LA SANGRIA INDICACIONES I CONTRAINDICACIONES TESIS PARÍ EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEIIÍCIM Y CIRÜJIA OKI ALtTMNO IsK. ZAMACOIS MExim. HOSPICIO DE SA3ST NICOLAS, 18 1876 li SANGRIA.—INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES TESIS PARA EL EXIMEN PROFESIONAL DE IIDIOSI I EIÍTOII ALÜJIXO Is/L. ZJ^JsALJ^COXS, MEXICO HOSPICIO IDE SAN 3STXOOX:.A.©, 1® 187G Á MIS PaDI^ES S'ributo de amor filial A. LOS SEÑOSBS ijjt* |jK fjjwiéí?» |l,r. §, Píinml gominptj Manifestadon de gratitud y respeto fS la sangría un medio del cual se ha servido la Terapéutica para despojar á la economía de una parte de su sangre, ya porque encontrándose en mayor cantidad de la conveniente, impide el cumplimiento regular de las funciones vitales, ya para despojar al organismo de ciertos principios deletéreos que en tiempos no remotos suponían circulaban con ella, perjudicando la salud. Este recurso terapéutico ha corrido la misma suerte que otros mu- chos; así es que preconizada por algunos y empleada hasta el abuso, ha sido impugnada por otros hasta la exageración. En la antigüedad la vemos recomendada por la Escuela Hipocrática y desechada por Asclepiades; mas tarde, cuando reinaron las ideas de Galeno, se vió favorecida, hasta que el abuso dió motivo á las censuras y al aban- dono; por último, á mediados del presente siglo fue adoptada con gran- de entusiasmo, para quedar al presente casi del todo proscrita. A mí modo de ver, juzgo que no se puede desechar absolutamente, pues hay casos en los cuales ningún otro medio terapéutico podría reemplazar- la. Por tanto, si se debe huir del extremo en quc"caen aquellos que quieren sangrar en todas ocasiones, se debe evitar también el otro ex- tremo de no usar la sangría en ningún caso. Me he propuesto en este escrito estudiar algunas de sus indicaciones y contraindicaciones en los diferentes estados patológicos conocidos con los nombres de plétora, congestiones, inflamaciones, fiebres y apople- gías; pero ántes de entrar á tocar dichos puntos, permítaseme decir algo de sus efectos fisiológicos. 6 La sangre ha sido extraída de las arterias de las venas y de los ca- pilares, ya en el punto enfermo, ya en otro lugar distinto según el efecto que se proponían obtener, obrando unas veces directamente so- bre toda la masa sanguínea, otras solo desengurgitando el órgano em- fermo. Estas consideraciones de los modos y motivos, han dado origen, á las divisiones de la sangría. Los fenómenos que origina la expoliación sanguínea, varían con la cantidad de sangre extraída; así, pues, tratándose de una sangría ge- neral ordinaria, que es comunmente de ocho onzas, tenemos desde luego la aceleración del pulso y el abatimiento de temperatura: lo pri- mero, porque al disminuir la cantidad de sangre disminuye la tensión arterial; lo segundo, porque la cantidad de sangre extraída lleva con- sigo una gran porción de glóbulos, agentes directos de los fenómeno? químicos de la nutrición. A estos síntomas suceden el restablecimien- to de la circulación y el aumento de las funciones de absorción en virtud de la cual la sangre despojada trata de reparar sus pérdidas to- mando del organismo los líquidos que encuentra. La sangría suele producir por un efecto nervioso, el síncope; igual resultado se observa con la sangría abundante, y si fuera excesiva se tendrían los fenómenos que acompañan las grandes hemorragias. La sangre es el moderador del sistema nervioso: así que, mientras- la cantidad de sangre no pase de cierta proporción, en tanto que los glóbulos sanguíneos existan cu cierto número, las funciones todas mar- charán con regularidad; pero cuando la masa total de la sangre au- mente; cuando los glóbulos cambien en sus proporciones; en suma, cuando la sangre se altere, ya en cantidad, ya en cualidad, entonces las funciones vegetativas y de relación se ejecutarán con torpeza ó con dolor, hasta que se modifique por ciertos medios el estado de la san- gre; de aquí el estudio detenido de los síntomas, las apreciaciones del estado individual, para obtener por este medio la oportuna aplicación de la sangría, ó bien de los medios opuestos. Fijando por ahora nuestra atención en el estado patológico que se ha designado con el nombre de plétora, podremos ver que la caracte- rizan un aumento en la proporción de la sangre, resultado de la mayor 7 actividad en la liematosis. Este exceso en la sangre es hasta cierto pimío compatible con la salud; sin embargo, de ordinario se dejan sentir los fenómenos que se han mirado como característicos de la plé- tora; estos son: malestar, torpeza en los movimientos, fatiga cerebral al menor trabajo, cefalalgias, bochornos, tendencia al sueño. En la plétora podemos considerar los síntomas, el estado de la san- gre, el sexo y la edad. Si es cierto que los síntomas nunca podrían considerarse aislados, puesto que son la expresión de un estado general, sin embargo, en muchas ocasiones se hace abstracción de otra cualesquiera considera- ción, y los síntomas son el pxñncipal punto á que se. atiende; ellos bastan para indicar la sangría, en aquellos casos en los cuales la energía en el aparato circulatorio, la amplitud mayor de los vasos, la fuerza de las pulsaciones, la facilidad para las congestiones, están indicando que la sangre impresiona vivamente los vasos. La sangría es entonces muy eficaz, porque obra inmediatamente, despojando á la economía de este agente de excitación. De otros medios podría obte- nerse igual resultado, pero su efecto es tardío y tal vez incierto. El estado de la sangre es un elemento precioso para la oportuna aplicación de la sangría. La sangre en la plétora puede estar en ma- yor abundancia conservando sus relaciones de composición, ó bien trastornada esta proporción por hallarse en aumento el número de sus glóbulos rojos; ambas circunstancias pueden también encontrarse en la plétora: esta riqueza sanguínea despierta los síntomas de que ántes hablamos, y que exigen un tratamiento expoliadvo, consistiendo en la extracción de sangre; según Grissolle, “La sangría general es el “medio por excelencia para combatir la plétora.” Trousseau, ha- blando de la plétora tal cual en este momento la consideramos, reco- mienda también la sangría general. Es de notar que la anemia puede unirse con síntomas de plétora é inducir en error, si no tuviéramos otros medios fuera de los síntomas para llegar á descubrirla; pero tenemos, en caso de duda, el sexo, la edad, y sobre todo, el temperamento. Los individuos sanguíneos en los cuales existe esta preponderancia relativa del elemento sangre que da por resultado la predominancia de las funciones de la vida de nutrición el mayor desarrollo de su aparato vascular, todo esto unido al sexo, viene á influir notablemente, marcando si no existen, que bajo aquellos síntomas de plétora se encuentra un organismo po- bre que se opone á la sangría. Pero, suponiendo que la duda llegara al grado de ser imposible el diagnóstico, lo cual puede suceder, la 8 sangría, que obraría en un caso determinado y claro como medio te- rapéutico, nos serviría en el caso dudoso como un medio de diag- nóstico. Acontece alguna vez que la plétora no se px*esenta con los síntomas clásicos que le pertenecen, sino que solo se advierten algunos fenó- menos vagos, no hay precisión en los datos del enfermo, parece mu- chas veces que se trata de una enfermedad nerviosa, si alucinado con esta idea se quiere obtener la curación por los medios adecuados á esta creencia, la inutilidad de su empleo ó bien la aparición de los sínto- mas de plétora, que se caracterizan con tal tratamiento, advierten el error en que se había incurrido. Puede suceder también, al considerar los síntomas tan vagos de que antes hablé, creer que pueden referirse á la plétora; entonces, sirviéndose de la sangría, llegará al diagnóstico perfecto. La san- gría, como medio de diagnóstico, es tanto mas preciosa cuanto que muchas veces el estado pletorio no se marca sino por un síntoma de poco valor, como sequedad en algunas mucosas, nariz faringe, rubi- cundez en las conjuntivas, prurito de ellas, y otras ocasiones el pru- rito existe en la piel, sin que so advierta en esta última ninguna al- teración; algunas veces existe un sabor de sangre: estos y otros sín- tomas, cuando son el efecto de un estado pictórico, desaparecen bajo la influencia de la sangría general. El sexo tiene relación con el desarrollo de la plétora; la mujer, por su vida sedentaria, por las alteraciones de su menstruación, aun por el cumplimiento mismo de esta función, se ve sujeta á una actividad ma- yor de sagnificacion. Hay, ademas de esto, el período de la gestación, aunque según manifiesta Cazeaux, no solo no hay plétora, sino por el contrario, un estado de pobreza sanguínea; él dice: “hemos demos- trado, estudiando las modificaciones de la sangre durante la gesta- ción, que la cantidad de glóbulos disminxxyen mientras que el agua “aumenta;" mas adelante indica que la cantidad de fibrina y de al- búmina disminuyen también: hay, por lo que se ve, un estado de hi- droemia; tal estado puede determinar congestiones y aun hemorragias, como epistaxis, hemoptisis, debidas, según se cree, á un esfuerzo de la naturaleza para eliminar el exceso de líquido que pone en un estado de replesion el sistema vascular. Tal vez la sangría seria útil en al- gunos de estos casos de plétora, y aun tratándose de la hidroemia en la gestación, podría ser íitil cuando se tema una congestión hacia la matriz; en ella, el gran desarrollo de los vasos uterinos y las conexio- nes íntimas que los ligan con el feto, dejan comprender todo el peli- 9 gro que traería consigo esta afluencia considerable de sangre; sin em- bargo, no me atrevería á aconsejarla. El sexo masculino no presenta indicaciones particulares. Hay personas en las cuales se hace indispensable la sangría, según dice Grissolle, por la fuerza de su sagnificacion: otras hay que por he- rencia tienen esta misma facilidad; cu todos estos individuos se usará la sangría con moderación, en atención á que con la extracción de san- gre aumenta el poder sagnificante. En igualdad de circunstancias y en los casos que hemos estudiado, determinada la extracción de sangre debe tenerse en cuenta la edad de los individuos: los viejos, teniendo dificultad para todo fenómeno de esfuerzo, por la debilidad de su organismo, no pueden reparar fácil- mente una pérdida de sangre algo considerable. Así, pues, la plétora por sí sola en su forma clásica, que consiste en la riqueza, en cantidad y cualidad de la sangre, exige la sangría siempre que tal estado ame- nace la vida del individuo. La sangría tiene una acción inmediata, duradera y activa. Se debe sangrar también en los casos en que existan congestiones motivadas por un estado de replesion de los vasos sanguíneos, cualesquiera que sea el estado de la sangre, obrando en seguida sobre ella para modi- ficarla como conviene. Sirve la sangría también como medio de diag- nóstico; por último, no debe olvidarse que es un medio terapéutico inmediato en sus efectos. Las consideraciones que hemos hecho al hablar de la plétora nos han enseñado que es indicación para usar la sangría, las diversas congestiones á las cuales da lugar la plétora; mas ellas presentan tal importancia en sí mismas, que es preciso detenerse á considerarlas. Bien sabido es por todos que la congestión no es otra cosa sino la acumulación de sangre en cualesquiera parte del cuerpo, adonde aflu- ye en mayor cantidad que en el estado normal. Se ha hecho respecto á las congestiones una división por la cual se las considera [como ac- tivas ó pasivas: las primeras marcan la existencia de una enérgica vitalidad de los tejidos; las segundas coexisten con la atonía y la re- lajación de estos mismos tejidos; esta es la primera faz que presentan las congestiones para nuestro estudio acerca de las indicaciones y con- traindicaciones ála sangría. Hay una segunda muy importante, na- cida de la naturaleza del tejido enfermo. 10 En la congestión no hay que preocui3ar.se mucho cou el estado de la sangre como en la plétora; los tejidos son los que deben servirnos de guía en el uso que hagamos de las emisiones sanguíneas. Cada órgano está encargado de una función determinada, la cual dehe des- empeñar de cierta manera para que pueda decirse que se verifica nor- mal ó fisiológicamente; esto sucederá siempre que no intervengan agen- tes que ingeridos en el cuerpo obren sobre algunos de los diferentes órganos que lo componen, haciendo afluir un exceso de sangre. Las causas que activan la circulación, que expulsan la sangre de algunas partes periféricas, ó que afectan de cierta manera el sistema nervioso, ya excitándolo, ya paralizándolo, son las que dan origen á las congestiones; el conocimiento de dichas causas enseña la vía que debe guiar al terapéutico para un útil y oportuno empleo de la san- gría. Los órganos de rica vascularización, como son el cerebro, el hígado, los pulmones, nos hacen ver por qué las causas excitantes vienen á obrar tan inmediatamente sobre ellos. Una economía bajo la influencia del sistema nervioso eu excitación, nos da la razón de algunas congestiones de tales ó cuales órganos. Una congestión por influencia nerviosa es la que se ve en la curiosa experiencia hecha por Cl. Bernard, que consistió en cortar en la región media del cuello el hilo del Trisplágnico que une el ganglio cervical superior al ganglio inferior; con esto ha provocado inmediatamente una viva congestión en el lado correspondiente de la cara, acompañada con la elevación de temperatura. Entre las causas excitantes, la influencia atmosférica tiene un lugar importante. No es el estado general de la sangre al que debe dirigirse princi- palmente la atención, sino á las causas, á los síntomas y al órgano congestionado. Si se trata de congestiones activas, la sangría es tanto mas necesaria cuanto mayor sea la importancia del órgano congestionado; lo indis- pensable de una función comprometida por la presencia de gran can- tidad de sangre, obligan al médico á obrar con actividad, y en seme- jantes circunstancias nada hay comparable con la sangría. La*s con- gestiones que reconozcan como causa la influencia del sistema nervioso eu excitación, reclaman la sangría siempre que la vida esté inmedia- tamente comprometida y no se pueda obtener por otros medios conve- nientes un rápido desengurgitamiento. Las congestiones pasivas que aparecen bajo la influencia de un obstáculo á la circulación, como se advierte en las enfermedades del corazón, las que afectan á individuos 11 débiles obligados á permanecer mucho tiempo en determinada postura, no exigen la intervención de la sangría sino de un modo excepcional, como es en los casos en los cuales parezca conveniente remediar la es- tasis muy considerable de sangre, por un medio inmediato; pero de un modo absoluto, están proscritas en tales circunstancias. La mayor gravedad de las congestiones depende de la importancia del órgano congestionado; por este motivo, llaman mas la atención la cerebral y pulmonar: su gravedad está, como se comprende, en la necer sid.ad de las funciones de dichos órganos. La congestión cerebral lleva consigo un sello de gravedad manifiesto, ya porqiie una vez producida, si no ha determinado la muerte, pone el organismo en una especie de aptitud para que la reproduzca de nuevo, ya porque puede ocasionar derrames qiie oi’iginen desórdenes en la organización y por consiguien- te en las funciones del encéfalo. Es, pues, indispensable en este grave caso usar la sangría general ó bien las sanguijuelas aplicadas sobre los apófisis mastoides. Se ha de tener cuidado que la sangre extraida de este último modo sea considerable, pues de otro modo seria obrar favoreciendo la congestión. Respecto á la gravedad de la congestión pulmonar, se puede decir que la muerte por ella es muchas veces ins- tantánea. Dcvergie mira las congestiones pulmonares como una causa frecuente de muerte repentina, y ha dicho que de cuarenta casos obser- vados por él, en veinticuatro la muerte era debida á una congestión pulmonar. Leber habla en el mismo sentido. La muerte en estos ca- sos es el resultado de la suspensión de la respiración: la compresión que ejerce la gran cantidad de sangre sobre el pulmón, le impide fun- cionar; si en estas circunstancias se hace intervenir á la sangría, el sistema capilar cargado de sangre es vaciado inmediatamente que se aplica, y cesando entonces la causa que irapedia la respiración, queda eljmlmon expedito, lo que no tendría lugar si no interviniera un agen- te tan poderoso y violento como la sangría. Debe procurarse no usar la sangría sino cuando haya una necesidad urgente de obrar con pron- titud, puesto que hay congestiones pulmonares en las cuales de ningún modo está indicada, así como tampoco se debe aplicar en el curso de enfermedades crónicas y en personas débiles. Hay otras congestiones que aunque no amenazan inmediatamente la vida, atacan órganos importantes, por ejemplo, el hígado: en él se advierten congestiones explicables, ya por su rica vascularización, ya por las modificaciones impresas á la circulación general. La congestión hepática parece ser las mas veces pasiva, dependiendo de dificultades para la circulación pulmonar: muy comunmente se observa en las le- 12 siones orgánicas del corazón. Sin embargo, aunque la congestión del hígado sea de ordinario pasiva, no es decir con esto que nunca exista de una manera activa, pues con tal carácter la vemos aparecer ya primitivamente, como acontece en los países cálidos, ya de una manera secundaria en las inflamaciones de las vías digestivas, en las mismas localidades de alta temperatura. Las congestiones hepáticas no solo traen consigo malestar, sino también alteraciones funcionales de la digestión y la predisposición para otras nuevas congestiones que pue- den ser el punto inicial de alteraciones orgánicas, tal como la sirrhosis del hígado. En las conjestiones hepáticas pueden emplearse tanto la sangría general como la sangría local; y mejor esta última por medio de sanguijuelas, aplicadas en el ano, como aconsejan los autores, sin que por esto se abandonen los otros diferentes medios expoliativos. El estado del individuo, la duración y origen del mal, deben tenerse en cuenta, pues ciertamente no seria racional tratar una congestión hepática, reliquia de una fiebre intermitente, por medio de la sangría. He considerado los órganos mas importantes en la congestión de los cuales quería detenerme un momento para estudiar las indicaciones que presentaban á la Sangría; después de haberlas considerado, parece que podemos decir en conclusión, que es imperiosa la necesidad de sangrar siempre que por la importancia del órgano congestionado pe- ligre inmediatamente la vida del enfermo,*como acontece con las con- gestiones cerebral y pulmonar; que también puede usarse la sangría en la congestión de órganos que no tengan tan íntima relación con la vida, pero que os mejor omitirla, siempre que por otros medios se es- pere obtener el mismo resultado. La congestión de los tejidos va muchas veces mas allá de la simple hiperhemia, y la sangre sale délos vasos que la contienen; este resul- tado es uno de los peligros mayores de las congestiones, pues que si por estas últimas no se alteran las funciones sino de un modo pasajero, por la apoplegía se hacen persistentes para siempre, á no ser que el der- rame sanguíneo sea tan ligero que, fácilmente absorbido, permita al órgano enfermo el ejercicio de su función perdida. De todas las apo- plegías, las mas graves son sin duda la cerebral y la pulmonar: por la primera se afectan las funciones nerviosas; en esta apoplegía la pre- sencia de la sangre determina la compresión del cerebro y la desorga- nización de su tejido, desorganización tanto mas incurable, cuanto 13 mayor sea la cantidad de sangre estravasada y el tiempo trascurrido desde los primeros sintomas; así es que el tratamiento, por tal razón, debe ser tanto mas eficaz, en cuanto se pudiera prevenir la apoplegía ó atacarla inmediatamente después de su aparición; de grande im- portancia seria en este caso la sangría general ó la sangría local en los apófisis mastoides, como dijimos hablando de la congestión cere- bral; muchas veces la muerte será el efecto de una tardía interv encion. Debemos decir, sin embargo, que según Niemeyer, no es raro ver á la sangría dada durante un ataque de apoplegía, precipitando la marcha de la enfermedad de una manera funesta; este resultado es debido al colapsos general sobrevenido después de la pérdida de sangre; en vir- tud de esto, creo que debe usarse convenientemente, pero no desechar- se ó temerse con exceso, un medio tan eficaz como la sangría, que, según el mismo Niemeyer confiesa, después en ese mismo capítulo, ser eficacísima en todos los casos en que se presentan síntomas de com- presión cerebi’al por apoplegía. Se ve que la sangría presenta dificul- tades, por ser nesesario saber distinguir si conviene aplicarla en cir- cunstancias dadas: el conocimiento de la causa debe ser, así como.el estado del enfermo, lo que servirá de guía. Ya hemos dicho que las frecuentes congestiones no solo predisponían un órgano para otras nuevas, sino que también lo hacen apto para una apoplegía. El abuso en los placeres de la xxxesa desarrolla en fuerza de la cos- tumbre esas plétoras, origen de congestiones y causa de apoplegías; de ellas dice Niemeyer: "la fx’ecuencia de las apoplegías durante las co- "midas largas y copiosas, prueba que la hiperhemia provocada por "la plétora momentánea es una de las mas peligrosas." Un enfermo robusto atacado de una apoplegía de tal naturaleza, sentirla grande alivio con una deplcsion sanguínea. Otra de las causas que motiva la apoplegía, son las alteraciones vasculares dependientes de la falta de nutrición, como acontece con algunos viejos y con las personas mal alimentadas; en tales individuos, por el contrario, estarían mal apli- cadas las emisiones sanguíneas. Las apoplegías pulmonares, cualquiera que sea el punto en que se encuentren, serán ventajosamente combatidas por la sangx’ía, siempre que con ella se llegue á tiexnpo, esto es, al principio, porque así como dijimos respecto al cerebro, las apoplegías tienden á destruir los órga- nos, y cuando son abundantes á terminar violentamente con la vida de los enfermos. He querido hablar de las apoplegías que no se ligan á enfermedad general del organismo, en las cuales viene á ser un fenó- 14 metió necesario de la enfermedad preexistente; en este último caso, no seria sino de una utilidad pasajera comprada á gran costa, por los efectos subsecuentes. Otro de los órganos mas sujetos á la apoplegía es la placenta; en ella los derrames forman focos mas ó raéuos numerosos. La gravedad aumenta á medida que se aproxima al período inicial de la gestación, puesto que siendo la placenta el lazo de vida que por la circulación existe entre la madre y el feto, la apoplegía lo destruye. Mientras mas abundante y antigua sea, monos esperanza de salvación habrá para el nuevo ser; ella trae también como uno de sus efectos la alteración y atrofia de la placenta. Como no hay síntomas marcados que la indi- quen, si se advierten los que pertenecen á una hemorragia interna y se tienen en cuenta los antecedentes de la enferma de que se trate, la sangría general en corta cantidad y repetida mas ó menos número de veces, según el caso, será muy útil, principalmente tratándose de una persona muy robusta. En las personas algo débiles serian mejores las sangrías locales sobre el hipogastrio. Entre los medios usados para combatir la inflamación y llamados por esta razón antiflogísticos se numera la sangría; moderador de la nutrición para Rabuteau, ella ocupa un lugar importante entre los an- tiflogísticos. La extracción hecha ya sea bajo la fonna de sangría ge- neral ó de sangría local, es la base del tratamiento; la sangría general debe usarse siempre que la inflamación es extensa é intensa, y por ambas circunstancias ó bien por una de ellas despierta un movimien- to febril de cierta gravedad; hablo de un modo general, porque se comprende que según el órgano enfermo será mas ó menos urgente la necesidad de sangrar, y que algunas veces á pesar de un movimiento febril algo considerable será conveniente omitir la sangría, y no solo, sino que se tacharía de imprudente al que la usase. La sangría por haber sido colocada entre los medios oportunos para combatir el esta- do inflamatorio, no se ha de considerar como de constante aplicación en las inflamaciones, sino que se debe observar respecto de ella la misma conducta que se observa en cualquier otro estado morboso, en ios cuales se emplea cuando una indicación precisa nos obliga á ello. Debe tenerse en cuenta al usar la sangría el estado individual, pues- 15 to que de no hacerlo así nos expondríamos á frecuentes desengaños; un estado de debilidad manifiesto aunque coexista con una inflamación acompañada de fuerte calentura, contraindica la sangría, la natura- leza de la enfermedad podría justificar alguna vez su aplicación; pero aun entonces seria conveniente servirse de ella con mucha moderación. Hay casos dudosos, en los cuales no se sabe si es conveniente aplicar ó no la sangría, así tratándose de una inflamación acompañada de pos- tración de las fuerzas, puede esta postración depender de una adiná- mia aparente, ó por el contrario ser efecto de una adinámia real; en este caso la sangría podría usarse con moderación, desechándola ó re- curriendo á ella en seguida según los efectos producidos; pero es raro que los antecedentes no den bastante claridad para guiarnos; estos po- nen de ordinario un sello evidente. La sangría no debe usarse intempestivamente, sino ocurrir á ella en la ocasión mas oportuna, al principio de las inflamaciones, siempre que se pueda; mas si no es posible, poco tiempo después, aunque su eficacia disminuye con la distancia del principio de la enfermedad. No debe creerse que pasado cierto tiempo del principio de úna fleg- masía ya no debe sangrarse, sino que la regla para guiarnos debe ser ademas del órgano enfermo los síntomas, tanto locales como genera- les; debemos usarla no una sino muchas veces eu mayor ó menor abun- dancia según lo indique la naturaleza del mal. La sangría local es eficaz para los casos en los cuales existe un do- lor vivo eu un punto, y está ademas acompañado de cierta congestión local, ella viene entonces á determinar la deplecion y calmar el dolor. Las inflamaciones poco intensas y superficiales, quedan terminadas algunas veces, por la aplicación de una sangría local. Todos los tejidos son suceptibles de inflamación, pero no todos lo son del mismo modo, ni las indicaciones para la extracción de la san- gre existen siempre. Antes de entrar á estudiar la inflamación en los diferentes tejidos, debo recordar que hay dos divisiones en las inflamaciones, respecto á su actividad y marcha, recibiendo los nombres de agudas y crónicas; en las primeras se advierte la actividad de los síntomas, la rapidez de su marcha; en las segundas por el contrario hay poca actividad de los síntomas, cierta lentitud en su marcha, de estas dos formas la aguda 16 es aquella que i’eclama mas frecuentemente la sangría; fijémonos en ella recorriendo sucesivamente la inflamación aguda en cada tejido, bajo el punto de vista de sus indicaciones para la extracción de san- gre. Cuando la inflamación ataca las mucosas muy rara vez es con- veniente sangrar, y en el empleo de otros medios se encuentra todo lo que es necesario para la completa curación; no así respecto á la infla- mación de las serosas, en las cuales es necesario alguna vez servirse de la sangría. Empecemos á considerar la inflamación de ellas por la pleura; en la pleuresía según algunos autores se han recomendado las sangrías generales xmidas á otros medios locales, procurando estable- cer una relación entre la abundancia de la sangría y la energía de la enfermedad; pero es de observación que esta flegmasía cede á otros medios, hoy únicamente usados, y por otra parte se nota en los indi- viduos fuertes cierta tendencia ála curación. Sin embargo, la pleu- resía que despertase un alto movimiento febril, gran dispuea y cierta abundancia en el derrame indicaría la sangría; pues produciría la cal- ma en la respiración por el efecto sedativo del sistema nervioso, ata- caría el movimiento febril porque la sustracción de sangre quita á la economía un estímulo de excitación, finalmente, obraría sobre el derra- me determinando su absorción, en virtud del empobrecimiento produ- cido con la extracción de sangre. La pleuresía reconoce algunas veces como causa la existencia de tubérculos pulmonares, lo cual se debe tener presente para evitar un tratamiento que agotando la economía favorezca el desarrollo de ellos. Como regla general podría decirse que deben evitarse las emisiones sanguíneas en el tratamiento de la pleuresía, á no ser en aquellos ca- sos en los cuales se vea la notoria influencia que debe resultar de su empleo. Diré muy brevemente algo respecto á la inflamación de las me- ninges. No es fácil de 'averiguar cuando la inflamación afecta so- lamente á la aracnoide, por esta razón hablo de la inflamación de las meninges, la gravedad de esta flegmasía hace comprender que el tra- tamiento que contra ella se dirija, debe ser un tratamiento activo con- sistiendo en la elección de medios propios para calmar el sistema ner- vioso, tan inmediatamente afectado; parece por esto que la sangría tendría en el caso de que tratamos una aplicación racional; de ella se han servido, en épocas anteriores, los médicos antiguos, empleando ambos medios de extracción, sangría general ó sangría local aplican- do ventosas y sanguijuelas á lo largo del raquis; hoy es sustituido este tratamiento por otros, sin embargo, el peligro del enfermo justificará el uso de la .sangría, con la cual se puede obtener la diminución del aparato febril y el efecto sedativo del sistema nervioso. La inflamación del peritoneo, terrible en sus efectos, era combatida antiguamente por la sangría general, la cual era perjudicial en mu- chos casos; mas la sangría local aplicada en el punto doloroso cuando no está generalizada, podrá calmar los dolores. En la peritonitis se ha recomendado como un buen tratamiento las sanguijuelas aplicadas una ó mas veces sobre el vientre, al mismo tiempo que se emplea el opio al interior y el frió al exterior como se- dativo, combinando estos tres medios convenientemente. Como la peritonitis puede ser espontánea, esto es, no reconocer por causa la presencia de cuerpos extraños, ó ser la consecuencia de ellos, en cuyo caso se llama sintomática ó consecutiva, debe decirse que el tratamiento difiere; en el último caso hay rara vez indicación illa san- gría, y pudiera decirse que están proscritas por la debilidad y agota- miento en que se hallan los enfermos en quienes sobreviene. En la peritonitis puerperal debe usarse un tratamiento activo cuan- do tiene una marcha rápida; se ha visto en algunas epidemias ser ver- daderamente fulminante terminando con la vida en diez horas; mas de ordinario la peritonitis puerperal no termina por la muerte sino en el sétimo ó noveno dia; la sangría es útil en estos casos sobre todo al principio; pero se debe proceder con prudencia porque ranchas veces una sangría moderada trae después la postración del individuo, por esto es que las sangrías cortas y repetidas dan mejores resultados; si aparecen con la peritonitis accidentes tifoideos, solo convendría la san- gría local, puesto que con ella no se aumenta la postración, como acon- tece con la sangría general, y sí se calma el dolor con cierta prontitud. No convienen de ningún modo la sangría en las peritonitis epidémicas, rápidas, acompañadas de síntomas atáxicos. No es posible hacer un estudio de las indicaciones ni aun enumerar todos los diferentes órganos en la inflamación de los cuales seria con- veniente emplear la sangría; para esto seria necesario vaciar toda la patología en este escrito, cosa ajena de su carácter; por tanto me li- mitaré á hablar de aquellos órganos mas comunmente inflamados ó que la inflamación de ellos es muy grave para comprometer la vida; de es- ta naturaleza es la inflamación del pulmón; se distinguen en ella tres 18 períodos; el primevo llamado de acumulación sanguínea ó congestivo, da al pulmón una coloración rojiza oscura, lo hace mas denso al tac- to y ménos elástico, un líquido moreno viscoso escurre de su superficie cuando se divide, los alvéolos han disminuido de capacidad y los ca- pilares sanguíneos están cargados de sangre; en este primer período, cuando la calentura es alta y se trata de un individuo robusto y san- guíneo, es oportuna una emisión de sangre; no así en el segundo pe- ríodo, conocido con el nombre de hepatizacion roja, por el aspecto de semejanza que toma el pulmón con el hígado; en este período la cavi- dad de los alvéolos ha desaparecido, notándose repletos por fibrina coagulada, tampoco en el tercero llamado de hepatizacion gris ó de infiltración purulenta, porque en estos dos últimos estados seria impo- tente la sangría para modificar los desórdenes que sufre el pulmón; este órgano es incapaz entonces de recobrar su organización y aspec- to fisiológico; en el primer período se conserva la organización normal, solo se encuentra una violenta congestión que puede desaparecer por la sangría, por esto es que solo en el primer período son verdadera- mente útiles las sangrías. Hoy se juzga, respecto á la pulmonía, como el mejor tratamiento la espectacion, desechando casi sistemáticamente las emisiones san- guíneas. Ciertamente que hay casos en los cuales una sábia especta- cion puede bastar, porque la enfermedad tiende á curar por sí sola. Dicen algunos autores que se ve en la práctica de los hospitales á pe- sar de las malas condiciones higiénicas en que se encuentran los indi- viduos, marchar las pulmonías con mucha felicidad usando como único tratamiento los emolientes; también se dice que en la niñez se nota tal tendencia á la curación en los casos de pulmonía que pudiera llamar- se necesaria. Lo expuesto no me parece que autorice al médico á que- dar de simple espectador, antes por el contrario, debe favorecer en cuanto le sea posible, una naturaleza que tanto so presta al restable- cimiento de la salud, y en la que ignora cuál será la marcha que se- guirá la enfermedad. Se dice que la pulmonía cura por sí misma; pero no siempre sucede esto, y nadie puede decir frente á un enfermo de pulmonía cuál será la terminación de la enfermedad, así es que si la persona es sanguínea y se advierte en ella gran movimiento febril, nadie reprocharía la aplicación de una sangría general, con ella im- pedirla que la pulmonía tomara las creces que pudiera si quedara su- jeta á un tratamiento especiante. Se dice también que la pulmonía tiene una marcha fija, tan pronun- ciada como ninguna otra, que abandonada á sí misma se termina por 19 la curación casi siempre con tal que el individuo sea robusto, que la enfermedad no esté complicada con otra ni sea muy intensa: conce- diendo que la enfermedad cure por sí misma en las circunstancias in- dicadas, no casi siempre como se dice sino siempre, se comprende que debe haber casos en los cuales no concurran dichas circunstancias, y entonces no bastará la simple espectaciou. Se ha dicho respecto de la sangría en la pulmonía, que por las ex- periencias de Dietl, confirmadas por los partidarios de la sangría, ta- les como Bouillaud, que no es un específico para la pulmonía, y que, ademas de esto, es impotente para detener la enfermedad en su mar- cha; es necesario examinar estas proposiciones: en primer lugar se dice, que la sangría no es un especifico, no me parece este un motivo suficiente para quitar la sangría del tratamiento de la pulmonía, no todos los medios empleados para la curación de las enfermedades son específicos de ellas: antes por el contrario, raros son los que están con- decorados con este título, y de estos dice Trousseau en el tratamiento alterante de su terapéutica: "Los específicos no tienen otra manera general de obrar que aquellos que se hallan destituidos de este bello título. ” Todos los medicamentos obran imprimiendo cambios genera- les en la economía, las mas veces desconocidos de nosotros; no podria tal vez, darse la razón por qué obra el sulfato de quinina en las fie- bres intermitentes, ni por qué el mercurio en la sífilis, así como tam- poco por qué, considerándose como específicos, no siempre se manifies- tan las enfermedades que atacan, dóciles á su influencia. Por otra parte, sabemos que la sangría es no solo un medio expoliativo del sis- tema vascular, que por este motivo roba á los vasos y tejidos sus ma- teriales de vida, sino que también cambia la composición íntima de la sangre, circunstancias que unidas, deben tener grande influencia en una pulmonía, que no es otra cosa mas que una vitalidad exagerada de un órgano en el cual ha llegado el desarrollo de sus tejidos mas allá de lo que exige la vida para poder conservarse. La segunda proposi- ción dice que con la sangría no se puede detener la enfermedad, puesto que tiene una marcha fija. En primer lugar, tenemos autoridades co- mo la de Trousseau que nos dice: " en la práctica particular, en la cual "de ordinario le es dado al médico asistir al nacimiento de las en- fermedades, podemos asegurar haber quitado muchas veces, en el "espacio de doce á veinticuatro horas, ptilmonías exactamente carac- "terizadas; y esto por medio de dos ó aun frecuentemente de una so- "la sangría seguí-la ónode la aplicación de quince á veinte sangui- juelas sobre el lado enfermo" por aquí vemos lo contrario, puesto 20 que ha podido detener en su marcha la enfermedad, expresando con bastante claridad que las usaba al principio de pulmonias exactamen- te caracterizadas; nada importa que los partidarios de la sangría ase- guren que ella no es capaz de detener la marcha de la pulmonía si no manifiestan que la han usado en el tiempo oportuno, puesto que de nada sirve cuando el pulmón está muy alterado por el adelanto de la enfermedad. Por otra parte, no porque un medio terapéutico no de- tenga la marcha de una enfermedad se ha de desechar; todos los dias vemos en multitud de enfermedades, como por ejemplo el tifo, usar de diferentes medios sin tratar de detener por su intervención la marcha de la enfermedad; creo que esto hace ver que no es una razón para desechar la sangría, decir que no detiene la marcha de la pulmonía, bastante es quitar el estímulo inflamatorio, quitando la sangre elemen- to de nutrición, de organización, mas rápidamente que los alterantes; calmando la circulación y abatiendo la temperatura con mas violencia que cualquier sedativo, los que cu caso violento y urgente no son de tan preciosos resultados. Muy ventajosa es la sangría en una pulmo- nía complicada ó acompañada de síntomas de compresión cerebral, muy útil, según dice Niemeyer, en una pulmonía coexistente con ede- ma del pulmón en aquellos puntos que no fueron invadidos por la en- fermedad y en cuyo caso viene la sangría á disminuir la presión san- guínea y el peligro de la insuficiencia del pulmón. Por lo expuesto podría concluirse siguiendo la opinión de Nieme- yer que se puede sangrar en tres circunstancias; primera, cuando la pulmonía afecta á un individuo robusto, antes sano, en el cual la tem- peratura haya subido mucho y el pulso sea muy frecuente; segunda, en los casos que esté acompañada con síntomas de compresión cere- bral; y tercera, cuando haya al mismo tiempo edema en algunos pun- tos del pulmón sano, y esto ponga la vida en peligro. Hasta aquí he hablado de la pulmonía como enfermedad primitiva y principal; pero si se consideran las pulmonías secundarias bajo el punto de vista del tratamiento por la sangría, creo que será perjudi- cial en la mayor parte de ellas, lo será también en cualquiera clase de pulmonía que afecta individuos débiles, cuando esté acompañada de postración de las fuerzas unidas á un pulso débil é irregular, cuando se juzga que la pulmonía va á pasar al tercer período. Reasumiendo tenemos que la pulmonía es una enfermedad que se pue- de curar por sí sola alguna vez, y entonces seria el mejor método la espectaciou; pero como no está al alcance del médico saber, las mas veces, cuál será su marcha, es necesario que intervenga calmando la 21 calentura y la inflamación por medio de la sangría cuando lo juzgue conveniente, como en las tres circunstancias ya dichas, y por último para obtener un buen resultado se ha de usar la sangría lo mas cerca del principio de la enfermedad, nunca cuando va á pasar al tercer pe- riodo y de desecharse siempre que exista con una adiuamia verdadera ó se trate de un organismo debilitado. La inflamación parenquimatosa del higado caracterizada por la al- teración de las celdillas que lo forman y la tendencia á la supuración, tienen á la hiperhemia por compañera, así que tanto por esta circuns- tancia que en general viene con toda inflamación, como también para obrar preventivamente contra la supuración, es conveniente alguna vez, sangrar en los casos de hepatitis. Se ha creído por algunos, que solo hay indicación cu los casos de hepatitis traumática; como á un buen guía cu la administración de la expoliación sanguínea debe consultarse el estado del individuo. Pue- de decirse que no es la hepatitis del número de aquellas enfermedades que reclamen la sangría en su tratamiento. La metritis puede ser extra-puerperal ó estar ligada con el puerpe- rio; solo consideraré la que afecta el parenquima puesto que la catar- ral queda comprendida cu la inflamación de las mucosas. En la me- tritis parenquimatosa no puerperal obran dicazmente las sangrías locales ya por medio de sanguijuelas, en número de seis según quiere líiemeycr, las cuales se aplican en el cuello de la matriz, ó bien por medio de las mismas sanguijuelas colocadas eu el hipogastrio, lo cual es preferible auuque no obren tan inmediatamente sobre el órgano en- fermo. La metritis termina de ordinario felizmente, cuando se halla sola; pero algunas veces la acompañan diversas flegmasias las cuales aumen- tan el peligro y son causa de la muerte; de este número son la peritoni- tis, la flebitis; en la primera de estas complicaciones será útil la san- gría alguna vez y entonces se empleará la sangría local; en la flebitis En la metritis puerperal solo deben usarse las sangrías locales. convendrá la sangría al principio y cuando haya una viva reacción; pero fuera de esto y cuando los síntomas de la infección purulenta se van marcando, ya la sangría seria perjudicial. He enumerado algunas inflamaciones bajo su forma aguda, porque en la forma crónica rara vez está indicada la sangría. Hay entre las enfermedades consideradas como inflamatorias por algunos autores, una verdaderamente indefinida y es el reumatismo articular agudo; si se considera su anotomía patológica hay gran di- versidad de opiniones entre los autores, que han tenido ocasión de es- tudiarla en el cadáver, así que mientras unos encuentran alteraciones de naturaleza inflamatoria, otros nos dicen que no existen; por su etio- logía tampoco podríamos llegar al conociminto de su naturaleza, lo úni- co que podríamos es decir que es una enfermedad diatésica; por sus sín- tomas semeja las inflamaciones, así como también por el aumento de fibrina en la sangre, lo cual ha hecho considerarla como de naturale- za inflamatoria; en este estado de la sangre se ha creído encontrar una razón para emplear la sangría, se ha usado en efecto, pero solo ha servido para manifestar su impotencia en este caso. Hoy no se usa este medio terapéutico sino cxcepcioualmentc. La calentura por sí misma no indica ningún tratamiento, porque así como puede ser ella sola la enfermedad, puede ser en otras un síntoma de estados morbosos diferentes; por tanto en este último caso estará subordinada á la enfermedad principal, contra la cual se dirigirá el tratamiento conveniente. La calentura forma parte del cortejo de síntomas que caracterizan los diferentes estados llamados fiebres esenciales, tales como la fiebre efímera, la inflamatoria, que no reconocen como causa ningún virus, ningún agente conocido. Estas enfermedades febriles marchan por sí solas á la curación: sin embargo; la fiebre inflamatoria puede exis- 23 tir con un estado pictórico ó reconocer como origen la brusca supre- sión de una hemorragia, en cuyos casos se podría aplicar con ventaja una sangría general. La calentura acompaña también diversas enfermedades con el nom- bre de fiebres esenciales, pero que se consideran como producidas por la absorción de algún virus, tales son la fiebre viliosa, la fiebre amarilla; en todas ellas se ha usado, y en alguna como la fiebre tifoi- dea, se ha abusado de las emisiones sanguíneas; pero atendiendo á la naturaleza de cada una ellas, vemos que se refieren á principios sép- ticos desconocidos, á un envenenamiento general del organismo, y sien- do esto así, ninguna influencia tendría la sangría sobre la enfermedad, pero sí tendría una acción de fatal resultado en el individuo, agotan- do de un modo innecesario sus fuerzas; pero como la fisonomía de las enfermedades febriles varía y como las complicaciones parecen indi- car alguna vez la sangría, es muy conveniente no olvidar el estado que guarda la sangre en esta clase de fiebres; la plasticidad de ella ha disminuido, lo cual motiva por otra parte cierta facilidad para las he- morragias. La viruela, el sarampión y las demas fiebres eruptivas, sobre todo la primera, fue tratada en la antigüedad por la sangría; Mead la con- sideraba como el primero y mas eficaz de los recursos terapéuticos y en fuerza de tal creencia aplicaba dos ó tres sangrías en los primeros dias de la enfermedad, repitiéndolas en el período de supuración; cuan- do el calor febril era muy,elevado, Sydenham seguía también una prác- tica semejante; inútil parece decir que Bouillaud como partidario en- tusiasta por la sangría ha hecho aplicación de ella en el tratamiento de la viruela, siguiendo su sistema de sangrías repetidas; los peligros de la viruela por el gran desarrollo de pústulas muy confluentes, dió mar- gen á que muchos médicos intentasen hacerlas abortar, ó á lo ménos li- mitar su número; entre los medios excogitados para esto colocaron la sangría; mas nunca la experiencia sancionó tal pensamiento. Si en el sarampión se ha sangrado cuando es violenta la calentura, cuando la respiración era difícil ó había alguna complicación que la reclamaba, según la opinión de épocas pasadas, hoy no se usa, de modo que la sangría está proscrita en el sarampión. Hablar de la escarlatina seria repetir de nuevo lo que ya lie dicho; sin embargo, la angina que la acompaña puede necesitar alguna vez la sangría local. Paso en silencio las demas fiebres, porque en ellas no hay indicación alguna respecto al tratamiento de que me ocupo. 24 En resúmen, la sangría no haya cabida en el tratamiento de las fiebres y solo podrá justificar el emplearla, circunstancias nacidas del estado individual. Inútil me parece hacer un resúmen general de las indicaciones y contracciones á la sangría por haberlo hecho á medida que he ido estudiando los diferentes estados patológicos generales, y de cada, uno de los diferentes órganos en los que me he detenido. No he tratado de reunir en este escrito todos los casos que reclaman las emisiones san- guíneas, lo que seria tan difícil como ajeno de su carácter, sino que me he fijado en aquellas que me parecían mas interesantes; muy fácil es que me haya equivocado en la elección; pero de cualquier modo, creo haber llenado el objeto que me propuse, si he conseguido hacer notar que la sangría es un medio que no se debe desechar de un mo- do absoluto, sino que por el contrario hay casos en los cuales su apli- cación es casi necesaria. 'Xmnawü.