FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO ALGUNAS CONSIDERACIONES # SOBRE LA SINTOMATOLOGIA DE LA INFECCION PUERPERAL TESIS Q.UE PARA EL EXAVEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA % presenta al Jurado calificador LEOPOLDO PAULEADA Alumno de la Escuela Nacional de Medicina, ex-practicante del Hospital General de San Andrés y miembro de la Sociedad Filoiátrica. / MÉXICO OFICINA TIPOGRÁFICA DE LA SECRETARÍA DE FOMENTO. Calle de San Andrés núm. 15. (Avenida Oriente 51) 1897 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA SINTOMATOLOGIA DE LA INFECCION PUERPERAL TESIS QUE PARA EL EXAMEN GENERAL RE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA presenta al Jurado calificador LEOPOLDO PALLLADA Alumno de la Escuela Nacional de Medicina, ex-practicante del Hospital General de San Andrés y miembro de la Sociedad Filoiátrica. MÉXICO OFICINA TIPOGRÁFICA DE LA SECRETARÍA DE FOMENTO. Calle de San Andrés núrn. 15. (Avenida Orieute 51) 1897 & 1A M1M®SIA MI 1A31S1. A MI ADORADA MADRE. AL SENOE LIO. 0"0-A.Q,XJI2ST 13JLIEL^-lSrZD_A. MINISTRO DE JUSTICIA É INSTRUCCION PÚBLICA. á LA aifflllá DEL. SI, M.0I.SES URQFI5LA B. AL SR. D. JOAQUIN QUINTANA. A mi bondadoso maestro el eminente tocólogo mexicano Sr. H)r. Alberto López Hermosa, Profesor de Clínica Obstétrica de la Facultad de Medicina de México. Miembro de la Academia Nacional de Medicina y Direetor del Hospital de mujeres dementes. A mis distinguidos maestros Señores Profesores José María Gama. Tomás Noriega. Adrián de Garay y Fernando Zárraga. A mi hermano y compañero de estudios GUILLERMO FERRER. EL diagnóstico de una enfermedad es sin duda alguna la base sobre la cual reposa todo el gran monumento de las cien- cias médicas; es la brújula que guía al práctico hacia un pro- nóstico juicioso y á una terapéutica racional, pues aquel será tanto más probable ó aun cierto y ésta tanto más oportuna y sabiamente conducida, cuanto que el diagnóstico sea más se- guro y haya sido hecho con más anticipación; así, pues, es ha- cia este ideal al cual deben dirigirse todas las fuerzas del prác- tico, que cumpliendo con los deberes que le impone su con- ciencia, tiembla ante la idea de caminar á obseuras en el san- tuario de su profesión y ambiciona sentir la satisfacción que le produzca penetrar en él, guiado por la luz resplandeciente de la gran verdad científica: el diagnóstico patogénico, única base seria del más sublime de los sacerdocios, curar ó cuando me- nos, aliviar los padecimientos de la humanidad, que han roto el equilibrio ó la armonía que normalmente existe en las princi- pales funciones de los aparatos orgánicos. El diagnóstico, de la palabra griega (diáyvS>ai£, dicernimiento; &á, entre, (pvuxriZ, conocimiento) es definido de distintos modos por los autores'; las más conocidas de éstas definiciones son les siguientes: Bouchut dice: “el diagnóstico es esta importante operación del espíritu que nos eleva á conocer una enfermedad por la interpretación de sus síntomas.” 12 Double: “la ciencia de los signos y su valor en las enferme- dades.” Rostan: “el conocimiento de los caracteres, que sirven para diferenciar las enfermedades. La apreciación exacta de las al- teraciones de los órganos, de los síntomas locales y generales á los cuales estas alteraciones dan lugar, constituye principal- mente el diagnóstico.” Raciborski: “es la resolución de los problemas que presenta la persona de la que el médico está llamado á comprobar el estado, estado según el cual debe obrar.” Ráele: “la ciencia del diagnóstico es la que tiene por objeto conocer la existencia, el sitio y la naturaleza de las enferme- dades, así como el grado al cual han llegado y su estado de sencillez ó de complexidad.” Chomel: “en medicina, diagnosticares conocer una enferme- dad siempre que exista, distinguiéndola de las demás pertur- baciones funcionales del organismo que con ella puedan tener alguna semejanza.” Ciertamente que la definición de Ráele satisface al espíritu más exigente. No menos clara es la manera de considerar es- ta cuestión eminentemente clínica por Chomel. Partiendo de esta idea vamos á ver si podemos fundar bajo seguras bases el diagnóstico de la infección puerperal, formi- dable proceso que por muchos años fue el escollo de los par- teros, el azote de las mujeres en el momento de cumplir su más noble misión en la tierra, la de dar vida á expensas de su organismo al ser que lleva en sus propias entrañas, y la deso- lación de las maternidades, que más de una vez fué preciso clausurar para evitar la propagación de esta infección á las des- graciadas que ocurrían á estas casas de beneficencia, en soli- citud de la asistencia científica que en ellas se proporciona á la clase desheredada y menesterosa de la sociedad. Con la diseminación de las parturientas y la desocupación de las maternidades se practicaba de hecho antes de los des- cubrimientos del sabio Mr. Pasteur la asepsia de dichos plan- 13 teles transformados en focos de infección; asepsia en la cual era un poderoso adyuvante la limpieza y amplia ventilación de los diversos departamentos en los cuales se alojaba á las mu- jeres; departamentos que sin estos requisitos en lugar de ser el sacro templo de la maternidad, tan sólo eran un triste pan- teón de madres é hijos. En efecto, la amplia ventilación y escrupulosa limpieza son una de las mejores condiciones de los diversos métodos, hoy recomendados para la segura desinfección de los lugares que han sido habitados por enfermos atacados de afecciones infec- ciosas. A partir de los descubrimientos del eminente sabio francés, se han sucedido sin interrupción alguna un sin número de tra- bajos basados en la acción generadora de las infecciones, y que han tenido por objeto ya aislar y cultivar los gérmenes pató- genos productores de tal ó cual enfermedad, ya el de demos- trar la acción indiscutiblemente tóxica de los productos quími- cos llamados toxinas que producen dichos seres; ora hacer palpable la acción fagocitaria de los leucocitos frente á dichos micro-organismos patógenos, ora demostrar el poder para- siticida de ciertos agentes terapéuticos llamados microbicidas y finalmente el grado de virulencia de tan referidos gérmenes, según las condiciones más ó menos adecuadas que encuentran en el organismo que invaden. Conocemos en la actualidad los principales microbios que originan las infecciones puerperales. Sabemos que éstos, como son el estreptococcus y los estafilococcus se encuentran solos ó asociados á otros varios micro-organismos de poder infeccioso variable ó aun inofensivos en la vagina de toda mujer al tér- mino del embarazo, esperando que el traumatismo del parto les abra las puertas para penetrar á la economía: la herida placentaria, la dilaceración frecuente del cuello uterino, las es- coriaciones de la vagina ó las desgarraduras de la vulva ó del perineo son vías de paso dispuestas á la penetración de tan peligrosos gérmenes, y el estado puerperal mismo crea un me- dio favorable á la pululación de los microbios infecciosos. 14 Conocemos agentes terapéuticos que poseen acción micro- bicida y que al destruir ó neutralizar á dichos micro-organis- mos no ejercen acción nociva sobre los tejidos ú órganos con los cuales se ponen en contacto. Con tan brillantes elementos podemos pues prevenir las in- fecciones puerperales y evitar ó suprimir la septicemia puerpe- ral realizando la asepsia del aparato genital y de todo cuanto rodee ó sirva para el uso de toda mujer desde el momento que se inicia el parto, durante el trabajo y en los primeros 12 ó 15 días del puerperio. De aquí que el estudio de la antisep- sia obstétrica ocupe tan preferente lugar en todos los trabajos modernos de obstetricia. Si en verdad se debe saber pqra prever, no es menos cier- to que aún existen personas que inmerecidamente ejercen el arte de los partos con los conocimientos más ó menos exten- sos que adquirieron hace 20 años y que desconociendo por completo las leyes fundamentales de la Bacteriología y de la Terapéutica antiséptica asisten á las mujeres que caen en sus torpes manos, sin las precauciones que éstas imponen, y que constituyen la única garantía para ponerlas fuera de la acción microbiana y en tal virtud al abrigo de la más terrible compli- cación puerperal, la septicemia. Desconociendo así la ciencia moderna no es competente pa- ra prever, y las parturientas están eminentemente expuestas á un puerperio infeccioso, cuyas consecuencias serán tanto me- nos peligrosas cuanto más oportunamente sean conocidas. He aquí la importancia de un diagnóstico oportuno y com- pleto, para normar una conducta racional y científica, única tabla de salvación con que cuenta la parida que no ha sido asistida por persona, que conociendo sus deberes, sea capaz de prepararle un parto feliz y un puerperio fisiológico. Tratemos ahora de estudiar cuáles son los signos y síntomas que permiten fundar este diagnóstico oportuno y que condu- cen á una intervención pronta y á up resultado las más ve- ces feliz. 15 SINTOMATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN PUERPERAL.. Comenzaremos por decir con Charpentier, que si no se de- be admitir la fiebre puerperal tal como la comprendían los an- tiguos autores, no puede negarse que existe un conjunto de fenómenos, de accidentes puerperales que son el resultado de la infección puerperal y que se pueden abrazar con el nombre de Septicemia Puerperal. Estos accidentes son el resultado de la penetración al orga- nismo de los microbios sépticos (estreptococcus piogenes, esta- filocoecus, vibrión séptico, coli-bacilo y neumo-cocus). Son di- chos accidentes por consecuencia altamente contagiosos, como todas las afecciones infecciosas. Raros en el estado endémico, se Ies observa sobre todo en las maternidades, donde suele re- vestir la forma epidémica. E4os agentes penetran al organismo ya por los linfáticos, ya por los senos uterinos abiertos, ya por ambas vías á la vez, generalizando á distancia la intoxicación y produciendo lesio- nes en relación con la clase de micro-organismo, con el grado de virulencia de éste, con los órganos invadidos y especialmen- te con la resistencia vital de la puérpera. De aquí resulta, que la infección puerperal puede dar lugar á manifestaciones múltiples y de aquí la gran confusión que de la Patología del puerperio hacían los antiguos autores y la ne- cesidad en que se encontraban de formar estos grandes cua- dros, como el conocido de Hervieux, en los que se encontra- ban reunidas no sólo las múltiples enfermedades de que pue- de verse atacada la mujer parida, sino también délas que pue- de ser susceptible durante la preñez y el parto. Hoy, gracias á un estudio más concienzudo de los hechos y á una observación más bien guiada, todos los autores están de acuerdo en considerar en el estudio del puerperio patológico una causa única: la infección, y en dividir los accidentes á que esta infección da lugar, en dos grandes clases: primera, la in- fección local y segunda, la infección generalizada; no siendo 16 esta división absoluta, pues Ribémont-Dessaignes y Lepage en su obra de Obstetricia, al adoptar esta clasificación agregan que las lesiones locales del aparato genital, se acompañan siem- pre de síntomas generales más ó menos acentuados, y que es raro que una infección exista sin lesiones, aunque poco apa- rentes, del aparato genital. Otra división de esos accidentes, es la de Charpentier que estudiándolos bajo el punto de vista práctico los divide en: primero, accidentes que curan casi siempre y segundo, acci- dentes casi fatalmente mortales. Los primeros revisten la for- ma francamente inflamatoria y tienen tendencia á localizarse, guardando los caracteres de una inflamación simple y franca; los segundos, al contrario, presentan un carácter infeccioso bien claro, irradiando sobre toda la economía y acompañándose de manifestaciones diversas, sobre órganos más ó menos distan- tes del centro, del punto de partida de la infección. Play algunos síntomas comunes á ambas manifestaciones de la infección y estos son de mucha importancia, porque son los que ponen al Partero sobre aviso y le previenen el peligro, de éstos los más importantes son sin disputa el calosfrío y la fie- bre, el primero puede ser único ó múltiple, más ó menos in- tenso, se presenta generalmente al fin del tercer día, rara vez más tarde, el cuarto ó el quinto, es seguido de sudores y acom- pañado del segundo, es decir, de la fiebre, que se traduce por la aceleración del pulso y la elevación de la temperatura que es de ascensión bastante rápida, pudiendo llegar en corto pla- zo á 39° y 40° y aun pasar éstos. Estudiemos separadamente la infección puerperal localizada y la infección generalizada. INFEGCIÓN LOCAL. Como su nombre lo indica, en este caso la infección perma- nece localizada al aparato genital ó á los órganos cercanos á él. Adoptaremos para su estudio la clasificación de Ribémont, y la dividiremos en: 1?, endometritis; 2?, salpingitis; 3?, perime- 17 tro—salping-itis; 4?, flegmon del ligamento ancho; 5?, celulitis pelviana difusa. Esta división es puramente teórica y sólo es seguida por co- modidad en su estudio, pues en la práctica estos accidentes se presentan acompañados unos de otros; así, es raro que haya salpingitD sin endometritis previa y aun muchas veces á estas dos afecciones se une la inflamación del ovario, formando así una sola entidad; así los autores se han visto obligados á crear denominaciones en las que se encuentren reunidos estos acci- dentes múltiples y han adoptado las palabras de metro-salpin- gitis y metro-salpingo-ovaritis, de modo á dar una idea más exacta de la afección. 1? Endometritis Puerperal.—La infección en la endometri- tis puerperal puede ser ligera ó inlensa; en el primer caso, la infección de la mucosa uterina tan sólo se manifiesta por un ligero calosfrío después del parto y una débil elevación de tem- peratura, es de muy corta duración y no altera en nada la salud. Los antiguos le llamaban fiebre de leche, por manifestarse esta elevación de la temperatura en el momento de establecerse la secreción láctea. Cuando la infección es más intensa, observamos un grupo de síntomas que ponen de manifiesto la enfermedad y que di- vidiremos en locales y generales, siendo éstos el calosfrío y la fiebre. Desde luego debemos hacer notar que con relación al prin- cipio de la afección hay que tener en cuenta un hecho impor- tante, y es que la primiparidad ó multiparidad de la puérpera tienen una influencia manifiesta sobre el modo como comien- za á manifestarse la infección, pues en tanto que en la multí- para hay, por decirlo así, fenómenos prodrómicos, en la pri- mípara no los hay; así en aquélla se ven generalmente los fe- nómenos inflamatorios suceder á los entuertos, que en este caso son notables por su intensidad y duración y son debidos probablemente á la irritación ejercida sobre el útero por el ele- 18 mentó inflamatorio, pues es bien sabido que basta la más lige- ra irritación de éste órgano para provocarlos. Así pues, hay que estar en guardia cuando en una multípara se observe la persistencia de los entuertos más allá de 36 ó 48 horas después del parto, sobre todo si, como hemos dicho, es- tos entuertos son notables por su intensidad dolorosa y su du- ración y aun más si son acompañados de una sensación de pe- santez al nivel del útero, un dolor sordo en este lugar en el intervalo de estos entuertos y una sensación de dureza uterina, que contrasta con la blandura de este órgano en los primeros días que siguen al parto. Siendo en la primípara excepcionales los entuertos, no te- nemos en ella estos síntomas precursores y así la vemos, pue- de decirs'e, sorprendida bruscamente por la enfermedad, sin que nada haya hecho suponerla en medio de un estado gene- ral en apariencia satisfactorio. Habíamos dicho que el calosfrío es generalmente la primera manifestación de la infección, éste se presenta con más fre- cuencia del tercero al cuarto día, aun á veces desde el segundo, es de mucha importancia, pues aunque algunas veces puede faltar, que exista es la regla y que falte la excepción. Es nota- ble, cuando existe, por su intensidad y duración. Este calosfrío establece aún una diferencia notable entre el modo de princi- pio de la enfermedad en la multípara y la primípara, pues en la primera este síntoma falta á menudo, en tanto que en la se- gundaos raro que no se observe. Así, en las multíparas vemos los entuertos con los caracteres que les hemos descrito y á ellos suceden casi insidiosamente la inflamación uterina, en tanto que en las primíparas este calosfrío es frecuente y en ellas se observa que sobrevienen súbitamente los fenómenos de la enfermedad. Casi simultáneamente con el calosfrío se presenta el otro síntoma general y no de menos importancia, la calentura. És- ta puede quedar en límites moderados (38°.5 á 39°.5) pero al- gunas veces alcanza hasta 40° y aun suele llegar á 41°. Se 19 acompaña del conjunto sintomático propio á toda elevación de temperatura. El pulso se eleva á 100 ó 110 pulsaciones por minuto, piel caliente, sudorosa, pérdida de apetito y este ma- lestar general que se observa en todas las condiciones aná- logas. Como fenómenos locales, el más importante es, sin duda, 1?, el dolor. Este dolor puede manifestarse, tan sólo por un sen- timiento de pesantez en el vientre y los riñones y otras veces puede revestir un carácter de suma intensidad y entonces está caracterizado por su constancia, su exacerbación, por los mo- vimientos de la enferma y por la presión y su aumento de in- tensidad cuando se comprime una parle determinada de la zo- na uterina, que en este caso es una ó las dos regiones laterales del útero; este carácter se pone más de manifiesto, cuando el dolor es poco pronunciado espontáneamente, pues en este ca- so, basta una ligera presión en las antes dichas partes latera- les del útero para despertarlo y para hacer experimentar á la enferma una sensibilidad exti ema. 2? El otro síntoma local es el hinchamiento del vientre que tiene valor como síntoma negativo; en efecto, haciendo la ins- pección del vientre, encontramos que no está hinchado, ni do- loroso, y como dice Gharpentier: “La mano aplicada sobre el vientre, no determina á la presión ningún dolor en tanto que no se llega á la región uterina; alcanzando el contorno de esta región, y sobre todo las partes laterales del útero á 2 ó 3 cen- tímetros encima del pliegue de la ingle, inmediatamente la enferma acusa un dolor extremadamente vivo, dolor que, lo hemos dicho, se extiende á todo el útero, pero al útero solo. 3? Involución uterina. La involución uterina se detiene si había comenzado ó no se hace del todo; el útero permanece grande, voluminoso, alcanzando algunas veces el nivel del om- bligo; además, como hemos dicho, es doloroso, y su dureza contrasta con la blandura que debe tener en los primeros días del puerperio. 20 4? Modificaciones de los loquios. Los loquios se suprimen en parte, cambian de color, se vuelven amarillentos ó rojizos, y en lugar de no tener olor bien marcado, como sucede cuando la antisepsia ha sido bien conducida, toman un olor un poco fétido. 5? Modificaciones al tacto. Guando se practica el tacto, se encuenlra la vagina caliente, húmeda y dolorosa. Llevando el dedo hasta los fondos de saco, se determina dolor como á la palpación del abdomen, siendo en este caso como en aquél, más notable al nivel de las partes laterales y con mucha fre- cuencia más de un lado que de otro; además, se siente tam- bién el útero voluminoso y poco móvil, y como la inflamación de este órgano tiene tendencia á ganar las partes cercanas, no es muy raro en estos casos encontrar un empasfamiento difuso al nivel de estos fondos de saco vaginales. 6? Hay otros fenómenos que no debemos olvidar, como son la constipación que so agrava si ya existía ó se presenta si no la había aún. Importante es también tener presente que la secreción lác- tea no £e establece ó se establece incompletamente si la en- fermedad se presenta antes de aparecer esta función. Este ( uadro sintomático de la endometritis es el que se ob- serva cuando la infección, por felicidad ó por una intervención raciona], ha permanecido limitada á la mucosa endométriea, y en este caso tiene una duración de ocho á diez días, poco á po- co el cuadro sintomático va desapareciendo y no queda como último fenómeno sino una ligera elevación de temperatura ves- peral, que en sí también pronto va á desaparecer. Pero por desgracia, ya sea por falta de intervención ó de una intervención mal hecha, la inflamación séptica gana los linfá- ticos, traspasa esta capa de celdillas redondas que la naturale- za ha puesto debajo de la mucosa uterina, como un centinela avanzado para defender al organismo contra la infección, y que la Histología patológica nos ha hecho conocer, y entonces, penetrando estos micro-organismos al torrente circulatorio, 21 van á producir los fenómenos de la septicemia puerperal, y muy probablemente la muerte de la enferma; Bumm, basán- dose en el examen bacterio-histológico de la mucosa endo- uterina, ha dividido las endometritis puerperales en tres clases. 1? En la primera coloca la endometritis pútrida, aquella tn la cual la caduca está descompuesta por los gérmenes de Sa putrefacción, sin que los gérmenes sépticos intervengan. Es la que cura más pronto, y la mejor para el raspado, cuyo primer efecto es la caída de .a temperatura. 2? Un segundo grupo comprende la endometritis séptica lo- calizada; en la cual se encuentra sobre todo estreptococus. Su aspecto histológico recuerda bastante bien el de la forma pre- cedente, pero el estreptococus permanece fijo sobre la capa ne- crosada de la mucosa, debajo de la cual se ha desarrollado una zona granulosa más ó menos gruesa de celdillas redondas que protege el resto del tejido uterino, y en particular los linfáticos, contra la invasión microbiana. La fiebre se explicaría en este caso, según Bumm, por la reabsorción de las toxinas micro- bianas. Estas dos primeras variedades son benignas y consti- tuyen manifestaciones localizadas de la infección. En la tercera clase, al contrario, se coloca la endometri- tis séptica con infección general consecutiva. Son enlonces los síntomas generales de la infección séptica los que dominan la escena, la metritis pasa casi desapercibida. (Ribemont-Des- saignes y Lepage.) Pero hemos dicho ya que por fortuna estos casos de gene- ralización de la infección no son ya muy frecuentes; más común es observar la propagación de la endometritis á los órganos cer- canos, lo que ya presenta un carácter un poco más notable de gravedad. Pasemos ahora á estudiar otra de las manifestaciones locales de la infección puerperal, quiero hablar de la inflamación puer- peral de la ó de las trompas de Falopio, es decir, de la 2? Salpingitis puerperal.—Como esta afección tan sólo es de- bida á la propagación de la infección del útero á la trompa, re- sulta que la salpingitis puerperal no tiene existencia autóno- ma, y cuando existe, tiene que estar íntimamente unida á la inflamación de la mucosa uterina, es decir, que no hay sólo salpingitis, sino metro-salpingitis. Aún hay más, esta inflama- ción propagada del útero á la trompa, rara vez respeta los lí- mites de ésta y sí con frecuencia se propaga al ovario, con el cual está en inmediata relación, resultando así otra entidad morbosa, que se ha llamado metro-salpingo-ovaritis. Esta afección tiene de particular que es tardía en su apari- ción. Mucho se ha discutido para saber qué vía siguen los gérme- nes que del útero invaden la trompa. Unos, como Schroeder, sostienen que es por la continuidad de la mucosa del útero que pasa á la trompa sin límite de demarcación, en tanto que otros, como J. L. Championniére, se pronuncian por la vía linfática. Ribemont opina que no es tan sólo por la mucosa y linfáticos sino también por los vasos sanguíneos que se hace la propa- gión. Sea de ello lo que fuere, el hecho averiguado hoy por la cien- cia es que esta propagación existe y que la inflamación de la trompa, como hemos dicho, depende directamente de la infec- ción de la superficie interna del útero. La inflamación de la trompa puede, como la del útero, ser ligera ó intensa; en el primer caso regularmente permanece catarral y no es fácil diagnosticarla, porque los síntomas gene- rales y loeales á que da lugar son poco marcados y se confun- den con los que dependen de la inflamación de la matriz, por otra parte, esta inflamación de la trompa no presenta por sí sola ninguna gravedad, y si la mujer permanece por algún tiempo en reposo no tarda en curar. Por el contrario, cuando la salpingitis es intensa, los signos de la inflamación de la trompa dominan y ocultan, por decir así, los de la metritis ligera que le ha dado nacimiento. En es- te caso tenemos que estudiar, como en el de la metritis, los síntomas generales y los síntomas locales. 22 23 Los primeros son como en toda infección, el calosfrío y la fiebre. 1? Calosfrío.—Debiéramos mejor llamarle calosfríos, pues en esta afección no es uno sino muchos pequeños calosfríos los que se observan, siendo éstos de poca intensidad y corta du- ración pasan algunas veces desapercibidos. 2? La fiebre.—La elevación de la temperatura es notable por su poca intensidad, no alcanzando un grado muy elevado aun con salpingitis medianamente intensas y por sus paroxismos vesperales. Los síntomas locales son mucho más importantes y son: en primer lugar el dolor, después las modificaciones obtenidas por el tacto. 1? Dolor.— Es constante y se exagera por la palpación del abdomen, se encuentra de uno de los dos lados del útero se- gún que la lesión sea uni ó bilateral, en ambos casos su máxi- mum de intensidad se encuentra en las cercanías de la ingle. Un hecho común y de difícil explicación y que consigna Auvard en su tratado de Ginecología, es que en el caso de unilaterali- dad de la lesión en el lado opuesto al que se encuentra ésta, es donde son más preponderantes los dolores. Además de estos dolores constantes, la mujer puede algunas veces acusar verdaderas crisis dolorosas á las cuales se ha lla- mado cólicos salpíngeos, producidos, se cree, por las contrac- ciones que la trompa ejecuta para llevar hacia el útero el líquido secretado en su interior bajo la influencia de la inflamación. Labadie-Lagrave ha llamado á este escurriiniento “Vómito sal- píngeo.” 2? Tacto.—El tacto es doloroso y pone de manifiesto por par- te de la vagina los mismos signos que hemos descrito á propó- sito de la metritis. Como hemos dicho, la inflamación de la trompa existe rara vez sola, generalmente junto con ella se encuentra la inflama- ción de los anexos; por consecuencia de la inflamación de es- tos anexos hay un edema periférico que impide por completo 24 obtener resultados precisos por este medio de exploración, tan sólo se encuentra la tensión de los fondos de saco de la vagi- na, un enipastamiento difuso que llena casi por completo la pe- queña pelvis, que está en relación con la extensión de la infla- mación al peritoneo pélvico y que inmoviliza por completo el organo gestador. Pudiera suceder alguna vez que una inflamación ligera del útero tuviera como consecuencia una propagación de esta in- flamación con predominancia en la trompa y por consecuen- cia al ovario, pues si puede por rareza observarse salpingitis sin inflamación de los otros anexos, es muy remoto observarlas sin ovaritis, y entonces sí podrían obtenerse algunos datos pro- porcionados por el tacto, tales como la aparición de un cordón duro y doloroso, que partiendo del cuerno de la matriz va au- mentando de volumen mientras más se aproxima al ovario, que se manifiesta á este nivel por un hinchamiento claramente apre- ciable, hinchamiento en el cual se determina un dolor análogo al que produce en el hombre la compresión del testículo. Pero lo repetimos, si estos casos no son imposibles, sí por lo menos son muy raros de encontrar y como hemos dicho la in- flamación se extiende al peritoneo pelviano, dando lugar á otra manifestación local de la infección puerperal: á la inflamación peri-uterina circunscrita ó difusa ó á la 3? Peri-metro-salpingitis circunscrita ó difusa.—El trans- porte de los gérmenes infecciosos del útero al peritoneo que le rodea, se hace algunas veces por la vía linfática y otras direc- tamente; los productos de la inflamación séptica pasan de la trompa al peritoneo, ambos modos de ser dan lugar á acci- dentes inflamatorios, que si bien pueden limitarse á un simple edema inflamatorio que desaparece al cabo de algunos días no habiendo provocado sino algunos fenómenos dolorosos y no de- jando después de sí sino algunas induraciones adelante ó detrás del útero; otras veces tiene como terminación la supuración y determina y produce lo que se ha llamado abscesos pelvianos. La inflamación del peritoneo, como hemos hecho suponer 25 por el encabezamiento de este párrafo, puede ser generalizada ó localizada á la periferia de uno de los órganos contenidos en la pelvis. La forma localizada es la que produce más generalmente los fenómenos de induración de que liemos hablado, pues tiene de particular que rara vez llega á la supuración y se termina más generalmente produciendo adherencias al derredor del útero, de las trompas, los ovarios y encarcelando é inmovilizando fue- ra de su sitio normal uno ó más órganos pelvianos. La forma generalizada es mal llamada así pues la inflama- ción no ataca á todo el peritoneo, como su nombre podría ha- cerlo creer, pues si bien es cierto que esto puede suceder, lo es también, que con más frecuencia la inflamación peritoneal se sircunscribe á los espacios retro ó ante-uterinos, teniendo en ambos casos como límite los ligamentos anchos. Esta peritonitis, generalizada más comunmente, se termina por supuración, el pus se colecta entre los órganos unidos por los productos inflamatorios, dando lugar así á lo que se ha lla- mado abscesos pelvianos. Estos, una vez formados, si no se da salida al pus, se abren vía al exterior, sea por el recto, sea por la vagina, sea por la vejiga ó aun por la piel del vientre ó de la cara interna del muslo, en cuyo caso sigue el trayecto de los vasos femorales. Los síntomas de la peritonitis puerperal no muchas veces pueden diferenciarse de los de la afección que los ha produci- do. Se observan generalmente todos los fenómenos que se en- cuentran en toda inflamación del peritoneo, cualquiera que sea su causa, y que se han llamado fenómenos peritoimales. Desde luego un calosfrío, más ó menos violento, algunas ve- ces pasa desapercibido A este calosfrío sigue como fenómeno importante la fiebre que se presenta y que según la rapidez de principio de la afec- ción, asciende en un momento á 39° ó 40°, y se acompaña del cortejo sintomático habitual (cefalalgia, inapetencia, sed, etc.). El dolor es por lo general súbito y muy violento, á veces has- 26 ta sincopal; este dolor hace algunas veces imposible todo exa- men de la enferma porque ésta no soporta ni el menor movi- miento, ni la más ligera presión. Se observa además abullamiento del vientre, vómitos y len- titud del pulso, fenómenos que como sabemos son habituales á la inflamación del peritoneo. Este meteorismo á más del do- lor, pone obstáculos para obtener los datos que podría sumi- nistrarnos la palpación del abdomen; sin embargo, ésta, prac- ticada de un modo conveniente y con método, puede hacernos conocer un empastamiento que ocupa todo el tejido celular de la pequeña pelvis y que inmoviliza el útero. Más tarde, tan sólo, al ir desapareciendo el edema se va presentando un tu- mor circunscrito y separado del útero por un surco, tumor que es liso, más ó menos regular, rara vez fluctúan te y cuya mar- cha es más ó menos rápida. 4? Flegmón del ligamento ancho.—La inflamación del liga- mento ancho puede hacerse por dos vías diferentes: ya sea por contigüidad de la trompa que á su vez está infectada, como quie- ren algunos autores, ya por la vía linfática, como opinan otros. La segunda hipótesis es la más aceptada, pues se ve general- mente la inflamación limitarse á la parte superior ó inferior de este ligamento, sitio adonde la anatomía dice se encuentran los troncos linfáticos que acompañan á las arterias urinarias y úfero-ovarianas. En el primer caso se ve desarrollarse lo que Auvaid llama el celulitis ó flegmón del vértice del ligamento ancho, y en el se- gundo lo que el mismo autor denomina el flegmón ó la celulitis de la base del ligamento ancho. Ribemont llama al primero pe- ri—linfangitis troncular superior y peri-linfangitis de la base del ligamento ancho la segunda. El mismo Auvard dice que algunas veces la inflamación pue- de invadir otros tejidos en los cuales no se ha descubierto aún linfáticos, tales como el tejido celular que rodea al recto y tejido celular peri-vesical, dando así lugar á la celulitis ó fleg- món peri-rectal y á la celulitis de la cavidad de Retzius, des- arrollando la induración inflamatoria supra-pubiana llamada plastrón abdominal. Otras veces la inflamación puede propagarse por todo el te- jido celular de la pelvis invadiendo muy diversos puntos y no prestándose por esto á una descripción metódica. Según que todo ó parte del ligamento ancho está atacado por la inflamación, así los síntomas á que da lugar serán más ó menos intensos. Las manifestaciones sintomáticas de esta afección, no apare- cen sino en general al fin del primer septenario de un parto séptico, y dos son los síntomas que abren la escena, el calos- frío y el dolor. El calosfrío cuando aparece es intenso y de alguna duración. El dolor puede ser el único síntoma del principio, tiene su sitio en la región lombar y presenta irradiaciones hacia los muslos. Después la formación del pus declara su presencia por fenó- menos que son comunes á todas las colecciones purulentas, ta- les como la fiebre de carácter remitente, la pérdida del apeti- to y del su'-ño, la alteración de las facciones, sudores profusos, pequeños calosfríos, todo constituyendo lo que se llama la fie- bre héctica. Hay que tener presente que en esta afección, una vez el pus formado, pueden desaparecer todos estos síntomas y dar lugar á una seguridad peligrosa si no se tiene presente que esta cal- ma no es sino temporal. Cuando al principio de la afección se practica el tacto, se encuentra un empastamiento general de los fondos de saco va- ginales, con predominancia de un lado, que hace perder al úte- ro toda movilidad. Posteriormente y uniendo al tacto la palpación abdominal, es decir, haciendo la exploración bimanual, se encuentra el empastamiento general del principio, localizado en una indura- ción lateral que de los bordes del útero se dirige hacia las pa- redes de la pelvis y hacia arriba y hacia abajo, dando así la 27 28 idea exacta de la forma y disposición del ligamento ancho, que parece, dice Pozzi, solidificado. El útero está rechazado del la- do sano en látero-versión. 5? Gelulitis pelviana difusa, es la forma más grave de las ma- nifestaciones locales de la septicemia puerperal, es, puede de- cirse, el paso de la infección local á la infección general, pues si local es por su limitación á la zona genital, en razón de los síntomas generales á que da lugar y por su terminación más á menudo fatal, se aproxima más á la infección general. En esta forma de infección, ya sea por la virulencia exalta- da de los agentes sépticos, ya porque sean en gran número, la infección en lugar de localizarse á algunos departamentos del tejido celular de la pelvis, produce la infiltración de todo este tejido, siendo esta generalización de una rapidez de tal mane- ra extrema, que ha sido comparada á la de la erisipela “Erisi- peles maUgnum puerperale” de Virchow, teniendo tendencia á la mortificación de todo el tejido celular, que puede dar lugar al enfisema, á la ulceración de los vasos, ocasionando terribles hemorragias y terminando, como hemos dicho, más general- mente con la muerte de la enferma. INFECCIÓN GENERAL. Dos son las formas que pueden observarse de esta infección: unas veces las lesiones locales de los órganos genitales se acom- pañan de infección generalizada á todo el organismo, y otras veces la infección se generaliza rápidamente dando así lugar á un cuadro de síntomas generales preponderante; las lesiones locales no son graves en apariencia. Las principales formas de esta infección general son: 1? La peritonitis puerperal generalizada. 2? La pioemia y 3? La sep- ticemia puerperal. Hay una 4? menos grave y de manifestación tardía, es la flegmatia alba dolens. Describiremos cada una se- paradamente. 1? Peritonitis puerperal generalizada.—La peritonitis puerpe- ral generalizada puede algunas veces no ser sino la extensión á la 29 serosa abdominal, de la inflamación séptica del peritoneo pel- viano, pero algunas veces la inflamación del peritoneo es pri- mitivo y se extiende desde luego á toda la serosa del abdo- men. Esta enfermedad ha sido llamada por Siredey, linfo-perito- nitis; esta denominación ha sido abandonada, porque hace su- poner que la extensión de la inflamación, se hace siempre por los linfáticos, y es bien sabido que no es siempre así, pues puede muy bien suceder, y de hecho sucede, que esta infección gane el peritoneo abdominal, pasando directamente de la trom- pa á esta membrana serosa. Su principio es brusco y se anuncia por un gran calosfrío, al segundo, tercero, algunas veces aun el cuarto día después del parto. Este calosfrío no puede pasar desapercibido para la parida, pues es muy violento, dura hasta cuarenta minutos, se acompaña de temblor general muy intenso, de castañeteo de dientes y de una sensación de frío extrema. Después tenemos como síntoma del principio y acompañan- do al calosfrío el dolor. Este dolor es muy agudo generalizado á todo el vientre, que está abultado, aunque un poco más no- table hácia las partes laterales del útero, arranca á la enferma gritos llegando ésta á no poder soportar la menor presión, ni aun el peso de sus cobijas y exagerándose por los movimien- tos de la enferma. A consecuencia de este abultamiento del vientre, que es pro- ducido por los gases desarrollados en las asas intestinales, el diafragma es rechazado hácia la cavidad del tórax y molesta la respiración, de donde angustia, sofocación y un tipo de respi- ración costal superior. Desde el principio se ve á la enferma atacada de hipo pertinaz y por vómitos incesantes que al prin- cipio mucosos llegan á ser fecaloides. La lengua húmeda, roja en la punta y en los bordes, ama- rilla en el centro, al fin de la enfermedad llega á ser fuligi- nosa. La orina es en pequeña cantidad algo albuminosa; se obser- va diarrea serosa y muy fétida. 30 La fiebre aparece junto con el calosfrío; es de ascensión rá- pida, más elevada en la tarde, no desciende abajo de 39°5 y se eleva hasta 40° y 41°. Se acompaña de su cortejo habitual, anorexia, una sed tan ardiente, que la enferma absorbería por su voluntad grandes cantidades de agua, que no tardaría en expulsar por el vómito. El pulso oscila entre 100 y 120 y se acelera á medida que la enfermedad hace progresos llegando al fin á ser incontable. A pesar de esta fiebre intensa, es raro observar delirio, que no sobreviene sino al fin de la enfermedad y aun algunas ve- ces no es un verdadero delirio sino más bien un subdelirio el que se presenta. La secreción láctea no se establece en estas condiciones, y si la infección estalla después de haberse establecido, se mo- dera ó se detiene por completo. Los loquios se disminuyen ó se suspenden; si permanecen, se vuelven fétidos. El estado general de la enferma expresa su situación: acos- tada en el decúbitus dorsal tiene sus muslos doblados sobre la pelvis, tal vez para minorar su dolor; su cara pálida, su nariz afilada, sus ojos excavados y circundados de negro: todo en ello traduce la angustia y la gravedad de su estado. Hemos hablado del dolor generalizado á todo el abdomen, pero un poco más notable hacia los lados del útero; haciendo la palpación se puede notar esta diferencia marcada y esta predominancia del dolor hacia los lados del órgano geslador. Algunas veces la infección peritoneal se complica de derra- mes pleurales, congestión pulmonar ó pericarditis, otras tantas complicaciones que vienen á hacer más grave el pronóstico, de por sí ya muy serio de la parida. 2? Pioemia puerperal.—Antiguamente se creía que los estrep- toccocus formaban coágulos infecciosos en las venas uterinas, que estos coágulos ó parte de ellos, arrastrados por el torrente circulatorio, iban á foimar embolias sépticas, que á su vez da- ban nacimiento á los accidentes que en los diversos órganos de la economía produce la pioemia puerperal. 31 Como se ve por este modo de explicar los hechos, estos ac- cidentes estaban inmediatamente relacionados ála idea de una embolia séptica, y sin ella no podían existir; mas como en nu- merosos casos de pioemia se hubiese comprobado estos acci- dentes sin la presencia de trombus uterinos y de las embolias, se ha llegado á admitir que los estreptoccocus, agentes de esta infección, son traídos directamente por la corriente, y fijándo- se en las paredes de la vena ocasionan la inflamación de su tú- nica interna (endo-flebitis); privada de la capa epitelial, pene- tra á la túnica media y aun á la túnica externa, ocasionando la periílebitis supurativa séptica y el absceso metastático. Siendo múltiples los puntos del organismo donde pueden fijarse los estreptococus, múltiples también serán los acciden- tes á que den lugar, y múltiples por consiguiente las manifes- taciones de la pioemia puerperal. En su principio la pioemia puerperal reviste el carácter de una fiebre intermitente con calosfríos múltiples, generalmente intensos. En efecto, esta enfermedad, del quinto al décimo día después del parto, comienza por un gran calosfrío que dura hasta una hora, y se acompaña de fiebre intensa, de elevación brusca, y después cae á la normal ó á casi la normal y se acompaña de sudores profusos. Después, al cabo de 24 ó 48 horas de un estado general re- lativamente bueno, se ve producirse un nuevo ascenso de la temperatura que, como el anterior, comienza por un calosfrío intenso, se acompaña de los mismos síntomas generales y se termina por sudores y por la caída rápida de la fiebre. Se ve al fin á la parida sumergida en un estado general que deja mucho que desear; se le ve atacada de un estado febril continuo que nada explica, pues no hay por parte de los órga- nos genitales nada que llame la atención; no hay dolor, tam- poco abultamiento del vientre, los loquios son normales, y sin embargo, á más de este estado febril continuo, le mujer enfla- quece, pierde el apetito, tiene su piel de un tinte sub-ictérico, 32 la lengua seca, las orinas raras y albuminosas, una diarrea in- tensa y fétida, hasta que al fin aparecen las diversas localiza- ciones de la infección pioémica, localizaciones que son, como hemos dicho, múltiples. Las articulaciones son generalmente las primeras atacadas; se forman artritis supuradas que dan lugar á los síntomas que se describen á esta afección de las articulaciones. El aparato cardio-vascular es el más atacado; se ven las ve- nas superficiales y profundas de los miembros, así como las de las visceras, ser atacadas de flebitis y producir manifestaciones en relación con su sitio. Las lesiones del corazón se sitúan sobretodo en la membra- na interna de este órgano, y más especialmente al nivel de la válvula mitral, que se cubre de vegetaciones y se forman abs- cesos que abiertos en el ventrículo izquierdo son el punto de partida de otras tantas embolias infecciosas, que pueden dar lugar á la muerte súbita ó á todos los accidentes de las endo- carditis infecciosas. El pericardio presenta sufusiones sanguíneas producidas por pequeños infartos, infartos que pueden también supurar y trans- formarse en colecciones purulentas de dimensiones variables. Los accidentes pulmonares están en relación con el calibre de la vena invadida, y dan lugar á infartos desde el más peque- ño hasta los focos más grandes de gangrena pulmonar; sí la enferma no sucumbe, estos focos pueden, abriéndose en la pleu- ra, producir accidentes de pío-neumo-tórax; algunas veces la pleura es atacada sin que haya lesiones pulmonares mani- fiestas. Las venas de los miembros hemos dicho que no escapan á la infección, y se ve desarrollarse en ellas los accidentes de fle- bitis y abscesos peri-flebíticos. Las arterias y los capilares son igualmente atacados. Bástenos para terminar esta imperfecta sintomatología de la pioemia puerperal, decir que todos los órganos de la economía, no tan sólo el pulmón y el corazón, pueden ser atacados por la infección; así, el hígado, los riñones, el bazo y el cerebro pue- den ser el sitio de estos abscesos múltiples, á que se ha llama- do abscesos miliares, y constituyen, se puede decir, la anato- mía patológica de esta terrible infección llamada pioemia. 3? Septicemia puerperal.—Hemos dicho al hablar de la pioe- mia puerperal, que esta infección está caracterizada por una elevación de la temperatura del cuerpo y la formación de múl- tiples abscesos en los órganos de la economía, á los cuales se ha dado el nombre de abscesos metastáticos; pues bien, según Siderey, la septicemia no sería sino una infección á mayor gra- do, la cual mataría á la enferma antes que estas lesiones loca- les se pudieran producir, de manera que la diferencia esencial entre estas dos maneras de ser de la infección, no consiste sino en la marcha más ó menos rápida de la infección, diferencia que la necropsia confirma, pues no se encuentra en el caso de septicemia ninguna huella de supuración. Pero habiéndose encontrado el estreptococcus en los capila- res del organismo, se ha podido decir que en este caso, lo mis- mo que en las otras manifestaciones de la infección puerperal, es el mismo agente séptico el que produce la muerte, si no por su propiedad piógena sí por su virulencia. La marcha de la septicemia puerperal es muy irregular, á veces dominan los síntomas generales, á veces los síntomas lo- cales. Esta irregularidad es capaz de desviar al clínico, pues nada tiene de precisa en su marcha y sus síntomas; pero sin embargo posee caracteres constantes, por ejemplo la calentu- ra, que en este caso es un estado febril permanente, acompa- ñado de profunda adinamia, la rapidez de la enfermedad es asombrosa, algunas veces bastan algunas horas para presen- ciar el desenlace fatal. Lo general es que la enferma sucumba en el término de 6 á 10 días. 33 34 DIAGNÓSTICO. De todo lo expuesto se deduce que hay tres fenómenos que al presentarse en las paridas deben despertar serios temores y poner al partero en guardia para intervenir tan pronto como sea necesario. Estos fenómenos son: el calosfrío, la fiebre y el dolor. Es muy cierto que estos síntomas pueden observarse en la parida fuera de toda infección puerperal, pues durante el puer- perio, como en cualquier otro momento, la mujer puede ser atacada de otras muchas afecciones en las cuales estos sínto- mas se observan; así por ejemplo, á consecuencia de una con- gestión intensa de los senos, de una linfangitis de estos mismos órganos, puede observarse una elevación de la temperatura, sin que por esto haya infección puerperal; el calosfrío y la fie- bre, y aun el dolor y el abultamiento del vientre pueden ob- servarse en ella á consecuencia de una retención de materias fecales, hecho no muy raro y producido por la compresión que ejerce el útero sobre el recto; pero aquí, como en todos los ca- sos de patología, es al práctico á quien corresponde poner en juego todos los recursos que su ciencia le suministra, y no guiarse por uno ó más síntomas aislados, sino fundar su diag- nóstico con todo un conjunto de ellos, pues es regla general que no debemos olvidar que un síntoma por sí solo no tiene valor ninguno, y el criterio que de una enfermedad se forme debe siempre reposar sobre el conocimiento é interpretación exacta de todos y cada uno de los fenómenos que presente el enfermo. El conocido aforismo TJnum signum nulum signum en- cuentra á cada paso su confirmación. Así pues, repetimos, y todos los autores modernos lo esta- blecen como regla, el partero tiene la obligación, siempre que en una parida observe calosfrío y fiebre, de investigar la causa de estas perturbaciones, que si bien pueden tener múltiples cau- sas, en estas condiciones especiales son más frecuentes la ma- nera como el organismo da la voz de alarma, avisa la invasión de la economía por los agentes sépticos y pide á la ciencia su auxilio para luchar contra ellos, auxilio del cual depende la mayor parte de las veces la vida de la puérpera. El dolor abdominal es un signo que debe ser examinado con cuidado, pues es de mucha importancia para el diagnóstico. Este, como el calosfrío y la fiebre, pueden presentarse en con- diciones diversas y tener muchas significaciones, aun puede no ser producido sino por una contracción refleja del útero en el momento en que la mujer da el seno al niño; pero debe tener- se en consideración, sobre todo cuando se encuentre no al ni- vel del útero sino hacia sus partes laterales, cuando sea conti- nuo y que aumente por la presión. El tacto y la palpación son de mucho valor en el diagnósti- co de las manifestaciones locales de la infección puerperal. Las enseñanzas que por estos medios de exploración pueden obte- nerse han sido ya estudiadas anteriormente. Diremos para terminar, y no nos cansaremos de repetirlo, que el cuadro sintomático de la infección puerperal es muy complexo y tan sólo un estudio cuidadoso y concienzudo de todas y cada una de sus manifestaciones pueden conducirnos por un buen camino. De este imperfecto estudio que hemos hecho de la infección puerperal, podemos sacar las siguientes 35 CONCLUSIONES: 1* Lo que los antiguos llamaban fiebre puerperal y que hoy llamamos septicemia puerperal, es una infección. 2? Esta infección es producida más generalmente por el es- treptococcus piogenes. 3? El estreptococcus se encuentra solo ó acompañado de otros micro-organismos sépticos en la vagina de la mujer al fin del embarazo y en el momento del parto, esperando la oportuni- dad de penetrar al organismo. 36 4? Esta penetración se anuncia al partero por síntomas que debe conocer para poder intervenir oportunamente. 5? La septicemia puerperal es hoy un accidente raro. El par- tero celoso de su deber puede y debe evitar semejante compli- cación del parto, y como dice Charles, gracias al método anti- séptico la mujer no tiene ya que temer esta tremenda enfer- medad que hacía antes tantas víctimas.