Facultad de Medicina de México BREVE ESTUDIO SOBRE LAS VENTAJAS DEL MÉTODO ANTISÉPTICO EN SU APLICACION AL EMBARAZO Y AL PARTO. TESIS QUE PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y PARTOS PRESENTA ALJURA DO CALIFICADOR ALBERTO GOMEZ ROMERO Aluiuuo de la EscueDi Nacional de Medicina, expracticante supernumerario del Hospital de Maternidad é Infancia. MEXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle de Lerdo N? 2. 1886 Facultad de Medicina de México BREVE ESTUDIO SOBRE usiiMsiiwmsiPira EN SU APLICACION AL EMBARAZO Y AL PARTO. TESIS QUE PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y PARTOS PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR ALBERTO GOMEZ ROMERO Alumno de la Escuela Nacional de Medicina, expracticante supernumerario del Hospital de Maternidad é Infancia. MEXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle de Lerdo N? 2. 1886 Á LA SANTA É INOLVIDABLE MEMORIA DE MI IDOLATRADA MADRE MADRE DE MI CORAZÓN, MADRE SENTIDA: RECIBE DESDE EL CIELO ESTE MÍSERO TRIBUTO DE AMOR Y GRATITUD IMPERECEDERO QUE CONSAGRA Á TU BENDITA MEMORIA EL ALMA AGRADECIDA DE TU DESCONSOLADO HIJO Alberto AL INTELIGENTE Y MODESTO PROFESOR EN OBSTETRICIA DR. MANUEL GUTIERREZ Y ZABALA ADMIRACION AL MAESTRO, RESPETO Y AGRADECIMIENTO AL AMIGO A LA MEMORIA DE MI TIO SR. D. JOSE MARIA ROMERO PEQUEÑO TRIBUTO DE GRATITUD Y RECONOCIMIENTO AL ENTENDIDO Y ESTUDIOSO GINECOLOGISTA DOCTOR MIGUEL MARTEL DEBIL. MUESTRA DE SINCERA AMISTAD Y AFECTO AL SEÑOR LIC. GABRIEL MARIA ISLAS V POR LOS INNUMERABLES FAVORES QUE ME HA PRODIGADO Y POR LA MULTITUD DE ATENCIONES Á QUE LE SOY DEUDOR A LOS PROFESORES DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA SI7 DIBOIPUIiO AGRADECIDO CAPÍTULO I Desde que el inmortal Dr. Pasteur se ocupó del estudio de las fermentaciones, y sobre todo del de la putrefacción, innumera- bles trabajos de médicos de nuestra generación han procurado investigar las condiciones que permiten á los fermentos figura- dos desarrollarse en la materia viva, y han buscado el medio de sustraer al organismo á la acción de estos fermentos, ó al menos impedir su evolución una vez que comienzan áreproducirse. Bus- cando la manera de conseguir estos objetos, nacieron los méto- dos antisépticos. Veamos desde luego las condiciones que se necesitan para que los micro-organismos puedan penetrar en la economía: Entre las vías de absorción que poseemos, la piel, las vías respiratorias y digestivas, son las principales. Sanas estas superficies, no se prestan á la absorción; pero la menor solución de continuidad, la más pequeña herida (y por herida entiendo desde la simple denudación microscópica de los tejidos hasta los más grandes traumatismos), da paso á la introducción de estos seres en nues- tro organismo. Y aun sin lesión aparente puede suceder que la falta de solidez, de tonus, de resistencia de estos elementos, sea una de las condiciones para que se realice una inoculación, que, aunque sea lenta, no por eso deja de ser real. Hay otras condi- «iones que también pueden facilitar la penetración de aquellos elementos, como son: el estado químico de los tejidos y los lí- quidos, sangre, linfa; el grado de vitalidad del organismo que, sano, puede luchar para la expulsión de estos seres, mientras que estando enfermo se deja invadir por ellos, oponiéndoles una débil resistencia y dejándolos pulular.... Estas son otras tantas circunstancias que se deben tener presentes para el estudio que voy á emprender. En resumen, tres condiciones son necesarias para que el ger- men produzca sus efectos: Ia, que pueda penetrar en el organis- mo, es decir, que haya una puerta que le permita un paso; 2a, que encuentre el terreno propio para que pueda desarrollarse, y la 3a, que tenga tales propiedades que pueda modificar el sér en que penetró. Vamos á aplicar estos principios al estudio que me propongo. La mujer que acaba de parir ofrece una herida, y como tal, es decir, teniendo una puerta para que penetren los seres micros- cópicos, está en condiciones á propósito para que se desarrollen en ella la serie de los trastornos innumerables que trae consigo la penetración de dichos séres. Digo que en la mujer que acaba de parir tiene una herida, la que queda en el lugar de la inserción placentaria, más, la multi- tud de pequeñas heriditas que se producen en la vulva, vagina, mucosa uterina y desgarraduras al nivel del cuello del útero. Estas heridas son las más expuestas por ser exteriores, pero no son las únicas; tenemos desgarraduras, frotamientos, estira- mientos, contusiones, al nivel de los ligamentos, de las paredes, de los tabiques del peritoneo producidas durante el trabajo, que son de las heridas de que hablé, y que, aunque profundas, son lugares de menos resistencia, y por consiguiente se presen- tan más á la penetración de la infección venida del interior. Así, las lesiones patológicas del puerperio, como la metritis, peritonitis, el flegmón, pueden venir, ó de una inoculación di- recta, lo que es frecuente, ó al contrario, venir como ciertos abs- cesos profundos, por un envenenamiento interno. Por otra parte, la mujer parida, por las innumerables modifi- 3 caciones que imprimen á su organismo el embarazo y el parto, parece ofrecer un terreno á propósito para el desarrollo de los gérmenes infecciosos. Persuadidos de que las vías genitales son las puertas de en- trada al veneno séptico, lo primero que se ha estudiado fueron los loquios, para buscar en ellos la causa de la infección puer- peral. Inoculando á animales con pus de una mujer muerta de infección, se vió desarrollar en dichos animales la misma enfer- medad ; pero estas experiencias quedaron olvidadas hasta que el descubrimiento de los gérmenes llamó la atención sobre este punto, y dió más precisión á estas investigaciones. En 1870, Nayrhofer demostró la existencia del micro-organis- mo en los loquios de la recién parida. Recldinghausen, Walde- yer, los encontraron en los líquidos internos de mujeres muer- tas de infección. En seguida, multitud de autores hicieron expe- riencias inoculando estos micro-organismos á animales y produ- jeron en ellos la misma infección. En resumidas cuentas, puede decirse que en todos los loquios de mujeres afectadas de infec- ción puerperal, existen estos organismos y también en las par- tes profundas de la economía. Su forma es la de bacterias cilin- dricas. En 1879 y 80 Pasteur encontró el cuerpo del delito. En los lo- quios pútridos, demostró la presencia de organismos, micrococ- cus, vibriones y bacterias, traidos por el aire en contacto con las partes genitales. En la sangre de las enfermas descubrió, en ciertos casos, un microbio en rosario. En el pus contenido en el peritoneo, en los linfáticos, en las venas de las mujeres muertas de infección, descubrió ser microbio en forma de rosario. Estas investigaciones en el cadáver, aunque menos interesantes que en la sangre del ser vivo, no son menos importantes. Aunque este organismo encontrado por Pasteur sea al que se le da más importancia en los fenómenos puerperales, puede decirse que no es el único. En 1880, Doléris, en su tesis inaugural, contribuyó al estudio de Pasteur haciendo adelantar más la ciencia en este punto y demostrando por múltiples experiencias, que los microbios sus- 4 ceptibles de penetrar en las vías genitales de las puérperas, son de forma, cantidad y cualidades múltiples. Encontró el organis- mo en rosario en la sangre y linfáticos, aisló el micrococcus pro- génico. Trató de agrupar las variedades de microbios según su aspecto exterior, refiriéndolos á los tipos mejor conocidos, y los dividió en tres especies: Io, micrococcus en puntos; 2?, en rosa- rios largos (el de Pasteur), y 3o, el bacilo séptico en hilos y bar- toncillos. A la Ia clase se refiere la pioemia lenta, á la 2a las su- puraciones rápidas en las serosas, á la 3a la septicemia sin su- puración ó con poca supuración; pero de marcha pronta y ter- minación fatal. En su ensaye, este autor eligió las formas tipos; pero hay otras mixtas, más complexas, que aparecen desde que estos organismos se encuentran reunidos. La cuestión de las diferentes formas de organismos no está aún resuelta, ni mucho menos su influencia sobre la génesis de la septicemia. Dejemos á un lado estas cuestiones aún por re- solver, y sólo aceptemos como ciertos los hechos basados sobre experiencias múltiples. Después del parto, el útero puede contener tejidos muertos (restos de placenta), líquidos, coágulos, sustancias susceptibles de podrirse. Pero en el estado actual de la ciencia, para que haya putrefacción se necesita la presencia de microbios venidos del medio ambiente. Estos microbios son de forma y calidad varia- bles. Hay inofensivos y virulentos. Cuando estos últimos pene- tran en los loquios, éstos toman un olor fétido como el de las materias que se pudren al aire libre. Los loquios en este caso, no sólo son fétidos, sino que contienen microbios como el líqui- do que sirve para lavar un pedazo de músculo podrido. Entre los microbios encontrados hay algunos que, inoculados, después de cultivarlos y aislarlos, producen la infección sobre animales en experiencia. La fetidez de los loquios es lo que llama nuestra atención. Podemos decir actualmente: «múltiple ó único, la presencia del microbio es indispensable para que se produzca la infección en la re- cién parida.» Si merced á los trabajos de Pasteur, podemos ahora comprender lo que se entiende por infección puerperal, no te- 5 nemos necesidad de recordar las numerosas teorías que se han dado sino como hechos históricos. Delante de los hechos que aca- bamos de referir y que nos permiten explicar la marcha y el modo de propagación de los accidentes infecciosos, vemos que la fiebre puerperal es contagiosa, y el contagio es un elemento conocido, apreciable, y que depende, ó de los diferentes cuerpos sólidos, ó de los séres que arrastran el aire y que se ponen en contacto con las heridas varias que tiene la parida. CAPÍTULO II Método antiséptico. Procedimientos antisépticos. Valor de los antisépticos empleados en obstetricia. Oscuridad que hay en este punto de la ciencia. Por los pequeños detalles que hemos dado anteriormente, ve- mos que la presencia del microbio es necesaria para producir la infección puerperal, y fácil es comprender lo que se entiende por la palabra antisepsia. El problema por resolver es complexo: dijimos que la parida es una herida y herida especial; no sólo tiene la herida uterina y de las partes varias genitales, no sólo es- tas heridas son producidas por un traumatismo, el parto, sino que también, no olvidemos, que la parida está en condiciones es- peciales. Las modificaciones que sufre la constitución de su san- gre, la capacidad del aparato circulatorio, las perturbaciones de todos los aparatos, permiten asimilar estas mujeres á las heri- das descritas por Yerneuil, y que presentan fases especiales, dia- betis, albuminuria, etc., y presentan un campo preparado á la complicación de las heridas. No debemos preocuparnos de colocar á la parida en un medio aséptico. Es necesario vigilar el estado general tanto como sea posible; es necesario disminuir, lo que se pueda, la intensidad del traumatismo, parto; es preciso impedir el trasporte de los principios contagiosos al nivel de las heridas y partes débiles, ó en caso de no conseguirlo, impedir el trasporte de estos prin- cipios nocibles, matar los gérmenes que se hayan depositado en estos puntos, y si han penetrado hasta el aparato circulatorio, procurar destruirlos. En el dia no hay procedimiento que nos permita con seguridad este último resultado. Debemos estudiar los procedimientos que han permitido me- jorar el estado sanitario de las Maternidades, al grado de ser mayor el número de las muertas que paren en su casa, que las que se refugian en estos establecimientos. Después de estudiar las reglas de higiene que es imposible de- jar de conocer, mostraremos que los resultados serán decisivos ó nulos si el médico duda del contagio de la infección y no pre- viene este contagio. Es indispensable tener siempre presente que en cada vez que toque, en cada maniobra, en cada opera- ción, la mano, los útiles, los instrumentos, pueden llevar gérme- nes sépticos. Si á pesar de ciertas precauciones, se depositan en la herida uterina, es necesario impedir su desarrollo, es indis- pensable destruirlos. Diremos los procedimientos á los que se ha recurrido. Todos estos procedimientos necesitan un cuidado asiduo y un estudio complicado, tanto más, cuanto que cada uno encierra particularidades que á primera vista parecen ridiculas, y que sin embargo se ligan á la existencia de las mujeres pari- das, porque no dejaré de repetir que el partero, para aplicar en todo rigor el método antiséptico, es necesario que esté persua- dido de la verdad de lo que se ha dicho antes; debe estar con- vencido que si algún mal viene, es debido á algún descuido que parece insignificante, pero que fué el motivo que hizo desarro- llar la infección. Para luchar contra la infección se recurre á sustancias que la práctica demuestra capaces de cortarla, y la experiencia nos enseña el poder que tienen de destruir los micro-organismos: estas sustancias son los antisépticos. « Todo cuerpo capaz de ha- cer estéril un medio, de oponerse á la vida de los fermentos organi- zados, de prevenir su putrefacción, bastante poderoso para suspen- derla, que puede impedir el desarrollo de estos gérmenes, atenuar su virulencia, es un antiséptico.» Mas estos antisépticos obran de 7 varias maneras. Unos inmovilizan los gérmenes impidiéndoles pulular, otros, más poderosos, los destruyen. Se ha querido ensayar el grado de poder de cada antiséptico, pero aun no se ha conseguido nada. Hay un obstáculo poderoso que complica el problema: un mi- crobio, por pequeño que sea, no llega desde luego á su perfecto desarrollo. Como todo sér viviente, recorre ciertas fases ó esta- dos, diremos edades, y en cada edad tiene funciones, virulencias variables. Mientras más desarrollado está, más virulento es, más tiene que lucharse con él. Una solución que lo destruiría al prin- cipio, después es de ningún efecto. El mismo microbio desarro- lla más impunidad al antiséptico, según en el medio en que se encuentre. Estas son otras tantas dificultades que se presentan á la ciencia; mientras no se haga el estudio completo de los mi- crobios, mientras no se sepa la sustancia que destruye á cada uno, no habrá adelantado la ciencia en este punto. Yeamos cuáles son las sustancias que se han empleado en obs- tetricia como desinfectantes, y procuraré hacer un cuadro rela- tivo al poder antiséptico de cada una; no voy á hacer un cuadro general que abrace todos los antisépticos, pero sí procuraré ha- cer una especie de escala que puede prestar alguna utilidad al médico. Miquel, en su tesis, de París, del año de 1883, ha hecho una se- rie de experiencias para determinar el poder de cada antisépti- co, é intentó hacer una clasificación fundada en su grado de ac- tividad. Para impedir la putrefacción de un litro de caldo de carnero, basta agregar cierta cantidad de un cuerpo antiséptico; mientras mayor sea esta cantidad menos poderoso será este an- tiséptico, y dió el cuadro siguiente: GRADOS DE ASEPSIA. Dosis necesarias para ser eficaces. 1° Eminentemente O Ó I-1 á 0.*r-10 2o Muy fuerte 0. 10 á 1. 00 3o Fuerte 1. 00 á 5. 00 4o Moderado 5. á 20. 5? Débil 20. á 100. 6o Muy débil 100. á 3000. 8 Un cuerpo será eminentemente antiséptico si para 1 litro de caldo es necesario agregar 0.01 á 0.10 de este cuerpo para im- pedir su putrefacción. Hé aquí la clasificación adoptada por este autor, basada en sus experiencias (tomamos lo que sólo se refiere á nuestro ob- jeto). 1? Sustancias eminentemente antisépticas: Gram. Bicloruro de mercurio 0.07 Nitrato de plata 0.08 2o Sustancias muy antisépticas: Yodo 0.25 3o Sustancias antisépticas. Oloro y sus derivados: Acido fénico 3.20 Permanganato potasa 3.50 4o Sustancias moderadamente antisépticas: Ácido bórico 7.50 Salicilato sosa 10.00 5? Sustancias débilmente antisépticas: Alcohol ... 95.00 6o Sustancias muy débilmente antisépticas: Hay varias, pero no se usan en obstetricia. Vamos ahora á estudiar los diversos agentes antisépticos em- pleados en obstetricia solamente. BICLORURO DE MERCURIO. El bicloruro de mercurio ó sublimado corrosivo, liemos visto que según la clasificación de Miquel, es (después del agua oxi- genada, que es la sustancia más antiséptica que se conoce, pero que no tiene aplicaciones en obstetricia), el cuerpo más antisép- tico con que cuenta la obstetricia. En una lista levantada por ISTicolai de Jalan, es colocado en el primer lugar de los antisép- ticos. Su poder antiséptico no es puesto en el dia en duda por na- die. En experiencias ejecutadas en la sala de Tarnier, en que se colocaban pedazos de placenta en varios líquidos antisépticos, sólo las soluciones de bicloruro al 0.001 y la de ácido bórico al no contenían huellas de gérmenes. El empleo del sublimado tiene, como todo procedimiento, sus ventajas y sus inconvenientes. Las ventajas son: su gran poder antiséptico, superior á todos los cuerpos conocidos, su poco pre- cio, la falta de olor, su fácil preparación. Los inconvenientes: la dureza que toma la piel puesta en contacto con sus solucio- nes; digamos de antemano que la acción irritante de este cuer- po es inferior, mucho, á la que ejerce el ácido fénico, y que este último trae eritemas cuando se aplica la solución durante va- rios dias, cosa que rara vez trae consigo el bicloruro. El verda- dero inconveniente del ácido fénico es su poder tóxico, de que hablaremos á su vez. Yo creo que el médico más tímido no de- be temer al bicloruro si sabe su gran poder antiséptico. Lo que muchos temen, es tratar una herida tan vasta, tan pro- funda, como la herida uterina, creyendo provocar síntomas de envenenamiento en sus enfermas. La práctica desmiente estos temores. Hace cinco años que es- tá muy en uso en la Maternidad de París, empleándolo diaria- mente bajo la forma de licor de Yan- Swieten al 0.001 ó al 0.002, ya para lavar la vulva, ya para inyecciones vaginales, ya para in- yecciones intrauterinas, ya para las operaciones, y jamás se ha observado el menor síntoma de envenenamiento, y á pesar de la debilidad de sus soluciones, nadie puede dudar de su acción enér- gica y antiséptica. He tenido oportunidad de ver varias veces al inteligente y modesto Dr. Manuel Gutiérrez, que es el primer partero que ha usado en México el bicloruro como antiséptico en el parto, los maravillosos resultados de su uso y los ningunos inconvenien- tes que presenta. Además, el mismo doctor me ha referido casos extraordinarios. También el aprovechado y estudioso Dr. Eamírez Arellano, Nicolás, ha usado el bicloruro en nuestra Maternidad con éxitos sorprendentes. 10 Hagamos solamente observar, que si desde el parto se aplica con todo rigor el método antiséptico por medio de esta sustan- cia, el escurrimiento loquial es menos abundante que de costum- bre, la sangre es color rosa vivo, apenas se marcan los loquios purulentos y aun pueden éstos faltar. Describiré cómo se practica la antisepsia con esta sustancia en la Maternidad de París, que es donde más uso se hace de es- te cuerpo antiséptico. Hé aquí cuáles son los procedimientos antisépticos puestos actualmente en uso en la Maternidad de París: «Durante el parto, las mujeres están colocadas en una cama común, teniendo el cuidado de cambiar de ropa tan pronto como so mancha. La sala se lava diariamente con agua fenicada, al 5 por 100, y varias marmitas conteniendo el mismo líquido es- tán hirviendo constantemente. Los partos simples son asistidos por las parteras, los artificiales por la partera en jefe, el inter- no, el cirujano en jefe. « Desde que los alumnos se presentan en el cuarto, se les or- dena lavarse las manos y limpiarse las uñas con cepillos ad hoc, con licor Yan-Swieten. No pueden examinar varias mujeres si no es lavándose varias veces las manos con dicho licor, al pasar de una enferma á otra. « Para practicar el tacto se usa vaselina fenicada al 4 por 100. «Toda mujer, durante el parto, se sirve inyecciones vaginales con licor de Yan-Swieten, y si el trabajo se prolonga se repiten los lavados cada dos ó tres horas. «Las sondas en caso de cateterismo vesical, están sumergidas en una solución de bicloruro al 0.001 ó 0.002. « Si una operación se hace necesaria, se redobla la severidad del método antiséptico. Antes de la operación se lava la vulva con una solución al 1/1000. « Este lavado está seguido de una inyección vaginal. «El operador y sus ayudas, se lavan la mano y antebrazo con la solución dicha. «Los instrumentos están sumergidos en una solución fenica- da al 4 por 100. 11 « En caso de tapón, las hilas están ele antemano templadas en una solución de bicloruro al 1/1000.» Puerperio.—Una vez parida la mujer, sólo se le pone inyec- ción si el trabajo ha sido largo, si la mujer ha parido un niño muerto y macerado, ó si durante el parto hubo necesidad de una operación ó la extracción de la placenta, se practican inyeccio- nes vulvares cada media hora, y sólo se recurre á las inyecciones intrauterinas en caso de loquios fétidos ó con calentura. Cuando el parto ha sido natural, entonces se practican las cu- raciones vulvares de la manera siguiente: Los órganos genita- les externos son lavados con una solución de bicloruro al 1/1000 ó 2/1000, y se aplica sobre la vulva un tapón empapado en la misma solución, manteniendo esta curación por una compresa empapada en el mismo líquido; si el trabajo ha sido lento, si se ha roto pre- maturamente la bolsa de las aguas, se redoblan las precauciones. Las salas en que están colocadas las enfermas paridas son vas tas, cada cama está aislada de las otras por una especie de tabi- que incompleto, dejando enmedio de la sala un pasillo central. En cada sala hay una marmita en la cual está hirviendo una solución fénica. Cuando la enferma comienza á presentar algún síntoma de infección, se lavan los muros con una solución fénica al 20 por 100, y se proyecta esta misma solución sobre la ropa, los muebles y útiles del cuarto, y si se confirman algo las sospe- chas se aisla la enferma. Las enfermas son asistidas por las parteras discípulas de la Maternidad, las cuales permanecen en cuarentena antes de vol- ver á asistir á otra enferma. Mujeres embarazadas. — También se aplica el método antisép- tico eu las salas de las mujeres embarazadas. Existen en estas salas, marmitas que funcionan diariamente, igual á las que ya mencionamos. Toda mujer, desde su entrada en la Maternidad, toma un baño de aseo, y los continúan cada ocho dias, además de estar obli- gadas á tomar por mañana y tarde un lavado vulvar con solución fénica. (Estos datos son dados por la partera en jefe de dicha Maternidad). 12 NITRATO DE PLATA. Aunque de un uso muy común en ginecología, no es usado como antiséptico en obstetricia. Puede, sin embargo, prestar al- gunos servicios en caso de vegetaciones vulvares, placas muco- sas vegetantes. En este caso, soluciones al 1/300 prestan útiles servicios; en la forma indicada, la solución obra más bien como antiséptico que como cáustico. Sólo es usado en caso de oftalmía purulenta del recién nacido al 1/100 ó 2/100; solución en que el partero en- contrará útiles socorros, no sólo como modificador de la conjun- tiva, sino también como antiséptico coagulante. YODO. Davaine miraba esta sustancia como la más poderosa entre los antisépticos. Según las investigaciones de Miquel, es muy importante. En 1840, Boinet había mostrado los buenos resultados que daba el yodo, aplicado localmente, y Yelpeau hacía uso en las heridas. La fórmula dada por Reveil es: agua 1,000 gramos, tintura yodo 5 gramos. Este autor cita casos de retención de la placenta, en que in- yecciones practicadas con esta solución han sido suficientes para destruir inmediatamente el mal olor que existía. En el dia no se usa este cuerpo en obstetricia; no hay datos para apreciar su valor exacto, pues no sabemos hasta qué punto puede venir con las inyecciones vaginales ó uterinas el yodismo y los peligros de esta enfermedad; pero del yodo se derivan dos sustancias dotadas de propiedades antisépticas muy desiguales, el yoduro de potasium muy débil y no usado en obstetricia, y la otra el yodoformo que es usado hace tiempo. Nos ocuparemos de él. 13 YODOFORMO. Manm ha preconizado el uso de esta sustancia en obstetricia, aplicándolo en polvo en las heridas que sobrevienen en la vulva y vagina, teniendo previo cuidado de lavar estas partes con una solución fenicada al 2 por 100. En veinticuatro casos que observó no vino el menor accidente, lo que atribuyó al poder antiséptico de esta sustancia. Obtuvo felices resultados en caso de heridas y exemas en los grandes labios, pues desaparecieron rápidamente estos accidentes. También se ha usado para desinfectar el útero. Eehfeldt, en una endometritis pútrida á consecuencia de un parto, después de haber puesto una inyección intrauterina fenicada, llevó 5 gra- mos de yodoformo al útero, los loquios recobraron su color y olor normal, la temperatura se abatió, disminuyó el pulso y sobrevino la curación. No se puede dar un juicio sobre el uso de esta sustancia en obstetricia; sabemos, solamente, que obra con lentitud. Puede servir para desinfectar las manos, instrumentos, etc., etc. Parece más bien estar indicado en caso de heridas vulvares ó vaginales de mal aspecto, pero con la condición de no ser muy extensas, para no usar grandes cantidades de yodoformo. En caso de pequeñas cuarteaduras facilita su pronta curación. Se usa, ya en polvo, ya mezclado á una grasa; la mejor á que se incorpora es la vaselina. El yodoformo presenta algunos inconvenientes: primero, es muy costoso; segundo, tiene un olor sumamente desagradable, mas agregándole haba Tonka, disminuye este segundo inconve- niente. El alcanfor, unido á la vaselina yodoformada, la hace casi inodora. El hidrato de doral, la esencia de rosa, la de menta, producen un efecto análogo. Estos inconvenientes serían de po- ca importancia, hay otros mayores: el envenenamiento. Kocher refiere veinticuatro casos de envenenamientos. Bronstein, en se- senta casos tratados por esta sustancia, observó cinco envenena- mientos. Esto nos debe hacer tímidos en su empleo y no partí- 14 cipar de la opinión de los alemanes, que con tanto entusiasmo se muestran partidarios del yodoformo. CLORO. El cloro es un antiséptico poderoso, y durante largo tiempo lia sido empleado. El agua de cloro saturada se lia usado para desinfectar las manos, instrumentos, etc. A causa de su poca es- tabilidad, de su mal olor y de su empleo difícil, se lia abandonado; pero existen derivados de este cuerpo que gozan propiedades an- tisépticas poderosas, y vamos á estudiarlos: Cloruro de cal: es un poderoso microbicida, de poco precio y muy usado hoy dia, tanto en obstetricia como para el aseo de las piezas y muebles de los enfermos. Semmelweiss, convencido del contagio de la fiebre puerperal, ensayó combatir el contagio por medio de este cuerpo. La solución usada es: Agua 4500 gra- mos; cloruro de cal seco 45 gramos. Cloruro de zinc: muy usado por los cirujanos; los parteros lo utilizan para modificar prontamente las ulceraciones sospe- chosas de la vulva y vagina con una solución al 1/100 ó 2/100; se produce una verdadera cauterización, se destruyen los micro- organismos y se modifica de una manera notable la herida. Puede usarse hasta el 8/100; pero con la solución dicha es su- ficiente. Hipoclorito de sosa ó licor de Labarraque : muy usa- do en las heridas gangrenosas, es de poco uso en obstetricia, sólo se usa en las heridas de la vulva y vagina; pero me parece supe- rior en tales casos la aplicación del yodoformo. ÁCIDO FÉNICO Ó CARBÓLICO. Desde los importantes trabajos de Lister, es uno de los cuer- pos que se han usado quizá más en obstetricia. Podíamos citar parteros que han hecho de este cuerpo su agente antiséptico es- pecial. Podíamos citar entre ellos Bisclioff, Fritsch, Yinck el Lucas Championniére, etc., etc. 15 El ácido fénico puede emplearse bajo las formas variadas 0.5, 1, 2, 3, 4 y 5 por 100, y bajo la forma de aceite fenicado. El aceite así fenicado es menos irritante, á título igual que la vaselina fenicada,y la disolución del ácido se hace fácilmente en el aceite. No se debe hacer uso de soluciones muy fuertes cuando se hacen curaciones sobre la vulva; la solución que los parteros consideran como más propia es la del 3 por 100, reservando las soluciones al 4 y 5 por 100, cuando se propone hacer una desin- fección completa en objetos sospechosos, lavado de instrumen- tos, desinfección de las manos y de objetos manuales múltiples. Para hacer inyecciones vaginales ó intrauterinas, se recurre en la primera inyección á soluciones del 1 al 5 por 100, según el caso. En general, las soluciones al por 100 son á las que se recurre (solución débil de Lister); solamente se practican algo abundantes. Se evitan así ciertos accidentes de que hablaré más tarde. Deben preferirse soluciones antiguas: el ácido fénico, si algo puede utilizarse la clasificación de Miquel (ya dicha), no es uno de los antisépticos más poderosos con que contamos, tiene la ventaja de su fácil manejo y quizá á eso debe su popu- laridad. Sin embargo, tiene sus grandes inconvenientes; lo prue- ba el abatimiento rápido de temperatura que se observa después de las inyecciones intrauterinas, abatimiento que quizá no sólo dependa de la destrucción de los microbios que viven, pululan y se desarrollan en la superficie de la pared uteriua. Es necesa- rio tener en cuenta la cantidad de ácido que pueda absorberse por la herida. En este caso, la conducta del partero debe ser muy reservada, porque algunas veces se suelen encontrar en las en- fermas los síntomas del envenenamiento descrito bajo el nombre de carbolismo. Según recientes experiencias de Hoppe y Seyler, con el objeto de observar el efecto del ácido fénico en el trata- miento de la fiebre tifoidea, se ha visto que esta sustancia obra sobre los centros nerviosos á la manera del alcohol, del cloro- formo, etc. Sumner y Stone demuestran que en alta dosis vienen convul- siones, y si se aumenta, la parálisis. 16 También es cierto que este cuerpo obra enérgicamente sobre la composición de la sangre, y lo prueba la hemoglobina que existe á las pocas horas de una intoxicación. Es un hecho, fuera de duda, que hay ciertos casos de envene- namiento, curados por la suspensión del medicamento, desde que se ven aparecer las orinas negras. Se han observado casos mortales, en niños, por la acción de esta sustancia (Ferrand. Envenenamiento por el ácido fónico, Hig. púb. y Med. leg., 187G.—Kiister, etc.) En suma, el ácido fónico tiene sus inconvenientes como otros muchos cuerpos, que basta para curarlos suspender su uso desde el momento en que las orinas se ponen negras. En caso de no ceder, usar el método propuesto por Sonnen- burg, que consiste en hacer tomar á los enfermos cada dos horas una cucharada de una solución de: sulfato de sosa 5 gramos, agua 200 gramos, si es adulto; y 4 por 200, si es un niño. Por otra parte, se han practicado millares de inyecciones ute- rinas, sin observar el menor síntoma, usándolo con precaución, y ésto alienta aún á algunos parteros para seguirlo usando. La ciencia cuenta actualmente con cuerpos más antisépticos que éste, el bicloruro de mercurio, por ejemplo, y debe preferirse su empleo, lo mismo, con prudencia. El mayor de los inconvenientes del ácido fénico es la irrita- ción lócal causada por este cuerpo y los exantemas que acom- pañan su uso, por débiles que sean sus soluciones, y algunas veces se han observado placas de gangrena que obligan al par- tero á suspender el empleo de dicho cuerpo; por otra parte, hay que tener en cuenta el olor desagradable que presenta y que mo- lesta tanto á los asistentes como á la recién parida, produciendo en algunas señoras delicadas trastornos y un malestar después de sus aseos. ÁCIDO SALICÍLICO. El ácido salicílico y sus derivados, lian sido prescritos por cier- tos parteros: Credé, Matthews Duncan, Eichter, etc. Kolbefué el primero que demostró su utilidad en la terapéutica. 17 Las investigaciones de Mcola'i Jalan de la Oroix, de la misma manera que las experiencias de Miquel, prueban su poder anti- séptico, aunque á menor grado que el ácido fénico. Según experiencias del primero de estos autores, se necesita bastante cantidad de esta sustancia para destruir los gérmenes de las bacterias. En cuanto á estas últimas, parece más bien adormecerlas que matarlas. Sabido ésto, debemos preguntarnos si su empleo trae algunas ventajas que compensen el inconveniente dicho. Es menos peli- groso que el ácido fénico; pero puede tener también inconvenien- tes que limitan su empleo. Las vaporizaciones de ácido salicílico son imposibles, vistas las sensaciones penosas de calor en la gar- ganta, etc., que experimentan los enfermos que respiran vapo- res de dicha sustancia. Por otra parte, es poco soluble, y aun- que para obviar este inconveniente se ha propuesto mezclarlo con el bórax, esta mezcla es menos activa que cualquiera de los dos cuerpos separados. El salicilato de sosa que es más soluble, es menos activo que el ácido salicílico, sólo se emplea en ciertas maternidades al in- terior, en la de Turín por ejemplo. ÁCIDO BÓRICO. De todos los antisépticos que llevamos estudiados, éste es quizá uno de los mejores que puede tener el arte. Verdad es que su poder antiséptico es muy débil, comparado, no con el bicloruro de mercurio, sino con el ácido fénico; pero según algunos auto- res es suficiente su grado de antisepsia para la Obstetricia. Mas presenta la inmensa ventaja de no ser tóxico, de no ser irri- tante. Es poco soluble y puede ser manejado por las parteras sin el menor temor. Tomaré de Tarnier las experiencias hechas en su pabellón. En el último semestre del año de 1880, setenta y nueve muje- res ocuparon el piso bajo de este pabellón; setenta y seis salieron de su parto en el piso alto. De las setenta y nueve primeras, todas fueron curadas, desinfectadas, atendidas por las soluciones féni- 18 cas al 1/40 y 1/80, y se observó: tres casos de septicemia; dos de edema vulvar con temperatura 39°; un caso fetidez de los lo- quios, temperatura 39°; y un caso de esfacela vulvar. De las 76 que parieron en el piso inferior, todas fueron trata- das por el ácido bórico; se observó: una septicemia, tres edemas de la vulva con temperatura de 39°, y tres idem con temperatu- ra menor de 39°. De estos resultados pudo deducirse, que en igualdad de cir- cunstancias ambos antisépticos obran de una manera igual, y fuera de los casos de epidemia, el ácido bórico sustituye perfec- tamente al ácido fénico, teniendo sobre este último la inmensí- sima ventaja de no ser ni tóxico, ni irritante. En caso de no haber solución de sublimado, puede emplearse él ácido bórico en su lugar, cuando se trate de inyecciones intra- uterinas ó vaginales; pero según M. Guyon, da maravillosos re- sultados en los casos de cistitis, viniendo después del parto. Las soluciones bóricas al 1/20,1/40 ó 1/100 son las que se usau. Presta útilísimos servicios para empapar las piezas de cura- ción que deben aplicarse en la vulva, sobre todo en las plan- chuelas que se usan á menudo en la Maternidad de Strasburgo, y sobre las cuales Weber nos llama la atención. Se utiliza tam- bién para las grietas del pezón, para las cuarteaduras, etc., etc. y aun para la curación de la herida umbilical, pudiendo hacer- se uso cómodamente del ungüento bórico de Lister, que es su fórmula: ácido bórico, una parte en peso; cera blanca, una; pa- rafina, dos; aceite de almendras, dos. Por último, pueden practicarse lavados en las oftalmías pu- rulentas de los recién nacidos. Al lado del ácido bórico podemos colocar los boratos, cuya acción antiséptica es real, aunque inferior al ácido bórico. ALCOHOL. El alcohol es un cuerpo ligeramente antiséptico, muy usado y fácilmente manejable aun por la persona más inexperta; pre- senta la ventaja de poderse usar auu á las dosis más elevadas, 19 sin producir la menor acción nociva, ni local ni generalmente. Las experiencias de Gosselin y Bergeron han probado que la potencia antiséptica del alcohol, aunque inferior á la del ácido fénico, no era menos real, porque pulverizaciones de alcohol á 80° durante 15 minutos, retardaban la putrefacción de 20 gra- mos de sangre expuesta al aire libre. Vemos aún partidarios de las curaciones de alcohol, aun entre los que aceptan rigurosa- mente el método antiséptico (Ved Boinet, maneras de impedir la infección purulenta ó curación de las heridas con la ayuda del alcohol y tinturas alcohólicas). Se hace uso del alcohol mezclado con agua en las inyecciones intrauterinas. En los casos de loquios pútridos, por su débil po- der antiséptico el alcohol es un cuerpo de poca utilidad. En cambio debe llamar este cuerpo la atención del partero, por ser uno de los líquidos que prestan más solubilidad á los antisépti- cos más usuales, y no debe temerse aumentar la dosis, pues he- mos visto que su uso no es nocivo, y sí, por el contrario, es de suma utilidad, porque facilitando más la solubilidad del anti- séptico, éste es menos peligroso y obra más eficazmente. PERMANGANATO DE POTASA. Este cuerpo es soluble en 15 ó 16 partes de agua, aunque no se usa á tan alto grado de concentración, porque una solución al 5 por 100 es ya irritante y demasiado enérgica. Soluciones al 1/3,000 no traen el menor inconveniente, y son suficientes para los usos obstétricos. La forma más usual es 1/1,000. La acción de este cuerpo, aunque es muy rápida, es también muy fugaz. El reproche que se hace á esta sustancia, es manchar en rojo moreno la piel, la ropa, las camas y todos los útiles (inconve- niente de poca monta, porque se hace desaparecer rápidamente la coloración lavando la ropa ó la piel con una solución de áci- do clorhídrico al 1 por 100). Esta sustancia, muy usada antiguamente por su inocuidad, es aún de uso en la Maternidad de Praga, y tiene aún partida- 20 rios, entre ellos citaré á Schmid. Actualmente se ha abando- nado su uso por el de otros antisépticos que tienen mayores ventajas, pero no olvidemos que es útil y puede prestar venta- jas en casos de loquios fétidos, practicando inyecciones intra- uterinas. ALCANFOR. No olvidemos el poder antiséptico de esta sustancia, que aun- que no se usa en obstetricia, es conveniente señalarla aun aquí. He visto usarla mucho en casos de gangrena vulvar, mezclada con polvo de carbón y polvo de quina; yo he visto dar mejores resultados al yodoformo; sin embargo, una emulsión al décimo puede dar resultados para la curación de las pequeñas heridas gangrenosas de la vulva, como lo prueba la práctica de Fischel. EUCALIPTUS. Empleada por primera vez en cirujía por Demarquay la esen- cia de eucaliptus, es preconizada en estos últimos tiempos por Lister, que la lia sustituido en lugar del ácido fénico por no pre- sentar ningún inconveniente. En obstetricia es empleada de una manera seria en la Maternidad de Glasgow. Parece que el eucaliptol obra como el aceite de trementina, por la propiedad que tiene de desprender oxígeno en presencia del agua y bajo la influencia de la luz, y de transformar el agua simple en agua oxigenada, que sabemos es el primer antiséptico, aunque no se usa en obstetricia. No nos queda por hablar más que de las hojas de nogal, que servían de líquido de inyección á los primeros parteros, y que se- gún recientes trabajos, tienen propiedades antisépticas reales. Su valor absoluto es aún desconocido. Tales son las sustancias que se han usado hasta el dia en la práctica obstétrica5 no sabemos aún nada de cierto sobre el pa- pel que una ú otra ejercerán sobre los microbios, pero sí está dado el primer paso; se sabe algo sobre el grado de actividad de ciertas sustancias; toca al tiempo y á nuevos estudios resol- 21 ver qué papel desempeña cada una en presencia de tal ó cual microbio. Lo que importa por ahora es usar el antiséptico que la práctica nos diga obrar mejor; que dado el primer paso, más tarde sabremos la verdad. Tómense las debidas precauciones, y una vez convencido el médico de la influencia contagiosa, po- niendo un cuidado asiduo ayudará á detener el mal. ¿Cuál es por ahora el antiséptico que más útiles servicios nos presta y sobre el que más sabemos? Hay dos que se disputan la preferencia más que los otros, son: el bicloruro de mercurio y el ácido fénico. Hemos hablado ya de ambos. CAPITULO III. Del método antiséptico en Obstetricia, juzgado por sus resultados. He tratado de probar el contagio de la infección puerperal; he manifestado que esta infección venía siempre del exterior; de esto se deduce la necesidad de poner á los enfermos al abrigo de di- cho mal; en resumen, la necesidad de practicar en todo rigor el método antiséptico. En otro capítulo manifesté la multitud de cuerpos con que cuenta el partero para dicho objeto. Voy á procurar ver el par- tido que debe tomar el médico en presencia de una mujer em- barazada, en trabajo y durante el puerperio, y qué camino debe seguir en tal ó cual caso, con relación á lo que alcanzan hoy nues- tros conocimientos en antisepsia. A pesar de haber probado el contagio de la infección por un método práctico tomado de los resultados que da la experiencia, probaré una vez más lo que aun algunos médicos no pueden, ó más bien, no quieren creer. botemos lo que era la mortalidad antes de que se pusieran en práctica los métodos antisépticos, y cuál es actualmente. Mas como ésto sólo puede darlo una larga práctica ó experiencias 22 múltiples, ¿adonde mejor que en las Maternidades podremos to- mar mayores datos, recoger numerosas observaciones .. . .? Hace apenas 10 años que se vienen observando los felices re- sultados dados por la antisepsia obstétrica, pues aunque anti- guamente, en casos de afección, se habían puesto en práctica tales ó cuales sustancias, como se ignoraba el contagio de la fiebre puerperal, no se había practicado en rigor ningún método antiséptico. Cuando Harvey practicaba inyecciones intrauterinas en caso de retención de la placenta; cuando Becolin proponía inyeccio- nes intrauterinas de agua caliente; cuando Levret escribía «si hay podredumbre, procuro la extracción de los cuerpos extra- ños por medio de inyecciones acuosas hechas en la cavidad de la matriz, y me han dado buenos resultados.» Estos autores hacían una buena obra; practicaban la antisepsia, pero no valorizaban sus propios trabajos; no conocían el contagio de la fiebre puer- peral. Yoy á procurar recoger los datos y observaciones adonde se han practicado en gran número, y para eso tendré que recu- rrir á las Maternidades extranjeras, adonde las estadísticas nos acabarán de dar á conocer y nos llevarán á estimar la anti- sepsia. La primera epidemia bien demostrada en Europa, fué la que observó en 1773 Young en la Maternidad de Edimburgo; esta epidemia atacó á todas las mujeres que había en dicha Mater- nidad, y á pesar de todos los medios empleados, todas las mu- jeres perecieron, á pesar de conservarse bien el estado sanitario en dicha ciudad. De 1774 á 7G reinó sin piedad en el Hotel Dieu de París. En 1774 apareció en Dublín. En 1775 en el condado Derby. En 1777 en Yiena. De 1778 á 80 en Berlín. En 1781 en Cassel. En 1782 en Yaugirad, etc., etc. Al principio de este siglo se desarrollaron de una manera vio- lenta en París. En esta época los parteros practicaban cuidado- sas autopsias para buscar la causa de la mortandad. Crubeillier llegó á ser médico de la Maternidad, y multiplicó sus investiga* ciones anatómicas, y más aumentó la epidemia en este estable- 23 cimiento. En resumen, en 1850 nada se sabía aún sobre el ori- gen de dichas epidemias. Algo se conocía de la acumulación; se practicaban medidas de desinfección en las salas de enfermas; en caso de loquios fétidos empleaban inyecciones intrauterinas, pero no existía el método antiséptico. Casi al mismo tiempo aparecieron en Francia, Inglaterra y Alemania, trabajos que fueron el punto de partida de los pro- gresos actuales. Citemos en Alemania á Semmelweiss, quien atribuía los acci- dentes infecciosos observados en las paridas, á una fiebre de reab- sorción debida á sustancias orgánicas ó animales que se depo- sitaban en las heridas del aparato genital de la mujer, y eran absorbidas. Estudiando las epidemias de 1664 á 1842, dice que podrían haberse evitado impidiendo que las sustancias podridas perma- necieran en contacto con las heridas genitales. Convencido de la idea de que el médico es á menudo el agente de propagación de la infección puerperal, comenzó á tomar medidas profilácti- cas (estas investigaciones datan de 1848). Hó aquí los resulta- dos obtenidos en esta Maternidad cuando este autor hizo sus primeras observaciones. Durante este tiempo, 71,395 mujeres habían parido en este hospital, y hubo 897 muertas, ó sea 1.25 por 100. Del 1? de Enero de 1823 al Io de Febrero de 1833, se practi- caron las autopsias que indiqué para buscar la causa de la in- fección, y aumentó la mortalidad, puesto que en 28,429 paridas, murieron 1,509, ó sea 5.30 por 100. Se vé que durante este tiem- po, á pesar de que ya se tomaron medidas antisépticas usando el cloruro de cal, se elevó el número de muertas, á pesar de que ya se ponían ciertas precauciones al tocar á las enfermas. Hizo que hasta sus discípulos se lavasen sus manos antes de recono- cer á las enfermas, aumentó sus cuidados profilácticos y dismi- nuyó la mortalidad 1.27 por 100. Estos resultados alentaron á otros médicos á seguir su ejemplo, y Lange nos cuenta que á su entrada en la Maternidad de Heidelberg, había numerosos ca- sos de infección, y poniendo en práctica el método de Semmel- 24 weiss, no observó más casos de epidemia, al grado de tener una muerta en 300 paridas. A pesar de encontrar esta nueva prác- tica ardientes adversarios, se comenzó á practicar la desinfec- ción del aparato genital femenino, y se vió en 1862 á Hugenber- ger en San Petersburgo hacer lavados de útero con cloruro de cal, y á Winekel hacer inyecciones intrauterinas con perrnau- ganato de potasa, sulfato de cobre, sulfato de zinc, etc., etc. Por último, Radecki, en 1870, mostró la importancia del tratamiento local. En esta época, en Inglaterra la generalidad de los médicos se convencieron del contagio de la infección. Así no debe despre- ciarse ver los resultados obtenidos en la Maternidad de Dublín. En 1850, sobre 1,980 partos, 15 muertos, ó sea 0.75 por 100. En 1851, „ 2,069 „ 14 „ „ 0.67 por 100. En 1852, „ 1,913 „ 11 „ „ 0.56 por 100. En 1853, „ 1,906 „ 17 „ „ 0.89 por 100. En 1854, „ 1,943 „ 36 „ „ 0.85 por 100. Sin embargo, en París eran peores los resultados, y las muje- res que parían en la Maternidad eran diezmadas. El 1? de Abril de 1856, estalló en la Maternidad de París una epidemia que terminó el Io de Mayo. Tarnier, interno de esta casa, nos cuenta lamentable historia. En 347 paridas hubo 64 muertes. En cam- bio en las mujeres que parían en sus casas ó en el campo, hubo una muerte en 382 paridas. Esto dió lugar á un terrible debate sostenido en la Academia de París. En este tiempo apareció una memoria de Tarnier sosteniendo el contagio de la infección. La suspensión de las Maternidades decidió la cuestión. El libro de Lefort sobre las Maternidades, marca la opinión de entonces; allí podemos leer estas dos conclusiones: 1* La mortalidad es mayor, en cualquier país, en las Mater- nidades que en la práctica civil. 2* A pesar de una higiene hospitalaria real, y de todas las medicinas á sus alcances, eran superiores los casos fatales en las Maternidades, y no eran lo mismo los casos civiles. En suma, fué preciso venir á los trabajos del inmortal Pasteur y á las investigaciones de Guérin sobre la curación ouate, para 25 ver á los parteros sacar útiles resultados de la doctrina de los gérmenes, y comenzar á poner en rigor el método antiséptico que ya entonces Lister comenzaba á poner en práctica. Fué en 1872 cuando comenzó á ejecutarse el método antiséptico en las Maternidades. Desde entonces la opinión de los parteros fué uná- nime. Trazarla historia de los desarrollos habidos de entonces acá, es dar á conocer los nombres de todos los parteros moder- nos; citemos entre los principales á Bischoff, Schroeder en Ale- mania; Tarnier, Pinard, Championniére en Francia. Así quedó realizado el deseo de Semmelweiss. Mostraré los cuadros estadísticos de diferentes Maternidades europeas, para acabar de comprobar que cada nuevo paso ha disminuido la mortalidad. Cuadro estadístico de la Maternidad de París. Años. Partos. Muertes. 1858 2213 75 1859 2177 179 1860 2039 237 1861 2115 248 1862 2204 165 1863 2006 275 1864 1530 310 1865 804 43 1866 1013 79 1867 1094 53 1868 1283 61 1869 998 79 1870 1126 45 1871 840 23 1872 1135 39 1873 1395 25 1874 1266 29 1875 1220 17 1876 1250 30 1877 1248 22 1878 1321 26 1879 1442 31 1880 1379 32 1881 1376 28 1882 1712 16 1883 1458 5 Nota.— Se sigue el método de que ya hablé en el capítulo II, al hacer la des- cripción de los procedimieutos antisépticos y su uso en la Maternidad de París. 26 Yernos en el cuadro adjunto que la mortalidad en 1870 decre- ció de una manera muy notable de lo que era en 1858, salvo al- gunos saltos en 1872, 76 y 80. Cuando Tarnier hizo el aislamiento, no sólo de las enfermas sospechosas, sino de todo el personal módico encargado de las asistencias de ciertos servicios; cuando estableció dos departa- mentos, uno para buenas y sanas y otro para enfermas, fué cuan- do se notó, en 1881, que bajó la mortalidad de nuevo, y en 1882 y 83, llegó á cifras sorprendentes. Ya he hablado también del procedimiento que puso Tarnier en práctica cuando estableció su Pabellón. La estadística de este Pabellón nos muestra una vez más los innumerables beneficios que nos presta el método antiséptico observado en todo su rigor: En 1876, en 88 partos,O muertes. En 1877, 204 „ 1 „ En 1878, 234 „ 2 „ En 1879, 182 „ 2 „ En 1880, 155 „ 1 „ En 1881, 235 „ 0 „ En 1882, 185 „ 0 „ En 1883, 117 „ 0 „ Ea esta estadística entran también los casos de muerte por otras enfermedades, como fiebre tifoidea, pulmonía, etc., ete. En suma, desde Junio de 1880 no ha habido un solo caso de muerte en el Pabellón Tarnier, aunque es respetable el número de enfermas habido hasta la fecha, 1883. En la gran Maternidad es considerable aún el número de de- funciones, pero porque aun no se puede llevar rigurosamente el método Tarnier, pues es un hospital de enseñanza y no es po- sible seguir los pasos de los médicos y parteras que penetran en dicho establecimiento, por lo cual son algo más trastornados los casos. Por otra parte, llegan enfermas casi en trabajo, en las cuales no se ha podido ejercer la antisepsia rigurosa, y se tro- pieza con mayores dificultades. Otro ejemplo que puede servirnos es el de la 27 Maternidad de Praga Años. Partos. Muertes. Años. Partos. Muertes. 1873 ... ... 2189 .., .... 163 1878 ... ... 2776 ... ... 45 1874 ... ... 2346 .. .... 102 1879 ... ... 3010 ... .... 11 1875 ... ... 2130 .. 60 1880 ... ... 2313 ... 13 1876 ... ... 2627 .. .... 30 1881 ... .... (?) ... 1877 ... ... 2704 .. .... 34 1882 ... ... 936 ... .... 5 Nota.—De 1873 á 75 es la antigua Maternidad; de 1875 á 82 es la nueva. Hé aquí el método observado en esta Maternidad: Cada mujer que entra en la Maternidad recibe un baño de asiento con agua simple y jabón, y esto, antes de sujetarse á ningún examen. Si la mujer está ya en trabajo, si presenta dolores expulsivos, entonces se contenta con lavar los órganos genitales con agua fenicada y jabón. El Dr. Fischel, que es el que da estos datos, dice: «lío olvidéis el jabón, que es mucho más importante que el ácido fénico.» Antes de practicar el tacto, se lavan los dedos con jabón, agua fenicada y cepillo de uñas (las cuales deben estar cortas y muy aseadas). Se lleva á la exageración este aseo, al grado de que ni una sola partera lleva en sus manos la menor huella de man- chas, etc. Se sirve para el tacto de la vaselina fenicada al 5 por 100. Du- rante el parto no se practican inyecciones vaginales, salvo el caso que la secreción de la vagina sea muy abundante y presente un carácter francamente purulento. En caso de leucorrea, no hay peligro que temer, y es superfluo el lavado vaginal. Cada mu- jer no es examinada más que por cinco ó seis estudiantes, y sus exámenes están separados unos de otros algún tiempo para no fatigar á la enferma. Si el número de exámenes es mayor, se practican inyecciones vaginales durante el parto. Cuando el par- to es normal, se hace un lavado á la vulva con agua fenicada al 2 por 100, ó con agua clorada á 1 por 10. Las pequeñas heridas de la vulva, las heridas contusas, se cu- bren con yodoformo en polvo. Si se trata de desgarraduras que necesiten suturas, se opera inmediatamente; después de toda operación se lava con agua fenicada al 5 por 100, ó agua clorada. Si la operación necesita 28 la introducción de la mano ú otro instrumento, se ponen inyec- ciones intrauterinas. Jamás se usan jeringas, sino que se em- plean irrigadores y agua feuicada al 5 por 100, haciendo pasar de dos á seis litros de líquido antiséptico. También se usan estas inyecciones en caso de feto macerado, ó cuando durante el parto las mujeres presentan calentura. Es inútil decir que antes que cada operación se haga, fórceps, ver- sión, etc., se hace siempre irrigación vaginal. En algunos casos excepcionales se han introducido en la va- gina cilindros de yodoformo. Todas estas curaciones son prac- ticadas por las cuidadoras, pues el personal médico evita lo más posible tocar materias sépticas ó sospechosas; sólo las inyeccio- nes intrauterinas las practican los médicos. En caso de infección puerperal se contentan generalmente con practicar irrigaciones vaginales. Se curan las ulceraciones de la vulva, vagina y cuello del útero, con permanganato de potasa en solución saturada ó tintura de yodo muy fuerte: alcohol 8 y yodo 1. Para practicar estas inyecciones se usan cánulas de vidrio. Para evitar la irritacióu causada por el ácido fénico, Weber apli- ca tapones de ouate clorado sobre la vulva. Merced á todas estas precauciones, la Maternidad de Praga, una de las más atendidas de Europa, ha visto disminuir el nú- mero de mortalidades verificadas por la infección, como lo prue- ban las cifras que antes cité. Maternidad de Copenhague. ESTADÍSTICA DE DICHA MATERNIDAD Y SUS CASAS AFILIADAS. Años 1867..68..69.-70..71..72..73..74..75..76..77..78..79...80..81. Tanto por ciento. 2,2.3,0.3,6.1,6.1,3.0.6.0,9.1,3.1,6.0,6.0,7.0,8.0,6.0,26.0,5 Nota.— Sólo nos dan el tanto por ciento, sin el número de los partos. El mé- todo antiséptico que comenzó á ponerse en práctica en 1870, es el siguiente: Toda mujer que llega á la Maternidad, es reconocida en un cuarto especial por la partera en jefe, un médico y 2 ó 3 discípu- los. Terminado el examen se le sirve una inyección vaginal con 29 agua fenicada al 2 por 100, que es el título de la solución más empleada en esta casa. La desinfección del personal médico es muy cuidadosa y rigu- rosamente practicada. Antes de proceder el examen, se lavan con jabón y agua fenicada al 25 por 100. Los dedos son lubrefi- cados con aceite fenicado al 10 por 100, ó grasa salicilada al 10 por 100. Terminado el examen, la mujer es conducida en el ser- vicio de partos, cuyo personal médico, auxiliar, etc., son dife- rentes de donde están colocadas las paridas. Durante toda la du- ración del trabajo, se le liaee recibir cada dos horas una inyec- ción vaginal. Desde que la cabeza aparece en la vulva, una nube fenicada es proyectada sobre los órganos genitales. Terminado el parto, se hace de nuevo una inyección vaginal; algunas veces se practica este medio terminado el parto, y antes de que sea ex- pulsada la placenta. Se reservan las inyecciones intrauterinas para el caso de operación ó retención de restos de placenta y coágulos, y entonces se usa solución al 3, 4 ó 5 por 100. Si hu- bo desgarradura del perineo, se hace inmediatamente la sutura y se aplica un tapón de ouate con aceite fenicado al 10 por 100. Una hora después del parto, la mujer es llevada al servicio de las paridas. Si todo queda normal, se lavan dos ó tres veces por dia los órganos genitales con agua fenicada. Se reservan las inyecciones vaginales para el caso de fetidez de los loquios ú otro accidente. Las inyecciones intrauterinas sólo se reservan para cuando hay restos placentarios ú otra novedad. Inmediatamen- te que se sospecha siquiera algo de infección, se saca á la enfer- ma y se aisla desinfectando luego toda la sala. Yernos por el cuadro adjunto que desde 1876 llegó la morta- lidad á 1 por 100, y en 1880 bajó á 0.26 por 100, lo cual manifies- ta una vez más las ventajas del método antiséptico. Maternidad Glasgow. Años. Partos. Muertes. Operaciones: De 1875 á 76 293 5 8. „ 76 á 77 254 5 9. „ 77 á 78 193 6 9. 30 Afios. Partos. Muertes. Operaciones. De 1878 á 79 170 5 13. „ 79 á 80 223 3 12. „ 80 á 81 219 10 36. „ 81 á 82 256 5 14. „ 82 á 83 127 1 11. Método de dicha Maternidad: Las embarazadas están en completo aseo, muy bien nutridas y en gran aire. Toda mujer en trabajo que se presenta en esta Maternidad, toma un baño antes de penetrar eu la sala de partos. Durante el trabajo, las mujeres no están sujetas á ningún tratamiento antiséptico, pero se les reconoce lo menos posible. Antes de cada examen, se lavan las manos con agua fenicada y jabón; se sirven de la vaselina fénica para el tacto. Los ins- trumentos, en caso necesario, son perfectamente desinfectados. Una vez terminado el parto, cada mujer recibe una inyección fónica intrauterina caliente.á 80°; durante esta operación se prac- tica la expresión uterina para sacar los órganos contenidos en este órgano. Algunas horas después del parto, la mujer es trasportada á la sala de puerperio, adonde es vigilada por una sirvienta que presta atención á varias mujeres. Tarde y mañana la mujer recibe una inyección vaginal con agua fónica calentada á 80°. Al sexto dia del parto se coloca un pesario de eucalyptus en el orificio uterino. El lienzo con que se enjuga la mujer después de la inyección, es desinfectado con azufre, en departamento ad hoc. El nuevo hospital se abrió en 1881; hace sólo cinco años que se emplea en todo su vigor el mé- todo antiséptico. Maternidad de Viena. Años. 1» Clínica. 2? Clínica. 3* Clínica. 1865 1.6 ....... — 0.9 1866 1.6 — 1.1 1867 1.1 — 1.1 1868 1.2 — 1.4 31 Afios. 1? Clínica. 2? Clínica. 3? Clínica. 1869 . 1.2 .. — 1.8 1870 . 1.8 .. — 2.8 1871 . 1.3 .. — 3.0 1872 . 2.5 .. — 2.7 1873 . 2.4 .. 3.9 2.1 1874 . 2.5 .. 5.5 4.2 1875 . 2.5 .. 3.9 3.9 1870 - 1.3 .. 1.3 0.2 1877 . 0.9 .. 0.8 1.0 1878 . 1.2 .. 0.9 1.3 1879 . — 1.1 — 1880 — 1.13 1.3 No tengo datos sobre el método que se sigue en esta Materni- dad, sino sólo el tanto por ciento de las muertes habidas. CAPÍTULO IV. Desinfección de las localidades, objetos, etc., medidas desinfectantes para el personal médico y auxiliar. El primer deber del partero, dice Tarnier, es colocar á las mu- jeres en un medio perfectamente aséptico. ¿Puede conseguirse este resultado en las Maternidades1? Sí, pero á condición de to- marse medidas vigorosas para la aplicación de la antisepsia. Así, dice este autor, debemos seguir estos dos importantes pre- ceptos : 1? No dejar nunca permanecer materias animales susceptibles de podrirse: 2o Desinfectar cuidadosamente los muebles ó utensilios que hayan estado en contacto con dichas materias. Veamos lo primero. Toda mujer recién parida puede ser la fuente de peligros, pues la sangre, los loquios, son cuerpos muy susceptibles de podrirse al contacto del aire. Así se procurará no dejar permanecer en la j)ieza la placenta, los lienzos mojados de sangre, orina, etc. Habrá una ventilación 32 suficiente. Procurar la reunión menos posible de enfermas, pues recordamos que ya desde Semmelweiss se había notado que la acumulación era causa del desarrollo de la infección; aunque este autor sólo tenía esto en cuenta, pues aun no conocía el contagio de dicha infección, porque ya dije que Tarnier fue el que tuvo el mérito de descubrirla. Semmehveiss evitaba la acumulación por- que así le era más fácil el aseo délas salas. Tarnier la evita porque conocía mejor la causa de la infección, el contagio. Pero fué Pas- teur quien definió la cuestión mejor, pues por sus trabajos de trece anos de estudio, nos permite ver más claro el desarrollo de una epidemia y determinar el valor exacto del aislamiento. Pongamos un ejemplo: tenemos una sala en que están reunidas mujeres embarazadas y paridas; el aire está confinado; la ropa, los muebles, son receptáculos de gran número de gérmenes sép- ticos; los médicos, alumnos, parteras, etc., etc., van de una en- ferma á otra. A ésta la examinan, á la otra le practican una inyección vaginal. ¿Qué pasa entonces1? Que los gérmenes son trasportados de la mujer enferma á la sana y ésta queda infec- tada. Como ésto se hace varias veces, la epidemia queda cons- tituida. Conocemos demasiado la importancia de la putrefacción y su papel en la patogenia de la septicemia, para saber cómo los gér- menes morbosos pueden ser importados, á la sala en donde están las paridas, por el médico que poco antes ha practicado una au- topsia, cuidado un erisipelatoso, ó curado á una enferma ata- cada de infección purulenta ó septicemia. También sabemos que el veneno séptico puede producirse en la misma sala, en donde por la acumulación las materias orga- nizadas son expuestas al aire, se pudren y se cargan de gérmenes. En resumen, estudiando una epidemia de fiebre puerperal, se encuentra como causa, siempre, el contagio. La acumulación obra como causa complementaria, aumentando el contagio. Y en efec- to, varios autores refieren en epidemias puerperales, haber no- tado una epidemia en la clientela civil de un módico, á pesar de que todas sus enfermas, estando en sus casas, estaban por lo mismo bien aisladas. ¿Quiere decir ésto que el aislamiento no es 33 útil? No5 pero se necesita comprender lo que es aislar á las pa- ridas. No sólo es preciso que las enfermas estén aisladas, por ejem- plo, en diferentes piezas, es preciso que los utensilios, los ins- trumentos que se usen con cada una de ellas, por ejemplo las jeringas con que se asean, los lienzos con que se enjugan, etc., etc., el personal médico ó auxiliar que las atiende, la servidum- bre que las vigila, todo les sea especial. Esto, hasta cierto punto es difícil en las grandes Maternidades; pero para ésto sirven los medios antisépticos rigurosos; para ésto se emplean las precauciones más severas. Sabemos que la causa de la infección es el contagio, y que el contagio es producido por los gérmenes; pues bien, impidamos que estos gérmenes se des- arrollen, ó destruyámosles si ya tomaron nacimiento por los me* dios de que disponemos, y habremos conseguido entender el ais- lamiento en el sentido científico verdadero. Para llegar á este objeto es preciso: a. Desinfectar el aire, que es quizá uno de los medios de pro- pagación de los gérmenes. b. Desinfectar todos los objetos ó útiles contenidos en las salas de las enfermas, que son el vehículo á veces de los gérmenes. c. Desinfección del personal médico ó auxiliar. Si nos fuese posible obtener estas tres condiciones, reunidas exactamente, sería inútil separar á las enfermas en piezas espe- ciales. Mas como no nos es posible realizar estas condiciones, de allí la necesidad del aislamiento. Se ve, por lo que llevo expuesto, el importante papel que se hace gozar al contagio en la génesis de las epidemias puerpe- rales. Pero una epidemia no sólo está constituida por el des- arrollo del mal á varias enfermas. Cuando una epidemia se de- clara, se ven los síntomas ir aumentando de intensidad hasta tomar un carácter más y más grave; llega un momento en que mueren no sólo todas las enfermas, sino que mueren fulminan- temente. Esto que antes no podían explicar los epidemiologistas, nos lo explica Davaine de esta manera: Si el microbio cultivado en un 34 conejo adquiere mayor virulencia á medida que pasa de uno áotro animal, ¿no podemos decir lo mismo cuando pasa de una mujer á otra? En efecto, un microbio dió lugar á la iufección en una mujer, los síntomas pueden ser fatales, traer la muerte rápida; pero no siempre sucede así, siuo que el mal dura varios dias, durante los cuales el microbio está tomando mayor desarrollo, más grande virulencia. En este estado pasa á infectar á otra mujer, y en ésta los síntomas serán más y más graves, y así sucesivamente. De esta manera nos podemos explicar estos síntomas fulminantes, que ha mucho no podían definirse. Vamos á ocuparnos de ver cómo se realizan los tres principios que ya enumeré más antes. A. Desinfección de las localidades.—Desde largo tiem- po se había conocido la importancia de desinfectar las localida- des en donde se asistan á las paridas. Los antiguos parteros hacían quemar azufre ó lavar los muros con cloruro de cal, en las salas en que habían permanecido enfer- mas de fiebre puerperal. Ya conocemos las ideas del inmortal Semmelweiss, y por consiguiente sospecharemos el importante papel que desempeñaría la desinfección de las localidades en donde se encontraban puérperas infectadas. En el estado actual, sobre el conocimiento de los gérmenes in- fecciosos, este punto debía seguirse uno de los primeros, entran- do en la antisepsia obstétrica. Dividiremos para este estudio en dos grupos la desinfección: primero, en las salas en que no hay paridas; y segundo, en las que éstas se encuentran. Io Desinfección de las salas adonde no liay paridas.—Uno de los métodos más antiguos es la alternación de las salas. De manera que si una sala tiene doce camas, por ejemplo, y están ocupadas durante cierto tiempo por las enfermas, se las deja vacías otro espacio de tiempo, ó reposar como algunos dicen. Durante este tiempo de reposo se procede á una serie de trabajos que consti- tuyen la desinfección. Desde 1858, Tarnier escribía: No deben ocuparse de continuo 35 las salas que han servido ya, sino que se dejarán reposar, por lo menos quince dias, para practicar las medidas desinfectantes. En 1866 Lefort insistía en esta práctica: Las Maternidades deben tener un número doble de camas, de manera que si una parte está ocupada durante cierto tiempo hasta el restableci- miento de las enfermas, pueda después permanecer vacía otro espacio de tiempo, durante el cual se practicarán las medidas que expresaré luego. Esta práctica de la alternación desempeña un importante papel, que no ponen en duda ningún partero y se practica en gran número de Maternidades, entre otras la de Bru- selas y la de Cochin. Una vez sentado ésto, pasemos á estudiar lo que se practica durante el descanso de la sala. Aeración de las salas.—No debe uno contentarse con dejar re- posar las salas, se necesita que éstas se ventilen muy bien, que queden expuestas al sol, al aire libre. Casos se han observado en que á pesar de dejar reposar cinco meses una sala, no había impunidad á la infección; pero estas salas han permanecido ce- rradas sin ventilarse. Se contentará, repito, con dejar que se ventilen bien las pie- zas. Es la práctica de la Maternidad de Bruselas, en donde ape- nas se practican severas medidas antisépticas, pues según la descripción de algún autor, nos dice: que las paredes están blan- queadas con lechada de cal, pretendiendo de esta manera diz- que matar los gérmenes. Pero esta práctica debe ser abando- nada, dice Vallin, pues no se consigue más que poner un tapiz áspero y que deja depositar los gérmenes. Los muros estucados ó barnizados, como el pabellón de Tar- nier, las salas de Clínica de partos se prestan más al aseo. Lavado de las salas.— En el pabellón Tarnier, inmediatamente que una enferma deja su sala, se lavan, por medio de una jerin- ga con agua pura, los muros, el cielo que está estucado ó barni- zado, el piso que también tiene betún, las puertas, ventanas, etc., etc.; de antemano se ha tomado la precaución de que los ángulos que unen las paredes se arredondeen para que no haya lugar en que se depositen los gérmenes. Este lavado arroja todos 36 los polvos que se depositaron en la pieza durante la permanen- cia de las enfermas. El agua es inmediatamente expulsada por caños especiales, á no dejarla permanecer casi nada. Estos lavados con agua pura, dice Tarnier, son un método de desinfección en los casos simples. Si la pieza ha sido ocupada por una mujer infectada, después del lavado con agua pura se hace cou sustancias antisépticas, ya el cloruro de zinc, ya el cloruro de cal, el ácido fénico, la po- tasa, etc., etc. Con más ventaja se sirve del bicloruro de mercurio, la sustan cia más antiséptica que conocemos. No debe preocupar el colocar á la enferma en la pieza así des- infectada, porque por una parte la tensión del vapor de subli- mado es muy débil, y por lo mismo no obra este cuerpo á distan- cia, y por otra parte la cantidad de sublimado que permanece en los muros es infinitesimal. Las soluciones empleadas serán las siguientes: cloruro zinc, 5 á 10 por 1000; cloruro de cal, 5 por 100; ácido fénico, 2 por 100. Para los lavados del piso se usan soluciones al 20 por 100 en caso de infección ó sospecha de ésta. Por supuesto que el suelo no es de madera, sino barnizado con betún, mosaico, etc., etc. Fumigaciones.—Vallin dice que el lavado que acabamos de re- ferir es la antisepsia á medias, y propone como complemento las fumigaciones. En verdad, el medio más seguro sería elevar la temperatura 180°; pero como esto no es posible, se necesita el uso de las fumigaciones para destruir los gérmenes por vapores capaces de matarlos. Pero Miquel ha demostrado que muchas sustancias que obran enérgicamente al estado líquido, no tienen el mismo poder al re- ducirse á vapor, y cita el cloroformo, ácido fénico cristalizado, cloruro de cal industrial, alcanfor, éter azotoso, gas sulfuroso, etc., etc., son incapaces de matar las bacterias que han perma- necido en su contacto veinte dias. Hé aquí á qué conclusiones llegó este autor: «Los vapores de cloro, bromo, yodo, ácido clorhídrico, ácido 37 hipoazótico, preconizados por Gerard y Pabst, destruyen todos los gérmenes en el espacio de algunas lloras á diez dias. «El cloro, bien seco, obra con más dificultad, y encontró gér- menes vivos en polvos que permanecieron ocho dias expuestos á su acción corrosiva; el bromo, el ácido clorhídrico y el gas ni- troso, son más enérgicos destructores de los gérmenes. Los va- pores del yodo obran más lentamente, se necesitan más dias.» Las fumigaciones tienen la desventaja de maltratar todo lo de las piezas, muebles, útiles, etc., y son de poco uso. Conclusión.—Es más útil el lavado con líquidos desinfectantes. Sería de desear que todas las Maternidades estuviesen en con- diciones de hacer este lavado útil y ventajoso. 2? Desinfección de salas en donde hay enfermas.— En las salas ocupadas por enfermas, no sólo es preciso destruir los gérmenes ya formados, sino que es necesario oponerse á la formación de nuevos séres. Aquí las fumigaciones, el lavado tal cual lo acabamos de indicar, son impracticables; sólo nos queda la aeración. En efecto, colocar á las enfermas en amplias, bien ventiladas salas, con techo elevado, grandes ventanas por don- de se ventilen y pueda penetrar el sol, son medios muy útiles. Por otra parte, el aseo sumo de la ropa, útiles, del piso, es de urgente necesidad. La ventilación puede hacerse por medio de ventiladores apropiados, y para que el aire constantemente re- novado no penetre frió, se sirve del calentamiento por las chi- meneas, que ayuda, por otra parte, á la ventilación. Así se ven- tilan los pabellones de Tarnier. En Londres la ventilación se hace por chimeneas que diaria- mente dan calor. Este procedimiento, muy costoso, es reempla- zado por Vallin colocando los aparatos que dan luz en la noche en las chimeneas, adonde además de una luz suficiente, deter- mina una activa ventilación, porque es continua, sobre todo, cuando la sección de la chimenea es muy grande. Otro de los medios usados para la desinfección de estas salas, son las pulverizaciones con el aparato de Lister, ó como en el pabellón Tarnier, con marmitas que están dando vapores con ácido fénico. 38 Estas pulverizaciones son útiles, porque la lluvia de vapor fé- nico arrastra los microbios contenidos en el aire y los deposita, ya en el techo, ya en los muros, ya en el piso, y al fluidificarse lleva consigo estos seres. No sólo obran las pulverizaciones fijan- do los gérmenes, sino aun destruyéndolos. Desde que el agua está proyectada en el aire en sumo grado de división, cada gota fija oxígeno. En este caso juzgan algunos autores que los gér- menes arrastrados por el vapor son fácilmente destruidos si se añade al agua una solución antiséptica fenicada al 20 por 100 ó 30 por 100, ó de bicloruro de mercurio. Aunque hipotético, este método presta servicios reales. El único inconveniente es el olor desagradable que producen estos vapores; pero siendo puras las sustancias, disminuye este inconveniente algo. En resumen, si se trata de mujeres en que no hay complica- ción, basta con la ventilación al aire libre; pero si en una pieza están reunidas mujeres sanas y enfermas, entonces será necesa- rio recurrir á las pulverizaciones fenicadas ó de bicloruro, y prac- ticar el lavado del piso con las precauciones ya dichas, sirvién- dose de soluciones fénicas al 20 por 100. B. Desinfección de los útiles.—No sólo es preciso y útil desinfectar las salas, sino que también deben desinfectarse las camas, los colchones, la ropa y todos los muebles que se encuen- tran en las salas, porque son otros tantos lugares en que se pue- den depositar los gérmenes. Aunque se pueden desinfectar las salas con todos estos útiles, mejor será proceder á una desinfección de cada uno de estos ob- jetos. Los autores se fijan mucho en los burós ó mesas de la noche, en donde las enfermas acumulan todas sus provisiones, ropa, etc., y se necesita proceder á una atenta desinfección de estos útiles. Lo mejor sería imitar los del pabellón Tarnier; éstos están cons- tituidos por una armadura de fierro sobre la cual se aplican pla- cas de palastro móviles que constituyen las paredes del mueble. Todo este aparato se desarma con facilidad y puede muy bien procederse á su desinfección. 39 Para la desinfección de las camas, los parteros se han preocu- pado de la manera de hacer su desinfección más fácil. En cier- tas Maternidades, por ejemplo en Bonn, las camas están forma- das de un esqueleto de fierro sobre el cual está colocada una tela de lona. En Yiena es una cama con una especie de parrilla de alambre sobre la cual se coloca un ligero colchón que se cambia á cada enferma. En la Clínica de partos de París, la cama se asemeja mucho á la de nuestros hospitales, sólo que no tienen tablas, sino parrillas adonde descansan los colchones. De esta manera es fácil desinfectar las camas por medio de lavados con soluciones antisépticas. Respecto á los colchones, unos son de paja, otros de hojas de maíz, otros de cerda, lana, etc., etc.; las sustancias que sirven pa- ra los colchones, se queman, ó si es de lana, no sólo se contentará con cardarla, sino que se expondrá á los vapores de una estufa de donde se despienderán los microbios que se hayan podido reco- ger. La cubierta de los colchones se lavará con solución fenica- da, ó se pondrán á hervir en agua con solución fenicada. Lo que más debe preocuparnos es el aseo de la ropa: debe ésta lavarse con bastante agua y jabón, después exponerse á la ac- ción libre del sol y el aire, y para mayor seguridad hacerla her- vir. Mas este punto merece detenernos un momento, recordando las experiencias de Tyndall, quien mostró que los corpúsculos gérmenes resisten perfectamente á la temperatura de 100°, y que para destruirlos no deben usarse desde luego temperaturas muy elevadas. Obrando de una manera intermitente y con un calor inferior á 100°, se hace la trasformación de los corpúsculos gérmenes que pueden ser más fácilmente matados cuando llegan á un estado más avanzado de desarrollo. Respecto á las cubiertas, sarapes, etc., deben exponerse al aire libre y al sol y pasarse después á la estufa. No deben dejarse las cortinas de las vidrieras, sino servirse mejor de vidrios apagados; respecto álas colgaduras que antes se usaban, deben suprimirse por completo. Actualmente tam- bién se quieren suprimir los colchones, y se coloca á las muje- res sobre una caja de fierro cubierta de pajita fina que se reuue- 40 va seguido. Si me lie detenido en estos detalles, por superfluos que parezcan, es que á ésto es debido el magnífico resultado que da el pabellón Tarnier. C. Precauciones antisépticas que debe tomar el personal médico y auxiliar.—Ya liemos visto que el contagio goza un importante papel en la infección, y las numerosas discusiones que tuvieron lugar en 1858, en la Academia de medicina, acusaban al médico de ser el autor de multitud de infecciones. Así, no debe sorprendernos que en aquella época Banyan die- se todas las reglas que debía seguir el práctico: no asistir nin- guna enferma de su clientela civil cuando tenga algún caso de infección; cambiarse á menudo trajes y dejar éstos expuestos al aire libre y al sol, ó mejor exponerlos al calor de una estufa de temperatura elevada. Emplear largamente los desinfectantes, sobre todo cuando sus dedos estén en contacto con sustancias morbosas; no multiplicar sus visitas, y para lo que se ofrezca dejar junto á la enferma un discípulo hábil que le reemplace has- ta donde sea posible; que no vaya luego á visitar á otra enferma y menos recién parida, etc., etc. Esta conducta seguida en aquella época nos muestra que ya entonces se conocían las ventajas que resultan de la desinfec- ción del personal médico. Hoy debe ser uno más prudente: suspender la asistencia de toda puérpera desde que se noten algunos accidentes infeccio- sos, y debe imitarse la conducta del I)r. Hergott, quien en una ligera epidemia desarrollada en la Maternidad de Naney, se abs- tuvo, á pesar de todas las precauciones antisépticas, de asistir ningún parto en su clientela particular. Autopsias.—¿ Debe el partero practicar las autopsias, debe fre- cuentar las salas de disepción? Recordemos como aumentóla mortalidad en la Maternidad, cuando el inmortal Crubeiller lle- gó á ser su director y practicó sus autopsias. La situación es peligrosa si se practican autopsias de enfer- mas muertas de infección puerperal. Se sabe cuán permanente es el olor que queda en las manos después de practicada la autop- sia, y se pregunta si no sería mejor suprimir dichas operaciones, 41 ó si debe seguirse la conducta de Yolkmann y Lucas Champio- niére. El primero de estos autores dice que no teme nada y que aun puede seguir durante seis meses un curso de medicina ope- ratoria y luego practicar una operación obstétrica, teniendo el cuidado de desinfectarse muy rigurosamente. El segundo de los autores no es menos absoluto. « Se toman mil precauciones y se desprecia ésta: si un interno sabe purificarse suficientemente, puede hacer la autopsia y de- sempeñar luego su deber, examinar á sus enfermas sin peligro. Si es descuidado en estas precauciones antisépticas, se le debe condenar á cuarentenas: llegará un momento en que envenene á sus enfermas. Personas que no practican autopsias ni diseccio- nes, matan más que las que se dedican á ellas.» Como se ve, estos autores tienen conciencia en desinfectarse y por eso nada temen. Pero lo mejor es no exponerse, ni tocar ninguna sustancia séptica. Tampoco el partero puede ni debe cuidar enfermas de erisi- pela, pues sus relaciones con la fiebre puerperal sou bien deter- minadas. Evitará abrir abscesos, cuidar escarlatinosas, aunque no se ha determinado aún bien las relaciones de ciertas fiebres eruptivas con la infección puerperal. Multitud de autores nada de esto temen, dicen, aplicando en todo rigor el método antiséptico. Parece imposible en una Maternidad tomar tales precaucio- nes, sobre todo cuando son demasiado concurridas por estudian- tes y por alumnas poco instruidas, y por consiguiente no cono- cen los peligros á que dan lugar ciertos descuidos. Hay Maternidades en que no se permiten á los alumnos de obstetricia frecuentar ni hospitales ni salas de cirujía, sino sólo la clínica de partos, y si alguno falta á estas precauciones, se le suspende durante cierto tiempo su ida á la Maternidad. En la Maternidad de Yiena se hace lo siguiente: en la cabe- cera de la enferma hay una pizarra en que están obligados á de- jar sus nombres los estudiantes y jóvenes médicos que tocan á una enferma, y de esta manera se sabe el origen de cualquier contagio. En cuanto á las parteras, se les hace las reflexiones 42 convenientes, se les previene demasiado aseo, y si no se sujetan al reglamento, se les impone una pena. En Inglaterra se les proliibe á las parteras atender otras en- fermas cuando han tenido alguna enferma de infección, y aun se les persigue por los tribunales si no se sujetan á la observan- cia de estos preceptos. La ropa de paños, siendo muy apta para recibir los microbios, se ha aconsejado usar blusas blancas, que tienen la ventaja de que se vea la menor mancha, y se desinfecten fácilmente. Si se sospecha algo de algún concurrente, se le somete á una desinfección en una pieza especial, como se hace en la Materni- dad de Copenhague. La desinfección se hace por el ácido sulfuroso; existen venta- nas por las que se saca la cabeza ó penetra el aire; el resto del cuerpo permanece un cuarto de hora expuesto á la acción del ácido sulfuroso. Debo insistir sobre el aseo de las manos, porque esto consti- tuye quizá la mayor parte de la antisepsia. Lo que ya llevo di- cho sobre el desarrollo y propagación de la infección, me dispen- sa demostrar su importancia. Antes de practicar cualquier tacto ó hacer cualquiera opera- ción, se debe lavar las manos con agua y jabón, y luego con un líquido antiséptico. No hay que olvidar el aseo de las uñas por medio de cepillos especiales, pues es allí donde se acumulan á menudo los líquidos y materias sépticas. Toda sala debe tener un aparato lavador con agua caliente y fría, y un líquido anti- séptico. Este antiséptico es variable con la Maternidad en que se está. Lo más usado es soluciones fenicadas al 2 por 100, pero yo creo ser superior el bicloruro de mercurio al milésimo, pues ya he mostrado el gran inconveniente del ácido fénico. No olvidemos que hay que tomar las mismas precauciones en la clientela civil, y para evitar pretextos á las parteras, se les debían dar ciertas reglas y autorizarlas en ciertos casos á que pidieran un líquido antiséptico más poderoso, el bicloruro de mercurio, sin que pueda alegarse que trae algunos inconvenien- 43 tes con su uso continuo, porque hasta el dia no se sabe nada sobre los trastornos que haya producido este cuerpo, pues no creo que haya médico que pueda presentar algún caso de enve- nenamiento. De los pocos médicos parteros que usan hoy este cuerpo, no hay hasta el dia ninguno que refiera algún caso fatal. CAPÍTULO V. la antisepsia en el embarazo. En la mayor parte de las Maternidades, aun las recién cons- truidas, se coloca á las embarazadas en salas pequeñas rela- tivamente al número de mujeres. Esta es una mala práctica. En el embarazo, la mujer necesita tanto cuidado como tal vez la parida. Deben estar perfectamente aisladas de estas últimas, y no seguir la práctica de dejarlas comunicar entre sí. Tomarán baños de aseo cada 3 ó 4 dias, y el aseo de su ropa, su pelo, etc., debe ser muy cuidadoso. ¿Deben ponerse inyecciones vaginales antisépticas como lo quieren algunos autores. . ..? Según, diré, porque no son sin peligro. Deben reservarse para las que sufran vagiuitis ó escurrimientos uretrales. Aquí el tra- tamiento es más bien en favor del niño que está expuesto á las oftalmías purulentas, y así puede preservarse. Las salas estarán demasiado ventiladas. La alimentación será reconstituyente, y se tendrá el estado general asegurado. No deben descuidarse ciertas afecciones que están, por decirlo así, latentes, por ejemplo: una enferma sana sufre la infección, curará con más á menos dificultad; otra con una afección, como hepatitis intersticial ó tuberculosis, etc., es atacada, curará de la fiebre, pero sucumbirá á otras de estas lesiones que no se cuidó de atender. 44 Este punto de la antisepsia, la del embarazo, ha sido descui- dado, y está por lo mismo en estudio; no podré decir más. ANTISEPSIA DURANTE EL TRABAJO. Existe una cuestión que ha preocupado demasiado á los par- teros cuando se trata en una Maternidad: si deben conservarse las salas donde paren las mujeres, las salas llamadas de parto, de donde son pasadas al lugar que deben ocupar en su puer- perio. En el Pabellón Tarnier cada enferma pare en la pieza y cama que tiene destinada. En Bruselas las mujeres paren en las pie- zas en que deben quedar, pero en una cama especial que se tras- porta de pieza en pieza. En Strasburgo las mujeres paren en una sala llamada de partos; terminado el trabajo, se colocan so- bre un sofá mientras se llevan á la pieza que deben ocupar en su puerperio, y se les coloca sobre el lecho de pajita de que ya hablé. En las Maternidades de París, en la de Viena, por el nú- mero de enfermas tan considerable que salen de su cuidado, no es posible un aislamiento tan completo, se contentan con prac- ticar rigurosamente la antisepsia dicha. Esto es lo más conve- niente. Inmediatamente que penetran en la sala de partos las mujeres, toman un baño y cambian de ropa, cosa muy útil. Durante el parto, el médico toma gran cuidado de practicar el parto antiséptico, y se porta según que éste sea fisiológico ó que presente algo de patológico. Así, dividiremos este estudio en dos partes: antisepsia en el parto natural, y durante el arti- ficial. ANTISEPSIA EN EL PARTO NATURAL. Una regla general es: jamás tocar á una enferma si no se lia previamente lavado las manos con agua, jabón y un líquido an- tiséptico, ácido fénico, solución de Van-Swieten, etc., etc. Siendo á veces el dedo del partero el agente de propagación del miasma séptico, su primer deber será practicar, lo menos po- 45 sible, el tacto, reservándolo sólo, ya para seguir la marcha del trabajo, ya para rectificar el diagnóstico. El dedo deberá estar siempre protegido por un cuerpo graso, ya sea el aceite fenicado ya la vaselina (hemos visto que se asocia más el ácido fónico al aceite, que á la vaselina). Esto con dos objetos: el primero, fa- vorecer la penetración del dedo, haciéndolo resbalar más fácil- mente ; el segundo, para protegerse de las pequeñas erosiones, padrastos, etc., que se encuentran en los dedos. El aceite se pre- para al 5 por 100 ó 10 por 100. No sólo se usa el ácido fénico que, como ya sabemos, produce comezón en las partes genitales de la mujer, se usa el ácido bórico y se asocia con la vaselina. La vaselina bórica se prepara: vaselina, 100; ácido bórico 20 ó 30, sin que moleste para nada, ni por su olor ni porque produzca erupciones como el ácido fónico, etc. No sólo debe sujetarse el partero á la antisepsia de su dedo, sino que deben usarse inyecciones vaginales con ácido fénico ó mejor con bicloruro de mercurio. Fehling dice no haber notado, desde que se usan las grasas antisépticas para tocar, ningún panadizo de los que antes se veían al tocar enfermas de metritis, vaginitis, cáncer, etc. Respecto á las inyecciones vaginales, los parteros se han di- vidido en dos grupos. Unos, como Spiegelber, pensando que los gérmenes vienen siempre de fuera y se depositan sobre las par- tes genitales externas, antes de proceder al tacto, deben practi- carse siempre inyecciones fénicas ó de bicloruro de mercurio al milésimo. Por poco largo que sea el parto, y aunque no haya necesidad de operación, Fehling aconseja practicar cada hora ó cada dos horas una inyección vaginal, con los antisépticos más usuales. Fritsch, Bisclioff, lo recomiendan de una manera muy necesaria. Tal es la práctica que se sigue en las Maternidades de Copen- hague, por ejemplo, y en el Pabellón de Tarnier. Esta práctica debe ser tanto más útil cuanto que en algunas Maternidades, sobre todo las que sirven para la enseñanza, se practica el tacto á la misma mujer por varios alumnos. Pero llega á ser urgente en caso de operación. Nunca las inyecciones vaginales han dado lugar á ningún accidente, y sí han prestado reales ventajas. La manera mejor de practicar estas inyecciones, consiste en servirse de irrigadores como el de llegar, que tiene la forma de un embudo, que presenta en su parte inferior una llave, y á la cual se adapta un tubo de caoutchouc, terminando por un tubo de vidrio á propósito. Este aparato, por ser de vidrio, se presta muy bien'á su aseo, y la extremidad que penetra en la vagina puede romperse y cambiarse luego que se sospeche alguna infec- ción. Deben proscribirse las jeringas que regularmente son des- aseadas, y como son de metal, éste, al contacto del ácido fénico ó del bicloruro, se atacan con su frecuente uso. Aun suponien- do que fueran de caoutchouc, como sirven para diferentes enfer- mas, se prestan más á su poco aseo. El cuerpo usado para estas inyecciones, varía según la opi- nión del partero: ya es el ácido fénico, ya el sublimado, ó el áci- do bórico, ó el ácido tímico. La mejor, ya lo he manifestado, es el bicloruro, que es más activo que el ácido fónico ú otro cuerpo; además, no es irritante, no tiene mal olor, y sobre todo, obra de una manera más segura. En ciertas Maternidades las mujeres paren en medio de una atmósfera fénica. Fritsch recomienda este procedimiento, sobre todo en donde existe la fiebre puerperal, á pesar de que Fehling dice que esto favorece las hemorragias; dice el primer autor que á esta práctica debe muy buenos resultados. Sin embargo, las mujeres están expuestas á un enfriamiento; además, el olor fé- nico es muy desagradable para la enferma y el operador; por otra parte, Hegar dice cc que la pulverización, teniendo por obje- to arrastrar los polvos contenidos en la atmósfera, proyectar un dardo de vapor á las partes genitales es dirigir allí todos los gér- menes fijados por el vapor, y daría esto un resultado contrario al objeto propuesto.» En el pabellón Tarnier se usa mejor embrocaciones con aceite fenicado en la comisura posterior de la vulva desde que la cabe- za comienza á distender el perineo. Este procedimiento está actualmente seguido en Praga. 47 Caso de niño muerto.— Lo que he dicho, se refiere al caso de parto natural y niño vivo; pero si el feto está muerto, deben re- doblarse las precauciones. Sabemos que el feto puede presentar fenómenos de putrefacción que serían puerta abierta al conta- gio infeccioso. ¿Qué da lugar á la putrefacción del feto? La lle- gada del aire. De donde esta importantísima conclusión: Siempre que se reconozca que un niño está ya muerto, debe hacerse todo lo posible por evitar que se rompa prematuramen- te la bolsa de las aguas. Sólo en caso de estar seguro de termi- nar violentamente el parto, se romperá la bolsa. Si ésta ya está rota, se necesita terminar rápidamente el parto y recurrirá las inyecciones antisépticas vaginales, frecuentes y abundantes, si el cuello del útero no lo permite. LA ANTISEPSIA EN EL PARTO ARTIFICIAL. Cuando durante el trabajo sobreviene alguna complicación que necesite operación, se deben aumentar las precauciones an- tisépticas. Tendré en cuenta los casos más usuales y no repetiré lo que ya he dicho en los párrafos anteriores. 1? Taponamiento.— Sabemos que el tapón se aplica á los ca- sos de hemorragia por inserción viciosa de la placenta. Describiré la manera que más se usa para aplicar este tapón, sus inconvenientes, las ventajas de la antisepsia aplicada alca- so, y el nuevo tapón que me parece adoptarse por presentar ma- yores ventajas. Sabemos que el taitón se practica con bolitas de hilas, á las cuales se atan unos hilos fuertes. Se coloca primero una en el cuello de la matriz, luego se van llenando los fondos de sacos, y por último, el resto déla vagina. En seguida se coloca una gran planchuela de hilas en la vulva y una venda en T., y se deja este tapón doce á quince horas. Al quitarlo llama la atención el olor fétido y nauseabundo que se despide. Las mujeres acusan una sensación de calor en las partes genitales externas; el tacto es 48 doloroso. Una vez terminado el parto, la mujer atraviesa por todos los peligros de la infección, pues Muller en una estadísti- ca de 921 casos, tuvo 50 muertes. Sin duda no deben acusarse todos al tapón, deben haber influi- do también las maniobras practicadas para terminar el parto. Los inconvenientes de este tapón, son: 1?, las hilas regular- mente se hacen de trapos usados, á medio asear; algunos han servido para enfermos y están cargados de microbios; 2o, no se toman medidas para desinfectarlos. Es verdad que se han que- rido sustituir por otros aparatos, como globos de caoutchouc, globos de Gariel, los colpeurynters de Braun, que se prestan bien á la desinfección; pero sabemos que no llenan el objeto desea- do, tapar completamente el canal. Fuerza es, pues, recurrir al antiguo tapón, pero modificarlo de manera que sea posible po- ner á las enfermas al abrigo de la septicemia. Con este objeto se ha propuesto colocar el tapón en una cubierta de bandruche capaz de proteger la pared vaginal. Mas tampoco ha dado resultados este método. Hé aquí el mé- todo antiséptico: se hace primero un lavado vaginal con licor de V'an-Swieten, para asear la vagina y arrastrar todos los coágu- los que queden aún dentro, y después se tapona con hilas de an- temano preparadas, en bolitas desinfectadas perfectamente y hechas antisépticas que se conservan en un frasco bien tapado. El mejor método, á mi modo de ver, desconfiando siempre de las hilas, sería practicar el tapón con bolitas de algodón hidró- filo-fenicado ó mojado en bicloruro. Estos tapones se aplican bien, absorben la sangre que se deposita en sus mallas y hacen casi inocente su aplicación. A pesar de esta precaución, nunca debe dejarse el tapón más de diez ó doce horas, y en el momento de quitarlo practicar un lavado vaginal con licor de Van-Swieten. 2? Versión.— En la versión por maniobras internas ó mixtas, es necesario la introducción de la mano, y á veces una parte del antebrazo. No debe disimularse el demasiado aseo de las manos y su unción con aceite fenicado ó vaselina bórica. Debe de an- temano practicarse una inyección vaginal con bicloruro al 0.001. 49 Una vez terminada la operación, ¿debe hacerse una inyección intrauterina? No lo juzgan así muchos autores, al menos en las operaciones fáciles, sin accidentes. En este caso el operador ha obrado, no en la cavidad uterina, sino en la de las membranas, obrando és- tas como cuerpo aislador, así es mejor esperar. Pero una vez la placenta expulsada, sin necesidad de operación, ¿se hará la in- yección intrauterina? Mejor será limitarse á practicarla tan só- lo vaginal de bicloruro de mercurio, ácido fénico ó ácido bórico. 3o Fórceps. — Volveré á repetir, aunque parezca necedad, que no se olvidará el partero del aseo previo de sus manos, y sobre todo sus uñas, con agua, jabón y un líquido antiséptico. Se prac- ticará una inyección vaginal con bicloruro al 0.001. El instru- mento estará demasiado aseado, lavado con estropajo y jabón, y luego desinfectado en una solución séptica. Como puede oxi- darse con esta solución, se tendrá cuidado de que esté nique- lado. En cada aplicación, en cada maniobra, se practicará una inyección vaginal. La mejor antisepsia es operar bien, no intervenir sino cuando el cuello esté perfectamente dilatado ó dilatable suficientemen- te. Colocar el instrumento á manera de no herir las partes blan- das contiguas, ejercer tracciones lentas y en el momento de las contracciones para que no se rompa el perineo. No basta oponerse al desarrollo de los gérmenes, es indispen- sable no abrirles puerta para facilitar su desarrollo, y esto sólo se consigue con cuidado y práctica. 4o Fmbriotomía.—En esta operación es donde más suscepti- ble debe ser el método antiséptico, porque regularmente se trata de una enferma en quien ya se han intentado varias operaciones inútiles, que presenta un movimiento febril y que se encuentra agotada por un largo trabajo. Por sí sola esta operación es lar- ga, delicada; trae la expulsión de sustancias fetales, como la cerebral, que proviniendo de fetos en putrefacción, por esta sola causa expone á la madre á los peligros de la infección. Inútil será repetir el gran cuidado que debe ponerse para no producir desgarraduras sobre las paredes vaginales, el cuello 50 del útero. La operación será precedida, ayudada y seguida de in- yecciones vaginales abundantes y antisépticas. Los instrumen- tos también serán perfectamente desinfectados. Craniotomía.—Esta es una operación preliminar; en este caso se deberá, antes de la aplicación del fórceps ó cefalotribo, hacer una inyección vaginal que se opone á la estancación de la mate- ria cerebral y de la sangre que se encuentren en la vagina y su trasporte en el útero. Durante la cefalotripsía se vigilará á que ningún fragmento de hueso, haciendo saliente, hiera la vagina ó el cuello del útero. En la embriotomía, propiamente dicha, se aumentarán los cui- dados antisépticos, sobre todo estando muerto el niño desde al- gún tiempo y alguna ruptura prematura de la bolsa ha dado puerta de entrada al aire y se ha desarrollado la putrefaccióu; en este caso deben multiplicarse los lavados vaginales, imitando hasta cierto punto á los cirujanos que en el momento de cada operación asean á menudo su herida. 5o Parto prematuro artificial.—Pocas operaciones hay para las que se han propuesto tantos procedimientos como para ésta, descuidando en absoluto su antisepsia. Una de ellas es el tapón, cuyo modo de aplicación más moder- no y eficaz he descrito. Otro es el dilatador de Busch, que es malo porque dilata el cuello, produciendo desgarraduras, que pueden ser otras tantas puertas abiertas á la infección. Uno de los más usados es la aplicación de las esponjas prepa- radas, que consiste en la introducción de una de estas esponjas en el canal cervical. Este procedimiento ha dado siempre resulta- do. La esponja comprimida se dilata bajo la influencia de la hu- medad y destiende las paredes del cuello, al cabo de diez y seis á veinticuatro horas. Pero se ha notado que las mujeres en quie- nes se empleaba, estaban expuestas ála infección puerperal. La mayor parte de los parteros notarán el mal olor que desprende la esponja retirada. Haussmann, que ha estudiado cuidadosamen- te esta cuestión, demostró que la superficie de la esponja se adhe- ría tan íntimamente á las paredes del cuello, que dos horas des- 51 pués de su aplicación estaba cubierta de epitelium. Y al cabo de hora y media escurría un líquido cargado de vivriones, y tenien- do aspecto de un líquido séptico. Es verdad que para obviar este inconveniente se han colocado esponjas fenicadas y desinfectadas; pero dice este autor que se obtienen resultados ilusorios. En resumen, debe abandonarse la esponja y ser sustituida por otro medio que permita mejor la an- tisepsia. Otros autores han recurrido á los tallos de laminaria, pero los inconvenientes son iguales, y por otra parte obran más lenta- mente. El método de Lehman ó el de Krause, son compatibles con la absoluta antisepsia, es decir, el despegamiento de las membra- nas practicado con una sonda elástica bien desinfectada en bi- cloruro ó ácido fénico. Al lado de este procedimiento muy usado, citaré los globos de Tarnier y Barnes, que son de eficacia cier- ta y no exponen á la infección. Para esta operación se disponen algunas horas antes de su aplicación los globos, de esta mane- ra: se llenan de soluciones desinfectantes por medio de jeringas privadas de aire absolutamente, se dejan algún tiempo, y des- pués se vacían, se introducen en el orificio interno por medio de un conductor, por una operación que no es del caso referir. Lue- go se inyecta en su cavidad una solución antiséptica de bicloru- ro ó ácido fénico. En resumen, el método antiséptico no permite más que dos especies de instrumentos: las sondas y los globos. Estos proce- dimientos son los más activos, y merced á su empleo puede con- siderarse el parto prematuro artificial como una operación que no expone á ningún peligro á las mujeres. 52 CAPITULO VI. Antisepsia durante la expulsión de la placenta. Dividiremos este estudio en dos partes, según que se trate de un parto á término, ó que se trate de un aborto. Antisepsia de la expulsión placentaria á término.— Estudiemos desde luego la expulsión en caso natural. No es necesario insistir de nuevo sobre la necesidad del mé- todo antiséptico. Al nivel de la vulva, pared vaginal y cuello del útero, se encuentran en efecto desgarraduras que pueden servir de entrada á los gérmenes. Aquí, más que nunca, el par- tero deberá tomar todas las precauciones antisépticas de que lie hablado (lavado de manos, su desinfección, etc.). Durante la expulsión de la placenta, debe ser expulsado todo el resto del huevo. Una vez que termina ésto, sólo quedan en el útero algunos coágulos que serán expulsados en las primeras contracciones uterinas. Es indispensable á toda costa, evitar que restos de placenta estén retenidos en la cavidad uterina, porque son otros tantos cuerpos extraños susceptibles depodrirsey cons- tituyen un gran peligro á la enferma. Podemos reasumir con Bar la conducta del partero de la ma- nera siguiente: Evitar toda maniobra que pueda introducir gérmenes en las v ías genitales, ó que sea susceptible de facilitar la desgarradura de los anexos del feto f 'placenta, membranas ) y faciliten su retención. ¿Pero qué hacer para obtener este resultado? Aquí los auto- res difieren de opinión. Unos con Credé, Barnes, etc., conside- ran la expresión uterina como el mejor procedimiento á que debe recurrirse; otros estiman mejor las tracciones ejercidas oportu- 53 ñámente sobre el cordón, diciendo que así se evitan las desga- rraduras y la retención délas membranas; otros piensan que toda intervención es inútil y basta peligrosa. La mejor antisepsia es esperar. Según ésto, el mejor método sería la expresión, puesto que no se tiene que introducir la mano en la cavidad uterina. Por otra parte, Barnes nos asegura que por este método sale intacta la placenta, y estima que la expresión practicada por su método, no trae la ruptura de las membranas que nos da la esta- dística siguiente: en dos mil casos en que se aplicó su método, sólo noventa y seis veces vió el corión entero ó restos de mem- branas quedar en el útero. Sin embargo, Runge, Weis, que han practicado la expresión uterina, ban notado que no son tan raras la permanencia de las membranas, aunque Dohrn dice que es por la mala aplicación del método. Mientras más tarde se interviene, menos frecuentes son las desgarraduras. En efecto, interviniendo en los primeros cinco minutos, se desgarran las membranas 8 veces por 100, de donde resulta que la expresión uterina no debe ser muy activa. ¿Qué valor tienen las tracciones ejercidas sobre el cordón? Todos los autores están de acuerdo en que sólo debe practicar- se cuando esté completamente despegada la placenta, y deben tener sólo por objeto hacerla salvar el cuello ó extraerla de la vagina. Estas tracciones se pueden practicar sin introducir la mano ó el dedo en la vagina, pero sólo deben practicarse las trac- ciones cuando se tiene seguridad de que ya está despegada la pla- centa; pero como para cerciorarse de ésto se necesita el tacto vaginal, este método es inferior al de la expulsión bajo el punto de vista antiséptico. El método de Oredé debe aplicarse de preferencia, ó si se si gue el de tracción del cordón, será forzoso redoblar la anti- sepsia. Una vez terminada la expulsión placentaria, se evitará la re- tención de los coágulos en la cavidad uterina. En este caso el cuernecillo velará sobre la inercia uterina. 54 EXPULSIÓN ARTIFICIAL DE LA PLACENTA. Cuando por alguna complicación, como por ejemplo una he- morragia, nos obligue á extraer la placenta, no debemos olvidar que la introducción de la mano en la cavidad uterina es una ope- ración de las más delicadas, y debe practicarse rigurosamente el lavado y desinfección de la mano, y una vez terminada la ope- ración debe practicarse una inyección intrauterina para hacer expulsar los coágulos y restos placentarios que puedan perma- necer en el útero, y después aplicar el euernecillo de centeno ó la ergotiua de Boujean. En otro de los casos en que se tiene que introducir la mano, es el de hemorragia por inercia uterina, que no ha vencido el cuer- necillo. Se aconseja obrar directamente introduciendo la mano en la cavidad uterina, y practicando una inyección. Se han propuesto para estas inyecciones: agua vinagrada, agua helada, agua caliente, etc., y Barnes aconseja el percloru* ro de fierro. Este método, además de no ser inocente y exponer á una muerte instantánea, tiene la desventaja de dejar coágulos de sangre en el útero, que se pudren y dan lugar hasta á la septi- cemia. Alentados algunos parteros por los éxitos que Bretoneau y Trousseau, y más recientemente Luns, han obtenido practicando inyección de agua caliente para detener hemorragias uterinas (no puerperales), aplicaron este método á este caso. Tarnier había mostrado que un baño caliente detiene la he- morragia. Investigaciones de Richter, Hartstein, han demostra- do que inyecciones de agua á 40° tenían una acción hemostática enérgica. El mejor medio y el que está en uso en la actualidad en el Pa- bellón Tarnier, es una inyección intrauterina con licor de Van- Swieten á 30° ó 40° de temperatura. 55 EXPULSIÓN DE LA PLACENTA EN CASO DE ABORTO. En un aborto la expulsión de la placenta constituye el tiempo más importante. Se trata de un aborto de dos meses; es rara la intervención. Inyecciones vaginales antisépticas son suficientes para luchar contra los fenómenos infecciosos. En caso de iuéxito, se recurre á las inyecciones intrauterinas metódicas, para triunfar por com- pleto de todos los accidentes. El caso más complicado es un aborto de tres ó cuatro meses, con retensión de las membranas. ¿Qué hacer? La práctica nos enseña que después de cierto tiempo son ex- pulsadas las membranas espontáneamente. Pero esta retensión puede dar lugar á hemorragias ó á la sep- ticemia. ¿Cuándo debe intervenir el partero, cuando ya aparezcan los síntomas de la infección, ó debe prevenirlos cuanto antes ? Por lo que ya llevo dicho se ve los peligros que traen consigo los tactos seguidos, y más la introducción de la mano, y puesto que sale sola la placenta, se contentará con practicar inyecciones vaginales antisépticas. ¿Se harán inyecciones intrauterinas? La respuesta absoluta es imposible. Si el primer tiempo del aborto se ha efectuado espontáneamente sin ninguna intervención, se con- tentará con las inyecciones vaginales; si por el contrario, ha sido indispensable intervenir, si aparece mal olor, si el embrión es- taba podrido, no debe vacilarse en practicar inyecciones intra- uterinas. Algunos autores creen que el mejor medio es intervenir luego, extraer la placenta con los dedos ó la cucharilla de Pajot, dila- tando el cuello para este objeto; terminada esta operación, prac- tican una inyección intrauterina antiséptica. Inyecciones vaginales ó intrauterinas antisépticas, creo son suficientes por ser peligrosa la intervención; pero en caso de ne- cesidad, practíquese el método de nuestro inteligente maestro 56 Dr. Juan Ma Kodríguez para la extracción de la placenta, por medio de la pinza formada con los dos primeros dedos, y después practicar una inyección vaginal ó uterina, según el trabajo que se haya efectuado. En caso de que el cuello esté cerrado, practí- quese el taponamiento para dilatarlo, y se procede á la operación. Lo que llevo dicho se aplica en caso de parto natural, cuando hay encasquillamiento de la placenta. Siendo el parto antiséptico la mejor profilaxia del puerperio pa- tológico, creo inútil entrar en detalles sobre los cuidados que deben tenerse con las puérperas, cuidados que resultarán inútiles si se han seguido rigurosamente las reglas de la asepcia durante la parturición. México, Julio de 1886. Alberto Gómez Homero.