FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO BREVES CONSIDERACIONES SOBRE LOS DERRAMES DE PECHO TESIS QUE PARA. EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUJÍA Y OBSTETRICIA, PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR JUAN DE DIOS GAMA, Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México, Ex-practicante de Cárceles y del Hospital de San Andrés, Pi imer Secretario de la Sociedad Filoiátrica. M ÉXlfcO tipografía literaria irrTiroTmróTrArA', San Andrés y Betlemitas, 8 y 9. 188Í2 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO BREYES COHSIDERACIOEES SOBRE LOS DERRAMES DE PECHO TESIS QUE PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUJÍA Y OBSTETRICIA, PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR JUAN DE DIOS GAMA, Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México, Ex-practicante de Cárceles y del Hospital de San Andrés, Primer Secretario de la Sociedad Filoiátrica, MÉXICO TIPOGRAFIA LITERARIA DE FILOMENO HATA, San Andrés y Betlemitas, 8 y 9. 1882 A MIS QUERIDOS PADRES. Débil prueba de amor íilial. A MIS MAESTROS. SU DISCIPULO AGRADECIDO, INTRODUCCION. jVyT O cabe duda que la importancia de una enfermedad se encuentra •IlViN en raz°u directa de su frecuencia y de los resultados que en ella r-cJ obtiene el tratamiento. Estos motivos nos han decidido á tomar los Deirames de mo asunto para nuestro trabajo inaugural, convencidos, como estamos, de que son padecimientos para los que el médico es frecuentemente con- sultado, y en los que una oportuna operación obtiene algunas veces re- sultados maravillosos, arrancando de las garras de la muerte á los infeli- ces enfermos que, sin la intervención quirúrgica, estaban condenados á perecer. Atendido el gran Ínteres práctico que presenta este punto, los sabios extranjeros y los mexicanos, ya en obras clásicas, ya en notables mono- grafías, se han ocupado detenidamente de su patogenia, diagnóstico, pro- nóstico, y sobre todo de su tratamiento, sin llegar á uniformarse las opi- niones. Por esto nosotros, estudiantes sin experiencia, sin juicio, sin talento é incapaces de ninguna idea original, después de decir algo sobre el mo- do de reconocer una colección líquida de la pleura, hablaremos con algu- na detención de su método curativo, enumerando y discutiendo las ideas de los médicos de más nota, tanto de Europa como de nuestro país, de- duciendo las consecuencias que, á nuestro humilde juicio, creemos más racionales. Al entrar en materia abrigamos la esperanza de que el jurado que va á decidir de uno de los actos más solemnes de nuestra vida, sabrá ser indulgente con el que, sin pretensiones de ninguna clase, y únicamente por cumplir con una prescripción reglamentaria, presenta este insignifi- cante trabajo como primera prueba, para poder ejercer legalmente la ár- dua y honrosa profesión de la Mcdieina. más fácil, en regla general, que conocer los ¡) derrames de pecho, porque los signos que para fp£ |gl| 5 ello se tienen, siendo numerosos y variados, for- Afgclplgl man por su conjunto un cuadro que hace senci- lio el diagnóstico. Esto nos obliga á no detener- ]0{ nos en analizar sus variados síntomas, porque entra- *** riamos en largos ó inútiles detalles de todos conocidos. Tampoco es nuestro propósito hablar del modo de distin- guirlos de las diversas enfermedades con que suelen con- fundirse; únicamente dirémos algo de los medios que hay para diferenciarlos de una variedad clínica de neumonía, viéndonos precisados á ello por ser punto de gran interes y de conocimiento no vulgar. No es bastante saber que hay un líquido en la cavi- dad pleural; es indispensable, además, para instituir un tra- tamiento adecuado, conocer su abundancia, su calidad, el estado del pulmón y de la serosa que á esta viscera en- vuelve, puntos todos de vital importancia y difíciles mu- chas veces. Por estos motivos estudiaremos con alguna extensión el modo de conocer la cantidad del derrame, su naturaleza y el estado del órgano de la respiración, del que poco di- cen los autores clásicos y que tan interesante papel desem- peña en la curación de la entidad patológica de que nos ocupamos. 8 En la inmensa mayoría de casos no hay dificultad en saber si una persona padece de neumonía; porque esta en- fermedad origina un conjunto de perturbaciones físicas y funcionales tan marcadas, que hacen imposible toda equi- vocación. Mas, por desgracia, no sucede siempre así; la inflamación pulmonar no se acompaña constantemente del cortejo de fenómenos por los que fácilmente se la recono' ce; sucede á veces que faltan sus signos patonogmónicos y muchos de los físicos, dando esto por resultado que se e confunda con otros padecimientos, sobre todo con aquellos que, como la pleuresía con derrame, tienen un cuadro sin- tomático análogo. Ahora bien, en el segundo período de la neumonía, puede no haber el esputo característico, las vibraciones to- ráxicas en vez de estar exajeradas, pueden encontrarse dis- minuidas ó faltar del todo, no haber soplo tubario, ni bron- cofonía, ni ruido alguno, normal ó anormal en la zona pulmonar invadida por la inflamación, en la que la percu- cion revela un sonido completamente macizo. A esta variedad clínica de neumonía es á la que Glan- cher llama pneumonie massive; tiene muchos síntomas co- munes á la pleuresía con derrame, y sólo se puede llegar al diagnóstico diferencial, atendiendo á que la primera en- fermedad comienza por un fuerte escalofrió que no se re- pite y que es seguido de un movimiento febril que pasa á menudo de 40°, mientras que en la segunda el escalofrío ataca varias veces, es mónos intenso y la temperatura po- cas veces llega á 40°. Pero esto no es bastante para evitar el error; es preciso buscar en los trastornos físicos algo que evite la confusión y que no encontraremos en los fenóme- nos estetoscópicos, ni en el examen de las vibraciones to- ráxicas; siendo necesario, para llegar á la verdad, estudiar los movimientos de las costillas, la forma de la macicez, las modificaciones que esta sufre en las diversas posiciones del enfermo y practicar la mensuracion de les dos lados del tórax. En efecto, en la neumonía las costillas moviéndose menos que al estado normal, ejecutan aún movimientos de 9 alguna extensión, mientras que en los derrames están in- móviles; en la primera enfermedad, la área maciza no tie- ne forma especial y permanece la misma cualquiera que sea la posición del enfermo, mientras que en la segunda la línea superior de la macicez afecta la forma parabólica y es diferente según que el paciente esté acostado sobre el dorso, de lado ó bien sentado; en la neumonía el tórax no sufre abultamiento alguno, mientras que en la pleuresía con exudado líquido, la mensuracion señala un aumento de volumen más ó menos grande en el lado enfermo. Mas como en la neumonía suele acontecer que la pared corres- pondiente á los puntos inflamados permanezca fija, que la macicez tome una forma que se asemeje á la parabólica; como en las colecciones líquidas de las pleuras falta á ve- ces la curva de Damoiseau, y la extensión maciza por causa de adherencias entre las dos hojas pleurales, puede no su- frir cambio alguno en las diversas posturas del enfermo; como la mensuracion puede no dar resultados claros, se comprenderá por todo esto que el diagnóstico presente di- ficultades. Lo que se observa en esta variedad de neumonía aguda puede también pasar en la crónica; en confirmación de es- to citaré el siguiente párrafo del eminente práctico Grisso- lle. “Hay casos en que la auscultación no revela la exis- tencia de ningún ruido, sea normal, sea morboso; no se ob servan entonces sino los signos correspondientes á ciertos derrames crónicos de la pleura, es decir, la macisez y la ausencia de todo ruido durante la inspiracion.il Cita dos hechos vistos por Requin y por él. En apoyo de lo anterior recordaré que nuestro queri- do é inteligente amigo el Dr. Miguel Otero, en un bien escrito artículo titulado “Apuntes sobre una variedad clí nica de neumonía,n publicado en el periódico “La Escue- la de Medicina, ii estudia tres hechos depneumoníe massi- ve, de los cuales dos observamos en su compañía; y como uno de ellos nos parece bastante significativo, vamos á re- ferirlo en pocas palabras. Se trata de un niño de doce años de edad, que ocu- 10 paba la cama número 14 del servicio de Cirnjía Mayor del Hospital de San Andrés, adonde entró á curarse de un mal de Pott cervical, de naturaleza tuberculosa. Después de permanecer varios dias en el hospital, como el enfermo se quejase de calenturas por las tardes, de tos y opresión, se practicó un reconocimiento minucioso de los órganos en- cerrados en el tórax, encontrándose en el lado derecho to- dos los síntomas de un derrame que, á juzgar por la altu- ra de la macicez, debia ser muy abundante. Como el mó- dico de la Sala confirmó el diagnóstico hecho por varios estudiantes, so creyó indicado, para evitar un accidente, extraer el líquido, para cuyo ofecto se procedió á la tora- xentesis; todos esperaban ver salir una gran cantidad de pus; pero con sorpresa general, solo escurrieron por la cá- nula del trocar unas cuantas gotas de sangre. Poco tiempo después el enfermo sucumbió, y la au- topsia confirmó el mal vertebral que se habia diagnostica do. Abierto el tórax se vió: en el lado izquierdo, el pulmón infiltrado de tubérculos miliares; en el lado derecho, las ho- jas parietal y visceral de la pleura adherían tan fuerte- mente, que al levantar la tapa del pecho, ésta arrastró consigo porciones de pulmón, que estaba convertido en una inasa compacta, pesada é invadida por tubérculos en su primer periodo. Ni una gota de líquido en la cavidad pleural. Si hemos hablado con alguna insistencia de este pun- to de diagnóstico, es porque lo creemos poco conocido é importante, }r porque el ignorarlo puede conducir al médi- co á practicar una operación inútil, que comprometería su reputación, que es molesta y tal vez resgosa para el en- fermo. Para llegar al conocimiento de la cantidad de líquido encerrado en las pleuras, se dispone de los signos raciona- les y de los de percusión y auscultación; los primeros no conducen siempre al objeto, y aun pueden inducir á error, 11 pues no siempre la dispnea y la opresión son proporciona- les á la compresión que sufre el pulmón por el exudado, como se deduce claramente de los hechos citados por los autores, entre los cuales hay uno de Troussean, que nos parece el más notable, y que se refiere á una nodriza que, llevando en uno de los lados del pecho 2,500 gramos de serosidad, recorrió a pié una larga distancia, sin haber ex- perimentado más que una ligera opresión. Algunos patologistas, como Jaccoud, hablando de las modificaciones del ruido respiratorio y del soplo como sig- nos de abundancia del derrame, establecen la serie crecien- te que sigue: soplo suave, silencio y soplo suave, soplo brónquico, silencio y soplo brónquico, silencio y soplo ca- vernoso, silencio general. La sustitución de un término in ferior de la serie por un término superior, indicaría un au- mento en la cantidad del líquido. Mas esta regla tiene nu- merosas excepciones. Jaccoud mismo dice que la sustitu- ción del soplo brónquico poi el ruido respiratorio débil, puede estar ligada á un aumento del derrame: y Trousseau sostiene que algunas veces en un derrame mediano se oyen la vez y el soplo cavernosos, lo que probaria, según él, que estos fenómenos no dependen únicamente de la compre- sión pulmonar. Nosotros hemos tenido oportunidad de ob- servar dos pleuréticos, en los que sin gran cantidad de lí- quido se percibían con toda claridad los ruidos cavitarios. De lo dicho creemos poder inferir, que la auscultación no es un medio seguro para saber hasta que grado la ca- vidad toráxica lia sido invadida por el exudado, siendo ne- cesario para conseguir esto, recurrir á la percusión que, señalando la extensión y altura de la macicez, da datos preciosos. No es posible determinar con seguridad la naturale- za del derrame, más que practicando una punción explora - triz; pero esto no siempre es posible; de lo que resulta que comunmente se formula un diagnóstico de probabilidad, 12 pues no hay signos ciertos para saber si se trata de. serosi- dad ó de pus. La apariencia lisa del costado (fenómeno in- dicado por Marsh) y la parálisis del diafragma señalada por Stokes como signos propios del pió tórax, son medios muy equívocos, sucediendo lo mismo con el edema de la pared toráxica, que no tiene valor absoluto sino en ciertas circunstancias, y con la pectoriloquia afónica que el Dr. Baccelli, de Roma, dá como característica del empyéma. No hay, pues, ningún síntoma local que á punto fijo nos indique la calidad de líquido, siendo indispensable para conocer tan importante punto, atender á las circuns- tancias en que la enfermedad se ha desarrollado, á los fe- nómenos generales que la acompañan, y á su antigüedad. Si la pleuresía ha aparecido en el estado puerperal, en el curso de una infección purulenta ó de una fiebre eruptiva, principalmente de la escarlatina; si el enfi-rmo tiene calen- tura continua con exacerbaciones vespertinas, ó solamente una alta, fiebre en las noches, seguida de sudores; y si la afección es de data antigua, se está en derecho de diagnos- ticar, casi con seguridad, un pió tórax. Sobre 1a, antigüedad del padecimiento se debe hacer notar, que si lo común es que con el tiempo un derrame seroso se trasforme en purulento, lo contrario ha sido ob- servado por algunos médicos, entre los cuales figura ol sa- bio clínico mexicano, que la ciencia deplora, Dr. Miguel Jiménez, quien en sus lecciones sobre “Hydro-Tórax u ha- ce alusión á un hecho de esta clase. Nada más importante para el pronóstico v tratamien- to ele los derrames de pecho, que el conocer el estado que guarda el pulmón, porque según que este órgano sea ó nó dilatable, así será curable ó nó el padecimiento. Nos explicaremos sobre este punto. MI proceso flegmásico de la pleura escausa de dos fe- nómenos capitales: de la exudación del líquido que se acu- 13 muía en la cavidad pleural, y de la producción de elemen- tos organizables, que consistiendo al principio en natas fibiino-albuminosas, van poco á poco organizándose hasta convertirse en verdaderas membranas fibrosas que, ya fijan el fuelle respiratorio á uno ó varios puntos de la pared to- rácica (generalmente al nivel de la segunda y tercera cos- tilla, según las observaciones del Dr. Miguel Jiménez), ó ya lo envuelven completamente formándole una especie de coraza que, extensible al principio, acaba por ser inexten- sible. El pulmón comprimido, funcionando poco ó nada, se modifica en su estructura, pierde su ligereza y elasticidad, sus alveolos y vesículas quedan impermeables al aire, los bronquios disminuyen de calibre, su tejido célulo fibroso se condensa, y adquiere, al fin, el estado particular que se designa con ei nombre de •• carnificación, n y en tal situa- ción no puede ampliarse una vez vaciado el pecho. Por otra parte, para que un derrame cure, es forzoso que las paredes que lo circunscriben se aproximen, y esta aproximación se obtiene gracias al pulmón que, una vez libre, en virtud de la presión atmosférica, se dilata hasta ponerse en contacto con la superficie interior del tórax; mas este fenómeno no se realiza cuando el pulmón está carnificado ó cubierto por pseudo-membranas inextensibles, siendo en tal caso indispensable, para que las dos hojas de la serosa pleural se toquen, que las costillas se dirijan ha- cia adentro, accidente feliz que no se observa al grado ne> cesario más que en los derrames enquistados y en los ni- ños cuando el líquido, aunque libre, no es abundante. Como se ve, hay casos en que es imposible que se ad- hieran las paredes que limitan la colección serosa ó puru- lenta, y no pudiendo quedar vacío, ni ser llenado por aire el espacio que ellas dejan, la serosidad ó el pus tienen que existir por precisión; es decir, se está en el caso de un de- rrame necesario. Hemos visto ya el importante papel que el pulmón y la serosa que lo cubre, desempeñan en la curación de la afección de que tratamos; veamos ahora si hay medios pa- ra adquirir datos ciertos sobre tan importante punto. 14 No es posible, con solo el examen del enfermo, resol- ver la cuestión; porque si la naturaleza purulenta, la abun- dancia y la antigüedad del exudado deben hacer temer un caso desesperado, es decir, un derrame necesario, esto ja- más pasará de simple sospecha ó cuando más de probabili- dad; sólo recurriendo á la toracentésis se puede formar un juicio exacto. Si el líquido escurre por la cánula poco á poco, babeando, á pesar de que el enfermo haga fuertes ins- piraciones ó tosa; si la percusión enseña que la macicez dis- minuye muy poco ó nada de extensión, y la auscultación indica que el murmullo vesicular queda confinado á los mis- mos lugares que ántes de la operación, es que el pulmón, fijo por adherencias, aprisionado por neo-membranas lidio- sas ó carnificado, queda relegado al sitio en que la natura- leza lo ha anormalmente colocado. JNo obstante, no se de- be desmayar á la primera tentativa, porque se ha visto su repetición coronada de un éxito completo; solamente cuan- do después de varias aspiraciones la entraña permanezca fija, se puede decir que se trata de un derrame necesario* TExiTAMIENTO Llegamos á nuestro punto objetivo: al tratamiento. Aquí es necesario establecer una importante división que comprende dos grupos: 1. Derrames simples; aquellos en los que el pulmón puede recobrar su situación y funciones normales. 2. Derrames necesarios; los que, encontrándose el pulmón imposibilitado para dilatarse, son superiores á los esfuerzos del ai te y de la naturaleza, y persisten hasta que el enfermo muere. Pero no basta saber para instituirse un terapéuticaa apropiada, que la afección sea ó no curable; se necesita, 15 además, conocer la naturaleza del líquido que ha invadido la cavidad pleural. Esto nos obliga hablar separadamente del tratamiento de los derrames serosos, purulentos y san- guíneos. DERRAMES SIMPLES. Serosos.—La conducta que se debe seguir enfrente de un enfermo que lleva un exudado de esta clase en la cavidad del pecho, varía singularmente según la abundan- cia del líquido, el estado de la pleura y la edad d«l pade cimiento. Si el derrame es reciente y poco abundante, se de- ben usar los medios médicos: vejigatorios volantes ó su- purados, repetidos si es necesario, ioduro de potasio á do- sis crecientes que creemos superior a los purgantes y diu- inéticos, no solo por parecemos de acción más eficaz, sino también por no originar los trastornos digestivos que las frecuentes espoliacioues intestinales traen consigo. Con esta mediación se consigue hacer desaparecer derrames que llegan hasta la espina del omóplato, sin esponer al enfermo á las molestias de la toracentésis, que inofensiva en la gran mayoría de casos, algunas veces, aunque raras, es causa de accidentes graves y aún mortales, como lo di- remos más adelante. Si el derrame, aunque no muy abundante, es de data antigua, si los revulsivos y la medicación interna han sido impotentes, se debe proceder entonces á extraer el líquido por medio de la punción simple ó mejor de la punción y aspiración, y no agotar al paciente con inútiles purgantes y dolorosos vejigatorios, que dan tiempo á que las falsas membranas que cubren al pulmón se organicen mejor é impidan la extensión de este órgano, quedando así convei • tida una enfermedad relativamente benigna, en otra muy grave que desafía los recursos del arte. 16 En el caso de derrame muy abundante que comprima fuertemente el pulmón, al grado de impedir su funciona- miento, y que desaloje las víceras vecinas, se debe, sin re- tardo alguno, dar calida al líquido para evitar que el en- fermo sucumba asfixiado ó por síncope, como acontecía án- tes con tanta frecuencia, y como puede suceder ahora, si el médico se guía para practicar la toracentésis por la dips- nea y la opresión, síntomas muy equívocos, pues pueden apénas marcarse en personas que llevan un lado del pecho completamente lleno de serosidad. Tampoco es suficiente, en general, para obtener la cu- ración, combatir uno de los efectos de la pleuresía, la exu- dación; es indispensable también, luchar enérgicamente contra la inflamación misma, para lo que se aplicará des- pués de la operación un amplio vejigatorio, que se hará su- purar ó nó según el estado de la pleura, administrando, además, los otros medicamentos que el pleurético reclame por su estado general. El descuido de este precepto es cau- sa de que se repita la toracentésis, algunas veces con gran perjuicio para el operado, que ve cómo su hidrc-tórax aca ba por convertirse en pio-tórax. Esta trasformacion no es admitida por todos los pato- logistas. Algunos, como Damaschino, la niegan, atribuyen- do el resultado á la introducción del aire en la cavidad pleu- ral, y más que á todo, al debilatamiento de la nutrición en un individuo que lleva una pleuresía simple. Otros, como Peter, sostienen que es muy fácil que los frecuentes trau- matismos que sufre la pleura por las punciones, hagan al exudado cada vez más rico en elementos figurados, hasta convertirlo en pus, apoyando su idea en algunos casos clí- nicos y en observaciones termométricas. Si á un enfermo á quien varias horas ántes se le ha hecho la toracentésis. se le aplica un termómetro en la axila y otro en el lado del tórax afectado, y se comparan las temperaturas observadas con las que se habian obtenido ántes de la operación, se ve que hay una diferencia de más en favor de las primeras, y que la temperatura local es más alta que la general, lo que prueba, según Peter, que se ha aumentado la hiperémia 17 pleural y que este aumento de la hiperemia es lo que ori- gina la exacerbación febril. Se comprende que si este fe- nómeno se repite varias veces, el exudado se modifique has- ta quedar formado en gran parte por leucocitos. Chauffard y Kichet han visto derrames serosos trasfor- marse en purulentos después de una sola punción, y Stokes, habiendo visto lo mismo, tenia serios temores en practicar latoracentésis. Sise recuerda, además, que Chais-aignac ha hablado en plena Academia de París de la toracentésis co- mo causa de los derrames purulentos de la 'pleura, se pue- de tener una idea de lo general que es la creencia, de que no se punciona impunemente la pleura. Pero al lado de las curiosas observaciones de Peter y de los autores citados, hay otras de afamados patologis- tas, en que varias toracentésis no han cambiado la natura- leza del líquido encerrado en las pleuras, trayendo al fin, la curación. El eminente práctico Trousseau, en su Clíni- ca Médica, refiere algunos hechos de esta clase é insiste mucho en que después de la toracentésis, la temperatura desciende notablemente, y deduce de esto, que por la re- ferida operación, no solo se combate uno de los efectos de la pleuresía, la exudación, sino también la inflamación misma. Nos encontramos, pues, enfrente de dos opiniones opuestas, patrocinadas ambas por médicos ilustres, lo que hace á nuestro juicio, que la cuestión no pueda resolverse sino por un número considerable de hechos cuidadosamen- te observados; por tanto, creemos que si no se puede afir- mar que por las punciones un hidro-tórax se trasforme en pio-tórax, sí al ménos se debe temer que tan funesto cam- bio se verifique, y condenar la conducta de los que sin ne- cesidad penetran á la cavidad torácica, comprometiendo su reputación y la vida de los pacientes. En resúmen, la toracentésis debe practicarse: cuando el derrame permanezca estacionario ó que la disminución sea tan lenta que haga temer la deterioración orgánica y el marasmo; y cuando el enfermo esté amenazado de sofoca- ción ó de síncope por la abundancia del líquido. 18 Una vez determinada la toraeentesis, conviene ad- vertir á las personas interesadas en la vida del enfermo, que éste puede sucumbir en la operación ó pocos momen- tos después, por alguno de estos dos accidentes que no es- tá en la mano del médico evitar siempre: la broncorréa se- rosa y el síncope. Pero no se debe exagerar el peligro, porque los accidentes mencionados, que han sido vistos por observadores competentes, como Pichet, Peter y Dieula foy, son muy raros, al grado que Trousseau, en su larga práctica, nunca vio el segundo y muy pocas veces el pri- mero. Es fácil explicarse el modo de producción del síncope y de la broncorréa serosa: el pulmón que ha estado com- primido por el derrame, recobra rápidamente su volumen normal y la sangre afluye á él en gran cantidad, por lo que llega menos líquido nutritivo al cerebro; si á esto se agre- ga que la sangre, á causa de la imperfecta hematósis á que ha estado sujeta durante el tiempo de la enfermedad, es rica en ácido carbónico y pobre en oxígeno, se comprende- rá mejor que el síncope venga. El considerable aflujo de sangre al órgano respiratorio dá cuenta también de la broncorréa, pues aumentada brus- camente la presión en los capilares del pulmón, viene la exudación del líquido albuminoso que se acumula en los broqquios, que produce accesos de sofocación más ó mé- nos alarmantes según la abundancia del exudado, que pue- den llegar hasta la asfixia, cuando la obstrucción bronquica por el líquido es completa. Enseñando, pues, la teoría y la práctica que, aunque remotamente, la muerte súbita puede venir al acabar de extraer el líquido de un derrame de pecho, viendo el ope- rador sucumbir á su. operado en sus manos, cosa bien des- agradable, es de prudencia indicarlo así á los deudos del paciente, porque sin esta precaueion, en un caso desgra- ciado, quedaría gravemente comprometida la reputación del médico. Purulentos.—La colección purulenta de la pleura puede considerarse como un abceso, y por tanto, para cu- 19 rarla, es necesario: primero, dar salida al pus; segundo, poner en contacto, en un estado apropiado, las paredes que las circunscriben. Para llenar la primera indicación, se ha recurrido á diversos métodos que pueden coleccionarse en dos grupos: uno en el que se evita el contacto del aire, y otro en el que se preocupa menos de este fluido, dejándolo penetrar li- bremente á la cavidad del pecho. Al primero pertenecen la punción simple y la aspiración; en el segundo se colocan la aplicación de la cánula permanente, la canalización y la operación del empyéma. No nos ocuparemos de la punción simple que ahora se sustituye con la aspiración, y que solo »e practica cuan- do no se tiene á la mano un aspirador. Los partidarios de la aspiración alegan en favor de esta operación: el no permitir la entrada del aire, impi diendo así la descomposición del pus, con lo que se aleja la septihémia; el impedir el agotamiento rápido del enfer- mo, pues la cantidad de pus que se extrae cada vez que se opera, es repuesta por el organismo sin grandes gastos; el facilitar la dilatación del pulmón, porque en cada aspira- ción, la presión atmosférica, obrando en la superficie mus- cosa de este órgano, tiende á romper las adherencias que lo fijan á la pared costal y á vencer la resistencia que á su desplegamiento oponen las pseudo-membranas que lo en- vuelven. Pero al lado de estas incuestionables ventajas, tiene la aspiración en su contra, el no modificar en nada la su- perficie de la pleura; de modo que si esta serosa está tapi- sada de gruesos exudados, la operación de que nos ocupa- mos, es no solo impotente, sino también nociva, porque deja al paciente agotarse más y más por la fiebre héctica y por una imperfecta hematósis, y cuando se quiere obrar de otra manera, se tendrán ménos probabilidades de éxito, porque se obrará en un terreno cada dia en peores condi- ciones. De consiguiente, cuando la pleura esté recubierta de abundantes neo-membranas, una de las principales miras 20 del médico debe ser modificar la superficie pleural, lo que no se consigue con la aspiración, que en tales circunstan- cias quita un tiempo precioso para la aplicación de la cá- nula permanente, la canalización y la operación del enpyé- ma, medios que ayudados de las inyecciones modifica- doras, dan algunas veces resultados sorprendentes. Tal es la opinión de muchos patologistas, de los cuales los mas espresivos son Peter y Damaschino, por lo que nos vamos á permitir copiar dos párrafos de la Olinica Médica del primero, y el pasaje con que el segundo concluye la Tésis presentada en el concurso para la agregación (sección de Medicina y de Medicina Legal) y sostenida en la facul- tad de Medicina de París. Dice Peter: “La pleura ha sido trasformada por la enfermedad en un verdadero quiste supurante, y la afección no podrá curar en adelante mas que por cicatrización. Así; para obtener este resultado, dos cosas son indispensables: primero, la modificación de las paredes del quiste; segundo, la unión de éstas, es decir, en definitiva, la adhesión entre la pleura pulmonar y la pleura parietal/’ Más adelante, comparando los diversos métodos cura- tivos empleados contra las pleuresías purulentas, el mismo autor se expresa así: “La estadística comparativa está por hacer y pasará mucho tiempo sin que aparezca y sea con- cluyente, porque las pleuresías están léjos de parecerse, aún cuando en todas haya pus en el pecho. Lo que es ne- cesario es inspirar lo más racional; así el método de la as- piración repetida no lo es; si cuenta algunos éxitos, es cier- tamente á pesar de Minerva, porque deja persistir el tra- bajo de supuración sin hacer nada para suprimirlou Damaschino concluye su memoria con el pasaje si- guiente: “Si nos fuese preciso presentar una conclusión, hé aquí lo que diriamos: En un caso de pleuresía reciente, sobre todo en el niño, cuyo pulmón tiene más tendencia á recobrar su volúmen normal, y en quien la deformación to- rácica consecutiva es rnénos terrible, la toracentésis con to- das las precauciones necesarias para impedir la entrada del aire, está tanto más bien indicada cuanto qne constituye 21 un medio para reconocer la naturaleza del líquiao encerrado en la pleura. Con esta operación se deja al enfermo la pro- babilidad de una curación rápida, supuesto que hay hechos que demuestran que ha bastado una sola punción para conseguirla. En el caso más común, aquel en que el líqui- da se reproduce, siempre será tiempo de hacer una nueva punción, dejando la cánula permanente ó empleando uno de los procedimientos siguientes; empyéma ó canalizacisn quirúrgica. Ya no se tendrá que temer la entrada del aire porque se conoce la naturaleza del líquido. Al contrario, en los casos de pleuresía crónica, en los cuales el estado anatómico de la pleura y clel pulmón no dejan la esperanza de una curación rápida, se necesita esforzarse en determi- nar la aplicación de las paredes opuestas de la pleura que circunscriben el derrame. Para llegar á este fin, son nece- sarias una evacuación fácil del pus y la posibilidad de mo- dificar la serosa por medio de inyeciones. Aquí no nos inquietaremos ya por la entrada del aire en la cavidad pleural, sino que recurriremos á uno de los métodos que corresponden mejor al efecto deseado: y como de estos dos métodos el más inofensivo es el drainage, á él apelaremos de preferencia. En fin, en los casos desesperados, cuando este medio fracase, siempre será tiempo de reunir los ori- ficios por medio de una incisión; es decir, practicar la ope- ración del empyéma. n Debemos recordar también, que nuestro finado y dies- tro cirujano, Dr. José M. B. Yillagran, decia: "que se de- bía establecer como precepto, que luego que se haya con- firmado la existencia del pio-torax, se proceda sin vacilar al drainage torácico, aplicando una asa como lo recomien- da Chassai2rnac.11 o , Sin embargo, creemos exageradas las ideas enuncia- das en los párrafos anteriores; el abrir francamente el pe- cho del primero que se presente con una colección puru- lenta en las pleuras, es caer en un exclusivismo que no va acorde ni con la razón ni con la experiencia; cada método operatorio tiene sus indicaciones, y no se debe condenar ninguno de una manera absoluta. 22 Cuando el pri-tórax es reciente, las aspiraciones dan brillantes resultados, como lo prueban de una manera elo- cuente las observaciones de Bouchut y Dieulafoy. En el caso de que la pleuresía date de larga fecha, que la pleura esté recubierta de abundantes y gruesos exudados, la as- piración debe practicarse una ó dos veces para conocer el estado del pulmón y saber si se debe ó no intervenir; y en el caso de afirmativa no limitarse simplemente á extraer el pus de tiempo en tiempo; es preciso modificar la superficie pleural por inyecciones apropiadas, para lo cual se necesita recurrir á la cánula pennanente, al sifón de Potain, á la canalización, ó practicar la operación del enpyéma. IA cuál de estos procedimientos debe darse la prefe- rencia ? Casi todos los autores están unánimes en admitir que el enpyéma sólo se use en último extremo y cuando el pus, por estar mezclado á copos fibrinosos, membranas quísticas ó porciones de pulmón gangrenadas, sale con dificultad por la cánula ó el tubo de canalización. No sucede lo mismo con el sifón de Potain y el dvai- nage quirúrgico; al primero se le señalan como ventajas, el ser de sencilla aplicación, el permitir vaciar el pus sin difi- cultad y á la hora que se quiera, y el facilitar un buen la- vamiento de la pleura. En cambio, tiene el serio inconve- niente de que el tubo elástico en el que se introduce la ra- ma impar del tubo en Y, se sale con facilidad y es nece- sario molestar al enfermo con una nueva operación; y lo que es más grave aún, que el tubo caiga en la cavidad pleu- ral, como le pasó á un enfermo del Sr. Dr. José M. B. Vi- llagran, accidente desgraciado que obliga al facultativo á inventar un procedimiento para extraer el cuerpo extraño, lo cuál, á más de hacer sufrir mucho al operado, lo expone á riesgos de muerte. Por la canalización se consigue un libre escurrimien- to de la supuración y el lavar la pleura á satisfacción; pero se le objeta el no estar al alcance de todos los operadores, tanto que Henri-Boger dice que usa la cánula permanente y que deja la canalización para los cirujanos diestros. Las 23 dificultades con que se tropieza para la colocación del tubo en el interior del pecho, dependen de que se hace uso del trocar de Chassaignac que, por lo muy largo de él y lo muy abierto de su curvatura expone, ya á herir el pulmón ú otra viscera, ya á perforar el diafragma como se ha visto alguna vez. Pero estos graves peligros se alejan empleando el tro- car de Chassaignac tal corno lo ha modificado el Sr. Vi- llagran, quien en un artículo sobre un caso de pio-tórax en un niño de dos años, publicado en el periódico u La Ga- ceta Médica, ii hace la descripción de su importante modi- ficación en los términos siguientes: ii El primero, a la vez que es de ménos longitud, tiene una curvatura mucho mas exagerada, pues representa la mitad de un círculo cuyo diámetro es de trece centíme- tros, miéntras que el de Chassaignac corresponde a otro de cuarenta y ocho centímetros. Con aquel se puede ha- cer la contrapuncion a ménos distancia del punto de la punción de lo que se hace con éste; pero como lo muy en- corvado de él, hacía que al sacar el punzón para aplicar el tallo embotado el mango fuese á chocar con el pecho y se dificultase su extracción completa, fué de necesidad que dicho mango quedase formando un codo en ángulo recto al unirse con el tallo, con lo cual quedó enteramente salvado el inconveniente. Sin embargo, me pareció que con él se tiene poca firmeza en la mano al practicar la operación, y por eso formé el segundo, que tiene en la extremidad de una porción recta una curva pequeña, la cual, como se ve, corresponde á un círculo del diámetro de seis centímetros, y con la cual es suficiente para hacer una puntada á la dis- tancia y altura que se quiera respecto al lugar de la pun- cion, y por consiguiente llena mejor las indicaciones; mas como con esta forma no podía correr dentro de la cánula un punzón inflexible, lo mandé hacer con un porción de muelle semejante al de la sonda de Belloc, llevando en una de sus extremidades una porción de tallo para que se fije al mango, y en la otra la punta aguda con la cual se debe hacer la punción. Pero en atención á que si se hace la 24 contrapunción de dentro á afuera, ó por transfixión con el mismo tallo agudo, es fácil herir el pulmón ó la arteria in- tercostal, le mandé hacer á cada trocar otro tallo con una punta embotada como la de Chassaignac, y atravesada de una perforación como recomendó nuestro compañero So- riano. Por otra parte, siendo muy conveniente que la pun- ta aguda no camine más allá del punto en que la cánula se halle en contacto con el líquido, les mandé poner unas aber- turas en una y otra extremidad, para que la salida del lí- quido por la extremidad exterior indique este tiempo de la operación en el cual debe extraerse el tallo, para introdu- cir el embotado y terminar la operación. Estos trocares he tenido oportunidad de ensayarlos en el cadáver de un niño de diez años que tenia un derra- me de pecho, y el resultado ha correspondido.á mis deseos.n ISTota.—Ultimamente convine con el Dr. Leitter, el fabricante, en que se sustituyese la porción de muelle que tenia el punzón del trocar, con una cadenita de eslabones cilindricos, con lo que se llena mejor el objeto que se pre- tende. ii La canalización teniendo, pues, todas las ventajas del si- fon de Potain, sin presentar ninguno de sus inconvenientes, creemos que á ella se debe dar la preferencia en los casos de derrames purulentos en los que no estén indicadas las aspiraciones repetidas, una vez quepor medio de los tró cares del Sr. Villagran se puede colocar el tubo elástico en la cavidad torácica sin riesgo alguno. O O DERRAMES NECESARIOS- ¿Cuál debe ser la conducta del médico delante de un enfermo que tenga un derrame de pus dentro de la cavidad del pecho, cuando el pulmón está inutilizado, ora porque se haya alterado su estructura, ora porque las adherencias que hubiere contraido se opongan á esa dilatación? 25 ¿En tales casos, deberá practicarse la operación que da salida al pus? Esta cuestión sentada por la Sociedad familiar de Me- dicina de México, no habia sido planteada por los patolo- gistas extranjeros. Ella tiene, sin embargo, una gran im- portancia; es la primera que se presenta al práctico que se encuentra en frente de un infeliz infermo que lleva un Ib quido en sus pleuras, y cuyo pulmón no puede recobrar su volúmen normal, ya porque se encuentra carnificado á cau- sa de la compresión y de la falta de funcionamiento, ya porque se halle cubierto de membranas inestensibles. La situación del médico en estas circunstancias es bien difícil: dos fantasmas aterradores se levantan ante su ima- ginación; el hecticismo si permanece en la inacción, y la septihémia si evacúa el pus. La disyuntiva es fatal: ó se cruza de brazos viendo al enfermo agotarse cada dia más y más por la fiebre héctica, ó interviene activamente dan- do así lugar á que el pus se descomponga y que los pro- ductos de esta descomposición determinen una septihémia rápidamente mortal. Sin embargo, nos parece lo más prudente y racional en tal caso, miéntras no se descubra otro arbitrio mejor, sujetarse á la resolución de la Sociedad familiar: no inter- venir quirúrgicamente sino cuando la asfixia sea inminen- te. En efecto, si las punciones repetidas revelasen que el pulmón está del todo inútil, ó es inestensible porque las pseudo-membranas que lo envuelven se opusieren á su di- latación; si se han practicado las referidas punciones sin que el aire haya penetrado al pecho; si no hay ningún medio para que la supuración escurra constantemente sin que el aire penetre; si no se conoce hasta hoy ningún cuerpo ino- cente con que se pueda reemplazar el pus, es mejor dejar éste dentro que exponerse á alterarlo precipitando al en- fermo á un término prontamente fatal. La sabia naturaleza ha hecho en algunos casos lo que el arte no ha podido conseguir. El trabajo ulcerativo for- ma un trayecto fistuloso semejante á un tubo de seguridad, permitiendo así que el pus salga sin que el aire penetre, 26 como sucedió en un enfermo del Sr. Montaño visto por el Sr. Miguel Jiménez (caso citado en la Tésis del Sr. Fran- cisco Brazetti). Este hecho era tan notable, que cuando el enfermo tosia ó hacia algún esfuerzo, escurría una pequeña cantidad de pus por la fístula, y cuando inspiraba, la piel se hundía obstruyendo la abertura. El inteligente profesor de Clínica de Obstetricia, Sr. Dr. Juan M. Rodríguez, emitió en el seno de la Sociedad familiar una idea que debemos recordar. Decía el Sr. Ro- dríguez: nllna vez diagnosticada cual sea la naturaleza del derrame, y cuál el estado en que el pulmón se encuentra, si resulta que el derrame es necesario, dos son las indica- ciones terapéuticas: Primera, sustituir el derrame por al- gún elemento inofensivo; segunda, modificarlas superficies supurantes de la pleura. La experimentación enseña que siempre que una herida está bajo la influencia del ácido carbónico ó del protóxidode ázoe, cicatriza por primera in- tención y supura cuando se deja en contacto del aire. Fun- dado en este hecho, pienso mandar construir un trocar de mecanismo semejante al de las sondas de doble corriente,, y arreglado de tal modo, que por una de las cánulas salga el líquido que forma la colección torácica y por la otra pe- netre una inyección de ácido carbónico. Veremos si la práctica confirma lo que la teoría tiene de racional y de bueno, ii La idea del Sr. Rodríguez nos parece buena y cientí- fica; pero no sabemos que haya algún hecho que hable en pró ó en contra de ella con la autorizada voz de la prác- tica. Algunos médicos de nuestra Facultad han procurado imitar á la naturaleza en lo que hizo en el enfermo del Sr. Montaño, empleando para conseguirlo diversos aparatos, por los que el pus sale sin que el aire penetre. Mas por desgracia, no todos se han puesto en práctica, y los que se han experimentado, no han alcanzado el objeto que sus au- tores se proponían. No pudiéndose, pues, conseguir el constante escurri- miento del pus sin impedir la entrada del aire, y no ha- biendo ningún líquido inocente con que reemplazar al que se halla acumulado en las pleuras, la resolución de la So- ciedad familiar es prudente, porque si no sana ni mejora para nada á los pacientes, al menos no los empeora, suje- tándose de una manera absoluta al precepto de "primo non nocere. ii Pero si por desgracia la naturaleza diese salida al pus y este líquido se descompusiese al contacto del aire, dando lugar á la formación de productos sépticos que envenena- sen al organismo, entonces debe agrandarse la abertura ac- cidental si está en lugar conveniente; si nó, practicar la operación del empyéma ó la canalización, para que el pus escurra con libertad, y se pueda asear y desinfectar el quis- te supurante por medio de inyecciones fenicadas ó cloru- radas, pues casi todos los cirujanos están acordes en que, cuando un foco de suparacion comunica con el exterior, es preferible que la comunicación sea amplia y no estrecha, pa- ra que el aire entre y salga con más facilidad y los gases pútridos se acumulen menos. Siguiendo esta conducta no se cura ciertamente al enfermo, pero sí se le prolongan sus dias, lo que es mucho conseguir en los casos desesperados. Esto está confirmado por varias observaciones, entre las que figura una muy notable, aunque descrita a grandes rasgos, del inteligente y malogrado Dr. Francisco Brazetti, quien la público en su tesis presentada en el concurso á la cáte- dra de Clínica Interna. DERRAMES SANGUINEOS. El hemato-tórax se puede fácilmente reconocer en los casos en que es abundante, únicos en los que tiene importan- cia el diagnóstico, porque origina un conjunto de fenómenos generales y funcionales tan marcados, que hacen imposible todoerror. En efecto, consecutivas las hemorrágias pleurales álos traumatismos del tórax, y sobre todo, á las heridas pene- 28 trantes de pecho, se acompañan de todos los síntomas de las he- morragias internas de importancia: palidez de los tegumen- tos, pulso pequeño y frecuente, desfallecimientos, sudores frios y viscosos y vómitos; y de los trastornos que pro- ducen los derrames de pecho. Si á más desangre hay aire en la cavidad pleural, se oirán el soplo y la voz anfórica, siempre que la herida pulmonar no esté obstruida y exis- ta comunicación entre los bronquios y la pleura. La sucu- cion hipocrática no se observará momentos después del ac- cidente, porque la sangre se coagula al momento que se pone en contacto con la serosa; solamente después de al- gún tiempo que la fibrina se separa del suero, se le puede apreciar de una manera clara. La equimosis lombar, señalada por primera vez por Valentin, tiene importancia para el diagnóstico, pe>o no tanta como le daba su autor. Dupuytren se limitaba á de- cir, que algunos médicos la habian sonsiderado erradamen- te como constante en las hemorragias pleurales. Nelaton y Boyer le concedian gran valor en los casos en que se acom- pañaba de otros síntomas de hemato-tórax. Desgraciada- mente la equimósis pleural aparece tardiamente para ser- vir al diagnóstico, que se puede y se debe haber estable- cido antes de que ella aparezca. Él signo de Valentin, ayu- dado de los fenómenos de las hemorragias internas, sirve mucho para llegar á la verdad, cuando, no habiéndose vis- to al enfermo poco tiempo después del traumatismo, se va- cila entre una pleuresía simple y un hemato-tórax. Si el diagnóstico de las hemorragias pleurales es sen- cillo comunmente, no sucede lo mismo con su tratamiento, respecto del cuál, las opiniones se encuentran divididas; y para poder apreciarlas creemos necesario indicar ántes lo que le pasa á la sangre derramada dentro del pecho, y la influencia que ella ejerza sobre la serosa pleural. Los autores antiguos habian notado al practicar la operación del empyéma en los casos de hemato-tórax, que el derrame sanguíneo no siempre estaba líquido; pero se li- mitaban á citar el hecho sin tratar de explicarlo ni de fun- darlo. Esta penuria de conocimientos sobre el estado de la 29 sangre que se acumula en las pleuras, se observa aún en la clínica de Dupuytren y en la obra más moderna de Nelaton. Fue preciso que Trousseau y Leblanc publicaran sus ex- periencias para que esta importante laguna quedase llena- da. En efecto, Trousseau y Leblanc, inyectando sangre en las pleuras de los caballos, ya directamente de la yugular, }7a dividiendo una arteria intercostal, probaron: que la san- gre se coagula prontamente en la cavidad pleural, con más rapidez aún que en cualquiera vasija: que los coágulos se reabsorben con facilidad, pues habiendo inyectado de 1 á 3 kilogramos de sangre, á las 48 horas más de la mitad habia desaparecido, y á los tres dias sólo se encontraba un pequeño coágulo rojizo y una poca de serosidad: que la san- gre irrita poco la pleura, pues en ninguno de los caballos que sirvieron para sus experiencias, hubo una fuerte pleu- resía. Dicho esto, pasemos al tratamiento. La conducta del médico delante de un enfermo que tiene una hemorragia pleural, debe variar según sea la can- tidad de la sangre derramada, y según que haya ó nóneu- mo-tórax. Si la hemorragia es poco abundante, lo mejor es limitarse á una terapéutica sintomática y vigilar el es- tado de la pleura, para que al momento que ésta se infla- me, aplicar una medicación antiflogística. Cuando la pér- dida de sangre ha sido considerable, se buscará inmedia- tamente la fuente de la hemorragia, que puede ser una artéria de las paredes torácicas ó un vaso del pulmón; si lo primero, se procuarará ligar la artéria que sangra, y si esto no se puede, se la comprimirá; si lo segundo, se aten- derá para obrar convenientemente, á si la hemorrágia ha ó nó cesado, y á la intensidad de los síntomas de sofoca- ción. Si los signos generales revelasen que la hemorragia continúa, es preciso para detenerla, proceder á la oclusión de la herida. Tal es lo aconsejado por el mayor número de cirujanos, que fundados en el raciocinio y en la expe- riencia, rechazan la práctica del célebre operador Ambro- sio Paré, que dejaba abierta la herida con objetG de que 30 la sangre escurriese al exterior y no comprimiese el pulmón, con lo que se disminuia la sofocación. Aunque Paré cita un caso notable en él que la curación se obtuvo siguiendo su precepto, no obstante, la mayor parte de los cirujanos, siguiendo á Dupuytren, Valentin, Larrey y Boyer, hacen la oclusión de la herida en tanto que la hemorragia no ha cesado, y solo siguen el consejo de Paré cuando la asfixia es inminente, extrayendo en estas circunstancias la sangre necesaria para combatir la sofocación. Si la hemorrogia ha cesado, si no hay neumo-tórax, pero la cavidad del pecho ha quedado invadida por una gran cantidad de sangre, dos prácticas opuestas se siguen: unos con los cirujanos ántes citados, quieren que se extrai- ga la sangre coagulada; miéntras que otros, al ejemplo de Trausseau, recomiendan dejarla dentro del tórax. Los pri- meros se fundan en que sacando los coa'gulos, se disminu- ye la compresión del pulmón, y por tanto la dispnea y la opresión; y en que cuando por la irritación que la sangre determina ó por la entrada del aire venga la pleuresía y con ella la septihémia, ésta será ménos intensa, porque la materia que origina los productos sépticos se ha quitado en gran parte. — Pero como lo hace notar perfectamente Trousseau, los peligros de la permanencia de la sangre en las pleuras han sido exagerados; este líquido puede perma- necer dentro del pecho sin determinar la más lijera pleu- resía. Por otra parte, si la evacuación de la sangre en un he- mato-tórax presenta las innegables ventajas que acabamos de señalar, tiene en cambio serios inconvenientes y aun riesgos. La extracción de la sangre coagulada no es senci- lla; pero suponiendo que lo fuera, al quitar los cóagulos que sirven de medio hemostático, es muy fácil que la he- morragia reaparezca. Además, poniendo la pleura en co- municación con el exterior, viene la pleuresía sobre aguda, cuyos productos se descomponen y se mezclan á los cóa- gulos, y esta mezcla al putrificarse, dá lugar á la formación de una gran cantidad de productos sépticos, que penetran- do al torrente circulatorio, determinan una septihémia las 31 mas veces mortal, pues Dupuytren en cincuenta hechos de este género, sólo en cinco obtuvo la curación. Por lo expuesto, creemos perfectamente racional la opinión de Trouseau, que sólo justifica la operación de el empyéma para dar salida á la sangre coagulada en los ca- sos en que ésta esté alterada, porque se esta en circuns- tancias idénticas a las de un pio-tórax que comunica con el aire. Casi idéntica á la práctica de Trousseau es la de Du- play, que únicamente evacúa la sangre de un hemato-tórax, cuando éste ha venido por la herida de la arteria intercostal al hacer la operación del empyéma, en cuyas circuntancias no hay que cuidarse de la entrada del aire ni de la repeti- ción de la hemorragia. Creemos, pues, que el precepto de Trousseau debe seguirse en todos los casos de hemato-tórax, excepto en aquellos en que la sofocación sea muy alarmante; entonces se dará salida á la sangre necesaria para salvar al enfermo de una asfixia cierta, aunque se le exponga á los peligros de una probable hemorrágia. Conclusiones 1 Es difícil algunas veces distinguir una 'pneumo nie massive de una pleuresía con derrame. 2 En los derrames de pecho no basta para el diag- nóstico saber que hay un líquido en las pleuras; es preciso, además, conocer la naturaleza de éste y el estado en que se encuentra el pulmón. 3 f3 Para conocerlo con seguridad se necesita hacer una punción con el trócar que enseñará en primer lugar la naturaleza del líquido. 4 f3 Si hecha esta operación, el líquido escurre con facilidad y el pulmón se destiende, la afección es curable. 5 f3 Si por el contrario, el líquido sale con dificultad 32 y el pulmón se desenvuelve muy poco ó nada, el derrame es de necesidad y por tanto incurable. 6 f2 No se debe, sin embargo, desesperar á la pri- mera punción; es indispensable repetir esta operación por las razones dichas. 7 f3 En los derrames simples, serosos ó sero-fibrino- sos, sólo se practicará la toracentésis cuando el líquido sea muy abundante ó la colección pleural, datando de larga fecha, haya resistido á los medios médicos. 8 1:3 En las pleuresías purulentas recientes y cuando la pleura no esté recubierta de abundantes exudados, las aspiraciones repetidas constituyen el mejor medio de tra- tamiento. 9 í3 En los pío-tórax en que la pleura esté tapizada de gruesas pseudo-membranas, Ja aspiración es poco racio- nal; se empleará entonces la cánula permanente ó mejor la canalización. 10 í3 La abertura amplia de un espacio intercostal solo se usará cuando el pus, por estar mezclado á copos fi- brinosos, membranas quísticas ó porciones de pulmón gan- grenadas, sale con dificultad por la cánula ó el tubo de ca nalizacion. 11 ? En los derrames necesarios sólo se extraerá el líquido cuando la asfixia sea inminente. 12 f3 Pero cuando estos comuniqan con el aire, se practicará la operación el empyéma ó la canalización. 13 f3 En los hemato-tórax sólo se dará salida á la sangre coagulada cuando haya neumo-tórax ó la asfixia sea inminente. Juan de 2W Santa.