FACULTAD DEMIEDIOINA DE MEXICO BREVES CONSIDERACIONES SOBRE PRINCIPALMENTE BAJO EL PINTO DE VISTA DE SI' TRATAMIENTO TESIS I Id-A. TT (3-TJ IR, A. IL Que para el exámeu «‘enera! de (irn/jía y Ol>fttetrioia presenta al Jui’ado de Calificación jJuAN RTINEZ DEL pAM.'PQ Alumno do la Escuela de Medicina de México, practicante del Hospital general de San Andrés y miembro de la Sociedad Eiloiátriea UVIIIEZKIKDO Til’. V LIT. DE «LA EPOCA.»—IGNACIO HAROy“ COMI'’ ESCALERILLAS NUMERO 20 1885 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO BREVES CONSIDERACIONES SOBRE PRINCIPALMENTE BAJO EL PUNTO DE VISTA DE SU TRATAMIENTO TESIS IUATJGTJEAL Q ne para el exámen general de Medicina., Oirn.jía y Obstetricia presenta al Jurado de Calificación. |üAN JVIaRTINEZ BEL p;M MF© Alumno de la Escuela de Medicina de México, practicante del Hospital general de San Andrés y miembro de la Sociedad Filoiátrica MEXICO TIP. Y LIT. DE «LA EPOCA.) —IGNACIO HARO Y COMP. ESCALERILLAS NUMERO 20 1885 4 LA SAGRADA MEMORIA DE MIS PADRES. A MIS QUERIDOS HE RITANOS, JUSTO ¡TRIBUTO DAE FRATERNAL CARENO. AL EMINENTE CIRUJANO SEÑOR DR. RAFAEL LAVISTA. - PUBLICO TESTIMONIO BE RESPETO AL MAESTRO, DE ADMIRACION AL SABIO Y DE GRATITUD PROFUNDISIMA AL NOBLE AMIGO Y PROTECTOR POR LOS INMENSOS BENEFICIOS QUE SIEMPRE ME HA DISPENSADO. A MIS RESPETABLES MAESTROS LOS SEÑORES DOCTORES AGUSTIN ANDRADE Y JOSE M. BANDERA, A QUIENES SOY DEUDOR I)E MULTIPLES CONSIDERACIONES. RECIBAN LOS DISTINGUIDOS DOCTORES DEMETRIO METIA Y JUAN J. RAMIREZ DE ARELLANO, ESTA PEQUEÑA PRUEBA DEL, GRAN CARIÑO QUE LES RROFKSO. Mi uvantr el curso de mis estudios prácticos lie tenido oca- sion de observar al anuos casos de estrechamiento del ■ tóe) intestino recto. Todos y cada uno de los puntos que comprende este estu- dio, ofrecen el mayor interés y se necesita un genio verdade- ramente observador para apreciar con exactitud toda su im- portancia. La frecuencia relativa con que se presenta este padecimiento en la práctica, los grandes sufrimientos á que están sujetos los desgraciados enfermos afectados de esta lesión, los peli- gros á que están expuestos y sobre todo los buenos resultados que he visto obtener á mi sabio maestro el Sr. Dr. Rafael Lavista, al emplear el tratamiento quirúrgico apropiado, me han decidido á escojer este asunto para mi tesis inaugural, sin tener la pretensión de decir algo nuevo sobre él y sí con el deseo de dejar consignados los consejos que áeste respecto nos ha dado tan distinguido cirujano. Como mi objeto se reduce á tratar el modo de curar esta afección, me ocuparé aunque ligeramente de su etiología y de 10 su patogenia por las estrechas relaciones que tienen estas con el tratamiento, según veremos oportunamente. No tengo la esperanza de llenar debidameute el objeto que me propongo. Mi reconocida insuficiencia me impide presen- tar un trabajo digno del respetable Jurado que me va á ca- lificar, el cual, estoy seguro, tendrá esto en cuenta para otor- garme su benevolencia. l estrechamientos del recto pueden dividirse en dos clases: funcionales y orgánicos. No nos ocuparemos de W los primeros porque son los ménos importantes y regu- larmente desaparecen cuando cura la enfermedad de que son una consecuencia. Estudiaremos los orgánicos aunque no con toda la extensión que el asunto requiere por no permitirlo la naturaleza de este trabajo. ETIOLOGIA. Al señalar las causas que ocasionan los estrechamientos del recto tenemos que hacer una división, para estudiar, prime- ro: aquellas que pudiéramos llamar agudas, que son las ménos frecuentes y segundo: las que ocasionan las estrecheces lentas, crónicas que comprenden el mayor numero de las que se pre- sentan en la práctica y que á veces son las más difíciles de curar. Entre las primeras señalaremos la disentería, las coli- tis agudas v las lesiones traumáticas del intestino. Las segun- das son todas aquellas que obrando de una manera lenta y gradual, provocan lesiones de nutrición de la pared intesti- 12 nal, ocasionando la estrechez definitiva del conducto. Entre ellas la que mas constantemente da origen á estos desórde- nes es la sífilis en sus diversas formas y periodos, el cáncer del recto, los pólipos, las flegmasias consecutivas á perturba- ciones vasculares como las hemorroides, etc. Estas diversas causas ocasionan desórdenes distintos en la extructura del canal y reclaman por consiguiente diferentes tratamientos según la alteración (pie provocan, como diremos después. Hemos señalado entre las agudas la disentería; pues bien, en esta enfermedad algunas veces son de tanta importancia los desórdenes, que colgajos muy grandes del tubo intestinal son expulsados llevando la forma del intestino y compren- diendo todo el espesor de sus paredes. En ese caso queda una perdida de sustancia muy difícil de reparar en su forma na- tural, pues están las paredes intestinales solamente constitui- das por el tejido celular pelviano que prolifera abundante- mente y llega casi á borrar la luz del canal. Las colitis agudas pueden dar lugar á perdidas de sustan- cia más ó menos grande de la mucosa rectal que al cicatri- zarse ocasionan estrechamientos más ó menos importantes. Las lesiones traumáticas de este órgano de cierta conside- ración, ocasionan estrechamientos de distinta importancia se- gún es la de la lesión que los ha originado: así tenemos des- de las simples bridas que ocupan una parte limitada de la pared intestinal hasta los estrechamientos que comprenden casi la totalidad de la circunferencia del recto. 13 Entre las causas que obran lentamente hemos señalado la sí- filis que interviene de distintos modos en la producción de los estrechamientos según su forma y el período de su evolución. El cáncer del recto que es una de las enfermedades que provocan alteraciones de la mayor importancia, ocupa algu- nas veces toda la circunferencia de ese órgano y según lo avan- zado de su desarrollo, dará lugar á la diminución más ó me- nos grande del calibre del intestino. Lo mismo podemos decir de los pólipos que aparecen en esta región y señalaremos para las hemorroides ulceradas, el espasmo poderoso del esfínter, que favoreciendo la cicatriza- ción viciosa de esas pérdidas de sustancia, provocan también estrecheces del órgano. PATOGENI A. Enumeradas las causas que originan los estrechamientos del recto, diremos algunas palabras respecto de su patogenia. En las primeras el trabajo ulcerativo tiene por resultado des- truir la mucosa rectal en una extensión más ó menos grande, y esta pérdida de sustancia es reemplazada por tejido de ci- catriz que al retraerse disminuye el calibre del intestino, y como el poder de retracción de ese tejido de cicatriz es tan grande, la estrechez se acentúa más y más cada dia, llegando á hacerse infranqueable, se puede decir, pues se borra casi completamente la luz del canal. 14 Para explicar la patogenia de las crónicas tenemos que ape- lar á la influencia evidente que tiene el proceso inflamatorio en la formación de todos los estrechamientos. Hay una ley de patología general que en nuestro concepto da cuenta per- fectamente del modo de producción de dicha enfermedad. Antes de señalarla, diremos algunas palabras á propósito de las diferentes interpretaciones que han dado los patologis- tas á la influencia de la sífilis en la formación de los estrecha- mientos rectales. Desprez creía que estos eran el resultado de chancros fa- gedénicos dei ano ó del recto no cuidados. Gosselin los atri- buye á un trabajo inflamatorio hipertrófico que se desarrolla- ría arriba del chancro anal. Otros cirujanos hablan de las placas mucosas como productoras de esta afección ó del sifi- loma ano-rectal no cuidado que degenera, se vuelve fibroso y se retrae como asienta Fournier. Esta divergencia depende probablemente de la dificultad que han tenido los cirujanos para observar el principio de la afección y de las distintas circunstancias en que se han encontrado colocados al hacer este estudio. En efecto: las condiciones especiales del tubo rectal hacen difícil en muchos casos esta apreciación: el cali- bre que presenta el recto es como se sabe considerable y por lo mismo el principio de la estrechez pasa desapercibido para el enfermo, que ó no tiene ningún síntoma, ó da poco valora las ligeras molestias que siente, de suerte que no consulta al médico sino cuando pasado mucho tiempo el estrechamiento está muy avanzado, se han perdido tal vez las huellas de la 15 causa que lo originó ó el recuerdo de padecimientos que lia- jan tenido su sitio en esa región, como puede suceder con al- gunos accidentes sifilíticos. Entonces presenta un cuadro de signos racionales que obliga al médico a hacer el tacto rectal ó una exploración con ayuda de instrumentos apropiados, que es el medio de hacer patente la existencia de la estrechez. En algunos casos agudos se puede suponer la aparición de esta enfermedad como consecuencia de otras que haya pade- cido el enfermo, así acontece, por ejemplo, con la disentería, en laque algunas veces, como hemos dicho, son expulsados gran- des colgajos de la mucosa ó de todas las túnicas esfaceladas y llevando la forma del tubo intestinal. Pero no siempre suce- de esto; por el contrario en la mayor parte de los casos cró- nicos se pierden las huellas del padecimiento primitivo. La sífilis da lugar á manifestaciones muy variadas sobre el organismo y así como dá origen á los estrechamientos de la tráquea, del esófago, etc, puede este padecimiento desarrollar- se en el recto, debiendo considerarse como manifestación tar- dia de lo que se llama sífilis visceral. Pero si la influencia de ese estado constitucional en la pa- togenia de los estrechamientos no satisface completamente, es porque se olvida el participio que tiene en ella el proceso in- flamatorio- Deciamos que hay una ley de patología general que creemos explica bastante bien esta cuestión. Vamos á formularla. “Siempre que el tejido celular es irritado, puede inflamar- se, y una vez desarrollada la inflamación, ésta ó se resuelve ó se termina por la supuración con sus consecuencias natura- les, ó pasa al estado crónico dando lugar á la esclerosis del tejido inflamado. ” Pues bien, que la irritación sea originada por la inocula- ción del chancro infectante, que sea por la placa mucosa, por el sifiloma, por las gomas etc., el proceso es el mismo: que la blenorragia rectal, el chancro fagedénico ó las ulceraciones de la disentería no sean curadas, y tarde ó temprano vendrán los estrechamientos: que en fin, existan padecimientos de los tejidos vecinos como los flegmones del hueco isquio-rectal, que trasforman á veces en tejidos lardáceos todos los pe- lotones adiposos per i-rectales, influenciarán indirectamente, pero de un modo indudable, la diminución del calibre del in- testino. En todos estos casos la irritación que ocasionan cada una de esas causas, provocan la proliferación del tejido con- juntivo primero y después su retracción. Todos los canales de la economía están sujetos á esta ley que acabamos de señalar; ninguno de ellos escapa á su influen- cia: así vemos el esófago lo mismo que el recto y la uretra, el canal de Stenon y el canal lacrimo—nasal disminuir de cali- bre cuando están bajo la influencia del proceso inflamatorio. De esta manera creemos que se puede explicar la patoge- nia de esta enfermedad cualquiera que sea la causa que le haya dado origen; aun la sífilis, cuya influencia también se ha puesto en duda, se puede aceptar que está sujeta á esta ley, pues el proceso inflamatorio en esta enfermedad tiene que re- correr los periodos de que hemos hablado, es decir, la proli- 17 feracion del tejido conjuntivo primero yen seguida su retrac- ción. Ásí no hay necesidad de atribuir á la síñlis ese poder es- pecial, esa electividad para situarse en la última parte del in- testino y estrechar su calibre, no, sino que puede uno darse cuenta de la afección en cualquiera de sus periodos, bajo cual- quiera de sus manifestaciones, del mismo modo que lo hace- mos con todas las otras causas que son conocidas como pro- ductoras del estrechamiento rectal. En resumen: en los estrechamientos orgánicos del recto, cualquiera que sea su causa, su evolución es la misma; desde la contusión seguida de flegmon hasta las diversas formas de ulceraciones, los procesos en último análisis se resuelven de la misma manera, lo que varia es el modo de efectuarse: la pérdida de sustancia, por ejemplo, de la mucosa rectal, es reem- plazada por tejido de cicatriz, por tejido fibroso cuyo poder de retracción es muy grande. En la irritación intersticial de- terminada por un agente cualquiera, aunque los pasos son los mismos y el resultado final es idéntico, se verifica primero la proliferación del tejido conjuntivo y después su retracción. TRATAMIENTO. Antes de ocuparnos de los diversos tratamientos que han sido propuestos para curar los estrechamientos del recto, de- bemos decir algunas palabras respecto de las formas clínicas 18 más generales que se presentan en la práctica, á fin de anali- zar el que conviene á cada una de ellas. Para conformarnos con la clasificación etiológica que lie- mos hecho de los estrechamientos, dividiéndolos en los que son producidos por causas agudas y crónicas, al hacer el es- tudio curativo seguiremos esa división é indicaremos en pri- mer lugar la profilaxia de esta enfermedad, analizaremos des- pués los que pueden ser curados por el tratamiento quirúr- gico ayudado ó no del tratamiento médico, y, por último, ci- taremos aquellos estrechamientos que son enteramente incu- rables. En muchos casos puede prevenirse la aparición de la es- trechez, atendiendo convenientemente la enfermedad que se sospecha puede producirla. Hemos hablado de la disentería, de las colitis agudas, de las lesiones traumáticas del intestino; pues bien, en todos estos casos se puede prevenir ó evitar la formación del estrechamiento, atendiendo con el mayor es- mero á la cicatrización de la pérdida de sustancia que puede darle origen. Pero cuando á pesar de la vigilancia que el ci- rujano debe ejercer durante el curso de la cicatrización, és- ta se hace viciosamente y acorta los diámetros del intestino, entonces no queda más recurso que operar el estrechamiento. M ás adelante diremos cuáles son los medios de que la cirujía se vale para alcanzar ese resultado, indicando sus ventajas y sus inconvenientes. Entre los que son la consecuencia de una causa crónica, pueden presentarse varios casos. Veamos la sífilis, por ejem- pío. Los estrechamientos incipientes (pie son debidos á ese estado constitucional, pudieran ser curados por el tratamien- to específico local y general bien dirigido; pero cuando pasa- rlo mucho tiempo el estrechamiento está muy avanzado y se han producido grandes desórdenes en la estructura del ca- nal, entonces, si bien es cierto que es necesario continuar el tratamiento específico, se debe ocurrir también al quirúrgico. Los tumores del recto, cualquiera que sea su naturaleza, dan lugar á estrechamientos de ese órgano, y si bien es cier- to que algunos tumores pudieran desaparecer bajo la influen- cia del tratamiento medico, en la generalidad de los casos hay necesidad de ocurrir al quirúrgico; y al ser extirpados, provo- can la atrecia eicatricial por la pérdida de sustancia que dejan en los elementos de ese órgano; haciéndose necesaria la inter- vención quirúrgica para devolver al canal su amplitud normal. Las hemorroides que en ciertos casos pudieran ser curadas por los medios médicos, en otros muchos se recurre á su ex- tirpación, y esto da lugar á pérdidas de sustancia de la mu- cosa rectal, origen de la estrechez. Otras veces los tumores hemorroidales se ulceran, se cicatrizan viciosamente y dismi- nuyen el calibre del intestino. En estos casos es necesario apelar á la cirugía para remediar ese accidente. Algunos estrechamientos pudieran considerarse como in- curables. En ese caso se encuentran los que son producidos por esas enormes pérdidas de sustancia de las túnicas intesti- nales en la disentería grave que es imposible reparar; hacién- dose inútil todo tratamiento. Los estrechamientos sifilíticos muy avanzados como el pro- vocado por el sifiloma ano-rectal, muy voluminoso, tampoco pueden ser curados médica ni quirúrgicamente, pues los desór- denes en la estructura de los elementos que constituyen el ór- gano, son de mucha consideración y no obedecen á ningún tratamiento. Los que están situados muy arriba en el recto, tampoco son operables, pues podría alcanzarse el peritoneo y se conocen los accidentes terribles que son la consecuencia de la lesión de esa serosa. Señaladas ya las principales formas de estrechamientos or- gánicos del recto y el tratamiento que debe aplicarse á cada una de ellas, vamos á ocuparnos de los medios quirúrgicos (jue han sido aconsejados para curar esta afección, indicando cuál es, en nuestro concepto, el que presenta más ventajas, por ser éste el objeto principal de ésta memoria. Dado un canal cuyos diámetros se han acortado, la indi- cación es ensancharlo, devolverle su calibre normal. Para ob- tener este resultado se han propuesto diferentes procedimien- tos que vamos á señalar: tales son: la dilatación gradual, la dilatación brusca ó divulsion, la electrólisis, la cauterización, larectotomía in terna y por último la rectotomía externa. Da- remos una idea de los cinco primeros, procurando apreciar los grandes inconvenientes que presentan y nos ocuparemos mas especialmente del último, es decir de la rectotomía externa con las diversas modificaciones que se le lian hecho, por ser, en nuestro humilde concepto, el único llamado á prestar positi- 21 vos servicios en la curación de la enfermedad que estudiamos. La idea errónea que se tenia antiguamente sobre la natu- raleza de los estrechamientos, al considerarlos siempre de na- turaleza sifilítica, había hecho imaginar la aplicación directa de los medicamentos específicos por medio de mechas untadas con ungüento mercurial. Desault fue quien ideó este medio de curación, y los que le sucedieron pensaban que el medica- mento no era el que influía en la curación, sino la aplicación de las mechas en la luz del estrechamiento. Se comprende muy bien que tratándose de una estrechez claramente específica y estando ésta en su principio, un tra- tamiento local y general bien dirigido pudiera obrar favora- blemente en la curación de esa enfermedad; pero las aplica- ciones locales de mercurio sobre estrechamientos avanzados y que no todos son sifilíticos, no pueden tener influencia al- guna. Reconocido el error, se buscó la curación radical con ayu- da de las mechas solas, sucesivamente más y más gruesas, que tendrían el poder de producir una irritación que reblande- ciendo el tejido cicatricial baria que éste se reabsorbiera. En esto estaba fundado el método de la dilatación, y Dupuytren, fiel á estas ideas, aconsejaba dejar una mecha en la emboca- dura de los estrechamientos infranqueables de la uretra y del recto, la que por su sola presencia daría lugar á los fenómenos de la reabsorción. Abandonadas las mechas fueron sustituidas por las cande- lillas, éstas por las sondas de goma, y por fin las esponjas pre- paradas y los tallos de laminaria fueron ensayados con éxitos dudosos: hasta un aparato dilatador, descrito por Trelat y Delens y cuyo autor ignoran estos señores, fue inventado, cu- ya acción se reduce á hacer una presión excéntrica obrando incesantemente sobre el estrechamiento. Sabiendo las alteraciones (pie se producen en las túnicas del recto, fácil nos será darnos cuenta de la inutilidad de es- tos medios, pues pasada la acción del agente dilatador, cual- quiera que sea, el tejido de cicatriz, el tejido fibroso que cons- tituye la estrechez, tiende á volver sobre sí mismo, á retraer- se, como es su propiedad inherente, y á reproducir por consi- guiente el estrechamiento. Este método, abandonado con razón por la generalidad de los cirujanos, es muy inferior al que hemos visto emplear á nuestros maestros con verdaderos éxitos y nada es más cierto que lo que dice Colles: “ He dirigido particularmente mi aten- ción sobre el uso de las candelillas, y debo confesar con fran- queza que no he obtenido una sola curación duradera; no he tenido la buena suerte de encontrar un solo caso de éxito ob- tenido con este método por otros cirujanos sobre enfermos que yo supiera de buena fuente que estuvieran afectados de estrechamiento.” Nosotros creemos que la dilatación gradual es un medio puramente paliativo y por lo mismo no podemos concederle la importancia que se le daba antiguamente. Los medios peligrosos de la dilatación forzada y de la di- vulnios han sido puestos en uso también y se han empleado numerosos y variados instrumentos para practicarlos. Así te- nemos desde las sondas duras y rígidas de volumen conside- rable, de estaño, de marfil, de madera y de acero para la di- latación forzada, como las tenazas de Cooper, el dilatador de Weis, el de Nelaton etc., y los dedos para la divulsion. Los desastres ocasionados por estos medios decidieron á los cirujanos á abandonarlos por completo: en efecto, nada es más peligroso que forzar una vía delicada, tanto más cuanto que esta operación tiene que hacerse á ciegas, y por muchos cono- cimientos (pie se tengan sobre la anatomía de la región, en los casas patológicos todas las relaciones cambian y se ex- pone uno á seguir un camino peligroso que ocasiona perjui- cios de consideración al enfermo. Así se citan casos de per- foración del intestino con penetración á la-cavidadperitoneal y como consecuencia los accidentes mortales de la inflamación de esa membrana. La divulsion, hecha con ayuda de los instrumentos inven- tados para este objeto, no es menos peligrosa. Las desgarra- duras extensas de la pared intestinal, con ruptura de los vasos y hemorragia consecutiva, son las consecuencias inmediatas de este modo de obrar. Se debe tener en cuenta también el dolor, que es sumamente intenso cuando se opera sin clorofor- mo, y los peligros á que expone la aplicación de este anestési- co en las operaciones de esta región por los fenómenos espasmo- dicos locales y generalizados que se producen en tales casos. Finalmente los flegmones difusos que sobrevienen á veces en las huecos isquio-rectales y que hacen sucumbir á la mayor 24 parte de los enfermos, son una contraindicación formal al em- pleo de estos medios. La cauterización lia sido empleada también para curar los estrechamientos del recto. Se han usado desde los cáusticos de nitrato de plata, hasta el fierro rojo, y los cirujanos que la practicaban dicen haber obtenido resultados satisfactorios; pero como dice Molliére: “Que en presencia de un estrecha- miento fungoso, de una ulceración vegetante cubierta de gra- nulaciones y que sangra al menor contacto, se recurra á las aplicaciones astringentes 6 cáusticas, se comprende muy bien; pero lo que no se puede jamás imaginar es que para curar una cicatriz se empleen precisamente los métodos que son co- nocidos como el más seguro medio de producirla.” En el prolapso rectal el cirujano trata de estrechar el rec- to para correjir este accidente, y el procedimiento empleado para conseguirlo, el que surte mejor es la cauterización con el fierro rojo, y los que tratan de curar la atrecia rectal nos proponen ¡la cauterización con el mismo fierro rojo! Notable contraste. La sana práctica debe desechar todos esos proce- dimientos que están en contradicción flagrante con lo que aconsejan la esperiencia y el raciocinio. La electrólisis ideada por Lefort el año de 1872 y tan recomendada por el mismo autor en el “Manual de medicina operatoria de Malgaigne,” es un método que debe estudiarse. La hace por'médio del aparato siguiente: consiste en un cono de gutapercha bastante largo para alcanzar el estrechamien- to, y muy delgado para penetrar en él y en el interior del 25 «cual corren dos hilos de cobre que salen á la superficie, ter- minándose en la base del cono por un boton en donde se fijan los hilos conductores. “Los hilos, dice Lefort, llevando sobre todo la acción de la electricidad á los puntos estrechados donde se ejerce la pre- sión, hacen en cada aplicación dos pequeñas escaras y la re- petición cuotidiana de este medio de tratamiento empleado durante la noche, acaba en algunos dias la sección sobre los puntos múltiples del estrechamiento rectal.” Estamos en el caso anterior, es decir en la formación de es- varas con ayuda del termo-cauterio. Podemos decir de esto lo mismo que hemos dicho respecto de la cauterización: que- remos curar una cicatriz provocando otra y ocasionamos al enfermo las molestias que trae consigo la acción de la electri- cidad sobre una región tan delicada como es el intestino rec- to. Sin embargo, aunque no creemos que llegue a dar resul- tado este método, no lo desechamos por completo pues esta en estudio todavia. La rectotomia interna ha sido usada por un gran número de cirujanos durante mucho tiempo. Desault, que, como he- mos dicho, habia intentado la curación de los estrechamientos sifilíticos por la aplicación directa de los medicamentos espe- cíficos sobre la lesión, recurrió también al método de que trata- mos en este momento y aun inventó un corta-brida especial para practicar dicha operación. Después de él aparecieron diversos instrumentos, entre otros el bisturí hemiario de Coo- per, el rectótomo de d’Amussat, el de Tillaux, etc.; pero todos estos instrumentos han sido destronados por el simple bisturí abotonado que se guia con el índice y con el que hay más se- guridad, al decir de los autores, en la profundidad y exten- sión de las incisiones que se practican. Esta operación puede hacerse de distintas modos: 1e 1885.