Facultad de Medicina de;México. BREYE ESTUDIO DE LA ESTERILIDAD RELACIONADA CON LA OVULACION TESIS INAUGURAL POR León MalpicaSoler MÉXICO IMPRENTA DE ALFONSO K. LOPEZ. 21.—Escalerillas.—21. 1888. Facultad de Medicina de M ÉXICO. BREATE ESTUDIO DK LA- ESTERILIDAD RELACION A I) A CON LA OVULACION, TESIS INAUGURAL por . León Mal pica Soler. MÉXICO MPRENTA DE ALFONSO E.LOPEZ. 21. —Escalerillas. —21. 1888. A LA SAGRADA MEMORIA DE MI PADRE. A MI ADORADA MADRE. A MIS PROTECTORES. CtJ'cc titud. estado patológico que priva á la mujer de los placeres tan puros de la maternidad, * la esterilidad, no es una entidad morbosa, clasificada por la ginecología, es el resultado más ó menos constante de afecciones diversas del árbol se- xual, dependiente de desórdenes generales ó locales que tienden en resultado final á impedir, ya en lo ab- soluto,(vicios irremediables ó afecciones incurables), ya de una manera relativa, (trastornos pasajeros ó vicios de conformación, curables por el cirujano), que tienden, decía, á impedir el cumplimiento de esa ley tan general que rige á los seres dotados de vida: la reproducción y conservación de la especie. Si en las manifestaciones funcionales del aparato genital de la mujer, más de un fenómeno se nos es- capa, si aún no podemos ver con entera claridad ese templo nebuloso de la etiología y de la patogenia, porque todavía no viene un rayo de luz suficiente para rasgar la nube, contamos sí con hechos obser- vados por autores competentes y dignos de crédito, 6 que nos revelan verdades conquistadas por los es- fuerzos del genio y adquiridas definitivamente para la ciencia. El estudio de la esterilidad, científica y práctica- mente hablando, es de suma importancia; por eso en épocas lejanas, como en épocas recientes, ha sido ob- jeto de estudios constantes, de investigaciones minu- ciosas; estudios é investigaciones que desgraciada- mente no han dicho aún la última palabra sobre ma- teria tan complexa. Al penetrar en esta senda escabrosa, con voluntad firme pero con paso vacilante, á falta de experiencia propia, me servirá de apoyo la experiencia agena. solo en los libros sagrados, sino tam- en los escritos de los sabios anti- V* gaos, encontramos algo relativo á la histo- ria de la esterilidad. El Antiguo Testamento al hablar de la esterilidad, la presenta como motivo de infortunio y deshonra para la infeliz mujer, aconsejando diversas plantas para curarla También el Talmud habla repetidas veces de las causas y tratamiento de la esterilidad. Hipócrates, en diversos pasajes de sus obras, se ocupa de los estados patológicos en relación con la infecundidad y de los remedios para combatirla. Plinio y Aristóteles dicen algo relativo á la ma- teria. Celsius apenas trae algunas alusiones. Soranus es el primer autor del siglo primero de nuestra era, que trata con alguna profundidad acerca de la aptitud á la concepción y de las causas de la es- terilidad. Este párrafo pertenece á él: “Como la ma- 8 yoríade los matrimonios nosecontrae por inclinación recíproca, sino con el fin de tener hijos; es incompren- sible que se tengan en cuenta en estas circunstancias, no las probabilidades de fecundidad de la mujer, sino la posición y fortuna de los padres.” Paul D’Egine es, en la edad inedia, el que estudia con más extensión las enfermedades de las mujeres, y especialmente las relacionadas con la esterilidad. Los escritos de Maimonides, revelan las discusio- nes slicitadas entre los médicos árabes respecto de la esterilidad. Posteriores á esta época, á medida que los adelan- tos de la ciencia aumentan, los escritos de los auto- res se multiplican, hasta llegar á la época contem- poránea, de esplendor para la ginecología moderna. Me bastará citar á Gaillard-Thomas, Emmet, en la América del Norte; Schróeder, Sriegelberg, Gusse- row, en Alemania; Lawson Tait, Spencer Wells, Barnes, en Inglaterra, Pajot y Gallard, en Francia, entre los ilustres autores contemporáneos que se han ocupado de la esterilidad. En los pueblos antiguos cuando la mujer estaba en distinta condición social de la que hoy ocupa, cuando era considerada como cosa, y se le exigía lan sólo la procreación de la especie, la esterilidad la colocaba en situaciones tan desesperadas, que vemos exclamar á Baquel llorosa, arrojándose á los pies de Jacob: “dadme hijos ó me vereis morir”, en tanto Lia su fecunda hermana, daba gracias á 9 Dios por haberle concedido la mejor de las dotes: la fecundidad. Vemos también la ciega adoración por el dios Priapo, el uso de filtros y amuletos, y las prácticas, reveladas por el museo pompeyano, á que se entre- gaban las damas romanas para obtener del bonda- doso dios la fecundidad. Entre los pueblos bárbaros de la época moderna, se observan preocupaciones más ó ménos absurdas. En las islas de Andaman las mujeres embarazadas enseñan á los extranjeros que visitan aquellos luga- res el desarrollo del vientre, como una prueba evi dente de la fecundidad. Livingston refiere que en Angola las mujeres es- tériles son expuestas á las burlas públicas y que mu- chas desesperadas se suicidan. Los circasianos nobles y ricos entregan á sus hi- jas el dote, el día del nacimiento del primer hijo. En las sociedades cultas de la época moderna, des- provistas de añejas preocupaciones, no se vé Ja in- fecundidad como motivo de oprobio y degradación; se le considera únicamente como un estado especial debido á causas patológicas. El adelanto científico haciendo comprender á la mujer el verdadero origen de la esterilidad, le economiza esas largas y penosas peregrinaciones en busca de fuentes fecundantes, que la superstición popular atribuía gratuitamente á determinadas localidades. Hoy dirige sus pasos al gabinete médico en busca de un remedio probable para su estado. A esterilidad es, en la mujer púber, el esta- do patológico que impide su fecundación á pesar de las relaciones sexuales normal- mente repetidas y practicadas. La esterilidad escongénita ó absoluta cuando no se ha verificado la concepción á pesar del coito prac- ticado con regularidad durante cierto tiempo (tres años como mínimum.) Es adquirida ó relativa en el caso de mujer que, fecundada una ó varias veces, ha- ya dejado de concebir después de cierto tiempo (tres años mínimum) á pesar de relaciones sexuales repe- tidas durante el periodo de fecundidad. Por extensión se dice que la mujer es estéril cuan- do concibe, pero no páre niños vivos ó viables, en circunstancias normales y favorables á la genera- ción. Los autores ingléses distinguen una forma espe- cial de esterilidad, forma que no es rara, llamada por ellos an-owly-child-steríliiy cuando la mujer concibe y páre una sola vez. 11 El término mínimum de tres años, tiempo trascu- rrido el cual, puede considerarse una mujer, que ha estado en condiciones de ser fecundada, como esté- ril, es el fijado por Kichs. En una estadística de este médico, que comprende 556 matrimonios, el parto se ha verificado: A los 10 meses de matrimonio en 156 casos. Entre 11 y 15 „ „ „ „ 199 „ 11 lh y 11 n ii 115 ,5 „ 2 y 3 años „ „ 60 „ Después de 3 „ „ „ 26 ,, En la* estadísticas de Duncan, sacadas de los re- gistros civiles de Edimburgo y de Glasgow, hay por término medio 17 meses de intervalo entre la fecha del matrimonio y la del nacimiento de un niño vivo ■ un tercio de nacimientos se verifica al año de vida común; los otros dos tercios en el trascurso del 2o año. Para Ansell el término medio es.de 16 meses. Una parte de las mujeres comprendidas en esta estadísti- ca, tuvieron el primer niño antes de terminar el año; los siete octavos, antes de concluir el segundo; en un veintiún avo de los casos á los 3 años y un treinta y nueve a\ os á los 4 años. Según Puech, de 10 uniones fecundas, 5 tienen el primer hijo al fin del año; 4 al fin del segundo y 1 al fin del tercer año. Para Spencer Wells, de 7 matrimonios fecundos,, 4 tienen el primer hijo á los 18 meses. Aunque todas las estadísticas anteriores marcan como término medio para el espacio trascurrido en- tre el matrimonio y el nacimiento del primer hijo, 17 meses, teniendo en cuenta el número no escaso de na- cimientos verificados después, y la proporción tan pequeña de nacimientos ocurridos, pasados los tres años, podemos aceptar como punto de partida para juzgar la esterilidad real este término fijado por Kichs. La fecundación inmediata, esto es, consecutiva al primer coito, que con tanta frecuencia se observa en ios animales, es hecho raro en la mujer, aunque pue- de verificarse algunas veces. Las estadísticas siguientes indican la frecuencia de la esterilidad en la mujer, frecuencia que está en relación, á juzgar por estos datos, con las buenas condiciones sociales, así como se vé en los cuadros genealógicos de Kichs; y aunque estos datos no re- presentan la verdad completa, por las numerosas causas de error que siempre hay en esta clase de es- tadísticas, por la ignorancia del número de abortos, que es imposible comprobar rigurosamente, sí pue- den tomarse como aproximados. En los almanaques genealógicos de Kichs, forma- dos las familias reales y aristócratas de Eu- ropa, para G2G matrimonios hay 70 uniones estériles, es decir 1 en 9, en tanto que para las otras clases so- ciales la proporción es de 1 en 10, término medio. Simpson ha observado en 1252 matrimonios 14G in- fecundos, 1 en 8 ú 11,7 p§ . De 495 matrimonios de la aristocracia inglesa, 81 han sido estériles, 1 en G ólGpg, mientras que para las poblaciones de 12 Grangemouth y Bathgate, compuestas de marineros y campesinos la proporción, de. uniones estériles es de 1 en 10,5 ó 9,5 p§ ., Para Marión Sims y Spencer Wells, la relación media entre uniones infecundas y fecundas es de 1 en 8 ó 12,5 p§ . Duncan dá los datos siguientes: de 4447 matri- monios (Edimburgo y Glasgow. 1885) ha habido 725 estériles, 1 en 0,1; pero restando 75 contraidos por mujeres de más de 45 años, de las 4372 restan- tes quedan 050 estériles, 1 en 0,7 ó 14,9 pg , de mujeres comprendidas entre 15 y 44 años. Ansell iia notado en 1919 matrimonios de las cla- ses elevadas de la sociedad, durante un periodo de 25 años, 152 uniones estériles, 1 en 12,0 ó el 7,9 p§ . Las proporciones de los datos anteriores son ya bastante considerables, pero si se tienen en cuenta los casos de esterilidad adquirida, esas proporciones son verdaderamente deplorables sin llegar á las exagera- dísimas de Grunewaldt, para quien sería estéril toda mujer que no páre sino á grandes intervalos durante el periodo normal de lo, vida uterina. El autor antes citado, de 1500 observaciones, ex- cluyendo las enfermas, solteras ó viudas, así como las que tenían más de 35 años en el momento de comprobar la esterilidad, encontró entre 900 muje- res púberes, en relaciones sexuales y con enfermeda- des de los órganos genitales, 500 estériles: esterilidad congénita 200, esterilidad adquirida 300. De estos datos deduce que las afecciones del apa- 13 14 rato genital producen desórdenes de las facultades procreadoras en más del 50 p § de los casos. Hay (pie tener en cuenta la esterilidad artificial provocada en cierta época del matrimonio, que pue- de figurar en todas las estadísticas como casos pa- tológicos, vista la imposibilidad de esclarecerla. Hay tantos puntos oscuros y desconocidos en el fenómeno de la fecundación; es tan difícil saber de una manera cierta en multitud de casos, la razón etiológica de la esterilidad, que la clasificación de las diversas formas de la esterilidad, tropieza con grandes dificultades cuando se funda en la etiología. Sims ha llegado al exclusivismo con su teoría mecá- nica, lo mismo que ha sucedido á Duncan, en sentido opuesto, al decir que la causa general de la esterili- dad es una falta de energía reproductora, y al preten- der (pie la esterilidad “como expresión de esa falta de energía reproductora, es una imperfección intangible é inmensurable.” “Las causas locales, dice, intervie- nen poco como obstáculos á la fecundación." Las condiciones fundamentales para la fecunda- ción son tres. 1 ° Desarrollo normal de los óvulos hasta la ma- durez y ovulación fisiológica. 2 P Contacto del óvulo normal y de los esperma- tozoides también normales. 3 P Aptitud del útero para la incubación del óvulo fecundado. Cualquiera causa que perturbe ó modifique una de estas condiciones, ó las tres al mismo tiempo, se- 15 rá causa de esterilidad. Podemos, pues, cotí Kichs, reducir á tres clases las formas de la esterilidad, correspondiente cada una á las tres condiciones esenciales de la fecundación. 1 Esterilidad por ineptitud A la ovulación. 2 Esterilidad por obstáculo al contacto del esperma- tozoide normal y del óvulo también normal. 3 Esterilidad por ineptitud á la incubación del hue- vo fecundado. La primera clase será el objeto de nuestro trabajo. «íJ lites de abordar el estudio de las diversas que perturban 6 impiden la ovula- t cíón, será conveniente entrar en ligerísimas consideraciones anatómicas y fisiológicas. Los ovarios, testes muliebres, en número de dos son (irganos situados en la pequeña pelvis y colocados en el ala posterior del ligamento ancho, entre la vejiga adelante y el recto atrás, unidos á los lados del útero por el ligamento del ovario y á la trompa de Fallo- pio por el ligamento de la trompa. De forma ovoide, aplastado, semejante á una al- mendra, el ovario tiene en la mujer adulta 3 ó 4 cen- tímetros de largo, 2 de altura y de espesor. La superficie completamente lisa antes de la pu- bertad, presenta después relieves formados por las vesículas maduras ó próximas á la madurez y cica- trices deprimidas, resultado necesario de la dehis- cencia folicular. Dos partes, de propiedades distintas, se estudian en la estructura del ovario: una superficial, blanca, que 17 ocupa toda la extensión, sitio exclusivo de las vesí- culas ováricas, llamada sustancia cortical, sustancia glandular ú oxigena de Sappfy; la otra profunda y cen- tral formada de vasos, fibras musculares y conecti- vas, parte destinada á la nutrición del órgano, se lla- ma porción vascular. bulbosa ó esponjosa. La capa ovigena tiene un milímetro de espesor y está compuesta de fibras laminosas ó fusiformes en- tre las cuales se encuentran las vesículas de De Graaf acumuladas en cantidad tan considerable, que Sap- pey por estudios micrográficos minuciosos lia cal- culado su número en 300.000 para cada ovario sano en la época del desarrollo completo. Desde el nacimiento hasta la edad de la pubertad, las vesículas de De Graaf íl ovisacos apenas sufren modificaciones: la forma es esférica y el diámetro de 0,mm02 á 0,mm04. Pero al comienzo déla vida ute- rina empiezan á sufrir modificaciones; la mayor liar- le aumentan considerablemente hasta llegar á tener 0mml, y otras, doce á quince, llegan á adquirir hasta ñ milímetros de diámetro; una ó varias de éstas con- tinúan aumentando hasta romperse para dar salida al óvulo. El óvulo, origen de un nuevo sér apenas tiene 0,mm2: su forma es la de una celdilla esférica y en completo desarrollo presenta exteriormente una cáp- sula gruesa, membrana vitellina ó zona trasparente, que lleva en su interior un líquido granulosa, el vitellus, en el cual hay un núcleo llamado vesícula germinati- va. (ion un nucléolo ó mancha germinativa 18 El funcionamiento fisiológico de Ja glándula ová- rica, la afluencia concomitante de sangre á sus vasos, el desarrollo sucesivo de las vesículas, aumentan du- rante la vida sexual las dimensiones del ovario res- pecto de las faculo seminal, para perma- cer allí basta la ovulación siguiente, fecundando el producto ovárico. El huevo fecundado sería el de la última ovulación, la concepción inpediría la me- tamói-fosis regresiva habitual de la mucosa uterina, y no habría Ilujo catamenial. Autores como (fiTssEitow y lírs, partidarios de esta teoría creen que la formación v desarrollo de la ca- duca sería para, formar un nido en que vendría á colocarse el huevo: las formas más pequeñas de los óvulos humanos, que lian podido estudiarse, son de estructura idéntica á la de aquella membrana. La teoría de Lcewkntiíal, la más nueva y que difiere más de la antigua, generalmente aceptada, es en extracto la siguiente. Las reglas no son como se t j ce lia dicho consecuencia de. la rupt ura del folículo, si- no consecuencia del trabajo regresivo especial de la mucosa uterina hipertrofiada, trabajo destructor in- dependiente y anterior á la dehiscencia folicular. La caduca hipertrofiada serviría de envoltura al óvu- lo, transformándose en caduca serótina si aquel es fecundado, perdiéndose al exterior en el caso contra- rio. En la menstruación 710 hay relación entre el escurrimiento sanguíneo y la ruptura de las vesícu- las, así como no la hay tampoco de causalidad entre los dos fenómenos, supuesto que puede existir el uno sin el otro. La periodicidad la explica por la viabilidad ex- tra-folicular del i)uévo no fecundado, y las ano- malías de periodicidad serían debidas á las influen- cias idiopáticas ó accidentales que abrevian ó des- truyen aquella viabilidad. De paso, sin detenernos á discutir esta teoría, lla- maremos la atención sobre las sutilezas de las expli- caciones respecto de la periodicidad y anomalías del flujo catamenial. LIennen opina que los hechos conocidos hasta hoy vendrían en apoyo de la teoría antigua, según la cual las vesículas de De («kaaf se rompen periódica y regidármente al fin de cada época catamenial, aun- que las relaciones sexuales aumenten ó retarden, por excitación refleja, la dehiscencia de las vesículas ova- ricas. ¿Cuál es el momento más favorable á la fecunda- ción del. óvulo?. Xo hay acuerdo entre los diversos autores, aunque todos toman por punto de partida el establecimiento de la menstruación. Mientras que para KtCJis sería el 8 y , 9 ó 10 ° dia después del principio de la hemorragia catamenial, para Has- leu que se apoya en una estadística de 248 casos, en que ha podido conocer el dia de la cópula, el rao mentó mas favorable sería el 10° y 14 c dia des- pués del establecimiento de las reglas. El rito israelita no permite á sus adeptos, ,de fe- cundidad reconocida, las relaciones sexuales sino 7 y aun 12 dias después del principio de las reglas. Capellman en sus consejos para obtener la esteri- 21 lidifd fmultativa recomienda abstenerse de las rela- ciones sexuales durante el .‘1" ó 4“ día antes y 15° des- pués de las reglas. Si es posible disminuir, siguien- do estos consejos, las probabilidades de fecundación, no hay que tener confianza absoluta en ellos, porque la experiencia demuestra que la concepción puede verificarse sea cual fuere la época del coito. La apt.it ud para la fecundación principia con la pu- bertad y termina con lamenopausa; regla general que presenta muchas excepciones, pues la aptitud para la ovulación puede existir sin menstruación concomí tante. y puede persistir aquella aun cuando el Ilujo eatamenial haya desaparecido. LI desarrollo completo de la evolución sexual, á la edad de la pubertad, produce modificaciones impor- tantes y fundamentales de todo el organismo feme- nil. K1 aumento de dimensiones de los ovarios, del útero y de la vagina va acompañado del desarrollo de los grandes labios que cierran más la hendidura vuivar, de la aparición y desarrollo de pelos en la cara cutánea de aquellos labios y del pubis. La pelvis se ensancha; las caderas, los muslos, las pier- nas se llenan de tejido adiposo que dan morbidez y y elegancia á las formas; los senos se desarrollan y los pezones se yerguen haciéndose más sensibles; la voz se modifica; y á este conjunto de cambios físicos se agregan modificaciones psíquicas de la niña al convertírse en mujer. l a época de la pubertad, es variable y está en re- lación con la raza, el clima, la alimentación, las 22 23 condiciones sociales é individuales y las impresiones morales. .hn Persia. la primera menstruación aparece á los o 10 añosj en Esmirna se encuentran madres de 11. hn Europa, la época de la primera aparición de las reglas es variable de un país á otro, pero por térmi- no medio, para los países meridionales, es de 15 años, y para los países septentrionales de 17 años. En. los países polares, la Groenlandia por ejemplo, es mu- flió más tardía la aparición de las reglas, encontrán- dose á menudo mujeres que nunca las han tenido, y en las que existen se observa con mucha frecuencia, durante la estación prolongada del invierno de aque- llas regiones, la desaparición completa ó cuando mo- nos la disminución del flujo mensual á tal grado, que viene á estar representado por un esourriiniento in- significante. En nuestro país, de clima tan variable, de condi- ciones sociales tan diferentes, es también variable la •edad en que aparece la primera menstruación, según los lugares donde se observa el fenómeno. Aunque no cuento con datos estadísticos generales para todo el. país, sí han Llegado á mis oides noticias de los datos recogidos (más de 2,000 observaciones) el año de 1886 por los alumnos de laclase de Medicina Legal, datos que sirvieron de base á una memoria escrita por mi inteligente amigo, estudiante entonces y hoy Dr. Mariano Uivadeneyra, que indica la edad de 14 años para el Distrito Federal, l ugar de observación, como término medio de la primera aparición de las 24 reglas; y en la tesis (*) de mi apreciadle compañero Francisco Güenies, encuentro un cuadro sacado dei Consejo de -Salubridad, donde se indica la edad de la primera menstruación en 159 jóvenes. De este cuadro se deduce que la menstruación se lia veri tiendo: A los 10 años de edad en 1 caso. » o 11 V „ 1 „ „ 12 .. „ „ 21 .. .. „ Id „ .. „ 40 .. ,, 14 .. .. „ .. d7 .. .. 15 „ „ „ 43 „ „ » 1(> „ „ ,, .. 11 „ „ .17 „ „ 3 .. „ „ 18 íf ,, 1 „ 10 „ „ •• I Calculando la proporción por ciento según la. edad de las primeras reglas, resulta el cuadro si guíente: ÉPOCA DE LA APARICIÓN DE LAS PLOME- RAS REGLAS. I'r§ . 12 1 o.20pg . .. 13 „ 25.15 p£c . 2o,27 p9 . ¡ .. 1 5 i'T.OOpg . 10 .... 0.28pg . 17 ,, l,88pg . .. 18 O.O.Hpg . 1 „ 19 1, O.Oopg . i (*) Algunas consideraciones sobre La Prostitución Pública cu México. 25 El término medio,.según resulta de los datos an- teriores, sería para la aparición de la primera hemo- rragia calamenial,la edad de 1 .‘>,anos5M‘>. proporción que apenas diíiere de la anterior. En la (bosta de Sotavento, listado de Yeracruz, donde me ha sido posible recoger algunas observa- eiones de mi escasa práctica, y un número algo cre- cido de datos de los médicos que ejercen hace más ó menos años en aquellos lugares déla tierra caliente, el promedio de la aparición de las primeras reglases á los 1 1 años. En las jóvenes campesinas la aparición de las re- glas es más tardía, 9 meses por término medio según las estadísticas de Biuerre de Boismoxt. (pie en las jóvenes de las ciudades. Es más precoz también en las jóvenes fuertes, robustas, (pie en las débiles y en- fermizas. Hay casos de precocidad ext raordinaria en la apa- rición de las reglas, según resulta de diversas obser- vaciones, como la de Moutoií, de una niña reglada á los 4 años y que concibió á los 9 años 5 meses; la de Ruttel, embarazo á los 9 años; la de Kussmaul, embarazo á los S años y parto á los nueve meses de gestación. La época de la menopausa. término de la vida ute riña, presenta también sus variaciones de edad. como, el establecimiento de las reglas, pero por término medio se observa á los 45 años en nuestro país, pro- medio fijado en la Memoria antes citada. A esta edad la facultad germinativa del ovario cesa con la desa- 26 parición de los menstruos; la ovulación periódica de- ja de verificarse, pero aún pueden encontrarse en el ovario atrofiado ó en vía de atrofia, no escaso nú- mero de vesículas de De (tuaaf, en vía de evolu- ción, circunstancia que explicaría algunos hechos, si bien raros, no escasos, de embarazo á edad avan- zada. Durante el periodo crítico de la mujer, con la decadencia de los órganos sexuales vienen cambios on el hábito exterior; el labio superior se cubre de pelos, que aparecen también en la barba, la voz se modifica en su timbre, caracteres que no en lo abso- luto pero sí en la generalidad de los casos, le dan un aspecto varonil. El proceso atrófico, fisiológico, de la menopausa, la atrofia senil del ovario, ha sido bien descrita por Kichs con el nombre de esterilidad senil. Para este autor el fenómeno histológico característico de la atrofia senil, que va acentuándose desde la meno- pausa hasta la ancianidad consiste en una neo/dasia hipertrófica del tejido conjuntivo, y en una metamor- fosis regresiva de los folículos de De Graáf. El pro ceso hipertrófico del tejido conectivo se efectúa suce- sivamente de la periferia al centro y el tejido de nue- va formación comprime y ahoga los elementos epi- teliales. La parte externa del estroma, la túnica a lint (línea, compuesta de tres capas conjuntivas de fibras cortas y resistentes, aumenta do espesor á tal grado que se pueden llegará distinguir hasta seis ú ocho capas; el resto del estroma por el desarrollo de 27 los haces conectivos entrecruzados, se hace más vi- sible v duro. Paralelamente á estas modificaciones del estromi se observan las de las vesículas oválicas. El primer paso hacia la trasformación regresiva de los folíen- los es la degeneración grasosa con formación de gló- bulos gránalo grasosos; la membrana folicular, queda intacta, pero en la capa granulosa, al lado de celdillas normales se notan agregados esféricos compuestos de grasa, (/lóbulos § Ld. entre 20 y 25 años 31,opg 30,1 pg 17,8 pg 10,2 pg *- *í5 00 Id. entre 20 y 32 años 25,7 pg 42,8 pg 17,1 pg 12,8 p2 1.4 pg Id. después de 33 años.. .... 40,0 pg 30,0 pg 10,0 pg 10,0 pg 10,0 pg Como se ve, en las mujeres que contraen matrimo- nio entre 15 y 19 años liay 54,5 que tuvieron un hijo á los 15 meses de casadas; entre 20 y 25 años hay 67,4 pg que fueron madres por primera vez en el mismo espacio de tiempo. Para las primeras se encuentra un 38,2 pg que han parido por primera vez durante el periodo de tiempo comprendido entre 15 meses y 2 años; mientras que para las segundas la proporción es sólo de 17,8 pg . La estadística de Duncan, de 1885, que compren- de 4,447 matrimonios, según el siguiente cuadro: j EDAD DE LAS MUJERES EN LA EPOCA DEL MATRIMONIO Número de mujeres. Proporción de mujeres estériles. Entre 15 y 19 años 700 7,3 pg „ 20 y 24 „ 1835 » 25 y 20 „ 1120 27,7 pg „ 30 y 34 „ 402 37,5 pg „ 35 y 39 „ -. • 205 53,2 pg „ 40 y 44 „ 110 90,9 p§ „ 45 y 49 „ 46 95,6 pg 50 >> 29 100,0 pg demuestra que las mujeres muy jóvenes son infe- riores en fecundidad á las casadas entre 20 y 25 años; pues mientras en el primer caso para 700 mu- jeres, ha habido 7,3 p9 de estériles, en el segundo para 1835 no ha habido ninguna mujer estéril. Debemos tener presente (pie en las casadas muy jóvenes, la menor fecundidad depende adema's del imperfecto desarrollo de los ovarios, de las dimensio- nes pequeñas de la vagina, y de la menor resistencia de sus paredes que la expunen durante el coito á su- frir accidentes engendradores de estados flegmásicós. La atrofia délos ovarios, como sabemos, es un fe- nómeno fisiológico constante que principia á la edad de la menopausa, pero este proceso puede ser precoz y manifestarse como lo hemos visto, á edad muy temprana en circunstancias anormales. Aunque las causas de la atrofia senil prematura, son oscuras, se sabe sin embargo, como lo lia demostrado (tAllakd, que es una terminación frecuente de las ovaritis. Esta atrofia produce la esterilidad por la influen- cia desastrosa sobre la ovulación. La apoplegía oválica, mal definida y aun mal com- prendida por los autores, es causa de esterilidad. Definida por Tuomas. mderrame sanguíneo rápido del ovario resultado de la ruptura de uno ó varios vasosn, la apoplegía para Gallaud, se confundiría, con el hematocele peri-uterino, tan bien descrito por él, y cuya causa más constante y común sería la pues- ta extra-uterina de un óvulo fecundado ó no. El ovario es la única glándula, cuyo funcionamien- 34 35 to fisiológico vaya acompañado de hemorragia, por la desgarradura de vasos pequeños al romperse la cápsu- la del folículo de 1 >e ( 1ra.af. La hemorragia fisiológica verificada mensual mente, influenciada por causas ge- nerales ó locales, se convertiría fácilmente en he- morragia patológica. Él derrame puede ser más órne- nos abundante,reabsorberse si no es muy considerable ó bien persistir comprimiendo los elementos epitelia- les. En los casos de apoplegia doble y de derrame, por su extensión considerable imposible de reabsorberse, la ovulación se comprometería seriamente. El diagnóstico, difícil cuando la hemorragia es lige- ra, puede hacerse en los demás casos por el dolor in- tenso al nivel de la región oválica, por la sensación de debilidad y agotamient o y por el aumento de vo- lumen y la sensibilidad anormal délos ovarios al examen local. A esta causa entre otras, podríamos atribuir la esterilidad observada en las mujeres con lesiones cardiacas, (pie en el periodo de descompensación producen, como sabemos, congestiones y hemorra- gias en diversos (irganos. Las hernias dobles de los ovarios, que pueden ser congériitas ó accidentales, acompañadas casi siem- pre de hernias de las trompas son causa de esterili- dad en la mayoría de los casos por las modificaciones que sufre el elemento epitelial; per o aquí, como se ob- serva en los rript orquidas, la esterilidad no sería fa- tal como no es fatal en aquellos la infecundidad. La hernia del ovario, accidental ó adquirida, qLl 36 reconoce como causas la inflamación, la hipertrofia (le la glándula ó la preñez ovál ica, las contracciones .y adherencias provocadas por pelvi-peritonitis, las contracciones de los ligamentos ováricos, los desa- lojamientos del útero, es generalmente unilateral; y en este casóla ovulación no se compromete fatalmen- te porque queda una glándula sana apta paralas fun- ciones germinativas. La ovaritis, descrita también con el nombre de ooforitis, inflamación del tejido ovárico, que ha dado lugar á tantas discusiones y que puede ser ya simple y dependiente de causas múltiples, ya infecciosa de- pendiente entonces de la infección peurperal, es cau- sa de esterilidad. Según la marcha que sigue se han. distinguido dos formas: la aguda y la crónica. La ovaritis aguda, simple y primitiva, cuya exis- tencia aislada ha sido negada por autores como West, para quien la inflamación del tejido del ova- rio no impregnado es un hecho tan excepcional que no ha podido observarlo en su larga práctica, como Fordice Bakkeiv que no puede estar seguro de ha- ber encontrado un caso preciso é indiscutible, á pe- sar de haber hecho numerosas autopsias, ha sido a- ceptada como entidad patológica definida y de exis- tencia aislada per Gallare, cuyos estudios pacien- tes y minuciosas investigaciones, le hacen decir: t La inflamación del ovario, ú ovaritis, francamente agu- da, cuya existencia no puede ponerse en duda, es pa- ra muchos patologistas un mito, impalpable é intan- gible ” 37 Observada frecuentemente y coexistiendo con le- siones de los tejidos vecinos, celulitis, pelvi-celu- litis, ó pelvi-peritonitis, manifestaciones frecuentes de la infección puerperal, se ha observado también simple y asociada á inflamaciones de la trompa. Generalmente localizada la flegmasía en el ovario izquierdo, menos frecuente del lado derecho, es doble en menor número de casos conforme resulta de la estadística de la memoria de Chereau. En 43 casos de ovaritis este autor ha encontrado 25 del lado iz- quierdo, 11 del derecho, 4 dobles y 3 cuyo sitio no lia sido indicado. La ovaritis se termina por resolución, induración y atrofia, v supuración. La terminación por gangre- na, que se observa á menudo en la infección puer- peral, es rara en la forma simple; en ella pueden ob- servarse la resolución, terminación bastante rara, la induración y atrofia, muy común, y la supuración en algunos casos de intensas flegmasías. El diagnóstico, para Thompson difícil y general- mente imposible por la coexistencia frecuente de otros estados patológicos de los órganos vecinos, po- dría hacerse y se hace seguramente en muchos c*a-' sos según Gallard, quien ha mostrado las relacio- nes entre las ovaritis agudas simples y el oficio de costurera en máquinas de pedal. La esterilidad dependiente de la ovaritis aguda, no existe en las inflamaciones unilaterales, pero sí exis- te] cuando son bilaterales, en cuyo caso puede ser 38 aquella pasajera <üpermanente: pasajera, si la inflama- ción se termina por resolución, rosa poco frecuente, ójcuando es posible detener el proceso a trófico se- mejante al que se observa en la atrofia senil; perma- nente, 8 Kilog. Las reglas,irre- gulares, han disminuido paulatinamente hasta desa- parecer por completo hace un año. Los órganos ge- nitales están en perfecto desarrollo y normales, ex- cepto ligerísima anteversión uterina. No ha habido concepción posterior. X... de «32 años de edad ha gozado y goza en la actualidad de envidiable salud: es madre de dos hijos; las reglas han sido regulares hasta hace 5 años que se vio obligada á permane- cer en la cama durante algunos meses por una en- torsis violenta de la articulación tibio-tarsiana. Del- gada y esbelta antes del accidente, lia ido engor- dando poco á poco después «le él hasta pesar 172 libras. Las reglas disminuyeron haciéndose irregu- lares en su aparición, hasta cesar por completo ha- 48 ce dos años. Los órganos’genitales están en su es- tado normal. No lia habido concepción después. En estos ejemplos vemos la relación entre el des- arrollo de la obesidad y la esterilidad. Vemos tam- bién que la falta de menstruación ha sido signo de ineptitud para la ovulación pero esta ultima corela- ción no es absoluta, pues la observación demuestra que áun en edad avanzada hay mujeres que, sin ha- ber presentado nunca flujo oatamenial, ó después de haber desaparecido éste por un tiempo masó menos largo, han podido concebir. Hechos citados por Starok, Taylor. Szukitz, de amenorreicas que han concebido; el de Ahlfeld, de 8 partos en mujer amenorreica; así como los casos citados por Kichs, Kiíieger y Puech, de suspensión de las reglas durante un periodo de tiempo más ó menos largo y nueva aparición, con embarazos du- rante los grandes intervalos de amenorrea, vienen á probarnos, que si bien es cierto que en la generali- dad de los casos, la amenorrea indica obstáculos á la ovulación y por consiguiente, á la fecundación, hay excepciones numerosas á esta regla general Sin embargo, á pesar de que la amenorrea no es sinónimo de ineptitud para la ovulación, debe conside- rarse la primera como signo importante y revelador de los desórdenes de la función ovárica. La ausencia de menstruación, sin molimen hemo- rrágico suplementario, pasada la edad de 20 años nos indica por lo general, falta parcial ó completa de les ovarios. En cases semejantes, edíservacio- 49 Bes no escasas y valiéndose (le todos los métodos recomendados para el examen de los órganos sexua- les, revelan la atrofia del útero, y la bilateral de los ovarios, imposibles de sentirse por el tacto. Los desórdenes pasajeros de la inervación provo- can desórdenes igualmente pasajeros de la ovulación. La desaparición brusca y repentina del ti ajo cata- inenial por sustos, terrores, pesares por la muerte de un hijo ó de persona querida, se observa con alguna frecuencia en la práctica. Una mujer, que había pa- rido dosveces,vió suspendérsele las reglas, al contem- plar un niño atropellado por un coche; desde esa época quedó estéril. Como esta observación, hecha por Kichs á los 10 años de esterilidad, podrían citar- se otras. Las enfermedades cerebrales y psíquicas ejercen acción nociva sobre la ovulación. De Montiel ha demostrado por sus estadísticas que en las familias donde se observan afecciones mentales hereditarias;, la proporción de la esterilidad es de 1 en 7 propor- ción superior á la normal que es de 1 en 10. Hay una serie de causas que impiden, ó perturban cuando menos, la ovulación en los distintos anima- les; y aunque la influencia de estas diversas causas en la mujer no haya podido precisarse como en los animales, en los cuales es posible la experimenta- ción en tiempo relativamente corto, la analogía y los hechos observados en la especie humana vienen á indicarnos la influencia que aquellas causas ejercen sobre la ovulación en nuestra especie. 50 Las influencias exteriores, el medio social y las condiciones individuales, las fatigas y la mala ali- mentación obrando desfavorablemente sobré la nutri- ción y la inervación, obran de la misma manera so bre la ovulación. La prueba, dice SPENCER.de que la buena alimen- tación multiplica la posteridad y recíprocamente la mala la disminuye, la encontramos en los mamífe- ros. Así, en tanto que el perro es notable por su gran fecundidad, el lobo y el zorro son menos fecundos: en los primeros encontramos de 0 á 14 productos mientras que en los segundos encontramos rara vez 7, por lo común 5 á 6 y algunas 4 apenas. La gata salvaje páre 4 ó 5 pequeñuelos mientras que la do- mesticada páre 5 á 6, dos ó tres veces por año. Pero la mayor diferencia la notamos entre el puerco y el jabalí: la jabalina páre anualmente 4, 8 ó) 10 según la edad, en tanto que la puerca páre en una sola vez 17 y en el trascurso de 2 años: 50 en 5 partos suce- sivos. Es de notar que la fecundidad asombrosa se encuentra especialmente en los animales que, alimen- tados abundantemente, no trabajan y viven en la in- actividad casi completa. Es evidente que entre los mamíferos domésticos los que están mejor alimenta- dos son más fecundos. En contra de Doubeeday, al afirmar “que una ali- mentación muy rica es obstáculo á la multiplica- ción, la cual aumenta mucho al contrario por alimen- tación escasa é imperfecta” Spencer cree que en el primer caso la esterilidad no es el resultado del es- 51 52 tado floreciente de la salud general, sino de la abun- dancia anormal de grasa. La alimentación exalta también la facultad repro- ductora de la especie humana; basta comparar el número de nacimientos de los años de abundantes cosechas, con el de los años ordinarios y el escaso de los años de miseria. Vielerme dice, que en el año de 1880, había mayor número de individuos na- cidos durante 1814 y 1815, años de guerra amolado- ra, que de 1816 y 1817, año» de miseria y hambre. La pérdida de la libertad en los animales es causa de esterilidad. Ya se observa en ellos una pérdida completa de los instintos sexuales ó ya una exagera- ción de estos instintos, se entregan al coito muchas ve- ces con frenesí, sin que se verifique la fecundación en la generalidad de los casos, y cuando se verifica, difícilmente la gestación llega al término normal. Las aves enjauladas ponen poco ó no ponen, y los huevos (jue se obtienen, en la mayoría de los casos á despecho de cuidados prolijos, no llegan á empollar. Las experiencias hechas en Francia con gallinas, dan los siguientes resultados, en estado de libertad se pierde el 20p§ . de los huevos; encerradas en ga- llineros, el 40pg . y secuestradas se pierde el 60p§ . de los huevos. “Foseemos pruebas palpables y evidentes, dice 1’)ar- win, (le que la pérdida de la libertad en los animales ejerce influencia desastrosa en la aptitud para la pro- creación. Si es cierto que los hay en estado de cau- tividad que se unen fácilmente, la fecundaciones di- 53 ficilísima y cuando se verifica y Ja gestación es nor- mal, el número de productos es inferior al término medio en otras condiciones.” En el jardín de plantas de París, y en otros jardi- nes zoológicos de Europa y de la India, no lian po- dido obtener la reproducción del elefante, á pesar de cuidados prolijos, fenómeno que se lia dicho de- pender del rubor tan grande de estos animales, pero que puede explicarse por la falta de libertad. La lentitud de reproducción en Turquía, que re- conoce como factores multitud de causas, y entre las cuales se ha atribuido una influencia muy grande á la poligamia, debe ser influenciada también por la condición triste de la mujer encerrada en las sole- dades del harem. La temperatura exterior: calor excesivo, un frío in- tenso, modifican la fecundación. Por Jo general la aptitud para la procreación se exalta durante eLestío y disminuye durante el invierno. En las palomas, cuyas razas y variedades han sido tan bien estudiadas por Darwin, se nota que cuan- do los nidos están expuestos al calor, contiguos por ejemplo á una pieza caliente, las hembras comienzan á poner huevos desde el mes de Enero y pueden te- ner pichones hasta ocho veces al año; mientras que cuando los nidos están expuestos al frío, empiezan á poner huevos más tarde y el número de incubacio- nes es mucho menor. Los cuadros de Hayceaft, formados con la pobla- ción de ocho grandes ciudades de Escocia, indican 54 (¿ue el número de concepciones crece ó disminuye con la elevación o descenso de la temperatura am- biente, (¿lie un aumento de 1° Falirenlieit en la tem- peratura aumenta un Gp§ . el número de concepcio- nes. Para este autor el aumento no sería debido á «exaltación del deseo genésico, sino á desarrollo de la aptitud fecundante. Se dice que ciertas estaciones, ciertos meses del ano son más favorables á la fecundación. Las esta- dísticas de Willerme y Qietelet, que comprenden un número considerable de nacimientos, indican co- mo meses de más trabajo para el partero: Febrero, Marzo y Enero, correspondientes á Mayo, Junio y Abril, meses de la fecundación por excelencia. Las estadísticas de la Casa do Maternidad de México, in- dican como meses de mayor número de nacimientos, Diciembre, Enero y Febrero, correspondientes a Marzo, Abril y Mayo, época de la concepción. Vi leerme cree que la exaltación de la aptitud para la fecundación en los meses de Mayo y Junio depen- de del calor de estos meses. La cópula entre individuos de la misma raza, sin cruzamiento, produce vicios de conformación y la es- tirilidad. Para los animales está perfectamente de- mostrado el hecho, y cuando una raza degenera, ha- ciéndose poco fecunda, lo mejor es cruzarla con ra- zas diferentes. “Tomemos, dice Darwin, el hermano y la hermana de raza pura, pero inclinados á la es- terilidad, unámosles: la raza desaparecerá en pocas generaciones, i» 55 La advers ion que los pueblos, por salvajes que sean, experimentan por los matrimonios entre parien- tes próximos; los impedimentos de la Iglesia como obstáculos á esas uniones; los artículos relativos de diversas legislaciones, nos hacen comprender que la observación de todos los lugares y de todos los tiem- pos lia hecho fijarse en los trastornos que semejantes uniones producen en la especie humana. Las estadísticas han demostrado que los matrimo- nios entre parientes consanguíneos son menos fecun- dos, pero como dice Darwin, “nunca podrá resolver- se definitivamente si la no selección en la especie humana trae consecuencias desastrosas, porque la re- producción es lenta y la experimentación imposi- ble. ti Las fatigas, una vida de trabajos y miserias dismi- nuyen la fecundidad. Barrow, explorador del Africa citado por S e ence r, refiere que los Boers del Cabo de Buena Esperanza, que trabajan poco, que se alimen- tan bien, nue viven una vida de pereza, tienen una numerosa familia; que los Cafres, que disponen de numerosos rebaüos, son de fecundidad extraordinaria; mientras los Hotentotes, pobres, miserables, mal ali- mentados, apenas tienen tres hijos, y entre sus mu- jeres es frecuente la esterilidad. Existiría una esterilidad hereditaria, al decir de Kichs quien refiere las observaciones siguientes: I)e tres hermanas, de antecedentes perfectamente conocidos: dos son estériles, una tiene una hija que se casa y es estéril. 56 En una familia hubo dos generaciones de mujeres que tuvieron 2 niños; la tercera generación fué esté- ril. En Inglaterra, los descendientes de mujeres en cuyas familias existe la forma especial de esterilidad délos autores ingleses, túonly-child-stsrílity, tienen po- cas probabilidades de fecundidad. De las 14 observa- ciones de (I alton, de uniones h“heriliere$” como él las llama, ha habido 8 de esterilidad. Ansell en una esta- dística que comprende 1707 mujeres fecundas, de 25- años de edad término medio en el momento del ma- trimonio, ha observado 1Ó1 de onhj-diild-sterility. Se lia creído que las mujeres nacidas de parto ge- melar mixto, son generalmente estériles. Esta idea, aplicada á la especie humana, nació de la observa- ción de Jhon IIunter, quien en un parto debecerrosge- melos de sexo diferente, nato en la hembra imperfec- tamente desarrollados lqs órganos sexuales. La es- tadística de Simpson, de lio observaciones de mu- jeres nacidas en parto gemelar mixto, arroja un to- tal de 103 fecundas y 10 estériles, proporción de 8,8p§ . un poco inferior á la normal. Los cambios bruscos de alimentación disminuyen la fecundidad en los animales, como lo ha observa- do Darwin, en yeguas pasajeramente infecundas á consecuencia de cambios bruscos de la alimentación con pastos secos á pastos verdes. ¿Se observa igual cosa en la especie humana? Quién sabe; faltan los da- tos para poder resolver esta difícil cuestión. fL tratamiento de la esterilidad, si se consi- deran las numerosas causas que perturban ' las condiciones fundamentales de la gene- ración, presenta serias dificultades; grandes también las presenta si tan solo se tienen en cuenta las causas que desordenan la función ovárica. Reconocer la esterilidad no necesita grandes es- fuerzos intelectuales, es problema de fácil resolu- ción; pero no sucede lo mismo cuando se trata de in- dagar la causa productora del fenómeno. Eliminado el participio que puede tener el hombre en la este- rilidad, conocimiento que se adquiere fácilmente por los medios que nos proporciona el microscopio, te- nemos que buscar la causa del estado patológico en la mujer. ¿Existen estenosis congénitas ó accidentales que impidan la cópula? ¿La persistencia de un lumen re- sistente se opone á la cópula completa? ¿Existen es- tenosis vaginales, ó vicios de conformación de este canal, ó bien desviaciones ó estenosis del cuello ute- 58 riño, sean obstáculos á la penetración del ele- mento fecundante? ¿Las secreciones anormales y pa- tológicas destruyen la vitalidad del elemento macho? La serie de lesiones uterinas tan frecuentes por los cambios que sufre bajóla influencia de ellas el órgano gestador ¿se opone ála marcha ascendente del esper- matozoide ó al desarrollo del óvulo fecundado? ¿No hay algún estado patológico de las trompas que impi- da el descenso'del óvulo normal y el ascenso del esper- matozoario igualmente normal? ¿Presentan los ovarios alguna lesión, aislada ó acompañadadeotras del osór- ganos vecinos, que sea obstáculo al desarrollo y de- hiscencia normal de los folículos? ¿La lesión local existente depende de alguna causa general? Complicado trabajo de eliminación, (pie para lle- gar á ser fructuoso necesita el concurso de conoci- mientos vastos y profundos de la Patología Ginecoló- gica, los datos suministrados por los diversos proce- dimientos de exploración con que se cuenta, y la práctica constante de este género de estudios especia- les. Conocido el mal que engendra directamente la es- terilidad, determinada la causa próxima ó lejana de que depende aquel mal, queda por resolver un segun- do problema, igualmente difícil, que en más de una ocasión proporciona contrariedades v disgustos al práctico. ¿Es posible y probable ó seguro, comba- tiendo la causa hacer que desaparezca la esterilidad? Cuestiones de pronóstico, que algunas veces, pocas, muy pocas desgraciadamente, se podrán resolver C on certeza absoluta, pues la generalidad de las veceb apenas se llega á probabilidades. ¡Guantas veces, á pe- sar de obstáculos, insuperables á la vista y al tacto, la fecundidad se verifica; cuántas, por el contrario, •se encuentran los órganos normales, el examen más minucioso nada de anormal revela, la concepción de- biera verificarse y sin embargo, á despecho de los cuidados más asiduos y del tratamiento más racio- nal, no se verifica! El pronóstico de la esterilidad es esencialmente variable: su mayor ó menor fatalidad depende del número de causas patológicas que influyen sobre la fecundidad y de las mayores ó menores probabilida- des de la influencia ejercida por el tratamiento en la modificación de la causa patológica, batal y de cer- teza absoluta en aquellos vicios originales de con- formación, contra los cuales es impotente la terapéu- tica, el pronóstico, en la generalidad de los,casos, se- in enteramente problemático e incierto, que no es posible llegar á la precisión matemática cuando to- dos los términos del problema tienen algo de desco- nocido. Fijando la atención en las caifsas diversas y varia- das que influyen sobre los trastornos de la ovula- ción, llegaremos á prevenir, en lo posible, el desa- rrollo de la esterilidad. Se deberá ci mbatir desde la más tierna edad, co- mo lo aconseja la medicina en general, la debilidad de las niñas, dependiente de la escrófula, de la anemia ó de las malas condiciones higiénicas; de esos estados 59 60 de miseria fisiológica que más tarde comprometerán seriamente si no la vida sí el desarrollo normal y el funcionamiento fisiológico del aparato sexual. Las niñas durante la época de la pubertad cuando aparecen los flujos catameniales, deben ser vigiladas y aconsejadas por las familias para evitar los movi- mientos desordenados, el baile, la equitación, los en- friamientos bruscos de las partes genitales, causas que durante el periodo menstrual ejercen influencia tan nefasta sobre los órganos sexuales, aumentando la congestión fisiológica, primer paso hacia las infla- maciones ováricas, las pelvi-peritonitis, y pelvi -celu- litis, origen frecuente de esterilidad. El vicio de la masturbación, desgraciadamente tan frecuente de observar en las niñas debe ser atendido de una manera especial, por cuidados asidnos de la fa- milia, por consejos sabios y prudentes que llagan com- prender á las que domine aquel vicio los peligros innumerables á que exponen la salud y la serie d ; consecuencias tristes é irremediables, compañeras ne cesarías de aquellas malas costumbres. Si como lo demuestran las estadísticas, la corta edad influye disminuyendo la fecundidad, es necesario oponerse, cuando se consulta la opinión del médico, á e»as uniones precoces, que producen resultados tan fatales á la generación: es necesario hacer compren- der á las familias que el matrimonio debe verificarse después del completo desarrollo físico; después de la completa madurez sexual. La luna de miel, época de arrebatos irreflexivos de 61 los recien casados, es á no dudarlo la causa frecuente de retardo en la concepción y causa productora en muchos casos de desórdenes del aparato sexual y de esterilidad consecutiva. Es necesario hacer compren- der á los recien casados los inconvenientes de esos trasportes amorosos llevados á la exageración, los tras- tornos de la salud á que exponen á la mujer y los no menos sensibles de la reproducción; es necesario ha- cerles comprender las ventajas para la familia y para la especie, de la moderación de los instintos genésicos. Tarea difícil, deseo, si se quiere, imposible de reali- zar, pero trabajo que el deber impone al médico. La moda, esa rival siempre victoriosa de la higie- ne, al crearlos viajes de bodas, entre la gente acomo- dada y rica, lia creado prácticas anti-higiénicas. El viaje de bodas debe prohibirse porque es perni- cioso, pues á las excitaciones genitales de la mujer por las relaciones sexuales repetidas de la luna de miel, se agregan las excitaciones de las frecuentes idas y venidas en ferrocarriles, los sacudimientos soporta bles de los guayines, ó los insoportables de las dili- gencias, los paseos más ó menos largos á pie para ad- mirar un panorama hermoso, causas todas que provo- can en los órganos de la pequeña pelvis congestiones repetidas, preludio de las flegmasías de los órganos sexuales. Embarazada la mujer es necesario seguir al pie de la letra los consejos de la higiene del embarazo, ma- nera de evitar todas aquellas causas que pueden per- turbar la marcha regular de la gestación hasta el tér- 62 mino normal, y (le alejar las numerosas que provo- can el aborto, origen tantas veces de los procesos lleg- másicos del aparato genital y de la esterilidad ad- quirida. Y si las prácticas de la higiene son importantes durante el embarazo, importantísimas son también durante el puerperio fisiológico. ¡Qué de mujeres, fas- tidiadas de las incomodidades de la cama ó impul- sadas por el deseo de entregarse cuanto antes á las labores domésticas, (como sucede en la Costa de So- tavento) se levantan precipitadamente, antes que la involución de la matriz sea completa, exponiéndose á peligros serios para la vida, á achaques sin cuento de la salud y á perder tal vez para siempre la satis- facción de volver á ser madres! El médico debe con su autoridad persuaciva, pintarles los peligros á que se exponen por esas ligerezas, hacerles comprender lo conveniente de la calma y tranquilidad tan nece- sarias á ese proceso involutivo del puerperio, que no por ser fisiológico deja de estar expuesto á trastor- nos, cuyos termine pueden ser ó la pérdida de la vida, ó la del grato bienestar de la salud, ó la triste adquisición de la esterilidad. El tratamiento de la esterilidad, como el de cual- quiera otra afección, debe tener por base sólida el co- nocimiento exacto de las variadas é innumerables condiciones etiológicas. Li amenorrea, signo de dive:* os estados pato- légicc s y que tan íntimas relaciones tiene con la 63 esterilidad, deberá ser combatida primero en su cau- sa genera] y después localmente; pero antes de lle- gar al tratamiento debe tenerse presente que este sig- no puede revelar un embarazo cuyo diagnostico te- nemos que hacer primero valiéndonos de los demás signos característicos para no exponernos á las amargas decepciones de un aborto. Hay que tener presentes los hechos, bastante numerosos, de la apa- rición tardía de las reglas, para no instituir desde luego el tratamiento aconsejado contra la amenorrea y esperar pacientemente que los demás desórdenes provocados por ella vengan á marcarnos la necesidad del tratamiento. La desaparición natural de las reglas en la época de la menopausa, así como la imposibilidad de que aparezcan cuando hay ausencia congénita de los ovarios ó del útero, nos servirá de guia en estos ca- sos para evitar todo tratamiento completamente inútil y que en vano haría sufrir á la mujer. Una vez excluidos aquellos estados que contrain- dican de una manera formal toda intervención tera- péutica de la amenorrea, hay que fijar la atención en los medios adecuados para producir el escurrimien- to de las reglas por sus vias normales, medios que son generales y locales y que deberán emplearse su- cesivamente. El tratamiento general es el más im- portante y ei primero que debe ponerse en práctica, pues como dice Thomas, de nada servirían los .irri- tantes para provocar una congestión artificial de los ór ganos sexuales que sirviera de guia, digámoslo así, 64 á la congestión fisiológica si antes no se modifica ventajosamente el organismo entero. Combatir por los ferruginosos, la buena alimenta- ción, la práctica de todas las medidas higiénicas, la vida del campo, la respiración de un aire puro, el ejercicio metódico y regular esa debilidad de las na- turalezas enfermizas que están bajo el látigo de la clorosis del desarrollo. Levantar de la postración esos organismos debilita- dos por la escrófula con las medicaciones diariamente empleadas, el aceite de hígado de bacalao, los arseni- cales, los hipofosfitos, la hidroterapia, y la perma- nencia á orillas del mar, cuyo aire excitante y aguas cargadas de sales ejercen tan benéfica influencia en aquella diátesis. Ocurrir en la obesidad á los cambios de alimenta- ción, ai ejercicio constante, regular y metódico en relación con el desarrollo de grasa, en suma, valer- se de todos los medios que pone á nuestra disposi- ción la higiene alimenticia, para combatir ese vicio de nutrición, revelado á nuestros sentidos por la acumulación exagerada de en los tejidos. Colocado el organismo en condiciones á propósito por las modificaciones (pie el tratamiento adecuado produzca en el estado general, debemos poner en prác- tica los d.ferentes medios locales aconsejados para la revulsión más ó menos enérgica del aj arato se- xual. Las irritaciones producidas por la hidroterapia loca1, baños de asiento, duchas vaginales tibias, du- 65 clias frias aplicadas en la pelvis y extremidades inferiores, aplicaciones de hielo sobre la columna l'ombar, los bailas de asiento y de pies tan calientes como pueda soportarlos la enferma, los sinapismos sobre la parte interna de los muslos y sobre el bajo vientre, las lavativas de agua caliente con sal común ó con aloes ó con jabón, que obran, en concepto de Thomas, irritando los nervios del útero y provo- cando su hiperhemia; tales son los diferentes medios locales que pueden emplearse en el tratamiento de la amenorrea. El desarrollo imperfecto délos ovarios, que coin- cide casi siempre con igual imperfección de la ma- triz, podrá modificarse, como lo aconseja Thomas, por medio de estimulantes directos ó indirectos: tó- nicos generales, excitantes del útero, el empleo de la electricidad y el matrimonio. El empleo de los primeros agentes se hace siguien- do las indicaciones generales. El medio más directo de excitar los ovarios, es introducir de tiempo en tiempo, á intervalos de quince días, en el cuello uterino, una esponja para preparar el útero al proceso menstrual, producien- do probablemente cierto grado de desarrollo de los ovarios. El paso de una sonda aplicada á iguales intervalos podrá producir resultados semejantes. Para aplicar la electricidad se coloca uno de los polos, el positivo en la espina dorsal, y el negativo sobre la región ovárica ó mejor para obrar con más eficacia, el negativo sobre el cuello uterino, el po- 66 sitivo en la región lombar. Esta manera de proce- der á la aplicación de la electricidad, aconsejada por Thomas, es desechada por Onimus y Legros pa- ra quienes la aplicación del electrodo negativo sobre el cuello uterino no podría hacerse en la gene- ralidad de los casos, por tratarse de niñas araeno- rreicas. A este inconveniente de la práctica, razón importante, hay la más importante aún de no ser necesaria la aplicación del electrodo sobre el cuello uterino, pues basta para curar la amenorrea por me- dio délas corrientes eléctricas la aplicación de con- tinuas descendentes sobre la región lombar, según resulta de las observaciones referidas por Oximts y Legros. El matrimonio, en concepto de Thomas, provo- cando congestiones ovárieas por las excitaciones sexuales, podrá ser conveniente en muchos casos, para modificar ventajosamente el desarrollo imper- fecto de los ovarios. Estos diferentes medios, si no de una manera cier- ta y absoluta, sí en multitud de casos, dan excelen- tes resultados, pues todos ellos tienden á activar la circulación ovárica, aumentando la nutrición del ór- gano. Thomas ha observado los benéficos resultados que se obtienen siguiendo los consejos anteriores. La atrofia prematura, casi siempre consecutiva á las ovaritis, peri-ovaritis y pelvi-celulitis, requiere un tratamiento que se confunde con el de estas infla- maciones. Cuando toda huella de inflamación ha des- aparecido, el empleo de los revulsivos aplicados enér- 67 gicamente, pero sin insistir mucho tiempo, temero- sos de provocar la reaparición de la flegmasía ya apa gada, serán los medios propios para detener los pro- gresos de la atrofia Fd tratamiento de la apoplegía ovárioa, derrame unas veces pequeño é insignificante bajo la forma de diminutos focos liemorrágicos, extendido otras j* á la periferia del ovario, formando el hematocele peri ovárico y en otros casos mucho más extenso, cons- tituyendo el hematocele peri-uterino de Gállard; el tratamiento deciamos obedece al método llamado ex- pectante, recomendando el reposo más ó menos du- radero, la tranquilidad de espíritu y de cuerpo más ó menos prolongada según la importancia del de- rrame, medios que al disminuir la congestión ová- rica, impiden el aumento del derrame y facilitan su reabsorción. Las complicaciones que se presenten serán com- batidas por los medios generales recomendados en la Cirugía. La ovaritis aguda, debe tratarse en concepto de Thomas y de Gallard por las emisiones sanguineas locales poco abundantes, aplicación de 4 á 12 san- guijuelas sobre la parte superior de los muslos, el hipogastrio, ó mejor sobre la región de los ovarios. Para el último autor, las ventosas sajadas aplicadas en la región del ovario, en número de 4 á (i, tendrían grandes ventajas sobre los otros medios porque mo- derarían más el elemento dolor. La primera emisión muy moderada podrá repetir- 68 se á los 5 ó 6 dias, si persisten con intensidad los sínlomas inflamatorios. Como accesorios, y como tratamiento principal, cuando estén completamente contraindicadas las emisiones sanguíneas, cosa bas- tante rara según Gallard, se recurre á ios tópicos emolientes bajo todas sus formas, asociados á los nar- cóticos; baños tibios prolongados; baños de asiento por la mañana y por la tarde, con plantas mucilagi- nosas y narcóticas; cataplasmas laudanizadas; inyec- ciones y cuartos de lavativa también laudanizadas. La introducción en la vagina de cierta cantidad de láudano y almidón, dejada toda la noche, práctica de Aran, tendría ventajas al decir de Gallard. La aplicación de las diversas preparaciones nar- cóticas servirá para suprimir el dolor, síntoma tan molesto de las ovaritis. Los purgantes ligeros, aceite de ricino y calóme!, al mismo tiempo que obran modificando el estreñi- miento, ejercen por la revulsión intestinal acción benéfica sobre el proceso inflamatorio. Es necesario el reposo más completo, y la alimen- tación debe ser ligera y poco abundante, sin llegar á la dieta severa, que solo debe observarse en los ca- sos de propagación de la flegmasía. El tratamiento de la ovaritis crónica obedece á dos indicaciones principales: calmar el dolor y pro- vocar la resolución de los productos plásticos. La primera indicación se satisface empleando las inyecciones hipodérmicas de clorhidrato de morfina, el extracto de opio en pildoras de 0, 01 ó 0, 02, re— 69 petid&s á intervalos de media hora hasta producir e efecto deseado; las pociones con doral, y la antipi- rina en solución ó en cápsulas; el bromuro de pota- sio y de sodio, que obran según Gallarü, calmando el tenesmo y la disuria, modalidades del elemento dolor; en fin, la administración racionalmente com- binada de los diversos agentes terapéuticos, cuya efi- cacia contra el dolor ha sido demostrada por la práctica. Los revulsivos bajo todas sus formas, y la ad- ministración de ciertos medicamentos al interior, satisfacen la segunda indicación. Las embrocacio- nes de tintura de yodo sobre la región ovárica; los vejigatorios repetidos curados con 0, 005 de clorhi- drato de morfina; y especialmente, para Gallard, la aplicación sobre el hipogastrio á 4 ó .3 centímetros de la línea media, de 25 ó o0 puntas de fuego hechas con el termocauterio, el medio más poderoso de revul- sión y que obraría ventajosamente sobre el dolor. Se han aconsejado también las embrocaciones de tin- tura de yodo sobre el cuello uterino y la pared su- perior de la vagina. La administración de purgantes suaves, conser- vando la libertad de vientre y produciendo una de- rivación saludable sobre el intestino; y la adminis- tración de yoduro de potasio á altas dosis, de yodo, formo y de calomel á dosis refractas, sustancias que modifican admirablemente bien los tejidos in- flamados, tales son los medios aconsejados para producir la resolución de los productos plásticos y 70 poder curar la ovaritis crónica, afección tan rebelde á todo tratamiento. Es necesario recomendar el reposo completo du- rante las épocas menstruales. “La calma y el repo- so físico, la calma y el reposo moral que aconseja- mos, dice Galla rd, producirán la calma y el reposo más completo del aparato genital.” Pero como el reposo absoluto del aparato genital presenta dificul- tades en la práctica, y cierta libertad muy modera- da en los apetitos sexuales podría ser ventajosa, es conveniente no llevar la prohibición hasta el grado absoluto.—“Es evidente, continúa el mismo autor, que si la continencia más completa puede observar- se sin lucha ni combate, constituirá un estado fisio- lógico muy favorable á la curación, para que sea rigurosamente respetado el consejo; pero si, por el contrario, la mujer tiene que luchar contra el ardor de sus sentidos; si sin tregua ni descanso, vive ator- mentada por el estado de eretismo, tanto más pro- longado cuanto menos satisfecha es su pasión, habrá indudablemente grandes ventajas en permitirle la satisfacción de su deseo, única manera de obtener un periodo de calma y de reposo Semejantes exi- gencias son en realidad muy raras: pero cuántas ve- ces se encuentran mujeres (y hablo de las más cas- tas y honradas) que viven atormentadas por el temor fundado de que la incontinencia impuesta al marido lo separe del camino regular del matrimonio.’’ Las relaciones sexuales muy moderadas tendrían otra ventaja en concepto de Gallard, porque se po- 71 dría verificar la concepción pues la ovaritis no pro- duce fatalmente la esterilidad; v el estado en que la gestación coloca al ovario, que al decir do Bischoff “se encuentra pequeño, seco, pálido, con muy poca sangre,” sería eminentemente favorable para la cu- ración de la ovaritis crónica. El tratamiento de la sífilis oválica es el mismo que el de la sífilis en general. La administración pro- longada del yoduro de potasio y del mercurio, por el método de Fournier, ejerce acción benéfica sobre esta lesión sifilítica como sobre otra cualquiera. La blenorragia vaginal será combatida eficáz y enérgicamente por las inyecciones repetidas de solu- ciones débiles de nitrato de plata y de bicloruro de mercurio, sales que á dosis mínimas, al 2 p§ la pri- mera, al 1 por 20000 la segunda, son las que destruyen con más rapidéz la vitalidad de los gonoccocus, según los estudios de O. Oppenhktmer. Destruir esos micro- organismos en la vagina, es oponerse á la marcha ascencional y progresiva de la flegmasía virulenta. Desarrollada la endometritis blenorrágica es necesario practicar inyecciones é irrigaciones intra-uterinas con soluciones de nitrato de plata variables del 1 por 10 al 1 por 200 ó de sublimado al 1 por 1000 ó 1 por 2000 inyecciones que pueden hacerse ó con la jeringa de Braun ó con el catéter uterino de vidrio de Fritchs. Este autor aconseja además, en los casos rebeldes, regar la cavidad uterina con uno ó dos litros de solu- ción medicamentosa á fin de destruir los micro-orga- nismos, y ánn la introducción en la misma cavidad de gaza yodoformada para limpiar perfectamente la mucosa uterina. Los tumores del ovario requieren el tratamiento aconsejado por la Cirugía. Los quistes observados con tanta frecuencia en las mujeres, aun cuando sean unilaterales, por su acción nociva general y local, producen trastornos considerables de la reproducción “Curar estos tumores, como dice Spexcer Weels, es no sólo salvar la vida á un semejante, es además conservar un miembro útil á la familia, á la sociedad y á la especie.” Al presentar este incorrecto trabajo al exámen del Jurado, convencido perfectamente, por mi inexpe- riencia y escasos conocimientos, de las diíicultades insuperables que presenta el buen desarrollo de es- ta idea tan fecunda en resultados prácticos, deploro no haber podido agregar los datos relativos á la es- terilidad en México, pero me lia sido imposible con- seguirlos. Espero que hoy, como antes en la cátedra, recibiré los prudentes y provechosos consejos de la experien- cia y del saber. 72 &