ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO EDEMA DE LA CARA ron IMíltp XAC-GREMR. MEXICO. Santiago Sierra, tipógrafo. •—Escalerillas, nlm. 7 1877. EDEMA DE LA CARA ESTUDIO SOBRE LAS CONDICIONES DE SU PRODUCCION, POR ENRIQUE MAOGREGOR. MEXICO. Santiago Sierra, tipógrafo.—-Escalerillas num. T. 1877. Si es cierto que hay aun muchos secretos que la ciencia no ha podido arrancar á la naturaleza, no lo es menos., que el estudio asiduo y la observación son los recursos poderosos por medio de los cuales po- demos sondear tan misteriosos arcanos. Cuando la medicina se mecía aúnen su cuna, tier- na y endeble, ¿quién pudiera imaginarse que llegaría algún dia á pretender el título de ciencia? Sin embargo, tal es ahora su fortaleza, tan gran- des sus conquistas y tan gloriosas sus victorias, que no sin razón desdeña el título que se lo dá de arte. Pero no ha terminado aún su árdua lucha, é infati- gable/no perdona un momento, y así, palmo á palmo, de triunfo en triunfo, no hay duda que alcanzará al- gún dia á poseer la clave de ciertos estados patológi- cos, y por lo mismo podrá combatir con mas certeza la causa de ellos. Nadie ignora las diferentes fases por las que ha ido pasando la ciencia médica, y muy conocidos nos son los diversos sistemas que ha creado la falsa in- terpretación de los hechós; pero ahora vemos con 4 gusto que el empirismo pierde rápidamente terreno ante la experimentación, lo que es indudablemente un gran progreso que nos hace abrigar risueñas es- peranzas. Sabemos hoy, por ejemplo, que tres son los ejes principales de la vida animal: el corazón, el pulmón y el cerebro: sabemos los estrechos lazos que unen entre sí estos tres órganos importantísimos de la eco- nomía, tan estrechos que es un axioma que faltando uno, los otros dos son incapaces de funcionar. El enlace que presentan están íntimo, que supóngase un órgano cualesquiera y analícese su función; tres factores son necesarios, supuesta la aptitud del ór- gano, el oxígeno, su vehículo y una fuerza impulsi- va; pues bien, el oxígeno lo adquiere por la respira- ción pulmonar, y fijado en los glóbulos sanguíneos, circula en el aparato cardio-vascular, bajo la influen- cia del sistema nervioso. Sea cual fuere el punto de partida de nuestra ob- servación, llegamos á este resultado: que la vida es incompatible con la supresión de uno de los tres fac- tores. Esta es, como antes decia, una délas cuestiones que ha resuelto la ciencia en los tiempos modernos, y una de sus mas brillantes conquistas, porque en- cierra en sí la explicación de muchos fenómenos pa- tológicos antes indescifrables. Ahora, merced á es- tos descubrimientos, dado un caso morboso, nos 5 sentimos conducidos como por la mano hasta la cau- sa primitiva. He querido hacer esta breve reseña de la impor- tancia de los tres aparatos que rigen la vida en el or- ganismo animal, porque deseo fijar la atención de mis lectores en la gravedad de la perturbación de su armonía funcional, y porque me propongo dar la explicación que me parece mas fisiológica, de un es- tado patológico que produce trastornos circulatorios sérios, y que bueno es conocer para intentar preve- nir ó combatirlos convenientemente. Me permitiré hacer un ligero resúmen anatómico y fisiológico del corazón para la mejor inteligencia de mi aserto. CORAZON. :p-a.:rt:e] Es el corazón un órgano musculoso hueco, situa- do en el mediastino anterior, tapizad o exteriormen- te y envuelto por el pericardio y al interior por el en* docardio. El corazón no tiene forma regular que pueda re- ferirse á un tipo determinado, pero podemos consi- derarlo como conoide aplastado en el sentido ante- ro-posterior, y situado en el mediastino de tal. mo- do, que su base se encuentra hácia arriba. Su cavidad no es única, sino que se encuentra di- vidida en cuatro cavidades que corresponden á su estructura particular, estructura que divide, por de- cirlo así, al órgano en el sentido de su longitud, de manera que podríamos considerarlo formado por la reunión de dos órganos distintos, y juxtapuestos por medio de una envoltura externa común. En tal vir- tud, cada mitad presenta, á su vez, dividida su cavi- dad en otras dos mas pequeñas, de las cuales la una es superior y la otra inferior. A cada una de ellas se 8 ha dado mi nombre especial para distinguirla, y así se llama la superior aurícula, y la inferior ventrícu- lo, de donde resulta que tenemos dos aurículas y dos ventrículos, distinguiéndose así mismo los de un la- do de los del opuesto, con las denominaciones de derecho é izquierdo. Todas estas cavidades comunican entre sí di- recta ó indirectamente, y además, las del lado de- recho están en relación con la circulación venosa, y las del lado izquierdo con la circulación arterial. La aurícula izquierda presenta cuatro aberturas que son los orificios de las venas pulmonares. Ori- ficios sin válvulas. Además, presenta en su pared inferior otro orificio que la pone en comunicación con el ventrículo del mismo lado, en cuyo orificio se nota un repliegue fibroso al cual se ha dado el nom- bre de válvula bicúspide. En el estado fetal y algu- nas veces, pero raras, fuera de este estado, existe además otro orificio de comunicación entre las dos aurículas. Presenta igualmente una abertura de co- municación con el apéndice auricular. El ventrículo izquierdo comunica con la aurícula superiormente por el orificio de la válvula bicúspi- de, y además, é igualmente por su parte superior, presenta otro orificio de comunicación con la aorta, orificio en el cual se encuentran también repliegues valvulares á los cuales se ha dado el nombre de sigmoideas. La aurícula derecha del corazón ofrece cuatro ori- ficios por medio de los cuales se pone en comunica- ción con la circulación general, la particular del co- razón y con la aurícula izquierda. De este último me he ocupado ya, y en cuanto á los otros, dos de ellos se encuentran en la pared postero-inferior y uno ocupa la extremidad ó pared superior de la aurícula. 9 Estos orificios presentan algunas particularida- des sobre las cuales deseo fijar la atención. Los dos que se abren en la pared postero-inferior son: el de la vena cava inferior y el de la vena coronaria. El primero está casi cerrado por un repliegue val- vular, al cual se ha dado el nombre de válvula de Eustaquio. El de la vena coronaria se halla también cerrado por otra válvula que lleva el nombre de The- besio. Solo la vena cava superior carece de repliegue valvular. Si penetramos por los orificios de las venas cavas, y examinamos su superficie interna, notaremos en- tre ellas otra diferencia importante, la que consiste en la falta de válvulas en la vena cava superior y su existencia en la inferior. Después de hacer el resúmen ligero de la anato- mía del corazón, habiendo prescindido de intento de los detalles histológicos que no se relacionan con mi asunto, voy ahora á recordar someramente las fun- ciones del órgano, lo que formará la segunda parte de mi discurso. PARTE FISIOLOGICA. Por la descripción anterior, se habrá comprendi- do el papel tan importante que el corazón está lla- mado á representar en nuestro organismo. En tal virtud, es indispensable que sus diferentes partes se encuentren en perfecto estado, porque la pertur- bación mas pequeña en su constitución anatómica, modifica profundamente sus funciones, resintiéndo- se esta perturbación, en toda la economía, de una manera terrible. El médico, pues, que se encuen- tre enfrente de uno de aquellos cuadros que tan bien nos dibuja el padecimiento de tan importante visce- ra, debe conocer exactamente el órgano, y con no menor precisión sus funciones, para poder conocer la lesión y, localizándola, darse cuenta de la impor- tancia de la afección que examina. 11 El corazón es, en conjunto, un músculo contrác- til, de una fuerza de concentración considerable, su- ficiente para comunicar á la sangre el impulso ne- cesario para recorrer todo el organismo, y volver, después de haberlo recorrido, á su punto de partida para ser de nuevo impelida. En esta circulación, la sangre no recorre incesantemente los mismos va- sos, sino que, á medida que va perdiendo sus pro- piedades y composición, entra á un nuevo orden de vasos, en los cuales se renueva, absorbiendo los principios que le son necesarios, y expulsando aque líos que le son nocivos. El corazón, para llenar sus funciones, está orga- nizado de cierto modo particular, como hemos visto ya; de modo que, recibiendo la sangre en sus cavida- des superiores ó aurículas, de éstas pasa á los ven- trículos, y de ellos es, en fin, enviada á la circula- ción periférica y pulmonar. Esto se efectúa por me- dio de contracciones y dilataciones alternativas de las cavidades superiores é inferiores, que se desig- nan con los nombres de sístole y cliástole. La circu- lación de la sangre es favorecida en las arterias por fibras musculares; pero en las venas, canales verda- deramente pasivos y que carecen de fibras muscu- lares, se efectúa por la vis a tergo. Para el cumplimiento de la circulación regular en el corazón, es, pues, necesario que sus orificios val- vulares, dejen libre paso á la sangre en un momen- to dado, y se opongan al reflujo, cerrándose hermé- ticamente por medio de sus válvulas, una vez que el paso de la sangre se ha efectuado. Para mejor inteligencia, entraré en algunos deta- lles, Nos supondremos en plena circulación, 12 La sangre, vivificada por la respiración pulmo- nar, afluye á la aurícula izquierda del corazón, al mismo tiempo que por las venas cavas superior é inferior y la vena coronaria, la aurícula derecha re- cibe la sangre que ha circulado ya. Este momen- to, en el que las aurículas están en diástole, coinci- de con la sístole ventricular, y como las válvulas tri- cúspide y mitral cierran los orificios aurículo-ven- triculares, la sangre llena las aurículas. A la diás- tole sigue inmediatamente la sístole auricular, y co- mo coincide igualmente con la diástole ventricular, y encontrándose los orificios aurículo-ventriculares abiertos, la sangre comprimida en las aurículas, se precipita á los ventrículos, los cuales, entrando in- mediatamente en contracción, la expulsan á su vez el izquierdo por la aorta, y el derecho por la arteria pulmonar; y así sucesivamente, en un período de tiempo mínimo, se efectúa la circulación de la san- gre en el corazón en el estado normal. Se comprende desde luego qué trastornos ocasio- nará la imperfecta adaptación de las válvulas, que están destinadas á obturar los diferentes orificios por medio de los cuales el corazón se pone en comu • nicacion con la circulación periférica y con la suya interior. (Me refiero no á la circulación nutritiva, si- no á la funcional.) Cuando por ejemplo, una causa cualquiera se opone á que la válvula bicúspideó mi- tral cierre perfectamente bien el orificio aurículo- ventricular izquierdo, es evidente que al contraer- se el ventrículo izquierdo, la sangre, encontrando abierto el paso hácia la aurícula del mismo lado, se precipitará á ella, y este reflujo, aumentando la ten- sión intra-auricular, se opondrá al libre vaciamion- tode las venas pulmonares; esta tensión ocasionará 13 una estasis en dichas venas, que gradualmente se propaga á la circulación en el pulmón, y como la sangre llega á este órgano por la arteria pulmonar nacida del ventrículo derecho, el trastorno se resen - tirá en este ventrículo, de él pasará á la aurícula, trasmitiéndose á la circulación venosa general; y como la circulación venosa está íntimamente ligada á la circulación arterial, después de trasmitirse al árbol arterial repercutirá en el ventrículo izquierdo. De esta manera, aunque considerada en general, se comprende fácilmente cuánta es la gravedad de las afecciones cardiacas, y la resonancia que tienen en todo el organismo. PATOLOGIA. Es muy conocido el edema que marca exterior- mente la alteración particular de la sangre que cons- tituye la albuminuria. Sin entrar en la investigación de la causa que lo produce, este edema nada pre- senta de especial, nada que establezca una diferencia entre él y ei ocasionado por cualquiera otra causas Pero si se tiene en cuenta su marcha; entonces nos ofrece un grande interés que dirije nuestra observa- ción hácia el riñon, en cuya excreción encontramos la causa que sospechábamos. Los edemas de la albuminuria se presentan, con pocas escepciones, en la parte superior, es decir, en la cara y miembros torácicos. Es tan frecuente esto, que comunmente el médico que so encuentra á la cabecera de un enfermo, al saber que las hinchazo- nes han comenzado por la parte superior, formula su dia de albuminuria, prescindiendo muchas 15 veces del exámen de visceras tan importantes como el corazón; y á no ser una circunstancia que atraiga su atención hácia otro punto, establece el tratamien- to adecuado. Tal ha sido hasta aquí la manera de juzgar los ede- mas superiores; pero afortunadamente la observa- ción de algunos hechos ha ilustrado ya esta cues- tión tan importante, hechos sobre los cuales quiero fijar la atención de mis lectores. En sus lecciones de clínica interna, el ilustre pro- fesor déla Escuela de Medicina D. Manuel Carmo- na y Valle, habia observado que enfermos, que se le remitían como albuminiiricos, no presentaban la al- teración característica de la orina. La orina realmente tenia albúmina, pero no en las proporciones en que se encuentra en la nefritis Brightica, lo que es muy explicable. Sorprendido de esta falta de relación en los sínto mas, hizo una exploración minuciosa, y examinan- do escrupulosamente los órganos torácicos y abdo- minales, encontró que el corazón presentaba ciertas lesiones valvulares. Fijada su atención sobre este caso particular, pro- curó con empeño nuevas observaciones, las que con- firmando plenamente su primer juicio, le inspiraron la fórmula siguiente: “Los edemas superiores no son característicos de la albuminuria, puesto que pueden encontrarse con frecuencia en otros estados patológicos.” Con sus luminosas lecciones seguí el estudio de algunos de los enfermos que se presentaron á su clí- nica, y el convencimiento que adquirí de la exacti- tud de la anterior proposición, me sugirió la idea de hacer un estudio, si no completo, al ménos el pri- 16 mero sobre este asunto, y formar con él la presente tésis. He dicho anteriormente que en los enfermos que se nos presentaron con edemas superiores, sin al- buminuria, habíamos demostrado la existencia de lesiones valvulares del corazón. Empero estas lesio- nes no se encontraban indiferentemente en los orifi- cios del corazón., sino que, cferan exclusivas á la vál- vula aurículo-ventricular derecha, ó siexistian en la izquierda, coincidían siempre con las derechas. En estos casos encontramos naturalmente todos \qs trastornos que ocasionan en el corazón los pade- cimientos valvulares, pero no teniendo importancia para mi asunto, no me ocuparé de ellas. Las lesiones que nos ofreció el corazón en sus orificios, se revelaban a nosotros unas veces con los caracteres del estrechamiento, y otros con el de la in- suficiencia. Se entiende que no hago exclusión de las causas que puedan determinar una ú otra de las dos variedades. Entrando ya al estudio particular de mi cuestión, debo establecer lo siguiente como perfectamente de- mostrado: hay edemas superiores que son debidos á estados patológicos del corazón, exclusivamente. Ahora bien, supuestos los edemas superiores de origen cardiaco, ¿cuál es su patogenie? Si recordamos cuáles son las condiciones nece- sarias para que el curso de la sangre se efectúe re - gularmente en el corazón, nos explicaremos clara- mente que la imperfecta adaptación de las válvulas aurículo-ventriculares, dá por resultado el aumento de la tensión intra-auricular: en el estrechamiento, por Ja dificultad que experimenta la aurícula para trasmitir su contenido al ventrículo; en la insuficien- 17 cia, Ja sangre que había pasado ya al ventrículo, al contraerse éste, encontrando abierta la válvula, se precipita enérgicamente á la aurícula, y aumenta así su tensión. Pero como la sangre sigue afluyendo á la aurícu- la por las venas cavas, llegará un momento en que no podiendo recibirla ya la aurícula, se detendrá en dichas venas, y mas adelante recibirá una impulsión retrógada. Pues bien, esta falta de descarga venosa produce el ensanchamiento de las venas, y mas adelante la filtración de la parte líquida de la sangre, y en con- secuencia los edemas. Bebiera, pues, á priori, esperarse que los edemas se presentaran igualmente en los miembros superio- res que en los inferiores, y en efecto así sucede; pe- ro en un período mas avanzado de dichas perturba- ciones por ciertas condiciones anatómicas especia- les á la circulación venosa superior. En efecto, esta vena desemboca casi perpendicularmente en la ex- tremidad ó pared superior de la aurícula derecha, de manera que en la insuficiencia, por ejemplo, la onda líquida que refluye del ventrículo, proyectada hácia arriba, va á chocar, por decirlo así, contra el orificio de la vena cava superior, oponiéndose mas directa- mente y con toda la fuerza de impulsión de que va animada al vaciamiento de dicha vena. La vena cava inferior desemboca casi en ángulo agudo en la pared postero-inferior de la aurícula. El diámetro de los orificios por los cuales se abren las dos cavas en la aurícula, es casi igual, pero el de la vena cava inferior está disminuido próximamente de sus dos terceras partes por la válvula de que me he ocupado en la parte anatómica. 18 Es evidente que la sangre comprimida en la au- rícula encuentra mas libre el pasohácia la cava su- perior que á la inferior. La vena cava inferior presenta en su interior nu- merosos repliegues valvulares que por su disposi- ción anatómica se oponen al retroceso de la columna líquida. La cava superior carece de dichos replie- gues. La superficie de circulación venosa superior, es mucho mas pequeña que la inferior; de manera que á igualdad de presión, ésta hace sentir sus efectos con mas rapidez allí donde la longitud de las cana- les es mas pequeña. De las anteriores consideraciones se desprende claramente á mi juicio, la explicación de los fenóme- nos que nos ofrece la circulación venosa, y podre- mos darnos, por lo mismo, cuenta de los edemas de la cara sobre cuya producción en vano se interroga- ba ántes al riñon. Citaré dos observaciones para la mejor compro- bación de mi aserto, á las que no añado otras por pa- recerme las dos de poderosa elocuencia. OBSERVACION 1. Francisco Arellano, de 30 años de edad, ocupó la cama núm. 6 de la sala de clínica interna en el hos- pital de San Andrés, el dia 25 de Agosto de 1877. Este enfermo, cuando entró, presentabaun edema de la cara bastante marcado, sin ascilis notable ni edema de los miembros inferiores. Este enfermo unia á su edema una verdadera ma- crocefalia, lo que contribuía á dar á su fisonomía un aspecto particular. 19 El conmemorativo que se obtuvo de él es el si- guiente: Sin antecedente alguno comenzó á experimentar palpitaciones, desvanecimientos, sofocación, zumbi- dos de oídos y perturbaciones en la visión. Notó con grande asombro que la cara se le hin- chaba, y aunque esto no le molestaba gran cosa, se decidió á solicitar los auxilios médicos y entró á di- cho hospital. Fué reconocido y minuciosamente examinado, y entonces se pudo percibir un soplo intenso que reve- laba la insuficiencia de la válvula tricúspide. Atendiendo ála indicación clara de la afección car- diaca, se le prescribió el tratamiento apropiado, me- jorando tanto el estado dfel enfermo, que los edemas desaparecieron. OBSERVACION II. Román Ortiz de 30 años de edad, fué recibido en el hospital de San Andrés el dia 22 de Noviembre de 1877, y ocupó la cama núm. 11 de la sala de clínica interna. La impresión que causaba la vista de este enfer- mo era la de un verdadero albuminúrico, pues que la cara estaba grandemente edematosa, y era notable el contraste que hacia este edema con el enflaqueci- miento de los miembros inferiores. La orina de este enfermo no respondió, sin embar- go, á la investigación albuminúrica, y no se encontró en él nada justificable del edema de la cara sino la afección cardiaca derecha. Igualmente que en el caso anterior, se instituyó el tratamiento adecuado, y el resultado, aunque no tan franco como en el de la observación primera, es bas- tante satisfactorio. 20 Al terminar este corto estudio, no creo haber he- cho otra cosa que proponer á la observación de mis doctos profesores, una cuestión cuya solución pue- de ser de útil importancia, y que yo soy de muy po- bres fuerzas para conseguir. Lo que he hecho ha sido indicar un asunto que, fecundo en deducciones patológicas, establecerá su terapéutica racional. En este mi breve estudio no se encontrará mérito alguno; pero si en él hubiese algo bueno, algo real- mente importante, no se me atribuya, sino á mi sa- bio maestro el Dr. I). Manuel Carmona y Valle, á cuyas lecciones debo mi limitado saber, y á quien por ello rindo agradecido homenaje de reconoci- miento. México, Enero 25 ele 1878. Enrique JEae-G-regor.