-ESCUELA PRACTICA MEDICO MILITAR. ESTUDIO DE COICÜBSO. SOBRE LAS HERIDAS POR ARMA 1)E FUEGO BAJO EL PUNTO DE VISTA PURAMENTE MEDICO MILITAR Trabajo presentado al Jurado por el Doctor SÁlJIILr GAROSA, de la Facultad de México, Mayor Médico Cirujano de Ejército, preparador y conservador de piezas anatomopatológicas de los Hospi- tales militares de México y Puebla, socio de la Sociedad Filoiátrica; socio honorario de la Odontológica Nacional Mexicana. puEBLA.w.iaaa, Imprenta y Litografía de B. Lata. — Costado de San Pedro —Num. 18.— ESCUEI.A PRACTICA MEDICO MILITAR. ESTUDIO DE CQSCURSO. SOBRE LAS HERIDAS POR ARMA DE FUEGO BAJO EL PUNTO DE VISTA PURAMENTE MEDICO MILITAR. Trabajo presentada al Jurado por el Doctor H Jk HI #1 li H A R O S Jk # déla Facultad de México, Mayor Médico Cirujano de Ejército, preparador y conservador de piezas anatomopatológicas de los Hospi- tales militares de México y Puebla, socio de la Sociedad Filriátrica; socio honorario de la Odontológica Nacional Mexicana etc. PUEBLA.—1890. Imprenta y Litografía de B. Lara.—Costado de San Pedro —Num. 13.— Señores Jurados: El estudio que tengo la honra de presentaros es esencialmente práctico y comprende uno de los puntos más esenciales de la cirujía de urgencia. Mi talento, raquítico y exiguo no desarrollará nun- ca con la maestría que el caso requiere todos los pormenores á que dá lugar. Mucho y muy bien se ha escrito sobre diversos puntos de Cirujia militar y del seno del Cuerpo Mé- dico lian brotado multitud de luminosos escritos que son otras tantas páginas para la Historia de la Cirujía en México. No me ciega mi profundo cariño al Cuerpo Médi- co Militar y siempre he reconocido que su prestigio é importancia actuales, no han sido la obra de un día sino el fruto del estudio y experiencia de gene- raciones sucesivas. En nuestro país, en que por desgracia, durante muchos años la paz no dejó sentir su benéfica in- fluencia, el Médico Cirujano de Ejército, obliga- do constantemente á espediciones lejanas, á desa- lojamientos continuos, á defender su vida muchas veces y no pocas á ser sacrificado, el Cuerpo Mé- dico militar no pudo organizarse convenientemen- 4 te, ni mucho menos formar una Escuela. La escuela y la organización Médico militares son relativa- mente recientes. Debemos confesar que para dar- le á esta Corporación un impulso poderoso en la vía del progreso, los Gobiernos han tropezado siem- pre con no pocas dificultades. Los Médicos que han prestado sus servicios en el antiguo Ejército, que han participado de sus fati- gas y aguzado su ingenio y su pericia, luchando siempre con dificultades infinitas; si bien es cierto que no nos legaron estudios especiales ni estádis- ticas para la Historia del Cuerpo Médico, en cam- bio, nos han legado á nosotros que nos tocé la suer- te de vivir en una época de paz, lecciones, produc- to de su vida práctica que forman siempre un teso- ro de máximas y reglas de conducta. La era de paz de que hoy gozamos, el progreso incesante que se deja sentir en todos los ámbitos de la República, han abierto franca entrada y dado entusiasta acojida á todos los ramos del saber hu- mano. ¡México ha secado sus lágrimas y se siente orgullosa de su paz y su progreso. México actual, ya no se conforma con añejas teo- rías, tiende á asimilarse las ideas más avanzadas y á ponerse en relación con las Academias europeas; figura en los Congresos científicos y ya su nombre ocupa un lugar distinguido en el catálogo de las naciones progresistas. En estas circunstancias, es muy natural su tendencia á formar Escuela, á te- ner ideas que le sean propias y á lanzarlas al mun- do científico para tomar parte en la gran polémica de donde brota la verdad. La Medicina en México, formará su Escuela, no cabe duda, porque sus bases fueron una pléyade de sabios cuyos nombres guarda la Historia y cuyas ideas luminosas recoje la Ciencia que como la His- toria es universal. Lucio, Jiménez, Ortega, Vertiz, etc., forman la base de la Escuela Médica y Mon- 5 tes de Oca, el Larrey mexicano forma la base de la Escuela quirúrgica. Es de deplorar, y nunca nos lamentaremos lo su- ficiente, de que sus doctrinas y sus descubrimien- tos no se hayan lanzado en su oportunidad al inun- de la ciencia; pues de otro modo, México hubiera figurado tal vez, en el descubrimiento de la anti- sepsia. El procedimiento quirúrgico, en raqueta, el pro- cedimiento de amputación de la pierna en el lugar de elección, vuelto clásico en la Escuela de México, mucho antes que en Europa, serían autorizados en el extrangero con el nombre del eminente Montes de Oca. La punción hepática, la fisiología del interme- diario de Wrisberg etc., estarían autorizados con nombres mexicanos. Como un humilde homenaje de mi gratitud al sa- bio fundador de la Escuela práctica Médico Militar, quiero hacer en este trabajo, reminiscencias de al- gunas ideas suyas, que oidas de viva voz, impresio- naron mi ánimo y me infundieron profunda simpa- tía por el Cuerpo Médico Militar. Señores Jurados: Voy á referirme en este hu- milde estudio y hasta donde me sea posible, á las armas de fuego, de preferencia fusiles, sistémas antiguos y modernos, analizaremos los proyectiles bajo diversos puntos de vista, los estragos que pro- ducen, las fracturas que son más comunes en la guerra y por último, la conducta que con ellos de- be seguir el Cirujano Militar. El armamento del Ejército sufre actualmente dos grandes modificaciones: la primera consiste en al- macenar cartuchos en la arma misma permitiendo disparar rápidamente cierto número de proyectiles 6 durante un tiempo dado; la segunda es la reduc- ción del calibre de las armas, del peso de los pro- yectiles y como consecuencia el empleo de balas de metal poco deformable, ó más esactamente, la sustitución al plomo blando ó endurecido, por un núcleo cubierto de una envoltura resistente, acero, cobre, maillechort, etc. En el armamento antiguo de 1807 á 1880, el fu- sil de menor calibre era el de Vetterli empleado en Italia, 10 milímetros, 35; la bala pesaba 20 gra- mos; carga, 4 gramos; longitud en calibre 2.2; velo- cidad inicial 430 metros. El de mayor calibre era el Remington, 12 milímetros, 17; peso de la bala 24 gramos; carga 4 gramos 25; longitud en calibre 1.9; velocidad inicial 380 metros. El armamento nuevo (1880 á 1888) tiene en Aus- tria, el sistema Maunliclier 8 milímetros de calibre; 15 gramos peso de la bala, envoltura de acero; 4 gramos de carga; longitud en calibre 3,9; y 530 metros de velocidad inicial. El sistema Lebel en Francia, tiene 8 milímetros de calibre; balas cubiertas de maillechort, liga de cobre, zinc y niquel, peso 15 gramos; carga 2 gra- mos 80; longitud en calibre 3.5; y 570 metros de velocidad inicial. El sistema Hebler empleado en Suiza, tiene 7 milímetros 57; peso de la bala cubierta de acero 14 gramos; carga 4 gramos; 4.0 longitud en calibre, alcanza una velocidad inicial de 607 metros. El sistema Remington empleado en la actualidad en el Ejército mexicano, calibre 11 milímetros para la infantería y 13 milímetros parala caballería, ten- drá que ser sustituido más ó menos pronto por al- guno de los sistemas modernos. El fusil empleado en el Ejército francés (1867 á 1886) era el fusil Gras, calibre 11 milímetros que alcanzaba la mayor velocidad inicial: 450 metros. El Remington, usado en Suecia y Dinamarca, cali- 7 bre 11 milímetros, 44; y 12 milímetros 17, que al- canzaban respectivamente la menor velocidad ini- cial: 381 metros el primero y 380 metros el se- gundo. Estos datos demuestran la diferencia notabilísi- ma entre los sistemas antiguos y los sistemas mo- dernos que cumplen el desiderátum de la balística de actualidad: menor calibre, menor peso del pro- yectil y mayor velocidad inicial. Comparemos ahora los diversos proyectiles en su forma, su velocidad, su rotación y su acción sobre objetos diferentes; desde las placas de prueba hasta los objetos de resistencia débil, pues este exámen nos llevará poco á poco al objeto que deseo, es de- cir á los destrozos que producen los proyectiles so- bre el cuerpo humano. No haremos mención de las balas esféricas por- que hace mucho tiempo que están escluidas del ar- mamento del Ejército; hablaremos solamente de las balas cónicas de los sistemas antiguo y moderno universalmente aceptadas. Las balas de fusil de 11 milímetros eran de plo- mo blando ó endurecido por una liga con el anti- monio al 5p.§ ó por la compresión del metal. Para los fusiles de menor calibre, las balas no son homogéneas sino que están formadas por un núcleo de plomo cubierto por una envoltura de acero, co- bre, maíllechort, etc. El núcleo y la envoltura pueden cubrirse completamente; soldarse y estar tan adheridos el uno á la otra que no pueden sepa- rarse sino escepcionalmente. En algunos sistemas, la envoltura no es completa y deja á descubierto una parte más ó menos estensa del núcleo. Los Portugueses emplean el cobre, los Austríacos el acero y los Franceses el maillchort. La envoltura es más gruesa hacia las estremi- dades del núcleo y se adelgaza progresivamente 8 hacia la base en donde forma algunas veces un ro- dete que se prolonga hacia el centro. Miéntras más pesada es una bala, soporta mejor la resistencia del aire; pero si disminuye el calibre de la arma, forzosamente debe disminuir el peso del proyectil. Así vemos que para el calibre de 11 mi- límetros, el peso de la bala es de 20 á 25 gramos y baja á 16 y á 15 gramos para los calibres de 8 á 7 milímetros 50. (¡Sistemas Maunlicher 1888, Lebel 1886, Kropatschek 1886 y Rubín.) Para evitar esta rápida pérdida de fuerza, los proyectiles han recibido una forma más alargada y han desapare- cido de su superficie toda clase de aristas ó cana- laduras. Los proyectiles están constituidos por una parte cilindrica, lisa, regular, terminada por una ogiva truncada en su estremidad. La base es lisa y regularmente circular. La punto presenta una planicie de 1 h á 2 milímetros de diámetro. Pa- ra asegurar el forzamiento, su calibre es siempre un poco superior al de la parte estriada del cañón. (Fusil Lebel 1886) La longitud de los proyectiles, en el Maunlicher es de 31 milímetros 8. En el Le- bel es de 28 milímetros y en el Hebleres de 33 mi- límetros. Medida en calibres, expresión admitida en balística, pasa de 2.6 ó 2.7, máximun para los fusi- les de 11 milímetros y de 4 hasta 4.4 en las armas de 7 milímetros 5. Todas estas balas están engastadas en la es- tremidad de un cartucho metálico cuya car- ga ya bastante uniforme, varía entre 4 y 5 gramos de pólvora de guerra formada por una mezcla de salitre, azufre y carbón de madera. En Francia se emplea una pólvora que no deja residuo y dá muy poca humo debida al ingeniero Vieill y que noso- tros conocemos con el nombre de pólvora verde. Una vez lanzado el proyectil, va dotado en primer lugar de una velocidad inicial que es la longitud 9 del espacio recorrido durante un segundo si su mo- vimiento de traslación permaneciese e] misino que á la salida del cañón. Ya hemos visto que en los fusiles de 11 milímetros varía de 400 á 450 metros y en los de pequeño calibre se eleva á 530 y pasa de 000 metros como en el ílebler 1887. Como el aire opone resistencia á la progresión de la bala, tiene que disminuirse rápidamente el movimiento de traslación. La velocidad restante será pues, va- riable según el sistema de fusil; por ejemplo, en el fusil Gras de la infantería francesa cuya velocidad es á O de 450 metros, á 100 metros será de 391; á 500 metros de 257; á 1000 metros de 141 y á 1800 metros de 126 metros. En los fusiles modernos, la velocidad inicial lo mismo que la velocidad restante, es siempre mayor á cualquiera distancia que la de los proyectiles de 11 milímetros de calibre. Las balas lanzadas por armas rayadas, van siem- pre animadas por un movimiento de rotación sobre sí mismas, debido esto á las estrías del cañón. Es- tas estrías describen una ó varias espirales cuyo paso es variable. El fusil Gras produce 818 vuel- tas por segundo y el Hebler suizo 2167 vueltas en el mismo espacio de tiempo según Bovet. Además de la velocidad, debemos conciderar la fuerza viva del proyectil, es decir, la cantidad de movimiento; que es igual á la mitad del producto de la masa multiplicado por el cuadrado de la ve- locidad de traslación y que se representa por la fór- mula Ftz Con respecto al alcance, diré solamente que en los fusiles modernos pasa de 2,000 metros y algu- nos de pequeño calibre alcanzan á 3 kilómetros. Hasta 2,500 metros la acción de los proyectiles es temible para el cuerpo humano. Conocidos los detalles anteriores veamos la fuer- za de penetración, que se mide por el número de planchas de madera, de espesor determinado, atra- vesadas por el proyectil á una distancia fija, o lo que es lo mismo, la profundidad á la cual penetra en un cuerpo de resistencia conocida. Todas las armas de calibre de 11 milímetros te- niendo casi la misma velocidad, casi el mismo peso del proyectil, son sensiblemente iguales bajo este punto de vista. No es lo mismo para los fusiles de pequeño calibre; las experiencias de Bovet pueden dar una idea: á 15 metros sobre blocs de tierra bien endurecida y compacta, de 1 metro de longitud y Om.50 de anchura y de espesor, la bala Vetterli penetra 50 centímetros, la bala de plomo (Rubín) 38 centímetros, la bala de envoltura de cobre [Ru- bín] 31 centímetros, la bala Hebler, de envoltura de acero penetra 90 centímetros. Se han emprendido multitud de experimentos pa- ra saber la acción de los pequeños proyectiles so- bre: cuerpos de diferentes densidades cuerpos elás- ticos, planchas de mármol, cajas de hoja de lata llenas de diversos líquidos, láminas de caoutchouc, huesos de grandes mamíferos y por último, sobre animales y sobre el cuerpo humano. En los expe- rimentos sobre animales, no pueden sacarse deduc- ciones concluyentes para ser aplicadas al hombre: porque desde luego se comprende la diferencia de estructura de los tejidos, la resistencia diversa de los huesos, más compactos en ios grandes verte- brados como el caballo, el buey, y más pequeños como en el perro. A las experiencias sobre cadá- veres humanos se pueden objetar muchas causas de error: tejidos alterados, falta de contracción muscular, de circulación de sangre, situación esac- ta de los miembros, apoyo como en el hombre vi- vo etc; sin embargo, por lo que se refiere á los huesos, a' la piel, al tejido fibroso, sí se puede si- mular algo de lo que pasa en la guerra. Recuerdo con gusto, en este momento, las experiencias que 10 11 sobre cadáveres hicimos el estudioso y hábil ciru- jano Dr. Fernando López y yó. en el Jardín del Hospital militar de instrucción, á propósito de las heridas del vientre por arma de fuego; algunos de los proyectiles disparados sobre los cadáveres pro- dujeron fracturas conminutas en diferentes huesos. Nuestros tiros fueron hechos con revólver á 10 me- tros de distancia. Para deducir conclusiones esactas se tropieza en esta clase de experimentos con otra causa de error muy importante: es materialmente imposible obte- ner las condiciones esactas de las lesiones produ- cidas á grandes distancias; sin embargo, con car- gas reducidas se pueden obtener para el tiro hecho á una distancia constante de 10 metros, por ejem- plo, velocidades de propulsión de proyectiles á las distancias de 100, 200, 1000 y 2000 metros; pero este sistema tiene á su vez una causa de error: la velocidad de rotación del proyectil no es igual á la que se obtiene con las armas de gran alcance, y si la rotación del proyectil tiene influencia en los des- trozos que se producen en los tejidos, esta desi- gualdad implica naturalmente un gran defecto en la experimentación. Hasta este momento pueden considerarse como utilizables las experiencias de la acción comparativa de las balas de plomo blando y duro y las balas de envoltura resistente. Siempre ha llamado la atención de los médicos militares la gravedad de las heridas, la estensión de los desórdenes producidos, en la mayor parte de los casos, por balas cónicas ó esféricas de más ó menos pequeño calibre; acción terrible que pu- diera llamarse esplosiva y que nadie pone en duda porque el hecho existe. Se registran narraciones de este género en todos los autores y en las Memo- rias de medicina militar se citan los efectos fulmi- nantes, espantosos, del Chassepot, a la distancia de 12 15 metros, efectos solamente comparables á los de las balas es plosivas. Después de la guerra de 1870—1871, se han em- prendido estudios para esplicar este género de le- siones y en Alemania no se descansa en la vía ex- perimental para esplicar el mecanismo de esa ac- ción. La acción destructiva de un proyectil es influen- ciada siempre por la velocidad de (pie vá animado, velocidad que disminuye regularmente con la dis- tancia; se comprende pues, que á medida que esta sea mayor, los estragos que produzca serán menos y menos considerables. Hasta 400 metros con ba- las de plomo blando, los estragos son terribles, pa- rece (pie las heridas son ocasionadas por balas es- plosivas. De 400 á 1000 metros las partes blan- das y las epífisis son perforadas como con sacabo- cados y sufren una pérdida de sustancia en rela- ción con el calibre de la bala. De 1000 á 1600 metros el agujero de entrada es estrecho, redondo, Asurado, de bordes perfectos y deprimidos hacia adentro; los tejidos fibrosos presentan una hende- dura estrecha; los músculos un canal más ancho que el proyectil; las paredes del trayecto tendien- do á la forma cónica se encuentran contundidas, desgarradas, infiltradas y el agujero de salida des- garrado en fisuras divergentes. De 1600 metros en adelante, hasta 2400 y 3000 que es el máximum de alcance del armamento nuevo, se encuentra la zona de balas muertas que pueden producir contu- siones más ó menos graves ó diferentes lesiones con ó sin manifestaciones esteriores. Esta divi- sión que es más teórica que práctica facilita mu- cho el estudio de la acción de los proyectiles; co- mo lo han comprobado los médicos militares.de los Ejércitos Europeos, y sólo corresponde en ri- gor á la primera y última zona de acción, es decir, hasta 400 metros y de 1600 en adelante. 13 Varias teorías se han emitido para esplicar la ac- ción esplosiva de las balas sobre los tejidos. Voy á hacer nn resumen de las que han tenido mayor número de partidarios. Melsens, Laroque, Neudorfer, creen que el aire comprimido arrastrado por la bala, por delante de ella, entra en los tejidos, los estiende y los hace estallar; Neudórfer valúa la presión de este aire en 2 atmósfesras 50. á una temperatura de 90? Reau- mur. Que el proyectil arrastra una capa de aire se ha demostrado por la fotografía para las grandes velo- cidades de propulsión; pero no ha sido lo mismo con respecto á su penetración en el cuerpo que re- cibe el golpe. La penetración es tanto menos pro- bable cuanto que el aire comprimido se hace más elástico y se deja atravezar al contacto del cuerpo. Por otra parte, nunca se ha observado al rededor del trayecto un enfisema por infiltración aérea. Esta teoría es tan inadmisible como la que invo- ca el desprendimiento de gases por vaporización de la agua ó descomposición química de los tejidos. Küster, Richter, Müller y otros cirujanos, son partidarios de la teoría de Busch que quiere que el calentamiento, la fusión y la deformación consecu- tiva de las balas sea la causa de la acción esplosi- va. Según Busch, las partículas de plomo de la punta del Chassepot y de su envoltura inmediata , por el choque contra los tejidos blandos ó duros se calientan hasta la fusión y se desprenden en forma de lluvia. Animadas de un movimiento enérgico de propulsión al mismo tiempo que de una fuerza de alejamiento lateral, estas partículas metálicas, como municiones tiradas á quema ropa, destruyen los tejidos formando un cono más ó menos amplio. La fusión de las balas no está demostrada y la teo- ría cae por tierra en virtud de los esperimentos de Beck y de Kócker. 14 Otros invocan la rotación de la bala y la fuerza centrífuga que debe animar cada una de sus par- tículas periféricas. Todo fragmento desprendido de la superficie del proyectil, vá animado de una fuerza enorme que para la bala del Chassepot vale 15,520 veces la de la pesantéz. Un pedazo de plomo que pese un gramo, ejercería lateralmente una presión de 11 kilogramos por centímetro cua- drado. Aun admitiendo el caso de un proyectil animado de una gran velocidad, girando sobre si mismo y penetrando según su gran eje, en el cuer- po, abriendo un amplio canal; el movimiento de rotación no tendría acción á lo lejos sino en una dirección tangente á la resistencia y no en todos sentidos perpendicularmente á la trayectoria. Por otra parte, la experiencia ha demostrado que el efecto esplosivo se produce con las balas siempre que atacan por la punta y no según su grande eje; además, la acción esplosiva no se encuentra á lar- gas distancias aun cuando la velocidad de rotación sea sensiblemente la misma de lejos que de cerca según los cálculos de Bovet. La teoría más ingeniosa, la que esplica mejor los hechos y la que tiene más partidarios, es la de la presión hidráulica ó hidrostática, defendida por Ko- cker, sobretodo por Reger y que mencionan los tratados de patología externa. Cuando una bala animada de gran velocidad, después de haber atra- vezado la envoltura resistente, elástica constituida por la piel y la capa aponeurótica; encuentra los músculos, las visceras, etc. más ó menos llenas de líquidos, comunica á estos Huidos incompresibles el movimiento, la potencia de que va animada; los proyecta en todos sentidos con una fuerza que au- menta con las deformaciones de la punta. Para que se produzcan estos efectos, además de la pre- sencia de los tejidos blandos, de los líquidos etc. dos condiciones son indispensables: primera, la ve- 15 locidad considerable del proyectil que no deja al contenido, tiempo de escaparse en cantidad suficien- te por las aberturas naturales y por el orificio de entrada. Segunda condición: la existencia de una envoltura bastante densa, bastante resistente para no dejarse estender por la presión. En el cerebro, el corazón, la vegiga, los huesos huecos de médula abundante estas condiciones son evidentemente me- jor realizadas que para las masas musculares de los miembros. Hemos estudiado los efectos de los proyectiles antiguos y modernos, inquiramos ahora cuales es- tragos son los más frecuentes en la guerra. Si recordamos las palabras de mi exordio, este será el momento de lamentarnos mil veces de no tener á nuestro alcance, trabajos originales y esta- dísticas suficientemente minuciosas, para deducir apreciaciones, de los trabajos médico-militares del antiguo Ejército de México. Hemos tenido, como tiene Europa, páginas gloriosas en la Historia de la Guerra; nuestro Ejército siempre abnegado y va- liente registra hazañas dignas del Ejército de Na- poleón 1? ó de Federico el Grande. No tenemos trabajos originales en aquel sentido, es verdad, pe- ro en cambio, de generación á generación han pa- sado las hazañas de nuestros médicos que no sólo defendían una causa, sino que defenchían su vida. No organizado convenientemente, el Cuerpo Médi- co militar, era un puñado de valientes abnegados, listos para impartir sus cuidados profesionales co- mo para esgrimir su espada. Respetemos á nues- tros antecesores y demos una ojeada á las estadís- ticas Europeas y á las de la Unión Americana. Ha sido creencia general que en virtud del per- feccionamiento creciente de las armas de fuego, las guerras son más y más mortíferas. Los fusiles nuevos, las granadas de artillería más fulminantes 16 etc., no han sido adoptados sino porque ponen en un tiempo dado más hombres fuera de combate. Si se compara el número de víctimas al número más y más considerable de soldados puestos en presencia, se verá que las pérdidas más bien han disminuido. Actualmente las campañas son más cortas, las batallas más frecuentes y hacen con- traste con lo que pasaba en el último siglo. En la guerra franco-alemana el día 31 de Diciembre de 1870 hubo cuatro encuentros en diferentes lugares, librándose cuatro batallas en el mismo día. Antes de pasar adelante diremos una palabra acerca de la proporción de muertos y heridos en las grandes batallas del siglo presente. En Austerlitz, 2 de Diciembre de 1803, hubo pa- ra los franceses con un ejército de 70,000 hombres, 12,000 pérdidas entre muertos y heridos, es decir 17 p.g y para los rusos y austríacos con un grue- so de 84,000 soldados, 26,000 pérdidas, es decir el 31 p.g En Leipzig, 1‘6—19 de Octubre de 1813, el Ejér- cito aliado con una fuerza de 300,000 hombres tu- vo 47,000 pérdidas entre muertos y heridos, es de- cir, el 16 p.g ; y para los franceses con un Ejército de 171,000 hombres 15,000 muertos y 31,000 he- ridos, es decir, 9 p.g de los primeros y 18 p.g de los segundos. En la guerra de Secesión, 1861—1865, las tropas de la Unión tuvieron 59,860 muertos y 280,046 he- ridos y en el Ejército confederado 51,450 muertos y 227,871 heridos. En la guerra turco-rusa 15,744 muertos y 32,953 heridos en el primer ejéreito ruso; y 17,038 muer- tos y 38,315 heridos para el segundo ejército ruso, formando ambos ejércitos un grueso de 300,000 hombres. Con respecto á las heridas por proyectiles peque- ños, las estadísticas arrojan las proporciones si- guientes: En Criméa, guerra de sitio, los franceses cuen- tan un 53 p.g de lesiones por bala. Los Prusia- nos en 1866, dotados de fusiles de aguja producen en sus adversarios un 90 p.g . En 1870 los fran- ceses con fusiles Chassepot producen un 94 p.g de lesiones en el Ejército prusiano. En Bosnia, los austríacos producen 987 por 1000 de lesiones por bala de fusil y en la guerra de Se- cesién en que se libraron numerosas batallas la proporción es de 80 á 920 por 1000. Las heridas por arma de fuego, presentan en las diversas regiones del cuerpo una proporción que varía con la naturaleza de las operaciones de la guerra, la situación, la distancia de las tropas, la naturaleza del terreno, la existencia de cobertizos ó abrigos, la actitud de los combatientes, su posi- ción durante el tiro etc. Las estadísticas de Fisher dan por término me- dio: para la cabeza y el cuello 13, 8 p.g ; para el tronco 18 p.g ; paralas estremidades superiores 30.2 p.g y 37 p.g para las estremidades infe- riores. Las estadísticas de Beck dan para las estremida- des inferiores una cifra más considerable. Huntington, en América, dá 15, 44 p.g para la cabeza; 28, 42 p.g para el tronco; 30, 6 p.g para las estremidades superiores y 30, 48 p.g para las estremidades inferiores. Rawitz hace observar que en los sitios, son más frecuentes las lesiones en la cabeza y eleva sus ci- fras hasta 23 y 31 p,g . Esto se esplica perfecta- mente por las diversas condiciones del combate. Aunque nuestro maestro el Sr. Montes de Oca, no publicó sus estadísticas de las diferentes accio- nes de guerra en que se encontró como Médico mi- litar, en sus lecciones orales muchas veces nos ma- 17 18 nifestó la frecuencia de las heridas de las estremi- dades inferiores por arma de fuego, frecuencia muy aproximada á la que arrojan las estadísticas actua- les. Se concibe fácilmente que la oportunidad de observar en mayor número esta clase de lesiones, le hubiera hecho comparar los procedimientos ope- ratorios y sugerirle la idea del procedimiento vuel- to clásico. En virtud de los datos anteriores, podemos sen- tar esta proposición: Por lo general, son más fre- cuentes en la guerra las heridas por arma de f uego en las estremidades inferiores. En 1870, según las relaciones alemanas, se ob- servaron, 4044 heridas del muslo, de las que 1893 fueron mortales, (34, 47 p,g de mortalidad.) Es- ta estadística refiere un hecho curioso: las lesiones fueron más frecuentes en el muslo derecho (2072) que en el izquierdo [1968]. Por 100 heridos del muslo se encontraron 3 frac- turas del fémur. [2.3 según Otis; y 3.3 en la gue- rra de 1870—1871.] En el conjunto de las fracturas, las del fémur llegan á la proporción de 25 p.§ . [26.9 según Otis; y 23,6 en la guerra de 1870—1871.] En 1870, según las estadísticas alemanas, se en- contraron 3542 heridas de la pierna con una mor- talidad general de 22.72 p.g . Hay también un hecho curioso la gravedad de las lesiones fue ma- yor á la derecha [24 p.§ de mortalidad] que á la izquierda. [21, 5 p.§ de mortalidad.] Por lo general, en las heridas de la pierna, el traumatismo es complexo y las estadísticas de Che- nu, en las guerras de Criméa y de Francia, demues- tran que el esqueleto fué tocado por el proyectil casi en la mitad de los casos de heridas de la pierna. 19 En la Campaña del Tonkin, Ckauvel y Nimier encontraron la proporción de \ solamente. Según las relaciones alemanas, se cuentan sobre K)0 fracturas en general 24.4 en esta región. Se vé pues, que hay muy poca diferencia entre la estadística de las fracturas del fémur y las frac- turas de la pierna. Estudiemos estas últimas que dieron origen á una gloria de la Cirujía Mexicana: el procedimien- to de amputación Montes de Oca” Estudiemos rápidamente los casos que á propo- sito de heridas complicadas de la pierna, por arma de fuego de pequeño calibre; se le pueden presen- tar al Cirujano militar, No haremos reminiscen- cias de lo que pasa en las partes blandas porque al principio de este trabajo hablamos de ellas aun- que someramente. Cuando se trata de proyecti- les de pequeño calibre que no han tocado el esque- leto, el cirujano debe ceñirse en todo á las exigen- cias del momento aprovechando en favor del heri- do cuanto esté indicado y de acuerdo con los pre- ceptos generales: contensión de la hemorragia, es- tracción de los cuerpos estraños, inmovilización del miombro, oclusión de la herida, antisepsia lo más rigorosa posible, etc., etc. Hay un punto muy importante: las curaciones en el campo de batalla; y como se puede referir no sólo á las heridas por arma de fuego, sino en ge- neral á los traumatismos con solución de continui- dad, creo que debemos tocar esta cuestión por ser de utilidad incontestable para el Médico Militar. Dirijamos antes una mirada retrospectiva al mé- todo curativo de las heridas por arma de fuego. En tiempo de Ambrosio Paré hasta el siglo XV1I1, se practicaban amplios debridamientos de las aber- turas, se estraían inmediatamente los cuerpos estra- fíos, las esquirlas, y se colocaba en el trayecto de la herida, un sedal, una mecha, un lechino con ob- 20 jeto de provocar la supuración y disengurgitardos tejidos. Como tópicos se empleaban los ungüen- tos compuestos, los bálsamos y en general medica- mentos que contenían sustancias aromáticas ó as- tringentes, dotados de ciertas virtudes antisépticas. Se comprendía perfectamente que las lesiones huesosas y articulares, por los accidentes posibles, constituían la parte difícil de la terapéutica de las heridas por arma de fuego. Chirac aconsejó quitar los tejidos mortificados para apresurar la reunión en las heridas. Rarnbv empleó un apósito oclusivo combinado con un tratamiento interno de base de quina. Belloste proscribió los sedales y los lechinos que encontraron en Desport un defensor decidido y en Ravaton un adversario no menos elocuente. Hunter, el gran cirujano inglés, rechazó los de- bridamientos preventivos y las esploraciones ex- temporáneas y pensó que era menos peligroso de- jar obrar á la naturaleza que violentarla; creyó que la supuración desengurgitaba.los tejidos y arrastra- ba los cuerpos estraños que hubiesen quedado en el foco traumático. Con los eminentes cirujanos de la República y del primer imperio; con Percy, Larrey, Lombard, nació la reacción contra los debridamientos. El sedal se reservó para casos especiales. Los un- güentos, los bálsamos compuestos etc. fueron reem- plazados por agua simple, agua alcoholizada ó mes- ciada con tinturas alcohólicas ó astringentes lige- ros etc. D. Larrey utilizó la inmovilización y la oclusión permanente. En Alemania, á pesar del parecer de V. Kern, se han empleado á principios del siglo los ungüentos y los emplastos. En Inglaterra, Hennen preconi- zaba el uso de las cataplasmas á las que la doctri- 21 na fisiológica de Broussais daba un gran prestigio. Con Dupuytren, el barón H. Larrey volvió á los debridamientos preventivos; pero cuidadosamente, con discernimiento y sólo después del periodo de estupor. Jobert de Lamballe preconizó en esa época la virtud de los emolientes. Las espediciones de Argel pusieron á los ciruja- nos franceses frente á heridas causadas por balas de volumen pequeño y de mediana velocidad. Bau- dens que reasume las enseñanzas de estos comba- tes diarios, se muestra el adversario decidido de las dilataciones primitivas. Para él, el agua fría, la nieve, sobre todo, son los mejores agentes de tra- tamiento de las heridas por arma de fuego. En la discusión que en 1848 se suscitó en la Academia de Medicina, Begin fué el único partida- rio de las intervenciones inmediatas con el objeto de simplificar el trayecto del proyectil. Malgaigne, Roux, Velpeau, Hugier se mostraron mucho más reservados que el digno representante de la Cirujía militar. En resumen, la no-intervención inmediata ganó terreno en Francia y los cirujanos prusianos en la guerra de Schleswig [1848-1850] siguieron casi en todas sus partes los preceptos de los cirujanos fran- ceses. En la guerra de Criméa los ingleses se servían del lint [hila de patente] impregnado de soluciones acuosas para obtener apósitos húmedos. No prac- ticaban el debridamiento sino en casos especiales. La práctica de los cirujanos franceses era más va- riada: \ralette y Quesnoy no admitían las insicio- nes preventivas; pero Scrive, Legouest, sin pres- cribirlas de una manera formal, las juzgaban me- nos nocivas que útiles. Como tópicos empleaban las hilas impregnadas de agua fría. Los apósitos se cambiaban con fre- 22 cuencia y las complicaciones sépticas y sobre todo de podredumbre de Hospital, obligaba á recurrir á los escitantes y los cáusticos, aun los más enérgi- cos. Inútil es decir que la mortalidad era espan- tosa. Aparecen los antisépticos bajo las formas de coaltar y de fenol, utilizados solamente para las he- ridas pútridas.—Entraron en la práctica de la Ci- rujía militar los tubos de Chassaignac. Los Norte-americanos, en la época de la guerra de secesión, y los Austríacos en Europa, deshecha- ron las hilas como el vehículo habitual de los agen- tes infecciosos y se intentó sustituirlas por el al- godón, más suave, más compresible, más limpio y que permite hacer apósitos oclusivos y prolongados; antes de aplicar los apósitos se lavaban la herida y las manos del cirujano con una solución de per- manganato de potasa. La limpieza quedó institui- da como una ley. El método antiséptico de Listel* comenzaba á ser conocido en Francia cuando estalló la guerra de 1870—1871. En las ambulancias francesas domi- naban las ideas de Legouest acerca del debrida- miento preventivo, la esploración, la estracción inmediata de los proyectiles y de las esquirlas huesosas. Los tópicos como el cerato, el agua fría, los emolientes, se fueron sustituyendo por el alco- hol, el percloruro de fierro, el fenol y el apósito de Alphonse Guerin. La frecuencia de las infecciones sépticas, la po- dredumbre de hospital, obligó á renunciar á los de- bridamientos inmediatos, á las amplias incisiones, á la investigación y á la estracción de los cuerpos estraños y de las esquirlas. En esa guerra, los alemanes emplearon las hilas y el ouate de Bruns que servían de vehículo al ácido fénico y al per- manganato de potasa, En ambos ejércitos, los éxitos no correspondieron á los deseos de los ciru- 23 janos y las defunciones por complicaciones diver- sas fueron en un número verdaderamente alarman- te. Puede recordarse con respecto á este los da- tos estadísticos que dimos al principio. En pocas palabras condensa Chauvel la enseñan- za que produjo la experiencia general: el debrida- miento preventivo no es útil porque el estrangula- miento es escepcional; no es bueno manipular las partes enfermas; esplorar sin necesidad las heri- das, curarlas con demasiada frecuencia; se hace de las vendas un uso inútil, de las hilas un verdadero abuso, estas serían ventajosamente reemplazadas por la estopa alquitranada, el ouate purificado etc.; la agua fenicada es un buen tópico; el empaque al- godonado es un progreso, en fin, la limpieza es in- dispensable en los apósitos porque los dedos, las esponjas, los instrumentos, son los agentes, los por- tadores de la infección séptica. Tal fué la impre- sión dejada en el ánimo por la guerra de 1870; la necesidad de la antisepsia estaba universalmente reconocida. Con la guerra turco-rusa comienza verdadera- mente el ensayo racional del tratamiento antisép- tico de las heridas por arma de fuego. Las gue- rras de Bosnia y de Herzegovina ; la lucha servo- búlgara, la espedición del Tonkin, no hacen sino confirmar las inmensas ventajas del método anti- séptico. Que en la actualidad la antisépsia ha tomado un gran incremento y que no ha limitado su esfera de acción á la práctica tranqúila y pacífica en las gran- des poblaciones, sino que se ha introducido en la cirujía de ejército, es un hecho y ya puede verse el producto que dan las estadísticas y los benéficos resultados de ella. Es verdad que el Médico Militar en campaña, es- ta lejos de cierta clase de elementos, y su buena voluntad tiene que ceder á las exigencias del mo- 24 mentó. Así pues, los apósitos antisépticos deben estudiarse bajo diferentes puntos de vista: su posi- bilidad de aplicación, sus ventajas, su facilidad de trasporte, su naturaleza y su cantidad. Las sustancias germicidas que se han empleado en la cirujía de guerra, son muy numerosas y hay algunas que á primera vista, por su poco precio, parecerían indispensables para el Médico Militar, por ejemplo el alcohol; pero este medicamento, ba- rato, es verdad, no podría trasportarse violenta- mente en grandes cantidades por los peligros de su inflamación, por las tentaciones que inspira, y ade- más su poco poder antiséptico que según las expe- riencias de Miquel es pequeño. Se necesitarían 95 gramos para un litro de caldo neutralizado. Co- mo antiséptico habría pues necesidad de consumir grandes cantidades, cuya refacción sería difícil. El carbón, el coaltar de Beau [1873,] el alquitrán de Sarazin [1875,] el acido saliciiíco [1 gramo Oí) para un litro de caldo neutralizado, experiencia de Miquel,] el timol, el eucaliptol, el iodo [0.25. ex- periencia de Miquel,] el iodol, el tanino [4 gramos 80 experiencia de Miquel,] la naftalina etc., á pe- sar de su valor, posible en ciertos casos, no son susceptibles de un empleo general y no han entrado en el número de las provisiones de guerra. Lo mismo pudiéramos decir del salol, el alcanfor, la quina, elbromio, el permanganato de potasa, el do- ral etc. El acido bórico aunque de una influencia poco enérgica, sí debe entrar en los apósitos, de guerra; no cabe duda que es un antiséptico, colocado en el 4o grupo de la clasificación de Miquel, acep- tada por Dujardín Beaumetz [7 gram. 50 ctgs. pa- ra un litro de caldo neutralizado,] diariamente tie- ne multitud de aplicaciones, puede emplearse pul- verulento ó en solución; no se volatiliza y su traspor- te es fácil. ¿Qué pudiéramos decir del iodoformo, 25 el cloruro de zinc y el bicloruro de mercurio? Sus aplicaciones son múltiples y su poder antiséptico notable. El bicloruro de mercurio entra en el 1er. grupo de Miquel: se necesitan 70 miligramos para un li- tro de caldo neutralizado. El iodoformo, correspon- de al 2o grupo y se necesitan 0 grms. 70 centgs. para un litro y el cloruro de zinc, 1 gram. 90 ctgs. para la misma cantidad. El iodoformo, volátil, de olor desagradable y la exigencia de emplearse seco y pulverulento, son di- ficultades que en mi humilde concepto son peque- ñas comparadas con las ventajas que reporta. Se ha objetado lo toxicidad de esta sustancia; esto pa- rece una exageración pues empleado con pruden- cia, aquella no debe preocuparnos. El cloruro de zinc, que no puede usarse seco por ser muy higrométrico, es un poderoso germicida, debe emplearse en soluciones más ó menos concen- tradas y no debe carecer de él, el Médico Militar en sus provisiones de campaña. El bicloruro de mercurio, antiséptico del primer grupo, debe ocupar el lugar que le corresponde. Donde un kilogramo de cloruro de zinc ó de iodo- formo son necesarios, 20 ó 50 gramos de bicloruro de mercurio pueden dar el mismo número de apó- sitos de igual valor antiséptico. Se ha objetado á los apósitos formados con biclo- ruro de mercurio la facilidad con que pierden sus propiedades antisépticas volviéndose inertes como lo prueban las experiencias de Marty; pero si los apósitos no son preparados con muchos meses de 26 anticipación y la proporción de sal que se emplee es mayor que la cantidad fijada comomordente pa- ra la fibra vegetal, la dificultad se subsana y se pueden tener apósitos de gran poder antiséptico por espacio de varios meses empleando la propor- ción de 4 á 5 por 1,000, como lo demuestran las experiencias hechas en Alemania. El acido fénico qué pertenece al 3er. grupo deMi- quel (3 gram. 20 ctgs.) no es indispensable en las provisiones del Médico Militar, pues á su poco valor antiséptico (3 grm. 20 ctgs. experiencia de Miquel) se añade la facilidad con que se vuelven inertes los apósitos y la irritación que producen sobre los te- jidos si se emplean fuertes proporciones de acido fénico. Creo pues que el bicloruro de mercurio, el iodo- formo, el cloruro de zinc, y el acido bórico son los germicidas principales de que debe proveerse el Médico Militar, sobre todo si su colocación es en la primera línea de la sección sanitaria. Cuando he tenido que emprender espediciones lejanas con el Regimiento número 10 en que tengo la honra de servir, aquellas son las sustancias ger- micidas que ocupan lugar preferente en mis provi- siones y no me arrepiento de ello, pues al poco vo- lumen que ocupan, se añaden los inmensos servi- cios que me prestan. Como substraturn ó materias de contensión de las sustancias germicidas, las hilas, de un prestigio casi universal hasta la Guerra de Secesión, se han escluido de las provisiones del Médico Militar por ser más nocivas que útiles y por poco que se re- 27 fleecione se convencerá ano de ello. Se emplea el ouate purificado; pero en el momento de emplearlo hay que deshecliar las capas superficiales que han estado mucho tiempo expuestas al contacto del aire. El algodón hidrófilo de Touraine aséptico é antiséptico, tiene el inconveniente de ser de un precio elevado. La hila inglesa de patente [lint] el lino higroscópico de Makushina, el yute preconi- zado en Alemania no han entrado en la práctica de los cirujanos franceses. La estopa, químicamente pura, blanca, sedosa, elástica y muy absorvente, está en boga en el ejér- cito francés; pues para la cirujía de guerra es un escelente material que se presta para formar apó- sitos secos ó húmedos. Otras muchas sustancias se han aconsejado y cada una ha tenido partidarios más ó menos deci- didos; pero la que no ha perdido su prestigio des- de Lister y es aconsejada como verdaderamente útil para el Médico militar, es la gaza que impreg- nada de acido fénico, de iodoformo, de bicloruro de mercurio, constituye apósitos antisépticos de primer orden. Con esta clase de elementos, el cirujano de la primera línea queda en libertad de aplicarlos para la curación de las heridas de la manera que crea más conveniente procurando siempre que la anti- sépsia de las heridas sea inmediata; pues la anti- sépsia secundaria, por enérgica que sea, está lejos de ofrecer las ventajas de la primera; de ahí se desprende la necesidad de curar inmediatamente á los heridos, de procurarse un personal numeroso ó 28 instruido, un material preparado con anticipación, y realizar hasta donde sea posible la oclusión anti- séptica de la herida hasta el momento del examen forzosamente tardío del Cirujano. Con el objeto de llenar hasta donde sea posible las exigencias actuales, hoy que se deja sentir la paz, los directores de los Hospitales militares de México y Puebla, celosos por el buen nombre del cuerpo Médico Militar, se han esforzado en estable- cer clases prácticas para los enfermeros con el ob- jeto muy noble de hacer de ellos hombres verdade- ramente útiles en un momento dado. En Puebla, además dé las lecciones de levantamiento de he- ridos, de las generales de la primera curación, etc. etc., se les enseñan los principios de antisépcia, los experimentos en que se funda y los brillantes re- sultados que se obtienen. Dejando á un lado los métodos curativos escep- cionales, los apósitos que generalmente se emplean en campaña, se pueden dividir en dos grupos: apó- sitos antisépticos secos y apósitos antisépticos hú- medos. Sobre el campo de batalla, en los lugares de socorro, en las ambulancias mismas, los apósi- tos secos deben tener la preferencia. Puede fal- tar la agua, ó esta puede ser impura; las solucio- nes requieren tiempo para preparse, tiempo que se roba al socorro de los heridos; los frascos se rom- pen con facilidad ó se abren antes de tiempo; los recipientes hacen falta muchas veces y por último para que no se seque el apósito es indispensable que esté envuelto con una tela impermeable y que se humedezca varias veces en el día, lo que requio- 29 re tiempo y circunstancias especiales, que sólo se encuentran algunas veces en las formaciones sani- tarias de retaguardia ó en los hospitales móviles de campaña. Esto es lo que de una manera general y compen- diada se puede decir á propósito de las curaciones de las heridas. El Señor General Doctor Alberto Escobar, sub-inspector del Cuerpo Médico, acaba de publicar un Estudio sobre el levantamiento, cu- ración y transporte de heridos, que no cabe duda encierra consejos muy preciosos para los Médicos en el campo de batalla y adaptables á las ambu- lancias mexicanas. Ahora, concretémonos á un caso particular: á las fracturas de la pierna por arma de fuego pues- to que, como hemos visto, son las más frecuentes en la guerra; y analicemos aunque sea de una ma- nera suscinta las circunstancias en que está indica- da la amputación inmediata. Chauvel y Nimier y con estos, otros muchos ci- rujanos de Ejército, están conformes en sentar co- mo condiciones necesarias para la amputación in- mediata, en general, las siguientes: Ia Cuando la pérdida de sustancia del hueso es muy estensa; las esquirlas muy voluminosas, absolutamente desprendidas y dispersas en todos sentidos; y cuando las lesiones de las pactes blan- das sen tan considerables que toda reparación se- rá imposible. 2? Cuando la fractura conminuta se complica 30 de una lesión de la arteria y de la vena principa- les del miembro con hemorragia primitiva. 8a Si á la lesión de los vasos principales se añade la destrucción de un grueso tronco nervioso. Concretándonos á las indicaciones de la amputa- ción de la pierna diremos con Thompson, que se debe amputar: 1. Cuando haya fractura de los dos huesos. 2. Cuando el proyectil ha atravesado las es- tremidades de la tibia y roto el hueso cerca de la rodilla ó del cuello del pié. 3. Cuando el proyectil está alojado profunda- mente en la tibia. 4. Cuando á la fractura de la tibia se añade una lesión arterial concomitante. Legouest veía la amputación de la pierna como frecuentemente indicada; é indispensable cuando los dos huesos estaban fracturados en una grande estensión ó cuando solo la tibia estaba rota en frag- mentos voluminosos y había pérdida considerable de sustancia, La elección del método de amputación varía se- gún las circunstancias y sin ser eselusivista pode- mos decir, sin temor de equivocarnos, que el pro- cedimiento que tiene mayor número de aplicacio- nes aun cuando sean muy estensas las lesiones de la pierna, es el método en raqueta, el procedimien- to nacional inventado por el eminente Montes de Oca. Los procedimientos diversos que se han propues- to para la amputación de la pierna en el lugar de elección, tienen inconvenientes serios que no pa- 31 san desapercibidos para los cirujanos que han prac* ticado en el vivo y estudiado en los cadáveres. El Profesor Fernándo López, en sus lecciones prác- ticas, diariamente nos lo hacía notar haciendo com- paraciones entre los diferentes métodos de ampu- tación. El mismo Profesor y yó, nos propusimos sacar modelos en yeso de todos los muñones que fuesen accesibles á nosotros y llegamos á formar una co- lección en donde, á propósito de la pierna, podía observarse desde los muñones cónicos más imper- fectos hasta el elegante muñón por el procedimien- to nacional y hacer de una ojeada, una compara- ción rápida é inmediata. De los procedimientos propuestos, el de Le Fort es el que se aproxima más al de Montes de Oca; pero tiene el inconveniente de que careciendo de inflexión curva en la parte posterior, quedan sobra- dos los músculos de esta región y el muñón se confecciona mal. Por otra parte, como la incisión inicial queda colocada en la cara interna de la ti- bia, cuado se forme el tejido cicatricial tendrá que colocarse precisamente en el punto en que se ase- rró el hueso. Aun cuando este haya sido cortado por el procedimiento de Sansón, la cicatriz tendrá que sufrir mucho. Es muy honroso para la Escuela Mexicana, ha- ber aplicado, antes que la Escuela estrangera, el método en raqueta á la amputación en la continui* dad del hueso, practicándolo por primera vez su autor, el ilustre Doctor Francisco Montes de Oca en la pierna, en el lugar de elección [1880.] El 32 estudioso cirujano Fernando López, ha introducido una ligera modificación que facilita el corte mus- cular (1888.) Varios artículos se han publicado en la prensa médica de México, á propósito del procedimiento de Montes de Oca; pero la monografía que me pa- rece más detallada, es el trabajo inaugural del t)r. Alberto Maclas [1880] y del que me tomo la liber- tad de copiar con todos sus pormenores el proce- dimiento operatorio. Preparados todos los instrumentos y útiles para toda amputación de pierna, anestesiado el pacien- te, nombrados los ayudantes y aseada y desinfec- tada la región, se marca con una línea de tintura de iodo el lugar en donde ha de hacerse la sección de los huesos, á tres ó cuatro centímetros abajo de la espina de la tibia. Se mide por medio de un hilo que se conserva cuidadosamente, la distancia que hay desde dicho punto hasta el borde superior de la rótula para encontrarlo con exactitud en el momento en que vá á hacerse el corte de los hue- sos, porque la señal de la piel cambia de lugar al hacer el corte ascendiendo á una altura más ó me- uos considerable. Trazo de las incisiones. Con la misma cinta se marca en primer lugar el punto donde ha de empezar la incisión de los teji- dos blandos nn poco abajo del punto correspon- diente á la sección de los huesos y á un centíme- tro afuera de la cresta de la tibia; se mide con un hilo al nivel de la parte abultada de los gemelos la circunferencia del miembro y tomando la cuarta parte ó sea radio y medio, se marcan los puntos inferiores de la incisión, para lo cual, se toma esta medida sobre el lado interno de la pierna partiendo del primer punto y del lado externo un poco más abajo por ser los tejidos más retráctiles. Deter- minados estos puntos, se procede al trazo de las in- cisiones exteriores, paralo cual, se marca una línea que partiendo á un centímetro afuera de la cres- ta de la tibia desciende primero paralelamente á dicha cresta en la estensión de dos centíme- tros y se inclina después hácia afuera formando una curva de convexidad interna para terminar en el punto inferior antes indicado; del lado interno se traza una línea semejante que se une á la ante- rior en el momento que esta deja de ser paralela al eje de la tibia para formar el mango de la raqueta. Para completar el trazo de la incisión se unen las dos anteriores por la parte posterior del miembro; pero no por una línea recta sino en forma de ese muy alargada, pues los tejidos posteriores corta- dos circularmente quedarían excesivamente largos formando un ángulo saliente hacia atras. 33 Corte de las partes blandas. Siguiendo el trazo indicado, se corta con un cu- chillo mediano todo el espesor de la piel que se hace retraer lo más que sea posible por un ayu- dante, destruyendo todas las bridas que á ello se opongan; al nivel de la retracción se dividen los músculos de la cara ántero-externadela pierna pa- ra lo cual se hiende longitudinalmente la aponeu- rosis de envoltura á lo largo de la cresta de la ti- bia y desprendiendo el grupo muscular que existe entre los dos huesos hasta el ligamento interhue- soso, se fija entre el pulgar y el índice de la mano izquierda y se corta al nivel de la retracción incli- 34 nando ligeramente el filo del cuchillo hacia arriba para formar bisel; una maniobra semejante permi- te igualmente dividir en bisél los músculos del grupo interno; quedan ya solamente los músculos posteriores ó interhuesosos que cortados al nivel de la retracción de la piel dejan ya descubiertos por todos lados los huesos de la pierna. Se introduce en seguida el cuchillo entre los dos huesos, y rodeando primero la tibia y después el peroné se termina la sección de los músculos que no han sido cortados todavía, del ligamento inter- huesoso y del periosteo; se desprende en seguida este último con la legra hasta el punto donde debe hacerse la sección del esqueleto teniendo cuidado de no despegarlo inútilmente más arriba, para lo cual se rectifica la medida que se conservó desde el principio entre dicho punto y el borde superior de la rótula. Sección de los huesos. Retraídos los tejidos blandos por una compresa de tres cabos aplicada convenientemente ó por los dedos de un ayudante inteligente, se procede á la sección de la tibia siguiendo las recomendaciones de Sansón, es decir, sacando una cuña que com- prenda la cresta y la cara antero-interna. Se intro- duce en seguida la bímina de la sierra entre los dos huesos y se secciona el peroné transversalmente, un poco más arriba del corte de la tibia para aseme- jar el muñón á los de un solo hueso. Se embotan con la cizalla las partes salientes que hayan quedado del carte de los huesos y se. procede á la ligadura de las arterias y á la resec- ción de los troncos nerviosos. Revisión del muñón. Se cortan los fragmentps musculares y las par- 35 tes sin vitalidad que hubieren quedado para evitar que al eliminarse retarden la cicatrización. Canalización. Se hace en la parte postero-inferior del muñón evitando que el tubo quede en contacto con el es- queleto. Sutura. Se hace por medio de seda fenicada en el senti- do antero-posterior. Curación. Antiséptica. Si se analiza con toda imparcialidad el método operatorio qne acabamos de describir no podrá du- darse de que puede aplicarse en la mayor parte de los casos; que los semicolgajos se adaptan perfec- tamente el uno al otro, que están bien nutridos y que se evita la gangrena; que el muñón no tiende á la conicidad porque el hueso se corta á la altura conveniente; que la cicatriz es término unilateral; su parte anterior queda sobre la tibia y no sufre ningún género de presión y por último que es el que más conviene á la clase menesterosa que se preocupa poco de la estética pues con un aparato sencillo y de muy poco valor se utiliza el miembro, Hace algunos años fui ayudante del Señor Mon- tes de Oca en una amputación doble por gangrena de las extremidades inferiores consecutiva al tifo, el éxito fué espléndido, los muñones modelados en yeso por mí, se conservan en el muséo del Hospi- tal militar de instrucción: dos zancos construidos en la casa Hennig de México y unos pantalones 36 suficientemente amplios, eran los únicos aparatos protóticos que ocultaban la deformidad del indivi- duo y le servían perfectamente para la locomo- ción. PUEBLA, DICIEMBRE DE 1890. m j&tz4-cí€i.