7^ =%£* ^ Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro THESE DO Dr. Felix de Sá Nogueira RIO DE JANEIRO Casa Mont'Alverne — Rua do Ouvidor n. 82 • Ml \ $«. /v 1 " f 1 / DISSERTAÇÃO SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA Causas que contribuam para as perturbações funccionaes nas fracturas simples, recentes e transvcrsaes da rotula PROPOSIÇÕES TRÊS SOBRE CADA UMA DAS CADEIRAS DA FACULDADE THESE APRESENTADA A' FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO EM 10 DE NOVEMBRO DE 1896^, E PERANTE ELLA SUSTENTADA EM 15 DE JA-IfEIRO DE 1897 J POR Doutor em scieneias medieo-eirurgieas pela mesma Faculdade, bacharel em sciencias e lettras pelo Gymnasio Nacional, ex-interno de Ia classe (por concurso) do Hospital geral de Misericórdia etc. SENDO APPROVADA PLENAMENTE r----jTxlvS^ K RIO DE JANEIRO Casa Mont'Alverne, rua do Ouvidor n, 82. 1897 Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro DIRECTOR Dr. Albino Rodrigues de Alvarenga VICE-DIRECTOR Dr. Franscisco de Castro. SECRETARIO Dr. Antônio de Mello Muniz Maia LENTES CATHEDRATICOS Drs.: João Martins Teixeira................ Physica medica. Augusto Ferreira dos Santos......... Chimica inorgânica medica. João Joaquim Pizarro................ Botânica e zoológica medica. Ernesto de Freitas Crissiuma........ Anatomia descriptiva. Eduardo Chapot Prevost............. Histologia theorica e pratica. Arthur Fernandes Campos da Paz.... Chimica orgânica e biológica. Jo; o Paulo de Carvalho.............. Physiologia theorica e experimental. Antônio Maria Teixeira.............. Matéria medica, pharmacologia o arte de formular. Pedro Severiano de Magalhães....... Pathologia cirurgica. Henrique LadislAo de Souza Lopes.... Chimica analytica e toxicologica. Augusto Brant Paes Leme............ Anatomia medico cirurgica. Marcos Bezerra Cavalcanti............ Operações e apparelhos. Antônio Augusto de Azevedo Sodré... Pathologia medica. Cypriano de Souza Freitas........... Anatomia e physiologia patbologicas. Albino Rodrigues de Alvarenga...... Therapeutica. Luiz da Cunha Feijó Júnior............ Obstetrícia. Agostinho José d« Souza Lima........ Medicina legal. Benjamin Antônio da Rocha Faria.... Hygiene e rnesologia. Antonio Rodrigues Lima............. Pathologia geral. João da Costa Lima e Castro......... Clinica cirurgica—2a cadeira. João Pizarro Gabiso.................. Clinica dermatológica e syphiligraphica. Francisco de Castro................. Clinica propedêutica. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro.... Clinica cirurgica—1* cadeira. Erico Marinho da Gama Coelho....... Clinica obstetrica e gynecologiea. Hilário Soares de Gouvêa............. Clinica ophthalmologica. José Benicio de Abreu................ Clinica medica—2a cadeira. João Carlos Teixeira Brandão........ Clinica psychiatrica e de moléstias ner- vosas. Cândido Barata Ribeiro............... Clinica pediatrica. Nuno-de Andrade .................... Clinica medica—Ia cadeira. LENTES SUBSTITUTOS Drs. Ia secção............................ Tiburcio Valeriano Pecegueiro do Ama- ral. 2* ° » ...................•...... Oscar Frederico de Souza. 3.a » ......................... Genuíno Marques Mancebo e Luiz An- tônio da Silva Santos. 4.* » .......................... Philogonio Lopes Utinguassu1 e LuizRi- beiro de Souza Fontes. 5.a » .......................... Ernesto do Nascimento Silva. 6.a » .......................... Domingos de Góes e Vasconcellos e Francisco de Paula Valladares. 7.a » .......................... Bernardo Alves Pereira. 8.a » .......................... Augusto de Souza Brandão. 9.a » *-......................... Francisco Simões Corrêa. 10.a » ......................... Joaquim Xavier Pereira da Cunha. 11.a » .......................... Luiz da Costa Chaves Faria. 12.a » .......................... Mareio Filaphiano Nery. N. B.—A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe s3o apresentadas. PREFACIO Ao encetarmos os estudos na Faculdade de Medicina, fomos attrahidos desde logo pela cirurgia, que constituiu o ponto para onde convergiram os nossos estudos hospita- lares. Força era, portanto, escolhermos um ponto que a ella se prendesse. Foi nosso intento tratar de assumpto que tivesse pelo menos algum cunho de originalidade, mas, circumstancias varias se vieram collocar de permeio, de modo que fomos obrigados a mudar de opinião e apresentando o presente tra- balho não o fazemos como candidato aos louvores, que deve merecer uma boa these/ .ts unicamente com o fim de sa- tisfazer uma das condiç js para alcançar o desideratum que tanto almejamos. Em todo o caso, esforçamo-nos, no pouco espaço de tempo a que ficamos restringidos, para confeccionar um tra- balho que de todo não fosse máo, procurando compillar o menos possivel e escrever, baseados muito mais na observa- ção e no raciocínio, do que naquillo que os outros dizem. DISSERTAÇÃO CAUSAS QUE CONTRIBUEM PM AS PERTURBAÇÕES FUNCCIONAES nas fractnras simples, recentes e transversaes da rotula — 8 — O afastamento dos fragmentos era a condição que mais se oppunha á referida consolidação e devia portanto ser elle o que mais prendesse a attenção dos homens de sciencia. Com eífeito desde os mais remotos tempos, apparelhos têm sido concebidos e postos em pratica, desde os mais simples até os mais complicados, com o fim de combater o afastamento dos fragmentos, e raro era o cirurgião que não tivesse o seu apparelho ou pelo menos alguma modificação. Depois dos meios indirectos vieram aquelles que ac- tuavam directamente sobre os fragmentos, James Spencer, Malgaine, Vallete, etc. inventaram as suas garras; Bonnet, Beranger Feraud, etc. empregaram as suturas inplantadas ; Volkmann, Balker, etc. fizeram a sutura subcutanea, e final- mente Severin propoz a abertura da articulação e a sutura directa dos fragmentos por meio da costura óssea. O resultado foi obtido, a coaptação perfeita dos fra- gmentos tinha logar, e a formação de bom callo ósseo, que mantinha completa a consolidação, era conseguida ; mas o problema ficava sem resolução. Os cirurgiões começaram á observar que, muita vez, apezar da mais perfeita consolidação, o membro não re- adquiria o funecionamento normal, ao passo que, por outro lado, doentes cuja fractura se consolidara por meio de um callo fibroso, com grande afastamento, não apresentavam perturbação sensivel nos movimentos. Os observadores principiaram então a lançar as vistas para outro lado. A ausência do callo ósseo e o deslocamento, por si só, não explicavam os màos resultados observados. Malgaine, Verneul, Tillaux e muitos outros attribuiram á atrophia do triceps as perturbações funecionaes e pro- — 9 — puzeram a massagem; Gosselin, Luccas Championiére, etc, combateram esta theoria e explicavam a não transmissão dos movimentos, não pela atrophia do músculo, mas pela necessidade que tem o mesmo músculo da integridade das alavancas que elle tem de mover, para que entre em acção. Outros attribuiam os máos resultados ao estado das partes fibrosas lateraes da rotula e das expanções que da coxa se dirigem para a perna, fragmento inferior e ligamen- tos rotulianos; emfim, a arthrite e suas conseqüências tinham para muitos o papel predominante. Os partidários de cada uma dessas theorias empenha- vam-se em defendel-as com ardor e nellas baseavam os processos de tratamento. Muitos cirurgiões, porém, e com elles pensámos nós, consideram que as perturbações funccionaes nas fracturas da rotula não dependem exclusivamente desta ou daquella causa; mas sim de muitas causas reunidas, algumas mais importantes que outras, porém todas ellas apresentando algum valor como factor das mesmas perturbações. E' o estudo dessas causas e dos processos empregados para combatei-as ou prevenil-as, que fará o assumpto de nossa these. Pelo titulo do trabalho se verá que estudamos apenas os casos de fractura recente, simples e transversal da rotula e toda a vez que nos referirmos á fractura da rotula, ficari subentendido que tratamos apenas dessa espécie de fractura e não das fracturas em geral da rotula. Dividiremos a nossa dissertação em 4 capítulos. No primeiro faremos o estudo detalhado das causas a que já nos referimos. 2 IO — Os precessos empregados para o tratamento preventivo ou curativo constituirão o segundo capitulo. O terceiro será a conclusão dos estudos que tenhamos feito nos dous primeiros e, finalmente, no quarto daremos uma observação na qual foi seguido um processo de trata- mento que em tempo nos referiremos. De muitas faltas se resentirá este nosso primeiro tra- balho. Que ellas nos sejam apontadas, pelos que nos lerem, é o que desejamos, porquanto será um meio de aprendermos. E os sacrifícios que vamos empregar serão bastante com- pensados se elles nos derem entrada na pratica da medicina. \ CAPITULO I Causas que concorrem para as perturbações funccio- naes nos casos de fractura na rotula Classificar os factores que concorrem para as perturba- ções funccionaes, se torna impossível visto como não sò a epocha em que elles se apresentam é muito variável, como também muitos são dependentes de outros que por sua vez se filiam á diversas causas. Dividiremos comtudo este capitulo em duas partes: i.° Consolidação viciosa. 2.0 Causas que não dependem do modo porque se faz a consolidação. Na primeira parte estudaremos: Deslocamento dos fra- gmentos, dificuldade na formação de callo ósseo, ausência de callo, hypertrophia da rotula, necrose de uma porção de osso fracturado, diversos typos de consolidação, entorse do callo e alongamento consecutivo do callo. Na segunda parte trataremos: da integridade anatômica dos tecidos fibro-periosticos perirotulianos, hemarthrose, ar- thrite; atrophia do triceps, ankylosee fracturas icterativas. — 12 CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DESLOCAMENTO DOS FRAGMENTOS Desde muito tempo os cirurgiões se tem preocupado com o deslocamento dos fragmentos da rotula e até mesmo os primeiros que deste assumpto se occuparam, fizeram re- cahir nelle toda a gravidade do prognostico, não só em rela- ção a consolidação, como também aos resultados futuros. Esta opinião foi mais tarde combatida por muitos ci- rurgiões e principalmente por Chaput, que demonstrou evi- dentemente o valor de outras causas nas perturbações func- cionaes observadas. Muitos cirurgiões chegaram a affirmar que o desloca- mento dos fragmentos não influia nos resultados funccionaes, baseando esta opinião em factos observados, nos quaes indi- víduos com longos callos fibrosos nada deixavam a desejar quanto aos movimentos. Não achamos porém razoável este argumento baseado em exepções, porquanto as estatísticas demonstram que resulta- dos funccionaes perfeitos são muito mais vezes observados nas consolidações cujo deslocamento dos fragmentos é pe- queno. Além disso o deslocamento pode concorrer de diversos modos compromettendo os movimentos articulares, como veremos no correr deste capitulo. O deslocamento se pode fazer de três modos: em ex- tensão, em largura e em espessura. O primeiro constitue o afastamento ou diastase e é o principal quanto à freqüência. — 13 — Pode ser nullo, relativamente, mas em geral sempre existe e sua extensão varia, podendo attingir a 15 cen- tímetros. As superfícies podem ficar em contacto pela parte pos- terior, mais em geral se afastam por inteiro, conservando porém um angulo de vértice articular, conforme observa Chaput. Lecoin quer que elle seja mais accentuado para den- tro, outros, como Berger, para fora; isto nos parece mais rasoavel devido a predominância do vasto externo. O afastamento não se completa de um modo rápido, elle se faz por phases que podemos dividir em immediatas, intermediárias e tardias. Muitas são as causas que concorrem para a diastase. Entre ellas gosa papel predominante, nos afastamentos primitivos, o estado dos tecidos fibro-periosticos que cercam a rotula, assim, em geral, elle é tanto menor quanto são elles melhor conservados. O afastamento pode se accentuar nos dias con- secutivos á fractura e nós vemos ainda que a causa principal é o despedaçamento mais extenso das expansões do triceps. A contração lenta e persistente do mesmo triceps,póde afastar mais e mais o fragmento superior do inferior de modo a augmentar a diastase. A hemarthose articular gosa papel predominante, quan- do existe, e isto se demonstra facilmente pela observação, porquanto o afastamento diminue ao mesmo tempo que a flutuação. Malgaine fez observar que a retração do ligamento ro- toliano pode concorrer para o augmento da diastase. O deslocamento em largura é raro,todavia tem se obser- vado o fragmento superior se desviar para fora. — 14 — Mais freqüente que o antecedente é o deslocamento em espessura. Em geral quando se dá, o fragmento inferior tem a face anterior olhando para baixo e a do fragmento inferior para cima. Este desvio é mais vezes observado em relação ao fragmento inferior. DIFFICULDADE NA FORMAÇÃO DE CALLO ÓSSEO Durante muito tempo, julgaram os cirurgiões que era impossível obter callo ósseo nas consolidações das fracturas da rotula, e entre elles se notam alguns, cujo nome é digno de todo o respeito, como sejam Ambroise, Pare, Fibrac, etc. Mas tarde, porém, Dupuytren, Boyer, Malgaigne e mui- tos outros mostraram numerosos casos de perfeita consoli- dação óssea. No entanto as estatísticas continuam, até hoje, a dar pequena porcentagem de consolidações ósseas e muito maior numero de callos fibrosos. Varias interpretações tem sido dadas para explicar esta difficuldade na formação de tecido ósseo reunindo os frag- mentos fracturados. Não querendo entrar na discussão dessas interpretações despresaremos aquellas que nos parecerem menos rozoaveis para mencionarmos apenas as que aceitamos: i° A nutrição do osso, que como sabemos é pequena. Esta causa se faz sentir mais, quando um dos fragmentos é muito pequeno, d'ahi até a necrose que por vezes nelle se observa. — 15 — 2.0 Afastamento dos fragmentos: apezar de se ter obser- vado, como Christph Gerok, consolidação óssea com 9 milli- metros de afastamento, está demonstrado que a formação de callo ósseo está em relação com a distancia que existe entre os dous fragmentos e tanto mais vezes elle é obtido quanto menor for esta distancia. 3.° Interposição de tecidos entre os fragmentos ; a dificul- dade e mesmo a ausência de consolidação, tendo como causa a interposição de tecidos entre os fragmentos, é facto obser- vado não sò em relação ás fracturas da rotula como á outra qualquer fractura, e não raro, pseudo arthroses observadas, têm como causa determinante a referida interposição de tecidos. 4° Mobilidade dos, fragmentos; a difficuldade de manter immoveis os fragmentos da rotula fracturada concorre também para que a consolidação óssea seja poucas vezes observada. j.° Causas inherentes ao próprio indivíduo ; Honel apresen- tou ao museu deDupuytren um caso, em que a consolidação óssea não se deu, apezar de não haver afastamento e o pe- riosteose ter conservado intacto. Esta falta de consolidação só pôde ser attribuida a um vicio geral de nutrição, vicio este que muita vez concorre para difücultar e por vezes impedir a consolidação de qual- quer fractura. As outras causas, que podem concorrer impedindo a consolidação óssea, são de menor importância e nellas não nos deteremos. — 16 — AUSÊNCIA COMPLETA DE CALLO Algumas vezes observamos que não existe formação de callo nas fracturas da rotula e por conseguinte a consolida- ção não se dá. Este facto se filia em geral aos grandes afastamentos, à falta de confronto entre os fragmentos, á interposição de grandes feixes fibrosos ou ainda á um vicio de nutrição inherente a indivíduos portadores de syphilis adiantada, etc. HYPERTROPHIA DA ROTULA Chaput faz observar que o fragmento superior sendo levado para cima sorTre conseguintemente uma luxação e que é bastante que elle se afaste dous centímetros para ultra- passar o rebordo que limita á cima a superfície cartilagi- nosa, a que elle chama crista articular; e que nessas circum- stancias, o fragmento superior attendendo aphenomenos que se passam em uma luxação, pôde sorTrer a hypertrophia do bordo superior que determinará para lado do lábio profundo o apparecimento de uma saliência em fôrma de tuberculo. Disto resultará a dificuldade permanente da flexão visto como o fragmento não mais deslisarà no solo cartilaginoso, em virtude do obstáculo que se fôrma no encontro do tuber- culo resultante da hypertrophia com a crista articular. Chaput também considera uma outra fôrma de hypertro- phia que estudaremos mais adiante quando tratarmos dos diferentes typos de consolidação. — 17 — Este facto é muito importante e para elle chamaremos especial attcnção, quando abordarmos ao tratamento das fra- cturas da rotula. NECROSE DE UMA PORÇÃO DO OSSO FRACTURADO Apezar de rara, tem sido observada a necrosedeum dos fragmentos, quer parcial quer completa. Erichsen refere um facto de necrose de parte de um fragmento representando um quarto da rotula e attribue este facto a falta de vascularisação nessa parte do osso. Lawson refere também o facto de necrose de parte do fragmento que, cahindo na articulação, determinou grande suppuração c a morte do indivíduo. Quando se dá a fractura da rotula, pode sueceder que f.e desprenda de um dos fragmentos uma esquirola, que se nccrosando dará logar a phenomenos graves que podem arrastar á morte o indivíduo, como fez notar Hulke que cita um doente de Liston, em que a morte sobreveio em seguida á grande suppuração. DlFFERliNTES TYPOS DE CONSOLIDAÇÃO A extensão e a natureza do callo não são indif- ferentes ao funecionamento futuro do membro. Chaput que estudou muito bem esta questão apresenta cinco typos de consolidação: i.° A reunião se faz por um callo ósseo ou fibroso s — 18 — sem augmento sensível do comprimento da rotula; o funccionamento é perfeito, (i) 2.0 A rotula sorTre, consolidando-se, um trabalho de hypertrophia ; o callo, ósseo ou fibroso, é rigido; a flexão é perturbada. 3.0 A rotula não é mais rectilinea porém se conso- lida por um callo curto e flexível; resultados favoráveis. 4.0 O callo é maior que dous centímetros, o frag- mento superior sobe anormalmente, um trabalho de hypertrophia se processa e nòs temos, como jà vimos, a parada do fragmento superior na crista articular; a flexão è perturbada. ;.° O callo é muito longo, o território de excursão do fragmento superior é considerável; a flexão se faz bem e a extensão é mais ou menos satisfatória. ENTORSE DO CALLO Foi descripto por Gosselin que observou alguns casos; mais tarde outros cirurgiões também citaram diversas observações. A entorse do callo pode perdurar horas e mesmo dias, tornar-se freqüente e prejudicar os movimentos. ALONGAMENTO CONSECUTIVO DO CALLO Este alongamento é muita vez observado quando o indivíduo começa a andar, elle vae se processando pouco a pouco de modo a tornar difficil e por vezes impos- sível a marcha. (1) Acreditamos que Chaput quando se refere aos resultados em relação ao funccionamento hmita-se a considerar estes resultados dependentes dos vários typos ; não considerando outros factores que podem concorrer para os mesmos — 19 — CAUSAS QUE NÃO DEPENDEM DA CONSOLIDAÇÃO ESTADO D*)S TECIDOS F1BRO-PERIOST1COS PERIROTUL1ANOS A conservação desses tecidos é de grande vantagem na marcha da consolidação; sempre que o periosteo é conservado intacto, o callo ósseo é geralmente a regra. O estado integro dos outros tecidos concorrem, de modo saliente, para uma boa consolidação e para o funccionamento completo do membro sede da fractura. A extensão é sobretudo compromettida, se os tecidos fibrosos peri-rotulianos não se conservarem intactos ou se pelo menos a regeneração não se processar. Com effeito a extensão não depende somente do recto anterior, existem apparelhos supplementares ; o extensor do facia lata e as expansões dos vastos interno e externo concorrem para auxiliar o recto anterior. Já vimos que o estado dos ligamentos influem consideravelmente no afastamento e por conseguinte na consolidação. ATROPHIA DO TRICEPS E' este, sem duvida, um dos mais importantes factores de que depende a cura de uma fractura da rotula. — 20 — De algum tempo para cá, todos os autores se tem delle occupado e d'ahi as discussões travadas a respeito. Muitos cirurgiões, entre elles Le Fort Verneuil Tillaux, etc, fazem recahir sobre a atrophia do tri- ceps, a maior somma de responsabilidade no resultado funccional. Outros, como Gosselin, ligam pouca impor- tância a essa atrophia, affirmam que ella não se dá e que unicamente o triceps deixa de funccionar em virtude do estado de não integridade das alavancas que elle deve mover. Muitas são as theorias que explicam a atrophia. Já vimos a opinião de Gosselin não a admittindo. Elle insiste em que não se deve confundir a não contracção do recto anterior com a não transmissão d'essa con- tracção. A opinião de Gosselin foi recentemente adoptada por Choux, porém entre os partidários da atrophia se contam muitos autores cujos nomes são dignos de todo o respeito. A atrophia pode depender do traumatismo ; a inércia funccional é para muitos a causa preponderante ; Roux admitte que ella seja devida á distensão do músculo pelo derrame da articulação o qual contribue também, segundo Hoffa, para a falta de nutrição da fibra contractil; Richelat e Larger admittem a paralysia reflexa de Vulpien; Saborin diz que a inflammação dos tecidos fibrosos da articulação é propagada, de camada em camada, ao nevrilema das ultimas ramificações nervosas e determina consecutivamente a atrophia do músculo. Rieffel admitte também que os lymphaticos efíerentes da articulação, que atravessam o triceps, sirvam de vectores — 21 — aos productos de decomposição do derrame articular, os quaes vão exercer acção nociva sobre o músculo. Diante de tantas theorias nos privamos de dar opinião a respeito. Seja como fôr, porém, o facto é que a atrophia do triceps gosa papel preponderante na restituição funccional nos casos em que a rotula é fracturada e acreditamos que ella é factor tão importante, que nunca deve ser esquecido, e isto desde logo, quando se quer dirigir um tratamento raccional. De facto se o estado de integridade das alavancas é necessário ao funccionamento dellas, não menos neces- sário é o estado integro da força que as faz mover. ARTHRITE A arthrite com todas as suas conseqüências representa papel importantíssimo como causa das perturbações func- cionaes. Ella concorre para limitar ou abolir não sò a flexão, como a extensão. Berger e principalmente Gosselin estudaram muito bem as perturbações essenciaes, consecutivas a arthrite vio- lenta e tal é a importância a ella ligada por esses autores, que elles dividem as fracturas da rotula em duas classes, conforme se apresenta ou não uma reacção inflammatoria intensa para o lado da articulação. A rigidez articular que se observa consecutivamente á arthrite, resiste por vezes a todos os meios de tratamento e são devidas, segundo alguns autores, à formação de bridas fibrosas intra-articulares, e segundo outros, á retracção e ao espessamento da jugular rotuliana e da jugular tibial. — 22 — Perturbações outras, como veremos, se filiam á arthrite cuja existência deve tornar sempre sombrio o prognostico, relativo aos resultados definitivos. A arthrite traumautica é em geral primitiva, isto é, evolue no ponto sede do traumatismo. Sob o ponto de vista da anatomia pathologica, ellas podem ser: i.° Arthrite com simples congestão sangüínea da syno- vial e dos tecidos que a cercam. 2,° Arthrite com derrame hematico, seroso ou sero- hematico. No primeiro caso o derrame é quasi nullo ou apenas apreciável. No segundo um derrame hematico se produz nas pri- meiras vinte e quatro horas; mais tarde, 3 6 ou 48 horas depois, se poderá produzir o derrame seroso, modificando o primeiro e o transformando erfl sero-hematico. Quasi sempre se revela ao microscópio glóbulos de pus em quantidade muito pequena. As arthrites agudas que persistem por muito tempo apresentam alterações muito pronunciadas para o lado da synovial que torna-se vermelha, muito congestionada e por vezes echymosada ; as cartilagens sofTrem um processo de proliferação cellular e os ligamentos, a principio tensos, se deixam relachar no fim de algum tempo. A arthrite traumática da articulação do joelho se revela pela dor, cujo gráo de intensidade varia segundo a inten- sidade do processo, o estado de repouso ou de movimentos da articulação; pela tumefacção da região, pelo derrame extra ou intra articular; pelo calor que pôde ser observado e pelo rubor superficial que as vezes se nota. — 23 — As conseqüências da arthrite são muitas : d) A hemarthrose por vezes muito considerável succe- dendo á arthrites, que pelas suas manifestações, parecem ser benignas. b) A transformação purulenta do exsudato. Esta trans- formação às vezes é rápida c nesse caso assistiremos a todos os perigos de uma arthrite purulenta d'emblée, cujos resultados são os mais funestos possíveis ; a supuração se pode propagar ao tecido cellular, extendendo-se rapida- mente, dando logar a abscessos peri-articulares e á infecção purulenta que com todo o seu cortejo de symptomas levará á morte o indivíduo. i O pus pôde ser a causa da alteração dos tecidos fibro- sos, cartilaginosos e ósseos dando logar a ankyloses incurá- veis quando não se é obrigado a amputar o membro. c) Os desvios e luxações são muito communs. d) As ankliloses, cujo estudo faremos mais tarde. e) As atrophias musculares a que jà nos referimos. IIEMARTHROSI- A. Cooper em silas experiências, Cloquet em uma au- tópsia encontraram o joelho distendido pelo sangue. Mais tarde, a presença d'este liquido foi verificada muita vez e directamente demonstrada pela puncção e pela arthrotomia. A hemarthrose pode-se manifestar desde logo ou algum tempo depois do traumatismo. — 24 — A principio ella é constituída por sangue de mistura com liquido svnovial ; mais tarde a este se pôde juntar o derrame seroso consecutivo á arthrite. Enconiram-se também no liquido retirado da hermar- throse gotticulas oleosas, cuja origem tem sido muito dis- cutida, attribuindo uns á rotura das vesiculas contidas nas franjas da synovial ou á cellulas graxas do ligamento adi- poso; outros á mistura com a synovia e outros finalmente acreditam que essas gotticulas provêm do tecido ósseo A hemarthrose tem como causa principal a rotura de vasos, consecutiva ao traumatismo. Não entraremos na discussão do mecanismo pelo qual se rompem esses vasos nem tão pouco procuraremos estu- dar quaes d'entie elles se rompem mais freqüentemente. Os autores divergem a respeito da marcha das hemar- throses, acreditando alguns que a obsorpção é rápida e que portanto pouca influencia pode exercer nos resultados func- cionaes futuros. A maioria porém dos cirurgiões tem demonstrado que a rbsorpção é muita lenta; Terrilon encontrou, 20 dias depois do traumatismo, um derrame liquido ; Vokmann observou um joelho cheio de coágulos 14 semanas apoz o accidente; Nicasse refere ter encontrado coágulos, 14 mezes depois de uma contusão do joelho. A hemarthrose acarreta graves inconvenientes para os resultados futuros, nos casos de fracturas da rotula. Ja vimos o papel que ella representa no deslocamento dos fragmentos e na atrophia do triceps ; encontral-a-hemos ainda na etiologia das ankyloses fibrosas. — 2; — ANKYLOSE Anhibsefibrosa. — A ankylose fibrosa, consecutiva ás fracturas da rotula, pode ser peripherica ou central. A ankylose fibrosa peripherica é caracterisada por uma abundância de tecido fibroso, formando uma verdadeira manga em torno da articulação, resultante do espessamento dos tecidos próprios ásynovial, dos ligamentos e dos tecidos que os cercam. Busch em experiências cadavericas determinou o poder de cada um d'esses tecidos, demonstrando que a pelle exerce maior influencia que os tendòes. Um dos principies factores é também o tecido fibroso que existe em todos os pontos da fossa poplitéa, a cuja acçãose vêm juntar, segundo Salomon, a resistência opposta pelas aponevroses da região anterior do joelho. A synovial se espessando pôde formar franjas, munidas por vezes de corpos estranhos ósseos ou osteo-fibrosos flu- ctuantes c pediculados. A ankylose fibrosa central é caracterisada pela alteração das superfícies cartilaginosas, dando logar a tecidos de nova formação que se unem ás pregas da synovial e ás superfí- cies em contacto. Segundo Ilueter as adherencias fibrosas ccntraes são menos resistentes que as periphericas. As falsas ankyloses, ou por outra as simples rttra- cçõcs tendinosas, podem ser observadas nos casos de fractura da rotula; são as mais favoráveis quanto ao prognostico. 4 — 26 — As causas que determinam as falsas ankyloses: são a immobilisação prolongada e a compressão demasiada. As ankiloses fibrosas tem como causas : a immobi- lisação, a compressão, a arthrite, a kemarthrose, as causas geraes, como a diathese rheumatica, etc. Não precisamos demostrar aqui os inconvenientes que acarretam as ankiloses para o funccionamento do membro e, sendo o tratamento muitas vezes improficuo, devemos ter todo o cuidado em evitar o mais possivel esta compli- cação na marcha de uma fractura da rotula. Ankylose óssea — A ankylose óssea pode, como as fibrosas, ser central ou peripherica; no homem porém é raro observar-se a ankylose óssea peripherica, isto é por ossificação dos ligamentos, ella é mais commum nos outros animaes, comtudo tem sido encontrada. A ankylose óssea central, ou fusão óssea central, apresenta diversos gráos conforme se dá de modo mais ou menos completo. c A ankylose óssea érara como conseqüência das fracturas da rotula; algumas observações, porém, existem nesse sentido tendo como causa as arthrites purulentas. FRACTURAS ICTERATIVAS Conhecidas desde muito tempo, as fracturas icterativas não são raras. Hamilton encontrou vinte e cinco vezes sobre cento e vinte sete casos. Estas fracturas podem se dar de três modos: ou o callo se rompe ou a própria rotula se fractura em ponto differente do primitivo ou finalmente é a outra rotula que se fractura. — 2/ — Os autores não estão de accordo quanto á freqüência de um ou de outro desses modos de ser das referidas fra- cturas. Alguns cirurgiões, como Poulet e Bousquet, querem que a fractura do próprio osso seja a mais freqüente; outros, como Stumpff, admittem que a rotura do callo seja mais vezes observada. As estatísticas que vimos parecem indicar que não existe differença sensível quanto á freqüência d'este ou d'aquelle modo. Essas fracturas quando não filiadas à um processo mórbido geral parecem ter como causa determinante a consolidação viciosa e a falta de integridade funccional; com effeito a rutura do callo se observa tanto mais vezes, quanto elle é mais longo e mais frágil e a fractura do osso é explicada não só pela claudicação, que uma consoli- dação defeituosa determina, favorecendo a novos trauma- tismos, como também pelas alterações pathologicas que se podem processar no osso. A integridade funccional do membro sede da primi- tiva fractura, acarretando maior somma de energia para o lado do outro membro, explica em geral as fracturas da outra rotula. CAPITULO II Tratamento Como acabamos de ver, muitas são as causas que con- correm para as perturbações funccionaes nos casos de fra- ctura da rotula. D'entre estas causas, como já tivemos também oceasião de dizer, umas são dependentes das outras e, nessas circum- stancias, é obvio que o meio de tratar a causa será o recurso de impedir o effeito. Comtudo, porém, passaremos em revista o meio de combater todos os factores que acabamos de estudar, nos demorando apenas naquelles que maior importância offerecerem. Sendo assim, e para seguir a mesma ordem que ado- ptamos no primeiro capitulo, começaremos pelo « desloca- mento dos fragmentos ». DESLOCAMENTO DOS FRAGMENTOS Os autores antigos fazendo valer a opinião de que era a contracção do triceps a causa predominante do — 3o — deslocamento, quasi sempre observado nas fracturas da ro- tula, limitavam-se a evitar esta contracção por meio de posições que davam ao membro. Mais tarde, as outras causas de deslocamento foram conhecidas e grande numero de apparelhos têm sido in- ventados e postos em pratica. Póde-se dizer mesmo que cada cirurgião senão tem seu nome ligado a um apparelho, pelo menos alguma modificação tem feito em outros conhecidos. Difticil se torna reconhecer as vantagens que uns têm sobre os outros; os seus autores apresentam estatísticas demonstrando, cada uma, maior valor para o apparelho a que se refere. Por outro lado, a applicação dos diversos apparelhos nem sempre éboa, e um apparelho inferior bem applicado, dá sempre melhor resultado que um outro superior, cuja applicação foi mal dirigida. Em todo o caso procuraremos fazer a analyse de cada um delles, reconhe- cendo desde já que todos apresentam os seguintes in- convenientes ; i.°Em geral a immobilisação dos fragmentos é muito defEciente. 2o. A compressão, por elles exercida, é quasi sempre prejudicial. 3 o. A permanência do apparelho, sendo necessária, concorre pela sua demora para a ankylose do joelho e difBculta os meios de tratamento das outras causas que também concorrem para as perturbações funccionaes, como mais tarde veremos. Muitos, como já dissemos, são os apparelhos e a melhor classificação que delles encontramos foi a de — }I Malgaine; a ella nos cingiremos para o estudo que vamos lazer apenas com pequena modificação. PRIMEIRA CLASSE 1* grupo Extensão simples...... Paul d'Egine Ambroise Pare Hutcbinson Dyce Brown 2* grupo Extensão e elevação da perna, Petit Richerand Dessaul Dupuytren Jarjavay Philippe 3o grupo Extensão, elevação da perna e flexão do pé Valentin 4o grupo Extensão e elevação da perna, posição oblíqua ou assentada do tronco____ Sheldon A. Cooper Langenbeck Guenter Philippe B- grupo Extensão da coxa e flexão do joelho... Sabatier 0 — 32 — SEGUNDA CLASSE Apparelhos de immobilisaçãò indirecta Io grupo Pressão circular, Albucasis Guy de Chauliac Jean de Vigo Bassuel Purmann Meibon Kaltschraidt O' Reyly Ulmer 2o grupo Pressão parallela, Muschembróck Blein Bucking Evers Bottcher Aitken Lampe Graefe Margridge Le Maux Mayor Boudens Fontan Moynac Marchand Trélat Verneuil Le Fort — 33 h" grupo Pivssjio concentrica..... Lavauguyon Petit Velpeau Boyer Ravaton Allouel Boyrez Assalini Fontan Baudens Diffenback Wcod Dorsey Neil Flamillton Richet Labbé Damideaux Morei Lavallée Gosselin Barthelemy 4o grupo Apparelhos que actuam sobre o fragmento suj erior......................... Pott Br II Bottcher A. Cooper Araelbury TERCEIRA CLASSE hmnobilisacão directa 1° grupo Garras, Malgaine Vallete D u play — 34 — / Rigaml 2o grupo \ Bonnet Sutura implantada.................... { Beranger Ferautl I Bruns v Dieífenback ÍWolkmann Kocher Ceei Baiker Axford Mayo Robison \ Kittredge 4o grupo ( Satura osssea directa.................. ) Séverin PRIMEIRA CLASSE Apparelhos que lòin por I>ase a posição do membro i° Grupo— Extensão simples —Antigamente alguns cirurgiões procuravam corrigir a contracção do triceps, por meio da extensão apenas da perna; assim Paul d'Egine, Ambroise Pare, etc, mantinham essa extensão com o auxilio de talas ou gotteiras. Como se deprehende, a critica sobre esses apparelhos é inútil, elles não têm o minimo valor e foram desde lo^o — )5 — 2° Grupo—Extensão e elevação da perna—J. Petit foi o primeiro que aconselhou a flexão da perna sobre a bacia; mais tarde foi também indicada a extensão da perna reunida á flexão. O modo de manter a extensão e a flexão variava; alguns cirurgiões empregavam uma cadeira sobre o leito onde faziam rapousar a perna do doente ; outros usavam os planos inclinados, etc.,, etc. Este segundo grupo não offerece vantagens em relação ao primeiro. 3° Grupo— Extlxsào, elevação da perna e elexão do le'— Valentim collocava o pé em flexão sobre a perna, por meio de laços que se prendiam à cintura do doente e a um sapato que applicava ao pé. Modificações, foram feitas com o fim de tornar menos incommodo o apparelho, mas os resultados, em nada superiores aos primeiros, nos dispensa de pararmos nesse grupo. 4° Grupo — Extensão e elevação da perna, posi- ção oblíqua ou assentada do tronco — Mais tarde, com o fim de obter o maior relaxamento possivel do triceps, os cirurgiões, como Scheldon, A. Cooper, Langenbeck, etc, mantinham o tronco do doente em posição assentada ou oblíqua, ao passo que o membro era flexionado sobre a bacia. A posição incommoda a que era obrigado o doente não compensava as vantagens, que eram nullas, em relação aos outros. Langenbec, A. Cooper, etc, juntavam á posição appare- lhos de ataduras, mais ou menos complicados, com o fim de manter a coaptação. Estes apparelhos, porém, eram fracos, desarranjavam-se facilmente e melhores resultados não foram colhidos. - 36 - Philippe inventou um apparelho, em forma de gotteira, onde o membro do doente era collocado. Parece ter sido aquelle que melhores resultados apresentou. j° Grupo—Extensão da coxa e elexão do joelho — .Sabatier elevando a coxa e flexionando o joelho, não foi mais feliz nos resultados. Os apparelhos de que consta a primeira classe foram abandonados, elles só poderiam dar resultados nos casos de fracturas incompletas em que, devido à conservação integra do periosteo e ausência de outras causas, se podessem consolidar com o simples repouso do membro SEGUNDA CLASSE Apparelhos que iuimohilisam imlirectameulc i° Grupo — Pressão circular — Os apparelhos deste grupo actuam exercendo pressão circular sobre a rotula fracturada. A differença entre elles consiste apenas no material empregado. Assim : Albucasis usava uma tala de madeira perfurada no centro, tala que era mantida por meio de um systema de ataduras, mais ou menos modificado rjor outros autores, como Chauliac, Vigo, etc. Bassuel em vez de madeira empregava uma tala de couro. Fios de ferro, envolvidos em couro, era o material de que se servia Pourmann. — 37 — Meibon usava uma espécie de chapéo de couro, cuja copa se adaptava à rotula. Este apparelho foi modificado por Koldschmdt que, em vez de couro, empregava a ma- deira na confecção do chapéo. O' Reilly empregava uma substancia elástica qualquer em íórma de annel que se podia fazer diminuir ou augmentar por meio de um parafuso. l'lmer utilisava-se da gutta-percha. Esse grupo de apparelhos foi também abandonado ; elles em nada são superiores aos da primeira classe. Pela difficuldade na adaptação, pelo desarranjo constante, elles não offerecem a mínima segurança ao cirurgião. 2o Grupo — Pressão larallella—Gotteira de Muchcn- broc — Esta goteira é metálica e perfurada cm seus bordos. A perna do doente é nella collocada e os fragmentos são mantidos por duas peças metálicas collocadas acima e abaixo da rotula e fixas â gotteira por meio de parafusos. Esse apparelho foi modificado por Blain, Bucking, Evers, Bottecher, Aitken, Lampe, Graeíe, Margridge e Le Maux. Apezar das modificações elle só pôde dar resultado nas fracturas cujo deslocamento for insignificante. Corrigindo mal o afastamento, elle não evita os movimentos de basculo. Apparelho de íhCayor — Esse apparelho se compõe de duas compressas espessas, collocadas acima e abaixo da rotula e fixas a uma tala por meio de lenços. Esse apparelho não inspira confiança alguma; a frágil resistência de suas peças são iiisufficientes para manter os fragmentos coaptados. - 38 - Apparelhos de líaudeiis.— A coaptação dos fragmentos è obtida também, por meio de duas compressas, fixas a uma caixa de madeira perfurada e o apparelho é mantido por uma série de ataduras que passando pelos orifícios são amar- radas na parte superior da caixa. A pouca resistência do apparelho não permitte que delle se tirem resultados. Apparelho de Fontan.— Consta de uma taboa de lar- gura e dimensões sufficientes, para que seja adaptada á parte posterior da coxa e perna. Na altura do joelho e correspon- dente às extremidades inferior e superior da rotula, existem duas chanfraduras. Duas series de voltas de ataduras são feitas em torno do membro passando por cada uma das chanfraduras, Essas duas series de ataduras são approximadas por dous laços fortes de modo que a coaptação dos fragmentos seja assegurada. Tendo-se o cuidado de apertar os laços, que se afrou- xarem, este apparelho pôde servir como meio de obter um callo solido. Apparelho de d\íoynac. — Approximados os fragmentos enrola-se, na parte superior da perna e inferior da coxa, tiras largas de esparadrapo, munidas, nas faces que olham para a rotula, de colchetes que servem para, por meio de um fio elástico grosso, serem as tiras de esparadrapo approximadas e mantida a coaptação. Este apparelho não offerece segurança pela fragilidade de suas peças e só mesmo muita vez renovado pôde dar algum resultado. Apparelho de Marchand.— Compõe-se de uma gotteira de arame, munida de uma sandalha com o fim de receber - 39 - o pé; depois de convenientemente acolchoada, é a perna do doente collocada nessa gotteira ; um laço solido passando pela parte superior da coxa, acima do fragmento superior e pelo segundo arame longitudinal da gotteira, é amarrado acima de modo a manter o fragmento superior; outro laço, passando por baixo do fragmento inferior e também pelo segundo fio longitudinal da gotteira, é amarrado do mesmo modo. A approximação é feita por meio de dous laços longitudinaes ; uma correia transversal passando pelos bordos da gotteira e por diante da rotula, tem por fim impedir o reviramento dos fragmentos. Este apparelho é um pouco complicado; além disso os movimentos da perna do doente na gotteira e o afrouxamento dos laços não permittem assegurar sempre a coaptação perfeita dos fragmentos; em todo caso é um dos melhores desse grupo; sendo bem applicado, tendo-se o cuidado de manter immovel a perna na goteira e vigiando o afrouxamento dos laços pôde servir- nas fracturas com pouco afastamento e sem outras com- plicações. Apparelho de Trelat,— O apparelho de Trelat é uma modificação das garras de Malgaine ; a sua descripção » devia ser feita quando tratássemos das garras, porém em vista da classificação que adoptamos, não podemos deixal-o de incluir nesse grupo, Consta o apparelho de 2 pedaços de gutta-percha de 12 centimetros de comprimento e 6 de largura e das garras de Malgaine. A p-jrna sendo collocada em extensão sobre a coxa, applicam-se os pedaços de gutta-percha, previamente amol- lecidos em aguâ~quente, um sobre a face anterior da coxa, — 4o acima do fragmento superior e outro na face anterior da perna abaixo do fragmento inferior ; depois de con- venientemente amoldados faz-se endurecer a gutta-percha pelo resfriamento e sendo mantidos coaptados os fra- gmentos, applicam-se na expessura de cada placa de gutta- percha as garras de Malgaine, tendo o cuidado de não tocara pelle ; feito isso, approximam-se as placas por meio dos parafusos, de que são munidas as garras, de modo a manter coaptados os fragmentos, íixando-as ao membro com o auxilio de tiras de esparadrapo que passam 2 ou 3 vezes em torno do, membro. Verneuil modificou este apparelho; não fazia uso das garras e mantinha approximadas as placas de gutta- percha com o auxilio de fortes laços. Tillaux Gosselin e outros fizeram uso deste apparelho, nunca obtendo resul- tado. . Com effeito as placas de gutta-percha deslisam facilmente pela pelle e a coaptação dos fragmentos se desfaz. Por isso e pela complicação de suas peças é elle hoje pouco empregado. Le Fort também modificou o apparelho de Trelat do seguinte modo : fixava aos bordos livres das placas uma serie de colchetes que, aquecidos, adheriam facil- mente à gutta-percha; passando depois um fio de aouthchouc de um colchete inferior ao superior c assim por diante, mantinha approximadas as duas placas. A modificação de Le Fort não melhora de modo sen- sível o apparelho de Trelat. Os apparelhos do segundo grupo isto é, actuando por pressão parallela, apresentam todos o inconveniente de se des^arranjarem muito facilmente; as peças circularcs que servem para aproximar os fragmentos, qualquer que seja a — 41 ~ matéria que sirva para a sua confecção, desusam, ao menor afrouxamento, sobre os fragmentos e o deslocamento não é evitado ; d'ahi a necessidade de vigiar constantemente e renovar varias vezes a applicação do apparelho; disso resulta que elles não podem offerecer segurança, des- de que se trate de fracturas, cujos fragmentos tenham grande tendência a se deslocar e somos de opinião que, os resultados obtidos e apregoados por seus autores, sejam referentes á fracturas que, pela sua natureza, fossem susceptíveis de se consolidar com qualquer apparelho. As opiniões dos autores, em geral se mostram disfavoraveis a todos os apparelhos desse grupo. 3.0 Grupo — Apparelhos que actuam por pressão concentrica— A base desses apparelhos é a pressão exer- cida sobre os fragmentos, de modo que o de cima seja levado para baixo, e o de baixo para cima. Apparelho de Lavauguion ou Kiastre — Não é mais do que um oito de contas feito com ataduras enroladas em um ou dous globos; os anneis dessas ataduras, cruzando- se no concavo popliteo, passando acima do fragmento superior e abaixo do inferior, concorrem para que este seja levado para cima e aquelle para baixo, de modo a manter a coaptação. Alguns outros cirurgiões empregavam abaixo e acima dos fragmentos compressas de pannos, enroladas de modo a garantir melhor a coaptação. As ataduras, por melhor que sejam applicadas, afrouxam-se logo e os resultados desse apparelho são negativos. O apparelho de Velpeau não é mais do que uma mo- dificação deste. A differença consiste em que elle emprega 6 — 42 — as ataduras embebidas cm dextrina, com o fim de evitar o afrouxamento dellas ; o joelho é antes cmvolvido em um panno secco e uma tala de papelão é applicada e mantida, pelas voltas de atadura, na face posterior da coxa e perna. Este apparelho é mais seguro do que o outro, porém a confiança que nelle devemos ter é muito diminuta e, ape- zar de solidificadas pela dextrina, as ataduras afroxam-se, desviam-se e a coaptação deixa de existir-como no primeiro apparelho. Apparelho de Tloyer.— O membro é collocado em uma gotteira que abrange a metade interior da coxa e superior da perna ; esta gotteira é munida de orifícios aproximados um do outro; um laço passando por baixo do fragmento inferior é fixado a um dos orifícios de cada lado, collocados superi- ormente ao joelho, um outro que se reflete por cima do fragmento superior é amarrado a dous dos outros orifícios que ficam situados superiormente ao joelho de modo que, por este mecanismo, são aproximados os fragmentos e a got- teira é mantida fixa ao membro por meio de voltas de sendo a mesa lavada com uma solução de sublimado corrosivo a 2 por 1000. Deitado o doente sobre a meza, fez-se a asepsia completa da região em que se ia intervir e adjacências envolvendo-se a articulação em compressas de gaze embebida em uma solução de bichlorureto de mercúrio a 1:2000 repousando a região sobre uma compressa da mesma natureza collocada sobre os lençóes. O instrumental foi conservado na mesma cuba em que tinham sido este- relisados, immersos em uma solução de ácido phenico a 5:100. Os fios foram collocados em uma solução de sublimado a 2:1000, e as peças de curativo conservadas na cuba até o momento em que delle nos servimos. Empregamos tampões de algodão phenicado envoltos em gaze também phenicada que foram esterelisados na estufa. O Sr. Dr. Samuel Pertence e seus auxiliares mantiveram durante a ope- ração os mais rigorosos cuidados na antisepcia. Anesthesiado o doente pelo chloroformio o Dr. Samuel Pertence deu co- meço á operação. 7° Tempo —Feita uma incisão curvilinea, que começava no condylo interno do femur e terminava no condylo externo passando pelo angulo inferior do fragmento inferior, foi dessecado o retalho comprehendendo a pelle e a insignifi- cante camada de tecido celullar subcutaneo. O fascia superficialis a aponevrose, o ligamento anterior e o periosteo se tinha dividido mais ou menos segundo a linha de fractura achando-se alguns desses tecidos revirados para traz interpondo-se entre fragmentos. A bolsa serosa pre-rotaliana achava-se compromettida, bem como se tinha dividido também algumas das fibras mais anteriores dos ligamentos latteraes. Notamos na articulação a existência de coágulos sangüíneos e algum li- quido sero sanguinolento. Os tecidos apresentavam- ainda os vestígios da contusão, a rotula achava-se fracturada transversalmente em uma linha irregular um pouco curva, de con- cavidade superior, mais próxima do apse que da base. Procedeu se á lavagem da articulação com uma solução de sublimado a 1:3000 sendo retirado todos os coágulos e detrictos. — 94 ~ 2' Tempo —Affastados os tecidos fibro periosticos com o cuidado de os não comprometter, presos os fragmentos por meio de uma pinça de Fenabeuf, foram feitos em cada um dos fragmentos com o perfurador de Colin, 2 canali- culos que começando na face anterior mais ou menos a 1/2 centímetro do bordo anterior da superficie fracturada terminavam na mesma superficie a 1/2 centí- metro do bordo posterior. Houve todo o cuidado em dispor os canaliculos de modo a se poder obter a perfeita coaptação dos fragmentos. Passados dous fios grossos de prata foram os fragmentos approximados e coaptados torcendo-se os fios na face anterior os quaes foram cortados rentes diminuindo-se o mais possivel, com auxilio de um pequeno martello, as saliências por ellas formadas. 3o Tempo —O perioteo, os ligamentos a aponebrose e talvez o fascia su- perficialis foram suturados com categut em pontos separados. A pelle foi reunida pela costura também em pontos separados com o fio de seda e a drenagem foi feita com gaze iodoformado nos extremos da incisão. Procedeu-se de novo a lavagem da região do joelho e adjacências com uma solução de sublimado a 1:3000 e protegeu-se a ferida por um curativo iodoformado. Sendo o membro collocado em uma gotteira perfeitamente acolchoada e escolhida de modo a que se adaptasse o melhor possivel, sendo em seguida fixada por meio de voltas de ataduras. A anesthesia correu bem e o doente despertou sem accidentes com a tem- peratura de 36,8. O operado passou bem o resto do dia alimentando-se com leite e caldos ; a tarde o thermometro marcava 37,5. Dia 15 —Alimentação : caldos, leite e carne de galinha. Temperatura : pela manhã 37,6 ; á tarde 37,7. Dia 16 —A mesma alimentação. Temperatura : pela manhã 37,0; tarde 37,3. Dia 17 —A alimentação de que o doente fez uso dessa data em diante foi variada e mais nutritiva. Temperatura: manhã 37; tarde 36,9. Neste dia renovou-se o curativo não sendo observado phenomeno algum inflammatorio para o lado da região operada; foram retirados os fragmentos de gaze que drenavam a articulação. A temperatura manteve-se sempre desde este dia em 36,9. No 10° dia apoz a operação levantamos pela 2a vez o curativo; retiramos todos os pontos de sotura, achando-se a ferida perfeitamente cicatrisada por primeira intensão, excepto os pontos em que tínhamos drenado, os quaes acha- vam-se ainda despidos de epiderme. No 14° dia levantamos de novo o curativo; a cicatrisação era perfeita. Começamos então a proceder a massagem e a electrisação do triceps em sessões diárias de dez minutos. Os manejos de massagem eram muito brandos e a electrisação faradica, de correntes fracas e de interrupção espassada. Do 20° dia em diante principiamos a mobilisar brandamente a articulação. A electrisada, massagem e mobilisação foram continuadas todos os dias até i — 95 — ao 5° dia em que começou a executar alguns movimentos de marcha sendo dis- pensada a gotteira em que até então permanecera o membro lesado. Os passos a principio eram vacilantes, explicados não só pela demora no leito como também pelo receio do doente. As dores accusadas eram diminutas. Pouco a pouco a marcha tornou-se segura e firme; o doente andava, cor- ria e saltava sem embaraço no fim de 50 a 60 dias. Tencionavamos conservar o doente na enfermaria por mais algum tempo com o fim de observarmos os resultados mais afastados como também para proceder á mensuração comparativa das duas rótulas; o doente porém tornou-se impaciente e evadio-se da enfermaria. O resultado desta observação, se bem que única, gravou em nosso espirito a convicção de que a sutura óssea praticada com a ma?ima antisepcia e com os cuidados que acabamos de nos referir é o tratamento que deve ser seguido desde que pela natureza da fractura se possa receiar perturbações funccionaes futuras, porquanto elle resume o tratamento preventivo e curativo de todas as causas que concorrem para as referidas perturbações, uma vez que essas causas não sejam da natureza daquellas para as quaes a sciencia não tem recursos. PROPOSIÇÕES 23 N, PHYSICA MEDICA I Microscópio é um instrumento destinado a ampliar as ima- gens dos corpos, que não podem ser convenientemente apreciados a olhos desarmados. II O microscópio pode ser simples ou composto. III Ao microscópio se deve a descoberta dos microorganismos que trouxe á medicina grande cabedal para o progresso em que hoje se acha. CHIMICA INORGÂNICA MEDICA I O ozoma é o oxygenio condensado, isto é, uma molécula encer- rando três átomos. II Tem grande poder oxydante, o que é demonstrado pelo papel de iodoreto d*e potássio amidonado. III Existe mais nos campos do que nas cidades e augmenta com o apparecimento das tempestades. — 100 DOTANICA E ZOOLOGIA MÉDICAS A chlorophila, matéria corante verde dos vegetaes, é" producto do .idotoplasma cellular. II Luz, calor e certos princípios nutritivos, taes como o ferro, são boementos indispensáveis á sua produeção. III Seu papel é decompor o gaz carbônico, fixando o carbono ne- cessário á alimentação do vegetal e despendendo oxygeno. ANATOMIA DESCRIPTIVA A rotula é um osso curto e achatado, da classe dos sesamoides tendo a fôrma irregularmente triangular. II Acha-se situada adiante da articulação do joelho, articulando-so exclusivamente com a corrediça rotuliana do femur. III Apresenta duas faces, uma anterior e outra posterior, dous ordos um externo, outro interno, um apice dirigido para baixo a a base para cima, - — 101 —- HISTOLOGIA THEORICA E PRATICA A rotula é formada por duas lâminas de tecido ósseo com- pacto limitando um espaço preenchido por tecido ósseo esponjoso. II Desenvolve-se no tendão do triceps por um núcleo cartilaginoso, III A ossiíicação se faz; na idade de 2 a 5 annos por um único ponto de ossiíicação. CHIMICA ORGÂNICA E BIOLÓGICA A quinina é uni dos alcalóides da quina. II Forma com os ácidos saes os quaes precipitam pelos alkalis, saes alcalinos, tanino etc. III Os saes de quinina são todos solúveis n' água ; o menos solúvel é o sulfato e o que se dissolve em maior proporção é o chlorhydro sulfato. — 102 — PHYSIOLOGIA THEORIGA E EXPERIMENTAL A eontractilidade é a propriedade em virtude da qual a fibra muscular passa do estado de repouso ao de actívidade. II Esta propriedade está sob a dependência do systema nervoso. III Para que o músculo entre em acção é necessário a integridade das alavancas que elle tem de mover. MATÉRIA MEDIGA, PHARMACOLOGICA E ARTE DE FORMULAR Xaropes são formas medicamentosas líquidas apresentando uma consistência viseosa devido á grande quantidade de assucar que entra em sua composição. 40 II O vehiculo dos xaropes deve satisfazer á condição essencial de dissolver o assucar. III Pode ser constituído pela água simples ou carregada de certas substancias solúveis. — 103 — PATHOLOGIA CIRÚRGICA As fracturas trasversaes da rotula occupam, em geral, a união do terço inferior com os dous terços superiores, podendo no emtanto ser encontrada em todos os pontos. II São mais conimuns na idade adulta e na velhice e muito raras na infância. III Podem ser produzidas por causa directa ou indirecta ( contracção muscular). CHIMICA ANALYCTICA E TOXICOLOGICA Os processo toxicologicos, destinados á pesquiza dos venenos metallicos, se reduzem a dous methodos. II No primeiro emprega-se o fogo ml. III No segundo recorre-se a certos agentes chimicos enérgicos, sós ou auxiliados pela acção do calor. — io4 — ANATOMIA MEDICO CIRÚRGICA I A articulação do joelho pertence á classe das diarthroses e ao gênero trochlea, comtudo a troclea não é perfeita senão na extenção e na flexão forçada. li Os ossos que concorrem para a sua formação são três : feniur, tibia e rotula. III A união é feita por um ligamento anterior, um posterior, dous lateraes e dous cruzados, intra-articulares. OPERAÇÕES E APPARELHOS I A arthrotomia da articulação do joelho tem sido largamente praticada depois da descoberta da antisepcia. II As suas indicações são varias ; tem sido, porém, mais vezes praticada no tratamento dos tumores brancos, fracturas da rotula e arthrite. III Os perigos que delia podem sobrevir diminuem, ao passo que augmentam os cuidados antisepticos. — io; — PATHOLOGIA MEDICA I A syringomy elite determina alterações trophicas para o lado do tecido ósseo. II Estas alterações se tornam manifestas durante a vida, pela exis- tência de fracturas expontâneas ou provocadas por esforços ou trau- matismos mínimos. III Essas fracturas são dedifficü consolidação, a qual por vezes se torna impossível, dando logar a pseudarthroses. ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS 1 Chama-se foco de uma fractura ao conjuneto das partes interes- sadas pelo traumatismo tendo por centro o osso fracturado. II As lesões observadas não se limitam simplesmente ao osso ; ellas se estendem mais ou menos ás partes molles que cercam o esqueleto. III O estado da pelle é de uma importância capital na marcha e prognostico das fracturas. M —106 — THERAPEUTICA I O ferro é um dos medicamentos mais empregados em medicina. II Pode ser administrado em natureza ou debaixo da fôrma de saes. III Os saes mais solúveis devem ser os preferidos. OBSTETRÍCIA A placenta é uma espécie de disco carnudo e vascular termi- nando em uma de suas faces pelo cordão e pela outra se collando á parede interna do utero. II Ella representa o traço de união entre as circulações maternas e fetal. III O seu peso normal é de quinhentas grammas, mais ou menos, apresentando vinte centímetros de diâmetro na média. ê —107 — MEDICINA LEGAL I Asphyxia é a morte occasionada por impedimento mecânico na aspiração do ar athniospherico. II Dá-se a estrangulação quando a asphyxia é determinada pela compressão das vias respiratórias no pescoço, podendo ser realisada por meio de uma corda ou por meio das mãos. III A asphyxia por suspensão é também determinada por uma corda, porém o laço é cerrado pelo próprio peso do corpo. HYGIENE E MESOLOGIA I A prophylaxia das moléstias transmissíveis é de um valor considerável. II São dous os principaes systhemas de prophylaxia: oflensiva ou aggressiva e defensiva. III O primeiro é o que se refere a sanificação do solo ; o segundo tem por fim impedir a importação e a desseminação das moléstias. — io8 — PATHOLOGIA GERAL A receptividade mórbida é a condição primeira do appare- cimento das moléstias. II A receptividade individual varia segundo difierentes períodos da vida. » III Está na razão inversa da immunidade. CLINICA CIRÚRGICA ( i" cadeira ) As fracturas algumas vezes não se consolidam; dando logar a formação d? pseudo arthroses. II Essas pseudo arthroses têm como causa mais comniuin a inter- posição de feixes fibrosos e vícios geraes de constituição. III (> tratamento que melhor resultado apresenta nesses casos é a sutura metálica dos fragmentos. — IO? — CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRAPHICA Toda a lesão do tegumento externo ou das mucosas que ultra- passa o revestimento corneo, pôde ser o ponto de penetração do germen syphilitieo. II O cancro é a primeira lesão causada pelo vírus syphilitieo em actívidade, o primeiro foco onde a infeccão se manifesta de uma maneira tangível. III O cancro se desenvolvo sempre no ponto de inociüação. CLINICA PROPEDÊUTICA A sonoridade da parede thoraxiea posterior é menos intensa que a da anterior. II O som mais intenso se obtém nos espaços sub-scapulares. III Os músculos que existem na face posterior do thorax concorrem para a diminuição da sonoridade nessa região, IIO — CLINICA CIRÚRGICA (i-cadeira) O tratamento operatorio dos epitheliomas é perfeitamente jus- tificado pelos casos de cura difinitiva observados. II As probabilidades de cura são tanto maiores quanto mais precoces são o diagnostico e a intervenção. III As principaes contra-indie ações operatorias são a cachexia, que indica generalisação do tumor e a impossibilidade de retirar todo o neoplasma. CLINICA OBSTETRICA E GYNECOLOGICA I Septicemia puerperal é uma afíecção microbianua. II Se manifesta raramente durante a prenhez e na maioria dos casos depois do parto. ^«luua uos III f Jí ta?t0 maÍS F^e quant0 mais geiieralisada e quanto menos afastada do momento do parto. 4"<*uuj menos — III — CLINICA OPHTALMOLOGICA I As fracturas da base do craneo podem dar logar á pertur- bação oculares. II Uma das mais freqüentes complicações é a paralysia do motor ocular externo. III O trajecto deste nervo explica a paralysia nesses casos. CLINICA MEDICA (*' cadeira) 1 O diagnostico do cholera niorbus deve ser baseado nos ca- racteres epidemiologicos, biológicos e clínicos. II Sem o estudo comparativo desses três caracteres é impossível distinguir o cholera morbns das outras modalidades nosologicas que com elle têm pontos de contacto. III A existência de qualquer delles isoladamente não basta para estabelecer um diagnostico seguro. — 112 — CLINICA PSICHIATRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS A hereditariedade neuro-arthritica tem na hysteria como em todas as moléstias mentaes um papel absolutamente preponderante. II A influencia hereditária se manifesta tanto no homem como na mulher. III A hereditariedade de transformação ê observada em muito maior numero de casos do que a hereditariedade similar. CLINICA PEDIATRICA A diphteria é muito commum na infância. II A therapeutica que mais resultados tem apresentado 6 a sero- therapia. III Graças a ella a mortalidade tem sido reduzida a menos de metade^ — in — CLINICA MEDICA O' cadeira) A infecção tuberculosa pelas vias digestivas se observa no homem. II Pôde ser primitiva ou secundaria. III A tuberculose intestinal secundaria é mais commum que a primitiva. 15 HIPP0CRAT1S APHORISMI I Caro li vida ex osse aegrotante malum denunciant. Sec. VII, aph. (}. II Ad extremos morbus, extrema remedia, exquisite optime. Secc. I, aph. (>. III Ex ossis nudatione erysipelas. Secc. VII, aph. 19. IV Frigiduin ossibus adversum, dentibns. nervis, cérebro, dersali inedullo?, calidum vero utile. Secc. V. aph. 1.8. Dolores ei febres contingunt magis circa puris genenií ionem quain ex confecto. Secc. II, aph. 17. VI Quae medicamenta non sanant ea íerrum sanat, quae íerrum non sanat ea ignis sanat quae vero ignis non sanat insanabilia existimars oportet. Secc. VIII, aph. ü. \ \ ISTO. — Secretaria da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, em 10 de Novembro de 1896. Dk. Eugênio de Menezes. / / /