M. E. S. SERVIGO DE FEBRE AMARELLA Instrucgées para Representantes do Servico de Febre Amarella em Postos de Viscerotomia | SS =<) Vis. 21-37 5.000 —12-37 PARTE | Obtengao de cortes de figado mediante 0 emprego do “viscerotomo” Importancia e vantagens da viscerotomia Uma das maiores difficuldades na campanha con- tra a febre amarella é conseguir saber, seguramente, os pontos em que esta existe. Sem essa informagéo combate-se um inimigo na treva, nao s6 porque o diagnostico definitivo de casos obscuros de febre amarella é difficilimo, mas, ainda por ser a sua distincgac com o de outras molestias que a ella se assemelham, impossivel com os. unicos recursos da clinica. A conclusfo, sem duvida, reside no con- curso das pesquisas de laboratorio e dentre ellas, prin- cipalmente, no exame histopathologico do. figado de pessoas ifallecidas por doengas suspeitas. Se isso s6 se podia obter, até certo tempo, por meio de autopsias ou aberturas parciaes dos cadave- tes, —— ja agora o problema simplificou-se e fragmentos de figados podem ser colhidos para exame, por uma technica praticamente facil, rapida e sem inconvenien- cia de qualquer especie. Os fragmentos de figados podem ser retirados, por intermedio de um instrumento denominado “Vis- cerotomo”, em tempo minimo, com forma adequada ao exame subsequente e sem mutilacdo do cadaver. “A retirada de fragmentos de figado com o “vis- cerotomo”, néo constitue uma autopsia; ella nada mais € do que uma simples punccdo”. Por isso mesmo: —2— 1) — Os cadaveres néo ficam mutilados ou de- formados. O orificio ou abertura feita pelo instrumen- to é muito pequeno, menor mesmo que as feridas dei- xadas por muitas operagdes praticadas nos vivos e, portanto, ndo deve melindrar os sentimentos dos pa- rentes e amigos do morto. E’ mesmo recommendavel que os parentes vejam a pequena abertura produzida pelo instrumento, para se convencerem de que o ca- daver nao foi mutilado. Ordinariamente essa abertura nao exige qualquer cuidado; mas si jpor ella sae um pouco de sangue ou outro liquido, deve ser tapada com um pequeno chumaco de algodao, o que é fa- cilimo. 2) — Por si s6, 0 “viscerotomo” é 0 unico appa~ relho necessario e dispensa outros equipamentos. Além disso, nado € necessario que o cadaver seja tocado por guem faz a puncgdo; mais ainda, o operador nao pre- cisa sujar-se ou contaminar-se com sangue e outros li- quidos do cadaver e, si este ja esta no caixao, nao é necessario retiral-c dali, pois a punccdo péde ser feita apenas afastando-se as roupas. 3) — A punccao é uma manobra facil e rapida, na qual, ordinariamente, nao se gastam mais que 30 segundos. INSTRUCCOES PARA O EMPREGO DO VISCEROTOMO Deseripc4o e manejo — O Viscerotomo (Fig. 1) consta de duas partes: 1° — de uma calha metallica, tendo uma extre- midade disposta de modo a permittir que se possa manter firmemente o apparelho, quando se vae utili- —_3— sal-o, e cuja ponta opposta apresenta trés laminas cor- tantes, uma em cada parede da calha. As superficies internas das paredes lateraes do instrumento apresen- tam na parte superior um encaixe longitudinal, sulco que se encurva para baixo junto 4s laminas cortantes lateraes ja referidas; 2° — de uma lamina de ago flexivel que desliza nos encaixes lateraes citados, e que tem a extremida- de anterior igualmente cortante. Para manejar o apparelho, a lamina movel é im- pelida para deante e. entéo, os encaixes das paredes lateraes obrigam-n’a a uma curvatura para baixo, até attingir a parede inferior da calha. (Desenho n° 2). Nessa posicao, o viscerotomo passa a ser um instru- mento fechado, especie de estoque. com quatro faces, terminado por tres laminas cortantes, podendo ser in- troduzido atravez da parede abdominal do cadaver, sem provocar o arrancamento de qualquer tecido. Quando a ponta do instrumento attingir o figado, a lamina movel sera puxada para traz, o sufficiente para que um traco que sobre ella existe, fique em relagdo com © inicio dos encaixes lateraes em que ella desliza. © instrumento assim aberto, é impellido para dentro de figado que é cortado pelas quatro laminas, as trés das paredes fixas da calha e a propria lamina movel, e o fragmento delle assim obtido, vae sendo acommo- dado dentro da calha. Apds essa manobra, a’ lamina movel é de novo, impellida para deante e assim se completa a separacao do fragmento de figado. Operacéo — A punccdo é feita de preferencia na parede abdominal e na parte superior do angulo for- mado pelas bordas das costellas, com o esterno (Fig. 2) — (Pela denominacao pepular essa regido € co- nhecida como “vasio da bocca do estomago”). A ipesséa que faz a punccdo fica do lado esquerdo do cadaver e. approximando deste o instrumento, apon- —4— ta-o para o lado direito, inclinando-o ligeiramente para cima. A esse tempo o instrumento deve estar fechado e é introduzido no ponto indicado da cavidade abdo- minal, mediante impulso forte (Fig. 3) — Feita a pe- netracado na cavidade, o instrumento é cautelosamente puxado até que sejam vistas as partes lateraes da lami- na inferior. Entao é novamente introduzido cerca de um centimetro, é aberto, e impellido para dentro do corpo. Em certos cadaveres nado se consegue attingir o figado na primeira tentativa. Quando o instrumento esta no figado, tem-se uma sensacgao de resistencia es- pecial, mais ou menos como a que se experimenta guando se perfura carne macia. E si o instrumento n&o penetrou no figado, a sensacao é a de que se esta em uma cavidade. Desde que o operador introduziu o instrumento aberto e com elle atravessou toda a ex- tensao de uma massa que lhe pareceu ser o figado, o instrumento encontra maior resistencia, tocando por dentro as partes duras das costas do cadaver. Che- gando a esse ponto, o apparelho é fechado, fazendo deslizar a lamina movel para frente (Fig. 4). Essa ma~- nobra separa a ultima parte do pedago de figado que foi cortado pelas quatro laminas, o qual fica preso den- tro do instrumento. A retirada se faz com um sé mo- vimento, conservando o instrumento fechado. Depois a lamina movel é mais ou menos puxada para fora, deixando ver o pedago de figado extrahido (Fig. 5). Esse pedaco de figado encontrado dentro do instru- mento, deve ser directamente ipassado para o frasco de liquido conservador, com o auxilio de um estilete ou da propria lamina movel, na falta deste (Fig. 6). Em muitos casos, 0 pedaco de figado obtido é grande e perfeito, enchendo todo o instrumento; em outros ca~ sos, porém, sé serao obtidos pedacgos menores. Esses pedacos pequenos sao, como os maiores, perfeitamen- te adequados para os exames de laboratorio. O ope- — 5 —_ rador, de modo algum, deve desanimar, si o pedaco de figado que obteve, nao é perfeito. Para conseguir quantidade bastante de figado, si a primeira tentativa nao satisfez, o instrumento deve ser reintroduzido pela mesma abertura, mudando-se um pouco de direcgao até que o operador sinta que vae traspassar a massa do figado. Geralmente, um pedacgo de regular tamanho é bas- tante, mas si os pedacos obtidos forem pequenos, se- rao necessarios uns dois ou tres delles. Péde aconte- cer que uma tentativa nao dé resultado e que o ins- trumento apenas traga sangue. Por isso nao se deve desanimar, mas voltar a introduzir o instrumento pela mesma abertura ja feita, dando-lhe direcgdes um pou- co differentes, até obter-se o resultado desejado, como ficou descripto. Si essas tentativas falharem, entao o instrumento pdde ser introduzido pela parede do cor- po, em outro ponto que attinja o figado, sendo repe- tido o processo geral. Em casos raros, especialmente em cadaveres ja decompostos, o instrumento ndo reti- rara pedacos de figado. Quasi sempre, porém, taes fi- gados ja nao se prestariam para os exames. Terminada a operacao, fechase a ferida que foi aberta pelo instrumento, pela simples introducgdo de algodao, com o auxilio do estilete que acompanha o instrumento ou de outro qualquer objecto mais ou me- nos -resistente (Fig. 7). Concluidos taes trabalhos, retira-se a lamina mo- vel do “viscerotomo” para facilitar a lavagem de to- das as suas partes em agua simples. [Depois toma-se um pegqueno chumaco de algodao no estilete, molha-se em creolina pura e passa-se em todo o instrumento, que é novamente lavado em agua; enxuga-se com al- godao, tambem preso ao estilete, e passa-se uma béa camada de oleo em todo o apparelho, excepto no cabo. — 6 — © rotulo “Tecido para Exame Histologico” (Fras- co) que esta colado no vidro que recebe a amostra, deve ser preenchido com as informacées pedidas. O outro impressc “Tecido para Exames Histolo- gicos deve ser tambem preenchido com os mesmos informes. Necessidade da puncedo ser feita dentro de pouco tempo apds a morte. Nao sendo possiveis, ou pelo menos, sendo muito difficeis os exames de laboratorio em figados, ja apo- drecidos, é da maior importancia que a punccao seja feita o mais breve possivel apés a morte, para se obter tigado em boas condicées. Deve-se assim empregar todo o esforgo para que a operacao seja feita dentro das primeiras oito horas depois da morte, pois, de doze horas para cima 0 exa- me vae-se tornando cada vez mais difficil: com vinte € quatro horas de morte, é quasi impossivel conseguir- se exito, excepto em cascs muito especiaes. Ainda as- sim, entretanto, é de boa pratica mandar a amostra de figado obtida, embora sejam menores as probabilida- des de que ella se preste para os exames. Cadaveres que devem ou ndo ser punccionados. Todos cs cadaveres de pessoas victimadas por doencas mais ou menos agudas (febris ou nao) que evoluitam num periodo de dez dias ou menos, devem ser punccionados. Nao devem ser punccionados os cadaveres de pes- scas fallecidas por suicidio, homicidio, accidente, mor- te repentina (molestias do coracdo) e por parto, ; Os cadaveres de creancas de menos de um anno de idade nao devem ser puccionados, mas, si se tra- —_7— tar de obitos de creancas extrangeiras a punccdo deve ser feita, desde que o tempo de molestia tenha sido de dez ou menos dias. A idade avancada de um individuo n&o prejudica a pratica da punccdo desde que a molestia que o vi- ctimou teve como tempo e durag&o aquelle periodo de dez ou menos dias e se nao se tratar das excepcédes previstas acima. Assim, cadaveres de individuos de 30, 40, 50 e mais annos de idade devem ser indistincta- mente punccionados. Estes casos tém maior importancia quando se re- ferem a cadaveres de individuos, antes moradores na zona rural, que venham a ser sepultados nos districtos, villas ou cidades. Importancia das punccdes nos cadaveres das creancgas Em certas condicées as creangas sao muito acom-~ mettidas pela febre amarella. Por isso deve-se em-~- pregar todos os esforgos para a obtencéo de amostras de figado dos menores de um anno para cima, mortos por doengas agudas, que tenham evoluido no praso supra citado. Nos cadaveres de creangas, si falharem todas as tentativas para a punccdo commum, a abertura dei- xada pelo instrumento sera alargada uns dois centi- metros para cima e para baixo, servindo-se 0 opera- dor para isso, da propria ponta principal do “Visce- rotomo”. Feito isso, com o auxilio do estilete, podem ser afastados os tecidos (pelle, gordura, musculos, in- testinos), perm’ttindo que o figado seja visto. Entaéo é facil a introduccdo do instrumento directamente na propria massa do figado. A abertura deve ser tapada com um chumaco de algodao, procedendo-se quanto ao mais, como ficou descripto. Desenho N9 {