ANEMIA PERNICIOSA TESIS P O R . (Bitafisto ¿R. Cliáhrz Licenciado graduado en dicha J^acultad; # Miembro titular de la ^cademia J_ibre de ^Medicina de ^ima, etc LIMA 1 IMPRENTA Y LIBRERÍA DE BENITO GIL BANCO DEL HERRADOR 113, - BODEGONES, 42. 1887 ANEMIA PERNICIOSA TESIS PMwmwumiM» POR (Bíinridú ¿II. <Tiáhz Licenciado graduado en dicha Racultad; Miembro titular de la ^cademia Riere de Medicina de Rima, etc LIMA IMPRENTA Y LIBRERÍA DE BENITO GIL BANCO DEL HERRADOR 113, - BODEGONES, 42. 1887 Al Señor Doctor Leonardo Villar, Catedrático principal de Clí- nica interna en el Hospital "Dos de Mayo." ^varisto ^háuez. Juan Benavides. - Regenta del Establecimiento. Sei^or Deóáqo. $ef¡ofe$: Dos circunstancias me han obligado á presentaros este trabajo, al pretender el grado de Doctor en la ilustrada Facultad que formáis. Es la primera: la de cumplir con un deber de gra- titud para con el respetable profesor de Clínica inter- na del Hospital "Dos de Mayo,'' sirviéndome de sus lecciones recojidas en aquella fructífera práctica, de que soy tantos años su jefe de Clínica, nada menos que, para obtar el más alto y honroso título en nues- tra carrera profesional. Es la segunda: la de recordar de alguna manera a mi amigo Carrión, á la ilustre víctima, contribuyendo con este pequeño grano de arena, á la inmortalidad de su memoria; pues creo que reuniendo al rededor de los accidentes mórbidos que causaron su pérdida, varias enfermedades en un todo relacionadas entre sí, y que hasta ahora no han sido sino ligera y aisladamente estudiadas, se ve que forman un grupo perfectamente caracterizado y que nuestra clasificación patológica debiera consignar con la denominación de anemia perniciosa', estas son las distintas fiebres anemizantes llamadas perniciosas, malignas, progresivas, etc. Llamará, no lo dudo, vuestra atención semejante idea pero aunque aquellas sean raras, en verdad, en núes-; tras observaciones prácticas, lo cierto es que existen y 4 vemos ciertas morbósis, que siendo algo más, mucho mas que la anemia simple, con solo esa apariencia sintomática, con solo el golpe de vista clínico de ella y de fiebres de tal ó cual tipo refractarias á todo tra- tamiento específico, después de un período definido, acaban con el individuo, sin dejar huellas especiales á la autopsia. Basta ver una sola vez cualquiera de estas indivi- dualidades morbosas para no perderlas jamás de vis- ta: imprimen tal sello, dan tal aspecto general al pa- ciente que es imposible equivocarlas con alguna otra; tan parecidas son todas las actualmente conocidas, tan casi siempre iguales, con una invasión lenta, de simples fiebres palúdicas, pero completamente re- fractarias al tratamiento que les es específico; con un período estacionario tan marcado y duradero, caracte- rístico por demás, y que describiremos ásu debido tiem- po; con una terminación casi siempre fatal, en que la autopsia nada especial enseña, y que sólo el análisis de la sangre nos indica que allí ha sido el campo de acción del elemento destructor, de algún organismo patógeno, sin duda, que se hace necesario á la Clínica, trazar el cuadro general que las comprenda, reunien- do las opiniones y descripciones dispersas que hacen algunos autores de algunas de ellas y penetrar en el estudio de su patogenia, fijando así, de una vez, la correlación íntima que las liga. He allí mi tema. Los adelantos que la medicina moderna reporta de los estudios emprendidos sobre la trasmisibilidad de ciertas enfermedades infecciosas febriles; los atrevidos estudios de la Microscopía que han ido hasta presen- tarnos á los seres infinitamente pequeños, que constituyen ciertas de esas enfermedades; los descu- brimientos sobre las relaciones de ciertos microorga- nismos con ciertas y determinadas enfermedades, perfectamente trazadas ya por el gran Koch etc., etc. todo esto opera, indudablemente ,una revolución en 5 el mundo médico, á cuya evolución asistimos y qu e será de proficuos resultados para el progreso de las ciencias médicas. Las nuevas teorías sobre patogenia de las enferme- dades, tienden más á unir que á separar las opiniones de los sabios que se dedican á esta clase de estudios, y tal vez llegue el día en que las incompletas, nada sólidas é infundadas bases de nuestras numerosas cla- sificaciones nosográficas, sean reemplazadas por otra sencilla, fundada y establecida en las teorías más ó menos perfeccionadas que hoy se estudian. Soy de parecer que en esas modificaciones las dis- tintas fiebres anemizantes malignas, sin más que dife- renciarse en el foco de su nacimiento y en los pocos detalles que les corresponde y que compete señalar á sus respectivas monografías forman un grupo de en- fermedades zimóticas, caracterizadas por su origen microbiótico, en cuanto á su patogenia; y clínica- mente por su aspecto general, marcha, duración, terminación, etc. Voy á trazar únicamente, á grandes rasgos, los síntomas más culminantes que caracterizan esta clase de enfermedades; sin entraren el detalle especial de ca- da una de las individualidades, concretándome mas bien al estudio en general de su patogenia, (que me anticipo á decirlo será un tanto incompleta) y algo sobre el tratamiento, que para estos casos me parece más racional seguir. Entro, pues, en materia, Señores Catedráticos, y seré muy feliz si mi pobre trabajo, á la vez que al seros algo satisfactorio, abra las puertas á mas ám- plios estudios sobre estas enfermedades, algunas de las cuales son endemias nuestras. 6 II. •Anemia Perniciosa -XJ-J La Fiebre auemizaiite.-Fiebre anemizante progresi- va.-Anemia maligna.-Anemia perniciosa progre- siva-etc. se halla caracterizada por una fiebre de marcha sub-contínua, entrecortada de apirexias irre- gulares, con perturbaciones gástricas y del aparato circulatorio; cuyo aspecto general, cuadro sintomato- lómco ó dominante es el de exesiva cloro-anemia y de negativa apariencia especial post-mortcm. Especies.-Se conocen varias especies de esta en- fermedad que se distinguen especialmente bajo el punto de vista de su origen: las más conocidas son la fiebre anemizante de la Verruga peruana ó enfer- medad de Carrión', la fiebre anemizante de origen palúdico, la fiebre anemizante puerperal, la fiebre ane- mizante de los mineros, la fiebre anemizante de ferro- carriles. Vamos á tratar de las fiebres anemizantes en ge- neral, ó sea de la anemia perniciosa. Patogenia.-Es muy oscura la de esta clase de enfermedades: creen algunos que sólo sería un estado avanzado de la anemia ordinaria, que llama la aten- ción por su resistencia al tratamiento y su termina- ción fatal. Para el Señor Jaccoud no es mas que la forma grave de la clorosis, que viene á agravar, á raros intérvalos, el pronóstico generalmente benigno de la enfermedad. El Señor J. Mitchell Bruce, dice que la apariencia de la sangre parece indicar que una destrucción exesiva y no la provisión insuficiente de los elementos importantes es mas bien la causa esen- cial de esa condición mórbida; pero que probable- mente hay desarreglo en ambos sentidos. Siendo en la sangre donde debe concretarse este 7 estudio, comenzaremos por manifestar la siguiente diferencia en la proporción comparativa de sus elementos. La anemia ú oligoemia es la disminución en el nú- mero de los glóbulos rojos de la sangre: mejor toda- vía la caracterizan las últimas teorías con la palabra Achoiocyohemia, que es la disminución en la hemo- globulina; porque, aun en la anemia post-hemorrá- gica, en que disminuye la masa total de la sangre, la parte líquida es reemplazada, gracias á la tendencia al restablecimiento, por los líquidos nutricios que su- ministran la linfa, los tejidos, los parénquimas etc. De manera, pues, que, así como en la poliemia hay exuberancia relativa del suero sobre los otros ele- mentos sólidos del plasma, especialmente de la albú- mina, así lo que caracteriza la anemia, como elemento esencial, es la disminución de la hemoglobina de la sangre. Tomando ahora por punto de partida el es- tado normal de la sangre, en que por 1,000 gramos hay 125 de hemoglobina y 90 gramos de materias só- lidas llamadas plásticas; tenemos que en la anemia simple la primera desciende hasta 76. 5 y las segun- das á 77, 76 y aun á 75. En la clorosis las células de la sangre son las úni- cas modificadas; de ordinario el suero y sus materias sólidas llamadas plásticas están en el estado normal. La hemoglobina desciende hasta 70 y 30 gramos, las materias sólidas del suero se mantienen más ó menos al término medio: es pues de notar que la alteración se lleva á la hemoglobina cristalizable, que es destrui- da; proviniendo esto, sin duda, de que la fuente mis- ma de la materia esencial de los glóbulos, ha sido dañada tan profundamente, que los órganos encarga- dos de fabricarla se hallan imposibilitados de hacerlo hasta el maximun primitivo de su actividad. Ahora bien, en la anemia maligna la alteración de las células, es llevada al extremo de destruir la he-, moglobina, que desciende rápidamente á 62. 50,5 7 8 29 y aun á 26. 3, si debe ser mortal. Se hace también mucho más notable la alteración en el suero, cuyas materias sólidas descienden á 63. 80, 55 y cuando es mortal aun á 40. El Señor Quinquaud señala como término medio para el período de estadio de la ane- mia progresiva 62. 50 de hemoglobina, y 70 de ma- terias sólidas por 1,000 que, descendiendo á 26. 3 la primera y á 40 las segundas, hacen un pronóstico mortal Se vé, pues, que en la anemia perniciosa la altera- ción de los glóbulos y de la materia plástica de la sangre es llevada más allá de la anemia simple y de la clorosis; además hay un carácter distintivo que hace marcar mucho el Señor J. Mitchell Bruce, y es que la sangre durante la vida, en la anemia pernicio- sa, contiene una cantidad inusitada de glóbulos rojos deformados y una materia granular. Ni esta circuns- tancia, ni la fiebre que para nosotros es una conse- cuencia, ni la marcha rápida, ni el fatal término casi obligado de la enfermedad quedarían explicados con solas las teorías de simples discracias que producen la anemia simple y la clorosis; por todo lo que, ale- jada la idea de hacer de las fiebres anemizantes, sim- ples discracias, necesario es aceptar que hay induda- blemente un otro elemento, que introducido en el organismo, por tales ó cuales vías, encuentra los aparatos de él, que inhábiles ya para producir de una manera perfecta, los elementos de la sangre por efec- tos de esas simples discracias, ú otras causas predis- ponentes, dá lugar á fenómenos propios á esa causa determinante especial. La medicina moderna con Pasteur y otros sabios, tiende a justificar en nuestros días, gracias al micros- copio y á la Química, las hipótesis de los fermentos, como agentes productores de las enfermedades in- fecciosas, expuestas por Van Helmont á principios del siglo XVII. Es convicción de la medicina moderna que de la infinidad de infusorios que pululan en la 9 atmósfera, provenientes de la putrefacción de anima- íes y vegetales, hay ciertos microbios que, si viven y se multiplican en diversas sustancias del mundo ex- terior, cuando ellos tienen acceso en el cuerpo de un animal apto á su desenvolvimiento, se desarrollan, dando lugar á una producción patológica definida; ó le son completamente inocentes, si carecen deesa pro- piedad, de la misma manera que las plantas que aun en una misma familia unas son venenosas y otras nó. listos últimos organismos sépticos y simógenos propia- mente dichos, no se encuentran ni en la sangre, ni en los tejidos del organismo sano, (Watson Cheyne, F. W. Zahn); pues si se ha creido encontrarlos, es en algún foco de desorganización, donde han sido im portados por su comunicación con el exterior, y á donde se desarrollan, pero sin influir absolutamente, fuera del sitio favorable á su vitalidad. Los primeros llamados organismos específicos patogénicos son capa- ces de vivir y desarrollarse en los tejidos sanos y vi- vos, produciendo enfermedades, á cuya etiología es- tán completamente ligados; al menos así parece ya del todo definido para la tuberculosis, la erisipela, el ántrax y en estudio con probabilidades de éxito para muchas otras. A este respecto los estudios más adelantados, establecen las siguientes reglas: i* los animales atacados de estas enfermedades contienen en partes determinadas el microbio específico: 2? es- tos microbios purificados de todo virus químico hipo- tético por culturas artificiales sucesivas c introduci- dos en un animal apto á la enfermedad se la co- munica; y 3? todo animal así afectado, contiene el mi- crobio en las mismas partes que el primer animal muerto de esa enfermedad; lo que nos autoriza á con- cluir que estos micro-organismos introducidos en el vivo, se multiplican, y desde luego producen direc- tamente, por sí mismos, ó por sus productos, las al- teraciones especiales á la naturaleza también especial de su clase y del terreno en que obran. 10 ¿ Son ellos simples conductores de algún principio soluble que envenena la sangre y produce así la en- fermedad? ó son ellos mismos el virus? General- mente no es admitida la primera opinión, teniendo, como debe tenerse en cuenta, la relación íntima del microbio y la enfermedad, y la proporción que guar- da la marcha de ella con la multiplicación é inva- sión de los tejidos por el micro-organismo productor ; lo más probable es, que la acción se produce por al- teraciones químicas definidas en la sangre ó en los tejidos. De las dos teorías que hay á este respecto, la una supone que estos efectos químicos, se producen por la presencia y el desarrollo de los microbios tal cual pasa en la fermentación del azúcar en que el al- cohol resulta de la presencia délos sacaromyses \ y la otra, que el organismo elabora un fermento especial que después de haber tomado cierta proporción produce modificaciones patogénicas particulares. De todos modos el virus no puede considerar- se aislado del organismo ; pues la única presunción justa y confirmada por la observación, es que la mul- tiplicación de los organismos produce ciertas modi- ficaciones químicas en la sangre y los tejidos, de donde nace un fermento especial que produce lesio- nes anatómicas características de la enfermedad. Los tejidos vivientes producen, sin duda, un compuesto químico particular para cada organismo que en el sa- no hace un elemento refractario al desarrollo de los microbios patogénicos, y que destruido ó modificado, por tales ó cuales causas, hace apto al organismo para producir el fermento de una entidad patológica propia al nuevo compuesto químico, resultado de la modificación operada en el compuesto normal de los tejidos vivos y en estado de salud, en presencia de los microbios que tengan la aptitud de vivir en él. Así queda explicada la inmunidad, la vacunación, etc. etc. Si admitimos las teorías anteriores veamos lo que pasa en las fiebres anemizantes, y aplicando exacta y rigurosamente las teorías de Pastear y otros, tene- mos que entrar en el convencimiento de admitir un microorganismo productor de las fiebres en cues- tión. Según Pastear, todo elemento infeccioso es de na- turaleza bacteriforme y el acto fermentativo comien- za apoderándose del oxígeno para permitir á los vi- briones verificar la fermentación que este gas im- pide. Ahora bien: en la Anemia Perniciosa el poder oxidante de la sangre oxila entre 110 ó 120 centíme- tros cúbicos de oxígeno, y desciende sucesivamente baste 40 centímetros, cuando el caso es mortal; en la anemia simple sólo es de 147 centímetros cúbicos; 104.9 por término medio en la clorosis, siendo en el estado fisiológico el poder absorvente del oxígeno de la sangre, de 24O por 1,000 gramos. El análisis químico indica una notable disminución en la oxida- ción de los elementos proteicos, y una lijera dismi- nución en las combustiones intraorgánicas, lo que indica ya una fermentación; el oxígeno de la sangre disminuye fuertemente bajo la influencia del fermen- to, sea por sustracción directa de los glóbulos que le contienen, según opina Magendie, ó en el aparato pulmonar por sustitución de los microbios á los mismos glóbulos. El análisis microscópi- co indica una notable disminución de los glóbulos rojos y también su deformación y destrucción, mani- festada por fracmentos que constituyen la materia granular. Con el Sr. Dr. Flores vimos sólo 1.085,000 glóbulos rojos por milímetro cúbico en Carrión, tres días antes de su muerte; este mismo Dr. llegó á con- tar en un caso de fiebre anemizante de Panamá, en el Hospital Franees, 1.240,000 por milímetro cúbico y apreció la oxihemoglobina en un 3 por ciento ; en el caso que últimamente tuvimos en el Hospital del " Dos de Mayo, " y que fué también de Pana- 11 12 má la disminución había ido hasta sólo 600,000 por milímetro cúbico y la oxihemoglobina no se pudo apreciar por hallarse muy por bajo de la escala ; de aquí á 5.000000 por milímetro cúbico, término me- dio en el estado normal, la diferencia no puede hablar más claro. Estos glóbulos rojosí son positivamen- te mucho más grandes que al estado normal. El Sr. Dr. Flores que ha tenido varias ocasiones de exami- nar especialmente durante la fiebre, es decir, durante los accesos febriles, indica 8 y 8.5 micromilímetros. En el campo del microscopio se ven verdaderos montones de escombros globulares y de cristales; los glóbulos tienden á perder su forma discoidea y toman la apariencia de los glóbulos blancos; muchos de ellos con espansiones ó prolongaciones notables, que les dan el aspecto dentellado ó si se quiere es- trellado, pero irregular; estos glóbulos rojos pudie- ran tomarse, á primera vista, por glóbulos blancos, si las reacciones microquímicas, la del ácido acético al o'io en particular, no las caracterizasen perfecta- mente. En muchos casos de fiebre de Panamá, la microglobulía es muy manifiesta. En cuanto á los leucocitos se hallan desde luego relativamente muy aumentados. Tenemos, pues, que el acto fermentativo, coinci- diendo con la destrucción de los glóbulos rojos que nos indica su deformación y la presencia de la mate- ria granular en la sangre,demuestran la existencia del microbio, su multiplicación y vitalidad á espensas de la hemoglobina y explica la fiebre lenta, entrecortada de apirexias, que termina por la vuelta á la salud ó la muerte, en proporción á esa fermentación, que coincide con la multiplicación de los microbios y la destrucción de los glóbulos. Deshechada, por otra parte, la idea de que estos organismos sean conduc- tores de algún principio soluble, que envenene la san- gre, puesto que la rapidez de su multiplicación es la que produce la morbósis, racional es admitir también 13 que las fiebres anemizantes se deben á la especifi- cidad de la naturaleza del micro-organismo que la produce. Sentada así en teoría la patogenia de la fiebre ane- núzante, viene el siguiente interrogatorio: ¿ qué or- ganismo es este ? ¿ cuál es la naturaleza de su espe- cificidad patogénica ? Esto es lo que la ciencia, en su estado actual, no puede contestar de una manera definida. Este será el resultado que se obtenga de la Microscopía y Química hábilmente manejadas y de las culturas é inoculaciones, falta de que se resiente el presente trabajo. Pero, en fin, continuando en teo- ría, este es, sin duda, un organismo viviente animal ó vegetal. El aire atmosférico tal vez, ó mas bien, el agua proveniente de ciertos terrenos contiene infi- nidad de estos infusorios; se reproducen con una fe- cundidad prodijiosa, y absorvidos por el hombre con los alimentos, las bebidas ó por otra vía, penetran en lasangre,donde un calor apropiado,la humedad,laalca- linidad, las materias albuminoides susceptibles de ser modificadas,el oxígeno,etc. son condiciones favorables para la fermentación y consiguiente producción de una infección tal que, las condiciones particulares del organismo y la naturaleza del fermento, la hacen es- pecial para este grupo de enfermedades. Que estas fermentaciones son posibles en el organismo vivo, lo prueban las observaciones clínicas y las inoculacio- nes en el hombre y los animales ; reciente está para nosotros, el desgraciado caso del malogrado Carrión, en la fiebre anemizante de la verruga peruana. En cuanto á la especialidad figurativa de sus corpúsculos, el Señor Aufretch ha visto tres casos de anemia per- niciosa ( no indica la especie ), que han determinado la muerte y en los que ha encontrado un espirobacterio, parecido al de la fiebre recurrente. El Señor Fran- kenhauser, dice, haber señalado en la anemia perni- ciosa puerperal un micrococus, grande de un décimo próximamente, de la anchura de un glóbulo blanco 14 y algunos de ellos provistos de un flajelum ? Dice que algunos se dividen en dos y se encuentran en gran cantidad en el hígado ? Pero él mismo termina por decir que tal vez esos micrococus sean prove- nientes de los dientes careados de que sufrían los en- fermos en experiencia. El médico Chileno Izquier- do, dice, haber visto el de la verruga peruana ; esto no está del todo comprobado, é ignoro si algún otro haya visto este microbio ó el de las demás espe- cies de fiebres anemizantes. Los pocos estudios emprendidos hasta aquí dan, pues, por resultado, que las fiebres anemizantes cons- tituyen una entidad mórbida del grupo de las enfer- medades zimóticas, de naturaleza microbiótica y cu- yos micro-organismos serán diferentes para las especies. Etiología-La causa determinante de cada una de las especies de esta entidad mórbida, corresponde indudablemente á la especificidad del micro-organis- mo que la produce. Para unas, como para la fiebre anemizante de la verruga peruana ó enfermedad de Carrión, la de los ferro-carriles y la de los mineros, son productos de las descomposiciones orgánicas de los elementos constitutivos del terreno de ciertas localida- des: así Matucana y otros lugares más de la provin- cia de Huarochirí y algunos otros puntos del Norte del Perú, que Carrión tenía bien detallados, son co- nocidos como focos bien determinados de la especie llamada la verruga peruana; Panamá y otros si- tios á donde se hacen los grandes trabajos de Ferro- carriles originan la especie que lleva su nombre, nos consta bastante lo del primer lugar y algunas memo- rias Europeas,consignan los otros casos análogos; y por último, la especie llamada de los mineros, también es propia de los sitios á donde se hacen esas grandes remociones del terreno, con motivo déla explotación de la industria minera especie de la que hemos teni- do viaros casos, délos adquiridos en el departamento de Ancash. 15 Para los de origen palúdico y puerperal, deben serlo también, pero de producción un tanto espe- cial y rara, debido sin duda á circunstancias desco- nocidas; ellas se presentan indistintamente en cuanto á los lugares, aunque parecen tener su predilección por las grandes ciudades. Ello es que estos elemen- tos contenidos en el agua, el aire, los alimen- tos, en fin, encontrando en la sangre la composi- ción química especial á su desarrollo, por las causas predisponentes que han obrado ya en el organismo, penetran en él y producen la enfermedad especial á la naturaleza también especial del micro-organismo, constituyendo de esa manera las diferentes especies de anemia perniciosa. Las causas predisponentes son éstas: la anemia sim- ple en todas sus formas, particularmente la anemia especial de las grandes ciudades, aquella "endemia de las grandes poblaciones," como la llama el Dr. R. Leroy, que ha escrito su monograiía, llamada ma- laria urbana por el Doctor Bourguignon, caquexia urbana por el Doctor Bertillón y que parece marchar con el desarrollo y civilización de los pueblos. Ella es resultado, sin duda en gran parte, de la mala ad- ministración y ninguna vigilancia de las grandes po- blaciones; del olvido de los principios más triviales de la Higiene, como la gran aglomeración de morado- res que vicia el aire atmosféricoy más, cuando las ca- sas constan de multitud de compartimientos ó vivien- das de pequeña capacidad, húmedas y en donde no puede penetrar la luz en toda su amplitud y se hace de todo punto imposible la renovación del aire; la que resulta de los vicios que deja en práctica la mal entendida educación civil y religiosa, como las preo- cupaciones de la moda en cuanto á los vestidos, que unas veces ejerciendo presión en tales y cuales partes del cuerpo, y otras exponiendo á la intemperie par- tes de él, le privan del libre juego de sus funciones y le sujetan á transiciones rápidas y cambios de tem- 16 peratara que tienen que trastornar el estado fisiológi- co del organismo. De igual ó superior importancia es todavía la alimentación inapropiada en calidad, cantidad y método de su administración, debida en la clase social más desgraciada tal vez á la escasez de recursos y en otras á la práctica de ciertos preceptos religiosos nada aplicables á nuestro clima y organiza- ción, como los ayunos y comidas de vigilia &; las exijencias sociales, en cuanto á la disminución de las horas del sueño, la falta de un ejercicio físico mode- rado, los excesos de todas clases, en fin, que constitu- yen la caquexia urbana. Entran todavía por su orden de importancia, los re- sultados anemizantes del paludismo y otras enferme- dades, la clorosis y otras discracias, los trabajos for- zados, la residencia obligada en lugares faltos de luz, como en los calabozos, presidios &, ó faltos de higiene, la clase de profesión ú ocupación, como la que corres- ponde á los trabajadorc® de minas y ferrocarriles, don- de se vive en grandes carabanas, con la luz y aún el aire un tanto limitados &. y que es, sobre todo, en donde se originan las especies que llevan su nombre. lodas las razas son igualmente propensas, á ex- cepción tal vez de la negra, en la que no hemos visto ni un caso. En cuanto á las edades, parece que el término me- dio de la vida hace más propenso á esta enfermedad. Por último, tratándose de sexos, la mujerío es mu- cho más que el hombre, y una de las especies de es- ta morbosis, la puerperal, es debida al estado fisio- lógico del embarazo, que las hace muy propensas y tanto más cuanto más multíparas sean. Silltoinatülo^ía - Reunidas las circunstancias de producción del mal, su primer período, es decir, el de incubación, pasa generalmente desapercibido; se le calcula en 20 ó 30 días, y los fenómenos observados durante él, como descomposición de cuerpo, males- tar, demacración de la fisonomía y demás, se atribu- 17 yen á enfermedades anteriores, anemia, clorosis, pa- ludismo &, ó se descuida confiadamente. Estallado el mal, llaman la atención: Io. El aspec- to general del individuo, la decoloración completa de la piel y de las mucosas, la palidez de la piel que es llevada más allá de la anemia avanzada; en algunas especies hay un Ijerísimo tinte ictérico; pero no hay petequías, ni manchas especiales; las conjuntivas y los labios están completamente blancos, los pabello- nes auriculares trasparentes, y terminan por adqui- rir un lijerísimo tinte cianótico; la posición es gene- ralmente decúbito dorsal, algunas veces lateral, y al le- vantarla cabeza tienen vértigos, que explican la anemia cerebral; la postración es grande, los movimientos pesados y lentos, la debilidad y fatiga muscular exa- jeradas cada vez más; no hay gran destrucción del te- jido adiposo, y sólo al último un lijero edema en las extremidades; la palabra tardía y la mirada un tanto vaga: 2o. Fiebre, ya continua, con lijeras remisiones irregulares, ya francamente intermitente, entre-corta- da por largas apirexias; la temperatura más alta lle- ga á 40o. pero generalmente es de 39 y décimos to- mada con el termómetro en la axila; días antes de la muerte desciende á 35? y aun menos; la tempera- tura táctil lijeramente levantada, raras veces un lije- ro mador; por lo regular la piel seca y en un período avanzado más bien fría: 30. Al examen de los apa- ratos, el siguiente resultado: El circulatorio es de suyo importante: el enfermo siente palpitaciones penosas al menor movimiento; á Ja percusión el tamaño del corazón parece normal; á la auscultación se siente un ruido de soplo hacia la base y en el primer tiempo, que no es más que el so- plo anémico, pero llevado tan á la exajeración que hasta á la palpación se nota; este mismo soplo exis- te en todos los gruesos vasos accesibles al estetosco- pio, arterias cervicales, femorales y hasta poplíteas y radiales. El pulso, generalmente ámplio y blando, es 3 18 susceptible de variaciones; llega á 120 por minuto y desciende paulatinamente á menos de 40, cuando termina por la muerte. Lo que hay de más impor- tante es el análisis de la sangre. Ya hemos visto, al tratar de la patogenia, que la alteración de ella es lle- vada á todos sus elementos; el micro-organismo pro- ductor debe ser tan ávido de la hemoglobina y su multiplicación tan en grande, que la destrucción de los glóbulos es notable y cada vez en aumento la ma- teria granular resultado de ella; la sangre así altera- da fluctúa, más bien que circula, en el circuito vascu- lar; su vitalidad la pierde á momentos y la nutrición se hace cada día más imposible; su trasudación á tra- vez de los vasos es fácil y esto explica algunas he- morragias, como la epistaxis ó algunas otras, pero que son de poca importancia. El aparato respiratorio viene en seguida: la respi- ración está un tanto exajerada, el número de inspi- raciones se aumenta generalmente á 30 por minuto, y esto se explica, desde luego, porque hay impotencia para operar el cambio gaseoso intra pulmonar en can tidad necesaria, con solo el número normal de res- piraciones. A la auscultación, ninguna otra altera- ción que la de la anemia. Los trastornos del aparato digestivo son los si- guientes: el apetito languidece, y hasta se hace nulo; después de la ingestión de alimentos y bebidas se ex- perimenta una sensación penosa; hay náuseas y has- ta vómitos, los alimentos tardan mucho en el estóma- go é intestinos en mezclarse con los jugos segrega- dos allí; la absorción se hace perezosa y termina por ser nula; hay constipación y al último diarreas, don- de se ven las sustancias ingeridas no alteradas por la digestión, y sí por la putrefacción que, desarrollando gases, explica la ligera timpanitis del vientre. El hí- gado normal, el bazo lo mismo, y más bien algunas veces ligera hipertrofia de ellos. La secreción de la orina, es generalmente aumen- 19 tada al principio, escasísima después, de coloración algo débil, de reacción ácida casi siempre; en cuanto á la composición de sus elementos parece ser de mu- cha importancia, al menos para el diagnóstico de al- guna ó de algunas de las especies de esta enfermedad. Así, por ejemplo, se hace constar ya con alguna fre- cuencia la normalidad y algunas veces más bien la disminución de la urea y ácido úrico, no obstante la fiebre, en la anemia progresiva de la verruga perua- na: esta es observación del Doctor Basadre, quien di- ce haber tenido ocasión de servirse de este síntoma para diagnosticar varios casos muy oscuros de verru- ga, vistos por varios facultativos de esta Capital, y confirmados por el desarrollo posterior de la erup- ción, muchos días después de hecho dicho diagnósti- co. Es preciso fijarse mucho en esto; pues otros co- legas muchas veces han dosificado la urea y la han encontrado aumentada; por mi parte me abstengo de tocar este punto, pues lo creo más bien del dominio del estudio especial de la Verruga peruana; de- bo decir sí que de una manera general en las dis- tintas especies de la anemia perniciosa la urea está au- mentada. El ácido úrico aumenta también muy par- ticularmente en la anemia perniciosa puerperal. El dosaje de los otros elementos llevado al estudio más minucioso de la Química, tal vez nos suministra- ría otros datos. La secreción del sudor se halla disminuida, las otras secreciones parecen cambiar poco. Del lado del sistema nervioso los síntomas son es- casos y un tanto variados: lijera irritabilidad, mas tar- de postración suma de ánimo, la melancolía es pro- funda, no en todas las especies, pero por lo general falta el dolor y más bien, fuera de la molestia consi- guiente á los vértigos, á la ansiedad general y al rui- do de los oidos, no hay dolor característico. En la en- fermedad de Carrión ó fiebre de la verruga se presen- tan dolores reumatoides en las articulaciones y hasta 20 en los músculos; pero aun en esta especie tenemos ejemplos de la falta de este dolor; algunas veces hay cefalalgias ú otras neuralgias, pero son ligeras; poco antes de la muerte espasmos. La inteligencia se conserva despejada casi hasta el último; la memoria y demás facultades también. El sentido de la vista divaga sólo al fin, el gusto está pervertido, el oído y el olfato poco, la sensibilidad ge- neral parece un tanto delicada, pero la sensación del tacto algo trastornada. Marcha-Duración y terminación.- Trazados á grandes rasgos, los síntomas que caracterizan esta clase patológica, es de notar que son muy poco sen- sibles las variaciones que se observan de día á día: salvo la interrupción de cortos períodos de mejoría aparente, la marcha es lenta y el mismo cuadro se presenta al médico, con sólo la pérdida gradual de vi- talidad en uno, dos y tres meses de duración, al fin de los que termina el paciente, en la agonía más tranquila, pasando casi insensiblemente de la vida á la muerte. Cuando el enfermo va á curar, la mejoría de los síntomas también es lenta, la tolerancia de los medi- camentos y alimentos se establece difícilmente, y en una especie, en la enfermedad de Carrión, cuando aparecen los tubérculos vcrrucosos, se puede decir que el paciente está salvo; la duración en estos casos es de años. No sé que hayan recidivas en esta espe- cie; pero en las otras, especialmente en la puerperal y palúdica, se presentan y por mucho tiempo el or- ganismo lleva impresa la huella del flajelo de que fué víctima. Anatomía patológica.-Hemos dicho ya, que este grupo de enfermedades es de negativa apariencia especial post-mortem. Efectivamente, la necropcia nada de particular ofrece aquí; la palidez excesiva de la piel, con un lijero tinte sub-ictérico, aspecto terro- so y equimosis en partes no declives, característico 21 de la muerte por enfermedades infecciosas; la ane- mia más profunda en todos los tejidos; lijerísima de- generación grasosa de los músculos de fibras lisas co- mo en los vasos, intestinos &; en cuanto á los órga- nos, nada de particular, fuera de su estado anémi- co, á no ser la lijera hipertrofia del hígado en algu- nas especies, y la disminución lijera del volumen del bazo en otras, menos en la especie palúdica, en que al contrario está infartado yen la puerperal en que pre- senta el útero síntomas locales propios. Algunos dicen que hay alteración linfoide lijera, más bien frecuente que constante, de la médula de los huesos; pero es la sangre á donde debe dirijirse el objetivo de los futu- ros estudios; sólo recordarémos aquí las alteraciones que hemos hecho notar en la patogenia, alteraciones que se encuentran en la materia plástica de la sangre, como en los glóbulos; la presencia de la materia gra- nular y sin duda la del micro-organismo productor de la morbósis. Diagnóstico.-Fuera de mi propósito el estudio especial de cada una de las fiebres anemizantes que he considerado en este grupo, me creo dispensado de hacer el diagnóstico de cada una de ellas y menos el diagnóstico diferencial que las distingue entre sí. Tomando, pues, el grupo en general, los tres puntos característicos de la sintomatología, lesiones de anemia profunda, fiebre de tal ó cual tipo y alteraciones orgá- nicas especiales, bastarían para el diagnostico y más, aún con los conmemorativos que aquí juegan un im- portante papel; es decir, los lugares de residencia las afecciones anteriores &. Pero en el caso de dis ■ tinguir las fiebres anemizantes en su principio, de otras muchas enfermedades, lo que ciertamente es di- fícil y más todavía, si se hecha en olvido ó no se tie- ne datos respectos á antecedentes; los siguientes se- rían los principales puntos de diagnóstico diferencial. Con la anemia simple, el origen, marcha y termi- nación establecen el diagnostico diferencial. Esta es siempre consecutiva; la post-hemorrágica presenta un pulso blando, pequeño y depresible; y la hidrémica aunque ámplio y largo, á la menor presión del dedo' se deja debilitar, los edemas son constantes y marca- dos; y aunque los soplos arteriales son comunes, así como los trastornos gástricos; pero los fenómenos nerviosos son mas constantes y exagerados en la ane- mia simple. La fiebre con su forma especial, carac- teriza únicamente á nuestro grupo, y por último la terminación feliz, muchas veces, sin masque la higie- ne y una buena alimentación, harán conocer siempre la anemia simple en cualquiera de sus formas. Con la clorosis que aunque lleva también comuni- dad de soplos arteriales pero los trastornos ner- viosos en todas sus formas y con sus manifestaciones típicas, sólo son propios de ella; la fiebre con sus for- mas especiales distingue también á la anemia perni- ciosa de ella como de la anemia simple, y su curabi- lidad por el fierro es un buen signo de diagnóstico, á falta de conmemorativos. Las diátesis linfoides, leucemia y pseudoleucemia, se acompañan siempre de la existencia de tumores es- plenoganglionares. La tuberculosis, el cáncer y otras diátesis al co- menzar producen aquella anemia sintomática especial, que una buena observación y el recuerdo de los sín- tomas propios á estas diátesis, servirán de un medio de diagnóstico diferencial seguro. Hay una anemia intertropical, producida por la presencia de parásitos en los intestinos llamados an- kylostoma duodenalis, cuya marcha es casi igual al cuadro descrito para las anemias perniciosas; pero en que el síntoma predominante son las hemorragias in- testinales; la muerte sobreviene á consecuencia de es- to mismo, y la autopsia lo comprueba á la simple vista. Finalmente, los antecedentes de la enfermedad en primera línea, y la forma especial y marcha de la ane- 22 23 mía perniciosa, deben inclinarnos, desde un principio, á estudios que deberemos emprender mas bién en la sangre; creo haber indicado lijeramente al hablar de la patogenia sus principales caracteres distintivos y es ese el mejor medio de hacer el diagnóstico diferen- cial. Pronóstico.- Hé aquí un grupo de enfermeda- des en que la moral del médico pasa por las más opuestas alternativas, La marcha es larga, hemos dicho; el mismo cuadro se presenta al médico día por día, y si algunas veces lo alienta la aparición de un conjunto de síntomas de mejoría, rápidamente se disipa, al caer la tarde ó al aparecer el nuevo día. No obstante los mayores esfuerzos empleados por médicos de competencia, he visto de cuatro casos de anemia perniciosa palúdica morir dos, salvar otros dos y aún hasta ahora, ya al cabo de mas de dos años, no recuperar uno de aquellos individuos su salud com- pleta; de cuantos casos he visto de anemia perniciosa de la verruga peruana, ninguno me consta haber sido completamente curado; de dos casos que he visto de anemia perniciosa de los ferro-carriles (de Panamá) ambos fallecieron, en un período más ó menos igual; otro caso de la especie llamada de los mineros, tam- bién falleció; de dos que he tenido de la forma puer- peral, sólo uno se pudo lograr, y para decirlo de una, vez, es opinión de mis respetables comprofesores que estos casos son generalmente perdidos y sólo muy excepcionalmente terminan bien. En la enfermedad de Carrión, apareciendo la erup- ción verrucosa, el paciente está salvo. Tratamiento.-En conformidad con nuestras con- vicciones, el tratamiento racional sería aquel que se dirijiera á la destrucción del micro-organismo pro- ductor de la morbósis; pero desgraciadamente na- da hay positivo, ni hay por ahora ningún elemento terapeútico completamente definido, como la quinina 24 contra el paludismo, que siquiera eliminando ese ele- mento, nos dejara tan sólo sus estragos causados en el organismo para repararlos por los medios hábiles. Se rodea al enfermo de una atmósfera de ácido fé- nico; el pulverizador no debe cesar un solo día y aún hemos usado las inyecciones intravenosas de es- te agente, para llevar al mismo torrente circulatorio, su acción desinfectante, que repetimos, es lo único en nuestras convicciones lo más racional. Pudiera tal vez, reemplazársele por otro agente más eficaz y más inó- cugo,en el sentido de preveer siempre los trastornos que pudieran venir de la coagulabilidad de la fibrina de la sangre; pero, en todo caso, es nuestra idea fijar el tra- tamiento primordial en ese sentido. Las inhalaciones de oxígeno traen divididas las opiniones: siendo el microbio, es decir el elemento destrucctor, ávido del oxígeno, puesto que á espen- sas de él se verifica la fermentación, creen unos que las inhalaciones, favoreciendo la multiplicación del microbio, tienen que prolongar consiguientemente el circuito de su vida en el organismo; creen otros que por lo mismo que el microbio desoxigena la sangre, es necesario aplicar las inhalaciones que, reparando aquella pérdida, favorecerán la formación de nuevos glóbulos rojos, dando lugar de esta manera á la repa- ración de las fuerzas que el paciente pierde á cada instante. De todos modos lo cierto es que la reacción ope- rada por las inhalaciones de oxígeno es bastante sen- sible. Usa el Dr. Villar, con recomendable éxito, la fór- mula qne él llama Limonada Rusa, bastante conoci- da ya entre nosotros, por su eficacia en el Croup, compuesta de 4 gramos de clorato de potasa y 8 de tintura de fierro, en 1000 gramos de una lije- ra limonada clorhídrica, y puede asegurarse con lo observado en la clínica interna del Hospital "Dos de Mayo" que algunos casos salvados en esa 25 práctica lo han sido, fuera de otros medios empleados, debido, en gran parte, al uso de esa fórmula en el tra- tamiento. Las razones en su apoyo vendrían en primer lugar de la propiedad oxigenante de la san- gre, que algunos terapéuticos le dán al clorato de po- tasa y á la acción reparadora de las hematías por el fierro; pero desgraciadamente no se puede continuar mucho tiempo este tratamiento, sin que se manifieste la intolerancia por la presencia de las diarreas. Después, la medicación es puramente sintomática, y guiada por la esperimentación racional. Los accesos febriles requieren la aplicación del acó- nito y cuando se acompañan de dolores reumatoides, del salicilato de soda; en las apirexias, dosis conve- nientes de sulfato de quinina; pero sobre todo, el fie- rro, bajo las formas más adaptables. Inútilmente ha- blaríamos aquí de preferencia en las preparaciones, el preparado que es tolerado por unos no lo es por los otros y aún en uno mismo varía con los días; la aplicación de este elemento debe hacerse siempre, una vez diagnosticada la enfermedad, favoreciendo su absorción, ya sea con pequeñas dosis de opio en casos de intolerancia de los intestinos, ya tratando convenientemente, con lijeras tisanas ácidas, cuando hay constipación producida por un preparado inapa- rente. En muchos casos, este estado llega á ser tal, que se hace necesario llevar el fierro al torrente cir- culatorio aun por la vía hipodérmica y no tenemos inconveniente en recomendar para este uso el citrato de fierro, que es el que hemos preferido en nuestra práctica, sin desconocer la importancia del albumi- nato y otros. Los sudoríficos están indicados en algunas de las especies; el jaborandi, las inyecciones hipodérmicas de pilocarpina; en la enfermedad de Carrion, se tien- de además á favorecer la erupción, irritando la piel, con cuyo motivo hemos aplicado el Briggthicismo. Se usan también los baños de vapor y los tremen- 26 tinados, que se llaman baños de capa (en nuestra clí- nica.) En fin, tócales también su turno á los antiespas- módicos, debiendo usarse sólo al principio y con mu- cha mesura el bromuro de potasio y demás de su especie y dando sí preferencia al castóreo, valeriana, y demás antiespasmódicos vegetales. Para terminar diríamos que, queda abierta la indicación á cuanta medicación sintomática racional sea reclamada por las circunstancias especiales del paciente. La alimentación tiene que ser la mas apropiada, los caldos, jugo de carne, leche, peptona, pequeñas dosis de vino generoso ó agua vinosa á pasto, en for- ma de tisana, ete.; añadimos aquí la nieve, para con- trarrestar el vómito, hasta tanto que no lo impida una complicación. Róstanos sólo indicar que la suminis- tración de estos alimentos y bebidas, debe hacerse en pequeñas dosis aunque sí repetidas, pues de otro mo- do no se consigue la tolerancia del estómago ó intes- tinos que los arrojarían luego luego. Una higiene rigurosa y una asistencia esmerada completan el tratamiento. No debo dejar de decir algo sobre un medio qui- rúrjico propuesto yá, cuando el desgraciado caso de Carrión, hablo de la trafusión de la sangre. Cuando á despecho de los medios terapéuticos em- pleados, el mal avanza y aunque lentamente, pero de una manera fatal, el mismo cuadro de excesiva cloro- amenia agravándose cada día hace desesperar al médico, mostrándole ya cerca el término final, es in- dudable que la trafusión no debe ser propuesta; soy de opinión que las más importantes operaciones se desacreditan, por la inoportunidad con que se las usa. Pero cuando la natuialeza no está todavía deteriora- da, cuando después de las primeras pirexias entrecor- tadas queda establéese cuadro típico de excesiva cloro- anemia, creo que debe obtarse por la trafusión como y con mejor esperanza que las inhalaciones de oxígeno y 27 la Limonada Rusa que reparan solo el oxígeno; pues ella iría á reparar la masa de la sangre en todos sus componentes. Se dirá tal vez que por este medio au- mentaría el elemento de vitalidad de los microbios; pero también aumentará ese mismo campo para el médico, que en una organización más reconstituida ejercitará mejor su acción. Me parece todavía aceptable un otro medio pro- puesto en la gran obra titulada ''Enciclopedia Inter- nacional de Cirujía" por Ashurst, traducción france- sa bajo la dirección del Sr. Gosselin (París J. B. Bai- llere); y practicada ya con éxito por varios profeso- res en algunos otros casos patológicos; hablo de la introducción de la leche de vaca ó de cabra en el to- rrente circulatorio, así como se hace la trasfusión de la sangre y sin más condición que el que la leche se vaya ordeñando á la vez y por consiguiente á la ca- becera del enfermo. Recordaremos en su apoyo, la teoría de la transformación de los glóbulos blancos en rojos, y la circunstancia de que aquí serían reem- plazados aquellos por los de la leche (?); en cuyo caso parece racional usar á la vez las inhalaciones de oxí- geno, que facilitarían la transformación referida por el mayor elemento de oxidación. La obra citada dice: que el Sr. E. M. Hodder en 1850 fue el primero que lo aplicó en el cólera y que el Sr. Charles T. Hunter, que lo propone para los dis- tintos casos de morbósis anemizantes, entre ellos para la anemia perniciosa, ha practido once casos con sa- tisfactorios resultados. Otros autores más lo reco- miendan con entusiasmo, y repito, hay razones fun- dadas para esperar de él magníficos resultados en el tratamiento tan deficiente de las enfermedades que estudiamos. 28 IIL Completan este trabajo como su base y fundamen- tos, las siguientes apreciaciones. Hacia el ano de 1884 tres casos de fiebres anemi- zantes malignas ó perniciosas, de origen palúdico, en muchachos salidos de la casa de Huérfanos de esta capital y que venían de las regiones de Chanchama- yo, llamaron la atención de la clínica del "Dos de Mayo." Asistidos en la sala de Santa Ana de ese hos- pital, todos los de aquella época pudimos seguir aten- tos el completo desarrollo del mal, uno de los que terminó por la muerte en un período de más de dos meses de asistencia, y de los otros dos curados, aun veo uno de ellos al servicio de uno de los hoteles de esta capital; el período para estos últimos tuvo una duración de seis meses más ó menos. Por esta misma época mi amigo el Sr. Dr. Basadre, tuvo la bondad de invitarme á ver un caso suyo en la calle, análogo en cuanto á su aspecto general y ori- gen palúdico, en un niño del conocido comerciante Sr. D. Francisco Crosby, largamente influenciado por una caqueccia urbana y curado en un período de más de tres meses. Sorprendíanos también la muerte del Ministro Nor- te-Americano, de un agregado á la misma Legación y especialmente la del malogrado estudiante de Me- dicina D. Abel Orihuela, casos todos á principios del año de 1885, que sin más antecedentes que un pe- queño tiempo de residencia en Matucana fueron aco- metidos de una fiebre anemizante que los llevó al se- pulcro, en un período casi igual para los tres, com- prendido entre veinte y tantos á cincuenta días, no obstante la esmerada asistencia de notables faculta • tivos para los primeros y de sus maestros y compa- ñeros de estudio para el segundo. 29 Estos y otros casos inquietaban nuestro ánimo, cuando un hecho notable acabó de despertarnos el interés de estudiar estas anemias malignas. A fines de 1885, Daniel Carrión embebido en sus estudios sobre la berruga peruana, por entonces sa- cada á concurso por nuestra Academia Libre de Me- dicina, al estudiar en sí su inoculabilidad ó nó, fue víctima de su amor á la ciencia; pues las consecuen- cias de aquel golpe de lanceta cuya punta había ras- gado antes el tuberculito de una berruga discreta, fueron el desarrollo de una fiebre anemizante, cono- cida ya entre nosotros con el nombre de la fiebre de la Oroya; y la pérdida de tan preciosa existencia, dejando desde entonces, sentada la identidad de esta endemia nuestra, es decir, de la verruga peruana, tan benigna al parecer, con las fiebres anemizantes ó per- niciosas, dichas de la Oroya, que años antes, azotara á los trabajadores del ferrocarril Trasandino. El cur- so matemático de la enfermedad fué de veintidós días de incubación y diez y ocho de desarrollo, dando un total de cuarenta días; su historia y cuanto se relacio- na con este hecho ha merecido, á petición de sus com- pañeros de estudio, la publicación en folletos, de or- den del Supremo Gobierno. Ligado, pues, el nombre de Carrión, por esta circunstancia al de esa enferme- dad, lo será en adelante también de ella, testificando así en la historia de las ciencias médicas la abnega- ción de que fue capáz. Posteriormente hemos tenido ocasión de ver, des- de luego con el interés consiguiente, varios otros ca- sos de esta misma especie, ya en los hospitales, ya en la práctica civil, siendo entre estos últimos notable el del malogrado médico titular de Huarochirí, Dr. Bustos, por el año de 1886, en un período más órne- nos de cincuenta días. Además: dos casos asistidos en la sala de "Dolores" del mismo hospital "Dos de Mayo" á principios de 1885, uno de fiebre anemizante contraída en los mi- 30 nerales de Recuay (Departamento de Ancachs) y el otro en Panamá, á donde se trabaja actualmente el gran canal, ambos de término fatal; el primero en se- senta y tantos días y el segundo en ochenta y tantos. Otro caso igual á este último, por su procedencia y sintomatología últimamente, asistido en la misma sala, y cuyo término fatal comprende un total de año y medio, con cinco meses de asistencia en los hospi- tales Francés y "Dos de Mayo." Dos mujeres asis- tidas por mí de fiebre anemizante puerperal, por los años de 1885 y 1886, confirmada por consultas de respetables profesores, una de las que falleció en un período de cuarenta y siete días, y la que sanó, en uno de siete meses, conserva aun hasta ahora las huellas de las convalecencia. En todos ellos he visto los siguientes puntos gene- rales: i9 Una pirexia anemizante de tal ó cual tipo, propia á determinados lugares, ó consecutiva á muy distintas y perfectamente caracterizadas enfermedades anteriores; no contagiosa, de variable duración, pero siempre larga, de ciclo definido y muy poco ó no in- fluenciada por el tratamiento: 2? Ignorándose el pe- ríodo de incubación, puesto que por sólo el caso de Carrión, no podemos sentar un tiempo completa- mente definido, y pasando los primeros síntomas de estas pirexias, desapercibidos, por descuido ó por confundírsela con enfermedades anteriores ú otras comunes: desde qne se presentan LAS LESIONES DE ANEMIA PROFUNDA, LA FIEBRE DE TAL Ó CUAL TIPO Y LAS ALTERACIONES ORGÁNICAS ESENCIALES, detalladas en la sintomatología, la enfermedad en cues- tión está clara y perfectamente caracterizada : 3? Una vez así establecida dura por un ciclo de 25 días á tres, cuatro ó más meses, presentando siempre el mis- mo cuadro, con insignificantes variaciones, á no ser las que operen las complicaciones: 4? Cuando está com- pletamente definida, el análisis de la sangre demuestra que es en este tejido á donde se verifican las más pro- 31 fundas y tal ves las exclusivas alteraciones por el orga- nismo PATÓGENO, siendo por consecucucia allí d donde debe jijarse su elemento de acción y residencia : $9 La necropsia no suministra carácter alguno especial. Estos puntos generales, que son el lazo de unión para constituir las pirexias en cuestión en un grupo perfectamente definido, de enfermedades zimóticas, con el nombre de ANEMIA PERNICIOSA, se amplían, desde luego, para cada una de las especies, con parti- cularidades que les son propias, como la erupción del tumor verrucoso para la enfermedad de Carrión, etc. estudio ya del todo ageno al presente trabajo. Así, pues, estos casos, y otros más, que con poca frecuencia, es verdad, se observan en nuestra práctica médica, pero en un todo análogos, pudiera decirse idénticos, en su cuadro sintomatológico, marcha, duración y terminación, diferiendo sólo en su origen, procedente de tal ó cual localidad, me han inclinado á que, si alguna clasificación se ha de basar en la analogía de síntomas, las distintas fiebres anemizan- tes perniciosas ó malignas, deben formar un grupo nosográfico, tan característico, como cualquiera otra agrupación mórbida. Habiendo sido este el objeto de mi propósito, inú- til es decir que no entraré ya en el detalle especial de cada una de las fiebres anemizantes conocidas, pero ni siquiera en la trascripción de las historias de los casos recojidos en la práctica civil y de hospitales; lo primero sería hacer una monografía de cada una de esas especies, para lo que no estoy preparado; lo se- gundo, es la base y el fundamento de lo primero. Verdad es que mis deseos sólo habrían quedado sa- tisfechos con mucho más, muy particularmente con presentaros al individuo ó individuos que campean en esta clase de morbosis; pero la falta de elementos, por una parte, y la deficiencia de mi intelijencia por otra, me privan de la gloria que, en no lejana época, 32 corresponderá, no lo dudo, á algún otro colega, des- de luego en todo más afortunado que yo. Pero, en fin: si así no he conseguido deslindar en esta parte, un poco al menos, el oscuro cuadro de nuestra nosografía médica, sirva también de disculpa á la buena fe con que procedo, lo escabroso del ca- mino que está señalado al que se dedica á nuestra carrera profesional. He dicho. Evaristo M. Chávez, Lima, Marzo 21 de 1887. Lima, Marzo 24 de 1887. Informe el Dr. D. José Casimiro Ulloa. Odriozola. Sr. Decano: La materia de la presente Tesis es bastante inte- resante, pues se refiere al establecimiento de un nue- vo grupo nosológico, fundado en las afinidades pato- lógicas que existen entre ciertas pirexias de naturale- za zimótica, que figuran hasta hoy en la Nosología, unas individual y separadamente, y otras aun no del todo descritas, como la endemia nuestra impro- piamente llamada "fiebre de la Oroya" y que desde Carrión se ha referido ya á la verruga peruana y algunas, todavía, como meros apuntes en las obras científicas. Esta Tesis está sostenida con un serio estudio de dichas pirexias, sus causas y las nuevas doctrinas que les atribuyen ó les señalan un oríjen parasitario. En sostenimiento de ella se consignan en la Tesis observaciones propias, que aunque no detalladas arro- jan bastante luz en su apoyo. En virtud de lo expuesto, cree el que suscribe que US. debe considerarla digna de ser sostenida ante la Facultad, previo el correspondiente V°-B° de US.; salvo su mejor acuerdo. Lima, Marzo 30 de 1887. S. D. José Casimiro Ulloa. V?-B? Odriozola. CUESTIONARIO APROBADO POR LA FACULTAD DE MEDICINA PARA EL GRADO DE DOCTOR DEI. LICENCIADO EWRISTO M. CHÁVEZ Anatomía descriptiva.-Determinar la cápsula interna del cere- bro y sus usos. Anatomía general.-Linfa. Anatomía Patológica.-Degeneraciones, su diferencia de las Infil- traciones. fisiología. Influencia del estado mental sobre la nutrición y las secreciones. I atología General.-Ruidos patológicos del corazón y su génesis. Aosograíía Médica.-Angina de pecho, su patogenia y diferencia con las anginas falsas. Nosografía Quirúrgica. - Tratamiento local de la artritis tuber- calosa. Medicina operatoria.-Cuáles son los procederes quirúrgicos em- picados en el tratamiento de las estrecheses uretrales? Su apreciación. Anatomía Médico-Quirúrgica.-De las divisiones anatómicas de la uretra, Aplicaciones médicas y quirúrgicas. Terapéutica y Materia Médica. - Acción fisiológica y terapéutica de los desinfectantes. Oftalmología.-Iritis. Obstetricia. - Disposición anatómica de las fibras musculares del útero grávido. Medicina Legal.-Asfixia por submersion. farmacia.-Valor relativo de los alcoholados y alcoholaturos. Historia Natural.-Familia de las Escrofulariaseas. física Médica é Higiene. - Influencia dinámica de la electricidad sobre ja sangre y consecuencias médicas que de aquí se deducen. Quínica Médica y Analítica. - Análisis cualitativo y cuantitativo de los productos biliares. Clínica Médica.- Diagnóstico délas diferentes formas de la en- fermedad de Bright. Clínica Quirúrgica. - ¿Cuáles son los medios directos de esplora- ción clínica para establecer el diagnóstico de las enfermedades? Urna, Abril 6 de 1887, Es copia J. C. Ul.LOA. V?- B? (Firmado)-Odriozola.