Universidad Mayor de San Marcos LESIONES VISCERALES □DEL PALUDISMO TESIS SOSTENIDA ANTE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LIMA, PARA OPTAR EL GRADO DE DOCTOR, POR EL BACHILLER WENCESLAO S. SALAZAR LIMA IMPRENTA Y LIBRERIAS DE BENITO GIL Banco del Herrador 113-Bodegones 42 1890 Facultad de Medicina de Jjma Decano Sr. Dr. D. Leonardo Villa a Sub-Decano.. „ „ Armando Vellz Secretario... ,, ,, „ José Casimiro Ulloa Pro-Secretario „ „ Manuel C. Barrios Cáted. titular de Anatomía Sr. Dr. D. Celso Bambarén Id. id. de Fisiología ,, ,, ,, Antonio Pérez Boca Id. id. de Física Médica é Hi- giene ,, ,, „ Martín Dulanto Id. id. de Historia Natural.... ,, ,, ,, Miguel F. Colunga Id. id. de Química Mélica.... ,, ,, „ José A. de los Ríos Id. id. de Anatomía General y Patológica ,, ,, ,, Julio Becerra Id. id. de Farmacia „ ,, ,, Manuel R. Artola. Id. id. de Patología General ,, ,, José M. Quiroga Id. id. de Terapéutica y Mate- ria Médica ,, ,, „ José C. Ulloa Id. id. de Nosografía Médica... „ ,, ,, Juan C. Castillo Id. id. de Anatomía Topográfica y Medicina Operatoria ,, ,, ,, José M. Romero Id. id. de Obstetricia, Enferme- dades puerperales y de niños ,, „ „ Ramón Morales Id. id. de Medicina Legal y Toxicología „ „ Manuel C. Barrios Id. id. de Oftalmología „ „ Aurelio Alarco Id. id. de Clínica Interna ,, „ ,, Leonardo Villar Id. id. de id. id ,, „ „ Armando Velez Id. id. de Clínica Externa „ ,, ,, J. Lino Alarco Id. id. de id. id ,, „ ,, Julián Sandoval Id. id. de Clínica de Partos, ., ,, , „ Rafael Bena^ides. TRIBUTO DE GRATITUD MI MAESTRO IDE PRACTICA Decano de la Facultad de Medicina de Lima, Catedrático principal de Clínica Interna, Mé- dico del hospital ^Dos de Mayo," Medico de la Casa de Salud Francesa, etc., etc, etc. Señar Decena Señares Catedráticos: (Desde hace algún tiempo, han llamado mu- cho mi atención las numerosas y variadas al= teraciones que el paludismo hace sufrir á los diferentes órganos de la economía, llevando su acción sobre ellos de zin modo transitorio ó permanente y modificando con más ó menos in- tensidad su constitución anatómica y su activi- dad funcional. Las observaciones sobre esta importante cuestión, hechas durante los tres últimos años que he desempeñado el internado, en el servicio que en el hospital "(Dos de Mayo" tiene á su cargo el (Dr. Leonardo Villar, me han servido de base en el modesto trabajo que os presento sobre las: lesiones vlscewles del y&Mlsmo. En el sucinto estudio que hago de ellas no en= contraréis sino la apreciación de los instructi= vos casos clínicos que se han presentado y que he procurado agrupar y describir en esta tésis que someto á vuestra induljencia é ilustrado criterio. LESIONES VISCERALES DEL PALUDISMO PALUDISMO El paludismo que entre nosotros reviste un carácter endémico y que tan generalizado se en- cuentra en casi todo nuestro territorio, presenta en sus diversas manifestaciones las más variadas formas, afectando ya sea la economía entera de una manera más ó menos intensa, ya localizando su acción á un aparato ó á un órgano determi- nado, ya revelándose solamente por perturbacio- nes funcionales más ó menos graves, pero que en todos los casos son siempre la expresión de una infección general cuyos efectos se hacen sentir á veces con algún retardo y otras de una manera localizada. En efecto hoy está perfectamente comprobado que los accesos de liebre intermiten- 10 teno constituyen los fenómenos primordiales y necesarios de la intoxicación palúdica; que ell.u se manifiesta do una manera más variada; que la liebre no es indispensable para caracterizarla y que pueden faltar completanyente los tres- estados- con que esta siempre se presenta; frío, calor y su- dores y sinembargo hallarse un individuo bajo la acción del paludismo, pues si bien el estado febril predomina al principio de la impregnación, desa- parece más tarde dejando modificaciones patoló gicas bien limitadas, bien independientes en sus- múltiples localizaciones. El paludismo es pues considerado hoy como un envenenamiento gene- ral de la economía, como un proceso mórbido va- riable en sus manifestaciones sintomáticas y ana- tómicas. El veneno palúdico trasforma de una mane- ra completa la constitución del organismo que invade, lecrea un estado fisiológico nuevo, sin que para esto sea necesario que actué con gran intensidad pues los accidentes febri es pueden faltar y la intoxicación verificarse de una mane- ra lenta sin perturbaciones apreciables y aun sin que el individuo atacado se dé cuenta de las mo- dificaciones que en su economía se operan. Otras veces la infección palúdica hace sentir sus efectos de una manera progresiva y los des- ordenes «pie ocasiona pueden llegar á un grado tal, que el organismo Ileve en si las huellas de los profundos trastornos que en él se verifican. Se observa igualmente que bajo la acción de causas idénticas los efectos del paludismo se ha- 11 ■cen sentir según las predisposiciones individua- les y las alteraciones que el produce varían se- gún los temperamentos é idiosincracias, modifi- •cando por esta causa, ya un órgano, ya un apa- rato con preferencia á los otros. De todo esto se deduce que el paludismo in- vade la economía ya sea de un mido lento y progresivo sin las manifestaciones ordinarias de la fiebre y con resonancia más ó menos tardía en el organismo entero ó en uu órgano ó sistema determinado; ja de una manera intensa, aguda con accesos febriles graves, ya en fin llevando su acción tan léjos que trae como consecuencia modificaciones incompatib es con la vida. Durante el largo tiempo que he asistido á la clínica (pie con tanto acierto desempeña en el hospital "Dos de Mayo" nuestro ilustre decano Dr. Leonardo Villar, he tenido ocasión de obser- var numerosos y variados casos, en los (pieel pa- ludismo se manifestaba bajo las formas (pie aca- bo de mencionar, llamando muchísimo mi aten- ción la. frecuencia con que esta endemia compli- ca todas las afecciones, modificando su marcha y dando lugar á lesiones anatómicas dignas de un serio estudio en un suelo como el nuestro en el cual el paludismo hice sentir su acción de una manera tan general. Fruto de estas observaciones es el presente trabajo y aunque mis escasos conocimientos y poco práctica no me permitan ocuparme de está cuestión con la detención y acierto que ella exi- 12 je, procuraré en el curso de él, hacer conocer las más importantes modificaciones que bajo la ac- ción palúdica sufren las principales visceras, sin pretender que esta apreciación de los casos que he observado abraze todo lo que á este respecto se refiere. LESIONES EE LAS VISCERAS TORAXICAS PULMON Congestión.-Es una de las lesiones que con más frecuencia produce el paludismo en el órgano respiratorio y puede decirse que acompa- ña casi siempre los accesos francos de fiebre in- termitente, pues durante el estado de frío, la is- quemia que se produce en las partes periféricas á consecuencia de la contracción espasmódica de los vasos superficiales, trae una congestión más ó menos intensa de los órganos internos, conges- tión que se manifiesta del lado del pulmón por accesos de tos y algunas veces por lijeras bron- quitis que no es raro observar en los enfermos atacados de fiebres intermitentes. Si estas tien- den á hacerse crónicos y la intoxicación palúdica se establece, la congestión pulmonar se presen- ta como lesión casi constante y determina alte- 14 raciones déla trama conjuntiva y del endotelio pulmonar. Neumonía.-Es una de las más importantes, manifestaciones del paludismo y sus lesiones son tan variables que traen con frecuencia modifica- ciones profundas en el parenquima pulmonar. La neumonía puede producirse en el curso de las manifestaciones agudas del paludismo, pero se la observa con más frecuencia, en los individuos debilitados, caquécticos que han sufrido ya por algún tiempo la infección malárica. Mucho se ha discutido sobre la existencia de la neumonía palúdica y algunos autores opinan porque ella no es sino una complicación que se produce en el palu dismo del mismo modo que en • ualquiera otra enfermedad general, como la fie- bre tifoidea por ejemplo; otros opinan por que ella se desarrolla directamente bajo la acción del paludismo, del (pie puede ser la única manifesta- ción; la consideran pues como una afección es- pecial, como una enfermedad palúdica definida que puede presentarse independientemente de las causas que originan la neumonía ordinaria. Esta opinión parece más aceptable y puede ci- tarse en apoyo de la existencia de esta entidad mórbida el hecho de (pie en los enfermos ataca- dos de fiebres intermitentes se observa en cada acceso, síntomas de congestión pulmonar y no es difícil esplicar la relación directa entre esta congestión repetida de origen palúdico y la neu- monia que no sería sino su consecuencia. La neumonia que complica el paludismo 15 agudo, hace su evolución con todo sus caracte- res clásicos; fiebre alta, dolor de costado, espec- toraciór herrumbrosa, estertores crepitantes, so- plo, etc., todo se presenta casi como en la forma ordinaria, solamente la afección ofrece una mar- cha más rápida que en la neumonia franca, ra- pidéz que se hace más notable cuando olla ter- mina felizmente, pues entonces se observa que después de haberse presentado los síntomas más alarmantes, estando afectados los dos pulmones, se ven estos síntomas disminuir de intensidad, casi desaparecer, cuando menos se esperaba, acompañándose esta defervescencia en la mayo- ría de los casos de sudores profusos. Esta mejoría no es definitiva pues generalmente al tercero día hay una recrudescencia que termina como la an- terior y aún por algunos días se observa esta in termitencia en la marcha de la enfermedad que dá á conocer su naturaleza. Otro carácter que pertenece! exclusivamente á la reumonia palúdi- ca, es tpie las remisiones febriles tienen lugar en las tardes, pues en las mañanas la temperatura se mantiene alta; es igualmente de notarse en esta afección la intolerancia que se observa en los enfermos para las preparaciones antimoniales, (pie no producen en ellos el menor alivio, la cual se manifiesta por vómitos repetidos y frecuentes derivaciones intestinales que les ocasionan una gran postración. El empleo de las sales de qui- nina, justificado por lo que acabo de exponer, es seguido del éxito más satisfactorio y prueba hasta 16 la evidencia el origen palúdico de la lesión pul- monar. La neumonía se presenta con más frecuen- cia en el curso del paludismo crónico y se dife- rencia de la forma anterior por la marcha lenta y progresiva de sus síntomas; se inicia general- mente por una simple invasión congestiva que desaparece por intervalos para repetirse en se- guida cou más intensidad, trayendo por su con- tinuación la inflamación del parénqnima pulmo- nar, él que pasa por los tres períodos que carac- terizan toda neumonia. En el desarrollo de este proceso flegmásico faltan algunos de los sínto- mas que acompañan las formas agudas, pues la temperatura no es muy alta, el escalofrío inicial y el dolor de costado no se presentan, pero la ex- ploración de la región toráxica revela la existen- cia de los estertores crepitantes, el soplo, la re- sonancia de la voz, etc., (pie comprueban su existencia; los dos pulmones están generalmente interesados y la lesión ocupa rara vez un lóbu- lo, pues invade el pulmón entero que se trasfor- ma en una masa densa y compacta. Esta neu- monia presenta con muchísima frecuencia, ten- dencia á la cronicidad podiendo decirse que esta terminación le es particular y llega á ella desde el principio ó después de algunas invasiones. La anatomía patológica de la neumonía pa- lúdica ofrece caracteres algo diferentes de los que se observan en la neumonia franca, pues las alteraciones del tejido pulmonar son masprofun- 17 das y durables y se asientan de preferencia en el tejido conjuntivo del órgano; el parénquima es de un color rojo oscuro, resistente, privado de aire, presentando al corte una superficie lisa y no granulosa como en la flegmasía ordinaria; el sistema vascular desaparece en parte, las cavida- des alveolares comprimidas por el tejida esclero- sado han disminuido en su capacidad y el campo respiratorio en el viviente, se encuentra muy es- trechado. Laveran que ha estudiado detenidamente la esclerosis pulmonar palúdica, ála que dá el nom- bre de cirrosis, describe las lesiones siguientes: alteraciones de la trama conjuntiva que se en- cuentra infiltrada por gran número de elementos embrionarios, los que sufien pronto la trasfor- mación fibrosa; los tabiques alveolares son espe- sados y forman un estroma fibroso que estrecha la cavidad de los alveolos; el endotelio pulmo- nar presenta signos de inflamación y los núcleos de sus células son salientes y algunas de ellas sufren la trasformación granulosa, encontrándo- se en vía de eliminación. PLEURA Es muy raro encontrar modificaciones del lado de las pleuras, en el paludismo ya sea agu- do ó crónico y aunque algunos autores descri- ben pleuresías palúdicas, aun no hay observa- ciones bien comprobadas, pues aunque en las autopsias de individuos que han padecido de 18 fiebres intermitentes se encuentran muchas ve- ces adherencias pleurales, no puede decirse que ellas se hallan producido á consecuencia de in- flamaciones de origen palúdico. CORAZON Aunque no son muy comunes las lesiones del corazón en el paludismo, se encuentran á veces en el centro circulatorio modificaciones que pueden atribuírsele. El profesor Lancereaux ba llamado mucho la atención sobre la influen- cia algo frecuente según él, ejercida por el pa- ludismo en la producción de la endocarditis ul- cerosa; cree este autor que la alteración valvu- lar prestataria en este caso un carácter especial? pues limitada al principio á las válvulas de la aorta, invadiría en seguida la válvula mitral, di- ferenciándose de las endocarditis de otro origen que desde su aparición se localizan en esta vál- vula. Esta opinión ba sido combatida por mu- chos autores que no admiten la influencia del paludismo en la producción y marcha de esta afección, pues siendo las fiebres palúdicas tan generalizadas no es raro observar que en los en- fermos que tienen antecedentes de ellas, se de- sarrollen afecciones cardiacas sin que estas reco- nozcan por causa la acción palúdica. Las alteraciones macroscópicas del corazón han sido encontradas con mas frecuencia y Co- llin refiere que en las fiebres perniciosas se ob- serva el aumento de volumen de éste órgano en O 19 (■michos casos. La hipertrofia es pues una de las lesiones mas apreciables y se presenta afectando todas las cavidades, que están dilatadas y aumen- tado el espesor de sus paredes; esta dilatación parece debida al éxtasis sanguíneo que en ellas se produce en los accesos repetidos de fiebres intermitentes. En el paludismo son muy raras las lesiones de los orificios cardiacos y los ruidos de soplo que se observan en individuos atacados de la malaria y que se atribuyen á modificaciones pro- ducidas por ella en las válvulas, son general- mente ruidos anémicos sin que sea necesario pa- ra que se presenten que la invasión palúdica da- te de mucho tiempo, pues el profesor Jaccoud, opina que para que se produzca la anemia bas- tan dos ó tres accesos de fiebre intermitente. Es pues probable que muchas endocarditis que se supone sean una complicación de estos acce- sos no tengan un origen palúdico inmediato y no se deban sin ó á la predilección con que estas lesiones se presentan en organismos modificados por alguna diátesis. Esto no quiere decir que se excluya completamente la endocarditis como complicación palúdica; pues sin concederle la frecuencia que algunos autores le atribuyen, se la observa algunas veces estableciéndose de una manera lenta é insidiosa después de muchos ac- cesos de fiebre intermitente. Las lesiones histológicas á que dán lugar las complicaciones cardiacas del paludismo, ha si- do estudiada con mucha detención por M. Va- 20 llin, el que ha podido ap reciar que el miocardio se presenta generalmente pálido, descolorido; que las fibras musculares del corazón sufren ge- neralmente la degeneración gránulo-grasosa y que en los vasos capilares de este órgano se en- cuentran elementos pigmentados en número más ó ménos grande. LESIONES DÉ LAS VISCERAS ABDOMINALES HIGADO. El hígado es uno de los órganos mas frecuen- temente atacados por el paludismo y se puede decir que después del baso es la viscera en la que mas se hacen sentir sus efectos, pues las al- teraciones hepáticas se encuentran en todas las fa- ses de la intoxicación palúdica, afectando todas las formas, desde la simple hiperemia hasta la cirrosis mas grave. En los climas cálidos donde la malaria es endémica se vén con muchísima frecuencia individuos que presentan un aumen- to de volumen del hígado desde los primeros ac' cesos febriles, aumento que generalmente pasa desapercibido pues no les ocasiona molestia al- guna y desaparece bajo la acción del tratamien- to antiperiódico ó simplemente con el cambio de clima. La mas simple de las manifestaciones palú- 22 dicas en la glándula hepática es la hiperemia., que á semejanza de la que se observa en los pul- mones se presenta acompañando el estado de frió de losaccesps febriles; esta hq>eremia se ha- ce constante en las formas crónicas y trae como- consecuencia una congestión permanente del órgano, qu^ es el punto de partida de sus múlti- ples modificaciones patológicas. El hígado congestionado por el paludismo presenta los siguientes caracteres: aumento de volumen, ya sea del órgano entero ó haciéndose apreciable solamente en uno de sus diámetros; su superficie es desigual, su coloración, de un rolo mas oscuro que al estado normal, su consis- tencia es aumentada, así como su peso; al corte deja escapar una gran cantidad de sangre y su sección hace apreciable la dilatación de sus va- sos sanguíneos. Hepatitis.-La hepatitis aguda es muy ra- ra como lesión originada por el paludismo, pues pocas veces la congestión de «pie acabo de ocu- parme se presenta con tan grande intensidad que traiga la inflamación aguda del órgano; esto ex- plica también la rareza de los abcesos hepáticos de origen palúdico. La hepatitis que con mas frecuencia se ob- serva en el curso de las fiebres palúdicas es la he- patitis parenquimatosa, asociada generalmente en cierto grado á la forma intersticial y se pre- senta desde su principio con el carácter de cró- nica. Los síntomas de la hepatitis crónica palúdi- 23 <ca difieren poco de los que se observan en las in- flamaciones crónicas de otro origen y puede de- cirse que el examen histológico es el único que puede establecer los caracteres qne le son espe- ciales; sinembargo los antecedentes del enfermo, la marcha de la lesión y la existencia de otras manifestaciones qne son propias al paludismo y que se presentan asociándose á la localización hepática, pueden servir para dignosticarlo. Estas circunstancias se hicieron notar en el enfermo, "objeto de la historia N? 6; en el que á los antece- dientes palúdicos de que hacía mención y que hi- cieron sospechar el origen de su cirrosis hepáti- ca, se unían la exietencia de abundantes pete- quías y un aumento de volumen del baso, el que además era doloroso á la presión, admitiéndose por todo esto el origen palúdico de la lesión, que ■después se vio confirmado. Las lesiones histológicas de la hepatitis cró- nica palúdica han sido estudiadas detenidamen- te por los Srs. Kelch y Kiener. Estos autores admiten dos procesos diferentes en la hepatitis parenquimatosa; primero: una hepatitis paren- quimatosa miliar y segundo, una hepatitis cróni- ca ó nodular. En la primera el hígado es volu- minoso; pesa 3,000 á 3,500 gramos, su consisten- cia es blanda, co no pastosa, su resistencia débil, cuando la hiperemia predomina sobre la infiama. ción; pero cuando el trabajo fiegmásico se hace más intenso, el parénquima de la glándula se presenta indurado, las divisiones de los lóbulos se hacen muy marcadas y la cápsula de Glisson 24 aumenta de espesor; la superficie de sección es uniforme, lisa y de un color rojo sombra, otras veces presenta al corte granulaciones miliares amarillentas haciendo eminencia sobre un fondo hipermiado y constituyendo el principio de la ci- nosis hepática. En la hepatitis crónica nodular, el proceso es diferente y se observa con mucha más fre- cuencia la atrofia del órgano acompañada de una, hiperplasia del tejido epitelial y de una tenden- cia á la induración. El hígado es atrofiado y disminuido de peso, retraído, deformado, su su- perficie es desigual, mamelonada; el tejido con- juntivo proliferante, forma anillos que engloban uno ó muchos lóbulos y las células hepáticas se encuentran atrofiadas, infiltradas de granulacio- nes proteicas y de pigmento biliar. Estos caracteres de las cirrosis palúdicas son casi los mismos que los de las cirrosis de otro origen y solo se distinguen por la existencia en los pequeños vasos de elementos pigmentados característicos del paludismo. Las degeneraciones grasosa y amiloide del hígado se han observado igualmente en el curso de las hepatitis crónicas palúdicas, pero estas formas se presentan rara vez aisladas y es difícil distinguir la parte que en ellas toma el paludis- mo pues se las ha observado casi siempre en in- dividuos alcohólicos ó que se hallaban bajo la acción de otros diátesis. 25 BASO El baso es el órgano en que la acción del pa- ludismo se hace sentir de una manera constante y característica. Es la viscera más frecuentemen- te atacada y sus lesiones son proporcionales á la intensidad y duración de la intoxicación palúdi- ca; puede decirse que es el termómetro que mar- ca el giado y fuerza con que esta hace sentir su acción sobre el organismo, pues en los accesos recientes de fiebre intermitente las modificacio- nes que él sufre son pasageras y desaparecen pa- ra presentarse nuevamente con la repetición del acceso, haciéndose constantes en las formas cró- nicas del paludismo. Las alteraciones del baso aunque frecuentes no son de carácter grave, pues si bien es cierto que en algunas ocasiones se ha observado su ruptura acampanada de trastornos fata'es, esta complicación se presenta muy rara vez pues las condiciones anatómicas del órga- no, lo ponen á cubierto de ella aún en las formas más agudas; en efecto, el tejido esplénico está do- tado de propiedades elásticas tan considerables y goza al mismo tiempo de tan gran contractili- dad, gracias á las fibras musculares de sus tra- béculas y de sus arterias, (pie se deja fácilmente distender por la sangre, volviendo en seguida á su volumen normal. Congestión.-Es la primera y más simple manifestación del paludismo, ella abre la escena 26 á los diferentes estados patológicos que bajo- su acción pueden presentarse en el baso; se la ob- serva desde los primeros accesos febri es y es una consecuencia de ellos sobre todo durante el esta- do de frío, desapareciendo en seguida, unas ve- ces sin haberse hecho apreciable, otras produ- ciendo un vivo dolor localizado á la región es plénica, y teniendo probablemente por origen la turgescencia del órgano y la distención de la cápsula bajo el aflujo sanguíneo que ella produ- ce. La congestión repetida del baso cuando los, accesos palúdicos se hacen frecuentes, modifican notab'emente su consistencia, su forma y sus di- mensiones, así como las relaciones que afecta con los órganos vecinos. El tejido esplénivo se encuentra unas veces reblandecido, friable, reducido á una । apilla; otras duro, firme, dando la sensación de un tu- mor fibroso; estas variaciones de consistencia co- rresponden las primeras á los accesos perniciosos agudos, y las segundas á las formas crónicas. El volumen del base es aumentado en el pa udismo y este aumento se ha e generalmente apreciable desde los primeros ataques, haciéndose perma- nente y constituyendo un síntoma seguro en los individuos que han sufrido por algún tiempo ac- cesos frecuentes; en éstos, las dimensiones del órgano alcanzan proporciones considerables y se encuentra con frecuencia antiguos palúdicos en los que el bazo ocupa toda la mitad izquierda «le la cavidad abdominal, descendiendo á veces has- ta la fosa iliaca, como tuve ocasión de observar- 27 lo hace poco en un enfermo <le la sala de San Francisco, sobre cuya considerable hipertrofia llamó mi atenció el interno de ese servicio. En la práctica, para apreciar la tumefacción del baso, no basta muchas veces palpar el abdo- men por bajo del reborde de las falsas costillas del lado izquierdo, pues en mu hos casos el au- mentode volumen deede órgano se hace con más intensidad hacia el diafragm i y no llega á pa- sar este reborde; en ellos es necesario percutir con cuidado la región esp'énica y observar si la zona de nmsidez ha aumentado, lijándose igual- mente si las últimas costillas se hallan algo le- vantadas por el órgano hipertrofiado. En la ge- neralidad de los casos á medida qua el baso se hace más grande, desciende en el abdomen, a consecuencia de su mayor peso y de la laxitud de los ligamentos suspensores y su situación es tanto más baja cuanto su volumen es mayor; es por esta causa que el vientre de las personas que tienen su baso muy hipertrofiado presenta una conformación especial, como abovedado, que se hace muy notable en los niños. Este aumento de volumen del baso tan mar- cado, no sé manifiesta por perturba» iones de ca- rácter serio, dando lugar solamente á una ten - sión do I orosa ó dolor sordo que se siente en el hipocondrio izquierdo, que sobreviene ó se exas- pera durante los accesos de fiebre, por la presión de los vestidos y algunas veces bajo la influencia de la digestión ó de un ejercicio exajerado. Esta sensación es algunas veces muy viva sin que el 28 órgano sea notab'emente hipertrofiado, siendo considerado por algunos prácticos como un exe- lente síntoma de la intoxicación palúdica. La forma del baso no sufre casi alteración á pesar de sus grandes dimensiones y solamente los surcos normales se encuentran exagerados á con- secuencia (te este desarroll > general. Las lesiones anatómicas que se encuentran en la hipertrofia simple del baso, originada por congestiones repetidas, consisten principalmente en la proliferación del tejido que forma las tra- béculas de su parénquima y en la desaparición de los corpúsculos de Malpigbi y de los estuches linfáticos comprimidos por este tejido conjuntivo nuevamente formado. La tumefacción espléni- ca se debe á la atonía de los vasos y es esta la causa por la que con tanta fací idad recupera el órgano después del acceso su volumen primitivo La coloración del baso se conserva casi normal y su tejido es algo má> blando y menos elástico; las vasos sanguíneos se encuentran bastante di- latados. Rebla bdecimiexto.-Ocupándome de las mo- dificaciones que en su consistencia sufre el baso, he dicho que este órgano se encuentra reblande- cido en los casos agudos de fiebres palúdicas; en estas formas, sobre todo en los accesos pernicio- sos este reblandecimiento puede llegar á un alto grado y el parénquima esplénico encontrarse con- vertido en una papilla más ó menos difluente. El reblandecimiento del baso fué observado la primera vez por Andouard y es un fenómeno 29 constante que se presenta al principio de la in- toxicación palúdica y alcanza su mayor grado en las formas agudas. Cada vez que la glándula se congestiona se produce un nuevo aflujo sanguí- neo, su consistencia disminuye por el predomi- nio del líquido sobre los elementos sólidos del parénquima y el órgano aumentado do volumen se deja deprimir por el dedo, la cápsula se hace muy delgada y la pulpR esplénica de un color rojo vinoso es completamente desagregada y con- vertida en una especie de detritus formado por las trabécu'as fibrosas, los corpúsculos de Malpi- ghi, células pigmentadas y todos los elementos que lo componen, pues el reblandecimiento es completo y justifica el nombre de busos pulposos qua les ha dado Collin. Hipertrofia é induración del baso.- La hipertrofia permanente del baso á consecuen- cia de la hiperemia repetida, se observa general- mente en el paludismo crónico, en el período de caquexia y se acompaña algunas veces de ascitis; su proceso difiere del de la hipertrofia simple y pasagera de los primeros accesos, pues no se es- tablece de una vez y las modificaciones que ori- gina en el tejido del órgano son constantes y de naturaleza diferente de aquella; el baso es muy hipertrofiado, su parénquima es denso, compacto indurado, difícil de romper, su coloración es me- nos oscura y su corte presentauna sequedad anor- mal. Cuando estas lesiones se acentúan, se pro- duce una verdadera hiperplasia del tejido fibroso; los corpúsculos de Malpighi proliferan y todos 30 los elementos se desarrollan anormalmente dan- do lugar á una verdadera esclerosis del baso á la que se ha llamado también cirrosis esplénica. Peri-esplenitis.-Las lesiones que el palu- dismo produce en el baso se acompañan algunas veces de alteraciones en su superficie que tienen su asiento en la serosa peritoneal que lo recubre ó en la cápsula esplénica misma, dando lugar en ambos casos á adherencias que ligan esta viscera á los órganos vecinos y que á veces son tan nu- merosas que el baso parece envuelto en una ca- pa de aspecto fibroso. La peri-esplenitis es casi constante en el pa- ludismo y en algunas ocasiones se presenta con tal intensidad (pie mere *e verdaderamente el nombre de complicación, produciendo en el mo- mento de los paroxismos febriles, vivos dolores que se localizan en la región esplénica, podiendo en algunos casos propagarse esta inflamación de la cápsula á las partes vecinas y dar lugar á pe- ritonitis parciales que no es raro observar en las autopsias de individuos que han padecido de fie- bres palúdicas. Las lesiones que se observan en la peri-es- plenitis y que prueban la existencia de esta alte- ración son las siguientes: la cápsula que envuel- ve al baso, está recubierta de membranas de nueva formación de un color amarillento, fácil- mente desgarrables; haciéndose más sólidas en los casos crónicos y dando lugar á fuertes adhe- rencias que unen este órgano con los demás que lo rodean. En los lugares que adhieren estas 31 membranas, la cápsula es gruesa y presenta placas blanquiscas, láminas de tejido denso, las que según Laverau son compuestas de dos ca- pas, una su mrficial correspondiendo á la túnica peritoneal y otra profunda perteneciendo á la cápsula; estas alteraciones no se presentan en to- da la extensión y los lugares afectados no lo son en igual grado, pues en algunos puntos el aspec- to de la cápsula es casi normal y en otros se ob- serva un ligero espesamiento. Las adherencias á que da lugar la peri-esple- nitis son favorables en los casos de hipertrofia notable del baso, pues contribuyen á mantenerlo en su lugar impidiendo su descenso en la cavi- dad abdominal á consecuencia del gran peso que llega adquirir, pero presentan el inconveniente de oponerse á la retracción del órgano, dificul- tando sus movimientos en los casos de violencias exteriores y favoreciendo por estas causas su ruptura. Ruptura del baso-La ruptura del baso es un accidente muy grave pero felizmente muy ra- ro y puede producirse expontáneamente ó bajo la acción de un traumatismo más ó menos intenso. Las rupturas espontáneas se o bservan en las formas agudos del paludismo á consecuencia de ]a fuerte distención de la cápsula y del reblan- decimiento de la pulpa esplénica, pues si en es- tas condiciones el órgano sufre la acción de un nuevo ataque febril, el aflujo sanguíneo que él ocasiona puede bastar á producir este accidente. Las rupturas determinadas por traumatismos son 32 más frecuentes en el paludismo crónico y se ob- servan en basos hipertrofiados que tienen adhe- rencias con los órganos vecinos y ofrecen en algu- nos puntos de su superficie placas induradas, mientras que en otros la cápsula presenta su es- pesor casi normal; en este estado basta mu-has veces un traumatismo lijero ó un simple esfuer- zo para determinar su desgarradura. Las ruptu- ras se hacen generalmente en la extremidad su- perior ó en la cara externa del baso y dan lugar á derrames sanguíneos que muchas veces quedan enquistados en las cavidades formadas por las membranas que constituyen las adherencias, pero que en la generalidad de los casos se escapan en el peritoneo dando lugar á gravísimos trastor- nos. ESTOMAGO E INTESTINO Las perturbaciones digestivas originadas por el paludismo son muy variables y se manifiestan en algunos casos por simples trastornos funcio- nales sin localización determinada y sin (pie en las autopsias de los individuos palúdicos (pie las han presentado, se encuentre lesión alguna que las explique. Otras veces estas perturbaciones reconocen por causa alteraciones más ó menos intensas que tienen su asiento en el estómago ó en el intestino y que según el grado de desa- rrollo que adquieren ó la época de la intoxica- ción en que se presentan dan lugar á modifica- ciones pasageras ó durables. 33 Desde los primeros accesos de fiebre palú- dica se observa en los individuos atacados de ella, la pérdida más ó menos completa del ape- tito y si algunas veces se conserva es de una manera irregular. Durante la digestión que ge- neralmente es penosa los enfermos se quejan de dolores en el epigastrio,pirosis, pesadez en el es- tómago y en algunos casos se presentan náuseas y vómitos dos ó tres horas después de la inges- tión de los alimentos; es frecuente que en el mo- mento de los accesos ó en el periodo de deferves- cencia sobrevengan abundantes diarreas acom- pañadas casi siempre de dolores pasajeros. En ]a caquexia palúdica se ha observado en muchas ocasiones una constipación rebelde. Hace pocos días el Dr. José Diez Salazar en su tésis de graduación, se ocupó detalladamente de la neuralgia gastrointestinal que se observa en algunos casos de paludismo crónico, apoyando su trabajo en minuciosas observaciones persona- les. Los trastornos digestivos de que acabo de ocuparme no se manifiestan por ninguna lesión anatómica especial, pues generalmente la muco- sa del estómago é intestino es normal; en algu- nos casos sin embargo se observan vestigios de flegmasía en la mucosa gástrica y en la del in- testino delgado, que se presenta hiperemiado y los folículos cerrados salientes. Disentería palúdica.-La existencia déla disentería palúdica como entidad patológica, ha sido por mucho tiempo puesta en duda y hoy 34 mismo existen autores que le ^niegan este carác- ter, fundándose en que siendo la disentería fre- cuente en los países calidos, donde el paludismo se presenta con gran intensidad , es muy posible que individuos atacados de fiebres intermitentes adquieran la disentería y viciversa, sin (pie la existencia ¿e las dos enfermedades en una mis- ma persona, sea suficiente para atribuir un ori- gen palúdico á la disenteria, pues ambas pueden hacer su evolución separadamente, ejerciendo recíproca influencia en su marcha, pero diferen- ciándose en su etiología, síntomas y tratamien- to. Es verdad que la disentería y el paludismo, endemias ambas de los países cálidos, pueden presentarse simultáneamente en el mismo indi- viduo sin que la primera deba su origen á la se- gunda; es igualmente exacto que las dos afeccio- nes citadas se desarrollan bajo la acción de cau- sas distintas, presentándose cada una de ellas con caracteres diferentes que bastan para inde- pendizarlas; pero no es menos cierto que existen observaciones que prueban hasta la evidencia que en muchos casos la infección palúdica, agu- da ó crónica, es la única causa de la disentería y que los síntomas que son propios á esta, se pre- sentan modificados por el paludismo, afectando una marcha intermitente,confundiéndose con los de esta afección y desapareciendo completamen- te bajo la acción del tratamiento anti-malá- rico. Estas observaciones hechas por prácticos es- 35 tablecidos en los países tropicales son conclu- yentes y no dejen duda sobre la existencia de la disenteria palúdica. La descripción de ella, hecha por el profesor Daullé, en ocasiones en que no reinaba la disenteria en el lugar palúdico donde él ejercía, puede citarse como clásica. " El enfermo es atacado en el momento del escalofrío de cólicos muy vivos y de deposiciones sanguinolentas y mucosas, semejantes á la carne molida; las evacuaciones se suceden rápidamen- te en las dos ó tres primeras horas y se acompa- ñan algunas veces de tenesmo. El enfermo cae en un abatimiento muy grande, el pulso se hace muy pequeño y muy frecuente, la cara se crispa, las extremidades se enfrían; derrepente estos sín- tomas cesan súbitamente en el momento de la defervecencia y del sudor y todo parece que vuel- ve al estado normal. Estos accesos pueden ser seguidos de otros que ya no se acompañan de deposiciones. Por mi parte he tenido ocasión de observar algunos casos de disentería palúdica que sin pre- sentar con toda exactitud la sintomatología que he trascrito, han sido, comprobados por la efica- cia del tratamiento empleado como lo hago notar en las historias que sirven de base á este tra- bajo, 36 RIÑONES Las alteraciones renales de origen palúdico se observan con bastante frecuencia, sobre todo en las formas perniciosas y crónicas, pues los simples accesos de fiebre intermitente rara vez dan lugar á modificaciones de la glándula renal, siendo necesario para (pie ellos se presenten (pie la intoxicación revista un carácter agudo y ac- tué con cierta intensidad. Las lesiones más co- munes son la congestión y las nefritis. Congestión.- La congestión palúdica de, los riñones no se produce en cada acceso febril; como la de los órganos que acabo de estudiar para que ella tenga lugar es necesario una irrita- ción intensa, una forma aguda de fiebre intermi- tente y por eso es frecuente encontrarla en las autopsias de individuos que han sucumbido á ataques perniciosos. Los riñones congestionados presentan los ca- racteres siguientes: aumentados de volúmen y de peso, su superficie es lisa y de un color rojo más ó menos oscuro, su cápsula es tensa y su consis- tencia lijeramente aumentada; al corte la sus- tancia cortical tiene un color gris rojizo que no desaparece por el lavado y en el fondo del cual se perciben los glomérulos inyectados; las pi- rámides se encuentran fuertemente hiperemia- das. 37 Las alteraciones histológicas afectan todos ios elementos de la glándula y el microscopio re- vela las modificaciones siguientes: los tubos se- cretores están regularmente dilatados, su epite- lio es espeso, de un color bruno, en vía de prolife- ración y contiene en su interior masas granulo- losas pigmentadas; los tubos colectorés contie- nen masas hialinas y despojos de glóbulos rojos; en los glómerulos el epitelio de la cápsula de Bowman está impregnado de granulaciones ama- rillentas. La congestión invade todo el sistema vascular y las redes capilares están llenas de san- gre rica en glóbulos blancos; su dilatación es más marcada en las pirámides, que en la sustan- cia cortical. Nefritis.-Las nefritis palúdicas han sido el objeto de detenido estudio por gran número de autores, entre los que figuran los señores Bar- tels, Botkin, Can tan i, etc., pero es á los señores Kelsch y Kiener, á los que se debe la descrip- ción más completa sobre este asunto. Según ellos las nefritis palúdicas revisten dos formas: primera, una forma glomerular y se- gunda, una forma á granulaciones de Bright; en ambos se describe una fase aguda y una crónica, pero estas denominaciones no se refieren al tiem- po en que hagan su evolución, sino al grado de desarrollo de las alteraciones histológicas que pueden encontrarse en su principio ó ya muy avanzadas. La nefritis glomerular se presenta al estado agudo en los primeros tiempos de la infección pa- 38 lúdica, cuando ya el riñón lia sufrido conjes- tiónes repetidas que se hacen permanentes. Esta nefritis franca al principio hace su evolucionen el curso de algunas semanas ó de algunos meses contodoslossíntomasdela enfermedad deBright; en algunos casos se presenta con los alarmantes caracteres de la nefritis patenquimatosa aguda; anasarca considerable y rápidamente desenvuel- ta, orinas raras, albuminosas, con abundante se- dimento, disnea en relación con el edema pulmo- nar y terminación por los progresos de la hidro- pesía ó por complicaciones flegmásicas y gan- grenosas. Otras veces las perturbaciones siguen una marcha distinta: la orina es clara y poco al- buminosa, los edemas son menos generales y aparecen pronto complicaciones del lado del co- razón. En ambos casos sobrevienen accesos de fiebre intermitente de cuando en cuando y dan á la afección un carácter especial. Los riñones son aumentados de volumen y de peso, su superficie es lisa y su cápsula algo engrosada se desprende fácilmente, su color es rojizo y su consistencia aumentada; la sustan- cia cortical es lijeramente espesada y los glomé- rulos de Malpighi bastante desarrollados. Las lesiones histológicas se revelan por un espesamiento de la cápsula «le Bowman, la que adhiere al glómerulo que es invadido por un te- jido de nueva formación; los tubos uriníferos han disminuido de calibre á consecuencia de la pro- liferación del tejido conjuntivo; y los tubos con- torneados y los de Heule contienen pigmento en 39 su epitelio así como en su cavidad; toda la red capilar es hiperemiada. La nefritis á granulaciones de Bright se pre- senta en todas las épocas de la intoxicación pa- lúdica, pero ataca de preferencia á los indivi- duos que han sufrido en muchas ocasiones acce- sos de fiebre intermitente, su evolución es me- nos rápida que la de la forma glomerular y los síntomas urémicos son exepcionales. En lo forma aguda los riñones son notable- mente aumentados de volumen, su consistencia es muy blanda, su superficie es lisa y presenta manchas blanquiscas y granulaciones formadas por la reunión de tubos de epitelio voluminoso. En la forma crónica el riñon es pequeño, granuloso, de cápsula adherente; la sustancia cortical es atrofiada y los glomérulos han sufri- do la degeneración fibrosa. LESIONES DEL ENCEFALO El encéfalo no presenta alteraciones marca- das en el paludismo y la única que se observa es la congestión, que no se presenta con ningún ca- rácter especial y que es muy poco intensa en los accesos de fiebre intermitente. En las formas perniciosas, esta congestión es casi constante como lo demuestran las autopsias, pero no se acompaña de lesiones en la masa cerebral. Con mas frecuencia el paludismo dá lugar á perturbaciones nerviosas que se manifiestan por cefalalgia masó meeos persistente, vértigos, in- somnios ó somnolencia prolongada, entorpeci- miento intelectual, debilitamiento de la memo- ria y que son debidos á la exitación que las fie- bre intermitente repetidas producen y á las alteraciones que ellas determinan en la sangre. OBSERVACIONES N? I Manuel Rivera, natural de Lima, de 22 años de edad, empleado, soltero; ingresó al hospital " Dos de Mayo" el 6 <le Octubie de 1888 y ocu- pó la cama N\° 2 de I a sala de Dolores, servicio del Dr. L. Villar. Antecedentes.-Siempre había gozado de buena salud y solo tres meses antes de su ingre- so al hospitad fué atacado de fuertes tercianas que le duraron veinte y tantos días y desapare- cieron con el empleo del sulfato de quinina. Un mes después de este primer ataque, reaparecie- ron las tercianas con gran intensidad, ocasionán- dole mucha postración, pérdida del apetito y mu cho dolor en la región del baso, volvió á tomar quinina, pero no consiguió que desaparecieran las fiebres y sintiéndose cada día más débil se 42 hizo ver por un médico que le aconsejó cambiara de domicilio (vivía cerca del río) y que insistiera en el empleo de ía quinina á la vez que un régi- men tónico; pero antes de seguir estas indicacio- nes fné atacado una mañana de un escalofrío violento seguido de una fiebre muy alta y dolor al costado, trastorno que le duró todo el día y sólo disminuyó de intensidad después de haber sudado mucho. Alarmado por este ataque y no teniendo facilidad de asistirse en su casa se tras- ladó al hospital. El día de su ingreso lo vi en la tarde como interno del servicio, y lo encontré en el estado siguiente: fiebre alta, el termométro marcaba 40°2, dolor al costado izquierdo, haciéndose ma- yor con la tos, respiración dificultosa; el esputo era lijeramente herrumbroso y glutinoso. Aus- cultándolo encontré el pulmón izquierdo comple- tamente inflamado, el murmullo respiratorio es- taba reemplazado por un so >lo intenso; en la. ba- se se percibían numerosos estertores crepitantes y en toda la estensión del órgano había resonan- cia de la voz; en el pulmón derecho la respiración se notaba muy exasjerada. Encontrando todos los síntomas de una neumonía aguda indiqué el tratamiento conveniente hasta, el día siguiente (pie lo viera el jefe del servicio; pero quedé muy sorprendido cuando al pasar en su compañía la visita de la mañana, observé al enfermo notable- mente mejor, con una temperatura de 38°2, res- piración casi natural, soplo mucho menos inten- so, esputo de color charo, pocos estertores crepi- 43 tantos; este cuadro mellizo creer que mi examen •del día anterior no había sido bien dirijido, creen- cia que se afirmó al ver que en la tarde se man- tenía el paciente en este satisfactorio estado. Al tercer día de su llegada al k ispital volvieron á presentarse los síntomas graves de que he dado cuenta; revistiendo un carácter alarmante; en vista de esto se procedió á un examen 'geíieral y más atento del enfermo y se encontró además de los síntomas de que he hecho mención: el baso aumentado de volumen y doloroso á la presión, abundantes petequias, lo que unido á los antece- dentes suministrados por él, y á la marcha de la lesión, manifestaba claramente la naturaleza pa- lúdica de ella. A! tratamiento seguido hasta, en- tonces (Muriato de amoniaco y revulsivas), se asoció ei bic oruro de quinina, en inyecciones subcutáneas al principio y después por las vías di- gestivas, sobre todo en los días de defervescencia. El resultado fue bastante satisfactorio y desde su empleo el cuadro sintomático de la enferme- dad se hizo menos grave, la flegmasía pulmonar entró en resolución, las exacerbaciones declina- ron cada día más, el baso recobró su volumen normal, las petequias desaparecieron y el enfer- mo entro ra udamente en convalecencia, salien- do del hospital á los 23 días de su ingreso. 44 N? II José Vasquez, natural de Cañete de 35 años de edad, soltero, peón en una hacienda, ingresó al hospital '-Dos de Mayo'7 el 3 de Diciembre de 1888 y ocupó la cama X? 17 de la sala de Santa Ana, servicio del Dr. L. Villar. Este individuo de constitución fuerte, había pade-ido hacía dos años de fiebres intermi- tentes que le atacaron en la hacienda donde tra- bajaba y que le duraron varios meses; después había gozado de buena salud, hasta pocos días ántes de su entrada al hospital. En el examen que de él se hizo, se encontró una neumonía del pulmón derecho, más intensa en el vértice, en el que se percibía un soplo muy marcado; en el res- to del pulmón habían abundantes estertores ti- nos ó crepitantes; la fiebre era muy alta y el en- fermo muy agitado respiraba con dificultad; el hígado estaba aumentado devolúmen y el bazo notablemente hipertrofiado y duro. La constitu- ción fuerte de este enfermo y la gran e evación de temperatura que presentaba, justificaron el tratamiento por el tártaro emético y la aplicación de un vejigatorio; pero aunque el primero se empleó en dosis fraccionada á fin de establecer su tolerancia, no sucedió así y el paciente se vio atacado por frecuentes vómitos y diarreas que le produjeron suma postración y que obligaron 45 á suspenderlo; la neumonía continuó su evolu- ción, pero siguiendo una marcha irregular en sus síntomas, pues estos presentaban alternativas de recrudesencia que terminaban por sudores profusos. Los antecedentes palúdicos del enfer- mo y la alteración que se observaba en el baso é hígado y que probablemente eran originados por ellos, hicieron creer que la lesión , pulmonar tuviera la misma causa, lo que se vió confirma- do por la eflcácia del tratamiento antipalúdico á que se le sometió. N- III. Vicente Olcese, italiano, jardinero, de42 años de edad, ingresó al hospital "Dos de Mayo," el 5 de Marzo de 1889 y ocupó la cama N.9 22 de la sala de Santa Ana, servicio del Dr. L. Villar. El enfermo refiere, que había tenido en va- rias ocasiones fiebres intermitentes palúdicas du- rándole la última vez cerca de seis meses; desde entonces no se sentía bien, enflaquecía rápida- mente. no tenia apetito, experimentaba con fre- cuencia descomposiciones de cuerpo, acompaña, das de tos, que cada vez se hacía mas intensa. Examinado con detención, se notaron los síntomas de una neumonía crónica localizada 46 en ambos pulmones; estos estaban indurados, respiraban con dificultad, y en su vértice y par- te media, se oía soplo a'go marcado. E' aspecto de este enfermo era el de un antiguo palúdico; flaco, anémico, su fisonomía tenía ese color ama- rillo terroso característico, el baso estaba aumen- tado de vo'úmen y muy sensible, el hígado algo congestionado; había un poco de diarrea, sobre todo en los dias de descomposición de cuerpo; en ellos, la fiebre no pasab i de 38°5, la tos se hacía exijente y los sudores eran muy abun- dantes. Obseevados estos síntomas se diagnosticó una neumonía crónica de origen palúdico y se sometió al paciente al uso de la quinina asocia- do á un régimen tónico y reconstituyente. Desde los primeros días de su empleo se notó mejoría; el enfermo estaba mas animado, la respiración se hacía mas clara, la induración pulmonar en- traba en resolución, el apetito volvía y los sudo- res eran ménos profusos. Llamó mucho mi aten- ción en este caso la gran tolerancia de este enfermo por la quinina, pues á pesar del mucho tiempo que estuvo sometido á ella no se presen- tó ningún síntoma de quinismo. Después de dos meses de permanencia en el hospital, salió de él en un estado muv satisfactorio. 47 N- IV Pedro Martínez, natural de Lima, de 25 años de edad, soltero, tipógrafo, ingresó al hospital "Dos de Mayo" el 12 de Julio de 1889 y ocupó la cama núm. 15 de la sala de Santa Ana, servi- cio del Dr. Villar. Este enfermo presentaba los alarmantes sín- tomas de una neumonía aguda de vértice, locali- zada en el pulmón derecho, acompañada de una gran agitación, delirio y perturbaciones atóxicas, No se pudo por el momento obtener de él ante- dente alguno; se le sometió á un tratamiento ac- tivo, empleándose el tártaro emético á la dosis de 10 centigramos en 120 gramos de agua desti- lada, cucharadas cada dos horas; encargado yo como interno del servicio de hacer las observa- ciones, vi á este enfermo en la tarde; estaba en el mismo estado y no había podido tolerar las cucharadas (pie le habían producido muchos vó- mitos; la fiebre se conservaba muy alta. Le prescribí una poción con Muriato de amoniaco asociándole ergotina, pues la espectoración te- nía un aspecto sanguinolento. Al día siguien- te se encontró á este enfermo tranquilo, muy madoroso, la fiebre había descendido á 38°6 pero los síntomas de la inflamación pulmonar persistían aunque con menos intensidad y pudo contestar á las preguntas que se le hicieron, refi- 48 riendo que hacía algún tiempo padecía de tercia- nas que no había podido combatir y que á pesar de ellas seguía en su trabajo, hasta que derrepen- te se sintió muy mal una mañana y fue conduci- do al hospital. Además de las lesiones señala- das, pudo notarse que el baso estaba grande y qu^ abundantes petequias, cubrían la piel del vien- tre. Sospechándose por estos datos el orgíen pa- lúdico de la lesión se le hizo una inyección sub- cutánea de un gramo de bicloruro de quinina, con encargo de que si en la tarde se mantenía en este estado se le inyectara 50 centigramos más, lo que se puso en práctica. Al otro día hubo una fiebre algo más alta coa escalofrío, pero ya no se observó delirio ni agitación, los trastornos pul- monares no sufrieron modificación alguna; se continuó en el empleo del Muriato de amoniaco á la vez (pie el de la quinina y se aplicó un ve- jigatorio. Este trotamiento continuado por al guuos días fué seguido del mejor éxito y el en- fermo salió curado en un tiempo relativamente corto á la intensidad que al principio revistió su afección. N- V Datos suministrados por el Dr. L. Villar Hace algunos días fué so'icitado para asis- tir un enfermo, en el que encontró una neumo- nia del pulmón derecho, presentándose la afee- 49 vión con un carácter agudo. Prescribió como tra- tamiento el Muriato de amoniaco y la aplicación de un vegigatorio. Al siguiente día encontró al enfermo notablemente mejor, tranquilo sin fiebre, habiendo desaparecido los síntomas alar- mantes que encontró en el pulmón el día ante- rior; a pesar de esta rápida mejoría insistió en el mismo tratamiento; pero al tercer día los sínto- mas del primero reaparecieron igualmente inten- sos, lo que le hizo temer su origen palúdico, aun- que este enfermo no había padecido antes de fie- bres intermitentes; al tratamiento antes indica- do asoció el sulfato de quinina con el mejor éxi- to pues en pocos días la curación tué completa, presentándose aun en ellos la intermitencia del principio. Este caso prueba que no son necesarios los accesos febriles, como síntomas primitivos de la infección palúdica, pues ella puede manifestarse por otros trastornos. N? VI Manuel Silva, natural de Trüjillo, de 42 años de edad, sastre, casado, ingresó al hospital " Dos de Mayo" el 17 de Enero de 1889 y ocupó la cama N? 39 de la sala de Santa Ana, servicio del Dr. L. Villar, 50 Este enfermo ha tenido varias veces accesos de fiebre palúdica, de duración variable, que han cedido al empleo del sulfato de quinina. Hace al- gunos días siente una molestia muy marcada en el higado, acompañada de malestar general, pér- dida del apetito y digestiones laboriosas. En el examen que de él se hizo se encontra- ron los síntomas siguientes: el higado muy au- mentado de volumen y doloroso á la presión; e) baso algo himpertrofiado; los pulmones funciona- ban normalmente, sólo en el derecho se observa- ba un poco de obscuridad en la base; la piel pre- sentaba un lijero tinte ictérico y en ella existían numerosas petequias. En vista de este cuadro sintomático, se diag nosticó una hepatitis crónica palúdica y se some- tió al paciente á un tratamiento apropiado, te- niendo por base la quinina. Después de algu- nos días de su empleo su estado general mejoró notablemente; la digestión se regularizó, el baso recupero su volumen normal, las petequias de- saparecieron y el hígado aunque con mucha len- titud principio á disminuir y á hacerse menos doloroso. En este estado el enfermo so icitó su alta y auque al principio se le negó por no estar aún curado, hubo que ceder á sus exigencias. Esta resolución lenta de la flegmasía hepáti- ca, manifiesta que los desordenes que el paludis- mo produce en esta glándula, son generalmente de naturaleza crónica y que afinque desaparezca la causa que los ha producido, el hígado recupera con dificultad su integridad normal. 51 N? VII El 19 de Noviembre de 1888, llevaron al Hospital "Dos de Mayo" un chico dj 9 años el que ocupó la cania N? 35 de la sala de Mercedes, servicio del Dr. L. Villar. Los parientes de este enfermo, manifestaron que h^cía mucho tiempo padecía de tercianas rebeldes que lo habían puesto en el estado de postración en que se encontraba. Tenía el chico todos los síntomas que carao terizan la caquexia palúdica avanzada, llaman- do mucho la atención el aumento notable del hígado que ocupaba gran parte del abdomen, en el que además había algo de ascitis. Murió al segundo día de su llegada al hospital. Autopsia.-Hígado voluminoso, duro, re- sistente, conservando su forma y extendiéndose casi á los dos hipocondrios; baso hipertrofiado, endurecido y adherente al diafragma; riñones congestionados y aumentados de volumen. Pul- mones normales; en el lado derecho del tórax había adherencias pleurales. En este enfermo la infección palúdica esta- bleciéndose de una manera crónica, había modi- ficado casi todos los órganos, pero localizándose con más intensidad en el hígado; pues esta vis- cera, presentaba proporciones considerables en relación con la edad del paciente. 52 N- VIII El asiático Achón, ingresó al hospital "Dos de Mayo" el 7 de Octubre de 1889 y ocupó la cama N? 11 de la sala de Santa Ana, servicio del Dr. L. Villar. Este chino, peón de una de las haciendas ve- cinas á Lima, había estado des veces ántes en la sala con el objeto de curarse accesos de fiebre palúdica. En esta ocasión su afección era más seria, pues presentaba los síntomas siguientes: anasar- ca avanzada, no había ascitis; la auscultación revelaba: en el corazón, un ruido de soplo ané- mico que se percibía también en las arterias ca- rótidas; en los pulmones, la existencia de edema pulmonar en relación con ¡a disnea que tenía el enfermo; el hígado y baso no se podían explorar por el espesor de las paredes del vientre. La orina presentaba una coloración oscura y tenía gran cantidad de albúmina. Se diagnosticó una nefoitis parenquimatosa, probablemente palúdica, por los antecedentes del enfermo, y se instituyó el tratamiento por la tintura de percloruro de fierro y el sulfato de quinina; desgraciadamente el enfermo murió al tercero día de su ingreso al hospital. Autopsia. - Los pulmones congestionados 53 y las pleuras contienen una qequeña cantidad de líquido; el corazón voluminoso es hipertrofia- do en todas sus partes; no existen lesiones val- vulares; el baso muy grande y pesado está endu- recido y de coloración muy oscura; el hígado muy aumentado de volumen y muy congestio- nado; los riñones muy grandes y pesados, de un color pálido; al corte la sustancia cortical es muy gruesa y de un color blanquisco. N- IX N. N. natural de Arequipa, cochero de 39 años de edad, ingresó al hospital "Dos de Mayo'' el 12 de Diciembre de 1888 y ocupó la cama N9 1 de la sala de Dolores, servicio del Dr. L. Villar. Este enfermo era ya conocido del jefe del servicio por haber estado en otra ocasión en el Hospital Francés, con el objeto de curarse una hipertrofia del baso de origen palúdico de la que aun conservaba vestigios, pues el órgano aún no ha recuperado su volumen normal. Hace dos días fué atacado por un cólico muy fuerte acompañado de deposiciones sangui- nolentas y de mucho tenesmo. Este acceso le du- ró como cuatro horas; después se mejoró quedan- do solamente muy postrado; al siguiente día las deposiciones eran casi normales y solo el tenes- 54 mo persistía; pero en la mañana del tercer día se repitió nuevamente el cólico del primero du- rando más tiempo y obligando'© á guardar cama por la suma postración que le produjo. Cono- ciéndose sus antecedentes palúdicos se le hizo una inyección de un gramo de bicloruro de qui- nina y se le sometió al tratamiento por el tan ato de quinina asociado al opio, con el objeto de combatir el dolor. El efecto de esta medicación fué rápido y después de tres días no se presentó ningún otro ataque, curándose completamente de su disentería. N('X M. W. inglés, de 45 años de edad; fabricante de soda, ingresó al hospital "Dos de Mayo" el 12 de Julio de 1889 y ocupó la cama núm. 39 de la sala de Santa Ana, servicio peí Dr. L. Villar. Este enfermo había permanecido nacho tiempo en Panamá, donde fné atacado d^ fiebre palúdica grave y aún conservaba restos de la anemia que á consecuencia de ella le sobrevino. Hacía algunos días que tenía frecuentes de- posiciones sanguinolentas, acompañadas de do- lores intensos que desaparecían por intérvalos. El día de su llegada al servicio había 'tenido un fuerte ataque y se le encontró en la cama, páli- 55 do, cubierto de sudores y muy postrado. Las deposiciones eran muy frecuentes y le ocasiona- ban fuertes dolores; eran sanguinolentas, mes- ciadas de abundante mucosidad y muy fétidas. En el examen que se hizo del abdomen, se encon- tró el baso aumentado notablemente de volumen y muy sensible á la presión; el hígado álgo con- gestionado. Se sometió á este enfermo á un tratamiento anti-disentérico asociado siempre á las prepara- ciones de quinina y se consiguió una notable me joria, logrando casi dominar la afección; pero de- rrepente se agravó; las crisis dolorosas se hicie- ron muy frecuentes, la postración y el aniquila- miento llegaron á un alto grado y el paciente sucumbió á los 18 días de su ingreso al hospital. autopsia.-La mucosa del intestino grueso se encontró completamente llana de ulceraciones y placas gangrenosas, reblandecida ó infiltrada de pus; la del intestino delgado muy congestio- nada y los folículos cerrados muy hipertrofiados. El baso estaba muy grande y muy reblandecido; el hígado congestionado y aumentado de vo- lumen. De lo expuesto en el curso de este trabajo pueden deducirse las conclusiones siguientes: El paludismo es un envenenamiento general de la economía que dá lugar á manifestaciones agudas y crónicas. 56 El acceso de fiebre no constituye un fenó- meno necesario del paludismo y este puede oca- sionar modificaciones más ó menos intensas en los diferentes órganos, sin que las manifestacio- nes febriles tengan lugar. Las lesiones de las diferentes visceras con- sisten principalmente en congestiones é hipertro- fias, podiendo hacerse más profundas y determi- nar procesos inflamatorios agudos ó crónicos que traen como consecuencia esclerosis y degenera- ciones. Perdonadme si al ocupar vuestra atención no be podido presentaros un trabajo que esté en relación con vuestros conocimientos y reconoci- da ilustración. Lima, Diciembre 14 de 1890. Wenceslao S, Salazar, V9 B? L, Villar. CUESTIONARIO PARA EL GRADO DE DOCTOR DEL BACHILLER WENCESLAO S. SALAZAR Anatomía, descriptiva -Estructura del puente de Varolio. Física médica é higiene-Caracteres propios y di- ferenciales de las edades del hombre. Química médica-Método general para la investiga- ción de los alcoloides más comunes. Fisiología-Fisiología de la linfa y del quilo. Historia natural médica-Coleópteros empleados en Medicina. Anatomía general y patológica-Linfa y Lin- foma. Patología general-Profilaxis de las enfermeda- des contagiosas é infecciosas. Nosografía quirúrgica-Indicaciones del trépano. Nosografía médica-Meningitis tuberculosa. Terapéutica y materia médica-Antipiréticos. 58 Farmacia-Ensaye de las especies comerciales de aceites llamados de hígado de bacalao. Anatomía topográfica-Región occípito-frontal. Y medicina operatoria-Trépano. Oftalmología-Laxaciones del Cristalino. Medicina legal y toxicologí a-Identidad. Partos, ENFERMEDADES PUERPERALES Y DE NIÑOS Endo.ietritis puerperal crónica. Clínica médica (hombres)-Diagnóstico de la sífilis cerebral. Clínica quirúrgica (hombres)-Roturas de la ure- tra; su diagnóstico y tratamiento. Clínica médica (mujeres)-Derrames pleu'íticos. Clínica quirúrgica (mujeres)-Septicemia puer- peral. Clínica de partos -Diagnóstico de las presentacio- nes y posiciones por el tacto. El Secretario José C. Ulloa. V.° B.°-El Decano. L. Villar.