FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBUF, FAS OSTEO-ARTRITIS «MISAS TESIS Que para el examen general de Medicina, Cirugía y Obstetricia presenta al Jurado calificador OO T -A. "V I O VBLASOO, Alumno do la Escuela N. de Medicina de México, y practicante de numero del Hospital General de San Andrés. MÉXICO OFICINA TIP. DE LA SECRETARIA DE FOMENTO Calle de San Andrés uúm. 16. (Avenida Oriente, 51.) 1894 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS OSTEO-ARTRITIS TUBERCULOSAS TESIS Que para el examen general de Medicina, Cirugía y Obstetricia presenta al Jurado calificador telasco, Alumno de la Escuela N. de Medicina do México, y practicante de número del Hospital General de San Andrés. MÉXICO OFICINA TIP. DE LA SECRETARÍA DE FOMENTO Calis de San Andrés núm. 15. (Avenida Oriente, 51.) 1894 A frecuencia de las localizaciones de la tu- berculosis en las articulaciones lia preo- capado desde tiempos remotos á los ci- rájanos. Careciendo éstos de los recursos que nos dan el microscopio y la bacteriología para el ínti- mo conocimiento de estas afecciones, llegaron á las conclusiones más diversas, falsas supuesto que las premisas no eran verdaderas. En virtud de dispo- ner nosotros de medios de investigación antes ig- norados, conocemos de una manera cierta los tras- tornos producidos por el bacilo de Kocli en el seno del tejido huesoso. Siendo la mente capital de nuestro trabajo el tratamiento de dichas aleccio- nes, parécenos conveniente pasar en revista, aun- que sea de una manera sumaria, la Etiología, Pa- togenia, Sintomatología y Diagnostico de las mis- mas. HISTORIA. La historia del tubérculo de los huesos pertenece esencialmente á nuestro siglo, y comprende tres perío- dos principales. Primer período.—Ya algunos cirujanos en el siglo último atribuían la carie de la columna vertebral á la presencia de un tubérculo, pero la palabra tubérculo tenia entonces una significación vaga, A los trabajos de Laénnec sobre la tuberculosis pulmonar, debe ha- cerse remontar el estudio de los tubérculos de los hue- sos. JNelaton, en una tesis célebre, demostró la exis- tencia del tubérculo de los huesos, llevando la analogía entre el tejido pulmonar y el huesoso hasta el punto de describir, como Laénnec, dos formas en este último tejido; una enquistada y otra infiltrada. Ried ataca las conclusiones de Yélaton, á quien acusa de haber for- zado la analogía entre el tubérculo del hueso y el del pulmón. Cree que la existencia de cavidades quísti- cas en torno del tubérculo es un fenómeno raro. De modo que en este primer período trabajos múltiples establecieron la dualidad entre la carie y el tubérculo huesoso. 6 Segundo período.—Yirchow modificó la concepción de Laénnec acerca de la tuberculosis, y no admite co- mo realmente tuberculosas sino las lesiones que pre- sentan granulaciones grises. En conce]3to del histolo- gista alemán las inflamaciones caseosas de ningún modo son tuberculosas. Cuando más tarde, en 1868, Panvier describe el tubérculo de los huesos, toma co- mo tipo las granulaciones grises de los huesos espon- josos de los tísicos.. Ya no se menciona el tubérculo de JNTélaton. En esta época Billroth, Yolkmann, con- sideran la carie como una inflamación crónica, como osteitis caseosa caracterizada por destrucción molecu- lar de los tejidos y su tendencia ulcerosa; en aquella época se definía la carie: la gangrena molecular de los huesos. Como se ve, en todo este período la influen- cia fatal de la concepción de Yirchow tiende á apartar á los anatomo-patologistas de la verdad. Por una par- te se limita erróneamente el dominio de la tuberculo- sis, por otra se asigna á la carie lesiones vulgares yde valor nulo. Si dejando el dominio de la teoría pasa- mos á la clínica, veremos que la confusión no es me- nor. Ollier se muestra muy reservado en lo que toca á la interpretación de los hechos, y confiesa que no po- dría distinguir clínicamente el tubérculo de los huesos de la carie. “Es cierto, dice el citado autor, que dan- do tanta importancia á las granulaciones córrese peli- gro de dejar fuera del cuadro de la tuberculosis casos que son tuberculosos. Por ahora diremos tan sólo que las lesiones huesosas que acompañan á la evolución de la granulación tuberculosa son de tal modo análo- gas á las de la carie que es imposible diferenciarlas si no se comprueba la existencia de la granulación.” En 1878 G-osselin describe con el nombre de osteítis es- pontánea ó carie, y con exactitud mayor, la osteítis tu- berculosa. Reconoce este cirujano la identidad de las lesiones con las de la carie, y, por carecer de un me- dio cierto de determinar su naturaleza, continúa con- siderando la afección como una variedad de la osteítis espontánea de los escrofulosos. 7 Tercer período.—Desde hace varios años la ciencia ha hecho tales progresos en materia de tuberculosis, que la cuestión puede considerarse como definitiva- mente resuelta. La dualidad de las afecciones tuber- culosas y caseosas es ya insostenible. Yolkmann, Koe- nig en Alemania, Lannelongue, Kiener y Poulet en Francia, estudian casi simultáneamente la tuberculo- sis ósea, y han concluido en la identidad absoluta y sin reservas de la carie y de la osteitis tuberculosa. De acuerdo con las ideas actuales, puede decirse que la carie es la alteración del tejido esponjoso de los hue- sos determinada por el bacilo tuberculoso, y que con- siste en una serie de fenómenos inflamatorios y des- tructivos. 8 ETIOLOGIA. Ya se trate del hueso ó del periostio, las lesiones tuberculosas se producen de la misma manera. La condición necesaria es la presencia del bacilo de Koch en el seno del tejido huesoso; de modo que las condi- ciones invocadas antes deben considerarse hoy, no co- mo determinantes, sino como predisponentes. La tu- berculosis huesosa es más frecuente en los primeros años que en la edad adulta; antes se admitía que los niños escrofulosos estaban condenados á tornarse fa- talmente tuberculosos, y Ollier llegaba á decir que la escrófula era el primer eslabón de una cadena patoló- gica que terminaba en la tuberculosis pulmonar, y otros autores de imaginación más rica creían que el tubérculo era el accidente cuaternario de la escrófula. Los trabajos recientes han dilucidado por completo es- ta cuestión; en concepto de Grancher la escrófula es el “ subsuelo de la tuberculosis,” de modo que no hay que extrañar si con manifestaciones escrofulosas en la infancia se presentan después manifestaciones tuber- culosas. La tuberculosis es una enfermedad eminen- temente contagiosa é infecciosa, y el bacilo de Koch posee condiciones especiales de penetración y multi- plicación. Como estas cualidades de la tuberculosis,‘ya 9 sea en los huesos ó en cualquier otro tejido, en nada' modifican las condiciones etiológicas, nos limitaremos á enunciar éstas sucintamente. Todas las circunstancias que debilitan la resistencia del organismo favorecen las probabilidades de infec- ción y el desarrollo de los focos tuberculosos. En este grupo comprendemos la habitación en localidades in- salubres, la alimentación insuficiente ó de mala cali- dad, la falta habitual de aireación y los excesos de to- do género, que favorecen la penetración del bacilo tuberculoso. Mucho se ha discutido lo relativo á la herencia; lo cierto es que la tuberculosis no se transmite in natura. Los niños no nacen con tubérculos, cuando menos muy rara vez, traen con ellos la debilidad constitucional especial, y presentan á menudo la evolución sucesiva de las dos enfermedades, la escrófula durante la infan- cia, y la tuberculosis después. En todo tiempo se ha invocado el traumatismo co- mo causa primera de las lesiones óseas tuberculosas. Con frecuencia este hecho es real y las experiencias de Koenig demuestran que la contusión de una articu- lación en un animal inoculado con tubérculo puede desarrollar un tumor blanco, y de hecho lo desarrolla la mayor parte de las veces. Casi todos los individuos que tienen una afección de este género no dejan de se- ñalar un golpe, un traumatismo cualquiera como la causa primera de sus padecimientos; pero hay que re- conocer que la influencia del traumatismo, satisfacto- ria en épocas en que era dudosa la naturaleza de la carie, no encaja bien en la doctrina microbiana, y no 10 interviene sino como causa adyuvante. Además, como hace observar Macnamara, los niños sufren con mu- cha frecuencia golpes y caídas sin que estas contusio- nes sean el punto de partida de una tuberculosis. Empero, el traumatismo desempeña papel impor- tante en la historia de las artritis tuberculosas; lo que los antiguos llamaban tumor blanco, se ha observado que se desarrolla de preferencia en articulaciones que han sufrido entorsis, contusiones, etc., en época más ó menos remota. Las experiencias de Klebs sobre el particular son suficientemente probatorias; otra razón cuyo valor no puede dudarse es la siguiente: el micro- bio se localiza en los tejidos que presentan mayor ac- tividad funcional y por eso es tan común encontrarlo en las extremidades articulares de los huesos y en las cápsulas de las articulaciones. Todas las articulacio- nes son susceptibles de ser infectadas, y en particular las del miembro inferior tienen reputación de hallarse muy predispuestas á la tuberculosis, así como, aunque en menor grado, la columna vertebral, el puño y el hombro. En fin, las manifestaciones articulares pue- den ser múltiples en el mismo individuo y verificar su evolución sucesiva ó simultáneamente. 11 ANATOMIA PATOLOGICA. Las dos principales formas de tuberculosis articu- lar son: ]> La que principia por la sinovia! ó los teji- dos per i-articular es. 2- La forma huesosa. La prime- ra es menos frecuente que la última; en la mayoría de los casos el tubérculo, primitivamente desarrollado en los huesos, invade secundariamente las partes blandas. Artritis tuberculosa de origen sinovial.—La artritis, primeramente congestiva, algunas veces exudativa, se desarrolla muy lentamente; las lesiones ocupan de pre- ferencia los fondos de saco articulares. En todos los casos la inflamación es muy intensa y plástica, es de- cir, que hay diapedesis, exudación intra-articular y proliferación de los elementos de la serosa; muí tipil- canse los vasos y fórmanse verdaderas fungosidades en la cara interna de la sinovial; estas fungosidades articulares son yemas carnosas que aparecen en mu- chas circunstancias, y, en el caso que nos ocupa, una parte de estas yemas está enferma, más ó menos infil- trada de tubérculos; á la simple vista, y mejor con una lente, se perciben pequeñas granulaciones amari- llentas ú opalinas que no son sino tubérculos elemen- tales. Solamente en los casos extremos se encuentra una alteración en la totalidad de la articulación, veri- 12 ficándose esta generalización paulatinamente por los progresos de la infección. Está universalmente admi- tido que el trabajo de destrucción producido por el tu- bérculo es susceptible de detenerse, ó antes de la su- puración, ó después de la eliminación de los productos; en tal caso las fungosidades sufren la transformación fibrosa, cicatrizan y la articulación recobra más ó me- nos completamente sus funciones. Lesiones cartilaginosas.—Son de dos clases, unas su- perficiales y otras profundas. A consecuencia de la proliferación del cartílago intra-articular, nace en el tejido huesoso una gruesa capa de fungosidades, que destruye poco á poco al cartílago de la profundidad hacia la superficie. En el centro las fungosidades des- truyen casi por completo el cartílago, y bien pronto los bordes de éste pierden su tersura, y presentan lo que se ha llamado la alteración velvética. Un hecho importante sobre el cual ha insistido Yolkmann, es que el cartílago constituye una barrera al proceso tuberculoso, impide la alteración del hueso cuando la tuberculosis es primitivamente articular y protege la articulación en tanto que no es perforado: prueba de lo asentado es que las yemas fungosas de la cara profunda del cartílago no son tuberculosas, y no llegan á serlo sino consecutivamente á una perfora- ción, cuando han sido contaminadas por los gérmenes articulares. Lesiones de los huesos y partes blandas.—En la super- ficie del hueso, el periostio irritado, á veces alterado á trechos, da nacimiento á osteofitos ó á una capa re- gular de hueso nuevo. Los ligamentos intra-articula- 13 ves, la cápsula y los ligamentos extra-articulares se transforman á influjos de la inflamación crónica, de los progresos del tubérculo y de la supuración de la arti- culación; de tal manera que, en los períodos un poco avanzados de la enfermedad, no es raro observad una movilidad anormal y aun sub-luxaciones. Las partes blandas periféricas presentan lesiones casi constantes, son asiento de un edema crónico, y en los tejidos hay cantidad regular de granulaciones tuberculosas que no respetan ni los músculos ni la piel. Con frecuencia fórmanse en torno de la articulación abscesos cuyo ori- gen es diferente, pero cuya naturaleza es siempre idén- tica. O bien el contenido de la articulación se abre al exterior, ó bien los abscesos se forman en el tejido ce- lular á modo de abscesos fríos. Por lo demás, cualquie- ra que sea el mecanismo de su producción, la evolu- ción es igual á la de estos últimos: crecen, destruyendo los tejidos, y se aproximan á la piel que se rompe por ulceración de su cara profunda. Después de la eva- cuación del contenido, el absceso rara vez cura expon- táneamente, y tiende á producir des pegamientos ó una fístula de orificio fungoso. No es excepcional encon- trar cinco ó seis fístulas diseminadas alrededor de una articulación y á distancias variables. Estos abscesos y estas fístulas siembran el tubérculo en los tejidos ve- cinos; las vainas sinoviales tendinosas-son frecuente- mente invadidas, circunstancia que agrega gravedad considerable al pronóstico de la afección. Tuberculosis asteo articular.—Afecta dos formas prin- cipales: D Tubérculo primitivo y crónico, con secues- tro ó sin él. 2* Tubérculo tardío de marcha rápida, 14 que se infiltra en el liueso y produce una ulceración destructora como la carie fungosa. U Tubérculo primitivo y crónico.—La presencia de este género de tubérculo puede ser por mucho tiempo indiferente á la articulación; sin embargo, á menudo este foco provoca una irritación de proximidad que, como lo ha hecho observar Yolkmann, no es aún el tu- mor blanco, sino una simple sinovitis congestiva, sus- ceptible de servir de indicio. Para que haya artritis tuberculosa es de todo punto necesario que los pro- ductos específicos penetren á la articulación, y esta pe- netración se efectúa de varias maneras. Un tubérculo primitivo y crónico invasor, al desarrollarse excéntri- camente, llega algunas veces á la superficie articular y encuentra al cartílago, el cual se osifica. La penetra- ción de esa manera se hace con dificultad y con mucha lentitud. La presencia de este verdadero cuerpo ex- traño en contacto inmediato con la articulación, deter- mina en ella una inflamación plástica, con exudados que poco á poco se tuberculizan. Desde este momento se constituye el tumor blanco; la superficie opuesta se tuberculiza también, y los gérmenes penetran profun- damente en la epífisis correspondiente. Un tubérculo circunscrito, con secuestro ó sin él, puede dejar de ser indiferente, provocando en torno de éste una reacción que tiene eco en la articulación vecina. Fórmase alrededor del tubérculo una membra- na granulosa, el pus segregado por ella puede abrirse paso al exterior, circunstancia relativamente feliz, ó en la articulación; determina la ulceración del cartílago de dentro hacia afuera, y se vacía en la articulación, 15 que por este hecho se pone en contacto con productos de un foco tuberculoso. La irrupción, frecuentemente progresiva, rara vez brusca, de esta materia caseosa, produce una artritis reacciona! y especifica, ¡Docas ve- ces primitivamente ((VemhléeJ purulento. La penetración de pus en la articulación se efectúa, según opina Yflikmann, por distinto mecanismo: la materia caseosa, una vez que ha llegado á la superfi- cie del hueso, ó formada en el periostio periarticular, se infiltra en la cavidad ulcerando la cápsula. En suma la artritis tuberculosa ósea presenta dos fases muy diversas en su evolución. La primera no comprende más que una sinovitis de contigüidad, de ningún modo específica; en la segunda el foco huesoso, puesto en comunicación con la articulación, lleva á es- ta los productos y los gérmenes tuberculosos que tras- tornan y modifican la artritis primitiva. En cuanto el germen tuberculoso penetra en la ar- ticulación las lesiones de la sinovia!, del cartílago y de las partes blandas son idénticas á las de la primera forma y toda la cavidad se halla tapizada de fungosi- dades tuberculosas; los cartílagos que están fuera del tubérculo son destruidos por las fungosidades que los levantan, y ellas á su vez se tuberculizan, como vimos ya en la forma articular. Más excéntricamente todo el hueso se halla afectado de reblandecimiento grasoso. La irritación central de las epífisis tiene naturalmen- te resonancia en el periostio, lo cual explica la produc- ción de capas huesosas nuevas, abundantes sobre todo en los niños. Compréndese, que llegando á este grado el tumor 16 blanco supurado, y en comunicación con el exterior, no sea ya sino un vasto foco de carie, los cartílagos no existen ya, la cápsula se halla degenerada y reblande- cida, los ligamentos destruidos ó relajados, los mús- culos contracturados ó alterados; en fin, toda la región parece infestada por el tubérculo. Para terminar, insistiremos mucho en un hecho: la frecuencia de las deformaciones en los miembros afec- tados de antiguos tumores blancos. Admitíase que, co- mo consecuencia del relajamiento de los ligamentos muy alterados y de la distensión exagerada de la cáp- sula por acumulación del pus, las superficies articula- res podían abandonarse completamente entre sí, y á esta variedad se daba el nombre de luxación patológi- ca. Una observación más rigorosa ha demostrado que en realidad no había luxación propiamente hablando, sino más bién deslizamiento de las superficies articula- res entre sí. ¿A qué deben atribuirse estos desaloja- mientos casi constantes en los viejos tumores blancos, en la cadera por ejemplo? Salvo las circunstancias men- cionadas ya, y que favorecen el deslizamiento, los agen- tes más importantes son: l 9 La alteración tuberculosa ó carie del hueso que se torna más blando y se gasta en algunos puntos; 2?, la contractura muscular constante que determina los puntos en donder en virtud de la pre- sión, se produce la reabsorción y desgaste de las super- ficies articulares. Es bien sabido, por ejemplo, que, en las coxalgias de cierta fecha, el reborde posterior de la cavidad cotiloide y la cabeza femoral se desgastan, y/ esta última se dirige hacia arriba y hacia atrás por la acción de los músculos glúteos. 17 SÍNTOMAS. De ordinario el tumor blanco principia de una ma- nera insidiosa; pero también puede estallar repentina- mente á modo de una artritis reumatismal más ó me- nos aguda. Descartaremos estas formas aguda sque son muy raras y no tienen carácter propio; en efecto, simu- lan por completo las otras artritis agudas, y solamente la marcha de la afección y su paso al estado crónico, su evolución idéntica á la de un tumor blanco, son los caracteres que establecen el diagnóstico. El dolor es uno de los primeros síntomas de la for- ma lenta; es sordo, al principio intermitente, y no apa- rece sino después de fatigas ó movimientos exagerados. Algunas veces cesa por completo bajo la influencia del reposo, y para despertarlo es preciso chocar una con- tra otra las superficies articulares. No siempre radica el dolor en la articulación enferma, á veces se encuen- tra en la subyacente, como sucede por ejemplo en la coxo-tuberculosis. Los movimientos de la articulación son difíciles, y llega á parecer ésta como suprimida á causa de la con- tractura de los músculos vecinos. Cuando se examina la articulación es común encon- trar cierto hinchamiento que depende, ó de una fluxión 18 periarticular, ó de un derrame seroso que distiende la sinovia!; la tumefacción que provoca el desarrollo de las fungosidades es más tardío. En la misma época la piel sé encuentra con frecuencia caliente, blanca, bri- llante, pero móvil aún. La actitud viciosa es uno de los mejores signos de tumor blanco, los miembros su- fren movimientos de rotación, de abducción, de ad- ducción, extensión ó flexión; estas deformaciones pa- recen debidas á que los músculos se contraen con el objeto de inmovilizar las superficies articulares, y co- mo ciertos grupos al principio contracturados se atro- fian más tarde, el grupo antagonista predomina y la actitud cambia. El segundo periodo, ó periodo de estado nos mani- fiesta cambios considerables en la articulación; encuén- trase hinchada, el empastamiento no sólo es profundo, sino que invade las partes blandas vecinas, levanta- das por las gibosidades de la sinovial distendida por las fungosidades. Los dolores son menos intensos que al principio, excepto cuando se trata de inmovilizar la articulación, ó cuando sobreviene un brote rápido de fungosidades. En esta época es muy variable la marcha del tumor blanco. Aunque se hayan desarrollado fungosidades, la artritis tuberculosa puede curar; probable es en tal caso que la erupción tuberculosa sea discreta en la si- novial, y que una gran parte de las yemas sufra una inflamación específica, como lo han demostrado los tra- bajos de Linhart, porque entonces se organiza un te- jido cicatricial, el que, si es poco abundante, apenas limita la amplitud de las movimientos; por el contra- 19 rio, si las trabéculas son abundantes, las superficies articulares se inmovilizan por completo. Aun completamente curado, es excepcional que el tumor blanco no deje algunos vestigios; aun cuando no haya anquílosis, aun cuando las superficies articu- lares conserven ó recuperen la amplitud primitiva de sus movimientos, el miembro está enflaquecido, atro- fiado y de menor longitud. En una serie de piezas del Museo de Lannelongue se ve que, cuando menos en los niños, quedan en las extremidades de los huesos núcleos caseosos enquistados, los cuales repentinamen- te pueden provocar en torno de ellos una congestión, un proceso inflamatorio. Cuando las fungosidades en vez de desaparecer pro- gresan, franquean bien pronto los límites de la sino- vial, penetran en las partes blandas, y de este modo se forman abscesos que comunican, unos con la serosa, y otros son independientes de ella; en todo caso la piel se enrojece y se ulcera, aparece al exterior la supura- ción, fórmase una fístula que conduce al estilete hasta la articulación ó á un hueso desnudo y cariado. Ao es raro observar movimientos articulares anor- males, debidos á la destrucción de los ligamentos, ó luxaciones originadas por el desgaste, la destrucción de las superficies articulares y el relajamiento de sus medios de unión. Aun en los casos de supuración intra—articular, y á pesar de la existencia de fístulas, se ha obtenido algu- nas veces la curación; las fungosidades de la sinovial y las que emanan de los huesos sufren importantes modificaciones, se reabsorben los núcleos caseosos de los nodulos y hay formación de tejido fibroso. Pero, en virtud de haber desaparecido los cartílagos, no es raro observar una verdadera fusión entre las dos epífisis. Si entonces no puede esperarse el restablecimiento de la función del miembro, al menos la curación es segu- ra, y ya no hay que temer las recaídas que provocan la fatiga exagerada, los traumatismos, las entorsis de la articulación. Desgraciadamente estos resultados son excepciona- les, y cuando la articulación supura se ve sobrevenir accidentes generales graves, que ocasionan en breve plazo la muerte del enfermo. Empieza la fiebre, que algunas veces es provocada por alguna lesión visceral concomitante; el individuo afectado de un tumor blan- co es tuberculoso, y sus pulmones, su peritoneo, sus meninges algunas veces se afectan simultáneamente. Y de hecho, la terminación por tisis pulmonar, por peritonitis crónica, meningitis tuberculosa, ó pielone- fritis supurada no es nada rara. 21 DIAGNÓSTICO. Es difícil reconocer un tumor blanco al principio, y en caso de vacilación hay que concluir, cuando menos provisionalmente, en la enfermedad más grave, en la artritis tuberculosa, é instaurar un tratamiento rigu- roso porque, como ya vimos, en su principio no es in- curable. Si no insistimos en el diagnósticos con la hidartrosis y la artritis deformante, sí haremos notar que los tu- mores malignos de las epífisis sí se prestan á la con- fusión. El aspecto del miembro, la alteración de las partes blandas, la falsa fluctuación y la cronicidad del mal explican el por qué del error; pero el sitio del hin- chamiento no es exactamente el mismo, el tumor blan- co afecta las dos epífisis, el sarcoma no afecta más que una. Las contracturas de la artritis tuberculosa y la inmovilización de las superficies articulares faltan en los tumores malignos; los movimientos espontáneos ó comunicados persisten, y no desaparecen sino cuan- do el desarrollo del neoplasma es tal que se opone me- cánicamente al libre juego de la articulación. La sino- vitis fungosa de los tendones se confunde á menudo con una sinovitis articular, pero el sitio de las dos afec- ciones es distinto; la masa blanda sigue la vaina de los 22 tendones cuyos límites dibuja y se desaloja con ella. No olvidemos, sin embargo, que estas dos afecciones pueden complicarse una con otra; las sinovitis articu- lares engendrar sinovitis tendinosas, y las tendinosas producir, á su vez, sinovitis articulares. Algunas localizaciones de la sinovitis articular re- quieren diagnóstico especial, por ejemplo, el mal de Pott ha podido confundirse algunas veces con la pleu- rodinia, con la raquialgia histérica, pero el dolor á la presión es mucho más intenso, y esta presión produ- ce un enderezamiento de la totalidad de la columna, el cual falta en el mal de Pott. Asimismo, suspendien- do al paciente, imprimiendo movimientos de rotación á su columna vertebral, y recorriendo con el dedo la serie de apófisis espinosas, el enfermo acusa dolor al ejercérsele presión en la, ó las, vértebras enfermas, lo cual constituye otro importante signo de diagnóstico. El diagnóstico diferencial con la parálisis de la in- fancia y el raquitismo, no presenta dificultades serias. Yerneuil y Poulet han señalado la confusión posible del mal de Pott con la litiasis úrica acompañada de cólicos nefríticos y desviación espasmódica del talle, error que se evitará por un examen cuidadoso de la orina. Basta señalar la confusión con aneurismas de la aorta, cáncer del raquis, quiste hidático del mis- mo, etc. En cuanto al diagnóstico de la coxo-tuberculosis, no es difícil sino en el período de principio. Los prime- ros signos, dolores en la cadera y la rodilla, fatiga, claudicación, frecuentemente han sido referidos al reu- matismo ó á una perturbación de crecimiento. 23 Algunas veces los signos iniciales son poco nume- rosos y se impone cierta reserva en el diagnóstico; en tal caso varios exámenes sucesivos son necesarios para asegurar el diagnóstico. Menard cita el caso de una apendicitis desconocida y tratada como coxalgia; Gribney llama la atención so- bre los errores de este género. El dolor de la apendi- citis puede referirse á la cadera derecha, y la claudi- cación con abducción y flexión del muslo parece, á pri- mera vista, debida á una artritis coxo-femoral; no obstante, el examen metódico de la fosa iliaca hará descubrir el empastamiento peri-cecal. La histeria se presta á la equivocación: brusquedad del principio, agudeza y superficialidad de los dolores, claudicación exagerada é irregular, ausencia de atro- fia muscular y de adenopatía inguinal, estigmas de histeria en otras regiones, tales son los signos projflos de la coxalgia histérica. Cuando el cuadro es comple- to, la confusión entre esta afección y la coxo-tubercu- losis se evita fácilmente; pero hay otros casos en los cuales el conjunto de síntomas parece pertenecer á la histeria, y más tarde la tuberculosis se revela. TRATAMIENTO. Indicaciones.—Las investigaciones contemporáneas acerca de la naturaleza y evolución de las osteo-artri- tis tuberculosas han modificado un tanto la terapéuti- ca de esta afección; la inocencia de la intervención qui- rúrgica, los resultados satisfactorios obtenidos por las resecciones subperiósticas lian hecho á los cirujanos más atrevidos. Así pues, antes de exponer los medios terapéuticos ordinarios según los diversos períodos de la enfermedad, pasaremos en revista las indicaciones generales. Todo lo que sabemos de la artritis tuberculosa tiende á demostrar que es una lesión especifica, una manifes- tación local, primitiva ó secundaria, de la tuberculo- sis. Es fácil concebir la importancia de esta distinción; la afección será menos curable cuando alguna viscera esté enferma ya, y el tratamiento no ejerce sino una acción indirecta contra los progresos de la lesión con- comitante. En los casos en que el tumor blanco cons- tituye la primera manifestación de la enfermedad, lo cual no es raro, es de capital importancia extinguir es- te foco local é impedir la propagación de la tubercu- losis á órganos no muy accesibles á la terapéutica. ¿Puede curar espontáneamente esta afección? Todo el mundo lo admite; y si así no fuera, los medios palia- tivos que gozan de reputación innegable no tendrían razón de ser; sería preciso bajo tal supuesto, destruir el foco, quitarlo, y aun sacrificar si fuera posible el miembro enfermo para adquirir la certidumbre de no dejar huella alguna de los gérmenes tuberculosos. Es pues, racional comenzar el tratamiento por los medios sencillos, locales j generales; merced á ellos no se di- funden los gérmenes y aun pierden éstos su poder vi- rulento. No hay otro medio de obtener la curación espontánea. 25 Si por alguna circunstancia la artritis tuberculosa pasa á la supuración, ¿deberá abandonarse las tenta- tivas de conservación ó intervenir por operaciones pa- cíales ó radicales? Aquí también la experiencia ha enseñado que ciertos tumores blancos supurados cu- ran por anquílosis; los productos tuberculosos se eli- minan, una inflamación reaccional de buena natura- leza reemplázalas fungosidades específicas. Así pues, d priori, debe intentarse en semejante caso la conser- vación; pronto veremos en qué condiciones. En fin, si á pesar de esta prudente espera, los abs- cesos peri-articulares ó en comunicación con la articu- lación se tornan fistulosos; si, en lugar de calmarse, las lesiones locales progresan en extensión ó en profundi- dad; si el estado general decae, ya no cabe la vacila- ción, porque en tal caso son muy problemáticas las probabilidades de curación espontánea, en tanto que son muy grandes los peligros de generalización, y so- bre todo de tisis pulmonar. Además, á medida que la salud declina, mengua la resistencia de los tejidos á 26 la difusión de los gérmenes tuberculosos, y cuando las funciones del órgano enfermo se comprometen mucho, aun admitiendo la eventualidad de una curación, el miembro es inútil y se convierte en un estorbo para el enfermo. Por todas estas razones hay que interve- nir ó por la resección ó por la amputación en las ósteo- artritis tuberculosas supuradas. Dividiremos dicho tratamiento en general y local. Tratamiento general.—Tiene tanta importancia el es- tado general en la marcha del tumor blanco, que in- sistiremos desde luego en los medios adecuados para mejorarlo ó sostenerlo. En efecto, hay relación intima entre el organismo y el agente tuberculoso, entre el tubérculo y la inflamación. En tanto que la salud ge- neral es buena, el tubérculo permanece circunscrito y no provoca inflamación; en cuanto que, por causas múltiples, disminuye la resistencia del organismo, el tubérculo se difunde, y se propaga tanto mejor cuanto que se halla en un terreno más favorable, provocando supuración. Para realizar esta integridad de la salud, los enfermos deben sustraerse al medio en el cual se han contaminado, y colocarse en condiciones de higie- ne mejor. A estos medios generales, muy difíciles de poner en obra, se agregará la administración de tóni- cos y reconstituyentes: vino, aceite de bacalao, yodo- formo, etc. Tratamiento local.—Primer y segundo periodos.— La primera indicación en presencia de una articula- ción afectada de tumor blanco, consiste en prescribir el reposo absoluto é inmovilizar la articulación en una buena posición. Los aparatos silicatados, dextrinados, las canaladuras, etc., llenan esta primera indicación, y bastan para disminuir el sufrimiento y procurar al enfermo una mejoría real y hasta la curación comple- ta. Pero lo común es que el médico no vea el padeci- miento desde sus principios, y sólo puede intervenir cuando el hinchamiento es muy marcado, la contrac- tura muscular manifiesta, el dolor intenso y persisten- te y los miembros en posiciones viciosas. En tal caso ya han sido ensayados los tópicos vulgares, la tintura de yodo, los vejigatorios, las puntas de fuego; las po- madas de belladona, de ungüento mercurial; las fric- ciones de todas clases. Pero el mejor medio para cal- mar el dolor consiste en practicar el enderezamiento del miembro, é inmovilizarlo en un aparato conve- niente. Examinemos por qué procedimientos se puede conseguir este fin. 27 Hay dos medios de enderezar un miembro que se ha inmovilizado en una mala posición, 1? El endere- zamiento brusco aconsejado por Bonnet. 2? La exten- sión continua practicada por medio de pesos, y que llegan lentamente al mismo resultado, ejerciendo una tracción sostenida en el segmento inferior del miembro. El enderezamiento brusco consiste, previa la anes- tesia, en cambiar la posición de la parte, empleando la fuerza necesaria para colocarle en la flexión ó en la extensión, según la articulación de que se trate. En el miembro inferior debe buscarse la extensión, y en el su- perior la semiflexión. Algunas veces la reacción consecutiva á estas ten- tativas es muy intensa, pero generalmente al cabo de pocos días sobreviene un alivio notable, que se ha pro- curado explicar de muchas maneras. Unos creen que las superficies óseas enfermas no se hallan en contacto, y otros que la contractura muscular vencida disminu- ye la presión interior de la articulación. Seguramente que esta última interpretación es preferible á la pri- mera, porque al principio son poco marcadas las le- siones de los huesos. 28 El enderezamiento lento y gradual se ejecuta tam- bién sólo con las manos; pero es un método largo que exige varias sesiones, que es doloroso para el enfermo, y en el cual se corre el peligro de perder el beneficio de las tentativas anteriores á causa del hinchamiento; por esto preferimos la extensión continua. Recomendada ésta por Sauvage, practicada por Ma- yor, se ha preconizado con el nombre de método ame- ricano. Pero los americanos tratan de hacer andar á los enfermos previa la aplicación de un aparato que realice la extensión continua, en tanto que autores de otras nacionalidades prescriben el reposo en la cama. Por ejemplo, Sayre y otros sostienen que los coxálgi- cos andan sin inconveniente con aparatos ortopédicos que aseguren el reposo de la cadera enferma y que, al andar, conservan los pacientes la ventaja de poder vi- vir al aire libre y al sol. A este último argumento se contestará que los enfermos condenados al reposo pue- den y deben gozar también de la vida al aire libre. Por lo que al reposo de la cadera toca es incompatible con la marcha. Monod cree que el beneficio que procura la extensión continua resulta de la supresión de la acción muscular. Pero debemos decir que las experiencias emprendidas sobre este particular conducen á resul- 29 tados contradictorios. Experimentando Koenig en la cadera sana, post mortem, ha demostrado, que bajo la in- fluencia de una tracción de cuatro kilos, no existe pun- to alguno de contacto entre la cabeza femoral y la ca- vidad cotiloidea. De donde deduce el propio autor que la extensión por medio de pesos tiene por efecto modi- ficar los puntos de presión patológica, y producir sepa- ración entre sí de las superficies articulares, las cuales por este hecho ya no sufrirán presión recíproca. Busch y Albert han llegado á este resultado paradoja!: que la presión articular en vez de disminuir por la exten- sión, aumenta. Las experiencias en la cadera sana y en el cadáver no autorizan á ninguna conclusión demostrativa. Por- que, en efecto, las condiciones son radicalmente distin- tas á las de una cadera enferma pero ¡perteneciente á un vivo. Lannelongue ha hecho la autopsia de un in- dividuo afectado de una coxalgía de seis meses de edad. Durante un período de cuarenta y cinco días el miem- bro había estado sometido á una tracción continua por pesos de dos kilos primero y tres en seguida, durante la vida del enfermo. La extensión continua se mantu- vo después de la muerte; se congeló la articulación poniendo ésta en contacto con una mezcla refrigerante durante catorce horas, y después se hizo un corte que pasó por el eje del cuello femoral. Los resultados ob- tenidos en semejante caso reproducen lo que pasa en el vivo. “Se ve inmediatamente, dice Lannelongue, que las superficies no están en contacto arriba y en el centro de la articulación. En el centro hay dos milíme- tros de separación entre el cartílago de la cabeza y el 30 cartílago de la cavidad cotiloidea. Hacia arriba y ha- cia afuera el intervalo es de centímetro y medio. Por el contrario, hacia abajo el cartílago de la cabeza y de la cavidad están en contacto. Además, se ve que, ha- cia abajo, la cápsula está oprimida y tendida sobre la cabeza del fémur, en tanto que hacia arriba, el inter- valo existente entre las superficies articulares está lle- no por fungosidades blandas que no adhieren á las su- perficies cartilaginosas. Agreguemos que la cabeza ha sufrido un movimiento de descenso, supuesto que más de la mitad de la misma se encuentra fuera de la ca- vidad, y esta misma mitad inferior es redondeada,.en tanto que la superior está deprimida.” La interpretación que da Lannelongue está en re- lación con los resultados de la extensión continua. En un período precoz de la tuberculosis, cuando la con- tractiva muscular, los dolores de la rodilla y déla ca- dera son los síntomas dominantes, la extensión conti- nua con el reposo de la articulación, constituye un pro- cedimiento terapéutico muy eficaz. Bajo la influencia de estos dos medios combinados ceden rápidamente los dolores, es vencida la contractiva, y la posición vi- ciosa del miembro se corrige, cuando menos en parte. Sea que se recurra al enderezamiento brusco óal lento, conviene inmovilizar la articulación y todos los aparatos de inmovilización son igualmente buenos, con tal que permitan vigilar la parte y juzgar la marcha del mal. Juntamente con la inmovilización algunos ciru- janos emplean la compresión ejercida mediante el al- godón, ouate, lo cual parece más eficaz que la compre- 31 sión elástica y la isquemia, ensayada en 1877 por Colín (de Berlin). Pudiera creerse que el método consistente en la in- movilización, compresión y extensión continua, sólo tiene aplicación cuando hay posiciones viciosas. No sólo debe aplicarse en este caso, sino tan pronto como se haya hecho el diagnóstico de ósteo-artritis tuber- culosa. Tan benéfico es este procedimiento que tan luego como el peso aplicado llega al grado necesario, en ca- da caso, desaparecen los dolores, torna mejor el sue- ño, desaparece el terror nocturno, y todo esto de un modo tan rápido y tan completo que no tememos ser tachados de exageración al calificar de brillante es- te resultado. Siempre yen todos los casos eli los cua- les el aparato es aplicado convenientemente, se obtie- ne idénticos beneficios. Como ya dejamos apuntado al hablar de los aparatos de extensión, todos son bue- nos, siempre que permitan vigilar la región enferma, y ninguno llena mejor estas condiciones que el que des- pués describimos. Los aparatos inamovibles, ya sean de yeso, dextrina, silicato de potasa, etc., dejan de es- tar en íntimo contacto con el miembro y se separan más ó menos de éste al cabo de un período de tiempo más ó menos largo, y esto á causa de la reabsorción de los derrames, si los hay, de la atrofia necesaria del miembro sometido por un tiempo más ó menos largo á la inacción, y más que todo por el apelmazamiento y condensación del algodón que forma parte integran- te de muchos de dichos aparatos. Hay otra considera- ción que debemos tener en cuenta, sobre todo por la 32 importancia práctica que entraña: no en todas partes se encuentra los materiales necesarios para estos apa- ratos, no siempre está el cirujano en condiciones de vigilarlos convenientemente. ¡Cuán distinto el aparato de extensión que recomendamos! Redúcese á un ca- rrete de tela adhesiva, una tira de lienzo, una polea que se puede reemplazar de cualquier manera, y un objeto pesado que haga la extensión. ¡Cuánta sencillez, cuánta facilidad de aplicación y cuán bien se puede vi- gilar la región enferma hasta practicar en ella el mas- sage y el tratamiento tópico de la articulación. Y no se nos diga que, ó por carencia de recursos del paciente, ó por vivir éste en un lugar falto de elementos y leja- no de poblaciones de cierta importancia, sea inaplica- ble el aparato, porque á esto contestaremos; que el peso puede constituirlo cualquier objeto, desde una ó varias pesas hasta balas, munición; ésta es muy conveniente porque permite graduar muy fácilmente el peso, y en último caso piedras; y que la polea ó carretilla puede ser reemplazada, sin gran perjuicio, por carretes, pe- dazos de carrizo, y en general por toda clase de cuer- pos cilindricos. El aparato se dispone de la manera siguiente: Su- pongamos una ósteo-artritis tuberculosa de la rodilla. Se corta dos tiras de tela adhesiva como de 45 centí- metros de longitud cada una; en una de sus extremida- des se cose fuertemente una cinta de lienzo resistente; en la piel de la pierna, previamente limpia, se fijan las tiras de tela adhesiva, á lo largo de las caras externa é interna; para mejor fijar la tela adhesiva se pone un vendaje circular, que de los maléolos sube hasta el ter- 33 ció superior de la pierna, y se invierte sobre el venda- je las extremidades superiores de las tiras de tela ad- hesiva, y las extremidades inferiores de las cintas de lienzo se atan entre si. Del estribo que esta forman parte una cuerda, que, pasando por una polea de re- flexión fija en los pies de la cama, termina en un peso variable con cada individuo. Para hacer más eficaz la extensión se levanta los pies de la cama por medio de unos soportes de madera, de unos quince centíme- tros de altura. Por este hecho la cama queda en plano inclinado, y el cuerpo del enfermo hace la contra ex- tensión. Se ha dicho que el aparato de extensión continua es eficaz, sobre todo, impidiendo el contacto de las dos superficies enfermas. Ya hemos visto que en las ex- periencias de Lannelongue se comprobó una separa- ción marcada entre dichas superficies, de tal manera que esto es exacto cuando se trata de manifestaciones intra-articulares; pero en el caso en que la afección aún no ha invadido el cartílago articular, la explica- ción citada no es satisfactoria, y tratándose de estos casos se ha dicho que la supresión de los dolores de- pende de que se vence la contractura muscular. Tal es lo teoría; pero en la clínica vemos que tanto en el pri- mer caso como en el segundo la mejoría es manifiesta y rápida. ¿Qué nos importa, en resumidas cuentas, no saber á punto fijo la explicación del modo de obrar del aparato, si conseguimos ó una gran mejoría ó la curación, y esto es lo que nos interesa desde el punto de vista verdaderamente práctico? Antes de terminar lo relativo al tratamiento de los 34 primeros periodos, diremos que los aparatos de exten- sión continua deben dejarse puestos por largo tiempo. La contravención á este precepto se comete frecuente- mente en la coxalgia. Todo dolor, toda sensibilidad anormal á la presión pueden haber desaparecido y haber tornádo la marcha á sus caracteres normales. Cuidese en tal caso de acep- tar sin grandes reservas esta aparente curación. Ya hemos tenido ocasión de decir que los síntomas del principio, atenuados y aun suprimidos después de un período de reposo, muéstranse de nuevo, con agrava- ción notable, en cuanto se autoriza al enfermo á cami- nar y á volver á su vida habitual. Un coxalgico, al principio de su afección se mejora de tal modo por un tratamiento de varios días, que los padres, y algunas veces el médico, se forjan la ilusión de una curación real. Descuídanse las precauciones tomadas, y, como la enfermedad no tarda en volver á manifestarse, tór- nase á empezar el tratamiento, y torna el enfermo, al- gún tiempo después, á ser abandonado. Se pasa así por una serie de alternativas que conducen inevitable- mente, al cabo de pocos meses, á los accidentes más graves. Yo tememos ser tachados de exageración, calculan- do en un año aproximadamente la duración media del tratamiento. Si algunos casos excepcionalmente felices han terminado por la curación después del reposo de sólo algunos meses, el número considerable de recaí- das graves que se observan transcurridos diez, quince, veinte meses de tratamiento sin interrupción, debe mejor que todo servir de base á la conducta que se lia de observar. 35 Por lo demás, los signos ciertos de la curación fal- tan. La desaparición de la mayor parte de los sínto- mas no puede darnos ninguna seguridad; por eso es que cuando se permite la marcha se hace con cierta ti- midez, recomendando los ensayes lentamente progre- sivos, vigilando con atención todos los síntomas, á fin de volver al tratamiento en cuanto aparezca el menor signo de recaída. 2? Tratamiento en la época de las fungosidades.—No porque la artritis se haya hecho fungosa habrá lugar á suprimir la terapéutica que acabamos de La inmovilidad en una buena posición es, como antes, de regla; pero hay ciertos medios de tratamiento más especialmente dirigidos contra las fungosidades. Las inyecciones de ácido fénico en solución débil ó en solución fuerte (Hueter) no ocuparán mucho nues- tra atención, porque su eficacia no ha sido demostrada ni aun con respecto á las articulaciones superficiales, como la rodilla. El método de Lannelongue, que consiste en destruir las fungosidades inyectando una solución de cloruro de zinc al décimo en pleno foco fungoso y en su peri- feria, en la superficie de los huesos, alrededor de la sinovial, y accidentalmente en la misma articulación, en una palabra, infiltrando las partes con la solución antiséptica, ha dado pruebas de su eficacia en ciertas articulaciones, especialmente en la rodilla, cuello del pie, tarso y el puño; hay otras en que su aplicación es difícil é incierta. En tanto que en el puño, en la rodi- lia, en el tarso, los focos fungosos son bastante super- ficiales para que sea posible determinar exactamente su sitio y sus limites, y por consecuencia inyectar el líquido modificador en su centro y en su periferia, se carece de precisión cuando se trata de la cadera. ¿Có- mo determinar el sitio exacto del foco tuberculoso pri- mitivo en el cuello femoral ó en la pared de la cavidad cotiloidea? ¿qué signo existe que indique qué porción de sinovial se halla más particularmente invadida por las fungosidades? A mayor abundamiento, la cadera está rodeada de gruesas capas blandas, de tal manera que, á pesar de gran número de ensayes, de los cuales algunos han sido felices, no se puede en la actualidad introducir las inyecciones de cloruro de zinc en la te- rapéutica ordinaria de estas afecciones como un méto- do general y bueno para cualquiera articulación. 36 Se ha recomendado la ignipuntura aconsejada por Richet y que se aplica profundamente por medio de un cauterio olivar. Produce excelentes efectos siem- pre que no sea aplicada tímidamente. En efecto, la ig- nipuntura para ser eficaz debe producir una destruc- ción considerable de los tejidos y una inflamación reaccional suficientemente intensa para modificar el foco tuberculoso y hacer que á la proliferación bastar- da, á la fungosidad tuberculosa, suceda un proceso de buena naturaleza. Artrotomia.—¿Cabe la artrotomía en los casos de artritis crónica no supurada? Este es un problema muy difícil de resolver. En otro tiempo la respuesta no habría sido dudosa, y se hubiera preferido la abs- tención con sus probabilidades remotas á una Ínter- vención con frecuencia mortal. Actualmente, merced á la perfección de los métodos operatorios y al rigor de la antisepsia, la cuestión ha variado completamen- te de aspecto. Se abre las articulaciones, se hace la raspa y la escisión de las fungosidades, se limpia per- fectamente las superficies articulares, sin que de todo esto resulte perjuicio alguno para los enfermos. Hay articulaciones en las cuales la contemporiza- ción parece dar malos resultados porque quita toda probabilidad de éxito á las operaciones. Seguramente que no se esperará quitar todo el mal cuando la cavi- dad cotiloidea esté perforada y gastada, cuando la ca- dera esté supurada, destruida, y cuando haya absce- sos circunvecinos. Otro tanto acontece en el hombro, y como en tal caso no cuenta el cirujano con el recur- so de amputar más arriba, se hace preciso intervenir desde luego. Es conveniente tener también en cuenta el terreno. En un individuo robusto, cuyo tumor blanco es una manifestación local primitiva de la tuberculosis, son mejores las condiciones. Adoptamos, pues, con las re- servas que anteceden, las ideas de Kiener, Poulet y Koenig, y creemos conveniente la intervención anti- séptica, la raspa de las artritis fungosas, de preferen- cia para el hombro y la cadera. Tratamiento del tumor blanco supurado.—En el anti- guo método, cuando los tumores blancos comenzaban á supurar, la terapéutica era casi exclusivamente sin- tomática; después de haber abierto y canalizado los abscesos circunvecinos, se puncionaba las articulacio- nes á medida que el pus se acumulaba en ellas. En 38 una palabra, los cirujanos, sin abandonar los medios usados en los períodos anteriores, la inmovilización, la compresión, la extensión, los tópicos, hacían retro- gradar su terapéutica á medida que progresaba la en- fermedad: era una especie de expectación armada. La ineficacia reconocida de esta práctica y la evolución de las ideas modernas, han obligado á los cirujanos á seguir nueva vía, fecunda en buenos resultados. Se ha aconsejado practicar inyecciones en la artritis tuberculosa supurada; las inyecciones de tintura de yodo han estado muy en boga; Bonnet Ye] pean, Se- dillot, las han recomendado previa la abertura de la articulación. Hoy se prefieren las inyecciones de éter yodoformado. A este efecto, el cirujano practica pri- mero la punción de la articulación, evacúa el pus con gran cuidado, y lo reemplaza por una solución de éter yodoformado al diez por ciento, siendo la cantidad in- troducida de tres á cuatro gramos. Está recomendado no hacer la inyección antes de evacuar el pus. Más re- cientemente, Lefort preconiza el empleo de una solu- ción de sulfato de zinc. Los resultados obtenidos por estos medios de tratamiento no son aún bastante se- guros para poder usarlos en todos los casos. La Intervención Quirúrgica comprende: primero, la raspa de la articulación; segundo, la resección, y terce- ro, la amputación. Cada una de ellas tiene sus indica- ciones particulares. Yo se debe intervenir sino cuando los medios más sencillos hayan fracasado y cuando la artritis no pa- rece mejorar ni por el reposo, ni por la inmovilización, 39 ni por la extensión continua, ni por la ignipuntura, ni por el tratamiento general, etc. La existencia de tubérculos en otros órganos, y aun en el pulmón, no es considerada por muchos cirujanos como contraindicación absoluta, siempre que las lesio- nes no sean muy avanzadas. Si algunos autores han aconsejado desembarazar á los tísicos de un foco de supuración, la experiencia ha demostrado que en cier- tas circunstancias las operaciones activan la marcha dé- la tisis pulmonar. La intervención quirúrgica variará según el estado de las partes blandas y el grado de alteración de los huesos. En efecto, es evidente que la raspa que bas- taría en una tuberculosis primitivamente articular con lesión ósea superficial, no tendría razón de ser cuando las partes blandas estuvieran infiltradas de tubércu- los y presentaran abscesos y fístulas múltiples. En tal caso la misma resección es insuficiente, porque, en su- ma, no constituye sino una operación incompleta que podrá surtir algunas veces, pero que no siempre cura radicalmente la afección. Sobre todo, en las artritis tuberculosas de origen huesoso, es cuando el cirujano deberá discutir con el mayor cuidado las operaciones que haya de practicar. En este caso las intervenciones parciales són suscep- tibles de dar excelentes resultados, si el tubérculo del hueso es circunscrito y crónico, si hay un secuestro li- bre ó móvil en la articulación, y si es satisfactorio el estado general. Según las circunstancias, se dará la preferencia á la raspa ó á la resección. En los casos en que el tubérculo huesoso es difuso, infiltrado; si las 40 dos epífisis están enfermas al mismo tiempo y á gran profundidad; si las partes blandas periféricas se en- cuentran muy alteradas; si el estado general es malo, una operación parcial hecha en semejantes circunstan- cias tiene pocas probabilidades de éxito, y entonces debe hacerse la desarticulación, y mejor todavía, la amputación. En cuanto á la época en que conviene intervenir, es diversamente apreciada: mientras unos esperan á que haya fiebre, otros, particularmente los america- nos, aconsejan intervenir precozmente, y gracias á es- to obtienen resultados satisfactorios. No tiene razón de ser la contemporización prudente, y las tentativas de conservación han fracasado cuando la artritis está su- purada. Raspa.—Esta operación, aconsejada por Yolkmann y descrita por Lietevent con el nombre de' abrasión in- tra-articular, es relativamente sencilla; consiste en qui- tar, por medio de una cucharilla y rodeándose de to- das las precauciones antisépticas, las fungosidades ar- ticulares y los trayectos fistulosos. Opérase como si se tratara de un absceso frío; pero es preciso abrir am- pliamente la articulación, bastando la artrotomía sola, si nada más los huesos están cubiertos de fungosida- des tuberculosas, de lo que se asegura el cirujano ins- peccionando las partes, después de haber practicado incisiones como para una resección. El límite ála ras- pa se lo da al cirujano la sensación especial experi- mentada cuando la cucharilla encuentra la resistencia propia á las partes sanas. Las partes raspadas son la- vadas en seguida con solución fénica fuerte y tocadas 41 con cloruro de zinc. En estos últimos años se lia em- pleado mucho el yodoformo, y no obstante algunos accidentes debidos al abuso de este medicamento, de- be considerársele como excelente antiséptico y casi co- mo un específico local de la tuberculosis (cinco á diez gramos en una articulación). Una vez hecha la opera- ción, se canaliza la cavidad, se coloca la articulación en posición conveniente para facilitar la anquilosis. La resección, mucho más antigua que la raspa, muy usada por Yolkmann, Koenig y la mayor parte de los alemanes, está indicada, especialmente, cuando la en- fermedad empieza por el hueso y cuando las lesiones están bien circunscritas. El cirujano puede apreciar la extensión de los desórdenes y discernir la oportu- nidad de la resección de una ó varias extremidades articulares. La conservación del periostio es ilusoria en esta circunstancia,- porque casi siempre está tuber- culoso. Antes de resecar se debe examinar con cuida- fj do el grado de alteración del hueso, porque es inútil suprimir una epífisis que está solamente cubierta de fungosidades y bajo el pretexto de conservar la inser- ción de un tendón, sería inconveniente dejar la mitad de un tubérculo huesoso. El cirujano no hará una bue- na operación sino cuando se haya familiarizado con los diversos aspectos que presentan las artritis tuber- culosas. Como dice Koenig, durante la resección el operador hace la autopsia local. Algunas veces, en las articulaciones tarsianas, por ejemplo, basta quitar un pequeño secuestro, que mantiene una ó varias fístulas, para curar una artritis tuberculosa que persistiría in- definidamente y obligaría quizá posteriormente á la amputación. La terminación por fístula no es rara des- pués de la resección, lo cual depende de que algunas fungosidades tuberculosas escapan á la acción quirúr- gica; persisten durante cierto tiempo, pero por el solo hecho de la inflamación reaccional franca pierden su potencia virulenta. 42 Amputación.—Las razones que en concepto de Koe- nig deben inclinar al cirujano á la amputación, son las siguientes; siempre que las partes blandas estén muy alteradas, lardáceas, perforadas por trayectos tu- berculosos, es preciso sacrificar el miembro. Cuando la tuberculosis ósteo-articular se torna difusa y exige destrozos demasiado considerables para suprimir las partes enfermas, debe preferirse la amputación á la re- sección, Opina Koenig que la nefritis no es contrain- dicación de la operación. El estado general deberá to- marse en seria consideración: en cuanto éste decae, en cuanto hay tos, en cuanto el enflaquecimiento hace pro- gresos, es preciso calcular con cuidado las probabili- dades de resistencia del organismo y juzgar si puede sufragar los gastos de una reparación siempre larga después de una resección. En fin, hasta la posición so- cial del enfermo debe influir en cierta proporción en la conducta que siga el operador: para el obrero fre- cuentemente es más ventajosa una amputación que una resección. Por lo demás, la amputación por ósteo- artritis tuberculosa cura generalmente bien, y la salud general no tarda en mejorar si las lesiones tuberculosas viscerales no están muy avanzadas. Tratamiento de la artritis tuberculosa terminada por curación.—¿Cuándo hay que cesar la inmovilización? ¿cuándo hay que ensayar las funciones de la articula- ción? De un modo general diremos, á ejemplo de Yer- neuil, que no debe temerse prolongar el tratamiento, si se quiere evitar recaídas. Con el objeto de impedir la atrofia muscular y la anquílosis, se practicarán fric- ciones suaves, massage, electricidad y sobre todo se ten- drá cuidado con la inmovilización que no debe ser ni demasiado prolongada ni continua, sino interrumpida, á cortos intervalos, por movimientos moderados. OBSERVACIONES. Observación núm. I.—R. C. refiere que después de un enfriamiento sintió un dolor punzante en la mitad iz- quierda de la región occipital, acompañado de rigidez del cuello y de fiebre intermitente que se presentaba por las tardes y terminaba con sudores nocturnos pro- fusos. Estos fenómenos desaparecieron después de una emisión sanguínea local. Poco duró la mejoría y rea- parecieron los dolores, que entonces irradiaban hasta los hombros; había también disfagia, imposibilidad para sentarse y andar, si no era sosteniéndose la ca- beza con las manos. Después notó el enfermo una des- viación de la laringe hacia la izquierda y hacia arriba, rigidez de los músculos de la nuca, sobre todo los iz- quierdos, é inclinación y rotación de la cabeza hacia este mismo lado. La deglución cada vez más difícil, al grado de tener que dividir el enfermo cada trago en cinco ó seis porciones. Después sobrevino una pa- resia del miembro superior derecho y pérdida comple- ta de la sensibilidad, bajo todas sus formas, yde la motilidad en el brazo izquierdo. A este conjunto de síntomas se agregaron calambres en los cuatro miem- bros y hormigueos en las manos. En este estado per- maneció hasta el mes de Septiembre del año próximo 45 pasado, fecha en la cual entró al Hospital teniendo ya ocho meses de padecimientos. Se le diagnosticó un mal de Pott sub-occipital y se le sometió á la exten- sión continua, por medio de un aparato ideado por el Sr. Dr. Regino González. Dicho aparato consistía en cuatro vendoletes de tela adhesiva, fijos á las regiones temporales occipital y frontal, y los cuales, sostenidos y reforzados por una circular de la misma tela, con- vergían, á cierta distancia del vértice de la cabeza, en una cuerda que, pasando por una carretilla fija en la cabecera de la cama, terminaba en su extremidad libre por un peso de nueve libras. Fué notable el efecto bienhechor del método. Ya en el transcurso de las primeras veinticuatro horas, el paciente se sentía mejorado; el dolor disminuyó más tarde; disminuyeron también la rigidez de la nuca y la parálisis; desapareció la fiebre, que no volvió á pre- sentarse; la disfagia se modificó al grado que la deglu- ción era perfecta; poco á poco desaparecieron las de- más molestias. Ya á los cuatro meses de seguido este tratamiento se permitió al enfermo levantarse y hacer ejercicio moderado, y en cuanto volvía á acostarse se le aplicaba de nuevo el aparato. Continuó el enfermo con el mismo tratamiento, suspendiéndosele casi dia- riamente la extensión por corto tiempo para hacerle el massage de la región enferma y permitirle andar. En el mes de Marzo del presente año el enfermo pidió su alta y salió del Hospital, si no completamente cu- rado, supuesto que el tratamiento no tuvo la duración necesaria, sí muy aliviado, con la rigidez apenas mar- cada, sin anestesia, sin paresia, sin dolores y con las 46 fuerzas necesarias para poder salir por su propio pie. Hay que observar que el tratamiento se redujo á la extensión, massage, vino de quina yla mejor alimenta- ción que pudo dársele en el Hospital. Observación num. 2.—La Srita. R. T., de 24 años de edad, padece desde hace tiempo un dolor en la rodilla, con exacerbaciones nocturnas que hacen despertar ála paciente con estremecimientos y sensación de terror; el dolor aumenta por el ejercicio; hay claudicación no- table, y la pierna forma un ángulo con el muslo, sien- do imposible la extensión completa á causa del dolor que se provoca cada vez que se la intenta. Encuéntra- se la articulación muy hinchada y dolor provocado á la presión en la linea inter-articular. Los movimien- tos comunicados son dolorosos, particularmente los que hacen chocar entre sí las superficies articulares. Percíbese frotamiento de la rótula contra los cóndilos del fémur, al imprimir movimientos á ésta, movimien- tos que, por lo demás, se encuentran muy limitados. Se diagnosticó artritis tuberculosa y se aplicó un apa- rato de extensión continua, idéntico al que ha sido des- crito como ejemplo en el curso del Tratamiento, con un peso de diez libras. El efecto fué casi inmediato. No transcurrieron muchas horas sin que los dolores disminuyeran y fuera vencida la contractura muscu- lar. Se tuvo cuidado de movilizar la parte enferma, lo cual se hizo también en los casos que constan en las demás observaciones. Agregóse el massage cotidiano. De cuando en cuando se practicaron cauterizaciones transcurrentes con el termocauterio de Paquelin. Se cloroformizó dos veces á la paciente para flexionar la 47 pierna sobre el muslo. Hoy la enferma anda por su pie, apoyándose cuando más en un bastón; es muy es- caso el dolor que provocan la presión ó un ejercicio forzado. La extensión se sostuvo por espacio de trein- ta y ocho dias. Observación num. 3.—La Srita. A. M., de 22 años de edad, de constitución delicada, con los atributos de un catarro intestinal, de tinte anémico, comenzó que- jándose de gran cansancio y dolor en la articulación coxo-femoral izquierda, después de haber caminado por espacio de media hora. El cansancio constante se transformó en verdadero dolor después de un ejercicio fuerte (baile). No habiéndose atendido la enferma, to- mó incremento el padecimiento hasta impedir que di- cha señorita subiera y bajara escaleras. Había frecuen- tes pesadillas que la enferma no sabía á qué atribuir. Al examen físico, se encontró dolor en la circunferen- cia del gran trocánter, imposibilidad de flexión del muslo sobre la pelvis, dificultad en la rotación hacia afuera y abducción del muslo. Colocóse un aparato de extensión continua, y tan pronto como la enferma llega á soportar diez libras de peso (á los ocho días), los dolores desaparecen, el ape- tito renace y las pesadillas se disipan. Se la hacen fric- ciones de agua salada todos los días, massage cotidiano y puntos de fuego de vez en cuando. Permanece cua- renta y ocho días sometida á este tratamiento. Además, se le dieron hipofosfitos al interior. Comienza á levan- tarse y á andar muy moderadamente, ayudándose de una muleta y un bastón. Al mes ya puede hacer sen- tadillas, apoyándose en los asientos de dos sillas bajas. 48 Actualmente camina sin dolor y sin cansancio; se co- loca al muslo en la flexión más forzada sobre el vien- tre; pueden ser practicadas presiones fuertes entre las superficies articulares sin que la enferma experimente el menor dolor. Observación num. A—Sra. C. R. de M. Este caso, con iguales caracteres á los anteriores, fué notable por haberse presentado en una señora que en el curso de su enfermedad se tornó embarazada, y tuvo el parto á término, que debilitándola, exacerbó los padecimien- tos de su rodilla izquierda. No obstante estas circuns- tancias, ha curado con igual tratamiento que las refe- ridas observaciones, conservando movimientos y ha- biendo mejorado su estado general. Este es uno de los casos más antiguos tratados por el Sr. Dr. Regino Gon- zález. La curación data de siete años, y examinada su rodilla, hace unos cuatro ó cinco meses, se encontró sana. Como las anteriores ha recogido el Sr. Dr. Gonzá- lez otras varias observaciones en las cuales la exten- sión continua ha dado los mejores resultados, y que no copiamos por ser idénticas en el fondo. Agregaremos un caso en el cual el tratamiento no dio resultado completo por indocilidad de la paciente, quedando ésta con una seudo-anquilosis en una ro- dilla. Observación num. s.—La niña X, de 13 años de edad, de constitución linfática, fué vista por el Sr. Dr. Joa- quín Rivero, quien supo que la niña llevaba mes y medio de padecer fiebre, que al principio fué continua y más tarde intermitente vespertina, acompañada de 49 sudores abundantes. Quejábase la niña de dolores in- tensos en la parte superior del muslo izquierdo, de imposibilidad para extender todo el miembro de un mismo lado. Explorada que fué la enfermita por di- cho Sr. Dr. Rivero, éste encontró empastamiento del tejido per i-articular de la cadera y dolorosa ésta á la presión, sobre todo en la parte súpero-externa, la pier- na flexionada sobre el muslo y el muslo flexionado so- bre el vientre; el dolor, provocado al comprimir entre sí las superficies articulares, casi nulo. Además la marcha era casi imposible. Cloroformóse á la enferma, rompiósele las adheren- cias y púsosele el aparato de extensión continua. Al principio aumentaron los dolores, pero al cabo del se- gundo día comenzaron á disminuir y terminaron por completo á los veinte días. La fiebre cesó desde el se- gundo día. Continuó con el aparato, teniéndole pues- to tan sólo de día, y, más tarde, unas cuantas horas, cada vez menos, hasta suprimirlo por completo. Prac- ticósele además el massage de la articulación enferma, y se le impuso el tratamiento general sintomático. Des- pués de mes y medio de tratamiento la enferma pudo andar, al principio con muletas, después sin ellas, has- ta recobrar la marcha normal, quedando la niña com- pletamente curada. 50 CONCLUSIONES. I* Una vez hecho el diagnóstico, debe instituirse el tratamiento sin pérdida de tiempo. El mejor tratamiento para la ósteo-artritis tu- berculosa en su principio es la inmovilización combi- nada con la extensión continua, el massage j los revul- sivos. Cuando las fungosidades han invadido la cavidad sinovial, la extensión continua sola es insuficiente y hay que recurrir á la artrotomia para hacer, según los casos, ó una simple modificación del foco tuberculoso por tópicos apropiados, ó recurrir á la raspa ó al evi- dement del hueso. y última. Habrá que recurrir á la resección cuan- do la existencia de fístulas y de grandes desórdenes articulares nos quiten la esperanza de llegar á la com- pleta curación del foco tuberculoso. Huelga decir que juntamente con el tratamiento lo- cal debe instaurarse el tratamiento general apropiado. Réstame tan sólo, y gustoso lo hago en estas líneas, manifestar públicamente al Sr. Dr. Regino Gronzález mi gratitud por la enseñanza que bondadosamente ha procurado impartirme, y por la dirección que me dio 51 en la elaboración de este imperfecto trabajo, cuyo úni- co mérito es referirse á hechos prácticos, observados y no leídos, y que tal vez alguna utilidad tenga en el futuro tratamiento de la ósteo-artritis tuberculosa en México. Julio de 1894. Octavio Yelasco.