 
del hígado que databa de fines de Febrero. El tumor se presentaba en el 
epigastrio, y no habiendo indicio alguno de adherencias, quedó sujeto á un 
método expectante. El dia 19 del propio mes se quejó de alguna tós y opre- 
sión en el pecho; pero nada revelaron ni la percusión ni la auscultación de 
esa cavidad. El 20, en la madrugada, quiso sentarse con violencia á tomar 
el vaso, pero no le permitió ni incorporarse en la cama, un dolor muy vivo 
y pungitivo que estalló súbitamente en el costado derecho, dejándolo como 
estacado, sofocada la respiración. Tres horas después lo hallamos en la vi- 
sita con una fisonomía sumamente descompuesta, cubierto de sudor frió, 
inmóvil, en posición supina, pudiendo apenas respirar y sofocado por el 
dolor que existia en todo el costado derecho: la respiración, como abortada y á 
60, parecía hacerse únicamente por las clavículas y las primeras costillas iz- 
i Opúsculo citado, página 35. 9 
quierdas: habia un sonido macizo en todo el lado derecho del tórax hasta el 
primer espacio intercostal: faltaba allí la respiración, y solo habia un ligero 
soplo tubario en la fosa supra-espinosa: ninguna egofonía (existia la fluctua- 
ción perpendicular). El tumor del vientre no habia disminuido de un modo 
sensible; se halló un poco menos prominente y como flojo; tanto, que la fluctuación, 
allí, no era ya tan clara como se habia percibido hasta entonces. El pulso filifor- 
me y muy rápido latía 140 veces; es decir, que habia aumentado 24 latidos 
sobre los de los dias anteriores: se notó un poco de cianosis en los labios y 
en las manos y piés. 
Inmediatamente se practicó la toracentésis con un trócar común, y por 
su medio se extrajeron 19 onzas de pus rojizo. La entrada del aire que co- 
menzó á verificarse silbando por la cánula á cada inspiración, obligó á sus- 
pender la operación. A pesar de la calma que ésta produjo desde luégo, los 
síntomas generales se agravaron con rapidez en la tarde, y el enfermo su- 
cumbió á las siete de la noche, con un frió glacial de todo su cuerpo.—En 
el cadáver hallamos más de dos libras de pus rojizo, derramado en la pleura 
derecha, cuyas dos hojas estaban forradas de natas albuminosas muy blandas 
y únicamente sobrepuestas á aquella membrana, muy enrojecida por una 
fuerte inyección del tejido celular subseroso: el pulmón estaba simplemente 
replegado á las partes superior y posterior de la cavidad. En el hígado habia 
un foco lleno de pus, en el que cabían cómodamente mis dos puños reuni- 
dos. La comunicación se habia establecido por una abertura del diafragma 
tan ancha como una peseta, y cuyos bordes por la parte de arriba, tenían 
el aspecto dentellado de una rasgadura reciente.” 
En casos como éste no puede caber duda ninguna; porque 
si en un individuo portador de un absceso hepático vemos 
aparecer el conjunto de síntomas señalado, y además halla- 
mos que con la diminución notable del tumor del vientre, se- 
ñalada terminantemente en la observación, coincide el desar- 
rollo repentino de un derrame en el pecho, es natural deducir 
que el foco purulento del hígado se ha vaciado en la cavidad 
pleural vecina. 
Encuentro consignado otro hecho del mismo género en 
una lección clínica del Señor Profesor Carmona y Valle, pu- 
blicada en los números 21 y 22 de “La Escuela de Medici- 
na,” correspondientes al presente año. Es como sigue: 10 
OBSERVACION 2* 
OTRO CASO DE ABSCESO HEPATICO QUE, ABRIENDOSE BRUSCAMENTE EN LA CAVIDAD 
DE LA PLEURA DERECHA, TRAE LA MUERTE EN POCAS HORAS. 
“Hace pocos dias se presentó en nuestras salas un enfermo con todos los 
síntomas de un antiguo absceso hepático, dolor en el hipocondrio, movi- 
miento febril con exacerbaciones, dolor característico en el hombro, etc., y 
los signos físicos que nos hicieron apreciar el pus del hígado Al percu- 
tir en este hombre la región hepática, se notó que el límite superior de la 
macicez no seguía una línea sensiblemente horizontal, como sucede en la in- 
mensa mayoría de los casos, sino que al llegar á la línea mamilar derecha, el 
nivel se levantaba para volver á descender en la región external, formando así una 
curva de convexidad superior. Se le hizo una punción en la que se le extrajo 
una cantidad considerable de pus, consiguiendo por de pronto que se mejo- 
rase su estado general, que no era de lo mejor; pero con sorpresa nuestra, 
al segundo ó tercer dia, vimos que el estado general se había hecho alar- 
mante; encontramos una postración profunda que no habia existido, con 
enfriamiento completo; nuestra alarma fué mucha, y examinando la región 
hepática, nos encontramos con que la macicez que primitivamente se exten- 
día hasta la cuarta costilla subía entónces hasta la clavícula y se extendía al 
costado y á toda la parte posterior desde el vértice hasta la base. Faltaba 
todo ruido respiratorio y las vibraciones torácicas estaban completamente 
apagadas. En una palabra, habia todos los signos de un abundante derra- 
me que llenaba toda la pleura derecha. 
El enfermo murió á poco tiempo y en la autopsia nos encontramos una 
perforación diafragmática situada á nivel del ángulo ántero-inferior del 
pulmón derecho, un derrame abundante de pus, y los signos recientes de una 
pleuritis sobreaguda El absceso correspondía precisametite al punto en que, 
duratiie la vida, se levantaba el nivel del límite superior de la macicez. ” 
Intencionalmente he subrayado algunas frases de la ante- 
rior historia clínica, porque quise llamar la atención del lec- 
tor sobre esa elevación brusca y circunscrita que se observó 
en el nivel superior de la macicez hepática, ántes de que el 
absceso se derramara en el tórax. Muy de notarse es, tam- 
bién, la circunstancia de que en el cadáver, se viera la perfo- ración diafragmática corresponder precisamente á ese lugar. 
Volveré sobre este punto cuando hable del diagnóstico. 
El primer tipo, retratado en los dos anteriores hechos, ofre- 
ce el cuadro sintomático que a priori se pocha suponer debe 
siempre observarse, cuando un líquido irritante, como es el 
pus, obra sobre la serosa pulmonar. Porque, acostumbrados á 
ver la manera ruidosa como se revela la ruptura de un absceso 
en otras serosas, en el peritonéo, v. gr., si se ha presenciado 
varios casos semejantes á los citados, encontrando siempre los 
mismos síntomas, parece lógico esperar que en lo sucesivo su- 
cederá probablemente lo mismo. Y en efecto, ese es el cuadro 
descrito por la mayoría de los autores, pues seguramente ha- 
bían observado únicamente esa forma. 
El Sr. Jiménez, por ejemplo, se expresa así: 
11 
“Suponiendo que cualquiera de los modos de abrirse el absceso se veri- 
fique en el curso de una observación bien hecha, y por decirlo así, á la vista 
del práctico, es imposible desconocer el accidente; porque la inflamación 
sobreaguda, siempre y prontamente mortal, de cualquiera de las serosas referi- 
das, que estalla de súbito, con diminución del volumen del hígado, y apa- 
rición de los síntomas de un derrame en aquellas cavidades; ó los vómitos, 
evacuaciones ó esputos abundantes, que respectivamente en cada caso inter- 
rumpen de golpe la marcha del absceso, y en los que es fácil reconocer la 
naturaleza del pus excretado, no dejan, en lo general, la más pequeña duda 
acerca de la abertura espontánea é interior del apostema. Mas si desgracia- 
damente, etc.” 
Segunda forma.—A pesar de lo dicho por el eminente clí- 
nico, no es enteramente exacto que la inflamación que resulta 
sea siempre mortal: prueba de ello es el siguiente caso, que 
doy como ejemplo del segundo grupo. Los datos de la obser- 
vación fueron tomados por el Dr. Fernando López, aspirante 
entonces en el Hospital Militar. 
i Loe. cit., pág. 32. 12 
OBSERVACION 3^ 
UN ABSCESO DE HIGADO, AL ROMPERSE EN LA PLEURA, DESPIERTA LOS TERRIBLES 
SINTOMAS DE LA PLEURESIA SOBREAGUDA; SE HACEN DOS PUNCIONES SUCESI- 
VAS Y EL ENFERMO SE REPONE ; PERO LO MATA EL AGOTAMIENTO AL CABO DE 
DOS MESES Y MEDIO. 
“Se trata de un enfermo que se presentó á la Clínica el dia 30 de Mayo 
de 76. — Es un individuo natural de Guadalajara, de 28 años de edad, de 
oficio jornalero, y de temperamento sanguíneo-linfático. No habiendo te- 
nido ocasión de observarlo desde el principio de su afección, referiré suma- 
riamente los datos que he podido recoger, para ocuparme más especialmente 
de lo que yo mismo he observado. 
Individuo de costumbres disipadas, según él refiere, cometía desde hacia 
mucho tiempo excesos con el licor llamado tequila, sin que le hubiera so- 
brevenido nunca otra cosa, que algunas perturbaciones ligeras del aparato 
gastro-intestinal. 
Estando ya en México, y después de una comida abundante y de una em- 
briaguez llevada al exceso, tuvo fuertes dolores de estómago, deposiciones 
amarillentas, vómitos amargos, sed intensa y postración. El enfermo, tra- 
tando de curarse, tomó una nueva dósis de alcohol, apareciendo luego sín- 
tomas nuevos: pesadez é incomodidad en la región hepática, trasformada á 
poco tiempo en un dolor pungitivo, que se irradiaba hasta el hombro, y ca- 
lentura que le aumentaba por las tardes. Ésta fué la que hizo al enfermo 
entrar al hospital, donde acabó de completarse el cuadro clínico de la hepa- 
titis supurada. 
El dia 2 de Junio aparecieron síntomas alarmantes, que hicieron á este 
enfermo digno de un estudio especial. A la hora de la visita lo encontramos 
sumido en una postración en extrema desproporción con su notable robus- 
tez, acostado en la posición supina, no podía moverse en ningún sentido sin 
que le vinieran accesos de tos y de sofocación, con exacerbación de sus do- 
lores, obligándolo á volver á su primitiva posición. Un sudor viscoso hu- 
medecia su cara pálida y amarillenta, que indicaba la mayor angustia; las 
ventanas de la nariz se dilataban á cada inspiración: con la boca entreabierta 
y los codos apoyados en la cama, hacia un verdadero esfuerzo para conse- 
guir inspiraciones incompletas y numerosas. Su pulso era frecuente, peque- 
ño y filiforme: las extremidades frias y de un color amoratado, que se mar- 
caba principalmente en las uñas y en los labios. Apénas pudo referirnos que 13 
al hacer un esfuerzo para bajar rápidamente de su cama, sintió un dolor muy 
agudo en la mitad derecha del pecho, y una sofocación tal, que creyó aho- 
garse. Insistía de un modo especial en desviar la atención que fijábamos en 
la región hepática, diciéndonos que allí habia desaparecido casi todo. 
La exploración física nos dió lo siguiente: A la inspección, un aboveda- 
miento marcado de la región hepática, que extendiéndose á la izquierda, 
borraba el hueco epigástrico, y algunas venas superficiales engurgitadas de 
sangre. La palpación indicaba una renitencia especial, debida al aumento 
de volumen del hígado, cuyo borde inferior descendía hasta cerca del om- 
bligo. Comprimiendo con el pulgar los 8° y 9° espacios intercostales, en- 
sanchados y abovedados, se podía sentir la fluctuación. 
La percusión confirmó el límite inferior del hígado, siendo imposible fi- 
jar sus límites superiores, porque la matitez se extendía sin interrupción hasta 
el hueco supra-clavicular. 
Examinando rápidamente el tórax, porque el enfermo no podia permane- 
cer sentado sino por momentos, encontramos: por la simple palpación, re- 
nitencia al nivel de los espacios intercostales, así como una fluctuación ma- 
nifiesta; haciendo hablar al enfermo, una falta completa de las vibraciones 
torácicas. La auscultación no hacia oír en el pulmón derecho ningún soni- 
do: para algunos, sin embargo, existia un soplo tubario en el vértice del 
pulmón. 
En el pulmón izquierdo, sólo se notaban algunos gruesos estertores, y el 
murmullo vesicular más débil de lo que pudiera esperarse. Midiendo las dos 
mitades del tórax, resultó una diferencia de 2 centímetros en favor del derecho. 
Debo hacer notar que la tos, muy repetida, era acompañada de una ex- 
pectoración mucosa, difluente, sin huellas de pus ni de sangre. 
La primera indicación que se presentaba, puesto que el enfermo se asfixia- 
ba, era hacer inmediatamente una punción del tórax, la que fué practicada 
introduciendo el trócar al nivel del 6- espacio intercostal, dando salida de 
esta manera á 810 gramos de pus achocolatado, espeso, y con el olor parti- 
cular del pus hepático. No cambió inmediatamente después de la punción 
la matitez, que siguió invadiendo todo el lado derecho. 
Llenada esta primera indicación, pudimos ocuparnos ya del absceso del 
hígado. Aquí estaba indicada igualmente la punción de la glándula, la que 
se practicó al dia siguiente al nivel del 8° espacio intercostal, sacando 409 
gramos de un pus más difluente que el anterior; se pudo notar una dimi- 
nución del hígado. Después de esto, el enfermo siguió mejorándose de un 
modo notable, sus fuerzas no decaían; el apetito era bueno; la calentura no 
estaba elevada; sus digestiones se hacían fácilmente. 14 
El dia 22 del mismo mes se repitió la punción del tórax; pero con gran 
sorpresa notamos que no escurria ni una gota, lo que hizo suponer que la 
abertura del diafragma, si no se había cicatrizado, estaba obstruida por fal- 
sas membranas. 
Hasta dos meses después de la complicación formidable que llevo referi- 
da, el enfermo marchaba felizmente, al parecer hácia la curación, apénas 
perturbada por ligeras complicaciones como ligeros derrames en la pleura 
izquierda y en el peritonéo, ligeras perturbaciones digestivas, que todas han 
cedido fácilmente. 
Este enfermo murió el 20 de Agosto del mismo año, casi seguramente del 
agotamiento, por la destrucción casi completa de la glándula; pues no se 
presentó afección grave intercurrente ninguna que pudiera explicarla. Sólo 
en los tres últimos dias, se notó en él una diarrea profusa. 
A la autopsia se encontró: La cavidad peritoneal enteramente normal. La 
cara superior del hígado adherida al diafragma en una grande extensión; y 
la abertura de comunicación del absceso con la cavidad pleural, enteramente cica- 
trizada. La cavidad del absceso del hígado muy extensa y muy poco retraída; 
sus paredes muy delgadas, lisas y con poco tejido de nueva formación; poco 
pus en su cavidad con el color peculiar. 
La cavidad pleural derecha sin pus absolutamente y con algunas adherencias 
poco resistentes, aunque gruesas. En la cavidad pleural izquierda un ligero 
derrame seroso. ” 
Importa para el plan que me he propuesto, hacer notar de 
esta observación: 
i? Que el enfermo se repuso del sacudimiento recibido, 
gracias, por una parte, á una oportuna intervención, y por 
otra á la robustez de su organismo. 
2? La necropsia demostró claramente que curó en realidad 
de la terrible complicación, circunstancia que da ya idea de 
la posibilidad de una curación radical, puesto que los absce- 
sos de hígado son también curables. 
Habla también en este mismo sentido la siguiente: 15 
OBSERVACION 4* 
(extractada de la obra citada de Castro.) 
ABSCESO DE HIGADO ABIERTO EN LA PLEURA.—MUERTE. 
* ‘ Eleuterio Ruga , griego, de edad de 5 5 años, entró al Hospital el 2 5 de 
Julio. Su enfermedad data de dos meses ántes; por los anamnésticos y los 
síntomas encontrados ese dia, se viene en conocimiento de que se trata de 
una supuración de hígado. Continuando la enfermedad su marcha, con cierta 
irregularidad, se nota el 21 de Agosto que el hinchamiento del hígado bajo 
las costillas aumenta más y más; la operación se hace el 27 con un grueso 
trócar: sale un pus color de café con leche. 
Se quita el tubo el 2 de Setiembre. 
El dia. 21 del mismo, disenteria. 
El 1° de Octubre se aplican ventosas sobre la abertura, y se extrae gran 
cantidad de pus. 
Mas tarde, diarrea abundante, debilidad suma; salía aíre por el tubo de ca- 
nalización. Incomodaba al enfermo el olor desagradable de su propia respi- 
ración. 
El 28 de Octubre se anuncia una erisipela. 
El 31, dolor agudo del lado derecho; calofríos. 
En fin, muere el 2 de Noviembre después de 5 meses de padecimientos. 
El cadáver presentaba un tinte sub-ictérico. El tubo de canalización no 
penetró en el hígado, sino en la pleura, que contenia cerca de un litro de 
pus. Sus paredes estaban tapizadas de placas de un blanco sucio. El pul- 
món derecho, congestionado, estaba comprimido hácia arriba; el izquierdo 
enfisematoso. Visto el diafragma del lado del tórax, presentaba una depre- 
sión cicatricial en forma de embudo, que hacia continuación con otra pe- 
queña cicatriz del hígado, de una consistencia fibrosa. Esta cicatriz daba la 
idea de un pequeño absceso que se hubiera abierto en la pleura; resistió á 
las tracciones hechas sobre el diafragma, pero el tejido del hígado se desgar- 
raba. El hígado no parecía ni aumentado de volumen, ni alterado en su es- 
tructura; pero cortándole se encontró en su centro otro pequeño absceso de 
la magnitud de una avellana, cuyas paredes blanquizcas tenían un espesor 
de 2 milímetros. El pus contenido era espeso y blanco-amarillento. La mu- 
cosa del recto y la del ciego presentaban dos manchas redondas de 5 centí- 
metros, fuertemente inyectadas por pequeños vasos. Los otros órganos esta- 
ban sanos.” 16 
Es extraño que los hechos semejantes al de la observación 
3a sean tan poco conocidos, porque no han debido ser dema- 
siado raros: ya Woillez,1 ocupándose en general del derrame 
de las colecciones purulentas en las cavidades cerradas, se 
expresaba como sigue: “ Si el pus hace irrupción en 
una cavidad serosa, resulta una inflamación sobreaguda or- 
dinariamente funesta, sobre todo, cuando la ruptura tiene 
lugar en el pericardio, caso en el cual la muerte ha podido 
ser instantánea. En el peritonéo la inflamación dura ordina- 
riamente algunas horas por lo menos, y en la pleura se pro- 
longa más, presentando ménos peligro.’7 
Para despejar por completo la extrañeza que pudiera ori- 
ginar aquella aserción, advertiré á este propósito que ha su- 
cedido cosa análoga áun con el pericardio mismo, como en 
un caso extraordinario referido por Gravez.2 
Tercera forma.—Volviendo á nuestro asunto, paso á tra- 
tar de la última de las formas clínicas que he creído poder 
describir: por las curiosas particularidades que ofrece, es, á 
á todas luces, la más interesante de las tres. Para dar una idea 
1 Diccionario de Diagnóstico médico, págs. 7 y 8. 
2 El hecho es tan interesante, que no puedo resistir al deseo de recordarlo aquí resumién- 
dolo del tomo 2o de la Clínica Médica del autor citado, página 347 y siguientes. 
Una mujer de 25 años, constitución miserable, temperamento nervioso, es atacada súbita- 
mente de una peritonitis generalizada. Cuando los síntomas agudos se han calmado un tanto, 
se encuentra en el epigastrio y en el hipocondrio un tumor considerable de forma cónica, con 
cierta elasticidad cuando se le comprime; mate á la percusión, dá una sensación de fluctua- 
ción oscura y la presión sobre él es bien dolorosa. Se extiende del apéndice xifóide, hasta dos 
pulgadas arriba del ombligo; en el sentido lateral, ocupa un espacio de 3 á 4 pulgadas. 
Más tarde sobrevienen evacuaciones abundantes de color negro, precedidas de dolores y có- 
licos; la percusión en el tumor, que ya no es fluctuante, dá un sonido timpánico: como el 
abultamiento se asemeja al estómago distendido por gases, se introduce en el esófago el tubo 
de la sonda gástrica, pero sin resultado. (Se trataba de un absceso hepático que se había eva- 
cuado en el estómago, y los gases contenidos en éste pasaron á la cavidad de aquel.) 
En los dias subsecuentes la diarrea sufre alternativas ya en bien ya en mal; el tumor dismi- 
nuye poco á poco y acaba por desaparecer. 
Veintiséis dias después del principio la enferma es atacada de un dolor agudo en la región 
cardíaca, ha tenido palpitaciones violentas y experimentado un calor quemante abajo del se- 
no izquierdo. El exámen del pecho enseña que la inflamación se ha propagado al pericardio 17 
del tipo, lo mejor será reproducir el primer hecho de este gé- 
nero observado entre nosotros, que pertenece al Dr. Otero. 
(Lo tomo en su mayor parte de la Tésis citada del Sr. Vargas, 
agregando algunos detalles más que encontré en un intere- 
sante trabajo del profesor Carmona y Valle sobre los carac- 
téres microscópicos del pus hepático; trabajo publicado en el 
tomo XV, entrega 6?, de la “Gaceta Médica de México.”) 
OBSERVACION 5^ 
EN UN INDIVIDUO QUE PRESENTA REUNIDOS I.OS SINTOMAS DE UN DERRAME DE 
PECHO Y DE UNA HEPATITIS, SE DESCUBRE QUE SE TRATABA DE UN ABSCESO YE- 
CORAL VACIADO INSIDIOSAMENTE EN LA CAVIDAD DE LA PLEURA DERECHA; POS- 
TERIORMENTE LA COLECCION SE HACE OTRO CAMINO POR LOS BRONQUIOS.— 
MUERTE A LOS 14 MESES DE ENFERMEDAD. 
“El dia 28 de Enero de 1878 ocupd Manuel Carreon la cama número 5 
del servicio de Clínica interna. Este enfermo era un hombre de 30 años de 
edad, herrero de oficio y soltero. La enfermedad que le hizo entrar al Hos- 
pital de S. Andrés databa de un poco más de seis meses; su salud anterior 
habia sido buena; no habia ningún antecedente de herencia, ni padeció ja- 
más fiebre eruptiva alguna; costumbres alcohólicas, denunciándose por pe- 
y á la pleura izquierda: la percusión del pecho dá un sonido normal, excepto al nivel de la 
parte média é inferior de dicho lado, puntos en que además el ruido respiratorio es poco mar- 
cado. A media pulgada del borde inferior del seno hay un ligero ruido como de soplo, que 
cerca del esternón aumenta de intensidad trasformándose en un verdadero crujido (craque- 
ment). 
Al dia siguiente los fenómenos estetoscópicos, ya exagerados, se extienden á toda la región 
precordial; se percibe además un ruido (cliquetis) metálico muy particular, irregularen su 
aparición: dá la idea de un líquido que cayera gota á gota sobre el pericardio ó en su inte- 
rior. (Una perforación del pericardio habia permitido la entrada del aire en su cavidad.) 
Después, esa crepitación metálica se marca más hasta llegar á ser un brillante retintín me- 
tálico que acompaña cada batimiento del corazón. 
La enferma sucumbe 4 dias después de la perforación de la serosa cardíaca, 7 después de 
que se declaró la flegmasía de ésta. Al hacer la autopsia se halla un vasto absceso en el ló- 
bulo izquierdo del hígado, en comunicación directa con el interior del pericardio por una per- 
foración del diafragma, bastante ancha para admitir el médio ó el anular; esta serosa conte- 
nia dos onzas de un líquido amarillento, mezclado con copos de linfa plástica y ofrecía los 
otros caractéres de una inflamación aguda. El pulmón izquierdo estaba comprimido por 1 
litro, 135 gramos de líquido sero-purulento. El estómago tenia 3 perforaciones, dos de las 
cuales comunicaban también con el absceso. 18 
queños terigiones de color verde aceituna, y por el corto é intranquilo sueños- 
estaba enflaquecido, pudiendo decir que llevaba en sí el gérmen de algún 
mal que le envejecía prematuramente. 
La etiología y principio de sus padecimientos fué como sigue: Yendo de 
paseo comió alimentos indigestos y bebió tlachique hasta embriagarse; es- 
tando así le cayó encima un aguacero, y refugiándose en una estación de 
ferrocarril, se quedó dormido con la ropa empapada. El dia siguiente al 
despertar se sintió acalenturado y con calofrío; en la tarde ardía en calen- 
tura, deliró, tuvo una tos seca y una punzada en el lado derecho del tórax; 
no recordó haber tenido ese dia ningún trastorno digestivo, fuera del que 
experimentara otras veces después de un exceso alcohólico. No hubo en- 
tónces hipo ni esputos. 
Durante 6 ú 8 dias la fiebre le hizo perder por completo el conocimiento, de 
modo que no pudo decir nada de esa época, y sólo recuerda que se acostaba 
sobre el lado derecho para calmar el dolor. Cuando volvió en sí se encontró 
con ansia, tos, quebranto general; el más ligero movimiento le ocasionaba 
dolor; estaba además costipado y tenia la boca amarga; no hubo hipo ni icte- 
ria. El dolor se había fijado en el costado derecho, no existiendo ninguno 
en la espaldilla. Por ese tiempo sus orinas tuvieron el color del azafran. 
Estos síntomas persistieron más ó ménos intensos por espacio de tres me- 
ses, haciéndose notar sobre todo un pequeño calofrío que le acometia por 
las tardes, seguido de ligera humedad del cuerpo, durante lo cual sus extre- 
midades se ponían frías. 
En el siguiente mes estuvo, decía el mismo Carreon, cayendo y levan- 
tando, con el dolor más ó ménos fuerte, con calentura ó sin ella, llegando 
algunas veces la dispnéa hasta amenazar sofocarle; en esto vino edema en los 
piés y por ese tiempo notó que se le abultaba el vientre del lado derecho, abajo 
del reborde costal. Sin embargo, desde entonces hasta la fecha de su entrada 
en el hospital habia mejorado relativamente, y 8 noches llevaba de no tener 
fiebre. 
Pasaré ahora á lo que entonces podia llamarse el estado actual. Desde lue- 
go se nota dispnéa, pues el enfermo, acostado sobre el lado derecho, tiene 
su respiración anhelante y difícil; al sentarse le vienen accesos de tos. El 
paciente siente un gran cansancio general, tiene buen apetito y alguna sed; 
no hay basca, pero la lengua tiene un ligero barniz blanquizco; tampoco 
ahora hay hipo y sigue costipado; no hay dolor en el hombro, pero sí en el 
costado exacerbado por la presión. El calor de la piel es normal: 3Ó°6 en la 
axila; el pulso frecuente, pequeño y depresible, es regular en ritmo y en in- 
tensidad. 19 
Como las primeras respuestas del enfermo llamaron nuestra atención so- 
bre el tórax, buscando allí encontramos: por la inspección de la parte pos- 
terior, que el lado derecho estaba abultado, pero más inferior que superior- 
7iiente; los espacios intercostales abovedados, convexos; la piel lisa y como 
luciente; las costillas inferiores inmóviles, las superiores apénas se elevaban, 
y todo esto contrastando con la gran movilidad y libre juego del otro lado. 
Por la parte anterior se notaba una cosa semejante, pero además se fijaba la 
vista naturalmente en un abultamienio del lado derecho y superior del vientre, que 
llegaba abajo, al nivel de una línea que pasase por la cicatriz umbilical, con- 
tinuándose arriba con el abultamienio de la base del tórax; además se ve palpi- 
tar el corazón con gran fuerza, latiendo su punta al nivel del 6° espacio in- 
tercostal y casi sobre la línea axilar.—La palpación confirma lo que nos hizo 
ver la inspección: los espacios intercostales están agrandados del lado dere- 
cho, las costillas no cambian de posición durante los movimientos respira- 
torios, y por último, en varios espacios es bien marcada la fluctuación per- 
pendicular : siendo allí la presión más dolorosa, el dedo deja una impresión 
profunda á este nivel; habia un edema subcutáneo en la misma mitad de- 
recha, que se extendía hasta el dorso y un poco al vientre; las vibraciones 
faltaban del lado derecho: eran poco más ó ménos normales en el izquierdo. 
Además, el borde cubital de la mano así como la percusión, limitaban el 
borde cortante del hígado al nivel de la saliente que la inspección nos se- 
ñaló, sintiéndose al mismo tiempo una sensación como de pastosidad elás- 
tica. La medición nos dió 2*4 centímetros en favor del lado derecho. La 
percusión, matitez por la parte posterior desde el vértice hasta la base, mé- 
nos entre el borde espinal del omoplato y el ráquis; en el momento de per- 
cutir era bien marcada la resistencia al dedo. Por la parte anterior habia 
claridad desde el vértice hasta la clavícula, más abajo oscurecía el sonido 
para hacerse casi inmediatamente mate hasta el vientre. Sobre la línea axi- 
lar, matitez en toda la altura. La mitad izquierda poseía su sonoridad 
normal. 
Por la auscultación se percibía un soplo ligero en la fosa supra-espinosa; 
en la infra-espinosa soplo más fuerte y egofonía: más abajo, nada. Hácia la 
canaladura se percibía la respiración débil. Por delante, en el vértice, se oía 
débil la respiración : desde el nivel para abajo, ausencia de ruidos. En la 
parte superior de la axila respiración débil; luego, silencio absoluto. 
Como medio diagnóstico y de tratamiento se hizo una punción usando el 
aspirador Potain al nivel del ó° espacio intercostal, obteniéndose litros de 
un pus color de champurrado, con todos los caractéres microscópicos que 
conocemos al pus hepático. Al microscopio se le encontró formado de muy 20 
pocos leucocitos y de una gran cantidad de granulaciones y de grasa en 
glóbulos más ó ménos grandes. 
El enfermo se mejoró inmediatamente después de la punción; se vió que 
el abultamiento del hígado disminuía, que los espacios intercostales se mar- 
caban; pero por de pronto no se pudo notar cambio apreciable del lado del 
tórax. Sin embargo, al dia siguiente el sonido claro de la parte anterior ba- 
jaba unas cuantas líneas más que por la parte posterior: era el sonido más 
claro (aunque había diferencia comparado con el del lado izquierdo), hasta 
la 6a costilla. Las vibraciones del tórax bajaban al mismo nivel y el murmu- 
llo vesicular podía oirse en toda esa altura. En el límite superior de la ma- 
titez, egofonía, y más arriba frote pleural. Por la medición sólo quedaron 
xYz centímetros en favor del lado derecho. 
Después de la primera punción se hicieron otras en varios puntos y en di- 
versas alturas, ya en la axila, ya en la parte posterior cuando la dispnéa seña- 
laba un exceso de pus en aquella cavidad pleural: en todas ellas se obtuvie- 
ron buenas cantidades de pus, siempre con los caractéres mencionados. Por 
varios meses, bajo la influencia de un plan tónico y combatiendo las com- 
plicaciones, el enfermo se mejoró; pero la colección purulenta se reprodu- 
cía sin cesar: vino la diarrea que se lograba contener por algún tiempo, y 
que después volvia, así como la calentura héctica que agotaba al enfermo. 
Los signos físicos no presentaron nada notable para nuestro objeto: úni- 
camente diré que se observó en cierta época lo siguiente: una vez fijado el lí- 
mite superior de la matitezy colocado el enfermo en posición supina, si se le hacia 
sentar, subía la oscuridad uno 6 dos dedos. 
A mediados de Agosto empezó á arrojar en el esputo un pus enteramente 
igual al que se obtenía por medio de las punciones; y por último, el 15 de 
Setiembre, después de 14 meses de desesperada y heróica lucha, aquel or- 
ganismo acabó por sucumbir. 
Autopsia hecha el 16 de Setiembre de 1878.—Abiertas las dos cavidades que 
nos interesaban, se notó inmediatamente en la parte lateral derecha del tó- 
rax una vastísima cavidad ovoidea, llena á médias de un pus grumoso, idén- 
tico al obtenido por la toracentésis, en el que nadaban colgajos blandos de 
tejidos destruidos. La parte superior reproducía en su forma la figura del 
pulmón; de modo que limitada hácia la línea média y de adelante atrás por 
los mediastinos y el pedículo del pulmón, lo estaba adelante y afuera por la 
parte interna de la pared torácica, y pasando debajo de la clavícula, subía 
un poco arriba de ella: hácia la parte superior de la gotera vertebral y en el 
pedículo del pulmón, quedaban algunos restos de éste informes, descono- 21 
cidos y forrados de falsas membranas; éstas existian en toda la cavidad, que 
exhalaba un insoportable olor. Pero donde existia la duda, era en la parte 
inferior, precisamente el punto interesante; en efecto, había una excavación 
de concavidad superior ocupando el lugar de la convexidad de la glándula 
hepática, pero que estaba cubierta de una densa y resistente membrana fi- 
brosa, que para algunas de las personas presentes, era el diafragma recha- 
zado hácia abajo; sin embargo, mucho más arriba había un tabique incom- 
pleto cubierto también de neo-membranas, tabique cóncavo hácia abajo, que 
fijándose afuera á las últimas costillas y cubriendo sólo los tres cuartos pos- 
teriores de la cavidad torácica, se perdia atrás insensiblemente, continuán- 
dose con la base del pericardio. Disecado con cuidado , se vió que en efecto 
era el diafragma, pues se continuaba con el resto del músculo, que se pudo 
seguir hasta sus pilares; el trabajo de ulceración lo había destruido en una 
gran extensión de sus inserciones anteriores: la cavidad del absceso hepático 
y la torácica no hacían sino una sola. El lóbulo derecho del hígado había 
sido en gran parte devorado, y en cuanto á la capa fibrosa que limitaba el 
foco, no era cosa extraña, pues es común encontrarla en los antiguos abs- 
cesos del hígado.’' 
Esta interesantísima observación pinta perfectamente todas 
las vacilaciones, todos los obstáculos que parecen desafiar la 
sagacidad del práctico en algunas circunstancias; por ella se 
ve que es un tanto exagerada la proposición de Frerichs cuan- 
do pretende 1 que las dificultades señaladas por algunos para 
distinguir la hepatitis de la pleuresía no existen “para quien 
posée alguna costumbre de la auscultación y de la percusión.” 
Al ménos, si se refiere también á la pleuritis purulenta, esto 
no es enteramente exacto. 
Efectivamente, en el hecho de que me ocupo, v. gr., al 
principio unos datos hablaban en favor de la pleuresía con 
derrame purulento, y otros que abogaban por una supura- 
ción hepática. 
Teníamos en pro de la primera: un enfriamiento como cau- 
sa, el dolor pungitivo en el costado, la tos, la dispnéa, y en 
i Enfermedades del hígado, página 393. 22 
este fondo los signos físicos que indicaban la existencia de un 
derrame de pecho: que éste era purulento, lo hacian sospe- 
char la duración larga del mal, las calenturas y los sudores 
(que sólo habían desaparecido en los últimos dias), y acaso 
el edema señalado en las paredes del tórax. Si se admitiera 
exclusivamente este supuesto, el derrame' habría desviado el 
corazón y rechazado hácia abajo la glándula hepática; en 
cuanto á los caractéres microscópicos del pus extraído, po- 
dia decirse que no son unívocos, pues fácilmente se compren- 
de que si la pleuresía purulenta se hace también hemorrági- 
ca, es posible que el pus adquiera un aspecto análogo al del 
hepático. Este diagnóstico fué sostenido por el Sr. Carmona 
en una brillantísima lección oral, aunque bien pronto la mar- 
cha de la enfermedad hizo que á su clara inteligencia no se 
ocultara la verdad. 
Por otro lado, hablaba en favor de un absceso de hígado lo 
siguiente: había precedido al desarrollo de la enfermedad 
la causa que habitualmente trae entre nosotros la hepatitis, 
después de la cual vinieron los signos de una inflamación 
aguda: en ese tiempo hubo ictericia y las orinas tomaron 
el color del azafran; poco después notó que se le abultaba el 
vientre del lado derecho, abajo del reborde costal y poste- 
riormente se encontró, allí, en el lado derecho y superior del 
vientre, un hinchamiento que se continuaba con el de la ba- 
se del tórax, doloroso, pastoso y renitente; esa misma mitad 
del pecho estaba más dilatada inferior que superiormente: si 
el dolor no era gravativo, no ocupaba tampoco el punto pleu- 
rético ordinario, sino otro mucho más bajo, en el que la pre- 
sión era muy dolorosa y en el que se percibía la fluctuación 
perpendicular; cierto es que no había dolor en el hombro, pero 
también es sabido que falta muy frecuentemente; por último 
(decia el alumno encargado del enfermo), aunque posible, 
difícilmente podrá simular un pus enrojecido por sangre, to- 23 
dos los caractéres organolépticos del pus hepático, hasta el 
punto de serle idéntico y engañar á quien conoce bien este 
último. 
Como se ve, razones poderosas hacían evidente la existen- 
cia de las dos enfermedades, de modo que una de dos: ó coin- 
cidían ambas ó se había vaciado la colección del hígado en la 
pleura. 
Mi condiscípulo el Sr. Otero se decidió por este último diag- 
nóstico apoyándose, además de lo dicho, en estas razones: 
i? La punción se habia hecho tan alto, que podía asegurar- 
se que el pus obtenido se habia sacado de la pleura. 2a Ese 
pus tenia todos los caractéres que hasta entonces se conocían 
al pus hepático. 3a La objeción de más peso que se le hacia, 
diciendo que entre los conmemorativos no se hallaban los sig- 
nos de pleuresía sobreaguda, que debieron necesaria y natu- 
ralmente existir cuando el pus se puso de pronto en contacto 
con la serosa, quedaba destruida por la observación, por la 
fuerza de los hechos; pues Rouis citaba casos y daba áun como 
regla absoluta, que la llegada del pus en la pleura está 
léjos de determinar los signos que se podía suponer. Una 
molestia mediana de la respiración, algunos dolores pungiti- 
vos, una tos contenida á médias, tales son, con la ausencia 
de murmullo vesicular, de vibraciones y de sonoridad sobre 
una extensión progresivamente creciente de abajo arriba, los 
únicos fenómenos que se refieren al accidente 1 
Resumiendo este punto, queda demostrada la existencia 
de una tercera forma en la que no existe ese período agudo 
y tormentoso (ó es tan ligero que pasa desapercibido), que 
anuncia en las otras el contacto de la sustancia irritante con 
un tejido delicado y rico en nervios. Si Rouis exageró al afir- 
mar que esto era la regla, tiene el gran mérito de haberlo di- 
i Obra citada, página 141. 24 
cho ántes que nádie. Más adelante me ocupo de los proce- 
dimientos empleados por la naturaleza para evitar á la pleura 
el choque que debía sufrir. 
Quisiera poder exponer aquí la frecuencia relativa de las tres 
formas descritas, pero careciendo de datos suficientes, seria 
aventurado todo cálculo que hiciera; así por ejemplo, del pri- 
mer tipo encontré citados solamente los dos hechos referidos, 
cuando quizá sea el más común de todos; probablemente no 
se han publicado más, por estimarse de poco interés. Por 
otro lado, posible es que muchos casos de la forma insidiosa 
hayan pasado desapercibidos. 
El hecho en cuestión es curioso por la circunstancia de que 
fué el origen de un descubrimiento importante: una vez que 
no hubo duda sobre el diagnóstico, se preguntó el Dr. Car- 
mona si el carácter encontrado en el pus visto al microscopio 
seria unívoco de la supuración hepática, y los hechos reco- 
gidos después le respondieron afirmativamente. En la Me- 
moria citada ya, asegura el profesor de Clínica interna, que la 
emulsión grdmdo-grasosa conteniendo un número más ó menos 
grande de leucocitos es de tal manera distintiva, que habién- 
dola visto una sola vez no es fácil después confundirla. Yo 
por mi parte puedo afirmar que siempre que he llevado al mi- 
croscopio pus hepático, le he encontrado esos caractéres. 
Es curioso además por su larga duración: de todos los co- 
nocidos , es el que ha durado más. Rouis dá, como duración 
média de los abscesos del hígado abiertos en la pleura, ioo 
dias y el que más le duró fué de 270 dias (observación 7a); 
los hechos nuevamente conocidos modifican poco esta cifra. 
Deseo se fije también la atención (pues me importa para 
la apreciación de las indicaciones operatorias), sobre el fenó- 
meno señalado al final de la enfermedad: cuando el enfermo 
se sentaba, una vez fijado el límite superior de la macicez en 
la posición supina, dicho límite ascendía; esta circunstancia 25 
indicaba claramente que el pulmón atelectaciado no podía ya 
desenvolverse, por lo cual el líquido podía buscar su nivel 
natural como en una cavidad inerte. 
En la última observación, el pus hepático se derramó li- 
bremente en la cavidad de la pleura derecha: hé aquí otro, 
en que al contrario, el pus venido del hígado fué aislado por 
neo-membranas. 
OBSERVACION 6* 
UN ABSCESO HEPATICO QUE HABIA PERFORADO UN ESPACIO INTERCOSTAL , 
ES TOMADO POR UN ABSCESO DE LAS PAREDES: 
SE TRATABA DE UNA COLECCION ABIERTA EN LA PLEURA 
Y ALLI ENQUISTADA. 
Hace algún tiempo presencié lo que sigue en uno de los hospitales de la 
Capital. Un pobre viejo, de raza indígena, de constitución deteriorada, de- 
macrado en extremo, es trasladado de un servicio de medicina á otro de ciru- 
gía, por creerse que pertenece más bien á este último: se le suponía portador 
en el hipocondrio derecho de un absceso frió del tamaño de una pequeña 
nuez. Se le había atendido por no sé qué afecciones del pecho y del vien- 
tre, que seguramente se creyeron enteramente independientes del citado 
absceso, 
Sin hacer ningún exámen serio, se confia desde luego á un estudiante 
hacer la punción del tumor: pero no había salido aún el líquido, cuando 
ya el olor peculiar á los abscesos hepáticos reveló que se habia cometido un 
grave error y una ligereza imperdonable. En efecto, brotó en seguida por 
la incisión una fuerte cantidad de pus grumoso y achocolatado, en completa 
desproporción con el tamaño de la colección exterior; porque se trataba evi- 
dentemente de una supuración de hígado, que perforando un espacio inter- 
costal habia aparecido bajo la piel: una especie de absceso en boton de ca- 
misa , de Velpeau. Estudiando entónces con cuidado el caso, para explicarse 
la terrible equivocación, no se obtuvo del enfermo ningún dato de valor so- 
bre la causa, síntomas ó marcha de su afección: solamente sabia quejarse y 
decir que le habían hecho mal de ojo. Percutiendo la región hepática, se ha- 
lló notablemente disminuida la área mate atrás y en la línea mamilar, pero 
hácia la axila la macicez se levantaba un poco, formando una onda de convexidad 26 
superior; el límite inferior de la oscuridad estaba bien distante del reborde 
costal, y el pequeño absceso en cuestión estaba situado precisamente en ese 
límite inferior. La respiración se oía en el vértice de la axila, por delante 
y atrás en toda la altura. ATo había fiebre; tan profundo era el desaliento del 
enfermo, que sólo deseaba se le dejara en paz. 
Se canalizó el foco, notándose al hacerlo que la cavidad era bien amplia 
y se extendía principalmente hácia arriba. Poco después se entabló una diar- 
rea profusa que acabó con la poca vida que restaba al desgraciado. 
En el cadáver se encontró que el hígado había girado alrededor de su eje 
trasversal; que algunas asas intestinales, adheridas por falsas membranas, se 
habian colocado delante de él é hicieron que durante la vida pareciera pe- 
queño, cuando tenia casi su volumen natural: en ciertos lugares aislados es- 
taba endurecido y amarillento, presentando en una palabra los caractéres 
de la hepatitis intersticial. En la convexidad del órgano, cerca de su extre- 
midad derecha, habia una colección purulenta de reducidas dimensiones, 
que destruyendo las inserciones externas del diafragma, habia pasado al tó- 
rax y habia sido allí perfectamente enquistada. El pulmón derecho estaba 
adherido por su base, y así, fijo al diafragma, habia sido rechazado un poco 
hácia adentro para formar la pared interna de la colección, que estaba for- 
rada de falsas membranas. En la externa el trabajo destructor, perforando 
en cierta extensión la pleura parietal y los músculos, habia despegado el te- 
gumento externo y deslizádose bajo de él. 
Además del enquistamiento del pus en la pleura, y de la 
enseñanza que el caso entraña de no proceder nunca ligera- 
mente en cuestiones médicas, hallo dignos de señalar los 
puntos siguientes: 
i? La área mate del hígado no estaba aumentada: la po- 
sibilidad de esta circunstancia, que puede tener su interés, 
había sido ya señalada especialmente por Murchison.1 
2? La supuración se desarrolló en un hígado cirrótico so- 
bre cuyo hecho no se ha llamado todavía suficientemente la 
atención de los observadores. Parece que una nueva irritación 
agregada á la ya existente, espolea el trabajo de proliferación 
característico de la hepatitis intersticial; dicho proceso se exa- 
i Lecciones clínicas sobre las enfermedades del hígado, página 189. 27 
gera entonces inopinadamente en puntos aislados, de tal ma- 
nera, que las celdillas se multiplican con rapidez, no tienen 
tiempo de llegar al estado adulto y se forma pus. He visto 
algunos hechos semejantes, entre otros alguno en que un hí- 
gado enorme encerraba abscesos múltiples (no piohémicos); 
detalle que apoya hasta cierto punto mi manera de explicar 
la generación del pus en esos casos. 
3? Durante el tiempo que se le observó, el individuo es- 
tuvo en la apirexia; particularidad curiosísima y difícil por 
cierto de explicar. Había llamado tanto la atención del Dr. 
Miguel Jiménez ver enfermos sin fiebre, padeciendo de una 
enfermedad tan grave y quizá avanzada, entregados á sus 
ocupaciones habituales y quejándose únicamente de una in- 
comodidad á su juicio muy ligera, que regularmente por esto 
escribía, hablando de las causas: 
“Ciertos hechos en que la supuración ha seguido casi inmediatamente á 
la causa repetida (una indigestión grave), sin los síntomas de hepatitis bien 
caracterizados, hacen dudará veces de la intervención necesaria de ésta co- 
mo fenómeno de encadenamiento; y excitan la sospecha de que los materia- 
les mismos indigestos, llevados al hígado por el sistema de la vena porta, en 
cantidad y condiciones impropias para las funciones de la glándula, deter- 
minan la supuración, sin que deje percibirse la flogósis intermedia, á lo mé- 
nos con el aparato de síntomas que estamos acostumbrados á referirle.” 
El autor inglés mencionado arriba cita también observacio- 
nes análogas, y agrega que se vería uno tentado á admitir, 
como explicación, que el proceso morboso tiene por resulta- 
do destruir un órgano que contribuye en parte á mantener el 
calor animal, si no supiéramos que la temperatura es eleva- 
da en la mayor parte de los abscesos voluminosos del hígado. 
En ciertos casos, como el nuestro, debe sin duda influir el 
aislamiento del pus del resto de la economía. 
4? En la observación 5a el pus, después de vaciado en la 
pleura, buscó la salida más favorable para la curación: el ár- 28 
bol aéreo; en ésta, se practicó una igualmente muy propicia. 
Insisto en ello, porque pienso que en estos casos debemos 
imitar los procedimientos de la naturaleza. 
Otras ocasiones pasan ambas cosas; la supuración, después 
de haberse abierto por los bronquios, tiende á perforar un es- 
pacio intercostal, como sucedió en la siguiente: 
OBSERVACION 7* 
(Extractada de la XXX de Rouis).* 
R.... zuavo, de 24 años, entra al hospital en 24 de Mayo de 1856; su 
temperamento es nervioso sanguíneo, su constitución está deteriorada. Ya 
en otra época anterior padeció un dolor pungitivo en el hipocondrio dere- 
cho, con calentura. Sus males actuales vienen desde Noviembre de 55. Se- 
ñala la observación los síntomas suficientes para caracterizar una supuración 
de hígado y la presencia de un líquido en la pleura derecha. La enfermedad 
sigue su marcha, y nueve dias después de la entrada del enfermo al estable- 
cimiento, los dolores del hipocondrio adquieren una vivacidad intolerable 
y se propagan al seno; hay un sentimiento agobiador de opresión, ortopnéa. 
A las pocas horas expectora una gran cantidad de materias análogas al cho- 
colate con leche, y viene una mejoría notable. 
Al otro dia la cantidad de materias expulsadas sube á 250 gramos; en los 
subsecuentes, por espacio de 8 dias, es de 100 á 150 cuando ménos. 
El i9 de Julio disminuye la expectoración; aparece un ligero edema en la 
parte baja de la axila derecha. Después, el punto edematoso se circunscribe 
en un tumor renitente, que en seguida se acumina. 
El paciente muere el 11; su enfermedad duró 7 meses. 
Autopsia.—Los dos tercios inferiores del absceso estaban formados á ex- 
pensas del hígado; el tercio superior á expensas de la base del pulmón cor- 
respondiente, la cual estaba adherida por falsas membranas á los restos del 
diafragma y á las paredes costales; la porción intermedia de aquel había des- 
aparecido completamente. El punto por donde la supuración iba á abrirse 
* Ruego se me disimule el consignar en este cuaderno todas las observaciones que poseo; 
pero lo hago (á riesgo de ser más fastidioso y cansado), con la mira de que personas más ca- 
paces de dilucidar el asunto, encuentren ya reunido lo que á él se refiere. 29 
un camino á través de la pared costal, correspondía á la porción média del 
5° espacio: admitia el dedo meñique. En esta observación, encuentro ade- 
más los siguientes detalles notables: “Allí en donde el foco está circunscrito 
por la sustancia hepática, se le ve tapizado por una producción piogénica 
blanca; esta membrana se disocia por su superficie libre en anchas franjas 
vellosas, miéntras que, profundamente, se continúa con el elemento inter- 
lobulillar del parenquima por medio de una red fibrosa muy apretada. Las 
franjas vellosas de que hablamos son blandas y desmenuzables. En su com- 
posición entran: a) una especie de esqueleto fibroso; b) una pseudomem- 
brana sero-celulosa que gruesa de i milímetro en su base, se adelgaza pro- 
gresivamente á medida que se aproxima á sus divisiones terminales.” 
“En donde el foco está circunscrito por el pulmón, sus paredes están asi- 
mismo erizadas de franjas, solamente que éstas poseen un desarrollo más 
considerable; además, sus vellosidades se muestran más cortas y más raras. 
El eje de estas nuevas franjas está constituido por finas divisiones oblitera- 
das de la arteria pulmonar, de las venas pulmonares y de los bronquios.” 
He querido citar de este ejemplo una particularidad ana- 
tómica sobre la que Rouis insiste mucho, porque la creo in- 
teresante y poco conocida. Según este autor, las vellosidades 
y las prolongaciones membraniformes que se ven flotar á ve- 
ces en la cavidad del foco, encierran divisiones impermeables 
de la vena porta, de la arteria hepática y de los conductos bi- 
liares. En el caso actual, cosa semejante se observó en las 
franjas constituidas por los restos del pulmón. 
A nuestros prácticos toca averiguar la realidad de todo esto. 
Pasemos á otro asunto. 
¿ Cuál es el mecanismo empleado por la naturaleza para evi- 
tar ó minorar á la pleura la terrible inflamación que debía su- 
frir ? La única explicación que los hechos apoyan es la siguien- 
te: Propagándose la flegmasía á los órganos del pecho, viene 
una pleuritis que en lugar de ser adhesiva trae la producción 
de un exudado líquido. El mal continúa su trabajo destructor; 
después de haber devorado la convexidad de la glándula he- 
pática, traspasa sus límites y ulcera lentamente el diafragma; 30 
de este modo la supuración llega gota á gota á la cavidad de 
la pleura, cuyas dos hojas encuentra separadas por el derra- 
me , y se mezcla poco á poco con éste. Esta mezcla lenta del 
pus con un líquido inocente, permite que la pleura acabe por 
acostumbrarse á su contacto. Además, pueden producirse 
neo-membranas, que ó bien enquistan el derrame purulen- 
to , ó forran la superfiicie interna de la pleura y contribuyen 
á hacerla ménos susceptible. 
La verdad de estas aserciones se ve demostrada en los tres 
siguientes casos:1 en ellos se sorprende el fenómeno en su 
principio y en sus diversos grados. 
OBSERVACION 8* 
Un hombre de 32 años entra al Hospital de Oran el 19 de Noviembre de 
55, y ocupa un lecho en el servicio del Dr. Rodes, médico mayor. Su tem- 
peramento es nervioso linfático, su constitución buena; residía en Argélia 
hacia seis años. Hace dos meses y medio que comenzó su enfermedad con 
un flujo de disenteria atónica, seguida de una fiebre remitente irregular, 
que resistió á la quinina. Sobreviene un dolor pungitivo en los últimos es- 
pacios intercostales del flanco derecho y se desarrollan todos los síntomas de 
una supuración del hígado. El enfermo muere agotado; había durado su mal 
tres meses y medio. 
Autopsia.—La cavidad pleural derecha es el sitio de un derrame conside- 
rable de pus y de serosidad. El pulmón que encierra está rechazado sobre sí 
mismo; huellas de engurgitamiento incipiente y de edema se observan en la 
base de este órgano. Inyectada, engrosada, opaca, la pleura está cubierta 
en todas partes de una capa pseudo-membranosa. En la parte superior de 
la mitad derecha de la bóveda del diafragma existe una fisura, susceptible de 
dejar pasar ima pluma de ave, fisura que pone la cavidad pleural vecina en 
comunicación con un vasto absceso del hígado. 
i Son las observaciones 27% 28* y 29a, de Rouis, reducidas: página 383 y siguientes. 31 
OBSERVACION 9^ 
Un militar que habia poseído una constitución de las más robustas, su- 
cumbe víctima de la supuración de su hígado, después de sufrir unos tres 
meses. En el cadáver se ve que la aponeurósis frénica presenta una aber- 
tura de un centímetro de ancho, que hace comunicar un absceso hepático 
con la cavidad pleural, que “encierra dos litros de serosidad, de pus blanco y 
de pus chocolate. ” 
OBSERVACION 10* 
D albañil, de 40 años, constitución robusta, entra al Hospital de 
Blidah el 7 de Agosto de 50 con un absceso de hígado vaciado en la pleura, 
y muere á los tres dias: su enfermedad habia comenzado el mes de Junio 
anterior. De los detalles de su autopsia, tomo éstos: “El absceso hepático 
comunica por una ancha perforación del diafragma con otro situado en la 
cavidad torácica derecha. Comprendido entre la pared costal, el músculo 
precedente y el pulmón, este segundo absceso encierra 200 gramos de líqui- 
do. Está circunscrito por una zona de adherencias fibrosas, afuera de las cua- 
les flota libremente en el saco pleural medio litro de serosidad citrina.” 
Finalmente; hé aquí un último hecho que me fué señalado 
por el Dr. Otero, y que según dije, completa á mi modo de 
ver el estudio de los abscesos hepáticos abiertos en la pleura, 
pues demuestra que su curación es posible en ciertas condi- 
ciones, é interviniendo á tiempo convenientemente. 
OBSERVACION n* 
UN ABSCESO DE HIGADO SE VACIA EN LA CAVIDAD DE LA PLEURA DERECHA Y ALLI 
ES CIRCUNSCRITO POR FALSAS MEMBRANAS; POSTERIORMENTE SE ABRE TAMBIEN 
EN LOS BRONQUIOS. SE HACE PRIMERO UNA PUNCION SIMPLE Y SE CANALIZA 
DESPUES EL FOCO.—CURACION. 
Esteban Aguilar, natural de San Luis Potosí, casado, de 30 años de 
edad, es un hombre de una excelente constitución, que presta sus servicios 
como barbero en la Brigada de Artilleros, estacionada en Tacubaya ha- 
ce algún tiempo. 32 
A fines de Enero del presente año fué visitado por el Sr. Otero en su ca- 
lidad de Médico militar, pues le tenia postrado en el lecho una enfermedad 
que databa de Noviembre del año pasado. Referia él que á principios de 
este último mes sufrió un enfriamiento: después de una revista, llegó á su 
casa sudando y se despojó de sus ropas sin precaución ninguna; inmediata- 
mente se le fijó un dolor en la espaldilla derecha, en seguida le vino un calo- 
frío muy fuerte, luego calentura y tos seca. Se puso amarillo de la caray de 
los ojos y sus orinas tuvieron también por ese tiempo el mismo color. Aunque ha 
abusado de los espiritosos (pulque y aguardiente), negó redondamente 
haber cometido exceso en esos dias. Combatieron su mal con sinapismos, 
purgas y otras medicinas. Permaneció más de 15 dias en la cama, y no obs- 
tante estar aún enfermo, se vió obligado á levantarse para trabajar: entónces 
le atacó otro dolor punzante en el costado derecho y volvieron de nuevo la 
calentura, los calofríos y la tos. Así estuvo con alternativas de mejoría y re- 
caída, hasta la fecha citada arriba, en que sus males se habían empeorado. 
El aspecto del enfermo era el de un individuo robusto, cuyo organismo 
comenzaba á decaer minado por alguna afección grave: en su moreno ros- 
tro se notaba un fondo de color amarillento especial; de cuando en cuando 
una tosecilla casi seca le obligaba á incorporarse y á dejar la posición supi- 
na, que era para él la más comoda; los escasos esputos que arrojaba eran 
enteramente catarrales, y con la tos aumentaba el dolor del costado. Su piel 
quemaba, su pulso era muy frecuente, duro y vibrante; el termómetro, pues- 
to en la axila, marcó 40o2. 
La área hepática estaba algo aumentada en las líneas mamaria y axilar, 
de modo que el borde anterior de la glándula desbordaba un poco las falsas cos- 
tillas, siendo allí la presión bastante dolorosa. Insistiendo en el interrogatorio, 
se obtuvo que el paciente señalara tina molesta sensación como de peso en el 
hombro. 
Percutiendo la parte posterior se encontró en el lado derecho una zona 
oscura que se extendía desde el ángulo del omoplato hasta el límite superior 
de la macicez yecoral, continuándose abajo insensiblemente con esta última. 
En esa región de sub-macicez las vibraciones estaban algo disminuidas, 
la respiración era débil y existían estertores mucosos finos. En el resto del 
tórax no se notó nada particular. No existia hipo; había costipacion. 
Por la etiología de la enfermedad podía sospecharse una afección de tó- 
rax; pero atendiendo á ese dolor en el hombro que después se cambió en 
molesta sensación de peso, á esa coloración ictérica que hubo al principio 
en la orina y en los tegumentos, y fijando la atención en el crecimiento de 
volúmen del hígado, en el vivo dolor que la presión despertaba ó que era 33 
exacerbado por los movimientos expiratorios bruscos, dolor situado mucho 
más abajo que el punto pleurético ordinario; todo esto con una temperatura 
elevada y en un individuo afecto á los licores; atendiendo á este conjunto de 
circunstancias, digo, se llegó á fijar el diagnóstico de hepatitis aguda con 
tendencia á terminar por supuración, si no había supurado ya. 
Conforme á esta idea, se prescribió el calomel á dosis purgante unido al 
polvo de raíz de Jalapa, aplicando al hipocondrio una fuerte embrocación 
de yodo. 
Desde ese primer exámen quedó la duda sobre lo que pasaba en el tórax. 
¿ Predominaba la flegmasía en la convexidad del hígado y la flogósis tendía 
á propagarse á los órganos torácicos, de modo que el pulmón estaba ya con- 
gestionado ? ¿ Existia otra afección de pecho independiente que se desarro- 
llaba al par que la hepatitis? O bien, por último, ¿hubo realmente una en- 
fermedad torácica y teníamos á la vista los restos de ella? No se resolvió por 
de pronto esta importante cuestión, llenando desde luego la indicación más 
apremiante. 
El colagogo obró muy bien; al siguiente dia la tos era ménos molesta, el 
dolor espontáneo del costado había mejorado notablemente, el hígado se 
había retraído, la presión en el reborde costal casi no despertaba dolor, y 
no habia fiebre absolutamente, pues el termómetro indicó la normal; los 
síntomas señalados por parte del tórax persistían, aunque también dismi- 
nuidos. Se prescribió el protocloruro de mercurio á dósis refracta mezclado 
á los polvos de Dower, y un amplio vejigatorio al hipocondrio, que no lle- 
gó á ponerse. 
La enfermedad, que habia sido contenida un instante en su marcha in- 
vasora, volvió al ataque en los siguientes dias: reaparecieron con fuerza la 
calentura, el dolor en la mitad inferior del hipocondrio derecho, aquella 
pequeña tos medio contenida, y se anunciaron los calofríos y los sudores. 
Entretanto el hígado no volvió á crecer, pero en cambio se produjo un 
notable edema subcutáneo en la mitad derecha de la base del tórax, la medi- 
ción enseñó que ésta era notablemente mas amplia que la izquierda; los es- 
pacios intercostales se agrandaron, y se encontró la fluctuación perpendicu- 
lar en el 9“ y en el 10- espacio intercostal. 
Además, la zona oscura que por la parte posterior prolongaba hácia arriba 
la macicez hepática, se cambió en verdadera macicez, subiendo hasta la mitad 
de la altura del omoplato; en esa región las vibraciones de la voz no llega- 
ban hasta la mano que palpaba y no se oía la respiración. En suma, era 
indudable que el hígado se habia supurado, y evidente la existencia de un 
derrame en el pecho. 34 
Entónces vino de nuevo á la mente la pregunta anterior, formulada de 
este modo: ¿existia desde ántes una pleuresía cuyo producto aumentaba rá- 
pidamente, ó bien se estaba presenciando el paso á la cavidad pleural de 
una colección purulenta del hígado, prévia pleuritis exudativa? 
Arreglado ya su pase al hospital, poco tiempo ántes de partir le atacó un 
violentísimo y doloroso acceso de tos, arrojando en abundancia por la boca 
un pus rojizo, pus que no tenia precisamente el color del champurrado, sino 
que presentaba un tinte más claro y encendido; los caracteres en fin que tie- 
ne á veces cuando se abre por los bronquios. 
Aunque en el parte remitido al Hospital Militar se expresaba la vehemente 
sospecha de que podia existir una estrecha relación entre los esputos, el der- 
rame líquido de la pleura y el absceso hepático, se puso todavía en el diag- 
nóstico un punto de interrogación. En mi concepto había razón para ello, 
porque si era inconcuso que pus hepático había pasadoá los bronquios, no 
estaba enteramente claro que viniera además de la pleura, suponiendo que 
el absceso se hubiera abierto primero en la cavidad de ésta y luégo en el ár- 
bol aéreo. Podían hacerse en efecto, además de éste, otros varios supues- 
tos: a.— Había dos abscesos en el hígado, uno vaciado en la pleura y otro 
en los bronquios; b. existia una pleuresía con exudado líquido (hipótesis 
que podia apoyarse en algunos datos anamnésticos que el paciente daba), 
con una hepatitis supurada cuyo producto hizo irrupción en los bronquios; 
c. ó bien por último, se trataba simplemente de una vómica pleural: la pleu- 
resía se había hecho supurativa y hemorrágica, y la mezcla del pus con la 
sangre daba á los esputos el aspecto citado. En cuanto al descenso del hí- 
gado y demás síntomas que existieron al principio, no seria difícil dar la 
explicación en ese último supuesto. 
Pero el juicio se inclinó en favor del absceso de hígado abierto en la pleura 
y después en los bronquios, porque además de que la apreciación rigorosa 
de los síntomas y de la marcha de la enfermedad llevaban á ello, se notó 
que después de la expulsión del líquido purulento, cambiaba ligeramente con 
las variaciones de postura, el nivel de la macicez citada eti la región posterior y de- 
recha del pecho. Por otro lado, se conocía ya el hecho citado en la observa- 
ción y se le encontraba analogía con éste. 
Llevado al Hospital de San Lúeas, fué colocado en la cama núm. 22 de 
la 2* sala de Medicina, servicio del Dr. Macías. Allí (el 5) se ratifica lo di- 
cho y se halla además que la macicez del tórax por la parte posterior llega 
casi hasta la mitad de la altura del escápulo, pero que baja en la línea axilar 
bruscamente, para ascender otra vez ligeramente por delante: se auscultó 
también un soplo suave en el espacio comprendido entre la columna verte- 35 
bral y el borde espinal del omoplato; y haciendo hablar al enfermo tanto en 
secreto como en voz alta, ésta era resonante, articulada y casi cavernosa, 
en la parte externa de la oscuridad, ya casi en la línea axilar. Por la parte 
anterior la respiración se oía bien, pero debilitada. El hígado ya no desbor- 
daba las últimas costillas. 
Empleando el aspirador, practicó inmediatamente el Dr. Macías una pun- 
ción en el 9- espacio intercostal, cerca de la línea axilar, extrayendo así 620 
gramos de un pus achocolatado, con los caractéres microscópicos señalados 
en otra parte (emulsión granular). 
Como por encanto se apaciguaron los sufrimientos de nuestro enfermo, 
aunque en los signos físicos no se observó cambio notable, sino pasado al- 
gún tiempo. 
Prescripción: ungüento napolitano con belladona al vientre y yoduro de 
potasio al interior, que con cortas interrupciones se siguió administrando 
en lo sucesivo; dieta láctea. (De una vez diré que la alimentación fué aumen- 
tándose después prudentemente, pero con cierta rapidez, pues la indicación 
era sostener las fuerzas.) 
En los dias subsecuentes persistieron todavía, aunque ménos intensos, las 
calenturitas, el dolor, la tos y los sudores; en cambio, el pus de la expecto- 
ración disminuía poco á poco. Entretanto se observó que el abultamiento 
de la base del tórax fué haciéndose cada vez más notable: esa exagerada 
elevación era de forma globulosa, y pasando la mano de arriba abajo en el 
costado derecho, se sentía el marcado contraste que hacían las costillas inferio- 
res con las superiores, al levantarse bruscamente sobre su nivel. 
El dia 14 se hizo una incisión con una lanceta cerca del sitio del anterior 
piquete, é introduciendo después un trócar simple, se dejó á permanencia 
un tubo de canalización: salieron entonces 260 gramos de pus. El foco se 
había pues reducido notablemente, puesto que esta cantidad correspondía 
á una esfera de 67 milímetros de diámetro, y el pus de la primera extrac- 
ción á otra que tuviera 106 milímetros.1 
El que expectoraba siguió disminuyendo, y ocho dias después de la se- 
gunda toracentésis casi no habia nada en la escupidera; pero como á pesar 
de esto la tos le molestaba bastante, se combatió convenientemente este sín- 
toma. 
Se vió también por ese tiempo otra cosa digna de consignarse: al quitar 
la curación, el aire entraba y salía libremente por la herida, cuando el enfer- 
i Para este cálculo he supuesto que un gramo de pus hepático equivalía á un centímetro 
cúbico. 36 
mo respiraba. Esta circunstancia decidió en favor del diagnóstico citado, á 
todas las personas no convencidas todavía por los datos suministrados en las 
punciones: la sonda penetraba realmente en la colección pleural, puesto que 
sucedía cosa idéntica con lo que pasa en las heridas penetrantes de pecho. 
Entretanto la macicez en éste fué reduciéndose poco á poco, el pulmón 
se desenvolvió lentamente, la voz perdió su carácter cavernoso, y como la 
cantidad de pus que salía por el tubo era mínima y se había hecho flegmo- 
noso, se extrajo aquel el dia 20 de Marzo. Ya entónces la fiebre había des- 
aparecido casi del todo, sólo de cuando en cuando habia subido la tempe- 
ratura hasta 38o ó poco más, principalmente en las tardes: anteriormente 
habia aparecido también alguna diarrea, que cedió á los absorbentes.—Más 
tarde se procuró vigorizar al enfermo recurriendo á la hidroterapia. 
Por fin, se le dió de alta el dia 4 de Abril: llevaba todavía una fístula por 
la cual salía un pus laudable que parecia provenir de las paredes únicamen- 
te, y conservaba también una sub-macicez á la percusión, debida probable- 
mente á un engrosamiento de la pleura. 
Diez y ocho dias después de su salida del hospital le vuelvo á ver; me re- 
fiere entónces que hay de cuando en cuando calenturas y dolorcitos moles- 
tos en el hipocondrio; la fístula que cerró á los pocos dias de su salida del 
hospital, se habia vuelto á abrir ese dia, dando como 4 onzas de materia. 
Referia que de tarde en tarde le sabe todavía la boca mal y áun arroja cortas 
cantidades de pus mezclado con sangre; tiene una tosecilla rara y seca. Por 
la percusión hallo el límite superior de la macicez hepática en el 7® espacio 
intercostal, el inferior un poco arriba del reborde costal; las vibraciones to- 
rácicas están casi iguales de uno y otro lado, la respiración un poco más dé- 
bil en el derecho, la voz resuena más allí y se oyen mejor los ruidos cardía- 
cos á través de este pulmón que del otro. Se perciben pequeños estertores 
húmedos: Aguilar ha engordado notablemente. 
Finalmente, le vi por última vez el 18 del próximo pasado Junio, encon- 
trando que la fístula habia cerrado de nuevo, que la respiración en el lado 
enfermo se habia limpiado, aunque siempre se conservaba débil: vi un es- 
puto, y ya no me pareció purulento. Las costillas se habían aproximado 
unasá otras, enseñando la medida que la mitad derecha del pecho era cen- 
tímetro y medio menos amplia que la izquierda. Habia aún alguna molestia 
ligera en el hipocondrio, pero se entregaba ya con toda libertad á sus fae- 
nas, habiendo desaparecido casi del todo la calentura y los sudores. 
Posteriormente supe por el Sr. Otero que la curación se afirma cada dia 
más. 37 
Comparémos la anterior historia clínica con la que lleva el 
número 5. 
a.—Entre los anamnésticos de ambas, se encuentra un en- 
friamiento por motivo aparente de la enfermedad; y difieren 
una de otra en que en la i Ia faltó alguno de los anteceden- 
tes que habitualmente preceden en nuestro clima á la supu- 
ración hepática, miéntras que en la 5? existió el más común 
de todos: un grave trastorno de las vías digestivas. 
Insisto en ello, porque en los dos casos aquel dato contri- 
buyó poderosamente á hacer vacilar el diagnóstico. 
Permítaseme que me detenga un instante más sobre la etio- 
logía , ya que incidentalmente he tocado este punto. A los au- 
tores de ultramar llama mucho la atención el que nuestros 
médicos invoquen tan frecuentemente la mencionada causa, 
para explicar la generación de un absceso hepático. Los que 
practican en los países cálidos, hacen mérito del enrareci- 
miento del aire en esas comarcas, que tiene, entre varias con- 
secuencias, hacer imperfecta la nutrición de ciertos tejidos, 
del hepático entre otros, los cuales se cargan de productos 
de desasimilacion; si viene después una nueva causa á exa- 
gerar la congestión que existe en los órganos abdominales, 
puede llegar á tal extremo la del hígado, que se inflame y se 
supure.1 Así obraría, á título de simple causa ocasional, una 
indigestión y la disenteria según algunos; aunque otros (Cas- 
tro por ejemplo entre los modernos), dan á la última un papel 
más principal. Pero, recientemente, Murchison ha demostra- 
do que por lo común no hay relación de causa á efecto, sino 
simples coincidencias, entre la disenteria y los abscesos que 
él impropiamente llama tropicales.2 
1 Es de deplorarse la falta de un estudio comparativo de las supuraciones del hígado, en 
los diferentes países; estudio que seria muy interesante, pues de él se deducirían quizá la pa- 
togenia y algunas consecuencias prácticas. 
2 Obra citada, página 184 y siguientes. 38 
En nuestro último enfermo, acaso las fatigas de la revista 
que mencionaba, aunque ligeras, bastaron para ocasionarla 
inflamación de un órgano ya predispuesto de antemano. 
b. —La molesta sensación de peso en el hombro que acu- 
saba el paciente, fué de grande utilidad en el último caso para 
determinar la existencia de una hepatitis. Digno es de notar- 
se que á veces es tan ligero dicho síntoma, que el enfermo se 
fija en él apénas, y sólo un minucioso interrogatorio puede 
descubrirlo. Sabido es que si su presencia tiene importancia, 
puede faltar (como en la observación 5a) y su ausencia care- 
ce de valor. 
c. —Posible es que en Manuel Carreon haya habido primero 
coincidencia de un derrame de pecho con un absceso hepáti- 
co; mas en el hecho de Aguilar evidentemente se presenció 
la propagación de la flegmasía del hígado á la pleura, la pro- 
ducción en ella de un derrame y la mezcla lenta de éste con 
el pus hepático. Digo que indudablemente fué así, porque 
después se ha sabido por el Dr. Alberto Cervántes (quien 
atendió al principio á dicho enfermo) que se trató entonces 
de una congestión del hígado y que no había absolutamente 
nada en el tórax. 
d. —Si se hubiera poseído ese dato, acaso se hubiera fijado 
el juicio desde los primeros dias; no obstante, debo hacer ob- 
servar que sólo se tuvo plena seguridad sobre el diagnóstico, 
hasta después de haber hecho la toracentésis. 
e. —Las dos observaciones señalan con insistencia otros dos 
signos: un extenso edema que se desarrolló en la mitad de- 
recha del tórax, cuando el absceso estaba ya abierto en la 
pleura, y el notable contraste que hacia la base de aquella 
con el resto del pecho. 
f. —Claro es que la robustez del artillero ayudó mucho á 
la curación; pero como esta circunstancia existió también en la 
mayor parte de los otros hechos, creo poder atribuir el ex- 39 
traordinario éxito obtenido al enquistamiento del derrame y 
á la oportunidad y acertada dirección que se dió á la tera- 
péutica. 
Es el primer caso, registrado en los anales de la ciencia, de 
curación de un absceso hepático abierto en la pleura: al mé- 
nos, no se me ha podido informar de otro, y no encuentro 
ninguno citado ni en los autores, ni en los periódicos cientí- 
ficos que he consultado. Fueron desgraciados, tanto los n 
casos observados por Rouis, como los 5 mencionados por 
Castro y los otros 5 que agrego en este trabajo, y otro más 
del Sr. Jiménez. 
Esta horrible proporción (una curación y veintidós muer- 
tos) me evita insistir sobre el pronóstico. 
II. 
Una vez que ya se tiene una idea de las diferentes mane- 
ras cómo la enfermedad puede presentarse, voy á procurar 
establecer el diagnóstico; basándome principalmente en los 
datos que suministra el anterior capítulo. 
El problema se divide naturalmente en tres distintas cues- 
tiones: 
Ia Descubrir la existencia del absceso de hígado. 
2a Cuando la supuración ha invadido la convexidad de la 
glándula, averiguar si tiene tendencia á vaciarse en el tórax. 
3a Determinar que el pus ha hecho irrupción en la pleura. 
Como la última es el motivo principal de estos apuntes, y 
sólo la segunda se relaciona con ella íntimamente, creo no de- 40 
ber ocuparme sino de ambas; pues con respecto á la primera, 
es probable que yo no haria sino copiar algo de lo mucho bue- 
no escrito sobre la materia. 
A. 
AVERIGUAR SI LA SUPURACION ESTA EN LA CONVEXIDAD DE LA GLANDULA 
Y SI TIENE TENDENCIA A ROMPERSE EN EL PECHO. 
Muchos signos han dado los autores para determinar el si- 
tio del hígado ocupado por el absceso: si está en el lóbulo iz- 
quierdo ó en el derecho, en la convexidad, en el centro, ó en 
la concavidad del órgano. Desde luego casi siempre es posi- 
ble resolver cuál de los dos lóbulos está afectado; pero fiján- 
dome únicamente en los caractéres asignados á los que están 
en la parte culminante, recordaré las principales opiniones. 
Unos dicen que: si la inflamación tiene su asiento en la cara 
convexa, se notan síntomas análogos á los de la pleuresía; 
pero si ocupa la superficie cóncava, se verán surgir más bien 
accidentes por parte del estómago. 
Otros pretenden que la flegmasía de la porción convexa 
simula á menudo la pleuro-neumonía, en razón de la moles- 
tia que experimenta la respiración y del dolor en el costado 
correspondiente: dolor agudo, punzante, que exacerban la 
tos y las inspiraciones. 
Annesley afirmaba que los síntomas propios á la cara con- 
vexa del hígado difieren totalmente de los que determina la 
inflamación de las otras partes. El dolor es más agudo: lan- 
cinante , pungitivo, se exaspera por la tos, por la presión, lo 
que lo hace parecido al punto pleurético. Además, se acom- 
pañarla de una tumefacción sensible del hipocondrio. Y algu- 
nos añaden, como característica, su propagación al tórax, al 
cuello, á la región clavicular y al hombro correspondiente; ex- 41 
tendiéndose á veces, á semejanza de la angina de pecho, hasta 
la sangradera y los dos últimos dedos de la mano derecha. 
Para otros, el dolor en los abscesos de la superficie con- 
vexa es más superficial, habría hipo y tos seca; el decúbito 
sobre el lado derecho seria más doloroso que el del izquierdo, 
y la icteria faltaría más á menudo: síntomas inversos se obser- 
varían en los abscesos de la concavidad. 
En las anteriores opiniones vemos figurar en primera línea 
los caractéres del dolor; pero, entre nosotros, el Sr. Carmona 
y Valle da al de hombro un valor todavía más grande. En su 
concepto, para que ese dolor pueda existir, es preciso que el 
padecimiento ocupe la superficie convexa de la glándula ó un 
lugar situado muy cerca de ella, pues de otro modo no puede 
explicarse su producción; puesto que se le hace depender de 
la excitación, ó más bien de la inflamación de los filetes ter- 
minales del frénico, y las irradiaciones se explican por las 
anastomosis que sus raíces tienen con las de los nervios del 
miembro superior y del cuello. Para el sabio profesor de clí- 
nica interna, en los casos en que se observe, hay derecho de 
suponer que el absceso camina hacia los brÓJiquios. 
Entre los signos mencionados hay algunos que tienen ver- 
dadera importancia, pero también hay muchos que no tienen 
ninguna; más todavía: quien se fiara demasiado en los prime- 
ros , se expondría á cometer frecuentes equivocaciones. Efec- 
tivamente, los casos individuales desobedecen repetidas ve- 
ces dichas reglas generales: apelo al recuerdo de las personas 
que han observado la hepatitis supurada en grande escala, y 
pronto vendrán á su memoria hechos en que faltaron los sig- 
nos que tenían por característicos de los abscesos de la con- 
vexidad. Para citar un solo ejemplo, haré notar que en la 
historia clínica señalada con el número 5 (observada también 
por el mismo Sr. Carmona), la supuración devoró la parte alta 
de la glándula, el diafragma fué destruido en una inmensa ex- 42 
tensión, el pus se vació en el árbol aéreo y jamás hubo dolor 
en el hombro. Sin embargo, este dolor es uno de los mejo- 
res datos. 
De aquí deduzco que ninguno de ellos tiene un valor ab- 
soluto , que solamente por la marcha de la enfermedad y la 
reunión de varios síntomas puede determinarse el lugar que 
ocupa la colección purulenta. 
En resúmen, tomando de las opiniones citadas lo que coin- 
cide con lo escrito por nuestras autoridades médicas y con lo 
que yo mismo he visto, diré que en la mayoría de los enfer- 
mos afectados de un absceso en la convexidad de su hígado 
ó próximo á ella, el órgano crece más hácia arriba que infe- 
riormente: si el aumento de volumen es también notable, en 
el último sentido, por lo ménos no es menor el de la super- 
ficie convexa. Son precoces y exagerados los fenómenos de 
excitación en los órganos torácicos, de modo que á veces se 
duda si se trata de una hepatitis de la convexidad ó de la irri- 
tación ocasionada por ella, de la pleura y del pulmón. A ve- 
ces hay un dolor pungitivo en el costado izquierdo que simula 
bien el de la pleuresía, pero está en un sitio más posterior y 
más bajo que el de ésta: quizá este dolor es más vivo que 
cuando la flegmasía ocupa el centro del parenquima. Casi 
siempre existe el dolor en el muñón del hombro correspon- 
diente, en la espaldilla ó en el borde superior del trapecio: 
no en todos los casos es muy agudo, pues suele consistir en 
una simple sensación de réuma ó de peso que llama tan poco 
la atención del paciente, que verdaderamente es preciso des- 
cubrirlo. Los padecimientos son exacerbados por las inspira- 
ciones un poco profundas, por una tosecilla tenaz que molesta 
mucho al enfermo, por la conmoción de la base del tórax, pro- 
ducida dando en ésta un golpe brusco y seco con toda la mano; 
entonces viene una verdadera ortopnéa y una horrible angus- 
tia: accidentes probablemente más notables que en los otros 43 
casos, porque en éstos llega á su máximo la compresión y la 
molestia que ejerce sobre el diafragma la convexidad aumen- 
tada del hígado. Parece que el hipo es ménos raro y la dis- 
pnéa más marcada. 
No creo se pueda sacar ningún partido de la existencia ó 
ausencia de la ictericia, y carezco de experiencia para deci- 
dir si los cambios de postura servirán para nuestro objeto, 
como han opinado algunos. Los otros síntomas generales 
son iguales, sea cual fuere el lugar ocupado por la supura- 
ción y digan lo que quieran ciertos autores. En cuanto á los 
signos físicos, si la flegmasía comienza á franquear las fron- 
teras del hígado, al percutir se obtiene un sonido oscuro en 
las partes inferiores de la caja torácica; palpando , las vibra- 
ciones disminuidas, y auscultando, se oyen estertores mal 
caracterizados. 
Hay un signo al que doy mucha importancia, señalado muy 
particularmente en alguna de las observaciones referidas: el 
nivel superior de la macicez hepática suele hacer una ondu- 
lación de convexidad superior, ántes de que la supuración 
pase á la cavidad del tórax. 
Hasta aquí sólo puede afirmarse esto último: que el absceso 
camina hacia el pecho. El estudio de la manera como se desen- 
vuelven ulteriormente los síntomas, enseñará si el pulmón ha 
sido víctima del trabajo ulcerativo ó si el absceso se ha vaciado 
en la cavidad de la serosa pleural. 
En el primer caso, los síntomas de la inflamación pulmo- 
nar se marcarán más y más, acabando la escena por la ex- 
pulsión repentina del pus á la manera de una vómica. 
El otro, hace precisamente el asunto de la segunda cues- 
tión . 44 
B. 
AVERIGUAR SI EL ABSCESO HA HECHO IRRUPCION EN LA PLEURA. 
No hay absolutamente dificultad alguna para establecer el 
diagnóstico, en los casos comprendidos en las dos primeras 
formas que he descrito; pues no dan lugar á dudas los espan- 
tosos signos de pleuresía sobreaguda que se desarrollan, coin- 
cidiendo con una súbita diminución del volúmen del hígado. 
Pero no sucede lo mismo por cierto en la tercera forma: se 
ha visto que en ella los síntomas siguen una marcha insidiosa, 
y que el pus se derrama en la pleura de una manera emboza- 
da. Pueden presentarse dos casos: ó se sorprende el accidente 
desde un principio, asistiendo al paso lento del pus en la ca- 
vidad de la serosa, ó bien el enfermo llega á manos del ob- 
servador cuando ya se ha verificado el fenómeno. 
Si en el primer evento seguimos paso á paso los progresos 
del mal, presenciarémos que el sonido oscuro asciende pau- 
latinamente , trasformándose en verdadera macicez. Dicha os- 
curidad empieza comunmente por el dorso, mas rara vez en 
la línea axilar ó en la cara anterior del tórax. Entretanto, han 
existido cuando más los dolores propios de una pleuritis sub- 
aguda; la ansiedad ha aumentado en esos dias; durante los 
grandes esfuerzos inspiratorios queda inmóvil la mitad dere- 
cha del tórax, y se exagera aquella tosecilla tenaz que el pa- 
ciente procura contener por las molestias que le ocasiona. 
En el segundo caso encontrarémos ya enteramente forma- 
da la macicez en cuestión. No es posible suponer en ninguna 
de ambas modalidades que ella sea debida á una lesión del 
pulmón: porque la falta de vibraciones, la ausencia de respi- 
ración, la ampliación del pecho, manifiestan que un cuerpo 
extraño ocupa su lugar, y la fluctuación revela que se trata 
de un líquido. Puede auscultarse también el soplo tubario, y 45 
estertores subcrepitantes en los límites exteriores de la maci- 
cez. Acaso en el principio pueden servir los caractéres de la 
voz, para indicar la presencia de un derrame incipiente: el Sr. 
Dr. Bandera dice que se percibe como apretada, y en casos de 
esta especie me ha parecido encontrarle semejanza con la que 
se oye en la bocina del teléfono. 
Hayamos ó no presenciado el desarrollo del derrame, hasta 
este momento sólo podemos afirmar, con entera justicia, su 
existencia y la del absceso hepático, que he supuesto diag- 
nosticado desde .ántes. Digo que únicamente esto podemos 
asegurar, porque es posible la coincidencia de una supura- 
ción del hígado con un hidrotórax, y se tendrán entonces sig- 
nos enteramente análogos á los señalados, como se despren- 
de con claridad de una observación publicada no hace mucho 
en la “Union Médica” de París.1 No debe olvidarse jamás 
la posibilidad de esta coincidencia. 
No obstante, grandes son las probabilidades en favor de 
un piotórax constituido por pus hepático, si habiendo pre- 
senciado el nacimiento de la hepatitis y su terminación por 
un absceso, vemos que la mitad derecha del tórax (en la cual 
suele aparecer un extenso edema subcutáneo), se amplía des- 
mesuradamente de abajo arriba á expensas del abultamiento 
del hígado, con el cual se continúa: ó bien, cuando estando 
el líquido enquistado por falsas membranas, se note al bus- 
car por la percusión el límite superior de la glándula, que la 
macicez asciende bruscamente haciendo una curva de con- 
vexidad superior, cuya cúspide alcanza, con evidencia, un 
punto situado en la jurisdicción del pulmón y no del hígado. 
Sucede á veces que el hígado se ha retraído de tal modo, 
después de haber vaciado en el pecho su contenido, que se 
oculta enteramente bajo las costillas; puede creerse así en un 
i En la entrega correspondiente al 5 de Febrero del presente año. 46 
simple piotórax, áun cuando el líquido se abra en los bronquios, 
como sucedió en dos de las observaciones referidas. Sólo pue- 
de despejarse entonces la incógnita por un concienzudo estu- 
dio de la marcha y de los síntomas del caso en litigio. El 
análisis de la orina podría servir también, pues parece un he- 
cho demostrado que en los individuos que tienen supurado el 
hígado, disminuye la cantidad de urea excretada en 24 horas. 
Pero el recurso que da más datos para resolver todas las 
dudas, es la toracentésis: si practicada en un lugar muy alto, 
obtenemos pus con todos los caractéres macroscópicos y mi- 
croscópicos ya conocidos del hepático, será evidente la rup- 
tura del absceso en la pleura; ó si hecha en algún punto en 
que son dudosas las fronteras del pecho y del vientre, nota- 
mos sucesivamente la diminución del absceso y poco después 
la bajada rápida del derrame: en desproporción ésta con la re- 
tracción del órgano. En caso de duda, podríanse hacer varias 
punciones en diferentes sitios, y extraer en algunas de ellas 
un producto enteramente distinto del pus yecoral, si era otro 
el líquido coleccionado en la pleura. 
Dije arriba, que cuando un absceso de hígado está abierto 
en la pleura y enquistado en ella, se notaba á veces un brusco 
y pronunciado levantamiento en la línea superior que marca 
la macicez hepática; pero di tal signo como muy útil para des- 
pertar la sospecha, y de ningún modo como característico. Me 
conduce á hacer esta importante salvedad, la siguiente consi- 
deración: puede acontecer que después de haber destruido la 
supuración las inserciones digitales del diafragma, despegue 
lentamente la hojita parietal de la pleura de la superficie in- 
terna del tórax, acumulándose entre ambas; entonces el exá- 
men físico puede dar resultados semejantes á los que ofrece 
un verdadero derrame en la serosa. ¿Cómo pues distinguir un 
absceso subpleural cuyo manantial está en el hígado, de otro 
del mismo origen abierto y enquistado en la pleura? 47 
Desde luego, la opinión de varios respetables Profesores á 
quienes he consultado, es que en la mayoría de los casos debe 
ser casi imposible el diagnóstico diferencial. Aumentó el des- 
aliento que este parecer había producido en mi ánimo, con el 
estudio de una observación consignada en la Memoria tantas 
veces citada ya del Dr. Jiménez.1 — Se trata de un joven sol- 
dado afectado de un absceso en el hígado, adquirido á conse- 
cuencia de privaciones y fatigas de todo género. El conjunto 
de signos racionales y físicos, demuestra la existencia de dicha 
enfermedad; pero “ la resonancia era normal en todo el tórax, 
excepto en la parte posterior, en una zona que se extiende 
desde la espina del omoplato derecho hasta la base y desde 
la columna vertebral hasta el borde posterior de la axila, en 
que la percusión daba un sonido perfectamente macizo; respi- 
ración nula, enteramente áfona, en toda esa área;... .la falta 
de resonancia era absoluta; ligero estertor subcrepitante en sus 
límites exteriores; respiración natural en todos los demás pun- 
tos, algo pueril en el pulmón izquierdo.” El hígado llegaba en 
el vientre hasta una pulgada encima de la cicatriz umbilical y 
hácia arriba justamente á la tetilla. Se fijó este diagnóstico: 
absceso de hígado que amenaza abrirse por los bronquios, como 
en efecto sucedió después.— Según este relato, ¿no ha ve- 
nido ya á la mente del lector la sospecha cuando ménos, de 
que había en este caso un líquido en la pleura? Pues no fué la 
opinión del célebre clínico, quien desechó la idea de que el 
líquido revelado por la fluctuación fuera el producto de una 
pleuresía circunscrita por adherencias. Se fundó en estas ra- 
zones: “además de que esta clase de derrames circunscritos 
son muy excepcionales, y propios de otra especie de pleure- 
sías , aquí no había desenvuelto egofonía ni el soplo brónquico 
que frecuentemente se oye en sus límites superiores, ni se aus- 
i Página 14 y siguientes. 48 
cuitaba ruido alguno de los que causa la producción de falsas 
membranas en la pleura.” Admitió, pues, como más natural, 
que el pus había perforado el diafragma é insinuádose entre 
este tabique y las costillas, y entre éstas y la pleura, envol- 
viendo al pulmón en su marcha. El enfermo curó después de 
haber corrido peligros. 
—Es tan profundo mi respeto por la memoria del insigne 
médico, que no vacilo en admitir que las cosas pasaron tal 
como él las vió: pero la lectura de esta historia clínica ha 
sembrado en mi espíritu grandes dudas y me ha convencido 
de que en efecto, con frecuencia, deben ser casi insuperables 
las dificultades del diagnóstico. 
Recurriendo á los libros, he hallado solamente un trabajo 
que puede servir para nuestro objeto,1 suscrito por Bartels 
(de Kiel). Estudia este señor los abscesos peri-pleurales, 
esto es, la supuración del tejido celular pleuro-costal, extra- 
ña por lo común á toda lesión traumática y siempre indepen- 
diente de pleuresía anterior ó de una enfermedad diatésica. Se 
funda en otro trabajo de Wunderlich, en un ejemplo publica- 
do por Billroth y en tres observaciones propias. Describe á 
sus enfermos, investiga la patogenia, y cuando trata de hacer 
la diferenciación entre dichos abscesos y los derrames puru- 
lentos de las pleuras, confiesa ante todo que en los dos casos 
el lado afectado puede ser el sitio de una dilatación más ó mé- 
nos considerable, pudiendo cesar de tomar parte en los mo- 
vimientos; que en ambos existe macicez en toda la extensión 
de la colección líquida, con ausencia de vibraciones torácicas 
y de murmurio vesicular, y áun soplo en el límite de aquella. 
En seguida señala los siguientes caractéres distintivos. 
—Los abscesos subpleurales tienen poca tendencia á va- 
ciarse en la cavidad de la serosa. 
i En la “Gaceta hebdomadaria de Medicina y de Cirugía,” 1874, vol 11o, pág. 317. 49 
—Es notable en ellos la frecuencia de una nefritis difusa co- 
mo complicación consecutiva. (?) 
—Miéntras la pleuresía purulenta rechaza hácia afuera y 
dilata todos los espacios intercostales, el absceso subpleural, 
por el contrario, trae mucho más rápidamente en algzmos 
espacios la infiltración purulenta de las capas musculares, 
altera su estructura, destruye sus funciones y produce una 
separación considerable entre dos costillas vecinas, de ma- 
nera que el espacio intercostal en cuestión es mucho más 
ancho que los otros, y las dos costillas que le limitan hacen 
una prominencia mayor. 
—La forma de la macicez en la peri-pleuritis difiere de la que 
se encuentra tan regularmente en los derrames libres, puesto 
que la acumulación del líquido en la primera se verifica por 
otras leyes que las de la pesantez: pero no veo el motivo para 
que sea distinta de la de un derrame enquistado. 
—En las colecciones peri-pleurales, puede oírse á veces 
la respiración abajo de la macicez: basta para ello que el pul- 
món esté adherido por su base y el absceso un poco alto; no 
así en el piotórax, pues áun cuando el líquido se acumule 
entre el lóbulo superior y el inferior, éste no respira por es- 
tar atelectasiado. 
— Sostiene esta errónea creencia: que en el hidrotórax no 
es posible apreciar la fluctuación. 
—En la peri-pleuritis no hay rechazamiento de los órganos 
vecinos. 
—Por último, indica un síntoma, que á ser exacto, tiene 
grande importancia. En los exudados peri-pleurales que abo- 
vedan las costillas, hay un abatimiento de los espacios inter- 
costales durante la inspiración y tensión durante la expira- 
ción: no sucedería así en la hidropesía de pecho. 
Ojalá que la reunión de algunos de estos signos pudiera 
servir, en cualquier caso, para establecer nuestro diagnóstico 50 
diferencial; mas temo demasiado que no siempre puedan re- 
solver la cuestión. 
Al llamar por primera vez la atención sobre este punto, lo 
hago con la esperanza de que pronto será esclarecido por al- 
guno de nuestros prácticos. Yo por mi parte enunciaré con 
temor las siguientes ideas un poco teóricas, pero racionales 
en mi humilde concepto: 
— Creo haber visto que en varios casos de absceso hepático 
enquistado en la pleura, ha sido posible descartar los signos 
de una pleuresía subaguda de los de la hepatitis, analizando 
con cuidado el conmemorativo; entonces también la tempe- 
ratura puede levantarse mucho y la dispnéa llegar á su col- 
mo. Paréceme que el abovedamiento nunca será tan exagera- 
do cuando el pus esté inmediatamente bajo las costillas, como 
lo es en los derrames de pecho, aún circunscritos. Que en el 
primer caso, la compresión del pulmón no ha de ser suficiente 
para determinar, con la misma intensidad, todos los signos 
físicos que se observaron, por ejemplo, en la observación i Ia 
Finalmente, que si en la duda se abre ampliamente un espa- 
cio intercostal, como si se quisiera curar un absceso subpleu- 
ral , cuando en realidad se trata de esto, el aire no entra y sale 
libremente durante los movimientos respiratorios: á no ser 
que la pleura haya sido abierta.1 
i Posible es que la lectura de lo anterior sugiera á algún espíritu escéptico, el pensamiento 
de que en el hecho presentado por mí como el primer caso de curación de un absceso hepá- 
tico abierto en la pleura, no hubo en realidad tal complicación: sino que únicamente el pus 
perforó el diafragma, se filtró bajo la pleura parietal, y se acumuló entre ella y las costillas. 
Pero hay en la observación datos que hablan terminantemente en contra de esa idea, y si esto 
no bastara, permítaseme recordar que el diagnóstico contrario acabó por obtener la unanimi- 
dad de los pareceres, entre los cuales estuvo el del eminente Montes de Oca. 51 
ni. 
Para concluir mi tarea diré unas cuantas palabras sobre el 
tratamiento. 
— Con respecto á la medicación interna, he visto que los 
purgantes surten admirablemente en el principio de las hepati- 
tis, ayudados por los revulsivos (vejigatorios, fuertes embro- 
caciones de yodo). Entre nosotros, se usa por lo común del 
calomel unido al ruibarbo ó á la raíz de jalapa; rara vez se em- 
plean las emisiones sanguíneas generales ó locales. Por aque- 
llos medios, manejados convenientemente desde los primeros 
momentos, me ha parecido que se puede hacer abortar la en- 
fermedad, y que si la inflamación llega á supurarse, el foco es 
pequeño. 
Paso por alto otros recursos señalados en los libros, por- 
que su utilidad me parece problemática y no me doy racio- 
nalmente cuenta de la manera cómo puedan obrar: ciertos mé- 
dicos ingleses preconizan mucho, v. gr., el cloruro de amonio 
y la ipecacuana en el período congestivo de la hepatitis aguda. 
—Yo me adhiero por completo á la opinión de los que pien- 
san , que tan pronto como se sospeche siquiera la existencia 
de pus en el hígado, se debe practicar inmediatamente una 
punción; porque está probado que ella no puede hacer daño 
alguno, y la experiencia enseña que la curación es casi segura 
cuando se vacía pronto el absceso. Si se espera á que la glán- 
dula haya sido devorada en su mayor parte, en primer lugar, 
el paciente corre el peligro de morir por la ruptura de la co- 
lección purulenta en una serosa; y por otro lado, aunque la 
afección local cure, aquel sucumbirá al agotamiento produci- 52 
do por la diarrea y la fiebre héctica, pues le falta uno de los 
órganos esenciales á la vida. 
Apénas hay necesidad de decir que todo esto es aplicable 
á los abscesos yecorales abiertos en la pleura, ántes del ac- 
cidente. 
—Fijándome ahora con especialidad en nuestro asunto, 
pienso: i? Que se debe puncionar el hígado tan luego como 
haya buenas razones para temer que el pus se está derraman- 
do en la pleura; me refiero á la forma insidiosa, pues claro es 
que en la sobreaguda no debe perderse ni un solo momento. 
2? El éxito citado me anima á proponer (cuando ménos para 
los derrames enquistados), que si los accidentes no ceden 
pronto con las punciones simples, hay que abrir un espacio 
intercostal y canalizar el foco, para evacuarlo completamente 
ántes de que el pulmón se inutilice. Y no importa que el abs- 
ceso esté abierto al mismo tiempo en los bronquios, porque 
sea cual fuere la explicación, está demostrado por el Sr. Car- 
mona y Valle que en los abscesos hepáticos abiertos en el ár- 
bol aéreo no hay putrefacción ni alteración del pus, áun cuan- 
do el aire esté en contacto con él.1 Por lo demás, los cuidados 
de limpieza prodigados al enfermo pueden evitar su descom- 
posición. Castro propone el empleo de ventosas, con el objeto 
de absorber completamente el líquido de su cavidad, una vez 
abierta ampliamente. 
Hay que nutrir después al enfermo y combatir convenien- 
temente los dolores, la diarrea y las calenturas que sobre- 
vengan. 
Se dice que después de la supuración el calomel es noci- 
vo, pero es evidente que entonces se saca gran partido del 
yoduro de potasio. 
i “La Escuela de Medicina,” lugar citado, página 303. 53 
IV. 
Deduzco de todo lo escrito estas cortas conclusiones: 
Primera.— Cuando los abscesos de hígado se rompen en 
la pleura, los síntomas se presentan de una manera aguda ó 
siguiendo una marcha lenta é insidiosa: lo que autoriza á des- 
cribir, por lo ménos, dos formas clínicas distintas. 
Segunda.— En la mayoría de los casos se puede diagnos- 
ticar la complicación. 
Tercera.— La curación, aunque verdaderamente extraor- 
dinaria, es posible en ciertas condiciones. 
Cuarta.— Me veo inclinado á establecer que si los acciden- 
tes no ceden pronto con las punciones simples, es necesario 
abrir cuanto ántes un espacio intercostal y canalizar el foco. 
México, Agosto de 1881. 
Juan Manuel García y Reynoso. NOTA IMPORTANTE.—Ya impreso este cuaderno, encuentro que Castro, práctico de 
Alejandría de Egipto, menciona en su obra una curación sobre seis abscesos hepáticos abier- 
tos en la pleura, aunque sin dar pormenor ninguno.—No sé cómo se deslizó en mis apuntes 
este grave error; pero sea como fuere, la lealtad me exige hacer esta rectificación.—En vez, 
pues, de ser la mortalidad de 95.46 °/Q, será de 91.31 °/Q, fortaleciendo así mi tercera con- 
clusión.