FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. ALGUNOS APUNTES Sobre diagnóstico DEL CÁNCER DEL ESTÓMAGO. TESIS INAUGURAL POR ANTONIO M. RUIZ Y ORTIZ Alumno de la Escuela Nacional de Medicina y practicante del Hospital “Maternidad é Infancia.” MÉXICO IMPRENTA DEL GOBIERNO EN EL EX-ARZOBISPADO, (Avenida Oriente 2, número 726.) 1890 FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO, ALGUNOS APUNTES Sobre diagnóstico DEL CÁNCER DEL ESTÓMAGO TESIS INAUGURAL POR ANTONIO M. RUIZ Y ORTIZ Alumno de la Escuela Nacional de Medicina y practicante del Hospital “Maternidad é Infancia.” MÉXICO IMPRENTA DEL GOBIERNO EN EL EX-ARZOBISPADO, ( Avenida Oriente 2, número 726.) 1890 & MIS AMADOS pauses JUSTO TRIBUTO DE INMENSO CARIÑO. Al Sr. I). Miguel Berna!. Al Se. Dr. J. Ignacio Capotillo. Al kSr. Dr. José Terréz. Al Colegio del Estado de Puebla. dos afecciones del estómago que presentan entre sí tantas analogías, que su confusión es muy fácil, y sin embargo, su pronóstico varía de un modo no- & table: estas afecciones son el cáncer y la úlcera sim- ple. El cáncer siempre causa la muerte; la úlcera sólo ma- ta en una quinta parte de los casos. Todas las otras afec- ciones crónicas del estómago se les parecen, pero entre ningunas como ellas es tan perfecto el parecido, tanto que conocido el cáncer desde á principios del siglo XIV, no se distinguió de él la úlcera simple, hasta el año de 1830, en que Cruveilhier señaló los rasgos característicos de ambas: algunos creen que en Inglaterra ya se conocía la úlcera desde á fines del siglo pasado. La diferencia de mortalidad entre una y otra, hace muy importante cuanto pueda influir en su perfecto diagnós- tico, y cualquier signo que permitiera distinguirlas, sería de un valor clínico incomparable; por desgracia no exis- te, y aunque la marcha y el resultado del tratamiento sir- ven de criterio para diferenciarlas, dejan al médico (cosa corriente en clínica) en la penosa situación de tener que aplazar el diagnóstico, hasta que el tiempo y los aconte- 10 cimientos se lo presenten más ó menos claro, si no burlan su perspicacia hasta el fin. Hay casos típicos en que el diagnóstico se hace evi- dente, porque los caracteres son muy claros; pero al lado de éstos, están otros en mayor número en que todo es duda, principalmente cuando la enfermedad comienza, y enton- ces se comprende toda la dificultad de reconocer la afec- ción que se tiene al frente, dificultad que con frecuencia toca los límites de lo imposible. El diagnóstico en general, tiene dos importantes re- sultados: el primero que, reconocida una enfermedad sus- ceptible de ser curada por determinados medios, pueda ser dominada empleándolos del modo más conveniente que la experiencia lo haya enseñado, y el segundo que, por el modo con que acostumbra hacer su evolución, pue- da predecirse aproximadamente su fin: ambos resultados interesan vivamente al enfermo, sin que pueda decirse cuál sea el que más le preocupe, porque no sólo quiere en- contrar alivio á sus males, sino conocer su trascendencia, su resultado probable. El caso que nos ocupa es de aquellos en que más di- fícil se hace llegar á los resultados antes dichos; pues aun - que en un tiempo, y próximo, se creyó que tenían signos especiales, y en tal supuesto se trazaron de ellas retratos que, aunque presentaban bastante aire de familia, eran suficientes para distinguirlas, pronto se vió que no corres- pondían á la realidad, pues los síntomas se presentan ya en una ya en otra de las afecciones estomacales. Buscóse entonces la manera de distinguirlas por otros signos y de nuevo se creyó tener la clave; pero volvió á mirarse que los nuevos signos no lo eran en realidad, y que también se encuentran indistintamente en ellas. Así pues, la cues- tión sigue en el mismo estado, y el signo patognomónico está por encontrar. 11 A falta de signo característico, lo que casi nunca exis te, hay que buscar un conjunto de fenómenos que por su agrupamiento y por sus cambios, sea especial á cada ca- so. Esto también ofrece grandes dificultades: la fisonomía de cada mal es un Proteo que cambia en cada caso; pe- ro con mayor fundamento juzgará, el que tenga en cuen- ta mayor número de datos, y sus juicios así, estarán más cerca de la verdad. Vamos á ver el conjunto que ofrece el cáncer en los casos reputados típicos, y procuraremos en seguida apre- ciar el valor de cada síntoma aislado, considerando todos los estados patológicos en que puede presentarse, des- pués de lo cual apreciaremos mejor las dificultades del diagnóstico y lo que éste puede esperar de la clínica. Etiología. — El cáncer del estómago se desarrolla ca- si siempre de una manera oscura y sin la intervención de una causa apreciable; pues cuando ésta existe, es impo- tente, cualquiera que sea, para hacer nacer la enfermedad, si el individuo sobre que obra no lleva en sí el germen ó la predisposición: esta predisposición, según opina Lebert, es trasmitida por herencia en i de los casos. Hay causas determinantes que juntas á la predispo- sición innata ó adquirida producen su manifestación, y de éstas, las más eficaces son las emociones morales depre- sivas, como la tristeza, los disgustos continuos, que son una de las causas más frecuentes de cáncer. La edad tie- ne alguna influencia, porque comunmente se desarrolla entre 35 y 60 años. El sexo no tiene influencia bien mar- cada sobre su producción, aunque parece más común en la mujer en la época de la menopausa. La irritación del 12 estómago causada por el abuso de alimentos, de bebidas alcohólicas, por gastritis crónica, por contusión de la re gión epigástrica, se ha considerado como causa de la en- fermedad; pero tanto éstas como las anteriores no pue- den producirla si no hay predisposición. La predisposición parece (como dice H. Hallopeau) completamente local; no está probado que se refiera á la diátesis herpética, y la diátesis cancerosa misma, que se ha invocado para ex- plicar la multiplicidad de tumores y la caquexia, parece no ser otra cosa, que la diseminación de los elementos del tumor primitivo en el organismo, por medio de los lin- fáticos y las venas. Según opinan Teissier y Boinet, el cán- cer del estómago tiene relaciones perfectamente probadas con el artritismo y la diabetes. El antagonismo que se ha señalado entre esta enfer- medad por una parte, y por otra, la tuberculosis y las afecciones valvulares del corazón, no está probado; casi siempre es primitivo, pero suele ser consecutivo á un cán- cer vecino, del hígado, intestino, ganglios, ó aparece tar- díamente después de haberse manifestado la diátesis en un órgano lejano. No trataremos de la anatomía patológica, porque cual- quiera que sea la forma que revista el cáncer, ofrece una misma fisonomía, y sólo vamos á considerar lo que se re- lacione con el diagnóstico. Síntomas. — Los síntomas subjetivos y las perturba- ciones funcionales, no tienen en sí nada de característico; su conjunto mismo nada revela, pero esta no es razón pa- ra desecharlos, y por lo mismo que, con frecuencia son causa de error en el primer período de la enfermedad, conviene estudiarlos con mucho cuidado. Ante todo de- bemos, como lo hace Jaccoud, eliminar aquellos casos en que la lesión es ignorada hasta la autopsia, por la razón de que no producen ningún síntoma: comprenden los ca- sos de cáncer infiltrado de la pared, sin alteración del car- dias ni del píloro, que presenta el carácter latente sobre todo cuando es secundario. Hay otro grupo de casos menos raros, en que sólo es posible un diagnóstico probable y por exclusión: no hay dispepsia, ni vómitos, ni tumor; pero cuando en un in- dividuo que ha pasado de la edad adulta, sobreviene en- flaquecimiento continuo y un estado caquéctico, que no puede explicar ninguna alteración orgánica apreciable, la experiencia ha enseñado que las probabilidades están en favor del cáncer estomacal; éste por su sitio y disposición topográfica, queda sin efectos locales y no produce sino la caquexia propia á la diátesis. En la mayoría de los casos los síntomas son más os- tensibles, y clínicamente, conviene distinguir dos perío- dos: el primero de dispepsia, y el segundo de tumor y ca- quexia. El período inicial está caracterizado por dolores, per- turbaciones digestivas y vómitos; son síntomas de toda enfermedad gástrica y sólo apreciando los diversos mati- ces, se les puede imputar al cáncer más que á otro esta- do morboso. Aparecen por lo común en una edad en que no es frecuente la gastralgia pura, ni las dispepsias sin- tomáticas de la clorosis, histeria ó dismenorrea; además, están acompañados de un cambio rápido y muy marcado en la moral y el carácter del enfermo, que se pone triste, melancólico, irritable; busca la soledad y se preocupa mu- cho de su estado. En cuanto á los síntomas mismos tie- nen de ordinario los caracteres siguientes: El dolor que muy rara vez falta, es contusivo y lan- cinante, se localiza en el epigastrio y repercute en el dorso, aumenta por la presión, por la ingestión de los alimentos y en esto se parece al de la úlcera simple; pero difiere por su menor vivacidad y sobre todo, porque no reviste la for- 14 ma de accesos cardiálgicos, sino rara ve/; difiere además por su continuidad: no se observan los períodos de remi- sión propios de la úlcera. Las perhirbaciones digestivas son las del catarro cró- nico: el apetito está disminuido, las digestiones son len- tas, penosas; los enfermos tienen agrios y á veces pirosis; en algunos casos la anorexia presenta de especial en el cáncer, que es muy pronunciada, principalmente para los alimentos azoados y muy particularmente para la carne, y esto mucho tiempo antes de la aparición de las otras per- turbaciones funcionales. Los vómitos pueden faltar en las primeras faces de la enfermedad, lo que en ocasiones excepcionales sucede hasta el fin. En otros casos menos excepcionales, el vó- mito principia por la expulsión de una materia negra muy significativa; pero por lo común hay durante el período dispéptico, vómitos no sanguinolentos y raros, que van aumentando de frecuencia. Al principio el vómito se pre- senta (aunque puede venir á cualquiera hora del día), co- munmente por la mañana en ayunas, y consta de ma- terias babosas y viscosas como la pituita de los alcohóli- cos: este síntoma en un individuo viejo y no alcohólico, debe infundir serios temores (es casi característico según Jaccoud). Un poco más tarde el vómito es alimenticio; es más ó menos rápido según que la lesión se sitúa en el car- dias ó en el píloro, y la misma circunstancia explica el as- pecto diferente que presentan los alimentos expulsados: unas veces apenas los modifica la digestión gástrica y se reconocen perfectamente, otras han sufrido la quimifica- ción y no pueden ser distinguidos: en los dos casos están mezclados de mucosidades espesas y de un líquido ama- rillento ó verdoso, de sabor ácido ó amargo. La presencia de sarcinas es muy común; no así la de elementos cancerosos, porque el tejido morboso pierde sus caracteres á medida que se reblandece. La frecuencia del vómito está subordinada al sitio de la lesión y al grado de la estrechez pilórica; pero sería un error considerar este estrechamiento como la causa única del síntoma: se le observa en cánceres que no estrechan el orificio duodenal, y entonces resulta de la parálisis ó la destrucción de las fibras musculares; no hay contracción para impulsar la masa al través del píloro y cuando la dis- tención del estómago es muy grande, un movimiento an- tiperistáltico le lleva en parte ó en totalidad al cardias: es pues el efecto de una causa mecánica, pero no es pro- ducido por una estenosis. Debe contarse también con el catarro concomitante y con la alteración del jugo gástrico que producen el vó- mito por indigestión; en fin, con la irritación que causa la formación morbosa misma, de donde resulta el vómito por irritación, que es el más precoz y varias veces queda aislado mucho tiempo. Los diversos factores de este sín- toma le dan caracteres distintos: el vómito por irritación no está ligado á la alimentación; se verifica también en ayunas y cuando es alimenticio, sobreviene poco después de la comida y comprende todas las sustancias ingeridas; pero es por lo común poco abundante, porque la irritación del estómago no permite una repleción notable: el vó- mito por indigestión es siempre alimenticio y se verifica en el período de 3 ó 4 horas que dura la digestión gás- trica; no es ni constante ni total y presenta las mismas particularidades que en el catarro simple, es decir, que no se puede establecer relación entre la naturaleza de los alimentos y su digestibilidad; algunos alimentos comun- mente indigestos son perfectamente tolerados, mientras que otros fáciles de digerir al estado normal, son cons- tantemente expulsados, y esta especie de antagonismo del estómago con ciertas sustancias, constituye lo que se ha llamado vómitos electivos y que se encuentran también en la úlcera simple y en el catarro crónico. Los vómitos se efectúan en un orden inverso al de la ingestión de las sustancias, es decir, que son arrojadas primero las últimas ingeridas; pero cuando hay dilatación permanente del es- tómago ó estrechez del píloro, se observa la expulsión de los alimentos de comidas pasadas, cuando los últimamente ingeridos son retenidos; no se ha explicado satisfactoria- mente este hecho. Las sustancias irritantes y de digestión difícil son las expulsadas y por eso con ciertas precau- ciones de régimen los vómitos pueden conjurarse algún tiempo: el vómito mecánico por estenosis es constante, pero no es siempre total; en muchos casos es el exceso lo que se arroja solamente, además, no se verifica necesaria- mente después de cada comida; puede ser tardío y sobre- venir al cabo de tres ó cuatro comidas solamente y esto de- pende del grado de dilatabilidad gástrica. El vómito mecá- nico por inercia muscular es el más tardío de todos; la capacidad del estómago llega entonces á su máximum y la expulsión sólo se verifica cuando está enteramente lle- no, y es tanto más copioso cuanto es más raro. El vómito por estenosis puede disminuir de frecuencia ó aun cesar momentáneamente en el curso de la enferme- dad y este fenómeno coincide algunas veces con la hema- temesis; es debido al reblandecimiento y eliminación del tejido canceroso, causa del obstáculo; en otros casos la di- minución del vómito resulta de los progresos de la dila- tación gástrica y de la inercia creciente de las túnicas mus- culares. El vómito de sangre ó hematemesis es un síntoma fre- cuente, pero no constante (42 por ciento según Brinton), tal vez por lo raro que es en el epitelioma que parece ser el más común de los cánceres del estómago; la hemorra- gia que lo produce no siempre tiene el mismo origen: cer- ca del principio es por una fuerte hiperhemia que rompe 17 algunos capilares; más tardíamente resulta de la ulcera- ción que rompe los vasos de la masa cancerosa, ó es la consecuencia de la abertura de los vasos que rodean al es- tómago, y en este último caso la hemorragia es muy abun- dante y puede causar la muerte. En los dos primeros, es poco considerable y por su permanencia en el estómago, sufre un principio de digestión y es expulsada bajo el as- pecto de un polvo negro desleído en un líquido ó mezcla- do á los alimentos, que se ha comparado al hollín ó á los asientos del café. Una parte de la sangre puede ser ex- pulsada por las evacuaciones (melena) y en algunos ca- sos no hay hematemesis y toda la sangre se elimina por los intestinos. La hematemesis de sangre pura puede, aun ser el síntoma inicial. El estado de las funciones del intestino es variable; pero en general la constipación es la regla al principio de la enfermedad, y mientras no hay reblandecimiento y ul- ceración ; desde este momento la diarrea (lienteria á veces) si no constante, es muy frecuente, y resulta de la irrita- ción producida por los elementos cancerosos y los líqui- dos de mala naturaleza que pasan al intestino. Lo más común es que haya alternativas de estreñimiento y dia- rrea, cosa muy común en toda dispepsia. El período caquéctico está constituido (en los casos de síntomas completos) por la caquexia especial al cáncer y por el tumor. La caquexia no presenta desde luego el conjunto de sus caracteres; aparece gradualmente, revelándose al prin- cipio por enflaquecimiento y cambio de color del rostro que se pone amarillento, terroso y aun verdioso. Pronto se generaliza este tinte á todo el tegumento externo; la piel está seca, escamosa, pierde su elasticidad, se cubre de arrugas, y la pequeñez del pulso indica la debilidad del impulso cardíaco. En algunos casos, y sin que haya nin- 18 gima complicación inflamatoria, se produce una fiebre héc- tica, que junta sus efectos á los de los otros síntomas y aumenta la consunción del enfermo, apresurando el tér- mino fatal. La orina entonces, es muy escasa, muy densa y cargada de urea y uratos. Se producen hidropesías, ya mecánicas por flebitis ó trombosis, ya caquécticas, y este síntoma es muy frecuente (98 por ciento según Brinton). Según el mismo autor, el tumor existe 80 veces por ciento. La forma anatómica del cáncer no tiene influen- cia sobre su aparición; pero sí la tiene sobre la precoci- dad de su desarrollo: el tumor producido por el esquirro es el más tardío. No siempre se nota una saliente circuns- crita en forma de tumor; en el esquirro y en el coloide no es raro que se produzca una infiltración general que au- menta la resistencia y la rigidez de las paredes del estó- mago, en la mayor parte de su extensión; se encuentra entonces en la región epigástrica, y desbordando lateral- mente hacia los hipocondrios, un empastamiento resisten- te que dibuja algunas veces, á la vista, la forma del estó- mago y da á la percusión un sonido timpánico ó mate, según su estado de vacuidad ó de repleción, Estas mo- dificaciones del ruido de la percusión, los cambios de ex- tensión de la parte endurecida y la poca influencia que sobre ella tienen los movimientos del diafragma, son otros tantos signos que la distinguen de la induración epigás- trica difusa del lóbulo izquierdo del hígado. En esta forma en capa, sobre todo en la coloide, se observan á menudo, abajo del epigastrio, núcleos indurados y superficiales que dependen de la alteración del epiplón. En la mayor parte de los casos se produce un verda- dero tumor; pero, por las relaciones del estómago, se com- prende, que no todos ellos son apreciables al través de la pared abdominal, y que, aunque se reconozca el tumor, no siempre se puede con certeza referir al estómago. Muchas 19 veces esta segunda partees muy difícil de resolver por la palpación sola, y hay que recurrir á los otros síntomas para eliminarlos tumores del hígado, epiplón, colon, pán- creas, ganglios y gruesos vasos arteriales. Se aprecia fácilmente el tumor, cuando ocupa la par- te media del del estómago, el píloro ó la gran curvatura; pero es muy difícil sentirlo, cuando ocupa el cardias, la pequeña curvatura ó la cara posterior. En todas circuns- tancias pueden aumentarse las dificultades por el desalo- jamiento del órgano: entonces, aun cuando el píloro que- de fijo en su situación normal, una dilatación total puede modificar la posición del estómago y sus relaciones. Cuan- do el mismo píloro se desaloja por falta de adherencias, entonces el trastorno topográfico es más completo, y con toda justicia se vacila en referir al estómago, un tumor que se encuentra en el flanco, el hipogastrio y aun sobre el pubis. En los casos ordinarios, el tumor ocupa el hueco epi- gástrico propiamente dicho, ó está detrás de la extremi- dad superior del músculo recto del abdomen del lado de- recho, poco separado de los ángulos de las costillas. El tumor es redondo ú oval; á veces liso, tiene la for- ma de una masa homogénea y dura; á veces desigual, está sembrado de nudosidades salientes más ó menos volumi- nosas; á veces en torta (gáteau) no tiene límites precisos. El grado de resistencia que ofrece á la palpación, varía casi al infinito; puede ser inmóvil ó movible, ya por la mano del observador ó por las modificaciones topográficas que experimenta el estómago, según esté vacío ó lleno: esta movilidad explica los casos en que el tumor, sentido en un momento, ya no se encuentra en otra exploración. Al nivel del tumor el sonido á la percusión está modificado; no es enteramente mate, pero tampoco es tan timpánico como al estado normal; siempre hay una submacicez que 20 debe apreciarse, comparando el sonido de los puntos si- métricos. El tumor presenta á la palpación, una sensibilidad más ó menos marcada; pero no hay dolor vivo sino en caso de que por la proximidad ó la extensión del cáncer, se des- arrolle una peritonitis. En el período caquéctico, la fisonomía de la enferme- dad se modifica notablemente por la coincidencia de un cáncer del hígado, cosa que no es muy rara, y entonces hay ictericia persistente y ascitis. El derrame peritoneal existe igualmente cuando el cáncer invade el peritoneo ó los ganglios. La ascitis por caquexia, sin obstáculo me- cánico, es muy rara y mucho menos considerable. En vista de lo inconstantes y equívocos que son los anteriores síntomas se buscaron por otro lado, medios de reconocer el cáncer, y con este fin se estudiaron las modi- ficaciones químicas del jugo gástrico y la orina, el estado de la sangre, y se tuvo en cuenta el estado de los gan- glios, como lo hace la cirugía en los cánceres externos. Para evitar repeticiones no estudiaremos estos signos si- no cuando hagamos el examen crítico de los signos de la enfermedad al estudiar el diagnóstico; porque como des- pués veremos, no tienen tampoco el valor que se les atri- buyó al principio, aunque por la misma carencia de bue- nos signos, hay que utilizar todos los que puedan aumen- tar las probabilidades para establecer el diagnóstico. Marcha, terminación y pronóstico.—La duración media del cáncer del estómago es de trece meses, según Lave- ran y Teissier; de doce á quince, según Jaccoud; y Brin- ton cree que cuando más puede llegar á tres años, pero por los nuevos estudios que se han emprendido, se han visto casos en que la duración es mucho mayor algunas veces: 4 años en uno de Lav. y Teis.; 10 años en uno de Dujardin Beaumetz; y hasta 15 ó más; aunque respecto 21 ele estos cánceres de marcha lenta, muy recientemente el Dr. Rosenhein,1 ha emitido la opinión de que su larga duración es debida á que son consecutivos á la úlcera sim- ple, y esto tal vez explique las particularidades que opor- tunamente señalaremos. Estos son interrumpidos, por lo regular, por períodos de remisión en que se cree el mal cu- rado, y B. Teissier, los reunió con el nombre de pseu- do-cánceres del estómago; pero el mal no pierde sus de- rechos y tarde ó temprano conduce á su fin. Por lo regu- lar su marcha es progresiva y fácilmente conduce á la caquexia, menos cuando alguna brusca complicación, co- mo gastrorragia ó perforación, causa violentamente la muerte. Al lado de estos cánceres de marcha lenta hay otros rápidos que sólo duran tres ó cuatro meses. Cuan- do el cáncer del estómago se propaga al hígado, pleura, etc., entonces la marcha se hace más violenta. La muer- te es el resultado constante, y aunque se han citado ca- sos de curación, no deben creerse felices excepciones, si- no casos mal observados: lo que pasa con los cánceres exteriores, que si no se extirpan por completo nunca cu- ran, no podía ser una excepción en el caso que nos ocupa. Tratamiento y sus efectos.—Sólo puede ser sintomáti- co; pues aunque se ha intentado el quirúrgico, resecan- do el píloro con la intención de obtener la curación ra- dical, siempre ha sobrevenido la muerte en corto tiempo: el caso en que más sobrevivió el enfermo á la operación (tres meses), pertenece á Billroth. Como el resultado del tratamiento puede servir en algunos casos para esclare- cer el diagnóstico, al ocuparnos de éste, discutiremos el valor que pueda tener aquel como elemento de diagnós- tico. Diagnóstico.—Antes de ocuparnos del diagnóstico di- 1 Gazette des Hopitaux.—Año 63?, nútu. 71. 22 ferencial, vamos á examinar el valor de cada uno de los síntomas que ofrece el cáncer del estómago en sus distin tas manifestaciones, para lo cual solo hemos tenido que tomar del artículo que en la gaceta de los hospitales pu- blicó el Dr. Lyon1 sobre diagnóstico del cáncer del estó- mago. EXAMEN CRITICO DE LOS SINTOMAS CLASICOS. A.—Valor (le los signos conmemorativos. El cáncer del estómago, como dijimos, es hereditario en un sexto de los casos, y esta noción de herencia nos se- rá muy útil para el diagnóstico, cuando tengamos al fren- te á un enfermo con una afección grave del estómago; pero si no hay otro signo más cierto de cáncer, es preciso ser muy reservado: un dispéptico, sin ser canceroso, pue- de descender de uno que haya tenido evidentemente un cáncer. Los antecedentes personales tienen cierta importan- cia: se sabe que el cáncer se instala fácilmente en los que padecen antiguas dispepsias; pero por otra parte, estos mismos antecedentes pueden inducir á error; así se cree en una gastritis agravada, sin considerar que esta agra- vación puede ser el hecho mismo del cáncer. La edad puede tener algún valor, si se considera que entre 35 y 6o años es más común; pero una edad menor, cualquiera que sea, no excluye la idea de cáncer, porque 1 Gfazette des Hopitaux.—Año 63?, nums. 20 y 23. el cáncer precoz no es raro y aun puede ser hereditario. Hasta hoy la proporción de cánceres precoces es de 1 por ciento. II.— Valor de los signos funcionales. í. Dolor.—El dolor es uno de los fenómenos más cons- tantes; se le encuentra en 92 por ciento de los casos, se- gún Brinton; pero presenta tantas variedades en su in- tensidad y sus otros caracteres, que su valor diagnóstico disminuye mucho. Puede estar localizado ó no, ser conti- nuo ó intermitente; puede limitarse á una sensación de pe- so en el epigastrio ó ser sumamente agudo, exasperarse por la ingestión de los alimentos, acompañarse de vómitos y simular por lo mismo la úlcera, y tanto más, cuanto que puede ser en broche, es decir, tener puntos epigástrico y es- pinal correspondientes. Por el contrario, puede faltar com- pletamente, y todas estas circunstancias hacen compren der que no puede ser un buen elemento de diagnóstico. Dujardin Beaumetz ha dicho que no hay peor signo que él. II. Anorexia. — Antes de revisar las perturbaciones digestivas, conviene notar que son en general muy va- riables en intensidad, y que se pueden observar todas las variedades, desde el cáncer con anorexia completa, dis- gusto invencible por los alimentos y vómitos incesantes, hasta el cáncer latente, en que las perturbaciones diges- tivas son tan escasas, que apenas llaman la atención. Esto se debe á que tales perturbaciones no dependen esen- cialmente de la neoplasia cancerosa, sino que están su- bordinadas al estado de la mucosa gástrica; si el cáncer está limitado y el resto de la mucosa está sano, se con- servará el apetito y por mucho tiempo se hará bien la di- 24 gestión; pero si, como es frecuente, el cáncer se instala en un antiguo dispéptico, cuya mucosa se halle en vía de degeneración, entonces los fenómenos gástricos revesti- rán desde un principio un carácter de gravedad. Si consideramos ahora la anorexia, que de todas las perturbaciones gástricas es la primera que aparece, no- taremos su existencia en la mayor parte de los casos. Es un síntoma común á muchas afecciones del estómago; pe- ro en el cáncer tiene de especial, que es persistente y tiva: el enfermo, á más de la inapetencia, tiene verdadera repugnancia por ciertos alimentos y en especial la carne. Téngase presente que este síntoma se encuentra en los tuberculosos, saturninos, alcohólicos, brighticos y cloró- ticos. Aunque lo anterior tiene gran valor, no debe olvidar- se que hay casos en que el enfermo conserva el apetito hasta los últimos momentos, como en uno de Marc- Mathieu: se trataba de un soldado que se creía atacado de solitaria y que, hasta su muerte, conservó un hambre canina. En los casos de este género se trata de cánceres limitados, que dejan á la mucosa su integridad casi com- pleta. III. Eructos, Hipo. — Los eructos fétidos (huevos po- dridos) llaman á menudo la atención del médico; pero no son especiales al cáncer, se les encuentra también en la dilatación del estómago. El hipo se ha señalado muchas veces. IV. Vómitos.—Los vómitos son alimenticios ó no, rá- pidos ó tardíos. Los no alimenticios se caracterizan por una especie de pituita que sobreviene indiferentemente en la mañana ó en el resto del día, y se distingue de la de los alcohó- licos, en que éstos necesitan esfuerzos penosos de expul- sión, mientras que las aguas del cáncer son expulsadas sin esfuerzo, por una especie de regurgitación. 25 Los alimenticios, como los anteriores, se presentan sobre todo al principio de la enfermedad, no tienen nada de especial y sólo son característicos cuando sobrevienen con regularidad, sea inmediatamente, sea muchas horas después de la comida: en los dos casos indican un cáncer de los orificios. En el cáncer del píloro son abundantes y raros, como ya dijimos en la sintomatología, y presentan desechos, más ó menos modificados, de las comidas anteriores y contienen algunos grumos sanguíneos, sarcinas, torulá- ceas y á veces colgajos cancerosos, que se reconocen por el microscopio; pero no debe olvidarse que estos vómitos no son exclusivos al cáncer, que sólo son la consecuencia de la dilatación que acompaña al cáncer del píloro, y se les puede encontrar en la dilatación no sintomática del cáncer, por lo que carecen de valor absoluto. Algunas ve- ces faltan, como ya también dijimos antes. Los vómitos sanguíneos se consideraron mucho tiem- po como característicos, y se creía el vómito negro y po- co abundante, comparable á los asientos del café, como un signo casi cierto del cáncer: pues bien, el vómito ne- gro puede faltar en el cáncer y se le puede encontrar en otras afecciones del estómago y aun extrañas á él. Se pue- de producir en todos los casos en que la mucosa está con- gestionada ó ulcerada, y las ulceraciones se producen, so- bre todo, por la permanencia prolongada de los alimen- tos que han sufrido la fermentación; así es que se les puede ver en la dilatación del estómago, en la gastritis crónica antigua, y en la forma particular á los alcohólicos, que Brinton ha llamado linitis plástica, y que Hanot y Gombault llaman esclerosis submucosa hipertrófica. Por otra parte los vómitos negros se han observado en la úl- cera; se les ha observado en un caso de cáncer del hí- gado sin participio del estómago; pueden ser debidos á una simple congestión venosa sin desgarradura de los va- sos: en un caso referido por MM. Josías y Derignac, los ganglios que corresponden al pliegue gastro-hepáti- co y á la vena porta, degenerados, enlazaban todos los vasos y determinaban la éxtasis venosa, causa de la he- morragia. Si el vómito negro no es exclusivo del cáncer, el de sangre roja tampoco lo es de la úlcera, y puede venir en el cáncer cuando se interesa un grueso vaso; por otra par- te, se le puede ver fuera de estas dos enfermedades y Ga- larcl tiene tres observaciones de aneurismas miliares de las arterias del estómago, que han causado hemorragias mortales. En resumen, se debe concluir, con Deschampes, que es conveniente separar la hematemesis de la idea de cáncer del estómago, con la que tanto tiempo estuvo enlazada. V. Las perturbaciones intestinales no tienen nada de caraterístico. Los cancerosos están estreñidos por dife- rentes razones, entre las cuales se halla la reducción de la cantidad de alimentos y sobre todo el régimen lácteo. A más del estreñimiento, se puede observar meteorismo; los enfermos tienen á veces cólicos y hemorroides, y es- tos síntomas, juntos con la caquexia progresiva y el tinte amarillo pajizo, pueden hacer creer en un cáncer del recto. La diarrea puede igualmente mostrarse en el curso del cáncer; viene por crisis bajo la forma de despeños (dé- bácle) ó de un modo continuo, sobre todo en el período último. Según Tripier, estos síntomas podrían hacer confun- dir el cáncer con la tuberculosis pulmonar, la anemia per- niciosa ó la nefritis intersticial. Trouseau y Brinton habían dicho, que la constipación era ordinariamente el primer fenómeno observado; que la diarrea es por lo regular posterior, y que era una de las 27 consecuencias de la ulceración. Leube ha hecho ver que no existe en esto ninguna regla y que, en el curso de la enfermedad, ambos síntomas se presentan indistintamen- te uno después de otro. A veces se observa verdadera lientena después del estreñimiento; esto depende de la incontinencia del píloro por la ulceración del tumor. C.—Yalor (le los signos físicos. I. Dilatación. — Acompaña frecuentemente al cáncer, y es exclusiva del del píloro. Aisladamente no tiene ningún valor diagnóstico. Fuera del cáncer, muchas otras causas pueden producirla y exceptuando los casos en que pare- ce idiopática y constituye toda la enfermedad, hay otros muchos en que está subordinada á las gastritis crónicas ó aun á la úlcera simple. Por otro lado, cualquiera que sea su causa; puede producir, por las auto —infecciones que determina, un estado general grave que se traduce por un conjunto de síntomas análogos á los del cáncer. La fleg- masía alba dolens que se consideraba como uno de los me- jores signos del cáncer (signo de presunción) y que per- mitió á Trousseau conocer la enfermedad que él mismo llevaba, puede aparecer en el curso de la simple dilata- ción como lo ha demostrado Bouchard. II. Tumor. — Es uno de los mejores signos del cán- cer. Se siente casi siempre una tumefacción saliente en el epigastrio, con una masa principal á la derecha de la línea media; pero no es raro encontrarla en la región um- bilical ó más abajo: rara vez se nota en el hipocondrio izquierdo. La movilidad del tumor, que cambia de lugar, según esté el estómago, lleno ó vacío, dificulta su exa- men. De un modo general, un tumor del estómago no sigue los movimientos del diafragma como lo hacen los del hígado y bazo; pero esta inmovilidad durante los mo- vimientos respiratorios, no tiene un valor absoluto, y por otro lado, por poco que adhiera el estómago al hígado, participa de los movimientos del diafragma y esto com- plica mucho el diagnóstico del sitio. El tumor es desigual, sensible á la presión y da á la percusión un sonido más ó menos macizo. Falta mucho sin embargo, para que se pueda consi- derar el tumor como un signo de valor absoluto para el diagnóstico. En efecto, puede no existir en el sentido vulgar de la palabra, ó si existe, puede no sentirse ó ser de naturaleza distinta. a. — El tumor puede no existir. Si se toma el térmi- no tumor en su acepción más concreta, es decir, en la de un neoplasma limitado, que se distinga claramente por la palpación y la percusión, puede decirse que muchos cán- ceres del estómago no forman tumor, están infiltrados, extendidos en capa difusa y escapan á nuestros medios de investigación. Por otra parte, puede no notarse en un momento da- do y sí notarse después ó viceversa: á menudo se hace accesible en el último período, cuando hace poca falta pa- ra establecer el diagnóstico. b. — El tumor existe, pero no es percibido. De un mo- do general, mientras más se aleja de la pared anterior, es más difícil percibirlo. Los del cardias y la pequeña cur- vatura quedan casi ignorados. El del píloro es el que se reconoce con más facilidad, aunque no en todos ios casos; puede estar situado debajo las falsas costillas ó de una parte del hígado crecida por el mismo cáncer; en fin, el píloro puede, por adherencias anormales, ocupar una situación anómala, y entonces se le busca en vano en su sitio habitual. Además,la busca del tumor puede dificultarse por cier- tos obstáculos: la contracción de los músculos rectos del abdomen es en ciertos sujetos un impedimento absoluto á la exploración; la coincidencia del cáncer del estómago con ascitis, sintomática á menudo de carcinosis peritoneal, impide reconocer el tumor. c.— El tumor no es debido al cáncer ó este pertenece á los órganos vecinos. Leube ha llamado la atención so- bre estos falsos tumores, que pueden dar la ilusión del cáncer y que desaparecen en el curso del tratamiento. Cuando el tumor aparente se sitúa en el estómago, está á menudo constituido por el engrosamiento de las pare- des, que existe en la linitis plástica de Brinton. Simula muy bien el cáncer, tanto por los síntomas funcionales, como por la tumefacción á que dé lugar. Una úlcera con engrosamiento de los bordes y peri- tonitis circunscrita á las cercanías, puede igualmente si- mular un tumor maligno. Las afecciones de los órganos vecinos pueden igual- mente inducir á error: se han visto personas, en que sobre- vienen bruscamente vómitos tenaces, dolores intensos y un desmejoramiento rápido: estas perturbaciones eran pro- vocadas por una hernia del estómago, al través de una des- garradura de la línea blanca; en tales circunstancias se pue- de reconocer la hernia por la presencia de un pequeño tu- mor, sonoro á la percusión y fácilmente reductible; la reducción permite apreciar el orificio hemiario. Los errores más frecuentes, consisten en tomar por cán- cer del estómago, una vesícula biliar llena de cálculos ó atacada ele cáncer, ó bien el lóbulo izquierdo del hígado, canceroso ó deformado por un quiste hidático. La acumu- lación de cálculos en la vesícula biliar, constituye un tumor mate y desigual, que puede dar la ilusión de un píloro en- durecido; pero la vesícula está más á la derecha que el 30 píioro y algunas veces se pueden sentir los cálculos por la palpación ; además, no hay perturbaciones funcionales. El cáncer de la vesícula puede simular al del estómago, tanto más, cuanto que determina su dilatación por compresión del píioro: el sitio del tumor y la ictericia concomitante po- drán, acaso, permitir el diagnóstico. El quiste hidático del hígado se reconoce por la punción capilar, y el cáncer del hígado no puede desconocerse mucho tiempo, por su rápida evolución, la icteria y los lóbulos en forma de cas- taña que se perciben por la palpación; además esta forma de cáncerdel hígado es con frecuencia consecutiva á un cán- cer del estómago. Difícil será evitar un error de diagnós- tico, cuando se trate de un cáncer de la cabeza del pán- creas, que comprima al píioro: no se encuentran siempre los signos particulares al cáncer de este órgano. El infarto de los ganglios situados á lo largo de las cur- vaturas del estómago, puede hacer creer en un tumor de la cara anterior ó de los bordes. En las personas flacas, el cáncer gástrico puede pre- sentar pulsaciones isócronas al pulso y simular un aneu- risma de la aorta ó del tronco celíaco; pero en el aneuris- ma hay movimientos de expansión, que no se encuentran en los tumores, que solo se levantan en masa. III. Edema, ascitis. — E1 edema de los miembros in- feriores, es á la vez elemento precioso de diagnóstico y cau- sa de error. Por un lado la aparición del edema ha permi- tido hacer el diagnóstico, que era dudoso, en un individuo que tenía graves perturbaciones gástricas y no tenía tumor. En los casos de cáncer precoz en particular, la rápida apa- rición del edema en un dispéptico, deberá hacer pensar in- mediatamente en la existencia de un neoplasma, y esta indicación será más útil, si se piensa que las perturbacio- nes gástricas en los cancerosos jóvenes, no son decisivas. El edema puede observarse en ciertas gastritis cróni- cas con dilatación, y no implica una terminación fatal; pue- de desaparecer por un tratamiento apropiado, como es el lavado del estómago; en fin, el edema se le ha visto en la úlcera, y se concibe entonces lo fácil de la confusión. La ascitis ha causado muchos errores: se atribuye á un cáncer del peritoneo, lo que puede ser cierto; pero sedes- conoce el cáncer del estómago al cual acompaña, ó se pien- sa en una peritonis crónica de forma ascítica, ó en una ci- rrosis del hígado. IV. Flegmasía alba dolens. — Ya hablamos de ella al hacerlo de la dilatación. V. Púrpura.—Cuando sobreviene en el curso de una afección gástrica grave, no se puede decir que dependa del cáncer, porque también acompaña á la dilatación. I). — Yalor de los signos generales. La caquexia del cáncer no tiene nada de característi- co, solo tiene valor por su coincidencia con los signos ha- bituales: anorexia, vómitos, hematemesis y tumor, y cuan- do las perturbaciones digestivas son poco acentuadas, pue- de simular la anemia perniciosa progresiva ó la leucemia. Ciertas gastritis crónicas determinan una verdadera caquexia, y es preciso poner frente á frente del cáncer la dilatación, aunque tal vez se ha exagerado mucho la grave- dad de esta última; pero hay una forma de gastritis, la rnás grave de todas, y que determina una caquexia absoluta- mente análoga á la del cáncer; es la gastritis atrófica. La caquexia no es absolutamente constante; no existe sino en 98 por ciento de los casos según Brinton; se acen- túa sobre todo en el cáncer del píloro por razones fáciles de comprender. El tinte pajizo no es constante, pero su existencia constituye una fuerte presunción en favor del cáncer y es á veces el único indicio del cáncer latente; mas no es raro observar solamente una palidez mate de la ca- ra, en el cáncer precoz. La piel está seca, arrugada, floja; es á veces el sitio de comezones repetidas; la albúmina de la orina podría hacer creer en el mal de Brigth. Se observa habitualmente una diminución del peso que progresa hasta la muerte; sin embargo, esto no es cons- tante, y se ven enfermos que después de haber enflaque- cido mucho, recobran sus fuerzas y aumentan de peso. Eichhorst ha visto notables aumentos de peso, cuando el estómago del enfermo se somete á un lavado regular y se prescribe un régimen conveniente. En suma, cuando el diagnóstico del cáncer se apoye en datos serios, será preciso no reformarlos porque se vea que el enfermo recobra las fuerzas y aumenta de peso, porque esto no es excepcional. Pueden observarse, de tiempo en tiempo, movimien- tos febriles en el curso del cáncer; tienen una marcha irre- gular y no revisten ningún tipo. Algunas veces se deben á una enfermedad intercurrente, como una tuberculosis pul- monar; pero pueden presentarse sin ninguna complicación y entonces dependen, tal vez, de nuevas infecciones que se producen al nivel del tumor ulceroso. Como no hay costumbre de asociar las ideas de cán- cer y fiebre, hay que tener presente esta nueva causa de error. Indicaciones sacadas de la marcha de la enfermedad. El cáncer del estomago no sigue una marcha invaria- ble en todos los casos ; los síntomas no siempre adquieren una gravedad gradualmente progresiva y se pueden á ve- 33 ces presenciar alternativas de agravación y mejoría, que pueden hacer creer en una gastritis crónica. A veces las remisiones pueden atribuirse al tratamien- to : el lavado del estómago determina muchas veces una me- joría que suele ser muy rápida, porque suprime una fuente de auto-infección. No debe darse mucha fe á la duración más ó menos larga de la enfermedad, ni tomar al pie de la letra, las in- dicaciones de los autores clásicos, pues aunque sus esta- dísticas dan una duración media de quince meses, y una máxima de treinta y seis, no siempre está esto conforme con los hechos. A veces hace su evolución en tres ó cua- tro meses, como en los casos precoces; á veces su dura- ción se alarga mucho, y ya hemos visto que hay casos en que ha durado quince años y aun más; aunque respecto de esto ya indicamos en la pág. 21 la opinión de Rosen- hein. Se sabe que el cáncer se instala fácilmente en los dispépticos y así no se puede apreciar con precisión su principio; además esta dispepsia hace que no se conozca el cáncer hasta el fin, porque el médico se habitúa á su diagnóstico y no piensa en modificarlo, EXAMEN CRITICO DE LOS SIGNOS NUEVOS. A.—Adenopatías á distancia. La propagación del cáncer á los ganglios linfáticos próximos, se conoce desde hace mucho tiempo, tanto en los externos como en los viscerales; pero no sucedía lo mis- mo con la propagación á los ganglios distantes. Virchow fue el primero que llamó la atención sobre esto. Henoch 34 insistió sobre la importancia de este signo: “el diagnósti- co, dice él, se hace más probable cuando se encuentran “ganglios degenerados arriba de la clavícula.” La cues- tión había quedado olvidada, cuando Troisier comunicó un nuevocaso á la Sociedad de los Hospitales (1886): Troi- sier sienta, como principio, que la adenopatía á distancia puede aparecer en el curso de todo cáncer del abdomen, pero que es más frecuente en el del estómago ( 14 veces en 27 casos). Los ganglios supraclaviculares están siempre interesa- dos; pero se puede igualmente observar la invasión délos ganglios axilares é inguinales (5 veces en 27 casos). Se ha señalado la mayor frecuencia en el lado izquierdo, sin que se comprenda la razón. Esta adenopatía está constituida por uno ó muchos ganglios que se sitúan en el triángulo supraclavicular, in- mediatamente arriba del tercio medio de la clavícula, se les encuentra á menudo entre los dos haces del esterno- cleido—mastoideo y sobre el borde posterior .del trapecio: es más común encontrar un tumor principal, que correspon- de al hueco supraclavicular propiamente dicho. Los ganglios interesados pueden quedar aislados en- tre sí, ó formar una sola masa; su volumen varía desde el de una lenteja hasta el de una avellana ó algo más; son movibles sobre las partes subyacentes y no adhieren á la piel. Su dureza es característica; á menudo, en efecto, tienen la consistencia de la piedra, y este endurecimiento depende de que la infección es precedida de esclerosis, y después, á expensas de este tejido, como dice Cornil, se for- man los alveolos del carcinoma ganglionar. Estos ganglios son con frecuencia ignorados, porque son indolentes y muy rara vez dan lugar á accidentes de compresión. Habitualmente la generalización ganglionar se manifiesta en el último período del cáncer; pero algu- ñas veces es precoz, y se ha observado 5, ó meses, ó aun 2 años antes de la muerte: en estas condiciones puede ser un elemento precioso de diagnóstico, si se reconoce la na- turaleza cancerosa de la adenopatía, lo que no es muy fá- cil, porque hay cuatro causas de adenopatías externas que son: el cáncer, la adenia con ó sin leucemia, la tubercu- losis y la sífilis. La diátesis linfógena es en general fácil de reconocer; pero en algunos casos también el cáncer se acompaña de leucocitosis, y así, la presencia de ganglios hipertrofiados coincidiendo con aumento en el número de los glóbulos blancos, puede inducir á error. Las adenitis sifilíticas son de un diagnóstico fácil, por lo menos las del período secundario; pero no sucede lo mis- mo con las del período terciario, porque en este caso pue- de haber, en un hombre de edad madura, palidez, enfla- quecimiento y algo de caquexia, juntamente con los gan- glios endurecidos é hipertrofiados, y solo por la presencia de cicatrices específicas y los conmemorativos, puede re- conocerse la naturaleza de estos accidentes. La tuberculosis ganglionar afecta en algunos casos una marcha anómala; los ganglios de muchos territorios, leja- nos unos de otros, invadidos á un mismo tiempo, pueden quedar estacionarios é indolentes un largo período, y así se comprende que se puedan confundir con las adenitis del cáncer. En resumen, la investigación de las adenitis externas, axilares, supraclaviculares é inguinales, se deberá hacer con mucho cuidado en los casos dudosos, y la adenitis de- be figurar entre los signos de cáncer del estómago, aun- que no debe darse exagerada importancia á este signo nue- vo, porque es relativamente raro. Adviértase no obstan- te que los hechos van pareciendo más numerosos, á me- dida que más se fija en este signo la atención. Este* signo tiene el inconveniente de aparecer en un período en que la evolución del cáncer está muy avanzada, y entonces ya po- co sirve para el diagnóstico, y además, aun confirmada su naturaleza cancerosa (por exclusión), no es peculiar al cán- cer del estómago, sino que puede pertenecer á cualquiera otro cáncer visceral; es un signo habitual de cáncer del exófago, y del pulmón, y así, antes de pensar en el del es- tómago, se deberán eliminar estas dos causas de adeno- patía; también debe examinarse el estado del hígado, úte- ro, etc., y en general, como las adenitis externas pertene- cen á muchas causas, es preciso eliminarlas todas, lo que no siempre es fácil. B.—Análisis del jugo gástrico. I. Van den Velden fue el primero que investigó si ha- bía alteración de la secreción del jugo gástrico en el cán- cer del estómago; estudió enfermos con dilatación simple y sintomática, y notó que la ausencia del ácido clorhídrico es frecuente en la primera; pero que allí es pasajera, mien- tras que es constante en la dilatación cancerosa. Este descubrimiento fué inmediatamente confirmado por distintos observadores, principalmente por Riegel, que demostró que no es necesario que el cáncer se acompañe de dilatación para que falte el ácido clorhídrico, y se cita- ron casos en que la falta de ácido permitió establecer un diagnóstico hasta entonces dudoso, y otros en que la pre- sencia del ácido libre, permitió excluir el cáncer que pare- cía evidente. Con esto se creyó que se había llegado á poseer un medio de diagnóstico infalible, cuando por diversos lados comenzaron á surgir observaciones contrarias. Se anunció 37 que el ácido clorhídrico podía faltar en enfermedades dis- tintas del cáncer: ciertas gastritis crónicas, algunas neuro- sis estomacales, las afecciones febriles; por otra parte se presentaron casos averiguados de cáncer, en que no había faltado el ácido clorhídrico. Resultados tan contradictorios, obtenidos por observadores igualmente dignos de fe, hi- cieron que se buscara la causa de la diferencia. Se acusa- ron de ella los medios empleados; en efecto, los reactivos de color derivados de la anilina que se comenzaron á usar, si son muy sensibles á la acción de los ácidos minerales, lo son también á la del ácido láctico cuando su cantidad aumenta un poco: pues bien, el jugo gástrico de los can- cerosos contiene á menudo grandes cantidades de ácido lác- tico. que proviene de las fermentaciones anómalas que se verifican en el estómago. Hoy se posee un reactivo, la íloroglucina vainillada ó reactivo de Gunsburg1 que es sensible al ácido clorhídrico hasta ~ por 1,000, ó sea ~ y no lo es á los ácidos or- gánicos, de modo que esa causa de error está evitada; pero queda otra común á todos los reactivos de color, y es, que en presencia de ciertas sustancias, no son aptos para reve- lar el ácido: entre estas se encuentran las sustancias albu- minoides disueltas, las peptonas, y pronto veremos que en el cáncer del estómago existen casi siempre en gran canti- dad. Para evitar la acción de las peptonas se ha recurrido á la diálisis que permite el paáo del ácido clorhídrico mu- cho más fácilmente que el de las peptonas, aunque estas 1 Floroglucína .. 2 gramos. Vainillina 1 ,, Alcohol á 80'* 100 1 ,, forma una solución tle un amarillo rojizo. Se ponen diez gotas del jugo gástrico que se va á examinar, en una cápsula de por- celana, y se le añaden tres ó cuatro del reactivo; se calienta ligeramente la mezcla sin pos ir de 40°, y si hayácido clorhídrico libre, se forma en rededor del líquido, un anillo de color rojo cinabrio.—La floroglucína es un trifenol de la benzina (C6Hr,03) que se ob- tiene por la acción de la potasa caustica sobre la floretina, la quercetina ó el quino (Wurtz. Dicción, de quím.) La vainillina es el principio oloroso de la vainilla. 38 también tienen una buena capacidad para dialisar. El áci- do clorhídrico pasa en la primera media hora, y va aumen- tando en el líquido exterior, hasta las dos ó tres horas en que la reacción presenta su máximum; entonces comien- za el paso de las peptonas que aumenta hasta las diez ó doce horas y las reacciones se van debilitando hasta des- aparecer. Por los últimos estudios que se han hecho, se sabe que el cáncer no produce necesaria y directamente la desapa- rición del ácido clorhídrico, pues aun hay casos en que su cantidad aumenta; así, podemos dividir los cánceres del estómago en tres categorías: la de los casos en que falta, la de aquellos en que existe en pequeña cantidad ó en can- tidad normal, y la de los casos en que se encuentra en exceso. Las observaciones de falta de ácido son mucho más nu- merosas, y así la regla general, sentada por Riegel, es cier- ta : El ácido clorhídrico falta ordinariamente en el cáncer del estómago. La desaparición del ácido clorhídrico, depende de las lesiones degenerativas de la mucosa, que acompañan con frecuencia al cáncer; pero que no son peculiares á él, y así se explica que haya otras afecciones en que falta, y que haya casos de cáncer en que. se conserve. Otras causas accesorias pueden producirla como el exceso de mucus y las sustancias albuminoides. M. G. Lyon trae como resumen las siguientes conclu- siones: i? El ácido clorhídrico falta habitualmente en el cán- cer; sin embargo, su ausencia no es constante y aun se pue- de excepcionalmente observar una acidez normal ó una hiper—acidez. La ausencia del ácido clorhídrico pertenece á un período avanzado del cáncer. 3* Parece debida á las lesiones degenerativas de la mu- cosa. Tal vez hay otras causas accesorias, como la neutra- lización por el mucus y la combinación con ciertas sustan- cias albuminoides. 4? La ausencia de ácido clorhídrico puede encontrar- se en otras afecciones distintas del cáncer y por lo mismo no es patognomónica. Se le puede, en efecto, notar en los estados febriles, en ciertas dilataciones del estómago, en las gastritis degenerativas y aun en las dispepsias nervio- sas, sin substratum anatómico, etc. 5? A pesar de estas restricciones, el análisis del jugo gástrico se impone en todos los casos en que el diagnós- tico es dudoso. II. El jugo gástrico presenta otras alteraciones corre- lativas que traducen como la precedente, la destrucción de la mucosa gástrica. La pepsina falta más rara vez; se pueden á menudo obtener digestiones artificiales por la adición de ácido clor- hídrico al jugo gástrico; pero son generalmente retarda- das; en fin, en ciertos casos, en el período último, las di- gestiones artificiales no pueden hacerse ni por la adición de ácido clorhídrico. En un caso citado por G. Lyon en que M. Guyon re- cogió el jugo gástrico tres días antes de la muerte, falta- ba por completo la pepsina. El fermento lab. (cuajo), que tiene la propiedad de precipitar la caseína, es el que más rara vez desaparece en las afecciones del estómago; sólo se nota su desaparición en el último periodo de la gastritis degenerativa y del cán- cer; esta desaparición coincide con la del ácido clorhídri- co, pero no le está subordinada. A pesar de la diminución ó ausencia del ácido clorhí- drico se encuentran casi siempre peptonas en el jugo gás- trico y muchas veces en cantidad notable; la digestión se ha efectuado por los ácidos de la fermentación gástrica (ac. láctico); su aparente abundancia depende ó déla falta de absorción por la mucosa, ó de su acumulación por el obstáculo en el píloro. La absorción está disminuida y se demuestra haciendo ingerir al enfermo, cápsulas con yoduro de potasio y no- tando el tiempo en que aparece en la saliva; al estado nor- mal bastan 6 á io minutos para que aparezca, mientras en el cáncer se necesitan de 15 á 20 y aun se cita un caso ob- servado por Eichhorst, en que á los 90 minutos no apare- cía yoduro en la saliva. III. El examen microscópico del contenido estoma- cal, ha sido sobre todo preconizado por Leube y más re- cientemente por Rosenbach ; tres veces ha permitido á es- te último afirmar el cáncer, cuando no se podía notar tumor á la palpación. Se encuentra en el residuo que queda sobre el papel filtro, células cancerosas, fibras musculares y gra- nos de almidón ; pero sobre todo sarcinas, células de leva- dura y diversas bactérias; en suma, aparte de las células de cáncer que no son constantes, se encuentran los mismos ele- mentos que en las dilataciones gástricas no cancerosas, y el examen microscópico no es por esto muy útil al diagnós- tico. C. — Examen de las orinas. Las variaciones de composición de la orina, son la consecuencia del trastorno en la nutrición general, y no son exclusivas al cáncer: la urea, sin embargo, parece dis- minuir en él, y se citan casos de diagnóstico dudoso entre la úlcera y el cáncer, en que el exceso de urea ha permi- tido afirmar el diagnóstico de úlcera confirmado después por la autopsia; las peptonas aumentan también en la orina de los cancerosos, pero esta peptonuria es frecuenté en las dilataciones del estómago. 41 D. —Examen microscópico de la sangre. Este examen no ofrece nada especial. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Como hemos visto, el cáncer del estómago se presen- ta con caracteres tan distintos, que hacer de él un retrato es ardua empresa. Los síntomas más ostensibles no le per- tenecen exclusivamente, lo que dificulta el diagnóstico y á veces, lo que es peor, casi no se revela, pues solo cau- sa ligeras indisposiciones, ó no presenta ninguna y es un hallazgo de anfiteatro, ó toma un exacto parecido con otra afección distinta y esto más dificulta reconocerlo. Es- tas diferentes manifestaciones, justifican una distinción clínica entre los cánceres acompañados de manifestaciones claras y los cánceres latentes; estos últimos forman dos grupos: i?, aquellos que no se manifiestan, ó si lo hacen son las perturbaciones tan ligeras que no tienen valor; 2?, los que toman el aspecto de otra afección. No consi- deraremos aquí los primeros porque como ya dijimos só- lo se revelan en la plancha de un anfiteatro. En cuanto á los segundos, sólo el profundo conocimiento de las otras enfermedades con cuya máscara se presentan, podrá per- mitir alguna vez que se despierte una sospecha, lo que acaso no pasará de ahí. Como se comprende, el asunto es de una dificultad enorme, y así no causará admiración que se hayan engañado muchas veces hombres de la ta- lla de Cruveilhier, Barth y Andral. Los casos acompañados de manifestaciones claras, no por eso son fáciles; como ya hemos hecho notar, muchas 42 veces ejercitan la sagacidad del médico para burlarla des- pués; pero aquí el campo es más reducido y con menos dificultades se le explora; la confusión se hace entre afec- ciones del mismo órgano y los síntomas, si no prestan apo- yo al diagnóstico exacto, cuando menos pueden servir mucho para el pronóstico. En su principio el cáncer del estómago se parece tan- to á las gastritis catarrales crónicas, que puede pregun- tarse si sus síntomas son debidos á la gastritis concomí- tante, que la irritación del neoplasma produce; en efecto, entre las causas de gastritis se enumeran las irritaciones causadas por la úlcera y el cáncer. No obstante se han hecho valer las siguientes diferencias: la edad adulta de los enfermos, la larga duración de los accidentes, las re- misiones casi completas, espontáneas ó debidas al trata- miento, hablan en favor de la gastritis. Si al contrario el enfermo ha llegado á la edad madura, si hay anteceden- tes en su familia, si los dolores persisten en el estado de vacuidad, si sobreviene el tinte amarillo paja de la diáte- sis cancerosa, hay muchas probabilidades de que sea una gastro-carcinosis. Los vómitos negros, hemorrágicos y la aparición del tumor en el epigastrio, hacen mayores las probabilidades. La dispepsia, gastralgia y dilatación del estómago, son sindromas clínicos que á veces acompañan al cáncery que, aunque á veces por no saberse su causa, hay que consi- derar como entidades morbosas distintas, no presentan en general caracteres tan claros que permitan, en justicia, hacer su diferenciación. Complican es cierto, y mucho, el diagnóstico del cáncer; pero en cambio prestan una ayu- da muy valiosa para saber que el estómago padece, cuan- do son las únicas manifestaciones; porque hacen siquiera fijar la atención en el mal. Las otras afecciones que, con el cáncer del estómago 43 tienen algunos puntos de contacto, han sido sucesivamen- te revisadas al hacer el examen crítico de los síntomas. Sólo nos falta establecer las diferencias que permiten dis- tinguir el cáncer de la úlcera simple, y para que sean más apreciables, las pondremos en forma de cuadro. ETIOLOGIA. Cáncer. ílccrii simple. Muy oscura. Parece que se necesita cierta predispo- sición que á veces es here- ditaria, y entonces las cau- sas determinantes provocan su aparición. De éstas, las más eficaces, son las emo- ciones morales depresivas, como los disgustos prolon- gados. Cualquiera irritación de la mucosa puede, al pare- cer, desempeñar el papel de causadeterminante. Aveces se desarrolla en los bordes de la úlcera simple, ó ambas existen á un tiempo y en puntos distintos. Es muy común entre 35 y 60 años; pero cualquiera otra edad no la excluye, y ya vimos que se conocen casosdecán- cer congénito. El abuso de bebidas alco- hólicas parece tener una in- fluencia muy grande. Por lo que enseñan los últimos es- tudios, parece que el prin- cipio consiste en una per- turbación circulatoria, de una porción limitada de la mucosa (éxtasis sanguíneo, hiperhemia, trombosis ó em- bolia), que debilita y dismi- nuye su vitalidad, hasta el punto de que el jugo gástri- co la corroe, y así tiene es- trechas relaciones con la dis- pepsia ácida ó hiperclorhi- dria. La debilidad innata ó ad- quirida, como la de la tuber- culosis y el estado puerperal, son causas predisponentes. Aumenta con la edad. 44 SINTOMAS. Clrincer. tTIcern Himple. Principio oscuro y poco significativo. Consiste en perturbaciones dispépsicas variadas: el apetito está dis- minuido, y la carne es moti- vo especial de repugnancia parael enfermo. Después de algún tiempo, el mal se carac- teriza por los síntomas si- guientes: dolor, vómitos, tu- mor epigástrico y caquexia, á los que hay que agregar e infarto ganglionarádistancia y la anaclorhidria, dándoles el valor ya indicado. Principio variable. Ave- ces no existen pródromos; pero habitualmente princi- pia por perturbaciones dis- pépsicas variadas (casi siempre dispepsia ácida). El apetito suele estar aumen- tado, y cuando hay gastro- sucorrea, experimenta el en- fermo vivos deseos de comer carne. Después se caracteri- za por los síntomas clásicos: dolor y vómitos, añadiendo quelahiperclorhidriaesmuy común. Dolor. Variable en intensidad; aunque continuo sobre todo en los últimos tiempos; rara vez presenta el carácter pa- roxístico que tiene en la úl- cera simple. Comunmente vivo y que- mante, es continuo y ofrece exacerbaciones después de las comidas. Los alimentos difíciles de digerir lo aumen- tan. Vómitos sanguíneos. Son por lo común escasos, oscuros (como polvo de ca- fé) desleído en un líquido, y muy pocas veces abundantes y rojos. Por lo común abundantes y rojos; á veces son el sín- toma inicial, y muy pocas veces ofrecen el aspecto que en el cáncer. 45 Tumor epigástrico. Cáncer. tílcera simple. Cuando es perceptible, es un buen signo de cáncer, aunque no es exclusivo á él. No existe; pero sellan en- contrado los bordes de la úlcera, duros y callosos Caquexia. Es consecuencia, tanto de la mala nutrición, como del neoplasma mismo, y produ- ce un tinte pajizo especial. Las hemorragias por un lado, y, por otro el mal esta- do de la digestión, producen cierto grado de caquexia. MARCHA. Generalmente continua, conduce á la muerte en po- co tiempo. El tratamiento puede conjurar algunos sín- tomas, como los dispépsicos; pero no ejerce ninguna ac- ción sobre el mal mismo, que irremisiblemente causa la muerte. Puede ofrecer períodos do alivio, y cuando no hay com- plicaciones mortales, sólo causa la muerte después de de largo tiempo, por el debi- litamiento gradual. El tra- tamiento puede producir la curación de la úlcera. Como ya vimos, el cáncer puede suceder á la ulcera simple y entonces, dice Rosenhein, la hiperclorhidria per- siste más ó menos tiempo, causa los dolores en broche, 46 y favorece la digestión lo que hace conservarse el apeti- to y que no repugne la carne, y se puedan producir gran- des vómitos de sangre pura; en pocas palabras, que exis- tan los síntomas de la úlcera acompañando al cáncer, por- que ambas afecciones se combinan. Estos casos son de un diagnóstico muy difícil, y cuando el cáncer se acentúa por la desaparición de los síntomas de la hiperclorhidria, desaparición que puede ser la consecuencia de la atrofia de la mucosa ó de la anemia caquéctica; se puede atribuir á él, todo el cuadro sintomático del principio, y esto expli- caría según opina el mismo autor, que se haya creído en la existencia de cánceres de larga duración: la marcha continua y más ó menos rápida, que tiene el cáncer siem- pre que es visible, milita en favor de esta opinión. Por el examen que hemos hecho de los síntomas, ve- mos que ni el cuadro de los signos clásicos ofrece uñába- se sólida para el diagnóstico, y sólo teniendo á la vista las lesiones podría tenerse alguna seguridad: tal vez se con- siguiera esto con el empleo del Poliscopio, y si sólo in- cidentalmente tocamos este punto, es por no saber si en este diagnóstico ha servido de algo el mencionado apa- rato; pero creemos que en cuestión de tanta importancia, aunque sea por no omitir nada, debe procurarse hacer es- ta exploración que ofrece, á lo menos en apariencia, mu- chas probabilidades de éxito. No terminaré, sin hacer presente al I. Jurado, mi gran- de pena por el escaso mérito de este trabajo, y no por el asunto de que trata, sino por la manera de presentarlo. Mucho deseo tuve de reunir algunos hechos que sirvie- ran de corfirmación á cualquiera de los puntos aquí estu- 47 diados; pero, no diré ya la falta de tiempo, sino mi poca competencia, me impidió realizarlo. Hice cuanto pude por cumplir con un deber ineludible, y esto dispondrá, en mi concepto, á mis I. Jueces, á usar de indulgencia con él. México, Agosto de 1890. Antonio M. Buíz.