ESTUDIO SOBKE LOS mnimms mitin POR A L B E B T O E S O O B A H ALUMNO CE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO MIEMBRO DE LA ASOCIACION ** MEDICO-QUIRURGICA LAR REY, ” Y DE LA ASOCIACION METODOFILA “CARINO BARREDA. ** M ltX-1-CO Imprenta del Comercio, de Dublan y Chavez Cali.e de Cordobanes num. 8 1877 ESTUDIO SOBRE LOS mirniiK ismtuis POR ALBERTO ESCOBAR ALUMNO BE LA ESCUELA BE MEBICINA BE MEXICO MIKMBRO DE LA ASOCIACION “MEDICO-QUIRURGICA LARREY, ” Y DE LA ASOCIACION METO DO FILA “ GABINO barreda.1' MEXICO Imprenta del Comercio, de Dublan y Chavez Cali.e de Cordobanes num. 8 1877 I no de los requisitos necesarios para obtener el título de Mé- dico en nuestra Facultad, es la presentación de un trabajo es- crito al que el uso lia dado el nombre de Tesis. No es ciertamente este el lugar á proposito para discutir la bondad ó utilidad de esta prescripción, ni tampoco la conveniencia de llamar de esa manera á trabajos que en su mayor parte están lejos de serlo, aunque sin dejar, por esto, de llenar la prescripción; buena ó mala la ley que eso previene, á mí solo me toca obedecerla, y en esa inteligen- cia presento hoy este trabajo, que no tiene ciertamente la preten- sión de llamarse Tesis. Sentado el por qué de este escrito, bueno será explicar el por qué del asunto. La parte de la Patología que más ávidamente se lee, cuando se está bien penetrado del deber de Médico, es la relativa á los medios que poseemos para modificar ó detener la marcha de un estado morboso determinado, puesto que es este el cartabón con el cual el vulgo va á medir nuestros cono- cimientos. En efecto, qué importa al enfermo, por mucho que á la ciencia le interese, que nuestros medios de diagnostico hayan lle- gado á la perfección en que hoy se encuentran; que nuestros cono- cimientos en etiología y patogénia sean tan vastos como se quiera, si somos impotentes para volver el movimiento á su brazo ó la pa- labra á su lengua; qué importa que al vulgo se le diga que el mé- dico no es actualmente mas que el ángel tutelar de la naturaleza, pronto á corregir el menor de sus yerros, si en su mente está in- vertida esta verdad. Sin ninguna duda, nuestra falta de medios cu- rativos eficaces es en gran parte el origen de la poca fé de nuestros 4 ESTUDIO enfermos; pero por más que sea doloroso el decirlo, hay todavía otro motivo, á mi modo de ver, más poderoso. Anexa á la Terapéu- tica é íntimamente ligada á ella hay una ciencia (?) tal vez la más difícil de todas las ciencias médicas, de cuyo conocimiento depen- de el mayor número de veces el éxito 6 el fracaso: esta es la cien- cia de las indicaciones. Por numeroso que se suponga nuestro ar- senal terapéutico; por profundo que sea nuestro conocimiento de las propiedades de las sustancias que empleamos, nada se habría adelantado si no se conociera el momento oportuno de su aplica- ción. Que se suponga, por el contrario, este arsenal menor de lo que hoy es, pero que conozcamos las indicaciones de todos y cada uno de los medios que encierra, y se tendrán mayores beneficios de los que actualmente sacamos de él. Así, pues, el conocimiento perfecto del valor y oportunidad de cada uno de los medios curativos dé que hoy disponemos es la úni- ca manera de tener la seguridad, al aplicarlos, de realizar los efec- tos deseados. En la terapéutica quirúrgica, como es sabido, abundan los me- dios de tratamiento, y es, por cierto, difícil las más veces, deci- dirse por uno cualquiera. Esta dificultad, nacida de la gran varie- dad que presentan las individualidades morbosas, es muchas veces aumentada por la vanidad de los autores de los procedimientos operatorios, que los conduce, casi siempre de buena fe, á recomen- dar su procedimiento como el que mejor llenaría las indicaciones en casos análogos á aquel para el que fue inventado. Los autores de cirujía y medicina operatoria, en todo 6 en parte, simples com- piladores, nunca dejan también de hacer resaltar la bondad de aque- llos métodos que les pertenecen, viéndose el que los consulta para un caso determinado, en posesión de cinco 6 seis modos operato- rios igualmente recomendados por su sencillez y resultados. ¿ Cómo, pues, decidirse en un caso determinado ? De el conocimiento exacto del estado morboso que se tiene á la vista, se desprende la indica- ción y la manera teórica de llenarla; resta solamente llevar esta úl- tima á la práctica, y para esto analizar cada uno de los medios que se poseen para poder encontrar aquel que realice nuestros deseos, ó lo que es lo mismo, llene mejor la indicación. Estas cortas reflexiones, hijas de la lectura de los medios que po- SOBRE LOS ESTRECHAMIENTOS ESOFAGIANOS 5 seemos para remediar los estrechamientos del esófago, ha hecho nacer en mí la idea de apreciarlos de una manera á la vez teórica y práctica, esperando llegar de este modo á conclusiones ciertas ó independientes de aquellas circunstancias que, como habilidad del cirujano rí otra, influyen de una manera notable en los resultados, sin que siempre nos sea dado el disponer de ellas. Paso á intentar este estudio, esperando, si logro mi objeto, será útil á los que, como yo, no abrigan la esperanza de ser una notabi- lidad en cirujía. Se dice que un canal ó un conducto está estrechado siempre que por un motivo cualesquiera su calibre haya disminuido. Bajo el punto de vista de las consecuencias de este estado, poco nos importan las denominaciones de congénito ó adquirido, sifilítico, traumático, etc., debiendo solamente dividirlos en completos é in- completos, puesto que no es nuestro ánimo entrar en consideracio- nes respecto á la naturaleza de los estrechamientos, ni mucho me- nos, á la marcha inherente á los estados morbosos que les han dado origen. Entenderemos por estrechamiento completo aquel que lle- nando enteramente la luz del conducto esofagiano, no permita el paso á ninguna sustancia sólida ó líquida; é incompletos, á aquellos que tan solo han disminuido el calibre del conducto, permitiendo con más ó menos dificultad, el paso de dichas sustancias. Las perturbaciones consecutivas á la primera clase de estrecha- mientos, son íáciles de preverse. La falta completa de alimentación por las vías naturales, debe traer, y trae de hecho, un enorme des- equilibrio entre la asimilación ?y desasimilacion, cuyo ultimo ter- mino es la muerte por inanición. Esta es precisa y fatalmente la terminación de todo enfermo atacado de un estrechamiento com- pleto y persistente del esófago; en cuanto á los completos y tem- porales, fácil es juzgar que si su duración es larga, sus resultados se confunden con las anteriores, y si corta, sus efectos sobre la nutrición serán proporcionales á aquella. Esta ultima clase de estrechamien- tos son los menos frecuentes, y cuando existen, son á veces tan so- lo síntomas de una afección más terrible (rabia, tétanos), ó de es- tados morbosos más dominables (histeria). t; ■ESTUDIO Antes de hablar de los estrechamientos incompletos, bueno será recordar que estando la mayor parte constituidos por tejido modu- lar, tienden constantemente á aumentar, llegando cuando se aban- donan á sí mismos á formar estrechamientos completos, y que cuan- do no es el tejido cicatricial el que trae esta diminución de calibre, ya esté la causa de la coartación fuera ó en el esófago mismo, el acto de la deglución es siempre penosísima para el enfermo, resul- tando de esto la repugnancia á este acto y consecutivamente la di- minución en la ración alimenticia. Esto advertido, diremos que en las estrecheces incompletas, tem- porales ó persistentes, el desequilibrio nutritivo que hemos dicho, se produce en las completas, existe aquí, aunque en menor escala, y si casi siempre pasa desapercibido y nunca ó casi nunca trae por sí solo la muerte, esto es debido á que la causa que le ha produci- do, basta las más veces para explicar el rápido agotamiento y la terminación fatal del enfermo. Una sola, pero terrible consecuencia, trae, pues, consigo toda di- minución en el calibre del conducto esofagiano: la diminución ó ausencia de la deglución. ¿ Cuál será en todo caso la indicación que habrá que llenar cuan- do se esté en presencia de un estrechamiento esofagiano ? ¿ Qué se debe hacer siempre que una función importante para la vida se en- cuentra impedida? Lo que el más ligero examen de la cuestión aconsejarla, lo que desgraciadamente no siempre es posible: resta- blecer la función. Yernos todos los dias producirse en nuestros te- jidos una isquemia, y por consiguiente una falta de nutrición, en un territorio celular cualquiera (embolia), y producirse con más ó ménos rapidez, una nueva circulación encargada de restablecer la función abolida; poseemos multitud de ejemplos de órganos pares, en que suprimida la función en uno de ellos, aumenta en el otro. Esto, por sí solo, seria suficiente para indicarnos que restablecer y pron- to, debe ser el objeto á que se dirijan nuestros esfuerzos. Puesto que como liemos visto el origen de las perturbaciones que traen consigo los estrechamientos esofagianos, es puramente mecá- nico, si logramos quitar el obstáculo que impide el paso de las sus- tancias alimenticias; si conseguimos volver al esófago su calibre primitivo, habremos conseguido el objeto que nos proponemos. Pe- SOBRE LOS ESTRECHAMIENTOS ESQFAGIANOS 7 ro es esto siempre posible ? Solo el examen de la naturaleza del es- trechamiento, puede en cada caso particular responder á esta cues- tión ; así, pues, indiquemos en pocas palabras á qué pueden ser debidos. La causa de un estrechamiento del esófago, puede residir en el conducto mismo ó en su vecindad, y en uno ú otro caso ser debidas á una afección puramente local (heridas, aneurisma), ó á una mani- festación local de un estado general (cáncer). Enumerar aquí todos y cada uno de los productos morbosos que pueden tomar nacimien- to en los tejidos que rodean al esófago y que causan los falsos es- trechamientos, seria ocioso; por consiguiente, solo diremos que el tratamiento instituido en vista de la lesión que lo ha producido, basta algunas veces para hacerlo desaparecer, y que cuando esto no se logra es ó porque el esófago se ha alterado consecutivamente, ó porque la lesión se halla fuera de nuestro alcance (dos tercias in- feriores). De los estrechamientos debidos á estados morbosos del esófago mismo y de causa general, unos carecen de lesión material, ya en el conducto, ya en su vecindad (Epilepsia, Tétanos), y otras la tie- nen como una manifestación de dicho estado. Cuando se presenta uno de los que hemos mencionado en primer lugar, la terapéutica de la enfermedad que le ha dado nacimiento, hace desaparecer casi siempre el estrechamiento; no sucede lo mis- mo con los del segundo caso. En todos los tratados de medicina ó cirujía, en la parte consa- grada á los estrechamientos del esófago, se dice que los de origen sifilítico ceden á las mercuriales ó al ioduro de potasio; esto es un error, puesto que no es la lesión sifilítica la que trae el estrecha- miento, sino el tejido cicatricial ó las adherencias anormales que de- ja tras de sí, y el tejido cicatricial, uno mismo en todos los casos, no tiene ciertamente nada de sifilítico, ni es verdad que cese de re- traerse por dicho tratamiento. Así, pues, solo como un medio pro- filáctico puede y debe aconsejarse el uso de esas preparaciones. Lo anterior seria igualmente aplicable á otras alteraciones locales, te- niendo su origen en un vicio constitucional, si conociéramos, como para la sífilis, el específico. Los estrechamientos de causa exclusivamente local, son cierta- 8 ESTUDIO mente los más frecuentes, y entre éstos los consecutivos á la in- gestión ele bebidas cáusticas, ya por su naturaleza, ya por su tem- peratura. En un orden menor de frecuencia tenemos las debidas á una neoplásia o á una degeneración. Reasumiendo, diremos que existen estrechamientos capaces de ceder á un tratamiento médico, sean cualesquiera el lugar y grado en que se encuentren (esofagítis, histeria, etc. 1, otros que se pre- vienen por ese medio (sífilis), y otros, en los cuales es impotente. Yéamos qué puede la cirujía contra estos últimos. Hemos visto que la causa de la coartación puede existir fuera del conducto, y en este caso es indispensable para la aplicación de nuestros medios quirúrgicos que se encuentre en un lugar donde nos sea posible llevarlos; así, siempre que se encuentre abajo del plano horizontal que pase por ambas clavículas, nos es imposible obrar sobre él directamente. Es más sencillo el caso en que el es- trechamiento se encuentre en el conducto mismo, porque á la posi- bilidad de obrar por él, reunimos la experiencia adquirida en casos análogos y de mayor frecuencia (estrechamientos uretrales). Cuando el origen del estrechamiento está fuera del esófago y ar- riba de las clavículas, los procedimientos son los generales con las modificaciones inherentes á la región en que se opera; no nos ocu- paremos, pues, de ellos. Yéamos qué conducta debe seguirse cuando la coartación está en el conducto mismo. Sea cualquiera el origen de un estrechamiento, casi constante- mente está constituido, ya en parte, ya en todo, por tejido modular, cuya fatal tendencia á retraerse, hace cada dia más y más urgente la intervención; destruir éste ó destruir su propiedad retráctil, debe ser nuestro objeto. Sabemos que todo cuerpo elástico deja de serlo siempre que se sobrepase su coeficiente de elasticidad: principio físico que ha dado origen á uno de los procedimientos más antiguos: la dilatación. Al hablar de ésta, los autores de cirujía la dividen en gradual ó 'progresiva y brusca. Si por dilatación se quiere dar á en- tender el aumento de calibre del esófago, ya se obre sobre el tejido sano ó enfermo, haya ó no ruptura de sus paredes, concibo el que la halle brusca; pero si, lo que debe ser, se entiende por dilatación el aumento de calibre del esófago sin solución de continuidad en SOBRE LOS ESTRECHAMIENTOS ESOFAGIANOS 0 sus tejidos, no se ve cómo puede haber otra que la gradual ó pro- gresiva ; pero puesto que el procedimiento existe y es fuerza clasifi- carlo, creo, como veremos más adelante, que pertenece á la esofa- gatomía interna. La dilatación gradual consiste esencialmente en la interposición, en las partes que se estrechan, de cuerpos extraños de forma adecua- da, y cuyo espesor se va aumentando progresivamente hasta lograr el objeto. Hemos dicho que es uno de los procedimientos más em- pleados y del que se dice haber obtenido siempre buenos resulta- dos: hay motivo, sin embargo, para temer que se haya calificado este método con ligereza. ¿ Quien podrá negar, en efecto, la seme- janza entre los estrechamientos del esófago y los de la uretra, y quién no ha visto individuos portadores de uno de estos últimos, tratados con una eficacia suma por la dilatación, y declarados sanos por el cirujano, volver al año ó después con su estrechamiento más avanzado ? Por otra parte, no se tiene siempre la seguridad de obrar exclusivamente sobre el tejido nuevo, pues no todos los estrecha- mientos están constituidos por anillos completos de tejido cicatri- cial, y así, fuera de este caso, el cuerpo dilatante, situado entre te- jidos de diversa resistencia, hará ceder siempre á aquel que la presente menor, es decir, el tejido sano. Tal vez se me diga que el resultado, siendo el mismo, poco importa que sea este ó aquel teji- do el que ceda; ¿ pero se impedirá por esto, que más tarde vuelva á aparecer la estrechez cuando se deja obrando la causa? No es po- sible dudar de la buena fe de hombres como Trousseau y Switzer, pero hay que creer que no volvieron á ver á sus enfermos. Creo que la dilatación (gradual de los autores) es un medio de curación tem- poral en los estrechamientos de naturaleza cicatricial, de curación definitiva en los llamados mucosos y de ninguna ventaja en los de- vididos á neoplasias malignas. Pasemos á los medios que consisten en destruir el estrechamien- to. Desde luego se puede decir que en aquellos que están constitui- dos por tumores malignos, toda operación que no tienda á quitar la totalidad del tejido nuevo, es más nociva que útil. Se sabe en efecto la gran cantidad de vasos que tienen la mayor parte, la ten- dencia á la ulceración que casi todos poseen y lo peligroso que se- ria el ir á provocar una hemorragia en un lugar donde difícil-» 10 ESTUDIO mente podríamos remediaría. Estas consideraciones parecen haber estado presentes al espíritu de los que lian intentado la destrucción de los estrechamientos esofagianos, pues casi todos han aplicado este medio tan solo á aquellos que están constituidos por tejido ci- ca tricial. Dos son las maneras que se poseen para hacer esa destrucción: el instrumento cortante y los cáusticos. El primero no es otra cosa que la aplicación al esófago de lo que hace tiempo se viene aconse- jando en las deformidades cicatri cíales; una cicatriz por su propie- dad retráctil, ha estrechado la comisura labial, ha invertido el pár- pado inferior, ha producido la flexión permanente de uno ó más dedos, etc.; el remedio es siempre el mismo, dividir la cicatriz en una dirección perpendicular á aquella en que se ejerce su fuerza retráctil, dar á las partes la posición que deben guardar al estado normal, y esperar que esta nueva herida cierre por supuración. Es- tas condiciones son realizadas en el esófago por dos medios, que han recibido los nombres de esofagotomía interna y externa, según que se opere por dentro ó por fuera del conducto. El segundo modo que hemos dicho se aconseja, es la cauteriza- ción : veamos que podemos racionalmente esperar de este medio. Admitida la posibilidad de determinar el lugar del estrechamiento, todavía queda la dificultad de conocer sus dimensiones', lo que como se comprende fácilmente, es necesario en todos los casos é indispen- sable cuando se trata de un estrechamiento de naturaleza maligna; además de no poder llevar el cáustico tan solo á las partes necesa- rias, debemos tener en cuenta las cicatrices consecutivas á su em- pleo. Sabemos que en la uretra, cuya analogía con el esófago es tan grande, las inflamaciones tratadas por las inyecciones con líquidos catereticos, son las que suministran el mayor número de estrecha- mientos ; así este medio no seria sino una nueva causa añadida á las que ya existen para estrechar el conducto. En la uretra, cuyas coartaciones tenemos más frecuentemente la facilidad de ver, está hoy completamente abandonado este método. Volvamos á la esofagotomía. La interna hemos dicho tiene por objeto la división de la estrechez, obrando por el conducto esofa- giano. Pocos son los casos en que se ha practicado este procedimien- to (Maissonneuve, Lanelongue y Trelat), del cual todo hace es- SOBRE LOS ESTRECHAMIENTOS E80FAGIAN0S 11 perar se obtendrán buenos resultados; su semejanza con la uretro- tomía interna, la clase de estrechamientos (cicatriciales) á que más particularmente lia sido aplicado, etc., hacen prever la supremacía que en breve tendrá este medio sobre todos los otros. Al lado de este último modo de tratamiento, es en mi concepto donde debe colocarse la llamada dilatación brusca; en efecto, ¿ quién no ve la gran analogía, la extremada semejanza, entre este procedimiento y la divulsion ó el cateterismo forzado en las coartaciones uretrales ? en todos el objeto es el mismo, variando tan solo el instrumento de que se hace uso; en todas, lo que se propone el que lo aplica, es ha- cer la sección del estrechamiento con un instrumento romo. Pres- cindamos de los peligros que pueda traer consigo, y examinemos su posibilidad con los instrumentos actuales. Tomemos por tipo el ins- trumento de Demarquay, considerado como el más á propósito, y veamos sus ventajas ó inconvenientes. Consiste en una pinza de tres ramas curvas, obrando por su separación, y cuyo punto de unión, como debía esperarse, está situado más cerca del lugar don- de se coloca la mano del operador, que de aquel por donde obra sobre el estrechamiento; es, en suma, una palanca del primer géne- ro, en la que el brazo de la potencia es menor que el de la resisten- cia, es decir, una de las más desventajosas. Añádase á esto la nece- sidad de dar á las ramas del instrumento una rigidez tal, que no sufran flexión ó encurvacion ninguna, y se tendrán los inconvenien- tes del instrumento hasta hoy mejor imaginado para una Operación, que salvo en las estrecheces espasmódicas, y para éstas hay otros recursos, es más que peligrosa. La esoíagotomía externa más practicada, á causa de la extracción de cuerpos extraños, se puede hacer en el lugar mismo de la coarta- ción para destruirla, inmediatamente arriba para dilatar un estrecha- miento, ó inmediatamente abajo para alimentar al enfermo. Mas sea cual fuere de estos tres lugares el que se escoja, es uno el manual operatorio y unas mismas las dificultades para llegar al esófago; así pues, á su debido tiempo trataremos de apreciar esta operación. Los tres medios curativos que acabamos de estudiar, son como hemos dicho, aplicables á los estrechamientos incompletos; inves- tiguemos qué podemos hacer en caso de estrechez completa é in- franqueable. 12 ESTUDIO Como dijimos anteriormente, todos los esfuerzos del cirujano de- ben dirigirse á proporcionar al enfermo la alimentación que le es imposible tomar por las vías naturales, lo que equivale á decir que la indicación práctica en estos casos es alimentar; y para esto la idea teórica más á propósito, tratándose de una función imposible de suplirse por otro órgano, seria abrir inmediatamente abajo y alimentar por esta nueva vía al enfermo; mas esto, como se sabe, no es posible en todo el trayecto del esófago, y de aquí la división en estrechamientos supraclaviculares é infraclaviculares, según que existan en un lugar donde podamos obrar sobre aquel órgano ó no. En aquellos situados en un lugar donde no nos es posible alcanzar el esófago, la teoría nos dice también que podemos atacar al estó- mago, puesto que realmente no privamos á los alimentos, por este medio, de ninguna secreción importante para la digestión. De es- tas dos operaciones, abertura del estómago y del esófago, la segun- da lia recibido de Sedillot el nombre de Gastrostomía, de dos pa- labras griegas que significan boca estomacal, y la primera, por las mismas buenas razones, podrá llamarse esofagastomía. No es en ver- dad este el nombre con que se designa esta última operación; pero yo lo seguiré empleando aquí, para recordar constantemente que se trata del establecimiento de una fístula, con el objeto de alimentar, no haciendo uso de la palabra esofagotomía que indistintamente se ha aplicado hasta hoy á la incisión del esófago, sea cualquiera el objeto que uno se proponga. Hoy se está casi unánime en aplicar la Esofogastonomía á aque- llas coartaciones que tienen su sitio en la porción supraclavicular y reservar la Gastrostomía para aquellas colocadas abajo de las cla- vículas; pero ántes de adoptar una regla tan general, examinemos cuáles son los peligros á que nos exponemos por la región donde se opera, cuáles de estos podemos dominar más fácilmente y veamos si la práctica confirma nuestras esperanzas ó temores. Encordemos rápidamente las disposiciones anatómicas de las re- giones donde se practican estas dos operaciones. “La región subhioidea tiene por límites, á fuera, los músculos es- ternón] astoideos, las arterias carótidas, las venas yugulares y los nervios mumogástrico y gran simpático; arriba está limitada por el hueso liioides y la base de la lengua; abajo por el borde superior del SOBRE LOS ESTRECHAMIENTOS ESOFAGIANOS 13 esternon y la abertura que conduce á los mediástinos; en fin, reposa sobre la columna vertebral de la que no está separada sino por los músculos largos del cuello, á los cuales está unida por un tejido ce- lular muy flojo, que permite una gran movilidad lateralmente y de abajo á arriba al conjunto de elementos que la constituyen.” “ Estos elementos son la laringe, la tráquea y la glándula tiroides adelante, el esófago atrás, todos los músculos que cubren y rodean estos órganos y los vasos y nervios que se distribuyen ahí.” “ La piel que la cubre es fina, muy sensible, no se cubre nunca de pelo y desliza muy fácilmente sobre las partes subyacentes.” “La capa subcutánea es laminosa y se descompone sobre las par- tes laterales en dos hojas, entre las cuales se encuentra el cutáneo.” “Abajo se encuentra un apeneurosis, llamado cervical superficial, continuación del de la región anterior (suprahioidea), y que como aquel presenta grandes diferencias según los individuos y los sexos: poco notable en la mujer, es muy fuerte y resistente en los hombres fuertemente musculados y un poco delgados. Simple superiormente y sobre la línea media, cubre entre sus hojas los músculos esterno- mastoideos, y se inserta interiormente en el borde superior del es- ternón y de las clavículas.” “ Quitado el apeneurosis se descubre la laringe y la tráquea; esta última está en parte cubierta por los músculos esterno y tirohioi- deos y por el tiroides.” “ El escápulo hioideo ú omohioicleo, insertado al hueso hioides y sobre el mismo plano que él, pasa abajo del esternomostoideo que cruza en ángulo agudo para dirigirse á la región supraclavicular. Por consecuencia de esta dirección oblicua á fuera, este pequeño músculo divide la región subliioidea sobre los lados en dos triángu- los secundarios, sobre los cuales el profesor Velpeau ha llamado la atención de los anatómicos, uno superior que se designa con el nom- bre de omohioideo y el otro inferior que se designa con el nombre de omotraqueal.” “ El triángulo inferior, más extenso que el superior, está limitado por el escapulóhioideo arriba y á fuera, por el esternomastoideo aba- jo y á fuera, y por la tráquea adentro. Se ven ahí los músculos es- 14 ESTUDIO ternotiroideo y hoideo, las arterias teroideas superior é inferior, el plexus descendente del grande hipogloso, las caras laterales del car- tílago cricoides y de la tráquea, el esófago, á la izquierda solamente, y en fin, el nervio recurrente.” “Yo no puedo admitir con Velpeau, que la carótida, y menos la vertebral y la vena yugular interna, que están completamente cu- biertas por el músculo estemomastoideo, puedan considerarse como formando parte de la región, sino es del todo abajo, donde la caró- tida derecha, cruzando la tráquea detras del esternón, contrae con ella relaciones de la mayor importancia.’ (Itichet. Traite practique d’anatomie medico-chirurgicale. Quatrieme édition). Veamos aho- ra las relaciones del esófago. “El esófago que sigue á la laringe, ocupa la parte superior de la región (subhioidea), separa el conducto laringe traqueal de la parte anterior de los cuerpos vertebrales, de los que está separado por los músculos gran recto y largo del cuello. Su orificio superior corres- ponde adelante al cartílago cricoides, atrás al cuerpo de la quinta ver- tebra cervical y no de la cuarta, como lo dice Valpeau; está cerrado por un verdadero anillo musculoso que se inserta al cartílago cricoi- des, del que sigue todos los movimientos, y al que Chaussier habia dado el nombre de cricoesofagiano. Es muy difícil, por no decir im- posible, aun cuando lo diga Follín, el alcanzar este orificio con el de- do, en el vivo, y sobre el cadáver se logra con trabajo; todos los ciru- janos saben, en efecto, que no es siempre posible explorar los replie- gues aritenoepiglóticos, situados sin embargo mucho más arriba y adelante. De aquí se sigue, como lo he dicho ántes, que no se debe esperar poder conducir la sonda sobre el dedo hasta la entrada del canal, ni reconocer por el tacto los cuerpos extraños que se detie- nen en ese lugar.” “ Primero colocado sobre la línea media e inmediatamente detras de la laringe y de la tráquea, el esófago se dirige lateralmente á la- izquierda, donde se pone en relación con la carótida primitiva iz- quierda y el nervio recurrente, después se sumerge en la parte pos- terior del mediastino, siguiendo la inflexión que forma la columna vertebral atras.” (Loe. cit.) Délas consideraciones anatómicas precedentes, se'desprende des- do luego la habilidad y precisión que se necesitan para operar en SOBRE LOS ESTRECHAMIENTOS ESOFAOIANOS 15 una región tan cargada de órganos que es indispensable respetar, la dificultad nacida del pequeñísimo espacio en donde más fácilmente se podria operar sin riesgo de herir los numerosos vasos y nervios que surcan la región, lo difícil que es reconocer el esófago en una herida profunda y de pequeña longitud, y todo esto suponiendo que se haya podido resolver donde concluye la estrechez. Pero hay más todavía; las heridas del cuello por sí solas están llenas de peligros, que si bien algunos como la entrada del aire en las venas, pueden evitarse con un poco de cuidado por parte del cirujano, hay otros con los cuales no sucede lo mismo. Las disposiciones que guardan los aponevrosis del cuello, establecen una marcada diferencia entre la marcha que sigue la supuración según que esta sea superficial ó profunda. “ Todo el mundo sabe hoy que las aponevrosis más resistentes no son siempre barreras infranqueables para el pus, y por otra parte, no se ignora que las inflamaciones no tienen necesidad de membra- nas fibrosas para limitarse. Es preciso confesar sin embargo que una colección purulenta situada abajo de la aponevrosis cervical su- perficial, por ejemplo, tiene más trabajo en llegar al exterior que cuando está colocada bajo la piel; es preciso admitir también que el pus sigue más bien una dirección que otra, y que pasa, por ejemplo, con una gran facilidad de la región estemomastoidea profunda en el hueco supraclavicular, y recíprocamente, lo que no puede expli- carse sino por la resistencia que le ofrecen los planos musculo-apo- nevróticos, resistencia que obliga á los líquidos á seguir las tramas celulosas.” “ Así es que cuando la supuración se ha desarrollado en las regio- nes profundas, entre el aponevrosis omoclavicular y las vainas tra- queales y carotideas, tiene una gran tendencia á descender al pecho, siguiendo la tráquea, el esófago y los vasos, tanto más, cuanto que es, por decirlo así, solicitado por la gravedad.” (Loe. cit.) Existe, pues, la posibilidad de la huida del pus al mediastino, y bien sabida es la serie de accidentes á que esto da lugar; por otra parte, las descripciones que de esta operación hacen los autores (Sedillat, Yidal, Dubreil, etc.), son en la suposición de que operando en el es- pacio comprendido entre las arterias tiroideas superior ó inferior, se consigue el objeto, lo que como se ve restringe mucho su empleo. lG ESTUDIO “Estando el enfermo en la anestesia, acostado en un lecho estre- cho, la cabeza en la extensión y la cara mirando á la derecha, el cirujano', colocado á la izquierda, hace una incisión desde el borde superior del cartílago tiroides hasta dos centímetros arriba de la articulación esternoclavicular izquierda. Esta incisión podrá estar adentro del borde anterior del músculo esterno cleidomastoideo, es decir, entre este músculo y la tráquea, ó sobre el borde mismo del músculo. La incisión hecha un poco adelante del músculo me pa- rece mejor. Se divide sucesivamente la piel, el tejido celular subcu- táneo, el cutáneo: si se está obligado á dividir la vena yugular ex- terna, se le seccionará entre dos ligaduras.” “Se corta en seguida el aponevrosis superficial y se llega en- tre los músculos que cubren la tráquea y la carótida primitiva. El operador hace llevar adentro ó afuera, según el caso, ó bien seccio- na el músculo omoliioideo. La tráquea apartada á un lado y el ha- cecillo vascular al otro, encontrará el esófago en el fondo de la he- rida, y lo encontrará tanto más fácilmente, cuanto que la saliente de este conducto estará exagerada por la introducción preliminar de un catéter ó la presencia de un cuerpo extraño.” “ Se abre el esófago sobre la parte lateral, á fin de no herir el nervio recurrente que está adelante. ” “El esófago abierto, se hará la dilatación por esta abertura, si se ha hecho la esofagotomía encima del estrecb amiento, y después de algunos dias se le continuará por las vías superiores. Cuando se ha dividido el esófago al nivel de la coartación, se hará la dilata- ción y se nutrirá al enfermo por las vías superiores. Si es abajo del estrechamiento donde se ha hecho la sección, se aprovechará esta vía para alimentar al enfermo). (Dubreil. Eléments de Médecine opératoire). Hay todavía otro inconveniente que pudiéramos llamar consecu- tivo, y es la necesidad que hay, para alimentar al enfermo, del uso de la sonda, instrumento á la vez penoso para el enfermo y para el cirujano. Dos opiniones existen acerca de la oportunidad do su em- pleo: los unos quieren se use de ella tan solo en los momentos en que se quiere alimentar al enfermo, miéntras otros pretenden de- jarla como se acostumbra, después do la uretrotomía; ya se adopte una ú otra práctica, siempre se tendrá, que el uso temporal ó per- SOBRE LOS ESTRECHAMIENTOS ES0FAGIAN03 17 sistente ele la sonda, ademas de lo molesto que es para el enfermo, irritará la herida, provocará contracciones independientes de la vo- luntad en las paredes del esófago, y retardará así la marcha regu- lar del establecimiento de la fístula. Prescindamos de todas estas consideraciones, y veamos qué nos dice la práctica, no olvidando que no siempre un éxito ó un revés justifican ó desacreditan una operación cualquiera. Unicamente de cuatro operaciones con el objeto de establecer una fístula esofagiana, se hace mención en los tratados de cirujía; la primera practicada por Taranget, en 1786; la segunda por Watson, en 1848; la tercera por Lavacherie, en 1849; y la cuarta por Ricliet: solo del enfermo de Taranget se sabe que sobrevivió un año; de to- dos se ignora la causa de la estrechez, y solo del caso que pertene- ce á Itiehet se posee algo parecido á una descripción del manual operatorio. “Solo una vez me he visto en la necesidad de practicar la eso- fagotomía para un caso de estrechamiento infranqueable, teniendo su sitio al nivel de la segunda vertebra dorsal, y puedo decir que, aunque la operación no ha presentado grandes dificultades, no era sin embargo fácil reconocer el canal alimenticio, y que no es ni en en su color rojo, ni en su forma arredondada, menos aun en su mo- vilidad y densidad, en lo que he podido distinguirlo de las partes que lo rodeaban. Efectivamente; por una parte la sangre que cae en una herida tan profunda como la que está uno obligado á hacer para llegar hasta él, oculta completamente la coloración de los te- jidos, y por otra parte, el esófago no es ni móvil ni denso; al con- trario, está bastante fijo á la región cervical al menos. Gracias al conductor de Vacca Berlinghieri pude cortarlo sin mucha dificul- tad, después llegar hasta el estrechamiento, que pasé primero con un grueso estilete abotonado, después con una sonda de mujer, y en fin, á la mañana siguiente, con una sonda esofagiana que dejé en permanencia. ” “ La presencia de la arteria tiroidea inferior, que cruza el esófa- go describiendo una curvatura de concavidad dirigida abajo, com- plica singularmente el manual operatorio cuando se está forzado á cortar el esófago lo más cerca posible de su entrada en el mediaste no, como me vi obligado á hacerlo; he podido, sin embargo, evitar 13 ESTUDIO abrirlo haciéndole desviar arriba por medio de lina aguja de Coo- per. ” (Kichet. Loe. cit.) Yernos que los resultados prácticos de esta operación están lejos de destruir nuestros temores teóricos, pues ya sea por el pequeño número de casos, ya por lo mal detallados, estamos en la imposibi- lidad de sancionar prácticamente este procedimiento. (*) Pasemos á examinar la Gastrostomía y veamos si sus resultados son más consoladores. “ El estómago, colocado en la parte izquierda y superior del ab- domen, está inmediatamente en relación: arriba con el diafragma, á la derecha con el hígado, á la izquierda con el bazo, abajo con el colon transverso y las asas del intestino delgado, de las que está se- parado por el gran epiplon. Hácia adelante, las relaciones del estó- mago varían según el estado de distensión ó de vacuidad de esta vícera. En el primer caso, el colon transverso está rechazado hácia abajo, y la pared anterior del estómago se aplica inmediatamente contra la cara posterior de las paredes abdominales y puede des- cender hasta abajo del ombligo. En el intervalo de las comidas, y con mayor razón cuando el estómago está privado de alimentos des- de un tiempo más ó menos largo, está hundido atrás y abajo del diafragma, y oculto ó cubierto por el lóbulo izquierdo del hígado, el colon transverso que sube hasta el diafragma, una parte del gran epiplon y el lóbulo superior del bazo. Sin embargo, en ningún caso se podría confundir en el hombre el estómago con el colon, aun su- poniendo estos órganos retraidos y atrofiados por una inanición prolongada. El colon es estrecho, muy giboso y móvil en el epiplon gastrocólico, fijo á su borde superior, y el gran epiplon que continúa O Recordaré una vez más que solo se trata aquí de fístulas esofagianas y uo de extracción de cuerpos extraños, pues como se comprende en este caso, aun cuando el manual operatorio sea el mismo, en todo lo demás difieren. En efecto, cuando se trata de extraer un cuerpo extraño, se recurre á la esofagotomía ya que se ha in- tentado inútilmente su extracion por la boca, cuando es de tal naturaleza que se- ria peligrosa su caida en el estómago, en una palabra, cuando no liay otro recurso. Ademas, en estos casos, quitado el cuerpo extraño, la permeabilidad del conducto se restablece, se deja cicatrizar la herida del esófago y no se está en la necesidad de alimentar al enfermo con la sonda; reduciéndose los cuidados ulteriores á una dieta severa los primeros dias y un apósito simple sobre una herida, á la que nada estorbará el que cierre. SOBRE LOS ESTRECHAMIENTOS ESOEAGIANOS 19 bu borde inferior. El estómago queda fijo en dos puntos: el píloro y el cárdias; es voluminoso á la izquierda, ofrece una superficie lisa y las arterias coronaria, esplénica y hepática, que costean flojamen- te la gran curvatura.” “ Se llega fácilmente al estómago abriendo el abdomen, á lo largo de las falsas costillas, partiendo del apéndice xifoides. Solo se en- cuentran en esta región las anastomosis, bastante delgadas, de la epigástrica, de la mamaria y de las ramas intercostales. Los planos musculares son delgadas, con excepción del músculo recto; pero di- vidiéndolo transversalmente, á dos dedos de las falsas costillas, se está muy próximo al medio de la cara anterior del estómago, y se cae inmediatamente sobre el plano aponevrótico de los músculos más profundos y sobre el peritoneo. El punto de mira más seguro, para no desviarse, nos parece ser el lóbulo izquierdo del hígado. Cuando se le ha encontrado, se sigue su superficie lateral hasta el diafrag- ma; se encuentra el estómago bajo este músculo, y se repele con fa- cilidad el colon transverso háeia abajo y hácia atrás. El profesor Michel ha propuesto guiarse por el epiplon gastroesplénico, pero este punto es más profundo, más. lejano y más difícil de reconocer que el lóbulo izquierdo del hígado.” (Sedillot et Legouest. Traité de Médicine Opératoire. 4e édition, Paris 1870). Aquí, á la inversa de lo que vemos en la región del cuello, hay en realidad pocos órganos de los que debamos huir; y pocos cuya he- rida sea tan peligrosa como en aquella; el espacio de que dispone el operador es más amplio y por consiguiente sus maniobras más fáciles. Pero si bien en el cuello tenemos la posibilidad, consecuti- vamente á la esafagotomía, de la formación de un flegmon con sus terribles consecuencias, en la región que acabamos de estudiar te- nemos la seguridad más completa de provocar una peritonitis. Este es en realidad el único, aunque terrible peligro á que se está expuesto cuando se opera en la cavidad del vientre, pues la abertu- ra del estómago es fácil prever que si se hace en un lugar poco pro- visto de vasos, está exenta por sí misma de peligros. Sabemos que los mejores ejemplos de la propagación de una inflamación per con- iinuitatem nos son ofrecidas por las serosas; sabemos la imposi- bilidad en que estamos actualmente de prever, en un caso dado, en qué límites se contendrá una inflamación que ha nacido en una 20 ESTUDIO serosa cualquiera; pero sabemos también que cuando esta inflama- ción está contenida en ciertos límites, no es absolutamente peligrosa, y que de todas las serosas aquella en que más frecuentemente se limitan las inflamaciones, es el peritoneo. Penetremos, pues, un po- co más en este estudio y veamos si siempre 6 casi siempre podemos esperar que la inflamación se circunscribirá al menor espacio posi- ble, é interroguemos para esto los hechos patológicos análogos y, puesto que en este caso es posible, la experimentación. Los primeros hechos que se nos presentan como análogos, son las heridas penetrantes de abdomen con herida del estómago, aun cuando como se comprende estén lejos de ofrecer las mismas pro- babilidades de curación que la Gastrostomía, puesto que en un caso se trata de un traumatismo ciego, con instrumentos nada apro- piados, y en condiciones las más veces nocivas á la curación ; mien- tras que en el otro, el traumatismo es bien dirigido, con buenos' instrumentos y en condiciones conocidas. Sedillot, en su Memoria sobre la Gastrostomía, menciona más de veinte casos de heridas penetrantes de vientre con lesión del estómago, seguidas de cura- ción ; Percy, Laroche, Cartenat y Pasteur, poseen también ejemplos de curación de estas heridas. Esto demuestra, desde luego, la posibilidad de circunscripción de la peritonitis, único medio de curación, lo cual, si en verdad por sí solo es poco, aparece más interesante todavía si se reflexiona que en todos los casos en que el enfermo curó, las materias contenidas en el estómago no habían caído en el peritoneo. Conocemos tam- bién lo peligroso que es en las heridas de intestino, la salida de las materias contenidas en él; peligro que ha hecho establecer la regla, en caso de herida y salida del intestino, de no reducir este antes de haber practicado la sutura, y sabemos que no son raras las heridas intestinales seguidas de curación. De aquí una primera regla de conducta para el éxito do la operación, cuyo estudio venimos ha- ciendo: evitar el paso de las materias contenidas en el estómago al peritoneo. Mayor analogía que en los casos precedentes se ve, á no dudar, en aquellos en que el cirujano mismo ha abierto la cavidad del vien- tre, para ir en busca de un tumor ó un cuerpo extraño; aquí, en efecto, el instrumento va guiado por una mano experta y por un SOBRE LOS ESTRECHAMIENTOS ESOEAGIANOS 21 conocimiento exacto de los órganos que va á herir. Al examinar es- tos casos, se presenta desde luego la Gastrotomía, cuyo objeto, como se sabe, es la incisión de las paredes estomacales con el fin de retirar cuerpos extraños, operación que como se vef presenta la mayor semejanza con la Gastrostomía, difiriendo tan solo en que en la primera, tina vez sacado el cuerpo extraño, se cierra por sil- tura el estómago, si antes no se han creado adherencias á la pared abdominal (un caso de Labbó), y en la segunda se impide que di- cha herida cierre. Existen 10 casos de Gastrotomía, á los que hay que añadir el de Labbó, y todos seguidos de éxito. La ovariotomía nos presenta otra serie de hechos, en los cuales, como en la Gastrostomía, se opera en la cavidad peritoneal y se está expuesto á las mismas consecuencias, tal vez con mayor segu- ridad ó al menos con más probabilidades, puesto que el traumatis- mo es mayor. En esta operación, lo mismo que en la Gastrotomía y en las heridas de estómago ó intestino, toda la preocupación del cirujano consiste en evitar la caída de materias extrañas en el peri- toneo, llegando á veces el celo por este precepto hasta un grado in- creíble, como en el famoso caso de Koeberle. Un período de oscu- ridad de más de 70 años (1781 á 1857) y una desaprobación severa por parte de la academia francesa, han sido la primera recompensa de una operación que hoy cuenta con estadísticas como la de Tilo- mas (1638 casos), y Spincer Wels (250), y un 70 por 100 de éxitos. El establecimiento del ano artificial es otra de aquellas operacio- nes que presentan analogía con la Gastrostomía; existen, en efec- to, los mismos peligros: herida del peritoneo y salida de las mate- rias contenidas en el intestino. La estadística de Gunther, la más numerosa, consta de 76 operaciones, en las cuales los éxitos y los reveses son casi iguales. Pero donde inconcusamente es mayor la analogía, es en el esta- blecimiento de fístulas gástricas en los animales; conocidos son los estudios que existen sobre la digestión estomacal por medio de es- tas fístulas producidas á voluntad en los perros, y sabido es tam- bién la facilidad que tienen aquellos que se han dedicado á esto para lograr el éxito de esta operación. Una cuestión nos falta que resolver antes de examinar los resul- tados prácticos de la Gastrostomía en el hombre, y es la alimen- 22 KSTÜDIO tacion por esta nueva vía. Sedillot (Contribuciones á la Cirujía) ha reunido once observaciones de fístula gástrica, sobrevenidas por diversos motivos, y en todas ellas los individuos se conservaban bien, datando algunas de estas fístulas de más de 10 años. Desgraciada- mente en todos los casos el esófago estaba en buen estado, y por consiguiente, por el llegaban los alimentos al estómago; sin embar- go, las experiencias sobre los perros, á los que se puede nutrir ex- clusivamente por la fístula, la consideración que ya hemos hecho de que el esófago es solo un órgano destinado á conducir, y de nin- guna manera á modificar, eran en mi concepto datos más que sufi- cientes para esperar que la alimentación por este medio seria fácil en el hombre. Hoy por fortuna el operado de Verneuil nos suminis- tra una prueba de lo que decimos; solo por la fístula es por donde se alimenta, y no solo no ha desmejorado su nutrición, sino que ha aumentado. Si se medita bien todo lo anterior, se tiene forzosamente que ad- mitir que la operación de la Gastrostomía en el hombre es de un éxito no solo posible sino probable, puesto que como hemos visto, consiste en un manual operatorio bien sencillo, practicado en una región de las más pobres en órganos delicados. Veamos si la prác- tica confirma estas ideas. Una estadística de veintidós operaciones, conr' ¡ada en la últi- ma edición de la Medicina Operatoria de Malgaigne, á la que debe- mos agregar una Gastrostomía practicada en Julio de 1876, y otra que pertenece á los Sres. Montes de Oca y Liceaga y ejecutada en el presente año (1877), nos da un total de veinticuatro operaciones, en las que tan solo ha habido un caso de éxito, el de Verneuil. ¿Por que esta diferencia tan grande entre la teoría y la práctica de una operación tan sencilla? Desgraciadamente me faltan los da- tos necesarios para hacer el análisis detallado de todas y cada una de las observaciones que acabo de mencionar; pero tal vez lo que pueda decir de las que me son más conocidas sea aplicable á otras muchas. De las dos observaciones de Sedillot, consignadas en sus Contri- buciones á la Cirujía, en la primera se ve manifiestamente la nin- guna influencia que tuvo la operación en la rápida terminación del enfermo; hemos visto en efecto, que el peligro á que se está abocado SOBRE LOS ESTRECHAMIENTOS ESOFAOTANOS 23 al practicar la operación, es la peritonitis; ahora bien, en el caso á que me refiero, ni la manera con que se apagó la vida del enfermo, ni la cuidadosa auptosia que después se hizo, revelaron nada que pudiera asemejarse ni remotamente á la peritonitis. No debe con- siderarse, por consiguiente, este reves como dependiente de la ope- ración. En la segunda observación, el enfermo murió realmente de una peritonitis generalizada, como lo demostró la auptosia. Mr. Sedi- llot atribuye, tal vez con razón, la aparición de la inflamación no á la operación misma, sino á la constitución medica reinante; se apo- ya para creer esto, en primer lugar, en su tardía aparición (6 dias), y en segundo lugar, en la facilidad con que en esa época tomaban todas las heridas, por insignificantes que fueran, el carácter fagedé- nico. Supongamos que Sedillot se equivoca: ¿no bastaría para ex- plicar la peritonitis, la desgarradura que se hizo de los puntos de sutura que fijaban el estómago á las paredes abdominales y la nece- sidad en que se estuvo de ir nuevamente en busca de él? y si esto no fuera suficiente, ¿no lo sería la aplicación en un lugar inflamado de las pinzas que se dejaron en la herida? He aquí otro revés en el cual, sin preocupación ninguna, no se puede referir á la operación. El tercer caso es el que pertenece á los Sres. Montes de Oca y Liceaga, y cuya observación, cuidadosamente recogida por el Sr. Macías, puede verse al fin de este trabajo. En ella, ménos que en las dos de Sedillot, puede atribuirse la terminación fatal á la operación; su simple lectura bastará por sí sola para convencer de esto aun á los más incrédulos. La operación de la Gastrostomía está léjos ciertamente de ser una operación enteramente constituida, su manual operatorio puede decirse que ha variado con cada caso en que se ha practicado, mo- tivado esto seguramente por la falta de éxitos completos; pero no es ciertamente la única operación en que esto ha sucedido, y para no citar más que una, recordaré que la ovariotomía en su principio, ha estado en peores condiciones que la Gastrostomía. Hay, pues, que esperar á que el número de casos sea suficiente y á que el ma- nual operatorio acabe de uniformarse para poder dar un juicio defi- nitivo sobre ella. Por ahora debemos, en mi concepto, no solo con- servarla como un último recurso posible contra los estrechamientos 24 ESTUDIO esofagianos, sino como un medio probable por hoy, más tarde se- guro, de prolongar la vida de estos enfermos. OBSERVACION. En el mes de Enero del presente año (1877), fue llamado el Sr. Montes de Oca para hacerse cargo de la curación de un enfermo, llamado Andrés Ramírez, á quien se le Labia diagnosticado por al- gún médico, Tifo. El enfermo era un joven como de 26 años, de una constitución mediana, llevando en los órganos genitales la huella de un chancro duro, con los ganglios inguinales formando una pléyade perfecta, un infarto característico en los posteriores del cuello y nu- merosas sifíjides en vía de disecación en toda la piel. Después de un examen minucioso, se le diagnosticó por dicho se- ñor, Tiíósis, instituyéndolo por consiguiente como tratamiento el yoduro de potasio á dosis alta y creciente. Bajo la influencia de es- ta medicación, el estado tifoideo se disipó en muy pocos dias. Cinco meses después se presentó el mismo enfermo á la consulta del mencionado profesor, acusando perturbaciones de otro género. Su respiración era difícil y ruidosa en sumo grado; sus ojos salien- tes indicaban la continuidad de los esfuerzos á que se entregaba pa- ra respirar, el tinte un poco amoratado de la cara patentizaba la im- perfección de la hematosis.; decía no poder deglutir sino con mucha pena y trabajo, pues necesitaba masticar muy largo tiempo para conseguir que pasase algo sólido á su estómago. Examinando la garganta, se notaba desde luego que la faringe liabia desaparecido por completo, siendo sustituida por un tabique formado de tejido eicatricial, que de la inserción palatina del velo del paladar, se ex- tendía casi perpendicularmente á la base de la lengua. En este ta- bique se veian dos orificios, uno superior, como de medio centímetro de diámetro, que comunicaba con las fosas nasales, y otro inferior, más pequeño, que conducía al esófago y la laringe. Indudablemente esta atresia de la faringe, esta diminución tan notable en las dimensiones del canal común al aire y los alimentos, explicaba la perturbación observada en las funciones respiratoria y de deglución, la intervención quirúrgica era iududable; pero ¿qué camino seguir? ¿Se debía atacar el estrechamiento mismo? No era SOI RE LOS ESTRECHAMIENTOS ESOFAGIANOS 25 prudente, porque durante la operación podía cerrarse el pequeño conducto del aire y dar la muerte al enfermo. La traqueatomía era, pues, la indicación del momento; se practicó en los primeros dias del mes de Mayo sin el menor contratiempo. Pero las dificultades para deglutir aumentaban, los sólidos rehusa- ban absolutamente pasar, y los líquidos, en lugar de seguir su ca- mino por el esófago, retrocedían por las fosas nasales. Teniendo en cuenta estas dificultades, se pensó en ampliar el conducto haciendo la incisión de los estrechamientos, y se puso en práctica en los úl- timos dias del mes de Mayo. Cloroformado el enfermo por su cánula, y sirviendo el dedo índi- ce de la mano izquierda de conductor, se llevó un bisturí apropiado sobre el estrechamiento inferior y se comenzó á dividirlo; pero muy pronto se tuvo la convicción de que seria inútil todo lo que se hi- ciera sobre el; su extensión y su consistencia, casi cartilaginosa, no dejaban esperanza alguna de abrir por ahí un paso á los alimentos; en consecuencia, se suspendieron las maniobras. Como era de esperarse, la inflamación se apoderó de los tejidos divididos, la exigua luz del canal desapareció por completo, y des- de entonces fue imposible que pasara ni una sola gota de líquido al estómago. La situación del enfermo llegó á ser desesperada, pues estaba condenado á morir de inanición, pues la alimentación por el recto era insuficiente. En estas circunstancias pensó el Sr. Montes de Oca en los dos únicos medios que ofrecían una esperanza salvadora: la esofagotomía (externa) y la gastrostomía. Después de consultar con el Sr. Liceaga y otros profesores, se convino en que la gastrostomía era la opera- ción indicada en este caso; se puso al enfermo y su familia en co- nocimiento de lo que podían esperar de este recurso quirúrgico, y se obtuvo su consentimiento. En la mañana del 4 de Junio, en presencia de gran número de profesores y estudiantes de todos los cursos, el Sr. Montes de Oca, ayudado por los Sres. Liceaga, Vertiz y Egea, procedió á operar. La incisión de la piel fue hecha dos centímetros y medio aden- tro del bordo de los cartílagos costales del lado izquierdo, en una extensión de diez centímetros, teniendo por límite inferior una lí- nea horizontal que pasaría por la primera falsa costilla. A medida 2G ESTUDIO que los tejidos eran más profundos, la incisión fue menos extensa, liasta encontrarse reducida á la mitad al dividir el peritoneo. La hemorragia suministrada por pequeños vasos, fue contenida por la aplicación de algunas pinzas de forcipresura. Abierta la cavidad del vientre, cuando todo escurrimiento san- guíneo hubo cesado, se buscó con el dedo índice el estómago. No se tardó en encontrarlo, pues por fortuna el colon transverso con- tenia algunas materias fecales endurecidas, y sus boceladuras, per- fectamente marcadas, quitaban todo motivo de confusión. Por me- dio de un tenáculo se llevó afuera el mencionado órgano, que no salió solo sino que arrastró consigo una gran parte de epiplon, que, como se convino, fue ligado. Inmediatamente se procedió á fijar con puntas de sutura la parte anterior del estómago á la herida, lo que se hizo por medio de una aguja cliasse-jil, con la que se pasa- ron siete hilos metálicos que fueron asegurados por su torsión so- bre tubos de Galli. Pijada ya perfectamente la vícera, se discutió si la incisión deberia hacerse desde luego ó hasta que se hubiesen es- tablecido adherencias; habiendo optado por lo primero, se cortó la pared estomacal en una extensión como de 0.m 05, y se colocó y fijó una sonda inglesa enteramente flexible. Terminada la operación, se colocó al enfermo en un lugar conveniente, y se organizó un gru- po de estudiantes de manera que constantemente hubiera quien vi- gilara y observara al operado. La alimentación comenzó á hacerse esa misma tarde, inyectan- do por la sonda cantidades moderadas de consomé y de leche, que fueron perfectamente toleradas. Durante la noche, el enfermo se quejó de fuertes dolores en el si- tio de la operación, que se calmaron con una lavativa de 9 gotas de láudano y una inyección de \ grano de morfina, administrada dos horas después. Junio 5.—Por la mañana,—El estado general del enfermo es bue- no, el pulso late 76 veces por minuto, hay 35 respiraciones en el mismo tiempo, y el termómetro marca 38° de temperatura. La fís- tula en un estado satisfactorio; continiía la alimentación con leche y consomé. Por la tarde.—El cuadro ha cambiado; el enfermo está inquieto, acusa un dolor agudo en el costado izquierdo, respiración de 48 á SOBRE LOS ESTRECHAMIENTOS ESOFAGIANOS 27 60, pulso á 100, temperatura 39,° 3. Auscultado por el Sr. Montes de Oca, se encuentran los signos de una pleuresía no muy extensa, y desde luego ordena se ponga un vejigatorio al nivel de la flogosis y prescribe friegas de pomada mercurial basta tocar la encía. Junio 6.—Por la mañana.—La temperatura, á 38°; pulso, á 88; respiración, 38; el dolor en el costado ha desaparecido, la inquie- tud del enfermo ha disminuido, no le satisfacen los alimentos que se le dan y dice que desea mascar algo. Se sigue la misma alimen- tación. Por la tarde.—Pulso, 88; temperatura, 38,° 5; respiración, 42. La noche es mala; sigue la inquietud; se queja de cansancio por el dicubitus dorsal; de vez en cuando hay subdelirio. Se le pone una inyección hipodérmica de ¿ grano de morfina, con lo que se consi- gue hacerlo caer en un sueño soporoso. Junio 7.—Mañana.—Temperatura, á 39,° 3; pulso, pequeño y fili- forme, 108; respiración, 68, entrecortada y sin ritmo. Sobreviene un hipo tenaz, la fisonomía del enfermo está descompuesta. Sigue la misma alimentación, pero en mayor cantidad. Tarde.—Estado general deplorable, apenas se siente el pulso de la radial, las extremidades comienzan á enfriarse, el¿hipo, casi con- tinuo, solo se suspende por algún tiempo cuando se hace llegar por la sonda al estómago, vino de Champagne. Junio 8.—Muere el enfermo á las ocho de la mañana. Autopsia á las veintidós horas después de la muerte. Aspecto exterior.—Se notaba aún la rigidez cadavérica. Meteo- rismo ligero. Enflaquecimiento poco notable. Buen aspecto de la herida abdominal. Abdomen.—Levantada la pared del vientre, se encontró el colon desviado hácia atrás y cubierto por las asas del intestino delgado ligeramente congestionado. Alrededor de la herida, el peritoneo pa- rietal estaba ligeramente inyectado; pero ni en éste, ni en ningún otro punto de la serosa, tanto parietal como viceral, se encontró vestigio alguno de inflamación ó exudación. Con el objeto de estu- diar mejor la herida, así como los órganos interesados, se cortó la pared alrededor de la fístula gástrica, prévia ligadura del esófago y el duodeno. Abierto el estómago, más pequeño que al estado nor- mal y escaso de sustancias alimenticias, dejaba percibir una con- 28 ESTUDIO SOBRE LOS ESTRECHAMIENTOS ESOFACIANOS gestión puntuada y arborizada que al nivel del cardias, donde era más pronunciada, comunicaba un color negruzco á la mucosa, cuyas glándulas, á ese nivel, estaban notablemente hipertrofiadas. Cerca de la fístula, la mucosa estaba normal. La superficie peritoneal del ventrículo, estaba adherida á la pared abdominal, tomando parte en las adherencias el gran epiplon. Tórax.—Los lóbulos inferior y medio, así como una parte del superior del pulmón derecho, eran sitio de una fuerte congestión y contrastaban con el pulmón izquierdo, en el que solo se encontraba congestión hipostática y uno que otro núcleo de congestión análoga á la del lado opuesto. Ligeras natas de exudación pleural cubrían la parte anterior ó inferior del pulmón izquierdo. Tráquea.—El orificio que daba paso á la cánula dejaba percibir la mucosa traqueal de color negruzco, del que participaban los teji- dos circunvecinos. Boca.—Quitado el piso de la boca por medio de una incisión que seguía el borde interior del maxilar y comprendía todas las partes blandas, se pusieron á la vista las bridas cicatriciales que estrecha- ban la faringe. Para observar mejor las relaciones de la base de la lengua con la faringe y con las bridas, se cortaron estas últimas y se llevó la incisión sobre la faringe hasta la columna, lo que permitió encontrar entre la base de la lengua y el tejido modular una peque- ña abertura de cuatro milímetros de diámetro, único punto de co- municación de la laringe y del estómago con la boca.