TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y CIRUJÍA PRESENTADA ANTE EL JURADO DE CALIFICACION POR JOSÉ MARÍA IRYS Alumno de la Escuela de Medicina de México, ex-practieante del Hospital Militar, miembro fundador do la Asociación “ Larrey.” TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y CIRCUÍA PRESENTADA ANTE EL JURADO DE CALIFICACION. FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO PARALELO ENTRE LOS ESTRECHAMIENTOS IDIOPÁTICOS EXÓFAGO Y DEL RECTO COX LOS DE LA URETRA POR JOSÉ MARÍA IRYS Alumno de la Escuela de Medicina de México, ex-practicante del Hospital Militar, miembro fundador de la Asociación “ Larrey.” MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle de Lerdo número 2, 1877 Á MI PADRE Al Doctor Francisco Montes de Oca. l organismo humano forma una máquina delicada5 cada !. I r? celdilla vive, se reproduce y muere por leyes propias; pero c/para cumplir esta sucesión necesitan unas de las otras. G\(g\Jo (¿YJ Cada órgano tiene por función el resultado de la función de sus elementos. La vida es el resultado de la función de todos los órganos; la sinergia que existe entre ellos hace que la pertur- bación de uno modifique la de los otros. Cuando estas modifica- ciones existen, el organismo está enfermo. Volverlos á su estado normal, implica la curación. Las condiciones de existencia de ca- da elemento son precisas; una nueva influencia modifica sus pro- piedades. Las causas son numerosas, las perturbaciones lo son también. La enfermedad debió existir desde que hubo organismo. Las hipótesis tomaron lugar, el conocimiento de las leyes de aquel vi- nieron después. En las primeras edades la curación de una en- fermedad se hacia por prácticas misteriosas, como eran los fenó- menos biológicos en aquellas épocas. El empirismo vino á su vez: la ciencia comienza, y muchos años han pasado y 110 ha podido salir más que en parte de este dominio. La experimentación no es completa, el método de diferencia pierde todo sn valor. Los lieclios son complexos, porque las cansas son numerosas. La ciencia sin embargo avanza, aunque lentamente ; sus con- diciones así lo requieren. Cuando los fenómenos adquieren cierto grado de sencillez, el conocimiento es perfecto; entonces se puede prever, y le es posi- ble al práctico modificar algunas veces. La medicina operatoria ha encontrado menos obstáculos en su marcha hácia el perfec- cionamiento que la medicina interna; la coexistencia y sucesión de los hechos son más uniformes, y por consiguiente las indica- ciones son más. precisas y seguras. Investigar las causas, encadenar los hechos, reducirlos á fenó- menos simples, destruir aquellos, tal es el objeto de la ciencia. Todo esto, sin embargo, nada tiene de sencillo. Las causas variables por su intensidad y por su número no dan siempre un mismo efecto; estos son algunas veces tan diferen- tes, que parecen ser el resultado de infiuencias también dife- rentes. Por otra parte, la observación, único medio, por decirlo así, de investigación, de que dispone la ciencia médica, no es siempre en número suficiente para eliminar el azar y concluir por consiguiente de una manera general. El encadenamiento de los hechos es aún más difícil, porque si las causas no son desconocidas, por lo general son varias, y no se puede dar siempre á cada una la parte que le toca. Por último, destruir las causas con el objeto de volver el or- ganismo á su estado normal, es algunas veces del todo imposi- ble, porque lian dado lugar á pérdidas ó á modificaciones irre- parables en la estructura anatómica de los órganos, ó en el con- tenido de las celdillas; y algunas veces, aun cuando esto no se observe, el organismo mismo lia adquirido una clase de hábito para la enfermedad que no cesa, aunque la causa se destruya, como sucede en la epilepsia y en la histeria producida por cau- sas reflejas. No vaya á creerse que intento demostrar que la medicina no tiene generalizaciones elevadas á la categoría de leyes, y que to- das sus proposiciones se reducen á cosas probables ;110, no es es- to precisamente á lo que tiendo, porque sé muy bien que en esta ciencia existen leyes fundamentales, y además ciertos casos pa- tológicos bastan algunas veces para encontrar un hecho general; pero quiero solamente decir que aquí, más que en otra ciencia, la generalización es difícil. Cuando esta operación no es posible, buscar los casos que se asemejen, reunir todos aquellos que tie- nen algunas propiedades iguales, es de un gran socorro para el espíritu y para el práctico. Tal es mi objeto al hacer el paralelo entre los estrechamientos idiopáticos del exófago y del recto con los de la uretra. No pretendo, pues, generalizar que en la ciencia médica esta operación está reservada para muy pocos espíritus, los que con gran derecho llevan el nombre de sabios. Entendido pues mi propósito, divido este estudio de la manera siguiente: 1? Estructura de los tres canales (uretra, exófago, recto). 2o Naturaleza de los estrechamientos. 3° Génesis y etiología. 4o Anatomía patológica. 5? Síntomas, marcha, pronóstico y diagnóstico. G° Tratamiento. Estructura de la Uretra, Exófago y Recto. Tapiza los tres canales una membrana mucosa, de color varia- ble, según la cantidad de sangre que contiene para cada uno do ellos; presenta arrugas, repliegues, orificios grandes y pequeños regularmente diseminados, orificios que no son otra cosa que los de las glándulas. La mucosa presenta al corte trasversal arru- gas ó repliegues que le dan una forma estrellada. Las tres mu- cosas están tapizadas de un epitelio pavimentoso estratificado para el exófago, cilindrico estratificado para la uretra y el recto. Las adherencias de estas membranas á las partes subyacentes, 10 se hacen por medio de un tejido celular que les permite ser levan- tadas y formar pliegues y arrugas. La consistencia es variable, fuerte y resistente para el exófago y el recto; es débil para la uretra, donde algunas tracciones bastan para desgarrarla. Los vasos son numerosos, sobre todo para el recto y la uretra 5 esta reposa sobre un plexus venoso en la región musculosa que le pertenece. Los linfáticos son numerosos. Cada uno tiene nervios cuyo nú- mero es variable, como lo demuestra el grado de sensibilidad di- ferente para las tres. La uretra presenta una parte musculosa llamada también mem- branosa, que es en todo semejante por su estructura á la del recto y ala del exófago; es decir, que después de una membrana mu- cosa reposando sobre un tejido celular, se encuentra una túnica musculosa formada de dos capas, una externa de fibras longitu- dinales, otra interna compuesta de fibras circulares, las que para el recto se acumulan en la parte inferior y constituyen el esfín- ter externo. Las fibras circulares de la uretra cierran también activamente el canal; de aquí, el nombre de esfínter uretral, que le ha sido dado por Amussat, su función es de oponerse eficazmente á la salida de la orina que el esfínter del cuello vesical, algo débil, podría dejar escapar. E11 la estructura de estos canales entran también otras fibras musculosas que no les pertenece á ellos solos. La uretra en su estructura es más complicada que los canales exófago y recto; así, ha tenido que dividirse para su descripción en tres partes ó regiones: región esponjosa, membranosa ó me- jor musculosa, y en región prostática. La segunda se asemeja en toda su estructura á la del recto y del exófago, como he dicho: las otras, siendo completamente diferentes, tienen necesidad de una descripción aparte. PouciON esponjosa.—Los cuatro quintos anteriores de la ure- tra se encuentran en una especie de vaina erectil, hinchada en sus dos extremidades, cilindrica y alargada en su parte media. El canal está situado en la parte inferior del liinchainiento ante- 11 rior ó glande, mientras que en el resto de su extensión ocupa la parte superior del cuerpo esponjoso y del hinchamiento posterior ó bulbo. Por todas partes la mucosa del canal está en relación con la membrana fibrosa que cubre el tejido erectil venoso de que se compone esencialmente el cuerpo esponjoso, y esta membrana es tan delgada que no se opone á las sondas que han desgarra- do la mucosa que tiene muy poca resistencia. Al nivel del fondo del saco del bulbo, la porción de esta membrana que cubre exte- riormente este hinchamiento, se repliega para continuarse con la que tapiza la mucosa, y resulta una especie de brida fibrosa, co- nocida bajo el nombre de cuello del bulbo, la que hace un gran papel en la historia del cateterismo. PORCION prostética.—Así llamada por sus relaciones con la próstata, cuerpo glandular que tiene la forma de un cono apla- nado ó de una castaña de base superior á menudo trilobada; está atravesada por la uretra oblicuamente de arriba abajo, de su base á su vértice y de su pared superior á la inferior. Sus límites se confunden háeia arriba y Inicia atrás con los tejidos circunveci- nos, lo que hace su aislamiento difícil. Los conductos eyaculado- res atraviesan oblicuamente la próstata. Sus'partes laterales cons- tituyen los lóbulos laterales de la próstata, Su volumen aumenta con la edad, siendo mayor en los individuos que han padecido mucho tiempo de las vías urinarias. La mucosa uretral está sos- tenida por el tejido de la glándula á la cual está íntimamente uni- da. La membrana mucosa no está como en el resto de la uretra exactamente aplicada; de manera que en el centro de la porción prostética, al nivel del verum-montanum, existe como una cavi- dad, no una cavidad libre, pero existe virtualmente, presta á re- cibir esperma, líquido prostético y orinas; se encuentra cerrada del lado de la vejiga por el esfínter vesical, y del lado de la región muscular por el esfínter uretral: la cresta uretral hace en esta ca- vidad una fuerte salida. La mucosa uretral presenta ciertas particularidades dignas de llamar la atención, porque liacen un gran papel en la historia del cateterismo: está sembrada de orificios grandes y pequeños; re- gularmente diseminados en sus diversos segmentos, orificios que 12 no son otra cosa que las aberturas de las glándulas descubiertas por Morgagni. Estas aberturas sirven de obstáculo á la introducción de la sonda; la punta de esta se insinúa á menudo en ellas é impide su progresión liácia la vejiga.—En la porción musculosa se en- cuentran las glándulas de Litrée. En la pared inferior del canal, á dos centímetros poco más ó menos del cuello del bulbo, se ve una pequeña salida, á los lados de la cual se abren los conductos de las glándulas llamadas de Mery ó de Cooper. La porción prostética, en la parte inferior sobre la línea media, se encuentra el verum-montanum ó cresta uretral, más liácia atrás la abertura del utrículo prostético, y más liácia atrás aún el es- fínter del cuello de la vejiga, que forma una saliente. El calibre de los canales de que me ocupo, es variable, mayor para el recto y menor para la uretra. La forma, dirección y lon- gitud es también diferente para cada uno. El exófago de 0m,28 de longitud tiene la forma de un cilindro aplanado. Su dirección es rectilínea, con algunas inflexiones li- geras ; su primera parte se encuentra sobre la línea media, en se- guida se inclina un poco á la izquierda, después en la parte su- perior del tórax se dirige á la derecha, y se coloca en ñu sobre la línea media para sufrir la última inflexión á la izquierda, an- tes de atravesar el diafragma. El recto de 0m,25 de longitud, se dirige liácia abajo y á la dere- cha, después siguiendo la curvatura del sacro se dirige un poco ála izquierda, en seguida á la derecha, vuelve á la línea media, y por último liácia atrás para terminarse delante del coxis. Existe gran diversidad de opiniones respecto á la longitud me- dia de la uretra: Ora,lG á0“,19 (Amussat); 18 á 20 centímetros (Wately); Sappey le asigna una longitud media en el cadáver. Su calibre es también variable para cada individuo y para las diferentes partes del canal; se admite que el canal distendido al- canza un diámetro medio de 7 á 8 milímetros. La dirección de la uretra no es rectilínea, sino que presenta dos curvaturas, una posterior invariable ó poco variable; esta curva 13 tiene su concavidad abierta Inicia arriba y adelante: la segunda curvatura (ángulo prepubiano abierto hácia abajo) situada más adelante, varia de abertura según la posición del pene; si este se dirige directamente liácia delante ó un poco oblicuamente hácia arriba y adelante, entonces el ángulo prepubiano desaparece y la uretra tiene en su totalidad una concavidad superior. Naturaleza de los Estrechamientos. Desde luego ¿qué debe entenderse por estrechamiento? Se dice que liay estrechamiento de un canal desde el momento que su calibre se encuentra disminuido. Esta definición explica muy bien lo que significa la palabra; pero para la idea que de esta lesión debe tenerse en la práctica, la definición tiene que ser más restringida; porque clínicamente ha- blando no hay estrechamiento en todas las inflamaciones de los canales, aunque este estado morboso disminuye el calibre de ellos; así por ejemplo un clínico no dirá que en las blenorragias agudas de la uretra, hay siempre estrechamiento. Por otra parte, como un mismo canal en los diferentes individuos no presenta el mismo calibre, sucedería que mientras en unos, los de peque- ño diámetro, no habría estrechez, en otros, los de mayor ampli- tud, según la definición dicha, ya existiría por un estado mor- boso cualquiera que disminuyera la luz; aunque estuviese todavía el calibre mas ámplio en estos que en aquellos; es decir, que se presentarían casos en los que un canal con estrechamiento seria mas ancho de conducto que uno fisiológico. Esto sin embargo no sucede; la amplitud del calibre es igual en la coartación al comen- zar esta, cualesquiera que sean las dimensiones anteriores de la capacidad de los canales. Hay pues en la idea que en clínica se tiene de las coartaciones, algo más que la simple diminución del calibre del canal. Es- te algo más, que es el trastorno de la función al grado de exigir una terapéutica especial, aunque entendido de una manera vaga por todo el mundo, es la que establece el límite de la denotación de la palabra; no se encuentra sin embargo expresado en los li- bros de patología. 14 Según esto, clínicamente hablando, el estrechamiento de un canal es la diminución del calibre de este con trastorno de la función, al grado de exigir una terapéutica especial. Ahora bien, veamos dónde se encuentran cada una de estas condiciones separadas y dónde reunidas. La primera, es decir, la diminución del calibre de un canal que encierra fibras contráctiles* se presenta en cuatro circunstancias distintas. Ya por una hiperemia, ya sea por una inflamación, ó bien por un neoplasma de los tejidos, ó ya en fin, por la contrac- ción más ó menos enérgica de sus elementos. Fundados en estos cuatro órdenes de alteraciones, existirían otras tantas clases de estrechamientos: congestivos, inflamato- rios, orgánicos y espasmódicos. Póstanos averiguar, sin embargo, si todas estas perturbacio- nes se acompañan del trastorno de la función, de tal manera que exijan un tratamiento particular para la coartación que produ- cen. Dejando á un lado la clase de los orgánicos que satisfacen, lo que nadie duda, las dos condiciones de la definición en los tres canales de que me ocupo, examinaremos si las otras perturbacio- nes las satisfacen también en dichos canales. Uretr a.—Los estrechamientos espasmódicos de la uretra han sido negados por Sliaw y principalmente por Mercier apoyándo- se en los argumentos siguientes: Primero. La existencia délas pretendidas fibras musculares en las paredes de la uretra no está demostrada. Segundo. Los obstáculos que se encuentran prac- ticando el cateterismo en ciertos individuos y que se atribuyen álos estrechamientos espasmódicos, son debidos á una mala di- rección impresa al instrumento, á un levantamiento de la mu- cosa por la llegada de una cantidad mayor de sangre en el tejido esponjoso de la uretra, opinión igualmente defendida por Leroy, ó bien aun á la presencia en la uretra de fragmentos de cálculos, de arena. Las razones ciadas por Mercier no pueden sostenerse; en efec- to: primero la existencia de fibras contráctiles en la porción mem- branosa de la uretra es boy un hecho bien demostrado; sin pre- * Recuérdese que se trata tínicamente de los estrechamientos idiopáticos. tender, sin embargo, que estas fibras existen en la porción es- ponjosa lo mismo que en la uretra del caballo, como quiere Hom, Bawer, Wilson y Gutlirie. Segundo. Las personas que creen en los estrechamientos espasmódicos, no es únicamente por las di- ficultades que se encuentran practicando el cateterismo en cier- tos individuos, sino que al introducir y sobre todo al extraer la sonda, se siente más ó menos profundamente una sensación par- ticular como de prensión, que en los casos exagerados exige algún esfuerzo para extraer el instrumento, y entonces la sensación es más marcada. Tercero y por último, de esta sensación particular se tiene conciencia desde la región musculosa, cuando los frag- mentos de cálculos están en la vejiga ó en la próstata. 15 El mismo Mercier admite, quizás para conciliar los hechos con la teoría en la porción membranosa de la uretra, la posibilidad deun movimiento espasmódico capaz do hacer lenta la progresión de la sonda; lo que explica por la contracción de los músculos eleva- dores del ano, que de la parte posterior ó inferior de las sínfisis se dirigen hácia atrás sóbrelas partes laterales de la porción mem- branosa de la uretra para continuarse eon las fibras longitudi- nales del recto; contrayéndose estas fibras, arrastran la porción de la uretra que abrazan y exageran la curvatura del canal más bien que disminuir el calibre. De la misma manera aunque la porción prostética no pueda contraerse por sí misma, el referido autor admite que ciertas partes de los músculos elevadores del ano, pueden oprimir los dos lóbulos laterales uno contra otro, y concurrir á retener la orina, en las violentas necesidades de ori- nar. Leroy explica el estrechamiento espasmódico de la uretra, por las contracciones de los músculos esfínter anal, de los tras- versos del perineo, y del bulbo cavernoso que ejerce también trac- ciones en sentido opuesto, sobre el origen de la porción membra- nosa á la cual todos estos músculos se insertan. Mercier y Leroy lian tomado en consideración alguna de las condiciones del fenómeno; pero han desechado la principal, la contracción de las fibras musculares de la porción membranosa. La contracción refleja es algunas veces tan enérgica, que bas- ta ella sola para liacer la micción muy difícil ó imposible; báste- 16 me referir un caso muy notable, que tuvieron ocasión de obser- var varios de los empleados del hospital de San Lúeas, y cuya historia se encuentra escrita en los Anales de la Asociación «Lar- rey» por mi apreciable amigo el Dr. Viñas. En la sala de oficiales de dicho hospital, existía un enfermo de cálculo vesical. La irritación que este cuerpo producía en la ve- jiga, traía una contracción espasmódica de la uretra que hacia imposible la emisión de la orina. Varias veces cubriendo la guar- dia sanitaria me vi obligado á sondear á este enfermo, cuya re- tención la atribuía siempre á la introducción del cálculo en el cuello vesical; no obstante, cuando lograba que penetrase la son- da en la cavidad de la vejiga, encontraba por lo general á dicho cálculo en el bajo fondo de esta, y rara vez obstruyendo el cue- llo. La retención era pues casi siempre producida por el espas- mo muscular, que se hacia sentir de una manera intensa en la región musculosa. Pasemos ahora al estrechamiento inflamatorio admitido por todos los autores. En los enfermos atacados de una blenorragia aguda, ó simple- mente de una uretritis intensa, la retención de la orina es muy común, y basta por lo general sondearlos una vez para que el ca- nal deje pasar después fácilmente la orina. Este hecho indica que la inflamación no es lasóla que se opone á la micción; hay otro ele- mento más poderoso y al que es necesario tomar en más consi- deración, porque en efecto: ¿si la inflamación fuese la única causa del fenómeno, el paso de la sonda no alimentaria la irritación y llegaría á ser por consiguiente la retención más marcada? Ade- más, la turgescencia ó tumefacción de la mucosa por el hecho de la flogosis, ¿cuánto podría aumentar su espesor? Quiero suponer lo que no es cierto, que la haga dos veces y media más grueso; con esta tumefacción (siendo la mucosa de la uretra muy delga- da) la micción no podría no solamente hacerse imposible, pero ni aun difícil, puesto que el canal es muy elástico, y mide el diáme- tro de su calibre, por término medio, de siete á ocho milímetros. ¿ Cómo explicar este fenómeno ? ¿Diremos con A. Ricliet, combatiendo á Amussat (Anatomía médico-quirúrgica, pág. 522, Ia edición), cuando este cree en el espasmo de la región esponjosa, que el fenómeno es producido por una congestión pasajera que estrecha momentáneamente el canal ? La explicación seria ingeniosa, pero no convincente, su- puesto que la hiperemia es el fenómeno primordial, y por consi- guiente ha desaparecido desde que la inflamación está confirma- da; además, el paso de una sonda, en lugar de disiparla la au- mentaría. La dificultad ó imposibilidad de la micción en estos casos, es más bien debida á una contracción espasmódica por el contacto de la orina con la mucosa inflamada, que á la flogosis misma. Es- ta explicación es la que está más de acuerdo con los hechos. En efecto, cuando un individuo tiene una inflamación aguda uretral, evita orinar el mayor número de veces posible, por los dolores que produce este acto. Si á esto se agrega el estado del espíritu, estas dos causas reunidas dan por resultado la contracción re- fleja, tanto más intensa, cuanto más lo son las condiciones que la producen; la micción es difícil ó imposible. Si el enfermo de- tiene la micción por algunas horas, cuando quiere satisfacer este acto ya la vejiga contiene una cantidad considerable de orina que se opone á que se contraiga enérgicamente. Si continúa en este estado, la vejiga se contraerá con más dificultad á medida que aumente su contenido, y por consiguiente la retención no cesa hasta que por medio de la sonda se evacúa la vejiga. En más de cuarenta enfermos que he tenido que atender en es- tas circunstancias durante mis guardias sanitarias en el hospi- tal de San Lúeas, después del primer cateterismo no tuve que intentar otro. Lo que se explica por qué el cuerpo extraño (son- da) en el canal inflamado ha hecho contraerse á las fibras mus- culares de este con toda su violencia, y de aquí un agotamiento en la función de estas fibras por un tiempo más ó menos prolon- gado. Creo además que concurren otras circunstancias, pero de poca significación 5 así, por ejemplo, los enfermos quizá instinti- vamente, ó bien atraídos por la curiosidad de ver si el escurri- miento de la orina está en corriente, no dejan acumular una gran cantidad, reproduciendo el acto de la micción muy á menudo. 18 Debo añadir, sin embargo, que en los casos observados, solo uno hizo excepción á lo que dejo dicho; es decir, que la retención se volvió á producir, y el cateterismo fué necesario por segunda vez. Este enfermo fué trasportado al hospital como á las diez de la noche: hacia pocas horas que la retención se había producido. Después del cateterismo durmió profundamente algunas horas; al dia siguiente la retención liabia vuelto, y fué necesario sondear- le por segunda vez. Las circunstancias en que se encontraba este enfermo parecen, pues, no haber sido suficientes para que el es- pasmo agotase la función de las fibras contráctiles después del primer cateterismo. El espasmo por tanto es la causa última de las perturbaciones de la micción en la flogosis aguda de la uretra. Su existencia no es dudosa para todos aquellos que hayan tenido que atender á un enfermo en las circunstancias mencionadas. Según esto, como las inflamaciones sin espasmos no dan lugar á una terapéutica especial, por el hecho de la coartación, sino que todo el tratamiento será dirigido contra la flogosis, el estrecha- miento inflamatorio no tiene razón de ser. Si se admite esta cla- se, deberían existir para el exófago, por ejemplo, estrechamientos histéricos, hi.drofóbicos, etc., donde el estado nervioso es la causa predisponente de la contracción espasniódica. Por último, diré para concluir sobre esta clase de estrecha- mientos, qne si las razones qne dejo dichas á favor del espasmo en la inflamación no convencen, no se explica cómo la introduc- ción de una sonda en el canal hace cesar el obstáculo á la micción, cuando seria de esperarse que aumentara la flogosis, y por con- siguiente el síntoma que se combate. Si la inflamación no produce por sí sola el estrechamiento, mu- cho menos lo producirá la hiperemia; á no ser que existiendo una coartación orgánica ó espasniódica viniera á agregarse esta, pero entonces la congestión será secundaria y tributaria y ñola cau- sa generatriz; además este estado morboso se disipa por lo ge- neral rápidamente, y no habría por consiguiente necesidad de tratamiento. Quedan pues reducidos los estrechamientos á dos clases, es* pasmódicos y orgánicos, eliminando á los inflamatorios admitidos por todos los autores, y á los hiperémicos, por las razones ex- puestas. 19 Exófago.—Existen también estrechamientos espasmódieos para el exófago; la contracción refleja de las fibras musculares del canal es en ciertos estados morbosos bastante intensa, al gra- do de no dejar pasar por su luz ni las sustancias líquidas. Esto es muy común en el exofagismo, en cuyo caso el cateterismo es algunas veces indispensable para alimentar á los enfermos. Si admitimos que la inflamación no produce la coartación en el canal de la uretra, debemos admitir también por las mismas razones que no existen estrechamientos inflamatorios en el exó- fago, canal de un calibre mucho mas ámplio que el de la uretra. Respecto á la hiperemia podria repetirse lo que se dijo hablan- do de esta clase de estrechamientos de la uretra. Recto.—El espasmo de las fibras contráctiles del recto, en lu- gar de hacer difícil la expulsión de las materias fecales, las ace- lera por el sentido de la contracción muscular. Este estado que se observa en el tenesmo rectal, no exige, ni en los casos más in- tensos, tratamiento motivado por la diminución del calibre del canal. En cuanto á la inflamación y á la congestión, es aplicable lo que se ha dicho respecto del exófago. I)e manera que existen estrechamientos orgánicos para la ure- tra, el exófago y el recto, espasmódieos para los dos primeros. En este capítulo encuentra su lugar una división de los es- trechamientos orgánicos de la uretra que se ha creido de gran valor para el tratamiento. Me refiero á los estrechamientos fran- queables é infranqueables. Respecto á estos últimos ya he tenido ocasión de expresar mi opinión á propósito de una historia publi- cada en los Anales de la Asociación «Larrey;» me expreso así: «La existencia de estrechamientos infranqueables no está de acuerdo con la mayor parte de los autores.» En efecto, leyendo lo que se ha escrito sobre esto, reina una diversidad, un desa- cuerdo en las opiniones, hasta cierto punto contradictorias, y los más cautos no saben á qué partido adherirse; esto depende, creo 20 yo, de que no lian interpretado, no han querido comprender el hecho; ó mas bien han expresado hechos diferentes con una mis- ma palabra: «infranqueable.” En efecto, basta recorrer rápida- mente las diferentes opiniones para convencerse de esta verdad. « Mientras que unos reservan esta palabra, infranqueable, para los casos en los cuales no puede escurrir más orina por el mea- to, ó en los cuales la obliteración de la uretra es completa, otros al contrario, miran como infranqueable todo estrechamiento, al través del cual es imposible después de algunas maniobras, ha- cer pasar un instrumento hasta la vejiga. «H. Thompson quiere que esta palabra se borre del vocabulario quirúrgico; no admite ninguna de estas dos maneras de ver. Para él, la expresión tiene otro valor; dice: «Desde luego no podría de- signar una propiedad intrínseca al estrechamiento mismo. Sirve más bien á calificar al cirujano, porque tal estrechamiento «in- franqueable» para A no lo será para B, quien podrá introducir una sonda hasta la vejiga.» (H. Thompson, enfermedades de las vías urinarias, pág. 144 y siguientes.) «Syme, á su vez, de cuyas doctrinas se alimentan las ideas de Thompson, se expresa así: « Cuando la orina pasa á través de un estrechamiento, mediante atención y paciencia, el instrumento debe también pasar.» Luego, según Syme, cuando se dispone de estas dos condiciones, paciencia y atención, no hay estrecha- miento infranqueable. «Después de la lectura de estas ideas se comprenderá fácilmen- te que cada uno lia fundado la significación de la palabra«infran- queable» sobre un lieclio diferente: en efecto, los unos no estable- cen diferencia entre obstrucción y estrechamiento; esta opinión es evidentemente errónea. Los otros tienen razón restringiendo un poco su denotación. Sin embargo, las palabras de Thompson (haciendo á un lado todo el veneno que puede desarrollar en las sondas de personas poseídas de mucho amor propio, porque esto no nos interesa aquí), así como las de Syme, no carecen de ver- dad, y serán ciertas siempre que en el canal de la uretra exista un solo estrechamiento, sea cual fuere su longitud, sinuosidad, calibre, antigüedad, etc.; pero si sus proposiciones se quieren ex- 21 tender á los casos en que exista más de un estrechamiento, en- tonces se encontrarían numerosas excepciones; todos aquellos casos que se encuentran en las circunstancias de nuestro enfer- mo, de hecho, por la lectura de esta historia, se verá que la prác- tica nos lo ha suficientemente demostrado, y el espíritu no deja de conocerlo cuando se ha formado bien la idea de las relaciones que existían entre los primeros estrechamientos y las particula- ridades que cada uno presentaba. (diecuérdese, en efecto, que el primer estrechamiento coriáceo, antiguo, retráctil y sinuoso, no distaba del segundo más que un centímetro, y añadiré que las dos aberturas en relación se abrían en puntos opuestos; luego esto bien entendido, se comprende fácilmente que cualquiera que sea la dureza del instrumento, no podría, por medio de suavidad, atravesar las dos coartaciones: en efecto, si la sonda es rígida, ¿ cómo podrá adaptarse á la sinuo- sidad del primero ? y suponiendo que lo haya atravesado, ¿cómo podrá encontrar la abertura del segundo, que está en sentido opuesto y á muy corta distancia! Si la sonda es blanda, natural es que acontezca lo que siempre sucedía, es decir, la sonda atra- vesará el primer estrechamiento; pero se irá á enrollar fatal- mente delante del segundo. Así, pues, la práctica y el raciocinio nos demuestran bien, que hay casos de estrechamientos uretrales en los que la penetración de una sonda hasta la vejiga es im- posible. «Podemos, pues, concluir, diciendo que no existe estrechamiento infranqueable, pero sí estrechamientos infranqueables, entendiendo por estos todos aquellos casos que, por las relaciones de los es- trechamientos y ciertas propiedades de ellos, hacen imposible por el método de suavidad, á pesar de paciencia y atención, la llegada de una sonda hasta la vejiga. «Creo que fundando así la significación de la palabra sobre la existencia de un hecho real, la imposibilidad de que una sonda atraviese dos ó más estrechamientos por sus propiedades y rela- ciones, las ideas tienen que uniformarse, y por consiguiente la cuestión quedará para siempre terminada.” Esta división, que lia preocupado mucho la mente de los prácti- eos, no tiene tanto valor para el tratamiento, como se verá al ocuparnos de este. Respecto al recto y al exófago, aun cuando existan dos ó más estrechamientos, es siempre posible atravesarlos con una sonda, porque las aberturas de ellos están casi siempre situadas sobre la misma línea. Génesis y Etiología. Los estrechamientos espasmódieos se observan en los indivi- duos nerviosos, irritables, hipocóndricos. El espasmo de la uretra se encuentra en personas afectadas de las vías urinarias, principalmente la uretritis aguda, simple ó específica, que desarrollan una grande irritabilidad de la muco- sa. Se encuentra también cuando existen cálculos vesicales, frag- mentos de estos, ó arenillas situadas en el canal, y en general en todas las enfermedades que produzcan una hiperestesia de la ve- jiga ó del canal. El espasmo del exófago es común también en las inflamacio- nes, en las erosiones, ulceraciones, en las personas liidrofóbi- cas, histéricas, y en los individuos en quienes un cuerpo extraño haya sido detenido recorriendo dicho canal. Los estrechamientos orgánicos del exófago, recto y uretra, son producidos por las inflamaciones crónicas de alguna ó algunas de sus túnicas. La proliferación de celdillas conjuntivas, á que las flogosis crónicas dan lugar, producen el endurecimiento de las paredes, con aumento en su espesor, y la pérdida de la elastici- dad; de aquí una constricción más ó menos marcada, que varía según la época de la formación. Las ulceraciones, erosiones y desgarraduras de las túnicas de los canales, seguidas de la cicatrización ó de adherencias conse- cutivas de las superficies ulceradas, traen consigo también las coartaciones. Las pérdidas de sustancias, de cualesquiera naturaleza que sean, producen la diminución del calibre de los canales: es de es- ta manera como obran los cáusticos, tanto químicos como físicos. Las heridas tienen resultados diferentes, según el sentido de la 23 solución de continuidad. Las longitudinales casi nunca dan lu- gar á la coartación, y es esta propiedad la que se ha querido utilizar en el tratamiento por el método de las incisiones, mien- tras que las trasversales son casi siempre causas ciertas de es- trecheces, sobre todo cuando son profundas, como lo demuestran las observaciones clínicas y experimentales. Las contusiones so- bre todo, son las que dan lugar á estrechamientos muy marcados, ya primitivos á consecuencia de obstrucciones inmediatas que resultan de la constricción mecánica producida por la mucosa re- chazada Inicia el eje del canal, ya sean consecutivas, debido á la flogosis con supuración y ulceración de los tejidos infiltrados de sangre y seguidos de la formación de tejido inodular. Señalaremos de paso la permanencia de un cuerpo extraño más ó menos voluminoso en el interior del canal, que puede producir no solamente la diminución del calibre, sino la obstrucción com- pleta. En fin, ya son tumores de diferente naturaleza, y cuya causa es algunas veces difícil averiguar. Anatomía Patológica. Las alteraciones que se encuentran en el cadáver son variables, según la naturaleza y la edad de la coartación. En los estrechamientos espasmódicos es la inflamación ó la ir- ritación de la mucosa del canal, ó bien lesiones más ó menos le- janas que obran por acción refleja sobre las fibras contráctiles de los canales; así, por ejemplo, para la uretra es la existencia de un cálculo vesical. Algunas veces no hay lesión física tangible; son ciertas cau- sas siu lesión apreciable, que producen el espasmo. En los estre- chamientos orgánicos que datan de algún tiempo se observa que la parte anterior * del canal está dilatada, y la posterior conser- va ó ha disminuido el calibre. La mucosa se encuentra inflamada en una parte ó en toda su extensión, ulcerada, desgarrada, y á veces presenta un estado como cribado en la parte anterior del canal. * Dirigiéndose en el sentido que caminan normalmente las sustancias que recorren el canal. 24 La coartación está formada de bridas, de válvulas, de endure- cimientos, etc., que ocupan rara vez toda la circunferencia del canal. La dirección es variable, lo mismo que la consistencia y el número: longitudinales, trasversales ú oblicuas, blandas, du- ras ó de consistencia cartilaginosa. Presentan algunas veces la apariencia de excrescencias, carno- sidades, fungosidades ó vegetaciones; otras son cicatrices más ó menos profundas, formadas por un tejido modular y consistente. El tejido de estos estrechamientos es variable; ya es el tejido mismo de las túnicas que componen el canal, el que se ha con- densado y endurecido, ya la mucosa forma una saliente de apa- riencia valvular que constituye ella sola la coartación; algunas veces es tejido fibroide y existe con este carácter en todos los pe- ríodos de la estrechez, ó bien pasa á ser tejido fibroso y presenta todas las propiedades de este: poco retráctil, consistente, duro, coriáceo, algunas veces de apariencia cartilaginosa, tiene una co- loración blanco-mate nacarada ; otras veces es blando, retráctil, se deja distender fácilmente. En un mismo canal, cuando hay varias coartaciones, todas pueden estar formadas de elementos de la misma naturaleza, ó bien de elementos diferentes; este hecho no es raro para los es- trechamientos de la uretra. Por último, se encuentra algunas veces en el cadáver, que la coartación es producida por tumores de las paredes del canal, de forma, dimensiones y naturaleza variable. Síntomas, Marcha, Diagnóstico y Pronóstico* Los síntomas son variables según la naturaleza del estrecha- miento. 1? Las coartaciones espasmódicas dan lugar á un dolor más ó menos intenso, con exacerbaciones al momento que pasan las materias que atraviesan normalmente el conducto del canal. El dolor y la constricción hacen que el paso de dichas materias sea difícil ó imposible, lo que trae por consiguiente la retención de orina parala uretra, la imposibilidad de la ingestión para el exó- fago. 25 La introducion de la sonda, que produce un dolor intenso, se hace con dificultad y es detenida varias veces en su marcha; al extraer el instrumento se siente una sensación particular como de prensión. 2? Los estrechamientos orgánicos tienen síntomas funcionales y signos físicos; los primeros son variables según el grado de estrechamiento y la función que desempeña cada canal; sin em- bargo, además de los síntomas particulares para cada uno, todos tienen de común los siguientes: el paso de las materias que atra- viesa normalmente el canal, se hace lento, después difícil, y por último imposible cuando la constricción es muy avanzada. Pre- sentan además fenómenos de inflamaciones crónicas que varían según la época del estrechamiento. En fin, cuando este es anti- guo, el organismo entero sufre en su nutrición, lo que se traduce por debilidad general, palidez de la piel, enflaquecimiento, etc. Esta especie de caquexia es más notable y presenta un aspecto característico cuando la constricción es el resultado de la forma- ción en las paredes del canal de un tumor maligno, por ejemplo, el cáncer del exófago, recto y próstata. Los signos físicos son los que nos proporcionan los datos más ciertos; por este medio se reconoce el grado de angustia, la for- ma, número, situación y hasta cierto punto su naturaleza. Estos signos son dados para el exófago y la uretra por medio del cate- terismo. En cuanto al recto, por lo general, la vista por medio del speculum-anni y el tacto, se ponen enjuego para reconocer sus coartaciones. Los estrechamientos espasmódicos ceden fácilmente á un sis- tema apropiado; se modifican y desaparecen cuando la lesión que les ha dado lugar, y bajo la dependencia de la cual están, se ha destruido. Xo sucede lo mismo con los estrechamientos orgánicos; estos por lo general, rebeldes á todos los tratamientos propuestos, se reproducen con facilidad. Abandonados á sí mismos hacen pro- gresos incesantes; el calibre del canal disminuye más y más, al nivel de la coartación, las dificultades para el paso de las ma- terias aumentan, y finalmente, llega un momento en que este paso es imposible; retención completa (uretra y recto), imposi- bilidad de ingerir (exófago). Estos accidentes llegan algunas veces repentinamente y casi ex-abrupto, pero en lo general vie- nen de una manera gradual y lenta. La inflamación habitual de la primera porción del canal, pro- duce ulceraciones, desgarraduras, y de aquí abscesos é infiltra- ciones. Las perturbaciones funcionales son ya suficientes para recono- cer la existencia de un estrechamiento, pero el diagnóstico se funda en los signos físicos dados por el cateterismo ó el tacto (recto). El pronóstico de los estrechamientos espasmódicos varía con la causa que los produce. Los estrechamientos orgánicos constituyen una afección gra- ve, y tanto más, cuanto la coartación es más larga, más estrecha y más antigua. El número, y sobre todo la naturaleza del estre- chamiento, deben formar la base del pronóstico; así los estrecha- mientos fibrosos son más graves que los fibroides. Las coarta- ciones orgánicas teniendo una gran tendencia á reproducirse, el pronóstico es siempre severo. No entraré en los detalles de cada operación que exige el asun- to, porque además de que estos se encuentran muy bien explica- dos en los libros de operaciones, mi intención es únicamente hacer conocer las ventajas y desventajas de cada método. Tratamiento. En el tratamiento sobre todo debemos tener presente la división establecida: estrechamientos espasmódicos y orgánicos, porque requieren una terapéutica diferente. Las coartaciones espasmódicas ceden fácilmente á los baños prolongados, á los anti-espasmódicos y á las inyecciones subcu- táneas de morfina ó atropina. Si á pesar de estos medios el espas- mo continúa, se deberá atender á la causa predisponente; si es la inflamación, será contra esta sobre la que se dirigirá princi- palmente la terapéutica. El cateterismo no se dejará como últi- mo recurso; se empleará desde que las perturbaciones funciona- les se acentúen, porque como he dicho hablando de la uretra, basta que la sonda la recorra una vez para que la contracción refleja desaparezca. Este medio podría usarse también para el espasmo del exófago; mas como no tengo práctica en este punto, no hago más que proponerlo, creyéndolo á propósito por los buenos resultados que da para el canal de la uretra; sin em- bargo, la indicación es urgente cuando el enfermo no pueda pa- sar los alimentos. Un cálculo vesical puede producir ei espasmo de la uretra y no ceder á ningún tratamiento apropiado, como en estas circuns- tancias la introducción indispensable y preliminar del catéter para la operación de la talla perineal, se hace imposible, lo que sucedió en el enfermo cuya historia escrita por el Sr. Viñas, ya lie citado; creo que en semejante circunstancia la conducta que se siguió con dicho enfermo es el mejor y quizá único consejo que se pueda dar: hacer primero la uretrotomía interna é inme- diatamente proceder á la operación de la talla. Estrechamientos orgánicos. Tres son los medios á que se ha recurrido en la práctica para destruir las coartaciones de esta naturaleza: la cauterización, la incisión, y la dilatación; de aquí tres grandes métodos que cada uno de ellos requiere cierto número de procedimientos. Cauterizacion.—Se ha usado el nitrato de plata fundido pa- ra los estrechamientos, é instrumentos especiales para conducir el cáustico hasta el lugar de la constricción. No nos detendremos acerca de este método, porque ha sido abandonado por todos los prácticos por razones que veremos después. Incisión.—Esta operación tiene por objeto dividir en el senti- do longitudinal, de adentro Inicia fuera, por medio de un instru- mento cortante, el estrechamiento. Se practica con el bisturí en los estrechamientos del recto, y los de la uretra que están situa- dos á la entrada del canal: es imposible con este instrumento en las coartaciones que se encuentran mas allá del meato urinario; de aq\ií ha resultado necesario la construcción de instrumentos especiales para dividir los estrechamientos profundos de la ure- 28 tra; se ha inventado un gran número, más ó menos ingeniosos, y han sido designados con el nombre de uretrotomos. Daremos á conocer el de Maissonneuve cuyo uso es muy esparcido: se com- pone de una candelilla filiforme, la que recibe en una de sus ex- tremidades un pequeño tubo de acero, del mismo diámetro, y susceptible de ser atornillado en la extremidad de una sonda aca- nalada curva, cuyas dimensiones continúan exactamente las de la candelilla. Una lámina cortante de algunos milímetros de al- tura, con la forma de un triángulo isóceles, de vértice romo, de lados cortantes y ligeramente convexos está sostenido y dirigi- do en la canaladura de la sonda por un tallo metálico, hinchado y arredondado en su extremidad opuesta. Esta lámina cuya base resbala en la sonda conductriz, está situada en la concavidad ó convexidad de esta, según que el cirujano quiera dividir la cara anterior ó posterior del canal. Maissonneuve y Y. Trélat se han servido también de instru- mentos semejantes para dividir de adentro Inicia fuera los estre- chamientos exofagianos. Dilatación.—Este método consiste en introducir cuerpos ex- traños más y más voluminosos, en la coartación, con el fin de ensanchar el canal que esta deja. Para este objeto se han cons- truido instrumentos especiales, diferentes para cada uno de los tres canales. Uretra.—Los instrumentos usados para este canal reciben el nombre de candelillas y de sondas. Las candelillas se lian fabricado de materias esponjosas que se hinchan en el canal; de raíz de genciana, de pergamino, de marfil reblandecido por el ácido clorohydrico, etc., se han fabri- cado también de sustancias duras tales como la plata, el plomo etc. La forma es variable: cónicas, cilindricas, fusiformes, oliba- res ó provistas de un hinchamiento, destinadas á dilatar el estre- chamiento. La dirección es generalmente rectilínea: las cande- lillas de goma que son las mas usuales, por su flexibilidad se amoldan en las inflexiones del canal. Ciertas candelillas finas con su extremidad torcida en espiral son propias á atravesar los estrechamientos sinuosos. El espesor es variable; se fabrican desde un tercio de milímetro de diámetro, hasta tres milímetros. Las sondas presentan como las candelillas diferencias relati- vas en su forma y en su naturaleza de las sustancias que entran en su composición. Se lian fabricado de maíllechort, de oro, pla- tino, estaño 5 las que se emplean comunmente son de plata, y en- tonces son rígidas; ó de goma, y entonces son flexibles, loque permite darles una forma apropiada á la del canal, por medio de un tallo metálico llamado mandrin, introducido en el interior de la sonda. Rara vez se usan sondas rectas; las mas usuales son curvas en su extremidad. Exófago.—Los instrumentos propios para el cateterismo del exófago se llaman sondas exofagianas. Se han fabricado de go- ma elástica, cera, gutapercha, ó bien de un tallo flexible y resis- tente, de cuarenta y cinco á cincuenta centímetros de longitud, terminado en una de sus extremidades por un anillo ó placa y en la otra por una oliva de marfil de magnitud variable. Recto.—Los instrumentos propuestos para dilatar el recto, se han abandonado por el empleo de las mechas que dan mejor resultado. El método de la dilación se ha dividido en dos procedimientos, según que se practica de una manera gradual, es decir que se in- troducen cuerpos dilatantes más y más voluminosos en el estre- chamiento, ó bien se alejan violentamente las paredes de la coar- tación por un instrumento de un diámetro considerable. El método de dilatación forzado ó violento ha sido general- mente abandonado por los accidentes tan terribles á que ha dado lugar. Cauterización, incisión y dilatación, lie aquí los medios de que dispone el práctico para destruir un estrechamiento. Se trata de averiguar cuál presenta mayores ventajas. El primero, es decir la cauterización, aparte de las dificultades que existen en el ma- nual operatorio para que el cáustico se limite á tocar únicamen- te el estrechamiento, tiene la desventaja (por lo que ha sido aban- donado) de dejar una solución de continuidad, que más tarde será sustituida por tejido modular que producirá una constricción ma- yor que la primera. 30 La incisión produce también una solución de continuidad; pe- ro por el sentido de ella, la separación de los labios, y la profun- didad que se puede limitar, la cicatriz es poco considerable; sin embargo, si la incisión no es seguida de la dilatación gradual, el estrechamiento se reproduce con más fuerza. Esto se observa muy comunmente en los estrechamientos de la uretra tratados por la uretrotomía interna y no seguida de la dilatación, ó bien cuando esta no se ha continuado durante un tiempo suficiente. En apoyo de esta verdad citaré los dos casos siguientes: En el año 1874 ingresó á la sala de clínica del hospital de San Lúeas, un negro llamado Espinosa. Este negro llegó enfermo de estrechamientos orgánicos, los que parecían ser fibrosos por la sensación revelada por la sonda. Estos estrechamientos fueron tratados por la nretrotomía in- terna seguida inmediatamente de la dilatación. El enfermo fue dado de alta, en apariencia completamente sano, después de un mes de operado; desde este dia no volvió á sondearse, lo que dió por resultado que dos meses después se encontraba en la sala de presos del mismo hospital, con las coartaciones más estrechas. En la sala de sífilis, á cargo del Dr. Malanco, en 1874, existia nn enfermo á quien se le hizo la operación de la nretrotomía in- terna, por estrechamientos orgánicos; la sonda que se acostum- bra poner después de la operación permaneció dos dias, y como sucediese que esta sonda no se volvió á colocar en seis dias des- pués, los estrechamientos liabian vuelto á reaparecer. A la dilatación pura se le ha reprochado que los enfermos que- den obligados á sondearse todo el resto de su vida, una vez pol- lo menos cada quince dias; pero según lo que lie dicho, la uretro- tomía ofrece la misma desventaja: la nretrotomía, ó hablando en general, la incisión, no es más que un medio adyuvante de la di- latación, y solo debe reservarse para los casos en que esta sola no sea suficiente para destruir las coartaciones. Réstanos decir algunas palabras sobre los estrechamientos in- franqueables, pues casi todos los autores que se han ocupado de los estrechamientos de la uretra dedican un capítulo aparte á es- tas coartaciones, que han preocupado mucho la mente délos prác- 31 ticos, lo que ha dependido de la dificultad que hay en conformar estas coartaciones á este principio, que es la base del tratamiento. Para destruir una coartación, lo primero que debe hacerse es pa- sar un instrumento, sonda ó candelilla, al través de ella. Ahora bien: para llenar esta condición, muchos medios se han inven- tado para los estrechamientos infranqueables. Entre estos medios se encuentran las inyecciones forzadas de aceite, de agua tibia, de mercurio, con el objeto de preparar las vías en los casos donde no se había podido penetrar en el estre- chamiento con candelillas finas. Procedimientos especiales se han inventado en el empleo de estas inyecciones, y á los detalles de los cuales no entraremos, pues no merecen la pena, por su poca eficacia, como dice muy bien Voillemier. Los procedimientos que dan siempre resultado, es decir, atra- vesar la coartación, son el de Dupuytren y el de Civial. El pri- mero habla así: « Cualquiera que sea el instrumento que se haya elegido, se le introduce y se hace llegar hasta el obstáculo. Se fija en seguida por uno de los medios conocidos. No es necesario ocuparse de in- sinuarlo en el obstáculo, porque basta su permanencia prolonga- da durante algún tiempo para que se opere la dilatación deseada. En efecto, después de algunas horas, y en los casos menos felices después de algunos dias, puede constantemente pasar el obstáculo sin dificultad, sin esfuerzo, sin desgarradura, sin escurrimiento de sangre. La dilatación es tal, que las extremidades de la sonda y de las bujías entran algunas veces en los estrechamientos; que pueden en otros casos mas numerosos, pasar por un ligero esfuer- zo, y que en otras circunstancias la dilatación permite al estre- chamiento recibir la extremidad de una candelilla conoide.» El método de Dupuytren, puesto más tarde en uso por Vel- peau y otros cirujanos, difiere del de Civial, en que este coloca candelillas voluminosas en la parte anterior del canal, simple- mente con el objeto de preparar la vía, mientras que aquel colo- ca y fija en la parte anterior del estrechamiento las candelillas finas que desea hacer pasar al través del obstáculo. Cualesquiera de estos procedimientos, el de Dupuytren ó el de Civial, que se empleen, el buen resultado corona siempre los es- fuerzos, y esta es una razón para creer que un estrechamiento solo siempre es franqueable, como han dicho muy bien Thompson y Syme. Se ve pues que estos procedimientos se han puesto en uso para los obstáculos difíciles de atravesar, pero siempre fran- queables con un poco de paciencia y atención. Hasta aquí, pues, la cuestión es muy sencilla, puesto que se reduce á un caso par- ticular de estrechamientos que pueden ser atravesados por la sonda. A la palabra infranqueable le liemos dado una significación diferente, aplicable no á un solo estrechamiento, sino á dos ó más dispuestos de tal manera, que á pesar de cualquier método que se emplee, el paso de una sonda es imposible. ¿Qué hacer en se- mejantes circunstancias para tratar estos obstáculos, si la pri- mera condición del tratamiento (pasar una sonda) no se puede satisfacer ! En efecto, pasar una sonda al través de todos los es- trechamientos es imposible; pero la sonda puede siempre atra- vesar cada uno de ellos en particular, y desde entonces el trata- miento tiene que ser igualmente sencillo: destruir (por la incisión ó la dilatación) el primer obstáculo sin preocuparse de los otros; cuando este obstáculo está destruido, el segundo llegará á ser el primero que se destruirá á su vez, y así en seguida. ¿Por qué ha de ser necesario que la sonda atraviese á todos los estrechamien- tos y llegue hasta la vejiga! Desde el momento que atraviesa el primer obstáculo, la primera condición del tratamiento está sa- tisfecha para esta coartación. La regla que he mencionado se ha seguido en el hospital de San Lúeas y ha dado siempre los mejores resultados. De propósito nada lie dicho respecto á la operación del ojal ó uretrotomía externa, que se lia empleado en los estrechamientos infranqueables, porque reduciendo estos casos complexos á he- chos simples, dicha operación, siempre peligrosa, no encuentra nunca aplicación. CONCLUSIONES. Ia Cuando la generalización no se puede establecer, reunir los casos más semejantes es de un gran socorro para el espíritu y pa- ra el práctico. 2a En los tres canales (uretra, exófago y recto) únicamente son admisibles los estrechamientos orgánicos para todos, y espasmó- dicos para los dos primeros. Los estrechamientos inflamatorios, clínicamente hablando, no tienen razón de ser. 3a Un solo estrechamiento se puede siempre atravesar con un instrumento (sonda ó candelilla), por el método de suavidad. 4a El único tratamiento de los estrechamientos orgánicos es la dilatación; la incisión no es más que un medio adyuvante. 5a Los estrechamientos infranqueables, como deben entender- se, no exigen un tratamiento particular. Si estas ideas no están plenamente comprobadas por la expe- riencia, son sin embargo las que ligan mejor los hechos con la teoría. Esta es al menos la opinión que profeso. José M. Irys.