FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. LIGERAS CONSIDERACIONES SOBRE El tratamiento pimpo de los abscesos d.el liígado. Tésis, que para el exámen profesional de Medicina, Cirugía y Obstetricia, presenta al Jurado Calificador ALUMNO DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MEXICO, EX-PRACTICANTE DEL HOSPITAL “JUAREZ”, PRACTICANTE DEL HOSPITAL “CONCEPCION BEISTECUI” Y DEL “CONSULTORIO GRATUITO DE LA BENEFICENCIA PUBLICA.” PACHUCA. OFICINA TIPOGRÁFICA DEL GOBIERNO DEL ESTADO. 1891. FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. LIGERAS CONSIDERACIONES SOBRE £1 tratamiento pinico de los abscesos d.el liígad-O. Tesis, que para ei exámen profesional ele Medicina, Cirugía y Obstetricia, presenta al «Turado Calificador ALUMNO DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MEXICO, EX-PRACTICANTE DEL HOSPITAL “JUAREZ”, PRACTICANTE DEL HOSPITAL “CONCEPCION BEISTECUI” Y DEL “CONSULTORIO CRATUITO DE LA BENEFICENCIA PUBLICA.” PACHUCA. OFICINA TIPOGRÁFICA DEL GOBIERNO DEL ESTADO. 1891. Á LA SAGRADA MEMORIA DE A mi § I1SS416I* Fraternal demostración de cariño. AL SEÑOR HHoctof ¿justo Tumienaie bz respeto -y cj-ratitub bcT iiítuuo bu ¡uta bOciptifo.*. A los Señores Doctores FRANCISCO DE P, CHACON, IIAIION ICAZA é ISMAEL PRIETO. De quienes he recibido enseñanza é infinitas consideraciones. Á LOS SEÑORES DEBIL PRUEBA DE GRATITUD POR LOS BENEFICIOS QUE HE RECIBIDO EN EL HOSPITAL “CONCEPCION BEiSTECUI.” A los ¡lustres y bien reputados médicos DE LA ESCUELA N. DE MEDICINA DE MÉXICO. AL SEÑOR GENERAL Permitidme que haga pública esta manifestación de aprecio y gratitud, un hijo del Estado de Hidalgo, cuyo gobierno és sabiamente dirijido por usted. Ah 8BK0E MAXIMINO B8FIM0SA. POR LA PROTECCIÓN Y CARIÑO CON QUE ME HA HONRADO INMERECIDAMENTE. A.L SEÑOR IIOtlÉt if ñu tí rtO itaDí^íX^ A QUIEN COMO MAESTRO Y AMICO DEBO INFINITAS CONSIDERACIONES. Al Señor Licenciado ÍM«M YttMffiL cDe&lf pztce&a he cpsatÁttrh tj* óIhi palia. Respetable Jurado: Con la convicción de haber puesto todo el empeño de que somos capaces, nos atrevemos á presentaros este imperfecto trabajo que lejos de tener algún mérito, adolece de los defectos propios de la inexperiencia de aquel que por primera vez toma la pluma para escribir sobre algún punto científico. Ninguno ignora que al llegar al íin del escabroso camino de la Medicina tropezamos con dificultades insuperables ante la última prueba á que debemos sujetarnos. Para ella ya no contamos con la ayuda de nuestros maestros sino con nuestras propias fuerzas. ¿Qué podemos hacer cuando nos fa'ta la experiencia y no tenemos el caudal de conocimientos indispensables para emprender una ta- rea tan delicada? Nada, que pueda ser útil. El presente trabajo no tiene nada original y tal vez esté desprovisto de interés; pero sí tiene el objeto de cumplir no solo con la ley, sino de presentar á vuestro criterio una prueba escrita que deba serviros para la de- terminación de un fallo irrevocable. 10 El deseo de fomentar una rama de la Cirugía cuyos progresos actuales son debidos á un hijo de nuestra Patria, al Dr. M. Jimé- nez quien fue el primero en instituir el tratamiento quirúrgico de los abscesos del hígado por las punciones nos ha obligado á es- tudiar y valorizar los distintos procedimientos que después se han imaginado y juzgarlos imparcialmente, según los resultados prác- ticos obtenidos en los pocos casos que hemos podido observar. Nuestro plan no es hacer un juicio crítico de los distintos pro- cedimientos, sino describir los más u-ados, precisar más sus indi- caciones y deducir las ventajas que cada una tenga sobre los de- más en cada caso particular. Este problema así planteado es de una solución dificil para nues- tra escasa inteligencia y estamos plenamente convencidos de no llenar satisfactoriamente la cuestión, apesar de nuestra buena vo- luntad. Esperamos que esta confesión nos sirva de excusa para que este trabajo sea juzgado con la benevolencia propia de un sensato y sabio Jurado. jiL y^UTOR. 11 CAPITULO I. ARIJUNAS consideraciones preliminares. "Lóbscrvation cst la clef des sciences.it Bacon. Al emprender una operación, el Cirujano, debe rodearse de las condiciones más ventajosas y de los medios más adecuados al caso de que trata con el fin de ver coronadas con el éxito sus es- peranzas. También debe juzgar imparcialmente los distintos mé- todos y procedimientos, según los resultados que haya podido observar; estudiarlos en sus detalles y apreciar los ventajas ó in- convenientes que puedan tener al aplicarlos. Pero antes de deci- dir el plan de su conducta debe buscar para su enfermo los ele- mentos indispensables para colocarlo á salvo de los accidentes y complicaciones que pudieran estorbar ó comprometer un buen re- sultado. El estado individual merece mucha atención é importa antes de intervenir, haberse formado un juicio exacto de sus particularida- des, dándoles la interpretación conveniente. Si de este estudio minucioso tanto del enfermo como del medio en que está colocado, se deduce la posibilidad de llegar á alcanzar el éxito, no cabe vaci- lación; pero si uno de los factores que los preceptos deducidos de la experiencia nos dan á conocer, falta ó por sí solo es un obstáculo insuperable, debe abstenerse de toda intervención y solo hacer aquello que le aconseje su criterio, como más propio para reme- diar los males del paciente. Antes de desistir de su empresa debe haber puesto todo su es- mero, hasta agotar sus esfuerzos, en buscar los medios mejor conducentes y apropiados para ponerse en circunstancias favora- bles. Hoy contamos con un elemento importante que nos da confian- za y aumenta las probabilidades de éxito, nos pone á salvo de muchos fracasos y nos permite ser más atrevidos. Hoy nuestros cirujanos hacen grandes operaciones que antes eran una temeridad para sus antecesores. Hoy nos servimos de una arma poderosa 12 que combate enérgicamente las complicaciones que antes diezma- ban á lo5! operados. Esta arma nos la dio Lister con su »Método Antiséptico" y desde entonces acá grandes han sido los adelantos de la cirujía y muchos enfermos han visto renacer su vida bajo los sabios preceptos que él nos ha enseñado. El fundamento de sus teorías debe estar presente en la imaginación de todo cirujano, pues es la clave de todo tratamiento quirúrgico. En la actualidad estas teorías cuentan muchos adversarios que hacen figurar á la asepcia un papel de primera importancia Los buenos resultados obtenidos por la asepcia solamente no le quitan el valor á la anti- sepcia. Siempre van combinadas y podemos decir que no puede haber antisepcia sin asepcia. Para ciertos casos esta ú'tima basta ría; pero para otros la antisepcia rigurosa es indispensable. Cuan- do se trata de obtener la reunión de una herida traumática ó qui- rúrgica, por primera intención y evitar la supuración, la asepcia entra como factor de primera importancia y puede bastar; pero cuando se trata de una cavidad ó de una superficie supurante he- cha séptica y se quieren evitar las consecuencias d i la absorción de gérmenes infecciosos y la destrucción progresiva de los tejidos afectados, la antisepcia, bien empleada, es la única fuerza pode- rosa con que podemos detener un mal en su desarrollo cuando tiene por origen una causa séptica. No son las piezas de la curación de Lister, las que lo han e'e vado á tan alto puesto, ni es solamente por su material por loque ce consiguen maravillosas curaciones. Del resultado práctico de sus preceptos generales, del apego á sus doctrinas y del conoci- miento de sus fundamentos es de donde hemos sacado inmensos beneficios. Sin embargo de (pie este método está al alcance de todos, debemos convenir en que se necesitan ciertas aptitudes para ponerlo en práctica en todos sus detalles. Debemos esforzarnos en poner de nuestra parte, todo el esmero y cuidado posibles, sin temo)- de caer wn la exageración Que se nos culpe de minuciosos, mo este no es el caso común, sino que estas cavidades formadas por colecciones purulentas, se acercan á la superficie y toman su sitio de predilección en la cara convexa de su lóbulo derecho, por esa tendencia natural que tienen de aproximarse á una superficie por donde buscar su salida, se ponen fuera de las condiciones de obedecer á una presión directamente opuesta, y la causa que se opone á ello, es que la inflamación adhesiva propagada por el diafragma hasta la pared costal ha soldado estas partes ín- timamente entre sí y con una parte más ó menos extensa de la superficie convexa del hígado. En este estado la pared costal, el diafragma y la superficie correspondiente del hígado que no ha 15 sido destruida por la supuración, forman un todo continuo y se oponen directamente al acercamiento de las paredes de una cavi- dad que necesita tenerlas en todas direcciones libres y dispuestas á sufrir su retracción. Cuando está destruida una gran parte del paren quima hepático que está en relación con las inserciones cos- tales del diafragma y que el seno costo-diafragmático ha desapa- recido por la soldadura de las dos hojas de la pleura, ó está des- truido por la fusión purulenta de todos los tejidos, cuando el abs- ceso se ha hecho sub- cutáneo, la resistencia que opone el esqueleto, no puede ser vencida por las presiones opuestas del diafragma y de la masa elástica abdominal. La naturaleza en un caso seme- jante, hace esfuerzos poderosos para cerrar esa cavidad que ha dejado escapar su contenido artificial ó espontáneamente. Siguiendo la observación, desde el momento que un foco pu- rulento de estas condiciones ha sido vaciado, vemos que las paredes debido á su propia elasticidad se retraen y la cavi- dad queda reducida de capacidad notablemente; pero esta retracción no es uniforme, pues solo se marca en los lugares opuestos al punto donde la caja torácica forma parte de la pa red del absceso. Si tomamos en consideración, la dureza propia de las paredes, cuando el absceso es antiguo y la difi- cultad que tienen para aproximarse cuando existen adheren- cias periféricas, lo que es muy frecuente cuando la supuración está muy cerca de la superficie del órgano, entonces com- prenderemos lo difícil que es, aún para una naturaleza vigo- rosa, la cicatrización de una cavidad que reúna estas condi- ciones. Por desgracia estos casos, en la práctica hospitalaria no son raros y muy amenudo vemos enfermos que llevan una fístula en comunicación con una cavidad, sin tendencia á la cicatrización, permanecer muchos meses sujetos á un agota- miento progresivo, y á qus su padecimiento los lleve al extre- mo de que cualquiera intervención sea inútil cuando se han ocasionado ya lesiones irreparables. Esta cavidad que es una fuente inagotable de supuración llega á adquirir una estructu- ra particular; sus paredes se hacen duras, rígidas, poco elás- ticas, formadas de tejido inodular, lo mismo que el trayecto fistuloso el que suele revestirse muy profundamente de una verdadera epidermis y contribuyen poderosamente al mismo fin, á dejar una cavidad persistente, necesaria y que la natu- raleza poco ó nada puede hacer contra ella. Sin embargo los 16 eduu-zos naturales se manifiestan y un verdadero fenómeno de retracción eieatricial, hace que al cabo del tiempo, la cavi- dad haya disminuí lo de cipacidid Por este artificio vemos que las estillas corrosp m üeutes cambian de curbatura y se apr iXiman; los espacios intercostales menos amplios >e de- primen y todo el cuerpo, como lo vemos on los casos de em- píema crónico, sufre una incurbación lateral, todo con el objeto de favorecer la retracción concéntrica eieatricial de las párteles del absceso. La proliferación interior de Hernia car nosas, activa en lo> primeros momentos, acaba por detenerse cuando la retractibilidad y la acción individual han agotado sus fuerzas. Raro será un éxito completo, después de muchos- meses de padecimientos cuando existe una cavidad necesaria, así es, que el cirujano debe poner su esmero para evitar un resultado análoga y para ello no hay más que llenar las indi caciones: quitar por cualquier medio la resistencia (pie se opone a la cicatrización y activar la vitalidad del individuo por medios apropiados. La primera solo se consigue con la resección de uno, dos ó más fragmentos de las costillas que directamente tapizan la cavidad. CAPITULO II. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS ABSCESOS DEL HIGADO. HISTORIA. Desde los primeros tiempos, en la historia de la medicina, la necesidad de una intervención quirúrgica en el tratamiento de las colecciones purulentas de cualquiera región, se hacía sentir y el viejo precepto: "ubi pus ibi evacúa,n hacía pensar en los tiempos de; Hipócrates, «m los medios de poder abrir estas cavidades, sin peligro para el enfermo. La incisión era clasica para los abscesos superficiales; pero para los profun- dos, aquellos que están situados en el parenquimá de órganos espídemeos, la intervención se indicaba hasta que se hacían superficiales; pero cuando se trataba de penetrar al travos (|e órganos tan importantes como n dos formando una L. (M. E. Baeckel,) otros una H. dirigida trans versalmente (M. Trelat,) ó en fin, una incisión en Y de ramas más ó menos alejadas (M. Bouilly.) Todos estos proce dimientos han tenido el objeto de dar amplitud al campo ope ratorio para poder resecar muchas costillas. Casi todos tie- nen sus inconvenientes, unos forman grandes colgados, ex- puestos á gangrenarse, otros dividen un espesor detejidos con- siderable y hacen perder alguna cantidad de sangre, siendo el traumatismo mayor; enfin mientras más complicados son, comprometen más el éxito dificultando la cicatrización por primera intención. Tratándose de la hepatotomía no hay necesidad de opera- ciones complicadas, la incisión simple de Estlander és preferi- ble con algunas modificaciones. Para resecar una sola costilla una incisión lineal sobre ella de una extensión tres centímetros mayor, és suficiente, y en caso de no serlo y que la separación de los labios sea difícil, basta hacer en sus extremidades otras dos pequeñas incisiones perpendiculares de dos ó tres centímetros. Para la resección de dos, se puede cortar un col- gajo rectangular por tres incisiones perpendiculares entre sí, una de 8 ó 10 centímetros sobre el borde superior de la cos- tilla situada inmediatamente arriba del lugar donde -deba p mi clonarse el hígado y á sus extremidades se elevarán las otras dos, en una extensión suficiente, para que una vez le- vantado el colgajo se descubra en su basé la segunda costilla. 97 Este colgajo así formado, tiene la vitalidad necesaria y no está expuesto á gangrenarse y asegura la cicatrización por primera intención. El espacio comprendido entre las dos su- turas paralelas, por donde se debe penetrar al hígado, ape- sar de ser estrecho y no medir más que la distancia entre los dos áreos costales, no ha sufrido lesión alguna y su nu- trición se conserva. La incisión hecha en la parte media del espacio intercostal como lo aconseja Estlander podrá ser útil pero no en todos los casos, y siempre habrá que recurrir á las pequeñas incisiones hechas en sus extremidades, las que tienen por objeto hacer menos laboriosa la operación. Descubiertos convenientemente los arcos costales en la extensión deseada, se dividirá longitudinalmente el periostio' sobre la parte media de cada costilla, tanto cuanto sea ne- cesario. 2°.—El despegamiento del periostio es bien Sencillo y co- nocido, solo se necesita una legra recta y una sonda legra de Ollier; la primera, para el despegamiento en la cara convexa y la segunda, para la cara cóncava de la costilla. Esto se ha- ce sin dificultad y más cuando el periostio está engrosado por la propagación de la inflamación hasta él. Su conserva- ción no tiene inconvenientes, puesto que la regeneración del hueso no se hace sino cuando la pared está ya retraída y des- pués de algún tiempo. Además, asegura la nutrición de las extremidades seccionadas de las costillas y las.expone menos á la necrosis. Inútil es decir que debe cuidarse y evitarse la menor lesión de la arteria intercostal. 3.°—La sección de las costillas importa que sea hecha en el límite del despegamiento del periostio para que queden las extremidades cubiertas por esta membrana y ocultas en el fondo de la herida. La pinza de Listón de ramas dentadas, cizallas de diversos modelos y otros costotomos ideados para esie objeto, pueden servir; la sierra de cadena en muchos casos és preferible; los cinceles de Macewen cuando se pueden pro- teger convenientemente los tejidos profundos, pueden ser útiles. El número de las costillas y la longitud de los fragmentos resecados debe ser tanto mayor cuanto más grande sea la ca- vidad y esté más superficial. Aun cuando en muchos cásos pudiera bastar la resección de tres ó cuatro centímetros, és. 98 preferible siempre darles mayor exteusión para no exponerse á hacer una resección secundaria. La elección de las costillas no se puede fijar y en cada ca- so el lugar de la colección purulenta marcará los límites, los que por lo general, están comprendidos entre la 7* y 10.a cos- tillas. 4.°—Antes de cerrar las heridas es conveniente hacer un lavado antiséptico y procurar que las extremidades huesosas queden bien protejidas por su periostio. Hecho esto, se hace la sutura de los labios, afrontando perfectamente los tejidos y teniendo cuidado de dejar en su fondo un pequeño tubo de canalización que salga por el ángulo declive y asegure el es- currimiento de los líquidos exudados. Los canalizadores per- manecerán el tiempo conveniente á juicio del operador; pero que no pasará de tres días, siempre que una infiltración nó tenga lugar. Una compresión moderada hecha en el momen- to de la curación asegura más la reunión por primera inten- ción. 5o—La incisión del hígado se practicará tal como lo hemos descrito, con todos sus tiempos y detalles, teniendo cuidado de proteger las suturas y de nó herir alguna arteria intercos- tal. La exploración de la cavidad con el dedo ó la sonda, da- rá una idea más exacta de la magnitud de la cavidad y de la retracción y movilidad inmediatas que sufre la pared. Si dos costillas se han resecado y la cavidad se extiende más allá, formando un divertículo de paredes duras, la resección de una tercera costilla ésta indicada, inmediata ó consecutiva- mente. Si debe practicarse luego, se hará el lavado comple- to de la cavidad y de la piel de la región, teniendo cuidado de obturar la herida hepática con una esponja. Se reseca es- ta tercera costilla como se ha hecho con las anteriores y se tomarán las precauciones convenientes para asegurar la cica- trización por primera intención. Si el tiempo debe decidir una resección secundaria, se vigilará constantemente la cavi- dad, observando los progresos de la cicatrización, para inter- venir en el momento que la reparación se detenga, antes de ver las consecuencias de una cavidad necesaria, de una fístu- la permanente ó de una supuración inagotable. Desgraciada- mente no podemos con exactitud apreciar el momento en que las tendencias á la cicatrización ó los esfuerzos de la natura- 99 leza, se encuentran vencidos por una causa cualquiera, y este és el motivo porqué las resecciones secundarias generalmente se hacen tarde en condiciones muy desventajosas y cuando el médico ha agotado otra clase de recursos., que habiendo sido inútiles, no han hecho mas que dejar trascurrir el tiempo exponiendo al enfermo á las consecuencias de la supuración prolongada. El número de observaciones que han servido de base para el desarrollo de este trabajo, es mayor que el que aquí presentamos; pero no quere- mos extendernos más, y solo haremos’ constar las que nos han sido per- sonales. PRIMERA.—HOSPITAL “CONCEPCION BEISTEGUI.” SALA DEL DR. JOAQUIN VÉRTIZ.—(CAMA NÚM. 7.1.) Rafael Quezada, cantero, de México, de 30 años, entró á este hospital, el dia 5 de Junio de 1889. Traía un voluminoso tumor situado en el lado deregho de la pared abdominal abajo del reborde costal. Tuvo su origen á consecuencia de un traumatismo que sufrió el enfermo en ese lugar, tres meses ántes. Del conmemorativo no se deduce otro antecedente de importancia. Poco después de esa lesión apareció el tumor que fué desa- rrollándose lentamente, sin que el enfermo le diera mucha importancia, pues pocas molestias sufría y no le impedía continuar en sus trabajos. Sin embargo, algunas perturbaciones digestiva aparecieron, acompañadas de fiebre, sudores, dolor, etc., etc. y esto le obligó á curarse. El tumor fluctuante era tan superficial, que más bien parecía formado en el espe- sor .de la piel. Esta, estaba edematosa (lo qué impedía la exploración pro- funda del vientre) delgacja y enrojecida en la parte culminante del tu- mor. Casi sin vacilar se hizo una amplia incisión, (de 8 centímetros) porque era la indicación y porque en esa caso dudoso, serviría de medió de diagnóstico. No- podía ser más que unacolecpión purulenta que estaba próxima á ulcerar la piel; pero su origen y su naturaleza no se podían conocer por falta de datos. La salida de una cantidad enorme de pús he- pático que excedió á 500 gramos, fijó el diagnóstico, y en efecto, la ex- ploración con varios dedos, descubrió una basta cavidad formada en el es- pesor del hígado. Hay que notar que la línea mate superior de esta visera era normal y no se modificó en nada después de la operación. Se hizo un lavado antiséptico, se canalizó y se trató convenientemente. Al cabo de algunos dias pudo notarse una retracción de la bolsa, pero no uniforme; la pared externa estaba constituida por el cartílago de la 9.a costilla, alterado, lo mismo que su membrana de cubierta. Al fin de un mes, cuando se notó que esta era la causa de la persistencia de una cavidad que comunicaba con un trayecto fistuloso estrecho, se determinó hacer la resección de una parte del cartílago de la 9.a costilla y raspar 101 las fogosidades que tapizaban las paredes. Apesar de esto no *e consiguió .el éxito completo y subsistía una fístula revelde. El l.° de Septiembre se intervino por última vez; se extrajo otro fragmento de cartílago y se cauterizaron y rasparon las paredes esclerosadas y resistentes. La cura- ción se obtuvo de una manera completa y el enfermo solicitó su alta el 7 de Diciembre en un estado»de salud satisfactorio. SEGUNDA.—HOSPITAL “CONCEPCION BEISTEGUI.” SALA DEL DR. JOAQUIN VÉRTIZ.—-(CAMA NÚM. 78) • José María Flores, estudiante, de Campeche, de 25 afros, se recibió en este hospital el dia 29 de Julio de 1889. Diagnóstico: absceso de hígado, cuyo origen data del mes de Mayo del mismo año. En sus antecedentes no hay nada notable. Abituado á las bebidas alcohólicas, solo ha sufrido perturbaciones digestivas por esta causa. A fines de Mayo'apareció un dolor én el hipocondrio derecho, va- go, mal limitado, que le daba la sensación de un cuerpo pesado que le oprimía. Este dolor fue precedido de vómitos biliosos y tós frecuente. Algunos dias después, un fuerte calosfrió anunció una elevación de tem- peratura que fue seguida de sudores. Esta tomó la forma intermitente, repitiendo cada 24 horas. Todos estos síntomas no cedieron al uso de al- gos purgantes ni al calomel á dosis refractarias. A su entrada al hospital todos estos síntomas se comprobaron; había además dolor en el hombro y un tinte amarillento. Los datos recogidos por la exploración hicieron pre- sumir la existencia de un absceso profundo del hígado. No había edema de la piel de la región ni fluctuación-, pero sí, un dolor exagerado á la presión en el 9.° espacio intercostal; aumento de volumen de la glándula es- pecialmente al nivel de la línea axilar anterior y todos los signos subje- tivos de una afección hepática. Sobre el punto doloroso se penetró con un trocar de Potain (Agosto 2--89) y se calló en una cavidad purulenta que contenía 400 gramos de pús algó espeso. Inmediatamente el Dr. J. Vértiz hizo una incisión y canalizó por el procedimiento de Stromeyer Little. La incisión medía 7 centímetros. Se pusieron dos tubos de 1 cen- tímetro de diámetro y 12 de longitud. La exploración digital hecha des- pués, hizo reconocer una cabidad uniforme más ó menos esférica, de pare- des extcnsibles y tapizadas de una capa de pús concreto, que no hubiera salido si no se despega mecánicamente con el dedo y después con el cho- rro de agua de un irrigador situado á un metro de altura. Esta cavidad ya retraida no contenía más que 200 gramos de líquido. El espesor del tegido hepático sano, que se dividió para llegar á la cavidad, podía calcu- larse en tres centímetros. No hubo hemorragia ni accidente alguno. La área mate se había reducido especialmente en la línea axilar, en don* de medía 3 centímetros, menos que antes de la operación. Desde el dia 102 siguiente la-temperatura fue normal y no se volvió á elevar. Las fuerzas y el apetito se recobraron poco á poco Las perturvaciones digestivas y el dolor, desaparecieron completamente. Las curaciones se hicieron dos veces por diá, usándose para los lavatorios el ácido bórico en la propor- ció de 3 p§. A la vez que el pús excretado era menor los tubos s® acor- taban, y al cabo de 15 dias, solo medían 3 centímetros; uno de ellos fue quitado en esta época y el otro 10 dias después,‘cuando la supuraron casi se habia agotado. El enfermo rápidamente restablecido solicitó su alta el dia 5 de Septiembre enteramente curado, llevando una cicatriz indele- ble, reducida á tres centímetros de longitud.—Duración del tratamiento. 25 dias. ‘ , TERCERA.—HOSPITAL “CONCEPCION BEISTEGUI.” * SALA DEL DR. JOAQUIN VÉRTIZ.—(CAMA NÚM. 75.) Alejandro Gutiérrez, de San Andrés Texmelucan, carrero, de 35 años, entro á este hospital el dia 3 de Agosto de 1889. La enfermedad que pa- dece data del mes de Mayo de 1888. El principio de ella apareció des- pués de una embriaguez, Se inició con un dolor agudo localizado en el hipocondrio derecho, que se irradiaba hácia el costado y hombro del mis- mo lado, y los síntomas de indigestión: vómitos alimenticios y después biliosos, diarrea, dolor vago en el vientre, timpanismo y reacción febril precedida de un calosfrió intenso, etc. En este estado permaneció un mes, al cabo del cual una tós seca y tenáz se apoderó de él; cada vez se hacía más intensa, más dolorosa y le quitaba el sueño completamente. Al prin- cipio el esputo era simplemente mucoso, pero pocos dias después, extrias de sangre aparecieron y fueron aumentando hasta convertirse en una verdadera hemorragia y de alguna gravedad. Pronto se vió el enfermo postrado por la falta de fuerzas, de apetito y de recursos. Buscó asilo en el Hospital de San Andrés, en donde estuvo al cuidado del Dr. J. M.a Bandera, en la cama 13 de su Sala. El esputo que conservaba los carac- teres sanguíneos, se hizo momentáneamente purulento, y el enfermo arrojó grandes cantidades de pus hepático, término medio 500 gramos diarios. Estuvo 44 días en ese hospital de donde salió mejorado: sus fuer- zas se habían repuesto, recobró su apetito, la calentura casi había desapa- recido lo mismo que muchos de los síntomas que le molestaban. Un mes después, la calentura, los dolores, los sudores y la diarrea, volvieron á pre- sentarse. La cantidad de pús que expulsaba era la misma; y sin embargo, sin tratamiento alguno, pudo soportar diez meses más., En Agosto de 89 entró al Hospital "C. Béisteguin con calentura elevada de forma remitente, vómitos, dolor intenso en el hipocondrio y hombro, sudores profusos, inapetencia, diarrea, etc., en fin, con un cuadro de sínto- 103 mas claro y muy alarmante. Se notó demacración considerable, color amarillo pálido de la piel, dipsnea, tos frecuente que hacía salir grandes cantidades de pús hepático, ensanchamiento considerable del lado dere- cho de la base del tórax, el hígado era grande, su borde inferior se di- bujaba á 5 centímetros abajo del reborde costal. En el 8.° y 9.° espacios intersostales había un abultamiento que hacía perder la simetría del tórax; á este nivel había edema de la piel, que estaba roja y distendida, dolor y fluctuación franca, tan superficial, que hizo temer xxnaperfora- ción próxima. La área de macicez era tan grande que el límite supe- rior convexo llegaba hasta cerca de la áxila y el inferior desbordaba 5 cen- tímetros el borde costal hácia el epigastrio y como 3 centímetros hácia el flanco. La auscultación hacía oir numerosos estertores gruesos en el pulmón correspondiente. Las temperaturas oscilaban entre 38° y 39°. El Dr. Yértiz, urgido por lo apremiante del caso,.se resolvió á operarlo; ¿qué debía hacer? Era*necesario disminuirla tensión del absceso y evitar la ulceración y perforación de la piel. La punción era un recurso supre- mo, y en efecto, filé practicada el dia siguiente por el 8.a espacio inter- costal con el aspirador de Potain. Se estrajeron 1,400 gramos de pús; la bolsa no se vació totalmente. Las dimensiones del hígado se redujeron mucho en el sentido vertical. Esta evacuación parcial trajo un alivio marcado, inmediato y consecutivo: el dolor desapareció, las temperaturas se hicieron normales, la experctoración de pús fué dismituyendo en can- tidad y al cabo de siete dias su"aspecto era simplemente catarral. A los nueve dias se iniciaron algunas perturbaciones digestivas, apareció de nuevo el dolor, hubo una ligera elevación de temperatura (38° 2) y se no- taba un aumento en el volumen del hígado. Había la seguridad de que la comunicación del absceso con los bronquios se había interrumpido. Una intervención quirúrgica más radical se imponía y era [iudispensa ble, ya que s.e había tenido la fortuna de conseguir la oclusión de la fís- tula brónquica. La incisión ámplia y canalización estaba indicada. Fué practicada por nuestro hábil maestro el Dr. Yértiz el día 17 de Agosto de 89. Se abrió el foco por una incisión de 8 centímetros por el 8.° espa- cio intercostal, en la línea axilar posterior; se dió salida á 1,500 gramos de pús, se hizo un lavado antiséptico y se canalizó. La pared externa del foco purulento, muy extensa, la constituía la misma pared costal; el pús estaba directamente en contacto con el periostio inflamado de las costillas; los espacios intercoftales en parte destruidos estaban adelgaza- dos y dilatados; la pared inferior libre de adherencias se desplegó y se retrajo; el límite superior y la pared correspondiente poco cambiaron, y sin embargo, la línea mate descendió como tres centímetros. El pús salió mezclado de colgajos de tejido celular y de grumos de pús concreto. Solo la pared inferior era accesible á la exploración digital; se sentía du- ra, irregular y cubierta de una capa de pús que se desprendía con el de- do. El éxito de la operación fué notable; todos los signos graves que exis- tían fueron desapareciendo. La retracción de la cavidade progresaba rápidamente; el segundo día solo contenía medio litro de agua, las pare- 104 des se tocaban con el dedo, menos la superior; la inferior había subido tanto que se veía inmediatamente detrás de la herida. Un mes después la cavidad se había reducido á un trayecto profundo, como de 50 gramos de capacidad, dirigido hácia arriba y atrás hácia el ángulo del homóplato; 15 dias más tarde solo salían gotas de un pús fluido viscoso, pero no he- pático. En este tiempo podía considerarse la lesión hepática enteramen- te curada (á los 45 días.) Las curaciones se hicieron dos veces al día, em- pleándose una solución de ácido bórico al 3 p§ . Después de esta operación se observó una disminución notable de la cantidad de orina, coincidiendo con un edema generalizado; analizada la orina diÓ las reacciones de la albúmina muy marcadas. Esta complica- ción desapareció al cabo de un mes bajo la influencia de un tratamiento adecuado. El enfermo había adquirido su vigor; pero llevando una fístula en el 8.° espacio intercostal de bordes duros y callosos; el trayecto estrecho como de 1 centímetro, comunicaba con una pequeña cavidad situada detrás de la costilla superior. En este estado y casi sin modificación permaneció con su fístula hasta el día 7 de Febrero de 1890 en que se operó por tercera vez, lo que no se hizo ántes por haber estado absolutamente re- nuente á otra intervención. Po fin, se resecaron dos costillas parcialmen- te, la 8.a y la 9a. de la manera siguiente: Se hizo una incisión sobre la costilla situada abajo de la fístula de 6 centímetros, y sobre las extremi- dades de esta, otras dos perpendiculares hácia arriba, de 2 centímetros. Disecado este colgajo rectangular y levantado, se descubrieron las dos costillas. Siguiendo el procedimiento de Estlander se resecaron dos frag- mentos, uno de 5 centímetros de la 8.a costilla y otro de 4 de la 9.a Se desbridó ampliamente el trayecto de la fístula y se llegó con el dedo y con la cucharilla de Volkmann hasta su fondo; se hizo la raspa de las pare- des que estaban cartilaginosas y cubiertas de fungosidades. El periostio de la 8.a costilla, que formaba parte del canal, estaba grueso, duro y se dejó despegar fácilmente del hueso, el que estaba también alterado. Esta am- plia herida se curó á fondo y se pusieron algunos puntos de sutura en los bordes laterales del colgajo. Las extremidades huesosas que quedaron descubiertas, se cubrieron á los pocos días. Un mes después, el enfermo estaba enteramente curado de su herida, que dejó una cicatriz deprimi- da y umbilicada. Después de esta tercera y última operación, se mani- festaron de nuevo los síntomas de albuminuria, pero más reveldes. Su estado general se resintió notablemente, los edemas fueron más marca- dos y más generales, la cantidad de orina llegó á bajar á 300 gramos y con- tenía bastante albúmina. Sugeto á la dieta láctea y á la estricnina en dósis crecientes, se vió volver á su estado normal al cabo de algunos días' De enfermo pasó á ser enfermero del mismo Hospital, en donde lo hemos seguido observando. Un mes después de entregado á los trabajos de su empleo, se le formó un pequeño absceso sobre la cicatriz, que una vez abierto, dejó salir un pequeño secuestro, una escama, que como cuer- po extraño debía ser eliminado. Actualmente el enfermo conserva un es- 105 tado de salud, que nadie hubiera creído, al verlo con una enfermedad que podía haberlo llevado al sepulcro. CUARTA.—HOSPITAL “CONCEPCION BEISTEGUI.” SALA DEL DR. JOAQUIN VÉRTIZ.—(CAMA NÚM. 74.) Adrián Hernández, de León, de 21 años, soltero, pintor. Entró á este hospital el día 25 de Febrero de 1890. No recuerda algún dato impor- tante de sus antecedentes. Comenzó su enfermedad con dolor de vientre, ligera calentura, diarrea mucosa y sanguinolenta, en fin, con todos los signos de una disenteria. Le duró como dos meses y medio. Poco á popo desaparecieron estos síntomas quedando solamente un dolor fijo en el hi- pocondrio que aumentaba cada día irradiándose hacia la tetilla, el hom- bro y el flanco del mismo lado. A veces tenía calosfrío y calentura en las tardes, sudores en las noches, inapetencia y malestar, cuadro de síntomas- que lo comparaba al de las intermitentes. El dolor, más marcado á la presión, era continuo durante su ejercicio como pintor y en el decúbito lateral derecho. A pesar de esto, las funciones digestivas se hacían con alguna regularidad. Su estado general no sufría demasiado, solamente había un debilitamiento y anemia profunda que lo consumían. Así pasó 11 meses, hasta Febrero que ingresó al hospital. Su aspecto revelava un gran sufrimiento; tenía un tinte ictérico en las escleróticas y amarillo terroso en la piel; su actitud y sus lamentos indicaban la intensidad del mal. No hay diarrea ni perturbaciones gástricas pero lo que más llama la atención son: temperaturas elevadas de forma remitente, calosfríos, sudo- res nocturnos y, sobre todo, un dolor en la parte inferior del hipondrio derecho exaservado por la presión; aumento de volúmen de esta región; el hígado crecido en todas sus dimensiones, pero más Jiácia el epigastrio y el hipocondrio; edema de la piel y sensación de .fluctuación apenas apreciadle. Los signos pulmonares solo consistían en algunos estertores gruesos y húmedos. Con la presución de una colección purulenta in- tra-hepát.iea, se "hizo una punción (Marzo 7 de 1890) por el 8.° espacio intercostal, que dió salida á algunas gotas de pus grumoso verdadera- mente compacto, que no salía por el trocará menos de emplear una fuerte aspiración. El Dr. J. Yértiz que operaba, hizo inmediatamente una inci- sión (de 8 centímetros) en el 8.° espacio intercostal y canalizó. El absceso- situado sobre la cara superior del hígado, había destruido la inserción diafragmátiea al nivel del* hipocondrio, ocupando una gran extención y conteniendo como 100 gramos de pús concreto. Los lavatorios antisép- ticos se hicieron dos veces al día. Viendo que la cavidad no se retraía su- ficientemente, que parecía alterado el periostio de la 8.a, 9.a y 10.a costi- llas y que el enfermo se agotaba, se resecaron en una extensión de 5 á 7 centímetros dichas costillas (Abril l.“- de 1890.) Pocos días después, una 106 complicación apareció: esta fue la salida de una gran cantidad de un lí- quido bilioso que aparecía en el fondo de la cavidad por una fístula de pequeño calibre. Lo notable era que esta afluencia de liquido era en ma- yor cantidad durante la digestión y que no era puro sino mezclado con un líquido viscoso y con algunas burbujas de aire. Las inyecciones de éter yodoformado en pequeña cantidad, daban una idea del origen de esta fístula, porque el éter al difundirse, penetraba por ella hasta el es- tómago y de allí á la boca, haciendo percibir al enfermo el sabor y el olor del éter. La perforación y comunicación con el estómago ó el duodeno era evidente. El taponamiento de la cavidad ampliamente abierta y 1» cauterización de la abertura de la fístula, hicieron que el escurrimiento fuera menos abundante. A pesar de lavar á satisfacción, después de esta segunda operación, la fiebre de forma intermitente, los sudores, la inape- tencia y el agotamiento hacían progresos, sin que la exploración descu- briera la causa de este estado. A fines de Abril, apareció un dolor en el flanco del mismo lado; poco después se pudo apreciar la existencia de un tumor en esta región que se confundía con el borde inferior del hígado, sobre la línea axilar en el hipocondrio. Un descenso de temperatura, acom- pañado de la expulción por la cavidad del absceso, de colgajos de tejido gangrenado y una mayor cantidad de pús, hizo suponer que este segundo tumor era otro absceso que había buscado su salida por el que estaba ámpliamente abierto. Por lo pronto se pudo canalizar con dos largos, tu- bos que introducidos por la herida, pasaban á través de una abertura es- trecha de comunicación hasta el fondo de la segunda cavidad que se en- contraba á seis centímetros afuera del ombligo. Esta canalización pa- recía insuficiente y para evitar sus peligros se desbridó la primera hácia abajo y se hizo una incisión de 8 centímetros sobre la pared anterior de la seguda cavidad, que estaba formada solamente por la pared del vien- tre. Se lavó y curó convenientemente aquella gran cavidad y se esperaba que con eso el enfermo se mejorara; pero no fué así, el agotamiento avan- zado acabó con el paciente el día 7 de Junio de 90, seis días después de la última operación! Hecha la autopsia nos encontramos con una tuberculización generali- zada, tanto en los pulmones como en el mesenterio y peritoneo;’el foco del primer absceso estaba casi cicatrizado, quedando solamente una parte de la superficie de la glándula ulcerada y solo en el lugar en que la pri- mera cavidad comunicaba con la segunda. El hígado en todo el lobuio derecho estaba retraído y tenía sobre la cara superior, cerca del borde cortante, una cicatriz umbilicada, formada de tejido fibroso y radiada en todas direcciones de tráctus blanquiscos en forma de estrella; el tejido glandular sin huella de alteración, ocupaba les.intersticios fibrosos como si una regeneración del tegido hepático hubiera tenido lugar. La segun- da cavidad, sub peritoneal, estaba formada entre úna masa compacra. for- mada por el epiplón y los intestinos adheridos; multitud de ganglios in- filtados.de tubérculos rodeabau esta cavidad. Se notaba, poco marcada, la abertura del trayecto fistuloso por donde se derramaba el líquido bilio- 107 so. Se buscó su comunicación y se encontró sobre el duodeno á 7 centí- metros más allá del píloro. En los vértices de ambos pulmones había abundantes granulaciones tuberculosas y aun algunas pequeñas cavernas. QUINTA.—HOSPITAL “CONCEPCION BEISTEGUL” SALA DEL DR. JOAQUIN VÉRTIZ.—(CAMA NÜM. 71) * Antonio Yalcléz, de México, mesero, de 27 años, entró á este Hospital el día 2 de Julio de 1890. Acusaba un padecimiento en el hígado que tuvo su origen el día 16 del mes anterior y cuya causa la atribuye al ex- ceso del trabajo y al uso del alcohol. Los primeros síntomas que se ma- nifestaron fueron: un dolor en la espalda acompañado de calosfrío y ca- lentura elevada; vómitos tenaces después de la ingestión de alimentos y pérdida del apetito. Tres días después el dolor de la espalda había dis- minuido en intensidad; pero le había aparecido otro más intenso en el epigastrio; esta región le hacía percibir una sensación de dureza que le incomodaba mucho. Los esfuerzos del vómito y los de la tós aumentaban sus sufrimientos. Al cabo de algunos días pudo notar que le aparecía en el epigastrio un tumor que elevaba ligeramente la piel y se hacía cada vez más sencible y más grande. Los vómitos persistieron por cinco dias; pero los demás síntomas continuaron hasta el día de su entrada al hos- pital (17 días después.) Al interrogarlo sobre sus antecedentes dijo: haber sido enteramente sane hasta la edad de 19 años, en que padeció de inter- mitentes por espacio de 6 meses; después solo tuvo una pulmonía, hace 2 años. Su aspecto revelaba sufrimiento; en su cara, y especialmente en la frente, se notaban algunas manchas pigmentadas, semejantes á las eféli- des, había un adelgazamiento notable en todo el cuerpo y su piel tenía un color amarillo pálido; su respiración era entrecortada y angustiosa. Los sudores bañaban su cuerpo al menor esfuerzo. Había algo de tós seca y los movimientos de la expiración fuerte probocaban un dolor agudo al nivel del apéndice xifoide. La percución y auscultación de los pulmones no revelan nada anormal. En el epigastrio hacía relieve un tumor bien limitado á la simple vista, situado á la derecha de la línea media y oculto en parte por el borde cartilaginoso de las costillas. La palpación y per- cución lo limitaban mejor, era de una forma casi esférica y de un diáme- tro aparente como de 8 centímetros. La piel estaba ligeramente edema- tosa'y al través de ella se percibía una sensación de empastamiento. La menor presión- ocasionaba dolor; pero este era más marcado sobre el borde costal. Por los espacios intercostales inmediatos (8.° y 9.°) no se proboca- ba dolor ni se percibía fluctuación. La área mate del hígado estaba au- mentada de volumen; sus diámetros verticales medían: el esternal 12 el para--esternal 13, el mamilar 14 y el axilar anterior 13; 108 siendo la línea mate superior casi horizontal. El borde superior del hí- gado parecía estar interrumpido por el tumor. Fué tratado por el calomel á pequeñas dosis, el clorhidrato de quinina y un purgante de calomel y jalapa; apesar de este tratamiento la calen- tura no desapareció, oscilaba de 37° 5 á 38° en la mañana, y de 38° á 38° 5, en la noche. Los calosfríos y sudores profusos eran constantes; la diarrea aparecía alternativamente y se moderaba á la acción de los opiáceos y absorventes. Sin embargo, el estado general no era malo y el tumor ha- bía crecido aunque muy poco. El día 29 de Julio se hizo una punción por el 7.® espacio intercostal, dos centímetros adentro de la línea mami- lar. El pús escurrió por-el tubo aspirador, pero con mucha dificultad; era muy espeso, y con todos los caracteres del pús hepático. La dificultad de su extracción apesar de una fuerte aspiración, obligó al operador, al Dr. J. Vértiz, á penetrar á este absceso con su bisturí y dar una amplia salida á su contenido. Así se verificó: se vació completamente, se hizo un • lavado antiséptico y se canalizó con dos tubos convenientemente. La in- cisión, hecha sobre la cánula del trocar y en la dirección del espacio intercostal, medía 5 centímetros, no se necesitaba más porque el foco era muy pequeño, apenas contenía 100 gramos de pús; no había restos de tejido conjuntivo ni natas concretas; pero sí, tenía una gran viscosidad. Las paredes de la cavidad, aunque anfractuosas é irregulares, se aproxi- maban bastante haciendo desaparecer el relieve notable que el absceso hacía por el epigastrio. El traramiento consecutivo era demasiado sen- cillo: un régimen reparador y lavados antisépticos diariamente. La ex- ploración con el dedo no pudo hacerce después, porque la herida se estre- chó considerablemente, al grado de dificultarse algo la reintroducción de los tubos. La cantidad de pús era cada día más pequeña, no habiendo llegado ni en los primeros días á 20 gramos. Actualmente (Agosto 20) solo queda un trayecto de 5 centímetros de profundidad que dá una su- puración flegmonosa, ya no tiene los caracteres hepáticos; el tubo que ha quedado para darle paso, solo mide 4 centímetros de longitud y corres- ponde al número 5 de la escala de Lister. La cavidad purulenta está ci- catrizada, no cabe duda; pero aparecen elevaciones de temperatura irre- gulares, con pequeñas oxilaciones que apenas llegan á 38°; hay sudores nocturnos y algunas veces diarrea; el volúmen del hígado se ha reducido casi al normal. El bazo no parece sufrir perturbación alguna; en fin, no hay causa apreciable que explique este estado. ¿Será acaso la existencia de otro absceso profundo, inaccesible que está desarrollándose? El tiempo lo dirá El enfermo sanó 15 días después sin haberse encontrado la causa de la fiebre. 109 SEXTA.—HOSPITAL “SAN ANDRÉS.,, SALA -DE MEDICINA DE MUGERES. María Godines, de México, cocinera, de 24 años. Entró al hospital el 21 de Marzo de 1890. Pocos días después fué operada por el Dr. 01 vera de un absceso de hígado que databa de 8 meses, por el procedimiento de Stromeyer. El absceso situado en el hipocondrio era voluminoso, se había hecho superficial, abovedando y ensanchando los espacios intercostales. Estaba próximo á abrirse al exterior. Los signos inflamatorios se habían propagado hasta la piel. Había perturbaciones gastro intestinales, y ca- lentura de forma remitente. El estado general de la enferma y su dema- cración avanzada revelaban un largo padecimiento. Se hizo una incisión amplia por el 8.° espacio intercostal al nivel de la línea axilar posterior. Salida de abundante cantidad de pus hepático. La exploración digital descubrió que una parte de la octava costilla descubierta del periostio estaba alterada. Se iesecó un fragmento y se extrajeron porciones secues- tradas. Después, los lavados con solución fénica al 2 p§ y las curaciones se hicieron por medio de la cola de papelote (torundas de algodón yodo- formado sujetas á un hilo) y se renovaron todos los día. Las temperaturas bajaron á ¡a normal; las perturbaciones gastro intestinales desaparecieron y la reparación lenta hacía progresos hasta obturar completamente la cavidad, quedando al fin de cuatro meses, solamente dos trayectos fistu- losos al nivel de la 9* costilla, mantenidos por la necrosis. El 22 de Agos- to de 1889, pasó la enferma á la sala del Dr. Cordero, en donde confirma- do el diagnóstico de necrosis se procedió á h icer la resección por una incisión sobre la costilla, como de 10 centímetros. Extraída una gran par- te de esta costilla, pues fué necesario desarticularla de su extremidad posterior y seccionarla muy cerca de su sínfisn cartilaginosa, pudo ex- plorarse, encontrando, secuestros desprendidos en una cavidad formada solamente en el espesor de la pared torácica. El hígado no formaba ya parte en este padecimiento, se había reducido á su volumen normal y sus funciones habían recobrado su actividad. Apesar del estado general de la enferma, que era malo, á consecuencia de la destrucción ocasionada por una larga supuración, la reparación de esta nueva herida se hizo, aunque lentamente, sin el menor accidente y al fin del mes de Enero de 89, estaba enteramente cicatrizada. SÉPTIMA.—HOSPITAL “SAN ANDRÉS.,, SALA DE CIRUJÍA DE MUGERES.—(CAMA NÚMERO 20.) Jacinta López, de 30 años, lavandera, entró al hospital á la cama nútn. 20, el día Io de Marzo de 1889. Tenía una fístula en el 7.° espacio inter- costal que comunicaba con un basto foco situado en la convexidad del 110 hígado. Ocho meses hacía que llevaba este padecimiento, y sin atenciones de ninguna clase, veía dar salida diariamente á grandes cantidades de pus fétido. Al día siguiente de su entrada, el Dr. M. Cordero, médico de la sala, le hizo una incisión de !0 centímetros en el 7.° espacio. Previo la- vado con solución bórica se hizo la canalización y curación á fondo con bolitas de algodón yodolbrmado. El estado general, la fiebre séptica y los trastornos digestivos, se mejoraron poco á poco. Los lavados se ha- cían diariamente y la enferma quedó enteramente curada el 16 de Mayo de 1889. OCTAVA.—HOSPITAL “SAN ANDRÉS.„ CLÍNICA INTERNA DE TERCER AÑO. Epifanio Rodríguez, de 30 años, carrero, natural del Estado de Guana- juato. Entró al hospital el día 14 de Enero, de 90, á la cama 6. Refiere que á principios de Diciembre próximo pasado, sin más antecedentes que ha- ber padecido tifo é intermitentes en tierra caliente, fue' atacado de un dolor punzante en el hipocondrio derecho, que se extendía hacia la espal- da y el hombro correspondiente, cuya causa apreciable fue un enfria- miento. El dolor fue seguido do calosfrió, mal estar general y calentura, y acompañado de una sensación de peso incómoda, que le obligaba á estar acostado del mismo lado. Pocos días después algunas perturbaciones di- gestivas aparecieron, Permaneció 71 días en el hospital hasta el 3 de Abril y estuvo sugeto á un tratamiento médico que consistió en purgantes, vegigatorios, calomel y régimen reparador. Apesar de esto la enfermedad progresaba y no expe- rimentó en este tiempo mas que algún alivio, sin embargo, las perturbacio- nes digestivas, el dolor y la calentura que era de forma intermitente, se mejoraron notablemente, lo que le obligó á solicitar su alta 26 días des- pués. El 29 de Abril volvió á la misma sala casi en el mismo estado. El hígado que al principio indicaba un ligero aumento de volúmen, estaba más crecido: su límite superior llegaba á un dedo abajo de la tetilla en línea horizontal y el inferior desbordaba dos ó tres centímetros debajo de las costillas en el epigastrio; era dolorosa la presión en este punto y no había fluctuación, solo un ligero edema de la piel. Hecho el diagnóstico de absceso de hígado se le puncionó seis días después, prévia cloroformi- zación, inmediatamente abajo del cartílago de la novena costilla, extra- yéndose como 200 á 250 gramos de pus hepático, habiendo hecho antes otra punción por el 8o espacio y en la línea axilar media sin haber salido nada de supuración. El enfermo salió aparentemente curado; pues no se supo el resultado final de dicho tratamiento.