UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MÁRCOS. NEURALGIA GASTROINTESTINAL EN EL PALUDISMO CRÓNICO. SOSTENIDA ANTE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LIMA, PARA OPTAR EL GRADO DE DOCTOR EN ELLA, POR Médico y Cirujano, Bachiller en Medicina y Cirujia, Interno por Concurso á los Hospitales. LIMA. Imp. de Torres Aguirre, Mercaderes 150. 1890. facultad de p/tedicina de Lima. Decano . . . Sr. Dr. D. Leonardo Villar. Sub-Dccano . » » » Armando Vélez. Secretario . . » » » José Casimiro Ulloa Pro-Secretario » » » Manuel C. Barrios. Cáted. titular de Anatomía Sr. Dr. D. Celso Bambaréu. Id. id. de Fisiología ,, „ ,, Antonio Pérez Roca Id. id. de Física Médica é Higiene ,, ,, ,, Martín Dulanto. Id. id. de Historia Natural ,, ,, ,, Miguel F. Colunga. Id. id. de Química Médica ,, ,, „ José A. de los Ríos, Id. id. de Anatomía General y Patológica „ ,, ,, Julio Becerra. Id. id. de Farmacia „ ,, ,, Manuel R. Artola. Id. id. de Patología General ,, ,, „ José M. Quiroga. Id. id. de Terapéutica y Materia Médica ,, „ ,, José C. Ulloa. Id. id. de Nosografía Médica.... ,, ,, „ Juan C. Castillo. Id. id. de Nosografía Quirúrgica.. ,, ,, ,, Belisario Sosa. Id. id. de Anatomía Topográfica y Medicina Operatoria ,, ,, ,, José M. Romero. Id. id. de Obstetricia, Enferme- dades puerperales y * de niños ,, ,, ,, Ramón Morales. Id. id. de Medicina Legal y Toxi- . cología ,, „ „ Manuel C. Barrios. Id. id. de Oftalmología ,, ,, ,, Aurelio Alarco, Id. id. de Clínica Interna „ ,, Leonardo Villar. Id. id. de id. id ,, „ „ Armando Vélez. Id. id. de Clínica Externa ,, ,, ,, J. Lino Alarco. Id. id. de id. id ,, ,, ,, Julián Sandoval. Id. id. de Clínica de Partos ,, ,, ,, Rafael Benavides. A LOS SS. MEDICOS DE LA CASA DE SALDO FRANCESA. DOCTORES, Leonardo Ui^ar- Decano de la facultad de medicina de lima, ex- profesor DE HISTOLOGÍA NORMAL Y PATOLÓGICA, CATEDRÁ- TICO PRINCIPAL DE CLÍNICA MÉDICA, ANTÍGUO PRESIDENTE DE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE LIMA, ETC. ETC. Ricardo flores. Doctor de las facultades de medicina de lima y PARIS, FUNDADOR DE LA CÁTEDRA DF, BACTERIOLOGÍA EN LA FACULTAD DE LIMA, MIEMBRO DE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA, MIEMBRO DE LA SOCIEDAD BELGA DE MICROS- COPIA, ETC. ETC. HOMENAGE DE GRATITUD Y RESPETUOSA ESTIMACION. ^EÑOF( JeCANO. ^EÑORES pATEDRÁTICOS; Desde 1887, primer año que desempeñé el puesto de Interno en la Casa de Salud Fran- cesa, llamó mi atención dos casos de crisis do- lorosas, que revistieron la forma de verdade- ros cólicos, sobrevenidos en dos de los enfer- mos llegados del Istmo de Panamá, atacados por el paludismo, que tantas víctimas hace en- tre los extranjeros que se ocupan en el traba- jo del Canal, ó que por cualquiera circunstan- cia han permanecido en ese lugar. En los dos años siguientes he tenido ocasión de observar el mismo fenómeno, en tres indi- viduos mas, provenientes de esa localidad y afectados de la misma fiebre. La observación de los casos citados me hizo concebir la idea de hacer versar mi Tésis sobre esta enfermedad. Con este fin, he consultado las obras mas im- portantes, que sobre las enfermedades de los países cálidos, han podido llegar á mis manos; y guiado por ellas, así como por los consejos de los inteligentes prácticos Doctores Villar y Flores, Médicos del establecimiento, he podi- do escribir este modesto trabajo, que someto, sin pretensión alguna, á vuestro ilustrado cri- tério, esperando lo acojáis con la indulgencia de la cual he recibido yá tantas pruebas, que sinceramente agradezco. NEURALGIA GASTROINTESTINAL EÑ EL ZP ^nLTTZDTSJVEO CBÓTTICO. Historia. Desde los últimos años del siglo pasado los autores hablan de un cólico de los países cálidos al cual dan los nombres de Cólico del Poitou, de Normandia, de Madrid, vial de tierra, vial seco de vientre, Beillac {obra del diablo}-, pero siendo tan vagos los datos que nos suministran, sin saber en realidad á que enfermedad se refieren, creo inútil ocuparme de sus relaciones. Le asignaban como causas los resfriamientos, las fiebres mal tratadas, el «reumatismo de entrañas», ó la altera- ción de la bilis; así como los exesos de todo género y las variaciones de temperatura. Es solo en 1820 que comenzó á ser observada con atención esta enfermedad y á aparecer en las memo- rias del servicio sanitario de las colonias; así Castel, médico del Senegal, habla en esta época, de una gas- tro enteritis producida por las mismas causas que la disentería, y en 1833 Calvé, con el nombre de ileus nervioso, refiere treintaiun caso de esta enfermedad. Poco después Thevenot se ocupa, por primera vez, de una enfermedad que designa con los nombres de có- lico nervioso, cólico seco, cólico vegetal, respecto á la 10 etiología del cual dice: «El cólico nervioso es una con- secuencia ordinaria de las fiebres rebeldes, que exal- tan la sensibilidad y la hacen más impresionable á las variaciones del clima.') Es con las observaciones publicadas hasta esta épo- ca, con las que Scgond, médico en jefe de la Guayana, en 1837, escribió su memoria titulada: «Ensayo sobre las neuralgias del gran simpático'» nombre con el cual se comenzó á designar la afección dolorosa de que me ocupo, que Segond, considera producida por la influen- cia especial délos climas cálidos, que exageran la sen sibilidad de algunos órganos, alterando sus funciones. Esta monografía fué el primer trabajo de importancia sobre los cólicos de los países cálidos; pero atribuyén- dolos exclusivamente á la influencia, del clima, entra el autor en una vía de exclusión, que está muy lejos de la verdad. A partir de 1840 la enfermedad se presenta con mucha frecuencia, no solo en tierra, sino también abordo de los navios constituyendo, en algunos, una verdadera epidemia que llamó la atención de los médicos de la marina y de las colonias. De las muchas publicaciones, que con tal motivo aparecieron entonces, citaremos la Memoria de PAussagrives, apa- recida en 1852, y un artículo del mismo autor, en 1859; otro de Dutroleau, titulado «Una. palabra sobre el cólico vegetal» y uno de Rochard en 1856. En todos ellos se asigna, como única causa de la enfermedad, la influencia de la localidad y del clima. En este estado, Lefévre, jefe del servicio sanitario de Brest, escribió en 1859, su obra titulada: Investigacio- nes sobre las causas del cólico seco-, tanto en ella como en un artículo publicado en los archivos de Medicina Naval: Nuevos documentos concernientes á la etiología saturnina del cólico seco de los países cálidos', atribuye exclusivamente á la intoxicación por el plomo, los accidentes que hasta entonces se consideraban como extraños á este envenenamiento. Desde entonces no se vió como causa de los accidentes observados, más que 11 el envenenamiento por el plomo que entraba en la fabricación de los utensilios de los buques y aún en las guarniciones de las colonias. Casi todos adoptaron las ideas de Lefévre, y el mis- mo Dutroleau en su notable obra titulada: Enfermeda- des de los Europeos en los países cálidos, aparecida en 1866, participa de esta opinión, confirmándola en la segunda edición de la misma, en 1872. Fué tal el exclusivismo sobre la causa saturnina del cólico seco, que Le Roy de Mericourt en su Discusión sobre el cólico de los países cálidos, dice: «No hay lugar de admitir en el cuadro nosológico, fuera de las manifes- taciones variadas y sucesivas de la intoxicación satur- nina, una enfermedad endémica de los países cálidos, que dé lugar á los mismos síntomas, sucediéndose de la misma manera y reconociendo como causa una intoxicación miasmática ó letúrica. El cólico endémico de los países cálidos no existe. A pesar de todo lo dicho, en el día está de acuerdo la mayoría de los Médicos, que han tenido ocasión de estudiar en su terreno las enfermedades propias de los países cálidos, en admitir como manifestación del pa- ludismo, una Neuralgia Gastro-Intestinal, del mismo modo que otros fenómenos espasmódicos que recono- cen la misma causa. Muy poco puedo agregar á tan autorizadas opinio- nes; solo presento el contingente modesto de mis po- cas observaciones, precediéndolas de la descripción de la enfermedad, de los fundamentos que existen para considerarla como independiente de la intoxicación saturnina y del tratamiento de tan penosa complicación. Descripción de la enfermedad. La Neuralgia Gastrointestinal se ha presentado en los cinco casos, que sirven de fundamento á mi trabajo, en europeos que después de algún tiempo de perma- nencia en Panamá, en la ciudad ó el trabajo del Canal, habían sido atacados por la fiebre. Obligados á cam- 12 biar tan inhospitalario clima por el de nuestra capital, ingresaron en diferentes épocas á la Casa de Salud Francesa, en donde me ha sido posible observar dete- nidamente la aparición, marcha y terminación de la Neuralgia Gastro-Intestinal. En todos, con muy pequeña diferencia, se ha mani- festado esta crisis dolorosa del mismo modo, pudiendo todos los casos quedar comprendidos en una misma descripción. La Neuralgia Gastro Intestinal principia rara vez de un modo brusco; hallándose precedida casi siempre por una constipación rebelde, anorexia, sed y sueño agitado, síntomas que aparecen desde tres dias antes de estallar la crisis. A consecuencia de un resfriamiento, de un ligero desarreglo en la alimentación, que en otros casos habría permanecido desapercibido; y otras veces sin que haya nada que explique su aparición, se presenta un dolor en el vientre, que no tiene un sitio fijo, pero que parece ser más agudo, en la parte com prendida entre el hueco epigástrico y la cicatrís umbi- lical. De este punto se irradia en todas direcciones, haciéndose más intenso por momentos, en que viene acompañado de una ansiedad estrema. Poco tiempo después se presentan vómitos que alimenticios al prin cipio, se hacen después biliosos. Pero, bien que la neuralgia principie de este modo ó de ua manera brusca, tres son los síntomas, que puede decirse la caracterizan: dolor constipación y vó- mitos, que por los caracteres que ellos revisten, dife- rencian esta neuralgia de cualquiera otra afección con la cual se le pudiera confundir. Pasaré en revista los caracteres de cada uno de estos síntomas. Dolor.-El dolor, casi siempre de agudeza extrema ocupa, como antes he dicho, el espacio comprendido entre el hueco epigástrico y la cicatrís umbilical; de aquí se irradia á otras regiones del abdomen, especial- mente á las que corresponden á las diferentes porcio- nes del colon, y en un caso he visto el dolor propa- 13 garse hasta la vejiga y órganos genitales, acompañán- dose de alguna dificultad en la micción. Este dolor es continuo, con exacerbaciones que causan tal sufri- miento que el paciente, sin poderse dominar, se agita en el lecho lanzando gritos, que expresan bien claro, la tortura que experimenta; en ciertas ocasiones un estado casi de síncope se produce, poniendo de ma- nifiesto el agotamiento nervioso, concecutivo á la intensidad del dolor. En las remisiones el enfermo goza de algún reposo, de corta duración, pues la in- tensidad del dolor se acentúa nuevamente de un modo desesperante. En dos casos el dolor se extendía al tórax y brazo izquierdo, simulando un acceso de an- gina de pecho; y los movimientos respiratorios muy frecuentes y muy cortos, constituían una verdadera dispnea. En cuanto al sitio fijo de donde parte el dolor, es indublemente en el estómago é intestino, en donde tiene su asiento; siendo bien manifiesto en el epigastrio y al rededor del anillo umbinical cuando la neuralgia ataca ambos órganos. Presionando el epigastrio el do- lor aumenta, haciéndose á veces imposible soportarlo; mientras que comprimiendo bajo la cicatrís umbilical no aumenta de intensidad; pero este punto epigástrico no subsiste sino durante los dos ó tres primeros días, mientras que existen los vómitos, desapareciendo al mismo tiempo que estos, como aconteció en el caso de la observación N? 5, El dolor peri-umbilical es más duradero, aun cuando menos intenso; solo desaparece completamente cuando se ha establecido el curso de las materias fecales. Es probable, como piensa Jeanne, (1) que el primer punto (epigástrico) se relacione á la neuralgia del estómago, y el dolor al nivel del ombli- go á la neuralgia intestinal. Constipación.-Este síntoma y el dolor son los más constantes é importantes de la enfermedad que (i) Gastro-enteralgie anemique des pays chauds.-These de París.-1883. 14 estudio; y existe tal relación entre ellos, que este he- cho constituye un dato de notable importancia. Cuando el dolor estalla, interrogando a! enfermo, se comprue- ba que ya la constipación existía antes y cuando por efecto de la medicación, ó lo que es más raro, expon- táneamente el enfermo expulsa algunas heces, el dolor disminuye aun cuando sea transitoriamente; y una vez establecido el curso de las materias el acceso ha ter- minado. Esta constipación es de tal naturaleza que resiste por muchos días á los medios que es de práctica emplear; siendo necesario para que ellos sean eficaces moderar el dolor, como indicaré al hablar del tiata- miento. En efecto cuando ella cede, parece que este resultado se debiese al hecho de que moderado el espasmo nervioso, el intestino recuperase sus funcio- nes normales. Por esta razón, siguiendo el consejo de Vidal, deben prescribirse los drásticos que exponen á enfermedades de carácter inflamatorio que podían ser de funestas consecuencias. Las heces expulsadas, una vez terminada la cons- tipación, se presentan bajo la forma de masas redon- deadas, muy duras y secas y en cantidad notable, sin que su coloración ofrezca nada de particular. Indicaré que en uno de los casos que he observado, fueron de un color amarillento muy pronunciado; pero nunca las he visto con el color negro que hiciese sospechar la existencia del plomo. Vómitos.-El dolor y la constipación son los sínto- mas principales que caracterizan el acceso neurálgico; vienen después los vómitos que por su menor frecuen- cia ocupan el tercer lugar. De los cinco enfermos ob- servados por mí, solo en tres he tenido acasión de no- tar este penoso síntoma; siendo de llamar la atención que en ellos, la gastralgia fué más aparente que en los otros dos en que no hubo vómitos. Se presentan al comenzar el acceso; las materias expulsadas al principio alimenticias, se hacen después biliosas. Cuando los vómitos existen la intolerancia del estómago es tal, que hay necesidad de suspender todo 15 tratamiento por esta vía; teniendo que recurrir a la rectal é hipodérmias; como únicas que pueden em- plearse para combatir el mal. A este inconveniente se une la imposibilidad de alimentar al enfermo, pudiendo fácilmente comprenderse lo desesperante de la situa- ción. Felizmente su duración es corta. En dos casos de los tres en que los he observado fué solo de dos dias, y en el tercero que duraron ocho días (Obs. N.° V.) una vez cohibidos, pudo el enfermo, desde el día si- guiente continuar su régimen, sin que volviesen á apa- recer. En resúmen: dolor, constipación y vómitos son los tres principales síntomas que constituyen un acceso de gastro enteralgia en los casos de paludismo cróni- co. El dolor al nivel del ombligo y la constipación ponen de manifiesto la enteralgia; los vómitos y el do- lor epigástrico, la gastralgia. A estos síntom is se agregan otros, que aún cuando no tienen nada de característico, completan el cuadro de esta dolorosa afección. Io La dispnea, que se hizo bien manifiesta en los casos de las observaciones I y IV, en las demás, sin poderse calificar de tal el número de los movimientos respiratorios, fué sin empargo superior al normal. 2? El vientre, deprimido en el caso en que los vó- mitos son incohercibles, se mantiene generalmente elevado, sin llegar á una distención exajerada. 3° La actitud del enfermo varía, y ella depende de la intensidad del acceso y de la manera como el pa- ciente cree que el sufrimiento es menor; pero aún cuando ello parezca extraño, el decúbito dorsal pare- ce la actitud frecuente durante el acceso. 4? El estado del aparato digestivo queda indicado y solo me resta señalar los caractéres de la lengua, que cubierta al principio de un barniz saburral, se descama después, haciéndose roja, muy especialmente en la punta y en los bordes. El apetito es nulo y la repugnancia por los alimentos se acentúa en los casos 16 en que los vómitos hacen parte del cuadro sintomáti- co. El liserado de Burton, no existe. 5? La temperatura, elevada desde antes del acceso, no parece sufrir modificación alguna durante él, y la piel permanece inactiva. Tal fué lo que ocurrió en los cinco casos observados; solo en uno (Obs I.) un li- gero sudor, en los momentos en que el dolor era más intenso, cubría el pecho, cara y cuello del paciente. 6o El sueño falta en las épocas en que el dolor es muy intenso; pero en las remisiones el enfermo dis- fruta de algún reposo, pudiendo conciliario, pero nun- ca por mucho tiempo. Todos los síntomas descritos, que son los que ha presentado los enfermos observados por mi, son los mismos que le asignan los autores, cuyas obras he consultado, á la Neuralgia Gastro Intestinal de origen palúdico. Duración y terminación La Neuralgia Gastro-Intestinal tiene una duración que varía de cuatro á ocho dias. En los cinco casos observados ella ha terminado favorablemente. Esta complicación, mas bien ruidosa que de peligro inme- diato, desaparece; pero los enfermos yá debilitados antes por su enfermedad primitiva quedan aún mas postrados y solo mediante un tratamiento bien com- binado y una buena alimentación, pueden recuperar la salud; como felizmente ocurrió en cuatro de los en fermos cuyas historias clínicas acompaño; sólo el 5? murió, 20 dias después que desapareció la Neuralgia, á consecuencia de una Neumonía, cuyas lesiones pu- de comprobar á la autopsia. Anatomía Patológica Habiendo terminado felizmente cuatro de los casos observados, las lesiones anatomo-patológicas no han podido ser estudiadas; y en el quinto que fué fatal, 17 nada se encontró en la autopsia, del lado del aparato digestivo, que explicase los trastornos que había pre- sentado algunos días antes. z Diagnóstico. Bien apreciados los síntomas que he señalado en la gastro-enteralgia palúdica que estudiamos, es difí- cil que pueda confundírsele con otra afección doloro- sa del vientre. Así la oclusión intestinal, el reumatis- mo de las paredes del vientre, los cólicos hepático y nefrítico, las crisis gástricas de la ataxia locomotrís, la hepatalgía, las afecciones verminosas, las afecciones inflamatorias (enteritis, peritonitis etc.,) tienen síntomas tan característicos que no permiten la confusión con la Neuralgia Gastro-Intestinal. Hay si, una afección con la cual antes se la confun- día, pues realmente tiene con ella alguna semejanza; quiero hablar del cólico saturnino;' pero éste-tiene ca- ractéres propios que aquella no posee y que bastan para establecer la diferencia entre ambas enferme- dades. El dolor es el único síntoma común á la neuralgia y al cólico saturnino; pero fuera de él, este cólico tie- ne un cuadro sintomático que no se encuentra en la neu ralgia. El cólico saturnino es acompañado en la gran ma- yoría de casos, del liserado de Burton ó de las placas jaspeadas de Gubler, hay estomatitis con sensación de sabor azucarado y astringente; el tinte de la piel es ictérico persistente y el acceso de dolor en el vientre viene casi siempre acompañado de alguno de los fe- nómenos nerviosos siguientes: calámbres, contractu- ras, mialgias, artralgias, encefalopatías condeliro y convulsiones, ambliopia y parálisis diversas, de las cuales hay una, que es la de los muscúlos extensores de. las manos, que es sintomática de la intoxicación por el plomo. Ademas los antecedentes del enfermo y por último, el análisis de la sangre, sudor, orina, bi- 18 lis y heces, aclaran el diagnóstico en los casos de duda. Afortunadamente en los cinco casos que se me han presentado, no hay uno, como puede comprenderse fácilmente al leer las historias respectivas, en que pue da, ni remotamente, atribuirse al plomo absorbido los accesos dolorosos que se presentaron en nuestros en ferinos; es por esta razón que no se hizo el análisis indicado. Hay además una circunstancia que debe señalarse y es el modo como principian ambas afecciones. El cólico saturnino se anuncia por perturbaciones abdo mínales, que algunas veces se presentan con alterna- tivas desde un mes antes; mientras que en la neural- gia, cuando el acceso no es brusco en su aparición, dos ó tres dias antes la constipación es el único anuo ció de su proximidad. Ha sido pues fácil en nuestros cinco casos hacer el diagnóstico de la Neuralgia Gastro-Intestinal y creo que siempre será ello posible teniendo presente los caractéres distintivos que dejo señalados. Naturaleza y Etiología Hecha la descripción de la Neuralgia Gastro-In- testinal, nos queda por interpretar su naturaleza y precisar las condiciones en que ella aparece. El carácter esencialmente clínico de este modesto trabajo me evita exponer las numerosas discusiones de que ha sido objeto esta neuralgia, considerada suce- sivamente como una afección de naturaleza reumática , (Segond,) como una forma de disenteria seca (Delioux de Savignac), como producida por un miasma despren dido en los buques en virtud de causas desconocidas (Dutroleau,) como un envenamiento saturnino (Lefé vre) etc. En el día la observación prudente de los he- chos nos pone en camino de explicar su patogenia y las condiciones en que se manifiesta. En efecto, revisando con cuidado las historias clí nicas que os presento, es fácil persuadirse que en los 19 cinco casos, ella ha sobrevenido en individuos del continente europeo, trasladados de improviso y sin transición alguna, á un clima tropical, en donde á la inclemencia propia de la localidad, se une el exagera- do trabajo, la inala higiene y los excesos de todo gé- nero. Los individuos colocados en estas condiciones, pierden bien pronto la resistencia á estas causas de debilitamiento y contraen alguna de las afecciones tan frecuentes en las regiones tropicales; contribuyendo no poco á ello, la irregularidad en el desempeño de las funciones digestivas, que es la consecuencia de la acción del clima. (1) El Istmo de Panamá está en primera línea consi- derado entre los lugares mas mal sanos, por su situa- ción topográfica y mala higiene, (2) y en él, la hepa- titis, disenteria, fiebre amarilla, y muy especialmente las fiebres palúdicas hacen numerosas victimas entre los extranjeros que por cualquiera circunstancia han permanecido allí. Los cinco individuos en los cuales he observado la Neuralgia Gastro-Intestinal eran europeos (3 fran- ceses, un inglés, y un italiano) que ocupados desde su llegada á América en el trabajo del Canal, fueron bien pronto atacados por una fiebre continua que los obligó á dejar inmediatamente el Istmo, de donde vi- nieron á esta ciudad é ingresaron sucesivamente á la Casa de Salud Francesa. Todos presentaban clara- mente el enflaquecimiento, color pálido y terroso y el empobrecimiento de sangre que caracteriza la caque- xia palúdica. El acceso doloroso de gastro-enteralgia apareció en los meses de invierno, en los cuales las variaciones de temperatura son mas marcadas en nuestro clima, pocos dias después de su ingreso á la Casa de Salud, sin que nada hiciese presumir el origen saturnino de la neuralgia; y pasada esta, todos (i) Jourdanet.-Le Mexique et la Amérique tropica- le 1864. (2) Nicolás,-L'hygiéne daos l'isthme de Panamá 1886. 20 curaron completamente de su estado general, por el uso de una medicación apropiada cuya base era el sul- fato de quinina, los ferruginosos y arsenicales. Se trataba pues, en los cinco casos, de una Neural- gia Gastro Intestinal de causa palúdica, sin que haya ninguna razón para negarle esta causa. Observada esta misma complicación por notables Médicos que han permanecido en las regiones tropi- cales de América, Africa y Oceania, ha sido calificada por ellos del mismo modo, describiéndola en sus no tables obras y diferenciándola de la neuralgia de na turaleza saturnina con la cual tanto tiempo se la con- fundió. Citaremos solo una opinión, la del Dr. Corre, que reasume la de todos los médicos que de ella se han ocupado; Considerándola este profesor como «una manifestación del paludismo con el mismo titulo que otros fenómenos espasmódicos y neurá'gicos» se ex- presa del siguiente ' modo: «El paludismo tradu ce su acción por fenómenos neurálgicos cuyo asiento es múltiple, fenómenos que favorecidos por el estado de anemia, se encuentran principalmente en la fórma crónica. No tienen exclusivamente por asiento los territorios nerviosos de la vida de relación. Se nía nifiestan igualmente en la esfera de la vida órga nica, localizándose en ciertos visceras, en virtud de predisposiciones que es á veces posible reconocer. La gastralgia, la hepatalgia, la splenalgia, son de observa- ción común en los individuos atacados por el paludis mo, así como la cnteralgia, desde el simple cólico, ó la sensación de angustia peri umbilical, hasta el estrecha- miento espasmódico de toda la masa intestinal con re- tracción del vientre, constipación rebelde, vómitos, dolor interno con tendencia á las lipotimias, que se ha designado bajo el nombre de cólico seco* (i) Es pues el paludismo la causa predisponente de la neuralgia de que me ocupo; y basta para determinar su aparición, la impresión de una corriente de aire, la (i) Corre A. Maladies des pays chauds.-1887. 21 humedad atmosférica, el frío, la ingestión de alimen tos de difícil digestión, así como de bebidas frías, etc., que obran como causas determinantes en los organis- mos predispuestos á ella. Cuando el paludismo en su forma crónica afecta á un individuo, éste esperimenta una série de trastornos en- tre los cuales ocupan el primer lugar los que se pro- ducen en el aparato de la digestión: pérdida del apetito, disgestiones laboriosas y sobre todo la constipación son la consecuencia de la anemia palúdica. Borius (i) ocu- pándose de los trastornos que en el organismo causa la permanencia prolongada en los países cálidos dice: «Estos individuos están en las condiciones en que se encuentran los enfermos que han sufrido dolencias graves que han modificado profundamente su organis- mo. El paludismo coloca á menudo á los europeos de nuestras colonias, en esta situación; no es pues admi- rable que sea ordinariamente á consecuencia de la in- fección malárica, que se observen los casos de cólicos secos etc. Todo lo expuesto explica la manera como la neural- gia se establece y el cortejo de síntomas que he des- crito. «Las materias fecales detenidas, constituyendo un cuerpo extraño muy irritante para la pared intestinal hiperesteciada, producen una exitación refleja que tiene por punto de partida las terminaciones sensitivas de los nervios esplánnicos, por centro el plexo soleo, por vía de retorno los neumogástricos y los esplánni eos. Esta exitación tiene por resultado, del lado del nervio vago, los vómitos, el punto epigástrico, las irra- diaciones toráxicas, cardíacas y braguiales; del lado del simpático una parecía dolorosa que tiende á exagerar la constipación y además, por intermedio de la médula, sin duda, las irradiaciones lumbares, inguinales y sciáticas. (2) Explicada así la fisiología patológica de la neuralgia (i) Les maladies du Sénégal.-1882. (2) Jeanne.-Tesis citada página 22 gastro intestinal, su marcha está de acuerdo con los hechos clínicos. Así, casi siempre, ella se anuncia por una constipación que data de algunos días antes que el dolor se manifieste, acompañándose de vómitos al principio, que es cuando la crisis dolorosa está en su mayor intensidad, para desaparecer todos estos tras- tornos al restablecerse el curso de las materias fecales. Tratamiento De todo lo que dejo dicho se desprende que en la neuralgia de que me ocupo, el tratamiento debe ser preventivo y curativo. i.° Tratamiento preventivo.-Si la neuralgia no se presenta en todos 'os individuos atacados por el pa ludismo, y si su aparición es motivada por causas que en el mayor número de casos se puede determinar, es muy natural hacer lo posible para evitarlas. De los cinco individuos atacados de paludismo cró- nico, venidos del Itsmo de Panamá, únicos en los cua- les he tenido ocasión de observar la Neuralgia Gastro- intestinal, ella ha podido atribuirse en dos casos á la impresión del frío, y otros dos á la ingestión de sus- tancias de digestión difícil. En el quinto caso, ella se presentó sin que hubiese causa manifiesta que expli case su aparición, De aquí se deduce que el abrigo para evitar la acción del frió y la acción de los cam- bios atmosféricos, tan frecuentes en nuestra capital; asi como un régimen alimenticio apropiado, disminuirán las probabilidades de que la neuralgia estalle. Además, se evitan las emociones que pueden contribuir á deter- minar el acceso, como sucede en las neuralgias de otras regiones. 2.° Tratamiento curativo.- Comprende el trata- miento del acceso y el tratamiento general. A.-Tratamiento del acceso.- Se reduce ácom- batir los tres síntomas pricipales. El dolor se combate eficazmente por el uso repetido de inyecciones de morfina. El número de ellas que he 23 practicado ha sido hasta cuatro á la dosis de 2 ó 3 centigramos en cada inyección, en el curso de 24 horas; pero generalmente basta la aplicación de dos en el tiem po indicado, continuando del mismo modo en los días siguientes según la intensidad del dolor. Siguiendo este método el enfermo sino libre completamente de este sufrimiento, goza de algún reposo, podiendo á ve- ces conciliar el sueño por algunos momentos. En el primer caso que observé, practiqué las inyec- ciones de solo un centigramo} pero pronto me convencí de la ineficacia de tan pequeña dosis, y fué entonces que las hice de la cantidad que he indicado, prescri- biendo al mismo tiempo una poción con tinturas car- minativas y Licor de Hoffmann, que favoreciendo la expulsión de gaces producían algún alivio. Calmado así el dolor, el espasmo intestinal tiende á ceder, y es entonces que se deben emplear los medios convenientes para hacer cesar la constipación. El medio de conseguir la libertad del vientre con- siste en la aplicación repetida de anemas purgantes, salinos ú oleosos; pero empleando en cada anema ma- yor cantidad de líquido de la que comunmente se em- plea (400 á 500 gramos.) Tan luego como el dolor ha desaparecido, ó por lo menos cuando casi no existe, se administra un purgan- te, de preferencia el aceite de reciño (onza y inedia ó dos onzas), que siendo un purgante suave y de efecto seguro, carece de la acción irritante de los purgantes salinos y drásticos. Los vómitos cuya presencia he comprobado en algunos casos, de los cuales, en uno merecieron el calificativo de incohercibles, se combaten por las pre- paraciones antieméticas que se usan diariamente en la práctica. En el caso de la (Obs. V.) en que fueron tan rebeldes, solo cedieron á una poción, que indicó el Dr. Villar, en la cual entraba el ácido cyanhidrico medid nal, habiendo resistido á todo el arsenal conocido de medicamentos empleados con este fin; así como á las inyecciones de morfina y vejigatorios. 24 Este ha sido el tratamiento empleado para combatir el acceso, á indicación de los médicos del estableci- miento, y con el enaltan buenos resultados se ha con- seguido. En algunas de las obras de enfermedades de los europeos en los países cálidos, que he revisado, he visto muy recomendado el método del Dr. FonSsagri- ves, que se funda en el uso del extracto de belladona á pequeñas dosis, repetidas con frecuencia. Este sabio profesor administra el extracto indicado á la dosis de un centigramo cada cuarto de hora hasta llegar á la absorción de 10 centigramos: después se continúa administrando la misma dosis, pero solo cada media hora, hasta observar síntomas de saturación. Si los vómitos hacen imposible la absorción por la vía estomacal, se prescribirá lavativas del mismo extracto pero empleando en cada una cinco centigramos} después cuando el dolor y vómitos hayan desaparecido, se ad- ministra un purgante. Los autores que han empleado este tratamiento ase- guran que es muy eficáz, y que tiene la ventaja de prevenir las recaídas. Por mi parte, no habiéndolo empleado, nada puedo decir de él; pero recomendado por tan hábiles observadores, me preparo á usarlo tan luego haya ocasión, B - Tratamiento general.-Pasado al acceso neurálgico se prescribirá una medicación apropiada para combatir la intoxicación palúdica crónica. Las bases de esta medicación la constiyen el sulfato de quinina, el fierro (hemos empleado la hemoglobina y la tintura de percloruro de fierro) y los arsenicales, así co- mo las inhalaciones de oxigeno, procurando que cuan- do menos, cada día, el enfermo use trienta litros de gas. La tendencia á la constipación, tan marcada en es- tos casos, se combate con el uso del polvo de ruibarbo ó de cáscara sagrada, tomados en cada alimento. La buena alimentación de los enfermos y su perma- nencia en habitaciones bien ventiladas, han contribuido, en gran parte, á su restablecimiento completo. 25 Consigno á continuación las historias clínicas délos cinco casos de Neuralgia Gastro-Intestinal en el Pa- ludismo Crónico que he tenido ocasión de observar. Observación I. C. Ch. francés, de 24 años, mecánico, soltero ingre- só á la Casa de Salud Francesa el 8 de Junio de 1887. Embarcado en Francia, su país, del cual salía por primera vez, á principios de Marzo del año citado, lle- gó á Colón en los últimos días del mismo mes, pasan- do á ocuparse en el trabajo del Canal. En el primer mes (Abril,) poco ó nada se resintió su salud con el cambio de clima que había sufrido, contribuyendo á mantenerse bien, la vida arreglada que llevaba. Pero desde los primeros dias de Mayo comenzó á sentir cierto malestar, el apetito había disminuido mucho, las digestiones eran laboriosas, el sueño menos tran- quilo que en los dias anteriores, y la actitud para el trabajo no era la misma que sentía á su llegada al Ist- mo; al mismo tiempo comenzó á sentir fiebre todas las tardes. Todos estos trastornos se fueron acentuan- do de tal modo que á mediados de Mayo, (el enfermo no puede precisar la fecha) se sintió tan mal que in- gresó al Hospital de Panamá. Allí fué sometido, se- gún él refiere, al uso de la quinina á altas dosis y á las preparaciones ferruginosas. La fiebre casi desapa- reció pocos dias después; pero los síntomas de la ané- mia palúdica continuaron, á tal punto que el enfermo se vió obligado á dejar el 30 de Mayo clima tan mal sano; llegando el 8 de Junio á Lima, día en el que, como queda dicho, ingresó á la Casa de Salud. Estado actual.-El enfermo presenta todos los síntomas de una intoxicación palúdica de forma cró- nica. Enflaquecido de un modo notable, denota en su actitud el cansancio y abatimiento que su enferme- dad le produce, contesta difícilmente á las preguntas que se le hace sobre su enfermedad, manifestando el deseo de reposo que siente. La piel es seca y de un 26 color pálido terroso; los labios descoloridos, la mira- da vaga y sin expresión y las excleróticas con un li- gero tinte amarillento. El examen de los órganos contenidos en la cavidad toraxica no revela lesión alguna en ellos, solamente la respiración se hace con mas lentitud y los ruidos car- diacos son menos perceptibles que al estado normal. El vientre ligeramente deprimido es solo sensible á la presión en la región esplénica. Deprimiendo las pare des abdominales á este nivel, se comprueba el aumen to del bazo, igualmente apreciable á la percusión; el hígado igualmente aumentado de volúmen; pero no de un modo notable. El enfermo se queja de pesadez de cabeza, de inape tencia, así como de poca regularidad en sus deposi ciones, la lengua es blanca. Desde el dia que ingresó al establecimiento, está apirético en las mañanas; pero en las tardes la tempe- ratura es de 38.° Inmediatamente después de su en- trada se prescribe sulfato de quinina 30 centígrados, tres veces al dia; hemoglobina gramo en cada ali- mento é inhalaciones de oxígeno. Hasta el día 13 la situación del enfermo no cambia; se ordena en vez del sulfato de quinina las gotas arsé- nicales de Fawoler, 3 en cada alimento junto con 8 de tintura de percl. de fierro en lugar de la hemoglobina. En los tres días siguientes el enfermo se siente me- jor, pero el 17 el paciente dice que, á consecuencia de haberse levantado descalzo, para ir al excusado, le sobrevino un dolor en el vientre que fue aumentando por grados, acompañándose déla imposibilidad de de- poner. Se ordenó inmediatamente una infución aromá- tica y un enema purgante que produjo una deposición insignificante. El enfermo hacía dos días que no deponía. Al día siguiente 18, el dolor se acentuó aún más, lo cual obligó á suspender el régimen que desde algunos días antes se prescribió al enfermo; ordenándose 10 gotas de láudano de Sydenham, tres veces al día y un enema oleoso que muy poco efecto produjo. En la 27 noche del mismo día, el dolor se hizo tan intenso que me vi obligado á practicar una inyección hipodermica de clorhidrato de morfina de un centigramo, á las 8 h. m., p. m. la cual desgraciadamente no le causó ningún alivio. El dolor tenía por punto de partida el hueco epigás- trico; de aquí se extendía al bajo vientre, así como al tórax y brazo izquierdo,haciéndose difícil la respiración, llegando el número de movimientos respiratorios á 40 por minuto; á las piernas produciendo calambres; al mismo tiempo aparecieron los vómitos, que alimenti- cios al principio se hicieron después biliosos. A las 11 h. m. p. m. del mismo día, todos los síntomas se pro- nunciaron más y hacían sufrir al enfermo terrible an- gustia. Acostado el enfermo sobre el dorso, con las piernas completamente horizontales, expresaba clara- mente en su fisonomía el sufrimiento; su voz era débil y al cuello y cara cubría un ligero sudor. Los vómitos se repetían con frecuencia y la constipación era inven- cible. En esta situación prescribí al enfermo una poción con tinturas de valeriana, canela, almizcle y licor de Hoffmann pata que tomase por cucharadaditas, con freuencia y practiqué una inyección hipodérmica de cloridrato de morfina á la dosis de 3 centigramos. Una hora después habia mejorado la situación del enfermo, y la noche pasé) mejor de lo que se esperaba, pero en las primeras horas de la mañana del siguiente día (19) la crisis recuperó su primitiva intensidad: dolor y vómi- tos como el día anterior, lo cual me obligó á practicar una inyección de morfina á la misma dosis de 3 cen- tigramos. Dos horas después examinado el enfermo durante la visita por el Dr. F'lores, diagnosticó una Neuralgia Gastro Intestinal de origen palúdico. En la tarde del mismo dia, exacerbóse el mal, exi- giendo la aplicación de una nueva inyección de mor- fina. La noche pasó bien; el dolor había casi desapa- recido y los vómitos solo se presentaban muy rara vez. El día 20 el dolor era casi insignificante y los vómitos no existían ya: pero como se notase poco después que 28 el dolor tenía tendencia á aumentar, practiqué en la noche otra inyección; pero sólo de 2 centigramos, de la sal de morfina indicada. El 21, todo había desaparecido, pues expontaneamente, en las primeras horas de la mañana, el enfermo hizo una abundante deposición. Se ordenó 60 gramos de aceite de ricino, que produje- ron un efecto grande. El 22 nada quedaba de los tras- tornos de los días anteriores y el enfermo volvió á continuar su régimen de los primeros días contra su estado general. El 1? de Agosto, encontrándose com- pletamente curado, dejo la Casa de Salud. Es de notar que durante el acceso neurálgico, la temperatura continuó normal en las mañanas, y eleva- da hasta 38°5 en las tardes; pero fué insensiblemente bajando en las tardes, de tal modo, que ya muchos días antes de dejar la Casa, estaba apirético tarde y ma- ñana. Las materias expulsadas expontaneamente y por la acción del purgante tenían la coloración nor- mal y no se encontró en ellas ninguna concreción Tam- poco, terminado el acceso, hubo emisión de orinas nerviosas, ni tinte sub-ictérico de la piel y conjun- tivas. La observación que sigue parece calcada sobre la anterior, esto me evita ser, al referirla, muy minu- cioso. Observación II. L. P. francés, carpintero de 28 años, casado, ingresó á la Casa de Salud Francesa el 7 de Agosto de 1887. El enfermo refiere que ocho meses antes había deja- do la Francia, en donde siempre había gozado de buena salud, para venir al Istmo de Panamá, á donde llegó en Enero del año indicado, ocupándose en el trabajo del Canal. Hasta el mes de Mayo nada sufrió con el cambio de clima; pero uno de los primeros días de ese mesf 29 fué atacado por un acceso de fiebre que lo obligó á en- trar al Hospital, del cual salióidiez días después curado. Veinte días más tarde, el acceso febril se repitió y tuvo que ingresar nuevamente al hospital. A partir de ese día el enfermo se sintió cada vez peor, lo cual le hizo abandonar esa localidad el 26 de Julio para venir á Lima, ingresando á la Casa de Salud Francesa el 8 de Agosto del mismo año. Estado actual.- El enfermo ha caido en un pro- fundo estado de anemia. Piel de un color amarillo te- rroso, conjuntivas y labios completamente descoloridos, mirada sin expresión y enflaquecimiento marcado; tal es lo primero que llama la atención en nuestro enfer- mo. Interrogado sobre sus sufrimientos dice: que nada le duele, solo un poco de cefalalgia lo mortifica algunas tardes. El apetito ha desaparecido, la digestión se hace bien; pero el vientre se mueve difícilmente, la lengua está cargada y hay constipación desde hace tres días. El examen del tórax nada de anormal revela, solo hay un ligero soplo al primer tiempo cardiaco. El vientre un poco deprimido, hígado y bazo aumentados de vo- lumen, muy especialmente este último órgano; la orina de un color ligeramente rojizo, no contiene albúmina. La temperatura normal en las mañanas sube en las tardes a 38o. Desde su ingreso, como en el caso ante- rior, se prescribe gotas arcenicales, preparaciones ferru- ginosas é inhalaciones de oxigeno. Hasta la tarde del 13 todo parecía marchar muy bien; pero al pasar la visita de esta hora se quejó el en- fermo de un dolor, que en el hueco epigástrico, le había aparecido desde tres horas antes, á consecuencia dice, de haber tomado agua fría después de haber esta- do durmiendo; dolor que se propagó á la región periumbilical, haciéndose más intenso por mo- mentos. Colocado instintivamente el enfermo sobre el dorso y completamente horizontal, por sentirse mejor en esta actitud, noté que el vientre estaba ligeramente elevado y la presión en el epigastrio aumentaba el dolor. 30 Como antes he dicho, la constipación existía desde tres días antes, habiendo sido ineficaz una enema que con el objeto de hacerla desaparecer se prescribió la noche anterior. Ordené una infusión aromática y 12 gotas de láudano de Sydenham, así como un enema purgante. Cinco horas después, que volví á ver al en- fermo, el dolor había aumentado de intensidad irra- diándose á la región lumbar y miembros inferiores, la lavativa no había producido efecto y el estado nauseoso del principio se acentuó, de tal modo, que los vómitos vinieron hacer más difícil la situación. Ordené, entonces, la poción de Riviero y apliqué una inyección en el vientre de 3 centigramos de clorhi- drato de morfina. La noche paso regularmente el dolor disminuyó notablemente y los vómitos desaparecie- ron; pero ¡a misma tarde la crisis se volvió á presentar, con su desesperante intensidad, exgiendo la aplicación de una dosis igual de morfina por la vía hipodérmica, y como seis horas después los síntomas indicados per- maneciesen en el mismo estado, apliqué una nueva inyección con la misma dosis que las anteriores. De este modo se consiguió moderar el dolor y hacer de- saparecer los vómitos, permitiendo al enfermo dormir algo en las primeras horas del día 15. Se ordenó un enema purgante inmediatamente, con el cual se consi- guió la expulsión de algunas materias endurecidas. Durante el día, el dolor continuó, pero notablemente disminuido, teniendo ya su máximun de intensidad, no en el hueco epigástrico, sino al rededor del ombligo; los vómitos desaparecieron completamente. En la no- che, habiendo aumentado el dolor, practiqué una nue- va inyección pero solo de 2 centigramos. La noche fué buena y al día siguiente (16) casi no existía dolor, Se prescribió entonces un purgante de aceite de castor, que produjo cinco copiosas deposiciones. El 17 todo había desaparecido y el enfermo volvió á continuar su régimen contra la enfermedad principal. Treinta dias después, de terminado el acceso neurálgico, el enfer- mo dejó el establecimiento completamente curado. 31 Observación III. J. P. francés de 43 años, soltero, cocinero, in- gresó á la Casa de Salud Francesa el 10 de Mayo de 1888. • Sano y de constitución fuerte no ha tenido antes de ahora mas enfermedad que la fiebre tifoidea, siendo muy joven; pero desde hace muchos años tiene hábitos de alcoholismo. Dejó su país en Enero del añoindicado, para venir á América, llegando á Panamá en los últi- mos días del mes de Febrero; ocupándose en la ciudad de este nombre en su oficio de cocinero. Veintiocho días después de su llegada fué acome- tido de un fuerte acceso febril, que vino acompañado de malestar general, cefalálgia, dolores articulares y embarazo gástrico; todo lo cual lo obligó á ingresar al Hospital. Allí permaneció diez y ocho dias, durante los cuales la fiebre desapareció; pero como el enfermo sentiese que sus fuerza disminuían, dia á dia, que el apetito había desaparecido, al mismo tiempo que exis- tía ¡joca regularidad en sus funciones digestivas; por todo esto resolvió salir de esa localidad, efectuando su marcha el 1? de Mayo, es decir, tres meses después de su llegada á Panamá; viniendo á Lima é ingresan- do á la Casa de Salud el 10 del mismo mes. En esta época presentaba el conjunto de síntomas notados en los dos casos relacionados antes y en con- secuencia se prescribió el mismo régimen. Su estado comenzaba á mejorar cuando al 12.0 dia de su ingreso á la Casa de Salud (el 22) á consecuen- cia de haber dormido expuesto á una corriente de ai- re que entraba á su habitatación por una puerta, que inadvertidamente quedó abierta, sintió un poco de ma- lestar del lado del vientre que consistía en una opre- sión dolorosa al nivel de la región epigástrica y um- bilical, mas intensa en esta última; sensación que fué acentuándose á cada instantante hasta hacerse intole- rable. Creyendo el paciente mejorar su estado si con- 32 seguía deponer, lo cual hacía 36 horas que no efec- tuaba, no lo consiguió, apesar de haber hecho esfuer- zos para ello, repetidas veces. En este estado fui llamado a las 8 h. p. m., cinco horas después que comenzó el acceso. El enfermo es- taba acostado sobre el dorso y completamente hori zontal; el vientre algo elevado y comprimiéndolo con las manos por sentir con esta maniobra algún alivio; la fisonomía alterada por el sufrimiento. La tempera- tura era normal. Practiqué inmediatamente una inyec- ción de 3 centigramos de clorhidrato de morfina y or dené un enema purgante, que no produjo mas que una insignificante deposición. Con la inyección el do- lor disminuyó notablemente y el enfermo algo dur mió durante la noche. A la mañana siguiente (dia 23) el dolor recobró su intensidad primitiva siendo necesario practicar una nueva inyección hipodérmica, á la misma dosis; el do lor calmó su intensidad para recobrarla otra vez en la noche del mismo dia, exijiendo la aplicación de otra inyección de morfina, á la misma dosis. Con la última inyección, el dolor permaneció nota- blemente disminuido hasta las primeras horas de la noche del dia 24, en que habiendo aumentado nueva mente, me vi obligado á repetir la inyecc ón y á or- denar otra lavativa que no tuvo mejor éxito que la del dia anterior. La noche pasó mejor que las ante- riores, y el dia 25 el dolor, que desde el dia anterior se había fijado al rededor del ombligo, había casi de- saparecido; sinembargo presionando en esta región el enfermo acusaba algún sufrimiento. Prescribí un ene maoleoso en cantidad de 500 gramos de líquido que fué devuelto con una gran cantidad de materias feca- les endurecidas. La noche pasó muy bien. Al dia siguiente 26 se ad- ministró al enfermo un purgante de aceite de ricino que produjo tres abundantes cámaras. El dia 27 co- menzó á tomar nuevamente el enfermo los medica- mentos que desde el primer dia había usado para com- 33 batir su paludismo crónico. El 9 de Julio, encontrán- dose completamente curado, dejó la Casa. En este caso, durante la crisis el enfermo rechazó todo alimento, no obstante la ausencia de vómitos, aún en los instantes en que el dolor era tan intenso. Esta ausencia de vómitos parece debida á qué en el ca- so presente la gastralgia fué mucho menos aparente que la enteralgia; lo cual explica la mayor agudeza del dolor en la región peri-umbilical. Ademas el do- lor permaneció fijo en el vientre sin irradiaciones á otros puntos, como ocurrió en los casos anteriores. Observación IV. G. M. de nacionalidad inglesa, de 38 años carpin- tero soltero, ingresó á la Casa de Salud Francesa el i9 de Setiembre de 1888. El enfermo refiere que en Marzo del mismo año dejó su país para venir á Panamá, á donde llegó en Abril, ocupándose desde entonces en los trabajos del Canal. De constitución fuerte, no ha tenido otra en- fermedad que una pulmonía, siendo muy joven, y po- co después un chancro, del cual conserva una cicatriz; sin que el enfermo presente otro vestigio de sífilis. No es alcohólico. Los tres primeros meses de su permanencia en el Istmo, no alteraron su salud, no obstante que, según el enfermo asegura, no se sentía tan bien como antes; pero sin poder atribuir á causa determinada el males- tar que comenzaba á sentir. El 29 de Julio fué acometido de un acceso febril con cefalálgia, dolores de cintura y en los miembros inferiores, todo lo cual lo obligó á ingresar al hospi- tal de Panamá. Durante su permanencia en él, que duró hasta el 20 de Agosto, su estado empeoró nota- blemente. Aún cuando en las mañanas había remisión hasta la apinexia, en las tardes la fiebre subía, acom- pañándose de gran postración y abatimiento, pero sin ser precedido este acceso del escalofrío de las Ínter- 34 mitentes. Poseído de invensible disgusto por los ali- mentos y preocupado por la duración de sus dolencias, que no veía mejorar, sino más bien, encontrándose cada día más extenuado resolvió venirse á esta capital, á donde llegó el i.° de Setiembre, ingresando el mismo día á la Casa de Salud. Estado actual.-A pesar de los muchos días que según el enfermo, han pasado desde que enfermó, su aspecto no lo revela. El enflaquecimiento es menos pro- nunciado que en los casos anteriores, asi como el co- lor amarillo terroso y la palidez de la mucosa de los lábios y conjuntivas es menos manifiesta. Sin embargo, interrogado el enfermo se nota la misma apatía que en los otros casos, que indica el decaimiento moral que la enfermedad les hace sufrir. Examinándolo con aten- ción nadase encuentra en sus órganos toraxicos que merece llamar la atención, si se exeptúa un poco de oscuridad en el pulmón derecho. Los órganos conte nidos en la cavidad abdominal se encuentran en el siguiente estado: el bazo aumentado de volúmen, el hígado aumentado también y ligeramente doloroso á la presión; el vientre algo elevado. El enfermo orina bien, pero en pequeña cantidad; la orina no tiene albúmina; las digestiones son buenas pero tiene tendencia á la cons- tipación. La temperatura normal en las mañanas, sube en las tardes á 38°$ y 39o. Desde el día de su entrada á la Casa, se cometió al enfermo al mismo régimen tónico que en los casos anteriores. Diez días después (el 10 de Setiembre) su estado general no ha cambiado, por el contrario, á consecuen cia, dice el enfermo, de haber tomado un poco de leche fría, pocas horas antes, se queja de un ligero malestar en el epigástrio, con sensación de opresión y angustia, acompañado de un estado nauseoso y de la imposibi- lidad de deponer. Interrogado sobre el estado de sus movimientos intestinales dice: que el 8 en la mañana hizo una deposión escasa, después de dos días que no se le había movido el vientre. Ordené una poción car- 35 minativa alternada con ladeRiviero y un enema purgan- te, esperando que libre el vientre todo desaparecería; pero cuatro horas después, que volví á ver al enfermo, encontré que el cuadro de una Neuralgia Gastro Intes- tinal, en bosquejo hasta poco antes, se prentaba en ese momento (las 11 h. m. p. m.) con todos sus caracteres. En efecto la insignificante molestia en el epigastrio había sido reemplazada gradualmente por un dolor intenso que, partiendo de este sitio, se extendía á todo el vientre; pero teniendo su máximun de agudeza al rededor del ombligo. Presionando en este punto y en el epigastrio el dolor se acentuada de un modo nota- ble; el vientre ligeramente meteolizado. Del punto in- dicado se irradiaba el dolor al tórax, habiendo apenas disminuido con la poción de Riviero; y el enema pur- gante solo produjo la expulsión de una cantidad de heces en forma de masas muy duras y de un color amarillo muy pronunciado. Practiqué entonces una in- yección hipódérmica de clorhidrato de morfina á la do- sis de 3 centigramos, la cual trajo muy pronto, su bené- fica acción: los vóvitos se hicieron menos frecuentes y el dolor tan intenso poco antes, se moderó notable- mente, sintiendo el enfermo un relativo bienestar. La noche pasó en este estado hasta las 7 h. a. m. del día 11 en que volvió la crisis dolorosa á su primitiva inten- sidad, siendo necesario practicar otra inyección de mor- fina, en igual dosis que la anterior, con el mismo re- sultado. Durante el día el dolor es menos intenso y los vó- mitos se repiten poco, pero el vientre siempre está ele- vado, la lengua blanca y algo seca, hay sed y el en- fermo rechaza tomar alimento; á pesar de los vómitos los líquidos son tolerados por el estómago el mayor número de veces. En la tarde continúa este mismo es- tado; se aplica al enfermo un enema oleoso que provo- ca la expulsión de una pequeña cantidad de heces, en la misma forma y color que la noche anterior, tenien- do que practicar á las 6 h. 30 m. a. m. 3 centigramos de'morfina, en inyección hipódérmica. En este momento 36 los vómitos son muy raros, más bien es el estado nau- seoso del principio el que existe; pero el dolor parece tener toda su mayor agudeza en el anillo umbilical, punto del cual se propaga al bajovientre siguiendo las porciones desendente y trasversa del colon. La inyec ción ha producido algún alivio; pero no como las ve ces anteriores y á las 5 h. p. m. práctico otra inyec- ción con igual dosis de morfina y ordenó otro enema de aceite; pero de 500 gramos. Consigo de este modo la casi desaparición del dolor y una cámara más abun- dante que las anteriores. La noche pasa bien y el en- fermo ha conseguido dormir algunas horas. El 13 se administra al enfermo un purgante de ricino (2 onzas) que provoca cuatro abundantes deposicio- nes. En la tarde la crisis parece terminada y el enfermo toma algún alimento, pero con temor de verla reapa- recer. La noche pasa bien. El 14, nada queda del desesperante cuadro de los dias anteriores y el enfermo comienza nuevamente su régimen contra el paludismo crónico. Durante la crisis neurálgica la temperatura siguió la marcha que tenía antes de ella: normal en las mañanas subía á 38°5 y 39o en las tardes. En los días siguientes, el régimen tónico y repara- dor nada hace adelantar el estado general del enfermo, el cual cada día está más postrado. El 1? de Otbre. el en- fermo comienza á toser y se queja de dolor punsante en el costado derecho; la temperatura en la mañana de ese día es de 35o 1. Explorando el pecho se encuen tran síntomas claros de una neumonía del pulmón de- recho. Submacizo en toda su extensión, se oye, aus- cultando, estertores finos ó crepitantes en todo el ór- gano y en el vértice un soplo bien perceptible; sin embargo los esputos no tienen nada de caracterísco. En el otro púlmón hay simplemente oscuridad en la respiración. A los síntomas indicados se agrega un estado tifoide y de adinamia; lengua seca, tinte sub ictérico de la piel y de las conjuntivas, sueño agitado y sub delirio; en una 37 palabra, todos los síntomas de la neumonía de los vie- jos y de los individuos que han caído en un estado de caquexia. Se prescribe la poc. Todd con muriato de amoniaco, agua con cogñac á pasto, caldos repetidos y un vejigatorio. En la tarde, la temperatura es de 39°. La noche pasa en la mayor agitación y solo en las primeras horas del día siguiente (2) se tranquiliza algo el enfermo; con- tinua el mismo régimen. En la noche la temperatura sube á 39°2; la postración es mayor. En la mañana del día 3 se percibe en el pulmón izquierdo los síntomas antes notados en el otro; pero siempre es el vértice el punto donde son más marcados. El estado general es malo y todo anuncia la terminación fatal; se agrega á la poc. Todd con muriato de amoniaco, las tinturas de quina, valeriana y almiscle á fin de levantar las fuerzas del paciente. Durante el día, el estado de adinamia se pronuncia más; en la noche viene la dificultad de la palabra, la carfología y por último el coma que dura hasta las 6 h. 30 m. p. m. hora en la cual murió. Autopsia.-Solo fué objeto de examen las cavida- des toraxicas y abdominales. En todos los órganos contenidos en ellas, falta la coloración propia del esta- do normal. Todos están exangües como consecuencia de la anemia profunda que en vida era fácil reconocer. El pulmón derecho y el izquierdo, pero más en el se- gundo, se encuentran las alteraciones de una neumo- nía en el período de hepatización roja; pero en el vér- tice' derecho la hepatización gris ha sucedido á la roja. Es de notar la circunstancia que el pulmón derecho se encontró más pequeño que ei izquierdo. No había vestigio de tuberculosis. El corazón normal. En la cavidad abdominal, aparte de la anemia, se notaba: el bazo aumentado de volumen y sumamente resblandecído; el hígado igualmente aumentado de volúmen; el peritoneo congestionado y una pequeña cantidad de líquido seroso en su cavidad. El intestino normal, sin equimosis, ni ulceraciones. El estómago en 38 el mismo estado. Los demás órganos, (páncreas, ri- ñones, etc.) nada de particular. Nada había pues, que explicase los trastornos que días antes se había observado. C. P. italiano, de 24 años, marino, soltero, ingresó á la Casa de Salud Francesa el 1? de Octubre de 1888. Embarcado en un vapor de la Compañía Italiana de Navegación, como oficial de dicha nave, vino al Pe- rú en 1885. Pocos días permaneció en el Callao, úni- co puerto donde bajó á tierra; regresando á su país en el mismo vapor. El desgraciado naufragio de la ci tada nave, lo hizo permanecer en el Sur hasta un mes después en que regresó á su país, siguiendo el mismo camino que á la venida. Nada sufrió su salud en este viaje. Algún tiempo después, en Junio de 1888, se embar có para Colón, llegando á Panamá en Julio del mismo año, ocupándose desde entonces, en los trabajos del Canal. Poco se hicieron esperar las consecuencias del cambio de clima. En efecto, un mes después de su lle- gada, fué atacado por la fiebre, la cual, apesar del tra tamiento á que el enfermo fué sometido, no desapa- reció; entonces viendo su salud profundamente altera- da; que sus fuerzas disminuían cada día mas, resolvió abandonar el Istmo para venir á esta Ciudad; lo cual se efectuó á mediados de Setiembre, llegando á Lima el 30 de dichos mes. Llamado el Dr. Flores para asistirlo, en una casa particular, encontró al enfermo con todos los caracté res de la fiebre llamada de Panamá. La temperatura no era sinembargo tan alta, pues en las noches no pa- saba de 38.°; pero el enflaquecimiento y demacración, así como el color pálido terroso de la piel, la falta de coloración de los lábios y conjuntivas, la mirada vaga y sin expresión, el bazo notablemente aumentado de volúmen, las digestiones penosas y la poca regulari- Observación V. 39 dad en las deposiciones; todo indicaba la anemia de origen palúdico. Además desde un dia antes de su llegada al Callao, el enfermo fué atacado de un dolor agudísimo en el hueco epigástrico, dolor que se ex- tendía hasta la cicatrís umbilical y que venía acom- pañado de vómitos biliosos. Careciendo el enfermo en la casa donde se había hospedado, de los cuidados que su estado reclamaba, á indicación del Dr. Flores, fué trasladado á la Casa de Salud el Io de Octubre de 1888. Según queda indicado, el estado del enfermo era realmente grave. El dolor, que había adquirido su maximun de in- tensidad, parecía localisado en el epigástrio, y aumen- taba por la presión de este sitio, hasta hacerse into- lerable. Puesto el enfermo en decúbito lateral izquierdo, con las piernas en flexión y aplicados los múslos sobre el vientre, las manos en el punto doloroso, la fisonomía alterada por el sufrimiento; todo indicaba lo penoso de su situación. A ello se agregaba los vómitos que se repetían á intérvalos aproximados, no permitiendo la ingestión de alimentos ni bebidas. Las materias arrojadas, de reacción ácida, eran formadas por bilis, jugos del estómago y las sustancias alimenticias y me- dicamentosas que en pequeña cantidad se pretendía administrar al paciente. El dia de su entrada hacia dos dias que el vientre no se había movido. Inmediatamente se aplicó una inyección de morfi- na que, como en los casos anteriores, fué á la dosis de 3 centigramos con la cual el dolor disminuyó, sin desaparecer; un enema oleoso en la noche, que ningún efecto produjo y la poción de Riviero. El dolor se hizo tan intenso el dia 2, como el pri- mer dia y los vómitos continuaron con insistencia. Practiqué otra inye'cción, siempre á la misma dosis, y ordené dar al enfermo pedacitos de nieve, con lo cual algo disminuyeron los vómitos; pero habiendo vuelto á ser muy frecuentes prescribí la poción Dehaen, que 40 ningún beneficio trajo. En la noche hubo necesidad de practicar otra inyección y como los vómitos con- tinuasen de un modo alarmante, se ordenó un vejiga- torio al epigástrio y el oxalato. de cerio. La noche pa só mejor que la anterior. El dia 3 en la mañana, la situación era la misma del dia anterior. El dolor disminuía notablemente con la aplicación de las inyecciones de morfina, pero los vómitos permanecían rebeldes á todo tratamiento. Los dias siguientes hasta el 6 la situación fué la misma, el dolor calmaba con las inyecciones que á la dosis indicada y en número de dos ó tres al dia se aplica ban; pero la constipación permanecía rebelde pues los enemas poco hacían expulsar; y los vómitos que por su persistencia merecían el calificativo de incohercibles, constituían el mas penoso síntoma. En estas circuías tancias, el Dr. Villar, ordenó una poción en la que entraba el ácido cyanhidrico medicinal, 3 gotas en 60 gramos de hidrolato de canela, para tomar por cucha- raditas cada hora y una inyección de morfina á la misma dosis que los anteriores. Después de la segun- da cucharadita los vómitos fueron desapareciendo has- ta faltar completamente en la tarde, después de la cuarta cucharadita. La noche pasó bien y en las primeras horas de la mañana del dia 7 hizo, expontáneamente, una abun- dante deposición. Los vómitos habían cesado desde el dia anterior y el dolor casi no existía. Se ordenó un purgante de 2 onzas de aceite de ricino, con el cual el efermo depuso tres veces. La tarde y la noche de ese dia pasaron muy bien, pudo tomar algún alimento. El 8, nada quedaba de los trastornos de los dias anteriores, y el enfermo volvió á usar el régimen, tóni- co y reconstituyente que tan buenos efectos había da do en los casos anteriores. Dos meses después el enfermo salió completamente curado. Parece que, en este caso, la gastralgia era mucho mas aparente que la enteralgia; predominio que expli - 41 caba el sitio del dolor, casi circunscrito al epigástrio, y la frecuencia de los vómitos, que en este enfermo tomaron una proporción alarmante. De la relación hecha, de los cinco casos que he ob- servado, creo poder deducir las siguientes: Conclusiones. La enfermedad observada en los cinco casos, cuyas historias clínicas he consignado, ha sido una gastro- enteralgia de origen palúdico. Su frecuencia es relativamente grande pues la he visto aparecer en el quinto de los enfermos que, afec- tados de paludismo crónico, han venido del Istmo de Panamá, á asistirse á la Casa de Salud Francesa. Ella desaparece moderando el espasmo nervioso y procurando después la buena marcha de las fuciónes digestivas. Terminado estos apuntes sobre una complicación del paludismo crónico, que no todos los autores seña- lan y que á mi juicio, no debe ocupar el último lugar, entre el gian número de accidentes de origen palúdi co; réstame solamente suplicaros escuseis los vacíos que en ellos existen, á pesar de mis esfuerzos por presentaros un trabajo digno de vuestra reconocida práctica é ilustración Lima, Noviembre 6 de 1890. Jo$É ^ALA^AF(. V?-B? D. Villar. CUESTION A LllU para el GRADO DE DOCTOR DEL BACHILLER J-osé ©C2 Salazar. Anatomía Descriptiva.-Estructura de la substancia gris cortical. Fisiología.-Funciones del páncreas. Patología general.-Dispnea, sus caracteres clíni- cos y fisiología patológica. Terapéutica y Materia Médica.-Anestésicos en general. Anatomía general y patológica.-Tejido conjunti- vo.-Sarcoma. Nosografía quirúrgica.-Anatomía patológica de las fractu ras. Nosografía Médica.-Fiebre amarilla. Anatomía Topográfica y Medicina Operatoria.- Resección del Maxilar inferior.-Región supra- clavicular. Oftalmología.-Glaucoma. 44 Física Médica é Higiene.-Acción fisiológica y tera- péutica de la electricidad estálica. Química Médica.-Análisis de la sangre. Historia Natural Médica.-Familia de las Convol- vuláceas. Partos, Enfermedades puerperales y de niños.- Retroversión del útero grávido. Medicina Legal y Toxicología.-Infanticidio. Farmácia. - Ensaye de las principales especies comer- ciales de cortezas de quinas. Clínica Médica (Hombres)-Diagnóstico entre las estrecheces aurículo-ventriculares del lado derecho de las del lado izquierdo. Clínica Quirúrgica (Hombres)-Diagnóstico diferen cial de los tumores del testículo. Clínica Médica (Mujeres).-Diagnóstico diferencial entre la fiebre amarilla y la icteria grave. Clínica Quirúrgica (Mujeres).- Patogenia de las en- fermedades quirúrgicas infecciosas. Clínica de Partos.-Diagnóstico de las presentacio- nes y posiciones por la auscultación. Lima, Noviembre 8 de 1890. El Secretario, José Casimiro Ulloa.