ESTUDIO SOBRE 1 REBLANDECIMIENTO CEREBRAL TESIS Por José 0. Lobato PROFESOR EN MEDICINA Y CIRUJÍA. MÉXICO IMPRENTA DE F. DIAZ DE LEON Y SANTIAGO AVHITE, Segunda de la Monterilla Número J2. 1871 ESTUDIO SOBRE TESIS Por José O. Lobato PEOFKSOK EN MEDICINA Y CÍRUJÍA. MÉXICO IMPRENTA DE F. DIAZ DE LEON Y SANTIAGO WHITE, Segunda de la Moncerilla Número 12. 1871 sé/ {/uáttaée /f.f//j¿a¿/t Sitada Azi Ciudadano (SentntI ójftownm ¿Utítllon. En testimonio de amistad, /f.estaba con la pupila izquierda dilatada, los miembros torácico y abdominal izquierdos paralizados, pero en resolución. El pulso lento con sesenta pulsaciones, las mucosas muy descolori- das, un ruido corotidiano como lo que se llama el ruido del dia- blo. Como yo habia hecho algunas curaciones de enfermedades cerebrales ocasionadas por síntomas reflejos, hácia este aparato, la reputación que casualmente tuve me hizo ser solicitado para curar á este minero. Mas colegí que se trataba de una afección local que francamente no conocí. Me contenté con recetar algo y señalar un método, sin tener esperanza ni de diagnosticar el mal, ni de aliviar al enfermo. A los dos meses, atacado de fuer- tes convulsiones y contracturas, muere: consigo hacer la autopsia á las diez y seis horas, y encuentro todo el/emisferio derecho re- blandecido sin entrar en putrílago, pero disminuida la consistencia de las sustancias gris y blanca: los cortes longitudinales me hicie- ron encontrar un núcleo apoplético del tamaño de una nuez. Abier- ta con mucho cuidado la cavidad del foco apoplético, hallé: que el coágulo estaba empezando á licuarse, dejando la parte fibrinosa formando un núcleo central; separado este núcleo de las paredes del foco, aparecieron desgarradas, y habia á su derredor muchas arteriolas y vénulas abiertas. El resto de la sustancia cerebral, inclusa la del cerebelo, estaba intacta. Ni rubicundez, ni Gonges- 18 tion, ni signos de apoplegía por plétora se presentaron. La colo- ración del reblandecimiento no se diferenciaba en lo mas mínimo de la del resto de la sustancia cerebral. Sacadas unas laminitas de la sustancia reblandecida y otras de la de consistencia normal para observarlas al microscopio, hallé: que la testura de las unas y su coloración eran distintas de las otras, las reblandecidas aparecian sin las aberturitas que dieran paso á los vasillos nutricios, y como maceradas y empapadas en un líquido seroso, rosado, con alguna traslucidez cuando se hacia llegar un hacecillo reflejo de luz solar debajo de ellas. Las normales solo presentaban la abertura de los vasillos circulatorios y las celdillas nerviosas de la masa cerebral, sin ser traslucidas. Mis medios de observación y la escasez de tiempo no me permitieron avanzar mas en mis investigaciones, ni dedicarme á un trabajo minucioso. Conclusiones.—La anemia, por insuficiencia de los principios constitutivos de la sangre, produjo el reblandecimiento de la masa cerebral del hemisferio izquierdo, probablemente á consecuencia del golpe recibido sobre esa región. Afectado todo el hemisferio, in- clusa la tercera circunvolución, presenté el estado afásico que so- brevino en el período mas avanzado de la enfermedad. La parálisis que se produce por un reblandecimiento es progresiva y pasajera, como no sucede con las de las congestiones y derrames apopléticos; no da lugar á contracturas, y se puede resolver mas fácilmente. La muerte instantánea fué producida por el derrame apoplético, y como no fué periférico, sino central, y hubo desgarramiento de los filamentos que componen las celdillas cerebrales, la compresión ejer- cida por un foco tan considerable causo instantáneamente la muerte. El núcleo apoplético fué producido por el derrame verificado al través de los vasillos cerebrales que, reblandecidos y erodidos, die- ron paso á la sangre que circulaba en ellos. La coloración rosada de la sustancia reblandecida, vista al microscopio, puede provenir del trabajo orgánico patolégico; porque es imposible suponer que la hematina de la sangre fuera rápidamente absorbida por un cere- bro falto de acción fisiológica, después de la muerte; la acción fí- sica no es capaz de producir un efecto endo-exosmotico tan pronun- ciado, en veinticuatro horas. La alcoholosis produce generalmente la anemia parcial del cerebro. 19 Observación quinta.—Marzo 28 de 1866.—F* R*, originario de Zacatecas, casado, de 32 á 38 años, porque no sabe á fecha fija su edad, minero de profesión, su constitución débil, dice haber sido hace seis años de buena musculación, de buen color, vigoroso y do- tado de regular fuerza: en el momento de la observación está muy extenuado; las carnes y la piel flácidas, la coloración de ella de un blanco amarillento, las regiones musculares atrofiadas, excepto en las escápulas y brazos. La cara extenuada, ojos sin expresión, pa- ralizada la mitad derecha por la falta de acción del nervio trifacial; se notaba también liemiflegia periférica en los miembros torásico y abdominal del mismo lado; por lo demas, los movimientos, aunque torpes, no dejaban ver esa insensibilidad para el sentimiento y mo- vimiento, porque la parálisis se concretaba á tener los miembros referidos con esa sensación especial de dormimiento que se siente cuando algún tronco nervioso está comprimido; su pulso latía bien, pero lentamente, señalando 75 ú 80 pulsaciones; los batimientos del corazón eran calmados, y solo en intervalos, como de hora en hora o de dos en dos, eran tumultuosos, al grado de hacer ende- rezar al enfermo si estaba acostado, o pararse y andar como para aspirar aire, si estaba sentado. Creía por esto estar enfermo del co- razón, y fué bajo este concepto que se me consulto. Encontré el ruido carotidiano fuerte é intermitente; de modo que pasados vein- te segundos del momento en que se sentían las arenillas, dejaba de percibirse, para reaparecer á períodos de tiempo regulares. El as- pecto general de su cara, sin ser una fisonomía caracterizada, marca- ba el sufrimiento. Los ojos, sin expresión, tenían las pupilas mas bien dilatadas que contraídas, notándose un estrabismo que pude carac- terizar después de un trabajo inmenso. Al mismo tiempo que la parálisis facial tenia cefálea continua y dolores punzativos que cru- zaban rápidamente por los diversos ramos del quinto par, produ- ciendo contracturas en las regiones musculares correspondientes, dolor como el que ocasiona un toque eléctrico por la descarga de una fuerte chispa. Generalmente tenia vértigos; al voltear la ca- beza rápidamente, sufría desvanecimientos. Su marcha era vaci- lante; no tenia contracturas, pero sí sufría sobresaltos continuos en el trayecto de los troncos nerviosos principales del lado hemi- plégico. Su habla, un poco lenta, parecía tartamudear, y necesitaba 20 mucho esfuerzo y recapacitar demasiado, para no incidir en faltas por la supresión de alguna palabra; la memoria era débil para re- cordar adjetivos y relativos. Además, siendo esta facultad la que mas aberraciones sufria, tenia dificultad para recordar la calle donde estaba su casa, y otras circunstancias de localidad topográfica que se referian á la ciudad. Su digestión era lenta é incompleta. Creí que se trataba de alguna enfermedad sifilítica terciaria que se re- firiera á alguna de las alteraciones sobrevenidas á épocas remotas después de una infección; y aunque supe que mi enfermo liabia estado sifilítico siendo muy joven, encontré que los accidentes primarios que padeció no eran de la clase de los infectantes; por consiguiente, excluyendo esta enfermedad, me quedaba por inves- tigar el verdadero diagnóstico de su afección, no habia signo de idiosincracia cancerosa, faltaban los síntomas de masas tumorales; solo me quedaba por exclusión el reblandecimiento. En vista de los casos anteriores que me habian suministrado datos para formar mi diagnóstico, y en vista de las ideas que me habian ocurrido para considerar la enfermedad originada por la anemia del cerebro, co- mencé á tratarlo por medio de medicinas tónicas y analépticas, friegas estimulantes y anti-espasmódicas, nevrosténicos y exitan- tes. De Marzo á Agosto, en que se hizo este tratamiento, todo marchaba mejorando; pues se restableció el movimiento de los miem- bros paralizados, se modificaron considerablemente las facultades cerebrales, la memoria reapareció, y habia mas signos de lucidez psicológica. Una serie de vegigatorios volantes produjeron muy buen resultado. Empezábamos el mes de Setiembre, cuando su que- rida ó mujer le causó un disgusto que le ocasionó un ataque cere- bral, que tenia todos los síntomas de una congestión activa. Acudí al llamamiento que se me hizo; apliqué pediluvios sinapisados, si- napismos volantes, fricciones con sustancias revulsivas, y cuando se restableció la circulación, porque el pulso estaba concentrado y pequeño, apliqué una sangría regular; después de esto solo volvió en sí el enfermo para poder recibir los auxilios espirituales; luego aumentó el colapsus, reagravando los signos hemiplégicos, con con- tractura en la mano y pié derechos; convulsión continua de los músculos de la mitad derecha de la cara, accesos de hipo, ronquido continuo, convulsión periódica de las regiones musculares de los 21 miembros paralizados, y por fin, después de una agonía de 48 ho- ras, la muerte. Procedí á la autopsia. Abierto el cráneo, no encon- tré signos de fuerte congestión; todo el exterior de la masa cere- bral, en sus distintas regiones, tenia la consistencia normal; los he- misferios estaban en su volumen natural. Comencé á hacer cortes longitudinales ántero-posteriores en el hemisferio derecho; no pude encontrar algo apreciable; los hago en el izquierdo, y después de un exámen minucioso, hallo seis núcleos apopléticos del tamaño de una lenteja, separados y enquistados aisladamente en el centro de la sustancia blanca del lóbulo anterior; las aisló con cuidado, por haberse empezado á licuar la sangre en la periferia de estos, y hallo unas cavidades que se contenían en una porción de sustancia cere- bral reblandecida, comprendida en una parte de la misma sustan cia cerebral blanca. La porción total reblandecida era igual al vo- lumen de una media naranja de las medianas. La coloración del reblandecimiento de la sustancia cerebral no era de apreciarse á la simple vista; pero sí se notaba que carecía de muchos meatos de los que dan paso á los vasillos circulatorios, porque los cortes he- chos en la región enferma no presentaban esas gotitas de sangre que se notan en la masa blanca de los cerebros sanos. Cuando hice el corte que dividió el lóbulo anterior y se tentaba con el dedo, el núcleo reblandecido aparecía como mas denso y consistente, al grado de hacer creer en una induración; pero luego que se compri- mía dejaba escurrir un líquido seroso, rosado, amarillento, y pasa- dos algunos minutos, las rebanadas del núcleo enfermo cambiaban de consistencia para aparecer reblandecidas, cosa que se palpaba por existir sustancia cerebral sana en la misma porción rebanada. Separé en un platito el líquido rosado, y presentó una capa gra- sosa en la superficie; lo dejé reposar por dos horas, y hallé luego que había tres sustancias: la grasosa, que aumentó en la superficie del líquido; un líquido trasparente que depositó en el fondo la sustancia rosada como polvo impalpable, y el polvo rojizo. La falta de microscopio me obligó á dejar incompleta la observación. Apreciaciones.—La anemia es siempre la causa principal de la desorganización parcial del cerebro, unida á alguna otra que pro- duzca la obliteración de algún tronco principal, ó de los ramos anas- tomóticos, sin restablecerse la circulación por algún ramo colateral 22 Todo reblandecimiento ocasionado por este mecanismo no puede producir sino síntomas que indiquen una desorganización lenta, puesto que, si el calibre de los vasillos arteriales y venosos se obs- truye, se verifica poco á poco. Las lesiones del sentimiento y movi- miento ni deben ser totales, ni rápidas, ni permanentes. Las lesio- nes psicológicas deben localizarse según las regiones de la masa cerebral atacadas, y á esa localización se deben referir los síntomas diversos que con relación á las facultades mentales se tienen. Que no había estado afásico, puesto que el reblandecimiento no atacó la tercera circunvolución cerebral. Los núcleos apopléticos fueron producidos por las arteriolas ó vénulas de esta región reblandecida; supuesta la erocion de ellas, probablemente no eran troncos prin- cipales, sino ramificaciones anastomóticas. Que las apoplegías de esta naturaleza son sintomáticas. Que ni el reblandecimiento ni estas hemorragias se deben combatir con sangrías copiosas, porque de este modo se protege el colapsus y se aumenta la anemia. Observación sexta.—Julio de 1866.—Y* L*, originario de la capital de Guanajuato, soltero, de 50 á 56 años de edad, sacerdote católico de una moralidad á toda prueba, tenia un temperamento bilioso linfático, constitución regular. De flaco que había sido hasta antes de ordenarse, se convirtió luego en gordo, sin ser obeso; dedicado excesivamente á su ministerio, olvidaba hacer ejercicio y dedicarse á otros trabajos fatigantes. En cuanto á los anteceden- tes de familia, con relación á enfermedades anteriores, los ignoro; solo oí decir en la última junta que precedió á su muerte, que toda, ó casi toda, había padecido de reblandecimiento cerebral. En el afio á que me refiero fué atacado de una parálisis del nervio trifa- cial, y hemiplégica del sentimiento en el lado izquierdo. Los sín- tomas que me refirió, consistían en cefalea diaria después del medio dia, que él atribuía á jaquecas continuas, algunos vértigos y des- vanecimientos. Un dia antes había predicado, después de haber confesado á muchas personas estando en ayunas, y atribuía á una corriente de aire, que le hirió de repente, el haber sufrido su ata- que de insulto: como á pesar de su robustez aparente, el pulso estaba pequeño, lento, carecía su cara y ojos de signos congestivos, y faltaban los que caracterizan la plétora sanguínea: me abstuve de poner en práctica el método antiflojístico, y me limité á usar 23 derivativos del canal intestinal, diluentes y anti-espasmodicos; al cabo de un período largo iba mejorando, al grado de haberse res- tablecido el sentimiento en los miembros privados de él. Pasaron algunos meses, y al cabo de los ocho vino otro acceso mas intenso, que trajo, además, la parálisis de la voz y la del movimiento de los miembros hemiplégicos del sentimiento, sin contractura de la mano y pié. De este segundo acceso no lo asistí, pero supe que no se había hecho uso del método antiflojístico sino de antiespas- modicos, nevrosténicos, etc. Al cabo de un período de bastante largo, se restableció el uso de la palabra, y el sentimiento y movimiento de los miembros hemiplégicos de tal manera bien, que volvió á ejecutar todos los actos del oficio de su ministerio. El ano de 68 fué á la presa de la Olla, que es el lugar donde, en en la estación de calores, se reúnen los particulares á mudar tem- peramento. Estando en el alivio mas completo, después de haber salido á hacer ejercicio y haber almorzado, se disponía á rasurarse ó se había rasurado, cuando de repente cae herido de una apople- gía sanguínea. No habiendo encontrado á su médico de cabecera, se ocurrió al primero que se hubiera á mano. Concurrió el Sr. V*** quien ejecutó una copiosa sangría, después de haber resta- blecido la circulación; á la hora llegué, por haberme solicitado para concurrir á la asistencia de este individuo. Desde el momento aprobé cuanto se había ejecutado, pues se había desplegado enér- gicamente un método á propósito contra los ataques apopléticos; y aunque el enfermo para todos estaba deshauciado, se cumplía efectivamente con indicaciones que entonces me parecieron apre- ciables. Pero el enfermo seguía en completo colapsus, pálido, ron- cando, con esofagismo, parálisis y contracturas de los miembros hemipléjicos del lado derecho; pero esta vez el ataque apoplético lo localizamos en el lado contrario al afectado en los accesos parcia- les anteriores. En vista de esto, en medio de una numerosa concur- rencia de vecinos, se hizo asistir, por fin, al médico de cabecera. El Sr. M*** llegó y desaprobó cuanto se había hecho, teniendo por esto una ligera reyerta, que, para deslindarla, se tuvo que ocurrir á otro médico, que fué el Sr. D***, quien en vista del conmemorativo é historia de la enfermedad, convino contra el Sr. M***, que lo ejecutado había sido racional. Por fin, el Sr. Y*** 24 convocó para la autopsia tan luego como el enfermo sucumbiera, porque el Sr. M*** decía que no se había de haber sangrado al paciente, porque se trataba de una apoplegía nerviosa. Se disol- vió al fin la reunión, y á los dos dias, después de las exequias y antes de inhumarse el cadáver, los Sres. V***, P***, D*** y y0 hicimos la autopsia, y hallamos un cerebro ligeramente conges- tionado, con un derrame en la pia madre del lado izquierdo, la congestión por estancamiento en las regiones del decúbito dor- sal, consistencia normal de la totalidad de la masa cerebral exte- riormente. El Sr. Y*** hizo luego cortes longitudinales en los hemisferios del cerebro, y en el derecho halló, en la bóveda del ven- trículo, una cicatriz del tamaño de un frijol, sin presentar la aparien- cia de tejido cicatricial de foco apoplético esencial. El aspecto de ella hacia conocer que había habido una lesión orgánica. Ejecutó iguales cortes para observar la consistencia de la sustancia blanca en el hemisferio izquierdo: encontró un coágulo en su metamorfosis de licuación, separó con cuidado el coágulo, y encontró una super- ficie reblandecida en la misma extensión y magnitud del coágulo sanguíneo. Concluimos: que había un reblandecimiento, una he- morragia superficial, otra profunda, y que el método empleado era bueno. A los pocos dias le dimos un certificado, para resguardarse de la opinión del vulgo. Estos casos que he visto, aparte de otros, cuyas historias con- servo, y que están incompletas porque faltan las autopsias, (*) me han sugerido el estudio que en esta tésis presento. (*) Los casos son: el de mi hermano político D. F. R., que acaba de morir sin hacerse la autopsia, y de un amigo mió que asisto actualmente, y que el Sr. D. A*** R*** observó en mi compañía el mes de Junio. 25 I El reblandecimiento está caracterizado por la modificación que sufre la cohesión, disminuyendo total ó parcialmente, la consisten- cia fisiológica de la masa general de alguno de los tejidos que constituyen los aparatos ú órganos del cuerpo humano. Es una alteración que proviene de la falta de nutrición, como la gangrena seca ó húmeda; pero se diferencia de estas en que la falta de nu- trición de los órganos puede provenir de la obstrucción de un tronco arterial principal por una embolia, en cuyo caso el reblan- decimiento parece afectar la forma aguda, otros la obstrucción dimana de una cndarteritis deformante ó de una degeneración ateromatosa de los anastomosis capilares, y entonces afecta la forma crónica. Además, los reblandecimientos de los distintos órganos no están sujetos á las trasformaciones que la gangrena de las partes y órganos exteriores sufre al contacto del aire y agentes atmosféricos. Para mí, los reblandecimientos no tienen grados, como Andral los distingue: las diversas consistencias que esta al- teración orgánica presenta, son debidas á las distintas metamorfosis que los tejidos tienen que sufrir para hacerse eliminables, en las varias circunstancias de la vida fisiológica de los mismos órganos en cuyo contacto existen. Nada prueban las coloraciones, aspecto y cantidad del detritus eliminado y absorbido parcialmente. Nada, tampoco, los demas caracteres, puesto que muchas veces, aunque el órgano esté cica- trizado, como se ve por los signos perceptibles, el resto de la sus- tancia reblandecida, gelatinosa ó en detritus, aun no acaba de ser eliminada, y, sin embargo, no perjudica al órgano ú aparato junto al que existe. Los reblandecimientos jamas afectan trasformaciones que ven- gan á terminar en productos pútridos, que, por su absorción cli* 26 minativa, trajeran consigo un envenenamiento septicémico: por el contrario, la naturaleza, dotada de ese exquisito instinto del horror á la destrucción, hace disponer los productos reblandecidos, de modo que la membrana exosmótico-endosmótica que los rodea, vaya haciendo pasar los líquidos que circulan en el centro, á la periferia, de manera que en nada perjudiquen á esos aparatos circulatorios, y por consecuencia el organismo. Las inflamaciones nunca dan por resultado mas que la termina- ción por resolución ó la supuración; pero en ambos casos los ór- ganos quedan en el estado normal en la primera faz, ó afectan signos que manifiestan la supuración en la segunda. Pocas son las que terminan por induración. Esta es la principal razón por la que se puede combatir la existencia de los reblandecimientos infla- matorios, que se han querido confundir con los agudos. El reblandecimiento invade indiferentemente la superficie ó masa central de los órganos sólidos, según la región en que se verifica la falta de nutrición por la obstrucción embólica, deformante ó ateromatosa de los vasillos nutricios: puede ser parcial ó total, circunscrito ó difuso. En los órganos huecos de paredes delgadas y formados de distintos tejidos elementales, todos se pueden atacar á la vez, de modo de perforarse, ó solo alguno ó algunos de ellos padece. Los huecos, y de paredes gruesas, resisten mas la acción del reblandecimiento. Los sólidos, que existen en cavidades como el cerebro, pulmón, etc., cuyos órganos están garantizados de agentes químicos alterantes, y que no tienen por objeto la elabo- ración de las sustancias nutritivas, jamas se alteran á un grado en que se tenga por resultado la mortificación de las funciones á que están destinados. Los reblandecimientos, sin embargo, pueden tener dos faces: la primera en que sobreviene una congestión estática, ocasionada por una embolia, que obstruye el tronco principal de alguna arteria nutricia, congestión que existe en tanto que no se ha restablecido la circulación, directa ó indirectamente, por algún ramo colateral anastomótico, resolviéndose luego y entrando el órgano á sus funcio- nes normales. La segunda, en que obstruida la circulación de la san- gre, produzca paulatinamente la eliminación parcial, hasta presentar un producto completamente sin vida y capaz de ser eliminado por 27 la naturaleza. Estas dos maneras de considerar el trabajo del re- blandecimiento, hacen prever que los órganos atacados por esta afección, recobren sus propiedades anatómicas y fisiológicas en el primer caso, y las pierdan en el segundo. Si los tejidos cicatriciales, observados en muchas autopsias, conservan distintas coloraciones, es debido á que, habiendo derra- mes sanguíneos en unos, y no presentándose en otros, la hematoi- dina infiltrada, como pigmento, no se ha podido reabsorber en unos casos, y faltando en otros, las cicatrices quedan incoloras. Si los reblandecimientos existen, en cierto grado, en que las mis- mas arterias y venas nutricias de un calibre mediano ó mayor, han sufrido la endarteritis deformante, produciendo un cambio de tes- tura que hace frágiles las paredes de los vasillos, y no habiendo, por otra parte, un obstáculo que contenga la sangre que circula, puesto que el parenquina, las paredes, ó las celdillas del órgano están reblandecidas, resulta que se derramará esa sangre, solo por la impulsión circulatoria, por algún esfuerzo producido por la loco- moción, por una contractura, ó por los que se verifican á tiempo de defecar ú orinar; y en las mujeres durante el parto. Estos der- rames serán mas ó menos funestos, según el órgano que sea atacado, y según la abundancia de la sangre. El reblandecimiento central, por embolia y anemia, tiene una marcha mas rápida que el periférico causado por endarteritis de- formante, ó por producción ateromatosa en las paredes arteriales de los vasillos nutricios, en los órganos sólidos y perfectamente cubiertos y resguardados de los agentes exteriores; mientras que los reblandecimientos de los órganos huecos y sujetos á un trabajo químico ó mecánico, como las visceras intestinales, el corazón, ar- terias, etc., tienen una marcha que se acelera en parte por el tra- bajo fisiológico á que están destinados. La anemia general, y la parcial que resulta en un órgano por la obstrucción, causada en el calibre principal de una arteria nu- tricia, sea por embolia, ateroma, ó endarteritis, son las principales causas del reblandecimiento. Todo trabajo congestivo, que se no- ta en los primeros síntomas de esta afección, no tiene carácter inflamatorio especial, dimanado de una lesión flojística ó flegmási- ca; pero en los órganos huecos y sujetos á estar influenciados por 28 agentes químicos, <5 frotamientos por la locomoción y funciones fisiológicas especiales, llegan á adquirir un carácter inflamatorio exclusivamente propio. El reblandecimiento que en la cornea sufren los animales nu- tridos exclusivamente con azúcar, prueba efectivamente que, la anemia producida por una alimentación insuficiente, es causa de esta alteración orgánica. Por otra parte, las flegmasías tienen sus caracteres especiales, que dan por resultado síntomas patognomónicos imposibles de con- fundirse con los que revelan los reblandecimientos; de suerte que, la sintomatología de cada enfermedad, da luego á conocer que hay diferencia entre una afección y otra, resolviendo terminantemente las conjeturas y teorías que los primeros observadores propusieron para explicar los reblandecimientos. Si los órganos reblandecidos presentan un ligero exceso de vo- lúmen en su masa total ó parcial, es natural que dependa de la dilatación de la sustancia propia de cada órgano, á consecuencia de las congestiones pasivas. Hay casos en que debe sufrir una diminución después de verificado el trabajo desorganizador, por venir de la periferia al centro, y no dar lugar á congestiones. En general, los esfuerzos desorganizadores, que propenden á re- blandecer un órgano, son congestivos cuando la causa de la obli- teración es central, y serán depletivos ó atrofiantes, cuando, por el contrario, ósta obra de la periferia al centro, pues entonces no habrá congestiones. La variedad, aspecto, coloración, consistencia y demas caracte- res que la sustancia reblandecida presenta, dependen de los ele- mentos anatómicos que entran en la formación de los tejidos que componen la masa total del órgano enfermo. Este elemento anató- mico-patológico es uno de los caracteres morbíficos, que sirven para distinguir en el cadáver las lesiones flegmásicas, de las que de la nutrición insuficiente. Será difícil, por tanto, su- poner en teorías abstractas lo que la observación comprueba. Las causas del trabajo de reblandecimiento no son, pues, de atribuirse á congestiones activas, ni á flegmasías parciales, que sobrevengan en los órganos alterados; tampoco á una perversión del movimiento nutricio. Las influencias que se ejercen sobre las 29 vías digestivas por una alimentación no nutritiva, las que pro- duzcan la debilitación y la anemia general á parcial. La debi- lidad provenida por la edad, las trasformaciones de los tejidos, á consecuencia de obstáculos mecánicos á la circulación, los cam- bios de testura en cierta clase de tejidos délos vasos circulatorios. La herencia, las idiosincracias, el abuso de acción de los árganos genitales. Las diversas condiciones de la vida. Los climas, y mu- chas veces las causas específicas, producen los reblandecimientos. Los reblandecimientos no se pueden diagnosticar como se diag- nostica el mayor número de enfermedades. Los árganos afectados jamas presentan síntomas patognománicos; pero la exclusión de varios de los que son comunes á determinadas enfermedades, da por resultado aproximarse á la aclaración del diagnástico. La curacicm de los reblandecimientos es mas probable de lo que se cree, cuando estos son periféricos y de poca extensión. El modo de curación consiste en la eliminación de la parte reblandecida, dando origen á una cicatriz superficial, mas á menos extensa y profunda. La eliminación se verifica por reabsorción de la sustan- cia reblandecida. Los reblandecimientos centrales, cuando se trata de núcleos pe- queños, son también susceptibles de curación. Pero cuando son extensos y voluminosos, siguen su marcha, y terminan hasta pro- ducir los fenámenos de cuerpos extraños. Otras veces caucan la erocion de los principales vasos circulatorios de un árgano princi- pal, dando por resultado hemorragias internas, de funesta termi- nación. La duración del reblandecimiento varía según el árgano afectado, según su testura, las funciones fisiolágicas que desempeña y el contacto de agentes líquidos, gaseosos, á sálidos, con que se en- cuentra en relación. En los árganos que, como el cerebro, está bien resguardado por la caja huesosa que lo contiene, secuestrán- dolo de las influencias atmosféricas exteriores, la duración es con- siderable, y la marcha de la afección es lenta; mas en los árganos sujetos á la influencia de agentes fisiolágicos, que ejercen acciones químicas, la marcha y duración es varia. Andral, Grissolle y otros autores, concluyen que, ((en el estado actual de la ciencia, en vez de afirmar que todo reblandecimiento 30 es el resultado necesario de un trabajo de irritación, se puede es. tablecer que muchos órganos pierden su consistencia acostumbra- da, debido á una reunión de circunstancias que alejan toda idea de un trabajo de irritación actual ó antecedente.» Ignoro si el trabajo de irritación, de que hacen mención estos autores, es de naturaleza inflamatoria, ó si hay algún estado patológico especial llamado así, que haciendo presentar una apariencia congestiva, sea capaz de producir la alteración de la nutrición. Las observaciones de los casos que presento, me prueban sufi- cientemente : que la anemia general es capaz de producir la falta de nutrición: que la anemia parcial de un órgano es mas susceptible de producir el reblandecimiento. Sabemos, por otra parte, que la embolia de las arterias principales, ocasiona la anemia del órgano atacado, en tanto que no se restablece la circulación interrumpida: que la endarteritis deformante y la endarteritis ateromatosa, obs- truyen el calibre de las arterias, sobre todo, las de los viejos y los borrachos. No es atrevido asegurar que, la anemia de los órganos, por obs- trucción de las arterias, es la causa del reblandecimiento mas ó menos considerable, puesto que esta afección, así como la gangre- na de las extremidades ó de la periférica de ciertas regiones de la piel, es debida á la oclusión de los vasillos nutricios. El reblandecimiento es, pues, la mortificación parcial de los ór- ganos internos del cuerpo humano producida por la anemia general ó parcial. II El reblandecimiento cerebral consiste, según lo expuesto, en la mortificación parcial de las sustancias gris ó blanca del cerebro, ó de las dos á la vez, á consecuencia de la falta de nutrición. Dicha afección es caracterizada en la vida por una cefálea continua y per- sistente, por aberraciones incompletas de la inteligencia, de los ner- vios motores y sensitivos de los diversos órganos del cuerpo, y por eontracturas y dolores. 31 Anatomía Patológica.—Los cerebros que me han suministrado los datos que tomo para escribir estas líneas, han aparecido com- pletamente anémicos, á excepción del éxtasis sanguíneo por el de* cubito del cadáver, que siempre lo he encontrado en la parte pos- terior; las membranas de envoltura del cerebro, del cerebelo, y la masa de los dos órganos se hallaban exangües y pálidas, propiedad que se ha notado en la sustancia blanca con mas claridad, después de los cortes longitudinales hechos en la masa cerebral. No he per- cibido alguna alteración apreciable al tacto, que pudiera tenerse como concomitante. En los reblandecimientos periféricos, como los de la primera, tercera y sexta observaciones, se encuentra la sustan- cia cerebral mortificada, convertida casi en un detritus, con la apa- riencia de desorganización, que le daba el aspecto de una masa gela- tinosa sin trasparencia. Si se lava en un chorro de agua la sustancia que es el resultado del reblandecimiento, se disgregan algunas partí- culas del producto reblandecido, quedando solo una materia filamen- tosa que á la simple vista parece la fibrina de la sangre derramada y licuada luego. La sustancia reblandecida, cuyos vasillos quedan abiertos como en las observaciones primera, tercera y sexta, está probablemente en las primeras faces de la mortificación parcial, y da lugar á un derrame sanguíneo que por lo común forma focos apopléticos, á consecuencia de que no verificada la cicatrización de la porción sana, las arterias y venas quedan con los orificios abiertos, sin elasticidad para contraerse, sobre todo si la mortifi- cación ha sido producida por la endarteritis ateromatosa, tan co- mún en los ébrios consuetudinarios, reumáticos, sifilíticos y gotosos* Los derrames unas veces ocasionan focos apopléticos, otras dan lugar á exudaciones que apenas coloran la sustancia reblandecida, como se ve en la observación cuarta. Las superficies que dejan las partes reblandecidas son dignas de observarse, á la vez que la sustancia mortificada. Si la mortificación es reciente, la masa cerebral pre- senta una ulceración después de separada la parte mortificada, de- jando abiertas, aunque en menor grado, las extremidades arteriales y venosas que dan lugar al derrame; otras veces se ven obstruidas estas extremidades por coagulitos sanguíneos. Si las superficies reblandecidas son antiguas, la parte mortificada presenta el aspecto de una jaletina traslucida, mas ó menos colorida en amarillo, ro- 32 deada de un saco finísimo adherido por su parte respectiva á un tejido cicatricial, estriado longitudinalmente á la superficie de la ulceración, que ocupa la porción del cerebro en donde tuvo su asiento el reblandecimiento; las cicatrices no siempre son limpias; algunas veces tienen los bordes amarillentos, provenido de los diver- sos matices que la sangre extravasada adquiere al ser reabsorbida. Yo no lie tenido casos á propósito para apreciar las trasformaciones o¡ue sufra la porción cerebral mortificada; pero se debe suponer que entre el detritus del cerebro y el estado gelatinoso liay varios gra- dos intermedios, con tantas coloraciones cuanta sea la abundancia ó pequenez de los derrames. A estas trasformaciones mas ó menos avanzadas es, sin duda, á lo que se debe atribuir esa variedad de reblandecimientos caracterizados por las diversas coloraciones, que se llaman placas amarillas. El reblandecimiento periférico se pre- senta en placas mas ó menos extensas; véanse las observaciones primera, segunda, tercera, y sexta. Es probable que á cierta época los productos reblandecidos y trasformados sean reabsorbidos; no he logrado ver la diminución de sus elementos, pero sí las cicatri- ces, que libres ya del cuerpo extraño eliminado por absorción, se observan deprimidas, formadas de un tejido cicatricial, firme y denso, presentando bridas resistentes longitudinales; y aunque la aparien- cia de estas cicatrices parece muy fuerte, solo es mas condensado el tejido, sin ser muy diferente de la testura de la masa cerebral, ya sea la blanca ó la gris. En los reblandecimientos centrales, como los de la cuarta y quinta observación, se presenta la sustancia blanca de la masa cerebral completamente exangüe á la simple vista; un corte longitudinal ó trasversal hecho en ella no da diferencia entre la consistencia del producto reblandecido y del de la masa no mortificada; pero si se comprime con un cuerpo romo, la parte afectada deja escurrir algún líquido seroso que al microscopio parece rosado, entrando luego en una gran relajación y manifestándose demasiado floja y blanda; las regiones en que la mortificación es completa, forma núcleos cen- trales de reblandecimiento que entran en detritus variando de ta- maño, pues son desde el volumen de un chícharo hasta el de un huevo. Los grados mas avanzados del producto reblandecido toma- rán la consistencia gelatinosa ó láctea, según los autores que han 33 logrado verlas. La predilección de los focos de reblandecimiento es por los hemisferios cerebrales, en los lóbulos anteriores; pero de preferencia en el lóbulo izquierdo, por la obstrucción de la arteria silviana izquierda, que puede ser obliterada por una embolia ó un producto ateromatoso que provenga del callado de la aorta, puesto que la carótida izquierda parte del callado de la aorta, enteramente en el sentido de la corriente, teniendo ambos vasos arteriales un eje común. Las dos observaciones de reblandecimiento central han sido se- guidas de derrames apopléticos, que han comprimido la sustancia reblandecida, aniquilando los caractéres anatómicos que debían de observarse si el derrame no se hubiera verificado; pero los cascos que se han formado alrededor de los núcleos sanguíneos manifies- tan que la contestura y metamorfosis de los productos reblandeci- dos deben de ser próximamente semejantes á los de la periferia, y su eliminación idéntica. En efecto, enucleados los focos sanguíneos y lavadas las cavidades con un chorro fino de agua, resulta que el núcleo reblandecido forma una masa gelatinosa; llevada ia losion al exceso, se ven flotar entre el agua filamentos que deben ser des- pojos de la sustancia cerebral blanca. No he tenido la oportunidad de ver una cicatriz por la reabsorción completa de un núcleo cen- tral reblandecido, ó de un doble núcleo de reblandecimiento y de derrame sanguíneo; pero deben presentar caractéres anatómico-pa- tológicos, distintos de los que solo provienen de derrames apoplé- ticos esenciales. En general, todo reblandecimiento periférico ó cen- tral en que no se ha verificado la eliminación del producto reblan- decido y la cicatrización perfecta de la superficie ulcerada, da por resultado un foco apoplético consecutivo por la abertura de las vé- nulas y arteriolas erodidas, aun cuando no se trate de un individuo pletórico, ni sobrevengan congestiones activas, ni presente todas las condiciones de persona apoplética. Es, bajo el respecto de estos caractéres anatómico-patológicos, que yo distingo las apoplegías en esenciales y consecutivas, pues los casos de apoplegía esencial que he tenido, no me han presen- tado los caractéres anatómico-patológicos que los autores señalan generalmente, y que se confunden con los que demarco en el re- blandecimiento cerebral. 34 En tal virtud, el estudio anatómico-patológico que he iniciado sobre esta materia, ha de dar por resultado un nuevo cuadro noso- lógico, que diferencie los reblandecimientos cerebrales, los reblan- decimientos seguidos de una apoplegía consecutiva, y la apoplegía esencial. Síntomas iniciales del reblandecimiento cerebral.—Todos los síntomas prodómicos y los subsecuentes, que se hacen patentes por las lesiones pasajeras de sensibilidad y motilidad, y por las diversas aberraciones táctiles y psicológicas de los enfermos, se han atribuido á apoplegías nerviosas. Este es un error en que se lia incidido desde los tiempos remotos, y tras el que han seguido los modernos, presentando estas aberraciones como pródromos de la apoplegía. Es cierto que toda hiperencia cerebral intensa, así como toda congestión activa, presenta fenómenos, reflejos que ha- cen traducir los sufrimientos de los centros nerviosos; pero tam- bién es cierto que, faltando el conjunto de síntomas que revelan la plétora, la congestión y la hiperencia pletórica, se diferencian estas enfermedades. El reblandecimiento cerebral carece de pródromos perceptibles, por ser una enfermedad de carácter esencialmente crónica, tanto en su invasión como en su marcha. Los primeros síntomas que se presentan, consisten en vértigos violentos y pasajeros, desvaneci- mientos, cefalea intensa y persistente, que cesa al entrar los en- fermos en reposo durante la noche, y se desarrolla al dia siguiente, á consecuencia de la impresión de la luz solar. Veces hay que los vértigos hacen desequilibrar al paciente, como si sufriera un mo- vimiento circular; otras en que solo lo desequilibran en su pro- gresión hacia adelante, haciéndolo dar algunos pasos de lado. Las facultades psíquicas padecen también sus aberraciones: los individuos comienzan por perder la memoria, se proponen hacer alguna cosa, y se les olvida con suma facilidad; tienen dificultad para acordarse de algunos nombres propios; otras veces los adje- tivos ó los pronombres son los que entran bajo la férula de su olvido. Hay torpeza al seguir una conversación interesante, por la dificultad que los enfermos tienen para recordar oportunamente los nombres de los objetos que quieren expresar. Al escribir, creen exponer todas las frases y oraciones completas que se han com- 35 puesto en su imaginación, para hacer ver á sus corresponsales el asunto de algún negocio; mas si se recorren los renglones, se notan las frases incompletas, las concordancias discordantes y sin sen- tido, con la supresión de artículos, relativos, ú otras partes de la oración: á un grado mas avanzado, los enfermos comienzan á te- ner aberraciones táctiles, las extremidades de los dedos se ador- mecen y hormiguean; lo mismo sucede con los brazos y ante- brazos, muslos y piernas de un mismo lado: la cara aparece con los mismos síntomas anestésicos que los miembros. Estas aberracio- nes de los nervios del tacto, son pasajeras y periódicas, lo mismo que las de la inteligencia, cuando la enfermedad es incipiente; pero á medida que el reblandecimiento avanza, estos síntomas se hacen mas persistentes, sufriendo ligeras punzadas erráticas por distintas regiones del cuerpo. Otras veces el tacto está perfecto, y solo los nervios del movimiento sufren las aberraciones, que ha- cen modificar su acción fisiológica, pues los enfermos sienten una pesantez para mover el brazo y pierna de un mismo lado, como si estuvieran dormidos. Esta torpeza es mas ó menos fácil de vencer, pero se vuelve á presentar con frecuencia. La paresia, ó parálisis periférica incompleta, es el signo patognomónico que, para mí, revela los reblandecimientos periféricos del cerebro, aunque esta parálisis afecte los miembros de un solo lado. Al cabo de un tiempo mas ó menos largo, viene repentinamente, durante el trabajo de la digestión, una hemiplegia incompleta, en que á pesar de la falta de movimiento voluntario se perciben las sensaciones, y hay algu- na motilidad en ciertas regiones musculares de los miembros pa- raplegiados. Este acceso que podía considerarse como apoplético, no lo es, si se atiende al mGdo de presentarse y á la manera de combatirlo, que se asemeja mas al tratamiento anticongestivo que al antiflojístico; en efecto, el acceso desarrollado de este modo, presenta signos que revelan una hiperemia, cuyos síntomas van declinando apresuradamente sin poder considerarse la congestión como el resultado esencial de una plétora sanguínea. Si los medios curativos empleados, son eficaces, aquel acceso se combate; mas al cabo de cierto tiempo vienen otros iguales ó menores en intensidad. Persistiendo el reblandecimiento y dejando entre la pulpa ce- rebral una superficie sin cicatrizar con los vasillos nutricios abier- 36 tos, sobreviene una apoplegía consecutiva que ocasiona todos los síntomas característicos de los derrames sanguíneos; en este caso los signos de parálisis son mas persistentes, las lesiones de la mo- tilidad y del sentimiento mas características, y no dan lugar á confundirse con las señaladas antes. Los síntomas que se pre- sentan son ligeros, medianos ó de tal modo intensos, que esto basta para clasificar la importancia del derrame y su gravedad. En los derrames exudativos la intensidad de los síntomas es leve; en los que presentan un núcleo como de una lenteja es mayor; pero en los derrames considerables se notan todos los síntomas de la apo- plegía cerebral fulminante. Este modo de terminación lia hecho creer á varios autores que el reblandecimiento cerebral tiene dos modos de ser, y son: la forma congestiva y la forma apoplética, siendo así que estas formas no son sino una misma afección, que en su marcha es capaz de presentar las complicaciones que la ha- cen tomar caractéres mas ó menos alarmantes y funestos. Las con- gestiones y derrames hacen seguir á la enfermedad esencial otra marcha que depende de la abundancia del derrame. Las hemorragias consecutivas ligeras dan lugar á síntomas de compresión; las contracturas y las parálisis se resuelven poco á poco, hasta recobrar los miembros paralizados y la inteligencia sus facultades fisiológicas y psíquicas ordinarias. Cuando el derrame es abundante, si no ocasiona la muerte del enfermo, dilata su curación considerablemente, como sucede con un foco apoplético esencial; mas á la larga, los enfermos sucumben por un nuevo derrame. El segundo caso de mis observaciones revela que los reblande- cimientos, mientras mas lentos en su marcha, dejan menos expuesta á hemorragia á la masa cerebral cicatrizada y en contacto con el producto reblandecido ó trasformado. Por lo demas, las lesiones de la motilidad y de la sensibilidad no son idénticas, pues las parálisis periféricas que se manifiestan, jamas llegan á poner á los enfermos en el caso de hemiplegias totales, como las que sobrevienen por los focos apopléticos. Los reblandecimientos centrales presentan casi los mismos sín- tomas, pero mas intensos que los periféricos; á la cefalea continua, á los desórdenes de la sensibilidad y motilidad, á las paresías mas ó menos pronunciadas que se ligan con las aberraciones psíquicas 37 ligeras y pasajeras, vienen á unirse, durante la marcha, lesiones ce- rebrales que, interrumpiendo el circuito de las corrientes cefálicas, producen el mutismo, el tartamudeo, un abatimiento completo de la actividad mental y fisiológica, afasia, idiotismo, y esto se veri- fica á medida que la marcha de la enfermedad se hace progresiva. Después de los síntomas iniciales vienen las congestiones periódicas que, de tres en tres meses, de cuatro en cuatro, y hasta de año en año, producen accesos de carácter apoplético, y que combatidos hacen desaparecer gradualmente los síntomas alarmantes desarro- llados : al restablecimiento los pacientes quedan unas veces con sus miembros en resolución; otras aparecen ligeramente impedidos, pero capaces de andar; muchas ocasiones sin poder hablar ni com- prender. En la declinación de sus facultades mentales hay signos de ilusiones ó alucinaciones; tienen algunos momentos lúcidos; pero instantáneamente pasan de la lucidez á una profunda abstracción que los hace parecer hasta idiotas. La hiperemia desarrollada en el primer período de la enfermedad es capaz de producir una exci- tación cefálica, sobre todo si el cerebro ha estado ocupado de tra- bajos mentales exagerados. Si esta excitación cerebral ha sido tan intensa como en el caso de mi hermano político, da por resultado una acción refleja del cerebro, tan activa, que hace desplegar un cuadro de síntomas muy semejante al de las nevrosis esenciales, como la enajenación mental, monomanía, etc. La duración es mas ó menos larga; pero calmada la hiperemia, abatida la acción ner- viosa refleja del encéfalo, entran los enfermos en una calma y lucidez que hacen presumir la terminación feliz del reblandeci- miento. Mas no es así; los enfermos que han sufrido el primer acceso congestivo, sufren el segundo, el tercero y el cuarto, y se ven au- mentar gradualmente los síntomas de parálisis, de contractura y demas aberraciones que se refieren á la motilidad y al sentimiento; se nota que progresan las de la inteligencia, aumenta el idiotismo; la afasia se declara completamente. Los enfermos llegados á este término no hacen caso de las personas y objetos que los rodean; dejan escapar la orina y las materias fecales, no por la parálisis del recto y la vejiga, sino por la falta de conocimiento del yo in- telectual. 38 Avanzando mas la enfermedad, unas veces termina con una hemorragia cerebral á consecuencia de que el foco reblandecido de- ja erodidos los vasillos arteriales y venosos. Entonces el enfermo aumenta sus padecimientos, porque la intensidad de los síntomas crece, haciendo persistentes los que dejan traducir una apoplegía producida por un ligero o fuerte derrame. Cuando las hemorragias son abundantes, la muerte viene á terminar la marcha de la en- fermedad de una manera violenta, si no sucumben después de va- rios dias de sufrimiento, presentando los síntomas ocasionados por un derrame esencial. Los accesos congestivos que se desarrollan en los primeros tiem- pos del reblandecimiento, tienen la forma atáxica, mientras que los últimos presentan una forma adinámica pronunciada. Si durante los accesos congestivos no sobreviene una apoplegía consecutiva, entonces todos los síntomas relativos á la motilidad, sensibilidad y funciones psíquicas, aumentan gradualmente: hay remitencias periódicas que se manifiestan á medida que las conges- tiones se presentan; entonces es cuando el cuadro de síntomas del reblandecimiento crónico de los autores que hablan de esta afec- ción, crece al grado de producir contracturas, dolores violentos en las articulaciones y en el trayecto de los nervios de los miem- bros. La piel se anestesia parcialmente en varias regiones del cuer- po aumentando los signos afásicos ó los de monomanía é idiotis- mo. Llegando los enfermos á un estado de indolencia y postración, generalmente terminan por un acceso congestivo que pone fin. á su desgraciada situación. Los signos apreciables, presentados por el sistema circulatorio, son los que tienen relación con la generalidad de las afecciones cerebrales; así es que la lentitud de la circulación, revelada por el corazón y las arterias, es lo mas notable que hay y que se ob- serva también en los accesos congestivos. En la mayor parte de estos accesos el pulso es pequeño y lento. Terminación.—La terminación es por la muerte, después de lar- gos padecimientos, 6 por una enfermedad consecutiva, hemorragia cerebral, 6 por una afección intercurrente, interna o externa (neu- monía, meningitis, gangrena de distintas regiones del cuerpo), 6 por un derrame seroso. 39 Diagnóstico.—No es posible, á mi modo de ver, confundir el reblandecimiento cerebral con las diversas afecciones flegmásicas del mismo órgano ó de sus envolturas. Los síntomas generales de una flegmasía, cuales son la calentura traducida por una aceleración del pulso, el calor excesivo de las diversas regiones del cuerpo, los pródromos que preceden á las en- fermedades inflamatorias de los centros nerviosos, son otros tantos datos que hacen excluir á estas afecciones, de marcha muy rápida, del reblandecimiento, cuyos progresos son esencialmente crónicos. Los síntomas iniciales del reblandecimiento periférico ó central son tan característicos, que no dudo que siendo fielmente aprecia- dos por un médico, le sea fácil comprender que se trata de una ■afección muy distinta de la congestión, de la meningitis, encefali- tis, apoplegía sanguínea ó serosa. Si han pasado desapercibidos para un médico los síntomas ini- ciales que, para mí, constituyen el principal período del reblandeci- miento cerebral, no seria remoto que los desarrollados en el perío- do próximo fueran de los que se pueden confundir con los de las enfermedades referidas. Sin embargo, estúdiense cuidadosamente las fases del reblandecimiento cerebral, y se verá que los síntomas del periférico consisten en la diminución progresiva de la inteligen- cia, en lesiones incompletas de la sensibilidad y el movimiento, ex- tendiéndose á varios órganos, y que todo esto se pasa con la len- titud característica de tal afección. Los del reblandecimiento cén- tralas están expresados por una suma diminución en las facultades psíquicas, al grado de presentar el enfermo la expresión de una facies embrutecida, mutismo por parálisis y lesiones hemiplégicas del sentimiento y movimiento, en un grado exagerado; pero siem- pre incompletas, contracturas pasajeras ó persistentes, todo bajo la progresión lenta de la marcha de la enfermedad. Los autores que refieren al reblandecimiento parálisis persisten- te con contracturas sobrevenidas en el curso de la enfermedad, confunden esta afección cerebral con las hemorragias consecutivas leves, medianas ó graves, atribuyéndole síntomas exclusivos de los derrames sanguíneos del cerebro. Veamos el cuadro de síntomas de cada una de las afecciones con que el reblandecimiento se confunde, según el dicho de varios autores: 40 Hemorragia cerebral.—Carencia de pródromos.—Pérdida brus- ca de la inteligencia, sentimiento y movimiento, sideración, ester- tor, cara sin expresión con visos de estupor, unas veces congestio- nada, otras pálida (cuando la hemorragia no es por plétora), distorsión de las facciones, soplido por la boca en la espiración. Iíemiplegia y rigidez de los miembros paralizados, contractura por los derrames intraventriculares. Persistencia de todos estos síntomas á pesar del tratamiento curativo, diminución lentísima de estos y alivio gra- dual al cabo de un período de tiempo largo. Congestión cerebral.—Pródromos marcados, rubicundez y tur- gecencia de la cara, ojos brillantes é inyectados, pupila contraída, estrechándose cuando le hiere la luz natural ó artificial intensa- mente, cefalalgia general sorda y profunda, aumentando por el latido de las arterias. Manchas rojas y chispas eléctricas, como fe- nómenos de la visión. Congestión fuerte.—Los mismos síntomas, resolución y coma. Congestión apoplética.—Los mismos síntomas, mas la hemifle- gia, con lesión del movimiento solamente. Ausencia de parálisis durable. Encefalitis.—Cefalalgia intensa y pulsativa, muy violenta; ca- lentura intensa, delirio, convulsiones, contracturas simples, algunas veces tetánicas, parálisis hemiplégica ó cruzada, resolución antes de la terminación de la enfermedad. Marcha rápida. Meningitis.—Cefalalgia punzativa, congestión, vómitos, consti- pación. Abdomen retraido, calentura, delirio. Duración corta de estos síntomas iniciales. Sobrevienen el coma, estrabismo, rechinido de dientes, trismo, convulsiones clónicas, parálisis de los órganos de los sentidos. Fenómenos de compresión, cuando la inflamación es de la base; de excitación, cuando es de la convexidad. Marcha rápida. Se ve, por los síntomas patognomónicos de las distintas afeccio- nes descritas, que es imposible confundirlos con el reblandecimiento cerebral, no ya por sus síntomas patognomónicos propios, sino por la exclusión de los de la meningitis, encefalitis, congestión y hemor- ragia cerebral. Comprendo, como dije antes, que el reblandecimiento cerebral se complique en su marcha con una hemorragia capilar ó un der- 41 ramo mas 6 menos abundante, y que los síntomas que en conse- cuencia se desarrollen, oscurezcan el cuadro de síntomas propios del reblandecimiento; pero haciendo abstracción de la enfermedad concomitante, y por consiguiente de sus síntomas, dediqúese el práctico á diagnosticar la enfermedad combatiendo los síntomas accesorios que se presenten. La hiperemia concomitante á la excitación cerebral producida por el trabajo del reblandecimiento central, es capaz de confun- dirse á primera vista con alguna de las nevrosis esenciales como monomanía, demencia, etc.; pero los síntomas iniciales aclararán el diagnóstico. Las hiperemias periódicas que se desarrollan durante la marcha de la enfermedad, son un signo precioso que aclara definitivamen- te el carácter de la afección cerebral; desarrolladas estas es muy difícil confundir las flegmasías y derrames del cerebro, con la al- teración por falta de nutrición sobrevenida en ese órgano. Patogenia y etiología.—La anemia general, pero principalmente la parcial del cerebro, son las causas mas notables de la mortifica- ción parcial de este órgano. 1*? Sabido es el modo de producirse la anemia en todo individuo. La manera mas frecuente consiste en el agotamiento de los elementos sólidos y proteicos de la san- gre por consecuencia de enfermedades graves, como el tifo, las afecciones tifoideas, el cólera, las neumonías. Entre los caracte- res de la anemia hay uno muy notable que es preciso tener en cuenta, y consiste en la degeneración grasosa simple de la túnica interna de los gruesos vasos. 29 La anemia parcial del cerebro resulta de la acumulación de la sangre en otros órganos. De la oclu- sión de las principales arterias que conducen la sangre al cerebro; del estrechamiento espasmódico de los vasillos sanguíneos aferen- tes de la masa cerebral; del estrechamiento déla cavidadcraniana sobrevenida por producciones anormales. En general, todo lo que disminuye la afluencia normal de la cantidad de sangre, con que fisiológicamente se debe nutrir y estimular el cerebro para desempe- ñar sus funciones, es lo que produce la anemia parcial del órgano. En efecto, una de las condiciones fisiológicas que se requieren para que las funciones del cerebro sean regularizadas y normales, es el acceso no interrumpido de una cantidad de sangre dada, que posea 42 todos los caracteres de la arterial, perfectamente oxigenada. Si esta cantidad disminuye por algún estado patológico de los vasillos nutricios, ocasionado por una embolia, degeneración ateromatosa, ó endarteritis deformante, resultará que la anemia ocasionará la falta de nutrición del cerebro. Según Niemeyer, las experiencias de Kussmaul y Tenner confirman de una manera brillante las ob- servaciones de los patologistas, que dicen: que en las degeneracio- nes del tejido cardiaco, en los estrechamientos valvulares no com- pensados, y en otras enfermedades del corazón que disminuyen la actividad del órgano, se ocasiona una plétora venosa á expensas de la sangre de las arterias, y síncopes, con otros síntomas de la anemia cerebral: estos experimentadores han probado que los mis- mos síntomas que se experimentan por la ligadura de las arterias del cerebro, después de una hemorragia, se sufren por una pronta suspensión de la respiración que interrumpa de un modo repentino la oxigenación de la sangre. Es preciso saber, que aun cuando el cerebro esté excitado por una misma cantidad de sangre que se distribuya en sus arterias y venas, sufre todos los caractéres de la anemia siempre que en aquella sangre faltan los corpúsculos rojos. Y es natural que esto.suceda, si se atiende á que los referidos corpúsculos son el vehículo del oxígeno, y una diminución de los corpúsculos rojos produce el mismo efecto que la falta de oxígeno. Luego siempre que en la circulación arterial del cerebro hay san- gre falta de oxígeno, es lo mismo que si hubiera falta de sangre arterial. La anemia parcial del cerebro puede circunscribirse á regiones determinadas de este órgano; si en el hombre se liga una de las carótidas, después de la ligadura sobreviene un fenómeno, y con- siste en la hemiplegia del lado opuesto por la hyperemia y anemia del lado de la ligadura, puesto que no ha habido modo de resta- blecer la circulación por el círculo arterial de Willis. En otros casos de ligadura no se ha presentado tal fenómeno, porque el res- tablecimiento de la circulación se ha hecho á expensas de las co- laterales. Un autor alemán dice: que el trombus puede situarse desde el punto de la ligadura hasta mas allá del círculo arterial de Willis, impidiendo. la circulación colateral, y por eso en un ca- 43 so hay parálisis; y en el otro, en que el trombus no obstruye la circulación colateral, no la hay. La anemia de las regiones del cerebro no solo se efectúa por la oclusión de un vaso de calibre grueso; la obstrucción de pequeños vasos cerebrales, como las arterias cerebrales y las silvianas, así como la obstrucción de los anastomosis de las centrales periféricas, produce la anemia de regiones muy circunscritas del cerebro. La obliteración ú oclusión de las cerebrales y de las silvianas puede ser el resultado de una embolia ó de degeneraciones ateromatosas, que, en los vasos de grueso calibre, causa dilatación, y en las de pequeño, produce estrechamientos y oclusiones. Es natural que habiendo oclusiones de las arterias que nutren la masa cerebral, y supuesto el cruzamiento anatómico de los elementos celulares de este órgano, se vaya verificando la anemia parcial, y á la larga la falta de nutrición, dando por resultado la mortificación parcial de las regiones no nutridas, y los fenómenos de paresia. Los viejos, en quienes las degeneraciones ateromatosas son esen- ciales, lo mismo que los ebrios consuetudinarios, están mas expues- tos al reblandecimiento cerebral que otros individuos y otros sexos. Sin embargo, los jóvenes, de quienes se tienen conmemorativos sobre lesiones traumáticas, corren riesgo de ser afectados. La mortificación parcial del cerebro por anemia parcial, tiene mucha analogía con la grangrena de las extremidades; esta mor- tificación de los diversos elementos de los tejidos, es la consecuen- cia de la sustracción de los elementos propios á la nutrición de ellos. La diferencia esencial está solo, en que las mortificaciones de la masa cerebral no están al contacto de los agentes exteriores que producen la descomposición pútrida. Pronóstico.—El reblandecimiento cerebral es una afección gra- ve,-generalmente incurable. El central es mas terrible y de mas funestas consecuencias que el periférico: este último cura cuando no es muy extenso. Tratamiento.—La indicación causal es la que á toda costa se tiene que poner en práctica; así es que, si la afección cerebral de que tratamos se refiere á una anemia general, se deben usar todos los recursos de que la terapéutica dispone para combatirla. Se tratará, por tanto, de poner fin á la causa que ha producido 44 la consunción orgánica, y á fortificar la nutrición por una buena alimentación fácil, fortificante y reparadora, ayudándola del uso de los tónicos, nevrosténicos, analépticos y corroborantes que al caso se manifiesten estar indicados. Hacer emisiones sanguíneas, locales ó generales, es proteger la anemia cerebral, y por consi- guiente, favorecer los desórdenes que impiden la nutrición de este órgano, predisponiéndolo á mayores daños. Por lo general, la buena alimentación, como consommés, buenos asados, magníficos vinos, libre aereacion, ejercicio, que haga difundir la circulación, de manera que la onda sanguínea franquée los capilares mas peri- féricos; los excitantes difusivos, la hydr oterapia, serán los recursos de que todo médico se valga para combatir la anemia general. Si la anemia es tal que los enfermos puestos en pié sufran vértigos, lipotimias, espasmos, ó por lo menos agitación, se les deberá pro- hibir el abandonar la cama, y se les ordenará la permanencia en posición horizontal, hasta que estos síntomas desaparezcan. A medida que vayan perdiéndose, se les prescribirá ejercicio en los puntos donde haya bastante aire respirable, propio para una bue- na oxigenación de la sangre; y en donde exista una temperatura moderada, capaz de conservar un perfecto equilibrio del calórico en el interior y exterior de las habitaciones. En general, el resta- blecimiento de la cantidad normal de la sangre y su calidad fisio- lógica, es el único modo de restaurar á todos los órganos y apa- ratos el uso de sus perfectas funciones. De suerte que, si el corazón, esta bomba aspirante impelente del cuerpo humano, no recibe sino una cantidad muy débil de sangre, este mismo órgano ha de carecer de la fuerza que en su máximum de acción tiene, para impulsar la onda sanguínea que ha de franquear los mas finos capilares arteriales que concurren á la nutrición de los demas ór- ganos. Se trata, por estos medios, de combatir la anemia general que dependa de idiosincracias, de desórdenes causados por resulta- do de enfermedades agudas como el tifo, tifoideas, cólera, etc., etc., pues las anemias provenidas por hemorragias abundantes ó por las pérdidas considerables de sangre, consecutivas á funciones normales como el parto, ó por erociones arteriales y venosas, solo se com- baten por la trasfusion de la sangre. Cuando la anemia se ha hecho parcial y se ha localizado en el 45 cerebro, no por consecuencia de la anemia general, como en los casos anteriores, sino por interrupción de la circulación á favor de una embolia, degeneración ateromatosa de los vasillos capilares arteriales, de obstrucción causada por un trombus, 6 de estrecha- miento de los ramos nutricios por endarteritis deformante, debidos á Afectos de la anemia general, le es casi imposible al médico res- tablecer la circulación á un grado fisiológico. Todos los esfuerzos que emplee en su método curativo, no pueden tener un objeto re- generador de una función de la circulación. En este caso la indica- ción causal no se puede cumplir, y solo se deberá atender la indi- cación sintomática, con objeto de combatir las diversas aberraciones que traducen y localizan los variados sufrimientos cerebrales. Los desórdenes provenidos de la anemia general carecen de aparato congestivo en el cerebro; pero los que nacen de la anemia parcial, localizada en este órgano por las causas mencionadas ya, se acompañan de congestiones mas ó menos intensas, así como de hyperstesia mas ó menos activa: ambas afecciones, sintomáticas en esta enfermedad, se deben combatir con todo el aplomo y calma que requieren, pues de otro modo se expondría el médico á agra- var los accidentes que tiene que combatir; por lo mismo, se absten- drá de ejecutar sangrías generales ó locales que indefectiblemente empeorarán el estado patológico del individuo exento de plétora: por lo regular, estos síntomas se deben modificar por medio de derivativos intestinales y cutáneos; así es que, los purgantes drás- ticos, las lavativas drásticas, los difusivos, convienen mucho ayu- dados de pediluvios sinapisados, sinapismos volantes, friegas secas hechas con cepillos ó flanela, vejigatorios con agua hirviendo ó con amoniaco, friegas fcá modas con tintura de cantáridas, y mostaza, amoniaco y esencia de trementina. Cuando las congestiones se hacen intermitentes, de dos en dos, ó tres en tres meses, ya se debe estar alerta para esperar una hemorragia cerebral que venga á complicar el estado patológico esencial del enfermo. Si los sínto- mas de paresia, que en el sentimiento y movimiento han sobreve- nido por el reblandecimiento, no han disminuido ó desaparecido, se debe emplear todo el arsenal que requieren las indicaciones de ac- tualidad: el almiscle, alcanfor, castóreo, valeriana, y en general todos los anti-espasmódicos se deben usar á porfía: ciertas indica- 46 ciones vendrán á exigir el uso de la nuez vómica ó estricnina en dósis tónicas. En fin, el uso de la medicina debe estar en perfecta consonancia con la indicación sintomática de actualidad. No es remoto observar en un momento dado la hiperstesia que, por una hiperemia activa, cause en los enfermos una excitación ner- viosa que presente la apariencia de una nevrosis esencial; teniendo cuidado de no hacer emisiones sanguíneas, se debe combatir por todos los medios preconizados por los alienistas. Una hiperstesia favorecida por la hiperemia, puede producir una nevrosis que si- mule una monomanía, demencia ó enagenacion mental perfectamente bien caracterizada, ó accesos de delirio furioso en los que concur- ran ilusiones y alucinaciones: se deberá tratar por medio de baños tibios generales, de larga duración, y los agentes terapéuticos ade- cuados á cada indicación sintomática. Toca, pues, á la pericia del médico, usar del método mas adecuado. Cuando vienen, por fin, los derrames apopléticos sanguíneos, con- secutivamente á la marcha del reblandecimiento, se tratarán con- forme á las indicaciones que se presenten y á la intensidad de los síntomas; cuidando, ante todas cosas, ser parco en las emisiones sanguíneas. Estas son las principales prescripciones que deben formar la se- cuela de un tratamiento tan variado y tan sugeto á signos, indica- ciones y apreciaciones tomadas de los síntomas de una enfermedad tan crónica, como lo es el reblandecimiento cerebral. México, Julio 28 de 1871. José G. Lobato.