Facultad de Medicina de México. BREVE ESTUDIO SOBRE LAS POSICIONES OCCIPITO POSTERIORES PRUEBA ESCRITA PRESENTADA EN EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUJIA Y OBSTETRICIA DE ALFREDO y. YILLARREAL Ex-praeticante del “Hospital Morelos” y socio de la Filoiátrica etc. MEXICO Imp. Lit. y Encuadernación de Ireneo Paz Segunda del llelox núm. 4. 1893 Facultad de Medicina de México. BREVE ESTUDIO SOBRE LAS POSICIONES OCCIPITO POSTERIORES PRUEBA ESCRITA PRESENTADA EN EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRü.TIA Y OBSTETRICIA DE ALFREDO V. VILLARREAL Ex-practicante del “Hospital Morelos” y socio de la Filoiátrica etc. MEXICO Imp. Lit. y Encuadernación de Ireneo Paz. Segunda del Relox nüm. 4. 1893 Gt mis adozadcs p a dies. j\ mis cjidos hermanos, A LA SAGRADA MEMORIA DE MI TIO EL SEÑOR LIC. JOSE pARI/\ VILL/\RRE/\L Y G/\RZ/\, f\ mi hermano polínico ido Lopzz, Cariño y gratitud A MIS TIOS Lb/celmo (jdfih y Dehin&, V, de G^Ezg, Cariño, respeto é imperecedera gratitud. AL SEÑOR GOBERNADOR DE COAHÚILA CORONEL JOSE G/\RZ/\ GAL/[H. Profundo reconocimiento j\\ G, Lie, ose paría pl UZCjUIZ Y A LOS A PRECIABLES DOCTORES Luis de L Gar'zó, y IXvila, Por los beneficios recibidos A LOS PROFESOEES (juhiffa y Z^r/a^a, Débil muestra de cariño /\L PROFESOR EDUARDO LI(E/\G/\. Admiración al maestro y gratitud al médico. A LOS APRECIABLES DOCTORES os¿ Dionisio y ¿sus w cik Fu¿nf¿2 ) / J j' Y, Fi^ueoo^, /\ p Ij ppEjTROj. ftfBMBEs unánimemente admitido por la gene* ra^^ de l°s autores europeos, que es enteramente fisiológico el parto en las presentaciones occípito - posteriores, y poco i Vjk suelen preocuparse al encontrar en su práctica A semejantes casos, pues tienen la convicción de * | ™ que bajo la influencia de las contracciones ute- rinas, siendo todas las demás circunstancias normales, el desembarazamiento seguirá la regla establecida, es decir, que la cabeza del enjendro ejecutará un movi- miento giratorio en virtud del cual, lo que antes era posterior, se convertirá en anterior, y en tal caso todo se reducirá á que los sufrimientos de la madre se pro- longuen un poco más. Fué Naegele. el ilustre Profesor de Heidelberg, quien primero estableció tal doctrina, la que, trasmi- tida de padres á hijos, ha llegado hasta nosotros sin la menor objeción. Mas no todas las razas son iguales, y precisamente la pelvis de la mujer mexicana es, bajo muchos pun- tos, distinta de la de las damas europeas; ahora bien, 12 dependiendo el mecanisno del trabajo de la fuerza que empuja al feto por una parte, y de la resistencia que le opone el can ti que debe recorrer, por otra, ¿no es natural pensar que el parto en las presentaciones de vértice dorso-posteriores sea distinto entre mexicanas y europeas como distinta es la constitución de sus res- pectivas pelvis? La observación diaria lo ba venido demostrando, como ha demostrado también que entre nosotros el único parto eutócico es el que se verifica en presenta- ción de vértice dorso-anterior. No admitimos como fisiológico el parto de las presentaciones pélvicas ni el de las presentaciones fac’ales, así como se cree en Eu- ropa, porque estos partos rarísimas veces se verifican por las solas fuerzas de la naturaleza sin que corran algún peligro la madre ó el hijo. En esta categoría está también el parto en las pre- sentaciones occípito-posteriores, pues sucede desgra- ciadamente que la naturaleza no ejecuta la rotación á fin de llevar el occipital bajo el arco púbico, que es la condición sine qua non para que el parto tenga una ter- minación feliz. He allí el motivo porque me he fijado en este asun- to para estas mal trazadas lineas, pues es evidente que es de la mayor importancia conocer esta separación de la ley establecida, como es claro, también, que la asistencia que en estas circunstancias se requiere, debe variar de la que se deduciría del conocimiento de la regla general sentada por los autores europeos. Mas antes de trazar la conducta que deba seguirse en tales casos, es preciso conocer estas presentaciones mismas y el mecanismo según el cual se verifica el 13 parto en ellas. Permítaseme, pues, que después de ha- ber señalado los principales datos que la clínica nos proporciona para llegar á un buen diagnóstico, pase á describir este parto tal como se verifica en las euro- peas y en las mexicanas, y diga en seguida la línea de conducta que reclama el desembarazamiento en estas condiciones. Señores Jurados: En esta prueba escrita, nada puedo presentaros que sea propio, porque para ello, además de un recto jui- cio y un talento observador, de que desgraciadamente carezco, necesitaría más práctica que la poquísima que puede adquirirse en un año de estudios. Mi intención ha sido solamente cumplir con la ley, que exige un trabajo escrito á fin de poder aspirar á un título profesional. Lo que aquí os digo, es lo que he. aprendido de mis ilustrados profesores los Dres. Manuel Gutiérrez y Fernando Zárraga, y lo que he encontrado en los po- cos libros que han estado á mi alcance. A estos queridos maestros tributo públicamente un voto de gracias por haberme ayudado á terminar este pequeño trabajo, y de vosotros espero indulgencia que no dudo me la otorgareis, dada vuestra bondad y la inexperiencia de un estudiante que espera vuestro fallo. T UY erróneas eran las ideas que los par- teros antiguos profesaban acerca de as Presentaci°nes occípito posteriores, pUes no conociendo el modo como la naturaleza se conduce en estas cincunstan- tjaE|$ cias, creían que cuando el feto se presenta con la cara hacia arriba, como llamaban á esta pre- if' sentación, el occipucio quedaba fatalmente ha- cia atrás, y como tras una falsa premisa viene necesa- riamente una peor conclusión, no es estraño que tu- vieran errada idea acerca de la frecuencia, pronóstico y tratamiento de estos casos. Tan rara creían la presentación de vértice en la cual el dorso está atrás, á la derecha ó á la izquierda, que La Motte no llegó á observar más de seis casos en su larguísima práctica. El pronóstico que daban de estos casos, era de es- treñía gravedad, y así es que Maurigeau habla de lo muy tardado del parto, Roederer los considera muy 16 difíciles y contranaturales, Smellie y Solaires de Reín- hac, los llaman peligrosos y Baudeloque les daba el nombre de malas posiciones, siendo del mismo pare- cer Mmes Lachapelle y Boivin, Fueron precisos los trabajos de Naegele para des- vanecer estos errores. El fué el primero que describió el mecanismo del desembarazo en estos casos, y con él también empezó una nueva era para la Obstetricia, porque hizo ver que tales variedades de la presenta- ción cefálica, no son tan raras como generalmente se creía, que lo que se consideraba como occípito-sacra, no eran más que los raros casos en los que no se ha- bía verificado el movimiento de rotación interior, y que su pronóstico no era tan grave, puesto que la na- turaleza ejecuta comunmente el movimiento indicado y lleva la protuberancia occipital externa debajo del arco púbico. Por fin, la conducta del tocologista debía tomar rumbo distinto, pues teniendo por norma imi- tar siempre á la naturaleza, era natural pensar en ayu- darla á ejecutar el movimiento indicado cuando por sus propios esfuerzos no lo lograba. La enorme frecuencia de las presentaciones occípito- anteriores establecida desde la antigüedad, y la rare- za estreñía de “las posteriores” no fueron ya admití das, y la noción trasmitida desde entonces, quedó re- formada en este sentido: no son tan frecuentes como creía Baudelocque las presentaciones occípito-anterio- res, ni tan raras las occípito -posteriores. Por esta razón Solayres de Renhac admitió, desde luego, como más frecuente la occípito-iliaca-derecha- posterior que la occípito-iliaca-derecha-anterior. Estas ideas fueron, desde entonces, profesadas por 17 la generalidad de los parteros y se hicieron sus prin- cipales defensores Paul Dubois y Veipeau en Francia, y Hubert en Bélgica. Sin embargo, ya en estos últimos años, no solamen- te no se admite un pronóstico tan favorable para las presentaciones de que hablamos, sino que tampoco se cree en la gran frecuencia que Naegele y Solayres les habían señalado. Sentex y Swayne creen que la occí- pito-iliaca-derecha-anterior, es más frecuente que la occípito-iliaca-derecha-posterior. Esto es lo que á nosotros nos demuestra la Clínica, y en México, al menos, las presentaciones occípito- anteriores, son mucho más comunes que las posterio- res, y está encontrado por estadísticas numerosas que el orden en que deben colocarse por su frecuencia, yen- do de lo más á lo menos, es el siguiente: O. I. I. A Primera de vértice. O. I. D. A Segunda de vértice. O. I. D. P Tercera de vértice, O. I. I. P Cuarta de vértice. Mas no por esto se crea que las presentaciones de vértice dorso posteriores sean tan escasas, pues una estadística de la Maternidad de esta ciudad, da 38 po- siciones posteriores en 1411 presentaciones de vértice. II. ggnjBHjgtce N. Charles que cuando el tocologista es Mamado Para asistir á un parto, si an- tes no ha examinado á la paciente, es de su obligación resolver lastres cuestio' nes siguientes: i. ¿Se trata efectivamente de áSS un embarazo? 2. ¿Este ha llegado a térmi- no?y 3. 03 ¿La mujer se encuentra en trabajo? Parecería inverosímil que el partero tratase de re- solver la primera cuestión, pues es claro que la mujer que tiene síntomas de parto deba estar embarazada; pero es sabido que muchas veces la imaginación hace creer á las mujeres estar embarazadas y por esta ra- zón el médico cauto debe antes que nada, asegurarse del hecho de la preñez, so pena de caer en ridículo esperando el alumbramiento de un sér que no existe, tanto más cuanto que los tumores de la matriz, la asi- 19 tis, la hidrometría, etc., pueden imponerse por un em- barazo. Es mucho más importante la resolución del segun- do problema, porque si en el anterior caso, la única consecuencia que se pudiera reportar es el ridiculo, no así en éste en que van de por medio la vida del en- gendro y peligros para la madre; pues si la gestación no ha llegado á su término podría tratarse de un abor- to ó de un parto prematuro que conocido, nos llevaría á poner todos los medios para evitarlo. Por último, demostrada la existencia del trabajo por las contracciones intermitentes y dolorosas de la matriz y por la desaparición y dilatación del cuello, el médico que quiere tener seguridad en su pronósti- co, debe tener en consideración: no solo el estado ge- neral de la muger y en especial la forma de su canal pélvico, sino que también debe conocer con la mayor perfección la presentación y posición del feto; por que solo así podrá observar una conducta lógica y por consiguiente acertada y que pueda ser útil á la pa- ciente. De otra manera sucederá una de dos cosas, ó queda pasivo contemplando los sufrimientos de la infeliz madre que á los inconveuientes del parto se le agrega el de tener á su lado un partero inútil, ó lo que es peor todavía, interviene á ciegas aplicando el fórceps sin saber en donde, ó ejecutando cualquiera otra operación con tristes resultados para madre é hijo. Es, pues, de obligación estricta y de conciencia ante todr, hacer el diagnóstico déla presentación y de la posición. De qué manera? Valiéndose de las poderosas armas que la Clínica pone á nuestra dispo- 20 sición; pero recurriendo á todas, porque si bien es cierto que la auscultación, la palpación ó el tacto va- ginal, en el caso particular, nos dan suficientes luces para asegurar las más veces nuestro diagnóstico, no es menos verdadero que un solo medio es á veces in- suficiente y entonces es lógico no despreciar el más ligero detalle, puesto que basta uno muchas veces para destruir por completo los castillos insólidos que con tanta frecuencia forma la imaginación del me- dico. Rec ijámos, pues, los datos que nos suministran: el inrerrogatorio, la inspección, la percusión y la pal- pación del vientre y por medio del tacto vaginal con- firmemos el diagnóstico ya presunto por los otros medios. Interrogatorio.—Si es común que los datos su- ministrados por este medio de exploración no sean muy concluyentes para el diagnóstico del embarazo en general, porque no se trate con una persona inte- ligente y cuidadosa de su salud; es natural que el que- rer afirmar una presentación ó posición por solo este medio sea imposible; y dejando á ua lado los casos en que por un motivo cualquiera la mujer tenga razón para ocultar su embarazo, ¿nc es verdad que supo- niendo que la mujer nos diga que ha sentido de pre- ferencia los movimientos de su hijo, arriba y á la iz- quierda por ejemplo, solo podomos sospechar que la cabeza está hacia abajo y el dorso á la derecha, dada la actitud del feto? No lo podemos asegurar porque no podemos saber si estos movimientos han sido pro- ducidos por gases intestinales, por latidos arteriales ó por contracciones abdominales. Sin embargo, po* 21 demos recoger ya un dato que si es confirmado por la inspección y la palpación va reforzándose más y más y no nos será inútil. Inspección del vientre.—He oido decir que en la practica civil es mejor no descubrir el vientre de las mujeres en cinta, y limitarse á hacer simplemente la palpación porencimade un lienzo fino y noalmidonado. Concibo que un partero bastante práctica y que ten- ga confianza absoluta en sus manos, desprecie este me- dio de exploración, pero creo que los principiantes al menos.no debemos hacerlo á un ¡ado, tanto más cuan- to que muchas veces nos vemos precisados á hacer el tacto vaginal, que causa indudablemente más rubor á la embarazada que la simple inspección de su [ ared abdominal. En una mujer á término ó no, podría la forma sola de la matriz hacernos sospechar una presentación transversa y tal vez se desconocería si se descuidara la inspección. Es cierto que las presentaciones de vértice no pue- den ser distinguidas de las de cara ó pelvis con la simple inspección, pero puede suceder que en el mo- mento del exámen se vean los movimientos del feto y si el lugar en donde se producen coincide con el punto en que la madre los ha sentido, tenemos ya dos datos que se confirman mutuamente y que cuando menos nos encarrilan en la via que debemos seguir para llegar á un buen término. Luego: Conclusión i. : En las posiciones oca pito posteriores los movimientos delfeto los siente la madre y los ve el partero hacia arriba y adelante y de prefe ■ renda hada uno de los flancos. 22 Palpación.—Per este sencillo medio sobre él cual ya desde 1843 llamaba la atención de los prácticos el ilustrado Hubert (padre) nos es posible en la mayo- ría de los casos reconocer no solamente la forma, direc- ción y situación de ¡a matriz, sino también la natura leza del contenido y lo que es más, la situación abso- luta y relativa del feto, quiere decir la presentación y posición. Cabe al decano de los parteros, al ilustrado Profe- sor Rodaguez, el mérito de haber divulgado entre nosotros la mejor y más sencilla manera de alcanzar este fin: evacuados préviamente la vejiga y el recto, y en ayunas si es posible, dice y hace con frecuencia en sus clínicas, coloqúese á la mujer en una cama que no sea ni alta ni baja ni muy mullida, cerca del borde en que se encuentre el facultativo, con la cabeza en una almohada, los miembros superiores á lo largo del tronco y los inferiores doblados á fin de que se rela- jen suficientemente las paredes abdominales; descú- brase el vientre desde el hipogastrio hasta el epigas- trio y después de haber hecho la inspección, colo- qúense ambas manos en la región umbilical de manera que se sitúen ambos pulgares en la linea me- dia, deslícense suave y lentamente á lo largo del vientre dándose cuenta de todas las particularidades que á su paso se encuentren, deténgase en los límites del tumor, de manera de circunscribirlo con los bor- des cubitales de cada mano en las regiones polares de éste y coloqúese uno de los índices en el límite supe- rior á fin de rectificar on la percusión la longitud de éste. En seguida se colocarán ambas manos en el me- sogastrio, de manera que las estremidads de los dedos 23 míren hacía la parte alta del cuerpo y se deslizarán Sua- vemente hacia los flancos, para conocer la latitud del tumor. Vuélvanse á colocar las manos, pero esta vez en el flanco lejano, es decir, el derecho si el observa- dor está á la izquierda, y viceversa si está á la dere- cha, y deslícense suavemente hacia el flanco opuesto, pero combinando el movimiento de deslizamiento con la presión, sucusión y traqueo palmares para poder co- nocer la naturaleza del tumor, su consistencia, la for- ma de su contenido y en caso de que sea mixto, darse cuenta de la proporción del ’í pido y del sólido; del ta- maño, forma y situación de éste, así como también de los movimientos del feto. Por último para conocer el lugar en donde se en- cuentran las extremidades cefálica y pélvica, recomien- da el Profesor Rodríguez que se formen con ambas manos dos compaces de espesor, que se crucen como lo hacen los pianistas y que con ellas se cojan las ex- tremidades indicadas. De esta manera observamos lo siguiente en el caso de posición occípito posterior: el diámetro longitudi- nal del feto es más largo que el transversal, la resis- tencia dorsal está hacia uno de los lados y hacia atrás, el plano esternal hacia adelante y mirando al lado opuesto, la cabeza que está hacia abajo y casi siem- pre encajada, presenta un tumor mucho más grande que en las posiciones anteriores, por presentarse á nuestra mano la región frontal que es mas abultada que la occipital que tocamos cuando ésta mira ade- lante, Auscultación.—Hemos dicho que en las pre- 24 sentaciones de vértice dorso posteriores, el pla- no dorsal del niño mira hácia atrás y hácia uno ú otro de los lados; por otra parte sabemos que los sonidos ó ruidos se propagan mucho mejor por los sólidos que por los líquidos ó gases; luego de- ben de oirse mucho mejor los ruidos cardiacos por la región dorsal del feto, tanto más cuanto que en este período de su vida su pulmón es macizo y nada de aire contiene que impida ó trasmita menos bien las vibraciones sonoras; y si á esto agregamos que la capa de líquido amniótico que separa el dorso de la pared uterina es mucho más delgada que la que separa el plano esternal de la misma pared, podre- mos asegurar que es en el dorso fetal en donde de- bemos colocar nuestro estetoscopio. Pero como éste mira hácia atrás no podremos auscultarlo en las po- siciones de que hablamos y tendremos que buscar otro punto que reúna las condiciones de éste para trasmitir c’aramente los choques del corazón. Este punto es el flanco del feto y según que esté más cer- ca del lado derecho ó izquierdo de la madre, se escu- charán mejor los ruidos cardiacos en uno ú otro lado. De donde la necesidad de colocar á la madre en el decúbito lateral paia poder oir con toda perfección. No obstante lo asentado en las anteriores líneas, acontece frecuentemente en la clínica que se diagnos- tica una posición dorso anterior, porque es hacia ade- lante en donde se oyen con toda claridad los ruidos del corazón, y aplicado el fórceps se extrae un niño en posición dorso-posterior. De aquí la urgente necesidad, repito, de valorizar todos los datos que la exploración nos dé, de no des- 25 preciar ninguno, á fin de poder formar un exacto diagnóstico. Más adelante veremos cuáles son los medios de que hoy podemos disponer para evitar el referido error. Por mucho tiempo ha sido admitido que en las pre- sentaciones de vértice, los ruidos del corazón del feto se trasmiten más hacia arriba que hacia abajo, y se daba como razón que la distancia que separa el polo pélvico de la región cardiaca es mucho mayor que la que media entre la misma región y el polo cefálico. Mas las exactas observaciones anatómicas de Ribé- mont Dessaines han venido á demostrar que tal aser- ción es un error, y que el corazón del feto es entera- mente equidistante de sus dos polos. El erudito Pro- fesor Gurierrez, ha venido llamando la atención de sus discípulos desde hace tiempo, sobre este asunto; y nos enseña que si es cierto que en la mayoría de las presentaciones de vértice, los ruidos del corazón fetal se trasmiten más hacia arriba que abajo, esto es debido simplemente á que la cabeza está ya encajada y el campo de auscultación es más estrecho, más no la distancia que hay entre el corazón y la cabeza del engendro, Y tan cierto es esto, que cuando la cabe- za no ha entrado en la pelvis la trasmisión se hace en una extensión igual hacia abajo que hacia arriba y que cuando crece el extremo cefálico, por hidro-ce- falía por ejemplo, crece también la área en donde se trasmiten ios ruidos del corazón; hacia abajo en las presentaciones de vértice y viceversa en las pélvicas, Otro tanto sucedé cuando el extremo pélvico aumen- ta de volñmen por una causa cualquiera. De lo dicho podemos deducir lo siguiente: 26 Conclusión ii.—En las posiciones occípito-poste- 7 iores la palpación demuestra que la resistencia dor- sal del feto está hacia atrás y hacia uno ú otro de los lados de la madre, qae las extremidades están del la- do opuesto, que la cabeza está hacia abajo y la extre- midad pélvica arriba, y la auscultación prueba que el máximo de los latidos fetales está en uno ú otro de los flancos maternos propagándose igualmente abajo que arriba, si la cabeza no se ha encajado\ más hacia arriba si esto último se verificó. Tacto vaginal.— Este medio es para nosotros de la mayor utilidad durante el parto. Efectivamente: él nos enseña no solamente las modificaciones del canal, el mayor ó menor grado de la dilatación del orificio, la presencia ó ausencia de la bolsa de las aguas, el encajamiento, descenso y rotación de la parte que se presenta; sino que en la gran mayoría de los casos basta él sólo para poder diagnosticar la presentación y posición del feto. Según esto, al encontrarnos en presencia de una parturienta, nos limitaremos solamente á practicar el tacto vaginal? Evidentemente que no: he dicho que en la gran mayoría de los casos bastaba por sí sólo para poder diagnosticar la presentación y posición; pero no siempre se encuentran las cosas tan sencillas y acontece con frecuencia que el médico es llamado á última hora, precisamente en las peores circunstan- cias para poder formarse un juicio exacto del diag- nóstico: hase roto ya la bolsa de las aguas, las con- tracciones son continuas y la jiba edémato sanguínea ha tomado un enorme desarrollo. Si en estas circuns- tancias practicamos el tacto, demostraremos si se 27 quiere la dilatación completa del orificio, encontraré- mos la jiba sanguínea, y si tenemos bastante prácti- ca podremos tal vez alcanzar la sutura; pero todos los detalles habrán desaparecido. Por esta razón es de absoluta necesidad que en la práctica empleemos constante y metódicamente todos los medios de ex- ploración de que podemos disponer; porque así no sólo adquiriremos el ejercicio suficiente para poder luchar en presencia de los casos difíciles, sino que también llegaremos las más veces á adquirir noción tan exacta de las relaciones que el engendro guarda con la pelvis y la matriz, que casi pudiéramos decir que le vemos á través del vientre. Sabido es que los datos que la clínica proporciona, rarísimas veces tie- nen algún valor considerados aisladamente, pero combinándolos y comprobando unos con otros podre- mos ciertamente alcanzar la verdad, ó al ménos tener la certeza que puede desearse en asuntos médicos. Solo procediendo así podremos racionalmente velar por la vida de madre é hijo; es decir, cumplir con nuestra obligación, dejar satisfecha nuestra concien- cia y quedar á salvo de los reproches que justamente pudieran hacérsenos; pues aquí las cosas se encade- nan de una manera tan fatal, que tras un mal diag- nóstico viene seguramente una peor intervención, y no son raros los casos en que una ligereza del parte- ro ha llenado de luto á una familia, que momentos ántes era dichosa, esperando con ansia al nuevo ser. Pongamos primero el caso más fácil: el orificio se ha dilatado lo suficiente para admitir uno ó dos de- dos, la bolsa de las aguas está intacta, las contrac- 28 dones son intermitentes y la cabeza ya descendió. Si hacemos el tacto en el intervalo de las contracciones, y así debemos proceder siempre para cuidar la bolsa, sentiremos claramente en las presentaciones de vér- tice, la presencia de un tumor duro, de consistencia huesosa en casi toda su extensión excepto en muy limitados lugares en que es blando; su superficie es convexa y lisa y ocupa casi toda la excavación; es la cabeza. Sabemos pues, que la presentación es de vér- tice. Para saber las relaciones de la cabeza con el es* trecho, y para conocer por consiguiente la situación relativa del engendro, no tenemos más que buscar la sutura sagital y la situación de las fontanelas. En las posiciones occípito posteriores, de la misma manera que en las anteriores, la sutura ocupa uno ú otro de los diámetros oblicuos, y para saber si es anterior ó posterior la posición, debemos buscar hacia donde se encuentra la frente y como ésta estará en el mismo lugar en que se encuentre la fontanela anterior, en la tercera de vértice estará hacia adelante y á la izquier- da y la sutura ocupará el diámetro oblicuo izquier- do y en la cuarta estará hacia adelante y á la derecha ocupando la sutura el diámetro oblicuo derecho. Pe- ro es común que en las posiciones occípito-posterio- res no se alcance con facilidad la fontanela anterior por haber muy pequeño espacio entre ella y la pared pélvica anterior. Por esta razón debemos buscar en estas posiciones el lugar donde se encuentra el occi- pital que estará indudablemente cerca de la fontane- la posterior, Así en una tercera de vértice, por ejem- plo, la fontanela posterior estará hacia atrás y á la derecha y en una posición occípito posterior izquier- 29 da la pequeña fontanela mirará hacia atrás y á la iz- quierda. La fontanela anterior se reconoce por los siguien- tes caracteres: es un espacio cuadrangular, blando, depresible, circunscrito por bordes huesos arredon- dados, de cuyos ángulos parten cuatro suturas. La pequeña fontanela ó fontanela posterior es una su- perficie más pequeña, triangular, apénas depresible, de bordes huesosos puntiagudos y firmes que forman ángulos obtusos de donde parten sólo tres suturas. Así, pues, si recorriendo con el dedo la sutura sagi- tal nos encontramos un espacio depresible continua- do por otra sutura en la misma dirección que la pri- mera, habremos tropezado con la gran fontanela; si por el contrario, al recorrer la sutura Ínter parietal nos encontramos con un pequeño espacio que no se continúa con otra sutura que fuese prolongación de la sagital, habrémonos encontrado con la pequtña fontanela. En resumen, en las posiciones occípito posteriores la sutura sagital ocupa uno de los diámetros oblicuos de la pelvis: si la pequeña fontanela está atrás y á la derecha la posición será la tercera de nuestra nomen- clatura, y si está atrás y á la izquierda se tratará de una cuarta de vértice. Mas no en todos los casos puede sentirse clara- mente la fontanela posterior por ser muy pequeña y porque basta muchas veces la simple reducción de los diámetros de la cabeza para que desaparezca por completo. En efecto, para que esta reducción se ob- tenga, es precisa la superposición de los bordes su- periores de ambos parietales y el encaje del occipital so debajo de ellos. Como es posible también que nues- tro dedo no alcance la fontanela anterior, ó si llega á lograrlo, sea comprimido de tal manera éntrela cabe- za y la pared de la excavación que llegue á embotar- se la sensibilidad, entónces no puede suministrarnos noción alguna. En este caso sábenos que la cabeza se presenta; más no podemos saber á donde está el dorso del ni- ño, por no encontrar el occipital. ¿Qué hacer en lances tan apurados? Hace mucho tiempo que el Profesor Gutiérrez acon- seja á sus alumnos la siguiente regla clínica que es, en muchísimos casos, de la mayor utilidad. Cuando ha- biendo hecho el diagnóstico de una posición occípito- anterior, observamos que el parto tarda mucho en ve- rificarse y que el orificio se dilata con una lentitudes- trema sin que haya algo que nos explique esla tardan- za, debemos sospechar por sólo esto que se trata de una posición occípito-posterior; y si en tal caso pre- tendemos hacer la extracción por medio del fórceps, esperimentaremos grande resistencia para extraer el producto, y si siguiendo con la idea de que el dorso del feto ve hacia adetante, queremos ejecutar el mo- vimiento de extensión de la cabeza llevando los man- gos hacia la pared abdominal de la madre, notaremos el curioso fenómeno de que las cucharas resbalan, que- dando la cabeza cojida por solo el seno de ellas. El Sr. Profesor Capetillo aconseja, para resolver el problema, que se coja el cabello del niño y se vea cual es su dirección; si es hacia atrás, el dorso estará tam- bién atrás y si pasa lo contrario, el plano dorsal verá hacia adelante. Mas como no siempre puede apreciar- 31 se con seguridad el mencionado signo, el mismo Pro- fesor Capetillo aconseja la siguiente maniobra: intro- dúzcase la mano entre la pelvis y uno de los parieta- les, alcáncese la oreja y dóblesela de manera de poder deducir así la dirección del pabellón, y por consiguiente, la situación del occipital. He ahí un medio segurísimo que podría sacarnos del apuro si siempre fuese prac- ticable, mas aparte de los agudos dolores que pudié- ramos causarle con él á la mujer, es frecuente que la compresión que los dedos sufren sea bastante para im- pedirnos alcanzar la noción de !a dirección del pabellón. Sin necesidad de recurrir á estas maniobras, pode- mos llegar á un exacto diganóstico combinando sen- cillamente los datos que la exploración nos ha sumi- nistrado: En una de las esplénd das clases orales que dió el ilustrado Profesor Zárraga el año próximo pasado, nos habló de las grandes dificultades que ofrece el diagnós- tico en tales circunstancias y nos aconsejó para ven- cerlas el siguiente medio que á la vez que es sencillo, nunca falta, y no requiere gran práctica para poderlo apreciar: Supongamos una i* de vértice; el dorso del niño es- tá hacia adelante y á la izquierda, y allí es en donde se oye el máximo de los latidos cardiacos, el occipital está en relación con la eminencia ileo-pectinea-iz- quierda, luego la sutura sagital estará en relación con el diámetro oblicuo izquierdo de la pelvis. En la 2* po- sición el dorso mirará adelante y á la derecha; allí se encontrará el máximo de los latidos; el occipital estará en relación con la eminencia ileo-pectinea-derecha y la sutura ocupará el diámetro oblicuo derecho, Lúe* 32 go en las posiciones occípito - anteriores la sutura sa- gital ocupa el mismo diámetro que el lado en donde se encuentra el máximo de los latidos del corazón. Supongamos ahora una 3a de vértice; supongamos también que se ha roto la bolsa de las aguas, la ma- triz retraída se aplicará á toda la superficie fetal; mas encontrándose en estas circunstancias el flanco izquier- do del niño en estrecha relación con la pared abdo- minal, será allí en donde mejor se perciban los latidos, es decir, adelante y á la derecha; si practicamos en- tonces el tacto vaginal encontraremos la sutura sagi- tal ocupando el diámetro oblicuo izquierdo de la es- cavación. En la 4a de vértice, el máximo estará á la izquierda y ocupará el diámetro oblicuo derecho la sutura. Lue- go en las posiciones occipito-posteriores la sutura sagi- tal ocupa el diámetro de nombre contrario á el de el lado en donde se percibe el máximo de los ruidos. De esto podemos inferir la siguiente conclusión iii: En las posiciones occipito-posteriores, el tacto vaginal nos hace diagnosticar la presentación y posición, ense- ñándonos que en la escavación ó en el estrecho superior, existe un tumor liso, de superficie convexa, de consis- tencia huesosa y recorrido en su parte más culminante por una linea que termina hácia adelante por un espa- cio cuadrangular, blando y depresible y hacia atrás por otro más pequeño que el anterior, y en relación con una de las simfisis sacro-iliacas. Esta linea, que no es otra cosa que la sutura sagital, ocupa en estas posiciones el diámetro de nombre con- trario al nombre del lado en donde con mayor claridad se escuchan los latidos cardiacos, III asemos ahora á estudiar el mecanismo según el cual se verifica el parto en el caso que estudiamos, y siguiendo el mé- ' todo de Hubert, supongamos que se trate /Xxk de una “tercera” de nuestra nomenclatura; en esta posición el dorso y el occipucio están V dirigidos hacia atrás y á la derecha; la cabeza medianamente doblada presenta su diámetro sub-oc- cípito-frontal en la dirección del oblicuo izquierdo del estrecho superior, y el bi-parietal en la del oblicuo de- recho. Bajo la influencia de las contracciones uterinas el móvile es solicitado á descender, mas trasmitiéndose esta fuerza directamente por la columna vertebral y aplicándose en los cóndilos el occipital, es natural que esta región descienda antes que la otra extremidad de la palanca constituida por la frente, y la cabeza 34 ejecutará así un movimiento de rotación en torno de su diámetro bi-parietal, sustituyendo de este modo el diámetro sub-occípito-bregmático al sub-occípito fron- tal, y siendo aquel mucho más corto que éste, cabrá más fácilmente en el oblicuo de la pelvis. Luego: pri- mer tiempo, flexiónde la cabeza. Vienen, en seguida, nuevas contracciones de la ma- triz, las cuales hacen descender al feto, y este descen- so tiene que verificarse según la dirección del eje ute- rino, porque experimentando resistencia adelante, atrás y á los lados, no puede desviarse de la dirección de la fuerza hasta el encuentro de la pared póstero-inferior de la pelvis. De ahí el segundo tiempo del parto ó pri- mer movimiento de descenso. Al llegar á este punto, el feto, para salir de la es- cavación, tiene dos caminos: ó bien recorre con su occipital toda la pared sacro-perineal, ó ejecuta un mo- vimiento de rotación en torno de su eje vertical para cólocar el occipital debajo del arco púbico y salir así en occípito-anterior; es así que no puede recorrer la curva sacro-perineal, por impedírselo la poca longitud de la región posterior del cuello, luego ejecutará el movimiento de rotación. Efectivamente: para recorrer la curva dicha, hay necesidad de que la parte alta del tronco penetre en la escavación que no ha abandonado todavía la cabe- za, es decir, que penetre el diámetro fronto-dorsal, que es el mayor de la región; ahora bien, para que este diámetro penetre en el ántero-posterior del estrecho, es preciso que venza mayor resistencia que la que ten- dría que vencer si penetrara en el diámetrc transverso, que es el mayor; luego por ahí se le facilitará el ca- mino y pasará del diámetro oblicuo izquierdo, al trans- 85 verso. Mas como á medida que se desciende, el último diámetro disminuye de extensión, de allí la necesidad de que busque más ámplio lugar para poder caber, y se colocará en el oblicuo derecho, no volviendo al iz- quierdo, que en este lugar de la escavación tiene igual longitud que el derecho, porque el promontorio se lo impide. Por último, la cabeza rodará hacia adelante, porque el ántero-posterior del estrecho inferior le pres- ta más amplitud. De esta manera se verifica el tercer tiempo ó de ro- tación interior. I ncesantemente empujada por las contracciones ute- rinas, la cabeza, que ya ha ejecutado su movimiento rotatorio, experimenta una viva resistencia por parte de la pared póstero inferior de la pelvis, y como ésta está inclinada de arriba hacia abajo y de atrás hacia ade- lante, deslizará el vértice hasta encontrarse la nuca con la pared púbica, y ejecutará entonces el cuarto tiempo del parto, es decir, un movimiento de extensión en torno de su eje transversal, porque sólo hacia ade- lante no encuentra resistencia. Los hombros que vienen en pos de la cabeza, tie- nen que recorrer el mismo camino que ella, es decir, que colocados en un principio, cuando la cabeza eje cuta su movimiento de extensión, en el diámetro obli- cuo derecho, tienen que colocarse después en el ante- ro posterior del estrecho inferior, correspondiendo el hombro anterior al arco de la simfisis. De ahí que la cabeza ejecute un movimiento alrededor de su eje ver- tical, de manera que mire á la cara interna del muslo izquierdo de la madre. Este es el quinto tiempo del parto ó movimiento de restitución de los anti nos. 36 Por último, en un sexto tiempo, el tronco entero sale describiendo una curva de concavidad anterior, porque por una parte las resistencias que hacia atrás encuen- tra la extremidad toráxica, la dirigen hacia adelante, y por otra, la extremidad pélvica queda abrazada por la matriz que la empuja abajo y atrás. He allí la regla general del mecanismo del parto en las posiciones occípito-posteriores; así lo describen la mayor parte de los autores europeos y Naegele, por ejemplo, sólo ha visto 20 excepciones en 1,217 ca- sos observados. De todo esto podemos deducir la si- guiente: Conclusión IV.—En Europa, el parto en las po- siciones occípito-posteriores es eutócico, porque el feto ejecuta un movimiento de rotación, de manera que sale del canal con el occipital hacia adelante. Démos ahora una rápida ojeada al mismo parto en la mujer mexicana. El señor profesor Gutiérrez en su trabajo presen- tado á la sección de obstetricia del Primer Congreso Médico Mexicano, llama ante todo la atención sobre lo retardado que es el desembarazo en estas circuns- tancias. “El orificio uterino, después de un largo tiempo, se entreabre apenas unos cuantos centíme- tros; permanece estacionario durante algún tiempo en esta dilatación y el empuje incesante de la matriz solo tiene por resultado producir la ruptura de la bol- sa; las aguas se escurren y al retraerse el órgano con- tráctil lo hace también el orificio cervical porque su dilatación ha sido tan pequeña, que no ha permitido á la cabeza llegar al coronamiento superior. ”Viene un período durante el cual la madre goza de 37 un momento de reposo para sufrir en seguida con- tracciones más dolorosas; porque el efecto de estas es aplicar la cabeza directamente contra el cuello. Du- rante estas contracciones no solamente no avanza el trabajo, sino que es común que se perturbe del todo por la participación cerebral que producen los agu- dísimos dolores.” “Tras largos y crueles sufrimientos llega por fin la cabeza á su coronamiento superior y se la ve avanzar con una lentitud desesperante hasta que viene un momento en que se detiene por completo sin haber alcanzado el piso perineal y permanece allí estacio- naria sin que se mueva á los lados ni hacia abajo. Si entonces no se interviene, dice el referido profesor, Gutiérrez, la inercia uterina, la muerte probabable del producto, el agotamiento de la mujer y todos los accidentes debidos al encarcelamiento de la cabeza en la excavación pélvica imprimen un sello especial á este parto eminentemente difícil y peligroso.” La lentitud de él depende de dos cosas: i ® de que el orificio tarda mucho en dilatarse y 2 ® de que la rotación interior no se verifica. Recuerdo que el Dr. Carvajal señalaba al Primer Congreso Médico Mexicano, como causa de la lenti- tud en la dilatación del cuello, el que en las posicio- nes ocipito posteriores no se identifica el eje fetal con el eje pélvico lo cual según e! aforismo de Van Swie- ten: ut útero, et pelvi et infante una et eadem sint axis es de absoluta necesidad. Dice el Sr. Carvajal que en las occipito posteriores el eje del engendro queda siem- pre hacia atrás del diámetro transverso del estrecho su- perior y atrás también del eje central atín cuando la ga- 33 beza se haya doblado fuertemente. Luego en estas cir- cunstanciase! punto de aplicación de la fuerza contráctil no se hará directamente en el centro del cervicis sino atrás de él y la dilatación se efectuará con suma len- titud. Por otra parte, la bolsa de las aguas se rompe antes que la dilatación permita al cuello adaptarse á la cabeza fetal, de donde la retracción consecutiva que viene á poner nuevo obstáculo á su dilatación. ¿Porqué no gira la cabeza en la excavación? Mac- Donald (archivos de tocología, 1875, página 23 y 102) citado por Vallois, piensa que en las posiciones occipito posteriores la rotación del occipucio hacia adelante se verifica salomente con una cabeza de me- diano tamaño colocada en una pélvis ancha y deja de efectuarse siempre que la cabeza no guarde proporción con la cavidad, ó que esta sea defectuosa en su confor- mación. Trasmitiéndose la fuerza de las contraccio- nes uterinas principalmente por la colurñna vertebral hacia la región occipital del feto y estando esta región encima del plano horizontal que pasa por la espina sciática, la cabeza al girar tendrá que pasar por enci- ma de ella y se dirijirá hacia el lugar en donde en- cuentre menos resistencia, es decir, hacia adelante. Ahora bien, supongamos que la cabeza sea muy vo- luminosa, la frente se apoyará fuertemente hacia ade- lánte y el bregma descenderá más y más, porque es la región que sufre menor resistencia y la rotación se hará imposible. Pues bien, si esto es verdad ¿no po- dríamos tener en ello una explicación de la poca ten- dencia que tienen á girar hacia adelante las cabezas de los niños de las mujeres mexicanas en posiciones 39 posteriores? el diámetro oblicuo de le escavación en la pélvis mexicana mide 108 milímetros de extensión en la parte baja y 94 milímetros mide el mismo diá- metro en el estrecho inferior, según el término mé- dio obtenido por el Dr. José de Jesús Sánchez Gó- mez; ahora bien, 120 y 110 milímetros respectiva- mente miden los diámetros oblicuos en la escavación y en el estrecho inferior de la europea; luego hay una diferencia de 12 milímetros para el 1 ° y de 16 para el 2 ° en favor de la pélvis europea. Los diámetros occipito-frontal y occipito-bregmático, miden 115 mi- límetros el primero y 89 el segundo en los niños me- xicanos y los mismos diámetros son de 115 y de 100 milímetros en el feto europeo lo que indica una dife- rencia de 11 milímetros para el diámetro occipito- bregmático en favor de los europeos, siendo el occi- pito-frontal de igual extensión en ambos. De allí se sigue que siendo de igual tamaño, al menos en sus diámetros largos, la cabeza de los fetos mexicanos y europeos y notablemente más estrecha la pelvis mexicana, se encuentra en condiciones de una pelvis angosta, en la cual según Mac Donald, no puede ve- rificarse la rotación hacia adelante en las posicio- nes, occipito-posteriores, El profesor Tarnier (Anales de Ginecología, 1875 página 435) citado por el misma Vallois, dice que en las presentaciones de vértice dorso posteriores, la cabeza no gira, porque generalmente no se dobla más que incompletamente para entrar en la escavación y como en este caso penetra en ella el diámetro sub- occipito-frontal mayor que el sub-occipito-bregmá- 40 tico que entraría en el caso de que la flección fuese completa, esperimentará grandísima resistencia para girar en torno de su diámetro vertical. De todo lo dicho podemos deducir ya la siguiente Conclusión 5 * —Eu México, el parto en las po siciones dorso-posteriores es distósico por que el feto no ejecuta el 7novimiento de rotación interior que ne- cesita para salir del canal. IV ualesquiera que sea la explicación que de este hecho se dé, el caso existe, y lo que en la mujer europea es la regla, es la excepción {mil en la mexicana; lo cual debemos conocer por- fflpyi que el pronóstico de este parto es enteramente í* distinto del que de común acuerdo se dá por los tocologistas europeos. La matriz se contrae en balde durante muchísimo tiempo, la mujer se agota, y el niño sufre las consecuencias de su larga perma- nencia en la escavación. Ls preciso, pues, intervenir, y esta intervención debe hacerse desde el momento en que se diagnostique la posición, pues de lo con- trario la cabeza se enclava más y más, y lo que al principio se hubiera logrado con uno ó dos dedos in- troducidos en la vagina, tal vez no se obtenga des- pués con la aplicación instrumental, medio más peli- groso y que necesita cierta habilidad para poder ser manejado convenientemente, y dquirida, pues, la convicción de que la rotación no se verifica expontáneamen- te, y sabiendo además, lo peligroso que es encomendar este parto á las fuerzas de la naturaleza, es racional pensar que la más acer- v tada intervención consistirá en procurar esta rotación, tanto más cuanto que ella no entraña nin- gún peligro ni para el feto, ni para la madre, como lo prueban las experiencias de Tarnier y las de Mme, Henry. Más sucede con frecuencia, que la cabeza es- tá de tal manera enclavada, que toda maniobra de ro- tación fracasa, y en este caso, pero solamente entón- ces podrá recurrirse á la extracción directa, maniobra que si es verdad, es bastante peligrosa, eta cambio procura un mal menor, que el que resultaría de no in- tervenir, Ya hemos dicho que los parteros de la antigüedad creían que la única terminación del parto en estas 43 condiciones, era la occípito-sacra y por esto es qué Mauriceau, quien además creía que la dificultad pro- venía principalmente de la falta de flexión, introdu- cía una mano que llevaba detrás de la cabeza y hácia la extracción directa. Si saliendo sola la cabeza en posición occípito-sacra, ó extraída por medio del fór- ceps, causa tantos destrozos en las partes blandas, ¿qué sucederá cuando á la longitud de los diámetros desfavorables se agrega todo el espesor de la palma de la mano? Otros parteros aconsejaron después la extracción podálica, sobre todo en los casos en que la posición se complicaba de oblicuidad de la matriz; pero De La Motte decía que al principio del trabajo, cuando la versión era posible, era el diagnóstico incierto, y más tarde, cuando se podía formar juicio déla posición, es decir, después de la rotura de la bolsa, ya el tiempo de hacer la versión había pasado. Portal y Leroux recurrieron á maniobras externas: colocaban una ma- no en el hipogastrio y cuando la contracción venía' empujaban gradualmente la cara hácia atrás, de ma- nera que se alejase de la pared anterior de la pelvis. Levret, en este tiempo, recurría al fórceps de prefe- rencia á la versión, Smellie y Baudelocque, á pesar de creer que la terminación normal de estos partos es la occípito-sacra, procuraron por medio de manio- bras internas, convertir la posición posterior en an- terior. El primero para lograrlo, empleó el fórceps, miéntras que el segundo recurrió á la mano. Mme, Lachapelle imitó á Baudelocque. Vemos pues que unos eran partidarios de la extrac- ción directa mientras que otros procuraban la rota- 44 cíón. Esta división de los parteros ha llegado hasta nosotros: veamos quienes tienen la tazón. La regla que debe tener siempre el partero para prestar racionales auxilies, no solaménte en los par- tos distósicos, sino también en los eutósicos, es imi- tar los procedimientos que la naturaleza emplea para terminar el parto de una manera feliz; ahora bien, la mejor terminación d-1 parto en las occipito posterio- res es aquella en la cual el occipucio se coloca debajo del arco púa co, á fin de que el feto nasca con su dorso hacia adelante; luego, para que madre é hijo corran el menor peligro y para procurarles un verda- dero bien, lo mejor que puede hacerse es favorecer ó procurar la rotación. Mas si se quiere hacer la extracción directa; ¿qué sucederá? que el occipital tiene que recorrer toda la curva sacro-perineal, que solo del promontorio al vértice del coxis mide 138 milímetros y como la nu- ca es mucho más corta, para que el occipital recorra esta larga distancia y se ponga en relación con la co- misura posterior de la vulva, es preciso que parte del tronco penetre también en la escavación, es decir, que el diámetro d >rso frontal se conjugue con elántero posterior de la escavación, que no es el más largo y de consiguiente se conjugará un diámetro largo del feto, con un diámetro corto de la escavación. Porotra parte, al verificarse el movimiento de extensión, tienen que salir por la vulva los diámetros sub-occipito-- bregmático, sub-occipito-frontal ysub -occipito- men tcniano los que, como sabemos miden cada uno 89, 115 y 131 milímetros; luego al hacer la extracción directa 45 del feto se ponen en relación les diámetros largos de la cabeza con los cortos de la pelvis. Si por el contrario procuramos la rotación, el diá- metro sub--occipito--bregmático que es coito será colocado primero en el transverso, después en el oblicuo y por último completamente abajo, se conju- ra con el ántero--posterior; es decir se conjugará con los diámetros más largos de la pelvis. Luego al hacer esta maniobra, procuraremos un parto no solo más natura], sino mucho más fácil y de ningún per- juicio para madre é hijo, Todavía más: interroguemos á la clínica, si las ra- zones teóricas no nos convencen, y ella nos contesta- rá poniéndonos á la vista, no solo las dificultades de la extracción directa, sino también los destrozos enor- mes que ésta operación produce. Hay victorias que parecen derrotas, dice el profe- sor Gutiérrez, (loe. cit.) y el triunfo obteniJo por el partero que no ejecuta la rotación de la cabeza para extraer un niño del seno de la madre, en posición occi- pito posterior es un triste ejemplo de esta ver- dad: en primer lugar son tales los esfuerzos que el partero tiene que hacer, que el dolor agudísimo que experimentan los dedos brazos y antebrazos del operador y que persisten después de algún tiempo, bastará para hacerle comprender el lamentable es- tado en que quedaría el canal en donde tubo que desarrollar tal potencia y el machacamiento horrible que produciría en la cabeza del niño. Y efectiva- mente: ¡cuantas roturas del perineo, cuántas "caí- das de la matriz, cuántas deegarraduras del cuello y cuántas fístulas vesico vaginales se hubieran evitado 46 si el partero hubiese procurado la rotación de la ca- beza en lugar de ejecutar la extracción direceta.” Recuerdo á este propósito, que en la memoria pre- sentada por el mencionado profesor Gutiérrez al Pri- mer Congreso Médico Mexicano, refirió una série de casos que confirman de una manera evidente lo que acabo de asentar: hay allí casos de desgarraduras del cuello y de la vagina, de fístulas vesico-vaginales, producidas por la presión que las cucharas ejercen en el fondo del saco vaginal anterior, de roturas pe- rineales y de caídas de la matriz. Más los partidarios de la extracción directa, dicen que esos graves incovenientes pueden remediarse por medio de la Cirujía, la que nos proporciona me- dios eficacísimos para curarlos pronta y seguramente lo cual no puede hacerse con la desarticulación atloi- do-.axoidea que casi siempre resulta de la torsión del cuello del feto al ejecutar la rotación de la cabeza, puesto que los hombros permanecen fijos. Prius est esse quam taliter esse; pero suponiendo que estuviera plenamente demostrado qué los hom- bros permanecen fijos en tales circunstancias: ¿Acaso no contamos con las maniobras externas que pueden servirnos para hacer seguir al tronco el movimiento rotatorio impreso á la cabeza? Por otra parte, las ex- periencias de Tarnier practicadas en 1864 y 1872 y confirmadas en 1890 por Mme. Henry, prueban hasta la evidencia que impunemente se puede torcer el cue- llo en la extensión de un semicírculo sin que resulte perjuicio alguno; porque este movimiento se produce en las vértebras cervicales y primeras dorsales y la 47 autopsia demuestra que la médula permanece entera- mente intacta. Más aún la siguiente esperiencia de Tarnier, disi- pará toda duda: este partero insigne, remplazó la me- dula de un feto por una columna líquida, y puso en comunicación con ella un tubo en el cual podía verse perfectamente el ascenso ó descenso del líquido que re- sultaban del aumento ó diminución de presión produ- cidos por los diversos movimientos dados á la cabeza fetal. Pues bien, ningún reflujo observó en los diver- sos movimientos de rotación, mientras que sí los hu- bo en los movimientos de flexión forzada. Luego la medula fetal se encuentra comprimida en el movimien- to de flexión forzada requerido para que la cabeza sal- ga en posición directa, y no lo es en el movimiento de rotación impreso á ésta. Deducirémos pues la siguiente: Conclusión Vi. En todo parto en que el feto esté co- locado en posición occipito-posterior, debe intentarse la rotación de la cabeza, de manera que el occipital se co- loque debajo del arco púbico. ¿De qué manera debemos ejecutar esta operación? Los procedimientos que los diversos autores han aconsejado son de tal manera variados y multiplica- dos, que me sería difícil señalarlos todos. Asi es que para terminar mi incorrecto trabajo, indicaré á conti- nuación los principales de ellos, y diré el que á mi hu- milde juicio me parezca preferible, Hay que hacer una primera división entre las ma- niobras manuales y las instrumentales. Las primeras las dividiremos á su vez en externas, internas y mixtas, 48 Ya hemos hablado de la maniobra de Portal y Le- roux de la que fué partidario Guillemot en 1837. Se ha procurado también ejecutar la rotación cogien- do la cabeza con ambas manos colocadas en la pared abdominal y comprimiendo lenta y gradualmente. Mattey, para quien la rotación de la cabeza depen- de de la de los hombros, hace colocar á la mujer en el de- cúbito lateral; el izquierdo, si es una tercera y el de- recho si se trata de una cuarta de vértice, y en el mo- mento de la contracción, por maniobras externas hace rodar el tronco gradualmente hasta que el dorso mire hacia adelante. Tarnier dice haber fracasado siempre que ha inten- tado este procedimiento. Nosotros debemos decir que siempre debe de eje- cutarse la rotación del feto por las maniobras externas cuando la cabeza no se'ha encajado aún, es decir, en los últimos meses del embarazo; pero en el momento del parto, cuando la cabeza se encajó ya y que la bol- sa de las aguas se ha roto, es preferible obrar por ma- niobras internas combinadas con las externas, pues es casi seguro que empleadas solas las últimas, el fra- caso será indudable. No todos los parteros están de acuerdo en el pensa- miento que debe guiarles en las maniobras internas; unos procuran simplemente la flexión, otros combinan la flexión con la rotación, quienes hacen la rotación directa, quienes han practicado la versión. Baudelocque, Velpeau y Clark, al principio del si- glo, procuraron la rotación introduciendo uno ó dos dedos entre la simfisis y la cabeza, y haciendo sobre 49 uno de sus lados una fuerte presión en el momento de las contracciones á fin de voltear la cara hacia atrás. Merriman acusa á este procedimiento de permitir el prolapsus del cordón por el espacio creado por la introducción de los dedos. Refiere un caso de muerte del feto por esta causa. John Burns, con el objeto de apoyar directamente sobre el parietal ó el frontal, rompe las membranas desde que reconoce la posición, lo que tiene el grave inconveniente de retardar el parto y compromete la vida del feto. Plaifair y West, que atribuyen la falta de rotación á la insuficiencia de la flexión, empujan el hueso fron- tal de abajo hacia arriba. El Profesor Tarnier, después de haber empleado estos diversos procedimientos y de haber fracasado con todos ellos, porque según él, la cabeza lisa y re- donda no puede suministrar un sólido punto de apoyo, ideó un procedimiento que consiste en introducir el dedo índice y buscar una de las orejas del feto, la iz- quierda si se trata de una tercera, en colocarlo en el surco, que el pabellón forma con el temporal, yen ejecu- tar la rotación durante una contracción, de manera que se lleve la oreja, primero, hacia adelante y á la dere- cha, si se trata de una tercera, después directamente hacia adelante, y por último, hacia la izquierda. Tratándose de simples maniobras internas, debemos hacer la misma observación que indicamos al ha- blar de las maniobras externas; combinando unas y otras, se ejecuta la operación con más facilidad y la madre sufre menos, 50 Ya se deja entrever, pues, que de las maniobras sírt instrumento preferimos las mixtas, es decir, la combi- nación de las internas con las externas. Los procedimientos que se han aconsejado para eje- cutar la rotación de esta manera, son también nume- rosísimos; pero se puede decir que no difieren más que en detalles de ejecución, puesto que todos se fundan en el mismo pensamiento. Johan Parry aconseja introducir toda la mano du- rante un intervalo, abrazar la cabeza con ella, exage- rar la flexión y desencajarla, mientras que el fondo del útero es sostenido por la mano exterior. Una vez la cabeza en el estrecho superior, se hace girar, y la ma- no exterior ayuda el movimiento impreso á la cabeza, ejecutando la rotación del tronco. El Dr. Carvajal ha obtenido muchos éxitos por medio de una maniobra que calurosamente reco- mienda: consiste en introducir uno ó dos dedos en el recto y ejecutar el movimiento indicado, mientras que la partera ó un ayudante inteligente ejecuta la ro- tación del tronco. Este procedimiento tiene la ventaja de no necesi- tar la dilatación del cuello para poderse practicar, y teóricamente es bueno; mas si es cierto lo asentado por Tarnier, que la cabeza no presta un sólido pun- to de apoyo, debe ser difícil su ejecución. Como quiera que sea, creo que debe intentarse, puesto que no entraña peligro alguno y evita más complicadas operaciones. En cuanto á la maniobra de Parry, sólo diré que me parece difícil poder desencajar una cabeza y que en todo caso necesita prudencia, pues si el útero está 51 bastante retraído sobre el feto, podría producirse una ruptura cuya gravedad á nadie se escapa. Por lo demás, cada autor acompaña su procedi- miento con una lista de éxitos, y cada uno refiere también algunos casos en los que todos los procedi- mientos manuales han fracasado. Lo cual indica que no siempre se puede alcanzar el triunfo con las manos solas. Entonces viene la in- dicación de los instrumentos. Hánse empleado la pa- lanca y el fórceps. Cada uno de estos procedimien- tos tiene sus partidarios y sus adversarios. Véamos qué auxilios puede suministrarnos una y otro. Todos sabemos que la palanca en su origen, riva- lizó con el fórceps, y también que ha sido rechazada por muchísimos autores como inútil y más que todo como peligrosa. Mas las cosas deben juzgarse sin pasión, y en este caso, la palanca no es ni un instru- mento inútil, ni merece tampoco la predilección que se le da sobre cualquier otro instrumento. No es un instrumento inútil, puesto que al menos en las posiciones occípito-posteriores, nos puede ser de grandísima utilidad, como después veremos. ¡Qué es un instrumento peligroso cuando se mane- ja de una manera inconveniente! Indudablemente que sí, pero mal manejados, todos los instrumentos obstétricos son peligrosos, como es peligroso tam- bién que una mujer que pare, se ponga en manos del que no haya estudiado partos, ó que la morfina, la es- tricnina ó cualquier otro medicamento peligroso, sea formulado por uno que no conozca ni su indicación ni su dosificación. Mas no por eso quitaremos de la mano del médico instruido tan preciosos medicamen- 52 tos, ni del hábil partero un instrumento con que pue- de socorrer á la humanidad. No es nuestra int» rción hacer un estudio comple- to de la palanca, ni tampoco notar las ventajas ó des- ventajas que este instrumento tenga sobre el fórceps en su aplicación á las posiciones occípito-posteriores. Diré solamente que en Inglaterra y en Bélgica, au- tores de alto renombre la prefieren al fórceps, y que á su vez, en Francia sobre todo, no hay quien use este instrumento, que en el caso que estudio es reem- plazado por el fórceps. Hubert hace de ella un estudio completo, y dice que convierte en anteriores las posiciones occípito- posteriores de una maneta mucho más fácil y más simple. Da las indicaciones siguientes para emplear- la: i ° introducirla atrás ó á los lados de la ca- beza y por el movimiento espiral de Mme. Lachape- lle, llevarla al punto indicado del cráneo; 2 ® sólo se Obrará con el instrumento durante las contracciones, á no ser que las circunstancias exijan obrar con más rapidez. 3 ® aplicar la lámina del instrumento en una línea que vaya del apófisis mastoide á la barba, y dejar la cabeza en posición trasversa si se obra en el estrecho superior ó acabar la rotación si la palan- ca obra en la escavación ó en el estrecho inferior. Jacquemier cree qua la rotación en caso de posi- ción occipito posterior, es más fácilmente obtenida con el fórceps. Tarnier es partidario de la palanca, Creemosque hábilmente manejado este instrumento, puede prestar reales servicios; pero que en el caso en que no se tenga la suficiente práctica en su aplicación, 53 es preferible emplear el fórceps que nos es más fami- liar y del cual podemos servirnos además como pa- lanca, como lo vamos á ver en la siguiente: Maniobra de Loviot.—Supongamos que se trate de una occípito-iliaca-derecha—posterior (3 de vér- tice): introduscanse los dedos de la mano izquierda con excepción del pulgar, teniendo esta mano en su- pinación y cójase la cabeza de tal manera que el pa- rietal posterior repose sobre la palma de la mano; empújese el occipital hácia la derecha, recorriendo transversalmente la concavidad del sacro con el dorso de la mano de tal manera, que éste, que primitivamen- te estaba en la simfisis sacro-iliaca-izquierda, corres- ponda ahora á la símfisis-sacro-iliaca-derecha; el occipital quedará ahora directamente á la derecha. Sirviendo de guia la mano izquierda, introdúzcase la rama derecha del fórceps y sobre ésta introdúzcase la rama izquierda. En ésta posición, los bordes cónca- vos de las cucharas mirarán adelante y hácia la de- recha y la aplicación será regular con relación á la cabeza. Introduciendo primero la rama posterior, no solo se facilita la introducción de la anterior, sino que en cierta manera obra como palanca, impidiendo al occi- pital que vuelva á su lugar primitivo si sobre todo se abate bastante el mango. El movimiento giratorio que se imprimirá á los mangos, queda asi bastante reducido y los demas mo- vimientos se ejecutarán como si se tratase de unaoc- cípito anterior. Antes de pasar adelante en el estudio de los diver- sos métodos que han sido recomendados para la apli- 54 cación del fórceps en las posiciones occípito-posterio- res, digamos que el Sr. Gutiérrez recomienda la apli- cación del fórceps recto para ejecutar la rotación cuando la cabeza se encuentra en la escavación. En este caso, no tiene ningún inconveniente su empleo, puesto que no hay que preocuparse de la curva del canal que el fórceps no tiene que recorrer, y es indu- dable que la maniobra se ejecutará con facilidad, so- bre todo si es ayudada por maniobras externas. Efectivamente: cuando la cabeza está baja, el fór- ceps recto puede colocarse en cualquier lugar de la escavación sin que la madre ni el hijo sufran la más leve lesión: allí se puede hacer girar el instrumento en todos sentidos sin inconveniente, y con estas ven- tajas es innegable que nos puede servir admirable- mente para ejecutar la rotación en las posiciones que estudiamos. Si el profesor Gutiérrez hubiera tenido á la mano este instrumento, habría beneficiado á una mujer ope- rada por él en compañía del profesor Zárraga. Se trataba de una joven primípara que estaba en trabajo desde la tarde del 5 de Marzo del presente año; la posición era occípitc-iliaca-izquierda-posterior y á las 3 a.m. del siguiente dia, la dilatación del orificio cervical era completa. Hizo el Sr. Gutiérrez una aplicación directa de for ceps y después de trabajar largo tiempo, no obtuvo ningún resultado; el Sr. Zárraga repitió la misma operación obteniendo el mismo éxito después de mu- cho trabajo. Hízose entonces una aplicación de pa- lanca, la cual fue repetida y con ella se logró rodar la 55 cabeza, pero tan luego como el instrumento se quita* ba volvía ésta tenazmente á su primitiva posición. Se hace entonces la aplicación del fórceps por el proce- dimiento de Loviot; se toma la cabeza por utto de sus diámetros oblicuos (del lado izquierdo del occipital, al derecho del frontal;) la cabeza gira hacia adelante sin lograr colocarse en el diámetro transverso, pero se logra la rotación colocando el occipital en la emi- nencia ileo péctinea izquierda quedando el fórceps en- tonces con su concavidad hacia el lado derecho de la madre; se desartic i’a la pinza, se hace con ella una segunda aplicación cogiendo esta vez el diá- metro bi-parietal y el niño nace en posición dorso an- terior. Esta aplicación dice el Dr. Zárraga, necesitó menos tiempo que el que se emplea en las tentativas de tracción en posición directa* logrando con ella también que el perineo no se rompiera. Ahora bien: si estos señores hubieran tenido el for» ceps recto ¿no habrían evitado cinco operaciones su- cesivas y con ellas los largos y crueles sufrimientos de la madre? Evidentemente que sí, puesto que estando la cabeza tan baja, la pinza podn hacerse girar en to- dos sentidos sin peligro alguno. Y tan cierto es esto, que el Profesor Zárraga, que es más partidario de la maniobra de Loviot, exclamaba: el fórceps recto nos hubiera servido maravillosamente. Además de las objeciones hechas á la aplicación del fórceps en las posiciones occípito-posteriores, # 0 # cuando con este instrumento se quiere convertirlas en anteriores, los adversarios de esta operación han dicho que haciendo una aplicación regular, de tal ma« 56 ñera que el borde cóncavo mire hácia la frente, al ha- cer girar la cabeza, este borde mirará hácia atrás y el fórceps invertido causará graves perjuicios al canal. Ciertamente que por ahora tienen razón, pero es- tos inconvenientes se evitan ejecutando la maniobra de Loviot, haciendo uso de la palanca ó del fórceps recto, ó bien procurando una rotación incompleta ó haciendo una doble aplicación del fórceps. En la rotación incompleta, puede hacerse una de dos cosas: ó se quita el fórceps antes de que el occipi- tal haya llegado debajo de la símfisis, dejando á la naturaleza la terminación del trabajo, ó bien se des- prende el occipital debajo de la rama descendente del pubis. La doble aplicación se ejecuta de la siguiente ma- nera: se hace primero una aplicación regular del fór- ceps, y se lleva el occipital á la extremidad del diá- metro transverso, se desarticula el instrumento y se hace una nueva aplicación de manera que el borde cóncavo de las cucharas mire hácia el occipital, y por último, se acaba la rotación. Mas, si es peligroso ejecutar la rotación completa con una sola aplicación de fórceps, tiene el inconve- niente cuando se hace una rotación incompleta, de en- comendar la terminación de ella y del parto á la na- turaleza sola, lo que no siempre puede ejecutar, y casos hay en que se necesita terminar lo más rápida- mente posible. La doble aplicación, tiene el inconveniente de ne- cesitar tracciones fuera del eje pélvico, lo cual no se verifica siempre sin peligro. ' Quedan, pues, la palanca, el fórceps recto ó la ma* 57 niobra de Loviot, coma preferibles en los casos de intervención instrumental en las occipito-posteriores. Para terminar, quiero, aunque sea en breves pala- bras referir la práctica que siguen los profesores Pa- jot y Tarnier. Cuando el profesor Pajot se ve obligado á aplicar el fórceps en una occípito-posterior, no ejecuta la ro- tación con este instrumento, sino que desprende el occipital directamente hacia atrás. Para ésto, con la mano izquierda colocada cerca de la vulva, sujeta el fórceps; con la otra mano lleva los mangos del instru mentó, primero hacia abajo y un poco hacia adelante, á medida que la cabeza desciende los lleva más y más hacia arriba; la mano colocada cerca de la vulva es la que abate las cucharas, y tan luego como el occipital está en la comisura posterior, baja los mangos para extender la cabeza. Nada me queda ya que decir de este método, es la extracción directa del feto, y he procurado en las an- teriores páginas demostrar su inconveniencia. Pero repito, hay casos en que ni palanca, ni fórceps recto, ni maniobra de Loviot logran hacer la rotación. Pa- ra ellos nos queda como ultimo recurso la maniobra de Pajot. El profesor Tarnier hace la d)ble aplicación, pro- curando la primera vez que pone el instrumento ba- jar la cabeza por tracciones directas, y aumentar la flexión á la vez que lleva el occipital hacia uno délos lados. Con una nueva aplicación tal como la hemos indicado, acabala rotación. Si no logra con esta ma- niobra, recurre á la de Pajot. Sentemos, pues, la siguiente: 58 Conclusión VII.—La rotación de la cabeza en las posiciones occípito posteriores, puede verificarse por medio de las manos solas, ó bien por medio de la pa- lanca y el fórceps. Si el orificio no se ha dilatado aún, procúrese la rotación por medio de la maniobra del Dr. Carb ijal\ si está dilatado y la bolsa de las aguas se ha roto, hágase la rotación por medio de un dedo apli- cado detrás de la oreja como lo aconseja Tarnier, y en caso de fracasar, empléese la palanca como lo indica Hubert, ó recórrase á la maniobra de Loviot ó al for ceps recto si la cabeza está en la escavación. Ejecú- tese, en fin, como último recurso la operación de Pajot. México, Junio de 1893. Alfredo V. Villarreal.