.FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO. DO DR, J. B. LEMOS CORDEIRO pIO DE JANEIRO 'Jyíio-r.tplxia Universal de E. «Sc íl. Laemmert, Inválidos, 71. 1876. DISSERTAÇÃO Secção oiru.rgica DO EMPREGO DOS ANESTHES1C0S DIRAXTB 0 TRABALHO DO PARTO PROPOSIÇÕES PRIMEIRO PONTO Secção accessoria — fllloral e CMorOfOMÍO SEGUNDO PONTO Secção cirúrgica—Diagnostico flas pnliezeg, cansas íe erro terceiro ponto Secção medica—Do iiapstico ios anenrysmas ia aorla ttoracica TIHIIESE APRESENTADA A FACULDADE DE MEDIÜA DD RIO DE JANEIRO Cm 28 íc Seiem&ro íe 1876 E PERANTE ELLA SUSTENTADA NO DIA «O DE DEZEMBRO DO MESMO ATWO POR I / Imé fidisj&Tt© àe Xeraes /Cerdíeiro Doutor em Medicina pela mesma Faculdade NATURAL DA PROVÍNCIA DE MINAS (POUSO ALEGRE) tilho legitimo de Mo Belisario ie Oliveira Cordeiro e Je D, ürsulina Saneies ie Lemos RIO DE JANEIRO TYPOGRAPHIA UNIVERSAL DE E. & H. LAEMMERT 71, Rua dos Inválidos, 71 1876 DIRECTOR Conselheiro Dr. Visconde de Santa Izabel. VICE-DIRECTOR Conselheiro Dr. Barão de Theresopolis. SECRETARIO Dr. Carlos Ferreira de Souza Fernandes. IíENTES CATIIEDRATICOS Doutore» t PRIMEIRO ANNO F. J. do Canto e Mello Castro Mascarenhas. (1» cadeira). Physica em geral, e particularmente em suas applicações á Medicina Manoel Maria de Moraes e Vallc ... (2a » ). Chimica e Mineralogia. Luiz Pientzenauer........^a „ )# Anatomia descriptiva. SK.IV1IO AfWO Joaquim Monteiro Caminhoá .... (1 a cadeira), Botânica e Zoologia. Domingos José Freire Júnior .... (2a » ;. Chimica orgânica. Francisco Pinheiro Guimarães .... (3a » ). Physiologia. Luiz Pientzenauer........(4a » ). Anatomia descriptiva. TERCEIRO AKINO Francisco Pinheiro Guimarães ..... (1» cadeira). Physiologia. Cons. Antônio Teixeira da Rocha . .' . (2a » ). Anatomia geral e palhologica. Francisco de Menezes Dias da Cruz. . . (3a » ). Pathologia geral. Vicente Cândido Figueira de Saboia . . (4a » ). Clinica externa.) QUARTO ANNO Antônio Ferreira França presidente) . (Ia cadeira). Pathologia externa. João Damasceno Peçanha da Silva . . . (2a » ). Pathologia interna. Luiz da Cunha Feijó Júnior (examinador) (3a » ). Partos, moléstias de mulheres pejadas e de recém-nascidos. Vicente Cândido Figueira de Saboia(examin ) (4a » ). Clinica externa. QUINTO ANIMO João Damasceno Peçanha da Silva. . . (Ia cadeira). Pathologia interna. Francisco Praxcdes de Andrade Pertence. (2a » ). Anatomia topographica, medicina operatoria e apparelhos. \.lbino Rodrigues de Alvarenga .... (3a » ). Matéria medica e therapeutica. SEXTO AXV) Antônio Corrêa de Souza Costa .... (Ia cadeira). Hygiene e historia da Medicina. Barão de Theresopolis...... . (2a » ). Medic;na legal. Ezequiel Corrêa dos Santos.....(3a » j. Pharmacia. João Vicente Torres-Homem. . „ , . (4a » ). Clinica interna. LENTES SUBSTITUTOS Agostinho José de Souza Lima..... Benjamin Franklin Ramiz Galvão..... João Joaquim Pizarro (examinador).....SSecção de Sciencias Accessorias João Martins Teixeira........ Augusto Ferreira dos Santos...... Cláudio Velho da Moita Maia....... José Pereira Guimarães.......».)0 - j e :___:.. r;-,. ,.;,... Pedro Affonso de Carvalho Franco......Secção de Sciencias C.rurg.ca*. Antônio Caetano de Almeida.......] José Joaquim da Silva.........1 João José da Silva..........[ Secção de Sciencias Médicas. João Baptisla Kussulh Vinelli (examinador). . .\ iV./i. A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emitlidas nasThesesque lhe são apresentadas. 34 A Dl HED PAI JOÃO BELISARIO DE OLIVEIRA COBDE1RO O tempo não pôde e não poderá jamais apagar a vossa lembrança em o vosso filho que deixastes em tão tenra idade !. . . O luto de que se reveste a primeira pagina de minha Tliese exprime o pezar e a dôr de não poder vos abraçar no dia em que chego ao termo de minha carreira. . . Mas da mansão dos justos, abençoai, ao menos, o vosso filho. 2978 Á MINHA BOA E CARINHOSA Mil B. TOSf MM SMOQES BE UMÈ$ Aos vossos esforços e trabalhos devo a minha posição de hoje: á amizade, pois, e ao. amor que sempre vos dediquei, juntar-se-hão de hoje em diante uma eterna gratidão e uma solicitude extrema pelo vosso bem estar. Â MINHA QUERIDA IRMÃ INHÁ, Recebe hoje mais uma prova do muito que vos quer e vos estina o vosso irmão. <£^ so zm "L*ãr ^s, "\^ <^> O ILLM. SR. TENENTE-CORONEL JOSÉ ANTÔNIO DE LEMOS Tudo o que vos devo não me será possível exprimir melhor do que chamando- vos — meu segundo pai ! ÂM MSlflEJàS Ü©AS A¥ÔI D, Franca Saiicaes de Lemos e D. laria do Carmo de Vitaa Cordeiro Recebei um pallido reflexo de gratidão do vosso neto que em vós encontrou sempre uma amizade e amor de verdadeiras mais. A MEU CUNHADO DR. CLEOPHANO PITAGuARY DE ARADJ0 Muita amizade. 1124 A MEUS SOBRINHOS SIMÃOSIIO, (MOPBIIO. SANCHÚCA E A M1MI.V AFILHADA THBONILHA Amizade e dedicação. AS MINHAS TIAS, AS EXMAS. SRAS. D. Francisca Sanches de Paiva D. Izabel Bueno Claro de Almeida D. Rita Sanches de Lemos D. Delphina de Paula Brandão Prova de muito respeito e de muita gratidão. .A. IMIIETTS TIOS Padre Antônio Sanches de Lemos Sabino Sanches de Lemos João Roberto Sanches de Lemos Respeito e amizade. A Mil IW, ê MAM. SI. MM81 FRANCISCO DE PAIVA BUENO Homenagem ao seu bello caracter, pequena prova de consideração e amizade. A meu primo e particular amigo Ô ML BMSS3SS0 SÜI?3»B> M àLMMà WMmà® E Á SUA EXMA. ESPOSA D. MARIA IZABEL DE P. BUENO BRANDÃO A amizade que vos dedico será duradoura e eterna. A MEUS PRIMOS-JMÂO* Capitão Francisco de Paiva Bueno Brandão Dr. Pedro Sanches de Lemos Christiano Augusto de Paiva Bueno Martiniano de Paiva Brandão Júlio Sanches de Paiva Brandão Theodoro Claro de Almeida Muita amizade. A MEUS TIOS-AVÓS A Exma. Sr a. D. Sabina Vieira de Lemos Os Illmos. Srs. Fernando Antônio de Lemos Francisco Antônio de Lemos Respeito, consideração e amizade, Ao Illmo. Sr. Dr. Antônio ia Rocia FernanJes Leão e á sua Exma. família Consideração, amizade c gratidão. AS AMIGAS DE MINHA MÃI, AS EXMAS. SRÃS. Baroneza do Rio-Verde D. Umbelina de Paiva Bueno D. Maria de Jesus Vilhena de Alcântara Muita consideração. AS EXMAS. SUAS. D. Porcia Francisca de Castro Santos D. Maria de Magalhães Pereira Homenagem aos bellos sentimentos que ornão os corações de tão excellenti mais de família. A meus bois amips, ÉListinctos collep e companheiros ie Academia Dr. Lycurgo de Castro Santos Dr. Antônio Pereira Ribeiro Guimarães A amizade que nos prende ha 6 annos, seja-nos a garantia de uma amizade eterna. A MEUS AMIGOS E ÜE MIMA FAMÍLIA Tenente-coronel Martiniano da Silva Reis Brandão Rodrigo de Lemos Pinheiro Bernardo de Azevedo e Silva José Maria Loureiro José Ribeiro de Miranda José Luiz de França Pinto João de Freitas Guimarães Liberato Mariano de Souza Ezequiel Manoel de Araújo Dr. Gabriel Pio da Silva José Ribeiro da Motta José Flavio de Moraes Padre Joaquim Pereira da Fonseca Vigário Francisco Jacintho Pereira Jorge José Polycarpo de Almeida Queiroz Dr. Manoel da Rocha Fernandes Leão Dr. Américo Augusto de Faria Rocha Francisco Antônio de Souza Paulista José Ferreira Pinto Vieira Cândido José da Silva Brandão Amizade. A meus primos e particularmente aos Srs. Dr. Fernando Alberto Vieira de Lemos Dr. Alfredo Vieira Barcellos Dr, Júlio César Ferreira Brandão Dr. Arthur Jeronymo de Souza Azevedo Fernando Antônio de Lemos Júnior Cyrino Antônio de Lemos Horta Eugênio de Lemos Horta Luiz Alves de Lemos Rodrigo Villela de Lemos Manoel Alves de Lemos Alberto Gomes de Lemos João Bressane de Azevedo Paulino Lúcio de Lemos Dr. Francisco Lobo Leite Pereira Dr. Américo Lobo Leite Pereira Dr. Fernando Lobo Leite Pereira Dr. Joaquim Lobo Leite Pereira Joaquim Pedro de Alcântara Júnior José Carlos de Vilhena Alberto Brenane Lopes Aífonso Ribeiro de Miranda Dr. Affonso da Silva Brandão Gabriel Osório de Almeida Lembrança e amizade» A MEUS ANTIGOS MESTRES Padre Carlos Maria Terrier Conego Francisco de Paula Rodrigues Francisco de Paula Brazileiro Gratidão pelo muito que vos devo. a mira mm amigos Dr. Acacio Polycarpo Figueira de Aguiar Dr. Porfirio Figueira de Aguiar Dr. Alberto Saladino Figueira de Aguiar Dr. Samuel Severiano Figueira de Aguiar Dr. Constante Afíonso Coelho Cassiano Pereira de Araújo Dr. José Bernardes de Loyola Júnior Dr. Antônio Pereira da Silva Barros Dr. Jacintho Pereira da Silva Barros Dr. João Bebiano Damasceno Muita sympathia e amizade. A meus mestres e especialmente aos examinadores da presente these Dr. Vicente Cândido Figueira de Saboia Dr. Luiz da Cunha Feijó Júnior Dr. Antônio Ferreira França Dr. João Joaquim Pizarro Dr. João Baptista Kossuth Vinelli Homanagem á illustração e ao talento. A meus collegas de gráo e particularmente aos Drs. Saturnino Simplicio de Salles Veiga Ricardo Augusto Soares Baptista Francisco de Salles Cardoso José Alves Machado Júnior José Serrano Moreira da Silva Augusto de Souza Brandão Eduardo Rodrigues Alves Luiz Antônio da Silva Santos Antônio Saturnino Gomes de Freitas Joaquim Maurício de Abreu Cândido de Oliveira Lins e Vasconcellos José Antônio de Almeida Joaquim Francisco Moreira Adolpho Arthur Ribeiro da Fonseca Carlos Pereira de Sá Fortes Emilio Rodrigues Horta Joaquim Gonçalves Ferreira Júnior Cesario Naziaseno de Azevedo Motta Magalhães José Bento de Paula Souza Frederico Augusto dos Santos Xavier Manoel Pedro Alves de Barros José Telles de Meneses Diogenes Dario de Cantalice Francisco Simões Correia Júnior Francisco Antônio Ferreira da Luz Jacintho Alves Ferreira da Silva Antônio Affonso Faustino Constante da Silva Jardim José Joaquim Torres Cotrim José Luiz Alves de Araújo Dias Saudades e felicidades. Á MEMÓRIA DE MEU AVÔ Manoel José de Oliveira Cordeiro Uma lagrima de saudade e de muita amizade ! Á MEMÓRIA DE MEU TIO BTO1N® I@EíJk©l© BKMI©!@ e do primeiro amigo de meu avô J. A. de Lemos, o BARÃO DO RIO VERDE Á MEMÓRIA DO BOM PAI DE FAMÍLIA WU MIMiWIS II AMHHM Á MEMÓRIA DE MEUS COLLEGAS Alberto Dias Ferraz da Luz Cesario de Magalhães Firmino Euzebio de Sá Á MEMÓRIA DE MEU ANTIGO COMPANHEIRO DE INFÂNCIA E DE COLLEGIO EVARISTO BI» DE PAIVA E SILVA Saudade e lembrança eterna dos teus bellos sentimentos !!. . . INTRODUCÇÃO « Pour moi, j'ai lieu de croire que Ia cbloroformisatiou est retardée ou atte- nuée dans ses consequences par les états hygiques ou morbides qui se traduisent par 1'hypersthénie et par l'éréthisme vas- culaire sanguin; qu'elle est facilitée et aggravée, au contraire, par les conditions inverses : Ia debilite, 1'hypoglobulie et l'ischémie des centres nerveux.» Professor A. Gublkb. O emprego dos anesthesicos durante o trabalho do parto, com o fim de abolir ou mitigar a dôr que acompanha o acto da parturição, dôr por tanto tempo ante vista pela mulher e que com tanta antecipação a tortura na maioria dos casos, é uma das praticas mais sublimes da obstetrícia. O problema da anesthesia obstetrica se acharia hoje resol- vido, e esta reservada só para casos muito especiaes, se factos numerosos, se observações concludentes, devidas principal- mente ao Dr. Campbell, em Pariz, e a muitos outros práticos, não viessem trazer uma nova phase a esta questão. Hoje com pequenas doses de chloroformio, e portanto sem uma anesthesia profunda, que tanta reserva nos deve inspirar, o parteiro tem em suas mãos os meios de suavisar as dores, os soffrimentos inseparáveis da mulher durante o acto o mais sòlemne de sua existência. 42 1 Questão hoje muito debatida em França, resolvida na Inglaterra, Estados-Unidos, levemente agitada entre nós, era natural que também chamasse a nossa attenção: eis o motivo que nos levou a escolher o emprego dos anesthe- sicos durante o trabalho do parto para assumpto da nossa dissertação. No decorrer do nosso trabalho, assentaremos, como uma das bases da nova theoria que procuraremos sustentar, o modo de obrar do chloroformio, como o admittem Longet e Flourens, e que pôde perfeitamente explicar a embriaguez chloroformica pura e simplesmente, segundo a expressão do Dr. V. Saboia. Insistiremos sobre as modificações trazidas á sensibilidade, como faz Bouisson, pelas inhalações anesthesicas; sobre o poder da attenção e vontade sobre os phenomenos internos da anesthesia, afim de que não seja um argumento contra a pra- tica que admittimos e achamos vantajosa na arte obstetrica, o facto da mulher apresentar certas manifestações externas da dôr apezar das inhalações chloroformicas. Como mostra- remos, debaixo da acção do chloroformio, certas sensações podem perfeitamente ser percebidas ao passo que outras são abolidas, -e assim ser a existência da dôr illusoria. Apresentaremos um facto que nos foi relatado pelo Dr. Feijó Filho, que, tendo administrado o chloroformio durante o parto natural a uma senhora, esta, apezar de alguns signaes externos da dôr, ao despertar de somno anesthesico, confessou nada ter sentido. Entre todos meus collegas, diremos de passagem, que tem assistido á applicação do chloroformio, em doses moderadas e intermittentes, ao parto natural, um só não descrê da realidade dos seus benefícios e vantagens. E temos a satisfação de dizer que é esta, ao menos em theoria, a opinião do nosso illustrado Professor de clinica externa, o Dr. V. Saboia. Em uma terceira parte do nosso trabalho, faremos resaltar as vantagens da anesthesia cirúrgica, e com mais forte razão as da anesthesia obstetrica, attentas a immunidade e resistência que offerece a mulher, em trabalho de parte», á acção depri- mente do chloroformio, circumstancia perfeitamente explicada pela complexidade de causas que concorrem para a par- turição, causas todas queobstão a que se produza uma anemia dos centros nervosos, accidente senão essencial, ao menos intimamente ligado á morte pelas inhalações anesthesicas. (Claude Bernard). Mostraremos que o chloroformio não tem e não pode ter sobre a marcha do trabalho do parto, sobre a simultaneidade de actos que para elle concorrem, a menor influencia capaz ■ de estorvar a regularidade dessa funeção. Fallaremos da pratica da semi-anesthesia no parto natural; quaes as circumstancias e condições que autorisão o seu emprego; e sobretudo das cautelas de que o pratico deve cercar-se quando a ella tiver de recorrer. Em uma outra parte da nossa dissertação, nos oecuparemos do chloroformio applicado durante as diversas operações tocologicas. Sendo ascontra-indicaçõespara o emprego do chloroformio durante o trabalho de parto as mesmas que para a cirurgia em geral, de leve fallaremos sobre estas. Bem que o titulo de nossa these seja do emprego dos anes- thesicos, etc, trataremos somente de chloroformio ; e assim procedemos não infundadamente. Os agentes anesthesicos hoje os mais conhecidos são: o ether, o chloroformio e ultimamente o chloral. O etheré hoje pouco empregado, e sobretudo entre nós, visto — 4 — como o chloroformio. produzindo effeitos semelhantes, lhe é muitissimo vantajoso na rapidez de obrar e na duração de sua acção. ftstá hoje provado pelas experiências de Personne que o chloral introduzido no organismo, em contacto com o bicarbo- nato de soda que existe normalmente no sangue, se desdobra em formiato de soda e chloroformio. Assim, pois, o chloral, ao lado do seu hvpnotismo, tem uma acção anesthesica, devida ao chloroformio pelo desdobramento do chloral. Mas deve-nos ser fácil de vêr que o chloral devendo ser ingerido em dose moderada, e esse desdobramento se fazendo lenta e gradualmente, administrar o chloral é o mesmo que fazer inspirar á parturiente doses fracas de chloroformio. Entretanto é facto que, uma vez operado esse desdobra- mento do chloral, o organismo da mulher se achará debaixo de uma acção constante de chloroformio, embora em dose fraca, mas sem intermittencia alguma, inconveniente que é removido perfeitamente pelas inhalações chloroformicas. Terminando, diremos que a questão de ser o chloral hoje um anesthesico é um facto: as experiências sphygmographicaf-; de Carville o provão abundantemente. HISTÓRICO Cabe ao século xix a realisação de uma das mais nobres aspi- rações da arte de curar, a solução do grande problema tão ardentemente desejada em cirurgia—a suppressão da dôr. Se a gloria, porém, pertence ao nosso século, essa aspiração acompanhou a cirurgia desde o seu berço. Os cirurgiões antigos, com effeito, tentarão sempre combater tão terrivel elemento—a dôr nas operações que tinhão de praticar : os Assyrios comprimião as veias do pescoço nos meninos que soffrião a operação da circumcisão ; os Gregos e Romanos experimentarão diversos meios afim de obter a insensibilidade em seus operandos : Dioscorido e Plinio mencionão uma pedra de Memphis, que, reduzida a pó e diluida em vinagre, tornava insensiveis as partes do organismo sobre as quaes era applicada. A mandragora gozava também de uma grande reputação; Hippocrates, mais tarde Celso e Galeno servião- se dessa planta em suas operações. Aos Árabes deve o ópio o logar que este medicamento merecia na matéria medica. Este agente foi empregado por muito tempo como anesthesico, só ou associado a outras substancias, e era administrado, quer em inhalações, quer interiormente, como fazião muitos cirurgiões, e entre elles Jassard, cirurgião da Caridade, em Pariz. Outros muitos meios fôrão tentados: Moore propunha a compressão e Lis- franc a secção dos troncos nervosos, antes da operação. — 6 — A congelação era também empregada e o é hoje em pequenas operações. Emfim foi apresentado o somno magnético como podendo permittir uma operação sem dôr ! De todos os agentes e meios que vimos de mencionar um só não conseguio generalisar-se: uns fôrão rejeitados por sua insufficiencia, outros por uma acção infiel e mesmo perigosa. Assim volvião os séculos; a esperança da suppressão da dôr era quasi sempre frustrada, porém essa grandiosa idéa vingava sempre e atravessava os tempos. Ainda ha bem poucos annos, Velpeau dizia: « Éviter Ia douleur dans les opêrations est une chimère quHl ríest plus permis de poursuivre aujovrd'hui». Felizmente a descoberta das propriedades anes- thesicas do ether por Jackson veio fazer cahir por terra, e para sempre, a contristadora prophecia do eminente cirur- gião francez. Hoje com o ether e o chloroformio o operador tem em suas mãos os meios de supplantar a dôr ainda nas grandes e longas operações. Assim como outr'ora—dôr e operação erão duas idéas inseparáveis, assim também o são hoje— operação e anesthesia. Era muito natural, era lógico mesmo, que com a genera- lisação do methodo anesthesico ás operações em que devia abundar o elemento dôr coincidisse a applicação dos agentes anesthesicos ao trabalho do parto, onde muitissimas vezes, como pensa Simpson, a dôr pôde ser comparada á que acompanha a mór parte das operações cirúrgicas. Não é só o grande parteiro inglez que assim o pensa : de facto Bouisson sobre este mesmo ponto assim se exprime: « U est certain que les souffrances êprouvêes par Ia femme au moment ou Ia tête de Venfant franchit le détroit inférieur et les parties externes de Ia gêration sont excessives. » — 7 — Caseaux pinta com (ores negras a triste situação da mulher durante este periodo de trabalho de parto. Bouisson ainda diz: « 11 nest peut être pas de cause de mort plus certaine que Ia douleur. » Vemos, pois, que a dôr de parto não é insignificante, que, ao contrario, muitíssimas vezes excessiva, ella deve chamar a attenção do parteiro, e devia ter sido de ha muito combatida pela anesthesia. Duas razões, segundo pensamos, concorrerão para que a anesthesia não fosse applicada durante o trabalho do parto7 ao menos nos primeiros tempos de tão feliz descoberta: as celebres palavras bíblicas —parturies in dolore e a synonymia errônea entre dôr e contracções uterinas. Repugna ao espirito que estivesse no poder do homem revogar de um momento para outro um decreto do Creador : é lógico, pois, que essas palavras têm uma outra significação, um sentido todo metaphorico, e não podem ser tomadas em accepção tão restricta. No parto, pois, como em toda molés- tia em geral, é do dever do medico acalmar a dôr, todas as vezes que possa e entenda que o deve fazer. Deus, diz Simpson, foi o primeiro inventor da anesthesia, mergulhando o primeiro homem em profundo somno afim de lhe arrancar a costella para formar a mulher: « notandum Adam profundo sopore fuisse demersum, ne ablationis costce dolorem sentirei. » Foi Simpson, o eminente Professor de Edimburgo, o primeiro que applicou a anesthesia durante o trabalho do parto. Simpson, entretanto, fazendo semelhante applicação, não aventurou; a sua iniciativa corajosa, iniciativa que sempre conduz ao progresso, jogava com dados positivos colhidos na sciencia ; com effeito, elle não ignorava differentes casos de — 8 — mulheres terem dado áluz com toda a regularidade, posto que fossem affectadas de paraplegia ; conhecia também a obser- vação de uma mulher que tinha entrado para o hospital de Amiens em estado de completa embriaguez, e que, apezar dessa circumstancia, deu á luz sem que experimentasse a mais leve dôr. Assim se achavão resolvidas duas grandes e importantes questões: Io, não é essencial para o trabalho da parturição a participação dos músculos abdominaes; 2o, amulherpóde dar á luz sem o concurso de sua intelligencia, sem que tenha consciência do acto por que passa, sem que haja participação da vontade. De mais: por oceasião da primeira applicação do ether ao parto, Simpson se achava a braços com um estreitamento de bacia; tinha de fazer uma versão podalica. A oceasião era das mais favoráveis; dado mesmo o caso que o ether suspendesse as contracções uterinas, isto viria facilitar a introducção da mão e tornar facillimas as evoluções do feto. O resultado foi magnífico, e veio demonstrar a Simpson que, apezar da aboli- ção completa da sensibilidade, o utero conserva a plenitude de acção e as suas contracções se fazem mui regularmente. A anesthesia obstetrica acha-se hoje extraordinariamente vulgarisada na Inglaterra e nos Estados-Unidos. E empregada também na Allemanha, e em França ella tem tido uma aceitação immensa nestes últimos tempos. Em França, a anesthesia obstetrica encontrou viva oppo- sição, critica mesmo da parte de grande numero de parteiros, apezar das estatísticas tão bellas de Simpson e dos innumeros casos tão felizes do Dr. Campbell. Semelhante opposição, toda systematica ao que nos parece, provinha não de uma convicção franca e sincera, mas sim porque só modernamente vão sendo professadas as idéas do Dr. Jaccoud — a sciencia ê cosmopolita. — 9 — A duvida, ao menos a semelhante respeito, paira em nosso espirito, quando lemos as palavras do Professor Joulin, referindo-se á indifferença com que era a anesthesia recebida pelos parteiros francezes : « Nov.s ne devons pas attendre, dit-il, que les faits de cette nature s^emposent comme malgré nous à notre pratique; il faut largement levr ovvrir les portes, lorsquHls font autant d^honuear à Vintelligence hwniaine. ■» Em França, dous nomes hoje ligados á historia da anes- thesia obstetrica concorrerão poderosamente para fazer cahir os preconceitos que contra ella existião — o da ultima Impera- triz dos Francezes e o de uma das filhas do grande Nelaton . A Imperatriz Eugenia, com effeito, em 1856, durante o tra- balho de parto, foi sujeita á acção do chloroformio por Jobert (de Lamballe), tendo ao seu lado Dubois ; e Nelaton algum tempo depois, confiava aos cuidados do Dr. Campbell uma de suas filhas, que passou por uma longa anesthesia durante um trabalho de parto extremamente doloroso. No Rio de Janeiro opera-se lentamente o mesmo movi- mento que se tem operado em Pariz em relação ao chloro- formio durante o trabalho de parto natural. Como em Pariz, muitas inglezas residentes entre nós, ou senhoras que na Europa tiverão oceasião de dar á luz debaixo da influencia das inhalações anesthesicas, têm exigido o chloroformio, mesmo nos partos naturaes. O Dr. Feijó Filho, lente de Partos da nossa Faculdade de Medicina, já tem por vezes, segundo nos communicou, empregado o chloroformio : por duas vezes em operações cesarianas que tem praticado; duas loucas do Hospicio de Pedro 11, que derão á luz debaixo do cuidado deste hábil parteiro, o fizerão tendo sido previamente por elle sujeitas ás inhalações chloroformicas. O Dr. Feijó Filho, querendo nos mostrar praticamente a 42 2 - 10 — influencia e vantagens do chloroformio applicado ao parto natural, empregou para esse fim em uma parturiente na Maternidade da Misericórdia. O parto se executou muito regularmente, sem que o chloroformio tivesse a mais ligeira acção nociva que fosse sobre a sua marcha. Apezar das manifestações externas da dôr que a parturiente manifestava algumas vezes, ao seu despertar o Dr. Feijó teve o cuidado de perguntar-lhe se por acaso ella sentira alguma cousa, e a parturiente res- pondeu-lhe que nada havia sentido e que de cousa alguma passada durante o trabalho ella se lembrava. A opinião do Dr. Feijó Filho, quanto á acção do chloro- formio, é das mais favoráveis; elle acredita, com effeito, pelos casos que tem observado, que o chloroformio não tem acção alguma sobre a marcha e regularidade de tra- balho do parto. M.me Margarida, uma das nossas intelligentes parteiras, nos referio também um caso de applicação do chloroformio ao parto natural, em uma senhora ingleza, e que o exigio do seu medico assistente. O trabalho do parto marchou muito regularmente. Esta senhora, durante o periodo das dores, agitava-se mollemente, pronunciava algumas palavras intel- ligiveis e depois cahia em um somno tranquillo. O Dr. Furquim Werneck, distincto parteiro do Rio de Ja- neiro, tem empregado e emprega, com muitíssima freqüência, a anesthesia obstetrica, em partos naturaes e sempre em todos os casos, com immensas vantagens. Ainda ha bem pouco tempo o Dr. Werneck conservou por espaço de doze horas, debaixo da influenciados vapores anesthesicos, uma senhora que lhe é extremamente cara, e que passava por um traba- lho de parto dos mais dolorosos. — 11 — Vantagem e necessidade actual da anesthesia obstetrica O valor de uma descoberta scientifica, o seu mérito real, estão na razão directa da maior somma de beneficios que traz ella ao bem estar da humanidade. Ahi está para provar o que acabamos de avançar a des- coberta da viação moderna, esse elemento rápido de commu- nicaçâo. São taes os proveitos e beneficios que o homem tira dessa fonte de progresso que o pequeno numero de males que dahi resulta-lhe, ou pôde resultar-lhe, jamais serão capazes de banni-lo do seio das nações modernas. Ninguém ousará negar que milhares de vidas são diaria- mente confiadas á sorte do vapor, e que sobre todos esses indivíduos, póde-se dizer, paira a questão de vida e a de morte. Se o que vimos de dizer é uma verdade, poderemos con- cluir outro tanto da descoberta dos anesthesicos ? Sim. Os resultados brilhantes colhidos pela administração dos anesthesicos são de tal ordem que jamais serão elles aban- donados e esquecidos. Sobre o indivíduo subjeito aos vapores anesthesicos paira também a questão de vida ou de morte. Hoje, como já o dissemos, operação e anesthesia são duas idéas que se achão intimamente ligadas, duas idéas que se prendem e que naturalmente açodem conjunctas ao espirito do pratico. — 12 — A influencia dos vapores anesthesicos milhares de indiví- duos são também confiados, e ninguém, por certo, hoje, pelo pequeno numero de accidentes sobrevindos ao seu emprego, ninguém, repetimos, ousará arreda-los da pratica cirúrgica. Se, pois, as vantagens colhidas pela anesthesia cirúrgica são de tal ordem que hoje é um impossível ser ella abando- nada; se os beneficios que o operando colhe desse methodo compensão cabalmente o pequeno numero de desastres con- secutivos á sua applicaçào, o mesmo dar-se-ha com a anes- thesia obstetrica ? Os bons resultados compensarão também os perigos por que passa a mulher ? Na applicação do chlo- roformio ao trabalho do parto, podemos contar com uma vantagem e superioridade incalculável sobre o seu emprego em cirurgia : se na historia da anesthesia cirúrgica ha algum ponto negro, alguns casos fataes, nas paginas da historia da anesthesia obstetrica um só accidente fatal, podemos affirma- lo, veio ainda enlutar essas mesmas paginas. E não se diga que seja tão brilhante resultado devido ao pequeno numero de casos, não: nos Estados-Unidos, e sobre- tudo na Inglaterra, berço da anesthesia obstetrica, os agentes anesthesicos são administrados na mais alta escala. Em 1864 já Kidd apresenta va uma estatística de cem mil casos de chloroformisação durante o trabalho do parto; e o Professor Simpson diariamente lançava mão desse methodo, mesmo em parlos naturaes; e hoje é esta a pratica seguida peloDr. Campbell, em Pariz. Esta felicidade, esta tolerância que offerece a mulher ao veneno chloroformico, na o tem passado desapercebida aos olhos dos práticos : o Dr. Campbell formula uma theoria que explica perfeitamente essa tolerância, theoria que apresenta- remos no decorrer de nossa dissertação. A anesthesia obstetrica, como toda innovação scientifica, — 13 — tem encontrado, apezar de seus bellos resultados, viva oppo- sição da parte de muitos parteiros, porém opposição toda sys- tematica e que. como tivemos oceasião de o mostrar, tem desapparecido diante dos factos. A mulher civilisada terá necessidade da anesthesia obs- tetrica ? Se acompanharmos a historia da mulher desde os seus primeiros tempos, julgamos poder responder pela affirma- tiva. E de facto, se compulsarmos a historia dos povos, não vê- mos nós certas tribus selvagens, estranhas aos beneficios da civilisação, e que se approximão mais da natureza, não vemos que entre ellas o parto é menos doloroso, e não temos ainda muitos exemplos de não ter a mulher sentido impressão al- guma dolorosa ? O que vemos nos animaes ? Nelles o parto se opera sem que o organismo soffra ura abalo nervoso tão terrível. Entre as sociedades modernas, porém, e principalmente entre aquellas que marchão na vanguarda da civilisação, é facto positivo, as dores que acompanhão o trabalho de parto trazem como conseqüências accidentes os mais , terríveis. Sem duvida os costumes, a vida sedentária da mulher civi- lisada, o habito do luxo, do bem-estar dado pela riqueza, a cultura da intelligencia, exaltando e aperfeiçoando a sensibi- lidade geral, podem e devem torna-la mais predisposta a soffrer a dôr, muito mais do que aquella que se acha em con- dições de vida inteiramente oppostas. Accresce ainda que a mulher civilisada, por essas mesmas condições de vida que passa, afastando-se de sua natureza, afasta também a funeção do parto do seu curso natural. É fora de duvida que a mulher no trajar, procurando — 14 — embellezar as suas fôrmas, obsta poderosamente o natural desenvolvimento de suas partes, e dahi o maior numero de partos laboriosos. Não era necessário irmos tão longe ; mesmo entre nós, comparemos o trabalho de parto entre a mulher da corte e a da província • quantas differenças ! na primeira o trabalho de parto é laborioso, ou pelo menos excessivamente doloroso ; a convalescença é longa, o abalo nervoso foi considerável ; na segunda, ao contrario, tudo é mais ou menos rápido ; o parto é doloroso, porém a convalescença é rápida: o choque nervoso encontrou um organismo que se não deixou abater, um organismo que soube resistir. Jj Acçao physiologica do chloroformio A condição essencial para o exercício e manifestação das diversas faculdades do ser humano, isto é, a condição essen- cial para que a sua vida de relação se execute em toda a sua plenitude é a integridade dos centros nervosos. Se a anesthesia, porém, perturba tão profundamente o tunccionalismo das faculdades cerebraes, se altera e suspende as manifestações próprias da vida de relação, é forçosamente porque essa mesma integridade dos centros nervosos é des- truída, ao menos momentânea e passageiramente. Mas os agentes anesthesicos terão uma acção directa ou actuaráõ sobre os centros nervosos indirectamente, modifi- cando o elemento que os estimula—o sangue?! Os physiologistas não concordão sobre este ponto, e as opiniões divergem : para Carlos Robin, a anesthesia é devida a uma asphyxia especial—a do glóbulo sangüíneo pela acção do chloroformio sobre o oxygeneo do sangue ; para Faure, é uma asphyxia simples, resultante de uma stase sangüínea no pulmão, onde o sangue se coagularia pelo contacto dos vapores exhalados ; e emfim Detmont acredita que o chloro- formio se decompõe no sangue e produz assim a alteração dos glóbulos sangüíneos, visto como o ácido carbônico se acha então em excesso. Outros rejeitão toda a idéa de asphy- xia e não reconhecem no chloroformio senão uma só maneira de obrar__a sua acção sobre os elementos nervosos com ou sem lesões materiaes. Longet e Flourens só admittem esta — 16 — acção. Para elles, com effeito, e é a opinião mais em har- monia com a observação hoje dos factos, para elles, o chlo- roformio obra actuando successivamente sobre o cérebro, n cerebello, a protuberancia annullar, a medulla e ainda a me dulla alongada. É esta a opinião que também admittimos. Se, pois, a acção do chloroformio começa pelo cérebro, as primeiras e principaes modificações se dão para o lado das faculdades intellectuaes. Entre estas, a que offerece em sua perturbação mais parti- cularidades, é a sensibilidade. As modificações, com effeito, que este agente produz na sensibilidade, se estende não só quanto aos gráos de suas manifestações, mas ainda quanto ás suas fôrmas em todo o espaço que medeia entre seus modos extremos—o prazer e a dôr. E ainda mais : a perturbação trazida a esta faculdade pelos agentes anesthesicos dão logar a um facto importante e interessantíssimo : a sensibilidade se altera em relação aos modos, segundo os quaes ella se exprime. Assim as facul- dades parciaes de sentir, comprehendidas na esphera da sensibilidade geral, podem ser desunidas por tal modo a serem certas sensações percebidas ao passo que outras são abolidas. Esta desunião, esta espécie de isolamento, é ás vezes tal que a dôr, por exemplo, é a única abolida, ao passo que a sensibilidade táctil ordinária persiste. Nota-se igualmente, muitíssimas vezes, a permanência das percepções auditivas ou outras, ao mesmo tempo que a sen- sibilidade geral acha-se já suspensa ou muito enfraquecida. O que vimos de dizer é bastante para nos dar uma idéa do quanto é delicada e poderosa a influencia exercida pelas inhalações anesthesicas sobre a sensibilidade. - 17 — Antes de ser abolida, esta faculdade se altera, se decom- põe ; e só depois o laço natural que une as impressões sensitivas ás operações mtellectuaes desapparece: o ente anesthesiado não tem mais consciência de si; elle perde momentaneamente a faculdade mais característica da vida animal. A sensibilidade, como muito bem o demonstra Bouisson, em o seu methodo anesthesico, é a primeira faculdade a ser influenciada pelos anesthesicos. Ella, como ainda ha pouco o dissemos, não desapparece rápida e subitamente: desune-se, isola-se em seus modos de ser. É claro que esta divisão, fundada sobre a observação ana- lytica dos phenomenos, não é fácil de verificar-se, e nem tão pouco se manifesta no mesmo gráo nos differentes indi- víduos, podendo variar ainda conforme circumstancias espe- ciaes. Mas, se o facto existe, elle nos mostra muito bem que não é irracional a distincção admittida pela mór parte dos obser- vadores entre a sensibilidade incompleta e completa. Todos os auctores que têm estudado e acompanhado escru- pulosamente a acção dos anesthesicos sobre o organismo humano, todos são acordes em apresentar essas diversas ano- malias, essas divisões e desuniões nos modos da sensibili- dade. Em um gráo avançado da anesthesia, e só ahi, é que a sen- sibilidade geral desapparece, e com a sua perda coincide a da intelligencia e da consciência. Assim como a anesthesia influencia a sensibilidade a ponto de faze-la desapparecer, assim também altera o exercício das operações da intelligencia e da vontade, assim perturba e suspende todas as funcções psychologicas. — l,x — Ha entre os phenomenos produzidos pela anesthesia e as diversas operações da intelligencia uma influencia im- portante, e de que falia Bouisson, em o seu Methodo Anes- thesio. Elle, com effeito, diz que a influencia da attenção sobre os phenomenos anesthesicos é hoje um facto fora de duvida. Esta influencia pôde ir até a ponto de conservar-se a integri- dade da intelligencia já quando a sensibilidade acha-se pa- ralysada. Bouisson cita o facto de um medico, ainda moço, que se deixava anesthesiar em presença dos alumnos da clinica, e que indicava o momento em que devião pôr á prova a sua insensibilidade. Via elle os instrumentos destinados a provo- car a dôr, seguia todas as manobras das provas, fazia obser- vações, discutia sem que sentisse cousa alguma. Bouisson observou ainda, como diz elle, todo o poder da attenção e vontade sobre a anesthesia. Tratava-se de um sol- dado que simulava uma moléstia para obter a sua baixa. Bouisson mesmo o anesthesiava, e tal foi a força de sua vontade que só respondia ás perguntas que não o com- promettião. Malgaigne cita ainda um facto de um operando que, senhor de suas idéas, animava o cirurgião com palavras e gestos a continuar a operação. A attenção, a vontade, como acabamos de vêr, podem, pois, modificar, obstar mesmo certos phenomenos internos da anesthesia ; e assim a faculdade de perceber as sensações tactis e mesmo a dôr podem ser suspensas, sem que a intel- ligencia seja profundamente alterada. Se, como acabamos de vêr, a sensibilidade é a primeira faculdade modificada pela anesthesia, se ainda a attenção exerce tão poderosa acção sobre os phenomenos internos — 19 — da anesthesia, não é de admirar que quantidades de chloro- formio incapazes de produzir a anesthesia completa não possão e devão produzir a anesthesia incompleta ou a semi- anesthesia. Mesmo que essas inhalações fossem em maior escala, sem comtudo serem bastante para trazer uma anesthesia profunda, a attenção que naturalmente a mulher presta á nobre missão de tornar-se mãi, o desejo, a anxiedade de ouvir o primeiro grito de seu filho querido, emfim todos os sentimentos que rolão no seio da mulher nesse momento tão solemne, todas essas influencias, tão poderosas, devem necessariamente obstar a que nellas a intelligencia succumba de prompto ás inhalações anesthesicas. A sensibilidade, medicamente fallando, não é mais do que a faculdade de perceber as sensações dolorosas, e se sem a percepção da sensação dolorosa não ha dôr, é lógico, é claro que, sendo a sensibilidade a primeira faculdade que é modi- ficada pelos agentes anesthesicos, a dôr deve desde cedo ser também modificada em relação aos seus diversos gráos. Não repugna, pois, que o chloroformio, começando a sua acção pelo cérebro, não possa simplesmente trazer uma per- turbação no exercício das suas faculdades intellectuaes, e principalmente sobre a sensibilidade de sorte que se rompa o os laços que as prendem, de modo que desfaça-se a harmo- nia que entre ellas existe normalmente, sem que ellas deixem de funccionar absolutamente. Bem que ainda hoje não seja dado ao homem penetrar os arcanos das funcções cerebraes, podemos fazer uma idéa da harmonia immensa que deve presidir ao exercício das facul- dades intellectuaes, e, se uma dose de chloroformio suspende absolutamente o exercício dessas mesmas faculdades, é claro que deve haver gradação nesse desapparecimento, nessa — 2(1 abolição ; e, se a dose não for bastante para aboli-las, deve ao menos perturba-las. Assim, pois. doses fracas de chloroformio podem perfeitamente produzir na mulher um estado salutar ao seu organismo em relação á dôr que ella teria de experi- mentar em toda sua energia. Vemos ainda, pela exposição que temos feito, que não é e nem devia ser irracional a semi-anesthesia do Dr. Campbell, tão vivamente criticada pelo illustre Professor Pajot, nos Annaes de Genycologia. Ha ou não uma tolerância para o chloroformio da parte da mulher que passa pelo trabalho de parto? A observação dos factos e a estatística provão abundante- mente essa tolerância. O Professor Pajot na sua critica, a que acabamos de nos referir, taxa de ingenuidade considerarem os partidários da semi-anesthesia como inoffensivas doses mínimas de chloro- formio, e conclue que essa pretendida tolerância não é mais do que um effeito da pequena quantidade do anesthesico empregado. Primeiro que tudo, Sédillot, em sua Medicina Operatoria, diz que quasi todos os casos de morte, em conseqüência das inhalações anesthesicas, derão-se com pequeníssimas doses de chloroformio. Foi exactamente o que tivemos oceasião de observar em o nosso 4o anno, no amphitheatro de operações do distineto Professor Dr. Saboia. Tratava-se de um in iividuo que apresentava um tumor maligno na região do mento, e que portanto devia soffrer a reacção do maxillar. Administrava-se o chloroformio e o hábil cirurgião apenas começava a primeira incisão, quando teve de abandonar a operação para debalde chamar e trazer o operando á vida. — 21 — Facto análogo se deu na casa de Saúde do Dr. Baptista dos Santos, caso que foi por elle communicado á Imperial Aca- demia de Medicina. O perigo, pois, do chloroformio não está em relação com a dóser e a tolerância que a mulher em trabalho de parto apre- senta não pôde ser attribuida, como pretende o Professor Pajot, a pequenas quantidades de chloroformio. Bouisson diz ainda que, nos casos de morte súbita em conseqüência das inhalações anesthesicas, os casos fulmi- nantes, em maior numero, se têm dado em mulheres. Bouisson apresenta uma estatística em que encontrámos cinco casos de morte em mulheres, porém todas fora do tra- balho de parto. Se, pois, não existe essa tolerância na mulher fora do tra- balho de parto, e, ao contrario, se nellas os casos fataes são mais freqüentes, e se de outro lado, nos innumeros casos de chloroformisação na mulher durante a parturição um só caso não foi fatal ainda, forçosa e necessariamente essa tolerância só pôde provir única e exclusivamente do mesmo trabalho de parto. Sem que a sciencia possua ainda uma theoria que possa ser qualificada de verdadeira para dar conta desta tolerância, o Dr Campbell, que tem estudado e acompanhado esta questão, e a quem essa circumstancia não tem passado desapercebida, visto como, diz elle, em todas as partes do mundo um só caso fatal ao emprego do chloroformio, durante o trabalho do parto, deu-se ainda, o Dr. Campbell assim se exprime: c Será illogico, comparando-se o estado de superexcitação physiolo- gica, quer respiratória, quer circulatória, que acompanha a funcção do parto, ao estado de prostração physica e moral em que se achâo mais ou menos mergulhados os individuos que reclamâo uma operação quasi sempre inesperada e sempre — 22 — não natural, será illogico, digo, desta comparação concluir que reside na funcção mesma do parto um elemento de re- sistência ao envenenamento chloroformico, resistência muito mais manifesta do que nos casos cirúrgicos ? Não vemos nós a actividade de uma digestão ou a excitação alcoólica levada a um alto gráo poder aniquilar ou retardar ao menos os effeitos devidos â absorpção de certos agentes deletereos f Não haverá até certo ponto na funcção do parto uma analogia, no parto, esta luta de um órgão contractil no meio de um organismo calmo a principio, porém cuja vitalidade acaba-se por se exaltar ao ultimo gráo? » Mais adiante, o mesmo auctor accrescenta : « Tudo o que posso saber é que, durante a accão cardiaca exagerada que acompanha o esforço, a mulher, além de tudo mais, conser- vando-se na posição horizontal ordinária, muito mais favorá- vel que a posição vertical ou sentada, dá-se um maior affluxo de sangue arterial para o cérebro, ficando na mesma a quan- tidade de sangue venoso por causa da stase venosa de retorno. Donde resulta que pela mesma lei pela qual podemos hypere- miar o cérebro de um indivíduo em que se dá um accidente chloroformico, hyperemia-lo artificialmente voltando-o de ca- beça para baixo, do mesmo modo o esforço que acompanha o trabalho do parto (p esforço que nunca falta, e ê produzido pela contracção simidtanea dos músculos abdominaes e do diaphragma) pôde produzir esse affluxo, em intervallos iguaes, fazendo chegar ondas sangüíneas ao cérebro.» Póde-se comparar este vai-vem de sangue ás ondas que batem nas praias, recuão em intervallos também quasi iguaes, e durante os quaes deixão molhada a areia, apezar dos ardores dos raios solares. Deste modo, os centros nervosos não po- dem, em obstetrícia, se anemiar de uma maneira constante e continua. Esta hypothese engenhosa, bem que ainda balda de dados physiologicos sufBcientes para ser completamente admittida, parece explicar cabalmente os factos observados. Não re- pugna ao espirito que seja esta impulsão de sangue para o cérebro, impulsão que deve-se fazer para elle, como se faz para todas as outras partes accessiveis aos nossos sentidos, a face, por exemplo ; não repugna, dizemos, que seja esta impulsão que arrede os casos de uma anemia cerebral e, portanto, de uma syncope, perigo terrível quando lan- çamos mão do chloroformio. — 24 — Influencia do chloroformio sobre a marcha do trabalho do parto O trabalho do parto é um acto complexo: elle se executa ou é determinado por duas ordens de forças pertencentes ao organismo da mulher: as primeiras tendem a expulsar o feto através das diversas partes da geração — forças expul- soras, e são representadas pelas contracções do utero e dos músculos abdominaes ; as segundas oppoem á sahida do producto da concepção um obstáculo mais ou menos poderoso — forças passivas, e são os agentes dessa resistência o perineo e a vulva. Examinemos successivamente a acção do chloroformio sobre todos esses pontos, e vejamos se este agente não traz conseqüências que possão embaraçara marchado trabalho. Entre as causas que concorrem para a expulsão do feto, a contracção uterína é, sem duvida alguma, a mais impor- tante, a mais efficaz, e assim as modificações, que por acaso este órgão possa apresentar debaixo da influencia dos va- pores anesthesicos, fixaráõ primeiro a nossa attenção. Entretanto, se o utero basta por si só para o trabalho do parto, como provão muitas experiências em animaes, elle encontra um poderoso auxilio no concurso simultâneo do diaphragma e dos músculos abdominaes : examinaremos, em segundo logar, a acção do chloroformio sobre estes músculos. O diaphragma e músculos abdominaes achão-se su- jeitos á acção da vontade, e sabemos que os músculos voluntários cahem em relaxamento debaixo .da influencia das inhalações anesthesicas. - 25 — A primeira vista, pois, parece que com a chloroformisação durante o trabalho do parto, dever-se-hia perder esse apoio, esse auxilio tão poderoso;' entretanto esta circumstancia não se dá, como veremos: esses músculos continuão a actuar comprimindo a cavidade abdominal, e, applicando-se imme- diatamente sobre as paredes uterinas, tornão as contracções mais enérgicas. Esta propriedade é tanto mais importante quando um phenomeno inteiramente opposto se observa da parte do perineo: o apparelho muscular que constitue esta região, que muitas vezes por sua rigidez offerece um obstáculo serio á sahida do feto, perde pouco a pouco a resistência que apresenta, se relaxa, e, deixando-se facilmente dis- tender, permitte e facilita a sahida do feto; examinaremos, em terceiro logar, a acção do chloroformio sobre os mús- culos perineaes. Finalmente veremos a influencia das inhalações anesthe- sicas sobre a saúde da mulher e do feto, e ainda se a estas inhalações podem e devem ou não ser referidos os accidentes que muitas vezes complicão o trabalho, coincidindo estes mesmos accidentes com o emprego do chloroformio. I DA INFLUENCIA DAS INHALAÇÕES ANESTHESICAS SOBRE AS CONTRACÇÕES UTERINAS O utero é o único órgão cujas contracções são natural- mente dolorosas. A constância entre a contracção uterina e a dôr é tal que estes dous phenomenos, estes dous termos — contracção e dôr, fôrão por muilo tempo considerados synonymos. ■1L> 4 - 26 - Entretanto a coincidência não implica a identidade dos dous phenomenos. Desta synonymia errônea nasceu o receio mal fundado de muitos parteiros sobre os effeitos possiveis das inhalações anesthesicas sobre o utero. Temião alguns que o chloroformio, supprimindo a dôr, suspendesse também as contracções uterinas. A observação tem feito desapparecer taes apprehensões, e os effeitos dos anesthesicos são hoje perfeitamente conheci- d s, quer em relação á sensibilidade, quer em attenção ás contracções do utero. Os nervos que animão o utero provêm todos, pela mór parte, do grande sympathico, mas também, directamente, da medulla. Ha, porém, uma differença quanto á sua distri- buição : é que os nervos pr ovenientes do grande sympathico distribuem-se no corpo do órgão, ao passo que os nervos vin- dos da medulla espalhão-se pelo collo do órgão. Não é inútil, accrescentamos, apresentarmos este modo de distribuição dos nervos que vem animar o órgão da gestação ; esta circumstancia, o conhecimento dessa mesma distribuição, de muito nos auxiliará para bem comprehender- mos e apreciarmos os effeitos dos anesthesicos sobre os phenomenos de contracção e dilatação do utero durante o trabalho do parto. Bem que os nervos uterinos provenhâo, em grande parte, do grande sympathico, a repercussão da dôr que se produz durante a contracção se propaga até o eixo cerebro-espinhal, do mesmo modo que succede nas eólicas intestinaes ; e, se os centros nervosos se aclião entorpecidos, a sensação penosa não se faz sentir. O mesmo effeito com inais forte razão ob- serva-se em relação ás dores lombares e pelvianas, que resultão de uma influencia sympathica sobre o plexo lombo- abdominal, ou da pressão exercida pela cabeça do feto sobre — 27 — as partes molles da bacia, directamente influenciadas pela medulla, e ainda em relação á dôr que acompanha a dilatação do collo do utero. Resulta, pois, do emprego dos anesthesicos durante o tra- balho do parto a possibilidade de supprimir-se toda a im- pressão dolorosa dependente do acto do parto, e por conse- guinte fazermos entrar artificialmente esta funcção entre as da vida orgânica e de que o ente vivo não tem consciência. A acção dos anesthesicos sobre a contractilidade uterina não é de tão fácil verificação, e a este respeito reinão na sciencia opiniões mesmo contradictorias. Ha, todavia, um ponto geralmente admittido, e sobre o qual os parteiros parecem unanimes: é que sobre a influencia de uma anesthesia moderada o utero conserva toda a plenitude em sua actividade contractil, de modo a poder sempre ex- pulsar o producto da concepção, quando mesmo a sensibi- lidade tem desapparecido completamente. Mas passando-se a discutir a questão de saber se as con- tracções uterinas debaixo dessa mesma influencia apresentão toda sua normalidade, as opiniões divergem. Os Professores P. Dubois e Simpson affirmão que as con- tracções uterinas produzem-se sempre com a mesma energia. O primeiro destes illustres parteiros confessa que todas as vezes que tentou provocar uma inércia uterina, com o fim de facilitar certas manobras operatorias, nunca o pôde con- seguir, mesmo levando a chloroformisação aos seus últimos limites, isto é, até á resolução muscular. Stoltz cita factos segundo os quaes o utero se contrahe mais energicamente debaixo da influencia do ether, e accres- centa que este augmento de actividade, diminuindo a cavida- de do órgão, difficulta as manobras operatorias. Bouvier e Siebold, ao contrario, sustentão que os agentes — 28 — anesthesicos exercem uma influencia inteiramente opposta. Bou- vier apresenta o exemplo de uma mulher em trabalho de parto, havia quatro horas, cujas dores erão enérgicas e prolongadas, e que se repetião de três em três ou de dous em dous minutos. 0 orifício uterino tinha já uma largura igual a uma moeda de cinco francos. Mas, a datar do momento em que foi ella submettida aos vapores anesthesicos, o utero cessou de con- trahir-se e só mui lentamente recuperou o gráo de energia que apresentava. Não é, porém, difficil de descobrir-se e apanhar a ver- dade no meio de factos contradictorios á primeira vista. Estes resultados tão diversos se explicão pelo maior ou menor gráo da anesthesia, sobretudo pelas disposições indi- viduaes, e ainda pelo estado moral da parturiente. Ha hoje uma verdade perfeitamente estabelecida em anesthesia obstetrica : o chloroformio não pôde suspender as contracções uterinas, a menos que a anesthesia não seja excessivamente profunda. Ainda faremos uma observação, que nos parece muito judiciosa: diante de um caso de parto, nunca o parteiro deve-se esquecer que tem diante de si um individuo cuja constituição deve necessariamente variar ; que assim uma mesma dose de chloformio pôde perfeitamente produzir effei- tos muitissimo diversos, conforme a mulher que tem de res- pirar os vapores chloroformicos. Passemos, presentemente, a analysar e discutir as obser- vações e os casos em que o chloroformio pareceu produzir effeitos dissimilhantes: Na observação apresentada por Stoltz, a energia das con- tracções pôde perfeitamente ser referida á excitação produ- zida pelo primeiro gráo de anesthesia, excitação que se communica mesmo aos músculos da vida orgânica, ao - 29 — coração, por exemplo, cujos batimentos se accelerão. Stoltz nessa mesma observação faz notar que o ether não tinha mergulhado em embriaguez completa essa mesma mulher de que se trata. A anesthesia era, pois, incompleta, e a actividade das contracções uterinas só podia augmentar-se pela excitação produzida. De passagem diremos também que esta excitação, produzida ordinariamente pelas primeiras inspirações do chloroformio, depende muito do modo por que é elle administrado, e assim com cuidado pôde o parteiro remover esse inconveniente. Mesmo que a anesthesia seja levada a um gráo muito adi- antado, como nos factos apresentados por Simpson e Dubois, de modo que a sensibilidade, desappareça completamente, mesmo nestas condições, o utero pôde conservar perfeita- mente toda a sua energia de actividade, desde que seja a parturiente forte e robusta, de modo que o seu organismo não se resinta da acção deprimente dos vapores chloro- formicos. Si, porém, a anesthesia é ainda levada a um gráo adiantado, si as condições, quer relativas ao longo soffrimento por que tem passado a mulher, quer em attenção á sua constituição fraca, não forem favoráveis, é fora de duvida que o parteiro não tomando as devidas cautelas e precauções, no estado de fraqueza, por exemplo, em administrar conjunctamente os tônicos e excitantes, não ha duvida alguma que a acção pa- ralysadora do chloroformio póde-se estender até ao utero, como podemos deprehender das observações de Bouvier e Siebold. Quanto aos factos em que ás primeiras inhalações seguio- se de prompto aparada das contracções uterinas, aceitamos a coincidência, mas de modo algum, guiados pela physio- logia anesthesica, podemos ligar este accidente á acção do - 30 - chloroformio. Aqui, nestas circumstancias, este agente tem uma acção, com toda a probabilidade, análoga á impressão que na parturiente produz a chegada inesperada do parteiro, em muitíssimos casos. E tanto que, para nós, uma das cautelas e medidas essenciaes ao emprego de chloroformio em obste- trícia é preparar o animo da mulher, mostrar-lhe todas as vantagens salutares da anesthesia, convence-la de que é com- pletamente inoffensiva, e abster-nos de recorrer a ella desde que a parturiente se mostre timida e contrariada. Em logar competente reproduziremos uma observação do Professor Richet, na qual este auctor cita um caso de um operando que quasi foi victima dos receios e temores do chloroformio. E, sem duvida alguma, essa causa não será completamente estranha á syncope chloroformica, muitíssi- mas vezes. Assim, pois, a interpretação dos factos que dão á primeira vista logar a phenomenos tão contradictorios nos vem mos- trar simplesmente que dependem de circumstancias muito diversas, e nunca da acção directa do chloroformio. II DA INFLUENCIA DO CHLOROFORMIO SOBRE A CONTRACÇÃO DOS MÚSCULOS ABDOMINAES O trabalho do parto, como já o dissemos, é um acto com- plexo : o utero não concorre para elle exclusivamente. Esse trabalho, ao contrario, exige movimentos synergicos activos, para vencer a resistência que encontra a cabeça do feto em sua passagem através dos órgãos da geração. Esse auxilio poderoso, o utero encontra na contracção dos - 31 — músculos abdominaes, contracção posta em jogo pelos esforços a que se entrega a mulher. Mas a anesthesia, abolindo todo o acto voluntário, supprime o esforço, acto voluntário e querido, e assim debaixo da in- fluencia dos vapores anesthesicos devia todo o trabalho de parto ser executado tão somente pela acção uterina. Bem que hoje esteja perfeitamente provado que é esta ultima acção a única essencial para que se realise o trabalho do parto, durante a anesthesia, si desapparece o esforço vo- luntário, querido, que acompanha normalmente a parturição, permanece o esforço reflexo, isto é, a respiração persiste em toda a sua integridade, e o esforço que se dá por oceasião do parto, assim como todo o esforço em geral, não é mais do que uma modificação da respiração, como muito bem diz Louget. Bouisson diz também que, estando hoje perfeitamente de- monstrado e provado que o poder reflexo ou excito-motor da medulla só é abolido quando a anesthe sia é levada aos seus últimos períodos, e que sendo esse mesmo poder excito-motor o que determina os movimentos sem a participação da von- tade, isto é, os movimentos reflexos, a participação que tomão os músculos abdominaes no trabalho do parto pode muito bem ser attribuido a esse mesmo poder. A relação desses músculos com as visceras abdominaes nos fazem pensar que a excitação provinda do utero durante o parto é directamente reflectida pela medulla sobre os mús- culos abdominaes. Esta opinião de Bouisson não é sem fundamento; ha uma circumstancia que a prova exuberantemente: de facto, si a anesthesia chega a um gráo bastante para abolir o poder reflexo, os músculos abdominaes podem perfeitamente deixar de trazer o seu contingente de força ao trabalho do parto, — 32 - bem que estes mesmos músculos continuem a funccionar, ainda que fracamente, como músculos respiradores. Caseaux diz em o seu Compêndio de Partos ter observado já uma vez a precisão e a veracidade desta observação do Professor de Montpellier. III DA INFLUENCIA DAS INHALAÇÕES CHLOROFORMICAS SOBRE O PERINEO Os músculos do perineo, pertencendo á vida de relação, isto é, sendo directamente influenciados pela medulla, de- vem, necessariamente, debaixo da influencia do ether e do chloroformio, cahir em relaxamento e favorecer, não só a expulsão fácil do feto, mas ainda evitar as rupturas dessa parte do organismo materno. Entretanto cumpre fazermos uma observação : numerosas são as aponevroses que existem entre as diversas camadas musculares que constituem o perineo, e, não podendo ser essas aponevroses influenciadas pelos anesthesicos, obstão por isso mesmo a que possa ser aproveitável qualquer relaxamento muscular. E essa resistência offerecida pelas aponevroses é de tal ordem, é tão verdade que, excessivamente dolorosa e lenta nas primiparas a dilatação do perineo, é, ao contrario, menos dolorosa e relativamente mais rápida nas multiparas, e só porque essas aponevroses já fôrão destendidas por um pri- meiro parto. Em todo o caso, mesmo na primipara, é de vantagem a anesthesia, visto como, sendo a resistência do perineo con- stituída pelas aponevroses e músculos, e estes sendo relaxados, ~ 33 - das duas forças apenas permanece uma. e forçosamente essa resistência será muito mais fácil a ser vencida. Para as operações e manobras obstetricas, a anesthesia em relação ao perineo é de toda a vantagem, pois que permitte a facd introducção da mão do parteiro e a dos instrumentos. IV DA INFLUENCIA DAS INHALAÇÕES CHL0R0F0RMICAS SOBRE A SALDE DA MULHER ; DOS ACCIDENTES QUE PODEM COINCIDIR COM ESSAS INHALAÇÕES. Segundo o Professor Simpson, não só as mulheres que dão á luz debaixo da influencia dos anesthesicos não ex- perimentão a dôr, mas ainda a idéa de que o vão fazer sem os soffrimentos por tanto tempo antevistos deve necessaria- mente produzir sobre o seu organismo e sobre o seu espi- rito uma influencia toda benéfica. A anesthesia, com effeito, poupa ao organismo da mulher esse abalo nervoso tão terrível, e que quasi sempre torna-se a origem de conseqüências tão sérias. Depois do somno anesthesico, a mulher, em vez desse esgotamento nervoso em que cabe ordinariamente, parece, ao contrario, ser despertada de um somno tranquillo e re- parador. O maior, o mais bello argumento que podemos apresentar em apoio das vantagens da anesthesia obstetrica é que a mulher, uma vez conhecida a sua influencia benéfica, nunca mais quer abandona-la. Conhecemos um facto dado na clinica do Dr. Furquim Werneck. Uma senhora, nossa patrícia, achando-se em 1 ariz, teve a felicidade de dar á luz e de ser 42 5 - 34 — assistida pelo Dr. Campbell, que empregou o chloroformio. Annos depois essa mesma senhora, achando-se em Petropolis, e prestes a dar á luz de novo, veio ao Rio de Janeiro entre- gar-se aos beneficios da chloroformisação, administrada e dirigida pelo Dr. Furquim Werneck. As complicações puerperaes tornão-se mais raras, como era de prever-se, e menos graves, debaixo da influencia de anes- thesia. O Professor Simpson apresenta uma estatística de mil e quinhentos casos, que prova abundantemente o que acabamos de affírmar. Nas circumstancias em que uma operação obstetrica é julgada necessária, os bons resultados da anesthesia são ainda mais manifestos: desappareceui, então, esses estados spasmodicos permanentes que obstão a introducção da mão do parteiro ou applicação de instrumentos ; evita-se esses choques repetidos, mais ou menos prolongados, e que trarião como conseqüências fataes uma congestão local e uma inflammação traumática inevitáveis. E nas operações mais graves de obstetrícia quem ousará negar todas as vantagens do chloroformio ? Que parteiro, hoje, se atreverá a emprehender a embyo- tomia sem o chloroformio, e portanto contando certo que essa operação vai produzir na mulher um abalo moral que trará sem duvida sérios resultados? Não será melhor que a mulher ignore e não tenha conhecimento da triste sorte reservada ao objecto das suas mais caras espe- ranças ? Na Inglaterra tem-se feito um estudo comparativo dos resultados do trabalho de parto nas condições normaes e dos seus resultados quando fôrão administrados os anesthesicos: Duneau e Norris empregarão o chloroformio, na Maternidade de Edimburgo, em noventa e três mulheres, e observarão - 35 — cincoenta outros casos sem a anesthesia. Ora, estes dous parteiros concedem toda a vantagem á anesthesia obstetrica. Si as vantagens dos anesthesicos são hoje incontestáveis relativamente á suppressão da dôr e das conseqüências que a seguem de perto, alguns accidentes sobrevindos á mulher durante o trabalho do parto têm sido attribuidos a esta pratica. Ora, vejamos si de facto alguns accidentes, rupturas do perineo, hemorrhagias uterinas e eclampsia, a ella podem ser referidos. Já vimos que os músculos que formão o perineo, sendo directamente influenciados pela medulla, são paralysados pela acção dos anesthesicos, e assim cahem em relaxamento. Mas sabemos também que a resistência que offerece o perineo á expulsão do feto é devida não só aos planos musculares, mas ainda ás aponevroses que existem entre essas diversas camadas musculares; e ainda mais : que a resistência apre- sentada pelas aponevroses só pôde ser vencida por um pri- meiro parto. Nas primiparas, pois, bem que sejão paralysados os músculos dessa região, a resistência devida ás aponevroses existe ainda, e nas primiparas, ao menos, não podem se dar essas rupturas devidas ao grande relaxamento dos músculos perineaes; circumstancia, que, segundo alguns, favorece o desprendi- mento brusco da cabeça do feto, e, diminuindo aquella resis- tência, augmenta por isso mesmo a energia e violência das contracções uterinas. Não queremos, por certo, dizer com isso que em muitos casos, nas primiparas, não se possão dar rapturas de perineo, mas sim que de modo algum devão ellas, quando se derem, ser referidas ao emprego dos anesthesicos. Nas multiparas, sendo a resistência do perineo devida, agora que já fôrão destendidas por um primeiro parto, aos — 36 — músculos, desde que sejão estes paralysados pela acção do ether ou do chloroformio, desapparece necessariamente essa mesma resistência. Esta falta de resistência em menor escala, offerecida pelo perineo, longe de favorecer uma ruptura, ao contrario, tende a impedi-la. Tal é, pelo menos, a opinião de Chailly, que entregou-se ao estudo desta questão, e a do Professor P. Dubois. Chailly cita um facto que prova esta verdade, e faz notar que, as rapturas do perineo sendo o resultado ordinário da rigidez das partes molles, é muitíssimo racional attribuirmos á etherisação ou á chloroformisação uma influencia que, longe de favorecer, previne antes essas rupturas. Si, como temos dito mais de uma vez, o estudo da anes- thesia physiologica nos auctorisa a affirmar que debaixo da influencia dos anesthesicos só muito tardiamente são paraly- sados os músculos da vida orgânica, gráo de anesthesia que devemos sempre evitar, é claro que a inércia uterina não pôde ser attribuida á acção dos agentes anesthesicos quando por acaso sobrevenha ella, e assim, do mesmo modo, uma he- morrhagia uterina. Como muito bem diz Caseaux, a inércia ou as hemorrhagias uterinas podem depender de circumstancias mui diversas, e nada prova hoje que o chloroformio seja a sua causa neces- sária . Duncan cita dous casos de hemorrhagias uterinas simul- tâneas com o emprego do chloroformio, hemorrhagias porém pouco abundantes. Em um desses dous casos a hemorrhagia succedeu a um parto duplo, com distensão enorme das paredes uterinas, cir- cumstancia bastante para explica-la; o segundo caso de he- morrhagia, sobrevinda seis horas depois do parto, não pôde ter, como diz Caseaux, causa apreciável. Neste ultimo caso, a hemorrhagia só pôde ser attribuida. dizemos nós, a uma acção fluidificante do chloroformio ou a uma inércia uterina. Não pôde ser referida a esta acção especial do chloroformio, bem que esta acção tenha sido ultimamente demonstrada pelo Professor Vulpian. Si assim o fosse, este accidente deveria ser muitissimo freqüente quando houvesse o emprego do chloroformio, circumstancia que, felizmente, é rarissima. Essa hemorrhagia, pois, só pode e deve ser attribuida á inércia uterina. Ora, a anesthesia obstetrica, sendo complexa quanto ás regras em sua applicação, deve necessariamente ser acompa- nhada de certos cuidados da parte do parteiro; nunca este, depois de lançar mão de um agente anesthesico, deverá deixar de examinar attentamente o estado do órgão gestador, para se certificar si elle tende ou não a contrahir-se. Nestes casos, isto é, depois do emprego de um anesthesico, Caseaux diz que sempre é prudente, findo o trabalho do parto, lançar-se mão do centeio espigado. E quem nos diz que, si tivesse havido esse cuidado, não ter-se-hia dado a hemorrhagia sobrevinda no segundo caso apresentado por Duncan ? O Dr. Channing em setenta e oito casos de anesthesia observou apenas quatro casos de hemorrhagia. Antes de tudo, cumpre-nos dizer que não é extraordinário o numero de quatro casos de hemorrhagia em setenta e oito casos de parto. No primeiro desses quatro casos, uma perda immensa sobreveio uma hora depois do delivramento ; no segundo, a mulher teve uma syncope logo depois que lançou as secundinas, e elle achou o utero extremamente destendido — 38 — e cheio de coágulos ; immediatamente depois da extracção desses coágulos, o utero se retrahio e a perda não se repro- duzio. Em um terceiro caso, a hemorrhagia grave sobreveio immediatamente depois do delivramento. 0 quarto, emfim, foi observado em uma senhora que já tinha tido hemorrhagias diversas em partos anteriores, e além do mais uma adherencia anormal da placenta tornou o delivramento excessivamente laborioso. Vemos, assim, que o primeiro caso, o segundo e terceiro podem ser attribuidos á inércia uterina. Mas certamente ellas não se terião manifestado si tivesse Channing seguido o preceito aconselhado por Caseaux. No quarto caso, finalmente, a hemorrhagia foi necessaria- mente devida ás condições anormaes em que se achava a placenta. Um dos accidentes mais terríveis que pôde complicar o trabalho do parto é sem contestação alguma a eclampsia. Sem apontarmos especialmente as causas que determinão este accidente no trabalho do parto, diremos que todas ellas tendem a produzir uma irritação sobre os centros nervosos, irritação que se traduz por accessos convulsivos. Esta irritação é directa quando é devida ao contacto immediato de um sangue viciado; ella é indirecta ou por acção reflexa quando é consecutiva á irritação de um órgão mais ou menos afastado, como a bexiga ou o utero. Scanzoni divide a eclampsia: Io, convulsão reflexa, pro- veniente da irritação das extremidades dos nervos sensiti- vos, periphericos ; 2o, convulsão espinhal, quando é a me- dulla directamente irritada, e cuja irritação se repercute nas extremidades periphericas; 3o, emfim, convulsão cerebral quando a irritação vem do cérebro e repercute sobre a me- dulla. — 39 — Esta ultima fôrma é contestada por Caseaux, que diz muito bem estar hoje provado pela physiologia moderna que só a irritação espinhal é capaz de produzir movimentos convulsivos. Entretanto, attenta a perversão ou antes a abolição das faculdades cerebraes que acompanhão os accessos de eclamp- sia, é forçoso admittir-se que essa irritação vai ao cérebro produzir essas desordens; ou antes a irritação é cerebro- espinhal. Os intervallos lúcidos dos accessos são prolonga- dos quando esses mesmos accessos são em pequeno numero; mas, quando se renovão, se repetem muitas vezes, os mo- mentos de lucidez tornão-se de mais a mais curtos, e a mulher acaba por se achar em um coma profunda, em um estado de morte apparente, de que só é retirada pelo apparecimento de novos accessos convulsivos. Este coma não traduz mais do que uma congestão cerebral violenta. Durante as convulsões, com effeito, como diz Caseaux, suppondo mesmo que as fibras musculares das auri- culas não se opponhão á volta do sangue venoso, a contrac- ção violenta dos músculos do pescoço obsta a volta desse mesmo sangue, determinando assim.o somno que succede ao ataque. A congestão cerebral, pois, longe de ser uma causa para a eclampsia, é uma de suas conseqüências. Ora, ao chloro- formio tem-se attribuido a producção da eclampsia, por isso que este agente determina a principio uma congestão cere- bral para só» mais tarde trazer a anemia desse órgão. Sem duvida alguma que, sendo complexas as causas que determinão a eclampsia, e podendo, como está hoje provado, ser este accidente devido a uma lesão renal, é fóia de du- vida, dizemos nós, que aqui por certo, sendo permanente a causa determinante, o chloroformio não curará a eclampsia. - 40 — Mas si este accidente, existindo já uma causa predispo- nente, é determinado pelos esforços e movimentos desor- denados a que se entrega a mulher, ou si se trata de uma parturiente excessivamente nervosa em quem a mais leve irritação dos centros nervosos é capaz de produzir as maiores desordens, é claro que as vantagens do chloro- formio são aqui incontestáveis. Assim podemos concluir que o chloroformio em cas os de eclampsia, não só porque modifica o caracter das con- tracções, mas ainda porque diminue a irritabilidade dos centros nervosos, deve ser empregado e será de immensas vantagens. Caseaux, em o seu Livro de Partos, diz: « Lorsque parut Ia dernière édition de cet ouvrage, je n'étais pas suffisam- ment édifié sur l'utilité des inhalatitons anesthésiques dans le traitement de 1' éclampsie. Je n'avais pas encore d'expé- riences personnelles, et les faits que j'avais lus et que Chan- ning avait cites en assez grand nombre m'avaient laissé des doutes dans 1'esprit sur les avantages qu'on pouvait en retirer. Aussi, sans me prononcer définitivement, je laissai à Tavenir le soin de décider Ia question. Depuis cette épo- que, de nouveaux faits ont été publiés ; j'en ai vu moi-même un certain nombre, et je n'hésite pas à conseiller 1'emploi du chloroforme. Ces inhalations me paraissent surtout avoir de grands avantages lorsque 1'éclampsie se manifeste pen- dant Ia grossesse ou à une époque peu avancée du travail, lorsque qu'on a dejà épuisé les émissions sajjguines, pur- gatifs, révulsifs cutanés, etc, et que les convulsions per- sistent avec Ia même intensité. II en est de même quand elle se manifestera seulement après raccouchement, ou que les accès continueront encore après Ia délivrance après avoir commencé pendant le travail. Seulement je crois qu'il — 41 - emporte dans ce cas de ne pas cesser trop tôt les inhala- tions après lacessation des accès.w « Tout au moins est-il prudent de se tenir tout prêt a les recommencer si les convulsions se renouvelaient. » V DA INFLUENCIA D\S INHALAÇÕES ANESTHKSICAS SOBRE A SAÚDE DO FETO. Si existe uma communicaçáo entre a circulação da mu- lher e a do feto, si ainda o chloroformio actua por inter- médio do sangue, necessária e fatalmente este agente ha de produzir também os seus effeitos sobre o producto da con- cepção . Entretanto, como essa communicaçáo não é immediata, mas sim mediata, como ainda é necessária uma nova absorp- são para que os vapores anesthesicos absorvidos pela mulher passem para a circulação fetal, é claro que só tarde. e muito tarde, aquelles effeitos serão produzidos. Assim ê evidente que somente quando a anesthesia for profunda o feto possa resentir-se dos effeitos do chloroformio. Si, hoje, como diz Caseaux, existem algumas opiniões divergentes quanto á influencia exercida pelos agentes anes- thesicos sobre a saúde da mulher, todos os parteiros estlo de accordo sobre sua innocencia quanto á vida do feto. Amussat dedicou-se a estudos sobre animaes em estado de o-estação, e, si nos é licito concluir por analogia, podemos affirmar que só quando a anesthesia começa a dar logar a um principio de asphyxia, só então é que o feto pôde resen- tir-se mais ou menos dos effeitos da anesthesia. Quando a anesthesia não é profunda, ou quando ella não é prolongada — 42 — durante muitas horas, como diz Bouisson, a sua acção sobre a vida do feto é nulla. O recém-nascido, diz ainda Bouisson, nestas ultimas con- dições, isto é, quando a anesthesia não é profunda, apresenta o seu aspecto normal, não se mostra nem mais pallido, nem tão pouco menos esperto ; a sua temperatura é normal, chora antes que a mulher se tenha despertado ; o sangue fornecido pelo cordão umbelical no momento da secção tem os seus caracteres normaes. Cumpre-nos dizer que o Professor P. Dubois, nos casos em que lançou mão da anesthesia obstetrica, notou um augmento na freqüência do pulso, encontrando 160 a 170 pulsações em vez de 130 a 140. P. Dubois acredita que o ether empregado nestes casos não deixou de ter a sua influ- encia sobre esta mudança nas pulsações do feto, mas accres- centa que as pulsações em todos estes casos voltarão promptamente á sua normalidade. « Quant aux enfants, diz o Dr. Campbell, ils n'ontjamais paru ressentir de Finfluence anesthesique, Une fois au monde, ils ont pu, toutes choses égales d'ailleurs, être livres aux éventualités dela vie avecles mêmes chances que les enfants venus dans d'autres conditions. » Concluindo, diremos que as inhalações ethericas ou chlo- roformicas, administradas com prudência e moderação, nunca, até hoje, segundo a expressão de Bouisson, forão prejudiciaes á saúde do feto. Quanto ao ether, Protheroe e Smith confessão que é um agente completamente inoffensivo; quanto ao chloroformio, o Professor Simpson sustenta a mesma opinião. Em 150 casos de parto, em que empregou o chloro- formio, 149 crianças nascerão vivas; uma só veio ao mundo toda putrefacta entre o 7o e 8o mez da prenhez. — 43 — Das indicações do chloroformio durante o trabalho do parto « Léloquence des chiifres produits par Campbell parviendra sans doute à triom- pher des répugnances de Ia plupart des praticiens, et les engagera à accorder de petites doses de chloroforme aux femmes timorées, dans les accouchements ordinai- res. » Professor M. Gubler. I PARTO NATURAL. A opportunidade e vantagens da intervenção anesthesica durante o parto natural têm sido diversamente apreciadas e dado logar a vivas discussões. Na Inglaterra, berço da anesthesia obstetrica, quasi todos os parteiros servem-se do chloroformio com immensa libe- ralidade. Simpson o empregava, e actualmente o Dr. Camp- bell, em Pariz, defensor da semi-anesthesia, o emprega, quer em partos simples, quer em partos complicados. Os práticos francezes, e refiro-me quasi que exclusivamente aos da capi- tal da França, restringem muito a applicação do chlorofor- mio, e só o fazem em casos particulares: tal era a opinião de P. Dubois e hoje as dos Professores Pajot e Dépaul. Entre nós, o Sr. Visconde de Santa Isabel reserva para casos muito especiaes a anesthesia obstetrica. Felizmente podemos dizer que hoje quasi todos os práticos — 44 — dos diversos paizes acompanhão, mais ou menos, a pratica ingleza em relação ao emprego do chloroformio; e muitos trabalhos, sobretudo em França, modernamente dados á luz da publicidade, mostrão as vantagens incontestáveis do chloroformio no parto natural. O Dr. Furquim Werneck, cirurgião distincto e hábil par- teiro, no Rio de Janeiro, tem empregado o chloroformio em muitíssimos casos de parto natural sem accidente algum em todos elles, e em todos com immensas vantagens. Fazendo nós a apologia do chloroformio no parto natural, innocentando-o a ponto de o applicar mesmo nos casos os mais simples, como mais tarde faremos vêr, é sem duvida alguma porque aceitamos a distincção entre a insensibilidade completa e incompleta, questão que hoje é um facto, attenta á dose empregada e sobretudo o modo de administração do chloroformio. | Certamente que a verdadeira anesthesia, aquella em que a sensibilidade desapparece completamente, certamente que esta tem os seus perigos e inconvenientes prováveis: assim, somente deverá ser empregada quando ao tino do parteiro se offerecerem indicações bem precisas e justificáveis. Mas diremos outro tanto da semi-anesthesia ? Certamente que não. Na semi-anesthesia, com effeito, além da tolerância que ha da parte da mulher em trabalho de parto para o chloroformio, a dose e principalmente a maneira por que é inhalado este agente não nos podem inspirar sérios receios ; nestas condi- ções o agente anesthesico é empregado de modo que sua acção não se estenda além dos limites do cérebro, isto é, com o fim de produzir a embriaguez, embotando a sensibilidade e diminuindo a dôr, o que é um grande passo em proveito da mulher que soffre. — 45 — O Professor Pajot, adversário acerrímo da semi-anesthesia, em sua critica nos Annaes de Genycologia, sobre este mesmo methodo, não pôde deixar de prestar-lhe alguma homenagem. embora em apparencia mostre condemna-la: «Dans les accou- chements naturels eneffet, ou bien il faudra se contenter, pen- dant toute Ia durée du travail, dlun vain simulacrc d^anes- thésie atténuant à peine Ia souffrance, ou bien il faudra, pen- dant un gr and nombre dheures parfois, plonger Ia femme dans une insensibüité véritàble dont Ia prolongafion excessive doit toujovrs effrayer.t Ora, nessas próprias palavras do illustre Professor Pajot, em que elle procura condemnar tão peremptoriamente a semi-anesthesia, achamos a confirmação do que ainda agora acabamos de avançar : « Dans les accouchemeufs nafnrels, en effet, oubienil faudra se contenter, pendant toute Ia durée du travail, oVun vain simulacre d'anesthésie aUcnuant <> peine Ia souffrance, ou bien il faudra, pendant un gr and nombre d? heures parfois, plonger Ia femme dai/s une insénsibi l/té véri- tàble dont Ia prolongafion e.xcessive doit toujours effrayer.» Ora, como já uma vez tivemos oceasião de o dizer, minorar, attenuar a dôr é muito já a bem de um organismo que talvez tivesse de soffrer as tristes conseqüências dessa dôr, si ella existisse ou se fizesse sentir em toda a sua intensidade. Ha uma questão que muito naturalmente prende-se ao em- prego do chloroformio no parto natural: teremos nós o direito de combater a dôr que acompanha o acto da parturição ? Não terá ella o seu fim, a sua utilidade? Bouisson diz que a dôr sentida pela mulher, durante o tra- balho do parto, não é e não pôde ser um phenomeno indiffe- rente; existe em vista de uma intensão, e, sem nos deixar perder em busca de sua causa final a mais elevada, poderemos dizer que tem ella por fim advertir a mulher do momento do — 46 — parto e solicitar a sua co-participação voluntária para o exer- cício do acto o mais solemne da existência. Não é de admirar que a sensibilidade revista-se, pois, de sua fôrma a mais exal- tada para regularisar a execução de uma funcção tão impor- tante . Debaixo deste ponto de vista, as dores são sensações por meio das quaes a natureza vem marcar as novas relações que se vão estabelecer entre o mundo exterior, a mulher e o ente que acaba ella de dar á luz. Essas dores, pois, devem ser consideradas como conseqüência de uma lei physiologica que tem uma razão de ser e que logicamente não deve ser infrin- gida, quando esta mesma lei se executa com regularidade e de uma maneira conforme á tolerância vital e psycologica da mulher. Mantida em certos limites, a dôr obstetrica pertence a uma categoria especial e não deve ser comparada ás dores mórbidas ou traumáticas. Sem irmos tão longe como o grande numero de parteiros inglezes que considerão a dôr como uma sensação comple- tamente inútil e sempre como uma fonte de perigos para a mulher, diremos que limitado é hoje o numero de senhoras em que a dôr da parturição deva ser respeitada, ao menos nos grandes centros populosos, e principalmente entre aquellas que vivem cercadas pela riqueza, pelos prazeres e pelo luxo. O Dr. Samico, hoje unidos nossos hábeis e intelligentes parteiros, e que na Europa tanto elevou o nome brazileiro, nos disse muito bem, quando tivemos a oceasião e o prazer de ouvir a sua opinião sobre esta questão, que era principal- mente na alta sociedade, na aristocracia, que elle via as vantagens da chloroformisação à Ia reine. Bem longe de nós a idéa, como se pôde deprehender do que levamos dito, de empregar o chloroformio, mesmo em - 47 — pequenas doses, em todos os casos de parto natural indis- tinctamente. Reservamos a anesthesia para casos especiaes de que trataremos, ao passo que não vemos inconveniente algum, e nem pôde haver, em lançarmos mão de semi-anesthesia durante o parto natural o mais simples, visto como o chlo- roformio nestas condições, minorando tão somente a inten- sidade da dôr, não tira a consciência á mulher, não obsta a que ella até certo ponto preste sua participação voluntária a esta funcção ; a semi-anesthesia tem por fim trazer ao organismo da mulher um estado salutar em relação á dôr que tem ella de experimentar; favorece e prolonga esse somno reparador que succede ordinariamente ao parto. Em these, pois, diremos que o chloroformio pôde ser empregado em todos os partos, mesmo nos casos mais simples. Si descermos, porém, ás indicações da anesthesia obste- trica no parto natural, será esta uma questão complexa : depende ora do tino do parteiro, ora da simples vontade da mulher. Concordamos perfeitamente, e nisto somos lógico, visto como não vemos perigo algum no chloroformio durante o tra- balho do parto, com a opinião do parteiro inglez 1. Snow, que diz na pratica dever o parteiro se regular também pelo de- sejo e vontade da mulher para fazer ou não uso do chloro- formio : « Penso, diz elle, que todas as vezes que a dôr não exceder o gráo que a mulher pôde facilmente supporta-la, penso que não haverá logar para recorrermos á anesthesia; mas, se a parturiente quizer evitar a dôr, não vejo objecção alguma a fazer a este agente, mesmo nos casos os mais favoráveis; é, pois, pelo desejo ou vontade da mulher somente que nos guiaremos. — 48 — Ainda que não haja nos annaes da arte obstetrica um só caso fatal ao emprego do chloroformio, não podemos negar que seja elle um agente que só deve ser manejado por mãos hábeis; assim só ao parteiro convém ministra-lo. Nunca devemos proceder á chloroformisação de uma mulher em trabalho de parto sem que ella nos faça seme- lhante pedido, sem ter obtido o seu consentimento, ou ao menos o de um dos membros de sua familia. Não sendo o chloroformio nestas condições, isto é, no parto natural, de uma necessidade absoluta, e o seu emprego não recebendo ainda entre nós geral aceitação, havendo, ao contrario, tantos preconceitos contr.a este agente, não dei- xaráõ, sem duvida, nos casos em que o parteiro o empregar por sua própria conta, de imputar-lhe qualquer accidente que sobrevenha, ou mesmo qualquer affecção que mais tarde venha complicar a marcha do trabalho do parto. Como sabemos, as funcções do utero são de pura vida orgânica, não determinadas por nervos emanados directa- mente da medulla ; é hoje de observação o modo de obrar do chloroformio sobre o cérebro em primeiro logar, e sue cessivamente sobre o cerebello, etc; e ainda mais: este agente anesthesico só tardiamente estende a sua acção paralysadora sobre os músculos da vida orgânica. Assim, pois, se durante a applicação do chloroformio, sobre tudo em pequenas doses, si se der a susp ensão das contracções uterinas, nunca devemos referir este phenomeno directa- mente á acção do chloroformio. Convém estarmos de sobre aviso acerca da possibilidade deste accidente, muitíssimas vezes freqüente. Si elle coincidir com o emprego do chloroformio, deve- mos, antes de referi-lo á acção do agente anesthesico, pro- curar a causa da suspensão ou fraqueza das contracções uterinas e combate-la de prompto. - 49 — Estas causas, com o diz o illustrado Professor Saboia em o seu Compêndio de Partos, são numerosas : As duas constituições oppostas, as constituições fraca e robusta, ambas podem trazer este accidente, bem que o mechanismo seja diverso nos dous casos. Antes de empregar o chloroformio, o parteiro deverá saber e procurar estudar as circumstancias todas que podem influir ou influirão na marcha do trabalho. Em uma mulher de constituição fraca, havendo indicação para a anesthesia, devemos ter o cuidado de administrar os tônicos, alternando a poção com as inhalações anesthesicas. Em uma senhora de constituição robusta, a fraqueza das contracções uterinas ou a sua suspensão podem ser causadas por um esgotamento nervoso, por um trabalho excessivo, gastando-se inultimente a força uterina que trabalha para vencer a resistência das partes molles. A suspensão, pois, do trabalho do parto nestas circumstancias nos patenteará que houve indicação para o emprego de chloroformio; ou si se dér a parada das contracções uterinas, coincidindo com a adminis- tração do chloroformio, este accidente pôde muito bem ser referido a uma intervenção um tanto tardia; mas, longe de nos abatermos com semelhante acontecimento, continuaremos a anesthesia, tendo a precaução de reanimar as forças con- tracteis do órgão gestador. Podem ainda influir muito na marcha do trabalho do parto, não só a chegada inesperada do parteiro, como ainda a pre- sença de uma pessoa que produza sobre a parturiente uma impressão tal capaz de suspender as contracções uterinas. Ora, si logo no começo das inhalações tiver havido uma dessas impressões ou si a houver durante a administração do chloro- formio, pois que esta ordinariamente é intermittente, longe de cessarmos com as inhalações, devemos, ao contrario, continua-las. 42 < — 50 — Uma dôr viva sobrevindo no momento da contracção pôde faze-la pasar ou torna-la tão fraca a ponto de não ter influen- cia sobre a marcha do trabalho. Conhecemos, diz o Professor Saboia, uma senhora bem conformada e cujo feto se apresen- tava bem; mas, tendo tido uma pleurisia alguns annos antes de tornar-se grávida, tinha-lhe ficado uma dôr de um lado do thorax que sobre vinha em um esforço de respiração. O tra- balho tendo começado, esta tornou-se tão pungente a cada contracção, que quasi parou completamente com as contrac- ções uterinas. Eis um caso, segundo pensamos, em que o chloroformio em pequenas doses e com intermittencias poderia não influir de um modo bastante salutar para evitar o enfraquecimento ou a quasi parada das contrações uterinas. A anesthesia mais profunda seria aqui de toda a vantagem. A distensão enorme do utero pela presença de mais de um feto ou por uma hydropesia do ammios é uma outra causa fre- qüente da fraqueza ou parada das contracções uterinas. A bexiga, finalmente, quando muito distendida pela ourina, pôde igualmente obstar a marcha do trabalho, quer formando diante do utero um tumor que constitue uma causa de insuffi- ciencia das contracções uterinas, quer pela dôr que as mulhe- res experimentão, quer por um obstáculo que pôde oppôr-se á descida da cabeça do feto. Vemos, pois, pelo pouco que temos dito sobre as causas que podem trazer a fraqueza ou a suspensão das contracções uterinas, que são ellas numerosissimas e, é de toda importância que o parteiro as tenha sempre lembradas afim de que não refira qualquer accidente á acção do chloroformio. Ha ainda um ponto importante relativarnente ao emprego do chloroformio no parto natural. Insistimos sobre todas estas questões, porque são ellas, segundo pensamos, que até — 51 - certo ponto têm levantado uma difnculdade ao emprego do chloroformio no parto natural. O parteiro deverá, o mais possivel, tranquillisar a mulher quanto á innocencia do chlo- roformio, suas vantagens e effeitos salutares. S! uma impres- são moral, como vimos, pôde suspender o trabalho do parto, o temor que o chloroformio pode inspirar á mulher não será bastante para produzir uma suspensão na sua marcha? Certamente que sim, pois que esse temor pôde trazer mesmo a syncope. O Professor Richet no seu Tratado Pratico de Anatomia Medico-Cirúrgico narra o seguinte facto : tratava-se de um individuo forte e vigoroso, porém immensamente tímido, a quem na véspera tinhão dito que não se deixasse chloro- formisar, pois que poderia morrer. No momento da operação esse individuo respirava o chloroformio com vivacidade e muito precipitadamente, como si temesse faltar-lhe de repente a coragem e resolução. Richet o observava attentamente : de repente, em menos de um minuto depois das primeiras inhalações, nota que elle empallidece, que seu pulso desap- parecia e que a respiração se enfraquecia. O chloroformio foi retirado immediatamente. Apezar desta precaução, alguns segundos depois o pulso tinha desapparecido, e, auscultando- se o coração, apenas notava-se um tremor ondulatorio. Feliz- mente o Professor Richet pôde salvar ainda este individuo. Como mais de uma vez temos tido oceasião de fazer vêr, o emprego de chloroformio durante o parto natural é e será uma questão por demais complexa, e cujas bases não poderáõ certamente ser lançadas de antemão, de um modo absoluto, para todos os casos. O Dr. Campbell, tratando desta questão, diz muito bem que, antes de enipregaro anesthesico, o parteiro já teve tempo de julgar da idiosyncrasia, e de medir a susceptibilidade — 52 — nervosa do individuo. Elle deve ter conhecido si a anes- thesia se adapta a esta ou áquella condição que deve ter sido estudada. O parteiro deve saber renunciar momenta- neamente ou de uma vez á administração do chloroformio, por qualquer motivo, de qualquer natureza que este seja, desde que venha complicar ou estorvar o emprego da anesthesia. A intensidade da dôr é, sem duvida, a indicação a mais formal para o emprego do chloroformio no parto natural. Como o Professor Saboia, dividiremos as dores que acom- panhão o parto em quatro classes: dores preliminares, pre- paratórias, expulsoras e terebrantes ou atrozes. As primeiras começão com o trabalho, as segundas se manifestão quando o orifício do collo começa a dilatar-se, as terceiras sobre vêm quando o feto franqueia a abertura vulvar, e as ultimas se manifestão no momento da expulsão da parte que se apresenta. As dores preliminares, assignaladas por ligeiras agulha- das ou por uma exaltação insignificante da sensibilidade, podem preceder de alguns dias o trabalho do parto. A dura- ção, porém, dessas dores não é longa, e, no momento em que o trabalho começa, são substituídas pelas dores prepa- ratórias. Assim, pois, julgamos que nunca constituiráõ uma indicação para o emprego do chloroformio. As dores preparatórias não offerecem o mesmo gráo de intensidade durante todo o tempo do trabalho do parto a datar do momento em que se mostrão. De um caracter pouco agudo no começo da dilatação do collo, ellas se encremen- tão pouco a pouco, e tornão-se mais freqüentes a ponto da mulher supporta-las com difíiculdade. Estas dores offerecem um caracter especial, como diz ainda o Dr. Saboia: é que a mulher, sobretudo a primipara, durante o periodo de sua apparição apresenta, muitíssimas — 53 — vezes, idéas sinistras, experimenta um desarranjo em suas faculdades intellectuaes. Estas dores em algumas senhoras se fazem sentir em um tal gráo de intensidade que lhes esgota as forças sem resul- tado algum para que o parto progrida. Ellas podem perfeitamente, pois, conforme o seu gráo de intensidade e as condições da parturiente, ser indi- cação bastante para o emprego da anesthesia obstetrica. E, graças ás inhalações intermittentes e á habilidade do par- teiro, a mulher póde-se achar debaixo da influencia do chlo- roformio por longas horas. Foi assim que o Dr. Furquim Werneck pôde durante doze horas mitigar os soffrimentos de uma senhora que lhe é extremamente querida. 0 Dr. Werneck em sua pratica conserva a parturiente nestes casos debaixo da influencia dos vapores chlorofor- micos, com intermíttencias, e mais tarde, quando o trabalho de parto se acha adiantado e é julgada necessária uma inter- venção, quer manual, quer instrumental, elle mergulha a mulher em uma anesthesia mais profunda. As dores expulsoras que se manifestão durante a expulsão da primeira parte do feto que se apresenta são muito mais violentas, mais intensas, mais duradouras e mais espaçadas que as precedentes. Estas dores ordinariamente tornão-se atrozes e obstão gran- demente a marcha do trabalho. A mulher, durante este periodo, dominada pelo instincto que a leva a evitar a dôr, suspende, tanto quanto pôde, as contracções uterinas. Mesmo aquelles que são contrários ao emprego dos anes- thesicos durante o parto natural não podem deixar de reco- nhecer uma vantagem immensa, em certos casos, nos últimos momentos de trabalho do parto, no emprego da anesthesia. Bouisson diz : «Dans les cas ou ladministration des vapeurs — 54 — anesthésiques paraitrait justifiée, ce serait surtout chez les primipares et dans les derniers temps du travail qu'on pour- rait 1'employer avec plus d'avantage. » Realmente é lamentável a posição do parteiro ao lado de uma primipara principalmente, e como succede na maio- ria das casos, e já tivemos oceasião de observar, é lamen- tável a sua posição quando ella, no auge dos seus maiores soffrimentos, lhe implora que ponha um termo ao seu longo soffrer. « Pour notre part, diz o Professor Pajot, nous ne conseille- rons pas d'employer le chloroforme dans les accouchements naturels, si ce n'est peut-être à Ia fin de 1'expulsion, chez quel- ques femmes complétement déraisonables, sourdes a toute exhortation, voulant se lever, poussant des cris horribles et menaçant de compromettre, par leur indocilité, Ia vie de Tenfant qui va naitre.» Conhecemos um caso que nos foi communicado pelo nosso distineto collega e amigo Dr. Maurício Abreu, caso observado por elle na casa de saúde do Dr. Catta-Preta. Tratava-se de uma primipara a termo. È quasi impossível descrever-se o estado de inquietação e agitação em que se achava essa senhora : as dores erão insupportaveis; ora deitava-se, ora levantava-se, não permanecia tranquilla um só mo- mento, a ponto de não consentir e tornar-se impossivel o tocar. Nestas condições, o chloroformio foi administrado, e ás primeiras inhalações seguio-se de prompto uma calma completa, o parto se fez regularmente, o chloroformio era dado de instantes a instantes, e nem por isso a parturiente deixou de prestar a sua participação voluntária ao trabalho da parturição por que passava. — 55 — II PARTOS LABORIOSOS ; OPERAÇÕES TOCOLOGICAS. Si as vantagens do emprego do chloroformio durante o trabalho do parto natural não são geralmente admittidas e reconhecidas, o mesmo não succede quando tratamos de partos laboriosos. Hoje todas as operações obstetricas, quer manuaes, quer instrumentaes, são praticadas pela maioria dos parteiros debaixo da influencia das inhalações chloroformicas. Referindo-se ao emprego do chloroformio nas operações obstetricas, o Professei- Caseaux diz que não só o chloro- formio annulla a dôr tão viva produzida pelas diversas opera- ções tocologicas, mas ainda livra a mulher do temor que essas mesmas operações lhe inspira, mergulha a parturiente em uma insensibilidade que torna a operação muito mais fácil para o parteiro. Assim na versão, a immobilidade e a insensibilidade em que se acha a mulher facilita extraordinariamente a mano- bra operatoria. Esta facilidade, porém, e é bom notar-se, não depende da cessação das contracções uterinas. Como sabemos, somente quando a anesthesia é muito profunda e duradoura é que essas contracções podem soffrer em sua energia e freqüência. As vantagens do chloroformio nesta operação provêm principalmente de se acharem destruídas a sensibilidade e irritabilidade do órgão gestador : o utero, com effeito, não se deixa irritar pela presença da mão do parteiro e não se contrahe spasmodicamente, como succede muitas vezes durante a versão quando não é empregada a anesthesia. Querer obter mais do chloroformio, diz Caseaux, — 56 - querer, por exemplo, por meio deste agente fazer cessar as difficuldades que encontramos algumas vezes da parte do utero quando este se acha fortemente retrahido, é exigir muito, é ir além do que pode a acção deste agente anes- thesico . Entretanto ha certos estados deste órgão que podem perfeitamente ser modificados pelo chloroformio. O Dr. F. Paula Costa Júnior, em sua These sobre anesthesia obstetrica, cita um desses casos, por elle observado em 1865 na casa de saúde de N. S. d'Ajuda: tratava-se de uma mulher em trabalho de parto, que por um vicio nos diâmetros da bacia reclamava a versão. M.me Durocher procurou pratica-la ; mas, apezar de reiteradas tentativas, foi-lhe impossível intro- duzir a mão na cavidade uterina, visto o estado tetanico em que se apresentavão o collo e as paredes uterinas. Aconselhou, então, a distincta parteira, diz o Dr. P. Costa, o chloroformio, que foi empregado com successo. Após algumas inhalações, resolveu-se este estado tetanico, e a criança foi extrahida. As observações de Stoltz e Villeneuve provão que a anesthesia quando é superficial não diminue em cousa alguma as contracções uterinas. Mas, quando ella é profunda, a energia dessas contracções pôde soffrer; mas este facto, longe de obstar, favorece, ao contrario, esta operação. E, pois, um dos casos em que o parteiro não deve temer-se da possibilidade de algum accidente em relação á fraqueza das contracções uterinas, pois que esta circumstancia favorecerá as evoluções por que tem de passar o feto ; e finalmente o esporão de centeio virá reanimar o órgão e prevenir qualquer hemorrhagia. A applicação do forceps é uma operação que deve ser perfeitamente comparada ás operações cirúrgicas em geral. — 57 - E de facto, si nestas o que nos auctoriza a lançar mão da anesthesia é o querermos abolir a dôr causada pelo instru- mento cortante, naquella existe a mesma indicação, visto como a dôr é também causada pela introducção forçada do instrumento ; e, bem que não haja secção de tecidos, ha dilatação forçada, e portanto dôr tanta quanta no primeiro caso. E ainda mais: o tempo das tracçôes é acompanhado de vivas dores. Conhecemos um caso de applicação de forceps em uma primipara sem o emprego de anesthesia. Fôrão terríveis as dores que acompanharão a introducção do instrumento, segundo a sua própria confissão e as demonstrações de soffrimento que ella manifestava; foi este um dos momentos do trabalho em que mais padeceu esta senhora. Erão taes a retracção do annel vulvar e as dores, que, depois de muito luctar, o operador teve de contentar-se somente com a mtroducção de um dos ramos do instrumento. Assim, pois, na applicação do forceps, o chloroformio é tão bem indicado como em qualquer outra operação cirúr- gica, e não só supprime a dôr, mas ainda tem a immensa vantagem de tornar a operação muito mais fácil. E não se diga que em semelhante caso o chloroformio não deva ser empregado, visto como, tirando a sensibilidade da mulher, o parteiro pôde perfeitamente e por essa mesma razão pinçar e despedaçar as partes molles. Ha casos em que estes últimos accidentes têm-se dado fora da intervenção anesthesica : logo, de modo algum pôde e deve ser imputado ao chloroformio. A applicação do forceps é uma operação que exige bas- tante tactica e habilidade da parte do parteiro, e estas quali- dades raras, é verdade, suppriráõ certamente a sensibilidade que desappareceu. 42 ^ - 58 — Quando as regras da introducção e retirada do forceps são devidamente observadas, quando além disso o parteiro conhece perfeitamente, como deve conhecer, a posição do feto, etc, julgamos que nada deve-se temer. A experiência tem confirmado perfeitamente as vantagens que devíamos esperar do chloroformio nos casos de que tratamos, e as observações de Simpson, Fournier, Deschamps e P. Dubois o provão abundantemente. Simpson em uma carta que escreveu ao Dr. Kidd sobre esta questão diz : « Me admiraria muito mais de ouvir faliar em Edimburgo de uma mídher ter dado á luz ajudada pelo forceps ou versão sem o emprego do chloroformio, do que de uma amputação ou qualquer outra operação cirúrgica na qual o doente não tivesse sido chloroformisado. Administro o chloroformio a todas as mulheres em trabalho de parto a que assisto, com pouquíssimas excepções, desde 1847.» Quanto ás demais operações obstetricas, operação ceza- riana, cephalotripsia, etc, não pairará certamente no animo do parteiro a menor hesitação em administrar o chloroformio por oceasião dessas operações. Em cephalotripsias repetidas, o Professor Pajot, quer na clinica de hospital, quer em sua clinica civil, tem sempre lançado mão da anesthesia; muitas vezes, durante esta operação, tem conservado a mulher chloroformisada por espaço de duas horas, sem que tenha tido oceasião de lamen- tar-se de ura só accidente devido ás inhalações chloroformi- cas. Na operação cezariana, declarada esta necessária, a mulher supportará a impressão que lhe deve causar o horror de uma tal operação ? Além dessa circumstancia, a immobilidade neste caso é de toda a vantagem para o bom êxito da operação. Na cephalotripsia, esta operação do mesmo modo poderá — 59 — ser emprehendida sem que um abalo moral vá ferir o coração da mulher? No momento em que o seu futuro de mãi parecia sorrir- lhe tão alegremente, permanecerá ella impassível diante da perda do objecto de tantos sonhos, de tão doces espe- ranças ? III CASOS ESPECIAES DO EMPREGO DE CHLOROFORMIO DURANTE 0 TRABALHO DO PARTO. Ha ainda uma indicação para o emprego do chloroformio durante o trabalho do parto, e neste caso julgamos que ninguém ousará negar as immensas vantagens que este agente pôde apresentar. Succede muitas vezes, ao menos nas nossas províncias, que, sobrevindo uma complicação no trabalho do parto, e tornando-se necessária a intervenção manual ou instrumen- tal pelo parteiro, experimentamos uma resistência obstinada da parte da mulher, que pôde ter conseqüências as mais funestas, quer para ella, quer para o feto. Certas mulheres ou por uma timidez excessiva, ou por julgar a operação inútil, ou ainda, o que é mais commum, por um pudor mal enten- dido, oppoem-se a toda intervenção, e preferem antes a morte de que consentir em uma operação, como sabemos e pre- senciámos um caso. Não é de admirar que casos desta ordem dêm-se entre nós, quando mesmo na Europa elles se apresentão, e tal foi o que se passou com Fournier Deschamps, relatado na Gazeta dos Hospitaes de 1847: uma senhora soffria havia 36 horas ; a cabeça do feto estava entalada na pequena - 60 — bacia e o centeio espigado tinha sido empregado. Fournier Deschamps, receiando a asphixia do feto, manifestou a neces- sidade urgente que havia de empregar-se o forceps; a mulher, porém, não quiz de modo algum submetter-se ; elle applicou o chloroformio, e, desde que a anesthesia manifestou-se, o forceps foi introduzido, fez-se a extracção do feto e tudo marchou optimamente, quer para a mulher, quer para o feto. O caso que conhecemos deu-se em princípios de 1876, ao sul da Província de Minas : uma senhora tendo tido um parto duplo, as secundinas não havião sido lançadas havia já 24 horas, quando vierão á procura de nosso parente e particular amigo o Dr. Silviano Brandão, que immediata- mente manifestou ao próprio marido dessa senhora a neces- sidade urgente em ser a sua mulher examinada. Este, porém, observou-lhe que por emquanto lhe mandasse algum medi- camento para tomar, visto como receava que sua mulher se negasse a qualquer intervenção. Foi-lhe enviada uma poção que o caso pedia, com recommendação expressa de, si algumas horas depois as secundinas não fossem expulsas, que viesse sem perda de tempo busca-lo, pois que só uma operação poderia salvar essa senhora. Com grande espanto nosso e admiração no dia seguinte voltou o mesmo individuo dizendo que sua senhora se achava no mesmo estado, e que preferia morrer a entregar-se ás mãos de parteiro ! Um terceiro caso nos foi referido pelo distincto oculista Dr. Pires Ferreira, accidentalmente, em uma de suas pre- lecções sobre oculistica, em 1873, a quem pedimos per- missão para relata-lo em nossa these. O Dr. Pires Ferreira, de volta de sua viagem á Europa, passando por uma das provincias do norte, sua terra natal, onde ia passar algum tempo no seio de sua cara familia; — 61 — encontrou uma parenta sua em trabalho de parto; parto, porém, extremamente laborioso e do qual só uma interven- ção por sua parte poderia salva-la. Esta senhora, por um excesso de acanhamento, recusou-se formalmente, e nesta emergência o Dr. Pires Ferreira teve a feliz idéa de lembrar-se do chloroformio. O agente anesthesico foi admi- nistrado . Logo que a parturiente dormio, o Dr. Pires Fer- reira pôde intervir livremente, salvando-se não só a mulher como a criança. Só muito tempo depois, segundo nos affir- mou o illustre oculista, veio essa senhora saber que ella e o seu querido filho lhe devião a vida. — 62 — Contra-indicações do emprego do chloroformio durante o parto- As contra-indicações dos anesthesicos na arte obstetrica são como o dissemos na nossa introducção, as mesmas que em cirurgia: as moléstias do coração, dos grossos vasos e ainda as do pulmão e vias aerias. Entretanto faremos observar o que nos diz Sédillot tratando das contra-indicações para o emprego do chloroformio : « ac- cessos freqüentes de hemoptyse, um aneurisma cuja ruptura devemos temer, um ataque anterior de apoplexia, uma laryn gite com respiração difficil poderião ser consideradas como verdadeiras contra-indicações; não deve, porém, haver nada de absoluto a este respeito, e o cirurgião ficará livre em sua decisão. Sédillot chloroformisou individuos affectados de hér- nias estranguladas, no ultimo gráo de delibidade, já com a pelle fria e a voz quasi que apagada', tísicos com caver- nas ; individuos com ataques de hemiplegia, sem um sô caso fatal. Tudo, diz elle, depende do modo de chloroformisar. Lus- treman, consultado a este respeito por Sédillot, respondeu em uma nota que lhe enviou: « Durante a guerra do Oriente, eu chloroformisei (tremendo a primeira vez) feridos, esgotados pelo escorbuto, adiarrhéa, febres traumáticas, uma suppuração abundante e prolongada em conseqüência de uma compli- cação de podridão de hospital. - 63 - « Estes pobres moribundos, enviados da Criméa para Constantinopla, e para os quaes eu procurava uma taboa de salvação em uma amputação in extremis, exigião de mim o chloroformio. « Não me arrependo de ter cedido ás suas instâncias. Muitos curarão-se ; um só não experimentou o mais leve ac- cidente que pudéssemos attribuir ao chloroformio. t Assim, pois, mesmo nos casos em que a vida parece prestes a apagar-se, uma anesthesia completa pôde ser pro- longada sem perigo durante muito tempo.» Conhecemos perfeitamente quão delicada é a posição do parteiro ao lado da parturiente; que é immensa a sua res- ponsabilidade, e que o menor accidente sobrevindo na mar- cha do trabalho lhe será facilmente imputado. Mas estamos certo que em muitos casos, naquelles sobretudo em que a mulher pelas condições de fraqueza em que se acha, não podendo, não tendo forças bastantes para supportar um trabalho prolongado e doloroso, estamos convencido de que o chloroformio nestes casos mesmos prestará immensos bene- ficios . Sabemos ainda que são outras as condições da parturiente que não as do onerando; que no trabalho do parto em si ha elementos que contrabalanção os effeitos nocivos, que por acaso o chloroformio possa produzir. Com as vantagens de mais a mais colhidas pelas inhalações anesthesicas applicadas ao parto, com o numero sempre cres- cente de casos felizes e que tendem tanto a fazer cahir os preconceitos e prejuízos que existem hoje contra o chloro- formio na arte obstetrica, esperamos que os práticos pouco a pouco se animem a alargar os seus limites, entre nós tão estreitados. — 64 — Ainda mais: sendo complexas as causas que podem acarretar a morte da mulher em trabalho de parto, temos esperança e estamos convencido de que, si alguma coin- cidência fatal vier obscurecer o novo horizonte que se abre á obstetrícia, todos os parteiros serão unanimes em pro- clamar a coincidência, e de modo algum condemnar a nova pratica obstetrica. — 63 - Modo de administrar o chloroformio durante o trabalho do parto. Na administração do chloroformio devemos ter todo o cuidado, afim de que esta substancia seja perfeitamente pura. Daremos de uma maneira rápida os meios os mais conhe- cidos e fáceis para reconhecermos essa pureza. O chloroformio deve ser considerado puro: 1.° Si não envermelhece o papel de turnesol; 2.° Quando não se torna esbranquiçado e opalino pelo contacto com a água: 3.° Quando não precipita pelo nitrato de prata; 4.° Conservando-se incoloro debaixo da acção prolongada de uma mistura de parte igual de ácido sulfurico; 5.° Finalmente, todas as vezes que, derramando-se na palma da mão algumas gottas, elle ahi não deixa cheiro algum tenaz e desagradável. E essencial para o emprego do chloroformio que este agente nos inspire toda a confiança em suas diversas qualidades. Simpson estudou primeiro esta questão e mostrou toda a sua importância. Segundo Sédillot, a presença do álcool no chloroformio parece ser a causa da excitação produzida nos operandos. Óleos chloruretados, ainda pouco conhecidos, parecem exercer, segundo o mesmo autor, uma acção tóxica sobre o organismo. 42 9 1 — 66 — Empregando-se o chloroformio, não devemos nos servir de um apparelho inhalador especial, que terá o duplo incon- veniente não só de incommodar a parturiente, mas ainda impedir-nos de observar devidamente o seu facies. Servir-nos-hemos simplesmente de um lenço fino, perfei- tamente permeável ao ar. Devemos começar por pequenas doses, algumas gottas somente derramadas sobre o lenço, dobrado e conservado á pequena distancia sobre a boca e narinas da mulher, afim de irmos habituando-a pouco a pouco ao cheiro do chlorofor- mio e aos primeiros effeitos da penetração dos vapores anes- thesicos, permittindo-se assim a inspiração simultânea de uma certa quantidade de ar puro. Não devemos nos esquecer que, sendo os vapores chloro- formicos quatro vezes mais pesados que o ar, e achando-se o lenço perpendicularmente sobre a face do individuo, tendem a cahir e penetrar assim muito concentrados nas vias aerias. Haverá, pois, vantagem de instantes a instantes retirarmos o apparelho. No intervallo de duas dores, devemos retirar o chlorofor- mio e permittir que a parturiente respire o ar puro, tendo-se o cuidado de fazer renovar esse mesmo ar, abrindo-se uma das portas do aposento. Segundo o Dr. Campbell, basta alguns minutos para a parturiente acostumar-se aos effeitos das inhalações anesthe- sicas, sobretudo, como diz elle, si tomarmos a precaução de faze-las coincidir com a chegada de uma dôr e si as suspendermos no intervallo de duas contracções uterinas. O Dr. Campbell nunca observou, seguindo esta maneira de administrar o chloroformio, excitação notável na partu- riente e nem tão pouco vômitos. — 67 — As pequenas doses de chloroformio, assim administradas com intermittencias, trazem pouco a pouco, porém nunca antes de dez, quinze ou vinte minutos, um estado de meia insensibilidade. Nos casos em que a anesthesia é julgada necessária, come- çando-se a administração do chloroformio como acabamos de vêr, é claro que a differença estará somente em a dose ser mais elevada, e as inhalações sem grandes intermittencias de sorte a produzir em um curto espaço de tempo uma insen- sibilidade completa. SE0G1O AGCESSORIA (CADEIRA DE CHIMICA ORGÂNICA) Chloral e Chloroformio I O chloral foi descoberto em 1832 por Liebig. II A sua fórmula perfeitamente definida é representada pela expressão chimica C2HC130. III A producção deste corpo se realisa pela acção prolongada do chloro sobre o álcool normal. IV Pôde ser o resultado da distillação do assucar ou do amido com ácido chlorydrico e peroxydo de manganez (Stcedeler). — 72 - V O chloral pôde ser considerado como uma aldehyde pela substituição no radical de 3 átomos de hydrogeneo por 3 de chloro. VI Apresenta-se debaixo da fórmula de um liquido incoloro, movei, dotado de um cheiro penetrante particular, fervendo a 94,9 (Dumas) e de densidade 1,502, e dissolvendo-se em todas as proporções no álcool e na água. VII Com os bisulfitos alcalinos fôrma combinações crystal- lisaveis. VIII O ácido azotico opera a conversão e o chloral por oxydação em ácido trichloroacetico. IX A dissolução ammoniacal de hydrureto de trichloroacetyla reduz o azo tato de prata. X Os hydratos alcalinos têm a propriedade de desdobra-lo em formiato e chloroformio. (C2HC130 + KHO = C2H 02K + CHC13.) XI Com a água fôrma o chloral uma combinação crystallisavel muito empregada em therapeutica (Chloral hydratado.) XII O chloroformio foi descoberto em 1831 por Soubeiran e Liebig. XIII A composição deste importante corpo orgânico é tradu- zida pela fórmula (CHC13.) XIV Da distillação do álcool ou do espirito de madeira (álcool methylico) com uma mistura de chlorureto de cal e cal cáus- tica resulta em ultima analyse o chloroformio. XV Este corpo se apresenta debaixo da fórmula de um liquido incoloro, muito movei, dotado de um cheiro ethereo muito particular, de densidade igual a 1,48 e de ponto de ebuUição a 60,°8. XVI Muito pouco solúvel na água, dissolve-se facilmente no álcool e no ether, e por seu turno é um precioso dissolvente chimico. 42 10 — 74 — XVII Uma solução alcoólica de potassa decompõe o chloroformio em formiato e chlorureto. (CHCl3 + 4 KH0 = 2H20 + 3 KC1 + CIIKO2.) XVIII O chloroformio é um precioso agente therapeutico. XIX 0 chloroformio perfeitamente puro se conserva sem se alterar, mesmo debaixo da influencia da irradiação lumi- nosa. (Personne). SEGÇAO GIRÜHGIGA (CADEIRA DE PARTOS] Diagnostico das prenhezes, causas de erro. I Si, na maioria dos casos, o concurso de symptomas ca- racterísticos de prenhez tornão fácil o seu reconhecimento, ha alguns em que a ausência daquelles symptomas ou outras circumstancias accidentaes tornão o diagnostico extrema- mente difíicil. II A suppressão da menstruação, os phenomenos gástricos, e bem assim as modificações do collo e corpo uterinos, não são signaes certos de gravidez. III Os phenomenos para o lado das mamas, reputados in- falliveis pelos Inglezes, parecem antes depender da sup- pressão das regras que acompanha ordinariamente a gravidez. — 76 — IV Em regra geral, póde-se dizer que os phenomenos de- pendentes das modificações orgânicas e funccionaes da mulher não são signaes positivos. V Os movimentos activos do feto só poderáõ dar certeza ao observador, quando puder elle mesmo percebe-los dis- tinctamente. VI O balanceamento ê um signal certo de gravidez; infe- lizmente, porém, falha muitas vezes. VII As bulhas cardiacas do feto são o melhor elemento de diagnostico de que dispõe o pratico. Ouvi-las é aííirmar que existe prenhez ; não ouvi-las, nem auctorisa negação, nem affirmação. VIII As causas de erro do diagnostico são de três ordens : — l.° confundir uma espécie de prenhez com outra; 2.° admittir prenhez que não existe; 3.° negar prenhez. IX O único symptoma que indica com certeza a existência — 77 - de dous fetos no interior do utero é a possibilidade de ouvir-se duas bulhas cardíacas com o máximo de intensi- dade em dous pontos distantes do abdômen, não isochronos entre si, nem cora o pulso materno. X O adelgaçamento extremo da parede abdominal em con- tacto com o kisto fetal, coincidindo com soffrimento con- siderável da mulher, é um elemento em favor da prenhez extra-uterina. XI No estado actual dos nossos conhecimentos, porém, só o catetherismo do utero pode dar-nos certeza da vacuidade do órgão em um caso de prenhez duvidosa. XII Este meio de exploração, extremamente perigoso, deve ser usado com toda a reserva. XIII A interpretação falsa de certos symptomas funccionaes da mulher é uma das grandes causas do erro por affirmação de prenhez não existente. XIV A existência de tumores diversos no abdômen, as modi- ficações do collo comparáveis ás da prenhez, assim como — 78 — a presença de phenomenos stethoscopicos semelhantes ás bulhas uterinas e fetaes, e finalmente as sensações illusorias de movimentos, accusados pela mulher, são outras tantas causas de erro. XV A ausência de signaes chamados racionaes, bem como a impossibilidade de obter-se commentarios exactos, concorrem poderosamente para fazer com que o pratico desconheça completamente uma gravidez existente. XVI Quando alguma duvida pairar sobre o espirito do obser- vador, é prudente não emittir juizo algum, e esperar que outros phenomenos venhão esclarece-lo. O tempo é então, na significativa phrase do Professor Pajot, o melhor ele- mento para o diagnostico. SKCGAO MEB1GA •+*« (CADEIRA DE CLINICA INTERNA) Do diagnostico das aneurysmas da aorta thoracica Dá-se o nome de aneurysma da aorta a uma dilatação parcial desta artéria em qualquer ponto de sua extensão. II Duas são as condições pathogenicas para a producção dos aneurysmas : ou uma alteração das paredes do vaso, ou uma ruptura de uma de suas túnicas. III O aneurysma suppõe, pois, uma falta de resistência das paredes da aorta, de modo a não poder supportar mais a força impulsora e excêntrica do sangue. — 80 — IV A ectasia aortica de origem traumática é excessivamente rara. V O diagnostico dos aneurysmas da aorta funda-se em duas ordens de phenomenos: signaes physícos e perturbações func- cionaes. VI Estas duas ordens de signaes resolvem duas grandes e importantes questões: os primeiros indicão a existência de um tumor, os segundos nos revelão a sua natureza. VII Os phenomenos da primeira categoria são a conse- qüência da compressão do tumor sobre os órgãos circum- vizinhos; e, pois, devem variar conforme o ponto da aorta affectado. VIII Os aneurysmas podem se assestar na crossa da aorta, na aorta descendente, e finalmente na aorta abdomninal. - 81 - IX Os phenomenos de compressão no primeiro caso se tra- duzem para o lado dos apparelhos da voz e respiração, para os órgãos da deglutição, e finalmente para os órgãos que, mais ou menos afastados, são animados por nervos que atravessão a região correspondente ao tumor. X Nos aneurysmas da aorta descendente, as nevralgias in- tercostaes, as dores que acompanhão os movimentos do tronco, o desenvolvimento das redes venosas superficiaes, as dores rachidianas com irradiações para os membros inferiores, e, emfim, a paraplegia, exprimem a compressão pelo tumor. XI Os signaes physicos são fornecidos pela percussão, apal- pação, escuta e, finalmente, pelo exame do pulso. J XI1 A percussão mais ou menos profunda, conforme a sede do tumor, nos revelará um som obscuro limitado, em um ponto em que nas condições normaes verificávamos um som mais ou menos claro. E o conhecimento exacto da topographia da região removerá as difficuldades. - 82 — XIII A apalpação nos mostra a existência de pulsações simples ou duplas. A expansibilidade dessas pulsações nos fará evitar o erro de diagnostico com um tumor de outra na- tureza, situado sobre o trajecto da artéria. XIV Os signaes tirados do pulso varião conforme a sede, extensão, e ainda a data da lesão aortica. HIPPOCRATIS APHORISMI I Uterum gerentibus medicamenta purgantia sunt exhibenda, si humor impetu fertur ad excretionem, quarto mense et ad septimum usque his tamen minus. In minoribus autem et grandioribus fcetibus subtimide se gerere oportet. (Sect. IV, Aph. I.) II Si mulieri utero gerenti purgationes eant, foetus ut bene valeat fieri non potest. (Sect. V, Aph. LX.) III Mulieri utero gerenti si creba et inanis desidendi volun- tas, tenesmus dicunt, accesserit, abortum facit. (Sect. VII, Aph. XXVII.) IV Si mulieri purgationes non prodeant, neque horrore neque febre succedente, ciborum vero fastidia si accidunt, gravidam esse existimato. (Sect. V, Aph. LXI.) V Mulieri si voles menstrua sistere, curcubitulam quam maxime ad nares appone. (Sect. V, Aph. L.) VI Quacunque utero gerente febribus detinentur et vehe- menter extenuatur citra manifestam, ese difficulter et cum periculo pariunt aut in abortionis periculum incidunt. • (Sect. V, Aph LV.) Esta These está conforme os Estatutos. —Rio de Janeiro, 28 de Setembro de 1876. Dr. José Pereira Gtuimarães. Dr. Souza Lima Dr. Ferreira dos Santos. 1 i _