FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. BREVE ESTUDIO DEL HEMATOCELE RETRO-UTERINO Y SU TRATAMIENTO. TESIS Presentada para el examen general Medicina, Cirugía y Obstetricia POR ALBERTO G. NORIE.GA Alumno de la Escuela Nacional Preparatoria y de la Escuela Nocional de Medicina, Practicante interno del Hospital San Andrés. MIÍXTCO IMPRENTA DEL GOBIERNO EN EL EX-ARZOBISPADO, (Avenida 2 Oriente, número 726. ,1 1889 FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO, BREVE ESTUDIO DEL HEMATOCELE RETRO-UTERINO Y SU TRATAMIENTO. TESIS Presentada para el examen general MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA TOK ALBERTO G. NORIEGA Alumno de la Escuela Nacional Preparatoria y de la Escuela Nacional de Medicina, Practicante interno del Hospital San Andrés MÉXICO IMPRENTA DEL GOBIERNO EN EL EX-ARZOBISPADO, (Avenida 2 Oriente, número 726.) 1889 A LA SAGRADA MEMORIA DE «I PADRE. A MI ADORADA MADRE. DÉBIL PRUEBA DE CARIÑO. AL ILUSTRADO QUIMICO SEÑOR JOSÉ D. MORALES. AL INTELIGENTE DOCTOS lililí, COBSKBOI AL DISTINGUIDO HIGIENISTA I (§|f A;JA emos concluido nuestros estudios profesionales, he- mos llegado á la etapa última venciendo los obstá- o culos sin cuento que se interponen en el camino, pe- ro aún nos falta uno, el más grande, el decisivo, el exa- men profesional. A la entrada del templo de Hipócrates, hay todavía un enorme escollo que vencer, es preciso derrumbarlo pa- ra penetrar su augusto recinto. La última prueba á que hay que someterse es, en efec- to, la más cruel y peligrosa, porque es de mayores tras- cendencias y la que exige más acopio de conocimientos y mayor fuerza de voluntad. Para esta prueba la ley ordena un trabajo inaugural impreso, y es preciso acatarla por dura que sea. Dm'ci lex, sed lex. Del cumplimiento de las leyes resultan el orden y la estabilidad. De la estabilidad y el orden surge el progreso. Mas á pesar de nuestra buena voluntad y respeto á la ley, nos encontramos perplejos ante la magnitud del asun- to y grandes dudas nos asaltan al elegir un punto entre ese mare mágnum de verdades científicas expuestas con más 8 ó menos talento, con más ó menos erudición, con más ó menos atractivo de lógica y elocuencia y que no podría- mos expresar si apenas alcanzamos á comprender. El alumno al abandonar las aulas posee un corto cau- dal de nociones aprendidas en los textos y carece por com- pleto de experiencia personal, de manera que con nada nuevo puede contribuir para el progreso de la ciencia. Aunque conocemos perfectamente nuestra ineptitud y sin pretensiones de presentar un trabajo original, se nos ocurre esta nueva dificultad: ¿Sobre qué disertar? ¿Será acertada la elección? Hé allí la incertidumbre. Para superar este grave inconveniente, no queda si- no un camino, recurrir á los consejos del hábil y entendi- do Profesor, Así lo hemos hecho y únicamente así, nos atrevemos á presentar ante el ilustrado y digno Jurado que debe pro- nunciar el fallo de nuestro porvenir, este imperfecto tra- bajo desprovisto enteramente de mérito. Abrigamos la confianza de que teniendo en cuenta las dificultades que entraña esta clase de trabajos, será juzga- do con benevolencia. La benevolencia es uno de los atributos del sabio. II Nelaton describía desde el año de 1850 el hematocele retro-uterino, como una entidad morbosa especial y com- prendiendo por esta denominación la formación de una bolsa sanguínea elástica situada en el fondo de saco de Douglas, rechazando por su presencia, el cuerpo del útero contra la sínfisis púbica. Con el trascurso del tiempo se hizo un uso abusivo de este término aplicándolo á todo tu- 9 mor sanguíneo de la pelvis y aun á todo derrame de san- gre en la cavidad abdominal. Una extensión de tal mane- ra vasta de la palabra hematócele no podía menos que traer consigo la confusión por las múltiples y variadas concep- ciones á que daba lugar. ¿Qué analogía existe, en efecto, entre la enfermedad descrita por el ilustre autor francés y un derrame de san- gre libre en la cavidad peritoneal? Ninguna por cierto: ni en su principio, ni en su marcha, ni en la terminación hay semejanza alguna. Por estas razones y para evitar la con- fusión, deberemos como lo hace Schroeder, fijar claramen- te los términos y designaremos bajo el nombre de hema- íocele retro-uterino, un tumor sanguíneo, elástico, ocupan- do el fondo de saco de Douglas y rechazando el útero con- tra la sínfisis púbica y reservaremos los nombres de troni- dos y hematomas para las colecciones sanguíneas extrape- ritoneales, que son bastante raras. 111 Los autores no están de acuerdo con respecto á la lo- calización del derrame, una ojeada rápida á la anatomía patológica de la lesión dará á conocer desde luego que las opiniones están divididas, pues írnosla consideran co- mo extra-peritoneal y otros la colocan en la cavidad del pe- ritoneo donde se forma un saco ó envoltura especial, re- chazando los intestinos hacia la parte superior. De esta opinión son Virchow, Bernutz y Aran; Ch. West afir- ma que en ninguna autopsia hecha cuidadosamente ha po- dido encontrar el derrame extra-peritoneal. Se puede decir que siempre el hematocele es íntra-peri- toneal y está constituido por un tumor enquistado en el 10 fondo de saco retro-uterino y decimos enquistado porque un derrame sanguíneo libre en la cavidad del peritoneo no podría formar jamás tumor tenso y flotaría libremente en la amplia cavidad cambiando de situación según las di- versas posiciones que tome la enferma. El tumor del hematocele se formado dos maneras:, i ° Una bolsa cerrada por seudo-membranas y aislada de la cavidad abdominal puede preexistirá la hemorragia. Las dos paredes del saco se aplican exactamente la una sobre la otra y limitan una cavidad virtual de la misma ma- nera que las serosas en estado de integridad. La cara pos- terior de la matriz está en contacto con la pared anterior del recto y el fondo de saco que existe entre estas dos par- tes, cerrado hacia arriba por una especie de puente mem- branoso. Si una hemorragia se declara en el interior de la bolsa, la distiende, rechaza el recto hacia atrás, el útero hacia adelante contra la sínfisis y forma un tumor tenso y elástico. A esta clase de hematoceles pertenecen también los que son debidos á una hemorragia verificada en el in- terior de un tumor retro-uterino de contenido líquido. El derrame de sangre dilata entonces bruscamente el anti- guo saco y el contenido es una mezcla de suero o de pus y sangre. 2° Puede suceder que la hemorragia preceda al en- quistamiento del fondo de saco de Douglas. Fin este caso, cualquiera que sea la fuente de la hemorragia, mientras la sangre permanezca líquida formará capa en la parte infe- rior del vientre, pero no un hematocele. Esta capa líquida ocupará el fondo de saco de Douglas por ser la parte más inclinada de la pelvis tanto en el decúbito dorsal como en la estación vertical, cuando la vejiga y el recto están va- cíos. Si en estas circunstancias la sangre se coagula ó se enquista se podrá encontrar un tumor retro-uterino que no presenta sin embargo los caracteres del hematocele, 11 esto se debe á que el volumen del tumor depende del es- tado de replexión de los órganos vecinos en el momento de su formación, pues si la vejiga y el recto están llenos, sus paredes aproximándose, la acción de la pesantez será in- suficiente para mantener el líquido en el fondo de saco re- tro-uterino y una insignificante capa se depositará única- mente. Vemos que la acumulación de sangre difiere del hema- tocele en su volumen, consistencia y acción mecánica so- bre los órganos pélvicos; puesto que el segundo comprime y rechaza estos órganos, mientras que la primera se deja comprimir y rechazar por ellas. Para que una hemorragia que se verifica libremente en la cavidad abdominal produzca un hem itocele se necesita que tome su origen en un sitio declive y que se haga lenta- mente ó se repita con frecuencia. 1 Así una hemorragia única y libre en la cavidad abdo- minal no podrá ofrecer jamás los carecieres del hematoce- le por las razones ya dichas; pero si la sangre derramada, por su contacto, irrita el peritoneo y provoca la formación de adherencias que la enquisten y se continúa ó se repro- duce la hemorragia abajo del punto secuestrado, se encon- trarán entonces las mismas condiciones que si la bolsa hu- biese preexistido: la sangre distenderá las paredes del sa- co, comprimirá el recto y rechazará el útero contra la sín- fisis. Pasemos ahora á examinar en detalle los diferentes si- tios que pueden dar lugar á una hemorragia y á un hema- tocele. La hemorragia debe tener lugar á expensas de los órganos de la pequeña pelvis. Cuando se verifica en la ca- vidad abdominal, la muerte tiene frecuentemente lugar á consecuencia de la peritonitis; pero puede suceder alguna i Schroeder. Enfermedades de los órganos genitales de la mujer, página 481, 6? edición. 12 vez que mi coágulo se forme en el fondo de saco de Dou- glas y no será confundido con el verdadero hematocele por la falta de los signos que les son propios. La sangre puede provenir de los oviductos, de los ova- rios, de los ligamentos anchos y de otras partes de la se- rosa pélvica. i ° Las hemorragias tubarias pueden deberse: A una ruptura por preñez tubaria: este accidente da lugar á un cuadro típico del hematocele. El derrame de sangre puede hacerse de las dos maneras ya descritas: ó antiguas perinietritis, causa directa de las preñeces tuba- rías, cierran el fondo de saco retro-uterino y tenemos la primera forma; ó una hemorragia se verifica libremente en la cavidad abdominal, la sangre se enquista y hemorragias ulteriores concluyen la formación del hematocele. Esta etiología es quizá la más frecuente, aunque las preñeces ta- banas sean rara vez conocidas. (J. Veit. ) En la hematometria las hemorragias por las trompas no son raras. Hay entonces una hemorragia primitiva en la trompa, y la sangre expulsada por el canal dilatado, se de- rrama en la cavidad abdominal por el orificio ovárico del oviducto. Sin embargo, no hay hematocele en estas con- diciones, porque las pequeñas cantidades de sangre ex- pulsadas son enquistadas separadamente en la proximidad de los orificios abdominales de las trompas, formando pe- queñas nudosidades conteniendo sangre. Excepcionalmente las trompas pueden ser el sitio de un derrame de sangre durante la menstruación, y esta sangre ser derramada secundariamente en el vientre. En este ca- so la cantidad de sangre es insuficiente para dar nacimien- to á un hematocele. 2 o La ovulación normal no causa hemorragia del ova- rio porque no hay derrame, ó á lo menos es insignifican- te, en la cavidad del folículo de de Graaf. Pero suele acón- tecer que la hemorragia sea más intensa, sobre todo si un vaso varicoso del ovario se ha roto en la ovulación. Es raro que la hemorragia se veri fique fuera de la ovu- lación, y para esto es necesario que el ovario esté enfer- mo: una red de varices puede cubrir el ovario ó el estroma de la glándula, estar reblandecido, profundamente dege- nerado, ó fuertemente hyperhemiado. Otros estados pato- lógicos, la existencia de quistes pequeños por ejemplo, fa- cilitan las hemorragias, O Con frecuencia la hemorragia tubo-ováríca tiene lugar O O primero en un folículo de de Graaf, en un quiste ó en el es-, troma de la glándula. Se forma un saco sanguíneo que rompiéndose después, vierte su contenido en el vientre. 3 o JLas hemorragias de los ligamentos anchos son raras. Sin embargo, algunas veces, el revestimiento está muy delgado al nivel de ciertas venas varicosas muy hinchadas que pueden romperse y verter su contenido en la cavidad abdominal. 4o Las hemorragias del peritoneo pélvico son causa también del hematocele. Sucede entonces un fenómeno análogo al que tiene lugar en la paqui-meningitis hemorrá- gica. En laspelvi—peritonitis parciales sendo—membrano- sas abundantemente vascularizadas principian por cerrar el fondo de saco de Douglas, y después ellas mismas pro- porcionan la sangre que constituirá el hematocele. Algu- na vez la hemorragia se hace en una cavidad llena de sue- ro transparente. Credé cita un ejemplo muy interesante de pelvi-peritonitis serosa con hemorragia secundaria de las paredes de la bolsa. Reasumiendo las causas principales de la hemorragia, son : la pelvi-periton ilis hemorrágica y la preñez extra- uterina. Las otras causas tienen una importancia muy se- cundaria, Añadiremos para concluir que la ruptura de los vasos sanguíneos, puede ser facilitada por circunstancias dependientes de un estado general tales como el escorbu- to, la hemofilia y la purpura, ó á una intoxicación por el fósforo en que las paredes de los vasos sufren la degene- ración grasosa. O Los esfuerzos corporales violentos, las sacudidas brus- cas, pueden ser causa de la ruptura de los vasos sanguí- neos. Toda hyperhemia de los órganos de la pequeña pel- vis, ya sea resultado de un enfriamiento, ó ya de excita- ción sexual, se hace causa local de hemorragias. La congestión fisiológica menstrual tiene importancia considerable. Algunos autores acusan también el coito ve- rificado en el momento de las reglas. O El hematocele no se encuentra en mujeres que han si- do siempre sanas, por lo general todas las que son ataca- das de esta afección, lo han sido antes de afecciones puer- perales, sobre todo de peri-metritis. El tumor sanguíneo retro -uterino, se observa con más frecuencia durante el período más activo de la vida sexual; en 77 casos ha tenido lugar en las edades siguientes: Entre 20 y 30 años; 51 veces. » 30 y 35 17 .. .» 35 y4O 6 » A los 40 1 vez. (West). Vemos por este cuadro que la mayor frecuencia está de 20 á 35 años. IV El hematocele como hemos dicho ya, aparece rara vez en mujeres saludables, diversos desórdenes han precedido su explosión y generalmente son peri-metritis, dolores en 15 el hipogastrio, desórdenes intestinales, con frecuencia me- trorragias atestiguando una congestión crónica de los ór-. Por piohemia consecutiva ála punción 1 ~ Por hemorragia á través de la herida 2 ~ Por hemorragia en el interior del saco des- pués de la obliteración de la punción i vez Por peritonitis (punción por la vagina) i ~ Por peritonitis (punción por el abdomen)... i ~ Término medio de muertes 16,6 por ciento. Si comparamos los resultados obtenidos por uno y otro método de tratamiento, veremos que la ventaja está por la intervención quirúrgica y la punción por la vagina, su- puesto que en 2 casos en que la punción se verificó por el abdomen la muerte tuvo lugar una vez. La punción, hemos dicho, es un método defectuoso y apuntamos brevemente las razones: la incisión por el fon- do de saco vaginal posterior carece de los defectos de aque- lla, así pues lógicamente se deduce que sus resultados se- rán superiores, siempre que esté indicada la intervención. West después de una larga experiencia y del estudio profundo de la práctica ajena llega á las conclusiones si- guientes que reasumen las contraindicaciones. No se debe intervenir quirúrgicamente: 19 Cuando la hemorragia es reciente y susceptible por consiguiente de reabsorberse. 2 9 Cuando la hemorragia es antigua, pero disminuye gradual y lentamente. • 3? Cuando el aumento de volumen del tumor á cada período menstrual, demuestra que las causas de la hemo- rragia no han cesado todavía. Fuera de estas circunstancias se debe siempre Ínter venir y de la manera que hemos indicado. Terminamos, señores jurados, pidiendo indulgencia para un trabajo muy superior d la corta práctica y escasos conocimientos del estudiante al concluir sus estudios pro- fesionales. Sí), oNoUccja.