■fScULTAD DE MEDICINA DE MEXICO LA FIEBRE EN SÜS CAUSAS PRIMERAS TRABAJO INAUGURAL PRESENTADO AL JURADO CALIFICADOR en el examen general de Medicina, Cirujía y Obstetricia, por el alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México RAFAEL NORMA. -M-EXI-GOr TIPOGRAFIA DE AGUILAR E HIJOS, 1? So Sto. Domingo 5 y Sta. Catalina y la Encarnación. 18S9. FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO LA FIEBRE EN SUS CAUSAS PRIMERAS TRABAJO INAUGURAL PRESENTADO JURADO CALIFICADOR en el examen general de Medicina, Cirujía y Obstetricia, por el alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México RAFAEL NORMA, MEXTCÜ. TIPOGRAFIA DE AGUILAR E HIJOS, 1? de Sto. Domingo 5 y Sta. Catalina 7 la Encarnación. 1889. la mcmotia de mi ¡f adte. % mi pladit. A MI HERMANO ARCADIO COMO HUMILDE TRIBUTO DE MI GRATITUD* A MIS HERMANOS M&MIA ®E ANTOMO, MARIA DE LA SOLEDAD Y MARIA DE JESUS. A E«A BÜIOBU i 11 SEÑORA ll‘ CONCEPCION BHSTEGDI. A LA MEMORIA DEL EMINENTE DR. D. FRANCISCO ORTEGA. fA fiebre, dice Jaccoud, es el libro siempre abier- to, el punto constantemente á la orden del día, el problema científico inagotable: hoy por hoy está caracterizada por el fenómeno más general, el que siempre la acompaña, cualquiera que sea su origen ■ó su naturaleza, y se dice que es la elevación anor- mal de la temperatura del cuerpo. Su estudio abarca, por lo mismo, el de las condi- ciones físicas, químicas ó vitales, producto de las cuales es el calor animal; y para determinar en seguida cuál es el mecanismo de su producción, habremos de investigar si resulta de la exagera- ción de las condiciones antes dichas, si proviene de la supresión de factores que en las circunstan- cias ordinarias absorben calórico, ó bien, si provie- ne de la combinación de efectos en sentido inverso, es decir, si hay un desequilibrio en los actos vitales. No habrá sido llenada nuestra tarea, si del estu- dio de las causas próximas, ó más bien dicho, si del ¿análisis de los fenómenos y de su encadenamiento 12 recíproco, no nos elevamos á la investigación de la causa eficiente que perturba en su esencia los acto» nutritivos. Creemos indispensable exponer /. El origen del calor animal y las causas del equilibrio de temperatura. 11. Las causas de la fiebre. I f principios del tercer tercio del último siglo,. Lavoisier señaló con precisión las vías que debían seguirse en pos del origen del calor en el organismo animal; pronto se aventuraron en ellas investigadores ardientes, y entre los primeros, es preciso contar á Davy, á Chossat, á William Ed- wards: y entre estos y Claudio Bernard, fuera nece- sario citar los nombres de ilustres químicos, de experimentados fisiologistas que Inglaterra, Ale- mania y Francia han ministrado como contingente al adelanto de la cuestión. Con tan poderoso concurso, el avance era inevi- table; pero al considerar el estado del problema, se advierte la falta de proporción entre las fuerzas acumuladas, el trabajo emprendido y los resulta- dos positivamente conquistados por la ciencia. Es que si era posible calcular las fuerzas que el organismo se allega por medio de los alimentos que consume; si ha sido relativamente fácil dosificar 2 14 las fuerzas que con los residuos excrementicios desecha, no fué dable penetrar hasta el laborato- rio viviente de la celdilla, para sorprender en él las fases intermediarias entre el albuminoide de- glutido y la urea exhalada: qué más, si todavia no puede definirse con absoluto rigor, cuál es el origen del ácido carbónico espirado. A pesar de esto, no queda menos demostrado en la actualidad que el calor animal es el resultado de la combustión molecular que tiene su sitio en la profundidad de los tejidos; pero esa combustión debe ser considerada no como la combinación en proporciones netamente definidas que se hace en un hogar entre el combustible y el comburente, entre el carbono y el hidrógeno por una parte, y el oxígeno por otra; sino como un trabajo eminen- temente complicado de oxidaciones, de desdobla- mientos, de descomposición y recomposición, etc., etc., de los cuales muchos se cumplen con des- prendimiento de fuerzas, y muchos con absorción de calórico que acumulan y almacenan al estado de fuerza latente, para desprenderlo como fuerza viva en momento más oportuno. Los fenómenos químicos son la causa preponde- rante del calor animal, porque parece demostrado que las reacciones del orden de las oxidaciones que se acompañan de desprendimiento de calor, pre- ponderan y se sobreponen á las que se producen con absorción de la misma fuerza. El alimento para la fisiología y la higiene es, no sólo una combinación química de principios ele- mentales, útiles á sustituir los que entran en la 15 composición de nuestros tejidos; es también el conglomerado de cierta cantidad de fuerzas acu- muladas en él bajo la forma potencial y que el organismo utiliza transformándolas en fuerzas vi- vas que bajo la forma de calor, de movimiento, de electricidad, reaparecen en los actos propiamente vitales. La ciencia avanza más todavía, y tomando como base el cálculo matemático, establece dos ecuacio- nes: las cantidades proporcionales de los elemen- tos químicos absorbidos, son iguales, en un indivi- duo que no cambia de peso durante todo el tiempo de la experiencia, á las que se encuentran repre- sentadas en los productos exhalados, secretados, excretados, en una palabra, á los que se hallan en los residuos desechados por el organismo: este es un hecho bien comprobado en las condiciones an- tes dichas; pero la aglomeración molecular de los •alimentos requiere mayor cantidad de fuerza de cohesión, que la de los desechos alimenticios; de •donde debe deducirse que la fuerza que á estos falta deben haberla perdido en su paso á través del organismo. Este resultado de la inducción, corolario legíti- mo de la ecuación anterior, conduce á formular es- ta otra, que es la contraprueba de las conclusiones obtenidas. Cierto como es que todas las fuerzas hasta hoy .conocidas no son más que un movimiento de la materia, y cierto como es también que todas las fuerzas se cambian las unas en las otras, verdad itan bien conocida que hasta se ha podido determi- 16 nar matemáticamente y en valores numéricos el equivalente de transformación, ha sido dable reco- ger todas las fuerzas desprendidas por el organis- mo viviente, reducirlas por el cálculo al número de calorías que se hubieran necesitado para desa- rrollar esas mismas fuerzas, y aproximarlas á las que el alimento representaba al estado de tensión para su agrupamiento molecular; en otros térmi- nos, se calcula hoy, la cantidad de calor necesaria para producir un trabajo equivalente al que un individuo ha llevado á .cabq, se suma el valor ob- tenido, el número de calorías perdidas y resulta el todo igual á la fuerza potencial, hl calor latente que el alimento representa, menos el que se ha perdido en la urea y demás productos extractivos que al arder son capaces de ministrar calor. Comprobada así la experiencia es irrefutable; al fin de ella el individuo no ha cambiado de pe- so y si el del niño ha aumentado, es gracias á que el análisis químico y el cálculo de calorías ha des- cubierto en los excreta un déficAt> directamente imputable al almacenamiento de sustancias asi- milables y á la acumulación de fuerzas latentes, que el pequeño ser ha hecho para subvenir á las; exigencias creadas por la época de desarrollo y cre- cimiento en que se encuentra. Es digno de notarse que en este último caso re- ferente á un individuo en pleno desenvolvimien- to y en el primeramente planteado alusivo á un ser llegado á la madurez, que ha llegado ya al límite de crecimiento puesto por la naturaleza, la actividad de los fenómenos químicos no tenga máSj 17 alcances que los que son compatibles con el esta- do fisiológico: es notable que mientras la edad del perfecto desarrollo no sobreviene, las oxidaciones de los materiales oxidables no se verifiquen al com- pleto, puesto que el aumento de peso denota ga- nancia de materiales, puesto que en los residuos orgánicos se encuentra la falta de elementos que fian debido quedar dentro del cuerpo, y finalmen- te, puesto que el cálculo de fuerzas contenidas en los ingesta y en los excreta, denuncia una diferen- cia que el individuo debe haber acumulado en su favor: son estos tres hechos correlativos y de los cuales legítimamente se deduce lo incompleto de las oxidaciones, que nos hacen concluir igualmen- te á la acumulación de fuerzas en el organismo, y quien dice fuerza, habla de la materia y del mo- vimiento, es decir, dél calor, la luz, la electricidad y su transformación mecánica, el movimiento y el trabajo. En los procesos vitales íntimos de la celdilla, hay por lo tanto no sólo fenómenos químicos de la naturaleza de los que ponen en libertad las fuer- zas potenciales de los elementos que contribuyen á su nutrición, sino también deben efectuarse y de hecho se llevan á cabo combinaciones químicas que al desarrollarse acumulan fuerzas de tensión; en otros términos, las investigaciones químicas de- muestran que el cambio molecular de los materia- les en el interior del cuerpo animal, se acompaña, como toda reacción química, unas veces de des- prendimiento y otras de absorción de calórico. Bajo el punto de vista que nos ocupa nos basta 18 considerar como origen único del calor animal los fenómenos químicos y sólo á título de digresión liaremos memoria de que teorías y experiencias recientes dan como cierto que el calor animal pue- de provenir de la trasmutación de fenómenos de orden físico y mecánico. Vista la complexidad de causas que concurren á un mismo fin: la producción del calor: la impor- tancia que todas ellas tienen, se ocurre preguntar ¿por que la temperatura se mantiene en cierto lí- mite en los animales de temperatura constante? Es, se dice, que el organismo tiene para luchar contra la elevación de temperatura, elementos tan poderosos é importantes como los que pone en juego para la producción del calor; esos medios de eficacia indudable son la traspiración pulmonar y cutánea, las pérdidas por irradiación y contacto, las secreciones y excreciones, etc., etc. Sí, cierto; nadie puede desconocer el valor de estos medios físicos; todavía más, el trabajo tras- mutación del calor es otro recurso á que apela el organismo, para desprender el exceso de calórico; pero son precisamente estas causas de absorción, físicas y mecánicas, las que menos valor tienen pa- ra explicar la desaparición de cierta cantidad de fuerza, y también las que menos importan al ob- jeto que perseguimos. No; el organismo como ya lo hemos establecido no produce todo el calor que serían susceptibles de ministrar los elementos oxidables que encierra en sus tejidos: el organismo no quema de una ma- nera ilimitada y desordenada todos los elementos 19 combustibles ele que dispone y en seguida recurre á todos los medios de enfriamiento que puede po- ner en acción para mantener su temperatura al mismo nivel; el organismo no quema sus propios elementos, ni los que le vienen del mundo exte- rior mas que en la medida extrictamente necesaria, compatible con la existencia de la especie animal. El animal, como la planta y la materia inanima- da, está sujeto á las leyes universales que rigen á la naturaleza entera; esclavo del planeta en que vive el hombre reobra contra la elevación de tem- peratura exterior por un doble mecanismo y al poner en juego los mismos recursos que el cuerpo inerte, obedece por procedimientos aún descono- cidos para la ciencia á las acciones de su sistema nervioso que regula y dirige todos los actos vitales. Supongamos que la temperatura exterior se ele- va, el animal recibe mayor cantidad de calor que tiene que desechar para conservar su temperatura constante y como no puede sustraerse á las leyes establecidas por la física para la trasmisión del calor, recibe el exceso que le viene del medio am- biente y apela á recursos propios para atenuar la cantidad de calor que en su mismo hogar se pro- duce y llegar á este resultado, la constancia de su temperatura; la evaporación pulmonar y cutánea sólo son dignas de tomar en consideración, en tan- to á que la actividad respiratoria y circulatoria au- mentan, en tanto á que la dilatación de los vasos cutáneos sobreviene; es que el sistema nervioso in- terviene para determinar estos actos; pero lo que no sabemos es si los procesos nutritivos se modi- 20 fican ó simplemente se retardan; si las acciones químicas que necesitan absorción de calórico au- mentan en número y en energía; si las reacciones que se acompañan de desprendimiento de la mis- ma fuerza se atenúan. Para nosotros, es cierto que cuando por causas extrañas al organismo viviente la temperatura animal tiende á elevarse, el medio más eficaz que el ser vivo pone en juego para evitar su sobreca- lentamiento, es la moderación de los actos quími- cos de los procesos nutritivos que se acompañan de desprendimiento de calórico, y quizá si esto no bastara el animal modificaría su manera de ser nu- tritiva, exagerando aquellos procesos vitales que requieren la absorción de calor. Que el animal co- me menos, en un clima tórrido, es un hedió; pero la explicación racional de esto es que cuando el calor ambiente aumenta, el sistema nervioso, árbitro su- premo de las acciones que pasan en la intimidad del elemento que-compone el tejido, modifica la influencia nutritiva de manera que el organismo se allegue cantidad de fuerzas; en la celdilla la nu- trición se modera, y aun cuando la sangre llega á su nivel, rica en elementos asimilables, los dese- cha porque de utilizarlos, el calor aumentaría; hay un troj) plein en el líquido sanguíneo, el senti- miento vago ó indefinido que se llama hambre no se hace sentir y cuando el organismo lo experi- menta corta cantidad de alimentos es bastante pa- jra satisfacer su necesidad. Si más el calor aumenta, otro orden de fenó- menos tienen que producirse, la celdilla, no sólo 21 desecha los alimentos que circulan a su rededor: en su propio laboratorio se elaboran y se llevan á cabo reacciones del orden de las que acumulan ca- lórico, de las que absorben esta fuerza, de las que la almacenan al estado de tensión y no permiten su manifestación. No pretendemos negar la influencia de la eva- poración, de las pérdidas por contacto é irradia- ción, por las excreciones y demás medios del mis- mo valor; pero estos factores que son capaces de nivelar pequeñas tendencias del organismo á au- mentar su calor, poco ó nada valdrían frente á frente de la combustión vivaz que se efectuara en el seno de los tejidos si todos los elementos com- bustibles fueran oxidados. Sea de esto lo que fuere, y cualquiera que sea el mecanismo por el cual el ser vivo lucha contra la exagerada elevación de temperatura que viene del exterior, siempre aparece dominando la esce- na el sistema nervioso, que rige el equilibrio, que pondera las fuerzas de manera de mantenerlas en el justo límite. No nos referimos en este momento á nervios va- so-motores; no, sin duda; se trata de la existencia de nervios caloríficos, que consideramos como si- nónimos de nervios tróficos; no hay nutrición sin desarrollo de calórico, fuerza que está presente en todo fenómeno nutritivo, como en todo acto quí- mico: se manifiesta unas veces: existe al estado latente, como fuerza de cohesión, otras; pero de todas maneras, está ahí, donde un cambio quími- co se efectúa. En una concepción más general, en una abstrac- ción mayor de la inteligencia, vemos que el orga- nismo animal en su existencia individual, que el reino animal en una clasificación genérica, á tra- vés de su existencia, pone en libertad las fuerzas de tensión que por procesos complexos la natura- leza lia acumulado en ciertas combinaciones de elementos. Reasumiendo lo expuesto, nos creemos autoriza- dos á concluir que la causa principal del calor ani- mal son las combustiones, en el sentido que antes liemos dado á esta palabra. Que el equilibrio de temperatura es regido por el sistema nervioso. II ;(Q icJÉÍ'A FIEBRE, punto de patolog la general, tien- C f'/ v. , de á ser considerada como una entidad patoló- gica que complica ciertos procesos morbosos y que •es digna por lo que en sí misma significa, de llamar la atención del médico á la cabecera del enfermo, tanto al menos como la flemasía local que la acom- paña, ó como la enfermedad general en el comple- xo simptomático de la cual es numerada. En este •orden de ideas destaca que el proceso febril es dig- no de juzgarse aisladamente, abstracción hecha de los síntomas concomitantes y de las alteraciones anatomo-patológicas locales ó generalizadas que con ella concurren á la alteración de la salud; de- dúcese de ahí que requiere un pronóstico y un tra- tamiento dirigido en contra de la fiebre y nada más que por lo que en sí vale. Lo que caracteriza al proceso es la elevación anormal de la temperatura del cuerpo del febrici- tante, y esta temperatura elevada no tiene otro origen que el mismo calor animal exagerado ó> bien la atenuación de los procesos que no pueden cumplirse más que con absorción de calor, ó bien la concurrencia de ambas causas que obran en el mismo sentido, por mecanismos completamente' diferentes, por procesos efectuados en dirección inversa. Los elementos anatómicos viven en el líquido- sanguíneo; pero su vida como entidades del cuer- po, es decir, como componentes do un tejido, que es él mismo parte integrante de un aparato que es factor esencial en la vida del conjunto, está bajó- la dependencia del mismo todo y sufre las mis- mas leyes que el organismo entero, y quien así dirige el conjunto es el sistema nervioso; de suerte que la vida de la celdilla, como elemento del cuer- po animal, está directamente influenciada y regida por los centros tróficos del sistema cerebro-espinal.. Por una parte, pues, la sangre ofrece al elemento los materiales necesarios para su existencia, y por otra la influencia nerviosa se hace sentir y da á la celdilla la facultad de nutrirse: así es en sus bases esenciales el proceso nutritivo un acto qne tiene por sitio la celdilla, por causa la influencia nervio- sa y que no puede cumplirse sin la intervención del líquido sanguíneo; así también se analiza y descompone el proceso de calorificación del orga- nismo. La fiebre entonces tiene que ser considerada ó' como producto de la acción nerviosa ó como resul- tado de alteraciones en el líquido sanguíneo: am- bas causas provocan el mismo fin, es á saber, la alte- 25 ración de los fenómenos nutritivos con producción de calor, que en último análisis proviene del des- equilibrio funcional en el sistema nervioso, ó de la presencia de un elemento morbífico que ha in- vadido el organismo. No hay trastorno funcional sine materia; no hay desequilibrio sin causa perturbadora; luego lo di- cho no hace más que rechazar la investigación, y siguiendo el terreno en que nos hemos colocado, deberemos buscar cuál es la razón perturbadora de la influencia trófica. Las determinaciones del sistema nervioso nunca son espontáneas, tienen siempre su razón causal y resultan de solicitacio- nes que se verifican en sus tres grandes departa- mentos: excitaciones en la esfera centrípeta, en los centros ó directas, y en los conductores centrífugos. Jamás podemos admitir que la fiebre se produz- ca por este último mecanismo, porque los nervios tienen su territorio limitado de acción, y la fiebre es una perturbación general, es producto de un ca- lor, cuyo hogar se encuentra diseminado en todos los tejidos, en la profundidad de todos los órganos; por consiguiente en la esfera nerviosa sólo subsis- ten las excitaciones en los nerAÚos centrípetos, pro- vocando por acción refleja el funcionamiento anó- malo del centro nervioso calorífico y la excitación directa del propio centro por una sangre alterada en su composición. Al hablar antes do fiebres producidas por una alteración del líquido sanguíneo, aludíamos á otro proceso cuyas fases se cumplen independientemen- te, hasta cierto punto, del sistema nervioso; obser- 26 vemos que el elemento morbígeno acarreado en el torrente circulatorio se encuentra en contacto con todos los elementos que baña la sangre: que no esta /dotado de acción especifica sobre determinada cel- dilla, sobre tal ó cual tejido ó aparato, sino que su influencia nociva se hace sentir sobro todos los componentes del cuerpo animal: altera el acto nu- tritivo en lo que tiene de más elemental; direc- tamente, en la celdilla misma; modifica la com- bustión en el bogar mismo en que se produce; perturba el acto químico en el laboratorio en que tiene lugar: aquí, como en el caso en que la altera- ción sanguínea ejerce su acción sobre el centro trófico, la fiebre es también el resultado de un en- venenamiento de la sangre; pero en este caso el elemento morbífico altera la función de un distrito- celular, de un sistema determinado y en el primero la función más general del elemento anatómico, la nutrición, está comprometida directamente sin intermedio de acción nerviosa; este último casa puede compararse á la fermentación que se pro- duce en cualquier líquido fermentescible. La analogía no es, sin embargo, tan perfecta,, porque en la fermentación el germen ó vibrión descompone en el líquido en que vive, las sustan- cias fermentescibles, mientras que el agente mor- bífico, causa de la fiebre, perturba, impide, altera, invierte ó vigoriza el proceso nutritivo, que en to- do caso se vuelve irregular, anómalo, antifisioló- gico. Antes habíamos dicho también que para nos- otros la nutrición no es más que la combinación 27 de actos químicos ejerciéndose con admirable pre- cisión, en perfecto equilibrio, de suerte que nunca se produce en el cuerpo más que el calor extricta- mente necesario para mantenerlo á cierta tempe- ratura; ahora, si la nutrición se altera, si los actos que producen calor preponderan, si los que absor- ben calórico se detienen ó se atenúan, natural es que resulte la elevación de temperatura, y esto no es sino la traducción física de un desequilibrio de los actos nutritivos, de la falta de fuerza de ponde- ración en los actos caloríficos, es el desorden en el interior del organismo, es que la acción reguladora del sistema nervioso no se hace sentir. Por acción refleja se obtienen los diferentes es- tados del hipnotismo, se producen perturbaciones en los territorios intelectuales, sensoriales y motri- ces del encéfalo; se provocan paraplegias y paráli- sis diversamente localizadas, anestesias en diver- sos sitios, ilusiones de los sentidos,-y alucinaciones extravagantes, convulsiones generalizadas epilep- ti-forines y tic faciales, dolores, etc., etc., y esto no es más que la perturbación de ciertas funciones nerviosas. Pues bien; ¿por qué la función trófica no se había de alterar, disminuir ó exagerar por vía refleja? Permítasenos citar un hecho bien conocido: mi individuo cae y se fractura, sin herida exterior, el cuello del fémur; en la noche el termómetro co- locado en la axila marca 40°; y esta fiebre ha so- brevenido únicamente como consecuencia de la fractura, y no es, ni puede ser imputable más que á una acción nerviosa. 28 Si nuestro trabajo no tuviera un carácter pura- mente teórico, aquí era el lugar de citar las observa- ciones que algunos de nuestros maestros y nuestra propia práctica nos han ministrado de individuos adultos, y de niños principalmente, en quienes, co- mo es sabido, la exaltación de las funciones ner- viosas está llevada á su máximum, que á conse- cuencia de impresiones morales, han presentado temperaturas de 40°, y aun más, sin que hubiera perturbación orgánica, alteración anatómica algu- na á que atribuir la ñebre. La fiebre de origen reflejo es un hecho bien com- probado, y no tenemos razones de insistir. En otro orden de ideas debemos ocuparnos de las fiebres causadas por un envenenamiento de la sangre; este estudio, lo dijimos ya, requiere una subdivisión: el elemento morbífico que circula con la sangre en el organismo, puede obrar de dos mo- dos distintos: Sobrq el centro nervioso trófico, de una manera localizada, ó sobre todos los elemen- tos del organismo, de una manera generalizada. El proceso es distinto, á pesar de la identidad de los efectos; las causas son igualmente diferentes. Aquí el campo de la hipótesis se abre un hori- zonte más amplio, al tratar de determinar de una manera rigorosa y precisa, cuáles son los agentes que por uno ú otro mecanismo determinan la ele- vación de la temperatura del cuerpo. Para esto ca- recemos de experiencias fisiológicas en número su- ficiente para autorizarnos á fundar una conclusión definitiva. Una inyección de liquido podrido y filtrado, pro- duce en los animales una fiebre de porta duración. Se trata de un líquido bacteriológicamente pu- ro, que no encierra ningún elemento figurado, y