FACüLMD OEMRt)íü1NA DE MEXICO DE LA GANGRENA DE LA BOCA TESIS INAUGURAL PARA EL EXAMEN DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA PRESENTADA AL JURADO DE CALIFICACION POR JESUS E. MON JARAS, ALUMNO de la escuela DE MEDICINA DE MÉXICO, PRACTICANTE INTERNO DEL HOSPITAL “MATERNIDAD É INFANCIA,” MIEMBRO DE LA SOCIEDAD FILOIÁTRICA, Etc. MÉXICO IMPEENTA DE IGNACIO ESCALANTE, Bajos be San Agustín, num. 1. 1880 Al Sr. Lic. Carlos Diez Gutiérrez, GOBERNADOR DEL ESTADO DE S. LUIS POTOSI. Testimonio de eterna gratitud. AL SABIO NATURALISTA Doctor Gregorio Barroeta. Recuerdo al maestro y al amigo. A LA MEMORIA DEL FILÁNTROPO Doctor Tomás O. de Parada: Profundo agradecimiento. A MI QUERIDO MAESTRO El Señor Doctor Eduardo Licéaga: Admiración y carifio. Señores Jurados: 5©I permanencia en el Hospital de Infancia durante más de dos años, me ha 3" 1 hecho conocer el gran número de puntos prácticos que abarca el estudio gvly de las enfermedades de los niños. La abundancia de los enfermos escrofu- losos, los estragos que en ellos hace la enfermedad cuando es descuidada, ó mal atendida, y los excelentes resultados que en ella produce el tratamiento allí empleado, hicieron que durante algún tiempo estuviera recogiendo observa- ciones y estudiando detenidamente á los enfermos, para que, cuando llegase la obligación de presentar un trabajo al público, tuviera uno de los elementos más indispensables para hacerlo: el conocimiento profundo del punto sobre que se va á escribir. Con este elemento, me habia propuesto hacer un estudio práctico sobre las dis- tintas manifestaciones de la escrófula, que en el período de dos años habia obser- vado en el hospital; comparándolos tanto en su descripción como en su frecuencia, con las que señalan los libros; pero al estudiar cada una en particular, noté que siendo minuciosamente tratadas, una sola de ellas podría servir para hacer una monografía, porque de no ser así, no haría mas que enumerarlas. Ahora bien: convencido como estoy, de que la mente del legislador al hacernos escribir sobre un punto cualquiera, no fué la de que dijéramos alguna cosa nueva, sino el que nos ilustráramos en él, cualesquiera que sea el grado de estudio á que hubiere llegado en la ciencia, me decidí á última hora, á elegir otro que, si bien no se pre- senta con la misma frecuencia que la escrófula, sí es digno de fijar la atención en él, por algunos puntos que aún no están aclarados, y de cuyo conocimiento de- pende indudablemente la vida de los desgraciados enfermos atacados por la gan- grena de la boca. Dos circunstancias me lian llamado la atención, al observar los terribles estra- gos que hace en la niñez; 1? su sitio, es decir, la frecuencia relativa de la gangre- na en la boca: 2? su constante desarrollo en los niños. Creyendo que estos dos hechos serian debidos á una disposición de la región á esa edad, allí fué donde dirigí mis investigaciones; y convencido de mi impotencia, consultó las obras que pudieron caer á mis manos, y á los profesores del ramo. En las primeras encontré: que desde que se publicó la monografía más completa, todos copian de ella, y na- da dicen de nuevo en este punto: de mis maestros y mis investigaciones persona- les resultó que hasta ahora, con los medios que tenemos de investigación, la anatomía parece que no tiene ninguna influencia sobre el desarrollo de la enfer- medad. GANGRENA DE LA BOCA. primera nocion precisa que se encuentra en la ciencia sobre la gangrena de la boca, ha sido dada por Ballus, médico holan- des, á principios del siglo XVII. En su Manual de Cirugía, des- Wép cribe en pocas palabras la destrucción rápida de los distintos ‘Yó tejidos que componen la mejilla, fijando muy particularmente su atención sobre el origen de esta terrible enfermedad. Después de él, se publicaron numerosas tésis, memorias y monografías, que vinie- ron con su contingente, á aclarar algunos puntos que por mucho tiem- po habían quedado oscuros. En efecto, hasta después de estas publica- ciones se ha fijado el nombre que la enfermedad ha de llevar; pues cuando se hicieron las primeras relaciones de ella, muy pocos las de- signaban del mismo modo, y no será raro encontrarla boy en los anti- guos autores, descrita con los nombres de noma, cáncer acuático, car- bón de la mejilla, afección gangrenosa de la boca, gangrena carbo- nosa, gangrena negra, etc., etc.; pero con los adelantos que en el estudio de su naturaleza fueron teniéndose, con algunas disecciones hechas en las víctimas de la enfermedad, y viendo las alteraciones de los vasos y demás tejidos atacados por ella, se ha conseguido demostrar: que la afección es gangrenosa, y de aquí el nombre que actualmente tiene. El conocimiento que los antiguos tenían de su etiología, de su pre- dilección por los niños, y de su desarrollo casi siempre después de las fiebres eruptivas, ha sido sancionado por la experiencia y la observa- ción, rectificando el dicho de aquellos autores, y confirmando los fu- nestos efectos de las causas predisponentes que se encuentran enume- radas en las obras modernas. Uno de los puntos en que se ha notado un verdadero adelanto es 8 en la descripción de la enfermedad; los cuadros de su sintomatología que se tienen, son la traducción fiel de los signos observados, perte- necientes únicamente á esta enfermedad; boy se encuentra aislada per- fectamente de las numerosas estomatitis con que había sido confundida, desapareciendo así la confusión general que lia existido en la ciencia, al tratar cualquiera de los puntos de este mal, y que hacia á los anti- guos médicos encontrar numerosas variedades, donde no liabia sino otras tantas enfermedades distintas, que presentando algún punto de contacto con ella, de ninguna manera debían fundirse en una misma descripción. Hoy, han disminuido los errores de diagnóstico, tan fre- cuentes en aquella época, de tal manera, que basta ver un enfermo atacado de gangrena de la boca para saber sin duda alguna que se trata de esta enfermedad. Hoy, como antes, en nuestras estadísticas se encuentra consignada igual mortalidad; así es, que el mismo juicio pronóstico marcado en las antiguas obras, existe en las modernas, rectificando dia á dia nue- vas y numerosas observaciones, las cifras que allí se encuentran. Con esas publicaciones se ha llegado á demostrar, una vez más, que de los medios puestos hoy en boga para tratar esta enfermedad, los anti- guos han hecho uso con el mismo mal éxito que nosotros, pues á nues- tro igual, ellos han empleado los tónicos para levantar el estado gene- ral, debilitado ántes por otra enfermedad ó la miseria, y los medios lo- cales enérgicos como el fierro rojo y las sustancias cáusticas. Desgraciadamente, en medio de estos adelantos de la ciencia, uno de los principales puntos de esta enfermedad lia quedado oscuro: su géne- sis; y en efecto, ¿qué causas locales determinan la gangrena de la boca? ¿qué causas locales influyen para que se desarrolle únicamente en los niños? Numerosas.hipótesis responden á estas preguntas; hipótesis que desde hace un siglo nos lian venido trasmitiendo nuestros antepasados, y boy, como entonces, reina en este punto una completa oscuridad: tal vez más tarde, nuevos medios de investigación descorrerán el denso velo que hoy cubre este misterio. Etiología y Génesis. El noma es una enfermedad que ataca de preferencia á los niños muy pobres, mal ó inadecuadamente nutridos, que por la falta de recursos vi- ven acumulados en una misma pieza, en medio de la suciedad, y res- pirando el aire viciado tal vez por otros enfermos que están en el mis- 9 mo lugar, ó por la humedad ó productos de combustiones que sirven para los quehaceres domésticos. Estas causas y otras que en breve enumeraré, favorecen al organismo á crear una disposición especial muy poco conocida aún, pero á propósito para contraer la enfermedad. Las causas de ella, pueden ser divididas en predisponentes y deter- minantes. Entre las primeras se encuentran la edad, el sexo, consti- tución, condiciones higiénicas, y enfermedades anteriores. Edad.— La gangrena es especial á los niños, aunque se han obser- vado algunos rarísimos casos de ella en adultos y aun en ancianos, pero por su rareza no pueden tenerse en cuenta; y desde que Barthez y Ril- liet la vieron en un adulto, y Bcekel en un anciano de 72 años, no ha vuelto á haber otro ejemplo en la ciencia, de manera que, esas excep- ciones no pueden modificar la regla establecida. La edad en que sobre- viene más comunmente, es de 3 á 8 años, según lo prueban las esta- dísticas. Sexo.—Los niños del sexo femenino son en los que más frecuente- mente se desarrolla la enfermedad. Todas las estadísticas lo demuestran. Constitución.— La gangrena de la boca se desarrolla en enfermos cuya constitución ha sido ya debilitada por las causas que ántes dije, ó por las enfermedades que después enumeraré. Sin embargo, hay al- gunos casos en la ciencia, que prueban que puede desarrollarse en ni- ños gordos, bien constituidos, y teniendo todas las condiciones higié- nicas necesarias. El Sr. Licéaga me ha hecho el favor de referirme un caso desarrollado en estas condiciones. Hay otros más comunes que se han observado en personas bien des- arrolladas, pero con la gordura que se podría llamar linfática. Condiciones higiénicas.—Como ántes he dicho, las víctimas de la gangrena son las que más se han separado de los preceptos que mar- ca la higiene, así: vivir en cuartos húmedos, mal ventilados y coloca- dos en lugares en que existen pantanos, habitados por otras personas que descuidan igualmente su aseo, haciéndolos servir como de cocina, recámara y comedor, son las condiciones más adecuadas para que se desarrolle la gangrena en la boca. Enfermedades anteriores.—Es tan frecuente el nacimiento de esta enfermedad, después de cualquiera que haya debilitado el organismo, ó cambiado la composición normal de la sangre, que no es raro que Barón haya dicho: «La gangrena de la boca jamás sobreviene primiti- vamente, siempre se manifiesta en los niños que ya están debilitados por otra enfermedad»: y en efecto, casi siempre se encuentra en los antecedentes de los enfermos, la relación de algún padecimiento fe- bril, y en cuya convalecencia se ha desarrollado aquella; lo más común 10 es, sin duda, el sarampión, el que con frecuencia la precede. Algunas veces se le ha visto desarrollarse en el curso de la viruela, la escarla- tina ú otras fiebres eruptivas. Barlhez y Rilliet refieren un caso en un niño de 4 años, atacado de una neumonía, para la curación de la cual habían empleado 12 sanguijuelas, un ancho vejigatorio, 3 ventosas es- carificadas y dieta absoluta. Se ha visto también á causa de las afecciones intestinales, de la co- queluche, de la escrófula, y en general de todas las enfermedades de- bilitantes. Llama la atención su poco desarrollo en el trascurso de la tisis pul- monar y mesentérica de los niños; apenas habrá enfermedades que ani- quilen tanto á los enfermos, y sin embargo, una sola vez la han visto Barthez y Rilliet ser consecutiva á esta enfermedad: yo creo que para que tengan alguna influencia las enfermedades que he enumerado, es preciso que dejen un estado discrásico de la sangre. Lo que he dicho respecto de la tisis parece demostrar mi manera de ver. A ejemplo de algunos autores, añado aquí el resúmen etiológico pu- blicado por Tourdes, compuesto de 98 casos de él, 21 de Barthez y Ril- liet, 6 de M. West, y 40 de Bouley y Caillault: Sarampión 41 Escarlatina 5 Viruela 3 Bronquitis 4 Coqueluche 6 neumonía 2 Tubérculos 3 Enteritis 5 Disenteria 2 Difteria bocal 1 Id. con tubérculos 1 Fiebre intermitente 9 Calomel 7 Escrófulas 4 Escorbuto 2 Sífilis 2 Congestión cerebral I Fiebre tifoidea 9 Sarampión 38 Id. dudoso 3 Viruela 2 Tisis 2 Gangrena espontánea en medio de la salud perfecta I Como se ve, el sarampión es el que domina. Causas ocasionales.— Son múltiples; pero la más conocida y de la que lodos los autores hablan, es el tratamiento mercurial: llama la atención la frecuencia de esta enfermedad en la niñez, su sitio cons- tante en la mejilla, y sobre todo en la izquierda; es indudable que su causa aún se escapa de los conocimientos que boy se tienen de ella, pues las razones que hasta ahora han dado para explicarla están léjos 11 (le ser satisfactorias. Dejando á un laclo la opinión ele algunos que creen: que es una cosa análoga con lo que pasa al útero en la enfermedad co- nocida con el nombre de reblandecimiento gelatiniforme; comparación que ha sido hecha con el objeto de explicar su naturaleza, que hoy está perfectamente demostrado es un proceso gangrenoso, sólo me limitaré á estudiar la de Billard, que es la única que prevalece hoy en la cien- cia. Este autor recuerda, para fundar su explicación, que la enferme- dad siempre es precedida por un infarto edematoso é indolente de los tejidos subcutáneos, que en estas circunstancias, la sangre, no circu- lando libremente en los capilares de esta región, daria salida á una cantidad más ó menos grande, de linfa plástica ó de serosidad; que es- parciéndose por las mallas de estos tejidos, iría pocoá poco desorgani- zándolos, basta hacerlos entrar en putrefacción por falta de los elemen- tos indispensables á su nutrición, comparando luego el proceso con lo que pasa en el anasarca; que cualquier parte del cuerpo que se encuen- tra comprimida se gangrena; ve en el infarto de la mejilla, estas con- diciones de compresión de la pared bucal sobre la rama del maxilar ó los arcos dentarios, en tales circunstancias, la gangrena no seria más que el efecto de la tumefacción. Remontándose este autor á la causa del edema, encuentra que en los niños hay una predisposición espe- cial á él, por el estado actual del aparato respiratorio, cujo ejercicio no se hace con regularidad en los primeros tiempos de la vida, y pro- bablemente, también á la predominancia en esta época del suero en la sangre. Billard conoce que esta explicación seria insuficiente si se tra- tase de explicar con ella la gangrena en una edad avanzada de la ni- ñez; ve la necesidad de generalizarla, y entonces hace notar que el des- arrollo de esta enfermedad en los niños de más edad, es una consecuen- cia de las flegmasías cutáneas, tales como la viruela, sarampión, y que estas afecciones son seguidas de una infiltración general. Como se ve, este autor funda su opinión en dos puntos principales: l.° en el infarto edematoso de la mejilla, que precede á la gangrena, producido, según él, por causas que más tarde le son insuficientes para explicarlo; y 2.° en la infiltración general que sigue á las fiebres erup- tivas. Para combatir al l.°, basta decir que de los 11 casos que arroja la esladíslica, en que perfectamente se ha visto el principio de la afec- ción que me ocupa, en 8 observados por Barthez y Rilliet, ha comen- zado por la mucosa y no por los tejidos subcutáneos; y del estudio de las otras 3 observaciones recogidas por el mismo Billard, resulta: que en 2, la mejilla estaba ligeramente infiltrada, pero había también úlce- ras en la mucosa, que podrían haber precedido á esta ligera infiltración; y en la 3.a no se examinó con oportunidad la cara interna de la mejilla 12 para ver si había ulceración; pero de la relación del caso resulta clara- mente que sí existia: por otra parle, ¿en cuántas enfermedades se ve un infarto de la mejilla tan considerable como en ésta ó más? y, sin em- bargo, jamás termina por la muerte. Respecto del 2.°, diré que no basta para explicarla, porque muchas veces no viene la gangrena después de las fiebres eruptivas, y la mis- ma razón que hay para que se gangrene la mejilla, podria servir para cualquiera parte del cuerpo, supuesto que la infiltración es general. Anatomía patológica. La gangrena de la boca invade á todos los elementos anatómicos que entran en la composición de los distintos tejidos de que está formada esta región; de aquí resultan diferentes grados de alteración, según los tejidos que primero han sido invadidos y que entran más fácilmente en putrefacción. El orden en que con más frecuencia van siendo atacados, me servirá para estudiar las alteraciones que cada uno presenta en el cadáver. Así, pues, comenzaré por las que se encuentran en la mucosa de la cara interna de la mejilla y encía correspondiente; en seguida estudiaré la de los tejidos intermedios á la mucosa y la piel; luégo las alteracio- nes que existen en esta membrana; seguiré con las que se encuentran en las encías y hueso de la región, terminando con el estudio de algu- nas partes accesorias que suelen ser atacadas, pero no con la misma frecuencia. Membrana mucosa.—Jamás se encuentra en su estado normal, siem- pre en ella existen alteraciones que indican perfectamente que muy al principio toma un participio activo en este proceso morboso. Algunas veces estas alteraciones son circunscritas, y entonces se en- cuentra una úlcera más ó ménos grande, de forma arredondada ú ovalar, de bordes cortados á pico y ligeramente arrollados liácia el fondo, el cual está cubierto de un putrílago gris de muy mal olor, que se desprende fácilmente, y situada al nivel del intervalo de los arcos dentarios, ó en el pliegue gingivo bucal superior ó inferior; muy raras veces en otro punto. 'En otros casos la gangrena invade toda la mucosa de la región, de- jando en su lugar una enorme superficie descubierta de mucosa, pu- 13 diendo fallar desde la comisura labial hasta la rama del maxilar, ex- tendiéndose algunas veces á la que reviste la encía. En los puntos en que la mucosa existe y que están cerca de la parte alterada, se le encuentra algo reblandecida, fácilmente desprendible y plegada, existiendo algunas veces algodoncillo. Tejidos intermedios.—La capa subcutánea participa igualmente de estas alteraciones y muchas veces es donde toman principio estos fe- nómenos. Por la gran cantidad de tejido grasoso que contiene, es el sitio de numerosos cambios químicos que le dan un aspecto especial y que la diferencian de los otros tejidos. Al principio participa, como todos, de una infiltración del líquido sanioso, tendiendo á hacerse ho- mogénea y á perder todo carácter de organización; se presenta bajo un aspecto especial que toma el nombre de putrecencia; la coloración es gris sucio, casi uniforme; la fetidez repugnante; la superficie sufre una disociación molecular y toma el aspecto de un verdadero magma, en el cual, con el microscopio y áun á la simple vista, se descubren detritus deformes finamente granulosos y llenos de infusorios. Las celdillas grasas, en particular, son notables por la facilidad con que se destruyen y dejan escapar su contenido, que dividiéndose, embe- ben las partes vecinas, miéntras que el resto se concreta formando cris- tales de diversas formas.y dimensiones: Los principales son de coles- terina, de sales con ácidos grasos, sulfatos y carbonatos de cal, fosfato amoniaco magnesiano, urato y butirato de amoniaco, etc., etc., y ade- más algunas producciones volátiles que se escapan de eslas partes en descomposición y son las que hacen que las partes gangrenadas tomen el olor fuerte y penetrante que las acompaña, siendo los principales: amoniaco, hidrógeno sulfurado y fosforado, ácido valeriánico, y otros. Independientemente de estas producciones cristalinas, Demme des- cribe minuciosamente otras muchas que se desarrollan en este punto, y que favorecen las que arriba he indicado, y son: una gran cantidad de grasa de nueva formación debida á una verdadera trasformacion de las materias proteicas, no pudiendo ser atribuida á la que ya ántes exis- tía porque se encuentra mayor cantidad aún de la que normalmente hay. Además, una serie cíe productos pigmentarios, que explican la coloración anormal de los tejidos, y á los que Yalentin llama corpúscu- los gangrenosos, presentándose, vistos con un gran aumento, hajo la forma de cuerpos regularmente arredondados, cuadrados ó triangula- res, pero nunca afectando una forma francamente cristalina, y que al parecer, son debidos á la descomposición de la hematoiclina. Aparte de estas producciones de nueva formación, se encuentran in- finidad de infusorios casi todos de los géneros vibrión y bacterias. Es- 14 los seres microscópicos no son una consecuencia de la fermentación pú- trida, sino los agentes esenciales de ella, y que encuentran en la muerte de los elementos anatómicos las condiciones más favorables para su desarrollo. Los tejidos asi afectados son inalterables en los ácidos, la potasa y el alcohol; se les ve en suspensión en el liquido sanioso y están disemina- dos en los tejidos esfacelados, sobre todo, en el tejido adiposo dérmico y en el conjuntivo flojo. Piel.—La putrefacción se desarrolla en ella rápidamente, aunque en menor grado de frecuencia que la mucosa, encontrándose algunas ve- ces tirante, lustrosa, y como los tejidos subyacentes algo engrosada y endurecida al tacto, de un color pálido, lívido ó rojizo; en casi toda la parte enferma, existen en algunos puntos manchas alargadas de un color más oscuro que la otra parte de la piel, dándole un aspecto ve- teado y que indica perfectamente el trayecto de los vasos venosos. Otras veces la coloración es más uniforme, más subida de color y se lia extendido á toda la región y áun á algunas de las que la rodean. Frecuentemente en el punto culminante de la parte hinchada, se en- cuentra la piel tan completamente gangrenada, que se lia reducido á una escara de forma ovalar ó circular, de un color desde el gris sucio hasta el negro de ébano; de distintos tamaños, desde una lenteja hasta ocupar toda la región y parte de las que están juntas; rara vez está uni- da con las partes que la rodean y que no lian participado tan completa- mente de la gangrena como ella, pues generalmente está retraida, dura, apergaminada, separada de los demás tejidos por un surco más ó ménos profundo, dejando ver los tejidos subcutáneos infiltrados de un líquido sanioso y haciendo hérnia á través de este surco. El espesor de la escara es generalmente de 2 á 4 milímetros y está formada únicamente por la piel, pues nunca toman parte los demás tejidos en su formación. En los casos en que la escara es pequeña, los tejidos que la rodean están muy infartados, endurecidos notablemente en una gran exten- sión, ligeramente enrojecidos, principalmente junto á la escara. Cuando ésta tiene dimensiones colosales, enlónces este infarto es menor y no se encuentran tan alterados como en el caso anterior. Cuando los progresos del mal marchan con mucha rapidez, en lugar de encontrar estos caractéres, hay enormes perforaciones formadas por la caída de la escara y demás tejidos alterados, de forma circular ú ovalar, ó de muy grandes dimensiones; desde un diámetro de 4 centímetros hasta 6 ó 10, y aún más, cuyos bordes una veces están cubiertos de es- cara con los caractéres descritos ántes, ó de putrílago que se desprende fácilmente, despidiendo un olor nauseabundo é insoportable. 15 No siempre ha habido formación de escara, y tampoco la parte muerta se presenta con los caractéres que acabo de describir: hay otros casos en los cuales los tejidos, en lugar de desecarse y formar la escara dura y resistente que he dicho, sufren un reblandecimiento pútrido, se des- agregan en partículas ténues moleculares é incoloras, infiltrándose de un líquido sanioso que tiene un olor particular y una fetidez caracte- rística. En este caso, las alteraciones no quedan tan circunscritas como cuando hay escaras, sino que afectan una forma difusa é invaden una gran parte de tejido sano. Capa muscular y su aponeurósis.—Estas capas sufren igualmente la fermentación pútrida; pero antes son infiltradas por el líquido sanioso que se encuentra en las otras partes, y algunas veces están de tal modo reblandecidas, que confundidas con las demas capas de tejido, forman el putrílago que se desprende fácilmente, dejando á descubierto los ar- cos dentarios en una extensión considerable. Las encías.—Unas veces la lesión no es muy avanzada, existiendo entonces en algunos puntos ulceraciones más ó menos profundas, déla misma forma y dimensiones que las que han sido descritas en la muco- sa de la mejilla; otras veces es tan avanzada la lesión, que se les encuen- tra completamente destruidas dejando el hueso descubierto. Casi siempre faltan algunos dientes en el punto invadido por la gan- grena, y cuando no, están de tal modo flojos, que con la mayor facilidad se les desprende. Generalmente los huesos permanecen intactos, ó apénas están descu- biertos, pero algunos, participan igualmente de la destrucción, habién- dose encontrado necrosados y desprendiéndose de algunos puntos es- quirlas huesosas. Estado de los vasos.—Cuando la gangrena es muy avanzada, la di- sección de los vasos es muy difícil, y quizás sea debido á esto, que su estudio está tan atrasado, pues solamente cuando los progresos del mal no han ido hasta destruirlos, se ha podido hacer un estudio muy mi- nucioso de ellos. Cuando apénas los líquidos se encuentran infiltrados, cuando no más la piel ó la mucosa se han destruido, no es raro encon- trarlos perfectamente permeables, y sólo se nota que sus paredes están un poco endurecidas, engrosadas, y algunas veces igualmente infiltra- das como los tejidos vecinos, por un líquido sero-sanguinolento; otras veces se encuentran obliterados totalmente por coágulos que llenan su calibre, y entonces, confundidos con las otras capas de tejido que for- man la mejilla, son arrastrados por la destrucción, de modo que, las partes sujetas á su dependencia, no recibiendo el líquido nutritivo ne- cesario para su vida, entran igualmente en descomposición. 16 De las investigaciones que he hecho, resulta casi lo mismo, con esta diferencia: que las venas de la región se encontraban muy reducidas en su calibre, casi al grado de hacerse capilares; pero tanto ellas como las arterias en su cara interna y fuera del foco gangrenoso, enteramente normales. Algunos autores han encontrado la trombosis en los vasos: ¿pero ésta alteración es primitiva ó simplemente la consecuencia de la gangrena? Si lo primero, ella podría ser una de sus principales cau- sas; es, pues, indispensable aclarar este punto, y para conseguirlo, basta hacer la disección de los vasos: ¿y quién será el médico bastante práctico y osado, para hacerla ántes del desarrollo de la gangrena? Nervios y canal de Estenon.—Los nervios se han encontrado in- tactos en la pulpa, pero su neurilema estaba gangrenado. El canal de Estenon una sola vez se ha podido disecar, y se ha encontrado normal. Otros órganos.— Aparte de las lesiones anátomo-patológicas que acabo de enumerar, hay otras que, aunque no dependen directamente de la enfermedad que me ocupa, suelen acompañarla con mucha fre- cuencia y son las consecuencias de enfermedades que se han desarro- llado ántes de la gangrena ó consecutivamente. Las más notables son las que deja la pulmonía; en efecto, parece que esta enfermedad es la que acompaña con mayor frecuencia á aquella, tanto, que para West no es más que el resultado de la composición anormal de la sangre, que á la vez que predispone á la gangrena de la boca, favorece el desarrollo de la neumonía. El tubo digestivo siempre se ha encontrado afectado, sea de una én- lero-colitis aguda, sea de una crónica, sea de un reblandecimiento de la mucosa. Después de estas lesiones suelen coincidir algunas otras, pero con mucha rareza. Estado de la sangre.—Nada se sabe de positivo sobre las alteracio- nes que tenga la sangre en los individuos afectados de este mal. Síntomas. He creído conveniente separarme del orden que generalmente si- guen los autores en la descripción de los sintonías, con el objeto de presentar en su lugar un cuadro-tipo de esta enfermedad y de la ma- nera que generalmente se nos presentan los enfermos atacados por ella, 17 estudiando después, en órden de frecuencia, las variedades que en la práctica se presentan. Así, pues, procuraré dar una descripción que dibuje lo mejor posible, el estudio de la enfermedad á la cabecera del enfermo y no en los libros. Cuando se está enfrente de un niño atacado por ella, se ve que, es de dos á diez años; que hay enflaquecimiento y palidez general, expresión de tranquilidad y de tristeza, decúbito lateral derecho ó izquierdo, y un contraste notable de los dos lados de la cara; en el enfermo (que es con mucha frecuencia el izquierdo) está hinchada la mejilla, la piel gruesa, dura y resistente, lustrosa, como aceitada, y con una coloración rosada más ó menos intensa en el centro de la hinchazón, coloración que poco á poco va desvaneciéndose hácia la circunferencia, hasta confun- dirse enteramente con el color general de la piel que, jaspeada en al- gunos puntos, por líneas de un color lívido y siguiendo exactamente el trayecto de los vasos venosos que existen en esta región, se la encuen- tra unida á los tejidos subyacentes que forman una bola dura, resisten- te, y circunscrita, como de 3 centímetros de extensión, y debida á la infiltración del tejido adiposo por serosidad; presenta, así como he dicho, un notable contraste con la del lado opuesto, que está hun- dida en la mejilla, y saliente en el pómulo. El ojo del lado enfermo, cerrado por la hinchazón de los párpados, que algunas veces se extien- de hasta ellos; también se distingue notablemente del opuesto que está hundido, siempre abierto é indicando sufrimientos. Si se quiere explorar la boca, llama la atención desde luego la difi- cultad que hay de separar la mejilla enferma, por la excesiva hincha- zón y por el dolor que se despierta; pero insistiendo, se percibe un olor particular, fétido, y cuyo carácter es bastante notable, para suponer des- de luego que una parte cualquiera está gangrenada; los dientes se en- cuentran sucios, fuliginosos; el canino y molares principalmente corres- pondientes á la lesión, se han aflojado y fácilmente se les desprende; la mucosa se siente caliente, húmeda por la saliva que se escurre hasta fuera, algo reblandecida y en el centro de la mejilla, una úlcera más ó menos grande, de forma circular, cuyos bordes cortados á pico se en- cuentran despegados y ligeramente arrollados hácia el fondo cubierto de putrilago gris, que se desprende unido al dedo explorador. En la encía de los arcos dentario superior ó inferior, se encuentran también una ó varias úlceras semejantes á ésta, y que son producidas por su propagación. Hay también una cantidad de saliva mayor que la nor- mal, que mezclada con las partes gangrenadas desprendidas, es deglu- tida por el enfermo, sin que por esto manifieste gran repugnancia. La lengua está sucia, húmeda, y el borde que corresponde al lado enfer- 18 mo, de color negruzco, el otro lado, la punta y la base, cubiertos de algodoncil lo. Las ulceraciones de las encías comprenden todo su espesor, y casi siempre dejan descubierto el bueso. El aspecto general de la cara tiene mucha semejanza con la de los individuos que padecen una liemiplegia del facial, pues el lado enfer- mo está inmóvil, y parece que es llevado hácia el sano, por la exten- sión tan considerable de la piel y demás tejidos del carrillo. La piel en general está seca y caliente, el pulso es muy acelerado, pequeño, blando, depresible, pero regular; la respiración también es frecuente, algo entrecortada por los gemidos del niño, que aumentan cuando se intenta cualquiera exploración. Interrogando á la madre dice: que siempre lian vivido en casas cu- yas condiciones higiénicas dejaban mucho que desear; que siempre lo ha alimentado mal ó inconvenientemente; que hace poco lia sido ata- cado de alguna fiebre esencial ó eruptiva, y de éstas, el sarampión; que ya convaleciendo de ella, le salió una pustulita en el punto en que hov existe la ulceración, que reventándose al siguiente dia, dejó en su lugar una úlcera que en cuatro ó cinco dias ha tomado las proporciones que hoy tiene; que del primero al segundo dia había notado el mal olor y la hinchazón de la mejilla, y que alarmada por esto se presenta á pedir el auxilio del médico. Que no obstante esto, la criatura no ha perdido la gana de comer, que toma su leche y sus alimentos con gusto; pero que desde que entró á la convalecencia de la fiebre, hace 3 ó 4 depo- siciones diarias. No siempre hay oportunidad de ver los enfermos en este período, y casi siempre se presentan cuando la lesión está más avanzada; asi, en lugar de los caractéres descritos ántes, la piel cambia de color en el punto en que ántes existia el enrojecimiento, se pone gris, poco á poco va siendo más oscura basta ponerse enteramente negra en el punto cul- minante de la hinchazón, formando así una escara, cuyas dimensiones están en relación con los progresos del mal; la escara en su principio permanece unida por su circunferencia con la piel que está ménos al- terada que ella, y que presenta caractéres dignos de notar: inmediata- mente al derredor de la escara hay una zona gris, como de 5 á 6 milí- metros de anchura, rodeada por otra que tiene una extensión más con- siderable, y cuya coloración es roja, como erisipelatosa. Esta coloración va perdiéndose más y más á medida que se aleja del centro del carrillo. La segunda zona está constituida por un edema difuso que se extiende más ó ménos léjos, según los tejidos que encuentra: como en este período la enfermedad aumenta rápidamente, se ve que esta zona en- 19 rojecida va siendo invadida por la gris, que á su vez lo es por la escara. He visto algunas veces que doce horas bastan para convertir un centí- metro de zona gris en escara enteramente negra. Una vez limitada la escara, se la encuentra retraída, dura, como apergaminada, hundida ligeramente en su centro y elevada en sus bordes, separándose de la piel menos afectada por un surco más ó me- nos ancho, más ó menos profundo, debido á un trabajo eliminador que se ha establecido para favorecer el desprendimiento de la escara; á tra- vés de él puede verse el tejido celular subcutáneo reblandecido, des- agregado, y muy unido á la cara interna de la escara, que está forma- da únicamente á expensas de la piel. Por el progreso de la eliminación este surco poco á poco va haciéndose más y más profundo, basta per- forar completamente la totalidad de las partes intermedias, acabando por caer arrastrando los tejidos que le estaban unidos, y dejando así una perforación á través de la cual se descubren los dientes y pueden escurrirse los líquidos alimenticios, la saliva y el putrílago. Entónces la hinchazón de las otras partes de la región cesa casi completamente, y el enfermo recobra parte de los movimientos del carrillo y del ojo del lado correspondiente En este período, las ulceraciones de las encías lian ido excavándose basta descubrir completamente el hueso, que necrosado principalmente en su borde alveolar, se desprende con los dientes y el resto de las par- tes blandas. Los esfuerzos de la naturaleza para deshacerse de estas partes gan- grenadas; la introducción incesante del putrílago, mezclado con la sa- liva, produciendo así una verdadera auto infección; la falta de alimen- tación que poco á poco va siendo más notable, producen tal agotamiento en los enfermos, que si los progresos de la muerte local no se detie- nen, la muerte general es infalible. Marcha, duración y terminación. Las grandes dificultades que hay para observar desde un principio la enfermedad que me ocupa y la rapidez con que son invadidos los tejidos, son una causa poderosa que explica la confusión que reina aún en la ciencia, al tratar de explicar el modo cómo aquella principia; de aquí resulta que, autores tan eminentes como Richter, Barthez y Ril- 20 liet, no estén de acuerdo al describir esle punió. Estudiando atenta- mente las observaciones que hay sobre esta enfermedad, se encuentra que principia de dos modos. El primero y más frecuentemente obser- vado, es la alteración en cualquier parte de la mucosa bucal y la propa- gación del mal hacia las otras de la región; en el segundo comienza por un infarto duro y resistente de los tejidos subcutáneos, después del cual se encuentran las alteraciones déla mucosa y demás tejidos. Los autores que opinan por el primer modo, son Barthez y Rilliet, Desüées, Barón y otros. Los que creen el segundo, son Richter y los del Com- pendio. Barthez y Rilliet son los que lian recogido mayor número de observaciones, y de ocho que fueron las únicas que pudieron alcanzar desde un principio, en dos no más la invasión comenzó por los tejidos subcutáneos, aunque no era dura, resistente y circunscrita, sino blan- da, algo difusa y pastosa, es decir, muy parecido á lo que existe en la estomatitis simple. Los autores del Compendio, al tratar esta cuestión, se expresan así: «A este respecto, no podemos apoyar el dicho de Barón, que admite que la gangrena es precedida siempre de aftas ó de ulce- raciones en la cara interna de las mejillas ó de los labios. Con Billard creemos que una hinchazón edematosa, circunscrita, caracterizada por el aspecto aceitoso de la piel, y por un núcleo central, más ó menos duro, al nivel del cual aparece alguna vez una mancha de color rojo oscuro, sea en la cara interna, sea en la externa de la pared bucal, es (d indicio de la invasión del mal. No admitimos que la gangrena de la boca proceda de la degeneración de una ulceración situada en la muco- sa; hemos observado que resulta constantemente de una alteración que tiene su sitio en el espesor de la pared bucal.» Barthez y Rilliet al criticar la opinión de estos autores, se expresan asi: «Los autores del Compendio no citan ningún hecho en apoyo de su opinión, y se fundan en gran parte en la de Billard; ahora bien: este autor recuerda solo tres observaciones: en las dos primeras, el te- jido de la mejilla está infiltrado pero no presenta núcleo central duro y no llega á gangrenarse; la mucosa está ulcerada, y la enfermedad, quesería sin duda una gangrena, no lo era á la hora de la muerte. La tercera observación, es un ejemplo de la enfermedad que estudiamos. El primer dia que se observó edema de la mejilla, no se dijo si la hinchazón era dura, resistente y limitada, ni si la boca fué examinada en su interior; pero dice Billard: se ve continuamente salir y escurrir por los labios, materias mucosas y sanguinolentas. Hay, pues, razón de creer, que desde el primer dia de la hinchazón, la mucosa estaba, cuando menos, ulcerada.» «Si recordamos, además, lo que liemos dicho en los artículos prece- 21 (lentes sobre la constancia de la mortificación de la mucosa, sobre su extensión más grande que la de los otros órganos, sobre el estado de los tejidos intermedios que se mortifican al principio en las cercanías de la mucosa, se convendrá con nosotros que esta membrana es la pri- mera parle herida de muerte.» Se ve por esto cuán dudoso es aún el modo como principia el mal, y como dije ántes, todo debido á que el número de observaciones reco- gidas desde el primer dia de la enfermedad, es muy reducido. En el Hos- pital de Infancia una sola he podido observar desde su principio, y en ella, la aparición del mal fué por la mucosa, sin que llegara á observar- se el núcleo duro y resistente que los autores ántes dichos describen. Es de sentirse esta divergencia en las opiniones, porque el trata- miento debería cambiar según el modo de principiar el mal. No solo bajo este punto de vista es importante : la patogenia se acla- raría también sobremanera , pues indudablemente que si el principio era por las partes intermedias, la oclusión vascular seria indispensable para su explicación. Cuando principia por la mucosa, se observa, como ántes dije, una pustulita que, del primero al cuarto dia, se convierte en úl- cera francamente gangrenosa, se extiende rápidamente, se pone gris, negra, y sangra con mucha facilidad; este estado bien pronto se tras- mite á los otros tejidos (si ellos no han sido los primeros en alterarse), y al siguiente dia tenemos el infarto de la mejilla con los caractéres descritos ántes. Frecuéntemete una escara se forma desde el cuarto al octavo dia, y comienza, ya sea por una mancha violácea, y después negra, ó una flictena que en el mismo dia se convierte en escara, del tamaño de una lenteja; aumenta entonces con una rapidez asombrosa, para quedar estacionaria del tercero al cuarto dia de su formación, cuando el trabajo eliminador que á su derredor se ha establecido, la separa de la piel por un surco profundo que comprende todo su espe- sor y parte de los tejidos subcutáneos infectados. La lentitud conque el desprendimiento de la escara se efectúa, hace contraste con la rapi- dez con que se formó, y si no fuera por el tratamiento local general- mente empleado para ayudar esta eliminación, frecuentemente la en- contraríamos en la autopsia. Una vez conseguida esta eliminación, natural ó artificialmente, que- da en su lugar una perforación más ó menos grande, cuyos bordes en los casos graves quedan hinchados, duros, rojos, semejantes á la su- perficie de los cortes que se hacen en los pulmones con hepalizacion gris; ó bien cubiertos de colgajos gangrenosos, que deglutidos en parle con la saliva y demás líquidos bucales, van á favorecer la autoinfeccion que ya por otro conducto se verificaba. 22 En los casos sumamente raros, en que la curación ha de tener lugar, los bordes quedan limpios, se desinfartan, toman el aspecto de un te- jido francamente en supuración, y poco á poco van reuniéndose, hasta dejar una pequeña cicatriz ó un trayecto fistuloso que hace desconocer por completo que allí tuvo lugar el proceso morboso que me ocupa. La duración de la enfermedad es de diez á veinte dias, pudiendo pa- sar de estos límites extremos, pero en casos sumamente raros. Diagnóstico. El diagnóstico de esta enfermedad, como se presenta comunmente, no ofrece ningunas dificultades, pues como se habrá visto por la des- cripción que lie hecho, no hay ninguna que pueda confundirse, y los errores que se han cometido han sido debidos sin duda á la época en que se ha encontrado la enfermedad. Las dificultades solo existen muy á su principio, cuando la invasión no ha alcanzado aún á los teji- dos subcutáneos, y que ha quedado estacionaria en el período que se pudiera llamar ulcerativo, porque entonces, no hay más que una úlce- ra que para una persona que por primera vez viese esta enfermedad, podt ia atribuirla á cualquiera de las estomatitis ulcerosas que conoce- mos, y principalmente la mercurial; pero la marcha rapidísima que ge- neralmente toma, la particularidad de no encontrarse más que una úl- cera profunda, de aspecto gangrenoso y despidiendo el olor particular, alejarán toda sospecha que se hubiese creado en favor de las estomati- tis, y baria pensar con toda seguridad en la gangrena de la boca. Pero desgraciadamente nunca, ó casi nunca, se tiene la oportunidad de observar la enfermedad desde su principio; casi siempre es en un periodo más avanzado y entonces la confusión seria enteramente im- posible. Sin embargo, como puede suceder lo contrario, al ejemplo de algunos autores voy á copiar integro el cuadro diferencial queBarthez y Rilliet exponen, con el objeto de alejar toda confusión entre la enfer- medad que me ocupa y las estomatitis ulcerosa y difterítica. 23 Gangrena. Estomatitis. Comienza por una ulceración que es algunas veces desde al principio gan- grenosa, ó por un edema del carrillo. Olor siempre gangrenoso. Extensión considerable y rápida, los tejidos toman una coloración gris ne- gruzca especial. Inflamación y edema muy extenso del carrillo, con núcleo en el infarto central, tensión, aspecto aceitoso y jas- pes violáceos. Salivación abundante, escurrimiento continuo de un líquido sanguinolento, después putrilaginoso y negro algunas veces, con restos de gangrena. Las más veces una escara sobre el carrillo ó los labios. Muchas veces perforación de las par- tes blandas, desnudacion constante de los huesos, caída frecueute de los dien- tes. Marcha rápida, y habitualmente tér- mino funesto de la enfermedad aban- donada á sí misma, ó á pesar de todo tratamiento. Comienza por una ulceración ó un depósito plástico seudo-membranoso. Olor fétido, pero no gangrenoso. Extensión poco considerable de la lesión local, que conserva siempre el mismo aspecto. Poca inflamación del carrillo ó del labio, ó simplemente edema de estas partes sin núcleo central duro, sin ten- sión y sin aspecto aceitoso. Salivación rara vez considerable para salirse fuera de la boca, algunas veces sanguinolenta y nunca mezclada de res- tos gangrenosos. Nunca escara al exterior. No hay perforación de las partes blandas, tampoco desnudez de los hue- sos: la caída de los dientes es muy rara. Marcha lenta de la enfermedad aban- donada á sí misma; curación rápida ba- jo la influencia de los medicamentos. También suele haberse confundido esta enfermedad con la pústula maligna que se sitúa en la mejilla; como aquella, ésta destruye todas las partes blandas; pero si se recuerda cuáles son los puntos principa- les de las dos enfermedades, se verá que hay entre ambas una diferen- cia notable. La pústula maligna ataca á los individuos, cualquiera que sea su edad y su constitución: comienza siempre por el exterior, por una mancha semejante á la que deja el piquete de un piojo, este punto se convierte luego en papulita, que más tarde se hace una vesícula lle- na de un líquido trasparente, para terminar luego en una escara de pe- queñas dimensiones, rodeada de una aréola formada de vesículas y reposando sobre un núcleo duro, que á su vez lo está en un infarto muy extendido; todo esto acompañándose de una notable depresión de las fuerzas. En tanto que la gangrena de la boca comienza siempre por la mucosa ó los tejidos subcutáneos, ataca de preferencia á los in- dividuos debilitados ántes por alguna enfermedad, y presenta luego los siguientes earactéres: l.° Olor fétido v repugnante desde el principio 24 de la enfermedad; 2.° la existencia de una hinchazón inflamatoria, que los prácticos más hábiles consideran siempre como el signo pre- cursor de la invasión del mal; 3.° la disposición de las partes destrui- das, y del foco mismo. 4.° algunas veces cuando la enfermedad em- pieza por las encías, la desnudez de los maxilares principalmente en sus alvéolos, la caída de los dientes, y 5.° la línea de demarcación ó anillo inflamatorio, formada en las partes ménos alteradas y que esta- blece el trabajo de eliminación. A estos signos se podrían añadir otros, pero con esto basta para demostrar que la etiología, la marcha, y el cuadro de ambas enfermedades es completamente distinto. Complicaciones. Parece que la neumonía es la complicación más frecuente y de ma- yor importancia, aunque en el Hospital de Infancia se observan con más frecuencia las alteraciones gastro-intestinales, pero de tan poca impor- tancia, que ceden fácilmente á un tratamiento bien dirigido. Cuando la gangrena es secundaria de otras enfermedades, es difícil decir cuál es la complicación que depende de ella; así, por ejemplo: cuando es consecutiva al sarampión y poco tiempo después de su ma- nifestación aparece una neumonía, no puede decirse si es complicación de la gangrena ó del sarampión; podrá decirse aproximadamente la neumonía es una consecuencia de la gangrena, si viene en una época en la que el sarampión no se complica de la inflamación pulmonar; pero si al contrario, se desarrolla en una época en que la gangrena co- mienza y próxima al sarampión, será rubeólica. La hemorragia raras veces complica á la gangrena, el estado de los vasos en ella da la explicación de este hecho; sin embargo hay algu- nos casos en que ella ha sido la causa inmediata de la muerte del en- fermo: uno de los más notables es el que observó Hueter. Se trataba de una niña de quince años que tuvo una fiebre biliosa remitente, tra- tada por el calomel y los vomitivos, en la que sobrevino una salivación abundante, con inflamación de la cara; tres dias después se mortificó la superficie interna del carrillo, y en la noche del sexto, vino una hemorragia por una arteria; se contuvo la hemorragia, pero á los once dias volvió á consecuencia de la desgarradura de la arteria facial y oca- sionó la muerte de la enferma. Ni una sola vez he tenido oportunidad de observar esta complicación. 25 Pronóstico. El pronóstico se desprende fácilmente de lo que he dicho: la muer- te es la terminación más común de esta enfermedad. Algunos autores dicen haber obtenido numerosos casos de curación, pero ó no fueron bien observados ó se confundió la enfermedad, pues las demás estadís- ticas demuestran enteramente lo contrario. Hay casos de curación bien averiguados: En 29 observaciones de Barthez y Rilliet se encuentran 3, una perteneciente á Barón, otra á Destrées, y otra á Barthez y Rilliet. En el Hospital de Infancia ha habido 4 casos, de los cuales, el último se refiere á un niño que está actualmente en él; se ha obtenido la curación más completa que puede desearse, quedando nada más una pequeñísi- ma cicatriz en la comisura labial izquierda, y una adherencia al maxilar. Tourdes, que ha hecho la estadística de casi todas las observaciones conocidas de esta enfermedad, ha encontrado, en doscientos treinta y nueve casos, sesenta y tres curaciones y ciento setenta y seis muertes, es decir: que la mortalidad es de setenta y tres por ciento. Cuatro son las causas principales que, según este autor, agravan el pronóstico y explican al mismo tiempo las variaciones en la mortalidad: 1.a La tierna edad: la muerte es tanto más segura y más rápida, cuanto que el niño cuenta ménos años. 2.a Las condiciones antihigiénicas, notablemente la permanencia en los hospitales; y como esta última es una de las causas que más influencia tiene en el desarrollo de la gan- grena de la boca, casi siempre su consecuencia inmediata es la muerte.1 3. a El desarrollo de las complicaciones y en especial de la neumonía. 4. a El tratamiento y principalmente el tiempo que se pierde en ha- cerlo, porque según demuestra la experiencia, la mayor parte de las curaciones se han obtenido ántes que la mortificación haya invadido los tejidos subcutáneos; pues cuando la gangrena ha ocupado todo el espesor del carrillo, son muy raros los casos en que se ha obtenido .curación, y ha sido entonces á costa de una pérdida considerable de sustancia, con adherencia del carrillo al maxilar, que ha producido, por consiguiente, deformidades tan desagradables á la vista como in- cómodas á los enfermos. 1 En el Hospital de Infancia una sola ves, desde que se estableció, ha tomado nacimiento la enfermedad en nn niño que padecía de una afección medular: indu- dablemente en esto han tenido influencia las excelentes condiciones higiénicas de que está rodeado, y el excesivo aseo y cuidado que se tiene con los enfermos. 26 Tratamiento. Si los conocimientos que actualmente tenemos de la patogenia de la enfermedad que me ocupa, estuviesen completamente terminados, y se supiese cuál es su naturaleza íntima, el tratamiento seria indudable- mente basado en ese principio; pero la oscuridad que aun reina en este punto, no permite prescribir un tratamiento que impida su desarrollo, solo sí que detenga los progresos del mal. De su estudio prácticamente se desprenden varias reglas que deben indudablemente tenerse presentes cuando uno esté colocado enfrente de un enfermo, víctima de este mal, pero ninguno, basta ahora, es su- ficiente para detenerlo, ni mucho menos para impedirlo. Si las tenden- cias mismas de la alteración local no son las de limitarse espontánea- mente, es seguro que cualquier medio local dirigido para su alivio, es poco fructuoso, y los generales solo conseguirán prolongar un poco más los sufrimientos del enfermo, sosteniendo las fuerzas que el mal local constituido en un verdadero foco de infección anexo al enfermo mis- mo, tiende á destruir. De aquí resulta: que por ahora, miéntras que el constante estudio de la enfermedad no aclare la intimidad del proceso, las indicaciones del tratamiento serán tres principales. La 1.a y más esencial está basada en la profilaxia de la enfermedad, la 2.a (consecuencia casi siempre déla falta de la primera) en sostener las fuerzas del organismo; la 3.a y úl- tima en impedir lo más que se pueda los progresos del mal local y sus consecuencias. Los medios de que se dispone para llenar la 1.a son muy reducidos, pero seguros cuando son escrupulosamente seguidos. Las condiciones higiénicas son las principales: así, cuando un niño es atacado de una fiebre esencial ó eruptiva y se lia conseguido llevarlo basta la conva- lecencia (época en que generalmente la enfermedad que me ocupa se desarrolla), su habitación estará colocada en lugares en que el aire sea lo más puro posible y favorable á la respiración del enfermo, su cuarto especial debe ser amplio, bien ventilado y excesivamente asea- do, la alimentación debe ser la que la edad reclame y que-la debilidad del organismo en esas condiciones pueda aprovechar; cualquiera extra- vío en el régimen alimenticio, por insignificante que á primera vista parezca, es de fatales consecuencias, y si desgraciadamente las hay, la oportunidad de una medicación bien dirigida las detendrá; pero si esto falta, el organismo mal nutrido \ respirando en un medio impropio 27 para su vida, está eminentemente expuesto á perecer por cualquier enfermedad, que encontrará en él un terreno propio para su desarro- llo, y de éstas la gangrena de la boca está en primera línea. Cuando estos medios no se han tenido presentes, y un organismo así enfermo es atacado por el noma, los tónicos serán empleados, y de és- tos, la quina en cocimiento y en extracto, los vinos, el de Málaga, de Jerez, una alimentación adecuada y suficiente son los principales, y su empleo será útil, cualquiera que sea el estado de las vías digestivas.1 Estos medios llenarán la 2.a indicación. La 3.a está basada principalmente en que para que el organismo pue- da deshacerse de las partes que van entrando en putrefacción, es preciso que emplée mucho tiempo, pues ya he dicho que la marcha en este pe- ríodo es muy lenta, y miéntras llega á conseguirlo, la destrucción ge- neral, que avanza con mucha rapidez, acaba con el enfermo. Con el empleo de la medicación tópica se consigue desembarazar el organismo de una parte que ya en putrefacción tiene que emplear algún tiempo para desprenderse. Las sustancias que la forman pueden dividirse en dos grupos: el l.°, formado por los tópicos cáusticos, y el 2.° por los tópicos desinfectantes. El empleo de los primeros es necesario hacerlo con mucha oportunidad: desde que se lia asegurado que se trata de una gangrena, es preciso aplicar el cáustico, no sólo sobre la parte muerta, sino hasta los tejidos sanos, pues cuando no se hace esto, la cauteri- zación es perfectamente inútil. Cuando los tejidos profundos están invadidos, la cauterización dehe hacerse con un cáustico enérgico, y aplicado profundamente para que después de haber atravesado los tejidos enfermos, llegue á los sanos (el termocauterio de Paquelin llena estas condiciones). Es preciso no olvidar que la destrucción siempre es mayor del lado de la mucosa que de la piel, que cuando los tejidos subcutáneos se encuentran du- ros, circunscritos y adheridos á la piel, están tan afectados como ésta y la mucosa, y que es necesario destruirlos: para conseguirlo, es pre- ciso algunas veces hacer ántes una incisión en cruz que comprenda to- do el espesor de la pared bucal, desprender con las tijeras los colgajos si están esfacelados, y una vez conseguido esto, acabar con todos los tejidos muertos, llegando hasta los que no están afectados, ó por lomé- nos que lo están tan poco, que apénas llegue á ellos la área inflama- toria de eliminación, aplicar en seguida en toda esta superficie una sustancia líquida, capaz de destruir las pequeñísimas partes que han 1 La práctica en el Hospital de Infancia me ha enseñado, que las diarreas por atonía intestinal, que son las que con más frecuencia alteran las vías digestivas, en estos casos encuentran en la medicación tónica general un verdadero tratamiento. 28 sido ligeramente tocadas; cada vez que se haga la aplicación del Paque- lin, lavar con agua y una jeringa la parte tocada, dejando descansar al enfermo algunos instantes para volver á emprenderla de nuevo, hasta haber conseguido destruir todo lo que he dicho. En seguida entra la aplicación de los tópicos desinfectantes, que se- rán aplicados constantemente para impedir el mal olor que se despren- de de las partes en descomposición. El cloruro de Labarraque, el al- cohol y el ácido fénico forman las principales sustancias de este grupo, encontrándose en él también el bórax, el ungüento egipciaco, los pol- vos de quina, carbón y alcanfor. Algunas veces es indispensable para hacer aquella operación, cloro- formar al enfermo, evitando asi quemar algún punto sano; general- mente esto se hace sin cloroformo, y se nota que los enfermos no ma- nifiestan gran dolor. Hay otra infinidad de sustancias que se han empleado con más ó me- nos buen éxito, según el dicho de los autores, siendo las principales: ácidos sulfúrico, clorhídrico y acético, el cloruro de sodio, el prolo- nitrato ácido de mercurio, la manteca de antimonio, etc., etc. El mejor medio á que.actualmenle puede recurrirse es el cauterio actual. Resumiendo y sirviéndome para ello del método que se sigue en el Hospital de Infancia, diré: que siempre que un niño se encuentre ala- cado del mal que nos ocupa, se colocará en un cuarto cuyas condicio- nes higiénicas no dejen nada que desear; se le aseará constantemente, encargándose á una persona para que esté exclusivamente á su cuida- do; se le alimentará conveniente y suficientemente; se le prescribirá una bebida tónica, compuesta principalmente de cocimiento y extracto de quina; en el período inflamatorio se le dará el clorato de potasa, cualquiera que sea el estado de las vías digestivas; se llenarán algunas indicaciones, como combatir el extreñimiento que suele venir, desem- barazar el estómago del tejido gangrenoso que junto con la saliva se haya introducido, y otras. El estado local se tratará según la extensión de la gangrena, deslru- yendo con el Paquelin todo lo alterado, y después aplicando 2 ó 3 veces al dia, un pincelito empapado en ácido acético, lavando con mucha agua la pai te tocada por él ó por el otro cáustico. Se pondrán constan- temente defensivos con agua y cloruro de Labarraque, ó con alcohol fenicado, haciendo de modo que el mal olor característico de esta en- fermedad sea lo menos intenso posible. Se vigilará constantemente al niño para impedirle que se trague las porciones gangrenosas, é impe- dir que se rasque la parte enferma para ir á hacerlo después á otro punto