TRABAJO INAUGURAL DE OAB&OS ii¥I4 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. LIGERO ESTUDIO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA. COXO-TÜBERCULÓSIS TRABAJO INAUGURAL QUE PARA El. EXAMEN GENERAL PE MEDICINA CIRUGÍA Y OBSTETRICIA PRESENTA AI. JURADO CAI.I PICADOR SÁilífiS IIO TI 4 ALUMNO DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA MIEMBRO DE I.A SOCIEDAD itFJLOIATRICA m EX-PRACTICANTE DEL HOSPITAL GENERAL DE SAN ANDRÉS Y DEL INSTITUTO OFTALMOLÓGICO VALDIVIELSO PRACTICANTE DEL CONSULTORIO GRATUITO DE LA BENEFICENCIA PÚBLICA É INTERNO DEL HOSPITAL DE MATERNIDAD É INFANCIA. MÉxjrco. ÍMI'UF.XTA DE r.A ESCUELA IXDUSTRIA I, DE III ÉlU’ANOS Á CAROO PE JOAQUIN MONEDERO 1887, Zstf /a Jr/f/r/f/tf mejj-w-tfa é c/e /a (Steue/a (zAactma/ (/? AL A PEE CIA BLE Y ESTUDIOSO HOMENAJE DE GRATITUD POR LA AMISTAD CON QUE ME HA HONRADO. Senores Jurados: «SjML asunto que lie elegido para cumplir con el precepto de ley que obliga á presentar un tra- bajo inaugura], es de aquellos que, por las vastas y difíciles cuestiones que se presentan en su resolu- ción, por las dudas que asaltan como consecuencia natural de las variadas teorías que en la actualidad se disputan la verdad para explicar la patogenia de la afección, convida poco á tomarse como punto de tesis para un exámen profesional; pues para hacer un trabajo á la vez que útil bien pensado, preciso seria poseer una extensa práctica y no me- nos grande instrucción. Mi humilde estudio no contendrá en sus mal tra- zadas páginas brillantes ideas, ingeniosos procedi- mientos quirúrgicos y perfectamente bien funda- das indicaciones; será solamente un grano de are- na que ojalá pueda tener alguna utilidad para le- vantar más tarde el monumento de nuestra ciru- gía nacional. Por otra parte, no podría pedirse más á los limitados conocimientos de un estudiante y á su cortísima experiencia; así es que, si grandes son los errores que mi trabajo presente á cada pa- so, mayor es la benevolencia de los ilustrados pro- fesores que forman el jurado calificador para que al notarlos los perdonen. Ninguno de ellos habrá olvidado todavia la serie no interrumpida de difi- cultades con que se tropieza para la elección de un trabajo inaugural y los temores concebidos al su- jetarlo al juicio de personas por mil títulos com- petentes. La realización de mi estudio no la hubiera lo- grado sin la valiosa cooperación del inteligente Dr. Francisco Hurtado, v seria injusto si públicamen- te no le diera un voto de gracias por sus desinte- resados servicios. 6 .) J/f/rv; ■ 9 ■j¡&Jfí|¡L nombre de cox algia aplicado á la mayor parte délas afecciones de la articulación coxo-femoral, tiene el inconveniente, por su aplicación genérica, de traer multitud de confusiones entre enfermedades esencialmen- te diversas, ya en su etiología, ya en las lesiones anatómi- cas que engendran. Si atendemos á la etimología de la palabra, que viene de coja, cadera, y aXyo?, dolor, encontra- mos nuevo argumento para comprender la impropiedad con que se ha usado en la denominación de afecciones que cuentan al dolor como síntoma muy accesorio; bien elegi- da para designar la enfermedad de Brodie, donde existe como síntoma principal el dolor articular, no me parece 10 deba aceptarse cuando queremos hablar de la tuberculosis de la articulación coxo-femoral, pues entonces el nombre de coxo-tuberculósis, con que el profesor Lannelongue la designa, merece por mil razones sustituirse al de coxalgía, que puede ser, y es muy á menudo, fuente constante de errores. Para corroborar lo anterior, no puedo hacer cosa mejor que traducir un párrafo del mencionado autor y que se llalla en la introducción de su magnífica monografía sobre coxo-tuberculósis. Dice así: uEn la tuberculosis de la ca- dera, cuyo estudio es el objeto de estas lecciones, el fenó- meno dolor es secundario y accesorio ante una lesión fun- damental y primitiva, en la actualidad perfectamente co- nocida. Así, importa mucho detener toda incertidumbre,- toda confusión, sustituyendo una denominación lógica y cierta á una nocion empírica y falsa. El nombre de coxo-tu- berculósis aparece naturalmente para traducir á la vez el hecho anatómico y la nocion etiológica inherente á este hecho: lo emplearé, pues, á falta de palabra mejor y á pesar de mi repugnancia para introducir neologismos. Por otra parte, no se trata solamente de una sustitución de térmi- nos, si no más bien de la necesidad de poner en relieve una localización morbosa cuya constancia y fijeza de fenómenos es de lo mas notable, y de deducir relaciones legítimas de síntomas y lesiones, u Para exponer con algún orden los medios, tanto médicos como quirúrgicos, de que se dispone en la práctica para el tratamiento de la coxo-tuberculósis, he creído conveniente estudiarlos siguiendo la marcha clínica de la enfermedad, sujetándome para ello á la división en tres períodos que el profesor Lannelongue describe en su citada monografía. 11 I Tratamiento del primer periodo Hay un principio científico muy racional que previene que, para dirigir convenientemente el tratamiento de una enfermedad, es preciso diagnosticarla, saber el enemigo con quien se lucha para obtener mayores probabilidades de éxito. Desgraciadamente, en la difícil y oscura ciencia médica no siempre es posible formar un juicio capaz de desafiar todas las dudas, y esto cuando avanzado el mal, se pre- senta al espíritu del observador con un cuadro completo de síntomas; naturalmente la situación se agrava cuando al principio de las enfermedades vagos é inciertos signos in- dican la probabilidad de una afección determinada. Tales consideraciones se presentan al pensar en las dificultades y tropiezos que se hallan en la práctica para el diagnóstico de la coxo-tuberculósis al principio del primer período, y por consiguiente, la frecuencia de caer en error instituyendo otros tratamientos que los convenientes á esta enfermedad; quizás sea ésta la causa porque ningún enfermo recobra la salud en esa fase de la afección sin pasar casi irremediable- mente al segundo período, y no porque la terapéutica esté privada de recursos para combatir las lesiones tuberculo- sas que principian, sino más bien por las perplejidades del práctico, que piensa estar enfrente de los más variados pro- cesos hasta que el tiempo, con los progresos de la afección, 12 le descubre la verdad. Así es que, cuanto pueda decirse del tratamiento de la coxo-tuberculósis en su principio, tiene que ser puramente teórico y en relación con las ideas cono- cidas sobre su patogenia. Mejorar las condiciones orgánicas del sujeto afectado de coxo-tuberculósis, es seguramente el principal papel que debe cuidarse de realizar, pues modificado el terreno, el germen infeccioso causa de la enfermedad, no llevará ade- lante los males que ocasiona donde quiera que encuentre medio á propósito para su desarrollo. Entre los recursos con que cuenta la ciencia para obtener este resultado, tie- nen lugar predilecto los medios higiénicos; así es que un aire puro como el que se respira en el campo, una ali- mentación sustancial y reparadora, en su mayor parte azoa- da, y por último, el alejar al enfermo de otros que, porta- dores del bacilus pudieran cedérselo, puesto que está en condiciones especiales para recibirlo, son preceptos que puestos en práctica darán indiscutibles beneficios. Al lado de la higiene debemos colocar los medicamen- tos internos cuya importancia está en paralelo con los bie- nes que producen. Los generalmente aconsejados son: los tónicos amargos, como el vino de quina, que es también tolerado en los niños asociado á una pequeña dosis de ex- tracto de nogal;1 los neurosténicos, como la nuez vómica, administrándose en una dosis en relación con la edad del enfermo; las preparaciones ferruginosas, especialmente el jarabe de Dupasquier; por último, son también armas po- derosas de la terapeútica médica el ioduro de potasio y el aceite de bacalao. El empleo de estos dos últimos medica- 1 Práctica del Sr. Dr. Francisco de P. Chacón. 13 m en tos tiene el inconveniente de producir perturbaciones digestivas en el delicado organismo de los niños; la suspen- sión de su uso es suficiente en muchas ocasiones para corre- gir estas perturbaciones; mas si á pesar de ello no se ob- tiene resultado, los absorbentes están perfectamente indi- cados, con tanta mayor razón, cuanto que es preciso esme- rarse en evitar la prolongación de la diarrea, que después de debilitar considerablemente á los enfermos, llama, per- mítaseme la expresión, al germen tuberculoso que se pre- senta allí lo mismo que en la articulación atacada ya. Respecto al tratamiento local, y pudiéramos llamar directo, se reduce, al principio del primer período, cuando no hay más síntoma que dolor y ligera contractura muscu- lar refleja, al reposo en la cama guardando el decúbito horizontal. De esta manera se inmoviliza la articulación, se evita la presión que el peso del cuerpo pudiera ejercer sobre la cabeza del fémur, por donde es frecuente que co- miencen las lesiones, y al combatir estas causas de flogosis, se corrigen los síntomas que hasta entonces se presentan, el dolor se calma y con él la contractura muscular. Este recurso tiene aplicación, tanto para la tuberculosis primi- tiva de la articulación como para la secundaria, que en opinión de. los autores que se han ocupado de la materia, es la más común. Se objetará que si el reposo quita el dolor y trae la re- lajación muscular, en cambio es incompatible con las pres- cripciones higiénicas tan importantes para alejar toda ame- naza de infección general. Tal objeción, que á primera vista parece irrefutable, no lo es en realidad, pues los exci- tantes físicos: movimiento, luz y aire puro, que parecen ve- dados con la permanencia en la cama, pueden obtenerse ó 14 suplirse aunque se esté sometido al reposo. El movimien to, que es fuente de calor, y por consiguiente de vida y actividad funcional de órganos y tejidos, es el primero atacado; pero tenemos en la terapeútica medicamentos que, activando la circulación y respiración, suplen al calor que falta por la ausencia de movimiento. Los beneficios ahora indiscutibles de la luz solar sobre nuestro organismo, se le procuran fácilmente al que está obligado á perma- necer en una cama, pues basta trasportarlo á donde pueda recibir los rayos del sol durante algunas horas del dia. Esto le trae la doble ventaja de respirar otro aire que el de la habitación en que permanece todo el dia, y le dis- trae de la idea, siempre fija, de sus sufrimientos. En los niños, que en realidad son los que frecuentemente tendremos que tratar de la coxo-tuberculósis, no podría conseguirse que guardaran el reposo deseado, á pesar de súplicas que no atenderán y de vigilancia la más estricta; así es, que convendrá colocarlos en una canal de Bonnet perfectamente acolchonada. ¿Cómo obra el reposo? Fuera de la acción antiflogística que posee suprimiendo la irritación funcional que uniria su influencia á la especial de la tuberculósis, no puede decirse que tenga una acción específica contra una enfermedad cu- ya patogenia, hoy definida, no va de acuerdo con el mé- todo impuesto en este período; mas el hecho clínico es, que focos tuberculosos que principian sufren una regresión en su marcha y llegan quizá á curar cuando la articulación en que se sitúan está sujeta al reposo. Si científicamente no encontramos explicación satisfactoria, seámos sinceros con- fesando nuestra ignorancia y esperemos, mejor que aventu- rar, forzadas explicaciones. 15 Hueter, pensando en la naturaleza parasitaria de la afec- ción, ha propuesto un método más racional, pero demasia- do teórico y que no ha dado resultado: me refiero á las inyec- ciones antisépticas de solución fénica al 5 por ciento prac- ticadas en el interior de la articulación con una jeringa de Pravaz. Se comprenden la serie de inconvenientes que tiene el procedimiento: en primer lugar, la presencia de una solución así titulada dentro de la articulación no es inocen- te; en segundo lugar, si es cierto que el líquido baña la superficie de la sinovial y cartílagos diartrodiales, ¿es allí donde comienzan las lesiones? ¿Se tiene acaso la seguri- Alad de ir á caza del microbio cuando la mayor parte de las veces es el interior de la epífisis femoral la primera ata- cada y las alteraciones de cartílagos y sinovial son secun- darias? Se han recomendado en este período de la afección las fricciones con ungüento napolitano practicadas sobre la re- gión coxo—femoral; bella ilusión, en mi concepto, si se pre- tende obrar sobre lesiones tan profundamente colocadas, pues si el mercurio es antiflogístico y de hecho se absorbe por la piel, es en tan pequeña cantidad, que de manera al- guna podria influir en beneficio de la tuberculosis articular, perjudicando sólo á los enfermos con la estomatitis, de te- merse tanto más, cuanto que la mayor parte de ellos son niños. Al lado de las fricciones mercuriales se hallan acon- sejados los vejigatorios, las embrocaciones con tintura de iodo y las cauterizaciones trascurrentes con el termocau- terio. Se dice que todos estos medios producen una irrita- ción superficial sustitutiva de la profunda. Mucho me re- sisto á creer en la eficacia de tales recursos, si no van asocia- dos del tratamiento general y el reposo. En efecto, ¿qué 16 influencia ha de tener una irritación tan superficial sobre una enfermedad de naturaleza parasitaria, que si produce inflamaciones son tan profundas que distan algunos centí- metros de la piel? Pero abandonando la teoría é interrogan- po la clínica, no encontraremos un solo hecho de curación por los medios indicados sin que en su auxilio hallemos siempre al reposo. Separémonos, pues, de esta práctica tantas veces acon- sejada, quizá por rutina: si al seguirla no encontráramos más males que bienes, pudiera recomendarse, aunque fue- ra poniendo un punto de interrogación á sus bondades te- rapéuticas; más si al dolor propio de la afección unimos el causado por los medicamentos ántes citados, que son todos ellos dolorosos, agravaremos uno de los síntomas de la co- xo-tuberculósis, la contractura muscular refleja, causa prin- cipal de las posiciones viciosas del miembro. En resúmen, cuando el cirujano, por un exámen deteni- do del conmemorativo y de la articulación que padece, sos- pecha la existencia de la coxo-tuberculósis en el principio del primer período, no cuenta con otras armas que el reposo y los medicamentos generales. ¿Cuánto tiempo debe perma- necer el enfermo en reposo? Cuestión es ésta de difícil re- solución. Si fuera posible ver la marcha seguida por las lesiones articulares, como se observa, por ejemplo, en la cica- trización de la herida de un miembro, no cabrian vacilacio- nes: el dia que el estado de un foco tuberculoso fuera tal que en su lugar existiera una cicatriz fibrosa, suspendería- mos nuestro método y nos alejaríamos tranquilos. Por des- gracia, esto, que seria el ideal, no es realizable, y entre tanto nos contentaremos con los datos que suministran los todavía imperfectos medios de exploración. Cuando el dolor ha de- 17 saparecido, tanto expontáneamente como á la presión, cuando los movimientos de la articulación no son estorba- dos por la más ligera contractura muscular y se efectúan sin despertar sufrimiento, creo que estamos autorizados para suspender el reposo sin dejar de continuar con la medica- ción interna, que debe seguirse por algún tiempo. Es muy conveniente vigilar cuidadosamente á los enfermos, para que á la primera queja de dolor ó al menor indicio de clau- dicación vuelvan á la cama. Puede suceder que, á pesar del reposo y tratamiento ge- neral apropiado, no se consiga detener la marcha de la coxo-tuberculósis, ó que no habiéndose asistido á su evo- lución, se halle en época más avanzada que el principio del primer período y se traduzca por síntomas más constantes, en relación, por supuesto, con lesiones más serias. Estos sín- tomas son: el dolor expontáneo y provocado, que es más in- tenso que al principio, y no lo corrige el simple reposo; la contractura muscular, que aumentando produce ya una li- gera flexión del muslo sobre la pélvis, trayendo como con- secuencia claudicación marcada y cierto grado de acortamien- to del miembro; en una palabra, en el momento en que ter- minando el primer período la afección está muy próxima al segundo. En esta situación se ha aconsejado, con justicia, fijarse en otros medios que el simple reposo en una cama ó en la canal deBonnet, porque es impotente para luchar con los fenómenos existentes. La extensión continua por medio de pesos es el recurso más brillante con que pueda contar- se; sus efectos, que estudiarémos en detalle más adelante, nos darán razón de su perfecta indicación en este caso, y verémos con claridad por qué la ligera contractura mus- cular desaparece, por qué el dolor no se siente ya, y por úl- 18 timo, por qué inmovilizando muy bien la articulación y se- parando sus superficies, favorece la curación de las lesiones creadas por la tuberculosis. El peso que deba colocarse será de 1000 á 1500 gramos, pues esto basta para lograr un buen éxito. El niño de la observación número 1 es la mejor prueba del resultado fe- liz de la extensión continua en este período, pues mes y me- dio que lia permanecido sujeto á ella es suficiente para juz- gar sus ventajosos efectos. ¿Cuánto tiempo deban estar los enfermos sometidos á la extensión? No hay mejor regla á que sujetarse para-resolver la cuestión, que observar si han desaparecido todos los síntomas que acusaban la pre- sencia de la coxo-tuberculosis al momento de colocar el apa- rato, siendo después prudente, para evitar las reincidencias, recomendar al paciente no ande mucho, continúe el trata- miento general y use, durante algunos dias, un peso modera- do por las noches, lo que puede llevarse á cabo fácilmente de- jándole puestas las telas que forman el sencillo aparato de extensión que describiré mas tarde. Se recomienda por algunos autores los aparatos inamo- vibles de dextrina ó yeso que, se dice, inmovilizan la arti- culación y pueden curar la coxo-tuberculósis en esta fase de su evolución. El principio en que se funda su empleo es bueno, y es precisamente uno de los principales que al encontrarse realizado con la extensión obligan á proclamar su uso. La inamovilidad que procuran los aparatos de dex- trina ó yeso no puede ser perfecta, pues un miembro ata- cado de coxo-tuberculósis se enflaquece, y el aparato ina- movible, no podiendo seguirlo en su disminución de volú- men, dejará cierto espacio que permitirá movimientos á la articulación, puede acontecer que en lugar de enflaquecer- 19 se el miembro, aumente de volúmen en algún punto por la presencia de un absceso, por ejemplo, y en tal caso, el aparato inamovible evitará que se le observe y diagnostique en tiempo oportuno, á la vez que comprimiéndolo por ser inextensible, ocasionará dolor y quizá hasta ulcerará la piel apresurando su abertura. La extensión continua inmovili- za siempre la articulación sin presentar ninguno de los ci- tados inconvenientes. La contractura muscular, si algo se domina con los aparatos inamovibles, no puede ser tan per- fectamente corregida como lo es con la extensión, puesto que aquí hay una fuerza que lucha constantemente en sen- tido inverso de la muscular y la vence por fin, cosa que no se consigue con los aparatos. Así es que, por las razones precedentes, deben desecharse los aparatos de dextrina ó yeso para el tratamiento del fin del primer período de la coxo-tuberculósis, sustituyéndose útilmente por la extensión continua, que ya desde esta época se admiran sus brillantes efectos y los servicios tan gran- des que presta, unas veces como tratamiento curativo, otras como medio que indica la necesidad de la resección, y siem- pre para continuar la obra que se emprenda con esta ope- ración. Siendo tan variadas sus aplicaciones, requiere haga de ella un estudio aparte, para evitar repeticiones á cada paso, v limitarme á señalar sus indicaciones en un caso dado, los efectos que con su empleo se piensa obtener y las ventajas que presente sobre otros métodos aconsejados. 20 II la extensión continua. La idea de la extensión continua y de su aplicación apa- rece por primera vez en la ciencia preconizada por Le Sau- vage (de Caen) en 1835, que en una Memoria publicada en los archivos de Medicina sobre las luxaciones expontáneas del fémur, se expresa así: nToda la ventaja de la extensión continua consiste en sustraer las superficies huesosas de los movimientos y presión recíproca que las hace experimen- tar la contracción muscular, n Como se ve, este distinguido cirujano comprendia ya en su época el principal papel que desempeña la extensión. Como todo lo nuevo, su método pasó desapercibido, quedando sepultado en el olvido un buen espacio de tiempo á pesar de haberse puesto en prácti- ca por cirujanos del renombre de Velpeau. Los americanos Davis, Sayre y Andrews volvieron á ocuparse de la exten- sión, haciendo al método primitivo una modificación que cambia por completo sus efectos. Sus ingeniosos aparatos tienen tal construcción, que el enfermo puede andar; de suerte es, que no teniéndose la inmovilidad absoluta, condi- ción tan necesaria para obtener buenos resultados con la extensión, no se emplean como tratamiento primitivo en la coxo-tuberculósis, y si acaso pueden ser de alguna utili- dad, es tal vez en la convalecencia. Con la misma idea que los americanos, Le Fort en 1865 imaginó en Francia un aparato semejante. Es en Alemania, centro de donde han partido tantos 21 adelantos, que renació el antiguo método de Le Sauvage, para llenar de gloria, en esa progresista nación, á cirujanos como Volkmann, Koenigy Paschen,que con pacientes obser- vaciones han conseguido generalizar el método en cuestión. Al citar los nombres de estos autores no deben pasarse por alto los de Bseckel y Lannelongue, que en Francia han emprendido el estudio y generalización de la extensión con- tinua con los resultados notables que en la actualidad se co- nocen. Para investigar la manera de obrar de la extensión con tinua, se han emprendido experiencias cadavéricas en Ale inania por Koenigy Paschen,en Francia por Lannelongue. y en Rusia por Morosoff. El primero de estos autores tra tó de estudiar su influencia sobre la tensión intrarticular y la separación de las superficies huesosas. Respecto de lo primero, creyó se producía una disminución, pues coloca- da la cánula de una jeringa llena de liquido dentro de una articulación sometida á la extensión, na£ó que el liqui- do pasaba de la jeringa á la cavidad articular. Más tar- de Reyher y Ranke repiten la experiencia eligiendo ar- ticulaciones que contuvieran líquido. En lugar de jeringa usan de un manómetro; una de las ramas del instrumento la hacen comunicar con el interior de la articulación, y observan que la columna manométrica sube. Esto los obli- ga á concluir de una manera opuesta á la de Kcenig. y afirman que con la extensión se eleva la tensión intrarti- cular. El profesor Lannelongue se inclina á esta última opinión, por los efectos clínicos obtenidos con el método de que se trata sobre una articulación fungosa, pues es muy probable que en la regresión de las fungosidades to- me mucha parte el aumento de tensión. En apoyo de la idea 22 de Rayher y Ranke puedecitarse este otro experimento, que aunque hecho para investigar la influencia de la extensión continua en un absceso frió, puede servir de contraprueba á la opinión de estos autores; pues la analogía que presentan las paredes de un absceso con las flácidas reblandecidas y fungosas de una articulación tuberculosa es tal, que no liabria inconveniente en citarlo como una probabilidad más en favor de la opinión que sostiene el aumento de tensión. El experimento es el siguiente: se pone la rama de un ma- nómetro en comunicación con el foco purulento, se somete el miembro donde se sitúa el absceso á la tracción por me- dio de pesos, y se observa que la columna del instrumento sube á medida que aumenta el tiempo en que se hace la experiencia. Respecto al segundo punto que se propuso resolver Kce- nig, la separación de las superficies articulares bajo la in- fluencia de la extensión, se ha logrado demostrarlo por la experimentación cadavérica, emprendida ya por este autor, ya por los que le han seguido, haciendo palpable este feliz resultado que tanto explica los efectos del enérgico medio que posee la cirugía conservadora ante la coxo-tuberculosis. La prmera experiencia que Koenig llevó á cabo fué la si- guiente: sometió á la congelación el cadáver de un hombre sano de la articulación coxo-femoral; hizo luego cortes en ella, y notó que ias superficies diartrodiales, en contacto inmediato en algunos puntos, estaban en otros separadas por pequeñas capas de hielo. La articulación del lado opuesto se sujetó á una tracción de ocho libras, y al efectuar los mismos cortes se observó que el espesor de las capitas de hielo interpuestas era de un milímetro á milímetro y medio y ocupaban toda la superficie. Paschen comprobó 23 las experiencias de Koenig. Morosoff, siguiendo esta misma via, llegó á resultados un poco diferentes á los anteriores. Dice que, para obtener la diástasis se necesitan, no ocho, sino sesenta libras, y esto, cuando divididas las partes blan- das periarticulares las superficies huesosas permanecían sostenidas sólo por la presión atmosférica. Schultze cree, y con razón, que hay mucha diferencia entre la aplicación momentánea de un peso grande y la continuada de uno que no lo sea tanto, pues éste vencerá al fin la resistencia y elasticidad de los tejidos periarticulares, cosa que no se conseguirá con el otro que, aunque grande, se aplica sola- mente algunos instantes. Las experiencias que acabo de relatar si son demostra- tivas, no lo son tanto como el hecho siguiente, pertenecien- te á Lannelongue. Se trata de un niño de cuatro años de edad, que padecia eoxo-tubereulósis del lado derecho hacia cinco meses. Estuvo sometido á la tracción de dos kilogra- mos primero y después de tres, durante veinticinco dias. Es atacado de croup y muere, habiendo sido sustraído de la tracción cuatro dias ántes de su muerte. A las diez de la mañana del 12 de Diciembre de 85, el cadáver, estando des- provisto de rigidez, fué sometida su articulación enferma á una tracción de 4 kilogramos por el procedimiento emplea- do en vida; á las 7 de Ja noche se congeló y se hicieron cortes en la articulación que era objeto del estudio. En el centro y hacia arriba, las superficies articulares estaban separadas, en el centro existia un espacio de dos milímetros, y hácia arriba y afuera estaban distantes medio centímetro; abajo, estaban en contacto inmediato, notándose que en este lugar la cápsula se hallaba tendida sobre la cabeza femoral, al contrario de lo que sucedía arriba, donde existia una série 24 de fungosidades emanadas de la sinovial y llenando el vacio que dejaban las superficies articulares. Este curioso hecho, comprobación de las experiencias de Ksenig, trae la convic- ción más perfecta sobre la realidad de la benéfica separa- ción de las superficies articulares producidas por la exten sion largo tiempo continuada con un peso moderado. Hasta aquí lo que enseña la experimentación cadavérica: si consultamos ahora la clínica, veremos cuán variados son los efectos de la extensión, á la vez que cuán notables las utilidades que prestan al enfermo atacado de coxo-tubercu - lósis; pues el método de que me ocupo inmoviliza la arti- culación, y es, por consiguiente, antiflogístico; suprime el dolor expontáneo y llega á conseguir la desaparición del provocado; corrige la contractura muscular, obrando así sobre la posición viciosa y colocando al miembro en la si- tuación más apropiada en caso de curación; por último, como lo he anunciado ya, es un medio excelente que puede servir para indicar al cirujano la necesidad de la resección. Los efectos analgésicos de la extensión los he observa- do en todos los niños que han estado sujetos á este método: en mis observaciones se puede leer que siempre ha desapa- recido el dolor expontáneo y que el provocado ha disminui- do bastante. En el niño de la observación núm. 5 se notó que á pesar de la extensión continua, despertaba queján- dose cuando dormido ejecutaba algún movimiento que á la vez se comunicara á la articulación, pero había en este caso una circunstancia que explicaba suficientemente lo que parecia fracaso de la extensión continua para calmar el dolor expontáneo, pues no estaba colocado, como se acon- seja, en una canal de Bonnet; por falta de ella se le tenia en un plano inclinado improvisado en su cama; inmoviliza- 25 da incompletamente la articulación, tenia que obtenerse ese resultado. Es de notarse que no sólo desaparece el do- lor expontáneo de la articulación enferma, sino también el dolor á distancia, como la gonalgía, tan común en la enfer- medad que vengo estudiando. El niño de la observación núm. 7 la presentaba con toda claridad, y algunos dias de extensión fueron suficientes para que se le quitara. Los enfermos muy sensibles al sufrimiento, cuyo siste- ma nervioso es naturalmente excitable, ó que por alguna perturbación de las que exaltan sus funciones se quejan de la menor molestia, como pasa en los histéricos, la ex- tensión es poderoso recurso que les evita el dolor cuando afectados de coxo-tuberculósis se somete su articulación a este tratamiento. Recuerdo un enfermito llamado Julio Orozco, de nueve años de edad, atacado de coxo-tubercu- lósis no supurada en el lado derecho: era netamente histé- rico; además de existir el antecedente hereditario, porque su mamá padece esta enfermedad, se vela en él un carác- ter pusilánime é impresionable en sumo grado; lloraba con la facilidad con que reia, y era tal su susceptibilidad al dolor, que el que 'e ocasionaba el menor movimiento de su articulación enferma le provocaba verdaderos ataques de histeria. Este pobre niño, como debe comprenderse, sufria horriblemente, y fué suficiente algún tiempo de ex- tensión para que no se quejara de dolor expontáneo. La desaparición del dolor en la coxo-tuberculósis bajo la influencia de la extensión, se explica fácilmente, pues este síntoma es producido, ó por neuritis desarrolladas por el proceso flogístico creado por el tubérculo, ó por la com- presión recíproca de las superficies articulares. La exten- sión, al inmovilizar la articulación, es antiflogística; obra, 26 por consiguiente, contra las neuritis, y siendo demostrado que separa las superficies articulares, tenemos con esto que, llevando su acción sobre las causas del fenómeno, na- da más natural que su abolición. Si después de algún tiem- po de perseverar infructosarnente con la extensión, el do- lor no sólo continúa sino que es más intenso, debemos recurrir á otro medio más enérgico, porque es una prueba cierta de que la enfermedad avanza. La extensión hace desaparecer la contractura por dos razones: primera, porque el dolor causa de ella, siendo disminuido y áun abolido, tiene, por consiguiente, que dis- minuirse ó quitarse la contractura muscular; segunda, por- que es un hecho de observación, (pie una tracción constan- te y gradual ejercida sobre un músculo en estado de con- tracción, llega al fin á terminar por relajarlo. Así es que puede afirmarse que mientras la atrofia de las fibras mus- culares no sea muy avanzada y el tejido conectivo que las envuelve no sea muy abundante en relación á su número y volúmen, la extensión continua llegará á dominar el es- tado de vigilancia del sistema muscular, como tan acerta- damente lo llama Verneuil. Ln la observación número 1 se ve que la extensión con- tinua sola, bastó para vencer la contractura, pues pasados pocos dias el miembro se hallaba extendido. En los enfer- mos á que se refieren las otras observaciones, la contractu- ra no ha vuelto á presentarse una vez colocado el peso extensivo después del enderezamiento y corrección de la posición viciosa llevada á cabo bajo el cloroformo. Al suprimirse la contractura se remedia la posición viciosa siempre que para su producción no éntre algún otro factor, como la luxación patológica, por ejemplo; en 27 tal caso, á pesar de la extensión, la posición quedará la misma. He dicho ántes que con la extensión se pone el miembro en la situación más útil: dado el caso de curación por anquílosis, no sucedería igual cosa con los aparatos ina- movibles, que por mejor colocados que queden, dejan el muslo en cierto grado de flexión, y si viene la anquílosis es en esta posición desfavorable. La inmovilidad que la extensión continua procura á las superficies articulares, se comprende perfectamente desde el momento en que quedan incapaces de sufrir el menor desalojamiento; pues por una parte las dos fuerzas que obran sobre ellas en sentido inverso: extensión y contra-ex- tension, y por otra, la canal de Bonnet evitando movimien- tos laterales de la pelvis y del muslo, completan un excelente aparato de inmovilización. Siendo el reposo una regla en cirugía para el tratamiento de cualquier proceso inflama- torio, y desempeñándolo tan bien el método en cuestión, se ve la justicia que hay para el epíteto de antiflogístico que se le ha impuesto. El profesor Lannelongue en su entusiasmo por defender y generalizar la extensión continua, que como todas las cosas, produce magníficos resultados en lo que está bajo su dominio y trae profundas decepciones en lo que se aleja de sus efectos; el profesor Lannelongue, repito, lia llegado á sentar que el epíteto de antiflogística aplicado á la ex- tensión es merecido, no sólo por la inmovilidad y se- paración de las superficies articulares que de hecho pro- duce, sino también porque él posee la convicción de que abscesos extra y áun intrarticulares llegan á desaparecer por la tracción continua aplicada al miembro enfermo. El mecanismo por el cual se obtendría este resultado, seria el 28 aumento Je tensión producido dentro del foco purulento, con lo que se favorecería la reabsorción del contenido. Cier- tamente que si en otros puntos he sido partidario de las respetables opiniones del distinguido profesor, no pasa lo mismo aquí, donde la clínica y el raciocinio me obligan á disentir de su idea, hija, en mi humilde concepto, del en- tusiasmo con que ha visto los resultados muchas veces bri- dantes de la extensión, que se admiran en multitud de ca- sos; mas no deben por esto hacernos ver las cosas á través de un prisma engañador que nos haga* buscar en la exten- sión efectos que no puede poseer, sin que para explicarlos sea preciso ponerse en abierta oposición con los que son ya verdades de la ciencia. Que fungosidades intrartieulares sometidas á cierta com- presión por el aumento de tensión se modifiquen al grado de entrar en regresión, se comprende perfectamente; pues un tejido, patológico ó normal, que se alimenta mal, cuya circulación se entorpece de alguna manera, como en el caso de las fungosidades, por la compresión, tiene que ver llegar la ruina de sus elementos anatómicos, y la grasa, al inva- dirlos, demostrará que allí falta la vida, que aquellos ele- mentos no seguirán reproduciéndose, y la regresión del te- jido que forman se explica con claridad. Si en vista de esto se llama antiflogística á la extensión, admitido; pero de allí deducir que el pus, producto extraño, patológico, quede primero estacionario y desaparezca después del inte- rior de una articulación ó de un absceso, tan sólo porque la tracción lia producido un aumento de tensión, no es ad- misible sin desmentir el principio que dice: uel pus hace pus,u que tantas veces le oí recitar á mi maestro el ilus- trado cirujano Doctor R. Ravista, y cuya exactitud la lie 29 visto confirmarse todos los dias. Si por el aumento de ten- sión de una cavidad que contiene pus éste se reabsorbiera, la medicina operatoria habría hecho una gran conquista, y con ella sería preciso modificar el precepto generalmente admitido de evacuar el pus siempre que se pueda; proceder así es imitar á la. naturaleza: sigamos al pié de la letra lo que enseña la sabia maestra y no vayamos á colocar un aparato de extensión para curar focos purulentos intrarticu- lares, teniendo algunos dias después el disgusto de observar que el pus se ha abierto una via que nosotros con el bis- turí hubiéramos trazado con más tino. Un la observación número 5 se lee que al hacer la resección, una buena cantidad de pus llenábala articula- ción; el enfermo objeto de la historia había sido someti- do á la extensión continua, y á pesar de eso no había in" dicios de que el pus se reabsorbiera; todo lo contrarío, un poco más de tiempo y la naturaleza hubiera indicado el camino que entonces emprendía el cirujano. Ultima- mente he visto practicar la resección á un niño del Hospi tal de Infancia y que estuvo tres meses sujeto á la exten sion. Un mes antes de operar se liabia sospechado la for- mación del pus intrarticular: la tracción á que estaba so metido nada influyó para detener el aumento del foco, pues había tal cantidad de supuración, que de no haber ejecuta- do la resección, lejos de reabsorberse habría salido al ex- terior-. Aprovechemos de la extensión continua lo que siir exajerar puede darnos, y pongamos límite á un método que, no por generalizarlo, nos veamos obligados á repro- charle lo que no debe. La extensión continua es un medio que puede indicar- nos la necesidad de la resección. Esta proposición es fácil 30 (le demostrarse, pues si se llega cerca de un enfermo afec- tado de coxo-tuberculósis y su estado general es regular, y el local se caracteriza solamente por dolor, contracturas musculares, abultamiento de la región enferma y frota- mientos articulares, se recurrirá a la extensión desde el momento que nada hay que autorice á emprender un tra- tamiento, como la resección, por ejemplo, que pudiera ser de resultados funestos, pues sus peligros no estarían equi- librados con los beneficios que procurara. Pero si después de algunos meses de tracción por medio de pesos, el esta- do general se desmejora, si la temperatura axilar sigue la curva típica de la formación de pus, si, en una palabra, la afección local principia á tener eco en el estado general y demuestra su adelanto por un dolor más notable, por con- tracturas más apreciables, por un hinchamiento más con- siderable de la región coxo-femoral, y por último, se per- cebe hasta fluctuación profunda, no insistiríamos ya con el tratamiento conservador, que traería consecuencias tales, que al cabo de cierto tiempo pondrían al paciente en malas condiciones para ejecutar con éxito la resección, cuyos resultados están en razón directa del estado local y gene- ral del enfermo. El cuadro que acabo de pintar se presen- ta todos los dias en la práctica; así, en la observación nú- mero 4 lo vemos reproducido: la extensión fue infructuosa; la agravación de la enfermedad y el ningún alivio obteni- do por el método conservador, hablaban claramente acerca de la necesidad de proceder á la resección. Como este caso pudiera citar otros más, pero basta uno para hacer palpable cómo la extensión continua sostenida algún tiem- po sin resultado favorable, indica el único camino que de- be seguirse en un caso así: la resección. 31 Se dirá que siguiendo la conducta que acabo de descri- bir se anda á ciegas, se trata á los enfermos de cierta ma- nera empírica; pero, por desgracia, mientras no contemos con un acopio de síntomas cales que dado un caso nos in- diquen si hemos de adoptar la extensión continua ó la re- sección, hay que anteponer, mientras tanto, la prudencia al valor quirúrgico mal entendido, y decidirse á adoptar un tratamiento que no perjudica y que él mismo nos ha de mostrar con su ineficacia la urgencia de la operación. Terminado el estudio de los efectos de la extensión con- tinua y de la utilidad que de una manera general se puede sacar de ellos, voy á ocuparme del modo con que este mé- todo se ha aplicado y de su manual operatorio. Dos son las maneras cómo se ha aplicado la extensión continua: ó con aparatos ingeniosamente dispuestos para permitir la marcha, ó estando los enfermos en el decúbito dorsal. Con el primer procedimiento se suprime una de las más indispensables condiciones que deben tenerse presen- tes en el tratamiento de las artritis en general, y muy es- pecialmente en la ooxo-tuberculúsis: la inmovilidad de las superficies articulares. Por bien construidos que sean los aparatos que se usen, permiten siempre algunos desaloja- mientos de las superficies; de ahí que su empleo quede re- ducido á la convalecencia de los sujetos que han sido trata- dos, bien sea por la extensión continua en el decúbito dor- sal, ó que hayan sufrido la resección. Respecto de la segunda manera para aplicar la extensión, tracción por medio de pesos sobre un mienbro extendido y guardando el enfermo el decúbito dorsal, llena completa- mente los fines que se desean. La manera más sencilla, y como tal la mas práctica pa- 32 ra colocar el aparato, es la siguiente: Se cloroformiza al enfermo con objeto de hacer inmediatamente el endereza- miento y corrección de la posición viciosa, procedimiento mejor que dejar que la extensión la efectúe ella sola lenta- mente. Se reprocha a este modo de obrar que además de ser un poco brusco, despierta cierto grado de inflamación aguda en la articulación; en nueve ó diez casos que he tenido oportunidad de verlo aplicar, sólo he observado que queda adolorida la articulación,y dos ó tres diasseeleva la tempera- tura entre 38° y 38°5; fuera de estos pequeños accidentes, no se ha producido cosa más notable. Así es que el inconve- niente es bien ligero ante la ventaja de obtener inmediata- mente el enderezamiento y corrección de la posición, asegu- rada y mantenida más tarde con los pesos extensivos. Cuan- do existe una pequeña flexión del muslo sobre la pelvis en relación con un grado igual de contractura muscular, como al fin del primer período, por ejemplo, no hay necesidad de hacer maniobra de enderezamiento, y basta, sin anestesia, colocar desde luego la tracción. Se corta una tira de tela emplástica de 4 á 7 centímetros de ancho, en relación con el espesor del miembro que se va á tratar y de una longitud tal, que á partir de la unión del tercio medio con el superior del fémur, se pueda formar con ella una asa que abrace el miembro en toda su longitud, dejando en la parte inferior un estribo destinado á suspen- der el peso extensivo. Se calienta esta tira en una lámpara de alcohol hasta que comienza á reblandecerse el emplasto, evitando pasar la flama de 1a. lámpara por la parte media destinada al estribo; se pega luego á los lados del miembro, teniendo cuidado que sus extremos queden al nivel del pun- to de partida ántes citado; se pasa la mano varias veces 33 sobre ella con la mira de que se adhiera bien y no forme arrugas que escorian la piel. Se cortan otras cuatro tiras que van á servir para formar anillos destinados á sujetar la tela longitudinal; su anchura debe ser, poco más órnenos, como esta, y su longitud calculada de tal manera, que pue- dan dar vuelta y media á la circunferencia del miembro en los lugares donde se aplican, y son: en la unión del tercio medio con el superior del muslo; en la parte inferior de éste, inmediatamente arriba de los cóndilos; en la parte superior de la pierna, inmediatamente abajo de la rotura; y por úl- timo, en la parte inferior de ésta arriba de los maléolos. Las telas emplásticas trasversales, sobre todo la colocada en la parte inferiorde la pierna,producen con el tiempo ulce- raciones cuyo punto departida es una especie de cortadura producida por el borde endurecido de las mencionadas telas; así se explica por qué en la inferior es donde más frecuen- temente se observa tal accidente, pues como queda libre el pié, ejecuta movimientos de flexión y extensión que fa- cilitan la presión que ejerce el borde endurecido de la tira sobre la piel. Estas ulceraciones son dolorosas y obligan á suspender el tratamiento emprendido, cosa desagradable que puede hacer perder lo que hasta entónces se hubiera ganado con la tracción. Fijándome en el mecanismo de producción de las ulce- raciones, y habiendo palpado los perjuicios que ocasionan, que pueden, como acabo de decirlo, hacer retroceder en el camino andado, se me ocurrió que, sustituyendo los anillos de tela emplástica por otros de alguna tela que sin tener- la consistencia de la emplástica desempeñara igual papel en la confección del aparato, se obtendría séria ventaja. En dos aparatos que apliqué después de tener esta idea, en 34 lugar de tela emplástica corté tiras de gasa del mismo ancho que las otras, las impregné de colodiori y las coloqué en los lugares en que he dicho ya deben ponerse los anillos de tela emplástica. Pasados dos meses tenia el gusto de ver prácticamente lo que en teoría se me ocurrió, pues los anillos de gasa eolodionada habían desempeñado el mismo papel que los de tela emplástica, sin que sus bordes tuviesen la dureza de éstos: como prueba irrefutable de esta aserción, no encontraba ni una ligera escoriación en el momento de quitar los aparatos. En la i!Gaceta de los Hospitales de Parisii leí una modifi- cación al aparato de tela emplástica que lie descrito. Con- siste en dividir las tiras longitudinales en tres partes, de tal manera, que se tengan seis en lugar de dos, y colocarlas en espiral á lo largo del miembro; por último, se pone en la base del estribo una varita de madera de un tamaño mayor que el ancho de la planta del pié, con objeto de que haciendo separar las telas de la superficie de los maléolos, se evítela compresión, que pudiera ser, y es muy á menudo, fuente de ulceración. Esta última idea es digna de tomarse en consideración, pues es cierto que poniéndose en práctica se evita la compresión de los maléolos; no puede decirse lo mismo respecto á que se obtengan ventajas en dividir las dos telas longitudinales en tres partes y pegarlas de tal mo- do que formen espiral, pues un solo aparato he visto aplicar siguiendo este consejo, y notamos que las ulceraciones de la piel se produjeron con cierta facilidad, lo que se comprende bien puesto que siendo la causa principal del accidente los bordes endurecidos de las telas, al encontrarse multiplica das éste se producirá con mayor facilidad. lina vez pegadas las telas del aparato extensivo, se co- 35 loca al sujeto en una canal de Bonnet apropiada á su tamaño y perfectamente acolchonada, se asegura conveniente- mente cada uno de los miembros inferiores con un buen vendaje, con objeto de inmovilizarlos mejor en la canal. Este detalle es de indispensable aplicación en los niños que, inquietos por naturaleza, si sienten libre el miembro lo mueven con perjuicio de la articulación enferma. El peso que va á efectuar la extensión será de 1,000 á 2,000 gra- mos; se sujetará por medio de un cordel que pasando pre- viamente por una polea irá á fijarse á la parte media de la base del estribo. El peso es fuerza suficiente para ejecutar la extensión; mas para obtener la separación de las super- ficies articulares se necesita la contra-extensión. El medio más sencillo de efectuarla es formar con la canal un plano inclinado, con objeto de que el peso mismo del cuerpo sea la fuerza contra-extensiva que se aumentará ó disminuirá á voluntad haciendo más ó menos inclinado el plano. Para formarlo se hará soportar la canal por bancos de desigual altura, más alto el que se coloque en los pies que el de la cabeza; con esta disposición se facilita el aseo del aparato y del enfermo y su traslación de un lugar á otro. III Tratamiento de la coxo-tuberculósis en el segundo período Para instituir ei tratamiento de la coxo-tuberculósis en la segunda fase de su evolución, hay que atender á las va- riadas situaciones en que pueden estar colocados los enfer- mos; sin embargo, de una manera general, tres son los ca- 36 sos que se presentan al práctico, siendo para cada uno de ellos distintas las indicaciones que hay que llenar. En el primero, las lesiones han revestido la forma llamada seca, y no existe el menor indicio de supuración; en el segundo, se demuestra ésta claramente porque se ve salir de una fís- tula que comunica con la articulación, porque se forma un absceso frió que, aumentando diariamente, nos revela su punto de partida en las lesiones articulares ó porque los signos locales y generales nos hacen creer en la presencia del pus intrarticular. Hay casos en que es muy difícil decidir, áun después de abierto, un absceso frió, si tiene su origen en la afección articular ó se ha desarrollado in situ y simplemente complica la enfermedad principal, mas como una situación así se presta á consideraciones especiales respecto de la conducta que conviene seguir, constituye el tqj’ce* caso que puede presentarse en el segundo período. Las diferencias terapeúticas en estas tres circunstancias son de parte de los medios quirúrgicos, pues los recursos médi- cos son los mismos en todas ellas. Al ocuparme en el tratamiento médico del primer perío- do, decia que la idea que se debia tener presente era mo- dificar el terreno que pudiera ser fecundo para el gérmen tuberculoso; las mismas palabras tenemos que repetir aquí al hablar de los recursos médicos é higiénicos que convie- ne ordenar en el segundo período. Sostener las fuerzas de los enfermos por los tónicos y excitantes de la nutrición, sujetarlos á un régimen higiénico bien dirigido en relación con el estado que guarden con su afección articular, es la conducta que debe seguirse; ahora bien, si el organismo lejos de mejorarse se pone en peor estado, si la anemia se pronuncia más y todas las funciones languidecen, no es 37 liada remota la probabilidad de la tuberculosis generaliza- da; y la enfermedad que por su localización á una articula- ción parecia compatible con muchos años de existencia, termina, al generalizarse, con toda esperanza de curación. En los niños es verdaderamente conmovedor ver que el bacílus tuberculoso, el dia que menos se espera, trasporta sus dominios al cerebro con la menor causa que debilita su organismo, arrancándoles en corto tiempo una vida llena de sufrimientos por la afección articular, pero al fin vida. La cliníca nos proporciona pruebas de lo que acabo de anun- ciar demostrando cuan indispensable es el tratamiento tó- nico y reparador en los afectados de tuberculosis articular. La enfermita de la observación número 6 nos muestra la facilidad con que la tuberculosis estalla en el cerebro y en otras visceras al momento que el organismo se debilita por cualquier motivo; en el caso á que me refiero, al mal estado general anterior se unió como poderoso factor la pérdida de sangre que hubo durante la resección coxo-fe- moral de que fue objeto. Como este hecho tengo todavía muy presente el recuerdo de un niño llamado Esteban Ra- mírez, que afectado de Mal de Pott tuberculoso, fue ata- cado, el dia que menos se esperaba, de meningo-encefalí- tis de la misma naturaleza. La causa que motivó la infec- ción cerebral fue, en mi humilde concepto, la falta de con- diciones higiénicas apropiadas al estado que guardaba, pues er el Hospital de Intancia, que era donde estaba, no se le podían procurar como era debido, vista la organización im- perfecta de estos establecimientos, en los cuales falta mu- cho para que el médico pueda ordenar y poner en práctica los preceptos higiénicos más convenientes á los enfermos tuberculosos. 38 Las digresiones en que he entrado hacen palpable la utilidad de un tratamiento médico é higiénico que, teniendo por mira la conservación de las fuerzas del enfermo, evite la infección tuberculosa general. El tratamiento local de la coxo-tuberculósis en el segun- do período que revista la forma seca ó que no presente has- ta esa época señales de supuración, es esencialmente con- servador y constituido por el enderezamiento y corrección de la posición viciosa, seguido de inmovilización de la arti- culación y extensión continua por medio de pesos. Al re- cordar los síntomas y lesiones principales de la enfermedad en este período, verémos la justicia que encierra este modo de obrar, anticipando desde ahora que es factible del mis- mo reproche que á propósito del tratamiento del primer período le hicimos al reposo: no son todos los recursos con- servadores medios específicos cuyo empleo esté justifica- do por la nocion patogénica de la afección articular, consi- derada en la actualidad como parasitaria; pero ante los he- chos clínicos poco valen las teorías, y miéntras no tenga- mos una explicación que llene el vacío que deploramos, bástenos saber que la extensión continua es susceptible de detener la marcha de la coxo-tuberculósis. Los fenómenos principalmente observados en el caso cu- yo tratamiento venimos estudiando son: dolor expontáneo y provocado, más intenso que en el primer período, pues- to que su intensidad está en razón directa del adelanto de las lesiones, posición del miembro en flexión, abducción y rotación hácia afuera, debida, según Hunter, á la contrac- tura muscular, opinión que estando de acuerdo con la en- señanza clínica ha sido adoptada por Labbé, Verneuil y Maissonneuve; acompañan á estos síntomas la ulceración y 39 destrucción, cada vez más adelantada, délas superficies arti- culares por la mutua compresión á que están sujetas. Siendo debido el dolor á la irritación nerviosa causada por el desarrollo de focos inflamatorios y á la compresión recíproca de las superficies articulares, la inmovilidad y extensión continua vienen á corregir los dos fenómenos obrando sobre sus causas. Con la inmovilidad se procuran las menores probabilidades de la continuación de los focos inflamatorios existentesyde la creación de otros nuevos des- de el momento que se suprime una de sus causas producto- ras más importantes, la irritación funcional. La.extensión continua, separándolas superficies huesosas,evitasucompre- sión mutua y previene el progreso de sus ulceraciones. Vemos, pues,que el método que proponemos da muy bien cuenta de sus resultados prácticos, tan patentes en la enferma de la observación núm. 2, en donde desapareció claramente el do- lor expontáneo y provocado á la presión de la articula- ción enferma. La posición viciosa es perfectamente corregida con el enderezamiento inmediato hecho bajo el sueño anesté- sico, manteniéndose muy bien la extensión del miembro con la tracción continua que le sigue. En la observación ántes citada se obtuvo este resultado, que era de esperar- se desde el momento (pie siendo en gran parte la posición viciosa efecto de la contractura muscular, al conseguirse la desaparición de la causa terminará también el efecto. El modo más á propósito para efectuar el enderezamiento y corrección de la posición viciosa es, según el método de Bonnet, en una sola sesión; nunca he observado que con es- ta maniobra se produzca accidente notable. Se le reprocha que puede despertar un acceso inflamatorio en la articula- 40 cion: suponiendo que el hecho fuera constante en producirse, seria una sola vez y no varias, como pasaria si se hiciera la corrección en diversas sesiones; además, si existen ligeras bridas intrarticulares, al romperse en una sola vez permiten que la separación de las superficies articulares por la exten- sión continua sea más rápida en sus resultados. Hay un caso para el cual no conviene seguir la conducta del ilus- tre cirujano de Lyon, ó al menos se debe ser muy precavi- do en el empleo de su método, y es, cuando existen bridas fibrosas intrarticulares de tal manera resistentes, que impi- dan llevar el miembro á plena extensión, bajo pena de ex- ponerse á fracturar la cabeza femoral, cuyo tejido, frágil por las alteraciones de que es objeto, puede romperse con su- ma facilidad. En tal situación, la prudencia aconseja dete- nerse en justos límites, que al tacto del cirujano está da- do apreciar convenientemente, conformándose con la co- rrección que se haya podido obtener en una sola sesión y aplicando luego la extensión continua, que es muy proba- ble que termine la maniobra que al cirujano se le dificul- tó. En las veces que he visto aplicar el método de Bonnet, jamás ha sido infructuoso el enderezamiento y corrección intentados con una fuerza moderada para poner el miembro en plena extensión; sin embargo, las circustancias que he relatado pueden encontrarse, y es entonces que se seguirá la conducta señalada como más prudente. Corregida la posición viciosa y colocadas las telas que han de formar el aparato conforme á las reglas de que he hablado ya, se colocará el peso extensivo, que por regla general será en este caso de 1,000 á 1,500 gramos, au- mentándose á medida que se avance en la curación. La guia para saber cuál debe ser el peso porque se principie 41 y hasta dónde deberá aumentarse después, nos la sumi- nistra el mismo enfermo, que indicará cuándo se siente mo- lesto con la tracción á que está sujeto y cuándo es tan adecuada que lejos de ocasionarle sufrimientos se los evita. ¿Cuánto tiempo se prolongará la extensión continua para obtener la curación de la coxo-tuberculósis en el segundo pe- ríodo? La resolución de esta cuestión no puede darse con exactitud matemática, por la variedad de circunstancias que hay de un enfermo á otro: el exámen detenido de la marcha seguida por la enfermedad y el estado á que haya llegado, ilustrarán mejor que cualquiera otra cosa para saber si es tiempo de suspender la tracción ó de con- tinuarla todavía. Se tendrá por curado el enfermo que su- jeto á la extensión continua durante algún tiempo se halle al momento que se examina en las siguientes condiciones: estado general sin alteración apreciable; ausencia de la menor elevación térmica por las noches; nada de dolor expontáneo en la articulación, ni provocado por la presión; los movimientos voluntarios y comunicados; el peso del cuerpo deberá ser soportado sin molestia, ni en la estación vertical ni durante la marcha; la extensión de los movi- mientos articulares tiene que ser limitada, áun supuesto el caso más feliz, pues nunca podrán presentar la amplitud de los de una articulación que ha estado siempre sana, desde el momento que las lesiones de la coxo-tuberculósis dejan por huella, aquí una brida fibrosa, allá un engro- samiento de la sinovial ó de los cartílagos diartrodiales, circunstancias todas que forzosamente influyen para la li- mitación de los movimientos. El cuadro que antecede seria el ideal de una perfecta curación; mas cuantas veces la anquílosis será la termina- 42 cion á que conduzca la extensión continua. Pero aun esto seria un éxito, pues ¿qué importa un miémbro rígido ante los desórdenes verdaderamente espantosos de la coxo- tuberculósis, que evoluciona sin tropiezo hasta llevar á los enfermos al borde de una tumba inevitable? El tiempo que los autores europeos asignan como necesario para obtener una curación completa por la extensión continua es bas- tante largo; á esto es debido que no me haya sido posible recoger una sola observación en que se haya llegado á tan brillante resultado. El único caso que habla más en favor de todo lo que puede esperarse del método en cuestión, es el que refiero bajo el número 2 de mis observaciones, pues en vista del estado que guardaba la niña al dejar el hos- pital, se podria, sin aventurarse mucho, augurar un éxito completo con unos cuantos meses de perseverar en el tra- tamiento que se le habia impuesto. En resúmen, en el segundo período de la coxo-tubercu- lósis que no presenta señales de supuración, el mejor tra- tamiento que debe seguirse es la extensión continua, pues siendo este método esencialmente conservador y no com- prometiendo de ninguna manera la vida de los enfermos y mucho ménos agravando el estado de la articulación, de be con entera preferencia emplearse antes que la resección, que por más que se ejecute con todas las precauciones acon- sejadas, puede poner en peligro la existencia que no se ha- lla directa é inmediatamente amenazada por la enfermedad que se trata de remediar; obrando así cumplimos fielmente con el precepto, muy sano, que quiere que siempre que no peligre la vida de un individuo cuya afección articular es- tá tratándose por un medio conservador, razonado y justo, se persevere con él ántes que pensar en la resección, pues 43 si con esta operación se quita de raíz el mal, su eficacia es- tá caramente compensada con los peligros que la acompa- ñan; así es que en el caso presente se antepondrá la ciru- gía conservadora á la destructora. Si fuera posible en el estado actual de nuestros conocimientos definir con datos clínicos ciertos cuándo la coxo-tuberculosis revestirá la forma seca y no supurará, y cuándo á posar de nuestros cuidados las lesiones terminarán al fin por la producción de pus, no eabrian dudas para la conducta terapeútica que se debia observar: en el primer caso, se apelaria á la exten- sión continua; en el segundo, á la resección. Pero como tal distinción, si se intenta ya trazar en la anatomía patológi- ca, no se tiene aún en la clínica, tenemos por prudencia que abstenernos de operar, en tanto que no veamos claro en lo que todavia encontramos oscuro y confuso. El segundo caso qüe vamos á procurar estudiar en el tratamiento del segundo período de la coxo-tuberculósis, es cuando avanzando esta afección en sus lesiones llega á producir la supuración intrarticular. Sorprender el momen- to en que principia esta fase de la enfermedad, saber en dónde se sitúan las lesiones que son origen del foco puru- lento, es casi imposible resolverlo: lo que únicamente puede afirmarse es su existencia, comprendiendo con esta idea el caso en que se halle en el espesor mismo de la epífisis del fémur. Los síntomas que pueden darnos la convicción de esta situación son: persistencia y aun aumento del dolor, que la extensión é inmovilización no bastan á dominar; abultamiento más notable de la región coxo-femoral; apa- rición de un estado febril intermitente ó ligeramente remi- tente, pues la temperatura axilar, que era normal hasta entonces, comienza á elevarse en las noches á 38° y 39°, 44 para descender en las mañanas á 37° y 38°; por último, enflaquecimiento del enfermo, cada dia mayor. Para el clí- nico que ha seguido la marcha de la enfermedad, el con- junto de datos referidos pueden inducirlo á creer en la existencia del pus, advirtiendo que todos ellos son de pro- babilidad, pues alguno evidente, como la fluctuación, que tanta importancia posee en el diagnóstico de las coleccio- nes purulentas, no es de aplicarse aquí. Sospechada la presencia del pus dentro de la articula- ción, importa poco, desde el punto de vista del tratamiento y para la indicación que deba llenarse, averiguar su punto de partida; el hecho de su existencia es lo indispensable para fundar la indicación terapeútica, pues él nos anuncia que el grado de las alteraciones patológicas es demasiado adelantado y que somos obligados á pensar «i continuamos el tratamiento conservador contemporizando con el nuevo y peligroso huésped, ó nos resolvemos á practicar la re- sección coxo-femoral que, más séria que la expectación, es, sin embargo, el recurso seguro. El pus da una prueba del adelanto de las lesiones, pues en la tuberculosis de la articulación coxo-femoral general- mente no se presenta cuando éstas son poco importantes; tenemos, pues, allí una primera cuestión averiguada: las al- teraciones articulares son considerables. Tal idea se acom- paña, como natural consecuencia, de esta otra: debemos pen- sar en otro tratamiento de la afección que el que empleá- ramos cuando no había supuración. El pus seguirá au- mentándose puesto que obrando como cuerpo extraño irrita y provoca 1a, formación de nuevas cantidades en re- lación directa de las alteraciones articulares. No se limita á esto sólo su acción, sino que al absorberse comienza la 45 afección local á tener eco en el estado general del enfermo; la calentura nocturna agota y debilita las fuerzas, la diarr ea viene luego á añadir su contingente, ocasionada primero por la eliminación que efectúa el organismo de un producto que no le pertenece, y más tarde, por la tuberculosis in- testinal y mesentérica que, como varias veces lo lie obser- vado y es natural pensarlo, se desarrolla allí desde el mo- mento que el bacílus encuentra terreno apropiado. Lo que antecede no es, por cierto, ficción de la imaginación; es el reflejo de la realidad: todos los dias se ven ejemplos de esta naturaleza cuando el cirujano temeroso de un mal éxito ó por no comprometer su reputación se exime de emprender la resección, teniendo, sin embargo, la conciencia bastante elástica para cruzarse de brazos y ver llegar la muerte lentamente cuando debia, armándose de valor, haber em- puñado el bisturí y adelantarse á ejecutar lo que la enfer- medad le pedia á gritos y lo que la sábia naturaleza le estaba indicando; pues ella abandonada á sus propios y únicos esfuerzos llega á realizar la operación, sólo que el pro- cedimiento que emplea es tan lento, que casi siempre ántes de completarse la obra termina la vida del enfermo. En efecto, es curioso observar cómo la coxo-tuberculósis que ha quedado fuera del dominio quirúrgico llega á producir tales desórdenes, que á la autopsia no se halla la cabeza del fémur y la cavidad cotilóidea está más ó ménos des- truida. ¿No es ésta una resección? ¿No es esto lo que el cirujano con tino y habilidad debia haber hecho cuando las fuerzas del enfermo le auguraban un buen resultado, y cuando acabando por completo con la enfermedad hubiera dejado un miembro acortado, pero útil, y sobre todo se habria salvado una vida que la expectación mejor condu- 46 cida sólo hubiera conservado temporalmente en medio de crueles sufrimientos? En el Hospital de Infancia he visto practicar al Señor Doctor Francisco Hurtado cinco resecciones coxo-femora- les, cuyo resultado es como sigue: dos inóxitos, dos éxitos completos y uno incompleto. Los dos inóxitos han sido en casos en que la supuración databa de mucho tiempo, y por consiguiente, en los cuales las alteraciones articulares estaban muy adelantadas. Uno de ellos cuya historia no refiero en las observaciones, fue el de un niño llamado Calixto Sánchez, de ocho años de edad, y en el que las alteraciones huesosas y capsulares habían llegado á su máximum. El estado general del en- fermito era de lo peor, sumamente debilitadas las fuerzas de su organismo, que mucho tiempo llevaba de sufrir la influencia de una fiebre sintomática de la supuración que encontrando pequeña la cavidad articular, formaba un gran foco en la cara anterior del muslo. Se le practicó la resec- ción, y ocho dias después aquel organismo, ya antes tan arruinado, sucumbió en colápsus álgido que fue preparado por varios factores: el agotamiento anterior del enfermo, el choque de la operación y el indispensable sufrimiento de las primeras curaciones, que son muy delorosas, esta serie de causas fueron bastantes para explicar el final des- agradable de la resección coxo-femoral. El otro inéxito es el que he querido detallar en la observación número 6. Como se ve, por consideraciones análogas á las del anterior, el resultado fue fatal. En cuanto á los dos éxitos completos, uno de ellos es el que relato en la observación número 5. En este caso, las alteraciones no eran muy adelantadas, se contaba con un 47 estado general en regulares condiciones, puesto que no era todavia eco de la afección local: el resultado fue feliz. El otro éxito se ha obtenido en un niño, llamado Pedro Loca- ra, de 11 años de edad, y que afectado de coxo-tuberculósis del lado izquierdo, hacia poco tiempo se liabia complicado de luxación iliaca y comenzaba á formarse una colección purulenta en la cara ántero-externa del muslo, sintomá- tica de las lesiones articulares. Como estos accidentes que complicaban la afección databan de poco tiempo, el estado general era regular. A pesar de no estar la enfermedad en el momento más oportuno para tratarse por la resección, se obtuvo resultado satisfactorio. El éxito que llamo incompleto se ha obtenido en un ni- ño que, atacado de coxo-tuberculósis en el segundo período, estuvo sujeto al tratamiento conservador por la extensión continua. Habiéndose sospechado la presencia del pus un mes ántes de efectuar la operación, bastó dejar pasar este tiempo para que al ejecutarla, además de encontrarse mu- cha supuración en la articulación, se tuviera que hacer la sección del fémur casi hasta el el tercio medio, pues que hasta allí se extendian las lesiones; el periostio se hallaba tan profundamente alterado que no quedó señal de él por haber sido necesario quitarlo; así es que la brecha dejada por la operación era tal, que nohabia probabilidades de que sere- parara sin exponer la vida del enfermo. Ante esta situación y después de esperar dos meses para conseguir se cubriera de yemas la cavidad cotilóidea, se pensó en amputar el miem- bro ya qi.e su conservación era imposible. Analizando los cinco casos que acabo de relatar, se tie- ne la prueba más convincente de la razón que me sirve de apoyo en la idea que he emitidoacerca de la necesidad de efec 48 tuar la resección coxo-femoral tan pronto como se inicie la supuración, sea que la afección esté en el segundo período, ó que se encuentre en época mas avanzada. La extensión continua, como cualquiera otro medio conservador, fraca. saria siempre en este caso, pues no posee en sus efectos uno solo que tenga por objeto hacer desaparecer el pus que se ha formado, y que fatalmente continuará aumentando; así es que los que creen que aun en esta situación la ex tensión continua es capaz de favorecer la reabsorción del pus primero y llevar á cabo más tarde la curación de las lesiones, al someter á sus enfermos á este método con la esperanza de realizar su ideal, no dudo llegarán á curarlos radicalmente conduciéndolos con mano segura á la plancha del anfiteatro, en donde la miseria y marasmo del cadáver, cuyos órganos estarán sembrados de tubérculos, les habla- rán elocuentemente del error cometido por la mala aplica- ción de un método de indicaciones limitadas y muy en favor de una operación que, practicada á buen tiempo, tiene muchas probabilidades de éxito. No es de dudarse que un foco purulento, cuando es pequeño y no posee una fuente que lo aumente sin cesar, sufra la trasformacion grasosa, se reabsorba siendo tomado por el torrente circu- latorio y llegue á desaparecer; las autopsias lo han compro- bado así en los abscesos de hígado que se han tratado por la punción, pues por bien ejecutada que sea ésta, deja siempre una pequeña cantidad de pus que se agota por ese mecanismo. En los focos de pus de la coxo-tuberculó- sis, las condiciones que parecen necesarias para la reabsor- ción son precisamente las contrarias: en primer lugar, cuando se diagnostican es porque son ya bastante consi- derables desde el momento que el clínico más experto no 49 llegará á descubrirlos cuando son muy pequeños; así es que cuando se interviene en la coxo-tuberculósis supurada, la colección de pus tiene tal dimensión, que no es posible esperar su desaparición; en segunde lugar, la fuente pro- ductora del pus no deja de existir, puesto que siendo tan variadas en la coxo-tuberculósis, si desaparece una la sus- tituyen luego otras más. La necesidad y ventaja de proceder á la resección en ca- so de supuración intrarticular, mejor que continuar con un tratamiento conservador se haria más evidente si tuviéra- mos una estadística que nos demostrara la mortalidad de las coxo-tuberculósis tratadas por uno y otro método cuando se ha operado y cuando se ha quedado limitado al uso de aparatos más ó ménos bien pensados. Un trabajo de esta especie no lo poseemos, pero los hechos aislados también en- señan mucho; así, á los casos de resección que he referido ántes y en los que se ha tenido feliz éxito gracias á lo poco adelantado de las lesiones, puede añadirse este otro que ob- tuvo con bastante buen resultado mi maestro el distinguido cirujano Dr. E. Licéaga: se trata de una niña, Elena Peña, que fué resecada de la articulación coxo-femoral cuando to- davía no presentaba ni indicios de supuración la coxo-tuber- culósis de que estaba afectada; el final, como era de espe- rarse, ha sido satisfactorio y viene á confirmar una vez más la idea que acerca de la oportunidad de la resección ven- go discutiendo. Se ha recomendado que cuando se sospeche la presencia del pus intrarticular ántes de resecar se abra ámpliamente la articulación, se desinfecte el foco, se raspen con la gubia las superficies huesosas alteradas y se canalice la herida. Este modo de proceder debe ser, en mi concepto, consi- 50 derado como un traumatismo casi tan grave como la resec- ción, presentando muchos inconvenientes. ])esde luego no puede tenerse la seguridad de haber atacado todo lo enfer- mo, pues es muy posible que las lesiones estén muy avan- zadas en el interior de la epífisis del fémur y que una del- gada lámina huesosa las oculte al grado que parezca limi- tarse la alteración á una corta superficie, la que se apre- cia al abrir la cápsula articular; por otra parte, en la coxo-tuberculósis se encuentran alteraciones, no sólo del lado del fémur, sino también en la cavidad cotilóidea, y éstas últimas no podrán descubrirse y atacarse sino luxando y quitando la cabeza del fémur, cosa que se obtie- ne con la resección; entonces sí es posible escudriñar hasta la última de las alteraciones tuberculosas cualquiera que sea su sitio. La única ventaja que se descubre en el modo de proceder ántes citado es, que si por alguna remota pro- babilidad se obtiene la curación, se efectúa ésta sin acorta- miento notable del miembro, como necesariamente lo trae la resección; mas tal ventaja está caramente comprada con todos los peligros de una supuración que, al prolongarse, puede acabar con las fuerzas del enfermo. Vemos, pues, que en la coxo-tuberculósis supurada no es de aceptarse otra idea como tratamiento más que la resección. Vienen en apoyo de esta conducta las estadísti- cas extranjeras que, con el indestructible argumento de los números, nos demuestran la diferencia que existe en la mortalidad habida en los enfermos operados cuando se ini- cia la supuración y las lesiones, por consiguiente, no son muy grandes, y cuando se efectúa la operación con vastas supuraciones en relación con lesiones muy adelantadas. El valeroso cirujano aleman R. Volkmann, en cuarenta y ocho 51 resecciones practicadas de 1873 á1877, no ha tenido más que cuatro muertos, es decir, un 8,33%: tan brillante re- sultado es debido á que la mayor parte de sus operados lo fueron cuando se iniciaba la supuración y el organismo tenia todavia la resistencia suficiente para reparar la bre- cha causada por la operación. E. Bseckel, en el Congreso Francés de Cirugía de 1 885, presentó una estadística que da una mortalidad de 25%; en cambio, Pooi (de Nueva York) habla de dieziocho resecciones practicadas en época avan- zada de las lesiones articulares, y en sus resultados se ven las diferencias tan marcadas con los éxitos de los ci- rujanos anteriores, pues sólo ha tenido siete curaciones, de las que dos han sido incompletas. El tercer caso que puede presentarse en el segundo pe- ríodo de la coxo-tuberculósis, es cuando se complica de supuración extra-articular. Con este accidente hay que modificar el tratamiento generalmente seguido, si no en su esencia, al ménos en algunos detalles, relativos unos al dé la afección y otros al del accidente. Las colecciones purulentas á que me refiero son aquellas que presentándose cerca de la articulación enferma, en una región ya del muslo, ya de la pélvis, pueden por su situa- ción topográfica hacer nacer la idea de que son sintomáticas de las lesiones articulares, lo que no es fácil averiguar con evidencia hasta el momento que se abren y se explora minuciosamente si existe ó no algún trayecto que conduz- ca á la articulación. Así es que la coxo-tuberculósis com- plicada de abscesos trios extra-articulares se tiene que considerar desde el punto de vista del tratamiento en dos circunstancias: primera, cuando la colección purulenta es un simple accidente que ha venido á añadirse á la afección 52 principal sin tener directa relación con ella, por más que muchas veces sea engendrada por la misma causa patogé- nica, como sucede en el caso del desarrollo de abscesos tuberculosos del tejido celular; segunda, cuando la colección purulenta está en perfecta relación con las lesiones articu- lares, porque siendo sintomática de ellas comunica por algún trayecto. A la certidumbre de esta idea pocas veces se llega sin dificultad, pues es muy difícil encontrar y se- guir con el estilete estos trayectos, que son algunas veces sumamente tortuosos; pero coloquémonos en la situación más favorable: se tiene la evidencia que se ha desarrollado in situ la colección de pus que diagnosticamos y cuyo tra- tamiento nos preocupa. El método á que está sujeta la afección articular y que debe ser la extensión continua, no se suspenderá ni se cambiará por otro desde el momento que la coxo-tuberculósis no ha producido supuración; en cuanto al absceso, el cirujano lo considerará como desarro- llado en cualquiera otro individuo que no estuviera atacado de coxo-tuberculósis; sólo que en el caso presente el inte- rés por obtener una pronta curación debe ser mayor, puesto que de evitar las causas de consunción y debilitamiento depende en gran parte el éxito de la afección articular. En el caso que vengo estudiando se nota una de las ven- tajas proporcionadas por el aparato de extensión ántes descrito en comparación con los inamovibles de dextrina ó yeso, las telas emplásticas, el peso y la canal de Bonnet que lo forman no son obstáculos para hacer las curaciones requeridas por el absceso. En efecto, para efectuarlas bas- tarla suspender la extensión durante el tiempo que tardan en ejecutarse. Así es que se quita el peso extensivo* se trasporta con cuidado el enfermo de la canal á la mesa 53 de curaciones, y terminadas éstas, se coloca otra vez en su canal, continuándose el método á que está sujeto por la coxo-tuberculósis. Con los aparatos inamovibles no podria hacerse lo mismo; habria que quitarlos miéntras se cica- trizaba el absceso, y esta obligada suspensión en el trata- miento quirúrgico de la afección articular causaria perjui- cios porque se perdería mucho de lo ganado en la via de la curación. Desde que se han estudiado las múltiples y variadas lesiones que el bacílus de Kock produce, ya en las articu- laciones, ya en los huesos, ya en el tejido celular, ha nacido la preocupación de los cirujanos sobre el modo mejor de tratar los abscesos fríos tuberculosos, y todos han conve- nido en que la membrana que tapiza sus paredes no sólo es causa de la supuración, sino también fuente constante de infección. Tal convencimiento ha originado la bien funda- da idea de modificar ó destruir la mencionada membrana, y los medios de que se han valido para obtener el resultado han sido muy variados. No es mi humilde trabajo suficien- temente extenso para hacer una revista de ellos; describir- los y someterlos á la crítica no me seria posible hacerlo, primero, porque seria trabajo inútil, y segundo, porque no los he visto poner en práctica y soy completamente ageno á sus resultados. Paso, pues, á exponer el procedi- miento que he visto seguir á muchos de nuestros cirujanos y que me parece el más conveniente. Se hace una ámplia incisión á la piel, se profundiza capa por capa hasta encon- trar el foco, se vacia su contenido, y para quitar la mem- brana que tapiza sus paredes, se raspan con la cucharilla de Volkmann (si este instrumento no se tiene á la mano los dedos solos pueden bastar), se hacen luego grandes 54 lavatorios con soluciones antisépticas, tales como ácido fénico al 5%, cloruro de zinc al 8%, sublimado al 1 por 1,000, etc., etc. Con estos lavatorios se consiguen varias co- sas: arrastrar los detritus que se hallen, modificar las cua- lidades infecciosas de algunos restos de membrana escapados á la acción de nuestra cucharilla, que siendo ciega en sus labores, nada más sencillo que deje sin atacar algunos puntos, por cuya razón al usarla conviene acompañarla de repetidas exploraciones con los dedos; por último, siendo los citados lavatorios excelentes hemostáticos, vienen per- fectamente adecuados en estos casos para cohibir la hemo- rragia en nape que algunas veces se presenta. Terminada la asepcia y hemostasia del foco, viene la cuestión de si conviene ó no suturar los labios de la inci- sión. En teoría se optaria por la afirmaciva, pues es de su- ponerse que quitada la causa de la supuración y rodeados al ejecutarla operación de todos los auxilios recomendados por Líster, debería suturarse, porque habría motivo para esperar una curación por primera intención, con todas sus magníficas consecuencias en favor de los enfermos, á quie- nes se les ahorrarian los gastos penosos de la supuración prolongada, los peligros que con ella se atraviesan y que deben evitarse con mayor ahinco en los individuos que son objeto de este estudio; la práctica, por desgracia, demuestra lo contrario de las bellas concepciones de tan halagadora teoría. En el consultorio gratuito “Eduardo Licéagan he visto o O al ilustrado director de esa benéfica institución suturar la incisión practicada para la evacuación del pus en los abscesos trios, colocar en los ángulos pequeños tubos de canalización y terminar la operación aplicando una riguro- 55 sa curación listeriana. Nunca se ha obtenido la reunión por primera intención de las paredes del foco, habiendo habido generalmente necesidad de destruir las suturas porque el pus que á pesar de todo deseo se seguía forman- do, se aumentaba, se descomponía, por ser insuficientes los tubos de canalización para su libre salida; así es que habia que buscársela más ámplia destruyendo los hilos de sutura. Si los labios de la herida se habían reunido en parte, mu- chas veces hubo que destruir esta cicatrización, y entonces se veia aquí un aspecto sucio y como diftérico de las pare- des, más allá un despegamiento de los planos celulosos, que no era otra cosa que una via fabricada por el mismo pus para buscar su fácil evacuación; todas las ventajas que se esperaban se desvanecían por completo, se prolon- gaban las curaciones y venia el agotamiento de los enfer- mos. Ante estos cuadros, más conveniente me parece prescin- dir de las suturas, dejar á la vista lo que pueda ocurrir en las paredes del absceso para remediarlo á tiempo; ensegui- da se tapizará la cavidad con yodoformo en polvo ó en cristales, se llenará con bolas de gasa impregnadas de la misma sustancia, y una curación listeriana, con un buen empaque algodonado, completarán la operación. El apósi- to se renovará cada tres ó cuatro dias siempre que su su- ciedad, ó mal olor, ó una inexplicada elevación de tempe- ratura no indiquen la necesidad de quitarla. Cuando se abre un absceso frió y después de cuidadosa exploración se encuentra uno con algún trayecto que con- duzca á lesiones articulares que indiquen ser las causas de su producción, la conducta que debe seguirse como la úni- 56 ca capaz de curar las alteraciones articulares y su compli- cación, es emprender la resección coxo-femoral. 1 Querer continuar el tratamiento conservador, no sólo es inútil, sino que es hasta imprudente; canalizar y desin- fectar el foco purulento y seguir contemporizando con la extensión continua por miedo á la resección, dará siempie funestos resultados en tanto que no se intente el trata- miento radical, el único fundado en razones científicas que vayan de acuerdo con la patogenia de la coxalgía tubercu- losa. Se comprende, por supuesto, que la operación se lle- vará á cabo siempre que las fuerzas del enfermo lo permitan y que la infección tuberculosa no se haya hecho sentir todavía en órganos de la importancia del pulmón, el tubo digestivo y sus anexos, etc. etc; cuando el caso contrario se presente, es mejor atenerse al conocido adagio “primum non nocereu, decidiéndose á seguir en prudente expecta- ción la marcha de la enfermedad, acogiendo, aunque por ruda necesidad, la esperanza lejana de una curación expon- tánea ayudada y conducida por los medios más á propó- sito. En efecto, en tan delicada situación no debemos aban- donar un solo instante la medicación general, que debe ser esencialmente tónica y reparadora: los medios locales que se pondrán en práctica serán todos aquellos que conduzcan á mantener la articulación en la inmovilidad y el miembro en la mayor extensión que sea posible; b~s abscesos y fístu- las que se formen se desinfectarán y canalizarán lo mejor 1 Las consideraciones que pueden hacerse acerca del tratamiento de este caso de la coxo-tuberculósis en el segundo período, son aplicables también cuando en lugar de un absceso se encuentran una ó varias fístulas. 57 que se pueda asegurando el escurrimiento fácil del pus. Estos son los recursos á que queda reducido el cirujano que no quiera exponerse practicando la resección á un fracaso, (jue de manera alguna seria imputable á la operación en sí misma, sino más bien á la poca oportunidad de su apli- cación. Para terminar con lo relativo al tratamiento de la coxo- tuberculósis en el segundo período, voy á ocuparme de una complicación que es frecuente encontrar y que da lugar á indicaciones especiales, la luxación patológica. Su existen- cia nos da idea del progreso de las lesiones en la articula- ción; los ligamentos y la cápsula habrán perdido su natural resistencia; la cabeza del fémur, como se ha observado varias ocasiones, estará disminuida de volúmen, por la lenta é irreparable destrucción de sus capas huesosas; la cavidad cotiloidea, desprovista de su reborde en algunos puntos, facilitará el escape de su contenido. Esta serie de factores, al encontrarse reunidos, son suficientes para producir como resultado la luxación, que cualquiera que sea el nombre que se le dé en relación con el sentido en que se haya ve- rificado el desalojamiento, anuncia un solo hecho desde el punto de vista de la conducta que deba seguirse en el tratamiento, y es la imposibilidad de remediar los desórde- nes articulares por los medios conservadores y la necesidad de recurrir á la resección coxo-femoral. Para fundar la indicación operatoria poco importa tomar en consideración que se hayan ó no supurado las lesiones; lo que está pi- diéndola es la luxación, bien sea (pie al producirse haya habido un motivo insignificante que en el estado normal no la hubiera explicado, ó que haya sido completamente expontánea. 58 Intentar reducir la luxación y continuar después el tra- tamiento por la extensión continua, por ejemplo, es comple- tamente infundado; pues en primer lugar, las maniobras le reducción podrian fracturar la cabeza del fémur por la fragilidad que ha adquirido su tejido bajo la influencia de las alteraciones tuberculosas; y en segundo lugar, muy difícil seria mantener la reducción, caso de haberse conse- guido, pues las causas que la produjeron, lejos de desapa- recer, muy probable es que tomen mayores proporciones. Además, llegando la coxo-tuberculósis á producir desórde- nes capaces de traer el desalojamiento de las superficies huesosas, es muy racional pensar en la existencia probable de la supuración, máxime si se observa la clásica elevación de temperatura vesperal, pues entonces la existencia del pus casi es indudable; y tomando en cuenta todo lo que he di- cho respecto de ella, se tendrá, en mi concepto, un argumento más para emprender la resección, que en el caso actual llena el doble papel de curar el accidente y la afección que lo ha producido. IV Tratamiento del tercer período de la coxo-tuberculósis. Eli el estudio del tratamiento del último período de la coxo-tuberculósis, que el profesor Laimelongue caracteriza tan bien llamándole período de acortamiento y aducción, dos casos pueden presentarse que harán variar la conducta del cirujano: cuando la afección no presenta el menor in- dicio de supuración, y cuando se demuestra claramente la existencia del pus. 59 Para el primer caso, hay que pensar en el tratamiento conservador. En efecto, en las coxo-tuberculósis de forma seca, como las llama Koenig, nada justifica la intervención quirúrgica, ni el estado local es de tal manera importante (jue no sea susceptible de curarse por la extensión continua, ni el estado general se halla amenazado por la infección tuberculosa generalizada, bien sabido es que las tuberculo- sis articulares que no supuran son de las que menos debe temerse esta complicación. Así es que, sin abandonar los recursos médicos é higénicos de cuya importancia he habla- do ya. se sujetarán los enfermos á la extensión continua con muchas probabilidades de éxito. Las reglas para su aplicación son las mismas que ántes he descrito, teniendo presente que el peso extensivo deberá ser mayor que el empleado en los otros períodos: miéntras allá bastaban de uno y medio á dos kilogramos, aquí se necesitarán de dos átres. La razón de la diferencia se comprende puesto que la resistencia presentada por los músculos retraídos está en razón directa de la época de las lesiones á medida que son más antiguas, las degeneraciones esclerosas de los múscu- los se acentúan más, y los obstáculos para el enderezamien- to y corrección de la posición viciosa, como para obtener la separación de las superficies huesosas, necesitan para ven- cerse fiel aumento en el peso extensivo. Como una prueba de la eficacia del método conservador en esta forma de coxo-tuberculósis, describo en la obser- vación núm. 3 el estado satisfactorio á que pudo llegar el enfermo. Para el segundo caso que puede presentarse en el tercer período de la coxo-tuberculósis, la supuración de las lesio- nes, hay que tomar en cuenta dos situaciones que cam- 60 biarán el modo de proceder. La primera se tiene cuando el organismo del enfermo no ha sido presa todavia de la tuberculosis visceral y la supuración misma no ha alterado ni perturbado en gran parte sus funciones al grado que sea fácil pensar (pie la resección, con todas sus consecuen- cias, será preferible á la incierta y aventurada esperanza de una expectación cuidadosa y bien seguida. Fundar este juicio es difícil en muchas ocasiones; de allí, que haya nece- sidad de rodearse de cuantos datos sean posibles para colo- car en la balanza de una decisión científica, por una parte, el estado local y general del individuo, y por otra, la grave- dad de la operación, si se ve que obtendríamos mayores ven- tajas operando que permaneciendo inactivos, se emprenderá luego la resección, pues cuántas veces por dudas y vacila- ciones se pasa el tiempo, avanza la enfermedad, y lo que hubiera sido un éxito obrando con oportunidad, se cambia en terrible inéxito que nos hace lamentar no haber proce- dido más temprano. La cuestión de determinar con matemática exactitud hasta cuándo deba procederse con todo valor y cuándo es mejor continuar en la inacción, no podria resolverse en un estudio tan general como el presente: el examen dete- nido de cada caso, convenientemente apreciado por el tino y saber del cirujano es lo único que puede dar segura guia para la elección de la conducta más prudente. La segunda situación que puede encontrarse en la eoxo- tubercillósis supurada que atraviesa el tercer período, es cuando á Un estado local bastante malo se unen la anemia profunda, el agotamiento y el enflaquecimiento general extremos, la diarrea, fruto de la tuberculósis intestinal ó de la degeneración amiloidea de los folículos intestinales y 61 de las placas de Payer, y cuantas veces para completar el cuadro existe una tuberculosis pulmonar más ó menos ade- lantada. Con enfermos en estas circunstancias ¿qué se puede hacer en favor del estado local, si todo lo que se intente para remediarlo no hará más que aproximar la muerte, que no está muy lejana.? En efecto, lo único que terminaría con el estado local seria la resección, y el ci- rujano que con un cuadro como el que he bosquejado se atreviera á ejecutarla, merecerla justamente el calificativo de temerario, pues la operación seria el soplo que apagara la vacilante llama de una lámpara cuyo combustible está próximo á extinguirse; y es entonces que se observarla la tuberculosis generalizada que, se dice, despierta la resec- ción y que pone fin irremisiblemente á la vida de los en- fermos. Ya que en las circunstancias que vengo estudiando no es practicable la resección sin exponerse á un fracaso, se- guiremos el tratamiento conservador aunque sea por ne- cesidad; no se curará el enfermo, pero se aliviarán sus sufrimientos, se prolongarán un poco más los dias de su existencia y el médico habrá cumplido con su misión hu- manitaria y científica. Así es que, colocados ante un individuo incapaz de resistir á la resección, deberémos sujetarlo á un tratamiento médico enérgico, escogiendo entre los medicamentos los tónicos y neurosténicos; los medios higiénicos más convenientes se pondrán en rigurosa práctica, y como tratamiento local, seremos consecuentes con la extensión continua que calmará los dolores articu- lares, y si por una lejana probabilidad se llega á la curación, el miembro guardará la posision más adecuada. Si existe una fístula se canalizará y se favorecerá el escurrimiento 62 de sus productos; si se forma un absceso, se puncionará y se hará una canalización conveniente aplicando en segui- da una curación antiséptica que se renovará diariamente si la abundancia de la supuración así lo requiere. Estos son los únicos recursos que hay que tocar en situaciones tan desesperantes. Desde que he estudiado el tratamiento de la coxo-tu- berculósis en el segundo período, vengo hablando de la resección coxo-femoral sin describir su manual operatorio; de intento lo habia hecho con objeto de cerrar este mal escrito trabajo con la descripción de la operación y las cu- raciones que le son consecutivas. Debo advertir que las consideraciones hechas respecto del tratamiento propiamen- te quirúrgico de lacoxo-tuberculósis, son de aplicarse espe- cialmente en los niños, por ser los más comunmente atacados: su rareza en los adultos es causa, tal vez. para que en mi corta y escasa práctica no liuya observado en ellos un solo caso, y como tal no he podido formarme idea, siquiera aproximada, de lo que puede ser la coxo-tuberculósis del adulto y las consecuencias que traeria la resección. Aten- diendo á lo que refieren los cirujanos europeos sobre la incomparable gravedad de la operación ejecutada en los adultos, sus terribles consecuencias y sus malos resultados en los raros casos de curación, creo que sólo debe intentar- se para casos excepcionales, no olvidando que la cirugía extranjera nos muestra estadísticas pobladas de defun- ciones, y en donde los resultados más felices son éxitos incompletos; según lo afirmado por Boeckel, quedan los operados con una ó varias fístulas de supuración intermi- nable. 63 V la resección coxo-femoral. La práctica de esta operación no es muy antigua; puede decirse que su ejecución no pasa de este siglo: si bien es cierto que ántes de esta época se refieren hechos de haber- se abierto la articulación coxo-femoral, ha sido puramente para la extracción de secuestros, libres dentro de su cavi- dad; tales son los casos de Schlichting (1730), de Vogel (1771), de Kirkland (1780), de Hoffmann (1782). En 1700 Ch. White en Manchester y Vermandois en Francia, propusieron la operación sin haberla llevado al campo de la ejecución; es á A. White, de Westminster, á quien cupo la gloria de haberla puesto en práctica por primera vez en 1821, quedando después, como unos veinte años, rele- gada al olvido, contándose apenas durante este período unos diez casos ejecutados en Inglaterra y Alemania. En 1845 Fergusson la generaliza en Inglaterra; en Francia no entró realmente en la práctica sino hasta des- pués que fue conocida la interesante Memoria publicada por Le Fort en 1860. Desde esta época la resección ha sido ejecutada con notable éxito por los ilustrados ciruja- nos Volkmann, Billroth y Koenig en Alemania; Ollier, Verneuil y Boeckel en Francia, y en nuestra patria, pol- los Dres. E. Licéaga y R. Lavista. Los instrumentos y útiles necesarios para emprender la operación deberán tenerse listos para no exponerse á que habiéndola principiado haya que retardarla en su termi 64 nación: es de regla en cirugía operar en el menor tiempo posi- ble. Esta regla crece en importancia desde el momento que el sujeto a quien se opera es un niño, para el cual es preciso evitar los peligros de la cloroformización prolongada y juntamente con ella el choque que á toda costa conviene disminuir. En el corto número de resecciones que he visto practicar he notado que cierto estado de algidez en que quedaban los operados les duraba tanto menos tiempo cuanto más pronto se concluia la operación. El enfermo que va á ser objeto de la operación habrá estado sometido algunos dias ántes al uso de los bromu- ros; tan prudente conducta tiene por objeto facilitar ex- traordinariamente la cloroformización. Es conveniente también el mismo dia de la operación ponerle algunas horas ántes de dar principio á ella, una gran lavativa de agua, que lleva por objeto vaciar el intestino grueso de las materias fecales que puede contener; con esta precaución se facilitan notoriamente las exploraciones que sea necesa- rio emprender por el recto. El cirujano deberá rodearse de un número competente de inteligentes ayudantes. Los indispensables son cuatro: uno se encargará exclusivamente del cloroformo; otro, de sostener el miembro que se va á operar y de ayudar al operador en las maniobras de luxación; el tercero hará la hemostasia, y el último suministrará los instrumentos. Sentados estos preliminares, y siguiendo paso á paso las prescripciones de la antisepcia, se comenzará la resección según el manual operatorio siguiente: Con un bisturí convexo sé traza una incisión lisferamente curva, de convexidad dirigida liácia la parte posterior; co- menzará un poco arriba del gran trocánter, pasará atrás 65 de él y se le dará una extensión de 8 á 10 centímetros. No todos los cirujanos convienen en que sea ésta la forma de la incisión ni tampoco el lugar donde se haga; casi cada uno de ellos describe una que le es especial, pero todos están de acuerdo en que cualquiera que sea la forma de la incisión debe llenar las condiciones siguientes: ser suficien- temente ámplia para facilitar las maniobras operatorias, no cortar á través las fibras musculares, y proporcionar des- pués fácil salida á los productos de la herida. La que aca- bo de describir es la que he visto ejecutar siempre con buen resultado para los fines que se desean obtener: perte- nece, según algunos autores, á Ollier; según otros, á Bill- roth. Inmediatamente después y conforme al consejo de Kee nig, se hundirá el bisturí de un solo golpe hasta tocar la cápsula articular y sin ir disecando capa por capa, Este modo de proceder trae como ventaja inmediata ganar tiempo para no prolongar la operación y después, de evitar una gran separación de los labios de la herida, que se in- ñaman y se invierten hácia afuera cuando se procede capa por capa. En efecto, en las resecciones llevadas á cabo en el Hospital de Infancia he tenido oportunidad de notar las ventajas del modo de obrar seguido por Koenig. Tendría como desventaja el procedimiento en cuestión, que si se- dividiera algún vaso de importancia no podria cogerse in- mediatamente, pues cuando se buscara se habría retraído, cosa que dificultaría su prehensión: por fortuna, los vasos que se hieren en el campo operatorio son poco considerables, se reducen á ramitos musculares para cuya hemostasia basta la compresión. Una vez que se ha llegado á la cápsula, dos casos pue- 66 den presentarse: ó está destruida en algún punto, y basta entonces hacer un corte que partiendo de la perforación sea suficiente para descubrir las superficies articulares, ó la cápsula está intacta, y entonces una incisión lineal lle- nará el mismo objeto. Abierta la cápsula, .se explora con el dedo el estado de las superficies huesosas, especialmente del lado del fémur. Llegamos á la parte de la operación que tiene que ser tan variable en su manual, como son las lesiones que pueden encontrarse. Existen, sin embargo, ciertos preceptos que son siempre aplicables y que por estar fundados en razones científicas nacidas de la patogenia de la afección articular, deben tenerse presentes; entre otros se halla el siguiente: Sacrificar todo lo enfermo hasta te- ner la seguridad de estar en terreno sano; obsequiándolo se evitará la triste perspectiva de curaciones incompletas. Ahora bien, ántes que todo conviene quitar la cabeza del fémur para examinar el estado de la cavidad cotiloidea, el de la sinovial articular y'poder formarse juicio exacto del lugar de las lesiones y de su extensión. Para realizar este objeto se desprenderán con cuidado las inserciones musculares del gran trocánter, evitando dividirlas ántes que despegarlas; se procederá luego á luxar la cabeza fe- moral, para lo cual se llevará el muslo á la flexión, aducción y rotación hácia adentro, movimientos que se ejecutarán con energía hasta conseguir ponerla fuera de la herida. Este tiempo se efectuará con cierta facilidad si, como mu- chas veces sucede, el ligamento redondo ha sido destruido. se notará aLún obstáculo si existe todavía, habiendo en- © tónces necesidad de dividirlo con tijeras ó con el bisturí, que se deslizará abajo y liácia adentro. Teniendo á la vista la epífisis superior del fémur, se 67 seccionará con la sierra de cadena, ó si se facilita más, con el cincel, inmediatamente arriba del gran trocánter; quita- da esta parte del fémur se tiene campo suficiente para juzgar de las alteraciones y normar la conducta posterior si abajo de nuestro córte vemos que la carie ú osteitis tu- berculosa no se detienen sino que continuán, será preciso resecar más abajo conservando del periostio cuanto sea posible. Aquí se presenta la cuestión de si se conserva ó no el gran trocánter; cuando está muy alterado, la resolu- ción es neta, se debe sacrificar; cuando no lo está, los ciru- janos están divididos en sus opiniones; algunos, como Ollier, creen conveniente conservarlo con objeto de prestar soli- dez á los músculos que en él se fijan: esto, según aseguran, da mejores resultados desde el punto de vista de las fun- ciones del miembro operado; en cambio, el experimentado cirujano E. Boeckel, en su Memoria leída ante el Congreso Francés de Cirugía (1885), afirma que la conservación del trocánter sólo viene á complicar la operación y que iguales resultados funcionales se obtienen quitándolo, teniendo simplemente mucho cuidado en despegar el periostio y las inserciones musculares, pues tiene la convicción de que este modo de proceder es bastante para que los músculos, cuyas fibras no se han cortado trasversalmente, se unan al hueso con los progresos de la cicatrización. Respecto de la cavidad cotiloidea, se seguirá con ella la misma conducta que con el fémur. Atendiendo á la regla general de quitar todo lo alterado, deberá rasparse con la gubia hasta estar ciertos de que se está sobre hueso sano; si, como acontece frecuentemente, existe una perforación central, se ruginarán sus bordes; si el reborde cotiloideo es- tá de tal manera alterado que haya necesidad de sacrificar- 68 lo en grandes porciones, se facilitará su destrucción con el cincel y el martillo. El resto de la cavidad articular, sembrado generalmen- te de fungosidades, se raspará minuciosamente con la cu- charilla de Volkmann; después de todo esto, y con el fin de alejar la menor probabilidad de infección, no estará por de- más tocar las superficies huesosas con el termo-cauterio de Paquelin. Se hará en seguida un abundante lavatorio con solución fénica al 5% ó con licor de Van Swieten;1 tales la- vatorios, á la vez que hacen una magnífica asepcia, arras- tran todos los detritus huesosos y capsulares que quedan en tan gran cantidad. Abordamos el momento de decidir si conviene ó no su- turar los labios de la. herida. En mi humilde concepto, de- be optarse por la negativa, dejarla abierta completamente y curar á fondo; de esta manera se asegura el completo y fácil escurrimiento de la supuración, se tendrá á la vista la marcha que sigan durante el proceso de reparación el fondo y labios de la incisión, remediando en tiempo oportu- no, unas veces la atonía de las yemas carnosas, tan común en estos operados, y otras, esa e'specie de pseudo-membrana blanquecina que cubre la superficie de la herida y que co- mo llega á adquirir cierto espesor dificulta y retarda la cicatrización. Felizmente y para apoyar la idea que me atrevo á emi- tir, he observado operados á quienes se les han puesto suturas y otros que han quedado en la situación contraria. Los primeros, á pesar de habérseles puesto tubos de cana- 1 En las resecciones practicadas por el Sr. Dr. Hurtado en el Hospital de Infan- cia, hemos usado con muy buenos resultados, tanto durante la operación como en las curaciones, el licor de Van Swieten. 69 lizacion que llegando hasta el fondo parecian asegurar el escurrirniento fácil de los productos de la herida, han venido á quedar al cabo de algún tiempo en la situación de los contrarios, pues la acumulación del pus y su des- composición obligaban á prescindir de la reunión, toda su- perficial, que se había logrado, y al desbridar para curar á fondo se veían todos los inconvenientes de la sutura. Se objetará que de no aproximar luego los labios de la herida se retardará mucho la curación puesto que éstos se sepa- ran, dejando así una gran brecha. No es de creerse que la cicatrización necesite más tiempo cuando se deja la he- rida abierta, que en el caso contrario, en ambos, lo intere- sante es que se cubra el fondo, cosa que se obtiene en el mismo tiempo en un caso que en otro. Por otra parte, pa- ra aproximar los labios de la incisión siempre hay tiempo, si se ve una reparación franca en el fondo no hay inconve- niente en tratar de acercarlos, bien sea con hilos de sutura profunda, bien sea con bendoletes de tela emplástica. Así se evitará el inconveniente que puede venir dejando libres los labios de la herida y que consiste en una ancha cicatriz.. Otra objeción que pudiera hacérsele al procedimiento que vengo discutiendo es, que deja la superficie de la incisión en pleno contacto con el aire y muy expuesta, por consi- guience, á la infección, ya sea erisipelatosa, septisémica, etc. etc. Ahora que contamos con las armas poderosas de la, curación antiséptica con yodoformo y que comienza á verse claro en el campo antes oscuro y misterioso de las infec- ciones quirúrgicas, no debemos arredrarnos ante tal ma- nera de proceder. De acuerdo con mi idea de no suturar la herida hecha para la resección, termina su manual operatorio propia- 70 mente dicho con el lavatorio antiséptico, que sirve para arrastrar los detritus. Vamos á ver en seguida cuál deba ser la curación. Des- de que se ha introducido el uso del yodoformo en la prác- tica quirúrgica se ha obtenido una brillante conquista para la antisepcia en general y muy especialmente para la délas resecciones. 1 jos cirujanos europeos son de unánime opinión para su empleo en las curaciones de esta clase de operaciones: en nuestra patria, que en honor déla verdad, sigue en las cuestiones quirúrgicas los pasos adelantados de la Europa, se ha usado también el yodoformo con los ventajosos resultados que todos conocemos. Así es, que la su'perficie de la herida se cubrirá con cristales de yodoformo, se colocará un grueso tubo de canalización que llegue hasta el fondo, se llenará el hueco que quede con bolitas de gasa yodoformadas y por último, se cubrirá todo con una completa curación listeria- nad El mismo día ó cuando más tarde pasados dos ó tres, se aplicará al miembro su aparato de extensión continua, que presta tan útiles servicios como ántes de llevarse á ca- bo la operación; con la extensión se disminuyen notoria- mente los dolores,se conserva el miembro en la inmovilidad, y efecto importantísimo á luchar contra las retracciones musculares, se impide la reproducción de la posición vicio- sa. Da tracción se continuará hasta que se haya curado el operado; y todavía cuando la herida se ha cicatrizado por completo y la afección articular parece totalmente termi- nada, aconsejan los prácticos en la materia someter á los I Ivas primeras curaciones tienen que hacerse bajo la influencia del cloroformo: el dolor que ocasionan, obliga á pesar de desearse lo contrario, al empleo del anestési- co. 71 pacientes á la tracción de un peso moderado durante la noche, cuándo menos en los primeros meses que siguen á la operación. Las curaciones se renovarán al principio cada dos dias; la cantidad de supuración es tan abundante, que basta es- te corto intervalo para que haya necesidad de quitar el apó- sito; á medida que avanza la reparación, se prolongará más el intervalo entre una y otra curación: he visto casos en los cuales es posible conservarlas hasta ocho dias [jor- que no hay nada que exija su renovación. El tratamiento general es de suma importancia. Inme- diatamente después de la operación, los excitantes difusi- bles tienen preferente lugar [jara levantar á los enfermos del decaimiento en que los pone la resección, cuyo choque sobre el organismo no carece de importancia; así es que alcohol á pequeñas dosis, unido á una corta cantidad de bromuro de sodio, constituirán la medicación interna en los primeros dias. El bromuro, por sus efectos antiespasmódi- cos, lleva por objeto calmar la excitación nerviosa que no es raro ver sobrevenir después de la depresión de las pii- meras horas. Más tarde los tónicos, los neurosténicos y las preparaciones marciales formarán la base del tratamien- to interno. La alimentación será compuesta de sustancias reparado- ras y de fácil digestión; en fin, se tendrá presente que un aire puro, la limpieza de la habitación y del lecho del operado constituyen medios higiénicos que, si se prodigan con cuidado, mucho contribuirán al buen éxito. Los resultados definitivos de la resección coxo-femoral en caso de curación, son la pseudo-artrósis y la anquilósis fibrosa ó huesosa; la mayor parte de las veces queda un 72 acortamiento más ó menos grande, según la distancia á que fue seccionado el fémur. En resúmen, la operación de la resección aplicada como tratamiento de la coxo-tuberculósis, dejará un miembro más ó menos útil y acabará para siempre con las lesiones arti- culares. He llegado, por fin, á terminar este insignificante tra- bajo, no sin poseer la convicción de haber desarrollado de una manera incompleta las cuestiones sugeridas en asunto tan importante. Las ideas que dejo apuntadas carecerán de utilidad práctica y estarán plagadas de errores; mi escaso talento y reducida experiencia serán disculpa sufi- ciente ante mis ilustrados Jueces. ¡Ojalá y nuestras emi- nencias en cirugía emprendan alguna vez un serio estudio sobre el tratamiento de la coxo-tuberculósis ya que mi humilde pluma mal lo ha podido bosquejar.! México, Enero 30 de 1887. (-0. 73 OBSERVACIONES. NÚMERO 1. Coxo-tuberculósis derecha en el primer período.—Tratamiento por la extensión continua.—Mejoramiento. Cirilo Cárdenas, de 8 años de edad, temperamento linfático y consti- tución débil, nació en México de una humilde familia, por lo que ha pasado su vida eti malas condiciones higiénicas. Su padre es alcohólico; su madre, de buena salud, ha tenido 12 hijos, habiendo sido Cirilo el último; 9 de sus hermanos han muerto en los primeros dias de su exis- tencia sin que se sepa la causa. El que es objeto de esta historia fué sano hasta los dos años de edad En esta época fue afectado de sarampión, que curó sin accidente. En Junio del presente año sufrió un traumatismo en la región coxo-femo- ral derecha. Al cabo de algunos dias siente un dolor situado en la rodilla del mismo lado, primero leve, se hace después más intenso, cam- bia luego de sitio y no es ya en la rodilla sino en la articulación coxo- femoral donde se hace sentir. La claudicación no tarda en aparecer y la extensión de los movimientos necesarios para la marcha se limita de dia en dia. El 8 de Noviembre viene á ocupar una cama en el Hospital de In- fancia. Es reconocido por el Señor Doctor Francisco Hurtado y por mí. El resultado de nuestro examen fué el siguiente: Estado general, bueno; las funciones de digestión, circulación y respiración no acusan trastorno apreciable. El miembro inferior derecho presenta hácia la región coxo-femoral un hinchamiento poco marcado si se compara con el lado izquierdo; el muslo está ligeramente doblado sobre la pelvis y á esto se debe que se observe un acortamiento aparente. Haciendo pre- siones sobre la articulación coxo-femoral, se despierta dolor bien per- ceptible; tratando de imprimir movimientos al muslo, siente el enfermo vivo dolor en la articulación; por esto y por una contraetura visible 74 de los aductores, son limitados los movimientos de flexión del muslo sobre la pélvis y el de flexión, abducción y rotación afuera. Bajo la influencia del cloroformo, la contractura muscular desaparece, y es fá- cil poner el miembro en plena extensión, á pesar de imprimir movi- mientos al muslo en diversos sentidos, no se percibe ningún frotamien to articular. Atendiendo á los antecedentes y exámen directo, se pensó que era un caso de coxo-tuberculósis en el lado derecho y que se hallaba en el primer período de la clasificación del Doctor Lannelongue. Se le im- puso desde luego el tratamiento interno por el yoduro de potasio y aceite de bacalao, añadiéndose una cucharada de vino de quina ántes de comer y otra ántes de cenar. El dia diez se le aplicó el aparato de ex- tensión continua con un peso de 1,500 gramos, sin que para esto se le hubiera cloroformizado; á los pocos dias el miembro estaba en la ex* tensión más perfecta y exactamente igual al del lado sano; el dolor expontáneo babia desaparecido. Ha trascurrido mes y medio desde la colocación del aparato. El es- tado general no se ha desmejorado nada absolutamente; en cuanto al local, no puede hallarse en mejores condiciones: extensión completa; dolor expontáneo, nulo; dolor provocado á la presión y por los movi- mientos del muslo disminuido, y por último, mayor amplitud y liber- tad en los movimientos que estaban atacados al momento del primer exámen. Diciembre 25 de 1886. NÚMERO 2. Coxo-tuberculósis en el segundo periodo. - Tratamiento por la extensión continua.—Notable mejoracion. Soledad Franco, natural de México-, de cinco años de edad, tempe- ramento linfático y constitución débil, es hija de padres bien consti- tuidos. Generalmente sana,, sólo ha padecido conjuntivitis y blefaritis muy rebeldes En el mes de Octubre de 1885 nótase que cojeaba y se quejaba de dolor en la rodilla izquierda. En Diciembre sufre un traumatismo lige- ro en la articulación coxo-femoral de ese lado: este insignificante acei- 75 dente fue suficiente para desarrollarle progresivamente la afección de que entró á curarse al Hospital de Infancia en el mes de Juliodel presente año. La situación que guardaba era la clásica de los afectados de coxo-tu- berculósis en el segundo período: inmovilidad persistente de la articu- lación; muslo en flexión, abducción y rotación hácia afuera; posición fácil de corregir bajo la influencia del cloroformo ayudada de las ma- niobra? de enderezamiento y corrección por el método de Bonnet. Se despierta dolor por la presión, y al más leve movimiento que se impri- me á la articulación, existen frotamientos muy marcados y no hav señales de líquido intrarticular. El estado general es buen-»: hállase un poco anémica y nada más. El 26 de Julio el Sr. Dr. Hurtado cree conveniente sujetarla á la extensión continua sin descuidar el tratamiento interno por el yoduro de potasio, aceite de bacalao y tónicos amargos. Se coloca el aparato con un peso de 2,000 gramos. Pasados algunos dias el dolor se ha retirado, el miembro está en la extensión y el estado general no se ha desmejorado. Así continúa hasta el 18 de Setiembre, época en que, á pesar de las súplicas que le hicimos á la madre para que la dejara to- davía en el Hospital, no se consiguió nuestro deseo; y al llevársela vi mos con gusto que su situación era muy favorable y que, tal vez con dos ó tres meses más de permanecer con su aparato, se hubiera obteni- do éxito completo. El estado general estaba tan bien como el primer dia que se colocó el aparato extensivo. En cuanto al local, era el siguiente: miembro en la extensión igual al del lado opuesto; movimientos voluntarios y provocados, si no completamente iguales á los del lado sano, sí bas- tante extensos para que, llevado el muslo en diversos sentidos, sólo fuera detenido en su excursión por dolor poco perceptible y contractura muscular leve; en fin, podía la enfermita permanecer en pié sin mo- lestias. No pude obtener diera algunos pasos con objeto de exami- nar la marcha; creí que tal resistencia para andar se explicaba mejor por el natural temor del sufrimiento que pudiera ocasionarle que por imposibilidad absoluta de hacerlo. Grandes fueron mis deseos para averiguar el estado de las superficies huesosas, y por consiguiente, comprobar la existencia ó no existencia de frotamientos, mas como para esta exploración se necesitaba del cloro- formo, no se llevó á cabo por falta de tiempo. Por otra parte, era fá- 76 cil pensar que disminución tan palpable de los síntomas debería corres- ponder á igual retroceso en las lesiones; de ahí que probablemente no se hubieran percibido frotamientos tan marcados como en la primera exploración. Setiembre 22 de 1886. NÚMERO :í. Coxo-tubereulósis en el tercer período.—Tratamiento por la ex- tensión continua.—Mejoracion. José Rojas, de cuatro años de edad, temperamento linfático y cons- titución débil, nació en México y ha estado sujeto á regulares condi- ciones higiénicas. Su padre es alcohólico y acusa signos de tuberculó- sis pulmonar; su madre es enteramente sana. A los veinte dias de na- cido padeció pulmonía, quedando después con una bronquitis que tar- dó en desaparecer; al año es afectado de otitis externa doble que le du- ra todavía. En el mes de Diciembre de 1885 y con motivo de una caida, comien- za á quejarse de dolor en la rodilla izquierda; algunos dias más tarde siente el dolor en la articulación coxo-femoral, comienza á claudicar porque este síntoma se hacia más intenso á medida que el tiempo avan- zaba. Así continuó hasta el mes de Agosto, en que no sólo la marcha se dificultó de una manera extraordinaria, sino que la permanencia de pié fué imposible por el acortamiento del miembro que era ya muy perceptible. La mamá, en su afan por aliviar á su hijo, ve á un carga* dor para que le compusiera la pierna. Las maniobras imprudentes á que lo sujetó el cargador lo colocaron en peor situación; el dolor le aumentó considerablemente, la posición del miembro se hizo más vi- ciosa. el acortamiento tomó mayores proporciones. Su estado general se ha desmejorado por la permanencia en la cama que ha guardado des- de Agosto, sin estar sometido á otro tratamiento que la más inadecua- da expectación; su sueño es frecuentemente interrumpido porque el más ligero movimiento le produce dolor que al despertarlo lo obliga á quejarse. El 23 de Noviembre de 1886 entró á ocupar una cama del Hospital ile Infancia. Sometido á un exámen cuidadoso se obtuvieron los si- 77 guientes resultados: Anemia marcada; existencia de la otitis externa doble con escurrimiento poco abundante de pus; pulso frecuente y dé- bil; diges tion, calonificaeion y respiración normales. El miembro in- ferior izquierdo está en lo general más delgado que el del lado opues- to; hacia la región coxo-femoral se nota un abultamiento difuso; la posición es la de flexión, aducción y rotación háeia adentro; acorta- miento aparente comparado con la longitud del miembro sano. Nótase que haciendo presiones sobre las superficies articulares y tratando de imprimir movimientos al muslo se despierta dolor; si se quiere exten- der el miembro, se produce este síntoma y no se consigue el objeto, pues la contractura muscular es obstáculo suficiente; en este momento sólo se obtiene marcar más la curvatura lumbar compensadora; bajo la influencia del cloroformo é imprimiendo movimientos á la articula- ción, se perciben extensos frotamientos huesosos, se llega á corregir la posición viciosa pudiendo colocarse el miembro en la extensión; por último, no hay sefiales de derrame intrarticular y ménosaún de luxación Creíamos con esta exploración y los datos anamnésticos recogidos’ que se trataba de una coxo-tuberculósis que, vista la posición del miembro, se hallaba en el tercer período. El estado local y general no pedia otra cosa que el tratamiento conservador. Se le colocó ese mis- mo dia su aparato de extensión continua con un peso de 1,500 gramos, ordenándosele su medicación interna por el yoduro de potasio, aceite de bacalao, tónicos amargos y neurosténicos, como el vino de quina y la nuez vómica. Para la otitis se le mandaron jeringatorios con per- manganato de potasa. Hasta el 20 de Enero de 1887 he podido seguir la observación. En esta época su mamá, como tantas veces sucede, impaciente por la per- manencia de su hijito en el Hospital, se lo llevó en el estado satisfac- torio que voy á describir y que auguraba feliz resultado con más tiempo de persistir en su método. Estado general, muy repuesto; en su fisonomía se pinta el contento; el sueño es tranquilo, habiendo acabado el insomnio molesto que antes lo interrumpía; su pulso es más lleno y ménos frecuente; todas sus otras funciones sin alteración; y para com- pletar el cuadro, está curado de la otitis. El miembro enfermo se halla en la extensión é igual al del lado sano; no hay dolor expontáneo en la articulación y el provocado á la presión es insignificante; los mo- vimientos, aunque limitados y dolorosos, lo son ménos que al momento 78 del primer examen. No se cloroformizó á este niño para poder juzgar de los frotamientos, pero es fácil prever que hubieran disminuido, pues la mejoracion de los síntomas lo indicaba. Enero 20 de 1887. NÚMERO X. Coxo-tuberculósis en el tercer período complicada de fístulas osifluentes.—Tratamiento por la extensión continua—Inéxito. Emilia Hernández, de seis años de edad, temperamento linfático-ner- vioso y constitución mediana, nació en México, no habiendo padecido enfermedad ninguna anterior á la que hoy tiene. Su madre, de unos treinta años de edad, está habituada á las bebidas alcohólicas y es enteramente sana; su padre, según los datos que he recibido, parece tuberculoso. A los cuatro años de edad sufre una caida y pocos dias después co- mienza á claudicar, porque decía sentir dolor en la articulación coxo— femoral derecha; esta niña, que ántes corría y se entregaba á toda cla- se de juegos infantiles, permanece ahora sentada la mayor parte del dia. Se observa que su miembro se acorta porque se dobla el muslo sobre la pelvis y las dificultades para la marcha son mayores. Seis meses más tarde aparece en la región ántero-superior del muslo un hinchamiento doloroso que aumenta todos los dias. abriéndose por fin expontáneamente y dando salida á una buena cantidad de supuración. Dos meses habian pasado de este accidente cuando se forma una fístu- la en la parte posterior del muslo al nivel del surco glúteo-femoral y dió salida á pus grumoso y espeso. Mucho tiempo se contentaron sus padres con curarla á su modo sin consultar á ningún médico. Como era de esperarse, con tan escasas atenciones la situación del miembro enfermo era cada vez peor. En Setiembre del presente año la llevan al Consultorio gratuito de la Beneficencia Pública. El, inteligente ci- rujano director de ese consultorio, Doctor Francisco de P. Chacón, ca- nalizó la fístula y un trayecto subcutáneo que correspondía al hincha- miento de que hablaba la madre en los antecedentes y que probable- mente no fué otra cosa que un absceso independiente de las lesiones 79 articulares. Como los recursos de que se dispone en el Consultorio im- pedían se instituyera á la enferma un tratamiento conveniente, se aconsejó á la mamá la trajera al Hospital de Infancia, á donde entró el 20 del mismo mes. Del exámen que se le hizo se obtuvieron los siguientes resultados: miembro en flexión, aducción y rotación hácia adentro; abuitamiento marcado en la región coxo-femoral; adelgazamiento del resto del miem- bro comparado con el sano y aberturas fistulosas en los lugares an- tes mencionados que daban salida ápus grumoso y mal ligado; los mo- vimientos articulares eran imposibles de efectuarse por el dolor que causaban y el obstáculo que oponian las retracciones musculares; bajo la influencia del cloroformo y con algún esfuerzo se lograba corregir la posición viciosa y llevar el miembro á la extensión; en fin, hacien- do movimientos en diversos sentidos se sentían frotamientos articula" res muy marcados. Atendiendo á los antecedentes, marcha y estado ac- tual, se diagnosticó una coxo-tuberculósis en el tercer período. Hasta el 22 de Octubre estuvo sometida al tratamiento interno por el yoduro, aceite de bacalao y tónicos, haciéndosele diariamente lava- torios y curaciones antisépticas á sus fístulas. Este diase repite una exploración bajo completa anestesia, y á pesar de variados movimien- tos imprimidos al muslo, no fué posible percibir los frotamientos de la primera vez, hecho que atribuyó el Sr. Dr. Hurtado, ó á la interposi- ción de fungosidades que impedían el contacto de las superficies hue- sosas alteradas, ó, cosa más rara, á un principio de curación de las le- siones por la expectación y el reposo. Para corregir la posición viciosa del miembro, así como para ver si más tarde se mejoraba el estado de la articulación, se cloroformizó la enfermita, se hizo el enderezamiento por el método de Bonnet y se lecolocó su aparato de extensión continua con un peso de kilogramo y medio. Al volver del sueño anestésico se queja mucho de dolores articulares, se acelera el pulso y la respiración. Estos síntomas los creimos debidos á cierto grado de flogósis despertada por las maniobras necesarias para la exploración y colocación del aparato. Se le ordena una pocion con bromuro de potasio y doral para calmar sus sufri- mientos; en la noche de ese día la calma había vuelto; consentía sin molestia el peso que se le colocó; la temperatura era de 3S"8 y el pul- so continuaba acelerado. 80 Al cabo de un mes, es decir, el 28 de Noviembre, se había consegui- do que el miembro estuviera en buena actitud, que terminara el dolor articular expontáneo y mucho disminuyera el provocado por la presión; mas en cambio de esto teníamos el escurrimiento de pus abundante y mal ligado que n o cesaba de salir por la abertura fistulosa del surco glúteo-femoral y el estado general que iba de mal en peor; la anemia y enflaquecimiento aumentaban cada dia, el sueño era intranquilo, las digestiones se hacían mal y la temperatura oscilaba entre 38°7, 38"'> por las noches, y 37"; 37"5 á que descendía por la mañana. Este cua- dro obligó á pensar que las lesiones articulares no se remediarían ya por el tratamiento conservador únicamente; así es que el Sr. Dr. Hur- tado se decidió á proponer á la mamá de esta enfermita la operación de la resección como recurso necesario para curar la enfermedad. A pesar de todos los medios de que nos valimos para convencerla de lo indispensable que érala operación, no se consiguió más que, negado su consentimiento, al dia siguiente se llevara á la pobre enfermita. Noviembre 30 de 1886. NÚMERO 5. Coxo-tubérculósis en el segundo período.—Tratamiento por la resección.--Exito. Pedro Villa, de 7 años de edad, temperamento linfático-nervioso y constitución débil, nació en México de una humilde familia; de ahí que nunca ha estado en condiciones higiénicas siquiera medianas. Su padre, de 50 años de edad, es alcohólico, padeció en su juventud afec- ciones venéreas; no habiéndolo examinado directamente, ignoro si fue- ron sifilíticas. Su mamá es de buena salud, aunque también habituada al alcohol; ha tenido 7 hijos, siendo Pedro el último. A los 4 años de edad padeció sarampión y escarlatina, que curaron sin complicación. En el mes de Abril del presente año sufre una caida. Algunos dias más tarde principia á tener dolor en la región coxo-fe- moral derecha, primero leve, persiste y aumenta más y más hasta pro- ducir alguna dificultad en a marcha. A los dos ó tres meses nótase que el miembro comenzaba á encogerse, teniendo que apoyarse sobre la extremidod de los dedos para andar; esta dificultad se agravaba con 81 el dolor, que entonces más intenso, lo obligaba á permanecer de pié el menor tiempo posible. En el mes de Agosto su mamá fué á ver á un cargador para que, según ella, le compusiera el hueso. Las maniobras bruscas á que lo sujetó el cargador trajeron como natural consecuen- cia una agravación tal, que desde esa época quedó condenado el pobre niño á no poder siquiera pararse; su sueño es intranquilo; despierta frecuentemente quejándose del dolor articular. Son éstos los escasos datos que be podido recoger de la madre á pesar de mi repetida insis- tencia para que recordara todo lo acaecido á su hijo. El 10 de Setiembre fué admitido en el Hospital de Infancia. Del exámen que se le hizo resultó lo siguiente: medianamente constituido, su fisonomía tiene el sello especial de los escrofulosos; está un poco anémico; su pulso débil, regular, late 120 veces por minuto; su respi- ración, también regular, se efectúa 24 veces por minuto; sus funciones digestivas se hallan bien. En los primeros dias de permanencia en el Establecimiento se han comprobado algunos de los síntomas referidos por la madre: la imposibilidad absoluta de que permanezca un solo instante de pié; la intranquilidad de su sueño, pues muy á menudo des- pierta quejándose; sus ayes coinciden con movimientos involuntario, que ejecuta estando dormido y que conmueven su articulación enferma, La posición que guarda en su cama es el decúbito dorsal, estando su miembro en flexión, abducción y rotación afuera; las presiones ejerci- das sobre la articulación provocan dolor agudo; lo mismo sucede si se trata de imprimir movimientos al muslo ó de corregir la posición vi- ciosa; el miembro es en general más delgado que el sano, excepto en la región cóxo-femoral, donde existe cierto abultamiento; se observa, además, alargamiento aparente y curvatura lumbar poco marcada. Ba- jo la influencia del cloroformo se corrige la posición viciosa con al- guna facilidad, imprimiendo movimientos al muslo en diversos senti- dos y especialmente en el de abducción y rotación afuera, se sienten frotamientos huesosos evidentes. Con los datos recogidos por el conmemorativo y exámen directo, el Dr. Francisco Hurtado creyó que se trataba de la coxo-tuberculósis en el segundo período. El estado general y local, relativamente buenos convidaban á recurrir á la extensión continua. Aprovechando la anes- tesia á que se le sujetó para el reconocimiento, se hizo el enderezamien- to y corrección de la posición viciosa y se le colocó su aparato exten- 82 sivo con un peso de 1,500 gramos. Al volver del cloroformo siente ligero dolor articular y nada más. Desde luego se le ordena su medica- ción interna por el yoduro de potasio y aceite de bacalao. Durante 4 ó 5 dias el termómetro puesto en la axila señala 37" , 37" 5 en la ma- ñana y 37° 5, 38" 5 en la noche: se cree que tal reacción sea debida á la flogósis despertada por las maniobras de reconocimiento y coloca- ción del aparato. Un mes después se observa que el peso extensivo ha sido bien sopor- tado, que el dolor expontáneo desapareció al dia siguiente de puesto el aparato y no ha vuelto á sentirse; en cuanto al provocado por la pre- sión, es ahora mas intenso, el abultamiento difuso de la región coxo* femoral ha aumentado, y la temperatura axilar, unas veces normal, está otras elevada de 38" á 38" 5. En resúmen, no parece que la afec- ción se haya mejorado con el tratamiento seguido hasta aquí. Una de las telas del aparato, la que se puso inmediatamente arriba de los ma- léolos, comienza á ulcerar la piel, esto obliga á suspender la extensión continua para procurar la reparación de la úlcera, pudiendo notarse que los movimientos expontáneos son mucho más limitados y doloro- sos que ántes de intentar la tracción. El 18 de Octubre se cloroformiza otra vez, con objeto de repetir la exploración y juzgar del estado de las superficies articulares. Tal co- mo era de suponerse, los frotamientos huesosos articulares eran más extensos que cuando se efectuó el primer exárnen. Ya no cabía duda, la afección, siguiendo su marcha fatal, se habia agravado. Intentar tratamiento conservador todavía cuando avanzadas las lesiones no eran según parecía, susceptibles de tratarse por la extensión, hubiera sido exponerse á perder el tiempo inútilmente y con perjuicio del en- fermo, porque su estado general se habría desmejorado. Así es que con toda justicia el Dr. Hurtado pensó que estaba indicada la resección coxo femoral, aplazándola para el dia siguiente. El 19, el enfermo, con los preparativos que ve en su derredor, está agitado, su pulso late 148 veces por minuto, su respiración se efectúa 42 veces en el mismo tiempo y la temperatura es de 38" 7. Convenientemente dispuestos los ayudantes y previas precauciones antisépticas, dió principio á la operación el citado Dr. Hurtado. Se ha- ce una incisión de ocho centímetros hácia otras del trocánter y en for- ma de media luna; se profundiza capa por capa hasta tocar á la cápsu- 83 la; abierta ésta se ve salir un pus espeso y cremoso, que llenaba la cavidad articular. A través de la herida capsular se mete el dedo para explorar las superficies huesosas, notándose que la cabeza femoral es- tá rugosa y desprovista de su cartílago de encostramiento. Se luxa llevando el muslo á la flexión y aducción exagerada; esta maniobra no presentó dificultad, pues el ligamento redondo destruido no oponia obstáculo, y se vió luego á través de los labios de la herida la cabeza femoral con señales claras de la osteítis rareficante que, extendiéndose hasta un centímetro abajo del cuello anatómico, exigía hasta ese lími- te la resección. Se desplegó cuidadosamente el periostio con las inser- ciones musculares hasta el lugar indicado, aplicándose allí la sierra de. cadena. La superficie de sección estaba sana, y se creyó haber llegado á los límites justos de las alteraciones. Quitada la cabeza femoral fué fácil examinar el resto de la articulación: las paredes déla sinovial casi en su totalidad estaban tapizadas de fungosidades; igual cosa pa- saba en la parte póstero-superior de la cavidad cotiloidea. Se rasparon todas ellas hasta asegurarse de no haber dejado una sola. Hecha la hemostasia completa y lavada la herida con una solución antiséptica de sublimado al milésimo, se llenó la cavidad con gasa impregnada de yodoformo, terminándose la operación con una riguro- sa curación listeriana. El pulso débil, pequeño y regular, latía 120 veces por minuto; la respiración, regular también, se efectúa 30 veces en el mismo tiempo, y la temperatura bajó á 36c5. Se le ordenó al- cohol á pequeñas dosis como excitante difusible, y bromuro de potasio para atenuar los efectos del choque quirúrgico. El dia 21 se quitó el apósito y se vió que el estado de la herida era bueno, encontrándose algunas yemas carnosas que principiaban á cu- brir el fondo; algunas membranas blanquecinas ocultaban en ciertos puntos el aspecto, en general rosado, de la herida; se cauterizaron con nitrato de plata y se repitió la curación yodoformada. El estado ge- neral se presentaba bien, sin accidente notable, solamente algo de in- somnio, que se corrigió con jarabe de doral. El 22 el pulso se hace, además de pequeño y frecuente, un poco iregular; se le administra di- gital y se consigue regularizarlo. El dia 24 se cree conveniente aplicarle su extensión continua con un peso de 1,500 gramos. No sólo se observa que la extensión es perfec- tamente soportable, sino que produce gran alivio á los sufrimientos de 84 este niño; cuando se le interrumpe con objeto de curarlo, la pide con insistencia. La marcha de la herida hasta el 30 de Noviembre ha sido poco más ó ménos la siguiente: siempre de buen aspecto y supurando amplia- mente; el pus es loable y perfectamente aséptico; en los primeros dias que siguieron á la operación los labios de la herida se inflamaron se- parándose uno de otro y áun invirtiéndose hacia afuera; queriendo aproximarlos con vendoletes de tela emplástica, se ha conseguido que al paso que la inflamación disminuía, se acercaran poco á poco hasta ponerse en contacto; el fondo, cubriéndose de yemas lentamente, parece hasta ahora estarlo del todo; queda un trayecto fistuloso en el lugar destinado al tubo de canalización, pero parece debido al obstáculo me- cánico opuesto para la cicatrización. La longitud del miembro es igual á la del sano y la posición que guarda es la extensión. El tratamiento general ha consistido en tónicos para sostener las fuerzas, antiespasmódicos para luchar con los síntomas de excitación nerviosa, tan común en estos operados, y una alimentación reparadora á la vez que de fácil digestión. Nada en su estado general revela al- guna complicación; la temperatura ha seguido el curso habitual en las heridas que supuran, sin que haya mucho de notable que señalar en ella. Con tan halagador cuadro no es atrevido augurar un éxito feliz. Noviembre 30 de 1886. NUMERO (1. Coxo-tuberculósis en el tercer periodo complicada de fístulas y abscesos osifluentes.—Tratamiento por la resección. —Muer- te por tuberculosis cerebral. Merced Pavón, de cinco años de edad, constitución muy débil y temperamento linfático, pertenece á familia medianamente acomoda- da y por eso ha estado colocada en regulares condiciones higiénicas- Su padre fué de buena salud y de costumbres sobrias; murió de pul. monia en la edad viril. Su madre, generalmente sana, fué afectada en los últimos dias de su vida de cáncer uterino que motivó su muerte,’ tuvo 9 hijos, habiendo sido Merced la última. 85 Durante la lactancia, que se hizo en el tiempo debido, padeció al- gunas diarreas; fué sana después hasta los tres años y medio de edad en que comenzó á quejarse de dolor en la articulación coxo-femoral izquierda; tal dolor persistió sólo hasta trascurridos ocho meses, épi - ca en que se acompaña de claudicación. Sus hermanos observan que el miembro de que se quejaba la enfermita estaba alargado, y juzgaron por esta circunstancia que el miembro enfermo fuera el derecho; no permanecieron mucho tiempo en error, pues al cabo de algunos di as el alargamiento se tornó en acortamiento, la pierna comenzaba á doblar- se sobre el muslo y éste sóbrela pélvis. A fines del año de 85 apareció un hinchamiento en la parte anterior dal muslo, la posición del miembro se hace más viciosa y la enfermita se enflaquece sensiblemente. Varios médicos fueron consultados desde el principio de la enfermedad, sin que ninguno de los tratamientos que ordenaban fuera seguido con la regularidad deseada. El 8 de Enero de 1886 entró al Hospital de Infancia. Con los an- tecedentes recogidos y el exámen directo se diagnosticó una coxo-tu- berculósis que, según la posición que el miembro guardaba, estaba en el tercer período. El estado general reclamaba un tratamiento tónico y reconstituyente; los medicamentos que se le ordenaron tendían á llenar ese objeto. El dia 13 se le puso un aparato dextrinado que, no produciendo ningún alivio y sí muchas molestias, se le quitó el dia 18. El 1° de Febrero el Dr. Licéaga, buscando la inmovilidad de la arti- culación, le aplicó un nuevo aparato dextrinado, que dando el mismo resultado que el primero, se quitó el dia 12. El estado general se desmejoraba diariamente; en cuanto al local, iba á la par en su mala situación; la posición viciosa aumentaba, los do- lores expontáneos y provocados eran más intensos; la atrofia del miem- bro más pronunciada y la temperatura vespertina, llegando, de 38° 5 á 39°, bajaba por la mañana casi á la normal. Ante esta situación, el Sr. Dr. E. Licéaga pensó en la resección coxo-femoral para detener la afección, que ya entonces amenazaba la vida. El 22 de Febrero se cloroformizó á la niña, se dispuso todo para ejecutar la operación (que tal vez entónces hubiera sido oportuna y de éxito feliz) y aprovechando la anestesia, se comenzó porexamianr detenidamente la articulación, notándose al imprimirle movimientos extensos frotamientos huesosos y retracciones musculares que, no ce- 86 diendo bajo el cloroformo, impedían corregirla actitud viciosa; en la cara ántero-externa del muslo se diagnosticó con claridad la existen- cia de un absceso, quedando la duda de si era sintomático de las lesio- nes articulares ó independiente de ellas. Esta observación cambió por completo la idea del prudente y distinguido cirujano, que pensó aplazar la operación si al abrir el citado absceso se encontraba con que era independiente y solamente desarrollado in situpues entónces esperaría su cicatrización para contar con menos complicaciones al llevar á cabo la operación. Así es, que ese dia se hizo en el foco purulento una átn- plia incisión que dió salida á una buena cantidad de un pus espeso y cremoso, se rasparon las paredes, se suturaron los labios de la he- rida y se colocó una curación listeriana. A pesar de los cuidados de la operación y curación no se consiguió se aproximaran y cicatriza- ran las paredes del foco por primera intención, atravesando la enferma por todas las peripecias de las heridas que supuran: la elevación de temperatura por las noches mucho contribuyó á destruir más el orga- nismo que estaba ya tan empobrecido. A fines del mes de Marzo se hallaba casi completamente reparada la pérdida de sustancia creada por el absceso, quedando sólo una fístula en el ángulo superior de la incisión que, según todas probabilidades, conducía hasta la articulación; en esa pequeña solución de continuidad apareció la podredumbre de hospital, de forma gangrenosa, poniendo en gran peligro la vida de la enferma. Se le administraron luego la quinina como tónica y antipútrida, la nuez vómica como neurosténica y el al- cohol á pequeñas dosis para sostener las fuerzas; al exterior y local- mente, cauterizaciones con ácido fénico en solución alcohólica al 50% y curaciones antisépticas con yodoformo. Algunos dias más tarde el enemigo desapareció, dejando como huella una buena pérdida de sus- tancia. El 24 de Febrero se presenta una diarrea para añadir su influencia fatal á los factores existentes. Teniendo en cuenta el sujeto en que apa- ecia y lo rebelde que fué al gran número de medicamentos empleados, se tomó, con justicia, como causada por la tubereulósis intestinal. Hasta el mes de Junio fue posible la cicatrización de la ulceración causada por la podredumbre de hospital; la diarrea no había cedido en lo más mínimo á pesar de la variedad de medicamentos emplea- dos para atacarla. A principio de Julio comienza á elevarse la tempe- 87 ratura por las noches con remisiones matinales francas. Se investiga la causa y se descubre en la región glútea del lado enfermo un abulta- miento en el que poco á poco se marcan los signos de un absceso sin- tomático de la afección articular. El 9 del mismo mes se abrió am- pliamente, se rasparon sus paredes y se colocó una curación antisépti- ca á fondo. Hasta el mes de Octubre se consiguió la reparación de la pérdida de sustancia motivada por el absceso, quedando una fístula que comunicaba con la articulación. Hasta ahora he referido á grandes rasgos la serie no interrumpida de padecimientos porque ha atravesado la enfermitay que han contri- buido todos á minar su organismo y colocarlo en la situación que voy á describir con el objeto de dar una idea del estado que guardaba an- tes de emprenderse la resección. Merced cuenta ya seis años de edad; en su fisonomía revela los pro- longados sufrimientos que la han torturado tanto tiempo; está pal i da y profundamente anémica, con un enflaquecimiento general que casi llega al marasmo; su inteligencia funciona con perfección siendo no- table su desarrollo si se tiene en cuenta su poca edad; su pulso débil, frecuente y regular, late 130 veces por minuto; su respiración, también regular, se efectúa 25 veces en el mismo tiempo; el termómetro marca 37°, 37°5 en la mañana y 38°, 38°5 en la noche; su apetito es bueno, mas la diarrea, que no ha podido contenerse, impide se le den los ali- mentos que deseara; y por último, su sueño, aunque corto, es tranqui- lo. Sus movimientos generales, tanto como se lo permite su miembro enfermo, los efectúa con admirable tino, de manera de no molestar pa- ra nada su articulación enferma; la posición que generalmente guarda en su cama es el decúbito lateral derecho, estando su miembro iz- quierdo en flexión, aducción y rotación hácia adentro descansando com- pletamente sobre el derecho. Cloroformizada para hacer un exámen más completo, se obtuvo el siguiente resultado; la actitud viciosa r.o puede corregirse porque las retracciones musculares son serio obstáculo, notándose al intentar la corrección que la curvatura lumbar aumenta. Existe un abultamiento que ocupa la región superior del muslo; á partir de allí el resto del miembro es mucho más delgado que el del lado sano; las cicatrices de la parte ántero-externa del muslo y las de la región glútea son irregu- lares y de un color amoratado; por las aberturas fistulosas escurre un 88 pus mal ligado, grumoso, y en fin, nótase un acortamiento bien mar- cado de todo el miembro. Al imprimir movimientos á la articulación se sienten frotamientos huesosos claros; si al ejecutarlos se explora por el recto el fondo de la cavidad cotiloidea, se confirma el fenómeno su- sodicho. La mensuracion demuestra la realidad del acortamiento notado á la inspección; la distanc a de la espina ilíaca ántero-superior al cóndilo interno del fémur es de 19 L centímetros, mientras en el lado sano la misma medida señala 23 centímetros. La línea de Nelaton Roser pasa un poco abajo del gran trocánter, lo que hace sospechar que no hay luxa- ción completa, pero sí cabalgamiento de la cabeza femoral sobre el reborde cotiloidea. La exploración de las fístulas con el estilete ense- ña que son muy sinuosas y comunican con las alteraciones articulares. Este es el cuadro, tan poco animado, que presenta nuestra enferma en los primeros dias de Noviembre y que es suficiente para fundar el diag- nóstico de coxo-tuberculósis en el tercer período complicado de fístu- las osifluentes y tuberculosis intestinal. La miseria de su organismo queda satisfactoriamente explicada por las causas enumeradas que de común acuerdo lian contribuido á ese resultado. El Sr. Dr. Hurtado cre- yó que en este caso estaba indicada la resección por necesidad, pues á pesar de sus terribles consecuencias, que eran de temerse supuesto el estado general de la enferma, pensó que en cambio era el único me- dio para aventurarse con alguna probabilidad á salvar aquella existen- cia puesta en inminente peligro si se abstenia de toda intervención. El fi de Noviembre, después de tomadas las precauciones de una bue- na antisepsia, se procedió á la operación. Con un bisturí convexo se hizo de un solo tiempo una incisión semilunar de 8 centímetros de ex- tensión hacia atrás del gran troncánter y que llegaba en profundidad hasta la cápsula; en este tiempo pasó un incidente desagradable: se hi- rió una gruesa arteria, probablemente la isquiática, que como estaba comprendida en un tejid) lardáceo, dió alguna sangre mientras se lo- gró cogerla con la pinza de Pean. Salvado este accidente se abrió la cápsula, se exploró con el dedo el estado de las superficies huesosas y se observó que la cabeza del fémur, desprovista de su cartílago de encostramiento, estaba costituida por un tejido frágil y deleznable, al grado que bastó la cucharilla de Simpson (en sustitución á la de Volk- xnann) para destruir y raspar toda aquella porción alterada del fé- 89 mur; se investigó luego el estado que guardaba la cavidad cotilóidea, y se vió que desprovista también de cartílago diartrodial en algunos puntos, perforada en su centro, que estaba cerrado porcuna membrana íibrosa, se hallaba falta de su reborde en una buena porción de la par- te póstero-superior; el resto de la cavidad articular era sembrado de fungosidades. Estas y todos los punios huesosos que parecían alterados se quitaron con la cucharilla, la gubia y el cincel. Se hizo un lavatorio antiséptico á la herida para arrastrar todos los detritus; se ligó el vaso herido en el primer tiempo de la operación, dejan- do por precaución la pinza de Pean; se insufló yod (formo cristalizado en la cavidad; se llenó ésta con bolas de gasa yod (formada y se colo- có, por último, una curación Listeriana. El tieinp > trascurrido para eje- cutar la operación fué hora y media. La palidez de la enfermita llegó íí su colmo, el pulso radical era imperceptible, en la humeral se con- taban 144 pulsaciones por minuto y la temperatura axilar era de 35’. Se le puso una inyección hipodérmica de alcohol, é inmediatamente después otra de éter sulfúrico c m la mira de remediar el estado úlgi. do que se anunciaba; la medicación es o dia se redujo á excitantes difusi- bles y un poco de bromuro de potas! >. Por la noche, el pulso radical que ya se sentía, latia 150 veces p >r minuto; la temperatura era de 35°2 y el número de respiraciones 25. El dia 7 el pulso radical se siente más lleno y ménos frecuente, la temperatura se eleva á 38°8, hay buen apetito y no ha habido diarrea. El dia 8 se quitó la curación, n >táud >se entonces el color rosado de la herida, supuración franca y de buen aspecto. Los dias 8 y 9 el estado local y general es bastante satisfactorio, el apetito se conserva, el pul- so es más lleno y la temperatura oscila entre 37° y 37°5. El dia 10 en el estado local no hay nada malo, mas en el general se observa lo siguiente: cambio completo en el caractérde la niña, que de tranquilo y apacible se torna en violento é irascible; el apetito ha disminuido; la diarrea ha vuelto, presénten lose con cierta intensidad, pues las evacúa, ciones son muy frecuentes; se queja de mucha sed y en la noche está muy postrada, al grado de no poder efectuar movimiento alguno; en tin, se añade á este cuadro un deseo invencible de dormir muy á menu- do. El dia 11 continúa en el mismo estado; por la noche la intensidad de la diarrea es tal, que las evacuaciones se hacen sin que la enfermita se dé cuenta de ellas. El dia 12 por la mañana, al momento de curar- 90 la se observa que el estado de la herida no es malo,, mas el general sigue agravándose; la postración, la somnolencia y la diarrea no ceder.; á las tres y media de la tarde sufre un ataque que la enfermera me des- cribe así: la niña se extendió fuertemente, echóla cabeza hácia atrás, dirigió la mirada arriba, extendió los brazos y las piernas y hubo un momento que parecía muerta. El señor practicante de guardia que la vió me dijo se le había encontrado en la situación en que yo la obser- vaba á las cuatro y media de la tarde y que era la siguiente: decúbito dorsal, opistótonos marcado, mirada fija, pupila contraida, cara des- viada á la derecha, trismus, brazos y piernas extendidos, contractura ligera de los flexores de la mano y extensores del pié, reflejo plantar perdido y reflejos tendinosos exagerados; la temperatura era de 39°; la respiración irregular, suspirosa á veces, otras con el tiempo de la de Cheynes Stokes; y por último, el pulso era tan frecuente que casi era imposible contarse. La inesperada aparición de estos síntomas dieron la idea de una tuberculósis cerebral. A pesar de haberse puesto en práctica el tratamiento médico recomendado en tales casos, la enfcr- míta sucumbió el dia 14 á la una de la mañana. La autopsia vino á confirmar todo lo que en vida se habia sospecha- do; las principales lesiones que se encontraron fueron la de las tuber- culósis cerebral é intestinal, así como también uno que otro tubérculo pulmonar en diversos períodos de su desarrollo, algunos completamen- te calcificados. Noviembre 20 de 1886.