CUATRO PALABRAS SCB7JE U HEPATITIS SOPBRATIVA TESIS Para el examen profesionalde Medicina y Cirujia, presentada al Jurado de calificación por C. C. GUZMAN MEXICO Lib., Tip. y Lit. de J.-V, Villada, Primera del Relox 1882 CUATRO PALABRAS SOBF^E LA HEPATITIS SDPÜRATIVA TESIS Para el examen profesional de Medicina y Cirujia, presentada al Jurado de calificación por C. C. GUZMAN MFXICO Lib., Tip. y Lit. de J. V. Vi 1 lada,.P.eime.r.a dei,RpJLqx 1882 HEPATITIS SUPURATIVA ABCESO DEL HIGADO. JpA palabra hepatitis se aplica en general á la inflamación del hígado. Hablando en gene- ral, hay dos clases de inflamación en este órga- no. La parte afectada puede ser el propio tejido glandular, el parenquima del hígado; ó puede ser el tejido conectivo situado entre los lóbulos. A esta última se le ha llamado inflama- ción intersticial, y se le ha dado por los fran- ceses el nombre de cirrosis, más propiamente le conviene el nombre de sclerosis, como se usa este término para semejantes enfermeda- des de otros órganos, sclerosis de los riñones, de los pulmones. Por la tendencia que tiene la primera á terminar en supuración se le ha llamado supurativa, y por ocupar el parenqui- ma del órgano, parenquimatosa. De esta va- mos á ocuparnos. 4 CAUSAS. se considera la circulación del hígado, diferente de la de otros órganos, pues que recibe dos clases de sangre, venosa por la vena porta, y arterial por la arteria hepática; no es de extrañar que se halle sujeto á congestionar- se y naturalmente á inflamarse. Debido al arre- glo de sus vasos, la circulación del hígado está influenciada por el estado del corazón y el de los pulmones. Los músculos abdominales y el diafragma pueden en cierto grado modificarla. Sabido es que durante la digestión el movi- miento circulatorio hepático sufre'cambios con- siderables. Hay un estado de congestión fisio- lógica. Cuando desputs de una comida abun- dante se monta á caballo, ó se hace cualquiera otro ejercicio que mueva el hígado, se siente al lado derecho un dolor más ó ménos agudo, una punzada, debido probablemente ál estado de congestión del hígado. En los climas calientes se halla este órgano en mayor actividad que en los frios y templados, porque, perturbada la ac- ción de los pulmones en su función eliminativa, sustancias que debían separarse de la sangre por la respiración, quedan y circulan en ella, y el hígado como la cutis son llamados á aumen- tar su trabajo. Por eso se ha dado al hígado el nombre de pulmón de los trópicos. En los pueblos en que la temperatura del ambiente en, la estación calurosa es casi igual á la tem- peratura de la sangre, y algunas veces aún mayor, es donde se encuentran con más fre- cuencia las hepatitis supurativas. Si después de cualquiera ejercicio corporal en lugar no ventilado, y aún sin haber precedido ningún ejercicio, si el cuerpo se encuentra en traspira- ción y se sale al aire libre, se suspende la acción de la cutis, y cae sobre el hígado la carga de su compañera, sobre él, que ya en- cuentra la suya demasiado pesada. Se resiente del trabajo y se congestiona. No hay duda que esta es una de las principales causas de afecciones hepáticas en los países calientes. Agregémos á esto la vida poca activa que el calor excesivo obliga u llevar á los habitantes de estos lugares, y la inclinación natural á las bebidas alcohólicas, y alimentos estimulantes, y no es de extrañar que los desórdenes del hígado sean más comunes en aquellas regiones que en los climas templados. Ya que hemos mencionado las bebidas alcohólicas, añadamos que la intemperancia juega un gran role en- la etiología de la hepatitis supurativa. ha sostenido por algunos que el abuso de estas bebidas solo produce la cirrosis y la degenera- ción grasosa; pero, creo que no se puede negar que la hepatitis supurativa sea también pro- ducida por el mismo irritante. Cierto que en los climas templados de Inglaterra, Francia y Alemania, donde el abuso de bebidas fermen- tadas y espirituosas es muy grande, la cirrosis es la regla y la hepatitis supurativa la excep- ción; pero, esto no quita que variando las condiciones atmosféricas, y la alimentación de 6 los individuos tengamos la hepatitis supurativa más común. He oido que en México, á pesar de tener un clima suave y muy léjos de poderse llamar tro- pical, la hepatitis supurativa es bastante fre- cuente, particularmente en la raza indígena. ¿No podríamos atribuir esta frecuencia al uso abundante que se hace del pulque y á los ali- mentos sazonados con chile? El chile es un es- timulante poderoso, y al ingerirlo en cantida- des considerables, el individuo mantiene su hígado en un estado de excitación queno puede ser provechosa á la nutrición del órgano. Re- cordemos que el hígado es el canal por don- de debe pasar todo el alcohol que la vena por- ta lleva para todo el sistema. Al pasar por el órgano el alcohól dede irritarlo, y la continua irritación puede conducir á la inflamación de los lóbulos hepáticos cuando otra causa cual- quiera viene á destruir el equilibrio. Supongá- mos que dos personas, la una temperante, in- temperante la otra, se atacan al mismo tiempo de una calentura remitente, que esta calentura se complica con síntomas hepáticos, cosa muy común en los climas calientes, que estos sín- tomas pasan á indicar una verdadera hepatitis; miéntras que la primera persona, cuyo hígado se encontraba en estado normal ántes de laca* lentura, puede sufrir durante doce ó quince dias una fiebre más ó ménos intensa, entrando en convalescencia, después que la inflamación ha terminado en resolución; encontrarémos que la segunda con su hígado en constante estado de irritación no tiene en sus capilares hepáticos la fuerza necesaria para disponer de los pro- ductos inflamatorios y su tejido inflamado tie- ne que pasar al estado de supuración. ¿No po- dríanos decir que en este caso es el alcohol el agente en causar la supuración, sin duda ayu- dado por la intoxicación malárica? Venimos ahora á otra de las causas poderosas para des- arrollar el abceso hepático, la malaria. Como agente en el origen de las fiebres palustres, la malaria facilita los congestiones hepáticas, y es lo que encontramos en todos les puntos don- de predominan estas fiebres; pero, aun sin pro- ducir los fenómenos objetivos de la fiebre, la malaria perturba las funciones del hígado, aun- que sin duda la perturbación es mayor cuando la intoxicación es tan intensa que causa la fiebre. He visto un caso de abceso del hígado en un hombre enteramente temperante que había su- frido solamente de simples calenturas sin pre- sentar ningún síntoma hepático. Después de las calenturas sobrevino una héctica, aparecieron vómitos biliosos, inapetencia, tristeza y ligera diarrea. Murió extenuado. A la autopsia se encontró el hígado en completo estado de su- puración. Los demás órganos estaban sanos. Venimos á la última causa del abceso hepá- tico. La disenteria. Sobre este punto no están los médicos de acuerdo. Frerichs, Murchison y otros, sostienen que no hay ninguna relación entre el abceso del hígado y la disenteria, y que cuando se encuentran las dos enfermeda- des en el mismo individuo, se debe atribuir á 8 mera coincidencia. Las estadísticas de Waring parecen confirmar esta opinión. En su obra ti- tulada ti An inquiry into the Statistics and Pat- hology of some points connected with abscess of the liver as met with in the East Indies,n dice lo siguiente: nEn 2,758 casos de disente- ria tratados en Madras, el abceso del hígado ocurrió 68 veces, esto es, en la proporción de dos y medio por ciento.n Más abajo dice: nEn 300 casos de abceso del hígado, hepatitis fué la afección primaria en 131 casos, ó 43 por cien- to, mientras que 82 casos fueron atribuidos á la disenteria ó 27 por ciento.n El médico in- glés Budd sostiene por el contrario, que el virus formado en los intestinos por la descomposición de los tejidos en ulceración es el principal factor en la producción del abceso hepático. Moxon va más allá y mantiene que, “casi todos los ab- cesos hepáticos de climas tropicales son secun- darios á la disenteria ú otra ulceración de los intestinos, y que un abceso primario en el hí- gado es por lo ménos tan dudoso como supura- ción en el cerebro, n No hay duda de que hay algo de exageración en aseveración tan abso- luta. Creo que podemos decir que la verdad se. halla en un justo medio. La coexistencia de ab- ceso y disentenria es bastante frecuente para inducirnos á creer que debe haber cierta rela- ción entre las dos enfermedades y Budd tiene razón hasta cierto punto. Cierto número de ab- cesos del hígado reconocen por causa la disen tenria crónica. Fórster sostiene que una infec- ción miasmática de la sangre se produce por la 9 ulceración de los intestinos. Un gran número es la concecuencia de la hepatitis aguda. Mu- chos son producidos por varias causas á la vez, el alcohol y las comidas fuertemente condimen- tadas son causa de otros. Un cálculo biliar, y aún la presencia de una lombriz en el conducto hepático han sido la causa algunas veces. La enfermedad es más común en los hombres que en las mujeres. ANATOMIA PATOLOGICA. CpOMO hemos visto, cierto número de los abce- del hígado son producidos por la disen- teria, y por consiguiente, de origen embólico. Un trombo se forma en una vena y llevado en la circulación portal vá á formar un émbolo en una de las venitas del hígado. Sobreviene una hiperemia de la célula hepítua, se inflama y supura. Hé ahí el foco del abceso. Varios de estos focos pueden formarse, se unen y llegan á hacer un foco mas grande. Cuando el abct so es la consecuencia de la hepatitis aguda, las par- tes del parenquima hepático que han sufrido la inflamación, tienen una apariencia rojiza ama- rillenta, y contienen en varios puntos parches de pigmento de un color amarillo búllante ro- deados de un anillo gris pálido trasluciente. Las células están aumentadas de volumen y suaves. El tamaño de los puntos de supuración es pequeño pero se unen unos con otros hasta formar una colección purulenta más ó ménos grande. La inflamación puede estar situada en el interior del órgano ó en su superficie. En- tónces puede encontrarse el peritoneo un tanto vascular y mis espeso que de costumbre y has- ta cubierto con una exudación semifluida de linfa, que mas tarde se organiza y forma el medio de adhesión entre el hígado y las partes abdominales. Los abcesos se encuentran llenos de un pus pálido, y los bordes de la colección purulenta se componen de tejido glandular de color rojo oscuro, que forma muchas veces ti- ras que se cruzan en varias direcciones. He visto un caso en que el hígado no era otra cosa que una bolsa de materia, según la expresión gráfica de un profano presente á la autopsia. Un abceso cuando, no es demasiado grande, puede enquistarse ó la absorción del pus puede tener lugar; los bordes del abceso se unen y no queda mis que una cicatriz lineal. En otros ca- sos no se forma membrana limitante, sino que se forma una enorme colección purulenta como en el caso que hemos referido. No es frecuen- te que el abceso se abra en la cavidad perito- neal, sino que más bien tiende á perforar las paredes abdominales, ó ulcera hácia el estóma- go, duoneno ó colon, ó perfora el diafragma, luego los pulmones para descargarse por los tu- bos bronquiales. El número de abcesos varía según la causa. Cuando son de origen piémico puede haber seis, ocho y aún más. En las otras formas se encuentra desde uno hasta tres. La gangrena es rara, aunque el pus puede descomponerse y tener olor fétido. 11 SINTOMAS. Sin embargo de la importancia del órgano, un aún de tamaño considerable, puede existir en el hígado sin que se presenten sín- tomas de ninguna naturaleza. Esto puede su- ceder cuando el abceso causado por una disen- teria crónica se encuentra profundamente situa- do. Por supuesto, cuando la causa es una hepati- tis, se encuentran los síntomas de una flegmasía, escalofríos, calentura con dolor de cabeza, cutis seca, vómito, aumento en la tensión arterial, etc. etc. Dolor más ó ménos agudo á la región del hígado, especialmente si el peritoneo hepático está atacado. Se ha hablado mucho del dolor del hombro derecho y hasta se pretende que cuando el lóbulo izquierdo es el afectado el hom- bro izquierdo es el doloroso. No considero este síntoma de gran valor, pues se presenta en otras afecciones hepáticas, y muchas personas se que- jan de dolor, ya en un hombro, ya en otro, que se puede explicar por la neuralgia ó reumatis- mo. Si palpamos y medimos la región hepática, encontrarémos que está aumentada la área de matitez. Puede extenderse hacia arriba hasta la cuarta costilla y hácia abajo mas allá de las cos- tillas falsas. Se encuentra ictericia en pocos ca- sos, es decir ictericia marcada; pero la orina puede contener la materia colorante de la bilis en casos en que no se sospeche ictericia. El es- tómago es irritable en algunos casos. Muchas veces el vómito es uno de los síntomas más prominentes. Se podría distinguir fluctuación 12 cuando el pus está en grande cantidad ó su- perficial. Cuando el abceso es de grandes di- mensiones encontramos dolor cuando se hacen ciertos movimientos, como toser, reirse, etc., y muchas veces el movimiento respiratorio causa dolor, también se encuentra muchas veces á la palpación ó percusión. Una tos seca y molesta debida á la irritación del neumogástrico es otro de los síntomas que llaman la atención. En los casos que no son de origen disentérico la ac- ción de los intestinos puede hallarse normal. En caso que el abceso comprimiera la vena por- ta podria sobrevenir ascites. Según Mr. Twi- ning tensión del músculo recto derecho mas pronunciada que en el izquierdo, indica abceso del hígado; y cuando el abceso está en el lóbu- lo izquierdo dice que el músculo recto izquierdo se pone mas tenso que el derecho. MARCHA, DURACION Y TERMINACION. £H/AY tanta variedad en la manera como se pre- ° sentan los casos, que no se puede dar nin- guna regla sobre el curso que puede tomar esta enfermedad. Como hemos dicho, la infla- mación puede resolverse en doce ó quince dias y el enfermo entrar en convalescencia. Cuando la supuración se ha establecido, la duración de la enfermedad es incierta. Viene un período de septicemia más ó menos largo, pudiendo tomar el carácter remitente ó intermitente. La 13 marcha puede ser afectada por la formación de una membrana limitante. Puede sobre- venir un período latente durante el cual los síntomas, tanto locales, como sistémicos, des- aparecen. Este estado puede durar algunas se- manas; más tarde se presentan síntomas agu- dos y la enfermedad vuelve á tomar su curso. Si nose ha formado membrana limitante, la sep- ticemia persiste y cae el paciente en un estado tifoideo con delirio y la muerte viene por ago- tamiento. Si el abceso se rompe en una direc- ción favorable, por ejemplo, hácia los bronquios, el enfermo expectora su abceso y recobra más ó menos pronto. Un autor americano dice: “El uso del aspirador á tiempo puede acortar la duración del caso.” Cuando se forma una fís- tula á través délas paredes abdominales, la con- valescencia es dilatada. Si el abceso está com- plicado con la disenteria, la duración es larga y generalmente la terminación es la muerte. Aún en los casos en que los síntomas desaparecen y la supuración cesa, los enfermos no pasan á su primitivo estado de salud. La disgestion sufre probablemente á consecuencia de falta de una cantidad suficiente de bilis, y el paciente no re- cobra todas sus fuerzas. DI AGNOSTICO. diagnóstico del abceso del hígado es en el 5 mayor número de casos bastante difícil. No podemos descubrir la enfermedad en su prin- cipio, á ménos que síntomas locales muy mar- 14 cados se presenten. El Dr. Budd dice que “médicos que han tenido mucha experiencia en esta enfermedad, confiesan la imposibilidad en muchos casos de distinguirla de otras en- fermedades del hígado; y algunas veces hasta decir si el hígado es el órgano afectado.’’ Te- nemos que descansar en los síntomas ya des- critos. Veamos con qué enfermedades se puede confundir. Con tumores de otra naturaleza, por ejemplo, uno formado por equinococos. En esta enfermedad no hay dolor, el crecimiento es len- to y sin perturbación de la constitución; cuando se toca es elástico y produce el “fremissement cataire.” De un tumor de la vejiga biliar se distingue por la forma piriforme, por la fluctua- ción cuando el contenido es fluido y resistencia como de una masa sólida cuando hay cálculos. De un abceso de las paredes abdominales en el hipocondrio derecho se diferencia por la falta de síntomas relacionados con la función hepática. En cáncer del hígado el tumor es grande y de superficie desigual; muy diferente del aumento general de volumen y sin desigualdades. La em* pierna ó hidrotórax puede confundirse con el ab ceso del hígado. La historia de la enfermedad indicará en la afección de la pleura que la acu- mulación de fluido ha sido precedido de los síntomas de pleuritis, ó de pleuroneumonia. La area de matitez puede variar según la posi- ciondel enfermo. Por último, el abceso del híga- do se ha confundido con cáncer del estómago. El dolor, los vómitos, la extenuación se encuen- tran en ambos casos; pero el cáncer es general- 15 mente una enfermedad apirética, y la estitiquez rebelde que la acompaña no se encuentra en el abceso del hígado. PROGNOST1CO. ©s siempre grave. Por favorable que se pre- senten los casos, debe tenerse mucho cuidado en no dar un prognóstico de que el enfermo va á restablecer, porque complicaciones que no se esperan, pueden sobrevenir. El abceso debido á la piemia, ó más bien dicho, los abcesos, porque generalmente son varios, son más graves por el estado en que se halla la sangre. Según sea la dirección que tome el abceso será el prognósti- co más ó ménos favorable. Cuando el abceso se vacía por los pulmones tiene el enfermo mas ptobabiliclades de restablecer, sigue como mas favorable la dirección hácia las paredes abdomi- nales y por último en el canal intestinal. Cuan- do el abceso se abre en la cavidad peritoneal el resultado es la muerte. La pronta evacuación del abceso por el aspirador aumenta las proba- bilidades para un buen éxito. Waring ha co- lectado 81 casos de abceso del hígado tratados por el método operatorio ántes de que se usara el aspirador, de estos se salvaron solamente quince, es decir 18 y medio por ciento. En ca- torce casos en que el aspirador se usó, seis mu- rieron y ocho se salvaron, es decir 57 por cien- to. Por supuesto que el tamaño del abceso así como su posición influyen mucho en el prog- nóstico. La digestión del enfermo y la nutrición 16 de su cuerpo deben tomarse en consideración para formar juicio sobre el último resultado de la enfermedad. TRATAMIENTO. |§n caso que la enfermedad se presente ántes de que se haya formado la supuración, de- bemos procurar evitarla, tratando de reducir la inflamación. Los purgantes están indicados. Los ingleses en la India usan mucho el calomel con ruibarbo ó coloquinta en píldoras y después de una hora ó dos dan un purgante salino co- mo el Sulfato de Magnesia ó el bitartrato de potasa. La sangría tanto general como local da buenos resultados cuando el enfermo es de constitución pletórica. En caso que el enfermo no fuese de esta naturaleza, se podrá usar so- lamente délas sanguijuelas aplicadas á la región del ano ó región hepática. Tenemos en los dia- foréticos un método excelente para ayudar á los agentes ya mencionados. Cuando la enfer- medad ocurre en los trópicos se puede combi- nar con ellos la quinina. La aplicación de la tintura de yodo á la región del hígado alivia el dolor y parece servir á modificar la inflamación. Se ha recomendado mucho la ipecacuana con la idea de que esta droga aquieta y regulariza la circulación de las visceras abdominales. Al principio de la enfermedad la dieta debe ser la de las enfermedades agudas, líquidos farináceos y mucilaginosos. No se debe permitir alimen- 17 to animal, pero si el enfermo es de constitución débil puede tomar caldos ó leche. Cuando la supuración se h3 establecido po- demos disminuir su extensión por medio de la quinina, pues que esta medicina tiene la pro - piedad de detener la migración de los corpúscu- los blancos; pero para esto necesitamos una dosis grande, por ejemplo un gramo y aún más, repitiendo la dosis cada cuatro ó seis horas pa- ra mantener el cinconismo. Con la quinina se puede mezclar la morfina si hay dolor agudo, á menos que haya contraindicación. Antes del descubrimiento del aspiradorse recomendaban varios métodos para abrir el abceso, la potasa cáustica recomendada por Twining, y el méto- do de Bégin y Recamier de hacer una insicion á travez de la cútis, tejido adiposo y músculos, luego dividir el peritoneo sobre una sonda aca- nalada, llenar la herida con “charpie” y dejarla quieta por tres dias. Después de lo? tres dias se quita el apósito y se encuentra la cápsula del hígado tan firme que el abceso se puede abrir sin peligro que el pus entre en la cavidad abdominal. Ahora que tenemos el aspirador no hay necesidad de esto, la punción expola- triz se hace sin ningún peligro, aun en los ca- sos en que no se encuentre foco urulento, la punción parece hacer bien como lo han proba- do Cameron y Condon. La necesidad de eva cuar el pus tan pronto como sea posible con- siste en que el abceso no está siempre limitado por una membrana y la tendencia es á aumen- tar. Con la evacuación del pus se promueve la 18 cicatrización. Cuando el «bceso es grande y se deben hacer varias punciones, se han usado las inyecciones detintura de yodo, que disminuyen la formación de materia y evitan la descompo- sición. El Mercurio que es de mucha utilidad en el principio de la hepatitis hace mal en los casos de abceso. Como los sulfuros de Sodio y Calcio han dado buenos resultados en las su- puraciones externas, se han recomendado en los casos de abceso del hígado. Las aguas sul- furosas son igualmente provechosas. La dieta debe ser alimenticia, leche, sustancia de carne, la misma carne si el enfermo no la repugna acompañada de vegetales de Lcil disgestion. Las fuerzas deben sostenerse con buenos vinos y la digestión ayudarse con tónicos amargos. Si á despecho del aspirador el abceso se abre por las paredes abdominales y se establece una fís- tula, las inyecciones con agua fenicada y una esmerada limpieza ayudarán á la cicatrización de la cavidad purulenta. El tratamiento es mo- lesto y dilatado, pero no se debe perder la es- peranza de salvar al enfermo.