ESCUELA NACIONAL DE Medicina de México. LIGERO ESTUDIO SOBRE LA HIPERTROFIA DE LA PROSTATA. Prueba escrita que, para el examen general de Medicina,' Cirujía y Obstetricia, presenta al Jurado Calificador RICARDO VALLE, ALUMNO DE LAS ESCUELAS PREPARATORIA Y NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, Y EX—PRACTICANTE DEL HOSPITAL DE SAN ANDRÉS. MÉXICO. IMPRENTA DE «EL SIGLO DIEZ Y NUEVE.» Calle de Victoria núm. 15. 1895. A MIS ADORADOS PADRES, Débil juba de amor filial á los seres más perillos le ni Tila. A MI QUERIDO TIO Justo tributo de mi respeto, cariño y profundo agradecimiento. A. MI TIO A la inolvidable memoria de mi hermano de corazón, A MIS MAESTROS. »|asi todos los autores atribuyen las perturbaciones uri- narias, que es tan común encontrar en los viejos, á la afección que se designa con el nombre de hipertrofia de la próstata. Etimológicamente, esta denominación significa aumen- to de volumen de la próstata, por cuyo motivo es impro- pia cuando se aplica indistintamente, pues si es cierto que entre las alteraciones anatómicas del sindroma clínico que constituye el prostatimo, es común encontrar esta modifi- cación de la glándula prostática, capaz por sí sola cuando es muy considerable de serias perturbaciones en el funcio- namiento regular del aparato urinario; sin embargo, este hecho no es constante ni tampoco necesario. Guyon, que se ha dedicado especialmente al estudio de este padeci- miento interesante, deduce de sus investigaciones que el sindroma clínico, llamado prostatismo, resulta de una en- fermedad general que ataca al aparato urinario, en su con- junto de esclerosis. Por lo tanto, los accidentes terribles de la retención de orina que se presentan en los viejos, no son debidos forzosamente á las deformaciones del cuello de la vejiga producidas por el crecimiento de la glándula prostática, sino á las alteraciones del aparato urinario, y la prueba es bien clara, puesto que, en muchas ocasiones, esta glándula tiene sus dimensiones normales ó está atro- fiada. Las alteraciones esclerósicas de la vejiga, cuando la le- sión se localiza en este órgano, bastan para explicar los síntomas observados; pero si á ellas se añade la hipertro- fia, es decir, el aumento de volumen de la próstata, que ob- tura más ó menos el cuello de la vejiga, es indudable que 8 las perturbaciones de la micción serán más precoces, exac- tamente lo mismo que acontece cuando á una lesión del miocardio se añaden las lesiones de los orificios del cora- zón, que, por el obstáculo que oponen á la circulación san- guínea, precipitan los accidentes de la asistolia. La concepción de estos hechos es de gran importancia, puesto que de este conocimiento se deducen las reglas generales de terapéutica. Desde que Guyon emitió al mundo de la ciencia sus ideas acerca de este punto de patología, todos los sabios están de acuerdo para considerar la exactitud de su con- cepto. Así pues, la denominación que mejor convendría á esta afección sería la de esclerosis vésico-prostática, ó más bien de esclerosis del aparato urinario, igualmente propuesta por este autor. No han reinado entre los sabios que en el transcurso de los años se han venido ocupando del estudio de este pade- cimiento las mismas ideas, y las denominaciones que se le han aplicado se refieren todas á lesión de la próstata: así, Civial lo designa con el término poco preciso de infarto de la próstata; Picard, aumento de volumen de la próstata. Dodeuil propuso el nombre de degeneración senil. Antes de estos autores, se le llamaba esquirra de la próstata; pero desde Baillie, cirujano del siglo pasado, el uso le ha con- sagrado el nombre de hipertrofia de la próstata, bajo cuya denominación se encuentra en todos los autores de pato- logía. Los antiguos sabios tenían ideas muy vagas sobre la naturaleza de esta afección. Bartholin y Valsalva fueron los primeros que se ocuparon de su estudio y lo conside- raban de naturaleza esquirrótica. Morgagni describió mejor la lesión y llegó á reconocer que no era un esquirra; pero, no obstante esto, se siguió considerando así por to- dos los sabios. Chopart y Desault admiten que es un es- quirra, pero comprueban además que su marcha es distin- ta de la que siguen los tumores de esta naturaleza en las otras regiones del cuerpo. Aunque Baillie emplea esta palabra, reconoció que es de naturaleza hipertrófica, y po- co tiempo después Soemmering declara que la lesión de la próstata no era debida á una producción diatésica. Para todos estos autores los accidentes vesicales que se obser- 9 van en esta afección son debidos á la inercia ó á la pará- lisis de la vejiga concomitante. Velpeau, inspirado en la teoría de Meckel, que conside- ra á la próstata semejante al útero, afirma que el aumen- to de volumen de la glándula, resulta del desarrollo de tu- mores fibrosos análogos á los que se forman en el útero cuando este órgano cesa de funcionar. La causa del de- sarrollo de estos tumores sería debida á la extravasación de sangre ó de linfa en el seno de la glándula prostática: desecha por completo las ideas admitidas hasta entonces de parálisis é inercia de la vejiga, pues ésta es, según él, más fuerte y más muscular y demuestra que las perturba- ciones urinarias resultan del obstáculo material que exis- te en el cuello de la vejiga. Mercier combate esta teoría, y para él la hipertrofia resulta de la producción de masas aisladas y enucleables en el seno de la glándula á causa de la estasis sanguínea. Bajo la influencia de las pertur- baciones circulatorias, dice él, hay modificaciones del teji- do que se hace más denso, fibroso, y se forman lóbulos. Como este autor refiere las perturbaciones urinarias á la tumefacción de la próstata, participa en este punto de la opinión de Velpeau. Civial posee ideas distintas de las de sus antepasados, pues hace desempeñar á la vejiga el principal papel en la producción de los fenómenos urinarios. Según él, en estos enfermos la vejiga es átona, y esta atonía es la causa del estancamiento de la orina. Thompson no está de acuerdo, pues no admite la inercia de la vejiga mas que en las lesiones del sistema nervioso; y fuera de este caso, la retención de orina es debida úni- camente á la existencia de un obstáculo á la micción. Res- pecto á la lesión prostática, es del mismo parecer de Vel- peau. Para Le Dentu, la tumefacción de la próstata re- sulta de la reunión de tumores benignos. Considera la hipertrofia vesical como providencial, porque trae la com- pensación; pero después de algún tiempo aparece la es- clerosis. Hemos mencionado ya la opinión de Guyon, acerca de la naturaleza de este padecimiento. Las alteraciones ana- tómicas vienen en apoyo de la teoría de este autor. Hay por otra parte, un hecho que facilita la inteligencia de la evolución de esta enfermedad, y es la desigual repartición de las lesiones esclerósicas en el aparato urinario. Con efecto, esta lesión se extiende de Ja próstata hasta los ri- ñones; pero algunas veces se localiza en alguno de estos órganos aisladamente; lo más común es que se encuentre al mismo tiempo en la vejiga y la próstata, ó en la vejiga y los riñones. ETIOLOGIA. La edad es la única causa de la hipertrofia de la prósta- ta, según la opinión de la mayor parte de los autores. Brodie se expresa en los siguientes términos: “Cuando en un individuo se ponen los cabellos grices y caen, que las túnicas arteriales son invadidas de depósitos calcáreos y se forma una zona blanca al derredor de la cornea, se puede asegurar que la próstata aumenta de volumen.” Generalmente, comienza á aparecer de 50 á 65 años; es raro que principie después de los 75 años y excepcional á una edad más avanzada. Aunque este padecimiento se observa únicamente en los viejos, sin embargo, ex- cepciones á esta regla general, según resulta del examen de las estadísticas. Thompson, sobre 167 individuos entre 60 y 94 años, no encontró mas que á 67 con la próstata modificada, y de éstos, en 11 existía la atrofia y en 56 la hipertrofia, es decir, que la hipertrofia prostática se pre- senta en los viejos en la proporción del 34 p%. La modi- ficación de este órgano en estos casos no desarrollaron signos clínicos precisos, mas que en la proporción peque- ña de 15 á 16 p%. Así pues, según se ve en esta estadís- tica, la afección de que nos ocupamos no es muy común. Aparte de la edad, se han atribuido á este padecimiento otras muchas causas, como los excesos venereos, la mas- turbación y en general las congestiones repetidas y largo tiempo prolongadas de los órganos pélvicos. Según opi- nión de algunos autores, ciertas profesiones ejercían una influencia notable sobre su desarrollo; por ejemplo, las ocu- paciones de gabinete, porque obligan á las personas que se dedican á esta profesión á permanecer .sentadas por mucho tiempo. Se dice que la sífilis puede también producirla. Aunque se ha señalado en esta etiología la blenorragia, 10 no es problable que sea la causa de este padecimiento, pues es común observar que esta afección uretral se com- plique del proceso flemásico de la próstata, y los caracteres de esta lesión son distintos de los que se observan en la hipertrofia. Se han inculpado las diátesis escrofulosa y artrítica; pe- ro de estas causas, la primera es bien sabido que hace sobre todo sus manifestaciones en la juventud, y la segun- da en la edad adulta. Se ha asentado la última de éstas causas, por el hecho de que en algunas ocasiones la desaparición de una pso- riasis ha coincidido con la aparición de la hipertrofia de la próstata. Debe desecharse la tuberculosis del número de las cau- sas, pues la anatomía patológica y la marcha de la afec- ción prostática de este género, son distintas de las que presenta la afección senil de este órgano. ANATOMIA PATOLOGICA. Lo que llama desde luego la atención al hacer la au- topsia de estos enfermos, es el aumento de volumen de la glándula prostática, lo que ha valido para aplicarle el nombre que lleva esta afección. Resulta de la degenera- ción senil, como se comprueba por el examen comparativo de este órgano en las diferentes edades de la vida. En el niño es tan pequeña, que apenas hace un ligero relieve en la cara posterior de la uretra profunda; pero á medida que el hombre se desarrolla, esta glándula adquiere dimensio- nes mayores. En el adulto alcanza el máximum de su cre- cimiento, compatible con las funciones normales del apa- rato urinario. Entonces tiene la forma y las dimensiones de una castaña, según la comparación hecha por la mayor parte de los anatómicos, y su peso es de 20 gramos, según Tillaux; pero una vez llegado á la vejez pasa estas dimen- siones, de donde resulta la modificación de los órganos vecinos; su peso aumenta también y puede asegurarse que siempre que este sea mayor de 30 gramos, hay hipertrofia. Algunas veces su crecimiento es tan insignificante que apenas pasa de los límites de la próstata normal, otras veces tiene dimensiones enormes. Se han visto del tamaño 11 12 de un huevo de gallina y aún más grandes. Gross, de Fi- ladelfia, encontró una próstata enorme del peso de 288 gra- mos. Entre estos dos extremos se encuentran todos los grados intermedios. La hipertrofia puede ser parcial ó to- tal. Según Guyon, esta clasificación no es muy precisa en este sentido, que jamás se encuentra el crecimiento aislado de una sola parte de la glándula, de modo que, por el tér- mino hipertrofia parcial se debe comprender el crecimiento desigual de la glándula, es decir, que uno de sus lóbulos, por ejemplo, se desarrolla más, pero hay siempre hipertro- fia de todas las partes constitutivas del órgano. Este mis- mo autor sobre 25 piezas anatómicas encontró 9 veces la hipertrofia total, en 6 casos estaban desarrollados los dos lóbulos laterales, 5 veces existía el lóbulo medio, 3 veces estaba hipertrofiado el izquierdo y 2 veces el derecho. En la hipertrofia total, la próstata conserva generalmente su forma normal; pero los surcos están un poco borrados. Según el sentido en que se desarrolla la próstata se des- criben dos formas: una excéntrica, en cuyo caso, el tumor rechaza la pared anterior del intestino y dibuja una salien- te más ó menos grande en su interior, y otra uretro-vesi- cal que imprime modificaciones á la uretra y al cuello de la vejiga. Generalmente crece hacia atrás y arriba, y en este caso forma una saliente en el cuerpo de la vejiga más ó menos grande y levanta el cuello de ésta, de modo que este orificio no se encuentra ya en la parte más declive del órgano. Por el hecho de la hipertrofia de la próstata aumenta la longitud del canal uretral. Con el desarrollo del lóbulo medio, llamado también de Everard Home, la salien- te que hace en la vejiga presenta una infinidad de formas que se pueden reunir en tres grupos, designados según el aspecto que toman con los nombres de saliente en forma de rabadilla, en abanico y en barra. La primera está cons- tituida por una masa más ó menos grande y que hace una saliente apreciable; la variedad en abanico forma un tumor de pedículo ancho, un poco aplastado, más ó menos simé- trico, que se extiende por detrás del cuello y recorrido por surcos, cuyo origen está en la uretra. La más característica es la disposición en barra que, según Jullien, está constitui- da por una masa que á la manera de una barrera transver- sal se desprende casi en ángulo recto de la pared posterior de la uretra. Por detrás de esta saliente se encuentra el bajo fondo de la vejiga, formando una depresión en fondo de saco profunda. Las modificaciones del cuello son más notables, puesto que allí es en donde se forma el obstáculo mecánico á la micción. La disposición redonda y regular que se ve nor- malmente, es reemplazada por una hendidura curvilínea, dentada é irregularmente transversal, cuando la parte me- dia está solamente interesada, ó bien toma la forma de me- dia luna inclinada á la derecha ó á la izquierda, cuando uno de los lóbulos laterales está más crecido que el otro. Mercier y Thompson han encontrado otra forma, en la cual el cuello queda entreabierto, debida al desarrollo de los tres lóbulos de la próstata que hacen saliente en la ure- ta. En este caso los dos laterales crecen primero y después el mediano; este último, al crecer, se encaja entre los otros dos como una cuña. En la uretra hay deformaciones igualmente interesantes que consisten en el aumento de la longitud del canal, y en cambios de su forma y de su dirección. Toda la uretra se alarga, pero en donde es más notable este alargamiento es en la región prostática que algunas veces lleg'a á medir 8 centímetros, es decir, más del doble de su dimensión nor- mal, puesto que, según Tillaux, tiene 3 centímetros, por término medio. Este aumento de longitud se comprueba en el vivo cuan- do se practica el cateterismo. En lugar de describir una cur- va de pendiente suave dirigida de arriba á abajo y de atrás á delante, esta se exajera tanto, que algunas veces forma con el resto del canal uretral un ángulo casi recto abierto hacia delante. Con la hipertrofia de los dos lóbulos late- rales se produce un aplastamiento en el diámetro trans- verso del canal; si las hipertrofias laterales no se hacen al mismo nivel, la uretra toma la forma de una S, y si uno solo de estos lóbulos está hipertrofiado, describe una curva de convexidad lateral vuelta del lado donde no está desarrolla- da la próstata; la presencia del lóbolo medio comunica á la uretra una deformación singular, que explica las dificul- tades con que se tropieza al practicar el cateterismo. Este lóbulo hace una saliente mediana, que es algunas veces la continuación del veru-montanum, y á los lados de esta se 13 14 encuentran dos depresiones que comunican con el resto del canal hacia delante, de modo que la uretra toma la forma de una Y, y de las ramas divergentes de la Y parten subdivisiones que bajo la forma de surcos, en el número de tres, cuatro ó más, se dirijen á la vejiga. En este caso el aplastamiento de la uretra no es transversal sino antero-pos- terior, y como el levantamiento de la pared posterior de la uretra es irregular, resulta una hendedura transversal y si- nuosa. A estas deformaciones del aparato urinario, que re- sultan de la hipertrofia de la próstata, se añaden otras muy interesantes, que existen siempre, aunque falten las lesio- nes características de la glándula prostática. Guyon hace notar desde luego el aumento de la capacidad de la vejiga; las paredes de este órgano están hipertrofiadas, pero esta hipertrofia no es uniforme. Existen engrosamientos que li- mitan areolas ó espacios más ó menos grandes, cuyos fon- dos están formados por paredes adelgazadas, que resultan de la reunión de las capas mucosa y cerosa. Estas altera- ciones anatómicas se encuentran principalmente en el bajo fondo de la vejiga, que es el lugar por donde comienzan las lesiones, é indican la falta de energía de este órgano. La orina no es entonces expulsada por completo y se estanca allí. Hay descamación epitelial de la mucosa y ulceracio- nes más ó menos grandes como resultado de las complica- ciones flemásicas de la vejiga. En general, presenta una coloración gris uniforme ó más marcada por lugares, prin- cipalmente en el bajo fondo y cerca del cuello. Un moco espeso, tenaz, ó moco-pus concreto, forma falsas membranas que tapizan el interior de la vejiga, en totalidad ó en parte. Se encuentran también concresiones fosfáticas incrustadas en las paredes vesicales. Todas las capas de la pared se confunden, la capa muscular está esclerosa y pier- de sus propiedades contráctiles. Hay aflujo de sangre en los órganos de la pelvis, de modo que se encuentran éstos con- gestionados, lo que da cuenta de las hemorragias abun- dantes que aparecen algunas veces sin causa aparente, ó cuando se practica torpemente el cateterismo. Las arterias presentan las lesiones de la endoperiarteritis, las venas pe- riprostáticas son voluminosas, de paredes delgadas y dila- tadas, forman senos y contienen flebolitos. Los uréteros, lo mismo que las pelvesillas, están dilatados y tienen sus pa- 15 redes gruesas. En los riñones existen las lesiones de la ne- fritis intersticial. Como lesión característica de estos últi- mos órganos, Guyon señala la existencia de grasa que se prolonga hasta los vértices de las pirámides y se continúa fuera del hilo del riñón con una masa de tejido celulo-adi- poso muy gruesa. Haciendo un corte de la glándula prostática hipertrofiada se nota que su tejido es firme y más resistente que al esta- do normal, en la superficie de sección de color gris hacen hernia pequeñas masas de tejido fibroso denso, fáciles de enuclear. Todos los elementos de la glándula están hiper- trofiados, las masas fibrosas resultan de la hipertrofia de los elementos fibro-musculares y puede considerarse, según Bouilly, como miomas ó fibro-miomas, y podría aplicarse al tumor prostático el nombre de adeno-mioma cuando se en- cuentra al mismo tiempo un desarrollo considerable del elemento glandular. SINTOMAS. Del estudio anatomo-patológico que hemos hecho, se de- duce que las perturbaciones funcionales principales que acusan estos enfermos, son las de la micción. Con efecto, el más interesante y á veces el único síntoma que se pre- senta, es la retención de orina, Cuando la afección sigue- una marcha regular, recorre tres períodos que están carac- terizados, según Guyon, por los síntomas siguientes, que dan su nombre á cada uno de ellos, á saber: Primer perio- do, ó de congestión; segundo periodo, de retención de ori- na; y tercer periodo, de distención de la vejiga. Primer periodo.—El síntoma que más llama la atención de los enfermos en este periodo, es la frecuencia de las miccio- nes. El enfermo experimenta las ganas de orinar y practica muchas veces este acto por la noche, principalmente du- rante la segunda mitad de ella, en el momento de desper- tar y en las primeras horas de la mañana. Además de la frecuencia de las micciones hay también dificultad, de modo que este acto es penoso para el enfer- mo, puestiene que desplegar cierta fuerza, desde que prin- cipia á mear. La vejiga no obedece inmediatamente al in- flujo de la voluntad, como acontece al estado normal, y así 16 el enfermo, á pesar de sus grandes esfuerzos, tiene á menu - do que esperar largo rato la salida del chorro de la orina. Generalmente recurre á varios arbitrios con el objeto de apresurar este acto, se hace tracciones en el pene, vierte agua fría sobre él, cambia constantemente de postura, ya se acuesta enteramente sobre el abdomen, ya se pone en cuclillas, etc. Una vez que ha verificado el acto de la mic- ción experimenta dulce bienestar, pues la necesidad es completamente satisfecha.. Durante el día y después de un ejercicio moderado,, la micción se hace normal; pero cuan- do el enfermo ha retenido por algún tiempo las ganas de orinar ó ha permanecido por mucho tiempo sentado ó acos- tado, vuelven á aparecer Tas perturbaciones de la micción. El chorro de la orina suele presentar deformaciones, pe- ro no tienen grande interés; en cambio, la diminución de la fuerza de proyección de este, es un hecho muy común.. Es importante comprobar este dato, porque indica la pérdi- da de la energía contráctil de la vejiga. Los enfermos de- claran en este último caso que se mojan los piés en el mo- mento de orinar. Padecen de erecciones nocturas, y este es un fenómeno- singular señalado por un autor, tanto más, cuanto que, los enfermos habían perdido ya la costumbre. Se produce cuando está llena la vejiga, no se acompaña de ninguna sensación erótica, pues por el contrario es dolorosa y jamás ha}r eyaculación. Si no hay complicaciones inflamatorias, á esto se reducen los síntomas de este período. Por otra parte, el estado general del enfermo es satisfac- torio, no hay reacción febril; su tubo digestivo funciona bien, aunque algunas veces existe constipación. La orina no presenta modificaciones. Segundo periodo— Durante muchos años la enfermedad no cambia de aspecto, hasta que derrepente aparece la re- tención de orina. Ésta puede ser completa ó incompleta, aguda ó crónica. La retención completa aguda aparece bruscamente; es casi siempre motivada por alguna de estas causas: el en- friamiento, los excesos de mesa, las excitaciones venéreas, ó la retención voluntaria de orina. El estado que guarda entonces el enfermo es verdaderamente crítico, pues se ha- lla en la imposibilidad absoluta de evacuar una sola gota 17 de orina. La escena es horrible: el enfermo agitado, con la mirada brillante, la frente cubierta de sudor, la lengua se- ca, se levanta, se acuesta, hace esfuerzos inauditos que provocan la expulsión de gaces ó de materias fecales por el ano, algunas veces se forma el prolapsus del recto, al- guna hernia ó una hemorragia cerebral. Son inútiles es- tos esfuerzos, y poco tiempo después se repiten incesantes las ganas de orinar y aparecen dolores agudos que ocu- pan el hipogastrio, las ingles y los riñones. Antes de su- mergirse el enfermo en la postración profunda como con- secuencia del agotamiento nervioso que produce esta fuer- te excitación, estalla el delirio, que puede ser debido tam- bién á la intoxicación urinosa. Este choque tiene para el estado general consecuencias muy graves y repercute por mucho tiempo sobre la economía. Es indudable que este acceso difícilmente se terminaría por la micción expontánea, y por lo mismo se impone la necesidad de practicar inmediatamente la evacuación de la vejiga por medio del cateterismo. Cuando este esta- do se prolonga por mucho tiempo y que la vía de excre- sión está obstruida completamente, puede sobrevenir la ruptura de la vejiga, sobre todo cuando al mismo tiem- po existe una cistitis crónica, lo que no es raro en los pros- táticos. Generalmente la uretra es permeable, lo mismo que el cuello de la vejiga, de modo que es más común observar la micción por regurgitación, cuya terminación puede considerarse como favorable, pues de este modo salvan los enfermos de una muerte segura. La distención de la vejiga, por el hecho de la acumulación de orina, se dibuja en la pared anterior del abdomen bajo la forma de un tumor que se extiende arriba del pubis y puede llegar hasta el apéndice xifoide, piriforme, sin cambio de coloca- ción de los tegumentos, mate y fluctuante. Generalmente antes de que aparezcan en los enfermos los síntomas de la retención aguda, éstos han sufrido de las perturbaciones de la retención incompleta. En este es- tado, las angustias y los esfuerzos del enfermo son idénti- cos á los del primer período, pero la vejiga no se vacía completamente; por otra parte, no hay distinción. Si se son- dea al enfermo, se le extrae una cantidad de orina consi- derable algunas veces, y esto aunque este acabe de orinar. 18 Poco á poco los síntomas del principi o se van exaservan- do: las micciones son más frecuentes, y no solamente noc- turnas, sino también diurnas. Como la evacuación incom- pleta de la vejiga perpetúa el estado congestivo vésico- prostático, resulta que el enfermo no experimenta alivio á ninguna hora del día. La cantidad de orina expulsada dis- minuye en cada micción, pues la vejiga expele á esta tan luego como la cantidad emitida es reemplazada por otra igual. En este estado, las paredes vesicales son átonas y debe vigilarse atentamente al enfermo, pues fácilmente puede pasar al tercer periodo, caracterizado por la distinción de la vejiga. Desde entonces el estado general del enfermo comienza á alterarse y aparece la poliuria nocturna, á con- secuencia de perturbaciones renales. Hay fiebre, algunas veces la enfermedad evoluciona de una manera latente, y siguiendo cuidadosamente la marcha de la temperatura se comprueba una reacción vesperal de 1 ó 2 grados. Otras veces no hay reacción. Hay perturbaciones digestivas, que consisten en la pér- dida del apetito, cierta dificultad de la deglución y diges- tiones irregulares. La constipación es de regla, y tiene una influencia tan directa sobre los órganos de la pelvis, que basta muchas ocasiones el empleo metódico de los purgantes para que inmediatamente desaparezcan los fe- nómenos agudos de la retención incompleta. Por otra par- te, todos estos accidentes cesan tan luego como se somete á la vejiga á una evacuación regular. Tercer periodo.—Este periodo se caracteriza clínicamen- te por la incontinencia de orina, resultado de la distención de la vejiga. Las paredes de este órgano, profundamente alteradas, no pueden contraerse de un modo enérgico, y por lo mismo se hace la micción por regurgitación, es decir, que el exce- so de orina que no cabe en la vejiga es lo que escurre cons- tantemente al exterior. Además de la regurgitación, la frecuencia de las miccio- nes voluntarias no disminuye; es, pues, muy difícil distinguir lo que corresponde á una ú otra de estas dos. En el pri- mer periodo suele observarse una forma de incontinencia debida á la cistitis; pero esta falsa incontinencia se distin- 19 gue de la verdadera que se observa aquí, en que aquella resulta de una necesidad imperiosa y brusca de orinar, y la emisión involuntaria de algunas gotas de orina es perci- bida por el enfermo y se acompaña de dolor. Nada seme- jante se observa en la regurgitación por distención de la vejiga. Suele acontecer que las lesiones del aparato urinario evo- lucionan sin que se manifiesten al exterior por ningún sín- toma, y entonces el primer fenómeno que se observa en estos enfermos, es la incontinencia de orina. La incontinencia es al principio intermitente y nocturna; pero después de algún tiempo se establece de un modo continuo, y es tanto diurna como nocturna. Es muy raro que el prostático llegue á este último periodo de su enfer- medad sin presentar al mismo tiempo perturbaciones ge- nerales más ó menos graves. Hay pues, elevación de tem- peratura y perturbaciones digestivas. La fiebre reviste dos formas: la aguda y la crónica. En el primer caso, aparecen calosfríos repetidos y una elevación termométrica considerable; en la segunda forma, que es la más común, el enfermo no siente calosfrío ni ma- lestar, y solo se comprueba la elevación termométrica que puede llegar hasta 2 grados ó 2yí grados. Respecto á las perturbaciones digestivas, principian con los síntomas del embarazo gástrico y se terminan en un estado dispép- tico habitual. La constipación es de regla, pero en una época avanzada hay alternativas de constipación y de dia- rrea. Si las lesiones renales evolucionan sin fiebre, se pue- de presumir el estado que guardan los riñones por el exa- men del aparato digestivo, pues las perturbaciones de este nunca faltan y persisten por mucho tiempo. En este perio- do, en fin, las orinas tienen los siguientes carácteres: son abundantes, sobre todo en la noche; rara vez límpidas, presentan generalmente un enturbiamiento que se comu- nica á toda la masa de orina y que resulta de la mezcla ín- tima de pus. Estos caracteres de la orina constituyen la poliuria turbia de Guyon. Es á menudo expontánea y se presenta inevitablemente, dice este autor, cuando el cate- terismo, aun el más correcto, se ha practicado por primera vez en pleno periodo de distención vesical. 20 DIAGNOSTICO. Para hacer el diagnóstico es necesario practicar la ex- ploración del aparato urinario por el tacto rectal y el cate- terismo. La edad del enfermo y los caracteres de las per- turbaciones de la micción que presenta este, son datos muy útiles y de gran valor; pero por si solos sirven únicamente para establecer un diagnóstico de presunción. Por el tacto rectal se reconoce el estado que guarda la vejiga y los caracteres que presenta la glándula prostática, cuyo aumento de volumen se encuentra muy fácilmente en las hipertrofias excéntrica y total. Como lo hemos dicho ya, las perturbaciones urinarias que padecen los viejos de- penden de la esclerosis del aparato urinario, y cuando estas lesiones anatómicas se encuentran en la vejiga, principian sobre todo por el bajo-fondo. De este hecho resulta que en el caso de retención, la onna se acumula por detrás de la vejiga, de modo que solamente cuando esta retención es muy considerable, se hace aparente por la pared ante- rior del abdomen. Haciendo el tacto rectal se aprecia el grado de la retención, por la tensión de la pared posterior de la vejiga y se percibe la fluctuación, sobre todo cuando se combina este con la palpación abdominal. Si la próstata desarrollada hacia atrás es muy volumi- nosa, hace en el interior del recto una saliente considera- ble que se encuentra tan luego como se introduce el dedo para practicar el tacto. Los caracteres de esta eminencia dependen de la variedad de la hipertrofia, y fácilmente se reconoce si un solo lóbulo está crecido ó si son los dos, la consistencia de la glándula, que es casi siempre un poco mayor que al estado normal y el estado de su superficie ex- terior. La existencia de núcleos duros es propia de la tu- berculosis y la consistencia petrea de la degeneración can- cerosa de la próstata. No hay dolor; lo que distingue es- te padecimiento de la prostatitis, ni tampoco elevación de temperatura. Se llega á abarcar entre las dos manos el volumen de la glándula por medio de la palpación abdomi- nal y el tacto rectal combinados; pero para que sea fruc- tuosa esta exploración es necesario que la pared anterior del vientre no sea muy gruesa. El tacto rectal es una ope- ración muy cencilla y se practica generalmente acostando al enfermo en el decúbito dorsal con los miembros inferio- res en la flexión y ligeramente separados. Algunos auto- res recomiendan la posición genu-pectoral. La única pre- caución que se debe tomar para practicarlo, es untar con una grasa antiséptica el dedo explorador y los contornos del ano. Separando los pelos del ano é introduciendo lenta- mente el dedo en la dirección que sigue el recto, en su por- ción terminal, no se despierta en el enfermo ningún dolor ni molestia considerable; pero cuando existe al mismo tiempo una afección del ano dolorosa, la exploración es muy difícil, y, otro tanto sucede cuando el perineo está muy cargado de grasa, pues no se alcanzan con el dedo las lesiones que se buscan por la profundidad á la cual se en- cuentran los órganos en este caso. La variedad vésico-uretral de la hipertrofia de la prósta- ta, se llega á reconocer únicamente por medio del catete- rismo. Esta operación es muy delicada y exije por parte del operador los más minuciosos cuidados, una antisepsia extrema es de rigor, pues la penetración de gérmenes in- fecciosos en las vías urinarias de estos enfermos hace que aparezcan en ellos aplicaciones muy graves. Por esta ra- zón algunos autores aconsejan que no se practique esta operación, sino cuando existe la retención de orina, en cu- yo caso al mismo tiempo que se llena una indicación, va- ciando la vejiga, se hace la exploración necesaria. Yo creo que esta recomendación es exajerada y se puede practicar siempre que se quiera el cateterismo sin ningún temor, siempre que se satisfagan debidamente los preceptos de la antisepsia. Se reconoce en este caso el volumen de la glán- dula por medio del tacto recto y el cateterismo con sonda rígida ó el explorador de tambor combinados. El cateterismo explorador se hace con el explorador de oliva del núm. 15 ó 16, y con la sonda metálica. La candelilla nos da los siguientes datos; Desde el mea- to uretral hasta el cuello del bulbo, es decir, toda la por- ción anterior de la uretra está libre, pues la candelilla la recorre sin ninguna dificultad; el cuello del bulbo es igual- mente permeable, lo que indica que no hay estrechamientos, pues á este nivel se encuentran generalmente; pero una vez pasado este lugar, se comienzan á sentir ciertas dificul- 21 22 tades para la progresión de la oliva y cuyos caracteres se aprecian mejor al sacar el explorador, pues entonces los resaltos que ejecuta la oliva, cuando su talón tropieza con los accidentes del canal son muy claros. Por la profundi- dad á la que se tiene que ir para penetrar en la vejiga, se reconoce el aumento de la longitud de la uretra profunda. Algunas veces no se puede franquear el cuello de la veji- ga por las deformaciones que tiene. El empleo de la sonda metálica es igualmente muy útil, pues sólo con ella se pue- den conocer ciertas deformaciones del canal uretral, y al- gunas veces no se logra llegar á la vejiga mas que con un instrumento curvo que se adapte á la forma de éste (son- da de Mercier). Si el pabellón de la sonda se desvía hacia la derecha, esto indica que el lóbulo izquierdo está hipertro- fiado; y si á la izquierda, el derecho. Cuando haya necesi- dad de inclinar fuertemente hacia abajo el pabellón para que el pico de la sonda penetre en la vejiga, se inferirá en la presencia del lóbulo medio. Una vez que se ha llegado hasta la vejiga, se pueden explorar el bajo íondo y las pa- redes vesicales. En el primer caso, se hace girar la sonda sobre su eje hasta que describa un medio círculo, y de es- te modo se puede, con el pico de la sonda, ó por mejor de- cir con la extremidad redondeada de ésta, comprobar los detalles de esta parte. Se exploran las paredes de la vejiga introduciendo la sonda hasta tocarlas é imprimiéndole mo- vimientos laterales, de adelante á atrás ó de rotación sobre su eje más órnenos extensos. De este modo se pueden des- cubrir los detalles anatómicos de la vejiga de celdas ó de columnas, y la presencia de las concresiones; pero estasúl- timas exploraciones pueden ser peligrosas por las hemorra- gias que provocan. La dilatación de los ureteros se reconoce por medio de la palpación profunda del abdomen en las regiones iliacas. La palpación bimanual en la región de los flancos puede servir para reconocer los riñones. Por otra parte, el análisis de la orina y la exploración de los vasos periféricos pue- den suministrar preciosos datos acerca del estado que guardan estos órganos. 23 COMPLICACIONES. Las complicaciones que más frecuentemente se obser- ban en estos enfermos, son: la hematuria, las cistitis, la prostatitis y la nefritis. Las hematurias resultan generalmente del cateterismo y son debidas á la formación de falsas rutas ó á las erocio- nes de la mucosa uretral. Toman en algunas ocasiones un carácter alarmante por su abundancia, lo que tiene su ex- plicación anatómica, pues sabemos que en el prostático hay una congestión interosa de los órganos pélvicos. Las falsas rutas se encuentran siempre en la pared pos- terior de la uretra profunda, que es el lugar en donde exis- te el obstáculo al paso de la sonda. En el momento de la producción de esta falsa ruta, el enfermo acusa un fuerte dolor y sale sangre por el meato; muy rara vez se acu- mula esta en la vejiga. Cuando la hemorragia es expontá- nea se reconoce generalmente que proviene de la uretra, porque sale solamente al principio de la micción. La complicación más común es la cistitis crónica ó cata- rro de la vejiga, que resulta de la acumulación de orina. La orina estancada se descompone tal vez á consecuen- cia de la penetración de gérmenes en su interior y trae la formación de productos que irritan las paredes de la veji- ga. Cuando aparece después de un cateterismo, reviste la forma aguda. Se reconoce esta complicación en los caracteres si- guientes: Las ganas de orinar son más frecuentes y apa- recen tanto en la noche como en el día, son acompañadas de pujo y de dolor, y algunas veces las últimas gotas de orina salen teñidas de sangre. El enfermo experimenta una sensación de peso y de dolor en el perineo y el hipogastrio que se aumenta por la presión en estos lugares. Algunas veces hay fiebre. La orina es muy alterada; en lugar de ser ácida, tiene una reacción alcalina y exhala un olor amo- niacal penetrante; contiene pus ó moco-pus y una masa abundante de flemas. La prostatitis reviste el carácter crónico, pero puede presentar una marcha aguda, lo que es excepcional, y vie- ne entonces á consecuencia de un cateterismo séptico y torpemente practicado. 24 Aparece por lo regular como propagación de la cistitis del cuello de la vejiga, y sus caracteres son: dolor en la próstata, que se exacerva por el tacto rectal ó el paso de las materias fecales, ganas frecuentes de orinar y elevación de temperatura; las últimas gotas de orina en el momento de la micción salen acompañadas de una secreción muco- sa é hilante. La presencia de pus en el parenquima de la próstata es muy difícil de reconocer, excepto en los casos en que la colección purulenta sea superficial y accesible al dedo explorador, en cuyo caso se percibe la fluctuación. Los autores señalan en estos casos, como signos clínicos, la intensidad de los dolores en la próstata y la elevación de temperatura. La nefrites, más bien que complicación, se puede consi- derar como una de las terminaciones más terribles de esta afección. Hemos visto cuales son sus síntomas al hacer la descripción de este padecimiento. PRONOSTICO. El pronóstico es diferente, según el período de la afec- ción y las complicaciones que se presenten; pero de un mo- do general es grave, por la dificultad de la curación y por la facilidad con la cual puede aparecer los accidentes mor- tales, debido á la alteración de los riñones. Las dificultades del cateterismo exponen á las complica- ciones tan serias de la septisemia y de la infiltración de orina, por la producción de falsas rutas. En el primer periodo, siempre que el enfermo se sus- traiga á todas las causas que favorecen la retención de orina, la sobrevida puede ser de muchos años. La retención de orina que constituye el principal sínto- ma del segundo periodo, es muy grave; sin embargo, por medio de operaciones correctas, se puede obtener el alivio del enfermo, por un tiempo más ó menos largo, lo que equivale á la curación; pero una vez llegado al último pe- riodo, cuando los riñones están profundamente alterados, la muerte es segura y en breve plazo. Hay que tener pre- sente esto, pues muchas veces acontece que el cirujano practica una operación en estos enfermos, y dos ó tres días después sucumben ellos. 25 TRATAMIENTO. El tratamiento de la hipertrofia de la próstata es muy difícil. Todos los medios que se han propuesto para obte- ner la curación radical, han fracasado, pues la perturba- ción de la micción depende no solo del crecimiento de la glándula, sino de las alteraciones de todo el aparato urina- rio. Por lo tanto, la terapéutica sintomática, tiene aquí una importancia considerable, y los medios que se siguen va- rían, según que el enfermo esté ó nó atacado de retención de orina. En este último caso, Ja higiene adquiere, sobre todo, una importancia muy grande. Los medios terapéuticos aconsejados, son unos de orden médico, y otros quirúrjicos. Cuando el enfermo acusa las perturbaciones que carac- terizan al primer periodo, deberá evitar todas las causas que por vía directa ó indirectamente provocan la conges- tión de los órganos pélvicos. Estas causas son las siguien- tes: Io La acción del frío. Este agente cósmico, obra prin- cipalmente sobre el sistema nervioso, cuya excitación pro- duce el estrechamiento de los vasos sanguíneos periféricos, de donde resulta el aflujo de sangre en gran cantidad ha- cia los órganos centrales. La vejiga se congestiona enton- ces, pues tiene que funcionar más, puesto que aumenta la secreción de los riñones. El frío produce este efecto de dos modos, ó bien obrando sobre todo el cuerpo, por ejemplo, cuando después de una lluvia el enfermo conserva por al- gún tiempo la ropa húmeda, porque la evaporación del agua de los vestidos roba calor al cuerpo, ó cuando se ex- pone directamente al frío, como sucede en el invierno, de donde resulta la acción maléfica de estas estaciones en el prostático. La acción local del frío, por ejemplo, el enfria- miento de los piés cuando son expuestos á la humedad del suelo, tiene una influencia tan fatal sobre la producción de los accidentes de la retención, que para algunos autores es la causa de la hipertrofia misma. 2o La retención prolongada de las ganas de orinar. La necesidad de evacuar la vejiga debe ser satisfecha tan lue- go como se hace sentir, pues la acumulación de orina en este órgano puede ser causa de los graves accidentes de la retención ag'uda. La experiencia ha demostrado que aún 26 al estado fisiológico se pueden presentar, bajo la influen- cia de esta causa. 3? Las excitaciones genésicas. Son igualmente fatales, porque se acompañan de la congestión intensa de los ór- ganos de la pelvis. Por otra parte, hemos visto que la erec- ción dolorosa del pene es un síntoma de acumulación de orina en la vejiga. 4 ? El abuso de las bebidas. La ingestión de líquido en abundancia, obliga al aparato renal y á la vejiga á un fun- cionamiento exajerado y por lo mismo ala congestión. To- da clase de líquidos produce estos efectos, y no solamente los alcohólicos, de modo que el agua puede bastar para hacer aparecer estos accidentes cuando es tomada en gran cantidad. 5 ? Los excesos de mesa. En este caso se reúnen la mismo tiempo dos causas que obran en el mismo sentido para producir la congestión. Durante la comida, la reten- ción de orina y la estación sentado por mucho tiempo, y después las perturbaciones digestivas á consecuencia del recargo del estómago. 6P La constipación; y 9 Los decúbitos, sentado ó acos- tado, prolongados, pues en estas posiciones hay aflujo con- siderable de sangre hacia los órganos de la pelvis. Deben proscribirse absolutamente á los prostáticos los grandes viajes en carruaje ó en ferrocarril por esta misma razón. A estos preceptos higiénicos se deben agregar medios terapéuticos de orden médico, que se dirijen principalmen- te sobre el estado general del enfermo ó contra ciertas complicaciones. El empleo de los compuestos iodurados se dirije sobre todo contra el estado ateromatoso de los vasos; es proba- ble que con estas substancias se obtenga algún alivio de las alteraciones del aparato urinario, puesto que ellos son una manifestación local del estado general del enfermo. Una complicación muy frecuente y que es muchas ve- ces la causa de la retención de orina aguda, es la constipa- ción. Hay pues, que buscar la causa de ésta, y si resulta de pertuabación digestivas, el empleo de los eupépticos, ó de los amargos, como el vino de quina, la genciana, la nuez vómica, etc., podrán llenar debidamente esta indicación. Por el momento es necesario recurrir á los purgantes, y entre estos se da la preferencia á los oleosos. Los drásticos tienen el inconveniente de provocar una fuerte congestión. El uso de lavativas purgantes con aceite ó glicerina, son igualmente muy útiles en estos casos. El síntoma de dolor se combatirá con los anaigésicos. Co- mo el empleo del opio ministrado al interior por la boca ó de su alcaloide, la morfina, producen constipación, es prefe- rible hacer uso del extracto de belladona, la valeriana, los bromuros ó la antipirina, que calman también los dolores sin tener las desventajas de los compuestos opiáceos; pero en el caso de dolores intensos, se recurrirá á estos últimos. Contra el catarro crónico de la vejiga, además de los la- vados, se prescriben al interior los antisépticos como el sali- cilato de sosa; ó los balsámicos como la copaiba, la cubeba, el benzoato de sosa, etc., y las bebidas diuréticas: estig- mas demaiz, uva ursi, etc. Si los dolores son vivos, se cal- marán por medio de pequeñas lavativas laudanisadas. En el caso de hemorragias, se hará uso de la ergotina en inyecciones hipodérmicas. En los últimos periodos de la enfermedad, el abatimien- to es profundo, y debe sacarse al enfermo de este estado por medio de los tónicos y los estimulantes. Con la digital ó la cafeína se regularizará la circulación general, cuando las fuerzas del corazón están debilitadas, lo que comun- mente acontece como consecuencia del ateroma. Contra la retención de orina pasajera, es decir de origen congestivo, la aplicación de revulsivos bajo la forma de ba- ños de asiento calientes y de cataplasmas calientes aplica- das sobre el hipogastrio, dan buenos resultados; pero ge- neralmente en estos casos es necesario recurrir á operacio- nes de orden quirúrgico, sobre todo cuando la retención toma un carácter sério. Con efecto, la falta de vacuidad de la vejiga crea peligros inminentes para el enfermo, pues de un momento á otro pueden aparecer los terribles accidentes de la infección uri- nosa. Así pues, el cirujano que asiste á un prostático en es- tas circunstancias críticas, tiene la obligación de vaciar in- mediatamente la vejiga de su contenido y mantener la vía de excresión expedita, para que se hagan fácilmente las evacuaciones subsecuentes. Los medios seguidos son di- ferentes y dependen de las condiciones especiales en que se encuentra el enfermo. 27 28 Por dos caminos se puede llegar hasta la vejiga para vaciarla, y son: 1 P siguiendo las vías naturales, y 29 abriéndose una vía artificial. El primero de estos procedi- mientos comprende únicamente el cateterismo uretral. El segundo comprende un g ran número de métodos según el camino que se siga. Vamos á examinar, aunque sea ligeramente, cada uno de estos procedimientos. Regla general: el cateterismo eva- cuador en estos enfermos debe practicarse siempre que se pueda con una sonda de Nelaton de caucho rojo (Guyon). El empleo de esta sonda es racional. Con efecto, el canal uretral, según lo hemos visto ya, presenta grandes defor- maciones; de modo que la sonda metálica ordinaria no pue- de adaptarse á la forma de este, y solamente obrando bru- talmente, que se me dispense la palabra, se podría con ella llegar hasta la vejiga, después de haber maltratado la ure- tra, produciendo falsas rutas, que son las puertas abiertas para septisemiay la infiltración de orina, cuya gravedad es bien conocida. Por eso es desechada la práctica de aquel cirujano, que después de varias tentativas de cateterismo, perforó la base de la próstata, penetrando de este modo en la vejiga. La sonda de Nelaton posee el grado de flaxidez necesario para seguir sin dificultad las sinuosidades del canal uretral, y cuando tropieza contra algún obstáculo, lo salva; y si este es infranqueable, se dobla en el interior del canal sin producir en él ningún desastre. Guyon hace uso de las sondas de Nelaton de los números 14, 15 ó 16; pero cuando no se pueda pasar esta, lo que comunmente acontece cuando existe el lóbulo de Everad Home, ó que no se tiene estaála mano, puede usarse una rígida; siendo necesario recurrir á la curva acodada, la biacodada ó la enmuleta. De lo anteriormente dicho, se deduce que el ca- teterismo en el prostático está sembrado de grandes esco- llos y que es en algunas ocasiones impracticable. Con pa- ciencia y suavidad se logra generalmente pasar la sonda; pero hay que recordar que la uretra de estos enfermos no es muy tolerante, pues los traumatismos producidos con estas maniobras, por largo tiempo sostenidas ó muy repe- tidas, han sido en muchas ocasiones la causa de graves complicaciones. Por lo tanto, no debe insistirse por mucho tiempo y obstinarse en hacer pasar la sonda en la uretra 29 del prostático, cuando se tropiece con verdaderas dificulta- des. Sabemos que las deformaciones del canal existen única- mente en la porción prostática y sobre la cara posterior, de modo que el cirujano procurará seguir con la sonda la pared anterior de la uretra, una vez que haya franqueado el cuello del bulbo. A las dificultades del cateterismo por la presencia del lóbulo medio de la próstata, se deben añadir algunas veces las que resultan de la existencia de falsas rutas, y para estos últimos casos especiales se han acorda- do diversos procedimientos; pero de todos ellos, la práctica general de seguir siempre la pared anterior del canal pa- rece ser la mejor. Tillaux aconseja practicar el cateteris- mo en ios prostáticos con la sonda inglesa con mandrín. Así armada la sonda, tiene la rigidez deseable, se puede darle una forma que se adapte bien á la del canal uretral, y puede dejarse á permanencia cuando se crea conveniente. Si se ha logrado pasar la sonda, se procede á la evacua- ción de la vejiga y al lavado de ésta con una solución an- tiséptica. La evacuación de la vejiga no debe ser al principio com- pleta, porque á causa de la tensión en que se encontraban las paredes vesicales por el hecho de la retensión, se favo- recería la producción de una hemorragia ex-vacuo. Como es necesario extraer toda la orina de la vejiga, porque en es- tos casos está casi siempre alterada, se satisfarán estas dos condiciones al mismo tiempo por el lavado de la veji- ga, y de este modo se substituye la orina por un líquido an- tiséptico. Es mu}' común observar después del cateterismo eva- cuador, que la micción se efectúa fácilmente, lo que depen- de de la descongestión de los órganos pélvicos. Con el objeto de mantener expedita la vía para que se hagan fácilmente las evacuaciones siguientes, se han reco- mendado repetir el cateterismo varias veces en el día ó de- jar la sonda á permanencia. Cada una de estas operacio- nes tiene indicaciones distintas. Siempre que se pueda practicar el cateterismo fácilmen- te, es indudable que se dará la preferencia á la primera, y en este caso aprovechando de la propiedad de la sonda blanda, de ser inofensiva, se puede confiar esta operación al 30 mismo enfermo ó á otra persona, quienes podrán practicar el cateterismo cada vez que el enfermo experimente las ga- nas de orinar, ó bien se regularizarían las micciones pasando la sonda tres ó cuatro veces en el día. Después de cada micción se hace el lavado de la vejiga si hay cistitis con- comitante. Pero si al pasar por la primera vez la sonda, se ha tropezado con grandes dificultades, es muy probable que en las siguientes sesiones acontezca lo mismo, y en este caso es preferible dejar la sonda fija. Se deja la sonda fija en la uretra, por alguno de los pro- cedimientos descritos en los manuales de cirujía; lo que in- teresa sobre todo, es la elección de una buena sonda, es de- cir, que tenga cierto grado de rigidez. Las sondas de Nela- ton son demasiado blandas y no llenan debidamente este objeto, pues frecuentemente acontece que bajo la influen- cia de las contracciones vesicales se doblan en el canal uretral ó son completamente expulsadas al exterior. Las sondas inglesas de seda son mejores, pero después de al- gunos días se reblandecen. Cuando por alguna de las razones antes expuestas no se ha podido pasar la sonda por la uretra, es preciso abrir una vía artificial á la orina, para conjurar los inminentes peli- gros de la retención. La punción hipogástrica hecha con el trocar más fino del aspirador de Potain, es la operación á la que se recurre ge- neralmente. Los antiguos practicaban la punción de la vejiga por el recto, porque temían, siguiendo la vía hipogástrica, herir al peritoneo; pero ya hoy no existen semejantes temores, pues se ha establecido de una manera evidente que á medida que se distiende la vejiga, el fondo de saco peritoneal sube y deja á descubierto una gran parte de la cara anterior de la vejiga, en relación inmediata con la pared abdominal. Así pues, de estos datos anatómicos resulta que la punción hi- pogástrica es una operación sin ninguna gravedad. No su- cede lo mismo con la punción de la vejiga por el recto, que es una operación en la que se obra ciegamente, expone á la formación una fístula urinaria vésico-rectal, que es muy grave. Nuestros cirujanos modernos nunca la practi- can. De la inocencia casi absoluta de la punción hipogástrica, 31 resulta que esta sencilla operación puede repetirse varias veces en el mismo enfermo. Hemos visto que á la depleción de la vejiga sigue casi inmediatamente la descongestión pélvica, de modo que en algunas ocasiones se aprovecha este momento para pasar la sonda por la uretra y dejarla allí á permanencia; pero no siempre se obtiene este feliz resultado, en cuyo caso se ha propuesto abrir la vejiga para practicar el cateterismo retrógrado. La operación de Rohmer es en general íácil de ejecutar, pero el enfermo no soporta la sonda. La idea de la formación de una fístula vesical por el hipo- gastro es debida á Thompson, quien la puso en práctica por la primera vez de la manera que sigue: Hizo construir un catéter de grande y brusca curvatura, cuyo pico viene á aplicarse por detrás del pubis, después de introducido en la vejiga. La extremidad del aparato se obtura momentánea- mente con un estilete blando, después se practica arriba del pubis una pequeña incisión que interesa todos los teji- dos hasta la linea blanca; se busca con el dedo el bordo su- perior de la sínfisis púbica, se reconoce la extremidad del catéter detrás de la pared vesical, y se corta la vejiga jus- tamente en la extensión necesaria para que pase el instru- mento. Por un movimiento de báscula, sale éste al exterior y se introduce entonces en la sonda después de sacado el estilete, un tubo de caucho que se mete en la vejiga y se deja allí á permanencia. Los numerosos resultados de esta operación hicieron que tuviera sus adictos, que en las manos de Dittel, Leis- rick, Mac Leos, Harrison y otros no fueron menores. El perfeccionamiento de este procedimiento operatorio se íué realizando poco á poco, y en nuestros días, casi todos los cirujanos hacen el corte de la vejiga en estos enfermos por el procedimiento de Poncet. Por otra parte, el empleo de los métodos antisépticos ponen más seguramente al abrigo de la infección. Para hacer esta operación se coloca en el recto el globo de Petersen, que se llena de agua con el objeto de levantar la vejiga hacia la pared abdominal Se inyecta en la vejiga, después de evacuada la orina, una solución tibia de ácido bórico al 4 p%. La cantidad de líquido inyectada es generalmente de 250gramos; pero según Bazy con 80 ó 100 gramos son suíicientes. Algunos autores 32 aconsejan ligar el pene sobre la sonda que ha servido pa- ra poner la inyección; pero generalmente basta obturar con un tapón la extremidad de la sonda, para impedir el re- flujo del líquido inyectado. Después de haber hecho el la- vado antiséptico de la región, se hace en la pared anterior d d abdomen una incisión longitudinal de 3 á ó centímetros de extensión sobre la línea media, inmediatamente encima del pubis y dirigida hacia arriba. Esta incisión interesa la piel y el tejido celular subcutáneo hasta la linea blanca; se corta un poco afuera de esta línea la aponeurosis, que en- vuelve al músculo recto anterior del abdomen en la misma extensión que la piel; se procede en seguida á pequeños cortes con el bísturi para no herir el peritoneo hasta llegar sobre la vejiga, y se levantan raspando con la uña los del- gados tractus celulosos que existen en la cara anterior de este órgano, hasta dejarla completamente á descubierto. Se fija con dos hilos de seda el globo vesical y se corta so- bre cierta extensión, procurando que sea lo más bajo posible. En seguida se suturan los labios de la herida vesi- cal á los bordes de la incisión abdominal, y se coloca den- tro de la vejiga una sonda que se deja á permanencia. En ios casos en que sea imposible pasar la sonda por la ure- tra, basta levantar la vejiga con el globo de Petersen, y se procede en seguida á la operación, como lo hemos indica- do precedentemente. El tiempo que deben conservar estos enfermos su mea- to hipogástrico es variable, y depende del restablecimien- to más ó menos pronto de la micción por la uretra. Ha ha- bido enfei mos, dice Poncet, que llevaron su meato contra natura durante toda su vida. La colocación de la sonda tiene por objeto impedir al principio la infiltración de orina, y después el que se cierre la fístula. En el caso de fístula permanente, el meato hipo- gástrico funciona rara vez como un esfínter; más para ase- gurar el escurrimiento de la orina, no es necesario que la sonda penetre profundamente en la vejiga, pues basta co- locarla de modo que su extremidad quede al nivel del ori- ficio interno de la fístula; para esto se hace uso de una son- da de caucho con una bola terminal, semejante ála de Pe- zzer, que por un mecanismo especial se fija á la vejiga. Las indicaciones de esta operación son tres, según Des- 33 nos, á saber: cuando el cateterismo es imposible, insuficien- te ó peligoso. La imposibilidad resulta, como lo hemos vis- to, de los obstáculos materiales permanentes ó de conges- tiones pasajeras. Se dice que el cateterismo es insuficiente cuando no trae al enfermo mas que un alivio incompleto, cuando por la cantidad ó la calidad de las mucosidades ó la sangre impiden el libre escurrirmento de la orina; y por último, cuando existe un estado doloroso ó una cistitis que no cede sino hasta que se abre la vejiga ampliamente. Los peligros del cateterismo puede provenir de la uretra, si existen hemorragias repetidas, y un estado doloroso é inflamatorio; pero principalmente cuando la retención de orina se acompaña de la distención é infección vesicales; en semejante caso los riñones participan siempre á la in- fección, y los primeros cateterismos son seguidos de acci- dentes formidables. Los resultados de esta operación, entre las manos de su autor, han sido excelentes; sin embargo, el éxito obtenido de- pende de las circunstancias en que se halla el enfermo en el momento de ser operado. Esta conclusión se deduce de la comunicación hecha por Poncet á la sociedad de Cirujía de París el año de 1894. En esta comunicación da cuenta del resultado tardío de su operación practicada en 63 pros- téticos, y para eso reúne á estos enfermos en dos grupos; en el primero comprende los prostálicos asépticos, ataca- dos solamente de retención de orina; y en el segundo, los prostáticos infestados. Bien sensibles son las diferencias de los resultados ope- rativos en estos enfermos, pues en tanto que en los del pri- mer grupo sobre 21 operados obtuvo 21 curaciones, ha- biéndose en 11 mantenido ésta en un intervalo de tiempo comprendido entre 6 meses y 4% años, en los del segundo grupo el éxito no íué tan completo. Con efecto, estos últi- mos fueron 42, y los considera Poncet en 3 clases, según que presentaban los accidentes de la septisemia sobre,-agu- da, aguda ó crónica. De los primeros, ninguno sobrevivió y todos murieron á los dos ó tres días de operados/ en 12 enfermos con septisemia aguda, 4 murieron en la primera semana y los otros tuvieron una sobrevida de meses á 2 Yz años/ en 2q con septisemia crónica, 7 murieron en los ocho primeros días, 10 vivieron menos de un año y los 34 otros 7 disfrutaron de buena salud, después de \% á 3 años de operados. Es indudable que esta operación no debe ejecutarse en todo prostático, solamente pof el hecho que está atacado de retención de orina y antes de haber recurrido á los otros medios que hemos indicado, pues la operación de Poncet no es tan sencilla y sobre todo condena al enfermo en la ge- neralidad de los casos á llevar un meato urinario contra natura que no posee esfínter, y que, por lo mismo, puede ser la causa de varios accidentes más ó menos penosos y desde luego la incontinencia de orina que es una complica- ción seria. En nuestros hospitales muy pocas veces se ha ejecutado esta operación; así pues, adolecemos de la prác- tica necesaria para poder emitir un juicio razonado sobre esta cuestión. Sin embargo, fundándonos sobre lo que nos dicen los autores extranjeros que tienen una gran expe- riencia, podemos asegurar que la operación de Poncet es excelente, desde el punto de vista del resultado inmediato, puesto que por ella se arranca al enfermo de las garras de la muerte; pero á la larga, si es cierto que trae el alivio de este padecimiento, lo hace dejando al enfermo sometido en una infermedad molesta y de complicaciones dolorosas. Un hecho de este género me fué dable observar en un pros- tático, á cjuien el Dr. Ramón Macías operó siguiendo el procedimiento de Poncet, en el mes de Diciembre del año pasado. Este enfermo llegó al hospital de San Andrés con los síntomas de retención incompleta, y se le hizo el catete- rismo uretral, dejándole una sonda á permanencia; pero como el cateterismo era insuficiente, pues no procuró al en- fermo más que un alivio muy ligero, se procedió á practi- car en él la cistotomía supra-pública. Los fenómenos uri- narios se corrijieron notablemente; pero como la orina le salía constantemente de la fístula hipogástrica y escurría sobre los tegumentos, le sobrevino un eritema de la piel excesivamente doloroso. Por fortuna para el enfermo, se restableció la micción normal por la uretra, y se le dejó ci- catrizar la fístula urinaria á los 4- meses de operado. No en todos los enfermos operados así se restablece la micción normal por las vías naturales. En la comunicación de Poncet, sobre las consideraciones que hace desde el pun- to de vista funcional de sus operados, se encuentra que 12 35 veces solamente la sistotomía fué temporal por restableci- miento de la micción por la uretra; todos los demás que sobrevivieron orinaban por su meato hipogástrico. En 22 enfermos á los 6 meses de operados, 7 orinaban á volun- tad, por la fístula eran perfectamente continentes, 3 tenian continencia parcial en el decúbito horizontal, por ejemplo, y 12 eran incontinentes de un modo completo. Además de estos diferentes medios que hemos descrito brevemente, hay otros que se designan con el nombre de tratamiento de radical, y por medio de los cuales se propone el cirujano destruir ó disminuir los obstáculos que se situa- ron en el cuello de la vejiga, para de este modo restable- cer las funciones de este órgano. Conforme con las alteraciones anatómicas de este pade- cimiento, no en todos los casos será posible obtener un re- sultado semejante, puesto que, como lo hemos dicho, las lesiones esclerosas que le constituyen son difusas, es decir, que se extienden á todo el aparato urinario. Así pues, an- tes de poner en práctica alguno de estos procedimientos, es preciso reconocer el grado de potencia de la vejiga, así co- mo la disposición y el volumen de los obstáculos. Una de sus indicaciones principales, es cuando haya desarrollo rá- pido de la próstata, contrastando con laintegridad delmús- culo vesical, lo que permite conservar por más tiempo las funciones de éste y además que las disposiciones del cuello permitan quitar el obstáculo. Para Guyon la indicación prin- cipal resulta de la absoluta imposibilidad de practicar el cateterismo. En este caso el cirujano modifica el cuello, no con el ob- jeto de que se verifique la micción normal, sino para poder practicar el cateterismo. Los medios seguidos para obtener la atrofia de la prósta- ta se pueden agrupar en 3 categorías, que son: Ia, medios destinados á producir la diminución de volumen de toda la glándula; 2a, maniobras que tienen por objeto modificar la disposición del cuello de la vejiga; 3*, incisión ó excisión de las partes de la glándula que impiden el paso de ia orina. Primer grupo.—Comprende este grupo medios de or- den médico y de orden quirúrgico. Entre los primeros, se encuentra el empleo de la ergo- tina en inyecciones hipodérmicas, usado desde hace mucho tiempo; y el de los compuestos iodurados, con los cuales so* lamente se han obtenido muy pocos éxitos. El procedimiento de Rütte, que consiste en hacer el ma- saje de la próstata por el recto. El procedimiento de Heine, justamente abandonado hoy por peligroso. Consiste en inyectar en el espesor déla prós- tata por el recto con una jeringa de Pravaz. 12á 20gotasde una solución de tintura de iodo al cuarto. Con este procedi- miento se ha producido en muchos casos la muerte del en- fermo; en otros, el desarrollo de una inflamación intensa de la próstata y de la vejiga. Según su autor, la glándula disminuye de volumen y se restablece la micción. La electricidad utilizada bajo la forma de corrientes con- tinuas. En este caso se aprovecha la propiedad electro-quí- mica llamada electrólisis. Se aplica la corriente eléctrica del modo que sigue: se introduce por el recto un cilindro cubierto de tela humedecida y puesto en comunicación con el polo negativo de una pila; el electrodo positivo se colo- ca en la uretra ó mejor en el perineo, pues Cheron ha no- tado que el cateterismo provaca una viva irrotación ure- tral. La acción atrofiante es tanto más notable, cuanto que la corriente es aplicada en una época menos avanzada de este padecimiento. Se puede hacer uso de la elctro-puntu- ra de la próstata, en cuyo caso se introduce en el espesor de esta glándula por el recto una aguja untada de un var- niz hasta cierta distancia de la extremidad, para que de es- te modo no se comunique la corriente hasta la mucosa rectal y en relación con el polo negativo, el electrodo posi- tivo se coloca sobre el hipogastrio. Se deja pasar durante diez minutos una corriente de 2 á 12 miliamperes. Casperha obtenido de este modo la diminución del volumen de la prós- tata. No es, sin embargo, aplicable en todos los casos de hi- pertrofia, pues este mismo autor ha encontrado á este pro- cedimiento las siguientes contraindicaciones: el aumento muy considerable de la glándula, la dilatación de la vejiga y la hipertrofia del lóbulo medio. En fin, últimamente se ha propuesto como medio quirúr- gico la castración para obtener la atrofia de la próstata. Ram y Launois (de París), son los cirujanos que han idea- do este método curativo de la disuria de los viejos. Este procedimiento se funda en las íntimas relaciones que tiene 37 entre sí la próstata y los testículos, pues estos autores han observado que todos los padecimientos de los testículos repercuten sobre la próstata. A pesar de los buenos resul- tados obtenidos por este procedimiento, yo creo que será el aplicado solamente en los casos extremos, pues bien sa- bido es la influencia fatal que ejerce sobre el estado mo- ral del individuo una operación de este género. Segundo grupo — Las maniobras, seguidas con el objeto de modificar el cuello de la vejiga, tiene por principal mira dilatar á este. Miquel propuso para conseguir este resulta- do, introducir en la vejiga, por medio de una sonda grue- za, pequeñas balas de plomo, atadas á un hilo. Estas bali- tas eran introducidas separadamente, y una vez que había pasado cierto número de ellas, reunía los hilos exterio- res, y ejercía tracciones sobre ellas. La presión de las balas producía una depresión infundi-buliforme del cuello. Cita- remos solamente como recuerdo histórico, la sonda de aire ó de agua de Physick, que no difiere de la sonda co- mún, sino porque lleva en su extremidad un pequeño sa- co de baudruche, que se dilata tan luego como se ha colo- cado al nivel del cuello, por la inyección de aire ó de agua en su interior. Otros autores han ideado numerosos apara- tos para el mismo objeto; por ejemplo, el depresor de Mercier, que lleva dos ramas que se abren en la vejiga; la sonda de Leroy de Etiolles, que lleva muchos tallos flexi- bles que se separan al derredor de un tallo metálico cen- tral, cuando se da vuelta á un tornillo. Pero todos estos aparatos más ó menos ingeniosos, no se usan hoy, lo que se comprende, puesto que siendo difícil calcular con ellos el grado de resistencia de los tejidos, fácilmente se podría producir una ruptura á este nivel. El único medio de este género que se puede emplear sin ningún temor, y que á Ti- llaux le ha dado muy buenos resultados, consiste en el ma- saje del cuello, que se practica pasando sucesivamente en el canal uretral la série de los números Beniqué, sin temor de llegar hasta el último, que mide un centímetro de diá- metro. Por este procedimiento se ha logrado en muchos casos, reducir á cierto grado el lóbulo medio de la prós- tata. Tercer grupo.—La destrucción de las válvulas prostáti» cas se ha obtenido por diversos procedimientos. Se ha propuesto la cauterización, y para eso se ha hecho uso del porta-cáustico de Le Dentu, con nitrato de plata; pero se re- conoció que este medio no satisfacía todo su objeto, pues la acción de éste es muy limitada, y entonces se recurrió á los procedimientos sangrantes. Aunque Gutris propuso la incisión de la barra prostática. Mercier divulgó el método y.dió á conocer los instrumentos para practicar esta ope- ración. El secador de Mecier tiene la forma de una sonda acodada, que lleva en el espesor del tallo cerca del ángulo de la curvatura una lámina cortante, que se puede hacer salir á voluntad á 2, 4 y hasta 6 milímetros, sin que su pun- ta se desprenda del espesor del pico. Su modo de obrar se comprende fácilmente. Para obtener el resultado que se busca, es preciso que la válvula prostática tenga cierto gra- do de resistencia. Habiéndose juzgado que estas incisiones no eran suficientes, se propuso la estirpación de una parte de la glándula. Mercier inventó entonces su excisor, que está dispuesto como un litotritor de cuchara de borde cor- tante. Entre las garras de éste desliza una aguja en forma de anzuelo, la cual pinchada en la barra prostática retiene á esta y permite el juego del instrumento sobre ella. Esta operación provoca una hemorragia considerable, que pue- de ser de gran consecuencia algunas veces, por cuya razón después de operado el enfermo se le hace mear para cal- cular la importancia de la hemorragia producida y conte- nerla en caso necesario por medios adecuados. Antes de proceder á estas operaciones se extrae la orina de la vejiga y se inyecta una solución antiséptica. Contra Jos tumores pediculados se propuso desde hace mucho tiempo, la extirpación por medio de la ligadura. Se hizo uso en un principio de aprieta-nudos que se introducían hasta la vejiga y que una vez llegados hasta allí por un mecanismo especial, se desarrolla una cadena que abarca al tumor. Pero estos procedimientos intrauretrales son cie- gos y no dan ningún resultado; por otra parte, exponen á serias hemorragias y á la piohemia. Por lo tanto, fueron abandonados por completo. Algún tiempo después Bottini primero y en seguida Newmann, emprendieron de nuevo el mismo procedimiento, pero mo- dificado, pues sustituyeron la lámina por una armadura galvánica. Así pues, con el prostatomo de Bottini se obtie- 39 ne la extirpación parcial de la próstata por medio de la cau- terización eléctrica, que si bien es cierto que previene la he- morragia, no por eso deja de obrar ciegamente. Actualmente los progresos de la antisepsia ponen se- guramente al abrigo de una infección; el cirujano que no teme más estos peligros graves, abre la vejiga, y por ahí, tendiendo una brecha suficientemente amplia, ve la exten- sión de los obstáculos por las lesiones de la glándula pros- tática, y procede á la extirpación parcial ó total de ésta, se- gún lo juzgue conveniente, pero siempre viendo lo que hace. Estas operaciones llevan en la ciencia los nombres de prostactetomias, parcial en el primer caso y total en el segundo. CONCLUSIONES. Ia Los accidentes urinarios de los viejos, resultan de una esclerósis del aparato urinario. 2a La hipertrofia de la próstata es el resultado de esta degeneración. 3a Esta lesión de la próstata puede ser la causa de los accidentes urinarios, por las deformaciones que produce en el cuello de la vejiga que aumentan los obstáculos á la micción normal. 4a La única causa de esta esclerosis es la vejez. 5a Los accidentes más terribles resultan de la retención de orina. 6a La complicación más frecuente es la cistitis crónica. 7a Durante el primer periodo, debe someterse el enfermo, sobre todo, á los preceptos higiénicos. 8a La retención de orina debe combatirse inmediatamen- te por el cateterismo. 9a Si el cateterismo es imposible, peligroso ó insuficiente, se recurrirá á la punción hipogástrica para prevenir los accidentes del momento; y para asegurar las micciones si- guientes, se hará la operación de Poncet.. 10a Esta operación puede traer complicaciones graves. 11a Entre los procedimientos empleados para obtener la curación radical, se coloca en primer lugar las corrientes eléctricas y en segundo la prostatectomía. 40 Antes de terminar este desaliñado é incorrecto trabajo, creo un deber hacer pública mi imperecedera gratitud al Sr. Dr. Regino González, por los inteligentes consejos con que me ilustró. Señores Jurados: Tengo la seguridad de que nada nuevo habéis encontra- do en este trabajo que modestamente someto á vuestro ilustrado juicio. Reconozco vuestra sabiduría, y por lo mis- mo, espero que sereis indulgentes. Julio de 1895. célica ib o tyatíc.