TESIS INAUGURAL D E SíLVISfO MQÜELME ALUMNO DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA ISCHEMIA QUIRURGICA. MEXIC O Imprenta del Cinco de Mayo, Calle del propio nombre, bajos del núm, 4. 1875, A LA ESCUELA DE MEDICINA En la práctica de las operaciones, ios cirujanos so han preocupa- do en todo tiempo, y con razón, de los medios propios para evitar las pérdidas de sangro, que siendo inherentes á toda solución de continuidad de los tejidos vivos, so verifican en abundancia en las grandes operaciones. Ponen al enfermo en un peligro inmediato; dejan en un estado fatal al organismo modificando sus funciones, agotando la constitu- ción, disminuyendo el líquido vector de los principios nutritivos y poniendo por esto mismo al individuo en condiciones tales, que su curación sea difícil y á veces imposible; incomodan al operador, pues la sangre le oculta continuamente las superficies de la herida, volviendo asi la operación mas laboriosa. Razones son estas que hacen comprender perfectamente el grande empeño con que los ci- rujanos han buscado en todo tiempo, medios poderosos con que pre- venir un accidente que tan graves consecuencias implica. Espantados por ellas, casi impotentes para dominar un mal cuyos resultados eran tan fatales, los prácticos de otros tiempos se veían obligados, pobres de recursos, á prescindir de algunas operaciones, que aunque necesarias para salvar la vida á los enfermos, eran cau- sa de su destrucción por la hemorragia que las acompañaba. Sin embargo, era á veces tal la importancia, tal la utilidad que debia resultar de su ejecución,, que olvidándose por un momento de la in- eficacia de sus medios hemostáticos, se atrevían á ponerlas en obra, atendiendo después á la hemorragia. Contaban, pues, con algunos recursos para dominarla: la com- presión inmediatamente hecha sobre la herida que practicaban; el uso de los stipticos de todo género, y por íiltimo, la cauterización de los tejidos por medio del fuego. Cuando se piensa en que este recurso era el más poderoso y por consiguiente, el que más debían emplear; cuando se piensa en que carecían del supremo auxiliar de los anesthésicos, se presenta á la vista toda la barbárie de un procedimiento que tan cruelmente per- donaba la vida á los enfermos, dejándoles entrever, no obstante, su sepulcro. 4 Ya que no se poseían medios para hacer insensibles las operacio- nes, ya que era inevitable que el cuchillo del cirujano arrancara al enfermo los lastimosos gritos del que sufre, ¿por qué atormentarlo más, si su salvación no era segura? Se explica muy bien ahora la timidez y la abstención que se guar- daba de practicar operaciones que mutilando tan dolorosamente al enfermo, lo entregaban á una muerte casi fatal en semejantes cir- cunstancias. Se veía desde entonces la necesidad de entrar en posesión de otros medios, que siendo ménos nocivos, fueran más eficaces; y aun- que imperfectos, el arte los ha suministrado. Haré suscintamente su descripción, manifestando sus inconvenientes. Son aparatos de los cuales el que se ha conocido primero, es el “Garrote ó Tortor,” y que se compone de una liga circular que se aprieta sobre el miem- bro en que se aplica, por medio de una pequeña barra de madera. La compresión producida se comunica á los vasos, y aplicando una contra otra sus paredes, impide el paso de la sangre; pero si la ar- terial no llega al miembro, la venosa no puede salir de él, de lo que resulta una hemorragia de sangre negra por las superficies de sección. Apareció después el Torniquete de Petit, aparato que tiene sobre el anterior la ventaja de hacer un poco ménos difícil la circulación venosa, sin volverla completamente libre. Tiene, por tanto, el mis- mo inconveniente que el Garrote, aunque áun grado menor. Se compone de dos placas que se aproximan ó alejan por un tornillo, obrando por el intermedio de unos lazos sobre una pelota móvil compresora. Percy modificó este torniquete; las dos placas y el tornillo primitivamente aplicadas sobre un punto diametralmente opuesto á la pglota, han sido fijados sobre la pelota misma. Esta modificación, en lugar de añadir nuevas ventajas, ha hecho que la compresión circular sea más considerable. Para obviar á este inconveniente, Hupuytren construyó su com- presor, reemplazando á los lazos de los otros aparatos, un arco me- tálico que describe los dos tercios de un círculo y compuesto de dos mitades que entran una en otra; en una de sus extremidades hay una placa atravesada por un tornillo que lleva una pelota, y en la otra un cojín. Sin traer por esto una gran ventaja, este apa- rato tiene el inconveniente de ser muy pesado é inseguro, pues por los movimientos del enfermo se desaloja con gran facilidad. 5 Hay también otros aparatos, pero son muy poco conocidos y po- co usados también. A pesar de estos adelantos del Arte operatorio, los cirujanos, en su deseo continuo de perfeccionar los procedimientos, en su justa tendencia á hacer desaparecer los inconvenientes que traian consi- go los medios de que usaban, han restringido el empleo de los ins- trumentos compresores, valiéndose, para reemplazarlos, de la com- presión digital. • Esta, en efecto, presenta mayores ventajas: desde luego, la de no necesitar de instrumento especial de que con frecuencia se carece; las de limitar á una más pequeña superficie la compresión y hacer- la más superficial, estorbando rnénos la circulación venosa; la de sentir la arteria que late bajo el dedo; la ventaja de que cuando el cirujano busca en la superficie de la herida los orificios arteria les, que el chorro de la sangre revela, la compresión puede ser sus- pendida y restablecerse con prontitud. Es, pues, preferible á la instrumental, la compresión por los dedos de un ayudante. Yéamos ahora sus inconvenientes. Hay individuos en quienes el cloroformo no llega á producir una anesthésia completa, y los movimientos fuertes que ejecutan en vir- tud de la excitación continua que experimentan, hacen muy difícil la compresión, desalojan repetidas veces los dedos, y mientras se encuentra de nuevo la arteria, se pierde gran cantidad de sangre: sucede también muchas veces, que la arteria que se trata de com- primir, está rodeada de una gran cantidad de tejido adiposo (en los individuos obesos,) que se opone á una compresión eficaz, volviendo igualmente difícil la percepción clara de sus latidos, lo que quita al procedimiento una de sus ventajas. Cuando el vaso es superficial, su compresión es más fácil; pero los dedos del que la ejecuta se fa- tigan pronto, su sensibilidad vá disminuyendo á tal grado, que aca- ban por no sentir ya las pulsaciqnes'arteriales, y su papel es desde entonces mal desempeñado. La compresión digital presenta también un peligro: los dedos, no pudiendo limitarla á solo la arteria, comprimen también los ra- sos venosos, haciendo posible la fofraacion de un coágulo sanguíneo (trombhósis) en su interior, que si puede desaparecer sin acciden- tes por su desagregación molecular, puede ser causa también de la 6 inflamación de las paredes del vaso, dando así nacimiento á la fle- bitis, cuya gravedad se conoce. Este terrible accidente ha sido observado por Yerneuil, que ha presentado sus observaciones á la Sociedad de Anatomía de Paris el año de 1871, manifestando piezas anatómicas en apoyo de su re- lación. A ‘consecuencia de esto, y deseando evitar tal peligro, el gran ci- rujano ha puesto en uso un procedimiento que suprime la necesidad de la compresión. En algunas amputaciones, después de hacer el corte de los músculos superficiales, se detiene para buscar los tron- cos arteriales principales y practicar su ligadura, hecho lo cual con- tinúa su operación. Este procedimiento, que podemos llamar de la ligadura m sita, á pesar de haber obtenido aceptación, no se ha generalizado Se diferencia enteramente del que se habia empleado antes y que con- siste en la ligadura íé jos de la región en donde se opera. Esta ligadura constituye, en efecto, una operación complicada, muchas veces difícil y exponiendo á la gangrena de las partes nu- tridas por los vasos, cuya circulación se interrumpe. Es una ope- ración grave que - • añade á la principal, causa ya de peligro para el enfermo por las complicaciones que pueden sobrevenir. Se ha- cia por lo demás, cuando no era posible la compresión, es decir, cuando la arteria no era superficial ni descansaba sobre un plano huesoso. Su empleo es muy restringido; y por sus consecuencias abandonado. Los cirujanos han conseguido, pues, su objeto; han tenido éxito en prevenir en las operaciones las hemorragias, logrando así la de- saparición de un accidente formidable, que tan caro costaba á los enfermos. Pero cuando se vé á algunos prácticos combinar la compresión, digital á la prévia elevación del miembro enfermo, para ponerlo anémico; cuando se véa Chassaignac aplicando sus tubos unos arri- ba do otros, buscando el modo 'de esprimir la sangre contenida en un miembro, se concibe un pensamiento, se comprende una idea. No contentos con lo que se habia alcanzado, no satisfechos con los resultados obtenidos, los cirujanos han ambicionado más, propo- niéndose no sustraer de la masa total de la sangre la cantidad de este líquido contenido en. un miembro por sacrificar y que se per- día con él, usando de los procedimientos conocidos. 7 Se explica uno bien esta ambición, si se reflecciona en que esta cantidad perdida se une á la que escurre durante la operación, dan- do un total que, si no es suficiente para hacer prescindir de opera- ciones en que se cifra acaso la última esperanza de un enfermo, sí lo es muchas veces para agravar su situación, dificultando su alivio. Que se suponga á un individuo postrado por una larga enfermedad, obligado á la permanencia prolongada en la cama, sometido á la dieta, agotado por una abundante supuración; ¿sufrirá impunemen- te la pérdida de la mas mínima porción del líquido nutritivo, de la sangre de que tiene tanta necesidad para reparar su economía gas- tada por los progresos de su mal? La gravedad de estos casos justifica las pretensiones que se han tenido, y deja ver toda la importancia que traería consigo el descu- brimiento de un medio que las deiara satisfechas. Pues bien, este descubrimiento se ha hecho llenando de una ma- nera absoluta el objeto propuesto. Es atribuido por unos á Stromeyer (hace 20 años,) por otros á un cirujano de Pádua; pero el primero que lo ha dado á conocer, y lo ha puesto á disposición de la Cirujía, es Esmarch, cirujano de Kiel, presentando el 18 de Abril de 1873 al congreso de cirujanos de Ber- lín, una memoria en que describre su procedimiento, y en que refie- re ochenta observaciones en las cuales el éxito ha correspondido á su empleo. Demarquay ha sido comisionado por el autor para presentar su memoria á la Academia de Cirujía de París, donde fué acogida con entusiasmo, siendo muy pronto después conocida en Francia, Ingla- terra y aun en México. Dicho procedimiento consiste en la aplicación metódica de un ben- daje elástico, (de hule,) desde la estremidad del miembro hasta arri- ba del punto en donde se ha de practicar la operación, y teniendo por efecto expulsar toda la sangre contenida allí. Hecho esto, se ejecuta una fuerte compresión por medio de un tubo elástico apli- cado en el punto en que se termina el bendaje, yse quita éste. El tubo compresor impidiendo la vuelta de la sangre, queda el miem- bro enteramente anémico, pudiéndose entónces practicar las opera- ciones necesarias sin perder, durante ellas, una sola gota de sangre. Tal es el procedimiento á que Esmarch, su autor, ha dado el nom- bre de “Iscbémia.” 8 Trae grandes ventajas para el enfermo, y para el operador. Su aplicación es bastante fácil, y suprime por completo el auxilio do ayudantes que compriman la arteria, haciendo desaparecer así to- das las dificultades, todos los inconvenientes de la compresión digi- tal. Elbendaje elástico, teniendo por efecto hacer entrar al torrente circulatorio toda la sangre que recorre los vasos del miembro, y el tubo compresor impidiendo la vuelta de este líquido, se conserva al organismo toda la sangre de que se puede dis oner. No se sacri- fica ya un miembro con su fluido sanguíneo; éste se aprovecha, sede- vuelve á la circulación general, y no se pierde como sucedía usando de los otros procedimientos conocidos. Si se atiende á las fatales condiciones en que muchas veces se en- cuentran algunos enfermos, cuya constitución deteriorada no puede reparar fácilmente los gastos que tendrá que hacer durante el tiem- po necesario á su curación, se comprenderá la inmensa ventaja que les resulta de la devolución de una cantidad de sangre, que si se per- diera, podría comprometer su alivio. Por otra parte, el cirujano, mientras queda aplicado el tubo elás- tico, no tiene el temor de que se presente la hemorragia con su ter- rible aspécto, con su inquietante tenacidad. No presentándose, es- tá tranquilo, ocupado solo en su operación, que puede ejecutar con perfecta calma, sin pie dicho accidente lo preocupe por la suerte de su enfermo. Los tejidos pálidos, anémicos, completamente exangües, se presen- tan á. la vista con todas sus alteraciones, sin que la sangre por su color las oculte. El cirujano las limita con más facilidad, vé su os- tensión, y puede formar un juicio más exacto de las modificaciones- que encuentra. Lleva su cuchillo por donde el estado de las partes lo requieran, por donde él se propone, con toda la comodidad posi- ble, tal como lo baria sobre un cadáver. Después de terminada la operación, queda la superficie de la he- rida en el mismo estado anémico, sin que se presente una sola gota de sangre; esta l impieza hace que en dicha superficie queden muy apa- rentes los orificios de las arterias que se han dividido, circunstancia que facilita mucho su ligadura para obtener la hemóstaais defini- tiva. Tales son las ventajas que trae consigo el bendajo de Esraarch. 9 Grandes, coma se vé, era muy natural que hicieran surgir de todas partes el entusiasmo, y obtuvieran la aprobación de un método que tanto bien proporciona al enfermo; que tanto bien proporciona al cirujano. Hoy tiende á generalizarse, y la justicia de esta tendencia se en- cuentra en sus ventajas. Realiza en efecto, un adelanto, un progreso, ¿y quién ante seme- jante perspectiva, no piensa en la aplicación de la Ischémia, como un poderoso medio hemostático que satisface tan plenamente los de- seos del operador y que cuida ios intereses del enfermo? Pero si el método es bueno ¿será lo mismo su generalización? ¿no traerá inconvenientes? Haré sobre esto algunas reflecsiones sugeridas por la observación de varios hechos, fundándome en la práctica de algunos cirujanos, cuyo buen juicio crítico y talento de observación se conocen. La principal causa porque los prácticos tienden á la extensión do este medio es su comodidad. En las operaciones delicadas, que re- quieren un tiempo no muy corto para su ejecución, ningún otro pro- cedimiento permite la tranquilidad de espíritu necesaria para no obrar con precipitación. Puede, como he dicho ántes, hacerse todo con limpieza, viendo las alteraciones que los tejidos han esperimen- tado; y no perdiendo sangre, el cirujano nada teme. Durante las operaciones, el tubo elástico compresor queda apli- cado el tiempo necesario á su ejecución, impidiendo la salida de la sangre; pero ya que se han concluido, ya que los orificios de los va- sos arteriales se han ligado, se quita el tubo. Cesa entóneosla com- presión que ejercía; y la sangre vuelve á los tejidos que, momentos ántes pálidos, exangües, se coloran vivamente, se congestionan; su temperatura que había decrecido, se eleva; se verifica, en fin, una reacción local intensa, que si puede ser momentánea y desaparecer con prontitud, se hace otras veces permanente, siendo en tal caso, seguida de algunas complicaciones que después veremos. Pero si él se encuentra bien, el enfermo sufre las consecuencias. Pues bien, en el momento en que esta hyperhémia se verifica, tiene lugar unas veces un ligero escurrimiento sanguíneo por los vasos ca pilares, y otras una verdadera hemorragia. ¿Por qué se verifica és- ta? ¿por qué unas veces so presenta y otras no? Operaciones hay que exigen un tiempo bastante largo para eje- catarse, y todo este tiempo, el miembro queda exangüe y sujeto á la compresión del tubo elástico; la falta de sangre, exitantenormal de los vasos, y la prolongada y enérgica compresión, producen la parálisis de los capilares, teniendo por resultado su relajación, su amplitud, el aumento de su calibre y mayor dificultad, en conse- cuencia, á la formación de coágulos que obturen sus extremidades abiertas. 10 Tal es la explicación que dá el Sr. Dr. Laxista de la hemorragia; y se comprende que la duración del escurrimiento esté bajo la influen- cia del tiempo que dure la parálisis determinada por la compresión; si ésta ha durado poco, la parálisis será momentánea, y el escur- rimiento ligero; será mayor, cuando la compresión haya sido más larga. Tal es también la teoría aceptada por Yerneuil, que al practicar una amputación del antebrazo, ischemiándolo primero, vió, después de hacer la ligadura de las artérias divididas y quitar el tubo .elás- tico, sobrevenir una hemorragia por los vasos capilares, que lo obli- gó á comprimir la humeral para contenerla. La parálisis de dichos vasos, después de la operación, produjo la amplitud exagerada de su cavidad, y la hemorragia. Yerneuil dice haber visto perder así, en otros casos, hasta 250 gramos de sangre. Este accidente quizá no dependa del método mismo, sino de una compresión exagerada que se haga sufrir al miembro; y pues que á esto puede atribuirse, seria necesario saber hasta qué grado, hasta qué limite ejercer esta compresión, para que, produciendo la Isché- mia, no produzca también la parálisis vascular. Pero para obtener- la expresión de un miembro, se necesita comprimirlo enérgicamen- te. Se forma una idea de la fuerza con que lo hace el bendaje elás- tico, al saber que en un caso en que el Sr. La vista trataba de pro- ducir la Ischémia, no teniéndo á la mano la benda de Esmarch, usó de una de lienzo, sin obtener resultado alguno, á pesar de Ja fuerza que empleó en su aplicación. Pues bien, la enérgica compresión del bendaje elástico, si se lleva más allá de lo necesario ¿no será noci- va? Es muy probable que sí, y por ésto se vé la importancia que tendría un signo que indicara dicho límite; no lo hay, y creo que jiolo el tacto del cirujano y la experiencia, serán los únicos guias para evitar los accidentes. Se evitarían entónces, otros que parecen ser causados por la pa- rálisis de los vasos 11 Se lia observado íx gangrena de un miembro después del uso del método de Esmarch. Se explica muy bien su presencia, por la hy- perhémia activa que sucede á la ablación del tubo elástico; y que verificándose en partes cuyos vasos están paralizados, se hace per- manente, produce roa éxtasis sanguínea, impide la circulación y trae por consecuencia la gangrena. En casos ménos graves, cuando la parálisis capilar es de más cor- ta duración, la éxtasis sanguínea es también menor; pero el aflujo rá- pido y activo de la sangre, puede ser suficiente para explicar, en las partes en que se hace, el desarrollo de una erisipela ó de una inflama- ción. Hay también circunstancias que vuelven el uso del bendaje de Esmarch peligroso. Tal es la existencia de un foco purulento, que el mismo autor señala como una contra-indicacion. Si se apljcára en este caso la compresión ischemática, tendría por resultado la di- fusión del pus en los tejidos, su infiltración en la trama celular y entre los intersticios musculares; se pondría, por consiguiente, á es- te líquido en condiciones, bastante favorables para la absorción, si no de él, sí de los principios sépticos que contuviera; se vería en- tonces aparecer la Septicémia con sus terribles síntomas, con su ter- rible pronóstico, con su funesta terminación. Otra circuí uancia igualmente peligrosa, es la profuda contusión de un miembro, su machucamiento, su desorganización; sus vasos están desgarrados, la sangre que contienen .-atá coagulada. La com- presión que el bendaje elástico determinara, la expresión de ese miembro y la expulsión de sus fluidos baria entrar al torrente cir- culatorio líquidos descompuestos, detritus de tejidos mortificados, coágulos de sangre; y la infección pútrida la purulenta, las embolias serian el resultado de su penetración. Largenbeck ha visto al bendaje de Esmarch, aplicado en el brazo producir la parálisis del nervio mediano en dos enfermos, de los cuales el uno la conservaba tres semanas después de la operación. La explica por la situación superficial de este tronco nervioso, lo que hace que sea más directamente comprimido. Tal vez la experiencia enseñará más tarde otros peligros, otros inconvenientes; pero los que ya he señalado son suficientes, creo, 12 para que la generalización del método de Esmarch no sea posible ni prudente. Para que un método se generalizo, no basta que los resultados obtenidos sean buenos; es necesario también que sean constantes y siempre los mismos, sean cuales fueren las circunstancias en que se aplique; que sus ventajas sean siempre superiores á sus peligros é inconvenientes; y el método de Esmarch necesita del concurso de ciertas condiciones, no para producir la Ischérnia, que en todos casos se obtiene, sino para que su aplicación no sea segui- da de los accidentes que he expuesto. So debe pues buscar, no su generalización, sino la existencia de esas condiciones; se necesita fijar los casos en que su uso no cause daño á los enfermos. En otros términos, precisar sus indicaciones y contraindicaciones. La importancia de esto, se desprende de las siguientes observa- ciones que presento en extracto: OBSERVACION Io Escrofulosis.— Tumor blanco de la rodilla izquierda.—Escarba dura de los cóndylos femorales.—Aplicación del método de Esmarch. —Amputación del muslo.—Septicemia.—Muerte. Susana García, natural de Cuernavaca, de 9 años de edad, de temperamento linfático y constitución escrofulosa, entró al hospital de Infancia el mes de Octubre de 1878. Había padecido de los ojos, de la garganta, infartos gaviglionares del cuello y hacia tres meses viruelas. A su entrada al hospital, presentaba una ulceración en la piel que cubre el ligamento rotuliano izquierdo, de aspecto fungoso, de fondo gris sucio, de bordes tallados á pico y dando po- ca supuración; no comunicaba con la cavidad articular. Se supo que hacia dós meses la tenia; pero no se pudieron adquirir datos so- bre su modo de formación. Habia también un abultamiento consi- derable de la rodilla izquierda; la piel de esta región estaba calien- te, pero no roja; las parces blandas que rodeaban la articulación infartadas. La pierna en la semiflexion sobre el muslo, con dificul- tad para los movimientos que eran dolorosos. Cloroformada la en- ferma para anular la influencia muscular, se encontró que las extre- midades articulares del fémur y tibia izquierdos estaban abultadas, 13 que los movimientos de la articulación eran muy limitados, sin que durante ellos se pudiera percibir frotamiento alguno de las extre- midades huesosas. El estado general de la enferma era el siguien- te; había palidez, enflaquecimiento, poco apetito, digestiones difíci- les; no había reacción, etc. Se diagnosticó: Osteítis de las extre- midades articulares del fémur y de la tibia. Se sometió á la enferma áun tratamiento general reparador y á un tratamiento local adecuado. No obstante esto, aparecieron otras manifestaciones escrofulosas; pero los síntomas generales y locales fueron mejorándose hasta el mes de Enero de 74, en que los dolo- res de la rodilla izquierda se exasperaron; había aumento de su vo- lumen; reacción general, piel caliente y seca, cefalalgia, anoréxia; reconociéndose el dia 19 una fluctuación marcada en la articula- ción de la que se extrajeron 60 gramos de serocidad purulenta con el aspirador de Potain; las extremidades huesosas estaban hincha- das, pero no habia frotamiento. Con esta extracción el volumen de la rodilla disminuyó poco: pe- ro los síntomas se enmendaron. Volvieron á presentarse hasta Abril, y el IB de este mes se hizo una nueva punción Oon el aspira- dor, extrayéndose 120 gramos de líquido sero--purulento de la cavi- dad articular. Ningún otro signo notable había. Pero cuando el mal tomó un incremento rápido fue el mes de Julio. Entonces se manifestaron dolores muy agudos en la rodilla, exas- perándose por el más ligero movimiento; la piel de esta región es- taba tensa, brillante, roja; habia una fluctuación franca y reacción general. El dia 10 se extrajeron 100 gramos de pús. El dia 11 desapareció la calentura; los dolores disminuyeron los dias siguien- tes, hasta el 15 que volvieron acompañados de calosfrío, calentura, cefalalgia y postración. 16.—El mismo estado: insomnio, calentura precedida de calos frío, delirio. 17.—Dolores disminuidos. Articulación llena de pus; se extraje- ron 120 gramos, cuatro dias después cayeron las capas de colodion con que se habió cubierto la rodilla dejando á descubierto pequeñas ul ceraciones por donde salía una abundante cantidad de pus al com- primir el muslo de arriba abajo, cuyo tercio inferior estaba infiltra- do do este líquido. 14 Tal era el estado de la enferma cuando se creyó indispensable hacer una operación para quitar todas las porciones huesosas al- teradas, pues era indudable que éstas eran la causa de todas las perturbaciones que se observaban. El dia 29 se procedió á cloroformar ála enferma, aplicándose des- pués el vendaje elástico de Esmarch para obtener la Ischémia. Ob- tenida ésta, se hizo una incisión en la parte externa de la articula- ción, descubriendo las extremidades articulares del fémur y de la tibia. La anémia de todos los tejidos permitió ver con toda clari- dad que la superficie de la tibia no estaba alterada ni desprovista de su cartílago de encostramiento; pero el del fémur habia desapa- recido con los cartílagos semilunares y los ligamentos cruzados; los cóndylos estaban desnudos, rugosos, friables, infiltrados de pus. Se hizo entónces la ablación de todas sus porciones alteradas, dejando una enorme cavidad limitada lateral y posteriormente por una del gada lámina de los cóndylos, y arriba por la extremidad extra-ar- ticular del fémur. Se llenó esta cavidad con algodón empapado en alcohol fénico, se empacó la articulación y se puso el miembro en la canal de Bonnet para tenerlo extendido. Durante la opera- ción no se perdió sangre; pero después de quitar el tubo elástico compresor, los capilares dieron como 15 gramos de líquido. A otro dia de la operación, 30 de Julio, el estado general de la enferma era satisfactorio. El aparato de curación estaba limpio, pero daba mal olor. El 31.—La piel amarilla, caliente, seca; el pulso á 96. Se hizo la primera curación, notándose localmente la escasez del pus, los tejidos pálidos, y la delgada lámina de los cón- dylos desprendida y levantada por los músculos adheridos á ella y retraídos; la extremidad del fémur en contacto con la supxrficie articular de la tibia y descubierta, rugosa, bañada por pús fétido y mal ligado. Agostolo.—Piel amarilla, caliente; pulso 100; calosfrió; cefa- lalgia. Curación. Dia 2.—El mismo estado. Calosfrío en la tarde. Día 3.—Sed viva; calosfrío; pulso 130. Localmente: tejidos se- cos, pús escaso y fétido infiltrando al muslo; la extremidad del fé- mur sin periósteo, rugosa, bañada por pús sanguinolento. Dia 4.—-Estado general lo mismo que ayer.—El local ídem. Se practicó la amputación del muslo en su tercio inferior, aplicando el bendaje de Esmarch. Al llegar al periósteo se vió despegado hasta la unión del tercio medio con el superior del fémur. Allí se operó la sección de este hueso, dejando una masa muy gruesa de tejidos, formando un muñón perfectamente acojinado. Al operar no se per- dió sangre; se ligaron los orificios arteriales, que eran muy aparen- tes; al quitar el tubo compresor se hizo un ligero escurrimiento ca- pilar. Se suturó la herida yse puso la curación apropiada. 15 El dia s.—No hubo cafosfrío; pulso 120. Dia 6.—Lo mismo. Pulso 96—piel fresca. Los lábios de la herida, estaban adheridos casi en toda su longi- tud, ménos los ángulos que permitían introducir un estilete á 6 cen- tímetros de altura. Se pusieron en ellos tubos de goma. Dia 7—El mismo estado general. En el local nada notable. Dia B,—Calosfrío y calentura en la tarde; piel amarilla, terrosa; diarrea. Dia 9.—Lo mismo. Día 10.—Lo mismo. Dia 11.—Piel amarilla, fría; pulso pequeño, concentrado: lengua sucia, sed viva; postración. Localmente la cicatriz, en vía de forma- ción, desgarrada; pus abundante, sanguinolento, fétido; los tejidos pálidos é infiltrados de este líquido. Los síntomas fueron agravándose hasta las seis de la tarde que murió la enferma. A la autopsia no se encontraron abcésos metastáticos. En los pulmones algunos tubérculos. La estremidad del hueso cortado su- mergía en un foco de pús que había despegado el periósteo en una extensión como de cuatro centímetros; dicha estremidad necrosa- da, y el tejido medular infiltrado de pús. Hubo, pues, infección pú- trida. r REFLEXIONES. Concretándonos únicamente al punto que nos interesa, á la apli- cación de la Ischémia, vemos que ha dado los más satisfactorios re- sultados durante las operaciones que se practicaron; que la enfer- ma no ha perdido la más pequeña cantidad de sangre, y que el ope- rador tuvo ámplia libertad para proceder á la exploración de las partes alteradas sin que el escurrimiento de sangre estorbara sus maniobras operatorias ylo apremiara á su pronta y rápida termi- nación. Hasta aquí todo ha sido ventajoso. ¿Pero fueron así tam- bien las consecuencias? Recuérdese la infiltración purulenta que habia en el muslo, los síntomas generales que se habían presentado antes de la primera operación, y que, aunque pudiendo ser causa- dos por la presencia del pús en los tejidos, dejaban sospecharla no- sohémia. En estas circunstancias ia aplicación del bendaje elásti- co puso indudablemente al pús infiltrado en condiciones propias pa- ra envenenar la sangre, pues que aquel líquido fué difundido, exten- dido en mayor superficie como resultado de la compresión. La com- presión misma es una causa determinante que facilita, que acelera las corrientes osmóticas; la absorción de los elementos sépticos del pús, fué, por tanto, favorecida; era casi fatal. Los síntomas que án- íes la hacían sospechar no desaparecieron después de la operación; por el contrario, vinieron á confirmar, á poner fuera de dadu la in- fección de la sangre. La segunda operación fué hecha en presencia de las mismas cir- cunstancias, con el concurso de los mismos fenómenos. 16 Un pús fétido infiltraba al muslo; la piel amarilla, los calosfríos, la reacción general, la diarrea, la postración, indicaban que el or- ganismo entero sufría, que el líquido hemático estaba envenenado. Se aplicó el bendaje de Esmarch, se amputó el muslo: los síntomas continuaron, la muerte sobrevino. La autopsia no manifestó abcesos metastáticos; la infección pú- trida habia matado á la enferma. ¿Pero qué parte tuyo el método aleman en semejante termina- ción? ,Si los fenómenos de nosohémia no hubieran aparecido sino des- pués de la aplicación de dicho método, no hay duda que solo á él, hubieran sido imputados. Más las circunstancias en este caso se complicaron; varias causas se reunieron para determinar Ja funesta terminación de los padecimientos de la enferma. Este era una niña eminentemente escrofulosa, cuya diáthesis se denunció por varias manifestaciones entre las que se contaba el tu- mor blanco de la rodilla izquierda. Su organismo estaba agotado funcionaba bajo la influencia de su diáthesis. Los síntomas gene rales y locales que existían cuando se practicáronlas dos operado- nes que sufrió, indicaban el eminente peligro que corría su vida. Las condiciones eran fatales y la muerte inevitable. El bendaje elástico, favoreciendo la nosohémia, fovorecia también esta, termi- nación. En resúmen: el método de Esmarch conservó la sangre á la en- ferma: prestó comodidad y ventaja al operador, pero favoreció, dió nuevo impulso á la infección séptica de la sangre, siendo por tanto un poderoso cómplice que se añadió á las causas ya existentes para determinar el funesto desenlace de esta historia. 17 OBSERVACION 2a * Ártrlútis supurativa de las articulaciones medi-ot- t.rsiana y tarso-me- tatarsiana del pié izquierdo.—Desarticulación medio-tarsiana por el método de Lisfranc, modificado según el sistema de Esmarch. Gangrena consecutiva.—Muerte. N.... .. de 40 años, aguador, entró ai hospital de San Andrés al servicio del Sr. Mejia, para curarse de una artrhitis supurativa de las articulaciones medio-tarsiana y tarso-metatarsiana del pié iz- quierdo. Refería su padecimiento al enorme esfuerzo que hizo con la extremidad de dicho pié llevándolo debajo de un peldaño de una escalera de madera para impedir la caída sobre las espaldas. Esto le ocasionó un sufrimiento vivísimo acompañado de un ruido de cru- jido ó crepitación á ia altura de las articulaciones mencionadas. Añadía que no pudiéndo impedir la caída, tampoco pudo librar al pié de la enorme extensión en que accidentalmente había sido co- locado. Inmediatamente después del golpe, ensayó pararse y ca- minar, lo que no le fué posible sin el auxilio de alguna persona. Unas cuantas horas después, sobrevinieron accidentes inflamatorios que él procuró combatir siguiendo los consejos de algún práctico, durante algunos dias. Como á pesar de su empleo no obtuviese mejora alguna, resolvió venir al hospital donde le encontrámos en los últimos dias de Octubre de 1874. Nuestro compañero el Sr. Mejia tuvo la amabilidad de consultarnos y aun de cedernos el en- fermo para su tratamiento definitivo. El cuadro sintomático que observamos, fué el siguiente: dolores muy agudos y constantes en el dorso del pié, exacerbándose por el mas ligero movimiento, al punto que se veia en la necesidad de con- servar la posición supina de todo el cuerpo y la extensión de todo el miembro abdominal izquierdo, como la única posición compatb ♦ Esta observación la debo Ti la bondad del Sr. Dr. D, R. Envista. 18 ble con sus padecimientos. La inspección del pié dejaba ver que en todo el dorso liabia un enorme hinchamiento de las partes blan- das, la piel de un rojo oscuro, la palpación hacía sentir un edéma profundo y crepitación indefectiblemente huesoso de las extremida- des que constituyen la articulación medio-tarsiana. El resto del miembro no parecia haber participado hasta aquel momento del processus inflamatorio agudo que observábamos. El estado general era muy alarmante. A una fiebre vivísima se anadia un estado de saburra gástrica que entorpeciéndo las funciones digestivas del en- fermo contribuía ásu debilitamiento general. Calosfríos seguidos de sudores, ligera ictericia de las conjuntivas, sub--delirio sobre to- do en las noches. Tal era el cuadro general que dominaba al orga- nismo de este enfermo, comprometiendo muy sóidamente su vida. Nos creimos autorizados para formular nuestro diagnóstico de esta manera: artrhítis múltiple de las articulaciones tarso-metatarsianas con desnudacion de las extremidades huesosas correspondientes, in- filtración purulenta intra-articular é icorremia consecutiva. Las indicaciones eran claras; practicar amplias desbridacciones en el dorso del pié, para evacuar la colección purulenta que suponíamos existia en las articulaciones; impedir la reabsorción de nuevos ele- mentos descompuestos que saturáran, por decir así, la economía de nuestro enfermo, y por último, contrariar los desórdenes ocasiona- dos por el envenenamiento purulento hasta donde nos fuera posi- ble. Al satisfacer la primera de las indicaciones decidiríamos esta importante cuestión, prática ¿es ó no posible la conservación del pié de nuestro enfermo sin peligro para su vida? La desbridacion ám- plia de la región enferma nos dió la solución: cuando pudimos sen tir con la pulpa de nuestro dedo los desórdenes ocasionados por el padecimiento, nos pareció imposible la conservación del pié sin gra- ve compromiso para la vida. Sin embargo, no resolvimos su sacri- ficio inmediato, porque abrigábamos la esperanza de la mejora que debía determinar en,el estado local la desbridacion hecha. Por otra parte, para evitar que continuase la reabsorción del elemento pu- rulento, convenimos en canalizar el foco supurativo, y lavarle con- tinuamente, sirviéndonos de un tubo y de un aparato irrigador que á la vez que limpiaba las superficies articulares del pús que pudiera producirse, desinfectaba el foco por el intermedio de las sustancias más poderosamente desinfectantes que conocemos. Por último, pa 19 ra satisfacer la tercera indicación recurrimos á los medios que la Terapéutica nos ofrece como antipútridos generales, procurando con- servar las fuerzas del sujeto. Todo esto, como se deja entender fácilmente, en vista de obse- quiar las indicaciones de la cirujía conservadora. Satisfechas las indicaciones del dia esperamos con ansia la mañana siguiente. Ala hora de nuestra visita vimos con pena nuestras esperanzas frustra- das: ninguna mejorase había obtenido en el estado local ni el ge- neral. No era lícito intentar ya la conservación del pié; debíamos amputarle. Sin pérdida de tiempo preparamos todo lo convenien. te para la práctica de la operación y procedimos á ella. En el mo- mento mismo de decidir si aún debíamos conservar la parte poste- rior del pié, ó sacrificar la pierna haciendo la amputación de ésta en el lugar de elección, (práctica, que sea dicho de paso, es la que seguimos ordinariamente) se nos presento la Ischérnia como un bri- llante recurso para no sacrificar sino lo absolutamente necesario del miembro enfermo; y decidimos aprovechar la oportunidad de estudiarla. Con efecto, sujetándonos á las reglas de su autor, vendamos toda la parte inferior del miembro hasta una pulgada arriba de la articu- lación férnpro-tibial. Ininediatamentearr'ba del lugar donde termi- naba el vendaje aplicamos la ligadura con el tubo elástico; y aplicarnos el vendaje hasta ese punto para la perfecta seguridad del resultado. Lo confesaremos sin inconveniente; dudábamos del éxito perfecto de la Ischérnia, aplicando el tubo sobre la pierna misma; esto se comprenderá fácilmente. Cuando tuvimos la evidencia de la exac- ta aplicacicn del tubo compresor, quitamos el bendaje, y ccn verda- dero placer encontramos el miembro perfectamente anemiado; las condiciones en que se encontraba eran las más favorables para la práctica de la operación. Procedimos á ella cortando nuestro col- gajo, plantar después de haber separado los huesos que constituyen la parte anterior de la articulación raedio-tarsiana; esto sin pérdi- da de sangre. Fácilmente encontramos las arterias correspondien- tes que fueron ligadas después de lo que quitamos el tubo elástico. Unos cuantos segundas después de haberle quitado, se restableció la circulación en el miembro, haciéndonos ver cómo á la anémia arti- ficial qne habíamos provocado seguía un estado hyperhémico muy notable de todo el miembro. Por otra parte, llamaba nuestra aten- 20 cion el escnrrimiento de sangre que se hacia por los capilares con abundancia desusada y con tal tenacidad, que nos puso en la obli- gación de practicar ligaduras mediatas múltiples y recurrir á la compresión directa de las superficies sangrantes. El accidente que señalamos nos preocupó seriamente, pues que nos era verdederamen- te inusitado; hasta entonces teníamos costumbre de observar la re- tracción de las arteriolas y capilares de los tejidos, determinada por el simple contacto del aire ó aplicación de agua fria, y rara vez nos ocupábamos de la hemorragia que ellas pudieran provocar; así es, que desde luego encontramos que este inconveniente del método de Esmarch, era una complicación nueva absolutamente del traumatis- mo quirúrgico. A primera vista pudiera suponerse que esta espe- cie de hemorragias, que nosotros llamamos parenquimatosas, pudie- ran no tener importancia; no es así, sin embargo, y en nuestro en- fermo pudimos comprobarlo. Por otra parte, se comprende bien que alguna vez pueda tomar grande importancia si se reflexiona que los vasos que dejan escurrir la sangre han perdido su resorte, y no fácilmente recobran su elasticidad durante algún tiempo. Sea lo que fuere, en el hecho de que venimos dándo cuenta se lor gró dominar la hemorragia, lo que una vez conseguido, se procedió á la curación que. habitualmente, empleamos, es decir, el empaque algodonado, sujetándonos á las reglas de Guerin, á la vez que se lle- naron las indicaciones que reclamaba el estado general. A la mañana siguiente, á la hora de nuestra visita, encontramos al enfermo eii un estado de gravedad tan alarmante, que verdade- ramente nos sorprendió: su fisonomía profundamente descompuesta, su calorificación muy abatida, su circulación desarreglada, la respira- ción angustiosa, las funciones cerebrales d< primidas profundamente: y lo que más nos preocupaba, era el estado de su.miembro en el que el enfermo acusaba dolores agudísimos, contra lo que ordinariamente se observa cuando secura á los heridos por el método ya indicado, obli- gándonos á quitar inmediatamente el apósito para darnos cuenta de los desórdenes producidos, tanto en el estado local, como en el general hecho lo que, le encontramos invadido por gangrena húmeda extendi- da hasta aquel momento, hasta la unión del tercio medio con el su- perior de la pierna; la herida bañada en una abundante serocidad negruzca, dejaba sentir la pestilencia de la gangrena. Esta extra- ña complicación, nos preocupó de una manera increíble; jamás ha- 21 biamos visto semejante complicación del traumatismo quirúrgico, No se podia explicar la mortificación aguda de todo el miembro ni por el estado general, ni por alguna de las circunstancias locales ó accidentales que pudieran provocarla. No había intervenido en la aparición de los accidentes sino la hyperhémia aguda determinada por la Ischérnia, fenómeno que, co- mo hemos dicho, debía atribuirse ála parálisis vascular. De supo- nerse era, que ésta había persistido, interrumpiendo así la circula- ción y comprometido la vida del miembro. De no aceptarse esta explicación, quedaba aún otra, hasta cierto punto plausible: vista la forma do la gangrena, ella debia atribuirse á la interrupción del curso libre en las venas del miembro, ó á alguna lesión material de las arterias, determinada en ambos casos por la ruptura posible que la exageración de la ligadura elástica habida podido motivar. Es- ta suposición, mucho menos probable, explicaría suficientemente la gangrena rápidamente difusa del miembro. Corno quiera que fuese, el accidente con que tropezábamos era todavía más inusitado que la hemorragia capilar observada durante la operación. Para explicar ésta, se habida podido recurrir á la hypótesis de la Hemo philia ó hemorragia de sangradores, mientras que aquella no era explicable absolutamente sin los desórdenes vasculares determina- dos por la Ischérnia. Afortunadamente para la ciencia, estuvimos en circunstancias favorables para la solución de esta cuestión: el desgraciado enfermo sucumbió en el mismo día; y cuarenta y ocho horas después de la operación, podíamos hacer la más minuciosa autopsia de los vasos del miembro amputado, y persuadirnos de que la gangrena era el resultado de la parálisis más completa del siste- ma capilar del miembro ischemiado. Los desórdenes vasculares no subían más arriba del punto en que se aplicó el tubo elástico, y en las arterias y venas principales del miembro no se encontró sino la imbivicion sanguínea consecutiva á la muerte, sin desorden suficien- te para explicar la gangrena aguda del miembro. No se pudo re- conocer la formación de trombus en el interior de los vasos que fueron disecados cuidadosamente hasta la región inguino-crural. La autopsia vino, pues, á confirmar la primera suposición, y á hacer- nos entender, que si el nuevo método de Esmarch puede tener gran ventaja en circunstancias determinadas, no está exento de gravísi- mos peligros que comprometen de una manera inmediata la vida de los operados. Lo confesámos ingénuamente; la impresión que nos hizo nuestro primer ensayo de Ischémia, fué de tal manera desastrozo, que crei- mos que la boga de que disfrutaba no era justamente merecida. Lé- jos de nosotros la idea de reprobarlo de una manera absoluta; pero también muy léjos estamos de emplearlo como método exclusivo en todas las operaciones. Hemos tenido ocasión después, de volverle á aplicar y de verle emplear por algunos de nuestros estimados co- legas, y estos nuevos ensayes han venido á confirmar la mala im- presión que nos hizo nuestra primera tentativa. 22 Darnos á continuación, en extracto, algunos datos, relativos á una amputación de muslo, practicada por el Sr. Andrade, que com- prueba nuestro aserto: OBSERVACION Ba Herida por arrancamiento de la rodilla izquierda.—Fractura en e\ tercio medio del húmedo derecho y en el tercio inferior del radio del mismo lado.—Amputación del muslo en la unión de su tercio medio con el inferior.—Aplicación del método de Esmarch Gangrena consecutiva.—Pyohémia.—Muerte. Feliciano Arsiga, jornalero de treinta y tres años de edad, de temperamento linfático y de constitución regular, entró al hospital do San Andrés el 20 de Noviembre de 1874, á la sala de cirujía al servicio del Sr. Andrade. En la mañana de ese dia, el enfermo ha- bía sufrido un traumatismo considerable, ocasionándole el arranca- miento do la pierna izquierda al nivel de la articulación femoro-ti- bial, quedándo la pierna en comunicación con el resto del miembro por solo algunos ligamentos. La arteria poplítea había sido dividi- da. En la parte media del húmero derecho se encontró una trac- tura y otra en la parte inferior del rádio. Se procedió desde luego á la amputación del muslo izquierdo, en la unión de su tercio medio con su tercio inferior, aplicándose pré- viamente el bendaje elástico de Esmarch desde arriba de la herida hasta la parto superior del muslo. Concluida la operación se qui- tó el tubo elástico compresor, observándose la hyperhémia inmedia- ta de los tejidos ischerniados y una hemorragia capilar algo abun- dante que se suprimió por la ap icacion del apósito. Consistió éste en el empaque algodonado por el método de Guerin. Las fracturas existentes fueron en seguida tratadas de una mane- ra conveniente. 23 A los tres dias de la operación se levantó el apósito, encontrán- dose que todo el borde del colgajo practicado estaba atacado de mor- tificación, ésta formando una faja como de un centímetro y medio de latitud. La estremidad huesosa formaba en el muñón una saliente como de cuatro centímetros. Las escaras fueron eliminándose y la herida se limpiaba rápida- mente: todo hacia esperar una pronta y feliz terminación. Desgra- ciadamente se presentaron, á los diez dias de permanencia del en- fermo en el hospital, los síntomas de la pyhohémia á la que sucum- bió. A la auptosia no se encontró en el muñón la causa de este terri- ble accidente, por lo que se pasó á examinar el miembro superior derecho, encontrándose entre las estremidades de la fractura del húmero una colección de pus mal ligado, de un olor muy fétido, y que se habia infiltrado entre los intersticios musculares del brazo. El foco de la septicémia fué aquella colección. REFLEXIONES. Yernos aquí, como en la anterior observación, que después de qui- tar el tubo elástico se ha presentado la hemorragia de los capilares atestiguando la parálisis de estos vasos. Yernos también presen- tarse la gangrena de los tej dos, y muy naturalmente hallamos en estos dos casos una relación incontestable de causalidad. En efec- to, la parálisis vascular ocasionando la hyperhémia permanente de los tejidos, la plenitud de los vasos y la interrupción del movimien- to circulatorio local, es un motivo suficiente para que podamos atri- buir á dicha parálisis la mortificación de las partes en que estos fe- nómenos se verifican. No desconozco que la gangrena del colgajo es una complicación posible de las amputaciones; pero es una complicación que se obser- va tan raras veces, que los cirujanos no están acostumbrados á ver- la entre los accidentes consecutivos á ellas; de modo que muy bien puede decirse que la gangrena, en el caso de que nos ocupamos, ha sido la consecuencia directa de la parálisis vascular determinada por la aplicación del bendaje elástico. 24 OBSERVACION V Osteo-arthritis cariótica de la articulación metartaso-falangiana del dedo grueso del pié derecho.—Desarticulación metalarso-tarslana del mismo dedo.—Aplicación del método de Esmarch.—Erisipela consecutiva.—lnfección pútrida.—•Muerte. Julio Padilla, de cincuenta y siete años de edad, de México, de temperamento linfático y constitución deteriorada por el abuso de los espirituosos, entró al hospital de San Andrés el trece de Setiem- bre de 1874, á ocupar la cama número once de la sala de cirujía, al servicio del Sr. Andrade. Manifestó que hacia tres meses había aparecido, precedida de dolores pungitivos, una vesícula en la piel que cubre la articulación raetatarso-falangiana del dedo gordo del pié derecho; que dicha vesícula, atribuida por él al frotamiento del calzado, había dado lugar á una pequeña solución de continuidad que paulatinamente aumentó en superficie. Los dolores que el enfermo sufría en el pié, la supuración que su- ministraba la úlcera, y la no tendencia de esta á la cicatrización, lo determinaron áir al hospital. Sin embargo, este enfermo había estado meses ántes en el mismo establecimiento á curarse de un pa- decimiento en la articulación ya dicha y que no era indudablemen- te, sino la iniciación del mal porque entró la última vez. A la inspección del pié enfermo, se encontró unaulceracion como do tres centímetros situada en el punto ya dicho, tenia un aspecto fungoso; irregular, y dando un pus seroso, mal elaborado; comuni- caba con la articulación sobre que estaba situada, y el estilete que habla hecho reconocer esto, encontró una falta de resistencia algo notable en las partes huesosas, así como crepitación al comprimir- las: las superficies articulares de la primera falange y del primer raetatarsiano estaban desnudas y rugosas asi como el resto de la superficie del último hueso. Las partes blandas eme rodeaban la úlcera estaban edematosas, infartadas, y eran el sitio de dolores pungitivos y pulsátiles. Los sintomas generales consistían en la languidez de las funciones digestivas, determinada por el uso inmo- derado de los licores y en la postración consecutiva de las fuerzas; 25 no había reacción. Presentaba además en los dos miembros infe- riores el estado de la circulación al que Raynaud llama asfixia lo* cal simétrica caracterizado por la coloración lívida de los tegumen- tos, la obtusión de las sensaciones, el adormecimiento, etc. debido quizá al alcoholismo. Se diagnosticó: ósteo arthrítis cariótiea de la articulación metatarso-falangiana del dedo grueso del pié dere- cho. Se sometió al enfermo á un tratamiento general reparador que levantara sus fuerzas y lo pusiera en mejores condiciones para prac- ticar la operación necesaria. El cinco de Noviembre se hizo la de- sarticulación tarso metartasiana del dedo enfermo, aplicándose pré- viamente el bendaje elástico de E-march para suprimir por comple- to la efusión de sangre, poder limitar exactamente el mal, y obrar como fuera conveniente. Practicada la operación, se procedió á quitar el tubo elástico compresor (que se habia aplicado en la unión del tercio medio y superior de la pierna) viniendo después de esto una hemorragia capilar que fué preciso contener por la aplicación de ligaduras múltiples. Hecho esto, se puso el empaque algodona- do según el método de Guérin. En la tarde misma del dia de la operación apareció un calosfrío intenso seguido de calentura; habia además dolores en ei pié. A otro dia, seis de Noviembre, se presentaba la pierna derecha con erisipela, su piel estaba roja, caliente, tensa, brillante, había reacción; la erisipela se estendia hasta el lugar en que se había co- locado la ligadura elástica. Dia siete.— Calosfrío y calentura en la tarde, vómitos, insomnio. La erisipela no se habia estendido. Id. ocho.—Lo mismo que ayer y delirio. En lacuraciou, se obser- vó ef buen estado de la herida. Id. nueve.—Lo mismo; la erisipela habia disminuido. Id. diez.—Estado general: no habia cambiado. Id. once.—Lo mismo. Id. doce.—ld. La erisipela casi estinguida, pero se nota una fluc- tuación oscura en la parte externa del tercio medio de la pierna. Se hizo otra curación, encontrándose la herida de buen aspecto; pe- ro la parte anterior del- primer cuneiforme estaba á descubierto. Id. trece.—Fluctuación más clara; estado general malo. Id. catorce.—Lo mismo. Id. quince.—Se pasó un cedal por el abceso formado: la herida del pié, mejor. Id. diez y seis.—Estado general, mejor. Id. diez y siete y diez y ocho.—Lo mismo. Id, diez y nueve,—Se practicó otra curación: la herida en buen estado. Id. veinte.—Calosfrío ligero: la reacción había aumentado. Id. veintiuno.—Lo mismo que ayer y delirio. Id. veintidós.—Postración: inteligencia torpe; color ictérico de la piel. La herida casi cicatrizada yel cuneiforme cubierto; la piel al rededor del abceso despegada. 26 Los siguientes dias del mes, continuó el enfermo lo mismo con sus síntomas generales graves; su herida no acababa de cicatrizar, ni el abceso de la pierna tendia á hacerlo. En el mes de Diciembre apa- recieron signos evidentes de septicémia que hicieron sucumbir al enfermo el dia quince. Practicada la autopsia no se encontró en los órganos nada nota- ble. REFLEXIONES. La aplicación del método de Esmarch en el enfermo que nos ocu- pa ha tenido por resultado, el que el cirujano practicase su opera- ción sin que durante ella se hubiera observado efusión alguna de sangre, pero después de ejecutada y haber sido quitado el tubo elás- tico, sobrevino una hemorragia capilar que indicaba una ligera pa- rálisis de los capilares. La hiperhémia activa á que dió lugar pro- dujo en las partes antes ischemiadas una exitacion anormal que vi- no á ser la causa determinante- de la erisipela que se presentó, tan- to más, cuanto que esta afección reinaba epidémicamente en los dias en que se operó al enfermo. Pero como este accidente se obser- va á menudo después de las operaciones y más reinando epidémica- mente, pudiera creerse á primera vista que su aparición nada te- nia de notable en las circunstancias que rodeaban á nuestro en- fermo. Pero si se atiende á que éste estaba sumergido en el foco de la infección antes de ser operado haciéndosele constantes y repetidas exploraciones en la úlcera para cerciorarse de la alteración hueso- sa sin que la erisipela resultara de estas maniobras, si se atiende á que después de la operación se empleó el empaque algodonado de G-uérin de que una de las ventajas es prevenir casi seguramente ac- cidentes de la naturaleza del que nos ocupa; si se atiende á esto, se comprenderá que en nuestro enfermo, la erisipela no tuvo otra ra- zón de ser que la aplicación del bendajc elástico del cirujano de Kiol. El carácter flegmonoso que tomó, dió origen al abceso formado en la pierna. La mala constitución del individuo influyó demasia- do en la marcha de dicho abceso, siendo éste el foco de la nosohé- mia que produjo la fatal terminación del enfermo. A punto de terminar este trabajo, la fortuna ha puesto entre mis manos dos números de la “Gazette médicale de París” de los dias veintiuno y veintiocho de Noviembre de 1874, en los que he encon- do un artículo del Dr. Nicaise, titulado: “De la Ischémia prelimi- nar por el método de Esmarch.” En este artículo se encuentran algunos datos que vienen á confirmar lo que hemos dicho sobre los accidentes observados corno consecuencia de la aplicación del apa- rato del cirujano de Kiel. Presento un resúmen de este artículo: Después de describir el procedimiento de Esmarch, hace ver la necesidad de reemplazar el tubo elástico, pues que Chauvel ha he- cho conocer la dificultad de su aplicación y de su ablación. Nicaise, dice, determina dolor muy vivo en la región donde se aplica, y parálisis debidas ála compresión de los nervios. Con la benda, la ischérnia es perfecta; su aplicación es eficáz y ménos peli- grosa. “Estudia luego los efectos del aparato de Esmarch, y los distingue en generales y locales. “Los primeros debidos á la auto-transfnsion y que se notan en la circulación, la respiración y la temperatura. “Io Circulación: Esmarch y Rouge nada han observado; pero Chauvel, por el exámen del pulso y trazos sfigmográficos ha encon- trado el aumento de la tensión arterial. “2* Respiración: Soulié dice haber visto varías veces un estado de angustia y malestar tendiendo al síncope, con sudores fríos y pa- lidéz, exigiendo quitar el aparato. “3o Temperatura: Observada en la axila por Chauvel y Soulié, ántes y después de la Ischérnia, oscila ligeramente. “Los efectos locales son distinguidos en inmediatos y consecuti- vos, según que está aplicado el aparato ó después de quitado. “Los inmediatos son: dolor determinado á veces por la aplicación del aparato; ligera disminución del volumen del miembro y la isché- mia completa, aun de los huesos. “Duret en una observación manifiesta una infiltración sanguínea intersticial de los músculos que formaban un muñón del muslo; de esto se deduce que no se debe colocar la benda expulsiva con mu- cha rapidéz ni fuerza, á fin de evitar las rupturas vasculares, sobre todo la de los rámitos venosos. “A propósito de la decoloración de los tejidos, Nicaise dice ha- ber encontrado alguna dificultad para limitar una necrosis, por la semejanza de color de las partes huesosas alteradas y las sanas. “Las sensaciones esperimentadas por el paciente en el miembro iscbemiado. son hormigueos y adormecimiento á veces doloroso. Mr. Cartaz en una esperiencia sintió dolores muy vivos en las articula- ciones de los dedos. El miembro so hace pesado y hay dificultad pa- ra moverlo. En algunas esperiencias de Chauvel, los movimientos eran imposibles. \ “La temperatura, según Laborde y Morel d’Arleux se abatiría en el miembro iscbemiado 4° . ó 50. para subir 2° . sobre la nor- mal después de quitar la ligadura. Krishaber ha reconocido el aba- 28 timiento rápido de la temperatura; pero no la elevación consecu- tiva. “Se estiende luego Nicaise sobre la anestésia determinada por el aparato de Esmarch, y dice que so obtienen efectos idénticos á los que Vulpian y Bastien liabian reconocido hace veinte años por la compresión de los nervios. Reasume diciendo que no debe buscar- se la anesthesia por dicho aparato, porque se tendría que compri- mir muy fuertemente, y esto traería hemorragias y parálisis, “Los fenómenos consecutivos son los siguientes: respecto de la sensibilidad hay adormecimientos y hormigueos. Soulié, dice que estos son á veces intolerables, y exasperados por el menor con- tacto. “La raotilidad no os en general atacada: el miembro por algunos instantes torpe, vuelve al estado normal. Sin embargo se han obser- vado en los miembros superiores parálisis musculares: dos casos pertenecen á Langenbeck. Nicaise presenta una observación de Car- tazsobre parálisis do los nervios mediano y cubital durante sietedias. “En cuanto al sistema vascular, se nota una congestión rápida determinada por el aflujo de la sangre y persistiendo á veces por la parálisis vaso-motriz. En la observación precedente de Car taz es- ta congestión ha durado tres dias. Augier señala un hecho igual. “La hemorragia que se observa después de quitar el aparato, pre- senta más interés para el cirujano. Nicaise se ocupa de la que se produce inmediatamente y de la consecutiva. Hablando de la primera, dice: que cuando se comenzó á usar del aparato de Esmarch, se daba poca importancia á esta hemorragia, y que en las observaciones que se leían ha sido más ó ménos abun- dante, á veces muy abundante, en el momento de la curación de la herida; en muchos casos se ha reproducido en las primeras 24 horas; pero esto no impedía á los autores de tales observaciones, poner es- ta conclusión: que el procedimiento de Esmarch conserva al enfer- mo toda su sangre. “Yerneuil dice que tal conclusión es bastante exagerada, y tal es hoy la opinión de la mayor parte de los cirujanos de Francia é In- glaterra. “Hay muchas observaciones en que los operados han perdido tanta sangre, si no más, que usando de la compresión digital, “Pero lo que más reprocha Nicaise al método de Esmarch, son las hemorragias consecutivas. Dice que son frecuentes, abundan- tes, obligando á quitar las primeras curaciones, y fatigando, en con- secuencia, las heridas, por las investigaciones y medios hemostáti- cos que necesitan. No teme decir que dicho método expone más á estas hemorragias que la compresión digital. El mismo Esmarch ha hecho algunas veces, antes de quitar el tubo constrictor, la cura- ción de la herida con yesca y percloruro de fierro, y á pesar de es to, las hemorragias se han manifestado varias veces. “Después Nicaise señala algunos accidentes que se han presentado escepcionalmente á consecuencia del aparato de Esmarch, y cuya in- terpretación, dice, puede dar lugar á discusiones; son la gangrena de los colgaios, la flebitis y los abeesos consecutivos. De esto últi- mo hay dos observaciones de Delannoy y Augier. “Concluye el artículo, dejando para otra vez el estudio de las in- dicaciones y contraindicaciones del nuevo método, su influencia so- bre la marcha de las heridas, etc.” Como se vé por este artículo y por las observaciones preceden- tes, el método de Esmarch no carece de peligros; no es, pues, ente- ramente inofensivo; y en consecuencia, no puede aplicarse indistin- tamente á todos los casos, pues que se verían entonces sobrevenir los accidentes que son el resultado de su aplicación siempre que no está indicado. La existencia de un foco purulento es citada en todas partes co- mo una contraindicación; no se poseen, quiza, hechos que apóyenlos temores que todos los cirujanos tienen respecto de la suerte de los enfermos en quienes se violára este precepto teórico; pero es muy racional pensar que la existencia del pus en los tejidos es una cir- cunstancia que vuelve casi fatalmente funesto el empleo del benda je elástico, pues que las condiciones en que se pone á este líquido, son sin duda alguna, las más favorables para hacerlo penetrar al torrente de la circulación, ó por lo ménos, para introducir á este los elementos sépticos desarrollados en dicho líquido. La observación primera nos manifiesta un caso en que estas con- diciones, eran las más á propósito para que tal resultado se obtu- viese: y vemos los síntomas que indicaban la infección séptica de la sangre (que había aparecido antes de las operaciones que sufrió la enferma,) continuar, no obstante practicarlas, no obstante haber he- cho desaparecer ei foco que había dado origen á tan terrible acci- dente. Esta observación, aunque no del todo concluyente, es sin embargo, muy propia para dejar entrever la justicia eon que todos los cirujanos, y aun el mismo autor del procedimiento de la Isché- mia, proscriben la aplicación del bendaje elástico expulsivo en ta- les circunstancias. La segunda y tercera observación nos presentan, una la gangre- na de casi todo el miembro, otra la gangrena del colgajo que se ha- bia practicado en una amputación de muslo. Estos hechos reuni- dos á aquellos de la misma naturaleza que señala el Dr. Nicaise en el artículo cuyo resúmen he presentado, se prestan un mutuo valor; y si Nicaise cree que los observados en Francia pueden dar lugar á discusión, los que se poseen en México no se prestan á ella, sino que vienen, por el contrario, á demostrar que la gangrena es á veces el resultado del empleo del método de Esmarch. La erisipela es un accidente posible, y que hemos visto aparecer on el enfermo de que habla la observación 4a. La hyperhémia in- tensa y permanente que succede algunas veces á la ablación del tu- bo compresor, es la causa que la determina. En el artículo de Ni- caise encentramos dos casos en que esta hyperhémia ha durado tres dias, á consecuencia de la parálisis vaso-motriz. En cuanto á la hemorragia á queda lugar el aparato de Esmarch, solo se ha observado aquí la que sobreviene inmediatamente des- pues de su ablación; y como vemos en el artículo de Nicaise, hay muchas observaciones en que la sangre perdida ha sido en tanta cantidad, ó quizá más, como si se hubiera usado de los otros proce- dimientos hemostáticos. 30 ■Yernos allí también los grandes inconvenientes qna trae consigo la aparición de las hemorragias consecutivas, observadas con tal frecuencia, que el mismo Bsmarch ha tratado de prevenirlas por el empleo del percloruro de fierro, aplicado tópicamente ántes de qui- tar su aparato. Encontramos citadas en dicho articulo, dos observaciones de De- lannoy y Augier que manifiestan la flebitis y los abcesos consecuti- vos, como consecuencia del empleo del bendaje elástico de Esmarch. ¿Qué dirémos ante tales accidentes? Podremos aceptar sin vaci- lación un método, que aunque fascina y alhaga, expone al enfermo á grandísimos peligros? Es cierto que durante las operaciones no hay aquella efusión de sangre que otros medios hemostáticos permiten; es cierto que con- serva al organismo la cantidad de sangre contenida en un miembro por sacrificar; es cierto también que el cirujano opera con la misma comodidad con que lo hace sobre un cadáver. Pero nada importan estas ventajas momentáneas, si al quitar la ligadura elástica el en- fermo ha de perder sangre, si la hemorragia capilar ha de arreba- tar al organismo la cantidad de este liquido, ó quizá más, que el bendaje ischernático le había suministrado; si la gangrena, la flebi- tis. la erisipela, la parálisis del movimiento podrian aparecer. El enfermo sufrirá estas consecuencias: y sin embargo, el ciruja- no lia encontrado en la aplicación del método las mayores venta- jas para la práctica de la operación. ¡Ventajas de un momento, compradas por el enfermo bastante ca- ro, acaso con su vida! Por lo demás, el cirujano debe siempre prescindir de su comodi- dad sacrificándola por la salvación de su enfermo. No son la mala fé ni la envidia las que han amontonado objecio- nes, como dice el Sr. D. P. Figueroa, (Anales de la asociación Lar- rey,. tom. Io mira. I) contra el método del cirujano de Kiel; estas ob- jeciones han surgido de la observación imparcial de los hechos, de la experiencia que es la que sanciona los principios. No ños hagamos ilusiones: el método de Esmarch realiza, sin du- da, un gran adelanto; pero al lado de sus ineontestables ventajas, tiene sus innegables inconvenientes y peligros. No podiendo ser gene- ralizado, necesitaba estudiarse, necesita pasar por el crisol de la ex- periencia, en bien de la humanidad. En cumplimiento de la ley, presento este pequeño trabajo á mi jurado de calificación. Confio en su indulgencia, para esperar un juicio favorable. SILVINO PIQUELME.