FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. BEFISIMAS REFLEXIONES SOBRE LAS CAUSAS DE LAS DESGRACIAS DE LA CIRUJIA TESIS jPRESENTADA AL jí JOaLIFICADOR EN EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA POR Fernando Zárraga. Alumno de la Escuela Nacional de Mediciua, Ayudante de Anatomía descriptiva en la misma Escuela y practicante por Oposición del Hospital de Jesús Nazareno y la Purísima Concepción. MEXICO IMF. DE G. HORCASITAS, CERRADA DE STA TERESA, N. 3. i883 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. BREVISIMAS REFLEXIONES SOBRE LAS CAUSAS DE US DESGRACIAS DE LA CIBUJIA TESIS j"3RESENTADA AL jí UF\ADO JGaLIFICADOR EN EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA POR Fernando Zárraga. Alumno de la Escuela Nocional de Medicina, Ayudante de Anatomía descriptiva en la misma Escuela y practicante por oposición del Hospital de Jesús Nazareno y la Purísima Concepción. MEXI 0|0 IMF. DE G. HORCASITAS, CERRADA DE STA TERESA, N. 3. i883 A MIS PADRES. A MI QUERIDO TIO II te te film fe «ni!» A MI MAESTRO, A QUIEN DEBE TANTO LA JUVENTUD ESTUDIOSADE DURANGO AL SEÑOR DOCTOR, Cárlos Santa María. A mis maestros los Señores Doctores FRANCISCO QRTEG-A Y MANUEL CARMONA Y VALLE. jSf\. JDl\. jlOSÉ j3AF\F^AGAN. Ül míg €©EáiSCÍp^S€S® Al dedicar este insignificante trabajo no lo hago por creerlo digno de ello, es tan sólo para dar nna muestra pública de reconocimiento y gratitud. AS desgracias de la cirujía son de tal na- tura^eza> °lue casi siempre ponen en pe- J81\ ligro la mejor cimentada reputación, y mas aún, la de aquellos que comienzan á dar los primeros pasos en el penoso ca- QjV©' mino de nuestro arte; y producen tal re- • sultado, porque la unión, el lazo intimo entre la causa y el efecto, es allí tan manifiesto, salta tanto á la vista, que es imposible que se oculte aún á los menos entendidos en asuntos de esta clase. No es súlo el público el que se convierte en pregonero de nuestra falta de acierto, sino que los mismos compa- ñeros, penoso es decirlo, son los que más empeño po- nen en hacer trizas la reputación del que ya está bien 6 castigado con el remordimiento de su conciencia si ha sido culpable, ó con una dura lección si ha obrado so- lo con ligereza. Cuántas veces un hecho de estos vie- ne de una imprevisión del cirujano, y cuántas otras hubiera salido indemne con el cuidado de advertir al enfermo y á su familia de lo que podía suceder. Mi objeto es, pues, llamar la atención de mis compañeros, á quienes va dedicado este imperfecto trabajo, sobre algunos hechos de la práctica nacional, que á ellos y á mí nos servirán de lección en el por- venir que hoy comienza para nosotros. Mis observaciones serán suscintas y solamente contendrán lo necesario para sacar de ellas la enseñan- za que encierran; nc. citaré nombres al referirlas, y si algunas personas reconocen sus hechos pueden estar seguras de que no es el espíritu de censura el que me anima, sino el de hacer notar que si ellas, ya avezadas á los peligros y dificultades de la cirujía cometen ye- rros, cuánto estaremos expuestos á cometerlos quie- nes ni de lejos podemos compararnos en hábilidad y maestría. El ciiujano llamado á la cabecera de un enfermo tiene el imprescindible deber, ántcs de emprender un tratamiento, de formular un diagnóstico exacto, por- que sin él, obraría á ciegas, en contra de la moral, en contra del enfermo y en contra de sus propios intere- ses. ¡Qué de desgracias produce el olvido de esta re- gla de conducta! Y es natural, si no liemos hecho un buen diagnóstico, si no tenemos conocimiento per- fecto del estado y de la lesión del órgano, no pode- mos intervenir de una manera adecuada, iríamos á curar lo desconocido y tendríamos una série de sor- 7 presas de que nos puede dar un ejemplo la observa- ción siguiente: C... mujer de 45 años, enflaquecida, que había tenido perturbaciones menstruales y que en la fecha de su entrada al hospital no estaba ya reglada, pade- cía de un abultamiento considerable del vientre cau- sado por una ascitis; profundamente se tocaba un tu- mor cuyos contornos no era dable apreciar por la ti- rantez de las paredes y por el líquido interpuesto. Para formar un juicio exacto sobre el padecimiento de esta mujer, se hizo una punción, que dando salida ai líquido derramado en la cavidad del vientre, per- mitió limitar el tumor, que era arredondado y parecía salir del recinto pelviano. Se pensó desde luego en un quiste del ovario por su forma y consistencia, y para saber á qué especie pertenecía, se le hizo á su vez una punción que vació la parte superior del tu- mor de un líquido albuminoso semejante al de la as citis; debajo del lóculo vaciado había otro tumor que se creyó de la misma naturaleza del anterior. Con el diagnóstico de quiste biíocular del ovario izquierdo, se decidió tratar á esta mujer por la ova- riotomía. En el dia y hora fijados de antemano, se reunie- ron varios cirujanos, y el operador procedió, después de vaciados el recto y la vejiga, á hacer la incisión del vientre en la línea média; dividió las paredes en un espesor de mas de 3 centímetros, y sin embargo, no penetró á la cavidad peritoneal. Haciendo notar una de las personas encargadas de la hemostasis, que de los lábios de la incisión escurría sangre en cortina, esto es, C|ue la hemorragia era parenquimatosa; tomé 8 el operador un trocar y penetrando por la herida lo llevó al interior del tumor; por la cánula sólo salió sangre en abundancia. Juzgando que las adherencias del tumor con la pared abdominal eran resistentes é íntimas, prefirieron retroceder y dejar en tal estado á la enferma. Se hizo una sutura y no se llevó á cabo la proyectada operación. Pero la mujer fué atacada de peritonitis y murió víctima de ella; en la autopsia pudo verse que aquello no era un quiste del ovario, sino un tumor colocado detras del útero, hueco y lle- no de coágulos de sangre, y cuyas paredes eran de dos y medio centímetros de grueso y de naturaleza fibrosa; este tumor estaba coronado de un quiste de paredes, delgadas y unilocular. El cirujano que tuvo á su cargo esta enferma diagnosticó entonces hema- tocele retrouterino. Esta observación nos muestra una víctima de un conato de operación; operación que no se habría in- tentado con el conocimiento exacto de la enfermedad. Sé muy bien lo difícil que es llegar á un diag- nóstico preciso, que esto es á veces imposible, que un error de esta naturaleza es muy disculpable; pero siempre hubo error y este fué la causa del acorta- miento de la vida de aquella enferma. ¿No seria pues mejor no emprender operaciones á ciegas, que sólo traen como consecuencia males para el enfermo, á veces aun la muerte y que son causa del descrédito de la cirujía? Este hecho pasó en un hospital y los comenta- rios se hicieron entre los médicos los estudiantes, sin que el público tuviera conocimiento de él; pero hay otros muchos que reconocen la misma causa y 9 que acaecidos en la práctica civil han puesto en mal predicamento al operador. La Sra. X está de parto y llama en su auxi- lio al médico de su familia; éste hace un reconoci- miento, diagnostica un abocamiento cefálico y no en- contrando indicación que llenar deja que el tiempo trascurra, hasta que llegado cierto momento cree opor tuno intervenir para extraer el producto por medio del fórceps. Llama á un compañero, éste opina como él y deciden la operación; cuando ya aplicado el ins- trumento tratan hacer tracciones, oyen un crujido co- mo de hueso que se rompe, quitan el instrumento y un nuevo reconocimiento les hace ver que la región abocada es la pelviana. Extraen el producto vivo, pe- ro con un fémur fracturado. El error produjo una le- sión y la familia debe haber desconfiado de la habili- dad del médico, en cuyas manos encomendó dos vi- das. U no de los casos desgraciados por error de diag- nóstico y que produjo mayor impresión en la familia fué el siguiente: La Sra. G. casada hacia varios años, no ha- bía logrado tener sucesión y como acontece en esas circunstancias el deseo de un hijo era vivísimo, tan- to en ella como en su marido. Llega un tiempo en que se suspende su menstruación y en que vienen trastornos generales; llama á un médico, y éste decla- ra que aquella señora no está embarazada, sino que tiene una afección de la matriz. Después de algún tiempo hace una fruición y extrae por medio del tro- car un líquido claro y albuminoso. A las pocas horas vienen dolores y sangre, y entonces una partera en- IO tendida, hace el tacto vaginal y encuentra ya fuera de la cavidad de la matriz los miembros inferiores de un feto pequeño; hace que llamen al médico y éste termina la expulsión de un feto de cuatro meses; no logra extraer las secundinas, lo que se hizo más tar- de por persona más entendida. La señora fué presa de la septicemia, y no se salvó sino después de haber estado mucho tiempo en riesgo de morir. El médico, por su imprudencia mató al único hi- jo que el cielo había concedido á aquel matrimonio; puso en gravísimo peligro de muerte á su enferma y dejo á la consideración de quien lea esto, cómo que- daría su reputación. El diagnóstico que hagamos debe ser obra nues- tra y nunca debemos dejarnos guiar por el parecer de otro, si éste no está perfectamente justiñcado por nuestro exámen. Cuando ya conocemos la opinión de un compañero, no hay que hacer caso de ella, hay que explorar sin preocupación y sin idea preconcebi- da, pues que si el otro cometió un error serémos arrastrados á él con graves perjuicios, porque somos los directamente responsables. El gran clínico francés Gosselin, refiere en sus lecciones un hecho desgraciado de que él fué causa por haber descuidado este precepto. Entra á su sala una mujer enviada de una sala de medicina del mismo hospital, con el diagnóstico de pólipo uterino. Esta enferma estaba profundamente anémica y tenia grandes pérdidas de sangre hacia un año y había parido hacia diez. Su estado hacia que fuese urgente el operarla; se hizo por el tacto vaginal 11 y rectal un primer exámen rápido para no fatigarla, y el gran cirujano se inclinó mucho al mismo diag- nóstico; se propuso hacer después en una misma se- sión un segundo exámen más concienzudo y la ope- ración. Llegado este momento y una vez hechos el tacto vaginal y el rectal, tomó el cuerpo redondo que salia del útero por medio de una pinza de Musseux con el objeto de llevar á lo largo del pedículo, que le pareció corto y grueso, el histerómetr 3 y formular según los datos de este exámen, su diagnóstico; pero en el momento de tomar el cuerpo sintió la mujer un dolor intensísimo, y este dato que debió aclarar la cuestión, no despertó en la mente del cirujano la idea de error en el diagnóstico; sino que tratando de aho- rrar sufrimientos á la enferma, prescindió de la ex- ploración proyectada y cortó el pedículo rápidamen- te por medio de las tijeras. Esta sección fué doloro- sa, y la mujer tuvo en el resto del dia dolores agudí- simos. Se desarrolló consecutivamente una peritonitis local; y al segundo dia por la noche hubo una hemo- rragia abundantísima y sobrevino la muerte. El llamado pólipo que tal había parecido en un primer exámen superficial, resultó en otro más cui- dadoso, ser la ma'riz invertida, y por la autopsia se confirmó esta opinión al ver los órganos de la peque- ña pelvis y la sangre derramada en ella. Es pues de rigor establecer un diagnóstico pre- vio y poner cuanto esté de nuestra parte y cuanto aconseja la prudencia para llegar á él. Pero repito, este diagnóstico debe ser prévio, y creo reprobada la conducta del que emprende una gran operación para 12 cerciorarse de si es bueno y exacto su juicio, así co- mo la de aquellos que van á la mesa de operaciones sin saber qué tiene el enfermo. A este propósito referiré un caso que nos mues- tre lo poco acertado de tal manera de obrar. Existia una enferma de quíste del ovario, aten- dida por uno de nuestros cirujanos más juiciosos; él, que después de un exámen detenido creyó aquel quis- te libre de adherencias y operable, consultó con otro de sus compañeros, y éste, después del estudio más minucioso posible, formuló su juicio de esta manera: “quiste benigno unilocular del ovario izquierdo, de contenido conocido, de pedículo grueso y corto com- plicado con inflamación parcial, fuertes adherencias con la fosa iliaca izquierda y otras probables con la pared anterior: además, tumor pequeño en el ovario derecho, de naturaleza dudosa. En mi concepto, no operable en estos momentos.u No contento con esta opinión, consultó aun con dos personas más, y por desgracia de la enferma, és- tas opinaron en contra del primer consultado. Se de- cidió la operación, pero con este programa: Si existen adherencias que impidan continuarla, se suturará la incisión. Habiéndolas encontrado, se proponía el cirujano retroceder, pues era casi imposi- ble desprender el quiste de la pared abdominal; pe- ro uno de los cirujanos concurrentes logró despren- derlo un poco, y la operación se continuó. No se lo- gró aislar el quiste, se perforó el intestino y la enfer- ma espiró durante la cloroformacion, después de un traumatismo en el vientre, que duró desde las nueve y media de la mañana hasta las seis de la tarde. 13 ¿Está justificado abrir el vientre cuando no se tiene una completa seguridad en el diagnóstico? ¿Es permitido exponer á la enferma á los peligros de una peritonitis haciendo una incisión exploradora para de- cidir en ese momento si es posible la operación? Yo no lo creo, y basta leer la primera observación para ver que una incisión que no comunicó con la cavidad peritoneal, produjo la peritonitis y con ella la muerte. Siendo pues, los errores de diagnóstico, una de las causas más frecuentes de las desgracias quirúrgicas, debemos obrar con prudencia suma al formularlos, porque de ellos depende la vida del enfermo. Para operar es preciso que la operación esté in- dicada, pues en Medicina Operatoria como en Tera- péutica los remedios se deben aplicar cuando con- vengan. Las operaciones no son sino los remedios de las afecciones quirúrgicas. Después de haber for- mulado nuestro juicio sobre la enfermedad, debemos pensar en los medios de curarla; pero, como siempre, atendiendo á las condiciones del enfermo; pues tal operación que curaría tal enfermedad en un indivi- duo, en otro no sólo no curará sino que será causa de su muerte ó por lo ménos de acortar sus momen- tos. Algunas veces se opera en condiciones tales, que el enfermo no tiene ninguna probabilidad de vida y entónces sólo se consigue el desprestigio de la cirujía. H.... ...tiene una gangrena del pié y los dos ter- cios inferiores de la pierna, á causa de una arteritis. Cuando ya se había limitado perfectamente y el sur- co de separación empezaba á marcarse, se decidió operar á este enfermo. En buena cirujía no se debía intentar una amputación de pierna, porque la piel da 14 da*_la retracción,no alcanzaba para formar un buen muñón, porque no se sabia si en el interior estarían las partes gangrenadas más arriba aún que en el ex- terior, porque no se conocía el estado de los porque se ignoraba si había infiltración de los pro- ductos sépticos entre los grupos musculares, por to- das estas razones digo, que estaba contraindicada la amputación de la pierna é indicada la del muslo Pe- ro el cirujano decidió hacer la amputación en el sur- co de separación. Aunque para regularizar el corte de la piel recurrió al cuchillo, para los cortes muscu- lares tuvo que hacer uso de las tijeras; había infiltra- ción del líquido séptico entre esos músculos, el pero- neo estaba totalmente necrosado y su articulación su- perior destruida por la supuración; costó sumo traba- jo desprender este hueso, y el muñón quedó muy irregular. Cincuenta horas después el enfermo moría de septicemia. Entróá un hospital el enfermo N... con un abun- dante derrame de pecho muy reciente y consecutivo á una pleuresía, no se puncionó este derrame y el en- fermo se agravó mucho, y en ese estado, el médico del servicio decidió hacer una toracentesis. En el momento de operar, el enfermo presen- taba el cuadro siguiente: Disnea intensa, pulso fre- cuente, pequeño y depresible, cara muy pálida, mi- rada vaga, sudor en el tronco y la cara, extremidades frías y se insinuaba ya 'al estertor traqueal. Al hacer la punción, hubo aumento de-disnea, pero los movi- mientos respiratorios fueron juuy superficiales hasta que cesaron por. completo; el pulso; faltó, la cara se puso hipocrática y qlr^nfe^ifn1q,dpjó desistir, ,Sa le 15 hicieron inyecciones sub-cutáneas efe éter, se prendió alcohol sobre su pecho, pero todo fué inútil. ¿Por qué operar in extremis, cuando el cirujano pudo rodearse de mejores condiciones? En ese mo- mento ya no estaba indicada la punción, se había de- jado escapar la oportunidad operatoria. Una operación debe estar perfectamente justifi- cada, y entiendo por esto, aquella que ejecutada, ofrezca al enfermo mayores probabilidades de vida ó de salud, de tal suerte que haga cambiar una exis- tencia penosísima y llena de sufrimientos, en una agradable y llevadera. R... era una mujer que tenia un quiste del ova- rio y que molestada por su considerable volumen de- cidió ver á un médico. Se dirigió á uno de los mas prudentes y entendidos de esta capital, el cual diag- nosticó un quiste del ovario multilocular; no querien- do intervenir de una manera perjudicial para la en- ferma, consultó con una persona de mas experiencia. El médico consultado, de acuerdo con el diagnósti co, aconsejó que se atravesara el quiste con el trocar curvo de Chassaignae, y á las 24 horas, que según él estarían ya establecidas las adherencias, se susti- tuyera la cánula del trocar por un tubo. Se siguió este consejo, se atravesaron las paredes del vientre y el quiste, por el instrumento mencionado, y al dia si- guiente se sustituía la cánula por el tubo después de un trabajo dilatado, saliendo sólo medio cuartillo de un líquido espeso color de chocolate. A las 5 horas la enferma estaba atacada de una peritonitis genera- lizada y mortal. Escapó y fué atacada en su convale cencía de un reumatismo que se complicó de endo 16 carditis, afección que por sus progresos la llevó á la tumba. Una intervención inoportuna acarreó una enfermedad que puso en inminente peligro la vida de esta enferma, y tal vez ese reumatismo que fué la causa de su muerte, no le hubiera sobrevenido sin el debilitamiento que le produjo la primera. ¿El cirujano que dio el anterior consejo estaba seguro de lograr la curación de la enferma por ese medio? ¿Le daba probabilidades siquiera remotas de una curación? ¿Compensaban loriesgos de tal proceder con las esperanzas de bienestar? Pajet dá una regla de conducta tocante al pro nóstico: “Nunca se debe dar sin reserva por sencilla que sea la operación.” Qué de veces se compromete la reputación, por ese ahínco que tienen de operar los que son princi- piantes en el arte; es este deseo de tal suerte que en- gañan á su enfermo, pintándole la situación de una manera alhagadora animándolo á tal punto que si sucede una desgracia, de esas remotas, la responsa- bilidad que pesa ya sobre él, es aún mayor, teniendo desde ese momento la nota de ignorante. No debemos obrar así; las operaciones sólo se han de emprender cuando estén perfectamente justi- ficadas y después de haber informado al paciente de todo lo que puede suceder, y si esto no se juzgare prudente, por !o menos á la familia al hacer tales ad- vertencias, debemos contar aun con lo imprevisto, que á veces pone en peligro la vida del enfermo y otras lo mata. Sirvan de ejemplo los dos hechos siguientes: El Sr T tiene hace tiempo un testículo en- i7 fermo, que ha ido creciendo paulatinamente, no pre- senta abolladuras, no es doloroso, ni espontáneamen- te, ni á la presión, no dá la sensación de peso que dan los testículos cancerosos, es fluctuante en varios de sus puntos, pero no trasparente. El médico que lo asistía llamó á una de las personas mas inteligen- tes en el arte de curar, y al mismo tiempo hombre muy prudente, para que le diera su opinión sobre aquella enfermedad. El cirujano llamado en consulta, opinó que tal vez era un hematocele, y que seria bue- no hacer una punción exploradora. Se le dijo al en- fermo lo que había que hacer, manifestándole al mis- mo tiempo que era una cosa sencilla. Procedieron á la pequeña operación, y recostado el enfermo se le hizo la punción, pero no habiendo salido nada, intro- dujeron más la cánula; en ese momento el enfermó acusándose de cobarde, se quejó de un vértigo. Los cirujanos le acostaron del todo y vieron con sorpresa que la cara se congestionaba, que la respiración se suspendió, apareciendo en la boca una gran cantidad de espuma sanguinolenta; sacaron la cánula, rasgad- ron la camisa para aplicar exitantes sobre la región precordial, pero el enfermo comenzó á respirar, que- dando con disnea y dolor en la parte póstero-infe- rior del tórax. Se diagnosticó una congestión del pulmón. He allí una de las mas sencillas operaciones complicada por algo inesperado. Se puso en peligro la vida del paciente, y se le había dicho que lo que se le iba á hacer era una pequeñez. ¿La congestión filé una coincidencia, ó fué el efecto de la punción? Nadie lo podría decir, y el pú- blico siempre creerá en lo segundo. 18 El otro caso es aún más interesante. Entró al Hospital Juárez un enfermo con una herida penetran- te de pecho y derrame sanguíneo en la cavidad de la pleura. Durante el curso de la enfermedad, tuvo dos pulmonías y el derrame que no se reabsorvió se fue trasformando en purulento. El médico encargado de la sala, consultó con dos de los profesores del hospital y de común acuer- do decidieron practicar una toracentesis. Esta se hi- zo por medio del trocar, del aspirador de Potain al nivel del 7? espacio intercostal y en el lugar de elec- ción. Uno de los médicos tenia la botella, otro hacia el vacío y el tercero empuñó el trocar. Hundir el ins- trumento y suspenderse todos los fenómenos vitales, todo fué uno, y por mas que se emplearon cuantos medios están á nuestro alcance en lances semejantes no lograron volverlo á la vida. La autopsia hizo ver que este hombre tenia an- tiguas lesiones en el corazón, tales como una insufi- ciencia aórtica, un engrasamiento de la válvula mi- tral y la dilatación y adelgazamiento de las paredes del órgano; además, congestión del cerebro y del pulmón, lesiones por las que se explicaba la muerte y que encontraban á su vez explicación en la pertur- bación que la impresión física y moral de la toracen- tesis produjo sobre el corazón ya enfermo. En este caso, ya no es el peligro de muerte, es la muerte misma lo que constituye la desgracia, y que vino de la manera más inesperada á sorprender dolorosamente al enfermo y á los médicos. ¡Cuál no seria la congoja de éstos al ver que sus esfuerzos eran 19 inútiles para reanimar al operado y que ellos eran la causa de su muerte! Si mañana desgraciadamente, por no contar con esos casos remotos nos pasara un suceso semejante, aunque inocentes, aunque no se nos pudiera tachar ni de ignorantes ni de ineptos, perderíamos la con- fianza del público, sobre todo, si ejercíamos la pro- fesión en un lugar pequeño, como indudablemente lo haremos la mayor parte. Decía yo que á veces el afan de operar y otras el no desalentar al enfermo, nos hacen dar segurida- des y pronósticos benignos que suelen realizarse; pe- ro que como todo lo que se hace al azar á veces no se realizan y en cambio conseguimos perjuicios para el enfermo y ridículo para nosotros. La observación siguiente es un ejemplo y una prueba de lo que digo: El Sr. X vivía en una de las poblaciones vecinas á esta capital, y padecía hacia largo tiempo de una estrechez uretral. Uno de tantos dias tuvo una retención de orina y vino á esta ciudad á curár- sela. El médico que lo atendió, después de haber dado salida á la orina, le propuso operar el estrechamien- to por medio de la uretrotomía interna y le hizo ver que si no se operaba estaría expuesto á cada rato á las retenciones de orina y aun á algo más grave. El enfermo accedió á operarse y solamente quiso saber si la operación era de riesgo para avisar á su familia y para arreglar sus negocios, tanto de conciencia co- mo de intereses. El cirujano le dijo que no había ne- cesidad de nada de eso y le dió las mayores seguri- dades. Lo operó, y por desgracia vino la fiebre uri- nosa y el enfermo murió á los 5 dias de operado. 20 -j; ¡Cuál no seria el remordimiento de este médico, que por una ligereza produjo trastornos en una fami- lia y que impidió por sus informes que aquel hombre cumpliera con lo que sus creencias le dictaban! Ya decidida una operación, debemos pensaren la administración del cloroformo, y decidir si esta con- viene ó nó, teniendo en cuenta que es un agente que po se dá sin riesgos para la vida. Hay que atender por tanto: primero á la clase de operación que se eje- cuta, porque si esta es pequeña, no compensa los pe- ligros á que uno expone al enfermo; y segundo á las contraindicaciones de la cloroformización, porque sue- le uno sufrir desengaños terribles, dándolo cuando es- tá contraindicado. X... tenia unas vegetaciones del glande y el ci- rujano que lo asistía se propuso rasparlas, prévia clo- roformización. El dia de la operación se reunieron tres cirujanos y se procedió desde luego á la aneste- sia que no se consiguió sino tras una muy larga é in- tensa exitacion. Se operó al enfermo y concluida la Operación, quedaron vigilándolo dos de las personas mencionadas. De pronto palidece, se suspende la res- piración y nada logra volverlo á la vida. ¿Esta opera- ción tan sencilla, justificaba la aplicación del cloro- formo? V... sufre una contusión del antebrazo y del bra- zo, y después de ser tratado por dos médicos como de una fractura, recurre á otro, pues el tratamiento empleado por los primeros no surtió. Este reconoce una luxación de la extremidad inferior del húmero hácia delante y decide reducirla; pero como el enfer- mo es alcohólico cree prudente someterlo durante al- 2 1 gunos dias al uso del bromuro de potasio y del ó.picf; administrándole dos gramos diarios de la primera sus- tancia, y seis centigramos del extracto de la segun- da. El dia de la operación, ya todo dispuesto, y el enfermo sobre la mesa, se comienza la cloroformiza- ción; no habría hecho el enfermo la sexta inhalación, cuando estalla un ataque de epilepsia y muere de as- fixia. Se averiguó después que este enfermo era epi- léptico. A la autopsia se vió que á más de la con- gestión cerebral y pulmonar, á más de la equimosis subpleurales, producidas por la asfixia, existia una an- tigua lesión cardiaca, una insuficiencia mitral. La administración del cloroformo se hizo pues existiendo dos contraindicaciones. La falta de habilidad operatoria acarrea desgra- cias sin cuento. Cuando no nos consideremos aptos para emprender una operación dejemos al más hábil que la ejecute, que el que consagra su tiempo á un sólo ramo de nuestro arte tiene que ser superior á los demás. La desgracia que voy á referir es debida á un grupo de estudiantes que ávidos de operar se creye- ron capaces de emprender grandes operaciones y que no supieron detenerse ni ante las dificultades de la ejecución, ni ante la responsabilidad. Entró á uno de nuestros hospitales y á la sala de un médico, que de- ja al practicante la tarea de ejecutar cuanta operación se ofrece en el servicio, un enfermo, con una vastí- sima infiltración de orina, no sólo en el perineo, sino también en el escroto y en el pene. Aquel enfermo necesitaba una intervención rápida, así es que el prac- ticante encargado de operar reynió á todos los prao 22 ticantes del hospital y después de ver que se trataba de un estrechamiento de la uretra, y que esa era la causa de la infiltración, resolvieron practicar unaure- trotomia interna y desbridar el escroto por grandes incisiones para dar paso á la orina Se llevó al enfer- mo á la mesa de operaciones y después de clorofor- mado se trató de pasar una candelilla de Maisoneuve, pero por más que se trabajó no se pudo lograr; en- tónces uno de aquellosjfres que tenia gran reputación entre ellos, propuso ponerle al conductor del uretró- tomo el boton romo que tiene este instrumento y apo- yó su modo de pensar diciendo, que el Sr. Lavista lo hacia ciertas veces con éxito. El mismo tomó el ins- trumento y trató de introducirlo chocando como án- tes con un estrechamiento que estaba al terminar la región espongosa de la uretra; forzó el paso y á poco vió salir orina, tomó el cuchillo y ejecutó la opera- ción. No bien habían terminado cuando se presentó una hemorrágia de consideración, como la que tiene lugar en el corte de la radial y que no se lograba con- tener ni con inyeccienes de agua fría, ni con la com- presión del pene; como á la media hora insistiendo en los mismos medios se logró calmarla, y entonces se procedió á hacer las incisiones del escroto y del pene, y después de terminadas éstas se llevó al en- fermo á su cama. Uno de los practicantes operadores introdujo la sonda en la noche de ese dia, y á la ma- ñana siguiente, para extraer la orina, y cosa rara, só- lo obtuvo pequeñas cantidades de ésta, y no se fijó en que la vejiga estaba llena. Esa mañana se volvió á reunir la junta, y en una discusión que no presencié se resolvió hacer la ure- tro-cistotomía. Estuve en la operación, y vi que pa- 23 ra hacerla habian bamado en su auxilio á un jóven que iba á recibirse y que el dia anterior no había es- tado presente. Este operador, persona juiciosa, des- pués de oir y de dar entera fé á una relación que se le hizo de la operación anterior, después de oir que había sido el enfermo sondeado dos veces, procedió á la introducción del catéter, cortó en seguida hasta éste haciendo el ojal perineal, después llevó el tenó- tomo hasta la extremidad del catéter y sacó en segui- da uno y otro instrumento; tras de esto introdujeron su dedo los que se habian hecho cargo del enfermo, declarando que estaban en la vejiga; pero habiéndole tocado su turno al que había operado, declaró que no habian llegado á la vejiga, y ya esto dió motivo á nueva discusión, y á nuevo mete-y-saca. Después de esto, el operador se puso con calma y á una luz conveniente á observar el fondo de la he- rida, y allí descubrió la porción membranosa de la uretra que no se había cortado; logró introducir en ella una sonda acanalada, y se cercioró de que esa porción estaba estrechada y no se había cortado, y por tanto, que se había hecho una falsa vía; logró franquear el estrechamiento y cortando con el tenó- tomo sobre la sonda acanalada se pudo llegar á la vejiga. El enfermo murió esa noche, y yo quedé con- vencido de que en su muerte habian tenido gran par- te los operadores. El operador debe consagrar sus cinco sentidos á lo que está haciendo, pues el descuido más ligero, puede acarrear graves peligros y áun la muerte para el enfermo. Voy á permitirme hacer un comentario á cierta 24 observación que corre inserta en los anales de la so- ciedad Larey. Se trata de un enfermo que tiene un aneurisma poplíteo y á quien se le hace una ligadura de la femo- ral en la base del triángulo de Escarpa. Después de hacer á la piel una incisión de seis centímetros y de ha- ber descubierto la arteria en una extensión de dos y medio centímetros, se pasó debajo de ella una aguja de Deschamps con dos hilos; se coloca uno en la par- te superior y otro en la inferior de la porción descu- bierta, se aprietan los hilos, se introduce debajo de la arteria la sonda acanalada, y se corta con las tijeras la porción comprendida entre las dos ligaduras según el procedimiento de Scdillot. Al terminar el corte con la tijera salta la sangre de los dos cabos de la ar- teria, y constan en la observación las mil dificultades que hubo para contener aquella hemorragia tan abun- dante, teniendo que recurrir á la ligadura de la iliaca externa para contener la del cabo superior. El profe- sor que relata esta observación da dos explicaciones del hecho; pero ninguna de ellas satisface; dice que tal vez la sonda se desvió y se colocó bajo una de las ligaduras; pero si así fuese, ¿cómo es que daba sangre el otro cabo? también opina que la extremidad de la sonda se introdujo entre la ligadura y el vaso, cosa materialmente imposible y de que es fácil convencer- se haciendo la prueba en el cadáver, á ménos que la ligadura estuviese muy floja; pero en este caso se le puede hacer la observación anterior ¿por qué sangra- va el otro cabo? Hay que buscar una explicación tal, que nos dé razón de por qué sangraban los dos cabos de la arte- ria; se ha comentado este hecho diciendo que la re- 25 tracción fué suficiente para aflojar ios hilos. ¿Pero es posible esto después de rotas las túnicas internas por el hilo? La explicación que más satisface es la si- guiente: al colocar los hilos quedaron haciendo una X por detrás, de tal suerte que los cabos superiores fue- ron los que se anudaron arriba y los inferiores aba- jo; al cortar con las tijeras dividieron la X por la mi- tad y brotó la sangre como era natural. Pero admí- tase una ú otra de estas explicaciones, de todas ma- neras hubo un descuido operatorio; si se admiten la primera ó la segunda, la mala colocación de la sonda fué un descuido grave en el caso presente; si se admi- te la tercera, hubo también descuido, porque se olvi- dó la regla operatoria que prescribe que al hacer una ligadura, la incisión tenga la misma extensión en la superficie que en el fondo, y aquí la superficial era de seis y la profunda de dos y medio centímetros; si la profunda hubiera sido de seis, los hilos hubieran queda- do colocados á mayor distancia y la retracción del va- so no seria incriminada; si por último, se admite la cuarta explicación, hubo un gran descuido en no cer- ciorarse de la buena colocación de los hilos. Tan cierto es que todo descuido acarrea pésimos resultados, que los materiales de la curación mal pre- parados pueden ser causa de un éxito fatal. Se iba á hacer una amputación de pierna por el procedimiento de Teale y se quería aplicar el método de Lister; se le recomendó al practicante formulara las soluciones de ácido fénico necesarias para esta cu- ración. Fuera ignorancia ó descuido, al formular la fuerte que tiene 5 p§ del ácido mencionado, puso 95 de ácido y 5 de alcohol. Así se despachó en la botica, y al dia siguiente, ánfces de comenzar los cor- 26 tes se lavó el campo operatorio con dicha solución; después de cortos momentos se notó que las manos del que lavaba y la pierna lavada se emblanquecian. Sintió el operador ardores y se lavó las manos para emprender la operación. Hizóse ésta; pero á los po- cos dias, caían las escaras del colgajo anterior gan- grenado, y el hueso quedó descubierto. El enfermo murió á consecuencia de este accidente Es recomendación sensata, la de que siempre que uno vaya á operar se acompañe de personas de expe- riencia y de saber, que en un momento de apuro pue- dan dar un consejo útil y áun salvar la dificultad; pero de nada sirve haber cumplido con tal recomendación, si cuando se nos dá el consejo lo desoimos, y no nos dejamos guiar, sino por nuestro capricho. Cuando por atender al consejo no se sigue ningún inconveniente, y si los hay graves, por no seguirlo, si no lo atendemos somos culpables y nuestra conducta digna de censura. Referiré brevemente dos hechos que nos hacen ver esto de una manera palpable. Se practicaba una ovariotomía, y después de ha- ber hecho la incisión del vientre, de haber despren- dido ligeras adherencias de la parte posterior y cuando ya se formaba el pedículo, uno de los cirujanos asis- tentes hizo notar que parte de la vejiga estaba com- prendida en él. El aviso era grave, era de esos que es imperdonable el desoír; é interesaba un órgano tan importante, que bien valia la pena de ver si era cierto lo que se anunciaba; pero en vez de seguir esa con- ducta que aconsejaba la prudencia, el operador se con- tentó con negarlo, y cortó cuanto estaba por encima 27 del pedículo formado. La persona encargada de reco- ger la pieza anunció que llevaba un colgajo que pa- recía de vejiga; entónces se introdujo una sonda por la uretra y se convencieron de que era cierto, por des- gracia, lo que se había anunciado. Este suceso no seria causa de la muerte, pero evi- dentemente complicó una situación ya peligrosa de por sí. El otro caso era de desarticulación coxofemoral indicada por un tumor mieloplaxo que había invadido toda la mitad superior del fémur. El plan era ir con- teniendo la hemorragia á medida que se fueran divi- diendo los vasos; pero después de los primeros cortes, se comprendió que la tarea era muy difícil pues los vasos eran numerosos y muy desarrollados, y se per- día sangre en abundancia; entónces uno de los ciruja- nos asistentes propuso comprimir la aorta al nivel de su división por medio del compresor de Petit; pero se desechó lo propuesto y continuó la operación. Trata- ba uno de los cirujanos encargados de la hemostasis, de coger el cabo de una vena dividida que daba san- gre en abundancia, y que se encontraba sobre la en- voltura fibrosa del tumor, y sea falta de habilidad, sea fuerza, rompió la envoltura y penetró con la pinza á la masa del tumor; nueva tentativa para coger el ca- bo y nueva perforación, y así se hizo tres veces, hasta que al fin se tomó la vena; pero de la masa del tumor» puesta á descubierto, se escapaba sangre en cortina y en abundancia mayor que la de la vena: siguió la ope- ración, y el cirujano levantó con su dedo el músculo costurero, y creyendo que estaba sólo el músculo, cor- tó éste de abajo á arriba, sirviéndose del dedo como 28 de una sonda acanalada; pero no había terminado el corte, cuando se escapó una oleada de sangre, tres ve- ces latió la arteria femoral dividida y lanzó tres cho- rros que agregados á la sangre perdida, dejaron al enfermo muy pobre de este líquido. Entonces sí se puso el compresor de Petit sobre la aorta y se terminó rápidamente la operación, cuan- do se quitó este compresor después de haber ligado las arterias que se veian y cuando se esperaba tener mucha sangre en el colgajo posterior, se vió que no escurría ni una gota. La sutura la sufrió el enfermo en su entero conocimiento, y no reveló el menor do- lor, estaba indiferente. Media hora después de ter- minada la operación le vino un síncope, palideció, el pulso dejó de latir, hubo todavía unas cuantas respi- raciones y el paciente murió en seguida. Creyeron muchos que había muerto de anemia cerebral, y del schok, según el operador. Después de esta yo creo que á nadie le ocurrirá lo segundo. La calma, la sangre fria son cualidades que de- be poseer el operador; el que la pierda, el que padez- ca, siempre que opera, el delirio de los operadores, debe renunciar á esta tarea y dejarla á personas más dueñas de sí mismas. El caso siguiente pertenece á un cirujano que posee esta cualidad, y sin embargo la perdió un mo- mento, por lo cual fue causa de un desastre. X.. . - era un individuo ya enflaquecido cuando se presentó en el hospital; revelaba en su rostro el sufrimiento, y se quejaba de fuertes dolores en el hombro izquierdo; en la región supra—clavicular pre- sentaba un tumor de color vinoso y con varias abo- 29 Hadaras, que tetiian según él tres meses de haber aparecido; este tumor era fíuctuante en varios pun- tos, no tenia movimiento de expansión, ni comunica- do por los vasos y á la auscultación no se le oía soplo ni ruido alguno. Referia el enfermo que ya habia si- do puncionado por otro cirujano, y que éste habia extraido un líquido de color vinoso y espeso. Antes de proceder á la operación y en el mismo dia de su entrada al hospital, quiso el cirujano que tenia á su cargo á este enfermo hacer también una punción ex- ploradora y procedió á ello usando del aspirador Po- tain; obtuvo un líquido que tenia el carácter que el enfermo habia descrito, y además se asentaban gra- nitos de color blanco. Después de haber extraído Como unos cuarenta gramos de este producto se sus pendió la extracción, dando por motivo que si se sacaba más se abatirían las paredes del quiste y su disección se haría muy difícil, fijando el diagnóstico, seguro de un quiste, y probable de otra producción que seria un sarcoma y diagnosticando con probabi- lidad un cisto-sarcoma, é indicando al mismo tiempo lo difícil que era decidir el sitio en que estaba implan- tado dicho tumor. Se procedió en el acto á su extir- pación. La primera parte de la operación fué inta- chable y el tumor se iba aislando perfectamente; cre- yó el cirujano que ya estaba cerca de la inserción y que podria llegar á aislar la porción que faltaba, ejer- ciendo algunas tracciones, y empezó á tirar con los dedos sin lograr el objeto, ántes produciendo una desgarradura en la cápsula de envoltura del tumor, de la que salió una sustancia semejante al cerebro. Esto sólo debiera haberle advertido que nada conse- guiría con las tracciones, sino hacer imposible una 30 disección que había comenzado con tan buenos aus- picios; pero faltándole la calma ó la reflexión, pidió unas pinzas de Musseux y continuó las tracciones y continuaron las rupturas de la membrana de envol- tura hasta que casi quedó destruida la porción des- cubierta, y en presencia del cirujano quedó una can- tidad de sustancia semejante á la cerebral, que no retenida ya por la membrana fibrosa, invadía el cam- po operatorio. Entonces comenzó á extraer porcio- nes; pero la hetnorrágia que daba aquella masa era seria y no conociendo la profundidad del tumor prefi- rió contenerla con el fuego, aplicando para este obje- to el termo-cauterio de Paquelin y atajando de esta manera la hemorrágia. Tras de esto se hizo una cura- ción al enfermo y fue conducido á su lecho donde su- cumbió cinco dias después, presa de accidentes septi cómicos. La autopsia no pudo hacerse porque el cadáver estaba en un estado completo de descomposición, y el cirujano, prudente en ésto, ni quiso exponerse, ni exponer á los demás á contraer una enfermedad. Esta observación nos Irace ver, cuán necesaria es la calma y cuanto debemos evitar ese estado de excitación que se llama delirio de ios operadores. ¿Quién dirá que no se jiabria podido extirpar ese tu- mor, si el cirujano en vez de destruir su envoltura la hubiera conservado cuidadosamente para que le sir- viese de guía en el resto de la operación? ¿Y quién puede asegurar que esa septicémia no fué debida á aquella cantidad ele sustancia que puesta á descubier- to entró en putrefacción, absorviéndose luego sus ma- teriales por los abundantes vasos del tumor? Así, 3i pues, operación feliz y quizás vida del enfermo, hu- bieran sido las dos grandes ventajas que se habrían obtenido con la calma y maduro juicio en el curso de la operación. El olvido de ciertas disposiciones anatómicas, la falta de reflexión sobre el cambio que sufren estas disposiciones, con los cambios de situación que el operador imprime al órgano, y el error que se come- te sobre la situación de los órganos según las condi- ciones individuales, son causas de los hechos des- graciados que venimos observando. Se váá practicar la traqueotomía en un niño de cuello corto, se hace el corte, y se llega hasta lo que se juzgó cartílago cricoideo, se introdujo allí el gan- cho de Chassaignac, y se cortó creyendo el cirujano que dividía la traquea; pero al querer introducir la cánula no pudo; introdujo entonces su dedo en la fa- ringe, y encontró allí el gancho, dándole ésto la idea de que había atravezado el cartílago cricoideo. El ni- ño muere de asfixia. A la autopsia hubo que recono- cer que el gancho se había introducido entre el hueso hiwideo y el cartílago tiroideo y que lo dividido era la epiglotis. Marión Simps en su interesante obra sobre la ci- rujía uterina refiere un caso que tiene que ser de es- te género. Teniendo que amputar el cuello del útero porque habia en él un cáncer, recurre para hacerlo al machacador de Chassaignac. Coloca la cadena arri- ba del tumor y pone en juego el instrumento. Al ter- minar la operación, oye un silbido isócrono de la respiración y. producido por el aire al entrar y salir de la vagina, examina entonces el campo operatorio 32 y se encuentra abierta la cavidad peritoneal. Atri- buye Simps el hecho al deslizamiento de la cadena del machacador. ¿Es posible que se hubiera deslizado hácia arri- ba? ¿Porqué no mejor hácia abajo dónde estaba la parte más pesada del instrumento? Aun dado el su- puesto del deslizamiento, no se comprende cómo se pudo abrir la cavidad peritoneal. Para la explicación de este hecho hay que suponer que la relación que se hace de él no es completa; tal vez para colocar la ca- dena se hizo tracción del tumor por medio de algu- na pinza, se invirtieron los fondos de saco, con ellos los repliegues peritoneales forraron el cuello y fueron tomados por la cadena. Si evitamos pues los errores en el diagnóstico, si no operamos, sino cuando esté indicada y perfec- tamente justificada la operación, si somos circunspec- tos al pronosticar, si tenemos en cuenta los riesgos del cloroformo y sus contraindicaciones, si no nos lanzamos á las grandes operaciones para lasque nos falte habilidad, si consagramos toda entera nuestra atención para evitar los descuidos en el manual, si no desoímos los sanos consejos que se nos dén, si sa- bemos conservar la calma y sangre fria y si no echa mos en olvido las disposiciones anatómicas, habré- mos evitado el mayor número de las desgracias qui- rúrgicas.