«p* v...^A> FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE DO Dr. Ludwig Theodor Schreiner -x=^ã*TSi£J'G^.j CJii^TT^a-e- frW 'íSfèfrt i» « r :S> B0C APRESENTADA Á FACULDADE DE HDIGHA DO MO DE JANBBO Em 30 de Setembro de 1887 E perante ella sustentada em 29 de Dezembro do mesmo anng Ex-interno da Casa de Saude e hospício de alienados de S. Sebastião ex-interno (por concurso) d;i 2a clinica cirúrgica da Faculdade (Prof. Lima Castro) ex-interno (por concurso) da clinica obstetrica e gynecologica da Faculdade (Prof. Erico Coelho) Approvado com distincçãn Laureado com a medalha de ouro (Prêmio Manoel Feliciano) por deliberação da congregação da Faculdade e sob proposta da respectiva commissão. RIO DE JANEIRO TYPOGRAPHIA, LITHOGRAPHIA E ELECTROTYPIA A VAPOR LAEMMERT «Sc C. 71, RUA DOS INVÁLIDOS, 71 1S87 FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO DIRECTOR. —Conselheiro Dr. Barão de Saboja. VICE-DIRECTOR. — Conselheiro Dr. Barão de S. Salvador de Campo- SECRETARIO. — ])B. CARLOS FERREIRA DE SOUZA FERNANDES LENTES CATHEDRATICOS D rs: João Martins Teixeira........ Physica medica. Augusto Ferreira dos Santos.......Chimica mineral medica e mineralogia. .João Joaquim Pizãrro .... , • Botânica e zoologia médicas. José Pereira Guimarães (Presidente) .... Anatomia descriptiva. Antônio Caetano de Almeida (Examinador). . . Histologia theorica e pratica. Domingos José Freire.........Chimica orgânica e biológica. João Baptista Kossuth Vinelli......Physiologia theorica e experimental. José Benicio de Abreu.........Palhologia geral. Oypriano de Souza Freitas.......Anatomia e physiologia palhologicas. João Damasceno Peçanha da Silva.....Palhologia medica. Pedro Affonso de Carvalho Franco .... Palhologia cirúrgica. Conselheiro Barão de S. Salvador de Campos . Matéria medica e therapeulica especialmente brazileira. Luiz da Cunha Feijó Júnior.......Obstetrícia. Visconde da Motta Mais........Anatomia cirúrgica, medicina operatoria e apparelhos Conselheiro Nuno Ferreira de Andrade . . . Ilygiene e historia da medicina. José Maria Teixeira.........Pharmacologia e arte de formular. Agostinho José de Souza Lima......Medicina legal e toxicologia. Conselheiro liarão de Torres Homem .... ) ,,,■ ■ ,. , , ,, Domingos de Almeida Martins Cosia.....J Clinica medica de adultos. Conselheiro liarão de Saboia.......L,. . . . , , .. João da Costa Lima e Caslro. . . ... [Clm,ca cirúrgica de adultos. Hylario Soares ;'e Gouvêa (Examinador) . . , Clinica ophtaimologica. lírico Marinho da Gama Coe.ho......Clinica obstetrica e gynecologica. Cândido Barala Ribeiro . ......Clinica medic3 e cirúrgica de crianças. João Pizarro Gabizo (Examinador).....Clinica de moléstias cutâneas e syphiliticas, João Carbs Teixeira Brandão.......Clinica psychiatrica. LENTE SUBSTITUTO SERVINDO DE ADJUNTO Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro (Examinador). Anatomia descriptiva. ADJUNTOS ...............Physica medica. ...............Chimica mineral medica e mineralogia. Francisco Ribeiro de Mendonça......Botânica e zoologia médicas. Genuino Marques Mancebo.......Histologia theorica e praticj. Arlhur Fernandes Campos da Paz.....Chimica orgânica e biológica. João Paulo de Carvalho........Physiologia theorica e experimental. Luiz Ribeiro de Souza Fontes......Anatomia e physiologia palhologicas. ...............Anatomia cirúrgica, medicina operatoria e apparelhos. ................Matéria meJica etherapeutica especialmente brazileira. ■ " . ' * ,...........Pharmacologia e arte de formular. Henrique Ladislau de Souza Lopes.....Medicina legal e loxicologia. Benjamim Antônio da Rocha Faria.....Hygiene e historia da medicina. Francisco de Castro..........\ Eduardo Augusto de Menezes......In\- ■ i- , , Pernardo Alves Pereira........\ Clinica medica de adultos. Carlos Rodrig :es de Vasconcellos.....) Ernesto de Freilas Crissiuma......j Francisco de Paula Valladares..... ( . Pedro Seienano de Magalhães......> Clinica cirúrgica de adultos. Domingos de Góes e Vasconcellos.....\ An0uslo Brandão..........Clinica obstetrica e gynecologica. :*.•• • • • • -........Clinica medica e cirúrgica de crianças. Luiz da Costa Chaves 1'ana.......Clinica de moléstias cutâneas e svphililicas Joaquim Xavier Pereira di Cunha.....Clinica ophtaimologica. Domingos Jacy Monteiro Júnior.....Clinica psychiatrica. N.B. A Faculdade não approva nem reprova asopiniões emitlidasnasThesesqutlhe são apresentadas. Tvpogrophia (.'niv«r>a!,L.aeimnert A C., r. dot Invalido! 71. Tratamento da retenção de urina PROPOSIÇÕES TRES SOBRE CADA UMA DAS CADEIRAS DA FACULDADE MESA EXAMINADORA (Dr. 3osé 9ereira 9uimarâes, presidente cDr. Hilário Soares de 9ouvea (Dr. Sodo 9izarro 9abizo (Dr. Antônio Caetano de Almeida (Dr. Oscar Adolpho de Sulhões Mbeiro WIEINEN GELIEBTEN ELTERN Meinen Lieben Grossvatern Herrn õtto ^chreiner Herrn Síheodor Xaetz. A Meus Mestres 9rof. (Dr. Sosê 9ereira 9ui/mardes 9rof. (Dr. 3odo da Costa Xima e Castro Prof. Dr, $rico Coelho (Dr. Henrique Alexandre Monat AO EXM. SR. COMMENDADOR José Marcellino (pereira de Moraes. 'H* â^ *À* ©Í^GSÇ^Í) PRIMEIRA PARTE CAPITULO I Limitação do assumpto De6nições.—Retenção, moléstia. Retenção, symptomae accidente.—Variedades.— Divisão. Limitemos o assumpto de que nos vamos occupar : « La retention d'urine est Timpossibilité d'émettre na turellement par 1'urèthre partie ou totalité* de 1'urine contenue dan3 Ia vessie. » Esta definição do professor Guyon [Traité des maladies des votes urinaires) circumscreve a nossa tarefa, excluindo a retenção physiologica e restringe-nos ao terreno da cirurgia das vias urinarias, porque não comprehende as retenções além da bexiga. Para quem não tiver em mente que o notável professor quiz ficar no terreno da especialidade clinica, a definição parecerá deficiente: de facto, não com- prehende ella todas as entidades classificadas sob a mesma de- nominação, encarando as retenções pela face anatomo-patho- logica. Civiale, Ch. Horion e muitos outros, definindo a retenção, abrangem a repleção physiologica da bexiga, mas não a hydro- nephrose, por exemplo : < La retention d'urine est 1'accumu- lation de ce liquide dans Ia vessie » (Horion). O maior numero dos autores que se têm occupado deste assumpto, restringem-se aos termos da definição de Guyon. 1 87-G — 2 - « A retenção de urina, diz Dittel, é o estado da bexiga ehi virtude do qual esse órgão acha-se impossibilitado de expellir o seu conteúdo por meio de contracções. » Excluida, pois, a retenção physiologica, até onde iremos no terreno clinico ? As definições citadas só se referem ás retenções na bexiga, entretanto um tumor abdominal, fibro- ma do utero ou kysto de ovario, por exemplo, pelo seu cres- cimento chega por vezes ao ponto de, comprimindo um ureter, impedir que a urina, elaborada pelos rins, se escoe até á bexiga. A dilatação desse canal, pela estagnação da urina, cuja quantidade vai-se augmentando sempre, a sua accumulação nos bassinetes, formão verdadeiros kystos : é a hydronephrose, verdadeira retenção de urina antes que esta chegue á bexiga. A definição do meu mestre, o Sr. Professor Lima Castro [These inaugural): « Retenção é o accumulo de urina deter- minado por uma causa pathologica qualquer, em qualquer parte do apparelho urinario » nos faria ir por demais longe. Mesmo lata como é, não comprehende ella todos os casos, porque exclue a retenção physiologica. Julgamos ter limitado o nosso trabalho : só nos occuparemos com as retenções que reclamão ou podem reclamar tratamento cirúrgico ou estão ligados a traumatismos. Restringimo-nos á retenção na bexiga, ficamos no campo da cirurgia das vias urinarias, não iremos além das retenções que abrangem a definição do professor Guyon. Retenção não é uma entidade mórbida distincta, uma moléstia com lesões anatomo-pathologicas definidas, mas um phenomeno deuteropathico. Por conseguinte, é um symptoma ou uma complicação intercurrente; mas com syndroma próprio, com fôrma de tal gravidade, pôde revestir-se de circumstancias taes, que exija aintervenção immediata; por isso, clinicamente, pôde ser elevada ao gráo de moléstia, e Guyon, com razão, diz que um symptoma que adquire intensidade — 3 — tamanha, a ponto de não somente perturbar uma funcção por si só, mas aniquilal-a, se transforma em moléstia. E realmente, quem tiver presenciado os soffrimentos cruéis de um doente atacado de retenção, suas dores intensas e constantes, suas torturas, que constituem verdadeiros paroxysmos e attingem ao delirio, quem recordar-se das conseqüências de uma re- tenção, concordará que este accidente impressiona muitas vezes mais a attenção do clinico, do que a lesão que a deter- minou exigindo uma solução prompta ainda que não definitiva quanto á causa primordial, com o fim de evitar a infecção urinosa, a ruptura da bexiga, ou, mais commummente, da urethra, a infiltração da urina pelo escroto, perineo e coxas, a gangrena consecutiva, a infecção purolenta, a septicemia, sem contar os casos benignos em que a inércia vesical virá a constituir uma enfermidade dinicil ou impossível de de- bellar. Alguns autores classificão três gráos distinctos de re- tenção: no primeiro, a micção acha«se apenas embaraçada e é acompanhada por tenesmos vesicaes {dysuria); no segundo, a urina é expellida, gotta a gotta, á custa de esforços dolorosos [stranguria]; no terceiro, ha impossibilidade absoluta de emittir o liquido urinario (ischuria). A menos, porém, que um individuo tenha perdido a sensibilidade, a retenção aguda e mesmo as estagnações, são seguidas de dysuria e, por via de regra, de stranguria. Esta divisão não tem, portanto, impor- tância capital; as três espécies confundem-se entre si e pode- rião, quando muito, constituir gráos ; além disso, a dysuria e a stranguria nem sempre indicão retenção. Julgamos, pois, mais razoável e pratico dividir as re- tenções em completa ou absoluta e incompleta, divisão esta que bem traduz os factos clínicos. Essas duas variedades, podem confundir-se no mesmo individuo, é verdade; pôde mesmo uma dar logar á outra ; mas ha entre ellas caracteres — 4 — distinctivos, e, exceptuando os casos de hypertrophia da prós- tata, as indicações também formão grupos distinctos. Civiale divide a retenção em duas grandes classes, con- forme a pathogenia ; assim reserva elle o nome de retenção para os casos em que o accumulo da urina na bexiga é devido a um obstáculo mechanico que impede a micção. Quando, porém, a bexiga acha-se impossibilitada de ex- pellir, o liquido que contém, como succede na paralysia ou atonia, chama elle esse estado estagnação. A retenção, por- tanto, é de ordem mechanica ou de ordem dynamica, classi- ficação seguida por alguns práticos. Reliquet divide as estagnações : Io estagnações vesicaes, as quaes elle ainda subdivide em geraes e locaes ; 2o, estagna- ções urethraes; 3o, estagnações ureteraes ou uretero-renaes. Só nos interessão os dous primeiros grupos. As estagna- ções vesicaes geraes são retenções incompletas, assim como o são as locaes ; mas differencião-se do seguinte modo : nas ultimas a bexiga, depois de cada micção, guarda certa cópia de urina nos diverticulos e nas depressões que a mucosa fôrma pela saliência das columnas ; nas geraes, a bexiga não soffreu estas alterações (formação de columnas, diverticulos e depres- sões), mas a saliência da próstata e a inércia impossibilitão a emissão total. CAPITULO II Retenções devidas a estreitamentos orgânicos da urethra Divisão das causas da retenção de urina. Formas de retenção ligadas ás moléstias das vias urinarias. Observação. Etiologia, Pathogenia e Mechanismo da re- tenção nos estreitamentos. Regorgitamento. Incontinencia. Atonia da bexiga. Ja tivemos occasião de dizer que a retenção de urina é um accidente deuteropathico, consecutivo a diversos estados mórbidos. Esses estados mórbidos ou causas da retenção são — 5 — tão numerosos e variados que a sua simples enumeração já Beria um trabalho bastante difficultoso, quanto mais uma clas- sificação methodica e completa,que incluísse,de modo synoptico, todos os factores capazes de determinar a retenção de urina. Mas assim como não se pôde, em clinica, estabelecer e indicar um tratamento apropriado a uma moléstia qualquer, sem estudar bem a sua etiologia e pathogenia, assim também não nos devemos esquivar dessa tarefa antes de tratar do assumpto propriamente dito da nossa these. Faremos notar, porém, que sempre encaramos o assumpto debaixo do ponto de vista da cirurgia das vias urinarias, deixando de parte ou tocando apenas nas moléstias, que pertencem exclusivamente ao domínio da pathologia interna. Estudemos, pois, as fôrmas clinicas mais freqüentes e importantes da retenção, aproveitando, dentre muitos, os casos mais interessantes que tivemos occasião de observar. Trataremos em primeiro logar das retenções ligadas ás lesões das vias urinarias, que Guyon divide em 5 espécies distinctas, a saber: 1.a Retenções de causa inflammatoria, congestiva e spas- modica; 2.a Retenções devidas a estreitamentos da urethra ; 3.a Retenções dos prostaticos ; 4.a Retenções de origem traumática ; 5.a Retenções de causa mechanica. Iniciemos o nosso estudo pela retenção de urina que se acha ligada ás coarctações orgânicas da urethra. OBSERVAÇÃO I. — Retenção. — Estreitamento da urethra. — Divulsão. — Cura. Em 6 de Julho de 1886, entrou para o serviço do Professor Lima Castro um doente de côr parda, de 40 annos de edade, solteiro, pintor, indo occupar o leito n. 16. — 6 Procedendo ao exame desse paciente immediatamente após a sua entrada para o hospital, verificámos tratar-se de um individuo de constituição fraca, pronun- ciadamente anêmico, ligeiramente febril, com pulso freqüente e pequeno, e lingua secca. Esse; doente estava muito agitado, retorcia-se no leito, pedia com instância, que o fizessem urinar e tinha as vestes embebidas de urina de um cheiro fortemente ammoniacal. Forneceu-nos a seguinte : Anamnese. Teve, ha cerca de 5 annos, uma blennOTrhagia, que durou um anno com intervallo de dous inezes de cura apparente. Senti o, ha três annos, pela primeira vez pequeno embaraço na micção, notando que o jacto tornava-se delgado irregular e difficultoso ha um anno a essa parte, peiorando sensivelmente nos últi- mos seis mezes. Nessa época, então, lutava com grandes embaraços e dores para emittir a urina, principalmente de manhã ao levantar-se. Dous mezes antes da sua entrada p;ira o hospital, vio-se impedido de trabalhar, começando a impossibilidade de esvasiar a bexiga. Pela micção expellia de cada vez cerca de uma colher de urina, e a bexiga, permanecendo repleta, dava-se regorgitamento, em virtude do qual perdia a cada instante e involuntariamente pequenas quantidades de urina, sof- frendo dores fortíssimas, que augmentavão com cada esforço que fazia no intuito de alliviar a bexiga. Accessos febris, precedidos de calefrios, repetião-se a miúdo. Sladis praesens. O exame local revelou-nos matidez á percussão na região hypogastrica, até quatro dedos transversos acima do púbis, notando-se, porém, que o globo vesical não fazia saliência no baixo ventre. Ao toque rectal não descobrimos nada de notável para o lado da próstata, mas deprimindo ao mesmo tempo a parede abdominal, sentimos o movimento communicar-se ao dedo explorador pela parede anterior do recto. llarcha e tratamento. Chegando o Dr. Pedro S. Magalhães, explorou este a urethra do doente por meio de sondas de gomma de diversos cali- bres ; porém, nem as velas capillares puderão penetrar até á bexiga. Estas ultimas transpunhão apenas uma eoaretação do canal na porção peniana, mas encontrando um segundo estreitamento ao nivel da porção bulbosa, alli esbarravão. O Professor Lima Castro tentou por sua vez nesse dia penetrar na bexiga, mas a tentativa foi também infruetifera. Prescreverão-se banhos quentes repetidos e uma poção cal- mante. A' tarde, encontrámos o doente com a temperatura de 39°, ainda muito agitado e nervoso ; pelo que fizemos-lhe uma injecção hypodermica de morphina e mandámos insistir nos banhos mornos, durante os quaes—disse-nos o paciente— sempre conseguia emittir algumas onças de urina. Dia Ide Julho.—O Dr. Magalhães, apóz repetidas tentativas, conseguio nesse dia, introduzir uma vela conduetora até á bexiga, aproveitando esta cir- cumstancia, introduzio o divulsor Lefort, o menos calibroso, collocando após isso uma sonda molle n.° 15 em permanência, pela qual se deu sabida a mais de um litro de urina avermelhada e escura, francamente ammoniacal. Prescreveu-se um gramma de sulfato de quinina para tomar em duas doses. Apezar disso, o doente á tarde teve novo accesso febril precedido de calefrio. __ 7 ■— Dia 8 de Julho.—O paciente sente-se mnito melhor, diz ter passado bem a noite, está apyretico e a urina apresenta-se mais clara e sem cheiro. Retira-se a sonda e receita-se 0,60 grammas de sulfato de quinina. T. á tarde 37,4, Nos dias 9 e 14 fez-se a dilatação gradual por meio das sondas de calibre 16 a 18. Dia 15.—Tendo o doente adquirido um pequeno corrimento sero-purulento após o emprego da sonda em permanência no dia da operação, prescreveu-se injec- ções urethraes de uma solução de sulfato de zinco a 0,50 °f0. No dia 24 passando facilmente uma sonda de calibre 19, o doente teve alta com a recommendaçâo de usar sempre de sondas dilatadoras. Vejamos de que maneira estavão ligados neste doente os embaraços da micção á moléstia, que os determinou—o estrei- tamento . Teremos de analysar por conseguinte em primeiro logar a dysuria, que se manifestava no começo da moléstia, de manhã. Em seguida temos a stranguria em virtude da qual o doente se achava impossibilitado de esvasiar de todo a bexiga, e em ultimo logar temos a perda involuntária de urina. De^de que existe ao nivel de um estreitamento uma diminuição no calibre da urethra, sufíiciente para embaraçar a passagem do jacto de urina, impellido pela bexiga, esta redobra de energia, vence o obstáculo e a micção faz-se regularmente. Mas quando a coaretação continua a reduzir a luz do canal, a bexiga torna- se impotente para subjugar a resistência maior, cessando as contracções do órgão, antes que esteja completamente esva- siado. Ora essa impotência da bexiga para expellir todo o liquido urinario, pôde apparecer de duas maneiras, ou gradual- mente, á medida que a cicatriz, assestada na urethra se retra- hir, ou de chofre em virtude de um estado inflammatorio agudo ou uma simples congestão de que a urethra participe. Pois bem, em virtude do decubitus durante a noite, dá-se uma congestão dos órgãos genito-urinarios, congestão essa, que augmentando a coaretação, torna impossivel por algum tempo, passageiro é verdade, a emissão da urina. Eis a razão pela qual o doente em questão tinha essas — 8 — retenções matutinas, que Guyon denomina muito bem—retar- damentos da micção. A mesma cousa ter-se-hia dado no nosso doente, e deu-se talvez, em qualquer hora do dia ou da noite depois de uma abundante refeição, apóz uma libação copiosa ou algum excesso sexual. A' medida, porém, que o estreita- mento progredia, a fraqueza da be xiga transformou-se em es- tado chronico, appareceu a estagnação vesical geral, que tomou proporções taes que o reservatório urinario conservava-se per- manentemente em dilatação mais ou menos completa, pelo que o doente só emittia quantidades insignificantes de urina. Afinal, porém, chegou um momento em que a bexiga não se podia distender mais sem que o collo se resentisse desse accumulo exagerado de liquido. Em virtude da compressão produzida pelos músculos abdominaes e do perineo e pelas massas intestinaes, sobre a bexiga destendida, o sphinctcr do collo, que tinha resistido até então, cedeu, e uma certa quantidade de urina era expellida para o exterior. Esse phenomeno repetia-se a cada instante, continuando a retenção. Eis o que se chama regorgitamento de urina, que todos os dias é confundido com incontinencia, e muitas vezes os doentes munem-se de apparelhos, destinados a recolher a urina que se escoa involuntariamente, sem pensar sequer que elles trazem sempre uma bexiga repleta. Assim o nosso mestre o Dr. Pedro S. de Magalhães com- municou-nos um caso em que até diversos médicos tinhão se deixado illudir sobre a verdadeira causa dessa falsa incon- tinencia. OBSERVAÇÃO II:—Retenção com regorgitamento.— Mal de Pott. Tratava-se de uma senhora de cerca de 30 annos de idade,brazileira, solteira, professora,de estatura pequena,esqueleto mal conformado e rachitica,que consultou ha 3 annos o Dr. M. referindo que havia 5 ou 6 mezes que soffria de incontinencia — 9 — de urina e que em virtude deste incommodo tinha consultado diversos pro- fissionaes. Mas apezar de todas as medicações, a que tinha sido submettida, não experimentava melhoras, estando sempre com as roupas imbebidas de urina ammoniacal. O Dr. M., fazendo um exame detalhado dessa paciente, encontrou que não se tratava de incontinencia, porquanto pela introducção de uma sonda molle, de Nélaton,na bexiga,obteve o esvasiamento desse órgão,que continha perto de 2 litros de urina. Procurando então verificar qual era a causa que determinasse essa retenção, o Dr. M. praticou o toque vaginal e encontrou assim, a 3—4 centí- metros mais ou menos para trás da symphyse pubiana e quasi na mesma altura, o promontorio do sacro, que tinha sido deslocado até esse ponto em virtude de uma lordose lombar, devida a mal de Pott. O promontorio impellindo o utero para diante e fazendo com que este órgão perdesse suas relações anatômicas normaes, seguira-se que o utero por sua vez tomass3 uma posição viciosa de anteversão e comprimisse a urethra de encontro ao púbis,determinando desta fôrma um obstáculo mechanico á emissão livre de urina accumulada na bexiga. Ao menor esforço da doente, como sejão tosse ou contracçâo das paredes abdominaes, pela pressão inter-abdominal deslocavão-se os órgãos da pequena bacia, entre elles o utero, a compressão da urethra cessava e a bexiga repleta, vencendo ao mesmo tempo a resistência do sphincter vesical, fazia com que uma pequena quantidade de liquido fosse expellida. Não podemos deixar de citar aqui as palavras do Pro- fessor Thompson a propósito dessa falsa incontinencia: « E' notável com que freqüência se dão erros de aprecia- ção relativamente á micção involuntária—muitas vezes cha- mada sem razão incontinencia — não somente por parte dos doentes, como também dos médicos. E' fácil deixar-se illudir pela affirmação do doente, que elle não urina pouco, mas pelo contrario a miúdo e abundantemente; que sua bexiga está completamente vazia e que se trate de fazer com que elle possa reter a sua urina em vez de procurar extrahil-a. E' digno de nota como estes commemorativos ás vezes influem sobre o espirito do medico. E' preciso ter sempre em mente que a micção involuntária indica retenção e não inconti- nencia. » E, com effeito, uma falsa apreciação dos factos pôde con- duzir a conseqüências muito graves, sobretudo relativamente ao tratamento que deve ser instituido. , 87—G — 10 — Eu dou grande importância a essa circumstancia, diz Thompson, porque já tenho visto sacrificar vidas pela omissão desse ponto. Eu tenho autopsiado cadáveres de indivíduos, fallecidos em conseqüência de uma retenção, que não tinha sido diagnosticada durante a vida; os médicos tinhão-se dei- xado illudir pelo facto de que a urina se escoava constante- mente e na apparencia com tanta facilidade. Quando, porém, a dilatação exagerada da bexiga tem persistido por muito tempo, sobrevem um novo pheno- meno, em virtude do qual o órgão perde a sua faculdade de contrahir-se, para cahir em estado de inércia completa, á qual se dá o nome de atonia e que vem a constituir uma nova causa de retenção. Assim como, por exemplo, o utero, disten- dido em excesso, por grande massa de liquido amniotico, obriga o parteiro a fazer uma applicação de forceps, ou como um es- tômago, que costuma ser sobrecarregado por excessiva cópia de alimentos, que não pôde digerir, se dilata e por fim perde seus movimentos peristalticos, assim também acontece com a bexiga. Nos três casos dá-se o mesmo processo pathologico. A fibra muscular lisa, submettida a um trabalho, que não pôde executar, e soflrendo ao mesmo tempo uma distensão con- siderável, perde seu funccionalismo, isto é, o poder contractil. Removendo ainda em tempo a causa da retenção, a fibra mus- cular da bexiga readquire seu tonus ; mas quando a retenção, e por conseguinte, a dilatação vesical persistir, a restitutio ad integrum não se faz e a atonia permanece, como tivemos occa- sião de observar em um caso, que passamos a referir. OBSERVAÇÃO III. Retenção completa. Estreitamento orgânico da urethra. Atonia da bexiga. Cystite. Cura incompleta Antônio André, 45 annos, branco, portuguez, trabalhador, entrou no dia 21 de Março do 1887 para a 2a Clinica Cirúrgica da Faculdade, iudo occupar o leito n. 27. — 11 — Anamnege : Sendo moço esse doente teve diversas blennorrhagias e diz soffrer de difficuldade na emissão das urinas ha 26 annos. Teve por diversas vezes retenções absolutas, consecutivas a excessos de trabalho, cedendo porém esponta- neamente ao repouso, banhos e outros meios brandos. Ha cerca de oito mezes mina ás gottas, a miúdo e involuntariamente, incommodo que o paciente julga achar-se ligado a uma incontinencia de urina, da qual elle procura curar-se no hospital. Não faz uso de bebidas alcoólicas, nunca foi operado nem sondado, já soffreu muito de achaques palustres, o que é confirmado pela spleno e hepato-hypermegalia, que o enfermo apresenta. Além disso ha um descoramento pronunciado das conjunetivas. Slatus prreseiis.— Examinando a região hypogastrica encontra-se um tumor globuloso, dando som escuro á percussão, o que faz crer que se trate de uma retenção de urina. O exame da próstata nada de anormal revelou. O Dr. Domingos de Góes, procedendo ao catbeterismo explorador, encontrou ao nivel da porção bulbo-mem- branosa da urethra uma coaretação, que, com bastante difficuldade e após repetidas tentativas, foi atravessada por uma vela conduetora. A' vista do estado da bexiga deliberou-se operar immediatamente o doente. Marcha e tratamento.— O Dr. Domingos praticou a divulsão com os três divulsores de Lefort. Retirando o ultimo, a urethra deu algum sangue e collocando-se em seguida uma sonda de Nélaton (14), de demora, extrahio-se por essa occasião mais de 800 grainmasde urina extremamente ammoniacal.Prescre- veu-se sulfato de quinina. O doente teve á tarde uma reacção febril precedida de calefrio. Tempera- tura 39°. Durante a noite o doente retirou a sonda, de maneira que o encon- trámos no dia seguinte.de manbã, com nova retenção. O Dr. Domingos, que- rendo extrahir a urina por meio de outra sonda de Nélaton, encontrou grande difficuldade e teve de recorrer a um catheter metallico, pelo qual a bexiga foi esva- siada, sendo a urina (600 grammas), muito escura e ammoniacal. Deixou-se depois uma nova sonda, de demora, que foi retirada 3 dias depois, de manhã. A' tarde do mesmo dia já o doente tinha nova retenção de urina, que podia ser attribuida somente a uma atonia da bexiga, visto como a urethra se achava perfeitamente dilatada, a próstata normal e havia ausência de spasmos. Foi preciso, pois, dahi em diante sondar o doente duas vezes por dia para extralrr-lhe a urina. Oito dias depois da operação, o doente sondando-se com uma sonda metallica, que encontrara casualmente,praticou um caminho falso, acima do bulbo, o que deu logar a uma abundante hcmorrhagia. No mesmo dia e com muito trabalho,Dr. Góes conseguio restabelecer a continuidade do canal, deixando de novo de demora uma sonda de Nélaton (16), introduzida por meio de mandarim. Depois deste accidente a cystite aggravou-se a tal ponto que foi indispensável fazer, duas vezes ao dia, lavagens da bexiga com a seguinte solução : Ácido borico............................... 10 grammas Água..................................... 300 »# — 12 — No dia 31 de Março manifestou-se ictericia pronunciada, voltando os accessos febris com typo quotidiano . Dias houve, em que a temperatura attingio 40°, o que reclamou o emprego de doses elevadas de sulfato de quinina. Continua a retenção de urina, mais completa, ficando o doente outra vez com sonda em permanência. Até o dia 5 de Maio o doente achava-se restabelecido da cystite, continuando, porém, a retenção. T. normal, ligeira ictericia. Dia 6 de Maio. — O Professor Lima Castro prescreve Xarope de Easton, para tomar duas colhéres de chá por dia e applicação quotidiana de correntes faradicas para despertar a tonicidade muscular da bexiga, visto como o doente não consegue emittir uma gotta de urina sem auxilio da sonda. A retenção rebelde explica-se perfeitamente pela antigüidade do estreitamento e pelo longo tempo que o doente soffreu de retenção, acarretando profunda atonia das paredes musculares do reser- vatório urinario. Dia 7 de Maio.— Além da medicação estabelecida, Dr. Lima Csstro manda fazer injecções hypodermicas de tintura de ergolina de Ivon, no hypogastro. Dia 8 de Maio.— A urina torna a apparecer sanguinolenta e carregada de pús e mucosidades. Receitou-se água oxygenada para lavagens vesicaes, duas vezes por dia. A bexiga supporta 50 grammas de liquido. Dia 9 de Maio.—Catheterismo; extracção de urina muito purulenta; lavagens da bexiga, electricidade, injecção hypodermica de ergotina. O doente está abatido. T. 40°. P. 110, lingua secca, ligeiramente esbranquiçada. Figado congestionado e doloroso á pressão. Foi prescripto purgativo salino, poção diaphoretica e sul- fato de quinina. A'tarde T. 37°,3. Dia 10 de Maio.— O doente diz ter urinado durante a noite pela primeira vez sem auxilio da sonda e guardou essa urina (100 grammas mais ou menos)^ ainda bastante purulenta. O exame microscópico revelou glóbulos vermelhos» leucocytos, grande numero de glóbulos de pús e cellulas epitheliaes pavimen- tosas. Ausência de cylindros. O doente tem emmpgrecido; anorexia. T. 40°,3. Lavagem da bexiga, sonda de Nélaton em permanência. Rp. bebida de Stoll, vinho quinado, sulfato de quinina. A' tarde T. 39\ Dia 11 de Maio.— O doeis te *em urinado pela sonda ; urina mais clara, porém ainda purulenta. A bexiga chega a supportar mais ou menos 150 grammas. T. 38°, 5. Nos dias subsequentes houve melhoras da cystite, que finalmente cedeu ás repetidas lavagens e ao uso dos balsamicos. Os accessos de malária torna- rão-se mais raros e desapparecerao de todo. O appetite voltou e o doente restabeleceu-se pouco a pouco do profundo abatimento em que se tinha a< hado. Somente a retenção não cedia, apezar de todos os recursos tberapeuticos empregados. Em principio de Junho o doente pedio alta, comportando a urethra uma sonda do calibre 19. — 13 — CAPITULO III Retenções de urina ligadas a moléstias da próstata Hypertrophia da próstata, uma sclerose. Etiologia e mechanismo da retenção. Observação. Freqüência da hypertrophia da próstata e da retenção por ella causada. Observação. No capitulo precedente tratámos das diversas fôrmas de retenção ligadas aos estreitamentos orgânicos do canal da urethra. Passaremos agora a estudar as feições, que pôde tomar a retenção de urina, quando ella se prende a moléstias da prós- tata, entre as quaes occupa o primeiro logar a hypertrophia dessa glândula. Parece á primeira vista que esse assumpto hoje em dia já esteja esgotado e sufficientemente discutido pelos trabalhos detalhados de Mercier, Civiale, Thompson e outros, mas é inegável que os estudos modernos, feitos por Guyon e seus dis- cípulos, trazem cada dia novas luzes e novos pontos de vista muito preciosos sobre tudo quanto diz respeito á pathologia e therapeutica das vias urinarias. Assim Guyon, estudando a hypertrophia da próstata e suas conseqüências, tomou como ponto de partida as diífe- renças notáveis, que essa moléstia apresenta em sua marcha e evolução, relativamente a outras affecções do apparelho genito- urinario. Observações minuciosas feitas á cabeceira do doente suggerirão-lhe em primeiro logar a idéa de que nessa moléstia se tratava de um phenomeno peculiar e que as desordens para o lado da micção não podião ser consideradas, segundo a dou- trina corrente, como simples perturbações mechanicas, devi- das a um obstáculo opposto á livre emissão da urina. Comparando, por exemplo, a inflammação da bexiga dos — 14 — doentes, que soífrem de estreitamento, com a cystite prostatica, encontrão-se caracteres distinctivos bem pronunciados: aquella é um epiphenomeno muito raro e tardio, esta ultima, a cys- tite dos prostaticos, pelo contrario, é eminentemente fre- qüente e possue uma particularidade quasi pathognomonica, que consiste na vontade de urinar, muitas vezes repetida du- rante a noite. A pesquiza dos dados etiologicos recahia em primeiro logar sobre a influencia decisiva da edade, ficando todas as outras, accusadas como causas de hypertrophia, em segundo plano, a saber: excessos venereos, abuso do álcool, blennorrhagias antigas etc. Foi, pois, uma lembrança feliz de ter-se submettido de modo systematico os órgãos urinarios de indivíduos fallecidos em edade senil, a exames anatomo-histo- logicos. Esse trabalho, ao qual Launois se dedicou com bastante critério, trouxe de facto os esclarecimentos desejados e de- monstrou que na edade avançada se dão, no dominio de todo o apparelho urinario, alterações especificas de natureza scle- rotica. Esta sclerose não affecta somente as túnicas vasculares, mas também o tecido conjunctivo das mucosas e glândulas, determinando desta maneira nos rins aquellas cirrhoses co- nhecidas, que, por via de regra, são insignificantes ; na bexiga produz ò espessamento das paredes desse órgão formando a vessie á colonnes dos Francezes ; na próstata finalmente dá logar á formação de tecido conjunctivo fibroso, á chamada hypertrophia. Passo a passo, com estes processos scleroticos marcha um embaraço de circulação nos órgãos affectados, que tem por conseqüência uma nutrição incompleta e principalmente stase venosa e congestão. Vê-se por ahi que a bexiga senil em si só já é um órgão enfraquecido. E' verdade que ella muitos vezes parece estar hypertrophiada, como a de um -- 15 — doente moço soffrendo de estreitamento, mas na realidade só existe uma pseudohypertrophia; seus elementos muscu- lares achão-se diminuídos á custa do tecido conjunctivo de nova formação; ella já não pôde exercer uma contracção enérgica e dahi originão-se os diverticulos, tão freqüente- mente observados, a tendência para a ectasia e impossi- bilidade de esvasiar completamente a urina contida no seu interior. Se agora redobrarem as exigências, feitas a uma bexiga assim alterada, se além do embaraço physiologico apparece o embaraço mechanico dá próstata, augmentada de volume, impedindo ou dificultando o escoamento da urina, não tardará o apparecimento primeiramente da retenção incom- pleta, depois da completa. Em seguida manifestar-se-ha pela cooperação de todo^ os factores mencionados a ectasia da bexiga com regorgita- mento, cessando toda a emissão voluntária da urina. A cystite não precisa ser ligada necessariamente a este estado de cousas, mas pôde sobre vir a cada instante, ou em conseqüência de resfriamento, de um excesso de bebidas al- coólicas, ou emfim, e esta é a causa mais freqüente, como veremos pela observação que logo abaixo publicamos, pelo catheterismo. Este ultimo em geral não actua tanto pelos germens septicos que a sonda evacuadora pôde acarretar, do que pelo abaixamento repentino da pressão intravesical, visto como a bexiga subitamente esvasiada exerce uma verdadeira aspiração sobre as veias superdilatadas da vizinhança, origi- nando assim hematuria e catarrho vesical. OBSERVAÇÃO IV. Retenção de urina incompleta e completa. Atonia da bexiga. Hypertrophia da próstata. Cystite. F. Lobato, 60 annos, portuguez, casado, trabalhador, residente á ilha do Governador, entra no dia 25 de Abril de 1887, para a clinica do Professor Lima Castro, indo occupar o leito n. 18. — 16 — Anamnese.—Refere esse doente recolher-se ao hospital por não p)der urinar ha 36 horas. Diz que ha oito annos já teve uma retenção de urina em Portugal, consecutiva a uma grande jornada, que fizera a cavallo e a excesso alcoólico. Dahi em diante observou que a freqüência das micções augmen- tava gradualmente sendo obrigado a levantar-se 5 ou 6 vezes durante a noite para urinar. Notava, porém, que não conseguia expellir toda a urina contida na bexiga. Essa difficuldade da micção aggravou-se consideravelmente ha um anno a esta parte. Status praesenSi—O doente é de constituição robusta e de temperamento lymphatico. Apresenta-se muito agitado, coberto de suores frios, geme e pede que lhe tirem as urinas. Temperatura normal, pulso cheio e freqüente. Nohypogastro nota-se um tumor bastante saliente, arrendondado, regular, que se estende at é 7 dedos transversos aeima do púbis, caracterisado por matidez á percussão e flu- ctuação franca. Ao toque rectal sente-se a próstata muito augmentada de volume principalmente no lobulo esquerdo, dura e dolorosa á pres3a*o. Marcha e tratamento*—Introduzimos pela urethra uma sonda de Né. laton n. 18 (Charrière) que penetrava facilmente até á bexiga dando, sahida a 1600 grammas de urina clara e normal. Para fazer sahir toda a urina foi preciso com- primir ligeiramente a parede abdominal, porque a bexiga não se contrahia absolu- amente. O Professor Lima Castro, por occasião da visita, prescreveu banhos mornos de assmto, prolongados. A' tarde do mesmo dia extrahimos ainda 1000 grammas de urina, mas não comprimimos o ventre e retirámos a sonda desde que a urina deixou de correr em jacto regular pel i sonda, de maneira que deixámos dentro da bexiga uma quantidade de urina, que calculámos cm 500 grammas. Dia 26 de Abril.—O paciente diz que levantou-se três vezes durante a noite •mpellido por vontade imperiosa de urinar,ma« que apezar do3 esforços, que empre- gara, não conseguio expellir nem uma gôtta. Extrahimos pela sonda 1800 grammas de urina avermelhada e um pouco sanguinolenta, accusando o doente dôr ao atra- vessar a sonda o sphincter vesical. A tarde encontrámos o doente em accesso febril, Bendo a temperatura de 39°,8 e a freqüência do pulso 105 ; lingua coberta de saburra branca e secca, constipação de ventre, permanecendo a retenção completa. Ex- trahimos ainda 1400 grammas de urina de côr escura e prescrevemos : R. Sulfato de magnesia.............. 40 grammas Para tomar de uma vez em um copo d'agua. Item Sulfato de quinina............... 2 grammas Limonada sulphurica............. 300 • Para tomar uma colher de sopa de hora em hora depois do effeito purgativo. Dia 27.—O doente levantou-se 5 vezes durante a noite, urinando muito pouco de cada vez. Ketençâo e inércia "da bexiga persistem. T. 38°. Extrahe-se 1500 grammas de urina avermelhada. R. Sulfato de quinina............... 0,50 grammas A' tarde : T. 38,5; sondagem, urina escura. — 17 — Dia 28.—Mesmo estado, temperatura normal, sondagem. R.—Xarope de Easton, 1 colher de chá por dia, e manda-se insistir nos banhos mornos. Nos dias subsequentes, ainda que fosse necessário sondar o doente duas vezes por dia para extrahir a urina, cuja quantidade variava de 3 a 4 litros nas 24 horas, a retenção absoluta manifestava tendência a transformar-se em retenção incom- pleta, visto que o doente já emmittia por si, em decubito dorsal ou lateral quanti- dades crescentes de urina, que em 4 de Maio attingirâo 400 grammas mais ou menos. Dia 7 de Maio.—O doente apresenta melhoras sensíveis, e não tem sido son. dado nas ultimas 24 horas. Apezar disso,conseguio expellirtodo o liquido contido na bexiga em 5 micções, conservando sempre o decubito dorsal ou lateral esquerdo. Durante a visita o Professor Lima Castro fel-o urinar á sua vista e cathaterisou-o immediatamente depois, verificando-se por essa occasião que tinhão ficado em estagnação apenas 60 grammas de urina um pouco avermelhada. Notou-se certo gráo de irritação no collo vesical. O doente continua com o xarope de Easton. Dia 9.—A urina tem-se tornado mais clara e a micção faz-se com toda a faci- lidade, mesmo o doente achando-se em pé. A próstata, porém, conserva o mesmo volume como no dia da entrada. Continuando as melhoras nos dias seguintes e não havendo mais estagnação vesical, o doente tem alta no dia 17, Hoje está perfeitamente demonstrado que o augmento de volume da próstata na edade avançada não constitue uma regra, porém sim uma excepção. E ainda mais, nem todo individuo que apresenta uma próstata hypertrophiada, ma- nifesta retenção de urina. Assim Thompson dá uma esta- tística de 200 autópsias, feitas em indivíduos de mais de 55 annos, sendo a proporção dos casos de hypertrophia para o numero total de 1: 3 e destes últimos só em 4/7 notava-se embaraço na micção durante a vida, de modo que de 12 a 15 indivíduos maiores de 55 annos, um somente aceusára symp- tomas funecionaes da moléstia. Acreditamos que para o Bra- zil, ou pelo menos para o Rio de Janeiro, a proporção é ainda muito menor, visto a raridade dos prostaticos entre nós, comparada a destes doentes na Europa. Em compensa- ção o numero dos estreitamentos orgânicos da urethra é muito superior ao dos paizes da Europa, não porque a causa da 3 87—G — 18 — moléstia—urethrite blennorrhagica—seja mais espalhada aqui, mas porque os doentes por via de regra antes de consultarem um facultativo, deixão progredir o mal a ponto de supportarem apenas uma vela do calibre 1 a 6, enquanto que além-mar os doentes desde que notão um embaraço ligeiro da micção, já se submettem a um tratamento apropriado. Basta uma ligeira consideração anatômica para provar que o tamanho da próstata não está em relação directa com a inten- sidade da retenção. « Pelo contrario, umaugmento muito consi- derável pôde deixar de provocar micção difEcil» (Thompson). A próstata é formada por três lobulos, dos quaes dous maiores lateraes e um pequeno mediano. Se o órgão hyper- trophiar-se uniformemente, não se seguirá que a urethra seja desviada ou comprimida, porque a relação existente entre a bexiga, a próstata e o canal da urethra será a mesma. Basta, porém,uma pequena saliência do lobulo mediano para desviar e comprimir totalmente a urethra, ao ponto de impedir a emissão voluntária de uma gotta sequer de urina. Mas não é preciso tanto, o desvio da porção prostatica da urethra ou do collo vesical, podem ser insignificantes, e apezar disso, de um mo- mento para outro manifesta-se uma retenção. Para que isso se dê, é necessário que entre em jogo um novo factor, um achaque hemorrhoidario, por exemplo, ou uma simples cons- tipação de ventre, como se deu no caso que logo abaixo pu- blicamos, para comprovar o nosso modo de pensar. Pela demora e accumulo de massas fecaes no recto, dá-se uma forte congestão nos órgãos da vizinhança, stase venosa nos plexos, venoso-prostatico e de Santorini e d'ahi hyperemia ou edema em torno do collo vesical, constituindo assim a causa deter- minante da retenção. Eis a razão pela qual doentes nessas condições, por occasião dos esforços empregados para urinar, não podem expellir uma gotta de liquido, e só mais tarde, se pelo repouso e decubito a circulação se torna mais regular, a — 19 — urina começa a correr. Se, porém, a congestão persistir ou augmentar de intensidade, a retenção, de passageira, torna-se-ha permanente. OBSERVAÇÃO V. Retenção completa. Hypertrophia da próstata. Febre intermitente. Cura. André, 67 annos, preto, africano, liberto, solteiro, morador á rua de S. José, trabalhador,entrou para o serviço do Professor Barão de Saboia, em 3 de Setembro de 1886, indo occupar o leito n. 15. Anamnese |—Disse esse doente que ha um mez a esta parte começou sentir difficuldade na micção, que ás vezes, sem motivo, não se fazia, sendo neces- sário esvasiar-se a bexiga por meio da sonda. Julgando dever attribuir seu incom- modo á prisão de ventre, á qual estava sujeito desde algum tempo, tomou, aconse- lhado por um amigo, umas pululas purgativas. Ficou, porém, peior, expellindo até muito sangue por occasião das dejecções e á vista disto recolheu-se ao hospital. Status praesens . — Contituição regular, temperamento lymphatico, lingua com saburra amarellada. Hérnia serotal direita reductivel. Temperatura normal. Na região hypogastrica ba uma grande saliência, sensível á pressãoi constituída pela bexiga enormemente destendida. Introduzindo-se pela urethra uma sonda de gomma elástica, não se consegue leval-a até á bexiga por encontrar um embaraço ao nivel do collo. Ao retirar a sonda sahem do meato algumas gottas de sangue. Praticou-se então o cathete- rismo com uma sonda metallica do mesmo calibre (18) que depois de atravessar sem difficuldade as porções carvernosa e membranosa da urethra,encontrou um obstáculo na porção prostatica e só entrou na bexiga depois de um pequeno desvio, imprimido ao bico da sonda por meio de movimentos exercid s no pavilhão. Deu-se sahida a mais de 1500 grammas de urina clara, sem modificação alguma em sua composição physiologica. Pelo toque rectal foi verificado que a próstata estava bastante augmentada de volume e sensivel á pressão. Retirando o dedo, este estava manchado de sangue. Tenesmos rectae^. Harcba e tratamento.—Dia 4 de Setembro. Catheterismo evacuador. R. poção com tintura de aconito e belladona; fomentaçao do ventre e perineo com pomada de belladona camphorada. Dous suppositorios por dia, de manteiga de cacáo com belladona e iodoformio. Dia 5 de Setembro.—Catheterismo evacuador (1 litro de urina). Fixa-se uma sonda de demora e receita-se um purgativo salino e uma poção com iodureto de potássio. A'tarde calefrio e febre. — 20 — Dia 6 de Setembro.—Febre; splenalgia e fígado" augmentado de volume. K. Uma poção dyaphoretica e sulfato de quinina. Dia 7 de Setembro.—Apyrexia; melhoras. Durante os dias de 8—15 reapparecem accessos febris quotidianos. A retenção persiste. Dia 16 de Setembro'—O doente apresenta melhoras, está sem febre; lingua bóa. O estado congestivo do collo da bexiga e da próstata, assim como os tenesmos desapparecerao, e doente começa a urinar sem sonda, sem poder entretanto esvasiar completamente a bexiga. As melhoras continuando a accentuar-se, estando o paciente apyretico desde o dia 18 e podendo urinar bem, da-se-lhe alta. O exame da próstata no dia da sahida revelou que esse órgão se achava pouco reduzido em relação ao do dia de entrada. CAPITULO IV Retenções de cansa inflammatoria, congestiva e spasmodica Retenção inflammatoria. Observação. Urethrite infecciosa. Spasmo, phenomeno reflexo. Suas causas. Observação (Cancro venereo e excessos). Spasmo devido a causas remotas. Diagnostico. Uma das três fôrmas typicas de retenção, que Thompson admitte, é aquella de que nos vamos occupar neste capitulo. Já estudámos as duas outras, que se prendem ao estreita- mento de urethra eá hypertrophia da próstata. A ultima, a retenção dos prostaticos, se observa nos indivíduos de edade avançada, affectados de sclerose; a retenção dos estreitamentos encontra-se por via de regra entre 30 e 50 annos; pois bem, a retenção devida a estados inflammatorios affecta de preferencia individuos moços. Essas inflammações, que ordinariamente são agudas, assestão-se de preferencia no canal da urethra, na próstata e no collo da bexiga. « Toutes les irritations ayant pour siége le prepuce, le gland, le méat, Ia portion spongieuse de 1'urèthre, de 1'orifice du méat ou du collet du bulbe, jusque et y compris les glandes — 21 — de Cowper, toutes ces irritations sont 1'origine d'un reflexe, dont le résultat est Ia contracture de Ia région prof onde deTurèthre, du collet du bulbe du col vesical, avec stagnation ou retention d'urine. Cest-à-dire qu'elles provoquent le spasme de 1'urèthre sans provoquer Ia moindre excitation surles parois vésicales. (Reliquet). > Começaremos a estudar a retenção inflammatoria em um caso que observámos ultimamente na Ia clinica cirúrgica da Faculdade e que merece algum interesse em diversos sentidos. OBSERVAÇÃO VI. Retenção de urina com regorgitamento. Blennor- rhagia. Cystite blennorrhagica. Spasmo da urethra. Joaquim Antônio C, 32 annos, branco, solteiro, portuguez, foguista, teve entrada no dia 2 de Agosto de 1887 no serviço do Professor Barão de Saboia. Anamuese.— Disse que ha 3 annos teve uma blennorrhagia acompanhada de difficuldade na micção, e que por meio de um tratamento homoepathicoficou bom. Ha dias adquirio nova blennorrhagia, que tratou de curar por meio de injecções» quando começou novamente a urinar mal e com dores e para evitar essas dores violentas, que acompanhavão o acto da micção, procurava reter a urina o mais que podia. Seu estado aggravou-se, porém, a ponto de não poder urinar mais e por fim perde constantemente urina que sahe ás gottas, sem que empregue esforço» pelo que se recolhe ao hospital. Status prsesens.— Trata-se de um individuo de constituição regular, temperamento lymphatieo-bilioso : apresenta na região hypogastrica uma grande elevação formando um tumor volumoso, sensível á pressão, tenso e elástico, que se extende até dous dedos transversos acima da cicatriz umbelical e constituído pela bexiga enormemente dilatada, som escuro á percussão e grande sensibilidade. — Erpremendo o penis, sahe pelo meato urinario um liquido sero-purulento e indepen- dentemente da vontade do doente escorrem ás gottas e em intervallos approximados pequenas quantidades de urina que imbebem as vestes do doente. O Dr. Crissiuma introduzio um sonda de gomma n. 10, que passon com facilidade, encontrando apenas ligeira contracção spasmodica da urethra. A sonda deu sahida a mais de três litros de urina. O doente accusa dores no perineo, tem a próstata um pouco engorgitada e dolorosa. Marcha e tratamento.— A retenção persistio acompanhada de atomia e regorgitamento até o dia 4, tendo o doente usado de banhos mornos e de uma — 22 — medicação purgativa e antispasmodica. O catheterismo evacuador foi feito duas vezes por dia verificando-se continuar o est ido inflammatorio da urethra que causava os spasmos. A'tarde do dia 4 o enfermo começou a urinar sem sonda, porém não esvasiou a bexiga, mas a temperatura, que até então era normal, elevou- se um pouco. No dia seguinte o doente urinou durante a visita sem o auxilio do catheter, mas no fim da micção appareceu urina purulenta. Introduzio-se uma ' sonda n. 16 que aò penetrar na bexiga despertou dores. Sendo a temperatura elevada, receitou-se uma poção antiphlogistica e sulfato de quinina. Nos dias subsequentes medicou-se o doente no intuito de combater a blenorrha- gia e a ligeira cystite do collo de que soffria. Além disso esteve em uso de pululas de sulfato de strychnina que removerão a atonia da bexiga, que ainda se tinha manifestado um pouco. Exeat no dia 17 de Agosto. Qual foi a pathogenia da retenção e seu mechanismo neste caso ? Trata-se de um individuo, aíFectado de uma blen- norrhagia aguda, que lança mão de injecções urethraes, prova- velmente cáusticas e mal feitas, que atravessão a região prosta- tica da urethra, irritão toda a parte profunda do canal e o próprio collo da bexiga. A mucosa urethral, já em estado de inflammação pela presença de colônias de gonnococcus em período de evolução, engorgita-se, reduzindo assim o seu cali- bre. Temos, pois, um primeiro obstáculo á micção. Mas a re- tenção no doente em questão não era ligada somente a esta causa puramente mechanica. Manifesta-se a prostatite blen- norrhagica, que sobrevem,como a orchite da mesma espécie, á urethrite infecciosa,cessando ou diminuindo de repente o corri- mento urethral. Essa prostatite ou mesmo a urethrite da porção prostatica, por acção reflexa, desperta contracturas do collo e das camadas musculares da urethra: o spasmo, eis o se- gundo factor, que concorre mais poderosamente ainda para a manifestação da retenção do que o primeiro. Além disso o doente, no intuito de evitar as dores pungentes, que lhe causa a micção, procura evitar esse acto por tempo mais ou menos prolongado, conservando desta maneira sua bexiga em estado de repleção, o que predispõe para a atonia, terceira causa de — 23 — retenção. Finalmente a atonia se estabelece realmente acar- retando comsigo o regorgitamento. Dissemos que o spasmo era um phenomeno reflexo e não podemos qualificar de outra maneira essa contractura mais ou menos duradoura, despertada por uma irritação peripherica em um ponto qualquer da ure- thra ou da bexiga. O mesmo phenomeno se observa, por exem- plo, nas arthrites do joelho em que os nervos sensitivos da synovial inflammada provocão uma contractura dos flexores, a qual persiste em virtude da dôr constante. Já se vê por ahi que as causas do spasmo reflexo podem ser múltiplas. Qual- quer traumatismo da urethra, uma sondagem, uma urethrite simples, um cancro da glande, podem lhe dar logar. Uma das causas mais freqüentes são os excessos e prin- cipalmente os sexuaes em indivíduos, que já têm uma certa predisposição, em virtude de blennorrhagias antigas, estreita- mentos, etc. Ha indivíduos em quem por qualquer desvio do regimen ou falta contra a hygiene, sobrevem uma retenção como no seguinte caso, que observámos em um doente do Sr. Dr. Monat. OBSERVAÇÃO VII. Retenção completa por diversos estados inflamma- torios da urethra. Estreitamento. Cancro venereo. Excessos alcoólicos e sexuaes. Luiz A. de R.. 30 annos, brazileiro, engenheiro, já soffria de um estreita- mento orgânico da urethra havia 15 annos. Foi operado em 1876 —por divulsão— na Bélgica e poucos mezes depois pela urethrotomia interna. Vindo ao Brazil em Agosto de 1883, após uma noite de liba- ções e excessos in venere teve retenção com febre. Chamado o Dr. Monat nessa occasião, este prescreveu ópio, calomelanos, repouso, atropina e banhos mornos prolongados. Por meio desta medicação o doente voltou a urinar em jorro muito fino, maa no dia 18 de Setembro sobreveio nova retenção e febre.O Dr. Monat com muita dif- ficuldade conseguio atravessar o estreitamento, assestado na região bulbo-mem- branosa por meio de uma sonda de goroma, filiforme. O doente conseguio urinar — 24 dentro de um banho morno, passando a urina entre a sonda e a urethra. No dia se- guinte ajudamos a operar o paciente. Praticou-se a electrolyse com o instrumento de Jardin e depois a divulsão de Lefort por ser o estreitamento muito resistente e exigir uma sessão muito prolon- gada, o que não supportava o doente pelo estado nervoso em que se achava. A ope- ração correu bem e sem accidente, atravessando depois uma sonda de Beniqué n. 20 (Charrière) com facilidade. Porém á noite sobreveio nova retenção, desta vez de- vida ao traumatismo da operação. Praticou-se o catheterismo evacuador com uma sonda de Nélaton, que ficou em permanência durante 24 horas, receitou-se banhos prolongados, sulfato de quinina, atropina e ópio. O doente restabeleceu-se e aprendeu a sondar-se. Chegou até o calibre 22. Repetirão-se ainda as retenções apezar do gráo de dilatação obtido 3 vezes de Dezembro a Fevereiro do anno seguinte, sempre por excessos venereos e alcoólicos. Em Maio contrahio o doente um cancro venereo phagedenico e logo manifes- tou-se a retenção. Indo ver o doente nessa occasião a pedido do Dr. Monat, en- contramol-o com a bexiga enormemente distendida e uma ulcera phagedenica do lado direito da glande, junto ao meato, estando os bordos deste ultimo infil- trados e unidos. Sonda de Nélaton em permanenia e iodoformio. Restabelecido o doente do cancro, tivemos ainda por diversas vezes de aondal-o. A dilatação da urethra conservava-se perfeita e o doente urinava ordinariamente duas vezes por dia, porém qualquer irritação ou desvio do regimen produzião-lhe retenção ou micção retardada. Como se vê, o estado spasmodico tem um papel impor- tante na impossibilidade ou difliculdade da micção e geral- mente se liga, como no caso que acabamos de descrever, a uma inflammação da urethra ou do penis, ou a um trauma- tismo. Mas pôde acontecer que a retenção spasmodica seja devida a affecções de órgãos mais ou menos afastados. Assim Civiale appella para as lesões profundas dos rins, do corpo da bexiga, para os cálculos renaes e vesicaes, etc. Todo aquelle que já sondou cálculos, deve ter observado a difficuldade, que oppõe ao catheterismo o estado spasmodico do collo da bexiga, sollicitado pelas irritações do calculo,sendo fácil entretanto introduzir na bexiga uma sonda fora das crises dolorosas, isto é, quando o reservatório urinario se acha repleto — 25 — de urina. De summa importância para o tratamento das reten- ções de causa spasmodica é um diagnostico bem estabelecido. Para obtel-o é preciso proceder de um modo methodico e dar preferencia ao diagnostico feito por exclusão. Para esse fim procede-se primeiro ao interrogatório do doente, verifica-se se ha antecedentes blennorrhagicos, se o embaraço na micção se fez lenta e gradualmente, se o doente urina mais de noite ou de dia, se ha dôr antes, durante ou depois da micção, se a retenção actual veio após algum excesso, etc. Desta maneira pelos simples commemorativos indivi- duaes já nos são fornecidos dados para excluir com mais ou menos probabilidade a existência de um estreitamento ou da hypertrophia da próstata. Accresce que tratando-se de um individuo moço, ha mais probabilidades em favor da retenção spasmodica, porque já dissemos no começo deste capitulo que a hypertrophia da próstata é peculiar aos velhos e o estrei- tamento manifesta-se de preferencia dos 30 annos em diante. Além disso os prostaticos são relativamente raros entre nós. Feito o interrogatório do doente e verificado que a bexiga se acha repleta e distendida, procede-se ao exame da próstata por meio do tocar rectaí. Esta exploração nos indicará se o órgão está em condições normaes, se está augmento de volume, se ha tumefacção e dôr ou finalmente, se elle apresenta fluctuação ou os caracteres de abscesso. Só depois deste exame recorrer-se-ha ao catheterismo, que nunca deve ser feito logo com instrumentos metallicos. Assim mesmo, nem sempre deve ser praticado o cathete- rismo, verificada a ausência de lesões prostaticas, porque tratando-se de um individuo affectado de blennorhagia, a extre- midade da sonda pôde levar os agentes septicos para o interior da bexiga e causar uma cystite blennorrhagica; além disso a retenção, devida a um simples estado inflammatorio da urethra, costuma ceder aos meios brandos, uma medicação i B7-G — 26 — apropriada, banhos, cataplasmas etc, dispensando por conse- guinte o catheterismo evacuador. A exploração da urethra por conseguinte só deve ser feita, se pelas informações do doente somos levados a suppôr a existência de um estreitamento orgânico. O característico justamente dessas retenções, devidas a estados inflammatorios ou congestivos da urethra, consiste no gráo relativamente elevado de dilatação do canal, provando que o embaraço mechanico, por obstrucção, não tem um papel importante na pathogenia da retenção. Mais um exemplo confirme a nossa afíirmação. OBSERVAÇÃO VIII. Retenção por urethro-cystite. Francisco J. de C, 35 annos, pharmaceutico, sangüíneo e de bôa constituição, apresenta em conseqüência de blenorrhagia um estreitamento, que foi operado etn Junho de 1882 pela electrolyse. Sem ter sido muito constante no uso das sondas, o doente nunca as abandonou e conservou sempre uma dilatação, que lhe permitte passar um catheter de 10—15 millimetrjs 5 entretanto accusa elle de vez em quando catarrho na urina e dores antes da micção ; estes phenomenos se accen- tuão quando o doente expõe-se á humidade, principalmente nos mezes de calor ou quando faz uso de bebidas alcoólicas. O mesmo acontece se elle deixa de fazer uso por alguns dias do sal de Chantaud, a que está habituado. Um anno depois de operado, o doente queixando-se da freqüência destes sym- ptomas, que por algum tempo se tinhão dissipado, e attribuindo-os á reprodução do estreitamento, o Sr. Dr. Monat sondou-o. A dilatação se tinha conservado, atravessando uma sonda n. 18. Poucos dias depois, porém, Dr. Monat foi chamado para vêr esse doente: tinha elle uma retenção de urina completa, apezar do emprego que fazia, havia 5 ou 6 horas, de granulos de byosciamina e morphina. Foi-lhe administrado um banho morno prolongado, mas o estado de agitação do doente, os soffrimentos que elle accusava, forçarão o Dr. Monat a recorrer á algalia, conseguindo-se passar um numeio correspondente á dilatação, que tinha bíIo reconhecida dias antes,o que sorprehendeu o doente, que não cessava antes de repetir que seria necessário reoperal-o. Repetito-se o catheterismo durante dous dias, prescrevendo-se granulos de sal de Chantaud, banhos, cataplasmas sobre o ventre e repouso. Dous annos depois veio o doente, uma noite, procurar o Dr. Monat pedindo allivio a nova retenção. — 27 — Com difficuldade passou uma algalia de 4 millimetros. A medicação enipre, gada foi a mesma, os symptomas, porém, que incommodavão o doente, só cederão no fim de sete ou oito dias, durante os quaes ficou uma sonda em d«mora,á vista da difficuldade experimentada á ultima sondagem. No segundo dia sobreveio uma hemorrhagia, que durou dous dias, acompa- nhada de um movimento febril, pelo que fòrão addicionados á medicação, já esta- belecida, granulos de hydroferrocyanato de quinina o de digitalina. Neste individuo, cuja observação cito de memória, mas cuja moléstia pudo acompanhar desde o dia da operação até hoje, o que me permittem relações du amizade, tem havido ainda no intervallo de 1882 (em que foi operado) a 1887— ameaços de retenção,—sitvenia verbo—que têm abortado com o uso de banhos prolongados, morphina, hyosciamina e sal de Chantaud. Nelle qualquer desvio em seus hábitos, aliás moderados, quer quanto á alimentação, quer ao exercício, etc., determinão logo phenomenos de urethro-cystite, dominando sempre a ten- dência ás retenções de urina, entretanto a urethra, que de tempo a tempo é son- dada, se conserva com boa dilatação. Outras vezes, porém, a causa determinante destas retenções passageiras corre por conta de um estado congestivo da próstata, que por via de regra sobre- vêm a excessos in Bacchet in Venere, fadigas, resfriamentos, etc. Como exemplo sirvão ainda os seguintes casos : OBSERVAÇÃO IX.—M.D.M.,20 annos, branco, brazileiro,sangüíneo, appa- receu no dia 24 de Julho de 1882 no consultório do Sr. Dr. Monat para ser curado de um estreitamento orgânico da m-ethra. Accusava antecedentes blennorrbagicos, urinava em jacto muito fino, mas ainda não tivera retenção. Urethrafungosa ; vela de gomma n. 2 em permanência. No dia seguinte introduzio-se com toda a facilidade uma vela N. 5 e depois Ns. 5 e 8,ficando cada uma durante uma hora na urethra.No dia 26 de Julho o doente foi operado pela electrolyse (Jardin), passando logo após a operação uma sonda N. 14. Um numero maior não admittia o meato pequeno e o penis pouco desen- volvido . No dia 9 de Agosto deu-se alta ao doente que urinava perfeitamente bem, tendo desappai-ecido as fungosidades da urethra. Passando em Dezembro de 1884 por Santos, o Dr. Monat foi chamado para vér esse doente por causa de uma retenção completa. Esta era causada por um engor- gitamento da próstata, consecutivo a excessos venereos. Dr. Monat fez o catheterismo evacuador com uma sonda de Nélaton e submetteu o doente nos dias consecutivos ao uso das sondas de Beniqué, notando- se que a urethra tinha conservado sua dilatação. OBSERVAÇÃO X.—Retenção. Congestão da próstata. Cura. Major Manoel J. P., 36 annos, branco, casado, constituição bôa, tempera- mento bilioso, residente na província de Goyaz, foi operado pela electrolyse em — 28 — 11 de Agosto de 1882, obtendo-se a dilatação N. 16. Nenhum accidente; Catarrho da bexiga; lavagens intravesicaes com glycerina, água e ácido phenico e depois chlorureto de soclio. Despedio-se em Agosto urinando bem, tendo diminuido o catarrho. Em 29 de Outubro de 1884 appareceu esse doente no consultório do Sr. Dr. Monat, pedindo para ser de novo operado, dizendo que estivera uma semana no Hospital do Castello por embaraço na micção e retenção, incommodo esse que sobreviera depois da longa e fastidiosa viagem de Goyaz até á Corte. Explorando-se o estado da uretha, passou uma sonda de Beniqué N. 17 (Charr.) sem difficuldade, o que sorprebendeu o paciente, visto como os médicos no Castello attribuirão a retenção de urina á reproducção do estreitamento, tendo o doente apenas deixado fazer uma tentativa de sondagem infructifera. Verificou-se ser a retenção ligada a uma congestão da próstata, que cedeu aos purgativos salinos, banhos, suppositorios de belladona e catheterismo. As retenções spasmodicas observão-se ainda em certas aííecções da bexiga, como sejão cálculos, tumores e a cystite. Nesta ultima moléstia as perturbações para o lado da micção podem variar extraordinariamente,conforme o gráo da molestiat Em uma inflammação, que somente affecta a mucosa do órgão, os symptomas funccionaes são, por assim dizer, diame- tralmente oppostos áquelles, que se achão ligados a uma alte- ração profunda da bexiga. A cystite enfraquece as propriedades do órgão como reservatório urinario diminuindo a sua distensibilidade. Qual- quer tracção ou deslocamento de sua mucosa inflammada pro- voca dores e ao mesmo tempo a urina, que se accumula no interior da bexiga, obrigando-a a dilatar-se, determina soffri- mentos, que o doente procura attenuar por micções freqüentes. Quando, porém a moléstia se aggrava e o processo inflamma- torio se propaga aos tecidos sub-mucoso e muscular, opera-se um espessamento das paredes vesicaes,que impossibilita ou pelo menos difEculta consideravelmente as duas funcções de disten- ção e de contracção. E' então que a retenção de urina apparece. Mas este accidente pôde manifestar-se ainda por outro mecha- nismo, idêntico áquelle, que se observa nas retenções por — 29 — calculo vesical. Não é que o calculo por acção mechanica obstrua o orifício posterior da urethra, mas pela irritação das paredes na vizinhança do collo vesical, provoca spasmos, que impedem a micção. OBSERVAÇÃO XI.—Retenção completa. Cystite. Cura. João Francisco M., 50 annos, branco, casado, brazileiro, entrou para a 1* cli- nica cirúrgica da Faculdade em 2 de Setembro de 1886. Disse ter tido ha muitos annos blennorrhagias. Soffre, ha alguns annos, de dores antes e durante a micção, sendo a urina turva e decompondo-se com facilidade. Ha dez dias urina gotta á gotta, até que, na véspera de sua entrada para o hospital, chegou a ter retenção completa. Corrimento de pús pelo meato urinario, bexiga distendida, próstata normal, tenesmos vesicaes. A sonda N. 1G passa com toda a facilidade, verificando-se depois que as paredes e columnas da bexiga se achão espessadas. Urina turva, ammoniacal e purulenta. Nos primeiros dias praticou-se o catheterismo evacuador, duas vezes nas 24 horas. Depois collocou-se uma sonda em permanência. Lavagens da bexiga com ácido borico. Internamente administrou-se balsamicos. No dia 12 de Setembro o doente começou a urinar sem sonda. Sahio curado em 5 de Novembro. CAPITULO V Das retenções traumáticas Divisão. Traumatismos internos. Retenção de urina por lithotricia, catheterismo e corpos estranhos. Onanismo. Traumatismos externos. Contusões do perineo, suas causas e effeitos sobre a micção. Mechanismo da retenção. Contusões do penis. Feridas incisas e por arma de fogo. Fracturas da bacia. Observação. Retenções de urina na mulher por contusão da urethra e da bexiga. Os traumatismos, que provocão a retenção de urina ora actuão sobre um ou mais pontos do apparelho urinario, ora interessão regiões ou órgãos afastados, como acontece nos traumatismos do eixo cephalo-rachidiano. No primeiro caso a micção, por via de regra, não se faz por obstáculo mechanico e no segundo trata-se de retenções dy- namicas, de que já nos oecupámos. — 30 — Os traumatismos, de que nos teremos de occupar aqui, são aquelles, que interessão directa ou indirectamente o penis» a urethra e a bexiga. Póde-se dividir esses traumatismos em internos e externos. Os primeiros são representados pelas incisões da urethrotomia, pelas contusões, dilacerações e falsos caminhos produzidos pelo catheterismo, pelos divulsores elitho" tridores, assim como pela innumera variedade de corpos estra- nhos, quer sejão introduzidos pelo meato, quer venhão elles, debaixo da fôrma de calculo?, dos rins, para contundir, irritar e obstruir a urethra. O traumatismo obrando do exterior para o interior pôde atacar os corpos cavernosos, a urethra em sua parte peniana e perineana, a bexiga, os ossos da bacia, etc, de- terminando por diversos mechanismos retenção de urina. Quanto ásua natureza,os traumatismos externos são contusões, feridas incisas, punctorias e contusas e feridas por arma de fogo. Tratemos primeiramente das retenções por traumatismos internos. E' sabido que uma das principaes objecções, feitas á lithotricia, se basêa no facto, que a applicação prolongada ou repetida do lithotridor determina uma séria inflammação aguda ou subaguda da bexiga, que se traduz pelo enfraquecimento mais ou menos duradouro da contractilidade vesical. Além disso, os instrumentos da lithotricia de Bigelow, em virtude de seu calibre considerável, superdilatão a urethra e concorrem para o apparecimento da retenção pelo mechanismo, que apon- tamos em outro capitulo. O mesmo se observa no catheterismo; já não falíamos do catheterismo forçado, mas é de observação diária que a mais leve contusão, a mais ligeira erosão, praticada durante essa operação, pôde ser seguida de accidentes graves, principal- mente se se operar sobre um individuo, cujas condições geraes não sejão boas, cuja urethra está alterada, cujo apparelho — 31 urinario se acha perturbado em suas condições staticas e dynamicas e cuja urina apresenta grandes modificações patho- logicas. Duas palavras sobre os corpos estranhos, que introduzidos accidentalmente ou de propósito na urethra, determinão re- tenção de urina. Naturalmente não podemos occupar-nos aqui dos corpos estranhos, que pelo seu volume considerável ob- stroem completamente a urethra, impedindo assim a sahida da urina. Falíamos apenas daquelles, que irritando ou cauteri- sando as paredes do canal, provocão retenção por spasmos e contracturas. Kaufmann refere diversos casos, em que a retenção com- pleta se manifestou em conseqüência de cauterisações profusas e presença accidental de nitrato de prata na urethra. Em um caso desses, o doente sente immediatamente uma dôr aguda e penetrante, um intenso edema do prepucio e da glande se fôrma.Nos primeiros dias subsiste retenção completa em con- seqüência da iuflammação e turgescencia e em virtude das contracturas spasmodicas da urethra. Além disso ha reacção febril, ás vezes mesmo calefrios intensos. Em um doente Kaufmann somente conseguio praticar o catheterismo na nar- cose chloroformica. Durante duas ou três semanas ha uma blenorrhéa intensa e nos casos graves, complicados de gan- grena parcial das paredes da uretha, um estreitamento é o re- sultado. (Lallemannd). Corpos ponteagudos e de superfície irregular e rugosa, quando introduzidos na urethra, provocão da mesma fôrma ir- ritações intensas da mucosa : d'ahi diminuição do calibre do canal, spasmos e retenção. Ha dous annos o Sr. Dr. Lima Castro operou um antigo estreitamento de urethra em um doente, que, vivendo na roça, sondava-se com hastes de capim, aggra- vando naturalmente por esse meio perigoso as suas retenções, em vez de removel-as. -~ 32 — iO onanismo, esse vicio perturbador em extremo do organismo, tem levado certos indivíduos a introduzir no canal da urethra instrumentos, os mais variados na substancia de que são fabricados, e na fôrma e volume que apresentão. Ca- netas, lápis, tubos de cachimbo, de barro ou de madeira, es- pigas de cereaes, hastes metallicas diversas, grampos de prender cabellos, tudo emfim tem servido á imaginação per- vertida . t Ainda não ha muito tempo fui consultado por um negociante do Recife, que, tendo o habito de onanisar-se com caroços de chumbo, que introduzia no canal da urethra, para com elles attritar sobre as paredes desse conducto, deixara alguns escaparem-se e irem ter á bexiga. Sem difficuldade coraprehende-se quantos traumatimos graves da urethra têm essa origem. ( Malaquias Gonçalves*)». Muitas vezes os descalabros produzidos por esses corpos não se limitão á retenção de urina: a inflammação se propaga, ha formação de abcessos, infiltração de urina e a febre urinosa vem completar o conjuncto desses accidentes. Mais interesse nos ofíerecem os traumatismos externos e dentre elles destacamos as contusões da urethra na região pe- rineo-bulbar, que são as mais freqüentes, o que tem sua expli- cação nas condições anatômicas dessa parte do canal,em virtude das quaes a urethra ahi se acha fixada entre as lâminas apone- vroticas, que atravessa, e não pôde por isso fugir á violencia,indo de encontro ao plano resistente da arcada pubiana. As causas mais communs dessa espécie de traumatismos são as quedas de escanchado, a equitação, passagem de vehiculos, ponta-pés, couces de cavallo e pancadas dirigidas directamente sobre o perineo. (*) These de concurso. — 33 — Quanto á freqüência dessas diversas causas, transcre- vemos o seguinte resumo de 239 casos colleccionados por Kaufmann: Quedas sobre o perineo.......... 198 vezes (82 °/0) Ponta-pé ou pancada............ 28 » (12 °/0) Passagem de vehiculos.......... 9 » (4 °/0) Equitação...........,......... 4 » (2 °/0) Ainda tivemos occasião de observar duas vezes a ruptura da urethra por desabamentos, ficando os individuos enterrados até á metade do corpo. Como conseqüência immediata dessas rupturas traumáticas da urethra, apontamos as hemorrhagias pelo meato, ecchy- moses e bolsas sanguineas do perineo, infiltração de urina e as perturbações da micção. Estas ultimas varião conforme a ex- tensão, que a divisão da urethra afíecta, podendo esta ser com- pleta e incompleta. Em 143 casos de traumatismos sobre o perineo, Kaufmann notou retenção completa logo após o accidente 105 vezes (73,4 °/0); retenção mediata sobreveio em 17 casos e só 19 vezes (9 °/0) não houve perturbação na micção. O mecanismo, pelo qual a retenção ou dysuria nessas condi- ções se fazem, são diversas, ás vezes o sangue extravasado no perineo comprime a urethra de fora para dentro, outras vezes coágulos de sangue formão rolha dentro da urethra. Em outros casos a inflammação, consecutiva ao traumatismo, basta para impedir ou difficultar a micção. Quando a ruptura étcompleta as extremidades da urethra dividida se retrahem e se enrolão e a urina infiltra-se pelo intervallo nos tecidos subjacentes, for- mando vastas collecçôes, que, quando não forem conveniente- mente dilatadas, se abrem espontaneamente para o exterior, não sem causar os mais graves accidentes. As contusões do penis, com retenção, são mais raras, observão-se, porém, em individuos, que, soffrendo de certas 5 87-G — 34 — blennorrhagias agudas, com encurvamento do penis, empregao um processo tão brutal quanto irracional, que consiste em dar uma forte e brusca pancada sobre o penis, em erecção, de encontro a uma superfície resistente (romper o gancho.) Acci- dentalmente pôde ainda dar-se a ruptura da porção peniana por um coito violento ou pela compressão do penis por uma gaveta ou uma janella. Ha um anno mais ou menos entrou para o serviço do Sr. Prof. Lima Castro um preto, que apresentava na raiz do penis um ferimento circular, com bordos perfeitamente regu- lares, parecendo, á primeira vista, ser feito com um instru- mento cortante. Referio-nos, porém, esse individuo que tendo na véspera uma briga com um companheiro, este segurara-lhe o membro, exercendo ao mesmo tempo uma forte tracção. Tra- tava-se, pois, de uma ferida por arrancamento. Havia retenção de urina completa. Praticámos o catheterismo evacuador e fizemos a suttura da ferida, que apezar de ser na parte dorsal bastante profunda, cicatrizou em grande parte por primeira intensão. Alguns pontos apenas falharão. As feridas incisas do penis apenas mencionamos, porque são muito raras e só produzem retenção de urina quando o golpe é bastante profundo para comprometter o canal da urethra. Também os ferimentos por arma de fogo não são de grande importância para o assumpto, de que nos occupamos, por serem pouco freqüentes e só excepcionalmente determinarem retenção. A maior estatística encontramos no tratado monu- mental de cirurgia de guerra, americano, onde dentre 3174 ferimentos de bacia, a urethra só era compromettida em 105 casos, o que vem a ser 3,3°/0 da totalidade. As retenções mais graves são aquellas, que se prendem ás rupturas da urethra, por fracturas dos ossos da bacia e cuja mortalidade é de 40 °/o (Kaufmann). Em geral é a fractura bilateral ou unilateral dos ramos do púbis que produz o — 35 — phenomeno: ora a urethra é contundida e comprimida entre os fragmentos deslocados, ora trata-se de uma dilaceração da urethra, como encontrámos em uma autópsia, que praticámos em um individuo, que falleceu no serviço do Sr. Barão de Saboia. OBSERVAÇÃO XII.— Retenção completa. Fractura do ramo descendente do púbis. Ruptura da urethra. Morte. Manoel C, 2S annos, branco, poituguez, solteiro,trabalhador, residente á rua do Barão de Petropolis, entrou para o serviço do Professor Barão de Saboia em 20 de Abril de 1887, indo occupar o leito n. 7. Anamnese, Disse esse doente que na véspera de sua entrada, estando a trabalhar em uma barreira, grande parte desta desabou e cahio sobre elle, ficando enterrado até á cintura. Quando foi retirado da terra não pôde mais levantar-se. Sentio grandes dores no abdômen, região lombar e coxas, e neste estado foi trans- portado para casa. Quando algumas horas depois do accidente sentio vontade de urinar, não pôde conseguil-o, pelo que mandou chamar um medico, que lhe ex- trahio a urina. No dia seguinte foi reeolhido ao Hospital da Misericórdia. Statu» proesens. Constituição forte, temperamento sangüíneo, T. pouco elevada, lingua esbranquiçada. O doeníe tem os membros abdominaes ligei" ramente em flexão, porém, em sua direcçào normal, podendo distendel-os e curval-os bó com alguma difficuldade por causa das dôres,que accusa nas coxas e no quadril. Ha uma grande ecchymose na coxa esquerda,que se acha um pouco tumefacta e con- tusa. A região lombo-dorsal e os quadris também estão contusos,sensíveis á pressão durante os movimentos. Não ha mobilidade anormal, nem dôr exagerada circum- scripta, nem crepitação. O abdômen apresenta-se contundido, tumefacto,sensivel á pressão, principalmente na região hypogastrica e pubiana. Bexiga distendida por grande quantidade de urina. Ventre tympanico. Marcha e tratamento» — Dia 20 de Abril. Extrahe-se por meio de uma sonda de Nélaton (18), que penetra facilmente na bexiga, 1200 grammas de urina clara e de composição apparentemente normal. Até o dia 25 de Setembro persistio a retenção, apparecendo, porém, febre de typo remittente, oscillando a temperatura entre 37°,8 e 38°,9 de manhã, e entre 38°,1 e 39°,5 á tarde. 4 de Maio.—O doente urina bem, mas a urina tem-se tornado purulenta, prin- cipalmente para o fim da micção. Formarão-se em seguida dous grandes abscessos urinosos, um na face interna da coxa direita e o outro no perineo. Esses focos fôrão dilatados pelo Sr. barão de Saboia e os curativos feitos com sublimado corrosivo. Collocou-se outra vez uma sonda de demora pela qual — 36 — se fazia quotidianamente lavagens antisepticas da bexiga. Apparece ainda uma melhora tornando-se a urina muito mais clara e diminuindo a febre. Porém no dia 26 de Maio falleceu o doente da intoxicação urinosa. Auptosia. Encontrámos todos os tegumentos da parede abdominal com vastas ecchymoses, denotando que houve grande extravasaçao de sangue após o traumatismo. O tecido cellular subcutaneo, os músculos, todos os tecidos da cavidade abdominal tinhão uma côr azul escura. O ramo descendente do púbis apre- sentava uma fractura transversal, havendo ao mesmo nivel uma ruptura da urethra, ncompleta. Atráz desse ponto havia uma cavidade irregular, limitada por tecidos profun- damente alterados e contundidos. Essa cavidade correspondia directamente com os abscessos do perineo e da coxa. E' ainda por traumatismo externo que se dão certas re- tenções de urina na mulher. As mais freqüentes são as que se observão depois do parto. Qualquer que seja o mechanismo que nesta retenção entre em jogo, paralysia momentânea da bexiga, contractura do collo, tumefacção das paredes da urethra e sua inflammação, o agente determinante inicial é sempre uma contusão exercida pela compressão mais ou menos demorada ou enérgica da urethra e bexiga pela cabeça do feto ou instrumentos obstetricos. Caseaux, em seu tratado, exprime-se assim: i L'émission des urines est quelquefois difficile à cause du boursoufflement du méat urinaire. « Après un travail trop longtemps prolongé et une compression trop violente, Ia vessie est dans certains cas para- lysée momentanément. « La retention d'urine, chez une femme en couches, se présent tantôt immédiatement après 1'accouchement, tantôt quelques jours après. Dans le premier cas, ellesemble due à Ia paralysie de Ia vessie ou à Ia contracture du col. Dans le second, elle dépend vraisemblablement d'une inflammation con- sécutive. » — 37 — Emfim qualquer traumatismo da parede vaginal ante- rior pôde determinar retenção de urina. Assim o Sr. Dr. Monat nos communicou um caso para o qual tinha sido chamado para extrahir a urina de uma mulher na rua da Lampadoza. Tratava-se deumaprostituida,que,entregando-se ámastur- bação vaginal e fazendo uso de um grande speculura de Reca- mier, de madeira, desta fôrma contundira a urethra. CAPITULO VI Das retenções de urina de cansa mecânica Condições pathogenicas. Retenções congênitas. Vicios de conformação. Tumor da bexiga. Corpos estranhos engasgados na urethra. Observações. Segundo Guyon ha retenção de urina, quando a urethra se acha comprimida ou toda a vez que um corpo estranho obstroe completamente a luz do canal. Dahi duas ordens de causas: umas extra-urethraes (compressão) e as outros intrafj urethraes (corpos estranhos). Parece-nos, porém, que se deve incluir nesta classe ainda algumas retenções, que o illustre especialista não menciona, pois pôde haver embaraço, mais ou menos considerável da micção, por torção da urethra, como observámos, ha três annos, em um doente do Sr. Barão de Saboia. Tratava-se de um preto, que tinha uma enorme elephantiasis do scroto e do penis, tendo este ultimo soffrido uma torção, que difficultava grandemente a emissão da urina. Ainda de causa puramente mecânica são aquellas reten- ções congênitas, que se prendem a vicios de conformação do penis e da urethra. Acceitando a opinião de Gusserow e de outros, que os — 38 — rins já funccionão durante a vida intra-uterina e que a urina, eliminada pelo feto, concorre para a formação do liquido amniotico, explicão-se os casos de retenção fetal, que a sciencia registra. As anomalias ou vicios de conformação, a que aca- bamos de alludir, são : falta absoluta da urethra, podendo ao mesmo tempo faltar o penis, occlusão parcial da urethra, atresia do meato e do orifício interno, hypospadias e phi- mosis. Forster descreveu um caso de obliteração total da ure- thra, sendo esta substituída por um cordão solido e resis- tente, que não apresentava o menor vestigio de um orifício. Depaul reunio ao todo três casos de transformation de Vure- thre en cordon plein. A micção nesses casos naturalmente é impossível. A urina accumula-se dentro de seu reservatório, donde resulta um grave inconveniente para o feto, porque a bexiga, fortemente dilatada, exercendo grande pressão sobre os vasos umbelicaes, prejudica a circulação fetal e pôde mesmo sus- pendel-a. Isto explica a morte dos fetos com retenção de urina, morte essa, que sobre vem geralmente no sétimo ou oitavo mez. Em alguns casos a urina abre caminho pelo um- bigo, outras vezes a perforação da bexiga se faz para o recto. Englisch acredita que nas occlusões da urethra, a morte sobrevem com tanto mais certeza, quanto mais perto da be- xiga estiver o obstáculo. E isto é natural porque, se a occlu- são tiver sua sede na parte peripherica da urethra, a estagna- ção da urina determina uma perforação (hypospadias ou epis- padias), que remove os perigos, que corre a vida do feto. Nas partes centraes, porém, a perforação torna-se muito mais difíicil e por conseguinte a retenção será de gravidade muito maior. Não nos deteremos com a descripção completa de cada — 39 — uma dessas anomalias, mesmo porque ellas são raras e porque teríamos de entrar em detalhes, que nos afastarião muito do problema de nosso trabalho. Das causas, que actuão comprimindo a urethra, men- cionamos as hemorrhagias e abscessos peri-urethraes, os tam- pões rectaes e vaginaes, as fracturas e luxações de ossos da bacia, as exostoses do púbis, as posições viciosas do utero, o accumulo de matérias fecaes no recto, a gravidez, as hérnias inguinaes volumosas, a grande variedade de tumores de todos os órgãos da pequena bacia, etc, etc. O espaço limitado de uma these não nos permitte estu- dar separadamente todos estes estados mórbidos e sua in- fluencia sobre a micção e como também iríamos muito longe, se nos fôssemos occupar de todas as operações e indicações therapeuticas, reclamadas pelas aífecções, que acabamos de enumerar e que se resumem no sublata causa tollitur ejfectus, apenas commuuicamos aqui alguns casos, que serviráõ para illustrar a fôrma de retenção mecânica. Nos autores que escreverão sobre tumores da bexiga, só encontrámos uma vez (Thompson) o symptoma retenção de urina, por isso parece-nos ser digno de interesse um caso de epithelioma vesical, em que havia impossibilidade absoluta de emittir a urina, por obstrucção do orifício interno da urethra pelo tumor. OBSERVAÇÃO XIII. Retenção completa e chronica. Epithelioma da bexiga. Morte. Autópsia. Ignacio, preto africano, de 68 annos de edade, solteiro, trabalhador, livre, de constituição fraca, entrou no dia 31 de Julho de 1886 para o serviço clinico do Sr. Professor Barão de Saboia, indo occupar o leito n. 29. Anamnese.— Entre as moléstias mais importantes de que esse doente soífrêra, menciona a variola, febres intermitentes, blennorrhagias e um cancro venereo', que foi acompanhado de um bubão suppurado da região inguinal — 40 — esquerda. Teve todas essas affecções em tempos remotos e nenhuma d'ellas parece ter relação com o mal, que agora apresenta, e cujo começo data de poucos mezes. Ha três mezes Ignacio começou o' notar que nos dias em que se entregava ao uso exagerado de bebidas alcoólicas ou após outros excessos, apparecião-lhe difficuldades na micção; difficuldades essas, que a principio se caracterisavão por desejos in- tempestivos e illusorios de urinar, por demora da emissão da urina, por esvazia- mento incompleto da bexiga e por dores vagas no perineo e na região sacra, por occasião das contracturas vesicaes. A estes symptomas, que se aggravavâo cada vez mais, mas que se fazião sentir somente por occasião da micção, vierão juntai'-se outros, que se traduzião pela sensação de peso no perineo e tenesmos durante a defecação. Nunca e doente notou gotta alguma de sangue sahir pela uretbra, nem antes, nem depois da micção. Tendo assistido na noite de 29 de julho a uma festa, du- rante a qual se entregara a copiosas libações, vio-se no dia seguinte impossibili- tado de urinar e persistindo esse estado durante 24 horas, apezar dos remédios caseiros que empregou, foi pedir um leito no Hospital da Misericórdia. Status prsesens.—O doente tem a bexiga completamente cheia, fazendo saliência no hypogastro e muito sensível á pressão, o penis acha-se ligeiramente edemaciado, a língua está saburrosa e nada ha de notável para o lado dos appa- relhos circulatório e respiratório. Uma sonda de gomma n. 12 foi leva Ia até á bexiga sem encontrar obstáculo algum na urethra, determinando, porém, dôr ao atravessar a porção prostatica Tentando .mover a sonda no interior da bexiga, essa manobra offerecia certo embaraço e difficuldade. Introduzio-se uma segunda sonda, do calibre 15, que ao atravessar a refe. rida porção da urethra, encontrava alguma resistência, despertando ao mesmo tempo violentas dores. Por meio desta sonda fezs3 o esvasiamento da bexigai que continha mais de um litro de urina escura e fortemente ainmonical. A urina sahia muito lentamente pelo orifício da sonda, indicando assim a au_ sencia de contracções vesicaes. A exploração digital da próstata revelou um pequeno augmento no volume desse órgão. llarclia e tratamento.—Eeceitou-se nesse dia um purgativo salino» uma poção com terebenthina e suppositorios de ópio e belladona. Dia Io de Agosto.—Por occasião da visita vimos esse doente ainda com re- tenção de urina, dizendo que não conseguira expellir durante a noite senão algumas gottas, não obstante os grandes e dolorosos esforços, que fizera. A bexiga foi esvasiada por meio de uma sonda n. 16, destinada a ficar de demora. Mas o doente não pôde supportar esse corpo estranho, que lhe causava dores pungentes, localisadas do perineo, com irradiações para a região sacra e para as coxas. Dia 2, 3 e i.—Nenhuma melhora, a retenção persiste e a urina continua a ser escura e ammonical. Dia 5.—'Além da cystite manifestou-se hematuria. As primeiras porções de urina, retiradas por meio da sonda, tinhão o mesmo aspecto da doa dias anteriores, __ 41 — porém, no fim escorria um liquido sanguinolento e fétido. Mandou-se juntará poção terebenthinada, que o doente usava, 2 grammas de ergotina. Dia 6.—A hematuria augmenta e a urina torna-se cada vez mais purulenta e fétida. Submettida ao exame microscópico, encontra-se grande quantidade de glóbulos sangüíneos e cellulas epitheliaes. Continua a mesma medicação interna e faz-se por dia duas lavagens da bexiga com água de alcatrao, No terceiro dia desse tratamento, cessou a hematuria, mas o doente ainda n^io pôde urinar sem sondai Dia 10.—Reappareceu a hematuria com maior intensidade ; as ultimas gottas de liquido, que sahiâo pela sonda evacuadora, eram constituídas por um liquido sanguino-purulento excessivamente fétido. Guardou-se a urina emittida nesse dia, notando-se no vaso, que a continha, a formação de uma fina camada azuladi na superficie e de um deposito escuro no fundo. A' vista destes caracteres e dos phenomenos objectlvos observados, o Sr. Professor Saboia lembrou a probabili- dade de tratar-se de um tumor maligno, epitbelioma talvez, assestado na próstata ou no baixo fundo da bexiga, determinando desta forma aquella cystite intensa, as alterações, que notámos na composição da urina e a retenção rebelde. O Sr. Dr. Adindo de Souza em um exame minucioso do deposito, que se for- mara no fundo do vaso, encontrou além dos glóbulos de sangue e de pús, de que já falíamos, gi-ande cópia de cellulas epitheliaes de diversas formas e tamanhos. Dia 15.—O doente acha-se muito depauperado e alimenta-se m;il ; as dores tornâo-se lancinantes e prolongadas depois do esvaziamento da bexiga, deter- minando spasmos do collo vesical e contorções. A temperatura tem oscillado nestes últimos dias entre 38.°5 e 3S°. A lingua acha-se saburrosa, escura e secca. A urina decompõe-se com extrema rapidez, mesmo em seu reservatório natural eexhala um cheiro tio nau- seabundo, que faz lembrar o dos tumores cancerosos ulcerados. Dia 20.—O estado geral do doente aggrava-se cada vez mais, sua magreza é extrema. A hematuria augmenta. Coalbos sangüíneos e gelatinosos vêm obstruir o orifício da sonda. Esta necessita ser introduzida até o pavilhão para que sua extremidade vesical alcance os líquidos contidos na bexiga, o que quer dizer que ao nivel de orifício interno da urethra existe uma proeminencia ou tumor, que assim estorva o esvaziamento da bexiga. A exploração com sonda metallica é impossível pela dôr e pela hemorrhagia, que determina. Dia 25.—O doente está peior. Todos os recursos therapeuticos geraes e locaes têm sido incapazes de attenuar a marcha da moléstia. T. pela manhã 38,°5, á tarde 39,°5. Dia 28.— O doente não apresenta gânglio algum nas regiões inguinaes, angmentado de volume. Pulso pequeno, freqüente ; respiração curta ; voz fraca, soluços; T. 39°,5. Dia 30.—Manifestão-se symptomas de peritonite. Dia 3 de Setembro. -O doente se acha em estado^comatoso. T, 39°,6. Fazendo- se a lavagem da bexiga, o paciente já não accusa mais as dores, que sentia. Nesse estado permaneceu até o dia 7 de Setembro em que falleceu ás 4 horas da manhã, fi 87-Ç — 42 — Autópsia.—Os órgãos, contidos na cavidade tboraxica, estavão sãos. Figado, baço e rins, normaes. Peritonite suppurada com derramamento de pús na cavidade pelviana ; adherencia das alças do intestino delgado com a bexiga e com o grosso intestino. Nos pontos adherentes as alças intestinaes apresentavão côr arroxeada. Bexiga distendida, vermelua e cheia de liquido. Os íamos ascendentes e descendentes do púbis fôrào serrados para facultara extracçao da bexiga e dos órgãos genitaes. Por uma incisão transversa, praticada da direita paia a esquerda e interes- sando o fundo do órgão, abrio-se a bexiga. Continha cerca de 300 grammas de um liquido côr de chocolate, cremoso e espesso, tendo em suspensão grandes coalhos sangüíneos e flocos gelatinosos e transparentes. O baixo fundo da bexiga achava-se occupado por um tumor do volume de um ovo de gallinha, e regular- mente lobulado, implantado na parede vesical por um pediculo largo, um pouco abaixo do orifício interno da urethra, obstruindo-a por um de seus lobulos. Media esse tumor 6cm. no seu diâmetro longitudinal e 4 no transverso. Oa lobulos erão separados por sulcos ma's ou menos profundos. Toda a superficie do tumor achava-se coberta por uma camada espessa, escura e gelatinosa, á qual adherião em alguns pontos coágulos de sangue. A mucosa vesical estava con- gesta e rubra apresentando um grande espessamento na visinhança do tumor onde Ee notavão saliências, depressões, rugozidades efendas, cheias de pús. Estas alterações da túnica interna propagavão-se ás outras duas. O exame histologico do tumor revelou a existência de cellulas epitheliaes pavimentosas, unidas umas ás outras e coloridas em amarello pelo picrocar- minato de ammonea. Em outros pontos havia elementos epitheliaes, em via de formação e coloridos em vermelho pelo carmim. Em alguns pontos as cellulas epi- theliaes erão separadas entre si, ora por cellulas embryonarias, ora por tecido conjunctivo fibrilar. As retenções mecânicas, na maioria dos casos, são devidas á presença de corpos estranhos no interior da urethra, dis- tinguindo-se os que fòrão introduzidos do exterior, daquelles, que partindo dos rins ou da bexiga, atravessarão o orifício interno do canal. Para o tratamento é importante saber se o corpo estranho tem sua sede na urethra profunda ou se elle occupa a porção peniana. No primeiro caso, se não for possível levar o corpo es- tranho á bexiga, para ahi fragmental-o, muitas vezes ter-se-ha de recorrer á urethrotomia, que pôde ser interna ou externa. Na segunda hypothese tentar-se-ha primeiramente extrahir o corpo por meio de pinças, introduzidas na urethra. — 43 — Civiale acreditava que os corpos introduzidos do exterior, se dirigião constantemente para a bexiga, emquanto que os de origem central, se dirigião para a peripheria. Outros, como Voillemier e Segalas, pensavão, que a forma, volume e posição do corpo estranho determinavão a sua migração em um ou em outro sentido. Brou* julga que os corpos allongados se dirigem para a bexiga e os arredon- dados seguem direcçãò opposta. Seja como for, quando um corpo estranho determina retenção de urina, elle se ai-ha geralmente engasgado no interior da urethra, e mais ou menos fixo ás paredes do canal. ORSERVAÇÃO XIV. Retenção. Corpo estranho na porção membra- nosa da urethra. Infiltração urinosa e gangrena de grande parte da bolsa serotal e do tecido cellular sub-cutaneo do abdômen. Erysipela do scroto, do penis e do abdômen. A. B., branco, francez, 45 annos, marceneiro, entrou no dia 1 de Novembro, para a enfermaria do Sr. Barão de Saboia. Aiianinese.—Disse soffrer ha algum tempo de uma gonorrhéa, urinando sem difficuldade alguma ; como, porém, o liquido sero-purulento de uma gonorrhéa sujasse suas roupas, tinha por habito, introduzir uma mecha de panno na urethra que a obturára, até que, ha quatro dias, indo retirai-a, ficou parte na urethra, difficultando-lhe a micção, que começou a fazer-se só gotta á gotta, inflammando- se o perineo e scroto, tendo calefrios e febre, sem conseguir tirar o resto da mecha apezar de muitas tentativas. Status praesens.— Constituição forte, lymphatico, pelle secca. Tem- peratura elevada, lingua secca, com uma fita escura no centro, cephalalgia e muita sede. Tem a região serotal e o penis muito tumefactos, inflammados, rubros e in- filtrados, com augmento de calor, sensíveis á pressão, urinando só gotta á gotta, e assim mesmo com muita difficuldade. Introduzindo uma sonda capillar, sentio-se a urethra não somente muito contractil e áspera, como também na região mem- branosa encontrava-se" forte resistência, como de um tampão, que impedisse a passagem da sonda, sem comtudo dar a sensação, que offerece um estreitamento. (*) F. Brou, Des iiijections limitées et de Ia niigration des corps liquides ei solides dans 1'urèthre. Lyon medicai. 1884. — u - ■larcba e tratamento. — Dia 1 de Novembro : mandarão dar um banho morno e um diaphoretico de jaborandi com aconito e belladona; sulfato de quinina; suspensão do scroto. Não se conseguio passar uma vela capillar. Retira-se, porém, da urethra pequenos fragmentos de panno, esphacelados, com uma pinça de corpos estranhos. Dia 2.—O mesmo estado. Ainda retirou-se fragmentos de panno. Conseguio-se passar a vela conduetora do divulsor de Le Fort e praticou-se a divulsão, reconhe- cendo-se não haver estreitamento, tanto que, depois da divulsão, não se conseguio passar uma sonda. Dia 3.—Encontrámos grande parte do lado direito do scroto mortificada, estando o penis mais infiltrado, a região pubiana inflammada, vermelha e edemaciada até á região iliaca direita. Não urinando o doente, a muito custo consegu'o-se passar uma vela conduetora do urethrotomo de Maisonneuve. Em virtude da contracti- lidade da urethra, praticou-se a urethrotomia interna, passou-se a sonda n. 17, que ficou em permanência; largas incisões no scroto ; retircu-se algum tecido morti ficado. Dia 4.—Testiculo direito descoberto, suppuração abundante. Ainda retirou- se tecido mortificado. Vermelhidão e empastamento da região pubiana, dirigin- do-se para cima e para traz, até á região renal. Lingua ligeiramente esbranqui- çada, elevação de temperatura. Sulphato de quinina. Dia 5.— O doente urina pela sonda. Retira-se a que estava e substitue-se por outra. Suspendeu-se a medicação. Sulfato de quinina. Dia 6.—Retirou-se a sonda, a urethra dava sahida a pús. Empastamento menos notável. Suppuração ainda abundante. Sulfato de quinina. Dial.— Sahe urina muito fétida pela abertura serotal. A vermelhidão do abdômen estende-se pelo thorax. R. Poção de perchlorureto de ferro e embrocações com perchlorureto de ferro no abdômen e thorax. Dias8e$.—Havendo infiltração de pús na parede do abdômen, onde havia vermelhidão, praticou-se duas grandes incisões, uma na região pubiana e outra na fossa iliaca direita. Deu-se assim sahida o grande quantidade de pús fétido, tirou-se grandes porções de tecido cellular subeutaneo, mortificado. Passou-se um tubo de drainage e fez-se o curativo phenicado com iodoformio. O doente urina bem pela urethra. Dia 10.— Abaixamento de temperatura. Como houvesse um fundo de sacco na região inguinal direita, onde se accumulava o pús, fez-se outra contra-abertura nessa região, passou-se um grosso tubo de drainage e retirou-se ainda bastante tecido cellular subeutaneo mortificado. Curativo. R. Poção de Jaccoud. Dia 11.— Apyrexia. Suppuração abundante. Retirou-se ainda tecido mor- tificado. A urina sahe pela fistula serotal. Dia 12. — Retirou -se um tubo de drainage. Menos suppuração. Pelle do abdômen adherente. Dias 14 a 17.— Diminuta suppuração. Incisões em bôa via de cicatrizaçào- Passou-se uma sonda n. 10 e retirou-se pela fistula serotal a tira de ranno que estava no cullo da bexiga, estando dobiada, torcida e medindo 15 centímetros de compria.ento assim dobrada, — 45 — Dias 19 a 22.— Diminuta suppuração. A micção faz-se bem pela urethra, Banindo, porém, alguma urina pela fistula serotal. AMaide ligeira elevação de temperatura. R. sulfato de quinina. Dias 23 a 24 —Lingua com saburra amarellada, prisão de ventre. Região da fossa illiaca direita vermelha e erysipelatosa. Receitou-se um purgativo salino e a poção de perchlorureto de ferro para usar depois do effeito purgativo. A' tarde, febre, vômitos, delírio. Dia 25.— Baixou a temperatura. Mancha erysipelatosa menos rubra. Ele- vou-se a 4 grammas o perchlorureto de ferro da poção e mandou-se fazer embroca- ções de perchlorureto de ferro na região erysipelatosa . Dias 26 a 30.— Melhoras. Diminuta suppuração. Incisões quasi cicatriza- das. Temperatura normal. Dpesapparceu a erysipela. Tendo-se formado um pequeno abscesso ao nível da espinha iliaca antero-superior direita, dilatou-se o foco e fez-se curativo com iodoformio. Micção pe'o meato, sahindo apenas algumas gottas pela fistula serotal., que estava quasi inteiramente cicatrizada. Dia 20.—Estando o doente com os membros abdominaes, penis e scroto ede- maciados e infiltrados, não havendo albumina na urina, receitou-se leite e citrato de cafeína. Dias 2b a 31.— Melhoras. Desapparecem infiltração e edemacia. Feridas no abdômen e scroto quasi completamente cicatrizadas, não sahindo mais urina pela fistula serotal. Micção fácil pela urethra, eme deixa passar a sonda n. 20. Dia 21.— Exeat. OBSERVAÇÃO XV. Abscesso do perineo. Corpo estranho. Retenção. Estreitamento da urethra. (Dr. Monat) Fui chamado na noite de 26 de Marçe de 1886 para prestar cuidados ao Sr. M. R., francez, morador á rua de S. Ignacio n. 4. Informarão me que o Sr. M. R. soffria de uma orchite, havia uns dez a quinze dias e que nos últimos dias apenas emittia algumas gottas de urina. Encontrei-o em decubitus dorsal, T. 39°8, pulso pequeno, muito freqüente, não ec podendo contar ; havia sub-delirio. A lingua era saburrosa e escura; o hálito feti !o, a pelle coberta de suor pegajoso. O doente parecia mergulhado na maior indifferença ; procurando eu, porém descobril-o, toquei no ventre e o doente deu um grito. O ventre estava muito distendido, enorme. A distenção do ventre era acom- pauhada pela das coxas. Descobrindo o scroto e o perineo, cobertos por uma la-ga cataplasma de miolo de pão e leite, encontrei uma tumefacção enorme das bolsas, continuando-se pelas verilhas. Apelle,luzidia, apresentava na parte anterior duas placas vermelhas, largas como a palma da mão ; o scroto tinha o volume de uma fruta de pão. Levantando-o, a muito custo, por causa das dores e da turges- cencia, encontrei ainda no perineo um tumor vermelho, do volume de uma tangerina, — 46 — de fluctuação franca. O toque rectal confirmou a turgescencia perineal, sua fluctua- ção, e a repleçâo da bexiga, que o doente não deixava examinar pela apalpaçào do ventre. Após o meu exame, o doente emittio alguma urina, talvez de 50 a 1ÔÜ grammas. Tentei sondal-o, no que fui infeliz, pois a algalia não chegou á bexiga, não passando do limite anterior do perineo. No dia seguinte, depois de anesthesiado o doente, puzemol-o na posição da talha. Incisei a pelle do perineo donde jorrou uma onda depus; colhemos deste liquido em uma bacia umas 600 grammas ; o cheiro era horrivelmente fétido e ammoniacal. Com o liquido sahirão alguns fragmentos de tecidos gangrenados e coágulos de sangue pretos. Lavámos o foco. Introduzindo um catheter pela urethra, fiz a urethrotomia interna, incisando a parede superior, depois do que passei uma algalia e dei sahida á urina, que encheu uma bacia de rosto. A urina era horrivelmente fétida, escura. Foi preciso ventilar o quarto, aliás grande. Lavei a bexiga. Fazendo uma lavagem do foco do abscesso, o Dr. King, que me ajudava, notou que a sonda ahi estava a descoberto. Introdu- zindo o dedo, sentimos então, que o perineo todo e os iutervallos entre o recto e a bexiga, ou melhor a parede abdominal, formavãoum enorme foco. Procedi então a incisões largas do scroto sobre as placas vermelho-escuras, fiz duas ainda nas coxas, tratei as feridas pelo iodoformio, cobri tudo de gaze, deixando a sonda em perma- nência e como o doente cahia em collapso, fiz-lhe uma injecção hypodermica de ether sulfurico. Mandei administrar sulfato de quinina, água ingleza e ópio. A' noite a temperatura cahio a 38°,0 ; o doente estava mais animado. Conser- vei-me á sua cabeceira até o dia seguinte por se i-epetirem de quando em vez, os phenomenos de collapso. No segundo e terceiro dias fui auxiliado pelos Drs. Affonso da Rocha e Antônio Bustamente, que tiverão diversas vezes de lançar mão de meios excitantes para despeitar a calorificação, No segundo dia, principalmente durante seis horas, o doente conservou-se sem falia, pallido, coberto de um suor frio, pupillas dilatadas, os membros inertes, delirando, mas calmo. Temperatura 35°. Graças a bebidas quentes, uma poção excitante, cognac, injecções de ether etc, reanimou-se o doente toda vez que sobreveio essa adynamia. O curativo era feito duas vezes por dia, consistia em lavagens do foco e da bexiga, um clyster e ocelusão antiseptica. O pús corria em abundância trazendo sempre retalhos de tecidos e fragmentos de coágulos de sangue. Pelas feridas do scroto e das coxas sahia também em abundância um liquido fétido, que imbebia a porção correspondente do apparelho.Não drainei o foco do abscesso por ser larga a ineisão. Conservei sempre a sonda em permanência. Na quarta noite fazia eu o curativo: depois de lavar o foco, retirei um fra- gmento de tecidos gangrenados, que se apresentou. Logo após vi uma ponta preta, que parecia ser um fragmento de coagulo: com uma pinça fixei-o e puxei. O doente deu um grito, reconheci que o fragmento cedia, fixei de novo com cuidado, vi obe- decer á tracção uma massa, que obstruia a abertura do foco e que com facilidade extrahi. — 47 — Examinando n'agua o que extrahira, reconheci uma sonda conduetora entor- tilhada, coberta de concreções calcarcas, pús, retalhos de tecido informes, e sangue coagulado, formando um todo irregularmente espherico, no qual só um ponto da sonda apparecia ; o resto oecupava o centro. Soube então que o Sr. M. R. fora operado, havia uns 20 dias, de um estrei- tamento de urethra; que o doente sentira fortes dores na operação ; que as achara exageradas,e as podia avaliar porque dous annos antes o Dr.Fort o operara também por electrolyse do mesmo estreitamento; que depois da operação tivera uma hemor- rhagia pequena e que as dores do perineo persistirão augmentando gradualmente até prostral-o; que desde então o doente aceusou uma sensação estranha no perineo e no ânus; que o medico assistente tendo-o medicado durante uns cinco dias, o dera por curado e o fizera sahir de casa para os seus negócios; que o Sr. M. R. apenas pôde ir uma vez á casa de um amigo e á praça do Commercio, mas que os soffri- mentos, que o torturavão, o obrigarão a voltar logo para o leito ; que depois desta sahida nunca mais se levantou. Durante 25 dias suppurárão as incisões feitas.A cicatriznção, entretanto fez-se relativamente de modo rápido; durante, porém, 42 dias não deixei o doente urinar senão pela sonda ; pareceo-me então estar a fenda da urethra cicatrizada ; autorisei o doente a urinar sem algalia; no fim de 3 dias formou-se um pequeno abscesso, que abri ; por ahi passava a urina a cada micção. Voltei á algalia durante dous mezes e cicatrizou-se a fistula. A convalescença foi longa, banhos de mar e exeicieio moderado. Os corpos, que vêm da bexiga para fixarem-se na urethra, são coalhos de sangue, pequenos cálculos, fragmentos de pedras em via de segmentação ou esmagados pela lithotricia. Esses corpos, desde que seu tamanho se acha em des- proporção ao calibre da urethra, íicão geralmente engasgados na porção membranosa ou na fossa navicular, isto é*, atrás dos pontos mais estreitos do canal. Porém, mesmo um concre- mento pouco volumoso ás vezes é retido quando existe um estreitamento orgânico da urethra. O Sr. Dr. Pedro Affonso teve a gentileza de nos communicar três casos de retenção de urina por presença de cálculos engasgados na urethra, que passamos a descrever em resumo: OBSERVAÇÃO XVI. Retenção completa devida a um calculo nephritico engasgado na urethra. Extracçao. Cura. I. D. C. portuguez, morador em S. Christovão, apresentou-se no consultório do Sr. Dr. Pedro Affonso Franco a 7 de Junho de 1877, seriamente incommodado por uma retenção completa de urina. — 48 — Referio que varias vezes tivera eólicas nephriticas,mas que nunca lhe suecedeu o que agora lhe acontece. Tendo tido ha 15 dias uma dessas eólicas, cessou a dôr, como costumava, subi- tamente e sentio-se bem. Mas sem motivo algum, no dia 9 de Junho, ao levantar-se da cama, não pôde fazer a micção, começou a sentir dores na bexiga e puxos, pelo que recorre ao cirurgião procurando allivio. O Sr. Dr. Pedro Affonso, examinando o doente, encontrou ao nivel do bulbo um embaraço á passagem da sonda de gomma. Lançando mão de um catheter n e tallico, reconheceu a presença de um calculo e desde então estabeleceu o diagnos- tico de calculo nepbritico, engasgado na urethra, produzindo retenção de urina. O distineto Professor tratou então de remover a causa do incommodo do doente- Com uma cureta articulada, cuidadosamente manejada, pôde o cirurgião extrahir um calculo, do tamanho de um grão de feijão, constituído por oxalato de cal, liso e pesando três grammas. Logo em seguida introduzio uma sonda de gomma n. 20, que foi fixada e o doente retirou-se para a sua casa,livre de incommodo.A sonda foi retirada no dia seguinte e o doente restabeleceu-se. OBSERVAÇÃO XVII. Retenção de urina. Calculo alojado atraz de um estreitamento de urethra. C. P. V. consultou o Sr. Dr. Pedro Affonso por soffrer desde longa data de embaraço na micção, que, havia algum tempo, tinha-se tornado quasi impossivel, traduzindo-se por freqüentes retenções de urina. Reconheceu-se a existência de um estreitamento de urethra, que foi logo di- latado verificando-se em seguida que havia um calculo alojado após elle, o qual extrahido ; nunca mais o doente soffreu de retenção. OBSERVAÇÃO XVIII. Retenção. Calculo na porção bulbosa. Lithotricia. Cura. C. P. empregado no commercio, apresentou-se em 15 de Junho de 1886 no consultório do Sí. Dr. Pedro Affonso, affectado de uma retenção de]urina. Referio esse doente que tivera, havia oito dias, uma eólica violenta, a qual foi acalmada pelo uso de vários meios. Sondando reconheceu o cirurgião que um calculo estava engasgado na porção bulbosa, obstruindo a urethra e impedindo a micção. O Dr. Pedro Affonso introduzio uma sonda metallica n. 18 e com esta repellio o calculo para a bexiga, retirando ao mesmo tempo a urina. Logo depois fez uma injecção com ácido borico a 4 °/0 e por meio de um lithotridor pôde esmagar o cal- culo, retirando em seguida os fragmentos. O doente não teve accidente e restabeleceu-se promptamente, — 49 — OBSERVAÇÃO XIX.—Retenção de urina. Calculo urethral. Desbridamento do meato. Extracçao. Cura. (Caso observado pelo Dr. Tiberio de Almeida e communicado á Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro em sessão de 30 de Setembro). No dia 5 de Março de 1<°83, em Araraquara, fui consultado por A. J. F., de 34 annos de edade, casado, agricultor, de temperamenfo lymphatico, rheumatico, por soffrer ha mais de 4 annos de embaraço na micção, cada vez mais considerável. Jan ais tivera blenorrhagia nem moléstias syphilitieas. Em conseqüência da difficuldade, que experimenta ao urinar, ultimamente começara a recorrer a uma taquara bem fina, para facilitar a micção, visto nenhum resultado haver colhido dos medicamentos até eütão usados. Pelo exame feito por meio do catheterismo e da palpação, reconheci na fossa navicular um corpo duro, resistente, não rugoso, prolongado até certa extensão para o lado da porção esponjosa da urethra, além do qual só passava uma sonda capillar. Exteriormente existia uma amplificaçao do penis, correspondente á sede do corpo encontrado. Não hesitei em diagnosticar : calculo urethral. Pela estreiteza do meato, fiz o desbridamento, e então por meio de uma pinça commum consegui a extracçao do calculo. Notei ainda a grande dilatação do canal, na parte em que o calculo estava engastado. Ainda é visivel a impressão deixada pela pinça, na extremidade inferior do calculo. (Este caso vem publicado no n. 40 do Brazil Medico. A figura representa o calculo em tamanho natural). 7 87—G — 50 — CAPITULO VII Das retenções de causa dynamica Integridade funccional dos dous apparelhos musculares da bexiga, condição indis- pensável para a micção normal. Resultados do desiquilibrio. Atonia e para- lysia. Etiologia da paralysia vesical, seus symptomas e conseqüências. Reten- ção por choque traumático. Observação. Dous casos do Professor Verneuil. Interpretação dos phenomenos observados : a retenção muitas vezes é um phe- nomeno reflexo. A retenção em moléstias geraes. Observações. Nos capitulos precedentes nos occupámos das diversas espécies de retenção,produzidas em conseqüência de obstáculos mecânicos ao curso da urina ; passaremos a estudar agora as retenções, nas quaes predomina como causa o elemento nervoso. Teremos de tratar, pois, dos differentes gêneros de inércia da bexiga, quer essenciaes (pertencentes ás chamadas nevroses da bexiga), quer symptomaticas, que dependem de lesões dos centros nervosos ou dos nervos, que se distribuem no reserva- tório urinario. Para que a micção se faça normalmente^ necessário haver integridade no funccionalismo de dous apparelhos musculares distinctos : da túnica muscular da bexiga de um lado e dos músculos do canal da urethra, ao nivel do collo (sphincter da bexiga) do outro. Emquanto o corpo da bexiga se contrahe, para expellir o liquido contido no seu interior, o sphincter vesical se dilata e vice-versa. O mesmo phenomeno se manifesta relativamente ás fibras do corpo e ás do collo do utero, no estado de gestação. Desde que existe um desequilibrio no antagonismo desses dous apparelhos musculares, sobre vem forçosamente ou a inconti- nencia ou a retenção. A primeira dá-se todas as vezes que a energia das con- tracçôes da bexiga vence independentemente da vontade do — 51 — individuo a resistência, opposta pelo collo, ou se este ultimo em virtude de uma paralysia deixa de funccionar completamente. A retenção por sua vez sobrevem quando o collo se conserva em contractura, havendo integridade da funcção vesical, ou quando esta ultima se acha aniquilada ou enfraquecida de maneira a não despertar no collo a sensação necessária para que a acção reflexa da micção se estabeleça. Este ultimo phenomeno observa-se na paralysia da bexiga (akinese, cysto- plegia). Faço notar aqui que estabeleço uma distincção entre atonia e paralysia, ainda que as duas geralmente se achem intimamente ligadas uma á outra. Na primeira ha integridade de innervação, porém alte- ração ou Icesa fundiu da fibra muscular; na segunda a camada muscular da bexiga acha-se anatômica e physiologi- camente intacta, existindo uma lesão dos nervos ou uma nevrose. Encontra-se a paralysia da bexiga principalmente na edade adulta, mas pôde também ser observada na adoles- cência e até em crianças. A moléstia apparece mnitas vezes em individuos, que têm o máo habito de reter a urina volunta- riamente por um tempo mais ou menos prolongado ou que satisfazem de modo incompleto a vontade de urinar, o que é commum nas pessoas, que têm por costume urinar em posição deitada. Além destas causas ha moléstias geraes e locaes, capazes de determinar a paralysia : inanição, fraqueza geral, diabetes, syphilis, typho, pneumonia. Depois temos as moléstias propriamente nervosas, as affecções do eixo cerebro-espinhal e os traumatismos dos centros nervosos. Durante o nosso internato na casa de Saúde de S. Sebastião, vimos duas vezes retenção por paralysia da bexiga sobrevir em alienados; em um delles ella cedeu espontaneamente, no outro foi preciso recorrer por diversas vezes ao catheterismo. — 52 — Na paralysia, que se manifesta gradualmente, a vontade de urinar apparece raras vezes e não sendo satisfeita, dissipa-se logo. O doente,durante a micção,tem de empregar grande esforço para supprir a falta da contractilidade vesical pela contracção dos músculos abdominaes e do diaphragma, o jacto é fraco, interrompido e cahe perpendicularmente, mais tarde a micção só se faz ás gottas. A urina, em virtude da stagnação, torna-se turva e ammoniacal decompõe-se no interior da bexiga e irrita a mucosa desse órgão determinando cystite. Em casos graves o paciente não pôde mais emittir nem uma gotta e a retenção transforma-se em completa. A bexiga distendendo- se cada vez mais, sobe até acima da cicatriz umbilical e em alguns casos, apezar dessa distenção enorme, o doente não sente vontade de urinar. Como conseqüência desse estado sobrevem atonia e para- lysia do collo, que se traduzem por regorgitamento e inconti- nencia. Finalmente a cystite se propaga aos ureteres, os rins participão da inflammação, o doente cahe em cachexia e suc- cumbe com phenomenos uremicos. A uremia faz sua invasão, quando pela retenção prolon- gada da urina a pressão intra-vesical se eleva ao ponto de tornar-se igual á pressão sanguinea, cessando por esse facto a secreção da urina. A experiência physiologica determina da mesma maneira uremia pela ligadura dos ureteres. Praticando-se o catheterismo evacuador em um doente em que a retenção já durou alguns dias, apparece uma poly- uria excessiva que, conforme a duração da retenção, pôde estender-se a 10 e 14 dias. Observámos casos, principalmente de traumatismos da medulla,nos quaes após retenção prolongada, pelo catheterismo, repetido 4 a 5 vezes nas 24 horas, se extrahia o sextuplo, e mais, da quantidade de urina normalmente secretada. A urina — 53 — nesses casos era pobre em principios sólidos, muito clara, de pequeno peso especifico e não continha nem assucar nem albumina. Não são raros os casos de paralysia da bexiga no choque traumático e a imprensa medica cita innumeros casos. Esta perturbação é freqüentemente acompanhada de oliguria e incontinencia. Folgamos poder communicar um caso de observação própria, que nos parece merecer algum interesse. OBSERVAÇÃO XX — Retenção de urina e oliguria. Fractura do femur. Choque traumático. Cura. Em Maio de 1887 o Dr. Monat foi chamado para vêr uma criança de 7 annos, que acabava de cahir do paredão do morro da Graça áladeira, que o costeia,de uma altura de 25 metros mais ou menos. Havia fractura simples do terço inferior da coxa esquerda. Depois de combater os primeiros symptomas do choque, o Dr. Monat applicou o apparelho americano de extensão continua, improvisado na occasião com o auxilio de um carpinteiro. Apezar da altura de que cahio a criança, as lesões, exceptuando a fractura, se limitavão a pequenas excoriações e contusões sem impjrtancia, por ter sido a queda amortecida pelos ramos dos arbustos, que se aehào em grande numero no logar do accidente. A região lombar não apresentava vestrgio algum de traumatismo. Adminis- trou-se uma poção com água de flores de larangeira, tintura de belladona e xarope de codeina. No dia seguinte, em companhia do medico assistente, vimos pela primeira vez a pequena doente : tinha passado a noite agitada apezar de ter dormido algumas horas, porém com interrupção. Renovamos o apparelho. Referirão-nos então que a criança desde o accidente não urinava, apezar dos esforços, que fazia para esse fim e das dores, que sentia para o lado da bexiga. Por meio de uma algalia fina o Dr.Monat retirou muito pequena quantidade de urina, 30 grammas talvez, em desaccordo com as sensações, que accusava a doente. A urina era límpida, de aspecto completamente normal. T. 38°5, pulso 120. A noite Dr. Monat foi do novo chamado para passar a algalia : mesma quan- tidade de urina. Terceiro dia.—T. 38° P. 120. A' noite a temperatura era normal. Foi necessário ainda tirar a urina por meio da algalia, em quantidade sempre pequena, é verdade, porém maior do que na véspera : umas dez grammas mais. Quarto dia.— Pela manhã ainda o Dr.Monat sondou a doente, sendo a quanti- dade de urina dupla, da do dia anterior. — 54 — O angmento da urina fez-se parallelamente á diminuição das dores e do eBtado de excitaçâo. A' tarde desse dia pela primeira vez essa criança urinou espontanea- mente, nunca mais apresentando nem oliguria, nem retenção. Nada sobreveio de notável durante o tratamento, a fractura consolidou-se bem e o Dr. Monat apresentou a doeute, sem encurtamento, à Sociedade de Medicina e Cirurgia. Na observação acima não houve provavelmente lesão para o lado dos rins, visto como a urina conservou sempre caracteres normaes. E' de crer que um traumatismo^ capaz de determinar oliguria e retenção por contusão renal, se de- nunciasse por ecchymoses, dores e sangue na urina, nada disso porém se notou, o que faz acreditar que essa oliguria e para- lysia da bexiga são effeitos de um reflexo nervoso. De outro modo não se pôde explicar a sua cessação rápida e progres- siva sem algum phenomeno que denunciasse lesão do tecido na zona secretora. A não admittir o effeito de um reflexo, te- ríamos de suppôr que ambos os rins fôrão lesados, o que não é admissivel, visto como, nem os tecidos da parede abdominal, nem os da lombar, denunciavão contusão e também não seria possivel, porque as saliências do esqueleto pelo menos terião indicado a violência soífrida. Na « Gazette Hebdomadaire » (Julho de 1877) o Profes- sor Verneuil publica dous casos de retenção, acompanhada de oliguria em que houve traumatismos graves. O primeiro doente recebeu um coup de tampon sobre o thorax, entre dous vagões. Notou-se logo no primeiro dia re- tenção, que cessou no segundo dia, mas a oliguria persistia. No segundo dia emittio o doente 250 grammas; no terceiro 350; no quarto 500; no quinto 600; no sexto 900. A urina nunca conteve albumina nem sangue. Descendo a oliguria, subio a temperatura : no terceiro dia 39°; no quarto 40°; no quinto 40°,4 e no sexto 40°,7. Havia no doente fractura de diversas costellas, uma dellas perfurando a pleura e o pulmão correspondente. — 55 — O professor Verneuil prognosticou: « Cet homme va mourir parce qu'il a: 4. Une lésion thoraxique sérieuse ; 2. Une contusion grave du rein et três probablement aussi du foie. La lésion thoraxique nous est facilement démontrée par Ia fracture de plusieurs cotes et les phenomènes stetoscopiques. La lésion rénale n'est pas moins evidente puisque notre blessé a été atteint d'une oligurie persistante d'origine trau- matique, bien qu'il n'ait jamais eu de sang ou d'albumine dans les urines. La lésion rénale parait même avoir une plus grande im- portance que Ia pulmonaire; peut être aussi le rein contu- sionné ne fonctionne-t-il plus et 1'autre fournit-il à lui seul par suppléance cette quantité enorme, par un seul rein, de 900 grammes d'urine. » A autópsia revelou : rim direito fortemente contuso, com uma ruptura transversal profunda na face anterior, muito in- filtrada de sangue, com focos hemorrhagicos. Gomo diagnos- ticou o professor Verneuil a lesão do rim direito,não nos diz a observação, mas note-se : houve retenção e oliguria. Esta foi abaixo da metade da urina emittida normalmente (1200 a 1500 grammas) e desceu a 250 grammas ; logo, a oli- guria corre por conta de um factor mais, além da contusão do lado direito, porque do contrario a bexiga deveria conter a quantidade de urina excretada normalmente por um rim — ou 600 a 750 grammas. No sexto dia, vimos o doente expellir 900 grammas, isto é, mais de metade da secreção normal; logo, ou o rim con- tuso voltou a funccionar, o que não é admissível em vista das lesões e da ausência de albumina e de sangue, ou a excreção fez-se toda pelo rim esquerdo, o que não nos repugna, pois sabemos o modo por que órgãos pares se supprem, — 56 — Esta polyuria, não podemos dizer que corre por conta do contra-efíeito do reflexo ? Resumo o segundo caso de Verneuil: Um fabricante de instrumentos de pesca cahe sentado sobre uma verruma de perfurar cannas de pescaria. O ferido, reerguendo-se, puxa fora o instrumento, sobe uma escada e annunciando a alguém, que acudia, o accidente, cahe sem sen- tidos, fazendo-se uma ferida no occipital. No fim de 20 minutos volta a si. O professor Verneuil açode logo. O doente refere-lhe com lucidez o occorrido. O instrumento está manchado de sangue em uma extensão de 12 centimetros. O paciente apresenta uma ferida de 1 cen- tímetro de diâmetro na prega femuro-perineal direita, perto do ischion, a dous dedos da linha mediana. A ferida não sangra, mas o doente está extremamente pallido. As dores do ventre, no lado esquerdo principalmente, são muito vivas e a apalpação desperta dores mais violentas ainda. Horas depois o doente expelle um quarto de copo de urina sem sangue. As dores abdominaes tornão-se atrozes, se exasperão por intervallos, irradiando-se até á espadua direita. Tenesmos vesicaes muito pronunciados, vontade de urinar muito repetida. Um catheter introduzido na bexiga deu sahida a poucas gottas de urina em quantidade suíficiente para en- cher apenas a sonda. No dia seguinte as dores se exasperão, mas não ha phe- nomenos de peritonite. Só á noite expelle 125 grammas de urina sem sangue. No terceiro dia as dores se exagerão; ago- nia. A dyspnéa persiste ; peritonite, vômitos fecaloides e morte no sexto dia. Autópsia. — Mais de um kilo de coágulos sangüíneos no pelvis ; peritonite incipiente . Veia iliaca primitiva esquerda largamente ferida. A ferida mostra que o instrumento contornou — 57 — a parte superior da próstata e a inferior das vesiculas se- minaes; abrindo a bexiga vê-se uma infiltração sangüínea con- siderável no baixo fundo. Neste ponto ella está reduzida á es - pessura da mucosa, emfim o ureter esquerdo está cortado fran- camente a 5 centímetros acima de sua penetração na bexiga. Neste caso temos pois um só rim funccionando, visto como o producto de excreção do outro cahe no peritoneo; mas o do- ente apenas expelle 125 grammas em 24 horas, muito menos portanto da metade da excreção de um adulto. Logo, houve uma perturbação também em seu funccionalismo e tanto mais notável, quanto a alteração é para menos, em vez de ser para mais, o que deveria ter logar em virtude da lei de correla- ção de funcção entre os órgãos pares. E' forçoso confessar portanto que o traumatismo directo pelas lesões e desorganisa- ções, que determina, não explica sempre a diminuição da ex- creção nem a retenção. Devemos crer na existência de uma acção vaso-constrictora, por acção reflexa, sobre o órgão, que não soffreu a acção directa do traumatismo e paralysia, tam- bém reflexa, dos nervos da vida vegetativa, que se distribuem na musculatura da bexiga. Que caminhos seguem estes reflexos? pergunta Nepveu, occupando-se da questão no congresso de Clermond-Ferrand (1876). Seguem uma via centripeta, se propagão pelos nervos do ureter ou do rim ferido até a medulla e dahi até o rim normal ou então a irritação traumática segue a via centrifuga e passa até o rim normal, por intermédio dos gânglios micros copicos, semeados em profusão nas paredes vesicaes ? Nas três observações que citamos, a do Dr. Monat e as do professor Verneuil, a oliguria corre por conta da acção re- flexa inquestionavelmente. Será difficil agora admittir que esta acção se estenda á bexiga, para explicar a retenção ? Nos casos que até agora citamos como exemplos, a para- lysia da bexiga era sempre ligada a lesões de pontos mais ou « 87—G — 58 — menos afastados da bexiga; ha porém outras causas dynamicas de retenção, que não têm sua sede em regiões determinadas do organismo, mas que se prendem a certas moléstias graves, como: o rheumatismo, a febre typhoide, o sarampão, a ma- lária, etc. Assim vimos uma vez a retenção sobrevir em um caso de accesso pernicioso, como o mostra a observação seguinte : OBSERVAÇÃO XXI. — Estreitamento da urethra. Electrolyse. Febre perniciosa. Retenção de urina. Cura. JúlioB., 30 annos, brazileiro, empregado publico, casado, morador do Rio Comprido, de temperamento bilioso, consultou no começo de Maio de 1884 o Sr.Dr. Monat, em virtude de um estreitamento de urethra. Esse doente tinha residido durante muito tempo em um logar marematico do interior, onde soffreu a miúdo de febres palustres pelo que transferio sua residência para a Corte ; tinha o baço e o fígado augmentados de volume, apresentava certo gráo de ictericia e era ainda muito sujeito a accessos de malária. A principio esse doente foi submettido á dilatação gradual fazendo ao mesmo tempo uso do sulfato de quinina. Mas como achava que por esse processo a dilatação da urethra progredia muito lentamente, pedio para ser operado. No dia 12 de Maio ajudei ao Sr. Dr. Monat a praticar a electrolyse empregando-se a lamina estreita do instrumento de Jardin. A operação foi feita no consultório e não despertou a menor dôr nem houve he- morrhagia. Alta noite o Dr. Monat foi chamado para vêr esse doente, encon- trando-o na phase de suor de um violento accesso pernicioso com retenção com- pleta de urina pelo que foi preciso praticar o catheterismo evacuador. A sonda empregada para esse fim não encontrou em seu trajecto obstáculo algum, que fi- zesse acreditar na existência de um spasmo ou inflammaçâo da urethra. A urina era avermelhada e abundante. A temperatura era de 40°. O Dr. Monat lançou mao de uma enérgica medi- cação especifica, dando sulfato de quinina internamente e injecções hypodermieas de bromhydrato de quinina. Apezar disso no dia seguinte sobreveio novo accesso, á mesma hora, e embora fosse menos intenso, veio ainda acompanhado de retenção, tendo o doente urinado bem durante o dia. Mandou-se insistir no uso do sulfato:os accessos tornarào-se mais raros tomando o typo terção e a retenção não se manifestou mais. O caso vertente podia dar logar a algumas duvidas relati- vamente á etiologia da retenção, podendo-se interpretar os factos de maneira diversa. — 59 — 1'.° O accesso febril do dia da operação não era senão uma febre urethral ou uro-septica determinada pelo traumatismo da urethra. Mas então o doente em questão já teria apresen- tado reacções febris após os repetidos catheterismos nos dias anteriores, como é commum observar em individuos muito sensíveis, nos quaes a simples introducção de uma sonda molle e pouco calibrosa basta para despertar febre. Além disso tratava-se de um individuo já infeccionado pela malária, que a miúdo tinha soífrido de febres interraittentes e remit- tentes. 2.° A retenção de urina no caso era questão foi resul- tado da superdilatação da urethra que despertou uma inflam- mação de suas paredes, suíficiente para impedir a emissão da urina. Não ha duvida que isso muitas vezes se observa, princi- palmente após a divulsão com o instrumento de Lefort. Nessas condições debaixo da influencia peripherica, devida á superdis- tenção, dá-se um trabalho congestivoe sobre vem um engorgi- tamento, que, complicado ou não, de inflammação, diminue o calibre do conducto urethral e impede que a urina affaste as paredes da urethra (Guyon). No doente, porém, cuja obser- vação communicamos, não se pôde appellar para esse meca- nismo, porquanto nno podia ter havido contusão ou superdis- tenção das paredes urethraes, visto como apenas foi empregada na operação a lamina estreita do instrumento de Jardin, que corresponde ao calibre 14 ou 15 de Charrière. E de facto, por occasião do catheterismo evacuador a sonda não encontrou obstáculo algum, que indicasse um spasmo ou estado congestivo. Por conseguinte só podemos fazer essa retenção correr por conta de uma paralysia da bexiga, dependente de intoxi- cação palustre. Em nosso apoio citamos as palavras do nosso mestre, Professor Martins Costa. t Casos ha, entretanto, em que phenomenos paralyticos — 60 — de origem differente manifestão-se em um só doente, em um único accesso ou em accessos consecutivos.» Mais freqüentes, porém,são as retenções dynamicas ligadas a affecções do eixo cerebro-espinhal. Nas duas clinicas cirúrgicas da Faculdade, mais de uma vez vimos o accidente sobrevir nessas condições, tratando-se sempre de traumatismos sobre a cabeça ou o rachis. Apenas communicamos os casos, que nos parecem merecer mais in- teresse . OBSERVAÇÃO XXII—Retenção. Fractura da 12a vertebra dorsal. Meningo- myelite traumática. Morte. José Martha, 34 annos, branco, solteiro, portuguez, marinheiro, entra para o serviço do Sr. Barão de Saboia em 13 de Abril de 1885. Leito n. 12. Anamnese.—Disse que trabalhando na manhã do dia em que entrou para o hospital, a bordo do brigue Dona Anna, cahio do tombadilho ao porão, batendo com as costas em umas barricas, e não podendo mais levantar-se nem mover as pernas, foi conduzido para a Misericórdia. Status prepsens.—Constituição forte, lymphatico-bilioso, lingua ligeira- mente esbranquiçada. T. 38°. Pulso 60; achava-se em decubito dorsal, não podendo mover, levantar, nem suster as pernas quando erão collocadas em qualquer posição. Paralysia do recto e da bexiga, que achando-se repleta formava um tumor no hypogastro, apreciável pela vista e pela palpaçào. A região dorsal acha-se ligeiramente tumefacta e arqueada, com signaes de ventosas sarjadas, sem mudança na coloração e textura da pelle, sem elevação nem depressão apreciável pela vista. Pela pressão notou-se não só que havia augmento de sensibilidade ao nivel da 10a á 12* vertebras dorsaes, como também que nesse ponto havia uma ligeira depressão sem, comtudo, se poder notar crepitação ou movimento anormal. Não havia d formação alguma da parte. Os membros abdominaes estavão em paresia apresentando ao mesmo tempo a sensibilidade ligeiramente obtusa, principalmente p^ra a parte inferior. marcha e tratamento.—Dia 13 de Abril.—Extracçao de perto de um litro de urina, ligeiramente carregada, por meio de uma sonda de Nélaton (18) R. bebida de Stoll a. f. aos cálices, ventosas sarjadas na columna vertebral. T. 37°,5. Dia 14.—Estrahe-se a urina e colloca-se o doente em uma gotteira de Bonnet. T. 37°,8; vômitos. — 61 — Dia 15.—- T. 38°; vômitos, abdômen tympanico, paralysia intestinal e da bexiga, extracçao de 500grammas, de urina, escura, com sedimentos. R. Calomelanos, assucar de leite ãa... 6 decigrammas Item Óleo de ricino.................... 45 grammas Para tomar 1 hora depois. Item Hydrolato de alface............. 120 grammas Hyosciamina................... 0,02 » Xarope de flores de larangeira___ 30 » Para tomar ás colhéres. Temperatura á tarde 38°,5° continuão os vômitos não tendo o doente guardado igualmente o purgativo. Dia 16.—T. 37°,8 ; ligeiras melhoras. Ventre menos tympanico, cessarão os vômitos, diminuio a dôr dorsal, persiste a retenção de urina. O catheterismo evacuador só dá sahida a 200 grammas de urina muito carregada. R. Magnesia de Murray.................. 1 vidro Tintura de noz vomica................. 12 gottas As colhéres, alternando com a hyosciamina. Gelo á vontade e na medicação. Dia 17.—O doente passou melhor. T 37°,6. Ventre flacido, secreçao urinaria augmentada, urina menos carregada, com sedimento de phosphatos. Não tendo havido evacuação receitou-se cápsula de taurina n. 1. Tome dei vez. Extrahe-se ainda a urina (800 grammas). Dia 18.—Mesmo estado. T. 38°,7. Não tendo o doente evacuado, mandou-se dar outra cápsula de taurina. Dia 19.—T. 38°. A secreçao urinaria, que havia diminuido, voltou ao estado normal. A urina tornou-se mais límpida e não contém mais depósitos de phosphatos. Os vômitos cessarão completamente, continua, porém, a paralysia do recto e da bexiga. Não tendo ainda o doente tido uma única dejecção, receitou-se: Magnesia de Murray................. 1 vidro Tintura de noz vomica................. 15 gottas Tome aos 1/2 cálices. Dia 20. —T. normal, estado geral satisfactorio, o doente evacuou, pelo que se insiste na medicação da véspera. A' tarde a temperatura elevou-se um pouco e a urina torna-se sanguinolenta, com depósitos de phosphatos, mas a secreçao ainda é abundante. Dia 21.—Continuando abundantes e hematurieas as urinas, receitou-se : mis- tura salina simples, 300 grammas, ergotina, 2 grammas, nitro 4 grammas, e xarope de flores de larangeira, 30 grammas.—Aos cálices. Dia 22.— Urina mais clara, com menos sangue e mucosidades, que ainda são bastantes para obturar a sonda. Mesma medicação. Dia 23.— A urina extrahida é ainda sanguinolenta, ammoniacal,escura, opaca e contem mucosidades. T. 38°,2. Persistem as paralysias. O doente não pôde ainda mover os dedos dos pés. Ventre tympanico; não evacuou. Prescreveu-se 1 cápsula de taurina, continua com a poção de ergotina. Extrahe-se a urina elava-Be a bexiga com água morna, ligeiramente phenicada. — 62 — Dia2i. — Urina de melhor aspecto. O doente não evacuou. R. outra cápsula de taurina. Lavagem da bexiga. Dia 25.— Lavagem da bexiga. Havendo grande deposito de phosphatos na urina,qne ainda é sanguinolenta, substitue-se o nitro da poção, que o doente usava, pelo ácido benzoico. Dia 26.— O doente não evacuou. R., magnezia de Murray................ 1 vidro Ergotina.............................. 2 grammas Tintura de noz vomica e ácido benzoico ãa 1 gramma A's colhéres de sopa de 2 em 2 horas. Dia 27.— T. 39°. Fezes accumuladas no recto, sendo preciso retiral-as com una gorgerete. O doente teve á tarde do dia 26 e de manhã calefrios. A urina contém menos coágulos sangüíneos, porém continua ammoniacal. Cystalgia. Dia 28. —O doente falleceu ás 2 horas da madrugada. Autópsia.—Habito externo: uma eschara no calcaneo do pé direito, outras menores no terço médio da face anterior de ambas as pernas Sudamina dissemi- nadas pelo tronco, principalmente no dorso. Ecchymoses hypostaticas nas regiões cervical posterior e lombar.» Os tecidos molles, circumvizinhos á columna vertebral, achavão-se todos contusos, ecchymo- sados e infiltrados de sangue escuro, principalmente na parte inferior da região cervical e dorsal, tornando-se ainda mais notável ao nivel da 12" vertebra dorsal, fora do alinhamento e salientes posteriormente de um centimetro. Uma depressão na columna vertebral na união da porção dorsal com a lombar, constituída por um desvio da apophyse espinhosa da 12a vertebra dorsal. Ruptura do ligamento das apophyses espinhosas, podendo-se comprimir a medulla com a ponta do dedo. Na face anterior da 12a vertebra dorsal ha uma solução de continuidade trans- versal e horizontal interessando todo o corpo da vertebra, de maneira tal, que o fragmento inferior escorregando para traz, comprimia a medulla. Fractura e luxação da cabeça da costella, do lado esquerdo. Pulmões. — Congestão hypostatica na face posterior de ambos os lados. Rins. — Muito congestos. Bexioa.— Retrahida, paredes espessas. Encrustações calcareas (phosphato- magnesianas) na mucosa vesical, contendo a bexiga 30 grammas de urina muito ammoniacal e purulenta. SEGUNDA PARTE CAPITULO VIII Do tratamento da retenção de urina em geral Das indicações therapeuticas, sua variedade. Medicação interna. Catheterismo. O tratamento tem dous problemas a resolver : combater a causa e o accidente « retenção. > Hygiene e prophylaxia. Hydrotherapia. Tratamento em geral dos estreitados e dos prostaticos. Lavagens da bexiga. Electricidade. As indicações therapeuticas nas retenções de urina decorrem naturalmente de suas causas pathogenicas: ora como vimos, o liquido é retido, porque o reservatório, que o contém, não obedece ás solicitações, provocadas pela excitação do collo; ora, a força propulsora da bexiga é inferior á resistência, que olTerece o obstáculo além de sua abertura. Dahi duas indicações capitães : dar ás paredes vesicaes o tonus primitivo, quando este tiver diminuido ; fazer cessar a causa mecânica do obstáculo. O esboço, que fizemos das causas etiologicas das retenções, nos mostra como podem variar os meios de corrigir essas aberrrações da funcção e a clinica faz vêr por seu lado, quanto são efficazes esses meios, quando empregados opportunamente e de modo acertado: ars tota in indicationibus. E' assim que um simples desbrida- mento do meato urinario faz cessar as retenções rebeldes contra as quaes foi infructifera a administração dos meios médicos, — 64 — anteriormente empregados. O mesmo succede praticando-se a circumcisão quando as estagnações são devidas á phymosis. Desta maneira vimos fazer cessar retenções rebeldes de que soffria um moço de 16 annos, filho de um distincto advogado e jornalista; neste doente o orificio do prepucio, que até aquella edade dava francamente sahida á urina, tornou-se depois desproporcional, em virtude do desenvolvimento dos órgãos sexuaes,—ao calibre da urethra e insuficiente para darprompta sahida á columna de urina, expellida por contracções enérgicas da bexiga : dahi lucta, irritação dos tecidos, necessidade de grandes esforços, dores, e como resultado final, spasmos da urethra produzindo a retenção, só á lembrança das torturas, que exigia a micção. Podemos pois desde já fixar como regra prophylactica: estabelecer uma justa proporção entre o orificio de sahida da urina, o calibre da urethra e a força propulsora da bexiga. Como corollario desta indicação de ordem cirúrgica, mencionaremos a extracçao dos corpos estranhos que se alojão, na porção esponjosa da urethra. Não é um disparate reunirmos na mesma classe estas duas ordens de factos, porque os casos clínicos (a urethrite, por exemplo), nos obrigando a admittir uma certa independência entre os dous segmentos da urethra, (anterior e posterior), a simples passagem de um catheter nos mostrando que a irritação da porção bulbosa provoca contrac- ções da porção membranosa, devemos naturalmente classificar ao lado do embaraço do meato ou do prepucio, causas de irri- tação, a presença de corpos estranhos na porção bulbosa; ahi, como na phimosis ou na atresiado meato, não é só a diminuição do calibre a causa da retenção, mas também o reflexo, que se traduz pelo spasmo da porção do canal, em que as fibras musculares representão papel importante. Deslocar, pois, o corpo estranho, extrahil-o por meio de pinças ou impellil-o até á bexiga para ahi esmagal-o ou melhor apprehendel-o, eis — 65 — ahi meios, que só na pratica poderão ser escolhidos e que preenchem duas indicações importantes. A constipação intestinal rebelde, as fistulas anaes e prin- cipalmente as fendas da margem do ânus estão nas mesmas condições : actuão por acção reflexa exclusivamente ou por ella e pela compressão exercida pelo accumulo de matérias fecaes. Não precisamos indicar os meios exigidos por estas differentes causas para fazer cessar a sua acção sobre a livre passagem da urina. Da mesma fôrma não precisamos demorarmo-nos acerca das indicações therapeuticas e prophylacticas da retenção nos individuos hystericos, tão freqüentemente sujeitos á stase da urina (Charcot, Briquet) e nos tabeticos, cujas contracturas urethraes se denunciando desde o começo da moléstia, cedem repentinamente quando as lesões medullares aniquilão a transmissão do influxo nervoso, para dar logar até á inconti- nencia, á medida que as alterações vão se tornando mais pro- nunciadas para o lado dos feixes da medulla. Em todos esses casos a causa da retenção sendo toda dynamica, teremos que dirigir nesse sentido a medicação. Faremos cessar ou procura- remos attenuar a acção excitante pelos meios apropriados a cada causa,acompanhados do emprego de calmantes, belladona, ópio, bromuretos, chloral, internamente ou em suppositorios. E' esquecendo a predominância dos reflexos em muitas reten- ções, para não dizer na maioria dos casos, que levianamente se recorre logo ao uso da algalia, o que mesmo nos casos beni- gnos não deixa de ter inconvenientes. Na blenorrhagia aguda, nas ulcerações do meato, nas inflammações das glândulas de Tyson, na balanite, na coope- rite, as retenções não têm outra causa, por via de regra, apezar de que se possa dizer que a intumescencia dos tecidos seja por si suficiente para obstar á passagem da urina. Entretanto o uso do ópio, por exemplo, ou de seus alcalóides, em doses o 87-G — 66 — repetidas corrtinuadamente, de maneira a conservar-se o doente sob a acção do medicamento por um certo numero de horas, é suficiente para fazer escoar-se a urina, tal qual como se se tratasse de um caso de urethra pudica. O catheter em semelhantes condições é sempre um recurso a evitar-se. Na blennorrhagia,por exemplo, a algalia acarretará o pús da urethra anterior ou do meato, a que se restringia, á urethra posterior aggravando a moléstia e dificultando a sua cura, ou pelo menos determinando complicações, que podem revestir caracter grave. A urethrite posterior e consequente- mente a cystite, ainda que limitada ao collo, será por si causa de retenções ulteriores, tanto mais quanto a passagem do instrumento excitará os reflexos, que se poderião attenuar, produzindo erosões da mucosa, de onde conseqüências, que tornaráõ mais precária a posição do doente. O Sr. Dr. Monat relatou-nos o seguinte facto, que nos poderá servir de typo: « Tratava-se, diz elle, de um blennorrhagico, morador á rua de S. José n. 95. Sobreveio uma retenção de urina. Re- ceitei um centigramma de morphina de hora em hora, banhos mornos prolongados e suppositorios de belladona. No fim de 3 horas fui de novo chamado, o doente pedia-me com instância que fizesse a extracçao da urina. Inutilmente procurei dis- suadil-o, esperei ainda uma horae passei a algalia. Foi grande a satisfação do doente, mas tive que algalisal-o durante uma semana: sobreveio uma cystite grave, que a muito custo cedeu. » Os cirurgiões inglezes associão ás preparações calmantes o uso do colomelanos em doses fraccionadas. Não sabemos como explicar a sua acção. Devemos attri- buil-a a uma distrophia análoga á produzida na peritonite ? Não é crivei, nem os processos se parecem. Será produ- zindo uma dyscrasia que facilite o desengorgitamento, per- mittindo uma circulação local mais prompta ? Os phenomenos — 67 — geraes a demmciarião. A acção purgativa do medicamento nem sempre se manifesta, ou pelo menos só no fim de muitas horas a diarrhéa apparece. E' de crer, porém, que esta não seja a sua acção, porque os seus congêneres não produzem o mesmo efíeito, aquelles bem entendido, que podem ser supportados pelos doentes de vias urinarias, os salinos; porque, como é sabido, —o aloes, por exemplo, congestionando os órgãos pelvianos, é capaz só por si de occasionar a retenção, por pequenas que sejão as condições, que a isso predisponhão. Como quer que seja, eis um agente, que tem dado optimos resultados. A esses meios empregados com o fim de obviar um em- baraço momentâneo, accrescentemos os banhos mornos pro- longados. Basta muitas vezes submetter o doente á immersão 45 a 60 minutos para vel-o urinar no banho mesmo. A sedação produzida pôde bem ser comparada em seu mecanismo á que obtém alguns urinarios que, soffrendo de micção matutina re- tardada, conseguem urinar depois de terem andado alguns minutos ou exercido movimentos de tracção do penis. Parecemos na nossa exposição confundir os meios de combater a retenção: assim apontamos a circumcisão e logo após, o uso do ópio. O nosso assumpto é, porém, todo clinico e isso justifica a confusão apparente. Dentre as causas de retenção por acção reflexa, cita- remos ainda o coito incompleto ou melhor, o coito fraudu- lento—a ejaculatio extra vas, pelo estado de semi-erethismo, que produzirá spasmos, longe de ser acompanhado de repouso completo como succede no coito normal. Da mesma maneira se produzem nos onanistas perturbações da micção, desde a stranguria, a dysuria, até á retenção completa, seguida ou não de incontinencia. Os factos são muito numerosos para que se os possa pôr em duvida e nem sempre a irritação local produz phlegmasias, por cuja conta possão correr os phenomenos de retenção. Ao spasmo, porém, devemos accresceutar este — 68 — factor e ainda um outro : a presença de corpos extranhos, que estes infelizes viciosos fazem penetrar na urethra, com o fim de despertarem as sensações voluptuosas, confundindo-as com as dolorosas. Comprehende-se quanto pôde variar a thera- peutica das retenções a vista deste retrospecto das causas etio- logicas, que vamos rapidamente recapitulando. Da sua varie- dade também se deduz que teriamos que nos desviar muito, se quizessemos abranger todos os recursos therapeuticos. Infallivelmente seriamos incompleto, por mais que disse- semos, além de que teriamos de reunir cousas disparatadas: assim por exemplo, iríamos nós tratar da therapeutica do tabes, das operações reclamadas pela extrophia da bexiga, dos meios moraes de combater o onanismo, em um só quadro, porque estas diversas causas podem produzir um phenomeno deuteropathico—a retenção de urina ? Antes de deixarmos esta ordem de factos, compararemos ainda os successos obtidos pela dilatação do sphincter vesical, nos individuos obrigados por suas profissões a se conservarem por muitas horas de pé, sem poderem satisfazer a necessi- dade de urinar. A este habito, que torna-se tolerável, suc- cede em geral um spasmo do collo vesical, que obriga os doentes a recorrerem aos homens da arte, se o repouso por alguns dias não é suficiente para restabelecer as funcções da bexiga, o que se obtém por via de regra se o doente soffre de uma urethrite, especialmente na porção vesical ou posterior. A acção do frio é análoga: provoca reflexos cujo resul- tado é a contractura da porção membranosa, donde retenções. Em todos esses casos é principalmente pelo catheterismo gradual ou pela dilatação brusca, sob anesthesia, que obtemos os mais favoráveis resultados. Mais adiante nos occuparemos do modo de combater e de prevenir as retenções devidas ás alterações da válvula de Mercier. — 69 — Em todos os casos de retenção devidos ás causas, que acabámos de vêr, convém: 1.° Combater a causa determinante pelos meios pró- prios ; 2.° Combater o accidente—retenção—pelos calmantes, ópio, etc, os banhos prolongados e como ultimo recurso a sondagem ou a puncção. Ao lado dessas indicações devemos citar logo o regimem a seguir pelos doentes expostos ás retenções, tanto por aquelles, que as têm de modo passageiro, por poucos dias, como pelos, que desprezando os recursos da arte, chegarão a um gráo em que a bexiga é incapaz de preencher os seus fins e em que só pela intervenção da arte a funcção vesical pôde ser substituída, não restabelecida. E' em relação a esses doentes que tem cabimento o aphorismo bien pisser est Ia première condition pour bien vivre. Antes de tudo, portanto, esvasiar a bexiga de modo methodico, imitando a funcção physiologica. Sem anteciparmos assumpto de outro capitulo, indicaremos pois o esvasiamento methodico da bexiga natural- mente ou por meio de algalias. Dentre as causas que já citá- mos, algumas produzem retenções momentâneas, que não deixão signal, todavia na maioria dos casos isso não succede seguindo-se as regras que indicamos, sob pena de se repetirem as prisões de urina e de a ellas se seguirem os phenomenos de inércia da bexiga. Assim, pois, temos razão de insistir no esva- siamento methodico. Não é raro que um blennorrhagico, ex- cedendo em seu somno um certo numero de horas, veja-se nas condições de um prostatico chronico, isto é, seja incapaz de esvasiar sua bexiga sem o auxilio da sonda, porque os meios brandos (banhos, ópio, etc.,) são insuficientes para fazer cessar o engorgitamento do plexus de Santorini e de toda a mucosa urethral posterior, do penis, assim como não podem despertar contracções eficazes da bexiga, distendida — 70 — além de seu máximo normal. Dahi devemos concluir pela necessidade de insistir com os doentes para que, com inter- vallos de menos de seis horas, esvasiem o reservatório urinario, facilitando-o por meio de banhos e pelo uso dos meios acon- selhados para combater a moléstia inicial. Como conseqüência da regra teremos de indicar a necessidade da escolha do ha- bitus para urinar. A todos os doentes de vias urinarias, sem excepção, assim como aos expostos a retenções, como pheno- meno secundário, aconselharemos sempre que urinem de pé ou sentados no bordo de um movei, ainda que a sonda seja empregada para escoar a urina. Nesses doentes basta fazer uma experiência comparativa para fazer sentir a necessidade do habitus. Alguns, solicitados pelas contracções do collo durante a noite, urinão deitados seis, oito, dez vezes. Se, porém, antes de se deitarem, esses doentes tiverem o cuidado de urinar de pé e de assim procederem toda a vez que forem de novo solicitados durante a noite, o numero de micções se reduzirá á metade, um terço ou um quarto. E isso se explica pela diíferença de situação do collo em relação ao trigono, que, sendo fixo no primeiro caso, permittirá a parte da urina escapar á acção das contracções ; no segundo não, porque se achará no mesmo nivel que o orificio da bexiga, para onde convergem todos os esforços de expulsão. Ao lado deste conselho devemos accrescentar o uso de roupas de cama, colchões, etc, que conservem o doente em temperatura conveniente, mas não capaz de congestionar o pelvis especialmente. E' sabido por todos os prostaticos que o uso de colchões de lã, de paina, de pennas e o uso do edredon, das cobertas de lã, por uma noite, basta para provocar micções repetidas e mesmo retenções geraes. Devem, pois, os pacientes observar o maior cuidado na escolha das roupas da cama, procurar — 71 — sempre aquillo, que não os aqueça demasiado, sem que todavia caião no extremo opposto, porque o frio, como já dissemos, é capaz por si de provocar spasmos e produzir o mesmo re- sultado. Já que falíamos em camas, a transição não é brusca : os doentes expostos a retenções chronicas, exhalão quasi sempre, se não têm o máximo cuidado, um certo cheiro urinoso pelo qual se os pôde conhecer. O mesmo se dá em relação aos objectos em cujo uso diário os doentes se achão. Este cheiro ammoniacal e nausea- bundo, que exhalão até quando fallão alguns doentes, cujas roupas estão impregnadas de urina, cujas calças na parte cor- respondente á- posição do penis apresentão uma mancha ver- melha amarellada, este cheiro ammoniacal fôrma ao redor do individuo uma athmosphera á qual elle está habituado a ponto de não percebel-a, mas que lhe é nimiamente nociva, produzindo inappetencia, perturbações gastro-intestinaes e in- toxicando-o lentamente pelo ar que respira. Se se toca a pelle desses doentes, ella é secca em geral, mas não é raro que exhale um certo gráo de humidade pegajosa e fétida. Convém aos individuos sujeitos a retenções, o maior cuidado nesse sentido : seus aposentos devem ser bem ventilados, lavados freqüentemente, dispostos de modo a receberem luz e ar em quantidade suficiente; convém durante o dia expol-os á acção do sol, de modo a varrer-se aquella atmosphera preju- dicial. A esses doentes é também de necessidade o uso de banhos geraes frios ou mornos, conforme o habito e as condi- ções de tolerância modificadas pela moléstia. Todos os práticos recommendão com a maior instância a taes pacientes — expurgarem a pelle de todas as impurezas, que a tornão imprópria ás funcções a que ella é destinada, e que como emunctorio natural substitue ou, pelo menos — 72 — compensa em grande parte a acção do rim, que se faz de modo incompleto. Os inglezes insistem muito no uso dos banhos frios, acompanhados de fortes fricções da pelle, por meio de esponjas e escovas, o que preenche duplo fim : facilita o seu asseio, tão indispensável, e estimula as funcções de calorifica- ção e de transpiração. Esta indicação julgamos da maior importância e acredi- tamos não errar dizendo,apezar de todas as objecções theoricas que se nos poderia fazer, que a hydrotherapia (sobretudo os banhos de chuva e os banhos de mar) representa o tônico por excellencia dos urinarios. Os banhos de mar são duplamente úteis, se se tem o cuidado de recommendar aos doentes o exer- cício matutino moderado, tão útil e necessário. • Com o seu uso dentro de pouco tempo se regularisão as funcções da pelle, o appetite volta, as digestões se fazem melhor, o somno torna- se ininterrompido e reparador, e o doente chega a quasi não se queixar de sua bexiga, que, adquirindo um certo tonus, per- mitte muitas vezes o abandono da sonda. Não exageramos elevando tanto as vantagens da hydro- therapia, porque conhecemos muitos factos, que corroborão a nossa asserção. Se ao regimen, que acabamos de indicar e que por si combate a vida sedentária, aconselharmos ao doente que elle deve evitar os abusos venereos (tão prejudiciaes á moléstia e á edade de um prostatico), se lhe recommendarmos de evitar os excessos de mesa, se lhe fizermos sentir as vanta- gens que resultão de uma alimentação variada, substancial e de fácil digestão, em que alimentos vegetaes sejão combinados com a carne; o peixe e os vinhos fracos associados á água sim- ples ou bicarbonatadas e gazosas; se conseguirmos delle o abandono das especiarias em excesso (pimenta, canella, noz- muscada etc.) sem que por isso vá cahir em uma alimentação que deixe de despertar o appetite e a digestão ; se por meio de — 73 — clysteres de água morna, com ou sem outra substancia (óleo de ricino, sal de cosinha, etc.) provocarmos todos os dias uma dejeição matutina larga, abundante, sem tenesmos e contrac- ções exageradas; se prevenirmos o doente dos efTeitos de resfriamentos fazendo-o mudar de roupa toda a vez que trans- pirar, cobrindo-se convenientemente e sem excesso; se final- mente lhe fizermos evitar os esforços demasiados, os exercícios prolongados a carro e a cavallo ; dentro em pouco tempo o moral do doente se reanimará, as micções nocturnas serão menos freqüentes, os esforços para urinar não o fatigaráõ tanto, elle não terá necessidade de fazer tracçôes sobre o penis, para ver sahir a primeira gotta de urina, nem de passeiar em seu quarto pela manhã nntes de expellil-a, não será mais obrigado a recorrer á applicação da toalha molhada sobre o pelvis e o perineo quando despertar, recurso a que acudio tantas vezes. Com um esforço moderado verá a urina jorrar, ainda que não descreva mais a curva de 20 ou 30 annos passados. Elle não accusará mais a bocca secca, a sede constante, as micções o satisfarão longe de serem seguidas dos intermináveis coups de piston, que tanto o martyrisárão, as cores naturaes da face voltaráõ, a pelle readquirirá a sua vitalidade, a anorexia des- apparecerá e com estas melhoras cederá o rheumatismo, se se tratar de um velho. No caso contrario o marasmo, a anorexia, por si, minar-lhe-hão a vida e a cachexia fará os seus progressos com mais ou menos rapidez. Por via de regra é uma agonia lenta, despertada somente pela irritação do collo, que traduzirá a aggravação da moléstia pelo augmento do catarrho vesical ; é uma agonia progressiva, fatal, cujo desfecho poderá ser apressado por uma pneumonia, uma embolia partindo dos seios venosos prostaticos,de um fungus do trigono, um abscesso articular, a pyelite, um flegmão perinephretico, uma intoxi- cação pela insuficiência dos rins profundamente alterados. Accrescente-se á influencia da moléstia em si, a de um vicio — 74 — diathesico por alcoolismo, albuminuria, glycosuria, tuberculose, carcinose ou gravelle e teremos o quadro sinistro do fim da vida desses infelizes. A retenção de urina dos estreitados tem grande gravi- dade, é verdade, mas a dilatação do aperto da urethra faz cessar o cortejo de symptomas, que ameaça a vida do doente se elle se submette ao tratamento, e é o que succede porque os sonrimentos sendo agudos, ou melhor, mais accentuados do que em um prostatico, obrigão-no mais de pressa a recorrer ao cirurgião. Em compensação a vida é immediatamente exposta pelas rupturas da urethra, pelos accidentes graves, que so- brevêm de chofre. Nos prostaticos, porém, a moléstia invade lentamente, e quando por acaso uma retenção exige os recursos cirúrgicos, o doente espanta-se com a declaração do seu estado melindroso. São hemorrhoides de que soffrem ha annos, dizem quasi todos os doentes e com razão apparente, porque as primeiras perturbações apreciáveis são todas pelo lado do apparelho digestivo e elles as attribuem á edade. Mas também as perturbações, manifestando-se lentamente, são mais difficeis de combater-se. Nas retenções, não devidas á hypertrophia da próstata, agudas e completas, os soífrimentos são em pouco tempo atrozes, mas a probabilidade de cura é muito maior. Se nestes casos a morte tem logar ás vezes de chofre, é que uma son- dagem intempestiva ou mal dirigida, produzindo erosões ou esvasiamento brusco da bexiga, expõe os doentes ora á intoxi- cação urinosa pela absorpção da urina decomposta, ora ás rupturas da urethra já erosada aquém do estreitamento, e que com máxima facilidade se esgarça quando é superdis- tendida. E' aos prostaticos, pois, que aproveitão principamente os conselhos, que indicamos como regimen. Comprehende-se — 75 — facilmente que estes conselhos só serão de pouca utilidade, ou pelo menos de observação passageira, para um individuo moço e forte, que contrahisse a urethra para obter uma retenção voluntária. Se nesse caso a micção não é retardada demasiado, ella se fará quando cessar a causa, que a impedia, com as perturbações conhecidas, é verdade, mas a funcção se resta- belecerá e raramente exigirá tratamento, apezar das dores que conserva o doente durante um ou dous dias. Se, porém, a demora for demasiada, se a bexiga for dilatada exageradamente, a sonda virá a ser necessária e o doente apresentará depois phenomenos de incontinencia, com ou sem retenção, por inércia da bexiga, porque é sabido que pela distensão em excesso fica destruída, ou pelo menos paralysada momentaneamente, a contractilidade das fibras musculares do órgão. Eis-nos diante de um caso em |que a electricidade é de máxima vantagem, sob a fôrma de correntes continuas, ou o que é preferível, de correntes de inducção. E' nesses casos e nos seus análogos que ella tem indi- cação, nos estreitamentos, por exemplo. Na inércia vesical, consecutiva á hypertrophia da próstata, a electricidade de pouco proveito é. Nas retenções das mulheres paridas, sobre- tudo daquellas que sonrêrão pressão demorada da cabeça do feto ou traumatismo pelo forceps, cephalotribo, alavanca, etc, a electricidade é de vantagem, se a micção não se restabelece por si, como geralmente acontece sem emprego de meio algum. Na hypothese contraria bastão duas a cinco sessões, in- troduzindo um electrode isolado na bexiga, a urina servindo de conductor, para fazer actuar a corrente sobre grande super- ficie da mucosa, o outro obrando sobre a região perivesical ou sobre o rachis. Seria entretanto imprudência procurar combater por esse meio a stagnação dos estreitados logo apóz a operação, porque elle despertará um spasmo da — 76 — urethra e do collo, que, longe de ser útil, virá expor o doente a um soffrimento novo. Basta nesses casos calibrar a urethra e dissolver a urina administrando bebidas, em que a água re- presente o principal elemento, para obter o resultado desejado, porque a concentração da urina é suficiente para provocar spasmos, pelas dores, que occasiona a passagem do liquido pela urethra, se esta apresenta um ponto da mucosa desnudado. Parecemos estar em contradicção : de facto dissemos que a superdistensão da bexiga acarreta sua paresia. Entretanto sabemos que nos individuos moços uma excitação da urethra posterior desperta micções, que esvasião a bexiga, mesmo ha- vendo stagnação habitual. São innumeros os factos. Em um calculoso, com stagnação, de Reliquet, toda vez que uma gra- velle se insinuava no collo ou na porção membranosa, as con- tracções surgião e a bexiga se esvasiava. Quando, porém, R. impellia um calculo á bexiga, em quanto ahi permanecia, a retenção se fazia. E' o que acontece também a um estreitado, que adquire uma blenorrhagia. Isso significa que as funcções do órgão não se perdem de todo, pelo que é possível restabelecel-as, como em geral acontece, a menos que as retenções tenhão sido tão freqüentes e por tanto tempo que a bexiga não goze mais de suas propriedades con- tracteis, em gráo mesmo pequeno. Ainda assim a retenção não é mais rebelde do que na hypertrophia da próstata, porque o trigono ainda conserva relações relativamente physiologicas para com o collo, o que não se dá na hypertrophia, em que este se eleva tanto que as relações com o baixo fundo são total- mente modificadas. E' por esta razão que collocando uma sonda fina antes da dilatação do estreitamento, vemos o doente que antes uri- nava apenas em gottas e a custo, urinar de modo mais fácil e continuadamente : efíeito da excitação da parte profunda da urethra e do collo; effeito da capilaridade, dizem outros. — 77 — Parecemos, voltando sempre á retenção dos prostaticos e dos estreitados, invadir capítulos que virão depois, entretanto, nesta parte geral não podemos evitar isso, porque são esses doentes os que mais freqüentemente apresentão esse symptoma, a ponto de muitos auctores, occupando-se do assumpto, só se referirem a elles. Temos, pois, a contractura urethral, que em geral, resis- tindo ao esforço da bexiga e á pressão da urina, produz as perturbações da micção, aproveitando para mais tarde regu- larisar a funcção. Em outra ordem de doentes a contractura, como vimos> causa da retenção, exige um cuidado especial; é o caso das afFecções medullares em que estas contracções são acompa- nhadas de retenção ou de incontinencia, simulando um estreita- mento, caso não se repetir a sondagem com grande cautela para evitar erosões. O mesmo vale para os ataxicos com retenções de urina, pela saliência do lábio inferior do collo, válvula de Mercier. Nesses casos a sondagem absolutamente necessária torna-se de repente inútil, para depois de alguns dias ser de novo pre- ciso. O tratamento desses doentes, quanto á retenção, consis- tirá em sondagens, apropriando ás modificações da válvula algalias coudées ou bicoudées. Facto idêntico se observa ainda nas hystericas, cuja urethra, mesmo a bexiga estando vasia, segundo Reliquet, de- forma-se por tal sorte que exige sondas de homem de grande curvatura. A propósito disso occorre-nos um caso, que obser- vámos durante o nosso internato na Casa de Saúde de S. Se. bastião. Um louco apresentou ura dia, sem causa apreciável, retenção completa de urina. Estando de serviço nessa occa- sião, tentámos praticar o catheterismo : ao nivel do collo vesical encontrámos uma resistência tenaz, que não sabíamos a — 78 — que attribuir, porque o doente não soffria nem de estrei- tamento, nem de calculo e também não tinha uma próstata deformada ou augmentada de volume. Tendo levado o re- sultado de nosso exame ao conhecimento do Director do Hos- pital, este mandou chamar o Sr. Dr. Monat, que pelos esclare- cimentos fornecidos sobre o doente e por tratar-se de um doente do eixo cerebro-espinhal, suspeitou um levantamento da válvula de Mercier. O Dr. Monat deu então á sonda uma curva imitando o cotovelo do instrumento de Mercier, e pe- netrou logo, dando sahida á grande porção de urina. A' noite repetio-se a sondagem. No dia seguinte, nova retenção pela manhã, sendo preciso collocar o doente em camisola de força para sondal-o. Dahi em diante nunca mais as retenções se repetirão. Os mesmos phenomenos de retenções passageiras se dão nos individuos victimas deprostatites chronicas e de inflammação do collo por blennorrhagias ou por qualquer outra causa. Nestes doentes, a par dos meios geraes indicados, a sondagem representa o mais importante papel therapeutico. Uma das complicações habituaes a essas perturbações da micção é o catarrho da bexiga, contra o qual são impotentes as sondagens e os meios internos, geralmente empregados. Esta compli- cação, sempre, difficil de combater nos casos chronicos, cede em geral com grande facilidade quando a inflammação da bexiga não data de muito tempo : e para combatel-a não é necessário outro recurso, além do empregado para debellar a causa da retenção. E' assim, por exemplo, que a dilatação da urethra e sua calibração ulterior fazem desapparecer de todo o catarrho. Em alguns casos a decomposição de urina, consecutiva á sondagem, exige o emprego de um antiseptico, capaz de conserval-a sem que ás micções posteriores se manifestem flocos de muco ou de muco-pús e cheiro ammoniacal; de todos os agentes empregados o de mais confiança, o que além desta — 79 — vantagem reúne a de não provocar phenomenos de irritação das paredes, é o ácido borico na dose de 4:60, quantidade geralmente injectada afim de evitar as distensões dolorosas da bexiga, o que geralmente succede quando se a excede. Não ha muito tempo empregavão-se as lavagens da bexiga por meio da sonda de dupla corrente; desde que porém o Professor Guyon demonstrou que o liquido penetrando pela sonda era incapaz de produzir um movimento de agitação de liquido, de modo a varrer as substancias contidas na bexiga, este meio foi totalmente abandonado. Hoje injecta-se simplesmente,deixando á bexiga o cuidado de expellir o liquido e os flocos em sus- pensão. A esse meio poder-se-ha associar o emprego dos balsamicos e dos saes mineraes sodicos. Se, porém, o catarrho for rebelde, isto é, se os phenomenos dolorosos de cystite perdurarem, então ter-se-ha de recorrer ás instillações de prata, pelo methodo de Gruyon, á cystotomia, á drainage da bexiga. Rapidamente apenas indicamos o tratamento dessas complicações porque desejamos nos occupar demoradamente do tratamento das retenções, nosso assumpto. Quanto á atonia consecutiva ás retenções nada será ten- tado, além das excitações electricas e dos meios geraes, que in- dicamos : só elles serão capazes de despertar a contractilidade e fazel-a voltar ao seu primitivo estado. O emprego da noz-vo- mica, da stryclmina, de todos os agentes, emfim, capazes de despertar esta contractilidade, é formalmente contra-indicado, como nas moléstias das vias urinarias em geral. — 80 — CAPITULO IX Do catheterismo Importância e indicações do catheterismo. Escolha do instrumento. Regras para o catheterismo. Inconvenientes dessa operação. Sondas de Mercier, de Gelly, condée e bicoudée de Nélatou. Emprego da sonda em permanência, suas vantagens. Obervação. Catheterismo forçado, operação condemnada. Me- thodo de Brainard. O catheterismo é uma das operações mais preciosas e mais empregadas na cirurgia das vias urinarias, não somente como meio de diagnostico, mas também como meio curativo. Sahiriamos do quadro de nossa these, se tratássemos aqui dos diversos processos do catheterismo fazendo sua descripção detalhada, se enumerássemos todos os instrumentos que servem para esse fim e se fizéssemos um resenha completa das circum- stancias em que o cirurgião tem de lançar mão dessa operação. Restringimos-nos unicamente ao catheterismo indicado nas retenções de urina. Eis um dos assumptos mais importantes nas retenções. Teremos que consideral-o sob dous pontos de vista : 1.° O doente sempre ourinou sem ter de recorrer ás algalias. 2.° O deslocamento do collo da bexiga impede o seu esvasiamento total ou parcial e exige a sonda constantemente. No primeiro caso a retenção é devida a uma inflammação da urethra, do collo, a um calculo, etc, no segundo ha hyper- trophia da próstata. Ahi o cirurgião intervém fazendo cessar a causa da inflammação e o doente não necessita mais das algalias ; na segunda hypothese o paciente está condemnado definitivamente ao uso da sonda, ou quando muito só por seu uso prolongado poderá voltar a urinar espontaneamente. -181 - Temos, pois, de estudar o manejo do instrumento pelo medico e pelo doente. De modo geral podemos dizer que o catheterismo é indi- cado toda a vez que não dão resultado os meios já indicados, sobre os quaes se terá insistido. Em alguns casos, porém, o medico, em vista da impaciência dos doentes, vê-se obrigado a recorrer logo á sonda, tanto mais que aquelle, que não teve occasião de assistir a esse estado de excitação, receia logo vêr romper-se a bexiga sob as enérgicas contracções do doente e que só dão como resultado sahida de gazes, de matérias fecaes e mesmo prolapso da mucosa rectal. Em alguns casos, porém, é forçoso confessar que os meios médicos : banhos, ópio, com- pressas frias, etc, de nenhum effeito são, o que succede nas prostatites agudas, principalmente quando o órgão se abceda. O mesmo diremos em relação a certos corpos estranhos capazes de por si só obstruírem a urethra ou o collo, preen- chendo então a sondagem, dupla indicação : esvaziar a bexiga e repellir o corpo extranho, que depois será extrahido ou fragmentado pelos meios próprios. Ainda exceptuaremos os casos em que a bexiga é tomada de chofre de paresia, como succede em certos traumatismos dos centros nervosos e nas retenções de causa dynamica em geral. Por via de regra, porém, nos casos de retenção devida a spasmos, a reflexos, assim como na inflammatoria, o catheterismo pôde ser dispensado. Admittida a hypothese de se ter de recorrer á algalia, de que instrumento devemos lançar mão? E' em geral á sonda de carteira que se recorre em casos de urgência, dahi a freqüência de accidentes, como falsos cami- nhos, perfuração da próstata e do septo recto-urethral. Para aquelle, que não está habituado á sondagem, grandes sorprezas estão reservadas. Sondar é sempre uma operação, que exige paciência, geito e prudência, e essas qualidades são ainda mais necessárias quando o doente está em estado de agitação, — 82 —- quando lhe falta calma e quando a, custo obedece ás ordens do medico. Convém, em qualquer que seja a circumstancia, a menos que o medico conheça a urethra, que vai sondar, começar por escolher um instrumento flexível e de calibre médio, entre 12 e 20 (Charrière). Este instrumento, depois de penetrar oito a dez centímetros mais ou menos, encontra um embaraço na urethra a mais sã: é a contracção da porção membranosa ; depois de pequena demora esta resistência cederá, a menos que uma causa exista entretendo o reflexo, segundo o que dissemos; vencido este obstáculo a sonda, logo que é impellida, dá sahida á urina, mesmo antes de penetrar na bexiga, o que se reconhece pela sensação devida a estar livre a extremidade. Este catheterismo de uma urethra normal éo typo da operação. Retirando-se a sonda no fim de algum tempo, ella está curvada na extremidade vesical e desenha mais ou menos a curvatura do canal. Esta curvatura varia conforme o indi- viduo, a edade, as lesões da próstata, etc. Se assim é, devemos concluir: 1.° Que contra a resistência da porção membranosa a pressão não deve ser exagerada. 2.° Que a sonda deve, quando o cirurgião não conhece ainda a curva da urethra do doente, ser de substancia capaz de se adaptar ás curvas eventuaes, e que nunca poderão ser calculadas a priori de modo exacto. Esta deducção nos faz excluir logo as sondas metallicas, se o embaraço á micção depende de uma causa, tendo por sede a urethra posterior e capaz de deformar a sua curvatura. Não é somente a hypertrophia da próstata, que produz uma deformação do canal da urethra; um estreitamento, quer na porção anterior, quer na posterior, pôde tomar uma configu- ração impossível de se determinar antes da sondagem. Todos sabem que depois de se ter experimentado muitas vezes — 83 — sondas de toda a espécie, basta dar á extremidade do instru- mento umadas fôrmas em bayoneta, em zig-zag, em saca-rolha, etc, como o fazia Leroy d'Etiolles e o fazem hoje os seus successores, para vêr a sonda penetrar facilmente. Quando se examina uma sonda, que permaneceu na urethra 24 ou 48 horas, estas deformações são freqüentes. Reservaremos, pois, as sondas metallicas para as urethras já exploradas e conhecidas, para aquellas em que tivermos já tido occasião de reconhecer a indicação da curva de Grelly ou das sondas de Mercier. Exceptuando estes casos, as sondas devem sempre ser de gomma, e dentre estas escolheremos as que não offerecem extremidade conica, porque a sua ponta poderá penetrar em uma lacuna da mucosa, produzir uma perfuração ou pelo menos uma erosão, por onde a urina po- derá ser absorvida, produzindo phenomenos mais ou menos graves. As sondas que geralmente temos visto empregar no Hospital da Misericórdia e na clinica civil de muitos cirurgiões distinctos, são as de extremidade olivar e as chamadas de Né- laton, de borracha, muito flexíveis. Estas se insinuão com certa facilidade, e pela sua consistência obedecem a todas as deformações possíveis sem contundir ou ferir as paredes ure- thraes. As sondas olivares também estão nestas condições, por- que o collo que sustenta a oliva, sendo muito flexível, com facilidade obedece ás resistências, que encontra, e se desvia sem offender a mucosa. Conforme os casos indicaremos, ha- vendo inflammação da uretra, blenorrhagia ou não, corpos estranhos, spasmos em geral, uma sonda de calibre 14, 16, 18 ou 20, que penetra melhor do que uma sonda fina 7, 8 ou 9. Devemos, porém, ter sempre em mente o calibre do meato; porque em casos de bridas e de cicatrizes ter-se-ha de intervir desbridando-o, antes da introducção da algalia. Insistimos na questão do calibre da sonda, visto como não é raro vêr-se tentar o esvasiamento da bexiga por meio de sondas muito — 84 — calibrosas, além do que permitte a elasticidade máxima e normal das paredes. Nesses casos, porém, ainda que o esva- siamento se faça, uma nova retenção é por via de regra a conseqüência da manobra, porque a contusão da urethra e do collo dá logar a uma inflammação ou um spasmo, que suspenderá o funccionalismo da bexiga. Isto succede freqüentemente quando se pratica a dila- tação da urethra em casos de estreitamentos, empregando-se instrumentos demasiado calibrosos. Ao inverso do mecanismo que apontamos, vemos muitas vezes, sendo introduzido um instrumento de calibre exagerado em relação ao canal, o ci- rurgião não poder praticar a sondagem depois. Ha pouco tempo o Sr. Dr. Oscar Bulhões apresentou um novo divulsor—algalia, destinado a prevenir as retenções apóz a divulsão da urethra, porque, dizia elle—depois da ope - ração pelo instrumento de Lefort—muitas vezes não podia esvasiar a bexiga. Cremos, porém, que para evitar este ac- cidente basta não empregar um instrumento de calibre des- proporcionado ao da urethra. Voltemos á questão da curvatura da urethra. E' princi- palmente na hypertrophia da próstata que esta questão tem toda a importância. E' impossível dizer-se até que ponto será deformado o canal, entretanto, de modo geral podemos afirmar que á medida que a próstata cresce, a curva urethral diminue, de modo a approximar-se a extremidade vesical mais da face posterior da symphyse do púbis, isto é, a formar um arco de menor diâmetro. Esta deformação irá até ao ponto de transformar a curva em angulo recto, porque a porção do canal, situada para diante da glândula, não acompanhará a evolução, por causa de suas relações com o ligamento de Carcassonne. Foi guiado por estes dados ana- tomo-pathologicos que Mercier diminuio a curvatura da sonda, tornou-a brusca e limitou-se aos três ou quatro últimos — 85 — centímetros, ao envez de fazêl-a começar de modo lento e gradual, formando um arco com uma corda muito maior, como na curva de Gelly. Comprehende-se facilmente que o cirurgião penetrando com uma sonda destas, metallica, até á parte perineal da urethra, seguirá como se empregasse uma sonda totalmente recta; vencida a porção membranosa, elle abaixará forte- mente o pavilhão do instrumento insinuando-o sempre. Ora, como a curva muito rápida ou o angulo da sonda torna a ponta muito saliente em relação com a parede superior, que ella nunca poderá deixar de seguir, desde que se ofíerecer a porção deformada da urethra á extremidade da sonda, esta pe- netrará e irá á bexiga, se nova curva ou novo angulo não existir, caso em que terá toda a applicação a sonda bicoudêe de dous ângulos (ambos obtusos), também de Mercier. Examinando-se a direcção da sonda depois delia ser intro- duzida, vê-se que ella é parallela aos eixos dos dous femures em extensão. Mas como a manobra exige, por via de regra, que o doente se conserve de coxas em flexão, a sonda fôrma com ellas um angulo agudo, sendo preciso algumas vezes collocar o doente na extremidade da mesa, porque esta im- pede o abaixamento. Esta manobra é sempre dolorosa, pelo que as sondas metallicas devem ser reservadas para os exames da bexiga, da próstata, da urethra, e como sonda evacuadora somente, quando o estado da urethra se oppõe á introducção de uma algalia molle. Para os casos ordinários a sonda de gomma á preferível, e principalmente quando o doente mesmo tem de fazer uso desses instrumentos. Por outro lado também os doentes habituão-se facilmente á introducção da sonda coudée ou bicoudêe. As extremidades destas sondas tendo - certa consistência de modo a poderem ser dirigidas convenientemente, constituem uma vantagem na maioria dos casos; muitas vezes, porém, a — 86 — mesma circumstancia é uma causa de embaraço, porque a saliência da prostrata pôde ser lateral e então a sonda não podendo desviar-se nesse sentido, a penetração na bexiga tor- na-se difficil. Nestas condições as sondas olivares ou cylindricas communs, ou melhor ainda as de Nélaton, são de grande van- tagem eas únicas a aconselhar. Para introduzil-as basta dar ao mandarim a curva de Mercier, levar a sonda até á porção defor- mada e ahi, por um mecanismo simples, retrahindo o manda- rim e impellindo a sonda ao mesmo tempo, ella penetra com facilidade. Os outros casos, que indicão o catheterismo, não apresentão indicações especiaes além do que dissemos. Apenas lembramos, para evitar repetições, que nos casos de spasmos e de inflammação, quando as paredes do canal não cedem á primeira pressão da sonda, muitas vezes basta insistir exercendo ligeira pressão, para vêr cessar a resistência, porque em um caso a turgescencia dos tecidos diminue pela compressão, no outro a fadiga muscular, sorprehendida pelo instrumento, dá 'ogar ao affastamento das paredes e por conseguinte á passagem da sonda. Depois de penetrar o instrumento na bexiga, o cirurgião deve dar escoamento á urina com grande cautela, gradual e lentamente, não só porque cessando de modo brusco a disten- ção da bexiga e a compressão excêntrica, o affluxo do sangue ao pelvis pôde dar logar a uma syncope, principalmente o doente estando empe, como também porque a mucosa vesical, habituada aquella compressão e conseguintemente a uma cir- culação lenta e insignificante, repentinamente turgida, pôde dar logar a hemorrhagias, capillares é verdade, mas que virão crear um novo accidente a combater-se. Ainda um inconveniente deste esvasiamento brusco é a involução da bexiga, análoga á do utero, pelo vasio que se formará. Além disso a bexiga libertada bruscamente de uma grande quantidade de liquido, cahe em uma espécie de atonia, — 87 — que não lhe permittirá exercer suas funcções, o que já a reple- ção por si determina ou prepara. Também o cirurgião deve ter em mente que, por via de regra, o esvasiamento total da bexiga depois de uma retenção chronica pode produzir, se o doente é moço, forte e robusto, uma contractura da bexiga em vez de atonia, contractura essa, que despertará dores atrozes ou finalmente se se tratar de um prostatico, a bexiga dificil- mente voltará á sua contractilidade normal. Só nas retenções agudas, tratando-se de um individuo moço, a bexiga pôde read- quirir logo sua tonicidade por uma simples sondagem. Não podemos deixar de dizer uma palavra sobre a conve- niência de deixar-se uma sonda em permanência. Esta pratica nos parece de grande utilidade e conveniência, não somente para prevenir uma primeira retenção e outras complicações após certas operações, como urethrotomia interna,divulsão, etc. mas também para combater uma retenção já existente e evitar que ella se reproduza. A demora da sonda depois das operações, que acabamos de mencionar, já tem sido muito discutida, apenas podemos enunciar nossa opinião individual, resultante de obser- vação própria. O Sr. Barão de Saboia diz no seu livro de Clinica Cirúr- gica a esse respeito: t Sou em absoluto contrario ao emprego permanente das sondas, já porque não resulta dahi a menor vantagem para segu- rança da cura, já porque ellas produzem uma urethrite ou augmenta a irritação, que se tem de manifestar na solução de continuidade da urethra. > Durante os dous annos, porém, que tivemos a fortuna de servir como interno na enfermaria de nosso distincto mestre o Sr. Dr. Lima Castro, que systematicamente emprega a sonda empermanencia,durante 24horasnominimo, após urethrotomia interna e divulção, vimos essa pratica ser sempre coroada do melhor resultado. — 88 — Febre urethral, retenção de urina, infiltração urinosa e outros accidentes, sobrevinhão somente quando esse cuidado não era observado. Então mais de uma vez acontecia que, querendo-se explorar a urethra, operada dias antes, não se conseguia, ou somente com grande difficuldade, passava uma sonda. A indicação para a algalia,em permanência, impõe-se ainda com mais razão, quando se trata de um individuo, que, em vir- tude de retenção exagerada e chronica antes da operação, apre- senta atonia completa da bexiga. (Vide Obs. III) e quando o es- treitamento é complicado de fistulas urinarias ou na imminencia de infiltração de urina, principalmente nas rupturas trau- máticas da urethra. Também nos estreitamentos muito adiantados e complicados de retenção de urina em que o gráo pronunciado da coaretação não permitte uma intervenção cirúrgica radical e immediata, obtem-se resultados excellentes quando se é bastante feliz de introduzir uma vela capillar até á bexiga. A' primeira vista parecia que desta maneira a urethra ficasse de todo obstruida, impedindo até a passagem de uma gotta de liquido. Mas a pratica demonstra que nessas condições a urina se insinua por entre a vela e a circumferencia do estrei- tamento, principalmente quando o doente se acha collocado em um banho morno. O escoamento da urina não somente se estabelece pouco a pouco, como também um gráo de dilatação suficiente, para 24 horas depois praticar-se com facilidade uma divulsão ou urethrotomia. Um exemplo sirva de confirmação para o que acabamos de enunciar. OBSERVAÇÃO XXIII,— Retenção chronica. Estreitamento de urethra. Electrolyse sem conduetor. Catheterismo. Sonda em permanência. Electrolyse. Cura. I. G-. 41 annos, brazileiro, tabellião, residente em Taubaté, veio em 18 de Setembro de 1883 á Corte para ser operado. Accusa antecedentes blennor- rhagicos e refere que sondagens praticadas annos antes fôrão sempre seguidas de hemorrhagias, febre e calefrios. Antes de vir ao Rio ainda urinava em jorro fino, — 89 — mas não podia esvasiar completamente a bexiga. Durante a viagem, porém, teve uma retenção completa sendo obrigado a fazer quasi todo o trajecto no water-closet do trem de ferro sem conseguir a micção. Desembarcado procura o Dr. Monat. E' impossível passar uma sonda. No dia 19 o Dr. Monat, suxiliado pelo Sr. Dr. Lima Castro, procurou fazer a electro- lyse sem conductor, mas não conseguio vencer todo o estreitamento pelo que foi interrompida a operação ; urethra fungosa, hemorrbagia. O doente urina em jacto muito fino. Dia 20.— Tentativa infructifera de sondagem pelo Dr. Monat e Conselheiro Pertence, chamado em conferência. Resolve-se praticar no dia seguinte a urethro- tomia externa sem conductor. Retenção de urina. Receitou-se aconitina, atropina, sulfato de quinina, banhos. Dia 21. — Convidado pelo Dr. Monat para ajudar á operação, fui de manhã á casa do doente, que estava muito nervoso e agitado em virtude da impossibi- lidade absoluta em que se achava de urinar. Encarregado pelo medico assistente de tentar o catheterismo, emquanto esse não chegasse, consegui após algumas tentativas levar uma vela calibre 4 até á bexiga, ficando a vela em permanência e resolvendo-se depois praticar no dia seguinte a electrolyse com o instrumento de Jardin. O doente urinou bem com a sonda na urethra e da operação resultou uma dilatação franca do canal. .Uma espécie de catheterismo, que antigamente era ado- ptada e preconisada por muitos cirurgiões para o tratamento da retenção de urina, quando ligada a estreitamentos, ru- pturas da urethra e obstáculos prostaticos, é o catheterismo forçado. Esta operação brutal e perigosa está hoje quasi intei- ramente abandonada, em virtude dos accidentes graves a que dá logar e deveria ser banida in-limine. Entretanto, Mayor e Boyer, que derão seus nomes aos dous processos por elles in- ventados, acreditarão ter achado nessa operação um tratamento heróico das retenções e dos estreitamentos e aconselharão-na contra toda e qualquer coaretação urethral. O cirurgião de Lausanne tomava de instrumentos de estanho, cylindricos, ca- librosos e pesados e ia empregando catheteres tanto mais gros- sos, quanto mais estreito era o aperto da urethra. Que este processo, que dentro de pouco tempo desper- tava horror e medo aos doentes do Hotel-Dieu e do Hospital — 90 — de S. Luiz, quasi sempre abria falsos caminhos, não pôde causar admiração. Em muitos casos também, Mayor não se preoccufpava em evitar o caminho falso, pelo contrario elle procurava romper uma brecha bem larga para aproveital-a como um novo canal urinario ! Boyer fazia o catheterismo forçado com sondas metal- licas, conicas e um pouco curvas. Seu processo tem, além da perfuração, o defeito, que seu auctor mesmo confessa. A operação exige uma longa pratica e grande expe- riência e mesmo o mais exercitado não está livre de praticar caminhos falsos. Além disso a operação é excessivamente do- lorosa e o estreitamento se reproduz com rapidez. Basta lembrar os resultados deploráveis e accidentes, que o catheterismo forçado acarreta—dôr, hemorrhagia, perforação de urethra e próstata, infiltração urinosa, septicemia, abscessos e morte immediata—para condemnar e repellir essa operação como um attentado á vida do próximo. Léon Labbé diz sobre essa operação o seguinte : « Cette opération brutale ou le chirurgien traverse en aveugle des tissus souvent indurés, sans suivre avec certitude Ia direction de 1'urèthre, donna cependant les résultats les plus déplorables, et M. Monod, alors interne de Dupuytren, a cite des exemples nombreux de fausses routes à Ia suite des- quelles les malades avaint promptement succombé. Nous ne Ia considérons que comme une opération d'amphithéâ- tre. Personne aujourd'hui ne s'exposerait à blesser inutile- ment Ia prostate et à produire des désordres considérables dans Ia région périneale, quand il est possible de recourir h des procedes auxquels on ne peut reprocher que d'être d'une exé- cution longue et souvent difficile.» De grande utilidade para o tratamento da retenção é uma variedade de catheterismo a que Brainard deu o nome de catheterismo ret?'o-urethral} também chamado catheterismo — 91 — retrogrado. Esta operação deve ser precedida pela puncção hypogastrica da bexiga, feita com trocater grosso e curvo. Segura-se a canula com os três primeiros dedos da mão direita e leva-3e a extremidade vesical atraz da face posterior da sym- physe pubiana, para baixo, até esbarrar no orificio posterior da urethra. Depois de algum exercício essa fixação do instru- mento no sphincter vesical é bem apreciável ao tacto. Em seguida introduz-se pela canula uma sonda de calibre limitado, que progredindo de traz para diante, indicará vantajosamente o orificio posterior da urethra, nos casos de estreitamento in- franqueavel em que se tem de praticar a urethrotomia externa. CAPITULO X Da puncção da bexiga Definição. Indicações. Puncção rectal, perineal, sub-pubiana, hypogastrica. Puncção hypogastrica com trocater grosso e canula de demora. Modus ope- randi. Conseqüências e inconvenientes da operação, meios de obvial-os. Apparelho de Dittel. Puncção e aspiração com apparelho de Dieulafoy ou de Potain. Canula em permanência. Observações. Dá-se o nome de puncção da bexiga ou paracentese ve- sical a uma operação, que consiste no esvasiamento da urina contida na bexiga, por meio de um trocater, que se faz penetrar nesse órgão. E' uma operação puramente palliativa, porque não remove directamente um processo mórbido; traz, porém, allivio immediato de um symptoma, que põe a vida do doente em perigo. Mas toda retenção de urina deve ser combatida pela puncção vesical? De certo que não. Suas indicações estão bem definidas. De modo geral póde-se dizer que a operação é indicada toda a vez que se trata de um doente affectado de uma retenção completa e aguda, que não cede aos meios brandos, — 92 — á medicação descripta no capitulo VIII, havendo impossibili- dade absoluta de levar á bexiga uma sonda. Assim acontece nas seguintes circunstancias: 1." Em virtude de um estado inflammatorio tão intenso da mucosa urethral, que torne impraticável a introducção de um catheter. Não vimos ainda praticar a puncção nessas condições, mas o caso pôde dar-se, principalmente quando por uma mão não adestrada fôrão feitas tentativas infructiferas de sonda- gem, determinando lesões da parede urethral ou mesmo falsos caminhos. Ahi o perigo imminente de uma infiltração urinosa constitue um elemento, que deve levar o cirurgião a não hesitar um momento em praticar a puncção, operação que, na grande maioria dos casos, é innocente. 2.° Em virtude de um estreitamento orgânico. Já tivemos occasião de mostrar que uma coaretação urethral, mesmo considerável, permitte durante muito tempo ainda a passagem da urina, mas que subitamente, por uma causa qualquer, como retenção voluntária prolongada, im- pressões moraes, excessos de diversas ordens etc, se dá um engorgitamento tal no ponto estreitado, que este se torna infranqueavel não somente á urina, como também aos instru- mentos. O que nos serve ter em um caso desses a convicção de que verdadeiramente não se trata de um estreitamento infran- queavel em absoluto, se a bexiga se acha superdistendida ou se ameaça o apparecimento do cortejo symptomatico de uma cystite aguda ? 3o. Nas retenções determinadas por hypertrophia e tumo- res heteroplasticos da próstata, que invadem ou comprimem o canal da urethra. 4.° Na retenção incompleta dos estreitamentos, que são relativamente franqueaveis para a urina, mas que obstão á passagem do catheter. Em taes condições a urina sahe pelo — 93 — meato urinario, mas tão deficientemente, que acima da sym physe se sente o globo vesical e não se consegue praticar o catheterismo. Esta medicação, longe de levar a um abuso a puncção da bexiga, tem, pelo contrario, por fim, não deixar o cirurgião illudir-se pelo facto da urina ser emittida aos poucos pela urethra, o que pôde conduzil-o a tomar uma attitude expectativa, em vez de lançar mão de uma intervenção prompta, desde que essa retenção incompleta venha acompanhada por phenomenos de cystite, elevação de temperatura, freqüência de vontade de urinar e irritação vesical. 5o. Nas rupturas da urethra, quando ha imminencia de infiltração urinosa e uremia, como acontece nos traumatismos do perineo (quedas de escanchado). Sobre as indicações 2.° e 4.° já se tem discutido muito e pergunta-se, se não é melhor dar a preferencia a processos operatorios, que, além de preencherem a indicação da reten- ção de urina, satisfação ao mesmo tempo á indicação causai, removendo a coaretação urethral. Kcenig, por exemplo, prefere nesses casos abrir a urethra atraz do estreitamento pelo processo de Roser ou fazer a ure- throtomia externa, naturalmente sem conductor. Os apologis- tas da urethrotomia argumentão do modo seguinte: Para que fazer a puncção da bexiga, que só remove o symptoma reten- ção, mas deixa o estreitamento intacto, que mais tarde sem- pre reclamará uma urethrotomia externa? Se, por conseguinte, em estreitamentos relativamente impermeáveis sobrevem re- tenção, faça-se logo uma operação, que cure radicalmente a coaretação e abra o caminho normal á urina. Este argumento seduz, não ha duvida, mas oppõem-se a elle três considerações de certa gravidade. A primeira é que a puncção da bexiga influe sobre a permeabilidade da coaretação. Desta maneira, diz Thompson a urethra é, por assim dizer, posta a secco. visto como a urin — 94 — não lhe chega mais e pouco tempo depois póde-se introduzir um catheter N.° 2, 3 e 4, emquanto que antes nem o N.° 1 atravessava o estreitamento. Em segundo logar não ha com- paração entre a puncção hypogastrica e a urethrotomia externa, quanto á difficuldade da execução e quanto á gravidade. A puncção hypogastrica é, com poucas excepções, uma das ope- rações typicas mais fáceis, que quasi nunca falha. I}a urethro- tomia externa deve-se dizer que ella é uma das mais difficeis, da qual nos casos graves nunca se sabe de antemão se dará resultado. A puncção da bexiga por si só é isenta de perigo e a ferida que ella produz cura-se espontaneamente; pelo contrario a urethrotomia ou a casa perineal são operações, que por via de regra constituem ponto de partida de complica- ções graves, e a cicatrização completa, que ás vezes falha, exige mezes a fazer-se. A terceira objecção, que fazemos em favor da puncção, é que a urethrotomia não acarreta uma cura radical do estreita- mento, que forçosamente reincide. Por estas razões parece-nos pois, que, nas indicações 2.° e 4.° que acima estabelecemos, a puncção hypogastrica não pôde ser eliminada em favor da urethrotomia. Depois de termos estabelecido as indicações da operação, vejamos de que maneira ella deve ser executada e a qual dos processos devemos dar preferencia. O caminho do exterior para a bexiga pôde ser aberto pelo recto, pelo perineo, pela re- gião sub-pubiana e pela hypogastrica. Puncção rectal. — Esta operação foi praticada pela primeira vez por Fleurant em 1750. Não nos deteremos em fazer o seu histórico e em insistir no seu processo opera- torio, porquanto nos parece hoje uma operação inútil e perigosa pelas conseqüências, que muitas vezes acarreta. Entre os cirurgiões inglezes ella ainda está em grande — 95 — voga ; assim mesmo, Thompson só a pratica quando se trata de um individuo com paniculo adiposo muito desenvolvido, quando o globo vesical não faz saliência no hypogastro e quando se sente fluctuar a bexiga atravez da parede anterior do recto. Guyon proscreve este processo em abso- luto e nosso mestre Dr. Pereira Guimarães diz a propósito delia o seguinte : i Esta puncção pôde dar logar a abscessos no septo, a infiltrações urinarias, e o que é peior, a fistulas vesico-rectaes. Têm-se dado factos em que as matérias stercoraes passavam para a bexiga e a urina para o recto. t Quando a urina passa para o recto, pôde succeder que o doente tenha um desejo imperioso de evacuar, que é obri- gado a satisfazer immediatamente. « Accresce que nesta operação pôde ser ferida a próstata, principalmente nos velhos, em razão da grande difficuldade que ha em alcançar com o dedo a bexiga, que se acha acima desse órgão. Depois os inconvenientes, que traz uma sonda dentro do recto, provocando tenesmos e embaraçando o andar, são consideráveis. » Discordamos, porém, em um ponto, da opinião de nosso mestre, que reserva ainda duas indicações para essa operação: Io, um desenvolvimento considerável do tecido adiposo na parede do ventre ; 2o, retracção e adherencias da bexiga atrás do púbis. No primeiro caso póde-se seguir o processo acon- selhado por Thompson, que divide os tecidos acima da sym- physe na linha mediana até á linea alba, aprofundando depois com toda a cautela a incisão até chegar á bexiga, que depois de fixada é aberta pela introducção do trocater. A operação nesses casos ainda é facilitada pela introduc- ção no recto d'um kolpeurynter. No segundo caso é preferível seguir o conselho de Kcenig, que acima citámos. — 96 — Puncção perineal.—Esta operação expõe a próstata, os vasos seminiferos, o recto e as redes venosas da região a serem compromettidos ; a bexiga pôde não ser attinçída e a canula nesse logar não pôde ficar em permanência. Casos ha, nos quaes, após esta puncção ainda é preciso repetil-a acima do púbis, verificando-se a necessidade de deixar a canula por algum tempo (Linhart). Puncção sub-pubiana.—Foi Voillemier, que executou esta operação pela primeira vez e que lhe attribuio grandes vantagens. Basta dizer que é uma operação, que ninguém faz ; não somente pelas difficuldades, que sua execução ofTerece como também porque não evita a lesão do plexo de Santorini. Puncção hypogastrica.—O apparelho instrumental compõe-se de um trocater, que deve ser curvo, como já foi in- dicado por Frei Cosme, de um tubo de caoutchouc, que se adapta á extremidade da canula, e que é munido na sua extre- midade livre de uma pequena rolha de madeira ou de borracha vulcanisada. Fitas estreitas e fio servem para fixar a canula á bacia. A curvatura do trocater é necessária porque a bexiga em virtude de suas condições anatômicas, no estado de vacui- dade, desce e aquella parte, que não se acha revestida pelo peritoneo, e que deve ser compromettida pela puncção, vae até a parte média da symphyse. Dittel dá preferencia ao trocater curvo de Deschamp, munido de uma canula dupla. O doente acha-se em decubito dorsal, estando o operador ao lado di- reito . Antes da operação convém raspar os pellos do púbis e tratar o campo operatorio segundo as regras da antisepsia. Em seguida o operador determina bem a posição e limites da bexiga repleta, que deve exceder pelo menos alguns centí- metros o rebordo da symphyse. Feito isto, o cirurgião colloca a ponta do index esquerdo acima do bordo superior da symphyse, na linha mediana, e — 97 applica a ponta do trocater verticalmente, 4 millimetros acima do logar marcado pelo dedo da mão esquerda, sobre a parede adbominal, depois de ter segurado o cabo do instrumento com a mão direita. Atravessa-se então de uma vez os tegumentos do ventre e a parede vesical. Desde que a ponta do trocater não encontra mais resistência, faz-se progredir a canula até achar- se bem no centro da cavidade da bexiga. Retira-se em seguida o trocater, que se substitue pela canula interna, munida do tubo de caoutchouc e dirige-se todo o apparelho para o fundo da bexiga. A urina começa immedia- tamente a escoar-se pela extremidade livre do tubo, deve-se ter, porém, a cautela de deixar a bexiga esvasiar-se lenta- mente e com interrupção para que as contracções vesicaes sejão proporcionaes á diminuição do espaço intravesical. No caso contrario as paredes do órgão formão dobras para o inte- rior e predispõem a catarrho agudo e hemorrhagias. Recom- menda-se ao doente que esvasie sua bexiga de 4 em 4 horas, guardando todo o asseio possivel. Havendo necessidade de submetter o reservatório urina- rio a um tratamento local, este pôde ser feito pela canula. A dôr causada pela puncção é pouco sentida pelo doente e não está em relação com os soffrimentos agudos determinados pela retenção. Não se dá hemorrhagia nem reacção febril. A puncção hypogastrica estabelece um canal, que no começo, isto é, quando a bexiga ainda se acha repleta, tem uma direcção vertical e cuja extensão corresponde á espessura da pelle, do tecido cellular sub-cutaneo, da linha alva e da parede vesical. Mas desde que a bexiga se acha em estado de vacuidade, ella desce para o fundo da bacia e re- trahe-se ao mesmo tempo, diminuindo todos os seus diâmetros. Por essa occasião affasta-se a ferida vesical da ferida abdominal „ 87-G — 98 — e o canal occupado pela canula tomará uma direcção oblí- qua augmentando sua extensão. Esse canal artificial cicatriza com a maior facilidade desde que se retire a canula, mesmo no fim de um ou dous mezes. Se, porém, o instrumento ficou de demora durante um anno ou mais, as paredes do canal revestem-se de uma mem- brana de tecido conjunctivo, que começa a formar-se nas granulações existentes nas duas extremidades, isto é, na bexiga e na pelle. Nestas condições persiste após a retirada da canula uma fistula vesico-abdominal, que pôde permanecer por muito tempo. A puncção hypogastrica, é, pois, uma operação sem pe- rigo, de execução simples, fácil e segura. Não se pôde negar, é verdade, que debaixo de certas circumstancias ella pôde tornar-se muito difficil, e que no apparelho urinario podem des- envolver-se estados secundários, capazes de comprometter os resultados benéficos da puncção. Assim acontece quando ha espessamento considerável das paredes abdominaes, em virtude de um paniculo adiposo muito desenvolvido ou de infiltração hydropica e quando houve hemorrhagias traumáticas. Uma das accusações, que se tem feito á puncção hypo- gastrica para desacredital-a, é que ella dá logar á infiltração urinosa. Dizia-se que a urina sahia pela ferida da bexiga para insinuar-se nos tecidos perivesicaes por entre a canula e os bordos da ferida, o que não é exacto. Se a ferida é fresca, a canula é comprimida em todos os seutidos pelos tecidos, que atravessou, e não dá espaço ao escoamento da urina, senão através do caminho aberto da canula. No fim de alguns dias, porém, essa compressão concentrica cede, e a canula move-se no canal toda vez que o doente muda de posição, dando logar a que a urina possa agora passar ao lado da canula. Mas nesta época o canal da puncção já apresenta uma superficie — 99 — uniforme e liza, alterada pelas granulações, que conieção a formar-se, e que obstão á absorpção dos princípios septicos da urina. Mas pôde em todo o caso acontecer que em virtude de um movimento durante os primeiros dias, a canula se des- loque, a bexiga se contraia e venha a expellir a urina pelo orificio da puncção. Por isso, é necessário fixar-se bem a canula desde que essa deve ficar em permanência. Outro inconve- niente vem a ser a difficuldade na conservação do asseio e a posição do doente, que é obrigado a conservar sempre o de- cubitus dorsal, e, á menor tentativa de occupar uma posição lateral, a canula faz um movimento de rotação, descrevendo a extremidade vesical um circulo dentro da bexiga, a ponta roça a mucosa vesical, irrita e occasiona dôr. Esses inconvenientes perturbão o repouso e o somno do doente, dão logar a ca- tarrho vesical, escoriações e ulcerações da mucosa, cystite e nephrite que esgotão as forças do enfermo. Levado por estas considerações, Dittel inventou um apparelho, que não somente evita todas essas complicações, mas ao lado de todas as con- dições de asseio, permitte ao doente mover-se á vontade. Esse apparelho é constituído por um tubo de caoutchouc vul- canisado, sufficientemente comprido para que o olho, que se acha em sua extremidade apenas esteja no interior da bexiga. A' outra extremidade do tubo está adaptado um disco de caoutchouc endurecido, de 4 centímetros de diâmetro, tendo no centro uma pequena esphera oca, que se continua para baixo com um tubo vesical e para um lado com um tubo de borracha molle e curto, munido de uma rolha, e que dá sa- hida á urina accumulada no interior da bexiga. Por meio de uma cinta especial fixa-se esse apparelho á bacia, impedindo qualquer deslocamento. O doente mesmo pôde retirar o tubo de borracha da bexiga á vontade para limpal-o ou substituil-o por outro, porque no fim de algum tempo o canal da puncção tem-se transformado em um — 100 — trajecto fistuloso com paredes resistentes, permittindo com toda a facilidade a introducção ou retirada do instrumento. Esse apparelho parece-nos prestar serviços preciosos nos prostaticos inveterados, que não permittera o catheterismo. Por via de regra, porém, não ha necessidade ou indicação de deixar após a puncção hypogastrea uma canula em perma- nência por muito tempo. Então lança-se mão de um meio, hoje completamente vulgarisado por causa da sua inocuidade e facilidade de applicação, queremos fallar da puncção capil- lar seguida de aspiração pneumatica. Puncciona-se a bexiga por meio de um trocater fino ao qual se adapta o tubo aspira- dor de um dos apparelhos de Dieulafoy ou de Potain, faz-se o vácuo e a urina escôa-se com toda a facilidade, lenta e gra- dualmente. Evacuada a bexiga, póde-se proceder de duas ma- neiras : ou deixa-se a canula no logar e adapta-se a ella uma sonda de borracha — é este processo que vimos seguir com preferencia o nosso mestre Professor Lima Castro — ou entào retira-se a canula para repetir a operação quantas vezes fôr preciso. Pelo que observámos até hoje, em 5 casos de retenção absoluta, que reclamavão a puncção da bexiga, inclinamo-nos a dar preferencia ao segundo processo, — o das puncções re- petidas. Em primeiro logar a canula do aspirador sendo recta, curta e muito fina, não se presta bem a ficar em permanência; desloca-se por conseguinte com facilidade, o que, como já vi- mos, pôde dar logar a accidentes. Em segundo logar tra- tando-se de casos de impermeabilidade da urethra, que são os mais freqüentes, a canula não se presta a fazer uma operação de grande utilidade, o catheterismo retrogrado. Assim aconte- ceu em um caso que passaremos a referir. Finalmente a puncção repetida mantém o doente em melhores condições de asseio e evita a introducção de principios septicos para o in- terior da bexiga. Tivemos occasião de vêr dous casos nessas — 101 — condições, ambos do Dr. Monat ; tivemos noticia de casos idênticos dos Drs. Bulhões e Crissiuma, não havendo em nenhum delles complicação ou accidente a lamentar. OBSERVAÇÃO XXIV. Retenção completa. Estreitamento infranqueavel de urethra. Puncção da bexiga. Urethrotomia externa sem con- ductor. Peritonite aguda. Morte. Manoel Thomaz Branco, 38 annos, portuguez, caaado, cocheiro, entrou no dia 26 de Abril para o serviço do Professor Lima Castro para onde é removido de uma enfermaria de medicina do Hospital da Misericórdia. Anamnesc.—Referio o doente que teve muitas blennorrhagias e que havia 10 annos começou a urinar com dificuldade. Ha 4 annos urina gotta á gotta, soffre de muitas dores quando faz esforços para expellir a urina, já teve retenção absoluta por diversas vezes, mas nunca 6e operou. Ultimamente sobrevierão-lhe accessos de febre, que elle qualificava de palustres, e retenção completa, pelo que se recolheu ao Hospital. Status praesens.— O doente apresenta o facies urinario característico, está muito agitado e nervoso. Lingua secca. T. 39°,2, pulso 115. A pelle acha-se co- berta de um suor abundante e viscoso, de cheiro francamente ammoniacal. Pelo meato urinario não se escoa uma gotta de urina esquer, a pressão exercida sobre o penis faz apparecer um pouco de pús. A bexiga está dilatada, mas não em gráo tào pronunciado como se podia esperar de uma retenção completa que já durou mais de 48 horas. Pelo toque rectal nada se encontra para o lado da próstata; sen- te-se, porém, fluetuação vesical. O perineo apresenta-se turgido e doloroso á pressão. Esse exame despertou dôr. Marcha e tratamento.—Tendo o Dr. Pedro S. de Magalhães e Pro- fessor Lima Castro tentado por longo tempo e tem resultado atravessar a urethra, que se achava completamente infranqueavel, resolveu-se praticar a puncção da bexiga, servindo-se o Sr. Dr. Lima Castro para essa operação de um trocater fino e do apparelho de Dieulafoy. Por esse meio fez-se a extracçao de mais de 1500 grammas de urina muito de- composta e fétida, sendo a ultima parte do liquido aspirado constituída por pús* Ficou a canula do trocater em permanência adaptando-se-lhe uma sonda de Nélaton munida em sua extremidade livre de uma pequena rolha. Eeceitou-se uma poção com sulfato de quinina, pomada de belladona para ser applicada no perineo e injecções hypodermicas de morphina. A' tarde encontrámos o doente mais calmo, fazendo-se bem o escoamento da urina pela canula. T. 38°. Tentamos de novo passar sondas, porém, inutilmente. Dia 27. E' impossível atravessar o estreitamento,mesmo com sondas filiformes, pelo que o Sr. Dr. Lima Castro resolveu intervir para restabelecer a continuidade do canal. — 102 — O doente foi chloroformisa^o e collocado sobre a mesa de operações na posi- ção da talha. Introduzio-se na urethra um catheter canelado curvo até esbarrar de encontro ao obstáculo. O ajuJante, encarregado de sustentar esse instrumento approximando o pavilhão á parede abdominal do paciente, fez com que o bico do catheter tornasse saliente a porção do canal collocada adiante do estreitamento. O Sr. Dr. Lima Castro entào praticou na linha mediana do perineo, uma incisão vertical de 5 centimetros mais ou menos a partir da extremidade do catheter. Dissecando camada por camada, abrio um foco periurethral, dando sahida á grande quantidade de pús. Depois de uma lavagem antiseptica abundante o ope- rador augmenteu o campo operatorio mandando affastar os bordos da ferida para explorar as relações anatômicas da região. Verificou-se então que os tecidos estavão completamente alterado3 e a urethra desviada para o lado direito. O Dr. Lima Castro tratou de descobrir o orificio posterior, o que constituio o tempo mais demorado e difficil da operação em virtude da perda das relações normaes e da grande extensão da lesão. Fomos encarregados então de tentar o catheterismo retrogrado atravez da canula na bexiga. Não nos foi possível, porém, realisar essa tarefa, porque a canula era de calibre muito pequeno e recta, de modo que não se deixava approximar do orificio vesical da urethra. Fizemos então pela mesma canula uma iujecção de água com ácido borico na bexiga, para que a sahida do liquido pela ferida perineal indicasse o ponto onde se devia procurar a urethra sã. Mas todo o campo operatorio era por tal maneira des» organisado e crivado de fistulas e caminhos falsos, que nem assim se pôde descobrir o orificio da urethra. Os distinctos Srs. adjunctos da clinica também tentarão por longo tempo inutilmente, quando o Sr. Dr. Domingos de Góe3, depois de ter feito uma incisão transversal no fundo da ferida, descobrio a 2 centimetros adiante da próstata o orificio posterior e conseguio levar por ahi uma sonda de gomma até á bexiga. Fez-se então a toillette do operado e fixou-se a sonda por meio de uma atadura em T. Curativo com iodoformio. Receitou-se sulfato de quinina, 0,f 0 grammas. A canula foi retirada. Por occasião da visita da tarde encontrámos o doente com todos os symptomas de uma peritonite aguda : temperatura elevada, pulso pequeno e freqüente, meteorismo, dores agudas em todo o abdômen, respi- ração thoracica, vômitos, etc. A sonda estava no seu logar e a urina se escoava por ella. Renovámos o curativo e fizemos uma injecção hypodermica de morphina. Receitámos, ainda: ópio internamente e mandámos applicar uma bexiga de gelo sobre o ventre. Mas os phenomenos aggravarão-se e á meia noite o doente cahio em collapso, fallecendo ás 7 horas da manhã seguinte. Autópsia.—Congestão hypostatica na parte posterior dos pulmões. Figado e baço augmentados de volume. Coração, grossos vasos e intestinos normaes. Der- ramamento de um liquido sero-sanguinolento na cavidade peritoneal (200 grammas). Hyperemia do peritoneo, principalmente na vizinhança dos órgãos contidos na bacia, Grande abscesso extraperitoneal do lado esquerdo da bexiga e recto. As principaes lesões affectárào o apparelho urinario. Os rins achavâo-se em — 103 — Uma espessa atmosphera de tecido adiposo adherente ás cápsulas que apresentavâo uma coloração escura. O parenchyma renal era amollecido, friavel e de uma côr pardacenta escura. Cálices e bassinetes dilatados, sua mucosa era grisea amarellada. Ureteres muito dilatados a ponto de nelles se poder introduzir uma sonda grossa. A bexiga estava retrahida contendo apenas 00 grammas de um liquido turvo e purulento. Suas paredes linhào uma espessura de mais de um centímetro havendo hypertrophia da túnica muscular. Mucosa urethral fortemente hypere- miada apresentando algumas ulcerações. A porção prostatica da urethra estava dilatada e sua mucosa alterada e espessa. A porção membranosa estava substituída por um tecido lardaceo, com- pacto, com pontos friaveis, gangrenados, que se confundia com os tecidos peri. urethraes achando-se por conseguinte a continuidade da urethra completamente interrompida. Da porção cavernosa e da prostatica dirigião-se diversos trajectoá tortuosos para aquella porção lardacea, contendo pús. A mucosa da porção peniana estava normal. OBSERVAÇÃO XXV.— Retenção de urina por queda de escanchado. Puncção da bexiga, repetida. Cura. O Sr. Dr. Monat foi convidado ha um anno pelo Sr. Dr. A. deBuetamaute para extrahir-se urina a uin doente que havia 24 horas tinha retenção completa, con- secutiva a uma queda de escanchado. O paciente achava-se em estado de horrível excitação, face congesta, vul- tuosj, pulso cheio, pelle coberta de suor. Tratava-se de um rapaz italiano de 22 annos, pintor, que cahira de um andaime sobre o perineo, com as pernas abertas. O scroto e o perineo estavão negros por vasta ecchymose. O ventre achava-se distendido, doloroso, a bexiga se desenhava no hypogastro. O Dr. Bustamante, chamado logo depois do accidente, como cirurgião da Sociedade Italiana de Beneficência, depois de combater os primeiros symptomas de choque, mandou applicar compressas geladas nas partes contusas e esperou como de justo. A ruptura da urethra era evidente; havia urethronhagia abundante. No dia seguinte o medico assistente tentou passar uma algalia, depois outra e outra . não obtendo resultado exigio que. se chamasse um especialista, indicando o nome do Dr. Monat. Este encontrou ainda urethrorrhagia devida á contusão e talves também ás tentativas de sondagem. Como erá impossível realisar o catheterismo, o Dr. Monat praticou uma puncção da bexiga (Dieulafoy) que foi repetida durante 16 dias, duas vezes por dia. O estado geral do doente tornou-se o mais favorável possivel: cessando a febre no segundo dia depois da primeira puncção. Abce- dando-se o perineo, o Dr. Monat praticou largas incisões. A urina começou então a eacoar-se por ahi. No fim de uma semana o foco abeedado cicatrizava ficando apenas uma fistula, — 104 — Teutou-se então em diversas sessões insinuar uma sonda filiforme até A bexiga conseguindo-se apenas trazel-a até á fistula. O Dr. Monat propôz então e praticou a seguinte operação, que foi real isadi com o mais feliz êxito. Estando o doente em posição da talha, o distincto cirurgião introduzio pelo meato uma sonda filiforme, cuja extremidade externa fez sahir pela fistula perineal. Inci- sando então o perineo a partir da abertura da fistula, sem entretanto interessar a urethra, comprehendendo somente os tecidos periurethraes, descubrio a muito custo a abertura anterior do segmento vesical da urethra. Feito isto, o Dr. Monat fez penetrar a ponta da sonda, que correu até á bexiga. Praticou depois a urethrotomia, porque a cicatrização tinha dado logar a um estreitamento cicatricial. Collocada uma sonda de Nélaton em permanência, dei- xou-se granular a ferida, no fundo da qual se via a sonda, que só depois do oito dias foi retirada, coberta de pús em virtude da urethrite, provocada pela sua presença. O doente ain Ia foi sondado durante algum tempo e restabeleceu-se de todo. CAPÍTULO XI Do tratamento das retenções nos estreitamentos de urethra Dilatação gradual. Tratamento medico. Estreitamentos franqueaveis e infran- queaveis. Das operações reclamadas pelos estreitamentos. Observação. Já vimos em outro capitulo que no curso de um estreita- mento o accidente retenção reveste-se de três fôrmas difíe- rentes. No principio da moléstia, isto é, quando a coaretação urethral ainda não é considerável, ha apenas retardamento da micção ou retenção passageira á qual os doentes não ligão grande importância, habituando-se a ella. Entretanto já neste período aproveita um tratamento conveniente para evitar a manifestação de uma retenção completa, que, mais dia menos dia, terá de apparecer. Deve-se nesses casos recorrer á dila- tação gradual, que será acompanhada de uma medicação apropriada e dos cuidados hygienicos, que já apontámos em outro logar. A dilatação gradual será feita de preferencia com catheteres de Beniqué. A retenção completa geralmente sobrevem em indiví- duos, que já soffrem 10 a 12 annos de estreitamento. Mas já — 105 — vimos casos em que esse accidente apparecia muita antes, depois de três annos de moléstia, ou menos. A causa determi- nante para seu apparecimento è, como já dissemos, muito variável, havendo por via de regra um trabalho congestivo ou inflammatorio. A therapeutica por conseguinte terá em vista combater os estados de inflammação e congestão e de abrir caminho á urina por meio de uma operação. Deve-se recorrer por conseguinte em primeiro logar ao tratamento medico e aos meios brandos de que falíamos, a saber, o ópio, chloral, os pur- gativos, banhos, cataplasmas e sanguesugas. Estas são indi- cadas quando se trata de individuos moços, fortes e sanguineos. Na maioria dos casos obtem-se por estes meios a evacuação espon- tânea da bexiga. Se esta não se fizer, recorrer-se-ha ao cathete- rismo evacuador. Temos ahi três hypotheses a considerar: ou se trata de um estreitamento relativamente largo e então se retira a urina com facilidade, ou de uma coaretação considerável, que apenas admitte uma vela filiforme, ou finalmente teremos de encarar um estreitamento chamado infranqueavel, em que ê absolutamente impossível introduzir uma sonda sem perigo de fazer caminhos falsos. Muitos auetores em cuja frente se acha Thompson, dizem que a obstrucção completa da urethra, ou a impossibilidade de atravessal-a pela sonda, são excessi- vamente raras, e embora o principio de Syme seja verdadeiro em theoria, que toda a urethra pela qual ainda passa uma gotta de urina, permitte tembem que com paciência e cuidado se chegue a introduzir um instrumento, não podemos deixar de admittir casos, e entre nós esses casos são bastante freqüentes, em que devemos recorrer a outros meios cirúrgicos, a não ser o catheterismo, para extrahir a urina. Figuremos a segunda hypothese, isto é, a de um doente, que apresenta retenção aguda, devida a estreitamento em que conseguimos a muito custo introduzir uma sonda capillar. 14 87—G — 106 — Nestas condições haverá duas maneiras de proceder: ou ope- ra-se immediatamente ou deixa-se a vela em permanência para operar mais tarde. Da vantagem da sonda em demora nessas condições já falíamos. Tendo á mão sondascondu- ctoras que se adaptem aos instrumentos de Lefort, Holt, Maisonneuve ou Jardin, pode-se aproveital-as para depois de sua introducção, atarrachar-lhes os respectivos dilatadores ou catheteres e praticar, conforme as indicações de cada caso, a divulsão, a urethrotomia interna ou a electrolyse. Não é aqui o logar, nem o nosso problema comparar esses processos operatorios entre si e fazer sua descripção e critica. Não damos preferencia a qualquer desses processos sobre os outros em absoluto, porque em clinica todo tratamento depende das indicações especiaes de cada caso. Vejamos agora de que maneira deve o cirurgião proceder para remover a retenção e prevenir sua reincidência nos casos em que não é possível levar uma vela até á bexiga. Antiga- mente (Hunter, Vidal de Cassis) praticava-se nessas condições a operação da casa, que consiste em fazer uma incisão no perineo sobre o canal da urethra e atraz do estreitamento. Por conseguinte este modo de intervir era puramente palliativo. Hoje todos prefererem fazer a puncção da bexiga desde que não queirão praticar logo uma operação, que ao mesmo tempo, além de remover a retenção, cure o estreitamento (Vide pag. 93). Sendo assim, tem-se escolha entre a operação de Roser e a urethrotomia externa sem conductor. A primeira con- siste como a operação da casa, na abertura da urethra atraz do estreitamento,isto é, geralmente no fim da porção membranosa ou no começo da porção prostatica. Por meio de uma incisão extensa na linha mediana do perineo, podendo ir até o bordo da abertura anal, põe-se a urethra a descoberto e incisa-se esta em uma extensão, que permitta a introducção do dedo. O — 107 — escoamento da urina então se faz,e como não ha necessidade de dividir o sphincter, a urina pôde até ser eliminada voluntaria- mente. Por meio desta ferida leva-se em seguida uma sonda fina de traz para diante atravez do estreitamento, e no caso disso não ser exeqüível, incisa-se a porção estreitada sem conductor (Kcenig). A urethrotomia externa é uma operação de diíficil exe- cução, não porque ella é feita sem conductor, mas por causa da grande difficuldade do segundo tempo, que exige o desco- brimento da abertura posterior, como o prova o caso da Observação XXIV. A operação de Syme também é uma urethrotomia externa, mas não tem indicação immediata para a retenção de urina, porque desde que o estreitamento admite um instrumento do calibre do catheter cannelado de Syme, claro é, que também se pôde fazer o esvasiamento da bexiga ou operar pela urethro- tomia interna ou divulsão. Entretanto estas duas operações não estão sempre indicadas, como succede nos estreitamentos traumáticos em que o tecido cicatricial é muito duro e occupa uma grande extensão. Sendo preciso nestas condições praticar um largo desbridamento, impõe-se a indicação da urethro- tomia externa com conductor. Os defensores deste pro- cesso apontão ainda a vantagem de que a cura se mantém mais duradoura, porque a mucosa urethral pelo processo cica- tricial é puxada para a pelle, obstando desta fôrma á re- tenção. OBSERVAÇÃO XXVI.—Retenção completa. Puncção da bexiga. Fistula urinaria urethro-perineal. Obliteração do canal da urethra na ex- tensão de cerca de um centímetro, no ponto immediatamente acima do trajecto-fistuloso. Urethrotomia externa e urethrotomia in- terna. Cura. M. C. de Oliveira, solteiro, pardo, livre, de 25 annos de edade, brazileiro, re- sidente na freguezia dos Mendes, entrou para a enfermaria de cirurgia do Hospital — 108 — da Misericórdia, a cargo do Professor Lima Castro, no dia 5 de Maio de 1884, indo occupar o leilo n. 30. Anamiiese,—Esse individuo referio que na véspera, de manhã, estando a trabalhar em uma estação da estrada de ferro D. Pedro 11, fora alcançado e lançado a grande distancia por um trem, que passava nessa occasião ; que a queda violenta lhe causara múltiplas lesões e grave incomoiodo consistindo na impossibilidade de urinar, funcção, que não era exercida havia mais de 24 horas, desde a occasião em que se dera o accidente. Mal ais praisens. — O doente é de temperamento lymphatico e constituição fraca, apyretico,lingua bôa.A bexiga achava-se enormemente distendida,tornando- se muito saliente no hypogastro ; sahiapalo meato pequena quantidade de sangue ; o perineo estava um pouco turgido e pastoso, com uma pequena escoriação no epiderma ; a temperatura local dessa região era um pouco elevada, o que foi veri- ficado pda applicação da mão. Das outras lesões,que esse doente apresentava, era a mais grave um vasto ferimento contuso do pé esquerdo com esmagamento de três artelhos, lesão essa, que mais tarde reclamou a amputação da perna no logar de eleição. Nesta observação, porém, só fallaremos da aflecção do apparelho uri- nario, porque ella somente entra no quadro de nossa dissertação. Mlarclia e tratamento.—Maio 5.—Tendo sido totalmente infruetiferas as tentativas destinadas a introduzir pela urethra uma sonda até á bexiga, não con- seguindo ella attingir senão até um pouco acima do bulbo, foi feita pelo Professor Lima Castro a puncção hpyogastrica da bexiga por meio do apparelho de Dieulafoy, que deu sahida a grande quantidade de urina muito alterada. A canula do aspirador ficou em permanência,durante seis dias,no reservatório urinario, sendo por ella que se escoava constantemente a urina; e afim do doente não ficar com as suas vestes imbebidas deste liquido, adaptou-se á extremidade externa dessa canula, uma sonda molle de gomma elástica, no intuito de levar a urina para um vaso collocado ao lado do doente. 6 a lide Maio.— Durante estes dias tentou-se quotidianamente, e sempre em vão, levar uma sonda até á bexiga. Dia 12. — Perineo muito saliente e francamente fluetuante. Temperatura elevada, Collocado o doente na posição da talha perineal, foi feita pelo Professor Lima Castro uma longa e profunda incisão no per'neo, em sua linha mediana, a qual permittio a sahida de notável quantidade de sangue liquido e coagulado, e ainda de pús e urina muito alterada. Havia no perineo uma vasta cavidade cujas paredes erão constituídas por tecidos tão alterados, que era difficil precisar anato- micamente os pontos, que tinhão fddo destruidos pelo traumatismo, parecendo porém, que o bulbo da urethra fora também interessado, não só pela grande quantidade de sangue coagulado, como a;nda pelo facto da incisão, tendo cahido sobre o ponto em que devi i aebar-se o bulbo, não ser seguida da hemorrhagia abundantissima, que costuma complicar a secçào cirúrgica, daquella porção do canal da urethra, que é extre namente vascular. Tentanlo-se depois da operação mais — 109 — uma vez levar uma sonda até á bexiga, isso não foi possível, porque a ponta esbar- rava sempre de encontro aos tecidos, sem nunca conseguir insinuar se na parte profunda do canal, que ficava entre a incisão perineal e o collo vesical. Depois da operação foi retirada a canula da região hypogastrica e adaptada em seu ponto de entrada uma pequena cruz de Malta de sparadrapo. Desde esse dia, o doente começou a urinar pela fistula perineal, que foi lenta- mente diminuindo de extensão, até apresentar-se sob a fôrma de um pequeno orifi- cio, onde apenas se podia introduzir a extremidade de uma sonda de gomma elástica. Julho Io.— Neste dia o Dr. Domingos de Góes, que tinha tomado conta da enfermaria, tentou fazer sahir pela fistula perineal uma sonda introduzida pelo meatoe vice-versa, isto é, procurava se introduzindo uma vela filiforme pela fistula, podia fazel-a percorrer toda a porção peniana do canal até surgir no meato. A primeira dessas tentativas, que foi repetida em dias consecutivos cerca de vinte vezes, nunca deu o menor resultido, chegando o bico das sondas empregadas, sobretudo das metallicas, até um centímetro aci na da fistula. Por outro lado foi relativamente fácil levar uma sonda de gomma elástica, introduzida pelo orificio posterior da urethra, da fistula até á bexiga. O canal da urethra deste doente se achava pois obliterado logo acima da fistula, na extensão de um centímetro ; a parte do canal, comprehendida entre o trajecto fistuloso e o collo da bexiga, era franqueavel, e seu gráo de estreitamento pouco pronunciado. Ora, sendo assim, não era possível restabelecer a continuidade de toda a urethra por meio de um dos processos, que exigem a introducção prévia de uma sonda conduetora, como a urethrotomia interna de Maisonneuve, divulsão de Lefort, urethrotomia externa de Syme ou electrolyse. Impu- nha-se, pois, como única indicação a preencher, a urethrotomia externa sem conductor, operação essa, que o Dr. Domingos praticou no dia 11 de Julho, procedendo da seguinte fôrma : Collocado o doente na posição da talha perineal, foi introduzida pelo meato uma sonda metallica de pequeno calibre, e de grande curvatura até o ponto da urethra, que ella pôde attingir. Um ajudante manteve o catheter veríicalmente e na linha mediana. Então o operador fez uma pequena incisão na urethra, de fora para dentro, exactamente sobre a extremidade da sonda, a qual se sentia atravez dos tecidos, retirando-a depois desde que se via nó fundo da incisão, pela qual insinuou um estylete afim de vêr se podia fazel-o sahir no trajecto fistuloso, que se achava a um centimetro abaixo, o que porém não conseguio. Prolongando então um pouco a incisão e dissecando um pouco lateralmente, o Dr. Domingos pra- ticou a excizão de grande porção de tecido fibroso, que obliterava a urethra. Depois disto foi introduzido pelo meato uma sonda de gomma n. 8, fazendo-a sahir pela ferida perineal e dahi sua extremidade vesical foi levada atravez da urethra posterior até á bexiga. Essa sonda ficou cie demora. Procurando-se por duas vezes substi- tuil-a, a introducção de nova sonda na parte profunda da urethra causava grandes difficuldades, indicando que entre os dous orificios da urethra, que se achavão acima e abaixo da fistula perineal, havia algum obstáculo constituído por gra- nulações recentes, consecutivas á urethrotomia externa. Por essa razão o Dr. — 110 — Domingos,no dia 17 de Julho praticou a urethromia interna com o melhor resultado, conseguindo levar logo apoz a operação uma sonda n. 18 até á bexiga, ficando ella e.n permanência e sendo substituída de dous em dous dias. A ferida perineal cicatrizou com rapidez e desde o dia em que se retirou a sonda de demora, o doente podia urinar exclusivamente pelo meato, obtendo alta no dia 29 de Agosto. CAPITULO XII Tratamento das retenções ligadas ás affecções prostaticas As indicações therapeuticas variâo conforme o estádio da moléstia. Importância do diagnostico para o tratamento. Prophylaxia no primeiro periodo. Cathete- rismo evacuador repetido. Perigo do esvasiamento completo da bexiga. Cathe- terismo e puncção. Tratamento dirigido contra a causa da retenção, a hyper- trophia da próstata. Medicação e tratamento cirúrgico. Da prostatite aguda. Pelo que ficou exposto no capitulo III a marcha da hy- pertrophia da próstata comprehende três estádios, que convém discriminar. No primeiro tempo da moléstia trata-se simples- mente de um estado irritativo com congestões, não revelando o tocar rectal mais que um pequeno augmento da glândula e podendo a bexiga esvasiar-se completamente. No segundo estádio sobrevem a paralysia da bexiga com retenção incom- pleta ; finalmente no terceiro e mais grave, temos paralysia, atonia e ectasia com retenções completas, sem contar as com- plicações mais ou menos sérias, que dahiresultão. Um tratamento racional, que nesta affecção infelizmente só pôde ser palliativo e preventivo porque a hypertropia da próstata não se cura, deve ser assentado sobre um diagnostico bem estabelecido relativamente ao gráo da moléstia. Para esse fim devem ser tomados em consideração três factores : os symptomas subjectivos, o estado local da próstata e o estado da bexiga. O primeiro factor refere-se essencialmente á vontade de urinar e já tivemos occasião de dizer que no primeiro estádio — 111 — predomina a micção nocturna, que constitue um symptoma muito precioso; no segundo estádio a frequeneia das micções é quasi a mesma durante o dia como á noite ; no terceiro, o da retenção completa, com distensão da bexiga, a attenção deve ser dirigida mais sobre o estado geral: o doente, que durante muito tempo passava relativamente bem, apre- senta alterações em sua nutrição, queixa-se de muita sede, lingua secca, embaraço gástrico e mesmo febre, constituindo assim o symptoma da intoxicação urinosa chronica, que tantas vezes conduz á morte. A próstata nem sempre fornece dados certos e positivos sobre o gráo de adiantamento da moléstia, porque, como já vimos, seu tamanho em absoluto não está em relação com a intensidade dos symptomas. Ella desenvolve-se, como é sabido, tanto para o recto como para a urethra e a bexiga. O desenvolvimento para o recto é diagnosticado pelo tocar rectal, na segunda hypothese o catheterismo, feito com sondas de gomma olivares, revela o estado da porção prostatica da urethra e seus desvios. De summa importância pratica, porém, é a exploração da bexiga. A propósito delia Gruvon estabelece e recommenda a regra de verificar, antes de lançar mão da sonda exploradora, pela apalpação combinada, se a bexiga se esvasia completamente ou se ha estagnação de urina. O exame bimanual, diz elle, estando o doente em decu- bito dorsal e aproveitando movimentos respiratórios profun- dos, fornece quasi sempre os esclarecimentos desejados. Em períodos adiantados da moléstia não é preciso tanto, visto como o simples aspecto da região hypogastica faz reconhecer a bexiga repleta e proeminente. No primeiro estádio o papel da therapeutica é limitadís- simo. Verificado que a bexiga se esvasia pela micção, o cathe- terismo não tem razão de ser, pôde até ser prejudicai pela — 112 — cystite, que tantas vezes acarreta. O tratamento limita-se nesse estádio a medidas de dieta e de hygiene, alimentação leve, tem- peratura constante, exercicio moderado, desembaraço intes- tinal, hydrotherapia e uma vida tranquilla e moderada. Internamente convém dar calmantes brandos, tônicos e os balsamicos, como essência de therebentina e sandalo. Thom- pson não vê vantagem nesta medicação. Mesmo se já houver um ligeiro catarrho vesical, não ha indicação para o uso das águas mineraes, que facilmente podem augmentar a irritação e provocar a retenção. Eis o que convém fazer relativa- mente á prophylaxia da retenção dos prostaticos. Muito differentemente, porém, será a maneira de proce- der desde o momento em que já existe paralysia ou atonia da bexiga. Nesse caso a indicação essencial consiste em esvasiar o mais completamente possível o órgão, podendose fazer ao mesmo tempo lavagens brandas, propor cionaes á capacidade e gráo de irritação da bexiga. Se a musculatura ainda conserva alguma tonicidade, bastão estes meios para fortifical-a ao ponto de fazer voltar a moléstia para o primeiro estádio. Na hypo- these contraria, isto é, havendo já retenção completa, póde-se pelo menos prevenir o terceiro periodo, o mais grave. Para esse fim é preciso recorrer ao catheterismo evacua- dor repetido, recommendando-se ao doente que aprenda a praticar essa operação em si mesmo. Porém o problema mais difficil a resolver-se é o trata- mento no ultimo periodo da moléstia. A' primeira vista parece que a indicação mais imperiosa fosse delivrar a bexiga de sua carga exagerada, mas é isso justamente o que se deve evitar, porque os doentes nesse periodo adiantado da moléstia apresentão muitas vezes um estado geral lisongeiro na appare?icia, nem sequer se julgão doentes apezar de estarem quasi com um pé no túmulo e desde o momento em que se procede a um esvasiamento rápido e — 113 — completo da bexiga, manifestão-se symptomas turbulentos ; inevitavelmente sobrevêm cystite e hematuria ; em seguida calefrios, febre e decadência rápida. Por conseguinte, em vez de curar ou melhorar o estado do doente, pelo contrario o aggravamos seriamente. Em todos os casos, pois, em que o estado geral ja annuncía a imminencia de uma intoxicoção urinosa, é preciso a maior cautela para não compromettermos artificialmente ainda mais o prognostico, já desfavorável em si. Sendo, porém, o estado de forças realmente bom, devemos sempre intervir, mas com toda a circumspecção ; nunca deve- se então retirar a massa total de urina contida na bexiga. No primeiro catheterismo, que convém ser feito com uma sonda fina e elástica (se o estado da próstata o permittir) apenas dá-se sahida a 100 grammas de liquido. Lenta e progressiva- mente a quantidade da urina extrahida será augmentada e só no fim de alguns dias proceder-se-ha a um esvasiamento completo. Não se pôde esperar, entretanto, que a bexiga tão compromettida em suas funcções e estructura, como a de um prostatico inveterado, volte ao estado de integridade. Os doen- tes nessas condições sempre serão sujeitos ao uso do catheter. Mas que fazer, se a urethra se acha de tal modo compri- mida ou desviada pelo augmento da prostata,que não é absoluta- mente possivel praticar o catheterismo ? Recorra-se então á puncção da bexiga com canula em permanência, observando as mesmas cautelas, que são exigidas na pratica do cathete- rismo : não esvasiar logo de uma vez a bexiga. No estado actual infelizmente ainda deve-se considerar como utopia—a cura radical da hypertrophia da próstata ; em primeiro logar, porque a moléstia não affecta exclusiva- mente a glândula, mas todo o apparelho urinario ; em segundo logar, apezar dos progressos realisados na cirurgia moderna, a extirpação total e parcial da próstata é ainda uma ope- ração gravíssima, que além de não garantir resultados, — 114 - predispõe enormemente ás hemorrhagias graves, á suppuração, infiltração urinosa e septicemia. O tratamento interno por meio das preparações de iodo, assim como as applicações tópicas sobre o perineo e a parede do recto e as velas medicamentosas introduzidas na urethra, não têm dado resultado algum. As injecções parenchymatosas de tintura de iodo e iodureto de potássio, aconselhadas por Heine, parecem prometter resultados mais satisfactorios, mas o pequeno numero dos casos observados e communicados não permitte ainda tirar uma conclusão sobre a efficacia desse tratamento. Socin aconselha também experimentar as injecções intersticiaes de ergotina. Dos meios, que actuão mecanicamente, mencionamos além do catheterismo, o instrumento de Physick, que não é outra cousa senão uma sonda elástica, munida em sua extremi- dade de um pequeno sacco, que, depois de introduzido na porção prostatica da urethra, é distendido por meio de uma injecção d'agua. Além disso tem-se empregado os lithotridores, que actuão pelo aífastamento dos dous ramos como dilatadores da porção prostatica. Procura-se ainda comprimir a glândula por meio da extensão forçada da porção prostatica, fortemente en- curvada pelo augmento da próstata, o que se obtém ou por uma sonda niolle, na qual se introduz um forte mandarim de aço sem curvatura, ou pelos instrumentos de Tanchon e Mercier (redresseur, depresseur). A intervenção operatoria apenas é indicada quando pela proeminencia de um lobulo polypiforme da próstata, o obstá- culo á micção e ao catheterismo se tornar completo. Nestas condições a extirpação da parte saliente, precedida da talha hypogastrica, dará resultado. Em outras affecções da próstata apenas tivemos occasião de observar a retenção sobre vindo á prostatite aguda suppurada, — 115 — OBSERVAÇÃO XXVII.—Retenção. Prostatite suppurada. Estreitamento da urethra. Puncção do abcesso prostatico. Electrolyse. Cura. I. P. C, 42 annos, branco, portuguez, casado, encadernador, morador á travessa das Flores n. 8. Anamncsc.— O doente refere que antes de ser casado tivera diversas blennorrhagias em virtude das quaes sobreviera mais tarde um estreitamento de urethra do qual foi operado ha oito annos pelo Dr. Figueiredo Magalhães. Que dessa época em diante sempre urinou bem e sem difficuldade embora o jicto se tornasse um pouco mais delgado do que anteriormente. Notou no dia 26 de Setembro próximo passado, após resfriamentos e excessos venereos, o apparecimento de dores ano-perineaes, que se irradiavão para o baixo ventre, região lombar e face interna das coxas. Além dissso sensação de peso, impossibilidade de andar, lateja- mento e tenesmos. Estes phenomenos accentuarão-se mais na véspera sendo o doente accommet- tido á tarde de calefrio e febre e querendo á noite urinar, não o conseguio apezar de todos os esforços empregados, pelo que mandou chamar o Dr. Monat. Slatus prsesens.—O doente é de temperamento lymphatico e constituição regular. Elle acha-se em estado de grande agitação, geme e pede intempestiva- mente que o íação urinar. Temperatura elevada, 105 pulsações por minuto, pelle e lingua seccas, muita sede. Tumor fluctuante no hypogastro, dando som escuro á percussão. Pelo toque rcctal sente-se na parede anterior um tumor, do tamanho de umànoz, com fiuctt;ação pouco franca, muito doloroso á menor pressão. Temperatura local muito elevada* Prescreve-se repouso absoluto, banhos de assento, mornos e prolongados e uma cataplasma emolliente sobre o perineo. Marclia e tratamento.— 29 de Setembro de 1884. Tivemos occasião de ver o doente pela primeira vez na tarde deste dia, acompanhando a visita do Dr. Monat, que levara .sondas para explorar a urethra e esvasiar a bexiga, se fosse preciso. Encontrámos o doente no mesmo estado como de manhã. O Dr. Monat procurando levar á bexiga sondas de diversas gros&uras não o conseguio por causa de um estreitamento assestado na região membranosa da urethra. Com bastante difficuldade penetrou finalmente uma sonda de Nélaton (10 Charr.) dando sahida a mais ou menos 800 grammas de urina muito fétida e purulenta. A sonda foi fixada e deixada em permanência. Prescripção: Sulfato de quinina 1 gramma e limonada sulfurica. Continuar com os banhos mornos. Suppositorios de manteiga de cacáo, pomada de belladona e mercurial. — 116 — 30 de Setembro.—O doente passou mal a noite e queixou-se principalmente de tenesmos. Retira-se a sonda e substitue-se por outra do mesmo calibre. A fluctua- ção prostatica é mais manifesta. Continua a mesma medicação do dia anterior. Quatro sanguesugas na margem do ânus. Io de Outubro.— Durante a noite tinha havido abundante hemorrliagia rectal A febre continua. O doente urinou bem pela sonda, que é retirada. Sendo agora a fluctuação franca e muito superficial e não permittindo o estreitamento a introduc- ção de um catheter metallico para tentar abrir camiuho ao pús para a urethra, pra- tica-se a puncçào do abscesso pelo recto. Esta operação foi executada com um trocater fino e seguida da aspiração por meio do apparelho de Potain. Deu-se sahida a 60 grammas de pús extremamente fétido. Lavagens phenicadas. Rp. sulfato de quinina 0,60 para tomar de uma vez. Suppositorios de iodoformio. 2 de Outubro.— O doente dormio bem durante a noite. Melhoras sensíveis. Está apyretico e todos os phenomenos dissiparão-se. Urinou bem sem sonda. Continua com os banhos e suppositorios. Levantou-se no dia seguiate. Só tornei a ver o doente no dia 7, em que foi operado, com bom resulado, do estrei- tamento pela electrolyse (polo negativo). Esse doente mezes depois queixou-se de uma fistula. CAPITULO XIII Tratamento das retenções traumáticas Clinicamente as rupturas traumáticas da ui*ethra se dividem em benignas, de gra- vidade mediana e graves. Os recursos operatorios consistem no catheterismo, puncçào da bexiga e incisão perineal. A sonda em permanência deve ser evitada. Vantagens e desvantagens da puncção. A incisão perineal simples é uma operação mais palliativa que curativa. O melhor methodo de trata- mento consiste na incisão seguida da busca do orificio urethral posterior. Ruptura da bexiga. Observação. Guyon estabelece para o tratamento das retenções de urina por traumatismos perineaes três cathegorias e distin- gue casos benignos, de gravidade mediana e os graves. Elle considera benignos os casos em que a micção se faz e sem dôr ou quando os embaraços da micção são passageiros. — 117 — A perda de sangue pelo meato é diminuta e o tumor peri- neal pouco apreciável. Póde-se sondar o doente com facilidade porque a ruptura da urethra não é completa e a parede supe- rior ficou intacta e guia a sonda. De mediana gravidade são os casos em que a micção é logo difficil e dolorosa. A passagem da urina produz ardencia na urethra e a bexiga se esvasia incompletamente. A urethrorrhagia é abundante depois do accidente e persiste. O tumor perineal pôde deixar de apparecer immediatamente, mas não tardará a se manifestar. Finalmente são qualificados de — graves — aquelles ca- sos em que a ruptura da urethra é completa, a micção de todo impossível, havendo ao mesmo tempo considerável he- morrhagia pela urethra e tumor perineal volumoso, sendo im- possível o catheterismo. Quaes são os meios para prevenir e combater a retenção de urina nesses casos e de que maneira deve comportar-se o cirurgião ? Temos ao nosso dispor o catheterismo, a puncção da bexiga, a incisão simples do perineo e a incisão com busca da extremidade posterior da urethra e applicação de uma sonda em permanência. Nos casos benignos, isto é naquelles em que a micção se faz espontaneamente, devemos estar de sobreaviso, porque de repente uma retenção completa pôde sobrevir transformando o caso em grave. Temos pois a obrigação de prevenir esse accidente ? Mas de que maneira ? Collocando uma sonda em permanência ? A' primeira vista esse modo de proceder pa- recerá o mais razoável e muitos cirurgiões seguem essa pra- tica. Demarquay, por exemplo, diz que nas feridas contusas da urethra a collocação de uma sonda permanente consti- tue a primeira obrigação do cirurgião. Da mesma maneira — 118 — exprime-se Voillemier : « A primeira indicação therapeutica a preencher deve, portanto, ser : prevenir este( accidente, collo- cando uma sonda permanente na bexiga. Esta precaução seria talvez supérflua em alguns casos simples, porém é impossível reconhecel-os á primeira vista de um modo certo. » Mas ha, ao nosso vêr, uma objecção séria a fazer-se contra essa pratica. O catheter não pôde ser considerado como instru- mento aseptico ; pelo contrario, quando a infecção da ferida urethral ainda não se fez antes do emprego do catheter, ge- ralmente ella se fará após o uso do instrumento e como con- seqüência teremos a lastimar o apparecimento de complicações sérias, como os phlegmões perineaes. A sonda permanente fa- cilita ainda essa infecção, porque dá constantemente accesso franco aos germens septicos impedindo por outro lado a eliminação dos productos inflammatorios, que por ventura se tenhão formado. Além disso a clinica demonstra que o cathe- ter em permanência nem sempre é uma garantia contra o acci- dente, que mais se receia : a infiltração de urina.Naturalmente o que acabamos de dizer não se refere ao emprego do catheter em geral. Para obviar a retenção já existente, sempre ter-se-ha de recorrer á algalia e como tratamento exclusivo reservamos. lhe os casos de contusão urethral simples, complicada de retenção. Esta ultima será tratada pelo catheterismo, regularmente repetido até que pela resorpção ou organisação do sangue der- ramado cesse a pressão exercida sobre o canal da urethra, restabelecendo-se a micção normal. Mas desde que se verificar pela urethrorrhagia do meato que se trata de uma solução de continuidade das paredes internas do canal da urethra, o catheterismo repetido, somente tem indicação nos casos em que elle se pôde fazer sem difficuldade. Então, porém, ter-se-ha de fiscalisar cuidadosamente a tempe- ratura e o tumor perineal, porque elevação da primeira e — 119 — phenomenos inflammatorios do segundo serão a indicação formal para a incisão do perineo. Nos casos, porém, de retenção completa, em que o ca- theterismo falhar, devemos recorrer á puncção da bexiga com aspiração. Mas como a puncção é uma operação pallia- tiva e temporária, ella será executada somente quando a re- tenção de urina fôrma uma indicação momentânea e urgente. Verdade é, que a aspiração é muito menos nociva do que tentativas repetidas de catheterismo, mas também ella não pôde ser elevada á cathegoria de tratamento exclusivo, como o tem feito ultimamente Mollière, que, após traumatismos perineaes com retenção, pratica duas vezes por dia a puncção vesical sem importar-se com o estado do perineo, tendo de praticar mais tarde na maioria dos casos a incisão perineal por causa dos abscessos e phlegmões, que ahi se forma vão. [Vide Obs. xxv.) Resta-nos. pois, estudar a incisão simples do perineo e a incisão seguida da procura do orificio posterior da urethra. A primeira operação pela qual se dá sahida franca á urina e aos productos septicos da caverna perineal, satisfaz, é verdade, ás indicações mais urgentes, porque remedeia a retenção de urina e abre o foco purulento, que tantas desordens pôde causar. Porém sua acção therapeutica sobre a lesão urethral é nulla completamente. Por conseguinte, a única operação, que nas retenções por lesão traumática da urethra posterior pre- enche do melhor modo todas as exigências,é a urethrotomia ex- terna, cuja execução será tanto mais fácil,quanto mais cedo fôr posta em pratica. Kõnig e Volkmann demonstrarão que as alte- rações locaes nos casos recentes embaração muito menos o cirur- gião do que mais tarde, quando os tecidos pela inflammação e modificeção consecutiva se achão profundamente alterados. As condições dos ferimentos da urethra podem ser compa- radas aquellas das artérias em feridas coutusas : na ferida re- cente é relativamente fácil achar o vaso, emquanto que no. — 120 — caso contrario a ligadura da artéria ás vezes se torna im- possível. Kaufmann, comparando os resultados obtidos pelos di- versos methodos de tratamento de ruptura da urethra, esta- belece a seguinte estatística: Em 91 casos de incisão perineal immediata restabelecerão-se 83 doentes (91,21 °/0), fallecendo 8 (8,79 7o)« A mortalidade dos doentes tratados pela puncção da bexiga é de 19,04 0/0- e a da sonda em permanência 13,63 °/0- A incisão fornece, pois, a menor mortalidade. Por isso nos parecem de todo o cabimento as palavras de Guyon: « Pratiquer immédiatement l'urethromie externe sans conducteur, telle est, messieurs, Ia conduite que nous vous engageons à suivre sans hésiter et d'emblée, en presence d'un cas grave de retention traumatique ; telle est celle encore qu'il convient d'adopter en face des cas de moyenne gravite, pour peu qu'un mouvenient íébrile, qu'un empâtement peri- neal vous autorisent a soupçonner une infiltration urineuse commençante. « De gravidade incontestavelmente maior são as retenções devidas ás rupturas da bexiga, cujo diagnostico nem sempre é fácil logo após o traumatismo. Em virtude do perigo, que acarreta o extravasamento da urina na cavidade peritoneal, quer nos parecer que o tratamento mais racional, talvez, con- sista em praticar a talha hypogastrica. com o fim de fazer a asepsia do peritoneo, suturar a bexiga e eventualmente esta- belecer uma bôa drainagem. Os bons resultados que ultimamente se tem obtido pela sutura da bexiga quando esse órgão foi accidentalmente aberto por occasião de uma ovariotomia ou extirpaçao total do utero, fazem-nos acreditar que esse tratamento possa ser posto vantajosamente em pratica com o fim de impedir a infiltração de urina na cavidade abdominal. O Dr. Sonnenburg — 121 — communicou em 28 de Janeiro de 1885 á Sociedade de Medi- cina de Berlim um caso de ruptura de bexiga intra-peritoneal em que elle praticou a laparotomia. * Tratava-se de um individuo de 36 annos, robusto, que cahira em uma escada, ficando sem sentidos. Horas depois queixou-se de violenta vontade de urinar sem poder emittir uma gotta de liquido. Pelo catheter extrahirão-lhe "primeiramente um pouco de sangue o depois 4 litros de urina. Vinte e quatro horas depois do accidente esse doente foi visto no hos- pital pelo relator, que encontrou o seguinte : sensibilidade do ventre á pressão e algumas ecchymoses acima da"*symphyse. A probabilidade de haver uma fractura, foi excluída. O catheterismo foi fácil, extrahindo-se 1000 grammas de urina. Se estes phenomenos fallavão em favor de uma lesão vesical, nãp se podia ainda firmar definitivamente o diagnostico de ruptura. O estado geral era bom, P. 80. Suppondo que se tratasse, talvez de ruptura extra-peritoneal e parcial, ob- servou-se a expectativa. No dia seguinte, porém, o quadro symptomatico já era outro. P. 140. O relator resolveu in- tervir e praticou a laparotomia na linea alba. Depois da in- cisão do peritoneo sahio um liquido urinoso. As alças intes- tinaes apresentavão-se avermelhadas havendo indícios de uma peritonite incipiente. A parede vesical posterior apresentava desde o fundo até o collo uma fenda entreaberta. O estado do doente era tal, que não se podia prolongar a narcose. A su- tura vesical não foi possivel fazer-se. Fez-se então uma lavagem cuidadosa da cavidade abdominal e a tentativa de completar a toilette do peritoneo pela drainagem. Nos dias seguintes o pulso apenas era sensível e as extremidades frias. O senso- rium estava intacto e o doente sentia-se melhor. Não havia vontade de urinar e o liquido sabia em parte * Deutsche Medicinische Wochenschrift, 1885, n. 6, 16 87-G — 122 — pela ferída abdominal, em parte pelo meato. No 3o dia de- pois da operação tornou-se a sentir o pulso, sendo a tempera- tura normal. As melhoras progredirão. Evidentemente o perigo de uma peritonite estava um pouco aífastado. No 6o dia, porém, manifestarão-se os primeiros symptomas de infiltração urinosa, fallecendo o paciente no 8o dia. A autópsia revelou que a peritonite tinha retrogradado, mas a infiltração tinha in- vadido toda a bacia. ■^*±£ír=*£*&éeS*r~ PROPOSIÇÕES CADEIRA DE PHYSICA MEDICA Da electrolyse medico-cirurgica I A electrolyse consiste na decomposição de um tecido por meio de uma corrente continua. II Ella tem sido empregada com successo no tratamento dos aneurismas, de certos tumores e dos estreitamentos orgânicos da urethra. III O polo negativo é de maior força electrolytica do que o positivo. CADEIRA DE CHIMICA MINERAL E MINERALOGIA Do iodo e seus compostos I O iodo ê um metalloide. II As reacções do iodo são características. A formação do chamado iodureto de amido serve para revelar quantidades mínimas. — 126 — III Os compostos de iodo são numerosos não só com os rae- talloides, como também com os metaes. Delles o ácido iodhy- drico tem sido empregado para resolver problemas importan- tes de synthese. CADEIRA DE BOTÂNICA E ZOOLOGIA MEDICA Do homem prehistorico I Hoje não resta duvida de que o homem existio no pe- riodo quaternário ; foi coevo do grande urso, do mammouth, do tigre das cavernas, espécies desapparecidas da superficie da terra. II Têm-se dividido os homens fosseis em dous grupos : o dolichocephalo e o brachycephalo. O craneo de Neanderthal e o craneo fóssil do Museu Nacional figurão no primeiro grupo. III Os caracteres essenciaes dos craneos, pertencentes á raça de Canstadt, são o grande desenvolvimento das arcadas supra- orbitarias, a diminuta altura da abobada, sua fôrma allongada e a proeminencia da região occipital. CADEIRA DE CHIMICA ORGÂNICA E BIOLÓGICA Phenol e ácido salicylico I O phenol e o ácido salicylico, embora pertencentes a funcções chimicas diversas, se achão filiados á serie aroma- tica, derivada da benzina. — 127 — II As reacções características destes dous corpos são á pri- meira vista idênticas. III A reacção do perchlorureto de ferro é permanente com o ácido salicylico e instável com o phenol. O azotato de mer- cúrio produz com ambos colorações vermelhas, mas com o phenol a quente, ao passo que com o ácido salicylico a côr vermelha já se manifesta a frio. CADEIRA DE HISTOLOGIA THEORICA E PRATICA Relações entre as cellulas e as fibras nervosas I As cellulas nervosas communicão com as fibras por meio de seus prolongamentos, dos quaes um é indiviso (prolonga- mento de Deiters) que constitue o cylinder-axis da fibra. II As cellulas nervosas da terceira camada do cortex ce- rebral tem uma fôrma pyramidal, cujo vértice é voltado para a superficie da circumvolução e cuja base é voltada para a parte profunda,apresentando esta no meio um prolongamento, que constitue o cylinder-axis da fibra. III As fibras nervosas, que fazem communicar as massas cinzentas dos centros nervosos, constituem os três systemas de projecção de Meynert. Os dous primeiros destes syste- mas são formados por fibras intrínsecas ; o terceiro por fibras extrinsecas. — 128 — CADEIRA DE ANATOMIA DESCRIPTIVA Circulação cerebral I Existem dous systemas de circulação arterial no ence- phalo, o carotidiano e o vertebral. O segundo fôrma um sys- tema portal. II A relação de continuidade entre as veias intra-craneanas e as extracraneanas explica a propagação de inflammações do couro cabelludo para as meningeas. III As obstrucções de artérias cerebraes demonstrão a exis- tência de departamentos circulatórios independentes, apezar das anastomoses múltiplas na base do encephalo e na sua conve- xidade. CADEIRA DE PHYSIOLOGIA THEORICA E EXPERIMENTAL Da inuervacão cardiaca I 0 coração é inervado pelo pneumo-gastrico e pelo grande sympathico. II O pneumo-gastrico tem acção moderadora, o grande sym- pathico tem acção acceleradora. HI O coração possue em seu tecido um apparelho nervoso ganglionar constituído pelos gânglios auto-motores de Remak, Bidder e Ludwig. — 129 — CADEIRA DE ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS Das auto-infeccões I A nutrição resulta sempre do concurso harmônico da ab- sorpção e da depuração, ligadas uma á outra pela circulação. II A observação tem mostrado que qualquer perturbação nas funcções depurativas, secretora e excretora, é seguida de perturbações, ás vezes gravíssimas, na absorpção e na nu- trição em geral. IH As auto-infecções resultão dessa perturbação nas func- ções depuradoras ; donde absorpção e infecção do organismo por productos excrementicios. CADEIRA DE PATHOLOGIA GERAL Da tuberculose I A tuberculose é uma moléstia infecciosa, de origem para- sitaria, produzida pelo bacillus tuberculi. II Este parasita que é verificado pelos diversos processos de coloração, quando é encontrado, constitue um elemento importante e seguro para o diagnostico dessa moléstia. III O virus tuberculoso é introduzido no organismo pelas mucosas gastro-intestinal e pulmonar assim como por qual- quer solução de continuidade dos tegumentos externo e interno. _______ 17 1887—G — 130 — CADEIRA DE PATHOLOGIA MEDICA Febre amarella I A febre amarella é uma pyrexia de typo sub-continuo, infecto-contagiosa, caracterisada por symptomas afaxo-ady- namicos, hemorrhagias e vômitos mais ou menos escuros; anatomicamente por congestões e degenerescencias freqüentes dos parenchymas glandulares, fígado, rins e consecutivamente albuminuria e colloração amarella da pelle e conjuctivas oculares. II Na febre amarella quanto maior fora falta de parallelismo entre o pulso e a temperatura, tanto mais se aggrava o pro- gnostico da moléstia. III A anuria é uma complicação, que compromette de um modo insólito o prognostico do typho emericano, trazendo sempre como desfecho a morte do doente. CADEIRA DE MATÉRIA MEDICA E THERAPEUTICA ESPECIALMENTE BRAZILEIRA Medicação revulsiva I RevulsivQS são os agentes, com o auxilio dos quaes se provoca uma irritação local, com o fim de deslocar uma irri- tação mórbida qualquer. II Os revulsivos dividem-se segundo a sua acção em rube- facientes, vesiculantes, pustulantes e estimulantes. — 131 — III Os principaes revulsivos empregados são: a mostarda, a resina de thapsia, a pimenta, principalmente a malagueta, as cantharidas, o ammoniaco, o óleo de croton e o tartaro stibiado. CADEIRA DE PATHOLOGIA CIRÚRGICA Ferimentos por armas de fogo I Os ferimentos por arma de fogo são essencialmente contusos. II O orificio de entrada é em geral menor e mais regular que o de sahida. HI Salvo contra-indicações, deve ser cuidadosamente verifi- cada a presença de corpos estranhos na ferida. CADEIRA DE ANATOMIA CIRÚRGICA, MEDICINA OPERATORIA E APPARELHOS Estudo critico da lithotricia clássica e da lithotricia de Bigelow I Apezar da anathesia profunda na operação de Bigelow e apezar da acção do chloroformio sobre as paredes vesicaes, não ha perigo que estas sejão apprehendidas pelos ramos do litho- tridor. II O apparelho urinario supporta mais facilmente o trau- matismo único, embora grande, da lithotricia de Bigelow — 132 — do que os pequenos traumatismos múltiplos da lithotricia clássica. III Apezar da maior freqüência dos spasmos, incontinencia e retenção de urina após a lithotricia de Bigelow, estes acci- dentes não podem contrapôr-se a esta operação porque são facil- mente combatidos. CADEIRA DE OBSTETRÍCIA Eclampsia I A eclampsia é uma moléstia convulsiva, que se manifesta antes, durante e depois do parto. II A verdadeira eclampsia parece ser devida a uma intoxi- cação uremica consecutiva á insuíficiencia funccional dos rins. III O chloroformio conveniente e opportunamente empre- gado é o medicamento mais efficaz, para prevenir, abortar e combater os ataques. CADEIRA DE PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR Estudo chimico-pharmacologico das Rcnunculaceas medicinaes I O Aconitum napellis L., da familia das Renunculaceas, contém um verdadeiro alcalóide, eminentemente activo, a aconitina, além de um principio volátil acre, ácido aconitico e um óleo graxo. — 133 — II A aconitina é encontrada em todos os órgãos da planta ; em maior quantidade na raiz. Nas pharmacias encontra-se em dous estados: amorpha (aconitina de Hottet), crystallisada (aconitina de Duquesnel). III A alcoolatura, a tintura da herva, o extracto de raizes seccas constituem as melhoras preparações, comquanto não sejão sempre comparáveis entre si em razão de variarem com a origem da planta. CADEIRA DE MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA Da asphyxia, seus meios e signaes I Os médicos legistas chamão asphyxia á morte apparente ou real por submersão, suspensão, suffocação, estrangulação, compressão das paredes thoraco-^abdominaes, reclusão em um meio de ar confinado ou de gazes mephyticos. II Só se pôde diagnosticar a causa da asphyxia pelo con- juncto das lesões encontradas e não por um signal thanato- gnomonico. III A morte dos asphyxiados dá-se por diversos mecha- nismos. CADEIRA DE HYGIENE E HISTORIA DA MEDICINA Dos hospitaes do Rio de Janeiro I Nenhum dos hospitaes do Rio de Janeiro satisfaz as exi- gências da hygiene moderna. — 134 — II A grande freqüência das moléstias do apparelho respira- tório, intercurrentes, nos doentes do Hospital da Misericórdia, corre por conta do péssimo systema de ventilação. III O serviço mixto de gynecologia e obstetrícia na Mater- nidade da Faculdade de Medicina é um erro imperdoável contra os preceitos de hygiene hospitalar. SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA DE ADULTOS Rupturas da urethra, condições pathogenicas e tratamento I As rupturas da urethra o mais das vezes são produzidas por traumatismos, que actuão sobre o perineo. II Os recursos do tratamento cirúrgico são múltiplos: ca- theterismo, puncção da bexiga, incisão perineal, urethrotomia externa. III Graves desordens, quer locaes, quer geraes, se seguem á ruptura da urethra ; pelo que o cirurgião deve intervir de um modo prompto para prevenil-as. PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA MEDICA DE ADULTOS Do diagnostico e tratamento do tabes dorsal! s I De grande importância para o diagnostico do tabes é a falta do reflexo rotuliano. — 135 — II Quando o tabes é de natureza syphilitica o tratamento especifico deve ser instituído. III Os factos clínicos demonstrão que a electricidade apro- veita muito no tratamento da sclerose dos cordões poste- riores. PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA DE ADULTOS Do tratamento cirúrgico dos aneurismas da aorta I A ligadura até hoje não tem dado resultado satisfactorio no tratamento cirúrgico dos aneurismas da aorta. n A eletropunctura constititue um methodo de tratamento de pouco valor e é hoje quasi abandonada. III A operação de Bacelli é indicada somente nos aneurismas sacciformes. I Ars longa, vita brevis, occasio prseceps, experimentum fallax, judicium difficile. (Sect. I, Aph. 1). II Natura corporis est in medicina principiam studii. (Sect. II, Aph. 7). III Ad extremos morbos, extrema remedia exquisite optima. (Sect. I, Aph. 4). IV Ubi somnus delirium sedat, bonum. (Sect. II, Aph. 2). V Febrim* convulsioni supervenire melius est quam convul- sionem febri. (Sect. II, Aph. 26). VI Quibus disparata sunt urinas, iis vehemens est in corpore turbatio. (Sect. VII, Aph. 33). ^ç^-jT-xs^TÍ SZf&s^' 13 87- (.; 6540 Esta these está conforme os estatutos. Faculdade de Medicina, 7 de Outubro de 1887. Dr. José Maria Teixeira. Dk. Bernardo Alves Pereira . Dr. Domingos de Góes e Vasconcellos TRABALHOS (MULTADOS SOBRE (I ASSUMPTO K. Guyon...................... Leçons cliniques sur les maladies des voies uri- naires Paris, 1885. Guiard.......................... Leçons cliniques sur les maladies de Ia vessie et de Ia prostate professées par F. Guyon. Paris, 1865. Hknhy Thompson................ Die chirurgischen Krankheiten der Harnor gane, Berlin, 1877. ................ Zur Chirurgie der Harnorgane, Wiesbaden, 1885. > ................ The diseases of the prostate, their pathology and treatment. London, 1886. > ................ Die Tumoren der Harnblase. Wien, 1885. > ................ Leçons sur les tumeurs de Ia vessie et surquelques autres points importants de Ia chirurgie des votes urinaires. Paris, 1885. Reliouet....................... Leçons sur tes maladies des voies urinaires, Paris 1885. Ch. Horion..................... Des rétentions d'urine. Paris 1863. F. Konig....................... Lehrbuch der speciellen Chirurgie, 3e Auílage, Berlin 1881. Ekichseis....................... The science and art of surgery, Philadelphia 1873. L Labbé....................... Leçons de clinique chirurgicale. Paris 1876. V. Saboia....................... Clinica cirúrgica do Hospital da Misericórdia. Rio, 1881. Pereira i.uimaràes.............. Das operações reclamadas pelas retenções de urina. These de concurso, 1871. Pourrat....................... Des troubles urinaires compliquant les tumeurs fibreuses de Vutérus, Thèse, Paris 1884. M . Robeh r..................... Retention d'urine chez les nouvelles accouchées. Thèse, Paris, 1882. Giillaimk ...................... Traité mente de Vinfiltration oVurine. Thèse. Paris 1884. Malaouias Gonçalves........... Da influencia do traumatismo da uretha sobre o organismo. These de concurso. Rio, 1881. Lima Castro.................... Das operações reclamadas pelas retenções de urina These". Rio, 1887. Kaufmann....................... Verletzungen und Krankheiten der mãnnlichen Harnrohre und des Penis. Stuttgart, 1886. Dittel.......................... Die Stricturen der Harnroehre. Caseaux. ........................ Traité d'accouchements. Verneuil....................... Gazette hebdomadaire de méd. et de chir. Julho 1877. Spiegelberi;..................... Lehrbuch der Geburtshülfe, Lahr, 1882. Forster......................... Total obliteration of urethra canal in a new-born child; Brit. med. Journ. London 1885. Rose......................... Ueber Harnverhaltung beimNeugeborenen, Monats- schr. f. Geburtskunde u. Frauenkrankheiten Berlin 1865. Vidal ue Cassis................. Traité de pathologie externe et de médécine opera- toire. Somueder....................... Handbuch der Krankeiten der weiblichen Gesch- lechtsorgane. Leipzig, 1884. Domingos de (.. e Vasconcellos. Apontamentos de clinica cirúrgica, Rio 1885. Hamaide. . . .................. Sur Vinocuité complete desponctions aspiratrices répétées de Ia vessie. Buli. génér. de therap. 1884. Max Schueler.................. Ueber die Local behandlung des chronischen Blasen- katarrhs, Berlin 1877. L \ unois........................ Considérations anatomiques et cliniques sur 1'appareil urinaire des vieülards. Thèse inaugurale, 1885. Voillemier..................... Maladies des voies urinaires. Sonnenburg..................... Deutsche Medicinische Wochenschrift : N.° 6, pag. 93, 1885. Ci via le........................ Traité des maladies des voies urinaires.