FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO Apuntes sobre un nuevo recurso para el diagnóstico y el tratamiento de algunas afecciones graves de la vejiga. TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRESENTADA AL JURADO DE CALIFICACION POR BERNARDO SANCHEZ Y JIMENEZ ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO, EX-PEACTICANTE DE LOS HOSPITALES JUAREZ Y DE SAN ANDRÉS. -MÉXICO. IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE BAJOS DE SAN AGUSTIN, NIIM. 1. 1879 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO Apuntes sobre un nuevo recurso para el diagnóstico y el tratamiento de algunas afecciones graves de la vejiga. «, TESIS PARA EL EXÁMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRESENTADA AL JURADO DE CALIFICACION POR BERNARDO SANCHEZ Y JIMENEZ ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO, EX-PRACTICANTE DE LOS HOSPITALES JUAREZ Y DE SAN ANDRÉS. MÉXICO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE BAJOS DE SAN AGUSTIN, NUM. 1. 1879 A LA SAMABA M&MORIA il MIS )? ABRIS. A los Señores LICENCIADO BOU JUAM 11E1EE® Y §on % Débil tributo del más justo agradecimiento y cariño. AL DISTINGUIDO CIRUJANO, A MI SABIO MAESTRO Y EXCELENTE AMIGO, EL DOCTOR RAFAEL LAVISTA. pequeña demostración de verdadero aíecto y gratitud. A LA ILUSTRE ACADEMIA DE MEDICINA DE MÉXICO, Y MUY ESPECIALMENTE A LOS DOCTORES ion (Muardo licóap j* Ion luis f idalp Ofarpio: Homenaje de respeto y agradecimiento. A MIS MAESTROS los" doctores B, FRáWBUO'O ORTEGA / B. MAM WEB -BOMIMGWEE; Su discípulo agradecido. APUNTES Sobre un nuevo recurso para el diagnóstico y el tratamiento de algunas afecciones graves de la vejiga. /jp N el núm. 24 del tomo XII de la “Gaceta Médica” se l(K encuentra una historia llena de interés, que so refiere á un papiloma vegetante de la vejiga. No solo tiene im- portancia este trabajo por las juiciosas reflexiones de su au- tor, sino también porque él enseña, una vez más, las infinitas dificultades que pueden encontrarse para llegar al diagnós- tico de algunas afecciones de la vejiga; al mismo tiempo que en él se puede aprender á utilizar los diversos medios de que dispone la ciencia para investigar los padecimientos del mis- mo órgano. Presentado este trabajo por el Sr. Dr. E. Licéaga, el dia 14 de Noviembre de 1811, dió lugar en el seno de la Acade- mia á discusiones muy importantes que versaron sobre las indicaciones de la uretro-cistotomia. En esta discusión toma- ron parte los Sres. Hidalgo Carpió, Licéaga, Vértiz, Fene- lon, y sobre todo el Sr. Lavista, que expuso ideas propias sobre la materia, las que fueron plenamente acogidas por el Sr. Hidalgo Carpió. Ojalá que una sola palabra de tan inte- resante disensión no se hubiera perdido, y que todas hubie- ran sido grabadas por la pluma. Como al tocar el fin de mi carrera me veo en el casó grato, aunque difícil, de presentar algún escrito á mi Jurado de ca- lificación, me propongo dejar consignadas mis impresiones 10 sobre la uretro-cistotomia, como medio de diagnóstico y de tratamiento en algunas afecciones graves de la vejiga, apo- yándome en las ideas que fueron vertidas durante la discu- sión, por cirujanos tan competentes como los ya menciona- dos, y que lian producido en mi ánimo fuerte convicción. Las ideas que aparezcan en mi trabajo y que trato de sos- tener son originales de mi distinguido maestro el Sr. Lavista; nada diré que no sea tomado de esta fuente, cuyas opiniones sobre la materia acepto por completo, apoyado en su sana práctica y convencido de sus justos razonamientos. Con el objeto de hacer una demostración clara de la tésis que defiendo, me parece conveniente resolver las cuestiones siguientes, que son un corolario de la que me ocupa. 1? ¿Los medios de que actualmente dispone la ciencia son siempre suficientes para llegar al diagnóstico de algunas afecciones do la vejiga? 2? ¿Existe alguno nuevo por el cual podemos hacer el diag- nóstico? ¿Cuál es éste y cuáles son sus ventajas y sus incon- venientes? 3° ¿Con el nuevo recurso podemos curar con más ventaja laá enfermedades de la vejiga que hasta hoy han sido gene- ralmente rebeldes á los medios conocidos? Resueltas estas cuestiones, llegarémos á demostrar la pro- posición que hace el asunto de este trabajo. Para concluir, y en apoyo de estas ideas, consignaré las historias que benévolamente me proporciona el Sr. Lavista. I. ¿Los medios de que actualmente dispone la ciencia son siempre suficientes para llegar al diagnostico de algu- nas afecciones de la vejiga? Para resolver la primera cuestión, basta consultar los ca- sos que se presentan diariamente, es decir, los hechos que son el argumento irrecusable de toda verdad. En los traba- jos que nos han dejado los cirujanos que se lian dedicado al estudio de las enfermedades de las vías urinarias, encontra- mos á cada paso la relación de hechos clínicos sumamente curiosos, que acreditan las dificultades con que han tropeza- do los especialistas para diagnosticar la enfermedad de que adolecían sus enfermos. liemos oído referir á los médicos más distinguidos, las que lian tenido para fundar un juicio exacto acerca de los padecimientos que en el recipiente natural de la orina se les han presentado, y para los que habian sido consultados. En apoyo de mi aserto pudiera citar literal- mente lo que dice Civiale, á propósito de un cálculo y una celdilla vesicales, * y del diagnóstico de los fungus do la veji- ga. ** A estos hechos pudiéramos añadir otros muchos toma- dos de la misma obra, y que pertenecen á especialistas de gran nombre; pero por no hacer difuso este trabajo, me li- mitaré á recordar algunos de los casos más recientes, y los citaré á propósito de las especies morbosas cuyo diagnóstico es muy difícil. Las enfermedades á que me refiero son ciertas variedades * Ornale, Tratado de las enfermedades de las vías urinarias, tomo III, pág. 54, 3‘? edición. ** El mismo tomo de la citada obra, pág. 117. ó formas de la inflamación crónica, los neoplasmas desarro- llados en la vejiga y la calculosis del mismo órgano. Entre las afecciones inflamatorias, el catarro crónico debe tenerse en mucha consideración: las numerosas causas que lo determinen, las lesiones que á su consecuencia se produ- cen en la vejiga y la significación que éstas pueden tener pa- ra todo el organismo, son las razones que a mi modo de ver exigen un diagnóstico preciso. Pues bien, si no es difícil diagnosticar un catarro de la vejiga, sí creo que algunas ve- ces será imposible determinar con precisión la causa que lo produce y lo mantiene; bástenos para esto recordar, que la cistitis crónica puede ser sintomática de neoplasmas y de cál- culos, afecciones que pueden escaparse enteramente á nues- tros medios de exploración. También creo que algunas lesio- nes de la vejiga consecutivas al catarro sintomático de una dificultad en la micción, serán de un diagnóstico difícil ó im- posible: las alteraciones que se lian llamado vejiga lagunosa, celdillas ó divertículos do este órgano, serán muchas veces el punto de interrogación de nuestro diagnóstico; podremos sospechar semejantes alteraciones, pero no determinarlas con toda seguridad, porque los medios de exploración no son suficientes para ello. Los neoplasmas de la vejiga, relativamente benignos, ó esen- cialmente malignos, no tienen un cuadro sintomático satis- factorio que los caracterice y distinga de otras afecciones del mismo órgano: analizando cada uno de los síntomas que los acompañan, como el tenesmo doloroso, las hematurias y la sensación de peso en el perineo con irradiaciones dolorosas á los muslos, etc., veremos efectivamente que ellos no le son propios, sino que pueden encontrarse, y de hecho se encuen- tran en otras enfermedades. Los cálculos, por ejemplo, dan lugar con frecuencia á las mismas perturbaciones. ¿Y siem- pre será fácil distinguir un neoplasma de una piedra en la vejiga? Evidentemente no. Con el empleo de la sonda metá- lica y del tacto rectal ó vaginal podemos hacer el diagnóstico do la manera más sencilla en muchísimos casos; pero hay cir- cunstancias en que este diagnóstico diferencial no ha podido 12 13 hacerse por los medios mencionados, ni aun auxiliándose con los síntomas que completan el cuadro que corresponde á cada una de las enfermedades en cuestión. La razón de esta dificul- tad se encuentra en la diversidad de circunstancias que acom- pañan en cada caso el padecimiento que se estudia. Así, acon- tece que el cálculo no está libre en la vejiga; que se encuentra envuelto en un pliegue ó celda especial que la bolsa le ha ofre- cido, y sobre todo, que no ocupa el lugar que pudiéramos lla- mar de elección en los casos comunes, sino que se encuentra en la pared superior de la vejiga, oculto detrás de la sínfisis pubiana. En este supuesto, que á cada paso se realiza, queda el cálculo por mucho tiempo sin ocasionar otro padecimiento que el catarro crónico de la vejiga, pudiendo más ó ménos tar- de dar lugar á hematurias graves, á dolores molestos, y sobre todo, á la ruina de la organización simulando los trastornos que ocasionan los neoplasmas. En estas circunstancias, el diagnóstico es de tal modo incierto, que el cirujano queda en la duda, y no puede aventurarse á decir á cuál de las enferme- dades mencionadas debe referir la que se le presenta. Otras veces acontece que la causa de los accidentes es uno de tan- tos neoplasmas desarrollados en la pared vesical, dando lu- gar á error, ó porque la exploración con la sonda parece de- jar sentir el roce propio que se produce en el caso de cálculo vesical, ó bien el examen haciéndose incompleto por la exa- geración de la contractilidad de la vejiga, no es posible deci- dirse sobre la naturaleza de la enfermedad, muy particular- mente cuando durante la exploración sobreviene la hematu- ria que detiene la mano del cirujano más atrevido. Pues bien, ¿si esto acontece, á qué medio se puede recurrir para encon- trar la verdad, y esto cuando tanto importa decidir la cues- tión? Sabemos que, miéntras más tarde se conoce el padeci- miento más difícilmente se remediará; una vez que la expe- riencia enseña cuánta gravedad se añade á las enfermedades de la vejiga por las alteraciones que ella sufre en su estruc- tura, consecutivamente á los progresos que hacen los pade- cimientos de que puede adolecer este órgano, y muy particu- larmente por los desórdenes que se desarrollan en el riñon. 14 Como se ve, con los medios de que disponemos, no es siem- pre posible diagnosticar con exactitud algunas de las enfer- medades de la vejiga, y en consecuencia se hace necesario en- contrar algún otro que venza la dificultad. Para cumplir nuestro propósito mencionarémos algunos he- chos, que no todos son observaciones clínicas perfectas, pero que bastan á nuestro objeto. Uno de los más elocuentes ha sido referido á la Academia por el ilustre cirujano Dr. Licéa- ga, y su sola lectura basta para persuadir de la vacilación que constantemente tuvieron los bien conocidos cirujanos que intervinieron en la curación del Sr. M. de T**** Pasamos á referir esta historia tomada de la ‘ ‘Gaceta Mé- dica.” * Cáncer de la vejiga (papiloma vegetante), absceso en la pared vesical. Voy á ocupar la atención de la Academia con la lectura de un asunto doblemente interesante, pues se trata de una enfermedad que no se observa con frecuencia en la práctica, y cuyo diag- nóstico fué diversamente apreciado por los médicos que tuvieron la oportunidad de estudiarla. En vida de! enfermo consulté con varios de mis comprofesores, y me pareció conveniente hacerles por escrito la historia del mal, para fijar mejor de esta manera las ideas, asi como también los puntos de consulta. Hubiera yo podido extractar este escrito; mas he preferido trasladarlo original para conservar asi la ver- dad de los hechos con la impresión primitiva que me causaron, y que el tiempo no ha podido debilitar. El enfermo, uno de nuestros abogados más distinguidos, es un hombre como de cincuenta años, de temperamento eminen- temente nervioso, y de regular constitución. No hay más ante- * Tomo XII, núm. 24. 15 cedente de familia que el que la madre murió de cáncer del es- tómago. No ha habido accidentes sifilíticos. Entre las enferme- dades anteriores no encuentro digna de mención más que una peri-artritis de un hombro, una diarrea de larga duración, sos- tenida por alimentación irregular é inadecuada, y por una acti- vidad mental excesiva que en un espacio largo de tiempo no fué compensada con la actividad física correspondiente. La más escrupulosa investigación no nos ha permitido encon- trar signo alguno de litbiásis renal. De una pequeña relación escrita que me proporcionó el en- fermo, tomo los datos siguientes: desdemediados del año de 75 sentía durante la noche dolores en la reg'on lumbar que des- aparecían-por la mañana. En Setiembre del mismo año comenzó á observar precipitación en la orina—estas son sus palabras— principalmente después de comer. Continuó esta precipitación, acompañándose de cuando en cuando de ardores en el canal de la uretra. Consultando al Sr. Lucio sobre la debilidad que el enfermo experimentaba, encontró dicho señor que la orina constante- mente contenia albúmina; era pálida y daba siempre un preci- pitado denso y abundante, tratada por el ácido nítrico. Como método curativo se aconsejó el uso de los baños de va- por. Coincidiendo con este tratamiento, aparecieron pequeñas hematurias que se reprodujeron después en dos ocasiones dife- rentes al tomar bañas tibios; los ardores de la uretra, que par- tían de la raíz del pene, se exaceibaban durante las hemor- ragias. Con objeto de explorar el canal de la uretra, y después la ve- jiga, intentó el Sr. Lucio hacer el cateterismo con una sonda de goma muy blanda, como la que vdes. ven aquí. Llegando cerca de la porción membranosa, el enfermo experimentó un dolor muy agudo, y no consintió en que se consumara la operación. Dos ó tres minutos después sobrevino una hematuria abundante. Esto pasaba el 27 de Junio. La hemorragia continuó con una 16 intensidad extraordinaria el 28 y el 29. El 30 me encargó el Sr. Lucio de la asistencia del enfermo, cuya situación voy á procu- rar describir: postración moral; abatimiento de fuerzas; estado anémico marcado; insomnio, producido por la frecuencia con que llamaba la orina: cada 20, cada 30 ó 40 minutos salían 30ó 40 gramos de orina de color rojo vivo, con coágulos más ó me- nos grandes, en medio de contracciones enérgicas, dolorosisi- mas, con ardor intenso á lo largo del canal, principalmente al nivel del ligamento suspensor y de la fosa navicular, con irra- diaciones frecuentes á las tuberosidades isquiáticas, algunas ve- ces á las regiones inguinales, al ombligo y más raras á la parte interna de los muslos. Los 800 ó 900 gramos de orina que sa- lían en las veinticuatro horas, contendrían aproximativamente 2 á 300 de sangre pura. Todos los hemostáticos que se aconse- jan en estos casos, fueron empleados sin éxito, no dominándose la hemorragia sino con las píldoras del Sr. Muñoz, administra- das con método y perseverancia, y en dosis alta; la contracción vesical por medio de las inyecciones hipodérmicas de morfina. Esta hematuria duró desde el 27 de Junio hasta el 6 de Julio! La hematuria reapareció dos ó tres veces después, pero fué in- mediatamente contenida por el mismo hemostático. Si me lie detenido un momento en este incidente, es porque, á mi juicio, domina la historia de la enfermedad. La marcha de éste en los dos meses siguientes, presentó pocas variaciones, lo que me per- mitirá dibujarla en breves palabras: la emisión de la orina se hacia á cada hora, cada hora y media ó cada dos horas; siempre, ó casi siempre, se acompañaba de tenesmo, de ardores y de do- lores en la parte baja del vientre; cuando estos accidentes se hacian muy intensos ó muy frecuentes, volvía yo al uso de las inyecciones de morfina basta dominarlos. Se excretaban en veinticuatro horas 1,000, 1,200 y hasta 1,500 gramos de orina pálida, empañada, de una densidad que variaba entre 1025 y 1028; acida, sin moco, con poco sedimento, algunas veces con olor de maceracion anatómica; tratada por el calor y el ácido ní- trico daba un precipitado muy abundante, denso y pulverulen- to, ó al ménos no nebuloso. El exámen microscópico descubría celdillas epiteliales, placas nucleares, glóbulos blancos, algunos 17 glóbulos sanguíneos, y creo que alguna vez tubos hialinos; pero de esto último no estoy seguro. * Nunca ha habido edemas; la anemia fué desapareciendo, lo mismo que los dolores renales; pero un padecimiento del apara- to digestivo, que consistía en rubicundez de la lengua, bascas y algunas veces vómitos, y diarrea ó ligera constipación, venia á alternar ó á acompañar los síntomas funcionales de la vejiga. La exploración local, bien reducida por cierto, permitió ob- servar por la palpación un endurecimiento en el lado izquierdo de la vejiga, mal limitado, pero apreciable; otro semejante en la línea media, no perceptible por la percusión, que despertaba dolor. Esta sensación fue apreciada por el que suscribe, por el Sr. Carmona y Valle y por el Sr. Vértiz R., pero no lo fué sa- tisfactoriamente por el Sr. Lavista. La exploración por el recto dió resultados negativos. La exploración más importante, la que debía ofrecer mejores datos, la que debia indicar si el canal estaba ó no libré; si la porción prostética tenia su calibre, si existia cálculo, si la vejiga estaba atónica ó cansada, si la orina se evacuaba completamen- te; en una palabra, la exploración por medio de la sonda no se había hecho. Guantas ocasiones se hablaba al enfermo de este medio, lo rehusaba resueltamente. El recuerdo de los padeci- mientos del fin de Junio y principios de Julio, que él injusta- mente atribuía á la tentativa de cateterismo, vivo aún en su ima- ginación, oponia un obstáculo invencible á que se perfeccionara el diagnóstico que, sin embargo, había sido ya vehementemente presentido * Trascribo el examen hecho por el Sr. R. Vértiz. “La primera y la se- gunda vez que examiné la ovina, tenia una reacción acida, y á la simple vista se notaba la presencia de la sangre. Por el microscopio se demostra- ba ciertamente la hematuria, los glóbulos sanguíneos eran característicos, algo alterados solamente por su permanencia en la orina, lo que les hacia aparecer como hinchados y casi esféricos; también se veían con la ayuda de este instrumento celdillas epiteliales variadas en su forma y dimensio- nes: las unas, pequeñas y aglomeradas, de forma regular, eran indudable- mente celdillas pavimentosas; las otras, de mayor tamaño, solitarias, eran granulosas, y contenían núcleos voluminosos.” 18 Desele principios ele Octubre en que el Sr. Vértiz se asoció conmigo, hasta fines elel mismo mes, no se observó en el curso ele la enfermedael más que la exacerbación de los dolares, elel tenesmo, del areior durante la micción, de la mayor frecuencia en la emisión de la orina y de los accidentes reflejos ele parte de las vias digestivas; pero el domingo 29 de Octubre se ofreció un incidente que merece fijar la atención por el giro que imprimió la enfermedad. Voy á relatar los hechos sin comentarios p >r el momento: A las tres de la mañana de ese dia sin lió el Sr. M un ma- lestar insólito; me hizo llamar y noté que tenia el pulso á 96, la temperatura á 38, sed, náuseas y vómitos, meteorismo, consti- pación, sensibilidad exquisita en el vientre bajo y dolor espon- táneo en esta región, que se extendía á toda la pared abdominal. La región vesical, que hasta ese momento había estado sonora á la percusión, dió un sonido mate en una extensión de algunos centímetros arriba del pubis. Administré el calomel al interior, las unciones de ungüento mercurial al vientre, la dieta y las in- yecciones de morfina. Cuando llegó el Sr. Vértiz rectificó lo antes dicho y aprobó el tratamiento. El 31, á las tres de la mañana, el mismo malestar que dos dias ántes; pero no fué posible averiguar, por más empeño que se puso en el interrogatorio, si había habido calosfrío; antes bien la Sra. de M aseguró que el enfermo tuvo la convulsión ner- viosa que otras veces habíamos presenciado; mas como los sín- tomas por parte del vientre disminuían de una manera notable, no nos alarmamos, é hicimos suspender los mercuriales que ya habían producido su efecto. El 2 de Noviembre —dos días des- pués del anterior malestar— á-las tres de la mañana, malestar mayor, angustia, sensación de aniquilamiento, calentura muy alta y estado general tan alarmante, que obligó á la familia á llamarme á las . Hallé este cuadro: el enfermo en decúbito dorsal, descompuesto el semblante, empañada la córnea, entre- cortada y apagada la voz, profundamente abatido el espíritu, postradas las fuerzas, lafendo el pulso 128 veces por minuto, la temperatura elevada á 41°o, la piel literalmente inundada de su- dor y contenidas las otras excreciones (la víspera por la tarde. 19 habia tenido tres deposiciones que tenían el aspecto de las que se producen en el catarro agudo del intestino). Convencido do que ten:a á la vista un acceso de intermitente perniciosa, orde- né lavativas que contenían tres gramos de sulfato de quinina; hice inyecciones de una solución de bromo-hidrato de la misma base, con 2o centigramos primero y 10 después, que prescribió el Sr. Vértiz, y fricciones de pomada de quinina. El acceso fué disminuyendo poco á poco, hasta el mediodía en que casi habia desaparecido. El quinismo se hizo poco marcado, y esto nos resolvió la mañana del viernes 3, á administrar I gra- mo de sulfato de quinina por la boca. Los efectos fisiológicos, perfectamente acentuados y los más crueles sufrimientos, se hi- cieron sentir al eliminarse la sal por el aparato urinario: tenes- mo, dolor, ardor, frecuencia en la emisión de la orina, martiri- zaron á este pobre enfermo la tarde del 3 y mañana del 4. A esta madrugada correspondía el acceso terciano: una vigilancia asidua demostró que habia venido, pero muy ligero. Este mismo dia 4 no cesó ya la calentura; lejos de eso, sobre- vino modorra, sueño, delirio, ó más bien sub-delirio, algunos estremecimientos convulsivos, sobresaltos de tendones, carfolo- gia, y apareció una mancha rosada —enteramente semejante á las que caracterizan nuestro tifo— al nivel del borde costal de- recho. El estado que acabo de describir se agravó en la mañana del 5; aparecieron dos ó tres manchas nuevas, y los fenómenos ce- rebrales se acrecentaron más y más. Cosa notable; la tarde de ese dia —hay hace quince— el es- tado cerebral comenzó á disiparse, muy lentamente, es cierto, pero de un modo perceptible, á la vez que aparecían mayor nú- mero de manchas rosadas, que persistía el meteorismo, la año- re xia y la sed, áun cuando la sequedad de la lengua era mucho menos marcada que los dias anteriores. Vdes. podrán imaginarse las interpretaciones de que era sus- ceptible esta situación, dadas las circunstancias del enfermo que nos ocupa: el tifo, un estado tifoideo dependiente de envenena- miento por la orina, la supuración del perítomo—cuya inflama- ción liabiamos diagnosticado— todo se presentó á nuestro exá- 20 men; todo fue analizado, todo detenidamente estudiado, y resol- vimos hacer á todo trance la exploración vesical para aclarar la situación. Esla vez, por fortuna, contamos con la anuencia del enfermo, y la noche del viernes 10 del actual lo dormimos por medio del cloroformo. Pudimos hacer cómodamente el examen del vientre: la matitez correspondiente á la región vesical, se ex- tendía como á cuatro ó cinco dedos arriba del pubis, en un lugar que tenemos bien marcado; el derrame ligero del vientre, que habíamos observado los dias anteriores, era menos abundante; el colon descendente daba un sonido oscuro á la percusión —fenó- meno ya observado varias veces, pero no de un modo igual en el curso de esa semana.— Introduje una sonda de buen calibre y de gran curvatura que penetró con facilidad á lo largo de la uretra; la porción prostética no presentó resistencia, ni hubo el sal- to característico del abultamiento prostático; el chorro de la ori- na saltó con energía, pero se detuvo casi en el acto: percutida entonces la región vesical, notamos que el sonido oscuro casi no bahía variado. Adquiridas estas nociones, saqué la sonda y la sus- tituí por el catéter de exploración, recto en toda su extensión, con una curvatura pequeña, cerca de su extremidad; inyectamos agua tibia para reconocer la capacidad de la vejiga, y encontra- mos que no podía contener más que una corta cantidad de agua —que después apreciaré:— llena la vejiga, conduje el catéter di- rectamente hacia atrás, y noté que podía caminar perfectamente en dirección á la línea media y con la punta vuelta hacia arriba; pero al intentar explorar las paredes laterales y el fondo, me en- contré con la imposibilidad de moverlo en ningún otro sentido: cuando me empeñaba en conseguirlo, parecía que se hundía en una masa medio blanda. En ninguna de estas maniobras se ob- tuvo la sensación del cálculo. El catéter fué puesto en manos de los Sres. Lavista, Vértiz, y Carmona y Valle, quienes rectifica- ron lo que acabo de exponer. En una exploración posterior, el Sr. Vértiz logró volver el catéter, noel mismo, sino otro de más pequeña curvatura, sacándolo poco á poco, haciéndolo girar al- rededor del cuello de la vejiga, y apoyándola punta en el fondo bajo de la vejiga. Hecha la exploración por el recto, nada apre- ciable se obtuvo en la próstata, ni en la porción de vejiga que to- 21 caba el catéter. Este nuevo examen no permitió descubrir un cálculo. Tras de la primera exploración vino abundante hemor- ragia que continuó por veinticuatro horas, y que se detuvo por la administración reiterada y en alta dosis de las píldoras del Sr. Muñoz. Apreciaré después lo observado, y continuaré relatando: Resolvimos lavar diariamente la vejiga, procurar devolverle su contractilidad, y acostumbrar la uretra al paso de los instru- mentos. Siempre durante la anestesia introdujimos una sonda blanda, sin mandrin, evacuamos la orina y exploramos la vejiga por la palpación abdominal, practicada profundamente, y deter- minamos tal vez el accidente de que voy á hablar. Al dia si- guiente observamos que la orina contenia pus bien elaborado, como el que sale de un absceso del tejido celular, pero con una fetidez particular que uno de nosotros había observado ya en otro enfermo. A pesar de que en apariencia no dejaba duda de su naturaleza, el Sr. Vértiz lo examinó al microscopio y encontró glóbulos de pus y algunos glóbulos sanguíneos en diversos gra- dos de alteración. * En la exploración hecha la noche siguiente, encontramos por primera vez, que la zona de sonido mate, observada desde el 29 de Octubre, disminuía de extensión. Este examen y los poste- riores nos han convencido de que en la zona de malitez obser- vada desde el 29 de Octubre, no tenia parte alguna la cavidad de la vejiga; que ésta admitía solamente de 60 á 80 gramos de agua ó de orina; que tan pronto como se excedía de esta canti- dad, la expulsaba la contiacción automática del músculo vesical; que el agua salía siempre limpia, aun cuando la micción anterior y la siguiente fueran cargadas de pus; que la segunda explora- * “Los exámenes que se hicieron después, cuando la vista sola demos- traba la presencia del pus y el olfato percibía un hedor cadavérico, dieron el resultado siguiente: orina con reacción alcalina, mezclada con coágulos. A.1 microscopio, glóbulos sanguíneos, alterados, irregulares en sus bordes como más pequeños que en el estado normal, celdillas epiteliales vesicales,, de las mismas formas que las descritas ántes, y además, moco y glóbulos purulentos, hinchados, y con sus núcleos bien marcados: solo una vez se- hallaron en la orina algunos raros cristales do fosfato de cal.” ción con sonda metálica—aunque más prudente que la primera — dió lugar á una hemorragia tan ligera, que no hubo necesi- dad de combatirla. La última circunstancia que debemos hacer observar es, que en el lavatorio de anoche y en el de hoy lia sa- lido el agua mezclada con pus, y que en los últimos días se ha encontrado lo que se llama moco vesical. Si á lo dicho agregamos, que la calentura ha continuado con exacerbaciones, (fue cuando el pus deja de salir abundante ó fá- cilmente, se vuelve á presentar el estado tifoideo; que solamente dos veces liemos encontrado en la noche, la temperatura normal; que el apetito disminuye; que la basca y la salivación son casi constantes; que el vientre necesita ser movido por lavativas, y que la contracción la podemos dominar siempre con inyecciones hipodérmicas; que las fuerzas declinan cada dia, y que aquel hombre, ántes tan inteligente, tan activo y tan animado, ha caí- do en una indiferencia casi absoluta, tendrán vdes. idea del es- tado que actualmente guarda el enfermo. 22 Para comentar la observación que acabo de leer, voy á divi- dir la enfermedad en dos períodos naturales de desigual dura- ción, pero que se han acompañado de accidentes que reclaman diversa interpretación. El primero, enteramente apirético, se ex- tiende desde el principio de la enfermedad basta el 29 de Octu- bre próximo pasado; el otro desde esa misma fecha hasta el dia de boy (19 de Noviembre), caracterizado principalmente por los accidentes febriles. Los del primero los podemos concretar asi: excitabilidad vesical, orina emitida más frecuentemente, peque- ñas hematurias, coincidencia de éstas con dolores renales noc- turnos, presencia de albúmina en la orina;