FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO EL ENFISEMA PULMONAR EN ALGUNAS AFECCIONES DEL HIGADO TESIS QUE PARA EL EXAMEN GENERAL X>E MEDICINA, CIRUJIA Y OBSTETRICIA PRESENTA SBCUNDINO E. SOSA ALUMNO DE LA ESCUELA N. DE MEDICINA, , EX PRACTICANTE DE LOS HOSPITALES “MORF.LOS” Y DE SAN ANDRES, MIEMBRO DE LA SOCIEDAD FILOIATRICA Y REDACTOR DE “LA ESCUELA DE MEDICINA” MEXICO. CALLE DE CORDOBANES NUM. 8. 1881. FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO EL ENFISEMA PULMONAR ■ \ EN ALGUNAS AFECCIONES DEL HIGADO TESIS QUE PARA KIT EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIIiLJJIA. Y OBSTETRICIA PRESENTA 8ECÜNDINO E. SOSA ALUMNO DE LA ESCUELA N. DE MEDICINA, EX-PRACUCANTE DE LOS HOSPITALES “MORELOS” Y DE SAN ANDRES, MIEMBRO DE LA SOCIEDAD FII.OIATRICA Y REDACTOR DE “LA ESCUELA DE MEDICINA” MEXICO. xMr’xasir'X'.A. mis :dx7BLi.a.2T rr compañía, CAI.LE DE CORDOBANES NUM. 8. 1881. J. mis baorados Ifatlm* A MIS QUERIDOS HERMANOS. AL SABIO Y MODESTO PROFESOR DOCTOR RAFAEL LUCIO. A LOS DISTINGUIDOS CIRUJANOS jfjtjuimw Ilfantes ilt í)t» & |jafa*l líUuústa, SU DISCÍPULO AGRADECIDO. A LOS SEÑORES DOCTORES jIuan JA, Rodríguez, jJ. JA. Randera Y RICARDO VERTIZ. A LOS SEÑORES LICENCIADOS mm B. ®0EiO?á f lifIBM 0áB?A, TESTIMONIO DE ESTIMACION Y GRATITUD. Hay una opinión casi inédita,expresada así: “En los en- fermos afectados de la degeneración grasosa del hí- gado, se observa siempre el enfisema pulmonar.” Enunciarla es hacer patente su importancia. Me he resuelto á tomarla como punto de estudio para escribir mi tesis inaugural. Averiguada la verdad de la anterior proposición, saber si se halla la misma coexistencia en otras de las enfermedades hepáticas, es la primera cuestión que se presenta: hácia aquí dirigí también mis pesquisas, y por los resultados que he ob- tenido, me parece conveniente dividir mí trabajo de la si- guiente manera: I. El enfisema del pulmón en la degeneración grasosa del hígado. o II. El enfisema en la cirrosis y abscesos hepáticos. III. Consideraciones generales sobre las anteriores propo- siciones. 6 I. El enfisema del pulmón, en la degeneración grasosa del hígado. Saber la frecuencia con que coexisten estas afecciones, si una se desarrolla primero que la otra, ó se manifiestan si- multáneamente, el sitio del enfisema, los síntomas que le revelan y el grado de desarrollo que alcanza, la edad de los enfermos y sus antecedentes, muy importantes en este caso: tales son los puntos en que he fijado mi atención, porque deben, á no dudarlo, ser bien esclarecidos y lo he intenta- do aunque no me lisonjeo de haberlo conseguido. Catorce observaciones he podido reunir de esteatosis he- pática, y en doce de ellas he hallado el enfisema: más ade- lante me ocuparé de los dos casos en que no observé la coin cidencia que voy á estudiar. No trascribiré todas las obser- vaciones detalladamente, por no incurrir en repeticiones em- palagosas; pero como se trata de un hecho, con hechos debe probarse. Ocupaba la cama número i5 de la sala de Medicina de hombres en el Hospital de San Andrés, Cristóbal Carmo- na, de 45 años de edad. Cuenta entre sus antecedentes la costumbre de tomar pulque, y respecto á enfermedades an- teriores, no ha padecido alguna que llame su atención. Una diarrea que le comenzó hace seis meses y aún le dura, intermitente, pues en el trascurso de este tiempo la ha pa- decido varias veces, y ha tenido intervalos en que á su jui- 7 ció ha estado perfectamente bueno. Una falta completa de apetito, y aun algo más, repugnancia por los alimentos; una sed que mucho le molesta; un estado constante de debilidad; unas hinchazones en los piés, las cuales datan de hace mes y medio: esto es lo que el enfermo refiere. Por el interro- gatorio averigüé que las evacuaciones no han sido acompa- ñadas de dolor en parte alguna del vientre, ni de vómitos; son líquidas, no muy abundantes en cantidad, pero muy va- riables en número, el cual ha sido algunas veces de quince á veinte por dia. Los edemas no han sido precedidos ni acompañados de otras hidropesías. A la simple inspección del enfermo se ve que está notablemente pálido y bien flaco; blancas son sus conjunti- vas y no hay icteria en su piel; pero si en aquellas no hay tinte ictérico, sí se advierten manchas grises y terigiones grasosos abultados. Hay algo de estúpida indolencia en su mirada, están temblorosas sus manos enflaquecidas, y en su piel desaseada se nota ese aspecto particular de los orga- nismos ó viejos ó envejecidos. Acostado sobre el dorso, se ve que su vientre está excavado y que es la respiración al- go frecuente; no se dibujan venas algunas dilatadas, ni se advierte más. Palpando no se despierta dolor ninguno ni se siente nada que llame la atención. Percutiendo, el vientre ahuecado está sonoro y el hígado pequeño; en la línea es- ternal casi no hay area oscura; en la mamilar hay una región mate de cuatro á cinco centímetros, correspondiente al sex- to y sétimo espacios intercostales; en la axilar es un poco mayor. Analicemos: un individuo anémico, porque así lo denun- cian sus tegumentos pálidos, su pulso miserable y la con- ciencia que tiene de su debilidad; con diarrea crónica y ede- mas en los piés, que después de un exámen atento puedo asegurar que no son debidos á una albuminuria, lesión car- diaca, cáncer, tuberculosis, etc., dispéptico, que acostumbra pulque, aunque niegue como todos estos enfermos, que ha 8 bebido con exceso; que lleva terigiones y manchas alcohóli- cas en las conjuntivas; que tiene temblorosas las manos é intranquilo el sueño, casi siempre agitado por visiones ex- travagantes: es un alcohólico, y aun más todavía, es un in- dividuo caquécticamente alcohólico. El hígado está pequeño; ésto, acompañado de algunos de los síntomas que acabamos de referir, denuncia claramen- te una afección hepática; no hay dolor ni calentura, no hay ni ha habido icteria, tampoco ascitis ni venas dilatadas en la piel del vientre, no ha tenido vómitos matinales, sabemos ya cuál es su bebida favorita: la afección hepática es, pues, una degeneración grasosa. Porque es un hecho adquirido ya por la ciencia, que en México, el pulque es la "causa común de la esteatosis hepá- tica, porque el cuadro clínico de esta enfermedad, tal como se observa en nuestros hospitales, ha sido trazado con exac- titud por los preciosos trabajos de mi recomendable amigo el Dr. José Ramos, y en dicho cuadro está perfectamente comprendido el retrato de este enfermo en cuestión. Y véamos ahora lo que en el pecho se observa: la fosa infraclavicular izquierda está abultada, el resto del tórax no ofrece nada de particular á la inspección, si no es alguna fre- cuencia de los movimientos respiratorios; á la palpación, las vibraciones están disminuidas en la región primeramente indicada; á la percusión la mitad anterior del tórax está más sonora que de ordinario, sobre todo abajo de la clavícula, y no hay area precordial; hácia la base es de notarse un au- mento de sonoridad, y este fenómeno se observa aun más abajo del nivel acostumbrado, siendo bien claro que en el lado derecho tal parece que el pulmón ha bajado á ocupar lugares que normalmente están habitados por el hígado. Por la auscultación se percibe áspera la respiración en la fosa infraclavicular izquierda, nula en el resto de la parte anterior del mismo lado y la voz débil, los ruidos del corazón limpios pero algo lejanos; gruesos estertores se escuchan en 9 la parte posterior, en ambos lados. El enfermo tiene tos que le molesta poco, pero que se exacerba ya por una corriente de aire frió ó por la ingestión de algún liquido también á baja temperatura; dos ó tres veces esta tos ha venido acom- pañada de ansia, que aun sin causa apreciable suele produ- cirse por las noches; el pecho y la espalda le duelen algo de vez en cuando. Estos últimos síntomas datan de poco tiem- po, y al inquirir con cierta solicitud el origen de ellos, se fastidió el paciente repitiendo que ántes de cuatro meses nada de esto tenia. Reasumiendo los síntomas que acabo de enumerar, se deduce este diagnóstico: enfisema pulmo- nar y bronquitis. Sobre varios puntos de esta historia parece conveniente fijar la atención, y sea el primero los edemas de los piésl Como ya he dicho, éstos son debidos á la caquexia alcohó- lica, y la falta total de ascitis está comprobando una vez más que este síntoma negativo es constante en la degeneración grasosa del hígado, pues en el caso que voy refiriendo, no se produjo ni aun estando el individuo en condiciones apro- piadas para las hidropesías. Los edemas de los piés que se observan en los alcohólicos, cuando coinciden con ascitis considerable y una afección hepática, cirrosis comunmente, es posible que sean de causa mecánica, la compresión de las venas iliacas por la hidropesía del vientre, y aquí la caquexia alcohólica, ó representa un papel secundario, ó no tiene in- fluencia alguna. Pero cuando ellos son la única hidropesía y se encuentran en los dos miembros á la vez, no hay que dudarlo, reconocen por causa el estado discrásico de la san- gre, y llama la atención que aun en estas condiciones favo- rables para la hidropesía, no se haga el derrame del perito- neo estando el hígado profundamente afectado. Que no se encontraran hidrotórax ó hidropericardio, se comprende bien; estos derrames son ménos frecuentes y más tardíos en su aparición: así al ménos me parece haberlo observa- do en el alcoholismo. 10 El segundo punto de que quiero hacer mención es este: la sonoridad que observé hácia las bases de los pulmones á un nivel más bajo que el acostumbrado. No es el único ca- so en que haya visto cosa semejante, y como aquí la respi- ración es muy perceptible, esto me conduce á creer que los bordes inferiores de los pulmones, que habitualmente fun- cionan poco, han exagerado su acción para suplir á las par- tes inutilizadas en otros puntos del órgano: algo más diré sobre lo mismo en el curso de este trabajo. Del número de casos principalmente, debo hacer las deducciones generales, pero no concluiré esta observación sin advertir que el en- fisema es de data reciente, si hemos de creer lo que el en- fermo cuenta, y á ello me inclino, porque la lesión no está muy avanzada. Antes de pasar adelante, debo advertir, que la idea de esta coexistencia que voy estudiando no me per- tenece; se la oí enunciar por primera vez al Sr. Dr. J. M. Bandera, quien diariamente insiste sobre lo mismo, estando plenamente convencido de su opinión. En otro de los casos que he recogido, el enfermo era bas- tante viejo, la caquexia muy avanzada, el hígado casi ha des- aparecido, el enfisema bien desarrollado y el individuo nie- ga redondamente haber padecido en tiempos anteriores tos, ansia, catarros del pecho, ó cualquiera otro antecedente que me pudiera dar alguna reseña sobre el origen de la afección pulmonar; pero notando que el enfermo es de corta inteli- gencia, que no sabe analizar sus impresiones, pues aun so- bre los síntomas actuales se expresa con notoria vaguedad; en vista de todo esto me he llegado á preguntar: ¿este en- fisema muy desarrollado nada tiene que ver con su afección hepática ni con su alcoholismo, ó están relacionados pero se encuentra muy avanzada la lesión primera, porque también lo están las otras dos? Nada sabría yo resolver, y lo siento, 11 porque bien quisiera referir hechos claros, fijos; así podrían tener certidumbre absoluta las reglas generales y las con- clusiones á que dieran lugar. Pero el mejor modo de pintar á la naturaleza es copiarla tal como ella quiere presentarse á nuestros ojos, y en mi impotencia para hacer otra cosa, relato lo que he visto. Este hecho es aun más interesante para mí, porque mi joven amigo el Dr. Otero me ha comu- nicado que si bien él ha visto algunas veces la coincidencia del enfisema pulmonar y la esteatósis hepática, le han pa- recido independientes la una de la otra. En la tercera parte de mi tésis me ocuparé de esta opinión, que afecta esen- cialmente la cuestión que voy tratando. Algo semejante al enfermo de quien referí la primera historia, es la observación de J. M. Martínez, de la misma edad próximamente y con las dos afecciones, pero no tiene edemas ni su estado general está tan alterado: el primer dia de la observación tenia estertores silbantes en el vértice del pulmón derecho y roncantes en la parte posterior de am- bos pulmones; al dia siguiente todos los estertores eran mu- cosos bastante gruesos y se observaba uno que otro roncan- te y subcrepitante. El esputo, escaso primero y difícil, se fué haciendo abundante, y la tos que se exacerbó hacia difícil la exploración; pero ésta había sido practicada desde el primer dia, y encontré signos claros de un enfisema poco avanza- do. Como en el anterior, hígado pequeño, ningún dolor, apirexia, no había vómitos matinales, ni icteria, ni ascitis; pero sí la diarrea intermitente, con alternativas de constipa- ción; todo esto es casi característico de la degeneración gra- sosa del hígado. Comparando ambos enfermos, he adverti- do: en el primero, caquexia alcohólica avanzada, enfisema bastante desarrollado; en el segundo, ménos caquexia, mé- nos enfisema. ¿Qué relación existe entre estos hechos? su sola mención poco indica, pero sí habla, y muy alto, lo si- guíente. En casi todos los casos que he recogido, la intoxi- cación alcohólica había hecho ménos estragos que en los que acabo de referir, y el enfisema ha sido ménos en aquellos que en éstos. En la observación de que me voy ocupando, no advertí, aunque inspeccioné con cuidado, ninguna deformación apre- ciable del pecho; si por otras razones no me hubiera dedi- cado á estudiarlo, nunca su configuración sola me hubiera llamado la atención. Como el enfisema es más frecuente en el hombre que en la mujer, quise ver si en las enfer- mas de esteatosis hepática encontraba algo que pudiera tener importancia. Bajo este punto de vista, creo que es digna de mencionarse la siguiente observación. 12 En la cama número 7 de la segunda sala de mujeres, vi á la enferma Jesús García, viuda y de 35 años de edad próxi- mamente. Está á no dudarlo, bajo la influencia del alcoho- lismo crónico; enflaquecida, pálida, con el sueño agitado, trémula, irritable, llevando en sus ojos terijiones y manchas, y en su semblante ese sello del envilecimiento moral que produce la embriaguez. Los signos de la degeneración gra- sosa del hígado tales como los he referido. En el pecho: notable deformación en ambos lados; r la parte anterior, y más marcada en el derecho que en el iz- quierdo. La ánsia, la tos, los catarros en el pecho, datan de cuatro ó cinco años; ántes no había padecido nada de esto. La diarrea que hoy le molesta, muy antigua, y la costum- bre de tomar alcohólicos, y principalmente pulque, más an- tigua aún. Ha estado varias veces en el hospital, de donde ha salido mejorada pero nunca enteramente buena; esto me hace creer que tanto el hígado como el pulmón están en fermos hace tiempo. Una cosa que no es común encontrar en estos enfermos, molesta á esta mujer; vómitos constan- tes y tenaces, á todas horas y con cualquier alimento. Pero 13 volvamos al enfisema: la extensión y fecha antigua de la enfermedad me hicieron examinar el corazón y le encontré algo dilatado; hay ligeros edemas en los piés, pero no pude percibir ningún soplo. Según Grisolle, la deformación de la fosa supraclavicular, es común en las mujeres enfisematosas: no la encontré en esta enferma, pero sí la respiración áspera en el vértice dere- cho y nula en el izquierdo, aun auscultado con estetoscopio; en el primero, sonoridad notable á la percusión, lo contra- rio en el segundo, nulas en ambos las vibraciones. Este ca- so enseña, á mi juicio, que aun en las mujeres pueden coin- cidir las afecciones citadas. Otra mujer he visto en el mismo servicio, con degene- ración grasosa del riñon y el hígado, y en ella no encontré signo alguno que me revelara un padecimiento pulmonar. Murió, y desgraciadamente no practiqué la autopsia; el Sr. Cordero, que comprobó en el cadáver su diagnóstico, no examinó los pulmunes: este es uno de los dos casos que men- cioné. El Sr. Bandera, á quien lo participé, me manifestó deseos de conocerlo, porque le pareció bastante raro, y á su juicio, algún derrame ó cosa parecida me ocultó el en- fisema pulmouar: es muy posible que me haya equivocado, pero también es muy posible que tenga yo razón. Otro de los enfermos cuya historia he recogido, es Anas- tasio Arrióla, que estaba en la cama número 30 de la Sala del Sr. Bandera, tiene 5o años de edad y es un buen tipo de alcohólico. Lleva las dos enfermedades que estudio, pe- ro el enfisema presenta esta particularidad: el pulmón iz- quierdo es normal, la parte anterior del derecho es el sitio de la dilatación vesicular. La sonoridad se extiende en la línea external hasta el epigastrio, para ser sustituida por el timpanismo del vientre; en la línea mamilar, hasta la sé- tima costilla y casi á la misma altura por la axila, haciendo contraste con la pequeña zona mate que denuncia la presen- cia del hígado: tal sonoridad, sin embargo, es más acen- tuada en la fosa infraclavicular. Allí el ensanchamiento de los espacios intercostales y un abovedamiento ligero de la pared torácica, la diminución de las vibraciones y la oscuri- dad de la respiración, acusan el estado enfisematoso del pulmón derecho. Sabido es que esta afección ocupa con más frecuencia el lado izquierdo; yo le he visto ocupar el derecho exclusiva- mente, esta sola vez, y en algunas otras coincidiendo con el del lado opuesto. Reasumiendo el resultado final de mis observaciones so- bre esta cuestión, encuentro lo siguiente: Respecto á la frecuencia con que coexisten la degenera- ción del hígado y el enfisema del pulmón: doce veces en ca- torce enfermos. Varios de los casos en que encontré la coin- cidencia han sido observados también por los médicos á cuyo cargo estaban y por algunos compañeros míos; en otros, por fortuna los ménos, me he guiado por mi propio criterio: éstos los señalo con toda la timidez del estudiante, para que sean acogidos con la reserva que merecen. Debo decir al- gunas palabras sobre los dos hechos que hicieron excepción á la regla: ya referí que uno de ellos lo encontré en una mujer. Como el enfisema es ménos frecuente en la mujer, quedo dudando si el sexo ejercía aquí alguna influencia. El otro caso acontecía en un individuo cuya constitución no estaba muy deteriorada y en cuyo vientre obeso habia un ligero meteorismo. Como en los individuos que tienen el vientre grasoso no es fácil investigar los pequeños derrames, yo me quedé en duda si en este enfermo habia ó no una ascitis, pareciéndome más probable lo segundo. La costum bre de tomar pulque en exceso, francamente confesada (lo que dicho sea de paso, no es muy común), el crecimiento 15 del hígado que dejaba sentir abajo del reborde de las falsas costillas, su borde anterior, pero no cortante ni duro como en la cirrosis, la dispepsia, las alternativas de constipación y diarrea, dan á entender que existe una degeneración grasosa del hígado. Nada sin embargo encontré en los pulmones que me dé algún derecho para sentar el diagnóstico del en- fisema. Fijar la época del desarrollo de ambas afecciones es sin duda la cuestión más ardua. ¿Cuál de las dos se presenta primero? asunto es este muy difícil de resolver. La obser- vación, y nada más, puede responder á esta pregunta. Pa- ra esto seria necesario sorprender la degeneración del hí- gado desde su más remoto principio, buscar el enfisema y proseguir la marcha con toda la constancia necesaria; pe- ro este punto es mucho más escabroso de lo que á primera vista parece. Comienza la afección de una manera tan insi- diosa, que si es difícil remontarse á su origen por los conme- morativos que da el enfermo, más difícil es aún, por no de- cir imposible, hacer el diagnóstico cuando la enfermedad comienza. Dispepsia, algo de costumbres alcohólicas, ciertos dias en que hay algo de diarrea, y esto, mantenido por mu- chos dias ó por muchos años: tal es el principio de la dege- neración. Pero así puede también empezar la cirrosis, y em- pieza de hecho: por otra parte, el exámen no nos da ningún signo, ningún síntoma que pueda servir para sospechar la enfermedad. En medio de las perturbaciones que acabo de mencionar, el enfermo no se queja de ningún dolor, ningu- na molestia por parte del hígado; la palpación y la percusión nada nos dicen, y sin embargo, este individuo, quizá más ó ménos tarde, será víctima de una degeneración hepática. Con una manera de principiar tan vaga y tan incierta, nadie podría hacer el diagnóstico, y cuando más, podrá un médi- co práctico pronosticar, sospechar que más tarde se desa- 16 rrollará la afección. Ya ehSr. Ramos ha llamado la atención sobre este punto, y yo recuerdo como un ejemplo el siguien- te caso. A mediados del año de 1878, estaba en la sala del Sr. Domínguez, un enfermo que había ido al hospital á curarse de unas intermitentes. El largo tiempo que las padeciera, sus malas condiciones higiénicas, etc., lo habían puesto en un estado de profunda anemia. Habiéndose mejorado notable- mente en su estado general y ya próximo á abandonar el hospital, como se quejase con insistencia del mal estado de sus vías digestivas, el cual era anterior á las intermitentes, el Sr. Ramos, que lo había atribuido á la anemia y á la qui- nina, se fijó en el hígado teniendo en cuenta el alcoholismo del individuo. Acompañado del Sr. Sologuren hizo la pal- pación y percusión de la región hepática; este exámen no hizo descubrir nada anormal, y en vista de esto y falta ab- soluta de otros síntomas, resolvieron que no habia ninguna afección hepática. En el mes de Abril de 1880 volvió el en- fermo al hospital y tuve ocasión de estudiarlo en el servicio de que era yo practicante: el Sr. Bandera diagnosticó una degeneración grasosa del hígado, la cual estaba perfectamen- te caracterizada. ¿Existía ya la afección dos años ántes, cuando se practicó el primer exámen? De cualquiera modo que se responda la pregunta, afirmativa ó negativamente, ya sea que aun no hubiera existido la lesión ó que hubieran faltado síntomas para diagnosticarla, el resultado es el mis- mo: la incertidumbre. La costumbre de tomar alcohólicos y las perturbaciones de las vías digestivas, hacen temer que el hígado esté alterado; se practica en estas circunstancias el exámen del vientre y los resultados son negativos; no hay tampoco icteria: ¿debe asegurarse que aun no existe ninguna afección hepática? no, indudablemente; tal aserción seria aventurada. Quizás más tarde se presentarán síntomas que revelen una cirrosis ó una degeneración grasosa. El alcohol es un veneno que se dirige al hígado; así lo han demostrado las autopsias en individuos muertos ácon- •secuencia de una embriaguez, esto es, una intoxicación agu- da. No es fácil, pues, asegurar que en el envenenamiento crónico esta viscera permanezca ilesa por mucho tiempo; pe- ro tampoco se puede desde al principio especificar la lesión. En vista de estas dificultades, creo, como he dicho, que no es posible resolver el probldma por la observación direc- ta; sospecho, sin embargo, que el enfisema se presenta cuan- do ya existe la degeneración del hígado: estas son las dé- biles razones en que se apoya mi sospecha. Como lo diré más adelante, nunca el enfisema alcanza un alto grado de desarrollo; no sé á punto fijo qué tiempo es el que trascur- re desde que comienza á degenerarse el hígado hasta el instante de la muerte, pero sí me parece que en muchos en- fermos hay tiempo suficiente para que la lesión pulmonar estuviera muy avanzada, si marchara á la par con la hepá- tica, y con más razón si le fuera anterior. Por otra parte: si un hecho solo no puede servir para fundar una regla, sí pue- de ser útil para corroborar una sospecha; con este objeto recuerdo que en uno de los dos enfermos en quienes no ob- servé el enfisema, la enfermedad hepática aun no estaba muy adelantada, pues la viscera estaba aun crecida, la diar- rea todavía muy dócil al tratamiento, y la constitución ge- neral del individuo no muy alterada. El sitio del enfisema es variable, y me ha parecido que en los enfermos que he estudiado hay algo distinto de lo que los autores refieren al hablar de la afección en general: los bordes anteriores y los vértices son los puntos en que se localiza comunmente la dilatación vesicular, se dice que el lado izquierdo es afectado de preferencia y yo no recuerdo que se hable de la base. El enfisema en la base, sin em- bargo, no me parece raro en los enfermos de degeneración hepática; he visto algunos casos como el de la primera ob- servación. Con este motivo, me parece oportuno trascribir aquí la siguiente tablita que he podido formar: 17 18 SITIO DEL ENFISEMA. C ASOS. En el borde anterior del pulmón izquierdo 3 En el vértice y borde anterior del pulmón izquierdo 2 En el borde anterior y la base (parte posterior) del mismo O 0 En el borde anterior del izquierdo y base del derecho.... i En el borde anterior y vértice del derecho i En el borde anterior del derecho i En la base de ambos pulmonesy borde an terior del izquierdo i Suma 12 Por este corto número de casos se puede ver que es más frecuente el enfisema en el pulmón izquierdo que en el de- recho, más en el borde anterior que en cualquiera otro pun- to, y que cinco veces ocupó la base y solamente tres estuvo en el vértice. Por los signos que pasaré á describir se verá que el enfisema de la base es un enfisema compensador. Me ocuparé ahora de los síntomas. La deformación de la pared costal, signo muy frecuente, pudiera decirse constan- te, puesto que en las sesenta observaciones de Louis y Woillez no ha faltado, siquier sea más ó ménos apreciable, en los enfermos que han sido el objeto de mi presente es- tudio, pocas veces se ha presentado exagerada ó francamen- te perceptible. Yo recuerdo haber visto cinco ó seis indivi- duos afectados simplemente de dilatación vesicular, á la verdad muy avanzada, y el aspecto de su pecho era tan no- table, tan característico, que á la primera vista se pensaba en el enfisema. Muy rara vez he podido observar cosa se- mejante en los que á la vez padecían enfisema y esteatosis hepática. El abultamiento de la región esternomamilar ha sido el que he observado mayor número de veces cierta- mente; en otras he visto ensanchado el hueco infraclavicu- lar, nunca la fosa supraclavicular, y algunas ocasiones la base del tórax parte posterior y lateralmente, coincidiendo con otras deformaciones. Como un ejemplo de esto último he ob- 19 servado un enfermo en el que la base del tórax en el lado de recho, estaba de tal manera abultada, que á la simple vista se ocurría la idea de un derrame; fijando un poco más la atención se veia la dilatación perfecta de la pared costal á cada inspiración; por lo demás, la percusión y la ausculta- ción desmentían por completo la sospecha. En otro, los dos lados estaban abultados igualmente; el tórax por lo tanto, muy ensanchado en su base, se iba angostando hácia arriba; pero no de una manera lenta é insensible, había un punto en el cual la inflexión era notable. Esta clase de deforma- ción, unida á otros síntomas que ya referiré, se me ha pre- sentado en casos que me han parecido de esa lesión parti- cular que se designa con el nombre de enfisema compensador. Ese pecho deformado monstruosamente como se ve en los viejos enfisematosos, casi no se encuentra en mis observa- ciones. La percusión me ha dado siempre los mismos resultados: exageración de la sonoridad, ya en todo el lado izquierdo por la parte anterior borrando la arrea mate de la región pre - cordial, ya el mismo fenómeno en el lado derecho, ya en uno de los costados ocupando toda su altura, ó en las bases principalmente por la parte posterior; ora en una extensión considerable con pequeños islotes donde es más perceptible la claridad del sonido, ora reducido á pequeñísimo espacio solamente capaz de conocerse por minuciosa exploración: este signo físico variable en extensión ó sitio, ha sido cons- tante por su existencia. Intencionalmente he hablado primero de la percusión, porque los resultados obtenidos por los otros medios de diag- nóstico, plantean una diferencia esencial de la cual voy á ocuparme. Cuando he palpado la parte anterior de la pared torácica en los individuos enfisematosos que estudio, he hallado al nivel de la lesión las vibraciones disminuidas ó nulas: cuan- do he aplicado la mano á la base del pulmón por la parte 20 posterior en los enfermos que tenían esta región deformada,, á mi modo de ver, las vibraciones han estado en aumento- Cuando se palpa esta región en las personas sanas, los re- sultados son diferentes según las individualidades; en los sugetos bien conformados, á este nivel hay un buen espesor de partes blandas, y por lo mismo las vibraciones se apagan; sucede lo contrario en los flacos: estando enflaquecidos los enfermos que yo observaba, dudé si sería normal lo que me habia parecido morboso; pero siendo allí muy perceptible la ampliación del tórax en los movimientos respiratorios, y comparando un lado con otro, advertí una diferencia que hizo cesar mis vacilaciones. Así: abo vedamiento cleidoma- milar ó esternoniamilar, sonoridad exagerada al percutir es- tos sitios y diminución de las vibraciones, inmediatamente se piensa, y con justicia, en el enfisema patológico; pero abovedamiento de la pared costal en la parte posterior del tórax correspondiendo á la base del pulmón, sonoridad exagerada y aumento de las vibraciones, cambia completa- mente la faz de la cuestión, y no es posible establecer el mismo diagnóstico. No valorizaré el primer síntoma que puede pertenecer á varias afecciones, sobre todo teniendo en cuenta la región, pero el segundo domina la situación por completo. ¿Qué indica en efecto una sonoridad exage- rada en la base del tórax y en uno de los lados solamente? Para mí, atentas las circunstancias en que se encontraban los casos referidos, la respuesta es única: mayor ampliación de las vesículas, esto es, distensión y aumento en la canti- dad del aire contenido en ellas. Estos fenómenos se encuen- tran realizados en el enfisema patológico, pero en éste las vibraciones están disminuidas; no es, pues, el enfisema pato- lógico el que tenemos aquí, y sin embargo, el aumento de vibraciones combinado con los síntomas referidos, excluye la neumonía, la tuberculosis, la congestión, etc., y hace bro- tar una idea en que me afirmé, atentos los resultados de la auscultación. 21 Enfermos en quienes la lesión estaba en la parte anterior del pecho: respiración muy débil ó nula, espiración prolon- gada, estertores por la parte posterior denunciando una bronquitis. Enfermos en quienes estaba afectada la base del pulmón: respiración exagerada, y como en dos ó tres de ellos también habia alteración de los bordes anteriores, la auscultación de la parte anterior del pecho daba resultados en pleno contraste con los obtenidos por la parte posterior abajo del omóplato. Si los primeros confirmaban claramen- te el enfisema patológico, los segundos acababan de alejar por completo esta idea. Ensanchamiento de la base del tórax, ampliación rítmica perceptible á la vista, sonoridad aumentada, vibraciones más intensas y respiración exagerada; casi, casi, se está diciendo enfisema compensador. Esta afección se desarrolla, como lo indica el nombre, para compensar, para suplir á otras partes del pulmón que están inutilizadas; por esto lo vemos pre- sentarse en la pulmonía, en la tuberculosis, y como no en contraba en mis enfermos algo parecido, creí que esta nega- ción etiológica podia convertirse en una objeción. Después se me ha ocurrido que puede bien encontrarse la causa, y no sé hasta qué punto sea admisible la explicación sin for- zar los hechos. Es verdad que no podia yo invocar una hepatizacion que estuviera inutilizando un pulmón entero, ó por lo ménos to- do un lóbulo; es cierto que nada me daba derecho para su- poner la existencia de tubérculos, que comprimiendo las vesículas pulmonares, pusiera un obstáculo á la entrada del aire, ni núcleos de neumonía intersticial, ni tampoco una caverna que hubiera destruido el parenquima; pero si lo que se necesita solamente es la falta de función en algunos pun- tos del órgano, esta circunstancia existia. Cuando las vesí- culas han perdido su resorte y están forzadamente distendi- das, el aire no se renueva ó se renueva mal; por lo mismo, en aquel punto puede decirse que la respiración es nula ó 22 insuficiente, y la auscultación lo está diciendo así. En estas circunstancias, es preciso que el órgano funcione con más actividad y que trabajen más ciertas partes que en el estado fisiológico trabajan poco; á estas últimas pertenecen las ba- ses de los pulmones, y para convencerse de esta verdad, basta insuflar el pulmón de un cadáver, y se ve que los re- bordes de la base son los últimos en recibir el aire, y que para dilatarlos se necesita mayor fuerza. Sé que en el vivo las circunstancias fisiológicas son quizá diferentes; el aire no entra impulsado por una fuerza exterior, le atrae el vacío creado por la inspiración; pero siempre la columna de aire pierde su fuerza, y miéntras más lejanas las regiones peri- féricas, llegará más tarde, y más cansada. Hay un hecho de observación que puede citarse aquí: el enfisema patológico tiene predilección por aquellos puntos del pulmón que ha- bitualmente funcionan más; lo contrario también es cierto, es una verdad que el enfisema patológico no se desarrolla en las bases de preferencia. Tal me parece por lo poco que acabo de decir, que en los individuos afectados de enfisema patológico no repugna encontrar el compensador, y en estas circunstancias estaban colocados los enfermos que menciono. Aun pudiera añadirse otra razón; la bronquitis que acom- paña á la dilatación vesicular disminuye la superficie de la hematosis, y como ésta debe hacerse á toda costa y con la intensidad necesaria, debe aumentarse la frecuencia de las respiraciones y la amplitud. En la obra de Ráele encuentro las siguientes palabras: “La bronquitis produce una dilata- ción sensible de los pulmones y del tórax. Todos los médi- cos de los hospitales de viejos, han notado que durante el invierno los enfermos que se acatarran se hacen enfisema- tosos, es decir, que su pecho se dilata, se desarrolla, se ha- cen abovedamientos parciales; cuando la primavera torna, esta dilatación pasajera desaparece, el pecho toma su con- formación habitual al mismo tiempo que los síntomas de 23 la bronquitis se disipan.’ ’ f Ráele Diagnóstico Médico, página 476). Las vesículas que han perdido definitivamente su elasti- cidad no vuelven nunca á su estado normal; cuando los ta- biques vesiculares han desaparecido, las cavidades forma- das persistirán siempre; esto sucede en el enfisema patoló- gico. Si en los hechos á que se refiere el autor citado vol- vieron las cosas á su estado normal, con toda seguridad puede decirse que se trataba de un enfisema compensador, en el cual sí es posible la curación. Creo que aun deben buscarse otras razones en apoyo de mi observación, porque si en los enfermos que estudié con degeneración del hígado y enfisema patológico, esta última lesión y la bronquitis fueran la causa del enfisema compen- sador, quizá debí haberlo observado siempre, y no ha suce- dido así: hay otras circunstancias de que después hablaré. El grado de desarrollo que alcanza la dilatación vesicular persisteute é incurable, en todos los enfermos de atrofia gra- sosa del hígado, es otro de los puntos que deben ser estu- diados. Enfermedad esencialmente crónica, necesita mu- chos años comunmente para llegar á sus últimos períodos; por eso la vemos siempre muy avanzada en los viejos; sufre recrudescencias á ciertas épocas, volviendo luego á calmar- se algunos de los síntomas. Sea que los enfermos de dege- neración grasosa con enfisema, objeto de mi estudio, en re- gla general no tenian una edad muy avanzada, ó sea por otras circunstancias, lo cierto es que solo una ó dos veces pude observar la lesión llevada al más alto grado. Los sín- tomas han sido algunas veces oscuros, al grado de hacerme dudar la existencia del padecimiento pulmonar. Hace muy poco habia yo estudiado por algunos dias un enfermo que 24 ocupaba la cama número ió de la Sala del Sr. Cordero: eran claros los síntomas de la afección del hígado, pero en el pecho no sucedía lo mismo; algo exagerada la sonoridad, de una manera difusa en todo el lado izquierdo; la palpación, practicada algunas veces, me había dejado en duda del es- tado de las vibraciones; la respiración me parecia normal ó exagerada, no me podía formar juicio exacto; ligeros ester- tores secos, esputos raros, después la bronquitis caracteriza- da, y nada más. Temiendo preocuparme nada resolví, in- clinándome á creer que las vesículas no estaban dilatadas. Agotado por la diarrea murió, y á la autopsia, después de insuflar el pulmón izquierdo, vi que en el lóbulo superior había vesículas dilatadas por la cara posterior y una ampo- lla, sobre todo, como de dos y medio centímetros de diá- metro, de paredes muy delgadas, trasparente y situada en la cara metrastinal; así pudieron verlo también mis aprecia- bles compañeros los Sres. Bello y Fuentes. La dispnea intensa, la circulación altamente comprome- tida, dando lugar á la dilatación cardiaca, insuficiencia de la válvula tricúspide, etc., no es el cuadro que yo he tenido ocasión de observar. Alguna vez, hablando de este asunto, he oído decir que quizá la vejez sea la causa del padecimiento pulmonar en los alcohólicos con esteatosis del hígado: aunque la razón no me parezca de mucho peso, pues ella equivaldría á suponer que todos los alcohólicos son viejos, y todos los viejos en- fisematosos, no creo, sin embargo, que sea inútil el estudio ele este punto. Es, por desgracia, muy común en nuestros hospitales, en- contrar personas que no saben su edad: pocas la saben con precisión, algunas aproximativamente, en otras puede ave- riguarse por medio de algunas preguntas, ligando por ejem- plo la vida del individuo con algunos hechos históricos muy notables, como el cólera de 1833, ó la guerra con los nor- te-americanos; así se llega á saber que ya entonces tenían ocho, quince, más ó ménos años. Las hay, por último, que de ningún modo saben decirla. Quizás detenerme en esto parezca una superfluidad; al médico le importa conocer los períodos de la vida, infancia, pubertad, adolescencia ó vejez, pero no la edad exacta. Siempre, queda una duda muy pe- nosa cuando se interroga á estos individuos incultos, porque el alcoholismo y la mala vida envejecen tan pronto y pro- ducen desórdenes tan profundos, que hay viejos, clínicamen- te hablando (si se me permite la frase), que apénas cuentan treinta años de existencia. Encuentro en mis apuntes una mujer de treinta años próxi- mamente, y otra de treinta y cinco. Entre los hombres, tres no llegaban probablemente á los cuarenta años, cuatro esta- rían entre los cuarenta y cincuenta, y otros cinco que tenían las siguientes edades: treinta y uno, treinta y cuatro, cua- renta y uno, cuarenta y siete y cincuenta y ocho años. Por estos datos se ve que ninguno tenia ménos de treinta ni pasaba de los sesenta. Cuando es posible estar seguro de los conmemorativos, fácilmente se pueden hacer deducciones importantes, ya relativas á la etiología ó referentes al origen de la enferme- dad. Si en cualesquiera caso tiene esto mucha importancia, en la cuestión presente, posee un valor indudable la inves- tigación de los antecedentes. Se trata de saber si hay una coincidencia entre dos afecciones, si están ligadas entre sí por relaciones de causalidad, ó si por último, ambas tienen una causa común. La herencia, cierta predisposición orgánica, determinadas profesiones, algunos padecimientos del aparato respiratorio, véase las causas principales que producen el enfisema, loca- 26 lizado de preferencia en tal ó cual punto por la topografía del órgano y su manera de funcionar. En las 28 observaciones de enfisema recogidas por Louis y Jakson, habia 18 individuos cuyo padre ó madre habían sido atacados por la misma enfermedad: estas palabras de Grisolle demuestran cuán en cuenta debe tomarse la heren- cia en la etiología de la enfermedad. Es discutida la influencia de las profesiones, pues mién- tras algunos autores las hacen representar el principal papel, para otros solo tienen el de causas determinantes. Entre los padecimientos del mismo órgano, Laence con- cede mucha importancia al catarro seco y Louis á la bron- quitis capilar. Según el Sr. Dr. Ildefonso Velasco, no es raro que el enfisema compensador prolongado se trasforme en pato- lógico. Los antecedentes que pueden dar los enfermos se redu- cen á los siguientes: afección pulmonar en los padres, y digo simplemente afección pulmonar, porque será muy raro que la explique el enfermo de hospital; solo podrán hacerlo individuos que tienen cierta cultura. La profesión á que se han dedicado, algunos síntomas subjetivos padecidos ante- riormente, tos, ansia, catarros en el pecho. En este sentido he dirigido mis interrogatorios, obteniendo casi siempre res- puestas negativas. Verdad es que estas respuestas no me- recen completa fé; estas pobres gentes no se ocupan ni de sí mismas muchas veces, tienen embotados los recuerdos ó responden lo que primero les ocurre; yo, sin embargo, siem- pre insistía mucho para aclarar este punto hasta donde sea posible. La cuestión que siempre he tenido presente ha si- do esta: ¿la lesión pulmonar es independiente de la hepática, ó no? Por esta razón, en mi concepto, los conmemorativos tienen mucho interes. 27 II. El enfisema en la cirrosis y abscesos hepáticos. Entre estas afecciones y la degeneración del hígado exis- te una marcada diferencia; pero estando colocadas todas en la misma viscera y produciendo alteración en sus funciones, parece natural que si los desórdenes del aparato respirato- rio son consecuencia de los trastornos que se producen en el hígado degenerado, otras lesiones de esta glándula pue- den también dar lugar á la dilatación de las vesículas pul monares. Solamente he estudiado la cirrosis y los abscesos, aunque el año pasado tuve ocasión de observar un caso de acefalocistes y dos de cáncer del hígado, no los examiné en el sentido de la presente parte de mi tésis. Como se ha vis- to, hasta aquí me he limitado á la descripción, al relato de las observaciones, cuidando hasta donde me ha sido posible no abordar á las apreciaciones generales, que me parecen más oportunas después de acopiar los datos particulares. Entre seis casos de cirrosis, he hallado el enfisema pulmo- nar dos veces únicamente; ambos han sido comprobados por la autopsia, y ya por los antecedentes recogidos duran- te la vida, como por las lesione* halladas á la abertura de los cadáveres, me parece que en uno la afección pulmonar era muy anterior al alcoholismo; en el otro sí creo que se habia desarrollado muy recientemente. Uno de los primeros en- fermos que estudié era un buen tipo de cirrótico, en el cual habia lesiones del pecho, pero no ciertamente la que es- tudio. En la Sala que está á cargo del Sr. Sánchez, en el hospi- tal de San Andrés, se encontraba en la cama número 6, á -28- principios de Junio del presente año, Sabino Martínez na- cido en Tacubaya, carretero de oficio y bastante joven, pues apénas contaba 24 años de edad. A primera vista se podía describir así su aspecto exterior: Cara abotagada y algo amarilla, conjuntivas ictéricas y con terigiones, respiración un poco ansiosa, vientre abultado y venas superficiales bien perceptibles en los piés, ligero tinte ictérico en todo el cuerpo, y algún decaimiento. Hace tres ó cuatro meses comenzó su enfermedad: basca, diarrea, des- gano para comer, fueron sus primeros síntomas, y estas des- composiciones de estómago le habían molestado ántes. Con- fiesa que tomaba pulque, y aguardiente sobre todo, en gran cantidad. Después se le hinchó el vientre, la diarrea se hi- zo tenaz y se puso amarillo. Ha tenido y aún tiene dolores de barriga; él no sabe localizarlos en parte alguna espe- cialmente. Al palpar el vientre se percibe la fluctuación que da un derrame no muy abundante, y no me pareció que se sin- tiera el reborde del hígado; á la percusión está sonora la parte media del abdomen y los flancos oscuros, cuando el enfermo está acostado sobre el dorso; acostándolo de lado se hace sonoro el flanco que queda hácia arriba, el hígado algo pequeño; debe creerse que el abultamiento del vientre ha de ser causado en gran parte por un meteorismo, influ- yendo algo el derrame que existe en la cavidad peritoneal. El alcoholismo y los síntomas mencionados me parecen suficientes para diagnosticar una cirrosis hepática. Este en- fermo tenia además una lesión cardiaca: habia matitez con- siderable en la región precordial, mas no puedo asegurar con exactitud cuál era la forma de esta área mate, porque siendo algo difícil hacer esta limitación, yo no tengo segu- ridad en los resultados que obtuve; la impulsión no era muy fuerte como debia corresponder á una hipertrofia, si á esta fuera debida la matitez; los ruidos del corazón estaban acom- pañados de un soplo que tenia su máximum de intensidad -29- en el foco del ventrículo izquierdo. Diversos estertores se auscultaban por la parte posterior en ambos pulmones, ha- bía alguna matitez hácia la base del izquierdo, y no pude encontrar, por lo demás, ningún signo de enfisema. Pasaron algunos dias, se fué agotando el enfermo, y el 24 de Junio murió; la autopsia dió estos resultados: hígado pequeño, amarillo, con gibosidades y plegaduras, duro al ser tomado entre los dedos, y crujiendo al paso de la lámi- na del escalpelo. En la cavidad peritoneal derrame seroso; en la pleura izquierda y pericardio, lo mismo, no parecien- do cadavérico este último. En ninguna de las válvulas de los orificios cardiacos había concreciones ni adherencias, án- tes de qne pudiera yo ver si alguno de los orificios estaba insuficiente, se hicieron cortes en el corazón; sin embargo, abrigo la convicción de que existió una insuficiencia auricu- lo-ventricular izquierda, porque percibí claro el soplo durante la vida, y también lo había oido mi estimable condiscípulo el Sr. Fernandez de Lara, quien examinó al enfermo ántes que yo. E11 la patogenia de la cirrosis Trousseau da mucha im- portancia á las lesiones cardiacas, estableciendo que el hí- gado está hipertrofiado ó no disminuye de volumen en la cirrosis cardiaca y que siempre se ve atrofiado en la de ori- gen alcohólico. Como en este enfermo la glándula hepática se había empequeñecido, la lesión era causada por el alco- holismo, aun siguiendo las ideas del respetable clínico. Además del hidrotorax había edema en algunos puntos del pulmón, pero no enfisema pulmonar. Ultimamente he visto en la primera Sala de Clínica del Hospital Militar, un soldado enfermo de cirrosis y en el cual se observaba un abultamiento en la fosa supraclavicular del lado derecho; allí había sonoridad á la percusión y auscul- tando se percibía el murmullo vesicular, siendo bien marca- 30 do el segundo tiempo de la respiración; no pude apreciar vibraciones ni en este punto ni en la fosa del otro lado, pe- ro respecto de este signo debe tenerse en cuenta que esta región es muy incómoda para las exploraciones; todo el tó- rax estaba sonoro, aunque no me parece que el sonido fue- ra muy exagerado; algunos estertores roncos y algo de tos, denunciaban una bronquitis de poca importancia. El primer síntoma, la deformación, era real: sabido es que para apreciar estos signos siempre se usa de las compara- ciones, y que una depresión puede simular un abovedamien- to del lado opuesto, y al contrario; en el presente caso, la fosa supraclavicular izquierda estaba normal; era, pues, efec- tivo el abultamiento de la derecha. Contemplé con bastante cuidado los movimientos respiratorios, para ver si esa tu- mefacción se inflaba al penetrar el aire en el pecho, signo que señala Grisoll en el enfisema del vértice; no lo obser- r f i'‘ ve asi. Esta deformación que señalé, sobre la cual se percutía y auscultaba el pulmón dilatado, con la circunstancia especial que en la respiración había, no puede ser explicada sino admitiendo un enfisema del vértice. Aun puedo añadir la existencia de la bronquitis, que algo puede servir para cor- roborar el diagnóstico. La ansia y la tos no habían llamado nunca la atención del enfermo, y á su juicio, jamás ha padecido del pecho. Aquí, como en la mayor parte de los hechos de degeneración que he referido, debe existir una relación íntima entre las afec- ciones hepática y pulmonar. Añadiendo la historia recogida últimamente, el resúmen puede trazarse así: en siete casos de cirrosis, tres de enfise- ma, y de estos últimos, uno evidentemente era muy antiguo y no tenia nada que ver con las alteraciones de la glándula biliar. 31 El enfermo de mayor edad tenia 43 años: esta afección ciertamente no se encuentra en edades muy avanzadas. Comparado el cuadro que presentan los individuos cirro- ticos y los que padecen atrofia grasosa del hígado, se notan desde luego claras diferencias. En los primeros el vientre abultado, á veces edemas en los piés y aun en la cara; en los segundos el vientre enjuto, frecuentemente excavado, pues el meteorismo que el Sr. Ramos señala no me parece tan frecuente. En aquellos, tinte hictérico de la piel y las conjuntivas; si el hígado está crecido se siente su borde an- terior duro y cortante, el dolor obtuso ó la sensación de pe- so en el hipocondrio, se encuentran varias veces: en éstos no hay tinte hictérico; si la glándula está crecida, se siente abajo del borde formado por las falsas costillas una resisten- cia que da desde luego la idea de un cuerpo más firme y más consistente que la masa intestinal, pero la sensación es obtusa y no indica ninguna forma; la sensación de peso, el dolor obtuso en el hipocondrio, faltan más comunmente. En los unos la base del tórax siempre uniformemente en- sanchada, la respiración difícil, el catarro de esputos fluidos: en los otros el pecho está en armonía con el enflaquecimien- to general, las deformaciones son parciales; tos seca y es- tertores secos muy comunes; aquí el hidrotorax y el edema del pulmón faltan constantemente. Estas diferencias nos da- rán en lo sucesivo la resolución de algunas cuestiones. Es cosa muy común ver á los enfermos de abscesos de hí- gado atacados de dispnea; cuando se les examina el pecho, se encuentra la respiración exagerada á la simple vista, y á la auscultación, pero no he visto una sola vez el enfisema patológico reciente. Estuvo en la Sala del Sr. Sánchez un viejo á quien vi dos dias ántes de su muerte: tenia todos los síntomas de un abs- ceso hepático y la punción había confirmado el diagnóstico, pues había escurrido pus por la cánula del trocar, siquiera fuese en pequeña cantidad, según se me refirió. Enfermo muy enflaquecido y con marcada dispnea, dejaba percibir á primera vista, frecuentes los movimientos del tórax, ningu- na deformación parcial, vibraciones claras, sonoridad en to- dos los puntos percutidos, respiración fuerte, pero nada que diera derecho para súponer la dilatación vesicular perma- nente. Este ha sido el cuadro que he observado constantemente, y las autopsias han estado en relación con el cortejo de sín- tomas presentados durante la vida. Sobre las modificaciones que sufre la respiración cuando la glándula biliar se supura, deberé insistir más adelante, porque ellas se prestan á importantes interpretaciones. Aquí debo hacer mención de una inspeceion cadavérica que vi practicar el mes pasado. L. Caballero, viejo, tuvo durante la vida todos los signos de un absceso hepático; se hizo la punción y no escurrió pus. En el cadáver, abierto el vientre, se encontró el hígado muy crecido, de un color muy oscuro, sembrado de abscesitos, y en la porción central uno de regulares dimensiones; el pus que encerraban era concreto, verde, con un aspecto muy semejante á la pulpa del aguacate. Ni el aspecto de la glán- dula, ni el número y disposición de los focos supurados, ni el color del pus correspondian al absceso hepático tal como se presenta comunmente; mas sea de esto lo que fuere, el hecho es que el hígado había sufrido la supuración. Inspec- cionando los pulmones, se veia desde luego en el izquierdo todo el lóbulo superior afectado de enfisema; había enormes ampollas que se reconocían inmediatamente sin necesidad de recurrir á la insuflaccion; así se lo mostré al Sr. Dr. Mariano Herrera, mi recomendable amigo, quien á la sazón 33 se hallaba en el anfiteatro. Hay que añadir al estado de los órganos respiratorios, la alteración concomitante del centro circulatorio, corazón, derecho hipertrofiado y orificio aurí- culo-ventricular insuficiente. Como antecedentes del enfer- mo, solo diré que era viejo, pues en vida no lo había yo examinado. Me parece que en este caso basta mencionar las lesiones anatómicas de esos órganos para comprender que ellas fue- ron del todo independientes. Y como una prueba de la utilidad que trae en estas cir- cunstancias el conocimiento de los antecedentes, para ave- riguar el origen del mal, cito por último la siguiente obser- vación recogida en el Hospital Militar, en la primera Sala de Clínica, cama núm. 2 5. J. M. Rivera, de 34 años de edad, soldado, que acostum- bra, aunque poco, según dice, tomar pulque y bebidas alco- hólicas, que no tiene la facha de los individuos consumidos por el alcoholismo, comenzó á estar enfermo hace dos me- ces. A consecuencia de una embriaguez se sintió atacado de perturbaciones digestivas, repugnancia por los alimentos, vómitos al dia siguiente y evacuaciones; le parece que estu- vo acalenturado y se puso amarillo, molestándole además un dolor en el hipocondrio derecho, que se propagaba un poco al hombro y brazo correspondiente. Le incomodaba además una sensación de peso en la misma región, corres- pondiente al hígado, la cual le embarazaba la respiración. Así se había conservado hasta la fecha en que lo examiné. Había tenido una poca de calentura comprobada por el ter- mómetro, con exacerbaciones por la tarde, pero no sudores. A la inspección se notaba: el hipocondrio derecho un poco abultado, la palpación despertaba dolor allí mismo, y en el epigastrio igual resultado se producia cuando el enfermo eje- cutaba algunos movimientos: percutí y encontré la viscera 34 un poco crecida, lo que ya ántes había yo sospechado por la palpación. Sus conjuntivas estaban manchadas con algo de tinte ictérico: existian la sed y falta de apetito, pero mé- nos marcadas que ántes. Mi inteligente condiscípulo Leopoldo Ortega me habia dicho ya que á ese individuo se le diagnosticó hepatitis sub- aguda, y efectivamente, tal diagnóstico me parece acertado; porque aunque es verdad que estaban acompañados de ca- lentura los síntomas locales, pero la mediana intensidad de ésta, la falta de sudores y la mejoracion en la marcha de la enfermedad, excluyen la supuración de la glándula; sabido es que aun su simple congestión puede provocar la eleva- ción de la temperatura. Estudiando el aparato respiratorio, encontré todos los síntomas de un enfisema patológico del pulmón izquierdo. Conmemorativos claros daba el enfermo: desde la edad de 16 ó 18 años padece una tosesita seca, dos ó tres veces le han caído al pecho los catarros, sufre tam- bién una ansia que le molesta por las noches, cuando llueve, cuando hace frió, cuando está encerrado mucho tiempo en el cuartel. ¡Con cuánta claridad me refirió que, encerrado en una pieza por las noches y con las puertas cerradas, ó en un lugar donde están aglomerados muchos de sus compa- ñeros, siente que le falta aire y le viene el ansia! La respiración algo frecuente, como he dicho, la deforma- ción del pecho que ofrece á la vista el hueco infraclavicular izquierdo abovedado, y los espacios intercostales amplios en esta mismo región, las vibraciones bien disminuidas com- paradas con el lado opuesto, la sonoridad aumentada, la respiración oscura y los sonidos del corazón también, la tos con raros esputos y los estertores auscultados por la parte posterior; todo forma un conjunto exacto que claramente caracteriza la afección pulmonar. Y como ya padecía los síntomas subjetivos que referí, ántes de que la actual afec- ción hepática lo trajera al hospital, es indudable que entre una y otra no existe ninguna relación de patogenia. Puedo, pues, asegurar, en conclusión, que el enfisema puimonar no se presenta en los individuos afectados de una hepatitis franca y aun llevada hasta la supuración: en uno de estos últimos casos, estudiando en el anfiteatro las lesio- nes del órgano respiratorio eran evidentemente anteriores á las de la glándula biliar, y en el último enfermo que acabo de pintar, los antecedentes dan lugar á idéntica deducción. He hallado siempre una dispnea más ó ménos intensa, de cuya valorización pronto voy á ocuparme. lile Consideraciones generales sobre las anteriores proposiciones. Queda establecido que en la degeneración del hígado se presenta muy frecuentemente el enfisema pulmonar: que esta coexistencia no casual, es rara en la cirrrosis y nunca se observa en los abscesos. Tenemos enfrente tres entidades: esteatosis hepática, di latacion de las vesículas pulmonares, alcoholismo. Dos co- sas pueden suceder: ó de las dos primeras afecciones una es causa de la otra, ó la tercera es la causa común de las otras dos. Frerichs, que ha estudiado mucho la degeneración graso- sa del hígado, le asigna entre otras causas varias enferme- dades del aparato respiratorio, principalmente la tuberculo- sis que ha encontrado en más de la mitad de los casos; ha- bla también de la neumonía, pleuresía, enfisema. En las pocas observaciones que he reunido para este trabajo, recuerdo haber visto la tuberculosis tres ó cuatro veces y otra nada más, antecedentes de una enfermedad aguda, antigua, y cu- rada, que no sé si fué pleuresía ó neumonía. Volviendo al enfisema, creo que no es la causa de la afección hepática; 36 he advertido ya que es imposible remontarse al origen de ambas enfermedades, pero que según me ha parecido siem- pre se encuentra más avanzada la lesión de la glándula bi- liar: por esto repugna que aquella sea causa de esta última. Por otra parte, los dos casos de que he hablado, en los cua- les no vi la dilatación vesicular, quedarían sin explicación y habría que buscarles otra: ¿por qué no unificarlos todos de una vez y ponerlos bajo la influencia del alcoholismo, cuan- do según doctrina generalmente recibida esta discracia de- genera también los riñones, los músculos y las arterias? Ba- jo la influencia, pues, del estado general, coloco la altera- ción del hígado: prévio esto, quedan en pié dos cuestiones: i* ¿La esteatosis hepática origina el enfisema? 2® ¿Ambas enfermedades son producidas por el alcoho- lismo? No faltan razones para contestar afirmativamente á la primera pregunta. El Sr. Ramos señala con este motivo cierta relación de funciones entre estos órganos, el estado diferente y correlativo que guardan en las vidas intra y ex- tra-uterina, un hecho curioso de anatomía comparada, la evolución incompleta de ciertos productos orgánicos á con- secuencia de las alteraciones funcionales del hígado, lo que traería como resultado la necesidad de una hematosis más activa. A esto creo que puede añadirse la dispnea que siempre he visto en los enfermos de abscesos hepáticos y sobre la cual quiero decir algunas palabras. Este síntoma, que se explica ya por la calentura, ya por el dolor que embaraza la acción del diafragma, se presenta en casos muy variados. He visto ciertamente hepatitis supuradas con una fiebre intensa y el dolor muy marcado, pero también las he visto en ese período de hecticismo y decaimiento, cuando la ca- lentura es poca cosa y el dolor de mediana intensidad; he observado entonces el juego del diafragma, y funcionaba 37 bien. Ni siquiera se puede invocar con Jacoud la hiperemia fuerte, porque no ella existe en estas circunstancias sino en el período inicial: debe explicarse, pues, por las alteraciones de las funciones hepáticas. Estas eran mis ideas; todas las anteriores razones me pa- recían incontrovertibles, pero confieso sinceramente que es- tudiando el punto, las he hallado ménos sólidas de lo que me parecieron primero. No me parece irracional ciertamen- te que la diminución de las funciones del hígado necesite, para que haya compensación, que se exalten las funciones pulmonares. A la verdad no será el primero ni el único ejemplo que de esto nos suministre la economía. Pero si co- mo lo hace notar el Sr. Ramos, las perturbaciones nutriti- vas exigen un aumento de la hematosis, ó dicho sea con más claridad, mayor ingestión de oxígeno por la superficie pul- pulmonar para completar combustiones incompletas, es cla- ro que el resultado será ciertamente la inspiración exage- rada, y como lo han probado las experiencias y la clínica, no son las inspiraciones forzadas las que producen el enfi- sema patológica, que, como se sabe, cuenta entre sus causas determinantes, los esfuerzos repetidos de la tos. Esto es lo generalmente admitido, no concediéndose á las inspiracio- nes forzadas sino un papel muy secundario; en contraposi- ción, ellas influyen en la producción del enfisema compensa- dor. ¿Sucede acaso que éste se desarrolla primero, y pro- longándose llega á convertirse en patológico? Para el Sr. Velasco, que estudiaba la afección de una manera general, no le parecen raras estas trasformaciones, que en mi humil- de concepto serian también muy naturales. Séame permi- tida una comparación: cuando la sangre encuentra un obs- táculo á su libre curso, en los orificios que atraviesa, demanda una impulsión más enérgica para vencer la resistencia que se le opone, y el corazón, respondiendo á esta demanda, se hipertrofia luego, y á este proceso se le llama con justicia hipertrofia compensadora; pero llega un dia en que la com- 38 pensacion se rompe, y entonces se observa la dilatación de las paredes cardiacas. Así, en el caso que nos ocupa, la in- suficiencia de la nutrición demanda una hematósis más ac- tiva, y para satisfacer esta exigencia viene el enfisema com- pensador, verdadera hipertrofia del pulmón, perdónese la palabra; pero aquí, como en las lesiones cardiacas, llega un dia en que la compensación se rompe, y entonces, agotada la elasticidad vesicular, las paredes de los alveolos se dejan dilatar definitivamente. Ahora recuerdo, por parecerme oportuno, lo que ya dije del enfisema compensador de la base de los pulmones que vi algunas veces. Urgido el pulmón en estos casos para fun- cionar con más actividad é inutilizadas las partes que habi- tualmente trabajan más, hubo necesidad de que desplegaran su acción las bases del órgano que normalmente la tienen limitada; quizá esta sea la explicación. Pero si la alteración hepática puede explicar la pulmonar, el alcoholismo, en mi concepto, tiene una influencia todavía mayor. Estudiando las causas que producen el enfisema, se ve que unas son determinantes y otras predisponentes: en- tre las primeras ocupa su lugar la bronquitis alcohólica de que ya he hablado algo, y entre las segundas mencionan los autores cierta debilidad del tejido pulmonar, debilidad que permite la dilatación de los alveolos. Ahora bien, débil con- sistencia tienen los tejidos degenerados, y si el alcoholismo degenera el hígado, los riñones, el corazón, los músculos, fá- cilmente puede suponerse que también se degeneran las pa- redes alveolares, y ahí tenemos la debilidad predisponente. Con este objeto he estudiado la consistencia del pulmón en estos casos particulares; los he insuflado con fuerza y tena- cidad para ver si podía provocar la ruptura, lo que no suce- de cuando está sano el tejido, y de las varias tentativas nunca lo conseguí: en cambio, me parece que al hacer traiciones 39 con los dedos, el tejido es más deleznable: de este modo sí he conseguido desgarrarlos, sin que esto haya sucedido en pulmones de otros cadáveres ajenos á esta afección. No tengo observaciones microscópicas que referir, y estas quizá resuelvan la cuestión. Se me objetará que si el alcoholismo es la causa del en- fisema, éste debía hallarse con igual constancia en la cirrosis y en los abscesos. Respecto de estos últimos, en los cuales nunca se encuentra, hay dos explicaciones del hecho: pri- mera, no todos los individuos que padecen supuraciones del hígado están profundamente minados por las costumbres alcohólicas; segunda, esta afección aguda, comparada con las otras del mismo órgano, es de una marcha rapidísima. En cuanto á la cirrosis, son bien intensas las perturbaciones de la circulación, y los pulmones más bien tienden á atas- carse que á hacerse enfisematosos: la sangre circula con len- titud, de poco serviría que penetrara mayor cantidad de ai- re; la naturaleza hace sus esfuerzos en verdad; pero tal me ha parecido que en los cirróticos avanzados, más que respi- raciones profundas hay respiraciones frecuentes: hay una función en congoja más bien que una función exaltada. Re- cuérdese, sin embargo, que dos veces he visto el enfisema en estos enfermos, y se comprenderá que éste, más que á la degeneración grasosa que perturba la nutrición, es debi- do al alcoholismo, ya sea que degenera el palenquina pul- monar, ó que lo produzca por otro mecanismo. 40 Reasumiendo todo lo dicho, resulta: I. Que, cuando el hígado es atacado de degeneración gra- sosa, el pulmón se hace enfisematoso. II. Que este hecho, constante, observado en las más di- versas circunstancias de edad, sexo y antecedentes, excluye toda idea de una simple coincidencia. III. Que esto mismo se observa pocas veces en la cirrosis y nunca en los abscesos. IV. Que esta coexistencia puede ser explicada de dos ma- neras: A. —Por la relación de funciones que existe entre los órga- nos biliar y respiratorio, lo que no me parece fuera de razón. B. —Por el alcoholismo, que en mi sentir tiene mayor in- fluencia. Yo bien conozco la escasa importancia de este imperfec- to estudio; hay en él, á no dudarlo, varios puntos oscuros, desaliño, imperfección, en una palabra. No me es dado abar- carlo todo y hacer un completo desarrollo; otras fuerzas su- periores podrán conseguirlo; y si alguien se volviese á ocu- par de esto, al ver la corrección de mis errores, yo seré fe- liz con haber señalado un punto á discusión. é>. (f/oJa.