FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LOS AIEURISMASDE LA POPLITEA POR Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México. MÉXICO: TIPOGRAFIA DE BERRUECO HERMANOS: PRIMERA CALLE ANCHA HUMERO 12. 1883. FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LOS ANEURISMAS DE LA POPLITEA POR Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México. MÉXICO. TIPOGRAFIA DE BERRUECO HERMANOS: PRIMERA CALLE ANCHA NUMERO 12. 1883. ©r Áa t/i/y ■¿mu- y yfa&jfóhit,z^ c/ ’/wi4d maeáú-ad c trz-¿wí e>j'z /-e -ay/f (^^a-^zdy¿€Z/ y 'í-ed^e-Át/ d^yioe^.-az'. ios aneurismas han sido en todo tiempo divididos en dos clases: traumáticos, y espontáneos ó patológicos. Se subdividen los primeros en circunscritos, y difusos, según que la pared del vaso conserva su continuidad ó la ha perdido; pero en este último caso se trata de ver- daderas hemorragias intersticiales, limitadas por los te- jidos vecinos, y que por lo mismo quedan excluidas de lo que propiamente puede llamarse aneurisma. En cuanto á los segundos, se clasifican anatómicamen- te así: verdadero, aquel cuyo saco esté formado por la dilatación de las tres túnicas que componen la arteria; mixto externo, si solo está constituido por la túnica ex- terna; y por último, se llama mixto interno al formado solamente por la membrana interna. Se ve pues, que para la formación de un aneurisma, será indispensable que todas ó alguna de las membranas del vaso se dilaten. Por eso los autores han dicho que solo se desarrollan sobre las arterias enfermas, que han perdido su resistencia normal y ceden á la presión san- guínea. Siendo por otra parte la túnica media la mas resistente, todas las alteraciones que en ella existan se- rán otras tantas causas de aneurisma; de ahí es que se invoca siempre el ateroma al hablar de su patogénia. 6 ¿Pero cómo y porqué la destrucción de una de las tú- nicas hace que las otras se dilaten en vez de romperse? Cuando se estudia la membrana interna de las arte- rias, se ve que no desliza fácilmente sobre la media, que su resistencia y elasticidad son débiles ó nulas; y no se comprende cómo, dotada de semejantes propiedades, pueda dilatarse bastante para constituir el saco. Tal vez por esto la mayor parle de los patologistas niegan la existencia del aneurisma mixto interno. En cuanto á la membrana externa ó celulosa, es resis- tente y elástica, y ella seria la que dilatándose formara la pared del saco. Pero tampoco se entiende cómo un solo punto circunscrito y limitado de esta túnica pudie- ra dilatarse con mas ó menos rapidéz, y á veces de una manera tan considerable. Decimos que un solo punto, porque la arteria no ha variado en su longitud, y en las extremidades del tumor no se encuentra señal alguna que indique que la túnica externa se despega y desliza sobre la media; al contrario, es muy digno de llamar la atención el cambio repentino que puede presentarse entre el tumor yel vaso que le hace continuación. (La obser- vación 4a. es un bello ejemplo de esto.) El punto de dilatación tendría que circunscribirse mas en el aneurisma sacciforme tipo, de orificio estrecho, que ocupa solo una parte de la circunferencia de la artería. Ahora bien; si por una parte las túnicas del vaso no son susceptibles de semejante dilatación, y por otra, la artería no pierde su continuidad, era necesario suponer la intervención de un nuevo elemento, de una neoforma- 7 clon que limitara la cavidad, ó acaso por su desarrollo la fuera produciendo. Esta neoplasia parece demostrada hoy por los trabajos de P. Meyer, aunque habia sido vista pero no bien in- terpretada por algunos otros antes que él. Schulz fué uno de los primeros en creer que la acumu- lación de leucocitos, que forma lo que se llamó trombus blanco, se trasformaba rápidamente en una sustancia compacta, homogénea y canaliculada; lo cual indicaría su tendencia ála organización. A esta sustancia le lla- maron algunos; fibrina canalizada. Después Recklinghausen describió con el nombre de hialina, una metamorfosis del protoplasma celular, que podía tomar el aspecto de la fibrina canalizada; y por último, Meyer reconociendo la unidad de estas sustan- cias, trató de investigar su naturaleza y el papel que de- sempeña en la economía. Sus estudios fueron hechos sobre los vasos pulmonares, y el exámen microscópico de los aneurismas que allí encontró, pudo probarle que la sustancia hialina toma una parte activa en la compo- sición de dichos aneurismas. Esta sustancia dice Meyer, se extiende de un cabo á otro de la arteria formando una gran parte del saco; y haciendo cortes trasversales sobre la parte media del tu- mor se ve que afecta la disposición siguiente: “En la ma- yor parte de su espesor, el saco está constituido por una masa homogénea muy refringente, surcada de numero- sos canalículos anastomosados en todos sentidos, sin pa- red propia y con núcleos arredondados. 8 Adentro de esta capa, que bien puede llamarse funda- mental, se encuentra otra mucho mas delgada, que se continúa insensiblemente con la anterior y se caracteriza por su aspecto festonado; esta capa constituye la parte mas interna del saco, y sobre su límite, neto y bien dis- tinto, sin señal de endotelio, se encuentra una red fibri- nosa mezclada de glóbulos blancos y rojos. Esta capa no es tan homogénea como la anterior; la sustancia hia lina se halla como entretejida y los canalículos se ensan- chan y se hacen sinuosos. Estudiando las capas exteriores, se ve que los canalí- culos de la zona media se ensanchan también, pierden su forma cilindrica yse vuelven muy sinuosos. En su in- terior hay celdas perfectas ademas de los núcleos de la zona inmediata. La sustancia fundamental se divide aquí en masas pequeñas y parece mas refringente. En los canalículos, los glóbulos son muy abundantes, y están aglomerados presentando el aspecto del tejido de granu- lación. A medida que el saco aneurismal se aproxima á la arteria, se encorva; las masas hialinas que lo componen siguen este movimiento, se alargan y se van á perder en el tejido conectivo esclerosado, pobre en celdas como el que se encuentra al derredor de ciertas masas caseosas. La capa interna se hace entonces menos festonada y deja espacios llenos de deshechos granulosos y de celdas; poco á poco la sustancia hialina se encuentra mas dise- minada hasta confundirse insensiblemente con el tejido de la arteria. 9 Como se ve, el saco no está constituido en todo su es- pesor ni en toda su extensión por hialina compacta; en algunos puntos, la pared presenta un aspecto esponjoso; pero desde que la sustancia se aglomera en masas de cierto volumen, aparecen en su interior lagunas provis- tas de núcleos y elementos celulares. Por lo demás; no existe diferencia esencial entre la es- ponjosa y la compacta; y la segunda parece resultar de la compresión y fusión de las masas que forman la prime- ra; es pues un efecto mecánico de la presión mas ó me- nos fuerte que el saco sufre sobre los diferentes puntos de su superficie.” He aquí el saco aneurismal constituido por una sus- tancia extraña á la composición normal del vaso, y tan sólidamente implantada, que mejor se rompe antes que desprenderse. Dicha sustancia, no es un producto secundario acciden- talmente formado sobre la dilatación, puesto que puede seguirse su aparición y desarrollo, progresivo y simultá- neo al del tumor. En efecto, Meyer enseña que, á me- dida que la degeneración invade y destruye la túnica me- dia, cuando la interna alterándose á su vez, comienza á coagular la sangre, entonces puede ya encontrarse una pequeña cantidad de materia hialina, que depositándose desde luego atrás de la primera capa cruórica, continua á crecer y desarrollarse de dentro á fuera. Después, es- ta sustancia sustituirá á los elementos normales, y cuan- do la dilatación se forme, estos elementos habrán mas ó menos completamente desaparecido. Hasta aquí, tenemos las alteraciones que el microscopio revela en los vasos del pulmón. Era de suponerse que un proceso análogo pasaría en los otros aneurismas, y las investigaciones posteriores de Meyer parecen confir- marlo. En un caso de aneurisma poplíteo y otros varios de la crural, era evidente la existencia de la materia hia- lina. Esta ha presentado algunas modificaciones en su as- pecto físico; pero su composición, así como el sitio que ocupa han sido idénticos á los de los casos anteriores. Si se trata de los grandes aneurismas, donde los depósi- tos cruóricos son muy abundantes, se les ve alternar con las capas de hialina; por lo cual algunos la consideran como una simple modificación de la fibrina bajo la in- fluencia de la presión. Mas, como esta sustancia se en- cuentra en otros varios puntos del organismo y en cir- cunstancias muy diversas á las que nos ocupan, (por ejemplo: en el corion) el autor antes citado creé que pue- de derivar de los leucocitos y también de elementos su- periores que hacen parte ya de un tejido organizado. También según él, esta sustancia se forma de preferen- cia en los puntos donde la nutrición se hace mal; por eso aparece primitivamente junto al primer depósito de fibri- na, punto donde la nutrición del vaso está bastante alte- rada. En suma, podrá esta sustancia hialina no ser mas que una degeneración del protoplasma celular, y como tal es poco suceptible de las modificaciones activas que constituyen la organización. Si todo lo dicho es cierto, podremos inferir, que los aneurismas no están constituidos por la simple dilatación total ó parcial de la pared de un vaso, puesto que la es- tructura y propiedades físicas de las túnicas arteriales se oponen á ello. Tampoco basta la destrucción de una de sus capas para que se dilaten las restantes, pues no por esto pierden sus propiedades; y si así fuera, los casos en que un vaso se ve invadido por una flegmasia ó un cán- cer, nos darian aneurismas y no hemorragias. Hay, por lo mismo necesidad de admitir un nuevo ele- mento, y este será la sustancia hialina, cuyos atributos nos explican perfectamente la formación y los síntomas de un tumor aneurismal. Pero este estado, que nos representa el mal en su com- pleto desarrollo, no constituye todo el proceso patológi- co, y exije como precursor, una alteración nutritiva de las paredes del vaso, incapaz por sí sola de formar el aneu- risma. Este es el papel que desempeña el ateroma. Confor- me á esta teoria, quedan excluidas todas las variedades anatómicas de que antes se ha hablado; y el aneurisma ver- dadero, es decir, aquel que tenga su pared propia limitan- te, será siempre único. Esta nueva manera de considerar los aneurismas, en nada se opone á los hechos que la observación atenta de algunos autores ha llegado á establecer. Así, Bro- ca, que siempre los comprendió según la antigua teoria, ad- mitiendo el ateroma como único factor, formuló la siguien- te proposición: “A medida que el hombre avanza en edad la disposición á las aneurismas aumenta en las arterias supradiafragmáticas, y disminuye en las infradiafragmá- ticas.” Crisp dice á su vez, que los aneurimas de la po- plítea dan el 25 p. § del total, y de estos el mayor núme- ro es ofrecido por hombres. Se comprende fácilmente la primera parte de la propo- sición de Broca, recordando que el ateroma es propio de los viejos, ó de los que por otras causas pueden conside- rarse como tales, y es mejor marcado á medida que se aproxima uno al centro circulatorio. La causa predispo- nente está pues apta para producir sus efectos. .Respecto á la segunda parte de la proposición, también se explica si tomamos en cuenta las causas ocasionales, que indudablemente disminuyen con la edad; entre estas se citan; los esfuerzos, las profesiones penosas, flexión prolongada que encorvando el vaso terminarla por acor- tarlo, la extensión brusca y otras varias causas cuya apli- cación es muy favorable á la arteria poplítea. Estas últimas razones, militan en favor de la estadís- tica de Crisp. No es, por lo tanto, la causa de los aneurismas lo que nosotros discutimos, sino la composición del turmor; la causa podrá ser el ateroma ó alguna otra alteración; pero desde el momento que el tumor aneurismal aparece, cree- mos que debe tener la estructura ya citada. Pasemos ahora al tratamiento, que hace el principal ob- jeto de mi estudio, permitiéndome desde luego narrar las observaciones que han servido de base. PRIMERA OBSERVACION El dia 6 de Marzo de 1882, ocupó el número 20 de la Clínica externa, Pomposa García. Creé tener 49 años; pero manifiesta mas edad. Sana en su juventud, tuvo su primer parto á los 16 años, seguido de otros hasta llegar al número de 14, incluso uno de tres niños. No parece tener accidentes hereditarios. Se ocupa des- de hace años en hacer cigarros, permaneciendo lo mas del dia sen- tada en asiento bajo, y con las pieruas en la flexión; también ha ca- minado á caballo y sufrido repetidos golpes con la cabeza de la si- lla en la corva derecha; por último, algunos meses ántes de la apa- rición de su actual enfermedad, estando á una altura como de cua- tro varas, cayó sobre sus pies sin tener consecuencia inmediata. En el mes de Octubre de 79, al levantarse de estar hincada, sintió en la corva derecha un dolor vivo y punzante, y se encontró un tu- morcito del tamaño de una almendra. El dolor desapareció pronto, para volver en Marzo de 1880, en las mismas condiciones que la vez anterior. Su mal progresó paulatinamente, hasta obligarla á presen- tarse al hospital, donde pudimos ver lo siguiente: miembro derecho en la semiílexion; el hueco poplíteo lleno por un hinchamiento arredondado, de 12 centímetros de largo, por 10 de ancho; reducti- bilidad incompleta del tumor; ruido de soplo; movimiento de ex- pansión; en una palabra, el conjunto de síntomas que caracterizan un aneurisma. Con el fin de obtener su curación, se colocó el miembro en un do- ble plano inclinado, que fue necesario quitar al otro dia, por los vi- vos dolores que causaba á la enferma; se hizo la flexión de la pier- na sobre el muslo, mantenida por un vendaje, pero tampoco pudo soportarla. El dia 29, el profesor de Clínica, Dr. Lavista, hizo la isquemia del miembro hasta el tercio superior del muslo, con la venda elásti- ca de Esmarck, cuidando de pasar suavemente sobre el tumor; el tubo permaneció aplicado media hora, é inmediatamente se proce- dió á la compresión digital de la arteria, durante 10 horas, al nivel del arco crural. Al siguiente dia pudimos ver que el tumor habia aumentado un poco su consistencia. Este dia, se repitió la manio- bra del anterior. El 12 del siguiente mes, se hizo la tercera cura- ción, y se pudo entonces apreciar una notable mejoría; pues el tu- mor se encontraba disminuido de volumen, sus paredes mas resisten- tes, y las pulsaciones, así como el movimiento de expansión, eran menos marcadas. Por último, en los dias 23 y 24, se repitió la is- quemia, y sin tener que lamentar el menor accidente, vimos al aneu- risma marchar lenta, pero progresivamente á su curación; la enfer- ma misma así lo comprendió, y determinó resueltamente abandonar el hospital después de pocos dias. SEGUNDA OBSERVACION. Trinidad Salazar, de 35 años de edad y buena constitución, en- tró al número 29 del servicio de Clínica, el 13 de Abril. Examinán- dolo se encontró; el miembro inferior derecho en la abducción, con semiflexion de la pierna; las salientes y depresiones de la rodilla, sustituidas por un hinchamiento edematoso, que se extendía dismi- nuyendo, hasta el pié. Por la parte posterior, ademas del abulta- miento difuso, existia en el centro del hueco poplíteo un tumor ovoide, de gran eje vertical, cuyos diámetros mas ó menos, eran de 5 centímetros por 4. Se trataba de un aneurisma poplíteo. Pero los tejidos que le ro- dean estando hinchados, rojos y adoloridos, la pierna y el pié con edema, nos advertían que el obstáculo á la circulación aumentaba por un trabajo flegmásico peri-aneurismal. El termómetro confirmó nuestro juicio, marcando 38° de temperatura, sin que el mas mi- nucioso exámen pudiera explicarnos de otra manera la causa de la fiebre. Con la administración de la digital y la quinina, unidas á un re- poso completo, cesó la fiebre al cuarto dia, moderándose á la vez los accidentes locales. Respecto al origen y marcha del padecimien" to, el enfermo asegura que data de un mes solamente, habiéndole aparecido después de un trabajo forzado. El esfimógrafo da señales de ateroma, especialmente del lado derecho. Disipados los fenómenos de que ántes hablé, el enfermo continua- ba sin accidente alguno, hasta el dia 23, en que se procedió á la curación del modo siguiente: isquemia del miembro durante 40 mi- nutos, por medio del aparato de Esmarck, y á continuación compre- sión digital de la arteria en el arco crural, desde las 11 de la maña- ña á las 6de la tarde. Miéntras tanto, el enfermo se quejó de sen- tir fuertes dolores en el miembro, los que disminuyeron poco á po- co después de la compresión. Al dia siguiente, todo habia cambiado; el aneurisma se hallaba sustituido por un tumor bastante duro y consistente, de dimensio- nes mucho menores á las que ántes tenia, y enteramente destituido de soplo, extremecimiento y expansión. El enfermo salió del hospi- tal, después de algunos dias, llevando solo un pequeño endureci- miento en el lugar que ocupó su pasada enfermedad. TERCERA OBSERVACION. Mónico López, de 42 años, entró el 5 de Julio á ocupar el núme- ro 29 de la Clínica externa. Su oficio es tejedor; solo ha padecido dolor de costado, y algunos dolores vagos de apariencia reumatis- mal. El exámen de este enfermo dió á conocer la existencia de un aneurisma circunscrito de la arteria poplitea izquierda, cuyas di- mensiones próximamente eran de de 9 centímetros de largo y 7 de ancho; el saco parecía avanzar mas hácia la parte interna del hue- co poplíteo, y el orificio de comunicación situado al contrario, hácia la parte externa. El dia 6 se le hizo la isquemia como en los casos anteriores, pero solo pudo soportarla 20 minutos, seguida de la compresión digital de la arteria durante 8 horas. Dia 13; isquemia de 20 minutos y 6 horas de compresión digital. Como el temperamento nervioso de este individuo hacia difíciles las maniobras y no las toleraba todo el tiempo apetecido, se resolvió darle cloroformo en la tercera vez; y de esta manera, se le hizo, el 8 del siguiente mes, la isquemia por 30 minutos, seguida de 8 horas de compresión; por último, el dia 10, se repitió en las mismas condiciones que la anterior. Buscando ahora los efectos de las cuatro curaciones diré; que des- pués de la primera, no hubo cambio alguno apreciable ni en mas ni en menos; después de la segunda, y mas aun de la tercera, el tumor se hallaba duro y consistente, su movimiento de expansión era me- nor, se le podía comprimir con alguna fuerza sin que el enfermo acusara los vivos dolores que ántes sentía; siendo también mas li- bres los movimientos de la pierna sobre el muslo. Esta mejoría per- sistió después de la cuarta curación; pero habiendo trascurrido cer- ca de tres meses sin intervenir, el aneurisma vuelve hoy á desarro- llarse, y reaparecen poco á poco los síntomas que habían dismi- nuido. Para la exactitud de los hechos, debo confesar que, en el presen- te caso, las maniobras que componen la curación no fueron aplica- das eficázmente, pues mas de una vez se interrumpió la compresión, abandonando al enfermo largas horas. CUARTA OBSERVACION. El 11 de Setiembre, entró Bernardo Pérez, al número 7 de la Clínica; tiene 38 años de edad y es comerciante de profesión. En Agos- to, sin causa apreciable para él, comenzó á sentir dolor en la rodi- lla izquierda, creyó tener una reuma y como tal se curaba. El do- lor era de tal manera limitado á la parte anterior de la rodilla é in- ferior del muslo, que solo después de varios dias notó que tenia un tumor en la parte posterior, cuyo tamaño y movimiento le sorpren- dieron. Dicho tumor era un aneurisma le 8 centímetros de largo próximamente, que ocupaba la parte superior del hueco poplíteo avanzando hacia arriba y un poco adentro de la parte inferior del muslo. La mas lijera presión sobre el tumor, aumentaba los dolores espontáneos, pero las irradiaciones dolorosas, así como los otros sín- tomas de compresión que de ordinario son tan marcados, eran poco sensibles en el caso presente; probablemente por estar situado el tu- mor en la parte superior del vaso, en cuyo punto la resistencia es menor, que en la parte media de la región. Después de cinco dias de reposo para el enfermo, se intentó la curación por el procedimiento ya indicado; pero menos feliz que sus compañeros, tuvo que lamentar las consecuencias posibles de la is- quemia. En efecto, después de quitado el tubo constrictor, la sangre no volvía á la pierna, la palidez y el enfriamiento persistían, no obs- tante que la expansión con los latidos del saco aneurismal, indica- ban su permeabilidad yel aflujo considerable de sangre. Se tra- tó entonces de restablecer la circulación empacando la pierna y rodeándola de sacos calientes, pero fuá en vano; el enfermo sintió algunos dolores en la pierna y pié, que fueron sustituidos des- pués por una completa anestesia; la temperatura del miembro era in- ferior á la normal, la sangre del aneurisma se coaguló, y á los cua- tro dias los signos de gangrena eran evidentes. Solo pudo salvarse la vida del enfermo, con la amputación hecha en al tercio inferior del muslo. La disección de la pierna comprobó el diagnóstico mostrando el tumor lleno de coágulos, y ademas una embolia del tronco tibio-pe- roneal. El aneurisma tenia una forma globulosa, y los dos cabos de la arteria estaban como implantados diametralmente sobre él; sin otra modificación macroscópica, que un lijero aumento en el diáme- tro de sus extremidades. Estas cuatro observaciones, en medio del vasto campo que ofrece la materia de que me ocupo, son bien pocas en verdad para deducir regla alguna; pero su estudio puede darnos algunas indicaciones terapeúticas impor- tantes. ¿Porqué un enfermo con una sola tentativa sale radi- cal y definitivamente curado, mientras otros dos necesi- tan repetidas maniobras para alcanzar una mejoría; y el cuarto ve perdida toda esperanza en una sola? ¿Depen- de esto de las condiciones individuales, ó de la poca efi- cacia del medio empleado? Esto es lo que vamos á investigar, haciendo algunas consideraciones sobre el tratamiento. Todos los procedimientos que se han empleado en la curación de los aneurismas pueden clasificarse así; Io Métodos directos, que atacan directamente la par- te enferma. 2o Métodos indirectos, que no obran sino secudaria- mente sobre el aneurisma, por intermedio de la circula- ción. Los primeros, bastante numerosos, decrecen en ener- gía desde la abertura y extirpación del saco, hasta la simple refrigeración. Los segundos, comprenden los mé- todos de Yalsava, Anel, Brasdor, doble ligadura y com- presión indirecta. El medio mejor, y por lo mismo el que deba usarse, es aquel que, ofreciendo menos riesgo haga mas seguro el resultado. Evitando los peligros inherentes á una opera- ción, disminuyendo en cuanto sea posible los sufrimien- tos al enfermo, hay que buscar uno que imite mas ó me- nos lo que la naturaleza hace en casos favorables para curar la enfermedad; esto nos lo indica la fisiología pato- lógica. Desde el momento en que un aneurisma se ha forma- do, pasan en su interior fenómenos circulatorios impor- tantes de conocer, y que varían para cada especie según la forma yla relación que afecta con la arteria. El cra- teriforme, que es pequeño, en forma de cúpula y con un orificio de comunicación ámplio, permite á la sangre su libre circulación. Todos los aneurismas al principio se encuentran en el mismo caso, pero no sucede así después. En los sacciformes, la cantidad de sangre que penetra á cada sístole ventricular es muy inferior á la que ya tenia; resulta que el contenido no se renueva por completo á cada pulsación, pues antes que la sangre situada á la pe- riferia tenga tiempo de salir, viene una nueva sístole que se opone á ello. Desde entonces, la falta de movimiento del líquido en unas partes, y el estado de las paredes del saco, determi- nan la precipitación de la fibrina que forma la primera capa; esta se encuentra comprimida dentro por la cor- riente sanguínea, afuera por el .saco y los tejidos vecinos, formando así el primero de los coágulos que se lian lla- mado activos. Cuando estos han alcanzado cierto espesor, la cavidad disminuye, la sangre circula mejor y cesa la coagulación hasta el momento en que, aumentando la capacidad, los mismos fenómenos se reproducen. Este mecanismo que ha descrito Broca, es el que la naturaleza emplea para la curación del padecimiento, y á la vez que modifica la marcha hace variar el cuadro sintomatológico. Dichos efectos podrán ser menos apa- rentes ó mas tardios en ciertos casos, como por ejemplo, cuando una colateral atraviesa el saco; pero el mecanis- mo es siempre el mismo, y por lo tanto sus efectos son guales. Coagular la sangre, independer del torrente circulato- rio el diverticulo impropio que se había formado, y la cu- ración se hará. Si buscamos ahora entre los muchos procedimientos, cuál se adapta mejor y llena mas bien estos requisitos, nos encontramos con la compresión indirecta. La experiencia ha demostrado que la compresión indi- recta, siempre que es aplicable, y hecha convenientemen- te sobre la arteria arriba del tumor, es el tratamiento mas eficaz, y menos peligroso. Dicha compresión puede ser incompleta; es decir, que sin borrar el calibre de la ar- teria solo disminuya la columna sanguínea; ó completa, cuando cierra completamente el vaso; en ambos casos la sangre del saco se halla en estado de poderse coagular. Teniendo en cuenta que los depósitos fibrinosos ya existentes apresuran la formación de otros nuevos, Broca ha propuesto dividir el tratamiento en dos timpos: Io com- presión incompleta, sostenida hasta que una mejoría no- table se produzca; y después, 20, completa compresión que acabe la obliteración del tumor. Obrando de esta manera, los últimos coágulos que se depositan pueden ser pasivos, pero están resguardados por los primeros que se oponen á su destrucción; y si la compresión se prolonga un poco mas, resistirán mejor adheriéndose entre si. Pues bien: si analizamos el tratamiento usado en las cuatro observaciones de que antes hablé, parece que tien- de al mismo fin, siguiendo un órden inverso al anterior. La venda elástica, pasando suavemente sobre el tumor, permite allí el estancamiento de la sangre, el tubo constric- tor suprime la circulación del miembro por algún tiempo para dar lugar á la coagulación en el saco; y después, la compresión digital, debilitando la corriente sanguinea, se opone á la destrucción de los coágulos formados. Los coágulos serán pasivos, pero no se desagregan y disuelven fácilmente, gracias á la compresión que pone obstáculos á la fuerza sanguinea mientras ellos se hacen duros y resistentes. Si la forma, las dimensiones, el estado anterior del sa- co y la duración de la maniobra permiten la coagulación total, la curación podrá obtenerse aun con una sola ten- tativa. Así es como puede explicarse el feliz éxito de la 2a observación. El aneurisma era sacciforme, pequeño dispuesto favorablemente á la coagulación en virtud del trabajo flegmáxico de que poco antes habla sido el sitio, y la isquemia por último, fué prolongada. A medida que un aneurisma se aleja de la figura sac- ciforme, que sus dimensiones se hacen considerables y ámplio el orificio de comunicación, cuando los tejidos ve- cinos se han hecho tolerantes, digamos así, y el saco es poco elástico; entonces la coagulación es mas difícil y len- ta, los coágulos mas blandos, y la sangre, penetrando al saco, podrá disolverlos mas fácilmente; solo curaciones re- petidas y de larga duración, llenarán graduálmente este aneurisma. Esto lo prueban la Ia y3a observación. Los del grupo anterior y con mas razón los fusiformes, pueden presentar una complicación terrible: la embolia de la arteria abajo del tumor. Se comprende bien, que si al volver la sangre baña los coágulos en una gran par- te de su extensión, estos, que no están todavia bastante duros y además directamente expuestos á la corriente, pueden ofrecer un fragmento embólico. La 4a observa- ción nos da un ejemplo del fenómeno. Volviendo al tratamiento, no podemos negar que es sencillo, fácilmente tolerado por los enfermos y puede ademas ser demasiado rápido. En cuanto ásu eficacia, no es dudosa en ciertos y determinados casos. Se dirá que los coágulos son pasivos y por lo mismo impropios para la curación. Pero si buscamos la causa por la que esta clase de coágulos no pueden curar un aneurisma, en- contramos citadas las siguientes: ó que ellos se disocian y disuelven volviendo la permeabilidad al saco; ó bien su presencia desarrolla un trabajo flegmásico con todas las consecuencias propias al lugar. Ahora bien, la disocia- ción y disolución solo se producen cuando la sangre vuel- ve enérgicamente á ponerse en contacto con los coágulos recientes; esto acontece sobre todo si el saco, siendo es- pacioso, permite todavia una libre circulación, y mas aún cuando la forma del tumor hace indispensable dicho con- tacto. Pero desde el momento que la obliteración es com- pleta hasta el nivel del orificio de comunicación, y que la sangre pasa por el vaso disminuida en cantidad y fuerza, entonces faltan las causas de destrucción y el poder de los coágulos subsiste. Si la obliteración no ha sido com- pleta, pero se agrega la compresión esta será un auxiliar poderoso mientras los depósitos que se han formado ad- quieren consistencia. Por eso Broca que, como ya dijimos, divide su trata- miento en dos tiempos, admite que la coagulación produ7 cida en el 20, sea pasiva; y sin embargo, el éxito es seguro sobre todo si la compresión se prolonga; sin duda, mas bien que á las propiedades vitales de los coágulos, la cu- ración se debe á la supresión completa de la cavidad y á las modificación es de orden físico que la circulación sufre. Así también es como obra la ligadura por el método de Anel: la circulación se suspende bruscamente en el saco, y cuando las colaterales desarrollándose permiten la vuelta de la sangre, cuya fuerza y cantidad son consi- derablemente disminuidas, ya la cavidad está llena, los coágulos resisten yno se dejan destruir fácilmente. En efecto, la reproducción del aneurisma no es el principal reproche que puede hacerse á este procedimiento tan usa- do en otro tiempo. Respecto á la segunda objeción, es decir á la inflama- ción consecutiva, tampoco es una consecuencia directa ni mucho menos necesaria. Se ve aparecer el trabajo flegmásico en los aneurismas falsos sean primitivos ó con- secutivos; pero aquí la sangre ha penetrado al seno de otros tejidos que repele y comprime, y su cantidad es tal que el organismo no puede tolerarla. Pues de igual ma- nera en los verdaderos, mas bien por la cantidad que por la naturaleza de los coágulos, se desarrolla la inflamación que es siempre peri-aneurismal. En fin, si la supuesta organización de los coágulos pier- de la importancia que en otro tiempo se le atribuia en la curación, el tratamiento no puede oponerse á lo que he- mos a dmitido tocante á la composición del tumor. De todo lo dicho podemos deducir las siguientes con- clusiones: Ia El tratamiento de los aneurismas por la isquemia seguida de compresión digital, puede dar una curación completa y definitiva. 2a Es especialmente aplicable al aneurisma saccifor- me, pequeño y reciente. 3a Dadas estas condiciones, la curación puede ser in- mediata y los peligros remotos. 4a Mientras mas tiempo se prolonge la isquemia yla compresión, mas seguro es el éxito. 5a Si el Araso es de medianas proporciones, puede ob- tenerse la curación después de varias maniobras. 6a Si la cavidad del saco es muy grande ó muy am- plia la abertura, el tratamiento es poco eficaz. 7a En los fusiformes está contra indicado. 8a Por último, siendo de tan fácil aplicación, debe emplearse de preferencia, siempre que convenga, para cu- rar los aneurismas de la arteria poplitea. Soy el primero en confesar lo imperfecto de mi traba- jo. Tampoco abrigo la pretensión de desarrollar ideas nuevas; quise solo exponer las justas apreciaciones que sobre la materia hemos oido al inteligente profesor Dr. Lavista. Debo pues, suplicar á mi ilustre jurado lo acep- te como un esfuerzo de quien gustoso acata la ley que se le impone.