DE MEDICIKA DE MEXICO. BREVE EXPOSICIÓN DE LA BLENORRAGIA URETRAL EN EL HOMBRE TESIS PRESENTADA PARA El. EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA I OBSTETRICIA POR ANTONIO UBI AS Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México. Ex-practicante del Hospital General de San Andrés. Practicante interno del Hospital Español. Miembro de la Sociedad Filoiátrica. MÉXICO OFICINA TIP. DE LA SECRETARIA DE FOMENTO Calle de San Andrés núm 15. 1893 FACULTAD IDE MEDICINA IDE MEXICO. BREVE EXPOSICIÓN DE LA BLENORRAGIA URETRAL EN EL HOMBRE TESIS PRESENTADA PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA I OBSTETRICIA POR ANTONIO URÍAS Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México. Ex-practicante del Hospital General de San Andrés. Practicante interno del Hospital Español. Miembro de la Sociedad Filoiátrica. MÉXICO OFICINA TIP. DE LA SECRETARIA DE FOMENTO Calle de San Andrés núm 15. 1893 A LA MEMORIA DE MIS PADRES. A MIS HERMANOS. JVEIS JVC AESTROS. Pequeña muestra de gratitud PREFACIO. LA blenorragia tiene por sitio habitual la mucosa de los órganos genitales, y por modo de transmisión más general el contacto intersexual; por esto es que pertenece al grupo de las enfermedades venéreas. La conjuntiva, la mucosa anal y tal vez la mucosa nasal, pueden afectarse también al contacto del moco-pus blenorrágico; mas ninguna de las localizaciones de la blenorragia es tan frecuente como la mucosa uretral del hombre, razón por la cual, y también por las di- versas cuestiones de orden patológico y social que en- gendra, todos los autores toman como tipo de las afec- ciones blenorrágicas la blenorragia uretral. A su vez la uretra del hombre, si bien es cierto que puede inflamarse y supurar por multitud de causas, no es menos cierto que los casos de inflamación uretral no especifica constituyen una débil minoría, en rela- ción con las inflamaciones blenorrágicas; así, la blenoT rragia uretral domina y absorbe el grupo de las fleg- masías uretrales. La bacteriología ha sido fecunda para la blenorragia en cuestiones del orden especulativo. Antes de Neisser, VI la naturaleza específica de esta enfermedad no se apo- yaba sino en consideraciones clínicas y experiencias con el moco-pus blenorrágico, faltaba un reconocimiento material que se impusiese. El micrococus de Neisser, instrumento de precisión, para constituir y demostrar la teoría nos suministra á la vez el mejor medio de diagnóstico. La flegmasía uretral blenorrágica, provi- niendo de una causa especial, tiene caracteres especia- les, incubación, contagio, expresión clínica; entrando en el dominio de la bacteriología, su evolución repro' duce la de los seres microscópicos; así comprenderemos diversos fenómenos, sin esto inexplicables, del curso de la enfermedad, como la incubación, su paso del estado contagioso al no contagioso y recíprocamente, su resu- rrección, etc.; pero á pesar de sernos conocida la natu- raleza de la blenorragia uretral, de saber distinguirla y explicar su evolución, á pesar aun de los progresos recientes de la anatomía patológica, el objeto esencial, el desiderátum del médico práctico, el tratamiento, es todavía un problema que resolver; la terapéutica em- pírica ha fracasado desde la más remota antigüedad hasta nuestros días; la reciente terapéutica racional, científica, es aún insuficiente; pero, en fin, poseemos ya la clave del tratamiento racional; no debemos de- jarnos arrastrar por el escepticismo, y tal vez no esté lejos el día en que podamos decir que curamos la ble- norragia. Indistintamente esparcida en las diversas clases so- ciales la blenorragia uretral, lejos de disminuir, es por el contrario más frecuente cada día; hoy que existen constancias de sus funestas complicaciones, se le reco- noce su importancia, y la ciencia no debe quedar inerte VII ante el peligro de la infección blenorrágica á veces de más graves consecuencias que la infección sifilítica. Nueve secciones comprende nuestro trabajo: 1* Bosquejo histórico sobre la blenorragia uretral. 2^ Etiología de la blenorragia aguda. 3^ Anatomía patológica. 4* Síntomas de la blenorragia aguda. 5^ Blenorragia crónica (etiología, anatomía patoló- gica, síntomas). 6^ Diagnóstico de la blenorragia uretral aguda y crónica. 7^ Pronóstico. 8* Tratamiento. 9? Observaciones. BLENORRAGIA URETRAL. HISTORIA. La historia de la blenorragia comienza con la de la humani- dad; en los anales del pueblo hebreo se encuentran vestigios de esta enfermedad. "El hombre que esté afectado del escurri- miento de semen será impuro, y se juzgará que sufre de este accidente cuando á cada momento afluya un humor impuro que se pegará á su carne; todos los lechos en que duerma y todos los lugares en que se siente serán impuros," decía Moi- sés á los descendientes de Israel. Hé aquí lo que dice Hero- doto: "Los Escitas, al dejar la ciudad de Ascalón, se conduje- ron bien la mayor parte; pero un pequeño número de entre ellos que permanecieron en la ciudad, pillaron el templo de Venus Urania. Pero la diosa envió á aquellos que habían pi- llado su templo y á sus descendientes la enfermedad de las mujeres (Ovfew vooov^y Los Escitas reconocen que tal es el origen de la enfermedad, y que todos los que están atacados de ella son malditos Hipócrates sólo nos habla de un escurrimiento blanco ama- rillento que causa escosor y punzadas. Hasta principio de nuestra éra, inclusive Galeno y la mayor parte de los autores latinos, se creyó en el escurrimiento de esperma, y el término gonorrea ( r¿v0^ semen, pé^ escurro) con- sagró este error; sin embargo, Celso, anterior á Galeno, ya le da otro origen: habla de una úlcera que es la causa de un escu- Blenorragia.-2 10 rrimiento abundante de pituita. "La úlcera desciende á lo lar- go de los nervios y se desprende de ella mucha pituita." En la edad media los árabes y los arabistas, herederos de los conocimientos de sus predecesores, son más esplícitos; han conocido no solamente la blenorragia, sino también la mayor parte de sus complicaciones: cistitis, orquitis, abscesos peri- uretrales, fístulas urinarias. Avicenne habla de las úlceras interiores del pene, según la idea que ya se tenía de la naturaleza de esta enfermedad. Rhases nos advierte de sus consecuencias: "Cuando la sa- nies disminuye, si el escurrimiento llega á ser de más en más laborioso, tú sabrás que una carne exuberante se ha produci- do en el canal." Haly Abbas habla de una enfermedad que "se manifiesta por un ardor de orina con dificultad grande de la micción y escurrimiento de un humor abundante. El cuarto artículo del famoso Reglamento de la Reina de Si- cilia data del 8 de Agosto de 1347; prescribía el aislamiento de las jóvenes del Bourdeau atacadas "del mal que provenía de la lascivia." Así, pues, contagiosidad, síntomas y complicaciones eran conocidas, parcialmente al menos, tanto en los tiempos primitivos como en épocas próximas á inaugurarse la historia moderna; sólo el origen del escurrimiento escapó completa- mente no sólo á las edades anteriores á la moderna, sino tam- bién á la mayor parte de ésta, pues á mediados del siglo XVIII Zeller, Varren, Littre, Astruc y otros muchos la atribuían á úl- ceras profundas ó á lesiones de las glándulas de Cooper, de la próstata ó de las vesículas seminales. Hacia el año de 1492 estalló la gran epidemia de sífilis, que en poco tiempo invadió la Europa entera y todos los países que tenían relaciones con las naciones civilizadas; su instanta- neidad, su violencia, su fulminante propagación, llamaron la atención no sólo de los médicos sino también de las personas extrañas á la medicina, para quienes pareció ser como la quin- ta esencia de todas las enfermedades. No es, por lo tanto ex- traño, que la blenorragia fuese olvidada por algún tiempo, y 11 que cuando apareció de nuevo en los escritos no se le consi- derase ya como una enfermedad independiente, sino que se le refiriera á la sífilis y llegara á ser un síntoma del mal francés; igual suerte corrió el chancrillo, y reuniéndose las tres enfer- medades venéreas en un solo haz, se creó la doctrina de la identidad. Debemos advertir, sin embargo, que si el olvido de la blenorragia fué general, no fué absoluto, pues hubo algunos médicos que siempre supieron verle y distinguirle. Rabelais hace mención de ella en el segundo libro de su obra. En 1532 el jocoso maestro Alcofribas escribió el pasaje siguiente, que llegó á ser popular desde su aparición: "El buen Pontagruel cayó enfermo, y estuvo tan mal del estómago que no podía beber ni comer, y porque una desgracia no viene nunca sola, le vino una blenorragia que le atormentó más de lo que pen- sareis; pero sus médicos le auxiliaron muy bien, y á fuerza de drogas lenitivas y diuréticas le hicieron orinar su desgracia." Falopio daba, pues, prueba de poca erudición cuando escribía en 1560: "no hace sino quince años que se ha observado la gonorrea." Debemos advertir igualmente que si el dogma de la identidad tuvo una fortuna considerable, al grado que se conservase hasta el primer tercio de nuestro siglo, eleváronse sin embargo protestas contra él desde corto liempo después de su creación. Musa Brassavolus desde 1533 había estable- cido esta proposición: "gonorrhea gonorrheam parit, non autem panos vel bubones, ne que in pene vel preputio pústulas. Después de Musa Brassavolus la doctrina de la identidad fué admitida sin réplica cerca de dos siglos. Ambrosio Paré, hablando del contagio de la blenorragia, escribe en su libro dé- cimo nono: "que se adquiere por haber habitado con alguna que tuviese alguna úlcera en las partes pudendas, alguna ma- teria que proceda de la sífilis, que insinuándose en las partes genitales les infecta y á veces todo el cuerpo." Para Nicolás de Blegny no existe sino un virus cuyos efec- tos pueden diferir, "porque, por ejemplo, el espesamiento que los ácidos venéreos causan en las substancias líquidas, y las fer- mentaciones que le siguen, son ordinariamente acompañadas 12 de los accidentes de la sífilis, cuando llegan en la sangre, ó de la gonorrea cuando se hacen en el semen." Juan Luis Petit describe con mano maestra los accidentes de la blenorragia: orquitis, reumatismo, oftalmía, que solos, di- ce, pueden, cuando se producen, impedir la generación de la enfermedad y la declaración de la sífilis. Astruc, por su parte, cree que la gonorrea no causa jamás la sífilis, "con cal que el semen ó el licor seminal infectado de virus escurra abundante y libremente." A principios del siglo XVIII la doctrina de la identidad vuel- ve á ser discutida. Cockburne en 1715 emite la opinión que existen dos virus diferentes, uno para la gonorrea y otro para la sífilis; Boerhaave en 1753, Balfour en 1767, Benjamín Bell en 1793 trataron de demostrar la misma opinión. Vino en se- guida el Tratado de Vacca Berlinghieri, después el de Swé- diaur en 1807, que creó la palabra blenorragia (fawa moco, pa/y desecho), y haciéndose en sí mismo una inyección de amo- niaco encontró otro medio que la sífilis para provocarse un es- currimiento uretral. Hunter, desde principios del siglo XVIII, quiso resolver la caestión de la identidad ó de la no identidad de las enferme- dades venéreas, é inauguró un nuevo método de investigación, la inoculación de los contagios en cuestión. Desgraciadamente desde la primera inoculación hubo un grave error de experi- mentación, que debía, gracias á la autoridad del que lo había cometido, obscurecer durante largo tiempo aún el estudio de los contagios venéreos. Hunter, después de haber inoculado en el glande y bajo el prepucio, en sí mismo, el producto de una secreción que creía blenorrágica, vió formarse ulceracio- nes en los lugares inoculados, y se reconoció más tarde todos los síntomas ordinarios de la sífilis. Había probablemente to- mado por una blenorragia, un chancro indurado del canal de la uretra. Basándose en esta experimentación errónea, Hunter debió no pertenecer á la legión de los no identistas, que tuvie- ron que luchar un siglo más para triunfar de la doctrina tan errónea como antigua de la identidad. 13 En 1812 apareció el libro de Hernández, quien al único he- cho de Hunter opuso diez y siete de inoculación gonorreica, verificadas en presidiarios, y con estas experiencias que han quedado célebres perdía la identidad su último argumento. A las investigaciones de Hernández siguieron las de Ricord, el cual en 1831 á 1837 hizo en el Hospital du Midi millares de inoculaciones, confrontó los enfermos ya infectados con los que había inoculado, y con el testimonio de su serie numerosa de hechos pudo establecer definitivamente: La blenorragia no tie- ne ninguna relación con la sífilis; asimismo, ayudándose en sus investigaciones del espéculum y del examen microscópico, de- mostró la frecuencia del chancro intrauretral; creyó también Ricord como Swédiaur que la blenorragia no resulta de la ac- ción de un virus específico, sino del transporte sobre esta mu- cosa de un pus cualquiera. A la doctrina no-identista se filia- ron los numerosos alumnos de Ricord, particularmente Ro- quette de Nantes y Diday de Lyon. En una obra que quedará como un tipo acabado de polémica, Diday no teme desafiar á los identistas y prometer un premio al que le presente diez ob- servaciones detalladas de sífilis constitucional debida á la ble- norragia; Diday está aún en espera de estas observaciones. En la época en que Ricord establecía definitivamente la au- tonomía de la blenorragia independiéndola de la sífilis se esta- ba en la aurora de la doctrina de Broussais, y los sifilógrafos de esta época: Jourdan, Descuelles, Richond des Brus, quienes no tardaron en negar la existencia de los virus venéreos; no hay para ellos blenorragia propiamente dicha, ni sífilis sino sola- mente inflamaciones venéreas, una uretritis, una balanitis, una vaginitis, etc. Ricord tuvo el mérito de reobrar contra la es- cuela de los avirulistas, en sus inoculaciones se esforzó en de- mostrar, contrariamente á las pretensiones de los innovadores, la existencia del virus sifilítico; verdad que estas inoculaciones no fueron hechas sino con el pus chancro simple. Pero hizo á los no virulistas una concesión peligrosa respec- to á la blenorragia, porque negó con ellos la existencia de todo principio virulento blenorrágico, para no ver en esta enferme- 14 dad, sino una simple inflamación: "He primero estudiado, di- ce, la blenorragia respecto de sus causas, y he reconocido que podía nacer bajo la influencia de todas las que presiden ordi- nariamente á las inflamaciones catarrales, de tal manera, que una vez desarrollada era imposible por sus síntomas propios reconocer á cuál de estas causas era debida. Es necesario con- fesar sin embargo, que cuando he podido remontarme á la fuente del escurrimiento, he encontrado que otro cscurrimien- to lo había producido, y que así el moco-pus catarral parecía ser el irritante más eficaz para determinarla inflamación de las mucosas. Ricord permaneció en esta profesión de fe tocante á la ble- norragia; aun hoy es la opinión defendida por algunos de sus alumnos: Melchior Robert, Fournier, Jullien. Confundida primero con la espermatorréa, más tarde atribui- da á ulceraciones del canal, después descrita en la sífilis, ha si- do independida de ésta para considerarle como de naturaleza puramente inflamatoria, olvidándose los caracteres que le son propios y que le asignan el lugar que le conviene en la nosolo- gía medica: la incubación y el contagio. Cuando las causas que presiden ordinariamente á las inflamaciones catarrales, obran sobre las mucosas, el efecto es inmediato, se revela pronto. Una membrana mucosa ha sufrido la acción del frío, del calor, frota- mientos excesivos, el contacto de substancias químicas que la descompongan, en el instante mismo se enrrojece, se calienta y se pone dolorosa, al cuarto de hora se ve una tumefacción manifiesta y en algunas horas solamente una secreción morbo- bosa se establece (para la uretra, por ejemplo, es una hora y media después de la inyección de una solución de nitrato de plata). Al contrario, si se deposita sobre la uretra una gota de pus específico, blenorrágico, verdaderamente, habrá por tér- mino medio tres días de ausencia completa de todo síntoma objetivo ó subjetivo, de ausencia completa de dolor y de colo- ración morbosa de los tejidos, y solamente después de tres días el paciente sentirá el primer escosor y verá salir la primera gota. Si las inoculaciones hechas con el moco-pus de una ble- 15 norragia no atestiguan la existencia de una blenorragia viru- lenta, las de Ricord hechas con el pus del chancro simple, que tuvieron tan grande y tan legítimo renombre, no bastarán ya para demostrar la existencia de un principio virulento chan- croso, verdad es que los avirulistas actuales se apartan ya en parte de los fundadores de la doctrina y conceden en que hay una blenorragia virulenta, pero al lado de ella admiten una ble- norragia como ellos le llaman simplemente inflamatoria cata- rral causada por los flujos menstrual, leucurreico, canceroso, etc., pero ningún líquido del cuerpo humano, ninguna secre- ción morbosa de la mucosa genital masculina ó femenina cau- sa, como luego veremos, la blenorragia por simple contacto. Los virulistas con el objeto de apoyar su tema no sólo en los caracteres propios de la blenorragia, en lo que la observa- ción clínica y la inoculación les había enseñado, consideracio- nes que debían haber bastado para establecerla definitivamen- te, como han bastado para establecer la virulencia de la sífilis y del chancro simple, buscaron por el análisis química algún ca- rácter especial en el moco-pus blenorrágico, carácter que le dis- tinguiese de los demás escurrimientos,y que además de que apo- yase la teoría, explicase suficientemente la virulencia de la en- fermedad; pero el resultado del análisis habiendo sido negativo, no habiendo encontrado nada de especial y preciso, se atribu- yó entonces la contagiosidad del moco-pus á la naturaleza del elemento anatómico que le secreta. Para Van Roosbrock el pus blenorrágico debe su contagio- sidad á las criptas mucosas, "para ól estos órganos no suminis- tran sino pus contagioso, y basta que una mucosa supure en su superficie, que sea la del ojo á la de la uretra, para que esta secreción sea contagiosa;" ¡pero cuántas supuraciones de estas hay que no tienen el menor grado de contagiosidad! M. Thiry ha pensado también que el moco-pus blenorrágico recibía sus propiedades contagiosas del elemento anatómico que le secreta; pero no es un elemento normal el que acusa, es un elemento patológico, la granulación. Para él no hay mo- co pus contagioso sino el que es suministrado por una mucosa 16 que ha llegado á ser granulosa por la inflamación, y el virus blenorrágico sería para él el virus granuloso; pero muchas ble- norragias existen sin granulaciones. Sometiendo al examen microscópico el escurrimiento bleno- rrágico Donné ha señalado, en 1844, la presencia de parásitos diversos, animales y vegetales tales como el vibrio Lineóla y el trichomonas. Más recientemente, en 1862, M. Jousseaume ha dado una nueva é ingeniosa teoría de la blenorragia, que cree poder atribuir al desarrollo del Genitalia. Este vegetal estaría constituido por largos filamentos de 0m010á0m020 que se multiplicarían con una rapidez sorprendente; pero ni la clínica ni la experimentación demostraron el papel de estos parási- tos; pero en fin la calidad He contagio animado era por esto ya presentida. Neisser en 1879 descubrió en el pus blenorrágico un microor- ganismo (que se dice que Hallier lo había ya descrito en 1872), Gonoeoceus, micrococcus gonorrheoe, el micrococcus de Neisser, y dedujo según la presencia constante de este microbio en los productos de esta blenorragia, que representaba el agente viru- lento de la enfermedad. Neisser, que había examinado trece casos de leucorrea vaginal sin descubrir micrococus, se los en- contró en abundancia en dos jóvenes cuya enfermedad resultaba de un atentado; dos de las condiciones necesarias para afirmar que una bacteria dada es el agente de una enfermedad fueron satisfechas por Neisser mismo y después de él un gran número de médicos y algunos de ellos por largas series, han compro- bado la presencia del gonococus en todo escurrimiento bleno- rrágico. Quedaba sin embargo, por establecer que era realmen- te el agente patógeno, por las inoculaciones con cultivos puros. En la época en que fueron hechas las primeras tentativas de Bouchard y Capitán de Bokai y Finkelstein, de Constantino Paul, la purificación de los cultivos gonocóxicos no era abso- luta; y las asociaciones bacterianas venían muchas veces á per- turbar el resultado. Así Bouchard y Capitán habían observado inoculaciones negativas; Constantino Paul, sembrando la ure- tra de una mujer atacada de parálisis vesical persistente, no 17 había llegado sino á producir una flegmasía efímera que des- apareció después de 24 horas. Bockharl, que tuvo la audacia experimental de inyectar un cuarto cultivo en el canal de un paralítico general, no había logrado sino hacerle morir al déci- mo día con una pneumonía y un abceso del riñón derecho, pro- ducido verosímilmente por una nefritis bacteriana ascendente. La siembra sobre cultivo sólido y el procedimiento de diagnós- tico de Roux, permitieron en lo sucesivo verificar la pure- za de los cultivos; en estas condiciones Bumm, Zeissl y algu- nos otros, han siempre visto sus inoculaciones seguidas de una blenorragia aguda, en la que siempre se han visto los mismos agentes patógenos; quedó así perfectamente establecido que el micrococus de Neisser es el agente de la blenorragia. El gonococus ha sido hecho responsable de todas las com- plicaciones de la blenorragia, es así que se le acusa de las in- fecciones purulentas sobrevenidas á consecuencia de prostati- tis agudas observadas por Guyon y Pitman; de las pielonefritis mortales descritas por Lallemand, Murchison, Delafield; de las peritonitis y flemones subperitoneales citados por Vclpeau y Faucon, de los accidentes característicos constituyentes del reu- matismo blenorrágico; de las complicaciones medulares sobre las cuales Parmentier y Hayem han recientemente llamado la atención y aun de las peritonitis sobrevenidas en el curso de una blenorragia sin complicaciones sensibles; la presencia co- mo el papel del gonococus han parecido incontestables, en los abscesos periun trales, en las adenitis supuradas de los bleno- rrágicos, en las bartholinitis, en las supuraciones de los anexos en las artritis donde Pétrone, Kamerer y Bousquet, parecen ha- ber revelado su existencia. La inyección subcutánea del pus blenorrágico es inofensiva, ó no determina sino un proceso de supuración muy circunscrito; lo que atestigua ya en favor del gonococus aptitudes piógenas limitadas. Pero todos los datos anteriores al procedimiento diagnóstico de Roux están expues- tos á error; la pura morfología es ilusoria y es necesario el pro- cedimiento de Roux para toda comprobación correcta del mi- crobio de Neisser; así en las desastrosas complicaciones que Blenorragia.-3 18 acabamos de citar, es más que probable que en la mayor parte de ellas la acusación al gonococus sea ilusoria y sólo son útiles para dar idea de las consecuencias lejanas de la blenorragia co- mo causa determinante ú ocasional. Desde que han usado el procedimiento diagnóstico de Roux, Bockhart y Legrain han confirmado las investigaciones negativas de Ehrlich y Vogt, de Kaske, de Aubert, que no habían encontrado el gonococus en la artritis blenorrágica, lo han buscado en vano en la sangre de los blenorrágicos, en el líquido de los abscesos peri-uretrales, en el pus de un$ bartholii litis y de una adenitis supurada; Forgue y otros no le han encontrado en una gonartritis típica. Las su- puraciones para-uretrales de la blenorragia muestran según Forgue las formas habituales de los micrococus piógenos, sobre todo de los micrococcocci aurei ele., albi; ep dos casos de bar- tholinitis supurada, Gersheim no ha encontrado sino estafilico- cus. Es pues permitido conceder bajo el punto de vista de las complicaciones, un papel patógeno á estas bacterias asociadas. Al lado del microbio de Neisser, viven en el pus de las ure- tritis formas de interés patogénico muy secundario, cuya his- toria basteriológica ha escrito Legrain: son los microorganis- mos de la supuración, micrococcus pyogenes aureus et albas; el micrococcus suflavus, diplicocus de elementos asimétricos, muy aplastados sobre su cara interna, que Bumm ha encontrado en el moco vaginal y las loquias, que Lustgarten y Mannaberg, han hallado en la uretra sana y que Legrain ha cultivado en las va- ginalitis y bartholinitis supuradas. Después vienen el micrococ- cus citreus conglomerabas, encontrado por Bumm y Legrain en el pus blenorrágico, diplococus de elementos móviles, de lento desarrollo y de colonias amarillo limón; el micrococcus ochro- leucus que Legrain ha encontrado en una uretritis de fiebre tifoidea; el microbio naranjado de la uretra que se encuentra en la uretritis simple; Legrain ha aun descrito un micrococus blanco de colonias foliáceas que considera inofensivo, un diplo- cocus amarillo no liquefiante que vive en saprofito en la ure- tra, y algunas otras formas entre las cuales, bacilus que ennu- mera con los números 1, 2 y 3, que son raros en el pus uretral 19 y parecen sin acción flogógena. De este estudio el gonococus no sale atenuado como va'or patognomónico; sabemos simple- mente que el microbio de Neisser tiene auxiliares entre los mi- cro-organismos que habitan la uretra. Sin embargo, ¿acaso no podría suceder que sin cesar de ser parasitaria la enfermedad no fuese siempre gonocóxica; que ciertas uretritis, susceptibles de inoculación y de contagio, fue- sen debidas á la presencia de otro microbio que el de Neisser; que sin derogar á la gran ley actual de la patogenia virulenta se constituyera la dualidad ó pluralidad de las afecciones bleno- rrágicas? Se asiste actualmente áuna tentativa de este género; Bockhart, observando un cierto número de uretritis que se dis- tinguen por una expresión sintomática propia y que al mismo tiempo eran contagiosas, sospechó que se tratase de una espe- cie nueva de blenorragia; pero no se limitó ahí, y á las presun- ciones sacadas del simple examen clínico, unió en seguida los testimonios precisos de la rigurosa comprobación que la cien- cia moderna exige: fijar por la clínica el carácter distintivo de su agente causal y mostrar este agente en todos los casos de la enfermedad que se le atribuye; que se puedan obtener culti- vos puros del agente patógeno y que la inoculación de sus cul- tivos dé un resultado positivo; que se encuentre en los teji- dos ó los humores de los sujetos inoculados, y establecer por el examen microscópico su identidad de forma en los dos su- jetos, contaminante y contaminado. Bockhart, en el espacio de cuatro años, ha visto quince casos de uretritis que denomina pseudo-blenorragia, en que el hombre tomó la blenorragia de una mujer afectada de catarro uterino. La invasión se efectuó tres días después del coito. Hubo dolor y secreción más ó me- nos abundante, con rubicundez de los bordes del meato. El mal alcanzó su apogeo hacia el tercer día y duró siete á ocho días, dos veces solamente nueve á diez días. Excepto en estos dos últimos casos la enfermedad quedó limitada á la fosa na- vicular. En los dos casos más graves hubo tenesmo vesical, y la inflamación se extendió á la porción prostética de la uretra y al epidídimo. 20 Bockhart ha siempre encontrado, en estos escurrimientos, Celdillas epiteliales, celdillas de pus, semejantes á las de la ble- norragia; pero no ha encontrado gonococus y en cambio siem- pre ha reconocido pequeños cocci de una forma especial, reu- nidos en diplococus: la mitad de cada diplococus presenta una forma ovoide, con las extremidades aplastadas. Las dimensio- nes de cada diplococus eran muy variables. Su diámetro lon- gitudinal oscilaba entre de milímetro (para los individuos jóvenes) y de milímetro (para los individuos de edad). El diámetro transversal de un medio diplococus era, poco más ó menos, la mitad de su diámetro longitudinal. Además de su pe- queño volumen, estos cocci tienen por segundo carácter que su coloración es más difícil que la de los gonococus. Con uno de los casos llamados graves, Bockhart, ha hecho cultivos en pla- cas de agar-agar y ha practicado con éxito, en un mismo indi- viduo, dos inoculaciones con cultivos de la cuarta y séptima generación. Tales son los hechos que Bockhart produce en apoyo de la pluralidad de blenorragia, que deben contarse como un pre- cioso argumento en favor de su demostración. Pero esto no basta para probar que el pequeño cocus, agente de estas ure- tritis bastardas, sea de otra naturaleza que el gonococus agen- te de la verdadera blenorragia. Hasta que se establezca su es- pecialidad de origen, por una larga serie de transmisiones, se tendrá derecho á preguntarse, si la diferencia morfológica de este cocus con el gonococus es una diferencia fundamental; por otra parte, aun cuando por una numerosa serie de transmi- siones se llegase á demostrar que gonococci y cocciculi, no son variedades de una misma forma, sino que la individualidad de los cocciculi quedase perfectamente establecida; como la ure- tritis que causa no tiene la media de intensidad ni la duración habitual de la blenorragia, y además es de observación tan ra- ra, para que Bockhart no le haya visto sino quince veces en cuatro años; el escurrimiento gonocóxico es y queda, el tipo de la blenorragia verdadera. ETIOLOGIA DE LA BLENORRAGIA. La blenorragia causa la blenorragia, es decir, la infección go- nocóxica nace de gonococus. Sobre este punto como dice Jul- lien, no hay discusiones, experiencias, hechos clínicos, todo concuerda. Bejamín Bell, desde 1793 trató de establecer por sus experiencias este principio: depositando pus blenorrágico, en incisiones hechas en el balano y en el prepucio, provocaba una balano-postitis que era á su vez contagiosa. Pero el con- tagio nace del simple contacto del moco-pus virulento con la mucosa uretral, balano prepucial y otras, aun cuando no estén siquiera escoriadas, no se necesita tampoco que el contacto sea de larga duración, ni que se produzca durante un período de excitación venérea, ni aun durante la erección. Sobre la mu- cosa balánica ó uretral, la materia blenorrágica se ha deposita- do: el contagio tiene todas las probabilidades de realizarse; es lo que han demostrado las experiencias de Baumés y algunos otros, las de los oftalmologistas que han transportado al ojo la blenorragia uretral y á la uretra la blenorragia ocular. Bau- més ha hecho dos inoculaciones: llevando en el canal de la ure- tra á dos pulgadas de profundidad el moco-pus blenorrágico, dió nacimiento de esta manera á la blenorragia. Dos estudian- tes de medicina hicieron una dolorosa experiencia: En una época en que ninguno de los dos había sufrido ni la blenorra- 22 gia ni la sífilis, cada uno se interpuso entre el glande y el pre- pucio un lechino impregnado de materia blenorrágica; el uno fué atacado de una violenta balano-postitis, el otro habiendo penetrado en la uretra upa parte del líquido depositado en el balano, sufrió una blenorragia que le duró más de un año. En el mes de Marzo de 1837, escribe Baumés, "dos carpin- teros ocurren á mi consulta gratuita del hospicio de la Guillo- tiére. El uno se quejaba de dolor en la laringe, de pesantez en los testículos, de malestar general, fenómenos que pretendía existían desde hacía cuatro meses, época en que según el en- fermo se había cortado con copaiba una blenorragia." Como insistiese el paciente en que la vuelta del escurrimiento lo cu- raba de todos sus males, Baumés introdujo en el canal del pa- ciente moco-pus blenorrágico tomado de un enfermo, camara- da del quejoso, que á petición de éste lo acompañó á la consul- ta, padecía una blenorragia de ocho días, la inoculación la hizo Baumés con una sonda acanalada impregnada de la materia blenorrágica; introdujo su sonda con mucho cuidado en el ca- nal uretral para no irritar la mucosa, habiendo penetrado la sonda hasta dos pulgadas de profundidad. Cinco días después se declaró una blenorragia que aun atendida por Baumés duró veinticuatro días. La inoculabilidad del moco-pus blenorrágico es sobre todo evidente, en los casos en que la enfermedad ha sido transpor- tada accidentalmente ó con intención de la uretra al ojo. Sant- Ives, Astruc, Delpech, Ware, Travers y otros muchos aún, han referido observaciones muy precisas de oftalmía blenorrágica, desarrollada por el moco-pus de la blenorragia uretral puesta accidentalmente en la conjuntiva. Observaciones análogas han sido hechas por Mahon, Sperino, Scarpa y otros más para la oftalmía purulenta de los recién nacidos, que estos autores atri- buyeron razonadamente á la blenorragia de la madre, inocula- da al ojo del niño al nacer. En 1812 Jaeger de Viena, propuso tratar el panus de la cór- nea por el moco-pus blenorrágico, y fueron tan numerosas las inoculaciones que se hicieron, tomando el moco-pus ya de 23 las blenoftalmías de los recién nacidos y de las de los adultos, ya de la blenorragia uretral, que ellas solas demostraron la iden- tidad específica del escuri imiento uretral y de las blenoftal- mías. Jaeger y Piringer tomaban el moco-pus de los recién naci- dos; Hairion empleaba sobre todo el pus de la blenorragia ure- tral, después de haberse asegurado que no había ni chancro simple, ni indurado en el canal. Recíprocamente Vetch habien- do tomado moco-pus del ojo de un adulto afectado de blenof- talmía, y habiéndole aplicado á la uretra de otros individuos, la inflamación uretral se hizo esperar cuando más treinta y seis horas. Beltinger y Pauli han hecho inoculaciones análo- gas; así dice este último "como la blenorragia de la uretra y de la vagina pueden dar nacimiento á la blenorragia de la conjun- tiva, no puede haber duda sobre su identidad." Guyon se ino- culó á él mismo el moco-pus de una blenoftalmía; el éxito fué completo, la blenorragia se manifestó al segundo día. El contagio de la blenorragia es un hecho tan evidente, y los testimonios que suministra la observación son de tal manera numerosos, que parece increíble que una cuestión tan sencilla haya llamado la atención de los experimentadores; verdad es que las experiencias de inoculación fueron hechas principal- mente cuando se preocupaban menos de saber lo que era, que lo que no era blenorragia. El contagio por el coito, procedimiento habitual de transmi- sión de la blenorragia, tiene sus medios múltiples. El peligro es sobre todo grande para las coitos perezosos, refinados, que se tardan, pero amenaza también ese peligro nos dice Baumés, á aquellos que "han puesto solamente sin erección y sin ejer- cer el coito la extremidad del pene en contacto con la vulva, los grandes labios, la parte superior interna de los muslos, en- suciados un poco de materia blenorrágica." Se ha admitido la posibilidad de un contagio mediato, por una vagina que ha quedado indemne y que ha servido de sim- ple intermediario entre un primer visitador infeccioso y un su- cesor así contaminado. Ricord y A. Gullirier han demostrado, 24 el primero por un hecho de observación, el segundo por la ex- perimentación, la posibilidad de un contagio semejante para los chancros; respecto á la blenorragia, Diday es el único que cita un ejemplo: En el campo seis jóvenes tuvieron sucesiva- mente relaciones con una mujer declarada sana; uno de los ac- tores de esta escena, estaba atacado de blenorragia folicular rebelde, su sucesor inmediato fué sólo contagiado: "Hay razón para decir, pregunta Diday, que éste ha sido contaminado por el fluido del folículo, depositado en la vagina de la mujer un instante antes?" Horand ha referido el caso de un estudiante de medicina contagiado por un coito bucal; Langlebert, Clerey Diday han relatado ejemplos análogos. El recto, aunque no blenorrágico, puede también llegar á ser depositario del virus, y servir de medio de transmisión entre dos visitadores. Jul- lien refiere á este propósito, una historia célebre entre los an- tiguos internos lyoneses. Finger recuerda que Winslow, en 1886, ha visto en un colegio particular una epidemia de bleno- rragias, salidas de un caso de infección y propagadas por pe- derastía. Este último argumento parece menos decisivo, pues- to que sabemos que el ano no está garantizado contra la infla- mación gonorreica. Hay otro género de contagio mediato: El contagio mediato por medio de objetos inanimados. Depositada accidentalmen- te la materia blenorrágica, sobre objetos que el acaso ó la ne- cesidad hacen comunes á varios individuos (vestidos, sábanas, objetos de cirugía, etc.), si es llevado á los órganos genitales, puede llegar á ser, se comprende, el agente de un contagio múl- tiple. "No dudo, decía Siwédiaur, que yendo á los excusados, después de un hombre afectado de blenorragia, no esté expues- to á contraerle por el simple contacto ó frotamiento de la ex- tremidad del pene contra las paredes, sobre un lugar donde haya moco-pus blenorrágico. Ningún líquido del cuerpo humano, ninguna secreción mor- bosa de la mucosa genital, masculina ó femenina, transmite por contacto la'blenorragia si no contiene gonococus. Sin go- nococus lo hemos dicho ya, no hay blenorragia verdadera. 25 Sobre la mucosa uretral, el pus vulgar no se inocula, ó no determina sino inflamaciones acortadas. Voillemier ha podido, durante una hora, dejar en el canal de dos enfermos una can- delilla untada del pus de un absceso del muslo, y de un absce- so ganglionar del cuello, sin provocar un escurrimiento uretral. Zeissl, en 1888, ha tomado pus de una uretra, producido pol- la permanencia de una sonda y le ha llevado en un canal sano: resultado negativo. Velander ha inoculado cinco veces, sin éxi- to, la secreción de balanitis fétidas, que contenían pequeños filamentos baciliformes. Por otra parte, no es raro ver pus que proviene de un absceso de los riñones, de la vejiga ó de la próstata, escaparse en cantidad notable y por largo tiempo, por la uretra sin inflamarse. Sin embargo, si la mucosa ure- tral se defiende bien contra los microbios piógenos vulgares, su resistencia no es absoluta; como todo tejido acaba por su- purar, si la inoculación es suficiente y ayudada de una acción traumática local. Bockhart y Wolf, en su trabajo de 1883, re- fiere un caso de uretritis desarrollada en un individuo, en el canal del cual por un descuido había colocado una sonda en- suciada con pus flemonoso; el pus contenía cocci en cadenitas, que se refieren según Forgue, probablemente, á micrococcus pyogenes de Rosenbach. Las experiencias de Legrain muestran la influencia auxiliar de la irritación parietal: una sonda blan- da, templada en segundo cultivo, sobre gelosa de micrococcus pyogenes aureus, y volteada varias veces en la fosa navicular, no ha determinado ninguna inflamación. La misma sonda, con- ducida suavemente hasta el cuello de la vejiga, no ha produ- cido nada. Pero una semana después, comenzando las mismas maniobras, y girando varias veces la sonda en el mismo canal, pero sin la suavidad anterior, Legrain y Forgue determinaron la producción de un escurrimiento sero-purulento, poco abun- dante, que duró cuatro días y no se acompañó de ningún dolor. El micrococcus pyogenes albus no determinó ninguna inflama- ción en los dos casos en que los mismos autores le experimen- taron. Como se ve, hay un contraste palpable entre estas su- puraciones banales, breves y penosamente inoculadas, y las Blenorragia.-4 26 inoculaciones con el pus blenorrágico que se toma de la uretra ó de la conjuntiva, como lo han hecho Baumés, Bettenger, Vetch, Pauli y otros, engendrar con seguridad la flegmasía tí- pica. Jullien, entre otros avirulistas, confiesa que "el pus, la san- gre menstrual, el líquido loquial ó leucorreico, depositados so- bre el epitelio uretral, son impotentes para provocar una ble- norragia;" mas añade: "lo que no pueden hacer en el estado de reposo y anemia de los órganos, la erección la sobre-excita- ción que acompaña á la aproximación sexual, sobre todo cuan- do el acto es apasionadamente renovado, lo hacen fácil. Tres casos solamente han sido relatados por los avirulistas, de blenorragia contraida de este modo al parecer de ellos; Di- day hace observar desde luego el contraste entre la rareza de esas blenorragias y la frecuencia de los actos sexuales apasio- nados. Por otra parte, á las raras observaciones de los aviru- listas, acriminando la serie de las causas banales de uretritis, los virulistas han respondido por más numerosos datos que establecen la ausencia de blenorragia, en despecho de excesos sexuales, de flujos leucorreicos, de coitos en plenas menstruas ó en plenas loquias, y aun en despecho de relaciones genitales verificadas á pesar del escurrimiento purulento y fétido de un carcinoma uterino. Finger cita el testimonio de Rosolinos, que atestigua que en los países griegos, en despecho de los más grandes excesos conyugales, no sufren la blenorragia; los de Michaelis y de Milton que notan la ausencia de esta afección en algunas localidades aisladas. En la actualidad, los campos han perdido esta preservación; las emigraciones de los cam- pos á las ciudades, y de los grandes centros de población á los campos, han popularizado el gonococus; está en todas partes bajo formas á menudo insidiosas, capaces de hacer la compro- bación más ilusoria. Practíquese, dice Forgue, el examen atento de las antiguas mujeres públicas; "cuán raras son las que no muestran, sin aseo previo, una gota de moco-pus en el osico de tenca. Podrán verificar sin contagios toda una serie de coi- tos, hasta el día en que el desaseo ayudando, el germen gono- 27 rreico, cultivado en esta secreción llevada al rojo virulento, como decía Ricord, infectarán á una uretra á veces predispues- ta, por una razón anatómica, como un meato ancho ó mal co- locado, ó por causas traumáticas, como un coito de larga erec- ción." Y sin embargo, nada en apariencia justifica en la mujer esta inoculación positiva: es siempre la misma "lágrima," dice Forgue, la endometritís, á menudo disimulada por precaucio- nes de toilette. Incontestablemente es á propósito de las "flores blancas," que se ha entablado entre viralistas y avirulistas el más vivo debate. Ricord, cuya obra contribuyó mucho para independer la blenorragia de la sífilis, no ha contribuido poco á obscurecer la doctrina de la unidad etiológica de la blenorragia verdadera; negó la existencia de un virus específico y dió una receta para contraer la blenorragia, en cuya eficacia se apoyan aún los de su doctrina; hé aquí la célebre receta: Elegid una mujer rubia, pálida, escrofulosa, que sea leucorreica. Comed en su compa- ñía; bebed mucho, vinos blancos, champagne, café, licores, to- do es bueno. Bailad después de comer. Bebed cerveza en la tarde. Llegada la noche conducios valientemente. Dos ó tres aproximaciones no son demasiado, y mejor son más. Al des- pertar no olvidéis tomar un baño caliente y prolongado. No desdeñéis haceros una inyección. Llenado este programa, si no tenéis la blenorragia, es que un dios os prolege. A esta fórmula han respondido satisfactoriamente Guerin y Diday. Guerin: "Los maridos no contraen la blenorragia á pe- sar de las flores blancas de sus mujeres." Diday: "La tarde de su casamiento, toda joven bebe, baila, se irrita, etc., y jamás sin embargo ha comunicado á su marido la blenorragia. ¿Por qué? Simplemente porque no es de la clase de aquellas que pueden haber tenido una blenorragia en su pasado; gonococus adormecidos en la cavidad del cuello uterino." Jullien invoca en contra del argumento de Guerin, la menor irritación de los órganos, la posesión legal de una mujer, ha- ciendo las relaciones menos frecuentes, sobre todo menos apa- sionadas. 28 En realidad todo depende de la calidad de las "flores blan- cas;" la leucorrea simple, exageración morbosa de la secreción vaginal y uterina, que no es como se observa en las grandes ciudades, sino una perturbación sintomática de un estado ge- neral defectuoso, la leucorrea de las jóvenes cloróticas y ané- micas, no ha seguramente inoculado jamás ninguna uretra. Pero sabemos cuánto la infección blenorrágica desempeña un papel considerable en la producción de las "flores blancas;" sabemos que en la mujer esta infección puede tomar tipos so- lapados y desconocidos. Los estudios de Steinschneider nos han mostrado que se puede encontrar la uretra sana y la va- gina seca en más de un caso de endometritis blenorrágica, que los gonococus han podido desaparecer de la vagina, cuyo re- vestimiento espeso, la acidez de las secreciones, la concurren- cia de numerosas bacterias autóctonas, les crían desfavorables condiciones de cultivo, pero persisten en el cuello ó en el cuer- po uterino que les son medios propicios. Son estas endome- tritis gonocóxicas del cuello, las que constituyen las "flores blancas" contagiosas; á ellas fueron debidos sin duda alguna los casos que citaban los autores avirulistas, de blenorragia contraída con mujeres cuya vagina se les encontraba "sana y seca." Los registros de algunos hospitales destinados á mujeres, arrojan una minoría de blenorragias, relativamente al número de catarros uterinos; y comparando la frecuencia de la bleno- rragia en los dos sexos, deduce Fournier que es matemática- mente necesario que la leucorrea entre en la etiología de la blenorragia. ¿Pero no es muy razonable creer que muchos de esos catarros uterinos inscritos en esos registros, no hayan si- do sino endometritis gonocóxicas? ¿Cuántas de estas endome- tritis habrán pasado por simples catarros? Debe recordarse, por otra parte, la posibilidad del contagio mediato, tanto para formarse mejor juicio de la frecuencia de la blenorragia en los dos sexos, como para explicarse el meca- nismo de su transmisión en algunos casos. En el hecho de ble- norragia por coito bucal relatado por Horand, este autor tuvo 29 el escrúpulo de hacer examinar por los médicos encargados del servicio sanitario, á la mujer que había sido la autora del con- tagio. Mas no se encontró en ella ninguna lesión bucal, que se pudiera referir á la blenorragia, ni ningún accidente blenorrá- gico; pero se dirá, respecto al ejemplo que hemos elegido, la cavidad bucal es refractaria á la blenorragia, no sucede otro tanto con la vagina; y entonces, ¿cómo explicar que las pare- des de este canal sean recorridas por los gonococus del cuello de la matriz, sin que sean contaminadas? Hemos visto la ex- plicación que da Steinschneider; pero suponiendo que no hu- biese explicación posible, él nos ha mostrado que el hecho exis- te; por otra parte, ¿no vemos constantemente la parte anterior de la uretra del hombre, ser recorrida por el moco-pus bleno- rrágico que proviene de las partes profundas sin ser contami- nada? Por otra parte, ya desde Hunter se admite una especie de inmunidad para los tejidos recientemente afectados de ble- norragia. "Yo afirmo, decía Hunter, que las partes que son el sitio de la irritación venérea, debían por este solo hecho ser menos susceptibles de esta irritación. Se puede concebir en efecto, que con el tiempo los tejidos se acostumbren de tal ma- nera á la aplicación del pus venéreo, que acaben por llegar á ser insensibles. El contacto del pus nuevo no puede afectar las partes, en tanto que éstas no han vuelto aún á su estado pri- mitivo. Hay además otro hecho de observación que apoya esta especie de inmunidad. Se ha observado que individos reciente- mente curados de blenorragia, pueden tener relaciones sexua- les con la misma mujer que les había contagiado, ó con otra apta para contagiarles, sin que el contagio logre realizarse por cierto tiempo, más allá del cual sí se realizará; pero en ese mis- mo tiempo, la misma mujer puede contagiar y contagia á otro que no se encuentre en las condiciones del recientemente cu- rado. En 1858 época en que todavía no se conocían bien los ca- racteres propios de la evolución de las enfermedades bacteria- nas, y cuando aún no se conocía el gonococus, como observara algunos casos de leucorrea que de no contagiosos fueran ca- 30 paces de pasar al estado contagioso, Diday emitió la siguiente idea, que aún citan en su apoyo los partidarios de la pluralidad etiológica de la blenorragia: "A veces una leucorrea, decía Di- day, que habría quedado benigna después de una sola aproxi- mación, reviste por la excitación repetida propiedades irritan- tes, y suministra un fluido contagioso. Pero para esta clase de leucorreas el conocimiento del microbismo latente, ¿no es una razón más suficiente, más conforme en todos casos, con mu- chos datos actuales, que la virulencia espontáneamente creada de un humor inofensivo? El medio no es siempre apropiado á las condiciones del progreso del germen gonocóxico; la alcali- nidad es necesaria; la congestión local, la descamación epitelial, el contacto prolongado, son factores favorables que explican estas variantes en el poder de inoculación de las secreciones. Es necesario también tener en cuenta las localizaciones folicu- lares tan tenaces que pueden pasar desapercibidas, así como Diday, Guerin y Martineau han relatado ejemplos. Hay aún casos excepcionales pero bien reconocidos, en que una mujer que ha quedado fiel á su marido, puede darle una blenorragia: esto sucede, declara Diday, cuando el marido, te- niendo una, la ha comunicado á su mujer; pero mientras que el mal desdeñado ó desconocido por ésta, persiste en ella, el marido se trata de la suya; si bien que más tarde, curado él, puede cohabitando con su mujer que ha guardado un resto, coincidiendo ó no con "flores blancas," contraer de nuevo una verdadera blenorragia. En eso se ve un cambio á distancia de contagios conyugales, pero es el marido quien comienza. Los escurrimientos ligados á la existencia de un cáncer ute- rino no han escapado á que se les considere como causa de blenorragia; pero hé aquí un ejemplo con las condiciones más agravantes: "Movido por un escrúpulo, por un remordimiento laudable, pero cuyo exceso tocaba á la manía, un español que- ría tener la blenorragia. Imaginó con este objeto, tener rela- cione# casi cuotidianas con su mujer, afectada de un cáncer uterino, fuente de uno de esos acres licores, en cuya clásica de- finición es un rasgo usual decir que "corroen las partes próxi- 31 mas." Para mejor realizar el contagio, nuestro hombre, dice Diday, después de cada coito, llevaba hacia delante el prepu- cio y le ligaba con un cordon, á fin de que el líquido irritante permaneciese algunas horas sobre la abertura de su uretra. Vanos esfuerzos: después de tres semanas de este ejercicio, la blenorragia no se había declarado. Hay una categoría de hechos, en pequeño número en ver- dad, pero que á ser ciertos estorbarían algún tanto la actual doctrina de la unidad etiológica que lleva por divisa: "Omnis blennorrhagia a blennorragiá." Son los casos de uretritis ble- norrágica, ó denominada tal, contraída sin relación sospechosa. Después de una erección prolongada y no satisfecha, á conse- cuencia de vivas sesiones de masturbación, un hombre que desde hace largo tiempo no ha cohabitado, que no ha jamás tenido ni sospechas de relaciones con el gonococus, es atacado de un escurrimiento uretral, nosotros decimos: no hay bleno- rragia. Se citaban antiguamente tres casos en los anales cien- tíficos, el de Benjamín Bell, el de Amédée Latour, publicado en las cartas de Ricord, y el de Rodel de Lyon; pero todos es- tos carecen de comprobación bacteriológica. Hé aquí uno más reciente, apoyado en un estudio bacteriológico: un comercian- te en vinos entra al hospital Midi, en el servicio de Mauriac, por un escurrimiento uretral, contraído á consecuencia de ma- niobras prolongadas de masturbación y aparecida dos días des- pués; el enfermo declara no haber tenido jamás relaciones con una mujer. M. Straus practicó cuatro veces, y con varios días de intervalo, el examen del pus; encontró siempre gonococus típicos, caracterizados por su apariencia exterior y su reacción micro-química; preparaciones hechas con el pus de una ble- norragia ordinaria se presentaron con el mismo aspecto. Si este enfermo es sincero, esta observación establece que la blenorra- gia puede nacer fuera del contagio por un coito infeccioso; esta sería la comprobación bacteriológica de la teoría de Ricord y de Fournier. Straus cree "que hay en esto algo de análogo con lo que pasa para la pneumo-bacteria de Fránkel, que el gono- cocus de Neisser puede existir como huésped inofensivo, y co- 32 mo simple saprofito, en el canal de la uretra sana, y que puede en estas condiciones, bajo la influencia de irritaciones bana- les, invadir el epitelio y provocar el catarro característico." La hipótesis es ingeniosa; pero, como dice Forgue, antes de admi- tirle, para los casos excepcionales de este género debe escru- tarse exactamente el pasado de esta uretra. Estamos habitua- dos á considerar la blenorragia como una enfermedad de incu- bación breve; es necesario saber que este período de silencio, en que el gonococus pulula sobre el epitelio, antes de pene- trar en la profundidad de la mucosa, puede alargarse notable- mente. Tédenat cita recientemente el hecho de un joven muy observador de su uretra, que algunos días después de un coito sospechoso, experimentaba un dolor fijo hacia el meato; pero no es sino al cabo de tres semanas, y después de algunas se- paraciones de régimen que, sin nuevo coito, el escurrimiento aparece rico en gonococus. La incubación retardada y el mi- crobismo latente, son muchas veces una explicación satisfac- toria. Por otra parte, de todos es conocida la tendencia tan extendida, tan tenaz, aun á veces injustificada, de los bleno- rrágicos, á negar el origen de su afección; si á esto unimos el exiguo número de casos, no debemos darles ningún valor mien- tras la experimentación no compruebe su existencia. ANATOMÍA PATOLÓGICA. BLENORRAGIA AGUDA. Las lesiones uretrales de la blenorragia pasaron enteramente inadvertidas de los antiguos, que buscaron el origen del escu- rrimiento, sucesivamente en los testículos, la vesículas semina- les, la próstata y las glándulas de Cooper. Cuando Littre des- cubrió las glándulas que llevan su nombre, atribuyó á esas glándulas el sitio del proceso, y hasta entonces fué cuando se localizaron en la uretra lesiones blenorrágicas; pero se hacían partir de uno solo de sus elementos, las glándulas, y se consi- deraba todavía, desde Celso hasta esta época, la lesión como una ulceración y no como una inflamación, y fué necesario lle- gar á nuestro siglo para que se estableciese la naturaleza fleg- másica del proceso blenorrágico; verdad es que Morgani en 1785 notó la ausencia de ulceraciones, señaló la rubicundez de la mucosa, descubrió los senos que llevan su nombre, y colocó ahí el lugar de elección de la afección. En nuestro siglo Lis- franc, Boyer, Guérin, Cullerier, Friedberg, Voillemier, Desor- meaux y Murchinson, han podido hacer la necropsia, felizmente rara, de uretras inflamadas por recientes blenorragias; la en- doscopsia uretral ha puesto á la vista la mucosa, y Grünfeld ha descrito muy bien su aspecto. Todos estos exámenes concuer- dan. La mucosa una vez limpia de la capa purulenta, es más ó menos roja y turgescente; los senos uretrales están á veces Blenorragia.-5 34 llenos de una materia puriforme que la presión exprime. Las glándulas se tumefican, sus orificios están abiertos; si éstos se tapan, la retención purulenta forma especies de kistes, como en el caso de Guérin. Esta participación precoz é intensa de las glándulas al proceso, nos aclara, dice Finger, sobre ia te- nacidad de la gonorrea y sobre su reincidencia. En el caso de inflamación muy viva se ha notado la participación flegmá- sica del cuerpo esponjoso, cuyos trabéculos se hinchan y cu- yas mallas se llenan de coágulos fibrinosos. Quiérese penetrar en la intimidad histológica del proceso blenorrágico, es la historia misma del microbio de Neisser, quien la aclara; y es necesario reconocer con Finger que mu- chos puntos permanecen aún litigiosos; á los exámenes del por- venir, y las ocasiones son excepcionales, toca llenar esta lagu- na, y fijar la evolución del parásito en la pared uretral. Para Bockhart, los micrococus, entrando en la fosa navicu- lar, descenderían entre las celdillas epiteliales hasta en las vías linfáticas de la mucosa, y sería ahí solamente donde comenza- ría su proliferación. Pero, como objeta Legrain, esta hipótesis no cuadra con lo que nos muestra el examen de las primeras gotas del escurrimiento, que encierran numerosas celdillas epi- teliales, sobre las cuales se perciben grandes grupos de gono- cocus. Las investigaciones de Bumm sobre la blenorragia conjunti- va! de los recién nacidos, permiten por analogía concebir así la evolución del proceso: después de una faz probable de pro- liferación superficial, el gonococus penetra, sea entre las cel- dillas epitaliales, sea á través de ellas, hacia el cuerpo papilar, y los linfáticos de la mucosa; numerosos lucócitos emigran de la red capilar dilatada, y cargándose de gonococus, atraviesan las capas epiteliales para llegar á la superficie. Modificadas por esta pululación parasitaria, por la emigración lucocítica y el es- currimiento que le acompaña, las celdillas epiteliales sufren una descamación abundante. En la superficie del corion, el gonococus se multiplica formando surcos ó colonias redondas entre las haces; como lo muestran algunos cortes histológicos 35 de Gaucher, interpretados por Jamin, se hace una infiltración abundante de elementos embrionarios en la capa subepitelial del dermis de la mucosa; esta proliferación de elementos jóve- nes, va disminuyendo gradualmente hacia la cara profunda del corion mucoso que está intacto. De trecho en trecho, utilizan- do probablemente la vía linfática, la flegmasía se propaga ha- cia las partes profundas del canal. Hacíala faz de declinación, el epitelio se regenera, el infiltrado embrionario del dermis sub- epitelial se reabsorbe, los gonococus enrarecidos abandonan la profundidad de la mucosa y vuelven á la superficie, donde pueden encontrarse mezclados á asociaciones bacterianas com- plexas. Como se ve el micrococcus gonorrhece ocupa un sitio variable en los diversos períodos de la blenorragia, y Legrain ha estu- diado bien las relaciones que afecta con los elementos del pus. Al principio es un habitante de las celdillas epiteliales y esto se reconoce bien en el moco espeso que pega los labios del meato en las primeras horas de la afección; poco después llena los glóbulos purulentos; ha invadido entonces las capas sub- epiteliales de la mucosa, donde se desarrolla muy activamente durante el poríodo de estado; en la faz de decrecimiento, las cel- dillas epiteliales predominan; el gonococus vuelve á la superficie y á su punto de siembra inicial. Esta noción del habitado del mi- crorganismo aclara las condiciones de éxito del tratamiento; en el período inicial, el gonococus superficial es accesible á una acción abortiva; en el estado confirmado, "estado irreplexible" de algunos autores, está alojado en la profundidad de la mu- cosa, y su ataque es más difícil. El tiempo de incubación debe corresponder á lapululación genocóxica sobre el epitelio espe- so del meato y de la parte más anterior de la uretra, pulula- ción más lenta que en el protoplasma de los leucocitos; después poco á poco las celdillas epiteliales se descaman, el micror- ganismo penetra entre las celdillas mismas, el corion no está ya protegido, y he aquí el genococus en los linfáticos de la mucosa; es el momento de la supuración verdadera. Poco á poco el micrococus penetra de la superficie á la pro- 36 fundidad del dermis mucoso, utilizando probablemente la vía linfática, si nos atenemos á las figuras que Rinfleisch y Cornil han hecho á propósito de la blenorragia conjuntival, figuras que nos muestran descendiendo por esta vía los gonococus hasta la profundidad del corion. Pero el terreno se agota, la mucosa tra- bajada por la inflamación prolongada, se modifica y la prolife- ración decrece; es el período de declinación; el microbio sube á la superficie, el pus blenorrágico muestra glóbulos purulen- tos de más en más enrarecidos, celdillas epiteliales descama- das en gran cantidad donde se aloja el gonococus; es el carac- terístico de las uretritis que acaban ó van á pasar al estado crónico. SINTOMATOLOGÍA. URETRITIS BLENORRÁGIGA AGUDA. Uretritis anterior: Sabemos que existe en el trayecto del ca- nal uretral, un verdadero esfínter, cuya importancia en cirugía, y su papel fisiológico y patológico han sido hasta estos últimos tiempos mal conocidos; pero se sabe, sin embargo, que divide á la uretra en dos porciones distintas desde el punto de vista de la fisiología, y que constituye una línea de separación de las se- creciones morbosas de la uretra; la clínica está conforme con la fisiología en distinguir la blenorragia anterior de la posterior. Thompson y algunos otros habían indicado esta división; pero nadie sino Guyon y Laveaux han suministrado la demostra- ción y confirmado su importancia. La blenorragia no aparece inmediatamente después del con- tagio, generalmente hay entre el momento de la infección y la aparición de las primeras manifestaciones morbosas, un período más ó menos largo de ausencia completa de todo síntoma ob- jetivo ó subjetivo. La duración de este período varía entre los límites extremos de 1 y 30 días. Finger en una serie de 479 ca- sos, ha encontrado 11 de una incubación de un día, y un caso solamente de treinta días; entre estos límites extremos de la se- rie de Finger se encuentran por orden de frecuencia decreciente, los siguientes: Período de tres días, ciento veintiséis casos; de cuatro días, sesenta y dos casos; de dos días, cincuenta y nue- 38 ve casos; se ve en esla serie y parece ser así en lo general, que la duración más frecuente del período de incubación es de tres días. Después de esta duración media de incubación, el enfermo experimenta al orinar, nos dice Diday, una especie de calor muy débil, y absolutamente sin dolor; pocas horas después de esta primera advertencia, un picoteo es sentido en la fosa navicular, picoteo instantáneo como el que produce una mosca que se po- sa. El blenorrágico comienza á subir la escala de sus dolores uretrales; es primero prurito ligero á veces agradable, después escor vivo, que se localiza en este período, en la fosa navicu- lar. La secreción es aún pobre, compuesta sobre todo de dese- chos epiteliales: para hacerla evidente conviene espaciar las micciones y se formará una gota mucosa y pegajosa, blanca ó blanquecina" que se podrá llevar al meato por presión del ca- nal. Este es el período prodrómico, el período fugitivo, que es necesario reconocer sin retardo, para mayor posibilidad de ha- cer abortar la inflamación uretral. La faz de estado se establece dos ó tres días después, pero no alcanza su acmé sino á mediados del segundo septenario. El glande "luciente á veces, decía Hunter, como una cereza madura" se enrójese y se calienta; los labios del meato reve- ladores del estado de la mucosa uretral "como la lengua lo es del tubo digestivo," según la comparación de Diday, turgescen- tes, pueden presentar pequeñas costritas, que cubren menudas erosiones. El pene tiene tendencias á erguirse dolorosamente, el perineo se tiende y se pone doloroso. Gracias á la afluencia de leucocitos, llenos de gonococus, la secreción pegajosa hilan- te de las primeras horas, llega á ser francamente purulenta; y del moco incoloro al pus verdoso del estado confirmado, el lí- quido pasa por los tintes de transición, opalino, gris, amarillo, verde. Su concentración y su cantidad aumentan rápidamente; limitada al principio á la mucosa de la uretra balánica, la su- puración se extiende poco á poco á toda la porción colgante "pars péndula;" se produce entonces una verdadera inconti- nencia de pus que mancha los vestidos. La abundancia de la 39 secreción es proporcional á la agudeza de la afección, pero su coloración es engañosa: La mancha blenorrágica seca se com- pone de dos partes: la una central, corresponde al depósito cro- mático y exagera el matiz del escurrimiento; la otra periférica, de tonos pálidos, representa la porción acuosa. Hay siempre que rebajar la mitad, formula Diday, al testimonio de la man- cha. Lm gota incolora depositada sobre el lienzo produce una mancha como almidonada; la gota opalina una mancha gris; la gota amarilla una mancha verde. El blenorrágico sufre cuando orina, cuando entra en erección ó cuando eyacula. Los dolores de la micción son á veces atro- ces, y el vocabulario popular ha encontrado para su traducción comparaciones realistas; las cascadas de ascuas, el fierro rojo, son términos exagerados. "Yo orino el vidrio y el fuego" excla- maba un poeta del siglo pasado; pero la denominación francesa pisse chande, meados calientes, es tal vez la más acertada. Agre- gándose á esto la irritación refleja del cuello vesical, las crisis lle- gan á ser frecuentes é imperiosas; el enfermo se esfuerza en va- ciar su vejiga lentamente, porque la experiencia le enseña, que la distención uretral por un chorro precipitado es particular- mente dolorosa. A veces la turgescencia del canal se opone á la micción; la orina no se escurre sino gota á gota, y el suplicio se alarga. La erección viene á agregar sus torturas, sobre todo nocturnas; la congestión pélvica, la continencia forsada del ble- norrágico, la distención vesical y la tibiesa del lecho contribu- yen á hinchar los cuerpos cavernosos. Pero el cuerpo espon- joso de la uretra, infiltrado por el exudado inflamatorio, y di- bujando en la cara inferior del pene un cordón indurado, ha perdido su suavidad; tiene dificultad para seguir la ampliación erectil de los cuerpos cavernosos y se tiende dolorosamente, de ahí insomnios, eyaculaciones desgarrantes, á veces pequeñas hemorragias, que salpican de rojo el escurrimiento y dan lugar á este pus sanguinolento abigarrado de la blenorragia roja. Si la induración inflamatoria de la pared de la uretra se acentúa, el cuerpo esponjoso, rígido y poco extensible, subtiende los cuerpos cavernosos encurbados por la erección, (garabatillo) 40 porque fijos hacia atrás al esqueleto, hacia delante á la extre- midad de la uretra se encorban, no pudiendo alargarse. El su- frimiento es bastante vivo para determinar á veces al blenorrá- gico, á romperse la cuerda y á prepararse así una estrechez uretral grave. Los síntomas generales se subordinan á la intensidad de los dolores, á la frecuencia y prolongación de los insomnios, á la gravedad de las complicaciones al estado moral del paciente: se ven personas blenorrágicas, dice Diday, que "escurren filosófi- camente quince ó treinta días;" en tanto que podemos observar en muchos sujetos, lectores de publicaciones, impacientes y alarmados. Llegan á ser inapetentes, pálidos, enflaquecidos. De la fosa navicular, la enfermedad ha invadido toda la par- te libre de la uretra pars pendida, y siguiendo su marcha pro- gresiva hacia atrás, llega hasta el bulbo tomando posesión de toda la uretra anterior. Después de una faz de estado que dura por término medio doce á catorce días, los síntomas se dismi- nuyen y retroceden. El glande se "desenrojece," los labios del meato palidecen y se deprimen. La pared uretral se suaviza, y la infiltración uretral se reabsorbe. La micción y la erección ce- san progresivamente de ser dolorosas. El escurrimiento vuelve de nuevo al amarillo, al blanco amarillento, al blanco; llega á ser hilante, la blenorragia está "madura." ¿Cuál es la duración de este período de declinación? Es difícil formular cifras. Fin- ger, que indica para la incubación tres á cinco días, para el pe- ríodo prodrómico dos días apenas, para el período de estado ca- torce días, concede dos ó tres semanas al último período. Pero estos datos son esencialmente móviles; las uretras se compor- tan muy desigualmente, respecto á la inflamación, como lo ve- remos á propósito de la blenorrea; un tratamiento inoportuno ó incoherente, una higiene irregular, alargan notablemente la supuración del canal. Los clásicos ensayan la distinción de al- gunas formas, agudas, sub-agudas, cero-mucosas, secas; pero son insuficientes para abrazar la infinita variedad de tipos clí- nicos, y no tienen una fisonomía bastante constante para me- recer una descripción aislada. 41 Uretritisposterior.-La invasión de la uretra porterior es con- siderada por algunos, como una faz natural é ineludible del pro- ceso blenorrágico. Recientemenle, aun Heisler, ha sostenido esta tesis y tratado de establecer la precocidad de la uretritis posterior, que sería constante desde la primera semana, en ochenta para cien casos. Forgue y otros piensan al contrario, que en la mayoría de los casos, la uretra anterior es sólo ata- cada. La extensión de los fenómenos dolorosos hacia la raíz de las bolsas, no debe permitir concluir en la invasión de la ure- tra posterior, y se explica suficientemente por la flegmasía de la porción escrotal y perineo-bulbar del canal. ¿Cómo se hace la invasión retro-esfmteriana de la uretra? Puede ser espontánea, parece que la localización profunda del gonococus sea solicitada en ciertos sujetos por una predisposi- ción constitucional innegable. Jamin, hablando de las blenorra* gias "vírgenes," es decir, que aparecen por la primera vez, de fecha reciente, no tratadas, ha visto seis veces sobre diez y siete, la inflamación invadir espontáneamente la uretra posterior, lla- mada hacia este punto del canal, hacia la vejiga y el testículo, por una constitución estrumo-tuberculosa ó reumatismal. Las fatigas locales, el exceso de bebida ó de coito, pueden tam- bién hacer la uretra posterior más vulnerable al gonococus, Pero más á menudo, es el tratamiento mismo el que es nece- sario acriminar: A veces es una sonda la que ha inoculado el tronco membrano-prostático; pero casi siempre, es el procedi- miento de inyección el que es el culpable. Por exceso de celo y "por llegar al fondo," un enfermo se inyecta y cierra el canal, aplicando horizontalmente los labios del meato sobre el pico de la jeringa: arriba de cinco ó seis centímetros cúbicos de líquido- como lo demuestran las experiencias de Aubert y Jamin, el es- fínter membranoso corre riesgo de ser franqueado; la inyección, barriendo el pus hacia la uretra profunda, le infecta; algunos autores opinan que las bebidas abundantes que con frecuencia se prescriben á los blenorrágicos, por el exceso de actividad ve- sical que traen, puede también ser causa de que la inflamación se propague á la porción membrano-prostática del canal. La Blenorragia.-6 42 uretritis posterior tiene su sintomatología personal: cuando la blenorragia, franqueando el esfínter, ha invadido la uretra pro- funda, que no es en suma sino el cuello vesical prolongado, se denuncia por micciones más frecuentes y más dolorosas hacia el fin, es decir, por verdaderos síntomas de uretro-cistitis. La vejiga, la próstata, los testículos én continuidad inmediata ó me- diata con la uretra profunda son desde entonces amenazados. Esto no quiere decir que la blenorragia posterior no pueda que- dar indemne de toda complicación testicular, prostática ó ve- sical; pero este estado de simplicidad, cree Jamin, es excepcio- nal y no sobrepasa el quinto de los casos. La supuración puede extenderse á la uretra profunda, en una época á veces muy alejada del principio, y cuando el escurri- miento se ha reducido á algunas gotas. A veces, al contrario, la propagación hacia la uretra profunda se hace en pleno pe- ríodo agudo. En el primer caso, la frecuencia bruscamente au- mentada de las micciones, el dolor y á veces la hematuria ter- minales, revelan la invasión de la uretra posterior; en el segun- do caso, este episodio nuevo es menos claramente intempretado por la sintomatología prexistente ó se atribuye á una cistitis del cuello. Las gotas purulentas, formadas detrás del esfínter, son ence- rradas en la uretra profunda, y no pueden escurrirse hacia la porción esponjosa; la primera porción del chorro urinario vaá arrastrarles; de ahí, el modo de observación preconizado por Thompson, Guyon y últimamente estudiado por Tomassoli: el procedimiento de diagnóstico de los dos y tres casos, que luego indicaremos. BLENORRAGIA CRONICA (Blenorrea, Gota militar). CAUSAS, LESIONES Y SÍNTOMAS. Los diversos períodos de la blenorragia aguda, tienen, lo he- mos visto, una duración progresivamente creciente del primero al último, en tanto que el período prodrómico tiene dos días, el período de estado tiene catorce y el de declinación tres sema- nas por término medio. Este último, si es verdad que á veces dura menos, frecuentemente tarda dos meses y medio y aun más, según Diday. El mismo autor refiere el hecho de un co- lega que no llegó á la madurez sino después de once meses de sufrimiento. Pero en fin, desde que comienza la declinación hasta que llega al término de la madurez, es decir, á ese esta- do del escurrimiento, indoloro cremoso, que hace hebra entre los dedos á una distancia de un centímetro, nótase una dimi- nución constante, lenta ó rápida de dicho escurrimiento, y con él la aminoración de los demás síntomas concomitantes; á par- tir de ahí, ó bien la enfermedad se extingue en algunos días, hecho raro, ó con la intervención del arte, hecho más frecuen- te, ó bien después de continuar disminuyendo ó no, queda en un estado estacionario, que como tal, no tiene tendencia á ce- sar espontáneamente, de duración indefinida, y que ha consti- tuido y constituye aún una angustiosa incomodidad para el en- fermo, angustiosa de tal manera para el médico, que justifica la expresión de Ricord á su auditorio: "Si yo debo de ir al in- 44 fierno, señores, sé el suplicio que me espera: es verme rodea- do de blenorrágicos que me atormenten con sus lamentos, sus instancias, su gesto significativo para obtener la curación." El mismo autor nos suministra un ejemplo de lo prolongado que puede ser este estado consecutivo á la blenorragia aguda: En 1840 Ricord observaba un enfermo cuyo escurrimiento databa de la paz de Amiens, es decir, de 1800. Desormeaux, en 1863, trataba un antiguo oficial cuya gota militar persistía desde una blenorragia contraída en Bohemia, durante la ocupación de los franceses en 1813. Este escurrimiento persistente, indoloro y en pequeña cantidad, relativamente al del período agudo, es conocido por blenorragia crónica, blenorrea, etc. Pero en este escurrimiento consecutivo á la blenorragia aguda, hay que dis- tinguir tres estados clínicos diferentes. Primero: El escurrimien- to no se colecta en cantidad perceptible sino después de un intervalo de tres á cuatro horas después de la micción, y apa- rece espontáneamente ó por expresión, en forma de gota blan- ca ó ligeramente amarilla; los labios del meato pueden estar un poco rojos, y puede haber, sin llegar á ser un dolor, una poca de sensibilidad durante la micción y la erección; además, por separaciones de régimen, por causas excitantes, pasa mo- mentáneamente, al menos, al estado subagudo y contagioso, de tal manera que la micción y la erección llegan á ser dolorosas y el escurrimiento abundante y purulento. Segundo: El escu- rrimiento se colecta en gota perceptible después de largo inter- valo después de la micción, de tal manera, que no aparece sino por la mañana; es de un blanco lechoso ú opalino, jamás ama- rillo; á veces no hace sino pegar los labios del meato, ó no se deja percibir sino bajo la forma de filamentos blancos, en sus- pensión en las primeras gotas de orina; ninguna tumefacción, ningún dolor, á veces un cosquilleo espontáneo que desapare- ce rápidamente; las causas excitantes, las separaciones de ré- gimen, no tienen influencia muy marcada pero la hacen conta- giosa. Tercero: Hay otro escurrimiento consecutivo á la ble- norragia, que es enteramente incoloro, transparente, que hace hebra entre los dedos á cuatro ó cinco centímetros de distan- 45 cia; no hay dolor ni inflamación á ningún grado, ni aparecen bajo la influencia de las separaciones de régimen ó de las ex- citaciones, ni tampoco se vuelve contagioso por ninguna de estas causas. ¿Será indiferente designar estos tres estados por el mismo nombre, y podrá convenirles á los tres la designación de blenorragia crónica? Indudablemente que no; el último de estos estados carece del carácter más esencial de la blenorra- gia: el contagio, el tratamiento, tiene que ser distinto del de los otros dos; no tiene de común con ellos más que haber sido pre- cedido de una blenorragia aguda; no provoca modificación del tejido, estrecheces, ni complicaciones de proximidad ó á distan- cia; no es sino una exageración de la secreción normal de la uretra, cuyo tipo fisiológico es el líquido que sale del meato después de una erección violenta y prolongada; por eso con ra- zón Diday separa este estado de las blenorragias, y le designa simplemente con el nombre de flujo mucoso. En cuanto á los dos primeros estados, teniendo ambos el carácter esencial del escurrimiento blenorrágico, el tratamiento siendo el mismo, y no difiriendo sino en detalles de intensidad, merecen uno y otro el nombre de blenorragia crónica; mas este nombre lo lleva principalmente el primero de estos estados y se da al segundo con especialidad el nombre de blenorrea. Etiología.-La causa más poderosa de cronicidad de la ble- norragia, es seguramente la pre-existencia de una ó varias bleno- rragias: "No es indiferente para un enfermo haber tenido un pasado blenorrágico, ser un reincidista de la blenorragia; mas se han tenido, decía Ricord, más fácilmente se contraen nuevas, que son de menos en menos dolorosas y de más en más largas y más difíciles de curar." La cronicidad se acentúa, pues, des- pués de cada ataque, y esto se explica: Las lesiones de la mu- cosa se organizan y se agravan, estenosis bosquejadas comien- zan á estrechar el canal; la afección se instala de una manera más profunda en la pared. Una uretra trabajada por una ó va- rias blenorragias, está disminuida de calibre; detrás de los pun- tos estenosados, el pus y la orina se estancan y perpetúan la inflamación. De ahí un círculo vicioso, la blenorrea sostenida 46 por la estrechez y la estrechez por la inflamación crónica. Es necesario saber descubrir estas estrecheces amplias, como les llama Otis. Sin duda es abusivo declarar estrecha una uretra que no admite una sonda del número 30 ó 35 de la hilera fran- cesa; pero es una noción terapéutica muy útil contar en las ble- norreas de antigua fecha, contar con estas estrecheces bosque- jadas de la mucosa, con estas coartaciones que pueden quitar al canal uno, dos, tres, cuatro y aun cinco milímetros de luz, sin que la orina deje de escurrir á meato lleno. Desde 1861. M. Rollet había llamado la atención de los clínicos sobre "las estrecheces incipientes y larvadas de la uretra y sobre las ble- norreas que les acompañan." "Un escurrimiento crónico, dice Otis, es el síntoma de que se sirve la naturaleza para señalar al médico inteligente un principio de estrechez;" pero ya aquí es necesario hacer una observación: sin duda alguna no se pue- de negar la importancia de las estrecheces como causa de cro- nicidad de la blenorragia, pero no á tal grado que la presencia de la una revele la existencia de la otra; hay blenorreas sin es- trecheces y estrecheces sin blenorreas, y si es una indicación racional y que debe seguirse para curar una blenorrea, quitar la estrechez, no es una condición sine qua non, y ensayando el procedimiento de Lareaux para curar la blenorragia, lo he- mos conseguido, desdeñando de propósito la estrechez. Jamin declara no haber encontrado sino cuatro blenorreas en sesenta y un casos de estrechez. Esta relación entre las estrecheces y la blenorrea parece por el contrario muy inferior á la realidad. Si se explora atentamente con la sonda de bola olivar al estre- cho, no será difícil que en algunos de ellos sin escurrimiento se arrastre pus en el talón del olivo. Si con el mismo instrumento examinamos un enfermo de blenorragia crónica, se podrán reconocer en la uretra otras cau- sas que le sostienen, se reconocerán puntos estenosados; pero también regiones particularmente dolorosas, que corresponden á lesiones dolorosas localizadas, que la endoscopsia uretral ha permitido reconocer: se trata de exulceraciones, ulceraciones, placas granulosas, vegetaciones poliposas, etc., y el escurrimien- 47 to no será extinguido sino por la curación local de estas alte- raciones. Más á menudo de lo que se supone, el meato está estrecho é irregularmente perforado; basta que haya un poco de estancamiento en el canal, al nivel de la fosa navicular, pa- ra que la irritación uretral se sostenga. Hay aún en la uretra misma otra causa capaz de prolongar considerablemente la du- ración de una blenorragia: La blenorragia glandular de las pa- redes del canal; la trasudación de una gota por un orificio próximo del meato, ó situado en el interior mismo del canal, parece inofensivo al enfermo y al médico; las inyecciones he- chas por el canal ó la orina medicamentosa, no curan la supu- ración de la glándula; así sucede frecuentemente, dice Diday, que sea ignorada y rebelde á los remedios "la pequeña bleno- rragia, persistiendo después de la grande;" de ahí un foco go- nocóxico permanente, de donde parten con ocasiones de irrita- ciones banales incesantes reincidencias. El sitio de la bleno- rragia no es una superficie lisa, "es una criba en los agujeros de la cual, según la comparación de Diday, es necesario que los remedios penetren." En suma, se trata de una blenorragia glan- dular, acantonada y persistente en glándulas, que desde este punto de vista son verdaderas uretras en miniatura que pue- den continuar escurriendo aun cuando el canal esté ya desde hace largo tiempo seco. Las otras causas que pueden contribuir á la cronicidad de la blenorragia, se refieren sea á una higiene irregular, sea á un tratamiento incoherente, sea á un estado constitucional. Res- pecto á lo primero, Ambrosio Paré decía: "son raros los bleno- rreicos que tengan buena manera de vivir y eviten todas las causas que irriten la sangre." Los ejercicios violentos, como la equitación, el baile, el uso de manjares demasiado condimen- tados, los excesos alcohólicos, la vuelta precoz é inmoderada del coito, la masturbación en el blenorrágico solitario, á quien atormentan las erecciones, hé aquí otras tantas causas que ati- zan la inflamación en vía de extinguirse. En cuanto á trata- miento, el uso desde el principio de cápsulas balsámicas que no hacen entonces sino fatigar el estómago; la asociación de pres- 48 cripciones contradictorias, la copaiba y las bebidas simplemen- te diluyentes; el empleo antes de la madurez de los modifica- dores del antiguo arsenal terapéutico; el uso inmoderado y mal aplicado de tópicos demasiado irritantes, lié ahí otras tantas faltas terapéuticas capaces de eternizar la blenorragia; durante meses enteros, las alternativas de agravación y mejoría se su- ceden, hasta (fue el enfermo acaba por dejarla "escurrir" con cierto fatalismo; esperando que la afección, según la expresión de Diday, se muera de "vieja." En cuanto á los estados constitucionales, se admite que tie- nen influencia sobre la intensidad y duración de la blenorra- gia; que los sujetos sanguíneos tendrán su blenorragia corta y fuerte; los escrofulosos, débil y larga; que los artríticos la verán eternizarse; respecto á la constitución extrumo-tuberculosa, se ha dicho que una blenorrea rebelde no es sino el síntoma pro- drómico de una tuberculosis persistente; Richet cree más bien que es causa provocadora de la tuberculización genito-urina- ria en un sujeto en poder de bacilus. Humter invocaba sobre todo la anemia y la escrófula; pero bien que no se dude de los obstáculos que pueden llevar á la resolución del proceso mor- boso, el estudio de estas causas no ha recibido aún el desarro- llo que se merecen, aún después de los trabajos notables de Bazin, Gigot y otros; verdad es que es siempre conveniente te- nerlas presentes para el tratamiento. Anatomía patológica.-La persistencia del escurrimiento ble- norrágico corresponde á la localización de las lesiones en pun- tos determinados. ¿Dónde se localiza de preferencia, en la ure- tra anterior ó en la posterior? Los autores no están de acuerdo; para Guyon la localización en la uretra anterior sería más fre- cuente. Cita en su apoyo la estadística de Jamin; sobre 103 casos de blenorrea, 29 solamente la uretra posterior está ataca- da. Finger cree también que la blenorragia anterior es más frecuente que la posterior; pero mientras que Guyon considera el fondo de saco bulbar como el sitio de elección, Finger con- sidera la porción libre, la pars péndula; sobre 24 casos exa- minados por él, 17 veces la uretritis crónica estaba limitada á 49 esta parle. Jullien por el contrario, cree que la blenorragia crónica es más frecuente en la uretra posterior que en la an- terior. Cita en su apoyo la estadística de estrecheces de José Pro y de Thompson. En un total de 443 estrecheces, 271 ve- ces la uretra profunda estaba afectada; se ve, pues, que no hay concordancia en el parecer de los autores respecto á la frecuen- cia comparativa de la blenorragia crónica anterior y la poste- rior; pero hay razones para creer que el fondo de saco bulbar y la uretra profunda sean los lugares donde de preferencia se localice la afección. Al nivel del bulbo más depresible y más ancho puede formarse una cavidad donde la declividad natu- ral favorece el estancamiento de las secreciones. Se juzga de tal manera frecuente esta localización, que algunos autores han propuesto una denominación particular: bulbitis crónica. En la uretra profunda, el esfínter oponiéndose al paso de las inyecciones moderadas, pone esta porción del canal fuera del ataque terapéutico, y por lo mismo persiste ahí la lesión. Fue- ra de estos puntos de elección, la lesión puede acantonarse en un punto cualquiera de la uretra esponjosa; tiene predilección á fijarse á la altura del ángulo prepubiano, detrás de las bridas esclerosas, en la región peniana anterior, en fin, en los folículos próximos del meato. La blenorragia crónica, limitada á un punto del canal ure- tral se acompaña frecuentemente de una estrechez en el mis- mo punto; de suerte que flegmasía crónica y estrechez se pe- netran y se sostienen recíprocamente; pero sin embargo, la inflamación crónica, antes de producir una estrechez clínica- mente apreciable, determina en las paredes de la uretra modi- ficaciones que le pertenecen exclusivamente y que importa co- nocer antes de describir la flegmasía crónica con estenosis confirmadas. Vajda ha encontrado en dos casos de blenorra- gia crónica sin estenosis "el espesamiento del epitelio y el aplastamiento de sus capas superficiales, de tal manera, que la forma cilindrica normal del epitelio uretral acaba por desapa- recer enteramente; las masas epiteliales neoformadas se reu- nen con predilección en la cima de las papilas hipertrofiadas Blenorragia.-7 50 y de las protuberancias, para formar salientes en clava; estas le- siones proliferantes aumentan de importancia hacia la parte profunda de la uretra." Neelsen ha precisado estas alteracio- nes epiteliales de la uretra en vía de estenosis; sobre la muco- sa uretral inflamada, y sobre todo arriba de las bandas fibrosas que la coartan, se encuentran en lugar de celdillas cilindricas, láminas de epitelio estratificado en capas de número variable; hay al mismo tiempo "cornificación" de las celdillas más su- perficiales, unas veces es una capa córnea continua y adheren- te, otras veces son simples pequeñas láminas que se descaman. Baraban ha confirmado estas modificaciones del tipo epitelial en un ajusticiado atacado de blenorragia crónica. Finger aca- ba de describir, con los documentos recogidos en Rudolfspital, en el invierno de 1889 á 1890, la más completa monografía anatomo patológica de la blenorragia crónica; señala también las alteraciones del epitelio que varían de un ligero enturbia- miento á un espesamiento notable con coloración blanquecina; reconoce la expansión muy considerable de la capa de celdi- llas poligonales de reemplazamiento, en lugar de una ó dos ca- pas normales se encuentran cuatro, cinco y aun más; pero una de las alteraciones más importantes es la transformación del epitelio cilindrico en epitelio parimentoso. Hallé y Wasserman han dado una descripción muy detalla- da de la blenorragia crónica con estenosis confirmadas. Al ni- vel del tejido conjuntivo sub-epitelial, como lo declara Finger, es donde se desarrollan, en la blenorragia crónica, las lesiones verdaderamente decisivas para la suerte ulterior de la mucosa uretral enferma. Neelsen, Baraban, Hallé y Warsseman han descrito el proceso de esclerosis que sucede á la infiltración in- flamatoria del corion; pero sobre todo los dos últimos autores nos han mostrado la gama de las alteraciones parietales, desde la blenorragia crónica hasta la estrechez esclerosa grave: el te- jido conjuntivo flojo, casi reticulado, de la uretra normal, está infiltrado de elementos embrionarios y tiende á transformarse en tejido fibroso. En un cierto número de casos que se pue- den considerar como menos inveterados, el infiltrado consiste 51 en celdillas redondas á las cuales están mezcladas algunas cel- dillas fusiformes, estrelladas, de prolongaciones múltiples, con protoplasma y varios núcleos que se coloran débilmente por el carmín y la hematoxilina, en tanto que las celdillas redon- das no poseen sino un núcleo que se colora en moreno. El in- filtrado en algunos casos está colocado como una capa delgada debajo del epitelio; á veces penetra más profundamente, des- une el tejido sub-epitelial todo entero, aun las capas próximas del cuerpo esponjoso. Forma á veces al rededor de los senos de Morgani y de los orificios de las glándulas de Littre, salien- tes superficiales papiliformes. Bajo la influencia de la prolife- ración embrionaria y de la neoformación vascular, se ven des- arrollarse en puntos circunscritos de la mucosa salientes pe- queñas de aspecto muriforme, las granulaciones embrionarias, que Désormeaux, el inventor del endoscopio, las ha conside- rado como la lesión característica del origen blenorrágico, no obstante de que no se encuentran siempre ni aun siquiera en la blenorragia crónica. Más tarde las celdillas fusiformes pre- dominan sobre las celdillas redondas, la capa elástica es des- truida y disociada; la lesión se propaga del corion al tejido es- ponjoso y aun á las capas superficiales del cuerpo cavernoso: es el trabajo de esclerosis que se organiza y se extiende. Anatómicamente, los senos ó lagunas de Morgani se parecen á hundimientos de la mucosa uretral; su epitelio presenta las mismas alteraciones que el de la superficie libre, del cual no es sino una prolongación. A veces, describe Finger, la laguna está llena de celdillas epiteliales del tipo pavimentoso; en otros casos el calibre del seno está ensanchado al grado de ser visi- ble á la simple vista. Las alteraciones ulteriores del seno tie- nen su punto de partida en el tejido peri-lagunar y se puede observar la saliente en forma de cráter, la elevación con dila- tación del orificio del seno. Puede suceder que el seno relle- nado de epitelio se oblitere; resulta entonces un pequeño quis- te que macroscópicamente aparece como un nodulo blanco del grueso de un grano de sémola hundido en la mucosa. Las glándulas de Littre son también y precozmente, invadidas por 52 el proceso inflamatorio. El tejido periglandular está infiltrado, en los casos recientes, de celdillas redondas y fusiformes; en los casos más antiguos éstas últimas predominan. Este infiltra- do puede por su retracción destruir la glándula, y si está loca- lizado al rededor del conducto excretor, está expuesto á deter- minar dilataciones quísticas de este conducto y de la glándula. En el cuerpo glandular se produce una infiltración de los tabi- ques que separan los acini; este infiltrado y con él los tabiques se retraen, y la glándula puede así atrofiarse por retracción glandular y periglandular. La localización de los gonococus en la superficie del canal, en la blenorragia crónica, se traduce, nos dice Legrain, por la presencia de una gran cantidad de cel- dillas epiteliales descamadas y por la desaparición de más en más completa, en los glóbulos del pus, del micrococcus gono- rrheae que tiende á acantonarse en los elementos epiteliales. Al mismo tiempo, y esto se observa sobre todo en los escurri- mientos tenaces, el gonococus llega á ser muy difícil de descu- brir en medio de otras bacterias de la uretra que se infiltran en medio de los despojos epiteliales; cuatro ó cinco de estos microrganismos tienen, según Legrain, dimensiones casi idén- ticas al microbio de Neisser, y se disponen de la misma manera, en diplococus, pero se decoloran menos fácilmente que él. Síntomas.-La blenorragia crónica puede ocupar la uretra an- terior ó la posterior ó ambas á la vez. La blenorragia anterior se revela localmente, por muy poca cosa; prescindiendo de la distinción entre blenorragia crónica y blenorrea, basada sólo en diferencias de grado, los síntomas consisten: En un escu- rrimiento variable en cantidad, color y consistencia, siempre en débil cantidad comparativamente al estado agudo, se mues- tra en forma de gota entre los labios del meato sea espontá- neamente sea por expresión después de un largo intervalo, después de la micción; puede observarse en el día si se espa- cian las micciones, ó si su cantidad no es la mínima, pero sobre todo es común observarle en la mañana después de la suspen- sión de la micción durante la noche; á veces no hace sino pe- 53 gar los labios del meato, ó no se percibe, sino bajo la forma de filamentos blancos, en suspensión en las primeras gotas de orina; su color puede ser opalino, blanco lechoso, ó ligeramen- te amarillento, su consistencia es purulenta ó muco-purulenta, jamás enteramente mucosa; á veces los labios del meato se encuentran un poco rojos y tumeficados, no hay dolor, á veces alguna sensibilidad durante la micción y la erección y cosqui- lleo espontáneo; pero todos estos síntomas son suceptibles de exacerbarse, y el contagio hacerse inminente por la menor fal- ta de higiene, por cualquierra irritación ó separación de ré- gimen. A estos síntomas locales hay que agregar, el estado general ó, como quiere Ricord, p1 estado mental del sujeto, pues él creía que un buen nosógrafo debía de clasificar la ble- norragia entre las afecciones mentales. Si es verdad como di- ce Fürbringer que se ven muchos enfermos soportar su enfer- medad, con una apatía y una indiferencia inconcebibles, en otros la misma afección determina una alteración del carácter y un desaliento completo; en ellos esta gota que aparece todas las mañanas sin tregua, basta para quitarles todo bienestar corporal y moral. Esta insignificante y terrible bagatela como le llama Diday, es una de las fuentes más frecuentes de la hipo- condría y tal es el sentimiento de tristeza que causa á veces al enfermo, que uno de los curados por Diday, decía en la em- briaguez de la alegría, que era cien veces más feliz de haberse curado, que de no haber estado enfermo nunca. Feliz aún dice Jullien el que se ve curado de su manía uretral y de su ble- norrea. La blenorragia posterior crónica, se revela por un escurri- miento semejante al de la blenorragia crónica anterior y por los síntomas de la blenorragia profunda aguda, pero disminui- dos estos últimos en su intensidad, al grado que á veces son difíciles de apreciar. "Es necesario descubrir la uretritis pos- terior, en sus manifestaciones aun las más atenuadas, dice Forgue, y desde el punto de vista terapéutico, sospecharle aun en ausencia de una sintomatología desisiva, siempre que un tratamiento metódicamente llevado sobre la uretra y asocia- 54 do á una higiene perfecta quede sin efecto." ''Sin duda es ne- cesario no obrar á la ligera, y querer tratar una uretritis pos- terior hipotética, exponiéndose á inocular esta porción del ca- nal; se han podido citar ejemplos de esta invasión terapéutica de la uretra profunda; pero estos hechos comunes en el pe- ríodo agudo son excepcionales para la blenorrea." Un enfermo ha guardado de una ó varias blenorragias an- teriores un escurrimiento rebelde; en la mañana al despertar, la gota aparece en el meato; á menudo el escurrimiento se re- duce á esta gota matinal; á veces algunas gotas aparecen du- rante el día. Si no se encuentran actualmente los signos pro- pios de la blenorragia profunda, debe inquirirse del número de la duración de las blenorragias anteriores. En un período cualquiera de estas blenorragias, ¿el enfermo ha tenido ganas frecuentes de orinar? ¿Ha experimentado el dolor caracterís- tico al fin de la micción, ó á veces cierto sufrimiento al prin- cipio, en el momento en que la columa urinaria distiende la uretra prostética y va á entreabrir el esfínter? ¿Juntamente con estos síntomas ha orinado sangre al acabar? Este conmemora- tivo es de la más alta importancia, demuestra que la uretra posterior ha podido alojar gonococus, y autoriza en caso de un escurrimiento rebelde á un tratamiento racional de la uretritis anterior, á tratar la uretra profunda como blenorrágica. Según Guyon, el escurrimiento, cuando es debido únicamente ó casi únicamente á la uretra posterior, se hace según un tipo parti- cular: el pus cuando es secretado bastante abundantemente, se acumula en la región profunda del canal y se evacúa en el día á intervalos, más ó menos regulares, por una especie de "eyacu- lación en miniatura," que proyecta al meato algunas gotas; á veces es al fin de la micción ó de la defecación, cuando esta emisión purulenta se produce. Son estos enfermos los que vie- nen á quejarse al médico de "pérdidas seminales involunta- rias," ayudando la imaginación y la lectura son entregados á la obsesión de la espermatorrea. Muchas veces la secreción es pequeña; las menudas gotas, purulentas, nacidas detrás del es- fínter, quedan hasta en la mañana encerradas en la uretra pro- 55 funda; se escurrirán con el primer chorro de orina, barridos bajo la forma de estos tapones mucosos de estos filamentos blanquecinos, que nadan en la orina, y que producen en el en- fermo alarmas vivas. En caso de que aún se dude de la uretritis profunda, la uretra anterior una vez limpia, se puede ir á ad- quirir el pus del segmento profundo de la uretra con el talón del olivo explorador. Al penetrar el olivo en el segmento pro- fundo y al devolverse á través de él, el enfermo siente un do- lor, se saca la sonda, y se verá en el talón del olivo el depósito purulento ó se arrastrará éste hacia el meato. Además nos queda el recurso de la prueba de los dos y tres vasos, que nos servirá no sólo para distinguir las supuracianes de los dos seg- mentos de la uretra, sino para distinguir las supuraciones ure- trales délas de los órganos más profundos. DIAGNÓSTICO. En el diagnóstico de la blenorragia uretral hay dos cuestio- nes que resolver. Primera: si el escurrimiento que se tiene á la vista proviene realmente de la uretra, y de qué porción de este canal. Segunda: si este escurrimiento contiene el agente patógeno de la blenorragia. Diagnóstico de sitio, diagnóstico de naturaleza. Hay además alguna vez que resolver si realmen- te hay ó no hay escurrimiento; porque no hay que olvidar que hay blenómanos que han tenido una ó varias blenorragias ante- riores, y que, curados de ellas, les ha quedado la manía uretral; por el contrario, hay enfermos que deseosos de ver extinguida su blenorragia, ocultan al médico las pequeñas manifestaciones que aún les quedan, ó bien no las ocultan intencionalmente, pero pasan inadvertidas para ellos, porque el escurrimiento puede ser reducido á esos pequeños filamentos blanquecinos, que hemos dicho salen con las primeras gotas de orina, y si á esto se agrega que el enfermo se haya puesto en práctica un tratamiento que le satisface, ó que se lo haya prescrito un mé- dico en quien él tenga absoluta confianza, y á la vez haya coin- cidencia causal ó casual, entre la época de ese tratamiento y la reducción de su escurrimiento á esos pequeños filamentos, el enfermo podrá juzgarse curado, y el médico podrá creerlo si no tiene la precaución de observar la orina y de introducir su sonda exploradora en busca del depósito purulento; esta Blenorragia.-8 58 exploración podrá también servir, aun sin intentarlo, para irri- tar ligeramente la uretra y provocar una exacerbación sub- aguda y contagiosa que demostrará perentoriamente al enfer- mo que la enfermedad y el peligro subsisten. Diagnótico topográfico.-El escurrimiento producido por una blenorragia uretral puede ser simulado. Primero: por pus que sale de la abertura prepucial en un sujeto afectado de fimosis. En este caso, el pus puede provenir de una balanitis, ó de una úlcera balano-prepucial. Si la fimosis es reductible, la confu- sión desaparece desde luego, por el reconocimiento directo de la lesión; pero si la fimosis es irreductible, entonces habrá que recurrir á los signos indirectos, que nos bastarán. Si no hay más que inflamación ó ulceración balano-prepuciales, compri- miendo el glande entre los dedos se sentirá tumeficado y se causará dolor, pero dolor que no subirá á lo largo del canal, la erección no será dolorosa, no habrá disuria; si juntamente con los fenómenos balano-prepuciales se encuentran estos úl- timos, quiere decir que hay afección uretral y balano-prepu- cial, lo cual no es raro. Segundo: el escurrimiento uretral po- drá ser simulado por pus vertido en la uretra por una fuente extraña, fuente que no está en comunicación normal con la ure- tra (abscesos peri-uretrales, abscesos por congestión de la co- lumna vertebral), causas fácilmente reconocibles; ó bien ocupa un punto más ó menos alejado de las vías génito-uri liarías (ne- fritis, cistitis purulenta, prostatorrea, supuración de un núcleo tuberculoso de la próstata, de una vesícula seminal, del epidí- dimo, del testículo, el cual se derrama por el canal deferente en la uretra); pero la mayor parte de estos estados patológicos no teniendo de común con la blenorragia que la salida de ma- teria purulenta por la uretra, basta estar prevenido de estas cau- sas de error para evitarlas; además, la materia purulenta, sien- do expulsada por las contracciones que exige la micción, es en el momento de ésta, y por consiguiente con ó después de las últimas gotas de orina, que la materia purulenta sale de la ure- tra; así, el escurrimiento por el meato, una vez reconocido, la cuestión topográfica se reduce las más veces á esto: ¿el escu- 59 rrimienio, proviene de una afección de la uretra anterior, las más veces de una uretritis blenorrágica, ó bien con ó sin ure- tritis anterior, de una uretritis profunda, ó más aún de una cistitis? Por la uretritis anterior aislada, no hay los deseos ve- hementes é inevitables de orinar frecuentemente, polakiuria, no hay tenesmo doloroso ni hematuria después de la micción, síntomas que se encuentran en la uretritis profunda y en la cistitis; ¡pero con qué diferencia! En la cistitis, sobre todo en la blenorrágica, tipo de cistitis aguda, las micciones son de tal manera frecuentes, que se designan á los enfermos con el nom- bre de falsos incontinentes; el dolor es tan intenso que se da á la cistitis el calificativo de dolorosa; además, el pus es á ve- veces tan abundante que también se da á la flegmasía vesical el nombre de cistitis purulenta; verdad es que si se trata de una uretritis profunda crónica ó de una cistitis también cróni- ca, podrá suceder que estos síntomas, sobre todo en los enfer- mos poco observadores de sí mismos, no se reconozcan con facilidad, ó que el enfermo no pueda dar razón de si en sus pasadas blenorragias agudas se hayan manifestado. Entonces es cuando se hace necesario el recurso de la prueba de los dos y tres vasos, que por otra parte solamente es útil en casos cró- nicos, porque sólo es eficaz con débiles escurrimientos; cuando el pus se forma abundantemente en la uretra profunda, forza el esfínter vesical y cae en la vejiga. La prueba de los dos vasos ha sido recientemente el objeto de un trabajo importante de parte del Dr. Tamassoli. Orina purulenta.-Sin lavado previo de la uretra anterior, la orina de una micción es recogida en dos copas, la primera par- te del chorro en una, la última parte en la segunda. Cuando la orina está turbia en el primer vaso y clara en el segundo, sólo hay uretritis anterior, ó posterior, ó ambas; pero no hay cislitis. Lavando previamente la uretra anterior, se podrá por una nueva prueba reconocer que el pus contenido en la pri- mera copa proviene, al menos parcialmente, de la uretra pro- funda; en la anterior se tendrá como síntomas accesorios: gota en la mañana, mucosidad amarilla en el meato después de la 60 presión bién hecha, camisa ligeramente manchada de amarillo. Si el primero y segundo vaso están turbios, pueden presentar- se tres casos: A. El primer vaso más turbio que el segundo: uretritis pos- terior, pudiendo existir también la anterior. B. El primero y segundo vasos turbios igualmente: cistitis, uretritis posterior grave. C. Segundo vaso más turbio que el primero: cistitis grave. Que el primer vaso esté claro y el segundo turbio: este he- cho no es posible, á menos que existiera una proslatitis cróni- ca, no acompañada de una uretritis prostática, y que depositara su secreción en la uretra solamente en los últimos esfuerzos de la micción. Orina con filamentos.-Primer vaso con filamentos, segundo sin ellos: uretritis anterior ligera, uretritis posterior crónica ó sub-aguda. Primero y segundo vaso con filamentos: puede ha- ber uretritis de cualquiera región, pero fatalmente hay prosta- titis; pequeños copos pueden llegar con dificultad en el meato, que provienen de las extremidades glandulares de la próstata; los copos más pequeños se encuentran en el segundo vaso. Segundo vaso con filamentos, el primero sin ellos: este hecho no es posible; solamente podría corresponder á una prostatitis sin huella de uretritis, pero esto es simplemente teórico. Prueba de los tres vasos.-Previo lavado de la uretra anterior, se hace orinar al enfermo en tres copas. Si no existe entur- biamiento ó filamentos sino en el primer vaso, es que no hay sino uretritis posterior; si el primero y tercer vasos están tur- bios, hay una cistitis del cuello concomitante. Los tres vasos están turbios, el cuerpo vesical ó los riñones están afectados. En la blenorragia crónica anterior, puede ser conveniente'y á veces necesario, determinar en qué punto de esta porción uretral se encuentra acantonada la lesión; para llegar á esta determinación se puede hacer uso del endoscopio, pero este instrumento exige una gran costumbre para llegar á conclusio- nes prácticas; por otra parte, se puede recurrir á la sonda oli- 61 var, que revela el sitio del mal por el vivo dolor que despierta al pasar por la parte enferma. Diagnóstico causal.-El único criterio cierto para determinar la naturaleza de un escurrimiento uretral, para determinar si es ó no blenorrágico, es el microscopio y el estudio de los cul- tivos; así aquí, la descripción del gonococus bajo el microsco- pio y de sus cultivos, debe ocupar el lugar de la descripción sintomática, de las uretritis simples, producidas por las causas banales de la inflamación, de la uretrofrea, del flujo mucoso, etc., por excepción y por la misma facilidad de descubrirles, nos ocuparemos de señalar los signos distintivos de los escu- rrimientos debidos á un chancro uretral. El chancro indurado de la uretra produce un escurrimiento en débil cantidad; el chancro simple se acompaña de un escu- rrimiento más pronunciado, más acre, pero no como el de la blenorragia aguda, y si á veces alcanza esta intensidad, es que la blenorragia coexiste con el chancro; por otra parte, los chan- cros ocupan generalmente la proximidad del meato, y es fácil verlos; por la presión entre los dedos se produce dolor y escu- rrimiento sanguinolento si es chancro blando, ó se puede sen- tir la dureza característica si es chancro indurado; además, la adenopatía inguinal, monoganglionar y flegmonosa en un caso, la adenopatía poliganglionar é indolente en otro, ayudarán á definir la naturaleza del escurrimiento; en fin, la secreción del chancro simple es inoculable al portador, y en caso de chancro indurado, las manifestaciones secundarias no tardarán en de- clararse. Para examinar el gonococus bajo el microscopio, se hace uso generalmente de un objetivo de inmersión y de un condensador de Abbe; sin embargo, un buen sistema seco que dé un aumen- to de 400 á 500 diámetros, puede muy bien bastar. Los mejo- res colorantes son la fuschina y el azul de metilena. Los gono- cocus son elementos ovoides; el eje mayor mide de 0'6 m á 0'7 m; el eje menor, 0'5 p; se agrupan ordinariamente de dos en dos, diplococus, á menudo así reunidos, su cara interna se ahueca un poco, lo que les da una apariencia reniforme; como se re- 62 producen por escisiparidad, según planos alternativamente per- pendiculares el uno al otro, no es raro observar grupos de cua- tro, tetrageni, que simulan bastante bien ciertas formas de pan; su agrupación regular en seis, ocho ó más, es demasiado rara, tal vez por los movimientos de que están animados y que ha- ce su agrupación irregular en pequeños montones de diez, ochenta y aun ciento veinte. Si se observa especialmente una partícula de cultivo en el caldo, se ven los diplococus anima- dos de movimientos complexos, de translación, de oscilación y de rotación, que aproximan, separan, sobreponen alterna- tivamente los dos elementos de un par. Estos micrococus son además notables por su penetración en el interior de los glóbulos del pus y de las celdillas epiteliales; hemos indicado ya el habitado del gonococus según los diversos períodos de la blenorragia aguda, ocupa al principio las celdillas epiteliales, después los glóbulos purulentos para volver á las celdillas epi- teliales; sin embargo, algunos autores opinan que aunque al terminar la blenorragia aguda los glóbulos purulentos se en- rarecen y las celdillas epiteliales abundan, el gonococus sigue ocupando exclusivamente los últimos glóbulos purulentos, ter- minando con ellos, en tanto que en la blenorragia crónica, sí invaden las celdillas epiteliales; de suerte que estas serán in- vadidas ó no, según la terminación de la blenorragia aguda, que se extinga ó pase al estado crónico. Micro-químicamente, se caracteriza el gonococus por la re- acción indicada por Roux, que permite distinguirle de las di- versas bacterias de la uretra, morfológicamente semejantes: la decoloración por el método de Gram. Modo de preparación. - Se extiende el pus sobre un cubre- objeto, ó entre dos sin frotar las láminas la una contra la otra, porque la presencia intracelular del micro-organismo es im- portante para el diagnóstico. Se coloca la lámina seca, pasa- da á través de la flama, la cara positiva sobre el baño siguien- te: solución de anilina (compuesta de aceite de anilina, tres centímetros cúbicos; alcohol á cincuenta grados, siete centíme- tros cúbicos; agua, noventa centímetros cúbicos), mezclada á 63 partes iguales con solución hidro-alcohólica de azul de metile- na. Después de una permanencia de dos ó tres minutos á frío, se hace un primer examen con esta coloración simple. Se lava la lámina á grande agua y se baña durante dos minutos en el líquido de Gram (ioduro de potasio, dos gramos; iodo, un gra- mo; agua destilada, cien gramos). Se quita con papel hidrófilo el exceso de líquido iodo-iodurado, y se coloca en el alcohol absoluto hasta la decoloración completa, lo que se reconocerá poniendo la lámina sobre un fondo blanco. Se lava de nuevo con agua hasta que ésta escurra libremente en la superficie, y se hace obrar, durante dos ó tres minutos, una solución acuo- sa concentrada de eosina ordinaria. Se deshidrata con alco- hol, se transparenta con la esencia de clavo y se monta con bálsamo en xilol. Esle tratamiento necesita veinte á veinticin- co minutos; después de la acción de la solución de Gram y la de la eosina, la preparación toma un color rosa, los gonococus son todos decoloridos y reducidos á pequeños puntos de un rosa un poco obscuro. Si hay otros microbios son coloridos en azul muy claro. A falta de cultivos para asegurar con más certidumbre la presencia del microbio de Neisser, es necesario, nos dice Legrain, reconocer: 1?, su disposición en diplococus; 2?, su aglomeración en montones bastante considerables, en el protoplasma mismo de los leucocitos ó celdillas epiteliales; 3?, su decoloración por el método de Gram. Ninguno de estos ca- racteres tomados aisladamente puede bastar. El gonococus se cultiva bien en suero de sangre humana coagulada; es el medio de cultivo de Bumm; la sangre debe ser mantenida á la estufa á una temperatura de 33° á 37° centí- grados; Bumm obtiene así un cultivo formado de islotes de bor- des escarpados, de superficie lisa, húmeda y brillante, que le hace asemejar á una delgada capa de barniz transparente. Bockhart y Keis han verificado los resultados de Bumm, y mos- trado además que el gonococus puede ser cultivado sobre ge- losa y gelatina peptonizadas. Sobre gelosa á 35° centígrados, se ve aparecer una auréola delgada, transparente, regularmen- te circular, de aspecto luciente, de consistencia blanda y no 64 viscosa. Alrededor de esta aureola se forman pronto círculos secundarios, que pueden ellos á su vez dar nacimiento sobre sus bordes libres á otros círculos aún más pequeños. En fin, en sus ángulos de reunión, se pueden ver elevarse pequeñas eminencias romas, tan transparentes, como que son los últimos indicios de la vitalidad del cultivo. La virulencia del gonoco- cus disminuye rápidamente en los cultivos sucesivos. Después de la cuarta generación, se obtienen apenas colonias de un mi- límetro. Si se siembra un tubo de gelatina, sea por picadura, sea por depósito de una gota en su superficie, se ve pronto formarse bajo la colonia una depresión, después una cúpula, que hacia el décimo día alcanza un centímetro de profundi- dad, y en la cual los gonococus están uniformemente disemi- nados. PRONÓSTICO. Bien que se sabe de más de una observación de jóvenes ble- norrágicos, que se han suicidado por desesperación de verse afectados de blenorragia; esta enfermedad, por regla general, desprendida de sus complicaciones no pone en peligro la vida, pero, sin embargo, es una enfermedad de pronóstico severo y reservado, no sólo por su tendencia á persistir indefinidamen- te, sino sobre todo, por sus numerosas y graves complicacio- nes; aquí sería ocasión de citar éstas, pero un estudio aunque fuera sucinto de ellas, requeriría un espacio demasiado largo que nos desviaría de nuestro objeto; para el concepto de seve- ridad que debe tenerse de la blenorragia, bástenos citar, no las complicaciones mortales como la nefritis bacteriana ascenden- te, la piohemia, las complicaciones cardiovasculares y nervio- sas, etc., que bien que raras existen algunas observaciones, sino algunas de las consecuencias de otras complicaciones de las que no son raras: La blenorragia constituye una amenaza de cegue- dad completa por oftalmía purulenta, no sólo para la persona que la lleva, sino también para las personas que le rodean y aun para su generación, pues es la causa de la oftalmía purulenta de los recién nacidos; constituye una amenaza de ankilosis por reumatismo blenorrágico, amenaza con una peritonitis conse- cutiva á la inflamación del testículo criptorquidia, á la flebo- trombosis de los cuerpos cavernosos á veces mortal, á la gan- grena del pene por parafimosis, compromete la generación por núcleos epididimarios impermeables, compromete la paz y aun Blenorragia.-;) 66 la existencia de la vida conyugal, por contaminación de la mu- jer en la que las complicaciones revisten más gravedad y son causas frecuentes de esterilidad. Desde el punto de vista de las complicaciones y además por sus síntomas propios, la bleno- rragia aguda es más seria que la crónica, puesto que la mayor parte de las complicaciones no aparecen las más veces sino en el estado agudo; pero la blenorragia crónica hemos visto pue- de pasar por causas múltiples al estado si no agudo al menos sub-agudo y de ponerse por lo mismo en aptitud de compli- carse como la blenorragia aguda, además tiene una complica- ción peculiar que casi es su compañera obligada, por el hecho de su cronicidad, la estrechez, fuente de nuevas complicacio- nes. Por otra parte, en un sujeto predispuesto es de pensarse que el canal uretral no pueda escurrir impunemente: la tuber- culosis puede ser atraída hacia los testículos, la próstata, las vesículas seminales. Se debe pues dejar de considerar la ble- norragia crónica como una enfermedad insignificante. Sin du- da hay enfermos que se resignan á esta humedad matinal de su meato; pero por el contrario, cuántos otros entre los ins- truidos y nerviosos, sin cesar preocupados de su escurrimien- to y de sus aptitudes "congresivas" caen en la hipocondría sexual. La enfermedad no se eterniza sin hacer eco en la esfera genital; se ha negado su influencia sobre ella, pero Finger la ha demostrado perentoriamente y ha dado una buena descrip- ción de las perturbaciones que sobrevienen. Hay enfermos que pierden la sensación voluptuosa del acto; otros más numero- sos experimentan un sufrimiento en el momento de la eyacu- lación, hacia la uretra profunda y hacia el recto. Muy á menu- do se puede observar esta forma de incapacidad sexual, que lleva el nombre de "debilidad irritable," la eyaculación es ace- lerada y la emisión de la esperma, se hace anteportas, ó desde la entrada; un período largo de frigidez sucede á esta cópula tan rápidamente producida. La impotencia, por otra parte, tiende á desarrollarse; la irritación constante, que parte de la uretra profunda, acaba por cansar el centro medular, las erec- ciones carecen de rigidez, la eyaculación se retarda. Fürbringer estima que esta "incapacidad congresiva" existe en la mitad de los antiguos blenorreicos. Las pseudo-eyaculaciones de la pros- tatorrea, atormentan á menudo al enfermo que ve en ellas pérdidas seminales. A veces, además, uncí verdadera esperma- torrea existe, que provocan, sobre todo, los esfuerzos de la de- fecación; cosa curiosa, puede suceder, que los espermatozoides de estas pérdidas estén desprovistos de movimiento; esto de- pende, según Finger, de que el esperma, así eyaculado por presión, de las vesículas seminales, no está mezclado de líqui- do prostático; Fürbringer ha demostrado que los zoospermas están inmóviles en las vesículas seminales y que la secreción prostática tiene la propiedad de ponerles en movimiento. De ahí perturbaciones complexas: al lado de la "impotencia con- gresiva" es necesario distinguir "la incapacidad generatriz." De los focos donde se acantona, la flegmasía crónica pueden, con ocasión de las causas irritantes, partir interminables rein- fecciones de la uretra. Así, el blenorreico permanece para él y para otro, una fuente prolongada de contagios; el médico tiene con frecuencia que pronunciarse sobre una delicada cuestión: ¿La gota es aún contagiosa? ¿El sujeto es apto para un coito inofensivo? Finger prohíbe el casamiento á los enfermos por- tadores de la gota matinal ó de filamentos blenorreicos, en tanto que no satisfacen á las condiciones siguientes: después de tres ó cuatro semanas de observación diaria, las secrecio- nes deben estar exentas de pus y compuestas solamente de celdillas epiteliales, el microscopio no debe mostrar gonococus, aun cuando se haya reavivado el escurrimiento por inyeccio- nes irritantes de sublimado ó de nitrato, ó por el sondeo, el sujeto no debe ser portador ni de prostatitis ni de estreche- ces. En suma el gonococus debe haber desaparecido. Brewer nos refiere un hecho de infección conyugal grave, provocada por un bienorreico que desdeñó las prescripciones médicas; cada uno sabe tristes ejemplos. Es necesario no olvidar que el gonococus sobrevive largo tiempo á la faz aguda de la bleno- rragia y esto alarga singularmente el período de contagiosidad del escurrimiento. Goll acaba de suministrar una clara demos- 67 68 tración, por el examen motódico de 1,046 casos de uretritis de diversa duración: En las uretritis de cuatro semanas encontró gonococus en un 47 por 100; en las de seis semanas 38 por 100; en las de siete semanas 37 por 100; en las de cuatro me- ses 21 por ciento; en las de tres meses 20 por 100; en las de siete, ocho y nueve meses 19 por 100; en las de cinco meses 18 por 100; en las de seis meses 14 por 100; en las de año y medio 9 por 100; en las de dos años 5 por 100; en las de tres años 2| por 100; en las de cuatro, cinco y seis años no encon- tró nada. TRATAMIENTO. Antes de ocuparnos de los medios propios para combatir la blenorragia uretral, vamos á decir una palabra de la manera de preservarse de esta enfermedad. Profilaxia.-Comprende la preservación de la sociedad, hi- giene general y la preservación individual: de la primera no nos ocuparemos, es del dominio de la inspección sanitaria, únicamente diremos que los médicos deben procurar la gene- ralización del uso del microscopio en el examen de las secre- ciones genitales de las mujeres públicas, como único medio, muchas veces, de descubrir la contagiosidad de estas secrecio- nes. Respecto á la profilaxia individual, los que creen en la pluralidad de las causas de la blenorragia uretral multiplican naturalmente las indicaciones que deben llenarse para preca- verse de esta enfermedad, y así aconsejan que es necesario abstenerse de todo coito con una mujer durante la época de sus "reglas," así como dos días antes y después de este flujo fisiológico; que es necesario evitar toda relación con una mu- jer afectada de "flujo blanco," de loquias, de cáncer uterino; que es indispensable no entregarse á la cópula en estado de embriaguez ó después de la ingestión de una gran cantidad de cerveza, de vino, de sidra, etc. Estos consejos son dignos de seguirse, son recomendaciones higiénicas que deben ponerse en práctica, porque precaven al hombre y á la mujer de otras 70 muchas afecciones distintas de la blenorragia y además favo- recen la eficacia de la inoculación en caso de contagio. Pero, á decir verdad, no hay sino una sola indicación bien establecida: evitar el contagio. A fin de llenar este precepto, es necesario, cuando se tiene derecho para sospechar de la mu- jer, no prolongar el coito más allá de sus límites normales y no dejarle incompleto. Lanzada de atrás hacia adelante la es- perma, limpia el canal; lejos de constituir una condición des- ventajosa la eyaculación, no es en realidad sino una inyección natural que desembaraza á la mucosa de las impurezas que los primeros contactos han podido introducir. Respeclo á la re- petición del acto, no se puede fijar ningún límite numérico; así no podemos declararnos entre los non bis in idem y los más in- dulgentes del non quater. El hombre, en efecto, debe consul- tar sus fuerzas y el grado de confianza que tenga en su pareja; pero es evidente que, en caso sospechoso, mientras más se re- pite el acto, mayores son las probabilidades de que el contagio se verifique. El contagio, hemos dicho, se opera por la perma- nencia, el simple contacto de la materia virulenta con las pa- redes de la uretra; es necesario, pues, proceder sin demora, después de la relación intersexual, al lavado de la uretra y de la superficie balano-prepucial. Hace ya más de un siglo que Warren alababa las virtudes de su agua antivenérea, que reco- mendaba para inyecciones preventivas; Fordyce pretendía ani- quilar todo virus con la inyección de una solución de potasa; Jeannel, Ruxelles, Rodet de Lyon, recomendaron también sus fórmulas preservativas. Después, la elección del líquido les fué indiferente; buscaban un efecto simplemente mecánico y em- pleaban indiferentemente el agua pura, el agua mezclada con vino, agua de Colonia, etc,, y se puso en boga el excelente pre- cepto de la escuela de Salerne: Post coitum si mingas.-Apte ser- vabis uretras; es conveniente orinar después del coito, obturan- do de vez en cuando con el dedo el meato para que la orina distienda la mucosa y que el chorro vuelto más fuerte y más rápido lave mejor la superficie sobre la cual la materia infec- ciosa se haya depositado. En cuanto al instrumento para ha- 71 cer la inyección, Diday recomendaba una pequeña geringa fá- cil de llevar cargada encerrada en su estuche. Recientemente las soluciones antisépticas han sido también recomendadas pa- ra inyecciones preventivas. Ciertamente que estas precaucio- nes son buenas, pero no son del todo eficaces. Creemos con Rollet, Diday y muchos otros autores, que no hay sino un me- dio profiláctico por excelencia en el hombre, ha sido descu- bierto en el siglo pasado por el Dr. Condom, que le legó su nombre. Era primitivamenle el intestino ciego del carnero; en nuestros días es un forro de baudruche ó de cautchuc. Los autores están lejos de tener todos la misma opinión sobre el valor del preservativo en cuestión. Los unos le han reprocha- do sus desgarraduras fáciles; una mujer célebre ha definido el condom: es una coraza contra el placer, una tela de araña con- tra el peligro; pero á pesar de estos díceres maliciosos, el con- dom es el único preservativo de la blenorragia cuando está bien hecho y exento de erosiones. La profilaxia para ser completa no debe limitarse á dismi- nuir la receptividad del hombre, debe disminuir también la nocuidad de la mujer. Lavados con líquidos antisépticos de- bieran ser los preliminares obligados de toda aproximación sexual. Desgraciadamente es raro que el hombre exija estas precauciones, y la mujer tiene poca tendencia á practicar estos deberes elementales de la higiene. Las mujeres que se venden, dice Pouillet, no experimentan las más veces, en el momento del coito, ninguna excitación genital, de donde la ausencia or- dinaria de la lubrifacción sexual; cuando se trate de una mujer de esta categoría, si sus órganos genitales son el sitio de algu- na humedad, es bueno desconfiar y sospechar de que está afec- tada de un escurrimiento, tal vez benigno, pero á veces conta- gioso. Tratamiento.-Conocida nos es la causa de la blenorragia; conocemos el agente patógeno que la produce; la terapéutica patogénica, la que justifica la intervención activa y conduce á los resultados más satisfactorios, se ha iniciado ya en el trata- miento de la blenorragia uretral; desgraciadamente aún queda 72 un vacío que llenar, un problema que resolver, la intervención activa patogénica no está igualmente justificada en todos los períodos de la blenorragia, y la noción del habitado del gono- cocus en las diversas fases de esta enfermedad nos suministra la razón. Al principio, durante el período prodrómico de la ble- norragia aguda, período de corta duración, dos días por térmi- no medio, el gonococus se encuentra en la superficie de la mu- cosa, es un habitante de las celdillas epiteliales y se elimina con ellas; después, cuando el escurrimiento ha llegado á ser francamente purulento, se encuentra en la profundidad de la mucosa y se elimina con los glóbulos del pus; en la faz de de- clinación y en el estado crónico el agente morboso vuelve á la superficie, eliminándose sea con los glóbulos del pus, sea con las celdillas epiteliales ó con ambas á la vez; pero de todos mo- dos en la madurez y en el estado crónico, lo mismo que en el período inicial fugitivo del principio de la blenorragia, el mi- crobio es accesible directamente á la acción de los agentes te- rapéuticos; en el período agudo se encuentra protegido por los elementos mismos de la mucosa; en el principio y madurez de la blenorragia aguda, como en el estado crónico, la interven- ción activa se impone por encontrarse el agente patógeno en la superficie; en el período agudo se necesita atacar el micro- bio á través de la mucosa, buscar un medicamento capaz de aniquilar el microbio sin destruir la mucosa, hé ahí el proble- ma, para que partiendo de la noción patogénica estemos auto- rizados á intervenir en cualquiera de los períodos de la bleno- rragia con las mismas probabilidades de éxito; veremos á qué atenernos. La noción del habitado del gonococus, se aduna con la anti- gua división clásica de la blenorragia aguda, desde el punto de vista terapéutico, en tres estados: estado abortible, estado irre- presible y estado represible. Seguiremos esta antigua división; solamente que, como la blenorragia crónica es justificable del mismo tratamiento, con ligeras modificaciones, que el estado represible y el estado de madurez de la blenorragia aguda, fun- diremos para evitar repeticiones, este último estado de la go- 73 norrea en un mismo estudio, con la blenorragia crónica ó bleno- rrea, desde el punto de vista del tratamiento. Estado abortible.-Al principio de la blenorragia aguda, la flegmasía ocupa, casi exclusivamente, la fosa navicular, donde se estaciona por decirlo así, antes de tomar su marcha invaso- ra hacia las porciones profundas de la uretra. Hé aquí otra causa que invita á tratar la blenorragia en su principio; pero sin embargo, ¡cuán raro es encontrarse con una blenorragia que no haya pasado este período fugitivo! Muy pocas veces se ve un blenorrágico consultar al médico desde el principio de su enfermedad y confiarse enteramente á su dirección; desgra- ciadamente comienzan á menudo por cuidarse á sí mismos, es- cuchando los diferentes consejos de sus numerosos amigos, ó siguiendo las prescripciones de las publicaciones extra-médicas. El resultado es que las más veces hay que conformarse para aplicar el tratamiento abortivo, con blenorragias de tres, á ve- ces de cuatro días, siempre que el escurrimiento, graduador de los demás fenómenos de la blenorragia, no haya llegado á ser francamente purulento. Pero aun con blenorragias enteramente recientes, el método abortivo no ha tenido una aceptación general. "No surte una vez sobre diez, aun durante las primeras veinticuatro horas," dice Mauriac. Este modo de tratamiento divide á los prácticos en dos campos: los unos le preconizan y le emplean, los otros le consideran como peligroso y le desechan. Veamos sin par- cialidad en qué se apoyan unos y otros. El método abortivo, que parece datar del siglo XVII y haber sido empleado por la primera vez por Carlos Musitan, ha con- sistido generalmente en inyecciones más ó menos cáusticas, ad- ministradas cuando la blenorragia, sin producir escurrimiento, se acusa de una manera cualquiera, ó cuando el escurrimien- to establecido desde corto tiempo, no es sino seroso ó mucoso, pero sin purulencia. Musitan, que aconsejaba en este caso una inyección de base mercurial, decía qne detenía al instante la enfermedad, sin que hubiese necesidad de otros medicamentos. Simmons, en 1786, Blenorragia.-10 74 se servia del nitrato de plata con el mismo objeto. Ralier, en 1827, cauterizaba directamente la fosa navicular, primer sitio de la afección, para obtener un resultado semejante. Desde en- tonces, un buen número de autores, Carmichaél, Wal-Moreau, publican observaciones favorables á este sistema de tratamien- to. En 1843 y 1846, Debeney, en una memoria, refuta los temores que este método ha hecho nacer, y se apoya para acon- sejarlo sobre 120 observaciones. Se servía de una inyección de solución de nitral o de plata en la proporción de 4.00 de nitrato para 30.00 de agua. Lerich refiere en un trabajo, publicado en 1844, sobre el empleo del nitrato de plata en escurrimien- tos blenorrágicos, que sobre 600 casos en que ha empleado el método abortivo, no ha notado ningún accidente que merezca ser señalado. Diday recomienda y da un procedimiento de in- yección para el método abortivo, con nitrato de plata al 1 por 100. Welander preconiza el tratamiento abortivo de la bleno- rragia. "Este tratamiento, dice, que no tiene otro inconvenien- te que producir durante uno ó dos días un poco de escozor en el momento de la micción, puede hacer abortar la blenorragia si es aplicado antes que los gonococus hayan atravesado la ca- pa epitelial. Esta medicación no debe ser instituida cuando el escurrimiento de mucoso llega á ser purulento." Welander in- troduce en la uretra un pequeño tapón de algodón para lim- piarla, después inyecta un gramo de solución de nitrato al 1 por 100. Neisser opina que con el tratamiento de Welander se pueden tener éxitos, pero que es necesario un método menos peligroso. Hartmann ha empleado las instilaciones, quince ó veinte gotas de una solución al 1 por 50; ha obtenido algunos éxitos. Tuffer declara que en el principio de la blenorragia, los lavados de la uretra anterior con sublimado al 1 por 3,000, repetidos tres veces por día, ó bien con permanganato de potasa igualmente al 1 por 3,000, le han dado éxitos; pero no los em- plea sino cuando puede vigilar al enfermo de cerca y ponerlo en reposo completo. Hartmann declara también que los lava- dos con solución de nitrato-al 1 por 200, ó con permanganato al 1 por 2,000 surten como abortivos. Tal es el activo del sis- 75 tema abortivo. Hé aquí el pasivo: Venot en 1844, según Bel- homme y Martin, formulaba contra el tratamiento abortivo graves acusaciones. En 14 casos en que le había empleado este cirujano, había visto sobrevenir uretrorragias, artritis, oftalmías, orquitis, abscesos uretrales, adenitis etc. A. Latour y Berton, el año siguiente, en la ''Gazette des hópitaux," manifestaban su acuerdo con la manera de ver de Venot, y muchos otros autores participaron de la misma opinión, tales como Civiale, Vidal de Cassis, Cullerier, etc. Ricord, primero partidario del método abortivo, le usó menos después, sin ser sin embargo un detractor. Entre los autores modernos hemos ya citado la opinión de Mauriac; Brocq y Bazy declaran que el método abor- tivo es una arma peligrosa. ¿Por qué esta diversidad de opiniones entre los autores de todas épocas, por qué ha fracasado á veces el tratamiento abor- tivo, y otras han sobrevenido accidentes? Las razones son va- rias y las encontraremos, sea en la naturaleza del líquido em- pleado, sea en el grado de concentración de la solución, sea en la repetición inmoderada de la cauterización, sea en el manual operatorio, sea en varias de estas causas reunidas. El nitrato de plata es el único agente terapéutico que hasta ahora se ha reconocido como teniendo una acción abortiva indiscutible so- bre la blenorragia; esta es la conclusión á la cual ha llegado el Dr. Beurmann en su tesis de agregación de 1886. La oftalmo- logía ofrece además el testimonio más evidente; no debe em- plearse, pues, por hoy, sino las soluciones de nitrato de plata; más cuando se duda de la eficacia del método abortivo como método, cualquiera que sea el líquido empleado. Algunos au- tores, después de haber elegido la solución que les parecía más eficaz, le empleaban indiferentemente en todos sus enfermos, á la misma dosis. Como lo hace notar el profesor Fournier, to- das las blenorragias están lejos de ser iguales, aun en el prin- cipio. Es necesario, pues, variar la dosis según la intensidad de la afección. Para obtener buenos resultados, es necesario una solución tanto -más fuerte, cuanto el estado inflamatorio 76 es más marcado, y en esto no se hace sino seguir la regla de los oftalmologistas en la conjuntivitis blenorrágica. Es necesario, sin embargo, no elevar demasiado la dosis de nitrato. Así, la dosis indicada por Debeney al es peligrosa; ha debido ser la causa de algunos fracasos y aun de acciden- tes graves. En inyecciones ó lavados no debe pasarse la dosis de 2 por ciento, y la solución al 1 por ciento debe ser el tér- mino medio, cuyos extremos son el 2 por ciento y el 0.50 por ciento. Es necesario, además, á medida que la mejoría se pro- duce, emplear soluciones más débiles. Sería de desearse no emplear nunca sino soluciones muy débiles, al Por ejem- plo, como lo quiere Neisser, pero en esta dosis no hay coagu- lación y la acción del nitrato parece puramente química, fun- dada en la necrosis de coagulación del protoplasma. A la dosis de ^5-5- no se obtiene sino una acción endosmótica por la cual la solución penetra en las capas profundas. Las cauterizaciones demasiado aproximadas parecen ser otra causa de fracasos. Salvo raras excepciones, es necesario seguir la práctica de Ricord, dejar cuando menos veinticuatro horas entre dos intervenciones. El contacto prolongado del nitrato de plata con la mucosa uretral parece ser otra causa de accidentes y fracasos. No so- lamente, en efecto, después del empleo de muy altas dosis sino á consecuencia del empleo de soluciones relativamente débi- les, se han visto sobrevenir á veces dolores intensos, uretro- rragias, penitis, etc. Es necesario hacer aquí lo que hacen los oftalmologistas: lavar ampliamente la mucosa después de la cauterización con el nitrato de plata, no sólo, sino que también sería conveniente neutralizar el exceso de nitrato por el cloru- ro de sodio. Hay otra causa de mal éxito referente al manual operatorio: En la blenorragia incipiente la flegmasía ocupa la parte ante- rior de la uretra exclusivamente; es necesario no franquear es- ta porción enferma, ó cuando menos no forzar el esfínter é inocular la uretra profunda, esta complicación la han traído con frecuencia las inyecciones mal dirigidas, los lavados con la sonda 77 de Nélaton ó dePezzer, ó con el explorador perforado y la ge- ringa de Asnel hechos sin la graduación necesaria de la presión. Las instilaciones no tienen este último defecto, como manual operatorio en el método abortivo, pero empleadas aisladamen- te, no llenan la condición anterior, evitar el contacto prolon- gado del nitrato con la mucosa uretral. Teniendo en cuenta es- tas condiciones, el manual operatorio propuesto por Lavaux es excelente. Gon las condiciones de presión y con una sonda especial del autor, de que después trataremos, se comienza por hacer un lavado de la uretra anterior con una solución satura- da de ácido bórico, después se hace pasar la solución elegida de nitrato y se termina por un último y amplio lavado con agua boricada. De esta manera, como dice Lavaux, y ya he te- nido ocasión de observarlo, no se tiene sino una reacción li- gera; los pocos casos en que como tratamiento abortivo he puesto este manual operatorio de Lavaux con solución de ni- trato al 2 por ciento, han sido seguidos de éxito, como después referiremos. Si con este modus faciendi se sustituye la sonda de Lavaux por la sonda de Guyon, cerrada herméticamente en su orificio olivar y abierta cerca de la base del olivo, como la ha descrito el Dr. Gayón, se podrá limitar la acción del nitrato á la parte anterior enferma, porque el olivo obtura el paso al resto de la uretra. Resumiendo las condiciones de éxito del tratamiento aborti- vo de la blenorragia, dirémos; 1?, el momento de elección para la intervención debe ser antes que el escurrimiento sea puru- lento; 2?, el agente terapéutico de elección, hasta ahora, es el nitrato de plata; 3?, el grado medio de concentración de la so- lución en que debe emplearse este agente es al 1 por ciento, pudiendo aumentarse ó disminuirse, según el grado de inflama- ción, siendo los límites extremos 2 y 0.50 por ciento; 4?, no debe repetirse la cauterización, salvo casos excepcionales, an- tes de veinticuatro horas; 59, el manual operatorio que debe seguirse, entre los hasta hoy propuestos, es el de Lavaux. Estado irrepresible.-Cuando la blenorragia tiene más de tres días y el escurrimiento es purulento, cuando hay ya dolor sea 78 en la micción, sea durante la erección y el meato está rojo y tumeficado, la blenorragia ha salido del estado abortible y se encuentra en el estado irrepresible, es decir, que ni los balsá- micos ni la medicación tópica son capaces, según opinión casi unánime de los autores, de suspender ó reprimir una blenorra- gia. "La verdadera blenorragia aguda, dice Mauriac, resiste ca- si invariablemente á toda medicación que tenga por objeto cor- tarla bruscamente. No se hace sino ocultarla; reaparece tan aguda, tan virulenta como al principio, desde que se suspen- den ó se disminuyen los medios represivos, y todo es volver á comenzar." Mauriac en esta frase expresa lo que han visto to- dos los especialistas en la generalidad de los casos. Diday ha- ce una declaración semejante y rechaza enérgicamente la in- tervensión represiva en el período agudo; sin embargo, no re- húsa, cuando el cliente lo pide y la flegmasía no es realmente muy intensa, intentar cortar por los balsámicos y las inyeccio- nes una blenorragia aguda, porque este ensaye, dice, no puede, si se suspende desde que se haya reconocido su impotencia, no puede crear ningún peligro, mas si se prosigue, se habitúa el organismo al efecto de los anti-blenorrágicos y cuando más tarde se recurra á ellos, no tienen ya la acción curativa que debieran. Fournier por su parte cree que la causa principal de las ble- norragias crónicas y casi incurables son las tentativas de sus- pensión prematura, el abuso de las inyecciones y de las insti- laciones; así, juzga este tratamiento siempre nocivo porque pre- dispone á la cronicidad; además, no sólo se ha considerado la intervención por los tópicos uretrales como ineficaz y como factor de la cronicidad, sino que también se ha acusado de fa- vorecer las complicaciones por el hecho de la introducción de una sonda ó el pico de una geringa en la uretra; así, Pouillet indica, como prescripción higiénica, que es conveniente para precaverse de una cistitis, de una nefritis, de una prostatitis, evitar la intieducción de cualquier instrumento en la uretra, en el período agudo. Lavaux por el contrario, declara que toda blenorragia aguda 79 con microbios, en un período cualquiera de su evolución, pue- de ser considerablemente mejorada en algunos días, por lava- dos con soluciones de nitrato de plata como si se tratase del tratamiento abortivo. Creemos, con la totalidad de los autores, que la blenorragia aguda resiste, no invariablemente pero sí en la mayoría de los casos, á los balsámicos y á la medicación tópica mejor dirigi- da; pero creemos también que se ha exagerado la nocuidad de la medicación tópica; siguiendo las indicaciones de Lavaux he- mos aplicado indistintamente el tratamiento abortivo de este autor á todos los blenorrágicos sin haber obtenido ningún acci- dente, salvo uno ó dos casos de uretrorragia ligera; verdad es que no tuvimos ocasión, por falta de caso clínico, de aplicar el tratamiento á blenorragias de las más agudas, pero sí algunas que sin tener el máximo de agudez, se encontraron en pleno período de estado é irrepresible de los autores, y tuvimos en- tre ellas algunos éxitos; así, si por regla general debemos abs- tenernos de la medicación tópica en el estado irrepresible, por excepción, si la blenorragia no es de las más agudas y el pa- ciente lo solicita á pesar de la advertencia previa de las pocas probabilidades de éxito, podemos hacer una tentativa de re- presión, sin insistir demasiado, siguiendo el manual operato- rio de Lavaux, empleando si se quiere apartar aún más el pe- ligro, una solución de nitrato de plata al 4^^, Que no deter- mina la coagulación de la albúmina, pero se obtiene una ac- ción endosmótica por la cual la solución penetra en las capas profundas, sitio del microbio, empleando además de preferen- cia la solución á 50 ó 52 grados centígrados, temperatura á que mueren los gonococus, sin que este calor destruya los elemen- tos de la mucosa, según lo asienta Dubuf. Pero de todos modos, un período de espera se impone por lo general, y se admite casi unánimemente. ¿Qué tiempo debe- mos esperar? De diez á veinte días responden la mayor parte de los autores, cuando el escurrimiento recuerda por su aspec- to la leche mezclada con agua; es decir, en general, hacia las tres semanas, precisa Hartmann; pero con Diday debemos de 80 observar que si esperamos la madurez de la blenorrrgia, no de- bemos atenernos á ningún dato numérico; si es permitido con- tar para obtener la terminación del estado irrepresible con una media de tres ó cuatro semanas, muy á menudo es más largo, no es raro que tarde dos meses y medio y aun más; así, debe- mos buscar otro medio que los datos numéricos, para declarar una blenorragia aguda en estado de madurez, á punto de ser tratada por la medicación tópica y los balsámicos y final del es- tado irrepresible. Diday nos provee de estos datos: una bleno- rragia está madura cuando no hay dolor ni á la micción ni du- rante la erección, y cuando el escurrimiento recogido largo tiempo después de una micción, hace hebra entre los dedos á una distancia de un centímetro. Si el práctico cree en su deber abstenerse de la medicación tópica y de los balsámicos en el estado irrepresible, debe pro- curar llenar varias indicaciones: disminuir la inflamación, dis- minuir las erecciones y las micciones y calmar el dolor que causan, prevenir las complicaciones y evitar las causas del ere- tismo inflamatorio. Para llenar estas diversas indicaciones se han recomendado un gran número de prescripciones que sería muy largo estudiar en detalle; por otra parte, entre estas pres- cripciones unas son ya extemporáneas (sangrías), otras contra- dictorias (diuréticos), y hay algunas que son inaplicables las más veces (hielo), por no ser conciliables con las exigencias so- ciales; así, procuraremos solamente enumerar las más aplica- bles en la época actual, y más conformes con la fisiología pato- lógica. 1? Tomar uno ó varios baños locales en el día, según la in- tensidad de los síntomas flegmásicos, y un baño general durante ocho días sucesivos de dos ó tres horas de duración, si se su- fre demasiado. 2* Mantener en perfecto estado de limpieza los órganos ge- nitales, envolver el glande con algodón hidrófilo, que se cam- bia desde que se haya ensuciado. 3? Lavar las manos siempre que se hayan tocado los órga- nos genitales ó lienzos contaminados, y habituarse á no llevar- 81 las á la cara para evitar que los ojos sean contaminados. Sería conveniente también, para dormir, usar calzoncillos de baño ó calzoncillos ordinarios con la parte anterior llevada hacia atrás, para impedir que durante el sueño los dedos que hayan toca- do inconscientemente los órganos genitales Iransporten el pus á los ojos. 4? Llevar en la estación vertical y en la marcha un suspen- sorio bien hecho, amplio y lleno de algodón para ejercer sobre los testículos una presión suave y regular, y no quitarle sino en el lecho. 5? Evitar los ejercicios violentos, la marcha prolongada, la equitación, la gimnasia, la esgrima. 6* Evitar toda ocasión física ó moral de erección. 7? Calmar las erecciones por el bromuro de alcanfor, el bro- muro de sodio, las pomadas alcanforadas, las compresas frías. 8* No tomar sino con moderación café ó té, y evitar en lo posible las bebidas alcohólicas y fermentadas; abstenerse de alimentos excitantes muy condimentados. 9* Disminuir la acidez de las orinas por el bicarbonato de sosa para aminorar el dolor á la micción y combatir la consti- pación de preferencia por laxantes alcalinos. 10? Prescribir el kawa-kawa de preferencia en píldoras y no en tisana, para disminuir sus efectos diuréticos y buscar sólo su acción anestésica local sobre la uretra; esto en caso de do- lor excesivo, si no se quiere recurrir á inyecciones uretrales de cocaína ó á las inyecciones hipodérmicas de morfina que pue- den tener inconvenientes. El kawa-kawa no provoca ningún signo de intolerancia del lado dé las vías digestivas, y las ori- nas no desprenden ningún olor anormal que denuncie al en- fermo; dosis media, un gramo cincuenta centigramos de extrac- to alcohólico repartido en el día (Gubler y Dupouy). 11? Procurarla antisepsia de las vías urinarias por medio del salol, de preferencia al ácido bórico, al benzoato de sosa y al salicilato; pues el salol parece que es el que mejor realiza el objeto y se le atribuyen propropiedades antiblenorrágicas. F. Dreyfous, E. Hirtz, Lañe, Talamon, declaran haber empleado Blenorragia.-11 82 con éxito el salol en el tratamiento de la blenorragia; este me- dicamento produce pronto, según ellos, la diminución y á ve- ces la desaparición del escurrimiento y calma rápidamente los dolores; que en los casos de éxito que serían los dos tercios de los casos, la curación se ha efectuado en tres y doce días; pero de todos modos, puede, según Guyon, realizar la anlisep- sia de las vías urinarias y no se le ha encontrado hasta hoy contra-indicación especial al caso que nos ocupa; no tiene gran acción sobre el fermento amoniacal, pero sí, según Bazy, sobre las bacterias piógenas que sabemos acompañan al gonococus, y de las que es necesario prevenir su acción. Estado represlble-blenorrea.-La blenorragia aguda ha decli- nado al grado que la erección y la micción no son ya doloro- sas; el meato no está ya rojo ni tumeficado; el escurrimiento presenta los caracteres indicados por Diday. Los gonococus vuelven á la superficie, se hallan de nuevo accesibles directa- mente á la acción de nuestros medicamentos, con la reserva, sin embargo, de las dificultades inherentes á la anatomía de la mucosa uretral; la superficie de ésta, como lo hace observar Diday, no es una superficie lisa, es una superficie cribada de agujeros y depresiones por donde emigran los gonococus hacia las glándulas de Cooper, de la próstata, las glándulas de Littre, etc., sitios donde se alberga y puede substraerse á la acción de los tópicos. En la blenorragia crónica las condiciones son semejantes; los gonococus han vuelto á la superficie, y un escurrimiento, re- ducido muchas veces á la gota matinal, es la única manifesta- ción de la flegmasía crónica; á semejantes condiciones corres- ponde un tratamiento semejante en estos dos estados de la blenorragia; pero en la blenorragia crónica hay una dificultad más que vencer: la estrechez larvada ó confirmada del canal; la dilatación lenta y progresiva por medio de las sondas, ayu- dada en caso necesario de la divulsión, de la uretrotomía ó de la cauterización, debe practicarse en el antiguo blenorreico; si bien es cierto, como lo hemos dicho ya, que no es una condi- ción sine quá non, para combatir un escurrimiento crónico, 83 combatir la estrechez que le acompaña, no es menos cierto que la dilatación por el cateterismo se muestra eficaz por sí solo algunas veces. Conforme á la opinión de Otis, pero sin llegar á su fórmula paradoxal, es necesario admitir en el antiguo ble- norreico, en ausencia de una estrechez confirmada, un estado particular de las paredes de la uretra, cuya razón la ha sumi- nistrado la anatomía patológica contemporánea, una especie de uretritis esclerosa que reclama la suavización por las sondas dilatantes. En la blenorragia crónica, la exploración del canal debe hacerse en dos veces, sin perjuicio de las exploraciones necesarias para descubrir la uretritis profunda. La primera tie- ne por objeto determinar el sitio de la flegmasía crónica en la uretra anterior; la segunda vez explorar la dilatabilidad del ca- nal. Para la primera se toma un olivo núm. 16 á 18, por ejem- plo, y se lleva en la uretra hasta que venga á chocar á la en- trada de la porción membranosa, con el esfínter uretral; no debe contarse por centímetros; se trata de una sensación de detención, clara á toda mano experimentada, y no de una me- dida de variaciones individuales múltiples; la presión de la bola, tendiendo á penetrar en la porción membranosa, provoca además una sensación de sufrimiento; se lleva entonces el oli- vo hacia el meato, el olivo sale impregnado de mucosidades purulentas; es qu^ se ha ido, según la expresión de Jamin, á "pescar el pus á su nido," en su albergue verdadero, el fondo de saco bulbar. A veces la secreción no aparece en el meato, sino después que se retira el olivo; éste ha entreabierto las pa- redes del canal, y haciendo émbolo, ha arrastrado las gotas purulentas. Si el olivo no se encuentra en su trayecto otros puntos dolorosos, la lesión se ha localizado solamente en el fondo de saco bulbar. Para la segunda exploración se toma un olivo del núm. 20. Este olivo más grueso es más fácil que tro- piece con las estenosis larvadas, bosquejadas de la uretra; lle- vándolo del fondo á la parte anterior, el talón tropezará con menudas bridas en serie, en la porción peniana, bosquejos de estrecheces y causas de inflamación perenne. Manejando sua- vemente y con tacto el olivo, tiene sobre todo en la uretra an- 84 terior una precisión igual á la del endoscopio. No es que el uretroscopio no haya prestado servicios; el trabajo de Grünfeld muestra cuánto el diagnóstico topográfico puede con el uretros- copio ganar en precisión; desde que el examen endoscópico ha permitido hacer la anatomía patológica sobre el vivo, se han podido reconocer y curar lesiones desconocidas y discutidas, como la uretritis granulosa, herpética, etc.; pero á pesar de las modificaciones llevadas al uretroscopio, por Langlebert, Ma- thieu, Gourriard, es un instrumento que causa dolor, no es de una sencillez ejemplar en su manejo, y es costoso. Salvo las indicaciones que presenta la estrechez, el tratamien- to es el mismo en el estado irrepresible y en la blenorragia cró- nica, que muchas veces no difieren sino por su duración; si acaso pudiéramos agregar que los balsámicos tienen como mo- mento más propicio para su aplicación, el estado represible de la blenorragia aguda; pero uno solo y mismo objeto se persi- gue en estos dos estados de la blenorragia: extinguir el escu- rrimiento. A reserva de aplicar el tratamiento que le parezca más adecuado entre los numerosos que se han propuesto, el prác- tico no debe olvidar las diversas causas que pueden influir á que el escurrimiento se eternice; así debe combatir los estados constitucionales que con certeza ó probabilidad influyen sobre la cronicidad; debe debridar los meatos estrechos y cauterizar los folículos inflamados próximos al meato; para esto hay un procedimiento muy sencillo y eficaz: se introduce el extremo no afilado de una aguja en el canal excretor de la glándula, se protege el glande con un papel ó un delgado cartón, atravesa- do por la aguja, y se calienta la parte libre de ésta hasta que la cauterización sea juzgada suficiente; no deben desdeñarse tampoco las prescripciones higiénicas. Hechas estas observaciones, vamos á pasar en revista los agentes internos y externos propuestos contra el escurrimien- to y los medios de emplearles, no deteniéndonos sino en aque- llos á los cuales damos la preferencia. Hay pocas enfermeda- des contra las cuales se hayan empleado y preconizado tantos medicamentos como contra el escurrimiento blenorrágico ure- 85 tral. Para unos los agentes internos bastan y son los únicos que deben ponerse en uso; para los otros y son ya hoy el ma- yor número, los medicamentos tópicos, al contrario, bastan y son más que suficientes para curar el escurrimiento uretral; al- gunos, en fin, convencidos que un justo medio es un buen'mé- todo entre dos sistemas tan opuestos, utilizan juntamente la medicación interna y la medicación externa. Medicamentos Internos. Oleo-resina de copaiba.- Impropia- mente denominada bálsamo de copaiba, esta óleo-resina, que se saca del Copaifera oficinalis, guayanensis, cordifolia, Legumi- nosas, es un líquido transparente cuando es reciente, pero se pone amarillo y se espesa con el tiempo. Su olor es nauseoso, su sabor acre y repugnante. Se le administra en poción (poción Chopart, la obra maestra del mal gusto, como justamente se le ha llamado), en electuario, en cápsulas de gelatina ó de glu- ten, en píldoras asociadas á la magnesia que posee la propie- dad de solidificarle. Según la mayoría de los autores, Rollet, Diday, entre otros, es el remedio soberano de la blenorragia, al grado que algunos le consideran como un medio de diagnóstico; si á veces no se ha mostrado eficaz, es que se le ha administrado en el estado irrepresible, en donde si á veces surte, las más veces no se con- sigue sino habituar el organismo á la acción de la óleo-resina y hacer que administrada después, en la madurez, no sea ya eficaz. Se señala también como causa de mal éxito, que no se comienza por la dosis conveniente, 4 á 8 gramos, que debe dis- minuirse á medida que el escurrimiento cesa, y que no se con- tinúa administrando después que el escurrimiento ha cesado, 4 á 6 días más. No es raro, dicen los partidarios de esta óleo- resina, ver el escurrimiento, bajo su influencia, disminuir has- ta la mitad ó las tres cuartas partes y desaparecer pronto inte- gralmente. ¿Esta opinión no será demasiado absoluta? Así lo creemos, no la hemos visto producir tan felices resultados; sin embargo, respetamos la opinión de los antiguos y la larga prác- tica de los contemporáneos, que defienden aún su empleo, re- servándonos usarle como auxiliar del tratamiento tópico, sip 86 llegar á muy altas dosis y sin prolongar demasiado su empleo, porque si tiene una acción anti-blenorrágica, tiene también •efectos peligrosos sobre el aparato digestivo, los riñones, las vías respiratorias y sobre la piel. A pesar de los esfuerzos de los fabricantes y de los farmacéuticos, que han ejercido un ce- lo especial en sus preparaciones, bajo cualquiera forma que se emplee, la óleo-resina copáibica produce eructos fétidos, náu- seas, á menudo vómitos, siempre un aliento desagradable. El estómago más sólido no puede tolerarle largo tiempo y se irri- ta, y si se insiste en ingerirle aún, sobreviene el vómito. A al- gunos enfermos, en vez de vómitos, les vienen evacuaciones abundantes á veces, que les fatigan y les agotan. El apetito que aumenta á muy pequeñas dosis, disminuye y después desapa- rece. La gastralgia, la dispepsia, no es raro que aparezcan y sub- sistan después del abandono de la medicación copáibica. Después de la absorción, la copaiba se elimina por los riño- nes (esencia y resina), por las vías respiratorias y por la piel (esencia principalmente). Las orinas se hacen espumosas y ad- quieren un olor caracterísco, que denuncia al enfermo; some- tidas á la acción del ácido nítrico, presentan un enturbiamien- to que puede simular un precipitado albuminoso, del cual se distingue por su completa solubilidad en el alcohol y en el éter; lo que permite considerarle como formado por la resina; si la dosis es aumentada las orinas llegan á ser realmente albumi- nosas y sanguinolentas. La eliminación de la esencia por las vías respiratorias y por la piel, trae consigo un olor particular del aliento y del sudor, irritación de los bronquios, sensación de sequedad, de calor, tos y por parte de la piel una erupción particular que lleva el nombre de roséola copáibica y cuya du- ración varía entre dos y quince días, según Bazin, sin que su duración esté subordinada á la de la medicación, según lo de- muestran las experiencias de Rodet. Hemos visto que las ori- nas se cargan de los principios constituyentes de la óleo-resi- na copáibica, especialmente de la resina; esta circunstancia ha hecho considerar la acción anti-blenorrágica de la copaiba, co- mo una acción local, y es de observación que se muestra abso- 87 lulamente ineficaz contra las blenorragias que no tienen por sitio las vías urinarias. ¿Pero entonces por qué no emplean la copaiba en inyecciones y se evita ingerir esta substancia nau- seosa y desagradable para el estómago y de acción peligrosa para los riñones? Es lo que han pensado algunos autores y han empleado sea los elementos separados de la copaiba, agua des- tilada de copaiba, el residuo seco de la destilación de la óleo- resina, sea la copaiba con sus dos elementos reunidos, pero sus tentativas no han sido seguidas de éxito, y es necesario pensar que la digestión imprime á la copaiba modificaciones íntimas, particulares que le dan sus propiedades antiblenorrá- gicas. Si ahora se trata de precisar en virtud de qué acción obra la copaiba, tendremos que confesar nuestra impotencia, ¿¿será su acción antiséptica, como lo quieren los autores moder- nos ó será una acción sui géneris especial? Cubeba.-Es el polvo del fruto desecado del Cubeba piper- Piperineas. Se le ordena en forma de electuario, puro, ó en pan ázimo ó diluido en agua; se ha alabado su esencia en forma de cápsulas, así como su extracto óleo-resinoso. La cubeba, en la blenorragia, se toma á las dosis de 10 á 20 gramos, es decir en cantidad poco más que el doble que la co- paiba, con la cual es frecuente mezclarle para hacer opiatos antiblenorrágicos. Como la óleo-resina precedente, puede oca- sionar una erupción cutánea, bien que más rara vez. Su acción es menos pronunciada que la de la copaiba, bien que la cubeba parece obrar como ella, cediendo sus principios medicamento- sos á la orina. A alta dosis la cubeba congestiona el recto, pro- voca calor en el ano, tenesmorectal muy doloroso y una dia- rrea abundante. Está lejos de ser amigablemente soportada por el estómago; así debe usarse con las reservas que la co- paiba. Mático.-Los ingleses han alabado demasiado la hoja del Piper angustifolium ó mático, de la misma familia que el Piper cubeba. Se da este medicamento bajo diversas formas que la medicina de patente se ha apropiado ó simplemente en infu- 88 sión, 10 gramos por 1,000 de agua. El mático no tiene más va- lor que la cubeba. Sándalo citrino.-La esencia del sándalo citrino, producto del Santalum álbum, Santaláceas, fué experimentado por el Dr. inglés Henderson, por Panas, Simonet, y estudiado por G. Du- rand en su tesis inaugural. Es un succedáneo de la copaiba y de la cubeba y nada más; su acción es menor y sus inconve- nientes iguales. Se le administra en cápsulas, 10 á 12 al día de 0'25 centigramos. Trementina.-Alquitrán.-Bálsamos del Canadá, del Perú.- Mástic.-Olíbano.-Estas substancias son menos activas que la copaiba y la cubeba; son de un uso poco agradable y se admi- nistran con más razón en la cistitis que en la blenorragia ure- tral. Sub-acetato de plomo.-Alumbre.-Ratania.-Catecú.- Qui- na.-Quino.-Oxido de fierro.-Todas estas substancias, rara vez son ordenadas solas, son en general asociadas á la cubeba y á la copaiba y no tienen otra acción que impedir la diarrea que ocasiona el uso de estos últimos agentes. La cantárida ha sido también aconsejada contra las blenorra- gias, con resultados por supuesto nulos. Este peligroso coleóp- tero lia sido ya desde hace tiempo abandonado, con razón. Coloquíntida.- Goma-guta.-Aguardiente alemán.-Acíbar.- Croton tiglium.-Estos drásticos y principalmente la coloquín- tida, por su poderosa acción sobre el intestino, son de tiempo in- memorial un remedio popular. La derivación considerable que engendran puede á veces disminuir un escurrimiento, pero sus ventajas están lejos de compensar los peligros de su em- pleo, que por otra parte no pueden nada contra los gono- cocus. Bitrartato de potasa y podofilina.-Asociados estos medica- mentos, han sido un remedio recomendado por Rich, junta- mente con las inyecciones de permanganato de potasa; pero evidentemente no hay en esto nada útil que el permanganato. Pólvora y alcohol.-Los militares se sirven á veces, hoy me- nos que antes, de aguardiente en el cual diluyen pólvora. Este 89 extraño remedio está muy lejos de ser satisfactorio y debe pros- cribirse en vez de recomendarse. Si se exceptúa el salol, el kawa-kawa, que son de recomen- darse, el ácido bórico, el benzoato y el salicilato de sosa y al- gún otro medicamento que han hecho poca fortuna, la tera- péutica moderna no ha aumentado el número ya crecido de los medicamentos internos contra la blenorragia, aun respecto á los anti-sépticos, y esto parece obedecer á dos motivos: prime- ro, que la medicación tópica se ha perfeccionado; segundo, que se tiene en cuenta esta circunstancia; tomado el anti-sép- tico, aun á la dosis máxima posible, disuelto en toda la masa sanguínea, al eliminarse por la orina, llega á tal grado de dilu- ción que á nadie le ocurriría usarle en inyecciones anti-sépti- cas tan débiles, para curar la blenorragia; por el contrario, los autores modernos han contribuido no poco á aumentar el nú- mero de los medicamentos externos. Medicamentos externos.-Sulfato de zinc.-Sub-acetato de plomo. -Alumbre.-Tanino.-Tanato de zinc.-El sulfato de zinc, solo ó unido al extracto de Saturno, es muy conocido del público que lo emplea diariamente. Es generalmente la base activa de la inyección que dan los farmacéuticos, consultados con fre- cuencia sobre el tratamiento de la blenorragia, quienes en una fórmula semejante á la de Ricord, menos la tintura de catecú, asocian el sulfato de zinc, con el extracto de Saturno y el láu- dano de Sydenham. El sulfato de alúmina y de potasa, el áci- do tánico, el tanato de zinc, son las bases de numerosas inyec- ciones magistrales ó de especialidades; pero todos estos medi- camentos no son ante todo sino poderosos astringentes, cpie obran como tales y cuyos resultados están lejos de ser cons- tantes; por otra parte, todos estos agentes ocasionan una es- pecie de retracción de la mucosa que hace la micción difícil y dolorosa y con frecuencia provocan tenesmo. Catecú.-Ratania.-Sulfato de cobre.-Piedra divina.-Res- pecto á los dos primeros, podemos decir lo mismo que del ta- nino y otros astringentes, hacen la micción dolorosa y además tienen el incoveniente de dejar manchas indelebles sobre la ro- Blenorragia.-12 90 pa. El sulfato de cobre y la piedra divina, tienen las propieda- des del sulfato de zinc, pero son más soportables, porque el dolor que causan es menor, particularmente el de la piedra di- vina, que la confeccionan con sulfato de cobre y alumbre, rqi- tigados con alcanfor y nitrato de potasa. Perdoruro de fierro.-Proto-ioduro de fierro.-Son otros dos astringentes más del antiguo arsenal; parecen haber dado re- gulares resultados, pero la coloración especial, que dan á las mucosas y á la ropa y los serios sufrimientos que engendran, han obligado desde hace largo tiempo á renunciar á su em- pleo. Sub-nitrato de bismuto.-Las inyecciones que contienen en un vehículo acuoso de 100 gramos, 3 á 15 gramos de sub-nitrato de bismuto, tienen por objeto, dejar en el canal uretral, una sal insoluble que aislé sus paredes, absorba el pus y modifique ven- tajosamente la secreción. Pero estas inyecciones aisladoras, provocan á menudo tenesmo vesical, y aumentan el dolor al paso de la orina, que debe, para salir, luchar contra el obstáculo mecánico de una especie de tapón, formado por el sub-nitrato y el moco-pus. ¿No es de temerse también que una cierta canti- dad de sal insoluble, penetrando en la vejiga no se rodee de mucosidades, de sales urinarias y no sea el punto de partida de un cálculo? Cloruro de zinc.-Goudriot, empleó esta substancia antigua- mente, en lugar del nitrato de plata para hacer abortar la ble- norragia, Ricord se sirvió de él contra la blenorrea, y parece que alcanzaron éxitos uno y otro. El cloruro de zinc, es un cáusti- co que como es sabido no disuelve los tejidos, al contrario, los hace más duros y no les infiltra jamás. Posee la gran ventaja de no provocar sino un escozor insignificante, de no ocasionar ningún accidente ni causar tenesmo, según Pouillet, quien lo re- comienda á la dosis de 1 á 1J por 200 de agua destilada; pero por falta de experiencias recientes no nos atrevemos á recomen- darle, á no ser en escurrimientos sin gonococus; por ejemplo, para el flujo mucoso, consecutivo á las blenorragias, en donde debe ser un excelente modificador de la mucosa. En el arse- 91 nal antiguo se encuentran algunas substancias antisépticas, por ejemplo el cloroformo, que se usaba en solución al 2 y 3 por ciento, el sublimado corrosivo que cuenta aún hoy con algunos partidarios, pero uno y otro aun á las dosis débiles del segun- do límite de su acción antiséptica, irritan dema- ciado y son muy dolorosos. El permanganato de potasa se en- cuentra también en la terapéutica antigua, Rich preconizaba su empleo á la dosis de 1 por ciento; actualmente es el objeto esta substancia de numerosas experiencias, sea en inyecciones al (Hartmann), sea en lavados continuos al ^oVir (Tuffier) ó al 1 por 4,000 y 5,000 (Balzer), esperemos sus resultados. Un gran número de medicamentos son recomendados por nuestros conteporáneos en la medicación tópica, citaremos al- gunos de ellos, no diremos todos, porque entre las numerosas enfermedades que afligen al hombre, son seguramente los escu- rrimientos uretrales los que han hecho nacer mayor número de específicos farmacéuticos; esto nos advierte á no usarlos sino con reserva y á preferir, en igualdad de circunstancias, los qué estén ya experimentados. Balzer y Ducastel recomiendan la resorcina al 3 y 4 por ciento en inyecciones, al 1 por ciento en lavados continuos; es raro que sea irritante y mal tolerada; es una substancia, entre las de la terapéutica moderna, de las más si no la más inofensiva y á la vez la hemos visto conducir á resultados satisfactorios; no es raro que suspenda el escurri- miento y con frecuencia lo disminuya, sin que la hayamos vis- to en una serie ya numerosa de casos, agravar la enfermedad en ninguno; parece ser más eficaz aún, si se le asocia la piridi- na al 0.30 por ciento de la solución de resorcina. Brieger, re- comienda la hidroquinona al 1 por ciento; Brocq, el ictiol; Neis- ser, el sulfoictiolato de amoniaco á la misma dosis de 1 por cien- to; refieren haber tenido buenos resultados y que son bien tolerados por la uretra. Bourmann, emplea con predilección el retinol, cargado de iodoformo ó de resorcina. El Dr. Gall ha empleado el sulfato y el nitrato de talina en inyecciones al 2 por ciento, la enfermedad ha disminuido en más de quince días, de su duración media, á decir del autor; hace 92 dos inyecciones de diez centímetros cúbicos cada una, á conti- nuación la una de la otra, la primera siendo inmediatamente arrojada; se puede, dice, matar los gonococus é impedir su emi- gración en el aparato vesico-renal. Recomienda también Gall, de preferencia para la blenorrea, candelillas de sulfato de talina al 5 por ciento. Hanika, llena la uretra, una ó dos veces por día, de una mezcla compuesta de tanino, iodoformo y sulfato de talina á partes iguales; disminuye todo lo posible la cantidad de líquidos ingeridos por el enfermo, á fin de retener este pol- vo en la uretra siete á diez horas sin orinar. El sulfato de quinina en iyecciones al 1 por ciento ha sido recomendado por Mestre y ha sido estudiado por Delorme, que llega á estas conclusiones: No provoca dolores, á veces solamen- te una sensación de calor en el canal que desaparece espontá- neamente. Las inyecciones obran mejor tibias. Se han obtenido mejorías rápidas, pero la curación definitiva no se ha obtenido sino al fin del primer mes de tratamiento. Peterson atribuye eficacia contra la blenorragia, al azul de metilena y recomienda las inyecciones al to-j Y itow- Dejemos esta lista ya grande de medicamentos, se puede de- cir que hay pocas substancias minerales ó vegetales que no ha- yan sido empleadas contra la blenorragia; pero todos estos pro- ductos farmacéuticos, ceden el paso al único específico hasta hoy bien reconocido y á la vez el mejor modificador, el amigo de las mucosas, como le llama Guyon, me refiero al nitrato de plata, convenientemente empleado. Esto no quiere decir que desechemos en lo absoluto los demás medicamentos; los anti- sépticos de la terapéutica moderna, tienen cuando menos, la mayor parte de ellos, la ventaja de ser inofensivos y disminuir las probabilidades de infección bacteriana; con los medicamen- tos del antiguo arsenal y con los de la terapéutica moderna se han obtenido éxitos que no podemos negar y por eso es nece- sario tener en cuenta esos agentes terapéuticos; pero su efica- cia queda aún discutible. Hagamos ahora un bosquejo histórico de los diversos medios de practicar la medicación tópica. De las investigaciones del Dr. 93 L. París, resulta que Galeno es el primero de los antiguos que ha hablado de la medicación tópica de la uretra, bien que en su época se considerasen todas las afecciones urinarias como el resultado de carnocidades, ó carúnculos vegetantes, situados en el contorno de la vejiga. Para Galeno el tratamiento era de dos especies: 1?, Inyecciones de líquidos emolientes, ó astringentes. 2?, Polvos de alumbre, sublimado, sabina etc., incorporados en excipientes diversos y llevados á la uretra por medio de caté- teres. Según Galeno, en un tiempo en que la anatomía patológi- ca era aún desconocida, Francisco de Pedemonte aconsejaba inyectar, con una geringa, polvo de azafrán y alcanfor diluidos en agua "si existía dolor en el pene, causado por una materia que se escurría del canal." En 1460, J. de Vigo ordenaba también inyecciones y en caso de fracaso el cateterismo. Guainerius, en 1508, hace mención de las candelillas de cera. A. Ferri, en 1551; A. Lacuna, en la misma época; Cristóbal de la Vega, en 1552; Diaz, en 1588, proponen en sus obras, el uso de candelillas untadas de substancias cateréticas ó cáusti- cas, exponen al mismo tiempo la manera de servirse de ellas, y señalan los accidentes que pueden ocasionar, indicando los medios de remediarlos. En cuanto á la invención de estas candelillas y á su aplica- ción en la uretra, A. Lacuna atribuye esa honra, á Felipe de Lisboa; en tanto que Amatus Lusitanus dice, que su maestro Altaride, profesor de la universidad de Salamanca, enseñaba el empleo de ellas, en sus lecciones. De donde se deduce que la medicación por las candelillas porta-medicamentos era co- nocida hacia 1500, época probable de los estudios de Amatus Lusitanus. Según Malgaine, Amatus Lusitanus, se servía de candelillas de cera blanca con trementina, de ranura circular, untadas de una preparación caterética de acetato de cobre. Habla también de sondas flexibles, untadas de preparaciones diversas: alum- bre, albayalde, etc.; recomienda no emplear estos remedios, 94 sino en el estado sólido y no en líquidos, para evitar invadan la mucosa sana. Ambrosio Paré se servía de las candelillas de Ferri ó de un instrumento de su invención. Era una cánula de plata, por la cual llevaba hasta el punto enfermo un polvo medicamen- toso. Hacia fines del siglo XVI y al principio del XVII, Fabricio de Aquapendente, introducía en la uretra una cánula de pla- ta de su invención, por medio de la cual hacia caminar hasta la lesión un saquito de tela cargado de substancias activas que abandonaba en el sitio de la lesión uretral, retirando la cánu- la. Al saquito estaba atado un hilo que quedaba en el exterior del canal. La introducción del nitrato de plata en la terapéutica con Wiseman, Hunter y otros, hizo abandonar más ó menos todas las medicaciones anteriores, durante el siglo XVIII, pero en este siglo se vió cesar en parte el entusiasmo por el nitrato y revivir las medicaciones de los autores del siglo XVI. En efec- to, tanto en el tratamiento de las estrecheces, como en el de la blenorragia, Bretonneau (1830) y Velpeau (1839) se sirven de candelillas untadas de grasa que contienen antimonio ú óxi- do de zinc. Jobert de Lamballe (1862) usaba la candelilla untada de alumbre de A. Ferri. Recomienda dejarle diez minutos en su lugar y le reconoce una acción química y mecánica. Cullerier combatía la gota militar por medio de candelillas untadas de pomadas resolutivas. M. Ricord, en su traducción de Hunter, aconseja para la misma afección sondas cubiertas de cerato mercurial ó de po- mada de nitrato de plata. Civiale mojaba las sondas, en una solución de nitrato. Legrand recomienda las candelillas de Amatus Lusitanus, de ranura circular, cargadas de alumbre. Vinci de Nápoles, Martin, se sirven de catéteres acanalados para llevar medicamentos en el canal uretral. 95 En 186*2, Domec, según Laugier, inventó un porta-tópico, verdadera modificación de la cánula de A. Paré. Un médico de Pont-du-Cháteau, Dubé, se servía de una sonda hueca, de oliva cribada de agujeros y que contenía una pequeña esponja embebida de una solución de nitrato de pla- ta que exprimía en el canal por medio de un mandrín. M. Desormeaux cauteriza los puntos enfermos del canal, que ve por medio de su endoscopio ó uretroscopio, instrumento ingenioso que permite ver el interior de la uretra y cuyas me- jorías recientes han vuelto su empleo más seguro si no más cómodo. En 1866, Mallez presentó á la Academia de medicina de París, un aparato destinado á hacer insuflaciones en la uretra, reminiscencias, según Pouillet, de un aparato de Jacquemier, construido en 1862. En el Hospital de Necker, Guyon, hace unos 23 años, inau- guraba un instrumento compuesto de una cánula filiforme, atornillada á una jeringa de Pravaz y contenida en una can- delilla de olivo perforado de una abertura, para el paso de la solución medicamentosa. En estos últimos años, Guyon ha modificado su instilador; veremos en qué consiste actualmente y el modo de practicar las instilaciones. M. Langlebert ha introducido una innovación álas inyeccio- nes con su jeringa de chorro-retrógado; pero hay otro proce- dimiento de medicación tópica, aún más reciente, que cuenta ya sin embargo numerosos partidarios: el procedimiento de lavados continuos de la uretra. Este procedimiento, á pesar de ser tan reciente ha recibido numerosas modificaciones que le han perfeccionado; del lavado con sifón ó con la sonda de Nélaton se pasó brevemente sobre el lavado con la sonda de Pezzer y la sonda de Finger, y se ha llegado al lavado más completo y más seguro de la uretra anterior, por el procedi- miento de Lavaux, que tiene por base la resistencia del esfín- ter uretral determinada por el mismo autor; esta es hasta hoy 96 la última palabra sobre la medicación tópica, contra la bleno- rragia y la antisepsia uretral. En el procedimiento de Lavaux tenemos el mejor medio de aplicar el tópico de elección, el nitrato de plata en la blenorra- gia de la uretra anterior. ¿Qué debemos hacer para aplicar el mismo tópico en la uretra profunda? Las instilaciones en la uretra profunda no tienen la incertidumbre de que se les acu- sa en la uretra anterior, porque siendo esta porción esfmteria- na, la tonicidad y contractibilidad del esfínter, esparce el tópico instilado en todo el segmento profundo de la uretra y por con- siguiente en el punto enfermo, y si se hace proceder y seguir la instilación de lavados vesicales, de preferencia lavados sin sonda con los tubos de Lavaux, haremos la acción del nitrato más eficaz y evitaremos los inconvenientes del contacto pro- longado del exceso del nitrato con la mucosa; así limitado y modificado el empleo de las instilaciones, creemos en nuestro humilde concepto, deben ser el procedimiento de elección en la uretritis profunda y que constituyen por hoy el complemen- to del procedimiento que tan felizmente ha inaugurado Lavaux, para la uretra anterior. Vamos á ocuparnos sucintamente del procedimiento moder- no de instilaciones de Guyon; después daremos el manual ope- ratorio de Lavaux y por último nos ocuparemos de nuestras propias experiencias con estos dos procedimientos combina- dos; pero antes debemos insistir de nuevo en que no debe ol- vidarse, en la blenorrea, combatir la estrechez larvada ó con- firmada que tan á menudo le acompaña; se hará así al enfermo un doble beneficio, extinguirle el escurrimiento y librarle de los peligros que le amenaza la estrechez. Procedimiento instilador de Guyon.-El aparato de Guyon pa- ra instilaciones, se compone actualmente de un explorador de goma, de bola olivar, hueco en toda su longitud y perforado de un fino orificio, en la cima de su olivo terminal; de una je- ringa cuenta-gotas, análoga á la de Pravaz, de una capacidad de tres á cuatro veces mayor y provista en el tallo del émbolo de un paso de tornillo, cada media vuelta del émbolo corres- 97 ponde á una gota; de una pequeña» cánula filiforme en el inte- rior, cónica y dispuesta en paso de tornillo en el exterior, que permite adaptar exactamente el explorador á la jeringa. La manera de practicar las instalaciones es bien fácil. Se carga la jeringa con la solución escogida de nitrato, se fija la cánula y se ajusta el explorador del número 18 á 22, para ob- turar bien el canal; se da vuelta al émbolo cuantas veces sea necesario, para llenar el explorador y que una gota salga por el orificio olivar; esto es necesario para expulsar el aire del ex- plorador y ver si no se encuentra obstruido; se introduce en seguida el olivo hasta el fondo de saco valvar, sitio frecuente del acantonamiento de la lesión; la resistencia que ofrezca el esfínter, será el punto de referencia, aparte del dolor que des- pierte; se retira el olivo 1 ó 2 centímetros del esfínter y enton- ces se dan al émbolo las vueltas necesarias para hacer caer 6 á 12 gotas; se va sacando en seguida el explorador, observan- do las resistencias que encuentre la base del olivo y el dolor que despierte, y en cada uno de esos puntos estenosados y do- lorosos se ponen igualmente 6 á 12 gotas; al llegar á la fosa navicular, no es raro que se le encuentre dolorosa, se hacen caer ahí las gotas de nitrato, obturando el meato con los de- dos para evitar su expulsión inmediata. Para la uretra profun- da se hace franquear al olivo el esfínter uretral, se tira en se- guida ligeramente, la base del olivo encuentra el esfínter ure- tral que resiste, la punta mira entonces hacia la próstata, se dan 5 á 15 vueltas al émbolo para hacer caer 10 á 30 gotas. Las dosis en que debe emplearse el nitrato en la solución, varían del 2 al 5 por ciento; es conveniente comenzar por las dosis débiles, para explorar la sensibilidad de la mucosa, y au- mentar las dosis progresivamente, á medida que los tejidos se habitúan. Una instilación terciada ó cada ters días, puede bastar. Procedimiento de Lavaux.-El Dr. Lavaux hace el lavado con- tinuo de la uretra anterior, por medio de una verdadera sonda de doble corriente. Este pequeño instrumento se, compone de un tallo cilindrico, hueco, recto, de 30 centímetros de longitud, Blenoi'ragia.-13 98 de un milímetro dos tercios*de diámetro, ensanchado en una de sus extremidades y terminado en la otra extremidad, por una bola de forma olivar, alargada, análoga á la extremidad del his- terómetro; este olivo tiene en su diámetro menor 3 milímetros dos tercios, está provisto de cuatro ranuras profundas; el ori- ficio de salida, situado en su extremidad, tiene un milímetro de diámetro. Esta sonda es de plata, para evitar su oxidación y darle todas las formas que se deseen, por medio de un man- drín lleno, anexo á la sonda y que además sirve para desobs- truirle. Para hacer el lavado, se adapta la extremidad ensanchada de la sonda, á un largo tubo de cautchuc, ajustado por su otra extremidad á un recipiente situado á un metro 30 centímetros de altura, altura de la cual debe caer el líquido que va á em- plearse. Se introduce en la uretra, estando el pene colocado verticalmente, la extremidad olivar del instrumento, que se lle- va suavemente hasta el fondo del saco vulvar. El líquido vuel- ve por las ranuras, después entre el tallo del instrumento y las paredes del canal que lava; como se ve, es un lavado de atrás para adelante. Una vez instalado el aparato se le deja funcio- nar tan largo tiempo como se quiera; es un verdadero lavado continuo en el sentido de su duración, y de que se pueden ha- cer pasar líquidos diversos sin interrumpir el lavado. Si se quiere detener por un instante el lavado, basta comprimir con los dedos ó con una pinza de Pean el tubo de cautchuc. Hemos visto que el diámetro del orificio de salida de la son- da es de un milímetro. El cálculo muestra que la presión su- ministrada por este aparato no sobrepasa de 8 gramos. Pero, como la más débil presión, según Lavaux, necesaria para for- zar el esfínter es de 14 gramos 967 miligramos, y como por otra parte se tiene cuidado de no cerrar la uretra, apoyándose sobre el meato, resulta que el líquido no puede penetrar en la uretra posterior y la vejiga. Se opera pues, con toda seguridad, lo que es importante, sobre todo en el modo de tratamiento de la blenorragia, por el nitrato de plata en lavados; por otra parte, el orificio de salida del líquido, estando en la cima del 99 olivo, hay seguridad de que el líquido baña el fondo del saco vulvar hasta el esfínter, inclusive su límite anterior; en esto está fundada la superioridad del manual operatorio de Lavaux sobre los otros; es el único procedimiento que permite hacer el lavado de la uretra anterior de una manera cómoda, segura y completa. Hé aquí cómo dice Lavaux que opera contra la blenorragia. Hace primero pasar solución bórica concentrada, después, cuan- do todo el pus ha sido expulsado y la solución sale bien clara, coloca una pinza de Pean sobre el tubo de cautchuc para in- terrumpir el escurrimiento del líquido, y sustituye al vaso que contiene la solución bórica, otro vaso que contiene la solución elegida de nitrato de plata. Quita la pinza y deja pasar la solu- ción de nitrato durante dos ó tres minutos. Interrumpe de nue- vo el escurrimiento del líquido, para quitar esta solución y re- emplazarle por el agua boricada, con la cual hace un último y amplio lavado. Los diferentes tiempos de esta operación no exigen más de un cuarto de hora. Las dosis á que debe emplearse el nitrato y el intervalo en- tre dos intervenciones, varían según la intensidad del estado inflamatorio y según la acción más ó ménos rápida de la me- dicación. El autor comienza ordinariamente por una solución de nitrato al dos por ciento, sobre todo al principio de la ble- norragia y también en el período agudo, que él juzga inofensi- vo y benéfico combatir. El enfermo es puesto en reposo y se tiene cuidado de rodear el pene de compresas frías, frecuentemente renovadas, duran- te algunas horas. Si al día siguiente, los fenómenos inflamato- rios son poco marcados y el escurrimiento se ha suspendido, lo cual no es raro observar, se espera. Si no hay mejoría, hace el autor un nuevo lavado con solución al uno ó al dos por cien- to, con las mismas precauciones que la víspera. Si 24 horas después de esta nueva intervención el escurrimiento es supri- mido, espera, si no emplea una solución al uno ó dos por cien- to, que es necesario renovar el cuarto día. Para las blenorragias en estado de madurez y para la blenorrea, el autor recomien- 100 da el uso de soluciones débiles, del medio al uno y medio por mil (0..^ á 1-dHhr)- Hé aquí los hechos que asienta el autor, según un cierto nú- mero, que no precisa, de observaciones, que se refieren exclu- sivamente á metritis anteriores en el período prodrómico y en el período agudo de la blenorragia: La introducción de la sonda para el lavado de la uretra an- terior es muy poco clolorosa, aun en el período agudo de la ble- norragia, á veces determina un dolor un poco vivo, al nivel del ligamento suspensor del pene, debido á la diminución del cali- bre de la uretra en este punto; pero basta tender fuertemente el pene para atenuar de una manera notable esta sensación dolorosa; la aplicación del tratamiento como él lo prescribe no es seguida de accidentes de importancia, no hay sino una re- acción ligera, el dolor sobre todo ha desaparecido al cabo de una hora, supresión total ó casi total del escurrimiento al cabo de uno, dos, tres, cuatro días después del principio del trata- miento. Sin embargo de que el autor no ha tenido ocasión, di- ce él, de tratar sino una blenorragia de 48 horas, todas las de- más estaban al menos al cuarto día; la mayor parte databan de ocho á diez ó quince días, los gonococus disminuyen rápi- damente. Ha habido vueltas ofensivas que han prolongado la medicación, pero han cedido fácilmente. En enfermos de su clientela se ha cerciorado de que la curación es efectiva y que se sostiene. Observaciones.-Con la dirección y cooperación del Dr. José M. Gayón, he puesto en práctica el procedimiento de Lavaux, para la blenorragia anterior, y el procedimiento de instilacio- nes, con lavados vesicales sin sonda, para la blenorragia pro- funda. Intencionalmente prescindimos de combatir las estre- checes, para ver lo que podían por sí solos estos procedimientos, eligiendo de preferencia, con el mismo objeto, enfermos vír- genes de tratamiento. Los casos que pudimos tratar, no son á nuestro pesar bastante numerosos para permitirnos conclusio- nes definitivas; pero sí fueron recogidos con previo diagnóstico causal, por medio del microscopio, y topográfico por medio de 101 los procedimientos que en otro lugar hemos referido, y los re- sultados que hemos alcanzado, 14 curaciones sobre 22 bleno- rragias, nos invitan á no renunciar, por hoy al menos, á los procedimientos .en cuestión. El largo espacio que ocuparía la relación detallada de los 22 casos en que experimentamos, nos impide trasplantar íntegras las historias clínicas que recogimos; así, me voy á limitar á se- ñalar en abstracto los hechos de observación que presentan algún interés. En los 4 primeros casos que tuvimos oportunidad de tratar, recurrimos, según las prescripciones de Lavaux, á las solucio- nes débiles de nitrato de plata, pues se trataba de blenorragias crónicas, sin que en 7 días de lavados consecutivos obtuviése- mos ningún resultado satisfactorio; esto nos condujo desde lue- go á hacer la primera y única transgresión á las prescripciones de Lavaux, y no empleamos en lo sucesivo las soluciones dé- biles, para las blenorragias crónicas; nuestra conducta nos pa- recía además justificada por el sitio superficial del gonococus en el escurrimiento crónico, por el modo de obrar del nitrato, y también por la tolerancia mayor de la blenorragia crónica, comparada con la blenorragia aguda, en la cual el mismo La- vaux no teme emplear la solución, de nitrato al 1 y 2 por 100; ésto, cuando menos, nos hacía esperar la ausencia de acciden- tes, y por otra parte no tuvimos sino que lisonjearnos por nues- tra conducta, no explicándonos por qué Lavaux recomienda las soluciones débiles en tales casos. La introducción de la sonda causa dolor, pero un dolor ligero muy soportable, y creemos que la extracción es menos inofen- •siva, porque el olivo se adhiere á la mucosa durante la irriga- ción de nitrato; pero sin embargo, no creemos que haya algu- no que desdeñe los beneficios de la medicación, por el dolor que le cause la introducción ó la extracción de la sonda, que por otra parte, podrá disminuirse con los anestésicos locales. Sin penetrar el líquido en la vejiga, no es raro observar, du- rante la irrigación de nitrato, necesidad irresistible de orinar; 102 pero satisfecha la necesidad es un episodio que se olvida pron- to, después del lavado amplio con la solución bórica. En ninguno de los casos que tratamos, tuvimos que lamen- tar accidentes dignos de señalarse, excepto dos casos de ure- trorragia ligera, en enfermos en el estado irrepresible. Sobre el total de los 22 casos, en 14 tuvimos una curación completa del escurrimiento, comprobada por 10 á 15 días de observación y por la exploración repetida con la sonda olivar; entre estos 14 casos de curación, se encontraban 3 cuya bleno- rragia databa de tres días, 1 de quince días, 2 de tres semanas, 3 de un mes, 2 de mes y medio, 2 de dos meses y 1 de tres meses. Este último enfermo era blenorrágico desde hacía diez años y contaba 25 blenorragias; la actual se acompañaba de 5 á 6 estrecheces. Los enfermos cuyas blenorragias databan de dos meses y uno de los de un mes, que habían tenido bleno- rragias anteriores, poseían también estrecheces y curaron rápi- damente de su escurrimiento, á pesar de ellas. Uno de los en- fermos cuya blenorragia era de tres semanas y el de quince días, poseían á la vez uretritis anterior y posterior, y se curaron de ambas. La suspensión del escurrimiento, definitiva, se ve- rificó por orden decreciente en 4, 5, 3, 1 y 8 días, con una, dos, tres y cuatro intervenciones,terciadas; decimos suspensión de- finitiva, porque no es raro se observen, aun en enfermos en quienes fracasa el tratamiento, suspensiones temporales, de ho- ras ó de un día, para volver en seguida. Entre los 8 enfermos que no se curaron, se encuentran 3 cuya blenorragia databa de dos meses, 1 de quince días, 3 de cerca de un mes, y 1 de mes y medio. Dos de estos enfermos, cuya blenorragia era de dos meses, y 1 de los de un mes, tenían uretritis anterior y posterior; en uno de los de dos meses se pudo ver que la ante • rior cedió al tratamiento, y resistió la posterior. México, Mayo de 1893. Antonio Urías.